Comptes rendus analytiques officiels du 14 novembre 2009

M. le président.  - Nous reprenons la discussion à l'article 29 et au vote de l'amendement n°11, précédemment réservé.

Article 29 (Suite)

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La commission s'est réunie pour examiner l'amendement n°11 à la lumière des risques constitutionnels exposés par Mme la ministre si nous adoptons ce texte en l'état. Cette mesure pourrait effectivement avoir un impact sur la future loi de financement de la sécurité sociale. Un point d'ombre demeure cependant quant au décret auquel cet amendement renvoie : la base juridique actuelle suffira-t-elle pour prendre des mesures réglementaires ? Il nous aurait fallu analyser plus longuement le code pour trancher. Dans l'attente, nous vous proposons d'adopter cet amendement et nous engageons à en revoir la rédaction avec le Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cette rédaction est très gênante car elle ne fixe pas la durée d'exonération. A défaut, nous manquons d'une base juridique pour le décret.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous fixons les principes et renvoyons à un décret : cela donne au Gouvernement une base législative pour prendre des mesures réglementaires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le conseil d'État n'est pas de cet avis. Je ne peux, en conséquence, qu'être défavorable à cet amendement.

M. Guy Fischer.  - Ces doutes et le désaccord entre le Gouvernement et la commission vont dans le sens de notre amendement de suppression ! La proposition du rapporteur général porte un premier coup à la prise en charge des ALD à 100 %. En outre, il reste de nombreux points à régler : cette réforme est bien mal préparée. Nous voterons contre cet amendement.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Une fois de plus !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je remercie le rapporteur général d'avoir tenu compte de notre argumentation concernant l'impact financier de cet amendement, et je félicite les services du ministère et de la commission pour le travail accompli sur ce sujet. L'article L. 322-3 du code nous oblige à inscrire dans la loi les nouveaux dispositifs d'exonération, qui sont ensuite précisés par un décret. L'article 29 du projet de loi doit donc indiquer la durée d'exonération et les pathologies qui en sont exclues. (M. Guy Fischer approuve) Nous devons suivre l'avis du Conseil d'État.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Madame la ministre a raison.

L'amendement n°11 est adopté et l'article 29 est ainsi rédigé.

Article 29 bis

I.  -  Après le d de l'article L. 613-5 du code de la propriété intellectuelle, il est inséré un d bis ainsi rédigé :

« d bis) Aux caractères organoleptiques des médicaments mentionnés au b du 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique ; ».

II.  -  Après l'article L. 5121-10-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5121-10-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-10-3.  -  L'enregistrement d'une marque au sens de l'article L. 711-1 du code de la propriété intellectuelle afférente aux caractères organoleptiques d'une spécialité de référence au sens de l'article L. 5121-1 du présent code ne fait pas obstacle à ce qu'une spécialité générique susceptible d'être délivrée par substitution à ladite spécialité de référence en application de l'article L. 5125-23 présente des caractères organoleptiques identiques ou similaires.

« L'enregistrement d'un dessin ou modèle au sens de l'article L. 511-1 du code de la propriété intellectuelle afférent aux caractères organoleptiques d'une spécialité de référence au sens de l'article L. 5121-1 du présent code ne fait pas obstacle à ce qu'une spécialité générique susceptible d'être délivrée par substitution à ladite spécialité de référence en application de l'article L. 5125-23 présente des caractères organoleptiques identiques ou similaires. »

L'amendement n°66 rectifié n'est pas soutenu.

M. Nicolas About.  - Je souhaiterais le reprendre.

M. le président.  - Il est trop tard.

M. Nicolas About.  - On est souvent plus tolérant !

M. le président.  - Amendement n°12, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger ainsi cet article :

Après l'article L. 5121-10-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5121-10-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-10-3. - Le titulaire d'un droit de propriété industrielle protégeant l'apparence et les propriétés organoleptiques des formes pharmaceutiques orales d'une spécialité de référence au sens de l'article L. 5121-1 ne peut interdire que les formes pharmaceutiques orales d'une spécialité générique susceptible d'être substituée à cette spécialité en application de l'article L. 5125-23 présentent une apparence et des propriétés organoleptiques identiques ou similaires. »

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Cet amendement a été rectifié en commission afin d'en simplifier la rédaction et de tenir compte de l'avis du Gouvernement. Cet article, introduit par l'Assemblée nationale, prévoit que les médicaments génériques peuvent avoir le même aspect que les spécialités de référence afin de réduire le risque d'erreur des patients lors de la prise de leur traitement. Toutefois, l'apparence des médicaments peut être protégée par la propriété intellectuelle, même si la molécule elle-même n'est plus protégée. Cette disposition est intéressante pour préserver la santé des patients, améliorer la protection des consommateurs et faciliter la pénétration des génériques.

Nous avons amélioré la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale afin de prévoir la protection des caractéristiques apparentes des médicaments, de limiter l'atteinte à ce droit aux produits génériques substituables dans les conditions prévues par le code de la santé publique et de restreindre cette dérogation aux formes pharmaceutiques orales. Nous estimons qu'ici l'intérêt général, consacré dans notre Constitution, prime sur le respect de la directive européenne qui protège l'aspect, le dessin et les couleurs des médicaments.

M. le président.  - Sous-amendement n°519 rectifié à l'amendement n°12 rectifié de M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales, présenté par le Gouvernement.

Amendement n° 12 rect.

I. Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Après l'article L. 713-6 du code de propriété intellectuelle, il est inséré un article L. 713-6-1 ainsi rédigé :

II. Alinéa 3

1° Au début de cet alinéa, remplacer la référence :

Art. L. 5121-10-3

par la référence :

Art. L. 713-6-1

2° Remplacer les mots :

d'un droit de propriété intellectuelle

par les mots :

d'une marque

et les mots :

l'apparence et la texture

par les mots :

l'aspect tridimensionnel ou la couleur

et les mots :

une apparence et une texture identiques ou similaires

par les mots :

un aspect identique ou similaire, pour autant que cet usage ne donne pas l'impression qu'il existe un lien commercial entre un tiers et le titulaire de la marque

3° Après la référence :

L. 5121-1

insérer les mots :

du code de la santé publique

et après la référence :

L. 5125-23

insérer les mots :

dudit code

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Sur le principe, cet amendement est excellent. Il reprend, avec les mêmes objectifs, la disposition votée par l'Assemblée nationale à laquelle j'avais souscrit, sous réserve de l'étude de son impact sur la protection de la propriété intellectuelle. L'Institut national de la propriété industrielle (Inpi) nous a conseillé de reformuler cet article.

Je suis d'accord pour limiter cette mesure aux médicaments administrés par voie orale, qui sont ceux dont on fait le plus souvent des génériques.

En revanche il m'apparaît nécessaire d'inscrire cette disposition dans le code de la propriété intellectuelle et de la recentrer sur le droit des marques, au sujet desquelles la législation européenne est plus accommodante que sur les dessins et modèles. Je propose également de reformuler la description des éléments dont la protection est assouplie, conformément à l'avis de l'Inpi : l'expression « caractère organoleptique » est trop générale puisqu'elle inclut des éléments qu'il n'est pas possible de protéger par la loi, comme le goût et l'odeur. Ne parlons donc que de l'aspect tridimensionnel et de la couleur.

Ce sous-amendement, conforme à l'esprit de la proposition de M. Vasselle, vise à la sécuriser juridiquement.

M. le président.  - Sous-amendement n°518 à l'amendement n°12 rectifié de M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales, présenté par M. Barbier.

Amendement n°12 

Compléter cet amendement par un alinéa ainsi rédigé :

« Cependant, les formes pharmaceutiques proposées par un laboratoire en vue d'une extension de brevet ou de dépôt d'un nouveau brevet ou de droit de propriété industrielle feront l'objet d'une estimation du caractère réel et utile de la nouvelle présentation. Si ce caractère est reconnu, le produit pourra bénéficier de la protection des droits de propriété industrielle. »

M. Gilbert Barbier.  - L'amendement du Gouvernement reprend à peu près la rédaction de l'Assemblée nationale. Le propriétaire d'une marque ne pourra s'opposer à la mise sur le marché d'un générique ayant la même forme ou la même couleur que le princeps, ce qui réduira les risques de confusion pour les patients.

Mais certaines PME pharmaceutiques investissent dans la mise au point de formes galéniques nouvelles afin d'améliorer l'efficacité des produits et de les adapter aux marchés à l'exportation. Elles utilisent pour ce faire des produits existants, et leurs innovations sont reconnues par l'Office européen des brevets. L'amendement du Gouvernement ne suffit pas à les mettre à l'abri des copies.

M. le président.  - Amendement n°482, présenté par MM. Milon et Houpert.

I. - Alinéa 4

Avant les mots :

L'enregistrement

insérer les mots :

Lorsqu'au bout de douze mois après la mise sur le marché du premier générique, il n'existe pas de produit au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques du princeps,

II. - Alinéa 5

Au début de cet alinéa, procéder à la même insertion.

M. Alain Houpert.  - Il est vrai que la différence de forme, de couleur ou de goût d'un générique peut troubler les patients et contribuer ainsi au faible taux de substitution, voire causer des problèmes de santé publique. Il est donc nécessaire de mettre à disposition des patients un médicament qui reprenne les caractères organoleptiques du princeps au prix du générique.

Toutefois la proposition adoptée par l'Assemblée nationale remet gravement en cause les droits de propriété intellectuelle, notamment les règles relatives aux dessins et modèles. L'objectif poursuivi pourrait être atteint plus simplement. Ne passons outre au droit des marques ou des dessins et modèles que lorsque douze mois après la mise sur le marché du générique, il n'existe pas de molécule au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques de la molécule princeps.

M. le président.  - Amendement n°502 rectifié, présenté par M. About et les membres du groupe UC.

I. - Alinéa 4

Avant les mots :

L'enregistrement 

insérer les mots :

Lorsqu'au bout de trente-six mois après la mise sur le marché du premier générique, il n'existe pas de produit au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques du princeps,

II. - Alinéa 5

Au début de cet alinéa, procéder à la même insertion.

M. Nicolas About.  - Cet amendement très semblable au précédent porte le délai à 36 mois.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La commission n'est pas davantage convaincue par le sous-amendement rectifié du Gouvernement que par sa version initiale. Pour notre part, nous avons rectifié notre amendement afin d'en alléger la rédaction et de faire référence très généralement au droit de la propriété intellectuelle. Nous souhaitons que cette disposition figure dans le code de la santé publique plutôt que dans celui de la propriété intellectuelle, et qu'elle concerne toutes les formes de protection. Nous demandons donc le retrait de l'amendement du Gouvernement. (Marques d'intérêt sur les bancs CRC-SPG)

Nous avons le plus grand respect pour le droit communautaire. Mais en vertu de notre Constitution, qui n'a pas encore été modifiée par une directive européenne, le droit de propriété peut être limité si l'intérêt général l'exige. (M. François Autain approuve) Même M. About le reconnaît, quoiqu'il veuille protéger les propriétaires des marques pendant 36 mois. Nous n'abuserions pas de ce principe constitutionnel en permettant, afin d'éviter des accidents graves, qu'un générique se présente comme son princeps sous la forme d'un cachet carré ou d'une gélule jaune !

Nous partageons le souci de M. Barbier, mais son sous-amendement tend à créer une nouvelle condition d'acquisition des droits de propriété intellectuelle, ce qui pourrait poser problème. Surtout, l'amendement de la commission ne porte pas sur le cas qui le préoccupe, celui des formes galéniques nouvelles destinées à améliorer l'efficacité des produits ou à les adapter à de nouveaux marchés. M. Autain pourrait parler mieux que moi de ces dizaines de médicaments mis sur le marché en tant que spécialités nouvelles bien que leur molécule soit ancienne, parce que leur formule est mieux tolérée par telle ou telle catégorie de patients, ce dont j'ai eu confirmation par M. Renaudin. (M. François Autain se montre dubitatif) L'amendement de la commission concerne seulement les génériques substituables : peuvent-ils ou non reprendre la forme et la couleur du médicament d'origine ? La mesure préconisée par M. Barbier aurait plutôt dû faire l'objet d'un amendement. Retrait.

Quant aux amendements n°^s482 et 502, ils nous semblent moins bien concilier que celui de la commission la protection du droit de la propriété intellectuelle et les impératifs de santé publique. Retrait.

M. le président.  - Cette question est loin d'être simple... L'amendement de M. About devient un sous-amendement à l'amendement de la commission, à moins qu'il ne soit retiré...

M. Nicolas About.  - Non, je le maintiens.

M. Gilbert Barbier.  - Moi aussi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Pour éclairer les débats, voici une petite analyse juridique. L'article 29 bis, tel qu'il résulte des travaux de l'Assemblée nationale, abolit la protection des droits conférés par un brevet en vertu de l'article L. 613-5 du code de la propriété intellectuelle ou par l'enregistrement d'une marque, d'un dessin ou d'un modèle en vertu des articles L. 711-1 et L. 511-1.

L'analyse de l'Institut national de la propriété intellectuelle fait ressortir, étant entendu que la protection que nous entendons assouplir pour les génériques ne concerne pas le droit des brevets mais les enregistrements au titre des marques, dessins et modèles (M. le rapporteur général le confirme), que la directive sur la protection des dessins et modèles n'autorise pas de dérogation telle que celle que propose l'Assemblée nationale, ce pourquoi je m'y étais déclarée défavorable. J'ajoute que le motif d'intérêt général, monsieur Vasselle, ne permet pas d'y déroger. Je souscris, je le répète, à votre philosophie, qui tend à faciliter au malade le suivi de son traitement, en évitant de le dérouter : pour avoir été derrière un comptoir de pharmacie, je sais que ce qu'il en retient, c'est la petite pilule bleue dans une boîte rose. (M. Nicolas About le confirme)

En revanche, la directive de 2008 autorise les dérogations sur les marques, sous réserve de l'absence de lien commercial entre le laboratoire commercialisant le générique et l'exploitant du princeps : c'est donc la dérogation sur la marque qu'il faut viser.

L'Inpi relève également qu'il n'est pas adéquat de retenir le caractère organoleptique du produit, trop général, et qui comporte des caractéristiques non protégeables comme l'odeur ou le goût. Il recommande donc de retenir l'aspect tridimensionnel et la couleur du produit : c'est ce que nous proposons dans un nouvel article L. 713-6-1, pour ne pas opposer le générique et la protection dont bénéficie le princeps dans ces aspects.

Au vu de ces rappels, j'estime que le sous-amendement n°518 de M. Barbier, qui craint pour la propriété intellectuelle des petites entreprises, va trop loin en faisant obstacle à toute levée des droits si le caractère utile de la nouvelle présentation est établi. Outre qu'il amoindrirait par trop la mesure proposée, au détriment des génériques, il pose un certain nombre de difficultés juridiques. Je précise, pour le rassurer, que mon sous-amendement ne fait pas obstacle au dépôt de brevet pour une nouvelle présentation galénique dont l'utilité est reconnue.

L'amendement n°482, outre qu'il reporte la levée des droits, la limite à un seul générique : je ne peux lui être favorable, pas plus qu'au sous-amendement n°502 rectifié bis de M. About, pour les mêmes raisons.

Vous voyez que mes arguments sont techniques et ne mettent pas en cause l'objectif poursuivi par votre rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Un mot pour que mes collègues comprennent bien les conséquences de leur vote. Le sous-amendement du Gouvernement vise essentiellement la seule possibilité de dérogation aux marques. Il s'appuie sur une directive européenne et le rapport de l'Inpi pour constater que l'on ne peut déroger à la propriété intellectuelle sur les dessins et modèles.

Nous disons, au contraire, et pour aller dans le sens qu'a souhaité M. Bur, que l'on peut aussi y déroger, en s'appuyant sur la Déclaration des droits de l'homme : quand l'intérêt supérieur de la Nation exige d'aller vers la dérogation, il l'emporte sur la directive. Quand un laboratoire engagera un recours pour garder le bénéfice de la protection de sa propriété intellectuelle sur les dessins et modèles, le juge pourra s'appuyer sur un texte législatif. Si l'on adopte au contraire la version du Gouvernement, il restera enfermé dans le dispositif étroit que nous aurons inscrit dans la loi. Les génériques, dans l'intérêt des patients, doivent pouvoir copier les dessins et modèles.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Mais en se rattachant à la directive de 2008, on autorise la dérogation que vous souhaitez. La question est donc réglée. Vous ouvrez un débat sur la hiérarchie des normes : il n'y a pas lieu. Une loi appliquant une directive européenne doit évidemment respecter la Constitution. Mais il n'y a pas ici de conflit possible. Le respect de la propriété intellectuelle ne renvoie pas à un conflit des normes. Je le dis respectueusement au rapporteur général, c'est clairement la directive qui l'emporte.

M. Bernard Cazeau.  - Ça suffit !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous avons semble-t-il une divergence d'appréciation sur la notion d'intérêt général. Selon vous, il ne l'emporte pas dans la question des dérogations aux marques et modèles, ou il n'a rien à y voir. Ce n'est pas notre point de vue. (M. Bernard Cazeau montre des signes d'impatience) Allons au moins en CMP en votant l'amendement de la commission.

M. François Autain.  - Nous sommes très sensibles à l'appréciation portée par le rapporteur sur la notion de respect de l'intérêt général. La nouvelle rédaction qu'il propose est plus simple que la version de l'Assemblée nationale, et tous les sous-amendements qui nous sont présentés ne visent qu'à en réduire, peu ou prou, la portée, le plus sévère étant celui de M. Barbier.

Nous voterons donc pour l'amendement du rapporteur, et contre toute autre version.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°519 rectifié, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est absurde !

Le sous-amendement n°502 rectifié bis n'est pas adopté.

Le sous-amendement n°518 n'est pas adopté.

L'amendement n°12 rectifié, modifié, est adopté et l'article 29 bis est ainsi rédigé.

L'amendement n°482 devient sans objet.

Article 29 ter

I.  -  Après le premier alinéa de l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Cette disposition ne s'applique pas à l'activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 et aux coopérations entre professionnels de santé prévues aux articles L. 4011-1 à L. 4011-3. »

II.  -  La première phrase de l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ou lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique ».

M. le président.  - Amendement n°302, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

M. Guy Fischer.  - Cet article, introduit par un amendement de M. Bur à l'Assemblée nationale, autorise les médecins libéraux à bénéficier du remboursement de l'assurance maladie pour des consultations sans rencontre physique du patient. Ce dispositif nous interroge : la rencontre avec le patient, autrement appelée « colloque singulier », n'est-elle pas la base de l'examen médical ? Certes, on peut arguer de l'éloignement géographique, des conditions climatiques... En outre, ce dispositif semble contraire à votre objectif de lutter contre la fraude : comment le médecin, par téléphone, pourra-t-il vérifier que le patient est bien la personne photographiée sur la carte vitale ? Enfin, parce que, comme dans toutes les professions, il existe des médecins malhonnêtes, la rémunération des actes à distance pourrait entraîner des dérives. Nous demandons donc la suppression de cet article à moins que le Gouvernement ne nous apporte des éclaircissements susceptibles de nous rassurer.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La commission n'est pas favorable à ce qu'on limite la télémédecine au seul secteur public.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis également défavorable.

L'amendement n°302 n'est pas adopté.

L'article 29 ter est adopté.

Article 29 quater

La dernière phrase du premier alinéa du III de l'article L. 5134-1 du code de la santé publique est supprimée.

M. le président.  - Amendement n°124 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Charasse et Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau et Vall.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au dernier alinéa de l'article L.4151-1 du code de la santé publique, après le mot : « médecin », est inséré le mot : « traitant ».

M. Gilbert Barbier.  - Avec cet amendement, nous revenons sur un point longuement débattu lors de la loi HPST. Nous souhaitons que la sage-femme communique au médecin traitant les informations qu'elle recueille lors des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, et ce pour un meilleur suivi de la patiente.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - M. Barbier n'en sera pas étonné, puisque nous avons longuement discuté de cet amendement en commission, l'avis est défavorable. Le principe d'un accès direct pour les consultations gynécologiques, posé dans la loi du 13 août 2004, doit être maintenu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

M. Alain Milon.  - Je voterai l'amendement de M. Barbier. Durant les débats sur la loi HPST, nous avons beaucoup parlé de délégation de tâches. En l'espèce, il s'agit de personnes qui ont des compétences.

L'amendement n°124 rectifié est adopté, les groupes CRC-SPG et socialiste s'abstenant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Que cet amendement soit adopté est incroyable ! La gauche se contredit !

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Adressez-vous plutôt à vos amis !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Parce que nous travaillons, aujourd'hui, samedi, jusque dimanche dans la nuit, voire lundi matin, la Présidence a demandé au ministre et au rapporteur d'être plus concis. Et voilà le résultat ! Il aurait fallu apporter des éclaircissements complémentaires pour que le Sénat se prononce en connaissance de cause. Nous reviendrons sur cet amendement en CMP. Mais, à force d'avis lapidaires, nous obtenons des votes inverses à ceux voulus par la commission...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - ...et le Gouvernement !

M. le président.  - Je crois avoir donné à chacun la possibilité de s'expliquer abondamment depuis ce matin...

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Soit...

L'article 29 quater, modifié, est adopté.

Article 29 quinquies

L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Sous réserve du respect des dispositions du premier alinéa, lorsqu'il existe plusieurs alternatives médicamenteuses à même visée thérapeutique, le médecin prescrit un traitement médicamenteux figurant au répertoire des groupes génériques, à moins que des raisons particulières tenant au patient ne s'y opposent.

« En cas d'inobservation répétée des dispositions de l'alinéa précédent, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut engager la procédure prévue au 5° du I de l'article L. 162-1-15. »

M. le président.  - Amendement n°13, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous demandons la suppression de cet article, introduit à l'Assemblée nationale. S'il a pour objet légitime de développer la prescription des génériques, il semble inapplicable. Mieux vaut poursuivre la politique actuelle de limitation des prescriptions hors répertoire, qui commence à porter ses fruits. Pour la renforcer, peut-être faudrait-il mettre l'accent sur la diffusion des logiciels d'aide à la prescription. Madame la ministre, nous comptons sur vous !

M. le président.  - Amendement identique n°214, présenté par M. Houpert.

M. Alain Houpert.  - Cet article prévoit qu'à efficacité thérapeutique équivalente et sauf nécessité particulière tenant au patient, les médecins doivent prescrire dans le répertoire des génériques et se verront, à défaut, sanctionnés. Cette disposition constitue une ingérence inacceptable dans le dispositif conventionnel. La procédure de sanction, la mise sous entente préalable, est totalement inappropriée, voire dangereuse pour les patients. D'autant que l'article 30 prévoit, sous couvert de difficultés de mise en oeuvre de cette sanction, son remplacement par un autre dispositif.

M. le président.  - Amendement identique n°371, présenté par M. Leclerc.

M. Dominique Leclerc.  - Cette question relève du cadre conventionnel et doit le rester, sinon je n'y comprends plus rien !

M. Guy Fischer.  - Ça ne marche pas !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - C'est un amendement de M. Bur...

M. le président.  - Amendement identique n°475, présenté par M. Milon et Mmes Sittler et Panis.

M. Alain Milon.  - Il a été défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°503, présenté par M. About et les membres du groupe UC.

M. Adrien Giraud.  - Restons-en à la politique actuelle de développement du générique.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il est indéniable que nous arrivons à un pallier dans la politique du générique, les laboratoires faisant la promotion de leurs produits auprès des médecins...

M. François Autain.  - Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La démarche volontariste du contrat d'amélioration des pratiques individuelles, le Capi, est très intéressante ; 12 000 médecins ont signé ce contrat. Mais quid des autres ? D'où l'amendement de M. Bur. Mais, sur cette question, je m'en remets à la sagesse du Sénat.

M. le président.  - La parole est à M. Autain. (Marques d'agacement à droite)

M. François Autain.  - Si nous travaillons le week-end, le groupe CRC-SPG n'y est pour rien. (On en doute sur certains bancs à droite) Si nous voulons un ordre du jour mieux maîtrisé, changeons le Gouvernement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Et, surtout, changeons l'opposition !

M. François Autain.  - Nous travaillons dans des conditions inacceptables, ce qui ne nous empêchera pas de délibérer et de donner notre avis.

Cet article procède des meilleures intentions du monde. De fait, les médecins ont tendance à ne pas prescrire de générique à cause de la pression des laboratoires que le Gouvernement vient -enfin !- de reconnaître.

De fausses nouveautés sont prescrites, qui ont pour avantage de ne pas être inscrites au répertoire des génériques. Le pharmacien ne peut alors proposer de substitution. Or la commission de la transparence identifie chaque année entre 250 et 300 nouveaux médicaments qui sont de fausses innovations.

Je comprends l'amendement de suppression : je regrette cependant qu'aucune mesure n'ait été présentée dans le même temps pour éviter une dérive dans les prescriptions. On a le choix entre une disposition qui n'est pas applicable et qui porte atteinte à la liberté de prescription et un respect de la liberté de prescription qui pourrait aller à l'encontre des bonnes pratiques... car il y a les référentiels établis par la Haute autorité de santé.

Pour ma part j'ai présenté à plusieurs reprises des solutions, elles ont été retoquées. Il serait simple de ne pas autoriser de nouveaux médicaments qui n'améliorent pas le service médical rendu. J'attends des initiatives du Gouvernement mais je ne vois rien venir. Cela me préoccupe.

M. Bernard Cazeau.  - Je partage cette analyse. Par rapport à nos voisins, nous avons accumulé un retard inquiétant en matière de génériques : cela nous prive d'économies considérables. Le groupe socialiste s'abstiendra sur ces amendements.

Les amendements identiques de suppression n^os13, 214, 371, 475 et 503 sont adoptés.

L'article 29 quinquies est en conséquence supprimé.

Les amendements n^os122 rectifié et 65 deviennent sans objet.

Article 29 sexies

Le deuxième alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le contrat peut faire l'objet d'avenants destinés à y intégrer les objectifs fixés chaque année en matière de maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie. »

M. le président.  - Amendement n°14, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Cet article prévoit que les Capi pourront faire l'objet d'avenants intégrant les objectifs fixés chaque année en matière de maîtrise médicalisée des dépenses. Or les signataires d'un contrat peuvent le modifier ou le compléter sans y être autorisés par la loi. Cette disposition n'a pas sa place ici !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le Capi, dont on sait le succès, est un contrat-type arrêté par le directeur général de l'Uncam : les médecins le signent ou non, ils ne négocient pas leurs engagements avec l'assurance maladie. La décision du 9 mars 2009 assure aux professionnels une certaine visibilité, sur des objectifs dont la réalisation s'accompagne d'une contrepartie financière. Le contrat est conclu pour trois ans et je ne veux pas remettre en cause sa stabilité. Je souhaite simplement introduire une articulation entre ces objectifs et ceux de la maîtrise médicalisée des dépenses, négociés entre l'assurance maladie et les syndicats. Toutefois, pour respecter les 11 600 contrats déjà signés, la disposition ne s'appliquera qu'aux futurs contrats, sur la base d'un nouveau contrat type. Retrait ou rejet.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Soit. Mais intégrer ainsi des décisions collectives relatives à la maîtrise médicalisée apporte de l'eau au moulin de M. Milon, qui proposait de renvoyer la définition du contrat type à la négociation conventionnelle. Il y a une légère contradiction à accepter des avenants à partir, aujourd'hui de décisions du directeur de la Cnam, demain du directeur de l'ARS ou du secrétaire général du ministère. Mais je ne me battrai pas pour cet amendement.

L'amendement n°14 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°216, présenté par MM. Houpert et Milon.

Avant l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au début du premier alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale sont insérés les mots : « À défaut de dispositif spécifique prévu à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou à l'article L. 162-32-1, ».

M. Alain Houpert.  - Le Capi ne serait plus proposé que lorsque la convention ne prévoit pas des engagements identiques, en matière de prescription, d'actions de dépistage, de prévention, de continuité et de coordination des soins, de permanence de soins, de contrôle médical, de formation et d'information des professionnels. Les Capi, engagements individuels, deviendraient partie intégrante du champ conventionnel. Ils feraient l'objet d'un suivi individuel et donneraient lieu à une rémunération individuelle en cas de réalisation des objectifs. Dès lors, à partir du moment où la convention prévoit des contreparties financières, cette dernière devrait automatiquement se substituer aux contrats déjà signés.

M. le président.  - Amendement n°373, présenté par M. Leclerc.

Avant l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au début du premier alinéa de l'article L162-12-21 du code de la sécurité sociale sont insérés les mots : « A défaut de dispositif spécifique prévu à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou à l'article L. 162-32-1, ».

M. Dominique Leclerc.  - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Mme la ministre a voulu maintenir l'article, je lui laisse par conséquent le soin de se positionner sur ces amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ils sont dans la lignée de celui de M. Milon, sur lequel je me suis longuement exprimée. Un certain nombre de syndicats, pas tous heureusement, se sont violemment opposés aux Capi, allant jusqu'à ester en justice. Cependant ces contrats ont connu un très grand succès et les partenaires conventionnels essaient donc de les réintégrer dans les négociations. Or il y a une vie conventionnelle, animée par les syndicats et l'assurance maladie ; et une démarche contractuelle, dont les règles sont définies par le directeur général de l'Uncam et à laquelle les praticiens adhèrent ou non. Ne jouons pas le match retour de l'échec enregistré par un certain nombre de partenaires conventionnels qui veulent en conséquence détourner le Capi à leur profit.

M. Alain Milon.  - Le contrat est signé entre la CPAM et le médecin. Or, par qui sont proposés les avenants ? Par la CPAM ! Et le médecin se retrouve seul face à cette organisation. Les amendements lui apportent une protection supplémentaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Précisément, si je n'ai pas suivi l'amendement visant à inclure dans le Capi les objectifs de maîtrise médicalisée, c'est que ces derniers relèvent de la vie conventionnelle et ne se négocient pas individuellement. Merci au rapporteur général d'avoir retiré son amendement.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - J'ai du mal à comprendre : Mme Bachelot ne veut pas introduire de la maîtrise médicalisée dans les contrats individuels...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je confirme ! J'ai seulement parlé de « base ». Mais les objectifs de maîtrise des dépenses qui figurent dans les lois de financement doivent bien sûr être observés par tous !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Il faut donc distinguer entre la base et le reste : la rédaction est très ambiguë...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je crois avoir été claire.

M. François Autain.  - Pourquoi renoncer à pouvoir modifier les objectifs médicaux inclus dans les Capi ? N'en déplaise à Mme Bachelot, ces contrats tendent aussi à optimiser la prescription.

Dommage que le rapporteur général ait retiré son amendement.

L'amendement n°216 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°373.

M. le président.  - Amendement n°217, présenté par MM. Houpert et Milon.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le même article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dès lors que la convention mentionnée à l'article mentionnée à l'article L. 162-5 ou à l'article L. 162-32-1 prévoit des contreparties financières liées à l'atteinte d'engagements individualisées, elle se substitue à ce contrat, y compris ceux en cours d'exécution »

M. Alain Houpert.  - Il a déjà été présenté.

M. le président.  - Amendement identique n°374, présenté par M. Leclerc.

M. Dominique Leclerc.  - Il a déjà été présenté.

Les amendements identiques n°^s217 et 374, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

L'article 29 sexies est adopté.

Article additionnel

M. le président.  - Amendement n°298, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 29 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-1-18 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces conditions peuvent prévoir, pour une période limitée à deux ans, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population visée au premier alinéa. »

M. Guy Fischer.  - Nous proposons de reprendre une disposition introduite dans la loi Hôpital, patients, santé, territoires mais censurée par le Conseil constitutionnel au motif que le dispositif expérimental n'était pas limité dans le temps.

Si vous adoptez l'amendement, tout assuré âgé de 16 à 25 ans pourra bénéficier d'une consultation annuelle de prévention, sans devoir faire l'avance des frais. Cette disposition comporte une avancée certaine pour les assurés sociaux, mais aussi pour l'assurance maladie, puisque la prise en charge précoce d'une pathologie coûte nettement moins cher qu'un traitement tardif.

Pour satisfaire aux exigences du Conseil constitutionnel, l'expérimentation durerait deux ans.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Je ne me rappelle pas en détail ce qui s'est passé à propos de la loi Hôpital, patients, santé, territoires, mais la commission estime que l'expérimentation doit être tentée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - L'amendement reprend une initiative du Gouvernement retoquée par le Conseil constitutionnel faute de comporter une date limite.

J'y suis donc favorable : tout arrive, même l'avis favorable à un de vos amendements ! Champagne ! (Sourires)

L'amendement n°298 est adopté et devient un article additionnel.

Article 30

I.  -  Le 6° du II de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ».

II.  -  L'article L. 162-1-15 du même code est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, est insérée la mention : « I.  -  » ;

2° Au 2°, après le mot : « journalières », sont insérés les mots : « ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées », et sont ajoutés les mots : « ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie » ;

3° Au 3°, après les mots : « nombre de prescriptions de transports », sont insérés les mots : « ou d'un nombre de telles prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées », et sont ajoutés les mots : « ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie » ;

4° Le 4° est complété par les mots : « ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie » ;

5° À la première phrase du 5°, après les mots : « produit ou prestation », sont insérés les mots : « ou d'un nombre de telles réalisations ou prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées », et sont ajoutés les mots : « ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie » ;

6° Sont ajoutés un II et un III ainsi rédigés :

« II.  -  Le directeur peut également, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au médecin, en alternative à la procédure de mise sous accord préalable prévue au I, de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai. En cas de refus du médecin, le directeur poursuit la procédure prévue au I.

« III.  -  Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

III.  -  Le présent article s'applique aux faits postérieurs à la date de publication du décret pris conformément au III de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du présent article.

M. Bernard Cazeau.  - Aux termes de cet article, le directeur de la caisse locale d'assurance maladie pourra imposer aux professionnels de santé une réduction temporaire des prescriptions d'arrêt de travail ou d'arrêt nécessitant des transports. En cas de non-coopération ou d'échec, une pénalité égale à deux mois de salaire pourra être imposée aux médecins !

Sans me faire le héraut de l'indépendance médicale, j'attire votre attention sur les effets pervers de cet article, notamment pour la sélection de la clientèle. Certains praticiens choisissent leurs patients pour des raisons financières. Il ne faudrait pas que d'autres esquivent les malades susceptibles de leur faire dépasser leurs quotas de prescriptions. Un peu de bon sens !

Ne réitérons pas la pensée technocratique en vogue au début des années 70 considérant chaque médecin comme une simple source de dépenses !

M. Paul Blanc.  - Très bien !

M. Bernard Cazeau.  - Pour échapper à la suspicion de mauvaises pratiques induites par le nombre de prescriptions, certains médecins risquent de s'autocensurer et d'agir non pour satisfaire les besoins de leurs patients, mais en fonction de contraintes procédurales ou comptables. Ne récidivons pas en reprenant l'approche numero clausienne, qui a fait tant de ravages !

M. Paul Blanc.  - Très bien !

M. le président.  - Amendement n°120 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse et Mme Escoffier.

Supprimer cet article.

M. Gilbert Barbier.  - Nous voulons supprimer cet article, qui tend à imposer aux médecins des objectifs fondés sur des statistiques régionales.

Ainsi, le médecin fortement prescripteur sera conduit à ne pas traiter les patients dont la situation exige par exemple un arrêt de travail. Les praticiens qui exercent dans les quartiers difficiles sont souvent sur-prescripteurs en raison de la population traitée.

Cet article est excessif.

M. le président.  - Amendement identique n°219, présenté par M. Houpert.

M. Alain Houpert.  - Je souscris à l'explication de mon confrère. Cette disposition permet au directeur de l'organisme local de proposer au médecin de réduire certaines prescriptions dans un délai maximum de six mois. Le défaut de réalisation de l'objectif est sanctionné.

Sous couvert de simplification, l'article laisse tout pouvoir au directeur pour fixer des objectifs hors de portée rendant la sanction financière inéluctable.

M. le président.  - Amendement identique n°376, présenté par M. Leclerc.

M. Dominique Leclerc.  - Il est défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°479, présenté par M. Milon et Mmes Sittler et Panis.

M. Alain Milon.  - Il a déjà été présenté.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nos collègues se sont faits l'écho de professionnels de santé craignant un dispositif plus contraignant que celui en vigueur. Si je ne connaissais pas l'indépendance dont les sénateurs font toujours preuve, je pourrais croire qu'ils ont été inspirés...

Actuellement, les praticiens qui prescrivent trop subissent une véritable coercition, puisque leur activité peut être soumise à l'accord préalable de l'assurance maladie. Le nouveau dispositif est bien plus souple, en introduisant une responsabilité commune dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le médecin ne sera pas tenu d'accepter l'objectif proposé ; sa pratique professionnelle pourra rester inchangée. On peut nous le reprocher, mais il n'est pas question d'aliéner les professionnels de santé !

En outre, la fixation de l'objectif est encadrée, puisque la convention sera cosignée par le médecin-conseil chef de service, avec un niveau de prescription qui ne pourra être inférieur à la moyenne régionale des praticiens comparables.

Ce dernier pourra proposer au médecin concerné d'adopter une pratique similaire à celle de ses confrères ayant une activité comparable. Le médecin sera libre de donner son accord ou de refuser.

Le praticien qui aura accepté poursuivra son activité normalement sans être soumis à un contrôle continu du service médical avec les lourdeurs que cela pourrait engendrer. Bien sûr, une pénalité pourra être prononcée si les objectifs ne sont pas atteints : c'est le corollaire indispensable pour éviter tout effet d'aubaine ! De plus, on imagine mal un praticien entrer volontairement dans un dispositif et ne pas se donner les moyens d'atteindre les objectifs fixés. Enfin, le praticien qui ne veut pas entrer dans cette procédure n'y est pas contraint. Encore une fois, le dispositif est facultatif.

Après une épreuve déclarée douteuse, les amendements identiques n^os120 rectifié, 219, 376 et 479, mis aux voix par assis et debout, ne sont pas adoptés.

L'article 30 est adopté.

Articles additionnels

L'amendement n°432 n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement n°512, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le 14° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 14° Le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu ; ».

II - Avant le dernier alinéa de l'article L. 182-2-4 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Arrête le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu pour chaque catégorie de professionnel mentionné aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1 et L.162-32-1.»

III - Le présent article entre en vigueur à la date d'effet de la convention prévue au XXI de l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La loi HPST du 21 juillet 2009 a simplifié le dispositif de formation professionnelle continue des professionnels de santé. Les fonds publics destinés au financement du développement professionnel continu (DPC) sont désormais regroupés dans un fonds unique. Cependant, les contributions de l'assurance maladie sont fixées par les conventions, ce qui signifie que si la vie conventionnelle est bloquée, les financements de l'assurance maladie au DPC seront bloqués. Je vous propose donc que les partenaires conventionnels conservent la compétence de l'évaluation des besoins de formation, mais que le collège des directeurs de l'Uncam arrête le montant annuel des contributions de l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Avis favorable.

M. François Autain.  - On ne peut qu'être favorable à cet amendement puisque le DPC, obligatoire à partir de 1997, n'est toujours pas en application. A l'heure actuelle, la formation des médecins est assurée à 98 % par l'industrie pharmaceutique, d'où un léger conflit d'intérêts... On peut s'interroger sur la qualité de l'enseignement dispensé à des médecins par une entreprise qui fabrique et qui commercialise des médicaments.

La création de ce fonds est un progrès : encore faut-il l'abonder ! Si la sécurité sociale peut augmenter sa contribution, très bien, mais cela ne suffira sans doute pas. L'État entend-il s'impliquer pour faire en sorte que la participation de l'industrie pharmaceutique soit la plus faible possible ? Dans un de ses rapports, l'Igas avait d'ailleurs demandé de mettre un terme à ce mélange des genres.

L'amendement n°512 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°215, présenté par MM. Houpert et Milon.

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

...° Le contenu et les contreparties financières liées aux engagements individuels de médecins conventionnés. Ces engagements peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.

M. Alain Houpert.  - Amendement de précision qui rejoint mes précédentes interventions.

M. le président.  - Amendement identique n°372, présenté par M. Leclerc.

M. Dominique Leclerc.  - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous avons déjà largement débattu de cette question : je souhaite le retrait de ces amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le Sénat s'est déjà prononcé sur ces amendements.

Les amendements identiques n^os215 et 372 sont retirés.

M. le président.  - Amendement n°15, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La convention ou, à défaut, le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2, définissent un secteur d'exercice auquel les médecins relevant de certaines spécialités peuvent adhérer et dans lequel ils ne peuvent pratiquer des dépassements encadrés que pour une partie de leur activité. »

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Suite à une déclaration du Président de la République, un protocole d'accord a été signé le 15 octobre entre divers syndicats et l'Unocam afin d'instaurer un secteur optionnel. Nous proposons de mettre en oeuvre ce secteur par la convention médicale ou, à défaut, par le règlement arbitral. Le secteur optionnel permettra de limiter les dépassements d'honoraires : c'est pourquoi nous voulons inciter le plus de médecins possible en secteur II à le choisir rapidement.

Dans le même temps, les médecins en secteur I souhaitent, eux aussi, s'orienter vers ce nouveau secteur. Si tel était le cas, les dépenses exploseraient. Dans le cadre des négociations conventionnelles, il faudra donc que les choses soient bien claires, ce qui est d'ailleurs l'avis de l'Unocam.

Enfin, cette disposition devrait encourager la convergence des tarifs entre les hôpitaux publics et privés.

M. le président.  - Amendement n°16, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6112-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Seuls peuvent être appelés à assurer une ou plusieurs des missions de service public mentionnées à l'article L. 6112-1 les établissements privés dans lesquels plus de la moitié des médecins pouvant exercer dans le secteur d'activité visé au dernier alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale exercent dans ce secteur ou dans le secteur à tarifs opposables. »

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Cet amendement incite les médecins relevant du secteur II et exerçant dans des établissements privés à choisir le secteur optionnel : seuls les établissements privés dont la majorité des médecins exerce en secteur I ou en secteur optionnel pourront exercer des missions de service public en application de la loi HPST.

Les responsables des établissements privés m'ont fait remarqué que si une majorité de médecins refusaient de choisir ce secteur, ils seraient privés de la possibilité d'exercer une mission de service public. Mme la ministre a indiqué que parmi ces missions figurait la formation des jeunes médecins. Lors des négociations conventionnelles, il faudra donc trouver une solution pour que ces établissements privés ne soient pas victimes d'une fuite des professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d'honoraires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Lors de la discussion générale, je me suis exprimée sur l'amendement n°15 : le 15 octobre, deux syndicats représentatifs ont signé un protocole d'accord qui constitue une base de discussion mais qui laisse encore beaucoup de questions en suspens. La mise en place du secteur optionnel requiert la signature d'un texte conventionnel pour qu'il y ait une vraie migration des praticiens du secteur II vers le nouveau secteur. Il ne s'agit bien évidemment pas de vider le secteur I. Le but n'est pas d'assurer une meilleure rémunération des médecins mais de permettre à nos concitoyens d'avoir un véritable accès aux soins grâce aux tarifs opposables.

Sur un sujet aussi sensible, je souhaite que nous laissions les partenaires conventionnels avancer. Il ne faut pas leur mettre le couteau sous la gorge.

M. François Autain.  - Certainement pas ! Il ne faudrait pas les brusquer...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Imposer une obligation de résultat risquerait de perturber les négociations et pourrait avoir des effets inverses à ceux recherchés.

Cela ne peut que fragiliser le résultat final.

La rédaction actuelle du code n'empêche pas de mettre en avant le secteur optionnel par voie de convention. Il n'y a aucune raison de précipiter les choses. C'est pourquoi j'aimerais que vous retiriez votre amendement n°15.

Le n°16 est un peu différent. La loi Hôpital, patients, santé, territoires a exigé l'absence de tout dépassement pour les actes de service public effectués dans les établissements de santé. Vous souhaitez aller plus loin, ce qui n'est pas très facile dans la mesure où le secteur optionnel n'est pas encore défini. D'autre part, il faut considérer que certaines missions de service public ne font pas l'objet d'une tarification ; je pense ainsi à l'enseignement, à la recherche, à la formation. L'amendement serait donc contreproductif à un moment où les jeunes médecins peinent à trouver des établissements d'accueil pour leurs stages.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Avec ces amendements nous lançons un appel pour que les choses avancent. Quand Xavier Bertrand était ministre, le Gouvernement nous parlait déjà du secteur optionnel.

M. François Autain.  - Cela fait cinq ans !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Et il ne s'est toujours rien passé. Lorsque j'ai défendu des amendements comparables à ceux-ci à l'occasion de la loi Hôpital, patients, santé, territoires, vous m'avez demandé de les retirer avec les mêmes arguments qu'aujourd'hui. Or on a vu que, quand la volonté politique s'exprime et que l'on met l'épée dans les reins, on parvient à faire avancer les choses. Ma crainte, c'est qu'on les laisse encore traîner. Il serait illusoire de croire que quelque chose va se passer avant les élections, sachant que la convention arrive à échéance en février. Dans la négociation qui s'ouvrira ensuite, la question du secteur optionnel risque fort de ne venir qu'en bout de course...

C'est pourquoi je voudrais que le Sénat adopte mon premier amendement pour que nous arrivions à la CMP avec des munitions. Je conviens que le second est plus d'affichage mais j'insiste pour que nous votions le premier afin d'affirmer notre volonté d'avancer sur ce dossier.

L'amendement n°16 est retiré.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je vous remercie d'avoir entendu mon argumentation.

Les garanties que vous souhaitez n'ont pas été réunies le 15 octobre. Il faut un travail complémentaire très important ; les engagements des professionnels de santé sont encore très flous.

Vous voulez forcer le pas des partenaires conventionnels. Je comprends bien votre logique mais je vous retourne l'argumentation. On pourrait aboutir ainsi à un accord qui ne serait pas satisfaisant pour le Gouvernement du seul point de vue qui nous intéresse, qui est l'amélioration de l'accès des patients aux soins. On aurait un engagement conventionnel a minima et l'on court le risque que l'accord soit immédiatement dénoncé par les partenaires issus de la nouvelle représentation. On collectionnerait ainsi les désavantages !

M. François Autain.  - Nous voterons contre cet amendement car l'approuver serait reconnaître la pertinence du secteur optionnel, dont la logique est de banaliser les dépassements d'honoraires. Or ceci entraîne un déplacement de la charge de l'assurance obligatoire vers les complémentaires. On aurait alors, en sus de la CMU-c et des ACS, la catégorie de ceux qui ne peuvent plus souscrire de mutuelle au prix où elles arriveraient avec les dépassements d'honoraires.

L'assurance maladie devrait plutôt relever les tarifs opposables afin de limiter le recours aux dépassements d'honoraires. Je ne pense pas que le secteur optionnel puisse s'appliquer de sitôt, alors que le système actuel ne fonctionne plus, que les dépassements d'honoraires continuent à se multiplier et que, depuis quatre ans, le Gouvernement ne fait que nous rassasier de promesses.

M. Bernard Cazeau.  - On peut avoir une position aussi tranchée que celle de M. Autain : si l'on augmente les honoraires des chirurgiens, des anesthésistes et des obstétriciens dans la proportion qu'ils souhaitent, il n'y a effectivement plus besoin de chercher autre chose ! Le problème est concentré sur ces trois spécialités, auxquelles nos concitoyens sont condamnés à recourir.

Il faut peut-être trouver une solution provisoire pour ces trois spécialités en attendant une réponse globale. Ne mettons pas le doigt dans l'engrenage : si ces dépassements sont pratiqués par d'autres spécialités, ils le seront ensuite par les généralistes et les honoraires augmenteront. En étendant le secteur optionnel, nous risquons d'ouvrir la voie à la liberté tarifaire, souhaitée par la majorité des médecins français. Cela signerait la fin de la sécurité sociale. (M. François Autain le confirme) J'espère que le rapporteur général va retirer son amendement car il nous faut étudier ce sujet d'une façon plus approfondie.

M. Gilbert Barbier.  - Les négociations sur le secteur optionnel étaient bloquées depuis quatre ans car les généralistes, les spécialistes dont a parlé Bernard Cazeau et les autres ne parvenaient pas à s'entendre. Elles ont pu reprendre grâce à notre excellent rapporteur de la loi Hôpital, patients, santé, territoires qui, par un amendement, a défini trois collèges représentatifs de la profession médicale. Une date butoir a été fixée au 15 octobre, et un protocole a été accepté du bout des lèvres par deux syndicats sur quatre. Il doit être intégré à la procédure de nouvelle convention, qui arrive à échéance en février prochain.

Le processus conventionnel doit se poursuivre. Dans cette attente, prorogeons la convention actuelle. Des élections vont bientôt avoir lieu : les nouveaux représentants du corps médical pourraient remettre en cause une convention hâtivement adoptée. Il faut laisser du temps au temps sur ce sujet.

Quant à l'amendement n°16, il est assez pervers car il aurait fallu préciser qu'il concerne la majorité des médecins dans chaque spécialité. Ainsi, dans certains établissements privés, une majorité de médecins peuvent pratiquer en secteur 1 alors que les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens se trouvent en secteur 2. La disposition prévue est artificielle et risque de donner lieu à des conflits.

Ma position a été minoritaire en commission. Peut-être faut-il voter mon amendement visant à reporter l'échéance conventionnelle de quelques mois, voire quelques années ?

M. Dominique Leclerc.  - Nous n'allons pas refaire aujourd'hui le débat sur les dépassements d'honoraires. Pour préserver une médecine de qualité sur tout le territoire, régler le problème des dépassements d'honoraires par le secteur optionnel n'est pas la meilleure solution. Gilbert Barbier a raison de nous conseiller d'agir avec tact et mesure.

M. François Autain.  - C'est un médecin ! (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je vous rappelle les limites du protocole du 15 octobre. Le secteur optionnel doit garantir un bon accès aux soins car 30 % de ses activités doivent être assurées au tarif opposable et les dépassements ne peuvent pas être supérieurs de plus de 50 % au tarif opposable. Le corollaire est que les mutuelles s'engagent à en assurer la prise en charge.

Or j'ai sous les yeux le texte du protocole : « L'Unocam et ses membres s'engagent à inciter les organismes d'assurance maladie complémentaire à prendre en charge ce nouveau secteur auprès de leurs assurés et adhérents et, sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s'assurer de leur offre de la prise en charge préférentielle des compléments d'honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre. » Sans faire de procès d'intention aux organismes d'assurance maladie complémentaire, cette démarche est très prudente ! Du fait de cette incertitude, avis défavorable à l'amendement n°15.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - J'ai accepté de retirer l'amendement n°16 en raison de la pertinence technique des arguments qui lui étaient opposés, mais je ne peux retirer celui-ci sans mandat de la commission. La position de Mme la ministre devra être prise en compte par la CMP, qui tranchera.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°15, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.

Article 30 bis

Le deuxième alinéa de l'article L. 4113-9 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« En revanche, elles ne s'appliquent pas aux contrats conformes à un contrat-type soumis à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

M. le président.  - Amendement n°125 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse.

Supprimer cet article.

M. Gilbert Barbier.  - Le conseil de l'Ordre doit pouvoir agir individuellement pour chaque contrat. A défaut, on se priverait du contrôle de la déontologie médicale.

M. le président.  - Amendement identique n°218, présenté par M. Houpert.

M. Alain Houpert.  - Il est défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°375, présenté par M. Leclerc.

M. Dominique Leclerc.  - Il est défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°480, présenté par M. Milon et Mmes Sittler et Panis.

M. Alain Milon.  - Il est défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°493, présenté par Mme Payet et les membres du groupe UC.

Mme Anne-Marie Payet.  - Il est défendu.

M. Alain Vasselle.  - Par cohérence, avis défavorable.

L'amendement n°480 est retiré.

L'amendement n°125 rectifié, identique aux amendements n°^s218, 375 et 493, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°17, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2

Supprimer les mots :

En revanche

L'amendement rédactionnel n°17, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 30 bis, modifié, est adopté.

Articles additionnels

M. le président.  - Amendement n°459, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis.

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au début de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, sont ajoutés les mots :

« Sur le fondement d'un programme régional établi par la commission exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés, ».

M. Alain Milon.  - C'est sans aucune concertation que l'agence régionale de l'hospitalisation met sous entente préalable certaines prestations d'hospitalisation. La procédure contradictoire prévue par la loi doit être complétée : nous proposons que l'agence établisse un programme régional en concertation avec les fédérations d'établissements de santé. Cela garantira l'équité de traitement entre les établissements, quels que soient leur taille et leur statut, mais aussi d'améliorer l'efficacité de ces mesures, car les fédérations d'établissements jouent un rôle pédagogique à l'égard de leurs adhérents.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La loi Hôpital, santé, patients, territoire prévoit déjà une procédure dans laquelle l'agence régionale de santé jouera un rôle déterminant. La commission ne souhaite pas que les fédérations y soient associées pour avis : retrait. Mais peut-être Mme la ministre nous fournira-t-elle de nouveaux éléments d'appréciation ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cet amendement est inopérant, car les agences régionales de santé se substitueront bientôt aux agences régionales de l'hospitalisation. La loi Hôpital, santé, patients, territoire confie à ces nouvelles agences le soin d'élaborer un programme pluriannuel de gestion des risques en concertation avec les organismes d'assurance maladie et les mutuelles. Ce programme concernera aussi les mises sous accord préalable des établissements de santé et sera porté à la connaissance des fédérations par le biais des conférences régionales de santé. Votre demande, parfaitement légitime, est donc satisfaite.

L'amendement n°459 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°180 rectifié, présenté par M. Milon.

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-1. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut autoriser à compter du 1^er janvier 2009, pour une période n'excédant pas trois ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire d'actes chirurgicaux exercés dans un cabinet libéral en dehors d'un établissement de santé.

« Cette autorisation prévoit un cahier des charges approuvé par la Haute Autorité de santé, ainsi qu'une convention entre le cabinet médical et un établissement de santé pour la prise en charge d'éventuelles complications.

« Le montant des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférents aux frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation est pris en compte dans les objectifs de dépenses mentionnés à l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale. ».

M. Alain Milon.  - Cet amendement fera sans doute couler beaucoup d'encre. La chirurgie de la cataracte a considérablement évolué depuis quinze ans et ne donne plus lieu qu'à une anesthésie locale. De nombreux pays étrangers ont développé dans ce domaine, comme dans d'autres, une chirurgie extrahospitalière, souvent sous la forme de centres autonomes. La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés est favorable au développement de ce mode de prise en charge qui a montré son efficacité, et adressé à la Haute autorité de santé un cahier des charges décrivant l'environnement nécessaire. Le présent amendement a donc pour objet d'autoriser la prise en charge de la chirurgie ambulatoire de la cataracte en milieu extrahospitalier et son financement dans le cadre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun à la médecine, à la chirurgie et à l'obstétrique. D'autres actes chirurgicaux -endoscopie, chirurgie dermatologique, implants dentaires...- pourraient être concernés. Le cabinet libéral devra établir une convention avec un établissement de santé public ou privé afin que le patient soit pris en charge dans le cas, peu probable, où des complications interviendraient.

M. le président.  - Sous-amendement n°536 à l'amendement n°180 rectifié de M. Milon, présenté par Mmes Hermange et Desmarescaux.

Amendement n°180 rectifié bis

Alinéa 3

Après les mots :

des frais

insérer les mots :

de dialyse à domicile ou

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Tout autant que la chirurgie ambulatoire, il faut promouvoir la dialyse à domicile qui répond au besoin de proximité des patients. L'un des effets pervers de la tarification à l'activité est qu'elle encourage les établissements à privilégier la dialyse en centre, mieux tarifiée.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La commission est très favorable à ces mesures. A condition que les précautions nécessaires soient prises, il faudra développer à l'avenir les soins extrahospitaliers, dans l'esprit de la réforme de l'assurance maladie de 2004 et des dispositions adoptées depuis.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis d'accord pour dire qu'il faut développer la chirurgie ambulatoire. Depuis que je suis arrivée au ministère de la santé, j'ai mené en ce sens une politique à la fois incitative et volontariste, en établissant des tarifs avantageux, en chargeant les ARH de fixer des objectifs à chaque établissement et en procédant à des mises sous entente préalable.

Madame Hermange, vous voulez permettre à l'Uncam d'autoriser à titre expérimental, pendant trois ans, « de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais de dialyse à domicile en cabinet libéral ». Cette rédaction est maladroite (Mme Marie-Thérèse Hermange tente d'intervenir) : soit la dialyse a lieu à domicile, soit elle a lieu en cabinet ; en outre il n'existe pas de technique d'épuration extrarénale en cabinet libéral.

Certes, il faut encourager cette stratégie « gagnant-gagnant », qui permet d'améliorer l'efficacité médico-économique et le confort des patients. Les soins extrahospitaliers sont peu développés en France, où ils représentent 8 % des soins contre 15 % dans l'OCDE. Mais les schémas régionaux d'organisation des soins, fondés sur l'évaluation des besoins de la population, ainsi que les schémas de troisième génération fixent des objectifs quantitatifs et qualitatifs qui prennent en compte la dialyse à domicile. Certes, la tarification de l'hémodialyse en établissement est plus avantageuse que celle de la dialyse à domicile -80 000 euros contre 50 000 par patient et par an- ce qui incite les services de néphrologie à orienter leurs patients vers le premier type de soins. Il faudra y remédier, mais cet ajustement tarifaire relève d'un simple arrêté. Il faudra également agir par la prévention. Le développement de la dialyse à domicile suppose le développement des structures libérales adaptées et la formation des équipes des urgences et des établissements médico-sociaux à ces techniques. Mes services sont d'ailleurs en train d'élaborer un plan d'action global sur la dialyse.

Je vous propose même que l'amélioration de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique et l'augmentation du taux d'hémodialyse à domicile figurent parmi les critères d'évaluation des directeurs d'agences régionales de santé, et que ces derniers soient dans l'obligation de rendre compte de leurs efforts devant le comité de surveillance et la conférence nationale de la santé et de l'autonomie : c'est une incitation très importante ! Il me semble que cela correspondrait mieux aux exigences médicales.

Monsieur Milon, je suis attachée comme vous au développement de la chirurgie ambulatoire : je viens de transmettre au Conseil d'État des projets de décrets visant à l'autoriser dans des centres autonomes de santé spécialisés. Cette pratique doit évidemment être rigoureusement encadrée. Il est indispensable d'assurer la sécurité des soins, et l'on ne peut recourir dans ce domaine à l'expérimentation ! Une étude des autorités sanitaires américaines montre que le risque de décès lors de ce genre d'intervention est dix fois plus élevé en cabinet libéral qu'à l'hôpital !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Oui, mais ce sont les Américains...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - En tant que ministre de la santé, chargée de veiller à la qualité et à la sécurité des soins, je me dois d'en tenir compte !

J'ai donc demandé à la Haute autorité de santé de réfléchir, dans le cadre de ses travaux sur la chirurgie de ville, aux conditions dans lesquelles certains actes peuvent être réalisés en l'absence d'un anesthésiste. Il convient de rester prudent.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Les préoccupations de Mme la ministre sont légitimes, et nous les partageons : nous ne pouvons faire prendre quelque risque que ce soit aux patients qui acceptent de se faire opérer dans un cabinet libéral. Mais il me semble que le 3^e alinéa de l'article réunit toutes les précautions. J'aimerais entendre l'avis des auteurs d'amendements.

Mme Catherine Troendle.  - Mme la ministre nous dit que nous n'avons pas assez de recul sur la dialyse à domicile...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je ne parle pas de la dialyse !

Mme Catherine Troendle.  - Je puis vous dire que j'ai vécu la situation, lorsque j'étais enfant : mon père a été sous dialyse à domicile, et ma mère, qui n'était pas issue du milieu médical, a reçu une formation. Ce fut un confort absolu pour toute la famille. Et cela remonte à plus de vingt ans : nous avons tout le recul nécessaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est sur l'opération de la cataracte en milieu libéral, non sur la dialyse à domicile, que j'ai dit que nous n'avions pas assez de recul.

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Je pense, madame la ministre, que vous avez donné un avis, non sur notre sous-amendement dans sa forme actuelle, très modérée, mais sur une version antérieure, qui avait la forme d'un amendement, que nous n'avons d'ailleurs jamais déposé. Il s'agit par ce sous-amendement de favoriser la dialyse à domicile, en faisant de la dialyse en centre l'exception.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Lorsque la commission s'est réunie à la suspension, elle a en effet examiné un sous-amendement de Mme Hermange, se substituant à l'amendement qu'elle entendait d'abord déposer, et qui tient compte des observations que vous avez formulées, madame la ministre, en s'intégrant au texte de M. Milon.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai devant moi mes documents : c'est bien au sous-amendement que j'ai répondu.

Mme Sylvie Desmarescaux.  - Vous avez dit que notre texte était mal rédigé parce que vous pensiez que la dialyse se ferait en cabinet libéral : ce n'est absolument pas ce qui est écrit dans ce sous-amendement.

M. Paul Blanc.  - Je suis navré de ne pas être en accord avec mon confrère Milon sur la cataracte. C'est une intervention qui requiert des conditions d'asepsie draconiennes, ainsi, d'ailleurs, qu'une anesthésie locale : on ne peut pas écarter le risque de choc anesthésique. Or, aucun anesthésiste-réanimateur ne serait présent. L'intervention en milieu hospitalier est préférable.

M. Alain Milon.  - Il ne s'agit pas de pratiquer l'opération en cabinet libéral, mais dans des centres de chirurgie ambulatoire. Quant aux risques de choc anesthésique, je rappelle à mon collègue Blanc que les chirurgiens-dentistes sont autorisés à pratiquer des actes autrement plus invasifs que l'opération de la cataracte. Je pense en particulier aux implants dentaires, qui n'ont rien d'anodin : on perfore la gencive, on touche à l'os maxillaire sous anesthésie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - On nage dans la confusion...

M. François Autain.  - Et comment !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - N'y ajoutez pas. Mme Hermange parle d'une technique parfaitement maîtrisée et autorisée, ainsi que l'a rappelé Mme Troendle, celle de la dialyse à domicile. Il n'y a là pas de problème d'autorisation, puisque les organismes d'assurance maladie l'ont déjà. Il reviendra aux autorités régionales de santé de développer ces pratiques, mais il n'est pas besoin de mesure législative, d'autant que ce que vous proposez est plus restrictif que ce qui existe déjà.

Pour la cataracte, le problème est tout différent. L'acte de chirurgie n'est pas autorisé pour l'instant en cabinet privé. Je n'ai pas l'expertise pour accorder cette autorisation, et vous-même, monsieur Milon, adoptez des positions de repli en indiquant que l'on ne peut envisager d'opérer que dans des centres de chirurgie ambulatoire, pas dans des cabinets libéraux...

Laissons donc la Haute autorité de santé définir un cahier des charges. Ne voyez dans ma position aucune fin de non-recevoir. Votre proposition va dans le sens de l'un des axes forts de ma politique : en tant que ministre de la santé, j'ai tout intérêt à ce que ces techniques se développent. Mais de manière encadrée.

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Je remercie Mme la ministre de son engagement et retire mon sous-amendement.

Le sous-amendement n°536 est retiré.

M. Alain Milon.  - Je retire l'amendement, mais sachez que je serai vigilant et reviendrai à la charge.

L'amendement n°180 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°396 rectifié, présenté par MM. Leclerc et Milon, Mmes Bout, Debré et Procaccia, M. Gilles, Mlle Joissains, M. Barbier et Mme Papon.

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

1° Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

 « Lorsque la personne responsable des dommages est un professionnel de santé, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre ce professionnel de santé ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans les cas suivants : soit le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, soit les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code sont dépassés. » 

2° Après le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du même code, il est inséré deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque la personne responsable des dommages est une personne morale, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre cette personne morale ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. 

« Dans tous les cas où l'office est subrogé dans les droits de la victime il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. »

3° Après l'article L. 1142-15 du même code, il est inséré un article L. 1142-15-1 ainsi rédigé : 

« Art. L. 1142-15-1. - Lorsqu'un professionnel de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée ou que le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur et il n'est pas subrogé dans les droits de la victime contre le professionnel de santé ou ses héritiers. »

M. Dominique Leclerc.  - Pour couvrir leur responsabilité civile professionnelle, les médecins libéraux souscrivent des contrats d'assurance qui comportent des plafonds de garantie. Lorsque la couverture d'assurance est épuisée, deux cas de figure se présentent : soit la procédure a été portée devant la commission nationale de la conciliation, auquel cas l'Oniam indemnise la victime et peut se retourner contre le praticien pour obtenir le remboursement des sommes avancées ; soit la condamnation a été prononcée par une juridiction civile, auquel cas l'Oniam n'intervient pas, et la victime est indemnisée directement par le praticien dans les limites de son patrimoine.

En cas de dommages survenus à un enfant lors de sa naissance, les dommages et intérêts ne sont définitivement fixés que lorsque la victime devient adulte, si bien que les dommages et intérêts peuvent dépasser de plusieurs millions d'euros les plafonds d'assurance les plus élevés proposés par les assureurs.

Qui plus est, la couverture d'assurance des médecins étant limitée à dix ans après leur cessation d'activité ou leur décès, dans le cas où une plainte est portée après ce délai, les praticiens condamnés ou leurs héritiers doivent prendre en charge l'indemnisation sur leurs biens propres. Ils sont ainsi exposés à un risque de ruine, soit à la suite d'une condamnation par une juridiction civile, soit du fait de l'action récursoire de l'Oniam. Pour cette raison, de nombreux praticiens libéraux renoncent à pratiquer l'obstétrique alors que les hôpitaux publics ne peuvent plus satisfaire aux besoins faute de personnels et de financements.

Les victimes, quant à elles, sont exposées au risque d'insolvabilité des praticiens condamnés par les juridictions civiles.

Je propose de mettre un terme à cette situation en prévoyant, premièrement, que l'Oniam se substitue à l'assureur lorsque le professionnel de santé est condamné par une juridiction au paiement de dommages-intérêts qui dépassent la couverture d'assurance ou lorsque le délai de validité de la couverture d'assurance est expiré et, deuxièmement, que l'Office, dans tous les cas où il intervient parce que la couverture d'assurance est épuisée ou expirée, ne puisse pas se retourner contre les praticiens ou leurs héritiers.

Monsieur le président, je veux répondre par avance aux objections de Mme la ministre à cet amendement que je présente pour la troisième fois. Aucun cas, explique-t-elle, ne correspond à la situation que j'expose. Je me suis donc tourné vers l'Oniam -hélas !, depuis des années, l'Office n'établit plus de statistiques-, puis vers l'Observatoire des risques médicaux -mais celui-ci ne s'est pas réuni depuis 2006- avant de me rapprocher de la compagnie d'assurance préférée par les professionnels de santé, la MACSF, qui, dans son rapport en 2007, fait état de huit affaires de plus de 5 millions, dont six en 2006 et deux en 2005. L'Igas, elle-même, rapporte douze sinistres de plus de 3 millions en 2007.

M. le président.  - Veuillez conclure.

M. Dominique Leclerc.  - Actuellement sont jugées des affaires d'environ 9 millions à Orléans et de 5 à 6 millions à Rochefort. Et encore, il ne s'agit que de provisions qui peuvent être réévaluées à la majorité de l'enfant en fonction du coût de la vie. D'où l'importance de substituer l'Oniam à l'assureur car cette situation -c'est le point le plus important !- pèse sur les jeunes qui veulent s'engager dans ces professions à risque, si j'ose dire, mais hésitent à s'installer et inquiète les plus âgés.

M. le président.  - Amendement n°533, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1142-15-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-15-1. - Lorsqu'un professionnel de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur et il est subrogé dans les droits de la victime contre le professionnel de santé responsable du dommage, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - En cas d'accident médical fautif, la victime peut être exposée au risque d'insolvabilité du praticien dans le cadre de la procédure juridictionnelle, mais non celui du règlement amiable puisqu'est prévue l'intervention de l'Oniam. Il en va de même lorsque la plainte est déposée après l'expiration de la couverture du praticien, situation où les praticiens condamnés ou leurs héritiers doivent prendre en charge l'indemnisation sur leurs biens propres. Pour une meilleure équité dans l'indemnisation des victimes, nous harmonisons l'intervention de l'Oniam dans les deux cas de la procédure juridictionnelle et du règlement amiable.

M. le président.  - Amendement n°538, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - La première phrase du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique est complétée par les mots : « , qui ne peuvent être inférieurs à 6 millions d'euros par sinistre et à 12 millions d'euros par année d'assurance ».

II. - Après l'article L. 1142-2 du même code, il est inséré un article L. 1142-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-2-1. - Les médecins régis par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-4-2 du même code exerçant les spécialités de gynécologie-obstétrique ou d'obstétrique dans un établissement de santé peuvent bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance en responsabilité civile de la part de la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité.

« Cette aide est fixée à :

« - 75 % du montant de la prime d'assurance pour les médecins non autorisés à pratiquer des honoraires différents ainsi que pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ayant adhéré à l'option de coordination, dans la limite de 20 000 euros ;

« - 55 % du montant de la prime d'assurance pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents n'ayant pas adhéré à l'option de coordination, dans la limite de 17 000 euros. »

III. - Après l'article L. 1142-21 du même code, il est inséré un article L. 1142-21-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-21-1. - Lorsqu'un médecin régi par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-4-2 du même code exerçant les spécialités de gynécologie-obstétrique ou d'obstétrique dans un établissement de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué au professionnel dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garanti par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La question de la responsabilité des gynécologues est complexe et nous espérons lui trouver une porte de sortie dans ce projet de loi. Les deux amendements proposés posent problème : le n°387 de M. Leclerc, parce qu'il empêcherait toute condamnation pécuniaire, même en cas de faute ; le n°533 du Gouvernement, parce qu'il prévoit un recours subrogatoire après une décision juridictionnelle, chose impossible en droit d'après la commission des lois. Nous vous proposons donc une solution consistant à relever les plafonds d'assurance des gynécologues de 3 à 6 millions par sinistre, à augmenter l'aide de la Cnam à ces professionnels et, enfin, à prévoir un seul cas de substitution de l'Oniam à l'assureur, celui où la couverture d'assurance du praticien est expirée.

Cet amendement équilibré répond aux attentes de longue date des professionnels, dont témoigne M. Leclerc, et à la volonté du Gouvernement d'avancer sur ce dossier tout en préservant les principes de notre droit. A mon sens, il n'y aurait rien de pire que de s'engager dans la voie dont fait état une dépêche d'agence selon laquelle « les pouvoirs publics adresseraient un courrier à l'Oniam en vue de poursuivre une politique de recours très active tout en signalant à l'Oniam que des dispositions réglementaires permettraient au conseil d'administration de statuer au terme d'une analyse au cas par cas sur l'opportunité de renoncer éventuellement au recours subrogatoire contre le professionnel de santé dans des cas jugés rares ». Ce ne serait pas rendre service au Gouvernement que de prendre une telle initiative dénuée de fondement juridique. J'invite donc le Sénat à se rassembler autour de l'amendement de la commission -nous verrons, à l'usage, s'il couvre tous les cas- pour mettre fin à cette situation qui explique le renoncement des praticiens à certaines activités et dont les premières victimes sont les patients !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Rappelons, tout d'abord, que le Gouvernement n'est pas resté inactif. En 2006 a été créée une aide à la souscription d'une assurance professionnelle pour les médecins qui s'engagent dans une démarche d'accréditation, mesure qui a eu des effets positifs sur le marché de l'assurance. Ensuite, en matière de responsabilité civile, le temps n'est pas venu de remettre en question les principes hérités des lois Kouchner et About ! Rendons à César ce qui est à César, et à About ce qui est About ! (Sourires) A l'instar du rapporteur, je pense que l'amendement n°387 pose un problème technique et éthique puisqu'il reviendrait à indemniser avec des deniers publics une faute médicale. Une première que nos concitoyens ne comprendraient pas ! (M. François Autain acquiesce) Ensuite, les situations que vous visez, monsieur Leclerc, sont très théoriques. Depuis sept ans, l'Office n'a jamais eu à exercer un recours subrogatoire sur cette base. Et les praticiens sont couverts par leur contrat pour des montants de 6 à 8 millions. Pourquoi les finances publiques prendraient-elles en charge des montants couverts par le marché de l'assurance ? Pourquoi transformer l'Oniam en un co-assureur de la faute médicale ? Il n'a pas été créé dans ce but ! Restent les cas où a lieu un déplacement du plafond qui ne résulte pas d'un comportement délibéré du praticien mais des effets de l'inflation sur plusieurs décennies, et où la consolidation intervient seulement plusieurs décennies après l'accident médical. Dans ces cas, un abandon de recours de l'Oniam pourrait être justifié. Le Gouvernement est prêt à trouver une solution, mais en aucun cas une solution législative qui viserait un abandon de recours et ferait courir à l'assurance maladie un risque financier, quand nous cherchons à réduire le déficit de l'assurance maladie.

M. François Autain.  - Vous l'accroissez !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le Gouvernement pourrait adapter le décret fixant les plafonds minimaux de garantie que doivent offrir les contrats d'assurance.

Concernant l'amendement n°538 de M. Vasselle, je ne suis naturellement pas opposée aux mesures réglementaires qu'il comporte. En revanche, les placer au niveau législatif revient à perdre de la souplesse, sans réelle plus-value.

J'ajoute que cet amendement représenterait une charge supplémentaire pour l'assurance maladie et qu'il tomberait sous le coup de l'article 40.

M. Nicolas About.  - Un coup bas...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La rédaction du Gouvernement n'est sans doute pas parfaite mais elle a été revue par les juristes de la direction chargée de la régulation du secteur des assurances. En droit automobile, lorsqu'un conducteur n'est pas assuré, le juge peut prononcer une intervention du fonds d'indemnisation, qui se retourne ensuite contre la personne condamnée. Le mécanisme est connu. Mais je suis prête à revoir la rédaction.

M. Nicolas About.  - Madame la ministre, si vous invoquez l'article 40, la discussion sur le n°538 est close. J'aurais pourtant aimé savoir ce que vous pensez du 3°. L'amendement que vous rejetez me semblait exceptionnel. Je m'attendais bien à l'application de l'article 40. Mais il faudra bien revenir sur cette question tôt ou tard. Je songe tout particulièrement aux obstétriciens du secteur I, qui sont de moins en moins nombreux : si nous ne faisons rien, il n'y en aura plus du tout !

M. François Autain.  - C'est, hélas, vrai.

M. Nicolas About.  - La rédaction du Gouvernement n'est pas au point. A défaut d'assurance correcte, le juge peut demander à l'Oniam d'intervenir ; mais c'est à la loi d'autoriser l'office à se retourner ensuite contre le praticien. Je ne suis pas certain qu'en l'état de sa rédaction nous puissions voter le n°533.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Il est dommage que l'article 40 ait été invoqué car notre rédaction est juridiquement meilleure. Ni le n°396 rectifié ni le n°533 ne sont satisfaisants, car on ne peut en droit prévoir la subrogation sur une décision d'un juge ! Je propose donc de réserver l'examen et le vote du n°533 du Gouvernement jusqu'à la fin de nos travaux, afin que sa rédaction soit juridiquement valable !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Sur le 3°, je suis d'accord qu'il faudra aller plus loin : c'est le sens de mon amendement, qui prend en compte la situation décrite par M. About. Je n'ai pas invoqué l'article 40 pour mettre fin à la discussion, cela serait contreproductif puisque nous avons un vrai problème à résoudre.

M. Dominique Leclerc.  - Oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis tout à fait d'accord pour réserver la suite de l'examen de mon amendement jusqu'à la fin de la discussion des articles.

M. François Autain.  - Demain soir ou lundi matin !

M. le président.  - Madame la ministre, vous n'invoquez plus l'article 40 sur l'amendement n°538 ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - L'article 40 est également réservé !

M. Dominique Leclerc.  - C'est le troisième amendement que je dépose sur le sujet. J'avais cru comprendre, lors de la discussion de la loi HPST, que vous nous donniez rendez-vous dans le projet de loi de financement : et à présent vous avez recours à l'article 40 ! Il y a là quelque chose dans la méthode qui ne va pas ! Nous pouvons retravailler la rédaction jusqu'à la réunion de la CMP.

Mme la ministre dit qu'il n'y a pas lieu de recourir aux deniers publics s'agissant de fautes professionnelles. Mais la faute relève de la juridiction pénale. Ici, il s'agit d'assurance pour couvrir des erreurs médicales, lesquelles relèvent du droit civil.

La discussion et le vote sur les amendements n°^s396 rectifié, 533 et 538 sont réservés.

M. le président.  - Amendement n°425, présenté par Mme Desmarescaux, M. P. Blanc, Mmes Bout et Debré, M. Gilles, Mmes Henneron et Hermange, MM. Lardeux et Milon, Mmes Payet et Rozier, MM. Adnot, Türk, Darniche, Cornu et Carle et Mlle Joissains.

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4364-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires datant de moins de 3 ans dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin ».

Mme Sylvie Desmarescaux.  - La loi de financement pour 2009 a autorisé les pédicures-podologues à renouveler et adapter des prescriptions médicales d'orthèses plantaires -c'est-à-dire de semelles orthopédiques datant de moins de trois ans, sauf opposition du médecin. Or, la délivrance des semelles est également de la compétence des orthoprothésistes, des podo-orthésistes et des orthopédistes-orthésistes. Pour éviter toute discrimination, je propose d'étendre à ces derniers l'autorisation de renouvellement. Ainsi toutes les professions habilitées à délivrer des orthèses plantaires seront, si je puis oser le mot, sur un pied d'égalité.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je souscris à cette mesure dans son principe, mais elle me paraît prématurée. Aucun bilan n'a encore été effectué de cette délégation de tâche aux pédicures-podologues !

Mme Sylvie Desmarescaux.  - Ces professions sont régies par les mêmes dispositions du code.

L'amendement n°425 est adopté et devient article additionnel.

Article 31

I.  -  La section 2 du chapitre II du titre II du livre III du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 322-5-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 322-5-5.  -  Sur la base de l'analyse nationale de l'évolution des dépenses de transport et sur recommandation du conseil de l'hospitalisation, l'État arrête, chaque année, un taux prévisionnel d'évolution des dépenses de transport remboursées sur l'enveloppe de soins de ville.

« Lorsque l'agence régionale de santé, conjointement avec l'organisme local d'assurance maladie, constate que les dépenses de transport occasionnées par les prescriptions des médecins exerçant leur activité au sein d'un établissement de santé ont connu une progression supérieure à ce taux et que ce dépassement résulte de pratiques de prescription non conformes à l'exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire telle qu'elle résulte de l'article L. 321-1, elle peut proposer de conclure, avec l'établissement de santé et l'organisme local d'assurance maladie, un contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins portant sur les transports, d'une durée de trois ans.

« Ce contrat est conforme à un contrat-type élaboré selon les modalités définies à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique et comporte notamment :

« 1° Un objectif de réduction du taux d'évolution des dépenses de transport de l'établissement en lien avec le taux d'évolution des dépenses fixé nationalement et actualisé annuellement par avenant ;

« 2° Un objectif d'amélioration des pratiques hospitalières en termes de prescription de transports.

« En cas de refus de l'établissement de conclure ce contrat, l'agence régionale de santé lui enjoint de verser à l'organisme local d'assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport qui lui sont imputables, dans la limite de 10 % de ces dépenses.

« Si, à la fin de chacune des trois années de durée du contrat, il est constaté que l'établissement de santé n'a pas respecté l'objectif de réduction du taux d'évolution des dépenses de transport et après qu'il a été mis en mesure de présenter ses observations, l'agence régionale de santé peut lui enjoindre de verser à l'organisme local d'assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport qui lui sont imputables, dans la limite du dépassement de son objectif.

« Si, à la fin de chacune des trois années de durée du contrat, il est constaté que des économies ont été réalisées par rapport à l'objectif, l'agence régionale de santé peut enjoindre à l'organisme local d'assurance maladie de verser à l'établissement de santé une fraction des économies réalisées.

« Un décret en Conseil d'État précise les modalités d'application du présent article. »

II.  -  L'article 64 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est ainsi rédigé :

« Art. 64.  -  De nouvelles modalités d'organisation et de régulation des transports peuvent être expérimentées, à compter du 1^er janvier 2010 et pour une période n'excédant pas cinq ans, sous la responsabilité des établissements de santé qui en font le choix.

« Cette expérimentation a pour objectif de développer des modes de transports plus efficients en facilitant la mise en place de transports partagés, notamment en recourant à des véhicules sanitaires légers ou des transports de patients à mobilité réduite.

« Les établissements de santé et les transporteurs sanitaires signent une convention créant des centres de régulation, chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état de santé. Les entreprises de transports membres du centre de régulation doivent respecter la prescription médicalisée de transports.

« Par dérogation au premier alinéa de l'article L. 322-5-1 du code de la sécurité sociale, la dispense d'avance des frais pour l'assuré est supprimée s'il refuse la proposition de transport qui lui est faite.

« Dans un délai de six mois suivant la publication de la loi n°       du         de financement de la sécurité sociale pour 2010, les agences régionales de santé fixent la liste des établissements de santé entrant dans le champ de cette expérimentation.

« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le cahier des charges de mise en oeuvre et d'évaluation de cette expérimentation.

« Ces expérimentations font l'objet d'une évaluation annuelle et, à leur terme, d'un rapport du Gouvernement transmis au Parlement. »

III.  -  Jusqu'à la date prévue au I de l'article 131 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les compétences attribuées par le présent article aux agences régionales de santé sont exercées par les missions régionales de santé.

M. Bernard Cazeau.  - L'article 31 traite des dépenses de transport sanitaire. En 2008, elles se sont élevées à 2,6 milliards d'euros ; le seul transport en ambulance représentait 1,1 milliard d'euros, en progression annuelle de près de 4,4 %. Sur les dix dernières années, le taux d'évolution moyen est de 8 % par an et cette croissance s'accélérera lorsque la loi HPST entrera en vigueur. Bien des établissements fermeront : il faudra aller chercher les malades de plus en plus loin. Or le Gouvernement prétend freiner la progression des dépenses de transport : ses prévisions, une hausse de 5,7 % en 2009, 4 % en 2010 et 3 % en 2011 sont vraiment fantaisistes !

Comment entend-il s'y prendre ? Il prévoit un contrôle des ARS ainsi que des contrats imposés ; l'ARS pourrait même obliger les établissements à reverser à l'assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport prescrites par leurs médecins, dans la limite de 10 %.

Pour servir de base à la sanction, le texte prévoit la fixation d'un taux national d'évolution des dépenses de transport. Mais d'où vient ce taux et pourquoi est-il uniforme alors que les situations sont disparates ? Le Nord-Pas-de-Calais n'est pas le Puy-de-Dôme ni la Dordogne, le territoire de Belfort !

L'article 31 est adopté.

Articles additionnels

M. le président.  - Amendement n°307, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Le conseil peut refuser l'inscription sur la liste visée à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, des produits mentionnés à l'article L. 5121-8 du code de la santé publique et des médicaments bénéficiant d'une autorisation d'importation parallèle mentionnée à l'article L. 5124-17-1 du même code, dès lors qu'il constate que la commission de transparence mentionnée à l'article R. 63-15 du code de la sécurité sociale a considéré que le médicament apporte une amélioration du service médical rendu faible ou insuffisante.

« Le ministre en charge de la santé dispose d'un délai de quinze jours pour s'opposer à cette décision, et arrêter par décret le taux de remboursement. L'opposition du ministre doit être motivée par écrit. »

M. Guy Fischer.  - Après l'AMM, un nouveau médicament, pour être remboursable, est soumis à la sécurité sociale, qui fixe un taux de remboursement, puis au comité économique des produits de santé, qui fixe un prix de vente. Nous donnons à la sécurité sociale un droit de veto, c'est-à-dire la faculté, si elle juge un médicament inefficace, de refuser de l'inscrire sur la liste des produits remboursés. Il appartiendra alors au ministre de fixer le taux, s'il juge opportun de prévoir tout de même un remboursement. Nous évitons ainsi que de nouveaux médicaments qui n'améliorent pas le service médical rendu soient remboursés... pour être ensuite l'objet d'une mesure de déremboursement !

Pour reprendre une campagne de la Mutualité française, soit un médicament est utile et il faut le rembourser correctement, soit il ne l'est pas et il ne faut pas le rembourser. Qui peut être contre ?

Notre amendement empêcherait les laboratoires de contourner le droit des brevets en obtenant l'AMM pour des produits aux caractéristiques strictement identiques à celles de molécules tombées dans le domaine public.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission.  - Avis défavorable, pour des raisons déjà explicitées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis défavorable.

M. François Autain.  - Nous avons repris dans cet amendement une recommandation pertinente figurant dans le rapport 2008 de l'assurance maladie, où il est précisé que 45 % des dépenses supplémentaires concernent des molécules n'améliorant guère le service médical rendu, mais induisant de nouvelles prescriptions par substitution partielle aux produits existants.

Vous refusez toujours ce genre de suggestion. Mais voulez-vous réellement contenir les dépenses de l'assurance maladie au niveau nécessaire ? Si cette disposition avait été en vigueur l'an dernier, l'assurance maladie aurait opposé son veto à huit médicaments dépourvus d'avantages par rapport à l'arsenal existant. L'AMM était justifiée par l'économie prétendument procurée par ces spécialités. Ainsi, l'antiépileptique Lirica a été autorisé en juin 2006 malgré l'absence d'amélioration du service médical rendu. Il est même remboursé à 75 %. Son prix de vente fixe à 3,39 euros le coût du traitement journalier, contre 0,99 à 2,61 euros par jour en utilisant un produit antérieur de la même classe thérapeutique.

Sauf à réaliser des économies en dépensant plus, il faut combattre la mise sur le marché de spécialités inutiles. Mais vous ne cherchez manifestement pas à contenir les dépenses de l'assurance maladie en matière de médicaments.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - N'importe quoi !

L'amendement n°307 n'est pas adopté.

M. François Autain.  - Je recommencerai !

M. le président.  - Les trois amendements réservés doivent-ils être examinés maintenant ou à la fin du débat ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - A la fin.

L'amendement n°404 n'est pas soutenu.

M. le président.  - Je rappelle au Sénat que l'amendement n°438 a été retiré.

Amendement identique n°450, présenté par MM. Milon, Paul Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les deux derniers alinéas de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles tel qu'il résulte du III de l'article 63 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« 3° Des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil général, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Ce décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance cités respectivement aux 1° et au 2° .

« Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 à l'exception de ceux mentionnés au 4°, les prestations relatives à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6.

« Les tarifs correspondant à des prestations complémentaires et librement acceptées et acquittées par les résidents, à la condition qu'elles ne relèvent pas des tarifs cités aux 1°, 2° et 3°, constituent des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement. Ils doivent être établis par l'organe délibérant de la personne morale gestionnaire pour chaque catégorie homogène de prestation faisant l'objet d'un paiement par les résidents ou leurs représentants au sein de l'établissement. Les tarifs des suppléments aux tarifs journaliers doivent être communiqués aux titulaires d'un contrat de séjour ou à leurs représentants, et portés à la connaissance du président du conseil général et du public dans des conditions fixées par décret.

« Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 et les résidents non admis à l'aide sociale dans les établissements relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et du 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, les prestations relatives aux suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6 du présent code. »

M. Alain Milon.  - Le rapport publié cet été par l'inspection générale des affaires sociales sur le reste à charge en maison de retraite a montré l'hétérogénéité des situations. Par exemple, le blanchissage de linge est inclus ou non selon les cas. Tirant parti de la vulnérabilité des usagers, certains opérateurs peu scrupuleux facturent les protections pour incontinence, d'autres introduisent des forfaits de surveillance particulière. L'éventuel paiement de prestations d'animation n'est pas nécessairement illégitime, mais doit être encadré.

En fait, les réformes successives de la tarification ont omis de définir le contenu du tarif hébergement, qui reste encore « ce qui n'est pas inclus dans le tarif soins ou le tarif dépendance ». Cette imprécision est source d'ambiguïtés.

Outre qu'il est impossible de calculer un rapport qualité-prix en se fondant sur des tarifs qui exposent à des abus, cette opacité tarifaire présente de graves inconvénients : il est impossible d'estimer le périmètre de ce qui pourrait être couvert par le risque de perte d'autonomie ; on ne peut connaître le taux d'accessibilité financière des maisons de retraite par territoire. A ce propos, il vaut mieux prendre en compte le caractère administré ou libre du tarif ainsi que les prix effectifs, plutôt que le nombre de lits de maison de retraite pour 1 000 personnes de plus de 75 ans. En effet, l'admission en maison de retraite s'effectue en général vers 85 ans, l'obstacle financier l'emportant par ailleurs sur l'accessibilité géographique.

M. le président.  - Amendement identique n°495, présenté par M. About et les membres du groupe Union centriste.

M. Nicolas About.  - Il vient d'être brillamment défendu.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.  - Les tarifs d'hébergement peuvent en effet varier énormément en fonction des prestations retenues, ce qui induit de très forts écarts pour le reste à charge. En outre, son montant considérable forme une barrière à l'entrée en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Toutefois, un décret relatif à la réforme de la tarification en Ehpad sera publié très prochainement. Sagesse.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État chargée des aînés.  - Le Gouvernement partage sans réserve la volonté de garantir à chaque financeur que sa part ne sera pas indûment accrue.

Il appartient actuellement au pouvoir réglementaire d'appliquer l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, qui a consolidé le fonctionnement tripartite du système. Le projet de décret sera transmis au Conseil d'État dès que nous aurons conduit à son terme une concertation très approfondie avec l'ensemble des acteurs. Le Gouvernement sera particulièrement attentif à ce que la définition du tarif hébergement limite la charge des résidents. En outre, votre volonté de transparence en matière de prestations sera satisfaite par le décret.

Je demande donc le retrait de ces amendements, qui seront satisfaits.

M. Guy Fischer.  - Les directeurs d'Ehpad sont inquiets pour l'évolution future du reste à charge. Tout cela est actuellement régi par des conventions tripartites.

Les restes à charge deviennent insupportables pour les familles. La plupart du temps, elles gardent leurs parents auprès d'elles le plus longtemps possible et lorsqu'elles demandent un placement en Ehpad, c'est parce que la dépendance est devenue ingérable.

La première difficulté, c'est de trouver une place. Et je sais qu'à Vénissieux, ce n'est pas simple ! Ensuite, il faut payer en moyenne 2 000 euros mensuels, car le conseil général et l'assurance maladie entendent contraindre leurs dépenses.

Les directeurs des Ehpad sont très inquiets devant ce projet de décret.

M. Alain Milon.  - Un décret est en cours de rédaction m'avez-vous dit mais, comme on dit en Catalogne, il vaut mieux une pomme de terre dans l'assiette qu'un pigeon qui vole. (On s'amuse) Je maintiens donc mon amendement.

Les amendements identiques n°^s450 et 495 sont adoptés et deviennent un article additionnel.

M. le président.  - La pomme de terre l'a emporté sur le pigeon !

L'amendement n°403 n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°449, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Gilles, Mlle Joissains et Mmes Sittler et Panis.

M. Alain Milon.  - Il y a lieu d'harmoniser les dispositions de l'article 63 de la loi de financement pour 2009 sur la tarification des Ehpad avec celles relatives aux établissements et services sociaux et médico-sociaux privés d'intérêt collectif qui figurent dans la loi HPST. Les organes délibérants des personnes morales gestionnaires devront adopter un projet institutionnel décrivant les modalités selon lesquelles les établissements privés d'intérêt collectif limitent le reste à charge pesant sur les usagers.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.  - Cet amendement permettrait aux conseils d'administration des établissements de fixer librement les tarifs applicables aux personnes qui ne bénéficient pas de l'aide sociale. En revanche, les conseils généraux continueraient à fixer les tarifs applicables à celles qui bénéficient de l'aide sociale. Les établissements médico-publics et les établissements médico-sociaux privés d'intérêt collectif sont concernés par cette mesure. Cet amendement ouvre la voie à une libéralisation et à une possible dérive des tarifs applicables aux non-bénéficiaires de l'aide sociale.

M. le président.  - Ce serait fâcheux !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Cet amendement va au-delà d'une simple mesure d'harmonisation puisqu'il conduirait à une hausse des tarifs, comme vient de le dire Mme le rapporteur, alors que le reste à charge des personnes âgées hébergées en établissement est une préoccupation majeure des Français. Il n'est pas question de permettre une libéralisation des tarifs dans les secteurs publics et associatifs. Je demande donc le retrait.

M. Alain Milon.  - Je n'avais pas interprété le sens de cet amendement ainsi. Si tel avait été le cas, je ne l'aurais pas présenté.

L'amendement n°449 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°306, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 3131-11 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dès lors que le ministre en charge de la santé décide de l'application des mesures visées à l'article L. 3131-1 et suivants, et que ces mesures peuvent avoir pour effet d'engager la participation financière des organismes visés aux articles L. 182-3-1 et L. 182-4-1 du code de la sécurité sociale, il est tenu de les saisir pour avis sur l'application de ces mesures. »

M. François Autain.  - L'Uncam et l'Unocam peuvent être appelées à contribuer financièrement aux mesures prises par le Gouvernement au titre de l'urgence sanitaire ou du risque pandémique : elles doivent donc donner leur avis sur ces mesures.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.  - Ce genre de mesures relève des compétences régaliennes de l'État : il n'est donc pas possible d'imposer aux autorités publiques de procéder à ces consultations. Retrait.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Avis défavorable.

M. Guy Fischer.  - Nous avons voulu réagir aux décisions qui ont été prises lors du déclenchement de la pandémie de grippe A. Sans doute soucieux d'appliquer le principe de précaution, le Gouvernement a passé commande de 94 millions de dose de vaccins et a commandé 33 millions de traitements antiviraux. Il a ensuite demandé aux organismes d'assurance santé complémentaire une contribution importante. Or, ces organismes n'ont pas été consultés et se sont donc retrouvés devant le fait accompli. C'est pourquoi nous entendons leur permettre de donner leur avis lorsqu'ils sont mis à contribution, ce qui implique que leur soit communiquée l'intégralité des contrats. Nous avons essayé de nous les procurer et nous n'y sommes pas parvenus.

M. François Autain.  - C'est secret défense !

L'amendement n°306 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°471, présenté par MM. Milon et Houpert et Mmes Sittler et Panis.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements de santé qui s'engagent, pour une durée prévue au contrat, dans une démarche permettant d'évaluer l'adéquation des soins et des conditions d'hospitalisation aux besoins des patients au regard des critères de pertinence des soins ou d'hospitalisation fixés par la Haute Autorité de santé, sont dispensés de l'application des dispositions de l'alinéa précédent relatives aux objectifs quantifiés de l'offre de soins et ne peuvent encourir les pénalités mentionnées. »

M. Alain Milon.  - Face à l'impératif de la maîtrise des dépenses hospitalières, une régulation par les prix s'ajoute à une régulation par les volumes. Depuis l'ordonnance du 4 septembre 2003, cette régulation repose sur un dispositif nommé Objectifs quantifiés de l'offre de soins (Oqos) qui consiste à fixer à chaque établissement de santé dans chaque activité de soins qu'il exerce un minimum et un maximum de séjours ou d'actes annuels ou pluriannuels.

Or, il s'avère que le dispositif des Oqos, qui devait corriger les éventuels effets pervers de la T2A, ne satisfait pas cette exigence, loin de là.

Les agences régionales de l'hospitalisation qui ont mis en oeuvre les Oqos reconnaissent l'inefficacité de ce dispositif arithmétique qui, tout comme le système des indices de la carte sanitaire qui le précédait, ne permet pas de réguler efficacement les volumes d'activité.

Le dépassement d'un objectif d'activité préalablement fixé ne saurait être opposé à un établissement qu'en cas d'actes inutiles ou injustifiés. Nous proposons donc de déroger à titre expérimental au système des objectifs quantifiés en contrepartie d'une évaluation de la pertinence des actes et des hospitalisations par des établissements volontaires.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.  - Malgré tout l'intérêt que vous portez à votre amendement, j'en souhaite le retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis

L'amendement n°471 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°309, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa de l'article L. 952-23-1 du code de l'éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque membre du personnel enseignant universitaire titulaire ou non titulaire de médecine générale défini par cet article conclut avec les Agences régionales de santé un contrat sur la base duquel il perçoit une rémunération complémentaire aux revenus issus de l'exercice de ses fonctions de soins en médecine générale ambulatoire. Ce contrat est conforme à un contrat type élaboré par le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports et prévoit des engagements individualisés qui peuvent porter sur les modalités d'exercice, la diffusion des recommandations de bonne pratique en médecine générale, la participation à toute action d'amélioration des pratiques, la participation à des actions de dépistage et de prévention. Les indicateurs observés sont définis scientifiquement par la Haute Autorité de santé. »

M. Guy Fischer.  - La loi du 8 février 2008 a conforté la place de la médecine générale dans notre pays en reconnaissant les enseignants de médecine générale qui exercent leur activité de soins en médecine ambulatoire. Il s'agit pourtant d'une reconnaissante imparfaite dans la mesure où l'enseignement en médecine est tourné vers le système hospitalier ce qui explique pourquoi le statut de médecin associé à été crée. A l'heure actuelle, dix professeurs universitaires de médecine générale ont été nommés par décret, et dix autres devraient prochainement suivre. En outre, 30 chefs de clinique ont été nommés, mais il n'y a pas, à ce jour, de maîtres de conférences. Or, comme on manque d'enseignants, le Gouvernement n'a pas voulu supprimer la filière historique, c'est-à-dire les enseignants associés, qui sont payés 2,5 fois moins que les titulaires. Il convient donc de réagir, comme pour les maîtres de conférences associés, qui ne perçoivent que 1 000 euros par mois pour cette activité.

Or, contrairement aux autres enseignants de médecine, ceux qui enseignent la médecine générale exercent en cabinet. Leur rémunération est donc fonction du nombre d'actes qu'ils réalisent, alors que les enseignants qui ont une carrière hospitalière sont salariés ou rémunérés au forfait.

Pour rendre attractive la profession de médecin de premier recours, il convient donc de revaloriser cette fonction.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cela existe.

M. Guy Fischer.  - Vous l'avez déjà fait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l'an dernier. Depuis la loi de coordination de juillet 2009, la gestion de ces contrats est assurée par les ARH. Votre amendement est donc entièrement satisfait.

M. Guy Fischer.  - Cela veut dire que nous avons posé un vrai problème ! Pour cette seule fois, je vais vous faire plaisir ! (Rires et protestations amusées)

L'amendement n°309 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°370, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose sur le Bureau des assemblées, au plus tard le 1^er janvier 2010, un rapport étudiant l'opportunité de modifier la législation, et plus particulièrement l'arrêté du 21 mars 2005 relatif à la classification commune des actes médicaux remplaçant l'ancienne nomenclature générale des actes professionnels, afin d'autoriser les titulaires du diplôme de médecine générale à coter dans les mêmes conditions que les autres médecins spécialistes.

M. François Autain.  - Le débat est ouvert, sur la rémunération des médecins généralistes qui ont obtenu le diplôme de « spécialiste de médecine générale », puisqu'il n'y a plus maintenant que des spécialistes !

Le 15 septembre, le tribunal de Laon a rendu un avis défavorable à un omnipraticien de l'Aisne, spécialiste de médecine générale, qui avait coté CS. Peu après, le tribunal de Strasbourg a rendu un arrêt radicalement différent, décidant que « le praticien remplit les conditions de qualifications nécessaires et peut prétendre à la cotation CS réservée aux spécialistes ». Nous partageons ce dernier avis et considérons que la possibilité de coter CS encouragera les étudiants à s'orienter vers la médecine générale.

Lorsque nous avions évoqué le problème, vous nous aviez répondu : « Sur un plan juridique, le rétablissement du tarif à 23 euros ne vaut que pour le médecin qui a esté en justice, et en aucun cas pour l'ensemble des médecins » Cette réponse est étonnante, particulièrement si on la compare à la manière dont vous traitez la MDA...mais le président n'aime pas les acronymes.

M. le président.  - C'est pour que le public comprenne nos débats.

M. François Autain.  - Pour la majoration de durée d'assurance, il a suffi qu'une décision de justice en contredise une autre pour que vous vous empressiez de réformer la législation. Mais dès lors qu'il s'agit de revaloriser la spécialité de médecine générale, peu importe que les procès se succèdent et se contredisent !

Les organisations qui représentent les médecins généralistes « encouragent leurs adhérents à mener la guérilla de la tarification ». Est-il normal de laisser les tribunaux trancher sur une disposition aussi importante ? Est-il normal de laisser perdurer des disparités entre les professionnels de santé en fonction de leur ressort juridique ? Nous ne le croyons pas. C'est pourquoi, dans l'intérêt même des patients, qui ont tout à gagner d'une revalorisation de la médecine générale, notamment dans la lutte contre les déserts médicaux, le Gouvernement doit apporter une réponse rapide.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - J'ai interrogé le Gouvernement dans le même sens cet été. Je ne doute pas, madame la ministre, que vous allez nous apporter des éclairages supplémentaires. Cet amendement d'appel ne demande rien d'autre. La question est récurrente pour les professions de santé, même si elle ne passionne pas les foules.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cela relève de la convention.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Je sais bien, mais cela n'avance pas.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ma position n'a pas changé depuis ma réponse à une question d'actualité : la revalorisation des médecins généralistes n'implique nullement un passage au CS. Il faut différencier les deux métiers. Néanmoins, l'augmentation du C est provisionnée dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, avec des conditions rigoureuses en matière de dépassement et de démographie médicale. Pour l'instant, la négociation n'a pas abouti.

Des procédures juridiques sont en cours ; en attendant leur aboutissement devant la Cour de cassation, je ne bouge pas. Quant au rapport réclamé, je n'en vois pas l'utilité.

M. François Autain.  - Il fallait bien donner forme à cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est n'importe quoi.

M. François Autain.  - Le Gouvernement peut-il laisser se perpétuer une situation dans laquelle celui qui a obtenu gain de cause peut coter CS et pas l'autre ? Le refus de la cotation CS est-il lié à l'augmentation à 23 euros ? Sera-t-elle possible ensuite, quand les consultations des généralistes seront au même prix que celles des spécialistes ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Non, c'est un problème juridique. J'attire d'ailleurs l'attention des malades sur le fait qu'avec une cotation CS ils risquent de n'être pas remboursés du tout.

J'attends l'avis de la Cour de cassation, et je répète que le C n'est pas le CS, même s'il y a égalité de rémunération.

L'amendement n°370 est retiré.

L'amendement n°501 n'est pas soutenu.

L'article 31 bis est adopté.

Article 32

I A (nouveau).  -  Le VI de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi rédigé :

« VI.  -  Le I, à l'exclusion du quatrième alinéa, le II, le V, à l'exception du G, et le VII du présent article sont applicables aux établissements de santé de Guyane mentionnés aux a et b de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, selon des modalités et un calendrier fixés par décret, et sous les réserves suivantes :

« 1° Au deuxième alinéa du B du V, l'année : ?2008? est remplacée par l'année : ?2010? ;

« 2° Au troisième alinéa du C et au D du V, l'année : ?2012? est remplacée par les mots : ?une date fixée par décret?.

« Ces dispositions entrent en vigueur au 1^er janvier 2010. »

I.  -  Le premier alinéa du VII de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est ainsi modifié :

1° L'année : « 2012 » est, par trois fois, remplacée par l'année : « 2018 » ;

2° (nouveau) À la dernière phrase, le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « septembre » ;

3° (nouveau) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Ce bilan contient également un programme précisant la méthode et les étapes permettant de progresser dans la réalisation de la convergence intersectorielle des tarifs avant l'échéance de 2018. »

II.  -  Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° A (nouveau) À la première phrase du premier alinéa du V de l'article L. 162-22-10, le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « septembre » ;

1° B (nouveau) À la fin du dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10, la référence : « II » est remplacée par la référence : « II bis » ;

1° Après le 6° de l'article L. 174-1-1, il est inséré un 7° ainsi rédigé :

« 7° Les activités de soins dispensés par un hôpital établi dans un autre État à des patients relevant d'un régime obligatoire d'assurance maladie français, en application de dispositions communautaires ou d'un accord conclu entre la France et l'État concerné, ou en application d'un accord particulier conclu par la France soit dans le cadre de dispositions communautaires, soit dans le cadre d'un accord conclu avec cet État. » ;

2° Après l'article L. 174-2-1, il est inséré un article L. 174-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 174-2-2.  -  Une caisse primaire d'assurance maladie désignée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale peut verser à l'hôpital mentionné au 7° de l'article L. 174-1-1, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, les sommes dues au titre des soins dispensés à des patients relevant d'un régime obligatoire d'assurance maladie français, en application des accords mentionnés à ce même 7°.

« Les sommes versées sont réparties entre les régimes selon les modalités prévues à l'article L. 174-2. »

M. Bernard Cazeau.  - Le premier paragraphe de cet article prévoit le report de la convergence tarifaire intersectorielle des établissements de santé à 2018. Il était temps ! Le principe de la convergence peut paraître séduisant : la tarification à l'activité consiste à financer les actes en fonction de groupes homogènes de séjour ; le financement étant assuré par la solidarité nationale, il est difficile de justifier les grandes différences de coûts d'un établissement à l'autre. En pratique, elle est en train de tuer l'hôpital public à petit feu.

En fixant un pseudo-prix de marché variant d'une année à l'autre, la T2A n'a été qu'un outil technocratique de répartition, ne prenant en compte ni la qualité des soins ni leur justification. Quant à la convergence tarifaire intrasectorielle et intersectorielle, elle n'a pas de fondement concret.

Comparer les coûts sur une base purement technique, c'est dénier tout ce qui n'est pris en charge que par l'hôpital public : les précaires sans couverture sociale et les patients n'ayant pas de mutuelle, les cas complexes comme les greffes d'organes ou de moelle, la neurochirurgie, les accidents vasculaires cérébraux, la réanimation néonatale, les maladies infantiles graves, les maladies orphelines. Tout cela, le privé refuse de s'en charger faute de rentabilité.

Parfois, anticipant une hospitalisation longue pour des pathologies graves, le secteur privé transfère les patients à l'hôpital public. Affirmer que l'activité des cliniques est identique à celle d'un hôpital public, c'est méconnaître ces charges très particulières et lourdes : prise en charge de plus de 80 % des urgences et des cas difficiles, notamment provenant des cliniques privées après complications ou infections.

Nous serons très vigilants vis-à-vis des propositions dogmatiques de raccourcissement du délai d'application de la tarification à l'activité (T2A) à 2014 et nous attendons des précisions sur la liste des groupes homogènes de séjour (GHS) qui feront l'objet d'une convergence intersectorielle dès 2010.

M. Guy Fischer.  - Nous sommes tout à fait opposés à la convergence tarifaire, qui traduit votre projet idéologique de démantèlement des établissements publics de santé dans un ensemble d'établissements dispensant des missions de service public de santé, ce qui signifie la privatisation de l'hôpital public. La loi sur l'hôpital constituait un premier pas en ce sens. La convergence repose sur un mauvais postulat, selon lequel les hôpitaux publics seraient trop chers, alors qu'il n'existe pas d'outil performant et complet de comparaison. La Fédération de l'hospitalisation privée a mené une campagne active en ce sens.

En juillet dernier, nous nous étions félicités de l'adoption par le Sénat d'un amendement repoussant la convergence à 2018, mais cet article réintroduit par la fenêtre ce que nous avions repoussé par la porte. Il prévoit pour l'année prochaine la diminution de 150 millions d'euros du financement d'une dizaine de GHS et l'application de certains facteurs de rapprochement.

Madame la ministre, vous avez rappelé à l'Assemblée nationale que « convergence ne signifie pas égalité tarifaire ». Encore faut-il le prouver, d'autant que vous ne tenez pas compte de la spécificité des établissements publics de santé. Nous ne pouvons accepter ces expérimentations. Cet article ne respecte pas les engagements que vous avez pris en ces lieux il y a quelques mois.

M. le président.  - Amendement n°18, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Alinéa 7

A la fin de cet alinéa, remplacer l'année :

2018

par l'année :

2014

II. - Alinéa 10

A la fin de cet alinéa, remplacer l'année :

2018

par l'année :

2014

III. - Après l'alinéa 10

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le 2 du VI de l'article 1^er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, l'année : « 2018 » est remplacée par l'année : « 2014 ».

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Ce sujet risque, lui aussi, de nous retenir un moment... Lorsque le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a introduit la convergence tarifaire, celle-ci devait être achevée en 2012. Dans un premier temps, le Gouvernement a renoncé à l'étape intermédiaire prévue en 2008. Aujourd'hui, il nous demande de reporter à 2018 l'achèvement du processus -ce qui m'a fait réagir en commission lors de l'examen de la loi sur l'hôpital... La commission ne peut accepter un tel report car ce projet risque d'être repoussé sine die, voire abandonné. Dans le même temps, vous nous indiquez qu'une convergence ciblée sera appliquée dès 2010 dans certains GHS. Ce qui n'est pas possible pour 2018 pourrait l'être, dans quelques cas, tout de suite ?

Pour faire le point, nous avons organisé une table ronde avec les principaux intéressés dans le cadre de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), qui a abouti à ce rapport. (M. Alain Vasselle, rapporteur général, remet un rapport à Mme la ministre)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je l'ai déjà.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Ce document que vous avez certainement lu et relu vous est ainsi remis solennellement... (Sourires) Toutes les études seront achevées en 2012. Pourquoi reporter l'achèvement du processus en 2018 ? La commission propose de fixer cette date à 2014.

M. François Autain.  - Pourquoi 2014 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La convergence n'est pas un sujet idéologique, contrairement à ce que prétend le groupe CRC, mais elle vise à améliorer l'efficience des établissements de santé. Il n'est pas nécessaire d'attendre six ans après la fin des études : la date que nous proposons est raisonnable.

M. le président.  - Amendement identique n°57, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances.  - Le rapporteur général a très bien présenté notre amendement commun. A plusieurs reprises, madame la ministre, vous nous avez dit qu'il valait mieux améliorer l'efficience de l'hôpital plutôt que de prélever de nouvelles taxes et avez illustré vos propos d'exemples très frappants. Il existe des marges de manoeuvre pour réaliser des économies : nous ne comprenons pas ce report. Certes, la vision de la commission des finances est très budgétaire, mais le processus a débuté en 2005 et les études, nombreuses sur ce sujet, seront achevées en 2012 ! Nous nous sommes donc accordés, avec la commission des affaires sociales, sur l'année 2014. Deux années seront largement suffisantes pour tenir compte de ces études.

Un report en 2018 pourrait laisser croire à l'hôpital public -et à nos collègues du groupe CRC...- qu'il s'agit d'un signe de renoncement, ce qui ne l'encouragerait pas à poursuivre les efforts initiés par le Parlement pour rééquilibrer nos finances sociales.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Alors que la dotation globale était très injuste, la tarification à l'activité est le système le plus juste. Elle a d'ailleurs mis en lumière certains dysfonctionnements et des dérives de l'hôpital public, dont le déficit n'est pas une fatalité puisque les deux tiers des établissements équilibrent leur budget. Ce sont toujours les mêmes causes : certains hôpitaux ont réalisé des investissements surdimensionnés ou ont joué le rôle de variable d'ajustement de la politique sociale des collectivités territoriales. Ainsi, pour les mêmes activités, on aboutit à un effectif du personnel administratif variant de un à quatre ! Le dernier rapport de la Cour des comptes, dont je vous avais cité des exemples, a également noté des gains d'efficience possibles. Quand le nombre de médecins varie de un à dix pour un lit de pneumologie, il y a un problème ! Reconnaissez-le, monsieur Fischer. Avec la dotation globale, certains élus pouvaient demander une rallonge au ministère de la santé. D'un hôpital à l'autre, les distorsions de rémunération pour un même acte étaient considérables.

Nous tenons compte des spécificités et des missions de l'hôpital public. Ainsi, nous avons créé, dans la dernière tarification, un coefficient lié à la précarité et à la sévérité des cas. A ce titre, l'AP-HP reçoit 18 millions d'euros supplémentaires. Grâce aux mécanismes instaurés à cet effet, les variations budgétaires sont de 27 %.

La convergence n'est pas l'égalité, mais la justice : à charge égale, la rémunération doit être égale. J'ai déjà fait avancer la convergence de dix points en un an. Mais nous avons besoin d'études solides, qui quantifient les écarts de coûts entre le public et le privé et mesurent le surcoût lié au coût du travail et à l'activité non programmée : ce n'est pas chose facile !

Vous pensez peut-être que je n'ai pas lu votre rapport sur la convergence tarifaire...

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous ne l'avons jamais supposé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - ...mais je l'ai lu, n'en déplaise à certains.

M. François Autain.  - Quelle puissance de travail !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je ne sais pas, mais je travaille beaucoup !

Ce rapport précise que dix-neuf études portant sur onze thèmes doivent être menées à bien d'ici la fin 2012. Mais on ne pourra pas appliquer immédiatement leurs conclusions ! Il faudra modifier en conséquence les modèles de financement des établissements, amortir le choc pour certains d'entre eux, gérer les « effets revenus » : cela demandera du temps. La convergence sectorielle conduira pour certains établissements à une baisse de tarifs qu'il faudra étaler dans le temps.

Je ne demande pas le gel de la convergence ; je dis simplement qu'il est impossible de la mettre en oeuvre avant 2018. D'ici là, de nouvelles campagnes tarifaires prouveront ma détermination. Il faudra établir, en prenant en compte des volumes significatifs dans les deux secteurs, des groupes homogènes de séjours comprenant des pratiques médicales et des types de prises en charge comparables. Rappelons qu'il a fallu trois ans pour mettre au point la dernière version de la classification des groupes homogènes de malades, et davantage pour fixer la méthodologie des études nationales des coûts !

Quand mes prédécesseurs en 2004 et 2005 ont forgé la notion de convergence, ils ont fixé comme horizon théorique l'année 2012, sans imaginer les difficultés de l'entreprise ! Le Gouvernement en a tiré les leçons. Je ne souhaite pas revenir sur la T2A, seul système de rémunération équitable.

M. François Autain.  - Et la Migac ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Mais pour que la convergence soit juste et correctement appliquée, il faut en reporter l'échéance. Avis défavorable à ces amendements.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Les amendements de MM. Vasselle et Jégou visent à ramener de 2018 à 2014 la date butoir de la convergence tarifaire intersectorielle. Cela ne laisse pas de m'étonner, étant donné ce que nous avons entendu lors de la table ronde organisée par la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. Que nous ont dit les responsables de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) et de la mission « Tarification à l'activité » ? Tout d'abord, qu'ils travaillaient sur la base des recommandations du rapport de l'Igas de janvier 2006, qui préconisait la réalisation de seize études pour mesurer les écarts de coûts justifiés par la nature des charges assumées par les deux secteurs. Ces études demandent du temps.

Les honoraires médicaux sont inclus dans les tarifs du secteur public mais pas dans ceux du secteur privé, ce qui suscite des difficultés techniques aiguës : comment distinguer pour les établissements privés, dans le cadre d'un tarif unique, une part « honoraires » et une part « clinique » ? Comment prendre en compte les dépassements d'honoraires ? Cette réflexion demande du temps.

De nombreuses études doivent encore être réalisées pour mesurer les écarts de coûts justifiés par la précarité, la permanence des soins, l'activité non programmée et les effets de taille et de gamme. Cela demande du temps.

Il est également nécessaire de mesurer les conséquences des mesures préconisées : cela demande du temps. Je rappelle que l'on a mis trois ans à mettre au point la nouvelle classification V 11.

Il faudra aussi gérer les « effets revenus », car comme nous l'a dit la directrice de la Dhos, « on ne peut pas de manière irresponsable bousculer l'offre de soins sur un territoire, en prenant le risque de ne plus avoir de réponse sur telle ou telle pathologie ». Cela demande du temps.

Enfin il faut être attentif à la « convergence globale du coût », qui concerne non seulement le coût pour l'assurance maladie, mais aussi le coût pour les mutuelles et les patients, comme l'a souligné le responsable du pôle « finances » de la FHF. Cela demande du temps.

Nous ne pouvons donc qu'être hostiles à ces deux amendements.

M. le président.  - Vous êtes en convergence avec Mme la ministre, monsieur Godefroy ! (Sourires)

M. François Autain.  - A entendre M. le rapporteur, je me demande si nous avons assisté à la même table ronde. Si l'échéance de la convergence a été reportée jusqu'en 2018, c'est parce que la Dhos l'estime nécessaire. Sa directrice, Mme Podeur, nous a déclaré : « En 2012, une grande part du chemin sera réalisée vers le retour à l'équilibre des hôpitaux, la convergence intrasectorielle sera effective et tous les résultats des études seront connus. Mais c'est insuffisant : à ce stade, il faudra encore tirer les conséquences des études et les tester dans le modèle tarifaire de manière rigoureuse. Pour la nouvelle classification V 11, les travaux ont duré trois ans pour passer de 800 à 2 300 tarifs. Après ce temps de prise en compte des résultats dans le modèle, il sera nécessaire de gérer les « effets revenus », car on ne peut pas de manière irresponsable bousculer l'offre de soins sur un territoire, en prenant le risque de ne plus avoir de réponse sur telle ou telle pathologie. Le cumul de ces délais explique que 2018 n'est pas un report aux calendes grecques, mais un délai raisonnable pour travailler de manière fiable. » Cela me semble clair !

D'où avez-vous tiré cette date de 2014 ? Même pour ceux qui sont favorables à la convergence, ce qui n'est pas notre cas...

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis.  - C'est pour cela que vous avez du temps !

M. François Autain.  - ...cette échéance n'a aucun sens.

Il m'a semblé lors de la table ronde que ceux qui étaient le plus attachés à une mise en oeuvre rapide de la convergence étaient les délégués de la Fédération de l'hospitalisation privée...

M. Guy Fischer.  - C'est sûr !

M. François Autain.  - Je me trompe peut-être...

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Sans aucun doute !

M. François Autain.  - Il est vrai que les cliniques privées ont beaucoup plus à y gagner que les hôpitaux publics...

Nous ne sommes pas opposés par principe à ce que les activités et les pathologies soient prises en compte dans le financement des hôpitaux...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Tout de même !

M. François Autain.  - ...mais elles ne doivent pas constituer la seule base de calcul de leur dotation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce n'est pas le cas.

M. François Autain.  - Aujourd'hui, les GHS ne représentent qu'environ 60 % des ressources des hôpitaux, le reste provenant de la dotation « missions d'intérêt général et aide à la contractualisation » (Migac).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Merci de le rappeler !

M. François Autain.  - La convergence et la tarification à l'activité ne sont pas l'alpha et l'oméga du financement des établissements de santé : penser le contraire serait de l'idéologie.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis.  - Nous avons déjà abordé des sujets importants, comme celui de la dette de la Cades sur lequel les réponses du Gouvernement ne nous ont pas entièrement satisfaits. Mais nous touchons ici à l'un des points les plus importants de ce PLFSS. Je suis dans mon rôle de rapporteur pour avis de la commission des finances. Mme la ministre dit que nous avons besoin de temps. Mais nous n'avons pas le temps ! Les déficits se creusent, et chacun doit être convaincu qu'il y a urgence. Certaines statistiques citées par Mme la ministre font froid dans le dos : on ne peut pas laisser les choses en l'état jusqu'en 2018 !

Le niveau de déficit actuel vient, et je le dis malgré toute l'estime que je porte au milieu hospitalier, du fait que les méthodes n'ont pas changé. La convergence bien comprise, monsieur Milon, soit, mais le report de date représente un écart de 8 à 10 milliards. Notre amendement, comme celui de la commission des affaires sociales, est une façon de dire au Gouvernement : « Attention ! En 2018, il sera trop tard. » Par conséquent, nous le maintenons.

Les amendements identiques n^os57 et 18 sont adoptés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le Gouvernement souhaite l'examen en priorité, après l'article 45, des amendements aux articles 50 à 58 et portant article additionnel relatif à l'article 58, tous relatifs à la fraude.

La priorité est ordonnée.

M. le président.  - J'en profite pour préciser, madame la ministre, que les trois amendements n^os533, 538 et 396 rectifié, dont vous aviez demandé la réserve, pourraient être examinés avant l'article 38. (Mme la ministre acquiesce)

Il en est ainsi décidé.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission.  - Je précise qu'au rythme où nous allons, ce sera demain vers 17 h 30... (Mouvements divers)

La séance est suspendue à 19 h 50.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

La séance reprend à 21 h 50.