Allez au contenu, Allez à la navigation

Compte rendu analytique officiel du 15 juin 2010

Débat sur « la loi Hôpital, patients, santé et territoires, un an après » (Salle Médicis)

M. le président. - L'ordre du jour appelle le débat sur « La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires, un an après » (Salle Médicis) (demande de la commission des affaires sociales).

Rappels au Règlement

M. Guy Fischer. - La Conférence des Présidents a décidé, à la majorité, que ce débat se ferait non dans l'hémicycle, mais ici. Pourquoi ? Nous nous y étions opposés et voulons le faire savoir une nouvelle fois, même si cela ne sert à rien. Rien ne justifie de conduire un débat dans cet hémicycle, surtout quand le premier est vide, sauf à conclure que certains sujets n'intéressent qu'un « petit hémicycle ».

Pourtant, l'avenir de l'hôpital et l'accès des femmes à l'IVG n'est pas un petit sujet. Nous vivons douloureusement cette forme de relégation, qui s'apparente à un affaiblissement de la démocratie parlementaire.

M. le président. - Ce n'est pas un « petit hémicycle », mais la « Salle Médicis ». Je vous renvoie au compte rendu intégral de la Conférence des Présidents du 27 avril et de celle du 19 mai : il ne mentionne pas de vote. Il y a eu un accord pour tenir, à titre expérimental, une séance plénière salle Médicis, avec tout le protocole attaché à la séance publique. Votre déclaration aurait davantage sa place en Conférence des Présidents.

M. Jean-Pierre Sueur. - Permettez à des parlementaires non membres de la Conférence des Présidents de vous poser la question : pourquoi tenir ici une réunion qui aurait pu se tenir dans l'hémicycle ? Y a-t-il deux statuts pour la séance publique ?

M. le président. - Vous n'appartenez pas à la Conférence des Présidents, mais vous appartenez au groupe de travail ; lorsqu'il a abordé le sujet, vous n'avez pas fait part de ces interrogations. L'idée était de rendre nos travaux plus interactifs.

M. Jean-Pierre Sueur. - Cela ne me dit pas quelle raison justifie que nous ne siégions pas dans l'hémicycle.

Interventions de la commission

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - La loi HPST est importante en raison des sujets abordés, en raison du rôle joué par le Sénat, mais aussi du travail accompli par la commission des affaires sociales qui a mis en oeuvre, pour la première fois, les nouvelles procédures issues de la révision constitutionnelle. C'est pourquoi nous avons souhaité faire, un an après, un premier bilan de ce texte emblématique.

M. Alain Milon, rapporteur pour la loi HPST. - Nous avons adopté définitivement la loi HPST le 24 janvier 2009 ; nous sommes plus près du temps des questions que des bilans. Cette loi a mobilisé tous les acteurs de la santé, la concertation s'est poursuivie sur les projets de décrets. Je regrette d'ailleurs que ceux-ci ne nous soient pas connus avant leur publication.

La loi HPST rénove la coopération entre pouvoirs administratif et médical. La gouvernance par pôles, la délégation des moyens, engendrent de nouveaux rapports entre les deux directeurs de pôle au sein des établissements. Le conseil de surveillance jouera tout son rôle, avec les élus et les personnalités qualifiées. Le Parlement souhaitait renforcer ce conseil, le Gouvernement ne nous a pas suivis ; nous espérons cependant que ce conseil prendra toute sa place.

S'agissant de la coopération entre établissements, où en est la mise en place des groupements d'établissements ?

Le Gouvernement avait laissé quelque flou sur la nature juridique de l'établissement de coopération.

L'adéquation de l'offre aux besoins était un enjeu essentiel : nous attendons beaucoup de la procédure d'appel à projet, en particulier pour l'innovation. Cette procédure inquiète les établissements publics, pour les délais et la mobilisation des ressources... On redoute des cahiers des charges trop administratifs ; une concertation préalable serait bienvenue : qu'en pensez-vous ?

Nous espérons que la procédure garantira l'accès de tous, donc la diversité de l'offre de soins.

Les médecins généralistes sont en voie de disparition, la loi n'a pas ignoré cette réalité en envoyant les signaux nécessaires sur la fonction et l'incitation à l'installation.

Or il est plus tard encore que nous ne le pensions : les disparités se creusent, il n'y a que 10 % des diplômés à choisir la spécialité de médecin généraliste. Les mesures incitatives manquent leur but : en Picardie, des médecins sont repartis ailleurs.

Ne peut-on faire davantage appel à la médecine générale ?

En un mois, entre la loi HPST et l'apparition de la grippe, la médecine de premier recours est ainsi devenue celle de dernier recours. Voila qui en dit plus long que la plus longue des lois ! (Applaudissements au centre et à droite)

M. François Autain. - Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur général pour la commission des affaires sociales. - Les ARS sont installées, les décrets d'application sont pris dans leur majorité. Il serait utile de communiquer ces décrets plus en amont sans formalisme : nous légiférerions en meilleure connaissance de cause.

J'ai bien noté, monsieur le Président, que vous vouliez évaluer la réforme constitutionnelle. En fait, rien de mieux qu'un contrôle sur pièces et sur place.

M. Alain Gournac. - Tout à fait.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Le bilan que nous faisons aujourd'hui ne saurait avoir le même poids que ce que nous dirions après un contrôle sur pièces.

Je salue le travail accompli par notre collègue Fourcade, chargé de piloter le comité de suivi de la loi pour sa partie hôpital.

Pour 2009, le dépassement de la part d'Ondam consacrée à l'hôpital s'établit à 620 millions ; la tendance est la même pour 2010. Vous envisagez de limiter à 250 millions le dépassement potentiel des crédits destinés aux établissements de santé, en particulier à travers les tarifs. Ces mesures sont nécessaires, mais les fédérations demandent plus de stabilité des tarifs : prêtons y attention.

D'où viennent les dépassements ? Du dépassement du nombre de séjours ou d'une optimisation de l'utilisation de la T2A ?

La comptabilité analytique fait encore défaut, alors qu'elle seule permettrait de comparer la gestion des coûts. La Cour des comptes en a fait une priorité pour expliquer des écarts de coûts allant de 1 à 10 entre établissements.

Qui doit exercer l'autorité sur la répartition des moyens entre établissements ? Ce sera désormais l'ARS.

Le préfet Ritter, président de l'ANAP, a constaté un problème de compétence et déploré un manque de volonté en faveur de la performance. Des efforts sont nécessaires partout, y compris au sein des établissements. Une bonne organisation est nécessaire, l'expérimentation doit être utilisée dans tous les secteurs : une meilleure facturation, par exemple, peut avoir une incidence de 10 % sur les recettes.

Prenons pour modèle la gestion d'un établissement comme celui que j'ai eu l'occasion de visiter à Lille, au cours d'un stage de deux jours pleins, tant sur le plan de l'organisation que de la coopération avec la médecine de ville.

Madame le ministre, quelle est votre feuille de route ? Ne faut-il pas une pause dans les changements de tarification ?

La chirurgie ambulatoire a fait de vifs progrès, notamment grâce à vous, mais nous sommes encore à un taux de pénétration de 50 %, alors que 85 % des malades pourraient être pris en charge par ce mode, comme c'est le cas en Belgique et en Italie.

La coordination des soins à la sortie de l'hôpital est encore une forme d'économies.

Convergence, transparence, concurrence : vous connaissez mon attachement à ce triptyque. C'est grâce à lui qu'on parviendra au meilleur soin au meilleur coût.

La mise en place des ARS nécessitait de clarifier les responsabilités, nous l'avons tenté : où en sont les négociations ? Quand les ARS seront-elles pleinement efficaces ?

Je souhaite que les résultats soient au rendez-vous, grâce à la réforme des ARS. (Applaudissements au centre et à droite)

Orateurs des groupes

M. François Autain. - Une fois n'est pas coutume, je vous féliciterai, madame le ministre, pour avoir publié le 20 mai le décret sur les établissements de santé privés collectifs, reconnaissant le rôle de ces établissements dans notre système de santé. A mon sens, ils devraient même servir de modèle.

Pour le reste, nos craintes d'il y a un an sont confirmées : la logique comptable règne. L'AP-HP supprimera plus de 600 postes et 25 sites.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - N'importe quoi !

M. François Autain. - Jean Rostand, Paul Brousse, Saint-Vincent-de-Paul, ont fermé ; Fernand Vidal, Beaujon, sont menacés ! Les fermetures de services sont trop nombreuses pour être citées.

Le Gouvernement ferme d'autant plus de services qu'il dispose avec les ARS de véritables superpréfets de la santé. Les hôpitaux à but lucratif, de leur côté, se taillent la part du lion dans les services publics. L'APHP, elle, se contentera des urgences...

L'autorité de tutelle devra veiller à la coordination des services pour assurer le service public : ce rappel du Conseil constitutionnel, madame la ministre, n'est pas inutile dans l'architecture de votre réforme.

Les entreprises de santé ne sont pas philanthropes : elles ouvrent des établissements non pour répondre à des besoins sociaux, mais pour capter des publics qui leur échappent encore.

L'Uniopss demande l'abrogation de trois dispositions de l'ordonnance liée à la loi HPST ; deux d'entre elles ont trait aux centres de santé. Nous partageons pleinement son analyse.

Nous sommes inquiets sur le maintien de la procédure d'autorisation des centres de santé, que vous voudriez remplacer par une procédure déclarative, moins contrôlée en particulier sur le plan de l'accessibilité aux soins.

De plus, comme si concéder des pans entiers de service public au privé ne vous suffisait pas, vous avez fait le choix d'instiller dans le public des pratiques spécifiques au privé et que nous réprouvons. Ainsi, vous voulez nommer des non-fonctionnaires à la direction d'établissements publics. Le Conseil constitutionnel a validé cette disposition mais avec des réserves importantes, notamment en posant un maximum de 10 % du nombre de postes concernés en encadrant de garanties ces nominations. Vous développez le recours aux contractuels, ce sera source de conflits : 85 % des salariés y sont opposés.

Vous restreignez le caractère démocratique du système hospitalier : les conseils d'administration, devenus conseils de surveillance, sont devenus de simples organes consultatifs, le pouvoir décisionnel étant transféré au directoire.

Cette réforme va détériorer l'accueil des plus pauvres de nos concitoyens, de même que les conditions de travail à l'hôpital. Et vous n'apportez pas de solution financière à l'hôpital, non plus qu'à la disparition des médecins généralistes.

Vous avez manqué l'occasion de réformer notre système de santé, nous le regrettons ! (Applaudissements à gauche)

M. Jacky Le Menn. - Le Président de la République a fixé l'objectif d'équilibre financier en 2012 pour tous les établissements hospitaliers. Madame la ministre, la nouvelle gouvernance permet-elle plus d'efficience économique sans dégrader les soins aux malades, ni les conditions de travail à l'hôpital ? Les mouvements sociaux à l'hôpital se multiplient, à Paris comme en province ; des équipes hospitalières démissionnent en bloc.

M. Guy Fischer. - C'est très vrai !

M. Jacky Le Menn. - L'hôpital est-il plus performant ?

Voix à gauche. - Non !

M. Jacky Le Menn. - Quid du dialogue social, gage d'un climat favorable aux malades ?

Le décret prévoit une délégation de signature du directeur aux autres membres du directoire, mais cela ne vaut pas délégation de pouvoir : n'est-ce pas s'en méfier ? Que se passe-t-il en cas d'intérim ?

La concertation doit se dérouler selon les modalités définies par le président du directoire : ce n'est pas comme cela qu'on lèvera les réticences sur la nouvelle gouvernance. Quel en sera le déroulement ?

Comment les ARS vont-elles réguler l'Ondam, qu'on annonce en dessous de 3 % ?

La loi HPST doit permettre de maîtriser les dépenses, c'est ce que les Français ont compris : où placez-vous les limites aux économies ?

Quelles suites entend donner le Gouvernement aux propositions de la mission Briet ? Les services d'urgence risquent d'en subir les conséquences.

Les fédérations hospitalières s'inquiètent : l'exercice des missions de service public devra-t-il être gelé en attendant un hypothétique dégel budgétaire ?

Les échos sur les fusions entre hôpitaux ne sont guère rassurants pour l'offre de soins. La défiance domine ; les créations de communautés hospitalières de territoire semblent se réaliser au bénéfice des établissements les plus importants: les populations se tournent vers les élus, qui n'y peuvent rien et dont le rôle, à cause de la loi HPST, relève plus de la démocratie contemplative que de la démocratie participative. (Sourires)

Les établissements privés, quant à eux, attendent plus un retour sur investissement qu'un bon aménagement du territoire et qu'une offre de soins accessible aux plus pauvres.

Ce ne sont pas les vifs échanges médiatiques entre les représentants de l'hospitalisation publique et ceux de l'hospitalisation privée (la FHP vient du reste d'adhérer au Medef, ce qui en est déjà toute une philosophie...) qui vont améliorer le climat et le rendre propice à un développement confiant des GCS entre hôpitaux publics et cliniques privées à but lucratif, ce qui pour nous n'est pas une surprise ! (Applaudissements à gauche)

M. Gilbert Barbier. - La France est le pays du monde qui a le plus grand nombre d'établissements de santé, au regard de la population. Ce maillage dense favorise-t-il vraiment la qualité des soins ? J'ai observé que les patients informés préfèrent se faire soigner dans les hôpitaux plus grands, quitte à ce qu'ils soient plus éloignés. Les hôpitaux de proximité servent surtout aux plus démunis. Cette chirurgie à deux vitesses n'est pas acceptable. Les résultats opératoires s'améliorent au fur et à mesure de l'expérience des chirurgiens.

J'approuve donc la loi HPST et la réforme qu'elle met en oeuvre. Où en est son application ? La rivalité entre villes voisines peut-elle être dépassée grâce à des pôles hospitaliers ?

Je regrette que la convergence entre public et privé ait été reportée par la LFSS. Les écarts peuvent atteindre un rapport de 1 à 10 en pneumologie...

Dans certaines spécialités, dans le secteur public, le taux de vacance est important, car nombre de praticiens rejoignent le secteur privé, plus rémunérateur. Une génération de praticiens part en retraite ; les nouvelles générations n'ont pas les mêmes conceptions. Plus jeunes, plus féminisées, elles préfèrent des équipes plus nombreuses avec pour chacun des charges moins lourdes. Le départ d'un praticien vers le secteur privé est souvent le résultat d'incidents.

La modernisation requiert une adhésion profonde du personnel concerné. L'avancement doit être lié à la qualité. Il faut que les praticiens souhaitent rester dans le secteur public. Que comptez-vous faire ? (Applaudissements à droite et au centre)

M. Jean Louis Masson. - Je ne sais pas qui a eu l'idée saugrenue de nous faire siéger ici. Nous ne sommes pas une sous-commission ! (Applaudissements à gauche)

M. le président. - En janvier, M. Sueur admettait devant le groupe de travail que les séances pouvaient se tenir dans un autre lieu que l'hémicycle. (Applaudissements à droite)

M. Jean Louis Masson. - Je ne suis pas engagé par les propos de M. Sueur. Je persiste à ne pas comprendre.

M. François Autain. - C'est pour faire des économies...

M. Jean Louis Masson. - Nous avons un gros problème de démographie médicale. Il faut plusieurs mois d'attente pour rencontrer un ophtalmologue ! Ce n'est pas parce qu'on réduit le nombre des médecins que les gens sont moins malades !

Quand on a créé les CHR, il y a quelques décennies, c'était dans l'idée de les transformer en CHU. De récessions en numerus clausus, on garde cette catégorie croupion qui ne comprend que trois établissements. Pourrait-on enfin régler ce problème et transformer ces CHR en CHU ?

présidence de Mme Monique Papon,vice-présidente

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Nous remercions la présidente Dini d'avoir pris l'initiative de ce débat. Une tendance inquiétante pourrait se faire jour : la recentralisation. Je l'ai vu à Arras, où le conseil de surveillance a été marginalisé dans la nomination du directeur de l'ARS. Ce n'est pas conforme à l'esprit même de cette réforme que nous avons approuvée.

Certains maires ont d'ores et déjà annoncé qu'ils se désintéresseraient de leurs hôpitaux... Tout peut se jouer dans les relations entre hôpitaux et administrations. La notion de « bonne pratique » sera déterminante.

La médecine ambulatoire est le parent pauvre de la réforme : si rien ne change nous n'aurons bientôt plus que 600 médecins généralistes dans mon département, contre 1 400. La profession se féminise ; très bien, mais une jeune mère de famille n'est pas toujours disponible.

Financement de maisons de santé, contrats d'engagement de service public : une politique active de lutte contre la désertification se met en place. Très bien, il y a urgence et il faut recruter des médecins généralistes.

Le patient n'est-il pas le grand absent de la réforme ? C'est à l'aune de ce ressenti qu'il nous appartiendra de juger cette loi. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Gérard Dériot. - Depuis son adoption, en juin dernier, où en est l'application de la loi ?

La volonté de modernisation répond à un souci d'efficacité dans l'intérêt de nos concitoyens. La loi favorise les accords entre les acteurs privés et publics pour améliorer le service rendu au public. Les conditions de fonctionnement des GCS manquent toutefois de clarté ; pouvez-vous nous éclairer ? Président du conseil d'administration d'un hôpital, je vois les effets de cette absence de clarté...

La loi favorise aussi la collaboration entre personnel médical et administratif des hôpitaux, afin d'améliorer la gouvernance de ceux-ci.

La création des ARS, disposition phare de la loi, doit en améliorer l'efficacité et en assurer la pérennité. Où en est leur mise en place ?

La publication d'indicateurs de performance et la qualité des soins doivent améliorer la transparence. Sans doute, mais quels critères sont possibles en la matière ?

Les esprits chagrins jugent l'application de la loi insatisfaisante.

M. Guy Fischer. - C'est vrai ! (Sourires)

M. Gérard Dériot. - Le comité d'évaluation, mis en place en janvier sous la présidence de M. Fourcade, répond à nos préoccupations communes. L'essentiel reste à faire : réussir la mise en oeuvre de cette loi ! (Applaudissements au centre et à droite)

M. Jean-Jacques Jégou. - Lors du débat « L'hôpital en question », beaucoup nous était promis pour cette loi HPST. Un an après, il est trop tôt pour faire un bilan complet -que le comité présidé par M. Fourcade devrait pouvoir tirer- mais ce débat n'en est pas moins utile.

Des chantiers importants nous attendent encore : le déficit de l'assurance maladie devrait atteindre 13 milliards, contre 4,4 en 2008. La T2A a sans doute eu des effets positifs mais elle peut aussi inciter à « faire de l'activité ». Des marges de progrès existent ; je voudrais être assuré que les enveloppes Igac ne serviront pas à certains établissements à surmonter l'étape T2A...

Le report de six ans de la convergence public-privé est regrettable ; j'espère que ce n'est pas la fin de la convergence.

L'investissement hospitalier a été relancé par le plan Hôpital de 2007, mais ces mesures ont surtout été financées par l'endettement et la Cour des comptes notait que tous les investissements n'avaient pas une viabilité assurée

Il faudra continuer à favoriser la chirurgie ambulatoire. Où en est la DMP ? Le déploiement d'une première version est-il toujours prévu pour la fin de l'année ? L'information est ainsi une donnée importante de la modernité de l'hôpital. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Yves Daudigny. - Où tiendrons-nous désormais nos séances publiques ?

Quoi de nouveau depuis un an ? L'acronyme ARS se décline encore en RAS... (Sourires) Par le temps que nous y avons consacré, cette loi aura marqué la vie parlementaire, et je ne parle pas des nombreux amendements de dernière minute imposés par le Gouvernement. Le texte a vu le nombre de ses articles multiplié par cinq ; il faudra plus de 150 textes d'application avec des dizaines d'ordonnances.

Un an avant, l'ensemble des dispositions de la loi HPST devaient être en place début 2010 ; c'était du temps où vous disiez vouloir sauver l'hôpital public. Un an après, c'est l'incertitude de l'hôpital. Le service public hospitalier a désormais disparu du code de la santé publique. Quid des missions de service public et de la participation des établissements commerciaux ? Un décret d'application n'a pas été jugé conforme à la loi : y en aura-t-il un autre ?

La clinique qui ne pouvait ou ne voulait prendre en charge un patient devait en janvier garantir « l'admission » ailleurs ; il n'est plus question que « d'orientation ». Merci de tendre le bras !

Votre loi a été reçue cinq sur cinq par les fonds de pension : les cliniques privées se regroupent...

Sur les soins ambulatoires, incertitudes toujours : vous n'avez pas voulu intervenir sur les dépassements d'honoraires, vous avez refusé le testing ...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai été battue !

M. Yves Daudigny. - Les structurations transversales des nouvelles agences de soins ? Incertitude là encore. Comment s'articulent les compétences respectives des ARS et des départements ? Le schéma régional est centré sur les équipements et services, alors que les schémas départementaux doivent être multidirectionnels et prendre en compte aussi la prévention ainsi que le médico-social. Nous attendons toujours les décrets relatifs aux établissements médico-sociaux. Comme l'a déclaré le directeur général d'une grande ARS, l'insertion du médico-social devrait être la source de difficultés ; nous le croyons, comptez sur notre vigilance. (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Louis Lorrain. - On peut évoquer la nécessaire harmonie entre l'ARS et les autres services de l'État. Il peut arriver que les liens avec les collectivités locales se distendent du fait d'une approche autoritaire... Les GCS pourraient s'élargir vers la santé mentale. Ce n'est pas vers le toujours moins qu'il faut aller mais vers le plus juste : il faut tenir compte des efforts menés par les établissements en termes de qualité. J'ose espérer que la spécificité de la psychiatrie sera prise en compte dans une loi future.

Il faut aussi encourager les efforts d'analyse des coûts faits par certains établissements.

C'est la personne qu'il faut prendre en compte, avant les soins, ce qui suppose que l'on s'engage dans la transversalité. L'articulation entre DMP et dossier médical d'urgence est un monstre, difficile à mettre en place.

Les agences d'évaluation des politiques de santé et d'appui à la performance qui inspireront l'ARS devront faire en sorte que le lien soit conservé avec les établissements, les patients et les élus locaux. Nous serons très attentifs aux bonnes pratiques, face à la tutelle bureaucratique. Une politique à long terme -faire autant tout en faisant mieux- ne peut être balayée par le court terme. (Applaudissements au centre et à droite)

Mme Renée Nicoux. - L'an dernier, nous dénoncions la logique de rentabilité de cette loi, qui participe à la désertification des territoires ruraux au profit des grands centres de soins. J'ai ainsi appris la décision de l'ARS, sans concertation préalable, de fermer le centre de radiologie cancéreuse de Guéret. C'est ne pas prendre en compte les spécificités d'un département rural comme la Creuse, qui est aussi le plus âgé de France. Le besoin primordial, chez nous, c'est la proximité de soins adaptés !

Peu importent la qualité des soins prodigués et les besoins de la population : seules vous intéressent les économies d'échelle ! La sécurité à Guéret est assurée

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas vrai !

Mme Renée Nicoux. - Le service a été entièrement rénové en 2007 ; les délais de prise en charge y sont très bons, tout comme la qualité des soins. Il n'y a donc aucune raison plausible à la fermeture de ce site. Est-il raisonnable d'imposer à 300 patients déjà traités un tel déplacement ? Aucun service nouveau en la matière n'est prévu à Limoges... Nombre de patients ne seront plus soignés.

La loi hôpital visait à rationaliser les dépenses de santé, prétendiez-vous alors ...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Jamais.

Mme Renée Nicoux. - La modernisation du centre de Guéret a coûté 3 millions, le fermer serait un gâchis. On veut mettre des moyens de transport et des hôtels à la disposition des patients ...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, rapporteur. - Tout à fait !

Mme Renée Nicoux. - ...payés par la sécurité sociale ! Quelle est la logique de cela ? Une désorganisation, une destruction de l'offre de soins. Tous semblent perdants à une telle décision. La prise en charge des cancéreux va se dégrader.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais non !

Mme Renée Nicoux. - Renforcer la territorialisation, dites-vous. Comment alors expliquer une telle décision, sinon par une logique de marchandisation qui apparente les patients à des clients ?

Nombre de collègues pourraient vous donner des cas comparables à celui de Guéret.

Après la casse de La Poste et des hôpitaux, que reste-t-il aux citoyens qui n'habitent pas dans les grandes villes ? Rien. Les inégalités sont profondes et choquantes dans de nombreuses régions. Elles suscitent inquiétude et sentiment d'abandon et ne répondent pas au problème de la désertification. (Applaudissements à gauche)

M. Bruno Gilles. - La majeure partie des textes réglementaires de la loi HPST n'ont pas encore été publiés. Il est vrai que cette loi est un monument...

M. Jean-Jacques Mirassou. - Funéraire ! (Sourires à gauche)

M. Bruno Gilles. - S'agissant de la gouvernance, je vous rapporterai ce que disent les acteurs de terrain, qui craignent la disparition de toute marge de manoeuvre -je pense notamment à la politique de recrutement des effectifs médicaux. Un médecin qui serait président d'université ne pourrait siéger au conseil de surveillance d'un CHU : c'est injuste. De même, il faudrait prévoir que deux, voire trois CHT puissent être créées à l'APHM, les territoires de santé de Martigues et d'Aubagne-La Ciotat ne coopérant pas entre eux.

Comment envisager une gouvernance harmonieuse sans la confiance des médecins ? Nous avons cherché à atténuer la méfiance qui s'était installée. Mais certaines dispositions du décret sur les CME sont dangereuses. A Marseille, la concertation est sereine, mais des risques de débords existent : le dialogue social existe au sein des établissements, il faut aussi un dialogue médical. Les médecins libéraux ne sont pas en reste, notamment sur la formation, sur la gouvernance. Madame le ministre, vous avez plaidé pour la collégialité et contre l'excès de formalisme ; je ne doute pas que vous tiendrez compte de ces remarques. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Jacques Blanc. - A grande première, atmosphère particulière... (Sourires) En mai 2009, je rendais hommage au travail du Sénat : nous vous avons aidée, madame le ministre, à sortir d'une situation où les médecins se sentaient à l'écart. Nous avons équilibré les relations avec les directeurs d'établissement et le corps médical. On ne peut faire de médecine ni de prévention sans les médecins.

Nous demandions que les ARS servent la cohérence, le partenariat avec le secteur privé et les médecins libéraux. Elles sont installées depuis le 1er avril, je m'en réjouis. Comme président de l'association des maires de la Lozère, j'organise en juillet une réunion avec la directrice de l'ARS du Languedoc-Roussillon : il faut que les élus soient informés des évolutions en cours et à venir 8et que les ARS soient à leur écoute.

Il faut éviter deux écueils, la concentration dans les CHU et la dispersion. Comme médecin et député, j'ai accepté la fermeture de la maternité de Marvejols parce qu'il n'y avait pas assez de naissances, et aussi parce qu'il y avait à Mende un service de réanimation néonatale. Mais je me bats aussi pour la proximité : nous avons construit un établissement mutualiste à Marvejols. Madame le ministre, il faut nous aider à trouver le bon équilibre : quand on refuse à de jeunes chirurgiens de l'hôpital public un mi-temps dans le privé, on contredit l'esprit de la loi. Il faut faire cesser ces combats d'arrière-garde.

On ne forme pas assez de médecins. A Mende, il faut dix-neuf médecins pour un service d'urgence : pourquoi avoir diminué le nombre de places d'étudiants en médecine à Montpellier et à Nîmes, tandis qu'en Lozère nous manquons de médecins ? Ce n'est pas parce qu'on augmente le nombre de médecins, qu'on accroîtra les dépenses ! En Lozère, nous manquons de médecins, n'écoutez pas votre technocratie, mais les élus !

Je défends la médecine générale, mais ne supprimons pas les postes d'agrégés en spécialité. Nous vous avons soutenue, madame le ministre, nous ne le regrettons pas. (On en doute à gauche) Mais il faut nous écouter : il faut former plus de médecins. (Applaudissements à droite ; bravos à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Je me réjouis de cette salle agréable, lumineuse et confortable - les fauteuils le sont davantage que dans l'hémicycle. Je me souviens des conditions précaires dans lesquelles l'examen de ce texte a commencé pour moi en commission...

Sur un texte aussi important, qui se mettra complètement en place sur des années, voire une décennie, nous devons nous donner des rendez-vous réguliers.

Un an après, les grandes mesures de la loi HPST sont en place. C'est une oeuvre d'envergure, avec quelque 200 décrets attachés et de nombreux arrêtés. Jamais une telle réforme n'aura été autant concertée : plus de 200 auditions par la commission Larcher, puis deux ans de concertation, et les travaux se poursuivent au sein de la commission de suivi présidée par M. Fourcade. Près de 140 textes, dont huit ordonnances, ont été pris ; tous les autres sont rédigés et sont soit en cours de publication, soit au Conseil d'État -qui a apporté une exceptionnelle contribution. Vous m'aviez donné jusqu'en juillet pour l'installation des ARS, j'ai anticipé.

La loi, qui n'est pas de financement mais d'organisation, est une boîte à outils au service de la transformation de notre système de santé ; parmi ces outils, l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap) qui mène depuis plusieurs mois déjà un travail de formation et d'accompagnement des projets. La comptabilité analytique, monsieur Vasselle, est une priorité.

Le déficit global des hôpitaux est passé de 570 millions en 2008 à 512 millions en 2009, et j'espère encore une amélioration cette année. Sur 31 CHU, sept sont à l'équilibre.

M. Barbier a raison, la proximité ne peut être l'assignation à résidence.

Mme Nicoux a évoqué un sujet grave. Quand j'ai pris mes fonctions, la radiothérapie connaissait de très graves dysfonctionnements. Je vous emmènerai à Épinal...

M. Jean-Jacques Mirassou. - Et à Toulouse !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - A Toulouse aussi. Je vous ferai rencontrer les associations de patients irradiés, les familles de malades morts du fait de ces dysfonctionnements. J'ai fait inspecter tous les équipements de France avec l'Institut national du cancer et l'Autorité de sûreté nucléaire, nous avons fixé des normes de sécurité pour garantir la qualité des soins. Ces normes ne sont pas observées à Guéret. L'INC a fixé à 600 malades, à deux appareils et deux radiothérapeutes le seuil d'une unité, il faut aussi des radiophysiciens. On est passé entre les gouttes à Guéret, mais je ne peux accepter de courir plus longtemps de tels risques. Déjà, à Guéret, ceux qui savent vont ailleurs ! Nous payons les transports, l'hôtel, pour garantir la qualité des soins ! Vous avez pris le plus mauvais exemple, madame Nicoux. Je ne fais pas d'économies ! Nous investissons des millions à Guéret en gériatrie.

Les appréhensions de conflits entre présidents de CME et directeurs ne sont pas avérées, je veux rassurer M. Le Menn : leur objectif commun est que l'hôpital réponde au mieux aux besoins des patients.

Rarement un texte n'a été tant concerté : six mois avec les intersyndicales, monsieur Gilles, c'est très rare ! La réforme responsabilise les chefs de pôle, via des contrats négociés avec les directoires. Le décret relatif aux pôles paraît aujourd'hui. La délégation de signature est possible, monsieur Le Menn.

Le conseil de surveillance jouera un rôle essentiel, il est ouvert aux élus et à la société civile.

Je ne doute pas que de nombreux maires seront élus et que tous continueront à s'impliquer, avec toute l'efficacité que chacun leur connaît.

Je réponds à M. Gilles : quand un président d'université est un médecin, il y a risque que l'équilibre entre les trois collèges soit rompu. Le président-médecin sera cependant l'invité permanent du conseil de surveillance.

Les coopérations entre établissements de santé sont essentielles, a rappelé M. Dériot ; l'objectif des CHT est de permettre aux établissements publics de taille moyenne de développer des stratégies territoriales communes avec d'autres autour de projets partagés. Les échos sont très favorables sur les CHT ; le décret concernant leurs instances sera publié en juillet. Les GCS sont le mode privilégié de coopération : le décret clarifie les responsabilités, y compris en psychiatrie, monsieur Lorrain.

Il n'y a pas à s'inquiéter que tous les GCS se transforment en établissements publics de santé s'ils sont titulaires d'une autorisation d'activité de soins : ce sont des organes de mutualisation, la transformation ne pourra pas être imposée aux acteurs.

Le décret sur les cliniciens hospitaliers paraîtra dans quelques jours.

L'inscription dans la loi des missions de service public est importante. Mon intention n'a jamais été de tout remettre à plat, mais seulement, en situation de carence, de permettre à tous les établissements d'exercer ces missions dans l'intérêt des populations. Un décret d'application n'est pas nécessaire.

Des crédits Migac sont mis en réserve, mais non gelés ; ils ne touchent pas les missions d'intérêt général elles-mêmes.

Transformer des CHR en CHU ? Il y a plutôt trop de CHU en France, quoique je résiste mordicus à tous ceux qui veulent en diminuer le nombre. De grâce, ne m'en faites pas ajouter !

La procédure de nomination des directeurs est claire et transparente ; ils seront nommés après appel à candidature, comité de sélection et désignation, selon les cas, par l'ARS ou le centre national de gestion.

Oui, monsieur Dériot, la réforme gagnera à être mieux connue : un vadémécum sera distribué en juillet au personnel hospitalier puis aux médecins libéraux et au secteur médicosocial.

Les ARS sont la clé de voûte de la réforme et je n'hésite pas à dater le début de celle-ci à leur mise en place, au 1er avril dernier. Tout le monde convient que notre système actuel était en tuyaux d'orgue, trop cloisonné et pas assez territorialisé.

Les 26 directeurs ont été nommés en conseil des ministres. Les conseils de surveillance et les conférences régionales se réuniront en juillet, les conférences de territoire à l'automne. Élaborer le projet régional de santé, développer la prévention, accompagner la réorganisation de la médecine de ville, piloter la performance des hôpitaux, adapter le médico-social aux besoins : les directeurs d'ARS devront rendre des comptes. J'attends des résultats rapides sur la performance des soins.

La procédure simplifiée des centres de santé facilitera leur mise en place, mais le tarif sera opposable, monsieur Autain, l'ARS y veillera strictement.

La démographie médicale de Lozère, hélas, ne tient pas qu'au numerus clausus de l'Université de Montpelliers : je crains que bien des jeunes médecins ne restent sur la côte, tant est puissant le tropisme maritime...

J'ai augmenté le nombre de places offertes aux étudiants en médecine, c'est une constante de ma politique.

Garantir l'accès aux soins est un des piliers de notre pacte solidaire de santé, c'est le socle de ma politique pour les deux années à venir. Le décret sur la permanence des soins est signé. Tous les leviers de la permanence des soins se trouvent désormais entre les mêmes mains, ce sera un critère de l'évaluation des directeurs d'ARS dès cette année.

Les unions régionales seront les partenaires naturels des ARS, pour associer les libéraux à l'élaboration des politiques de santé : c'est une condition de réussite de la réforme. Les élections professionnelles seront organisées le 29 septembre pour les médecins libéraux et avant la fin de l'année pour les autres professionnels.

Le nombre d'internes dans chaque région et chaque discipline sera fixé en fonction des besoins de la population ; 400 contrats d'engagement de service public seront proposés chaque année aux étudiants. Je vous garantis, monsieur Blanc, qu'il y en aura pour la Lozère ! (Marques d'envie sur divers bancs)

Des protocoles de coopération assureront une articulation du travail médical sur les territoires, au service de l'offre de soins. Les ARS seront l'interlocuteur unique des médecins pour l'accompagnement et le financement de leurs projets. Elles ont prêtes à financer 250 maisons de santé avant la fin du mandat du Président de la République, comme celui-ci s'y est engagé. Les volets ambulatoires des Sros seront concertés avec les élus locaux et les médecins libéraux.

Je m'étais engagée à ce que 2010 soit l'année du lancement du DMP : le pari sera tenu !

Tout est donc mis en oeuvre pour une répartition plus juste de l'offre de soins. Je veux protéger l'offre de proximité. Si j'ai choisi de confier la vaccination contre la grippe A à des centres de vaccination plutôt qu'aux médecins de ville, c'est que je savais que le pic de vaccination interviendrait quand ils seraient surchargés.

La loi renforce le rôle de prévention, de suivi et de coordination des pharmaciens. Les premiers textes d'application de la réforme de la biologie médicale sont parus et portent leurs premiers fruits.

La santé publique est également en jeu avec la généralisation de l'interdiction de vente d'alcool et de tabac aux mineurs. C'est un aspect très important de la loi, dont je m'étonne que nul n'ait parlé.

Le patient est au coeur de sa propre prise en charge, grâce à l'éducation à la santé.

Je suis fière du chemin parcouru ensemble, pour préserver les valeurs solidaires de notre système de santé. J'ai tenu les engagements pris devant vous et les Français, je suis au rendez-vous de la mise en oeuvre : cette loi, je ne l'ai faite que pour nos concitoyens ! (Applaudissements au centre et à droite)

La séance, suspendue à 17 heures 25, reprend à 17 heures 30.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président