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Compte rendu analytique officiel du 16 juin 2011

Soins psychiatriques (Deuxième lecture)

M. le président. - L'ordre du jour appelle l'examen en deuxième lecture du projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale, relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Discussion générale

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. - Ce projet de loi réforme la loi du 27 juin 1990 sans en modifier les fondements. Le consentement reste la règle, sauf lorsque l'état du patient le justifie.

Ce texte prévoit la prise en charge en soins ambulatoires et plus seulement en hospitalisation complète ; il permet qu'une personne isolée puisse être soignée en cas de péril imminent s'il n'est pas possible de recueillir la demande d'un proche. Pour les personnes hospitalisées d'office, soit en unité de malades difficiles (UMD), soit pour irresponsabilité pénale, la demande de sortie sera soumise à l'avis d'un collège pluridisciplinaire. Toutes ces avancées pour les droits et la protection des malades font l'objet d'un consensus entre Sénat et Assemblée nationale.

De même, les deux assemblées se rejoignent sur la réponse donnée à la décision du Conseil constitutionnel du 26 novembre dernier : les hospitalisations complètes sans consentement seront soumises de façon systématique au juge des libertés et de la détention (JLD) si leur durée excède quinze jours, puis tous les six mois. L'Assemblée nationale a adopté la réforme du contentieux introduite au Sénat à l'initiative de M. Lecerf tout en en précisant la portée. Le Gouvernement se félicite de la convergence entre les deux chambres.

En somme, reste à répondre aux exigences posées par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 9 juin, laquelle a déclaré inconstitutionnel l'article 3213-1. Le Conseil a jugé que l'hospitalisation d'office ne pouvait être maintenue au-delà de quinze jours sans l'intervention du JLD ; la saisine automatique de celui-ci est prévue dans ce cas. Le Conseil a d'autre part relevé que, contrairement à l'hospitalisation sans consentement, si le certificat médical établi dans les 24 heures suivant l'admission ne confirme pas l'hospitalisation, la loi de 1990 ne prévoit pas le réexamen de la personne hospitalisée ; le Gouvernement déposera un amendement pour y remédier.

Ainsi, à tout moment au cours d'une hospitalisation complète d'office, le préfet pourra mettre fin à la mesure ou la transformer en forme alternative à l'hospitalisation complète, dès lors qu'il en reçoit la demande par le psychiatre de l'établissement et que cette demande est confirmée par un deuxième avis. Le Gouvernement souhaite étendre ce principe aux personnes hospitalisées pour irresponsabilité pénale et aux personnes soignées en UMD. Ces dispositions complètent le principe de saisine du JLD lorsque le psychiatre propose la fin de la mesure sous forme d'hospitalisation complète et que le préfet ne suit pas cet avis. Lorsque les deux avis médicaux sont concordants, la sortie sera ordonnée par le préfet ; lorsqu'ils sont divergents, le JLD est saisi automatiquement si le préfet n'ordonne pas la sortie.

La psychiatrie n'a pas besoin seulement de mesures législatives, elle a besoin de sens et d'orientations. Je veux que les malades soient mieux et plus rapidement pris en charge. Je veux que les aidants soient mieux accompagnés. Je veux que les soins soient de qualité en tout point du territoire.

M. Guy Fischer. - On en est loin !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Toutes ces orientations seront débattues à l'automne dans le cadre du grand plan Psychiatrie, pour lequel j'ai demandé votre soutien, monsieur le rapporteur.

M. Guy Fischer. - On espère que ce ne sera pas une coquille vide !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Mon seul souci est d'améliorer les soins et leur continuité, de protéger les personnes et leurs droits. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Ce texte, attendu depuis longtemps, autorise des soins sans consentement hors l'hôpital, après une période d'observation de 72 heures. Il dissocie donc conditions et modalités de soins.

Pour satisfaire la décision du Conseil constitutionnel du 26 novembre 2010 à la suite d'une question prioritaire de constitutionnalité (QPC), le texte prévoit la saisine obligatoire du JLD sur toute mesure d'hospitalisation sans consentement dans les quinze jours suivant l'admission, puis tous les six mois. La levée des soins sans consentement pour les malades en UMD ou ayant fait l'objet d'une déclaration d'irresponsabilité pénale est mieux encadrée, le préfet ou le juge devant recueillir un avis collégial et les résultats de deux expertises. Une nouvelle procédure d'admission en soins sans consentement est prévue en cas de péril imminent pour les personnes isolées.

Les travaux parlementaires ont été fructueux. En première lecture, les députés ont introduit le « droit à l'oubli » pour les malades en UMD ou ayant fait l'objet d'une déclaration d'irresponsabilité pénale ; ils ont prévu la saisine du JLD en cas de désaccord entre le médecin et le préfet sur une mesure de levée d'hospitalisation complète. De son côté, le Sénat a transformé le « protocole de soins » en « programme de soins » dont il a défini le contenu ; il a également précisé les règles relatives à l'audience du JLD et encadré le recours à la visioconférence. La Haute assemblée a donné en outre la possibilité au JLD de différer de 24 heures la levée de l'hospitalisation complète ; elle a enfin fixé à dix ans le droit à l'oubli.

En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a accepté les modifications du Sénat, en en précisant certains points.

Compte tenu de la nécessité que le texte entre en vigueur dès le 1er août 2011, notre commission n'a pas adopté d'amendements. Néanmoins, l'importante décision du Conseil constitutionnel du 9 juin, relative à l'hospitalisation d'office, appelle de modifier le texte. A cette fin, le Gouvernement a présenté un amendement portant article additionnel après l'article 3, que je vous propose d'adopter.

Nous devrons être particulièrement vigilants dans les prochains mois...

M. Jean Desessard. - Je crains le pire !

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - ...sur les conditions d'application de la loi ; les dispositions réglementaires devront être parfaitement claires -je pense notamment au décret en Conseil d'État relatif à la transmission d'informations confidentielles sur les patients. Une nouvelle fois, madame la ministre, je souhaite que le Sénat soit consulté sur le plan Psychiatrie avant sa présentation à l'automne.

M. Guy Fischer. - On peut toujours espérer ! (M. Jean Desessard renchérit)

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Puisse ce texte être adopté pour le bien des malades ! (Applaudissements à droite ; marques d'ironie à gauche)

M. Jacky Le Menn. - Le Gouvernement persiste et signe, malgré tous les signaux qui lui sont adressés de l'extérieur comme de l'intérieur du Parlement. Ce projet de loi n'a rien à voir avec la grande loi de santé mentale que malades, associations et médecins attendaient. Le passage à l'Assemblée nationale n'a rien arrangé ; pour ne pas dire les choses qui dérangent, les députés ont recouru à des périphrases hypocrites, dont un des effets est de créer des ambiguïtés. Ce projet est pernicieux et dangereux, qui ne respecte pas l'esprit de mesure entre dispositifs sanitaire -le patient ne doit pas disparaître derrière sa maladie-, judiciaire et de sécurité.

Ce texte ne peut pas faire l'objet d'un consensus. Le consentement est la base du traitement, la notion même de soins sans consentement en ambulatoire n'a aucun sens. La directrice de l'Union nationale des amis et familles de malades psychiques (Unafam) l'a rappelé : administrer des soins de force, c'est violer le corps et mettre à bas le contrat entre le malade et le psychiatre. On va légaliser l'administration de force de molécules, sans compter que ramener à son domicile quelqu'un qui ne le veut pas n'a aucun sens.

Madame la ministre, pourquoi tant d'incompréhension de votre part ? Votre texte fait peur car ce projet, disent les associations représentatives de psychiatres et la commission nationale consultative des droits de l'homme (CNCDH), est vecteur d'exclusion et de stigmatisation. Il sera aussi inapplicable en l'absence de moyens supplémentaires -vous n'en dites mot.

Le Gouvernement, obnubilé par des préoccupations d'ordre public, persiste dans son amalgame entre troubles mentaux, délinquance et dangerosité. Votre loi poursuit un objectif strictement sécuritaire. Je vous renvoie au fameux droit à l'oubli : il pourrait conduire à un suivi des malades durant dix ans. Les députés de gauche vous ont alertée ; vous les avez ignorés.

Parce que nous ne partageons pas cette phobie sécuritaire (M. Guy Fischer approuve), nous proposerons des amendements. Nous gardons l'espoir que la sagesse du Sénat prévaudra sur l'esprit partisan, dans l'intérêt des patients et de leurs proches. Peur de l'autre, peur du malade, peur de tout. Cela entretient « l'anomie sociale » qu'évoquait Durkheim dans son étude sur le suicide.

Il aurait fallu ouvrir le débat. Hélas, vous l'avez étouffé ! (Applaudissements à gauche et sur les bancs RDSE)

Mme Anne-Marie Escoffier. - Les décisions du Conseil constitutionnel rythment désormais nos débats... Cette séance sera consacrée à aménager ce projet de loi à la suite de la décision du Conseil constitutionnel du 9 juin, censurant les articles L. 3213-1 et 3213-14 du code de la santé publique. On est en droit de se demander si nous avons trouvé le bon équilibre dans le contrôle de l'oeuvre législative... Nous continuons à appeler de nos voeux une grande loi de santé mentale qui réponde aux besoins des familles, des malades, des praticiens -alors que demeure l'amalgame entre dangerosité et troubles psychiatriques, déjà dénoncé par la CNCDH.

La seule finalité qui vaille, c'est celle des malades et de ceux qui les soignent. Dans un domaine où la préservation des libertés individuelles est primordiale, plutôt que de créer un arsenal complexe de procédures enchevêtrées, il faudrait améliorer les conditions de travail des soignants, donner des moyens. Il eût été raisonnable de légiférer sur le seul contrôle juridictionnel imposé par le Conseil constitutionnel, pour réfléchir à une grande loi de santé mentale, dont le principe fondateur ne peut être que le consentement.

En première lecture, le Sénat s'était interrogé sur la notion de soins sans consentement sous une autre forme que l'hospitalisation complète. L'Assemblée nationale est revenue largement sur les modestes avancées que nous étions parvenus à introduire.

Trop de questions demeurent, dont évidemment celle des moyens. Pas moins de six avis en une semaine ? Est-ce réaliste, alors que la situation est déjà extrêmement difficile dans certains établissements ? En outre, l'extension de la contrainte aux soins ambulatoires est un contresens.

Ce texte alimente l'exclusion et la stigmatisation...

M. Guy Fischer. - ...des pauvres.

Mme Anne-Marie Escoffier. - Il minera la confiance des malades en leurs soignants. Il est rejeté tant par les patients que par les professionnels et les magistrats. Aussi notre groupe, dans sa grande majorité, refusera-t-il de le voter, les autres s'abstenant. (Applaudissements à gauche)

M. Guy Fischer. - La colère gronde ! La conférence de presse organisée au Sénat par les groupes de gauche a donné l'occasion de le constater. Quelle conception de la maladie mentale et des malades !

En première lecture, nous avons voté contre ce texte d'affichage et mystificateur. Celui-ci ne garantit ni les droits ni la protection des personnes. Le juge interviendra seulement après 72 heures, il n'aura d'autre choix que de confirmer une décision prise par une personne qui n'est pas habilitée à prendre des mesures privatives de liberté. Autre mystification, le caractère suspensif de l'appel contre la décision du juge, que vous avez conservé, signifie un enfermement de quatorze jours.

Enfin, un leurre que la nécessité d'adopter un tel texte à la suite de la censure du Conseil constitutionnel. Vous auriez pu vous contenter d'un texte sur le contrôle juridictionnel pour renvoyer la réforme de la santé mentale dans quelques mois.

Votre appréhension de la maladie est strictement sécuritaire : les auxiliaires médicaux deviennent des policiers. On réduit la psychiatrie au traitement de la crise, on la criminalise comme on criminalise les malades.

M. Jean Desessard. - Exactement !

M. Guy Fischer. - Pour preuve, le président de la République a décidé cette réforme après l'affaire de Saint-Égrève : son but était de limiter les sorties à l'essai, dont les psychiatres connaissent pourtant tout l'intérêt. Le risque zéro n'existe pas ! Et vous faites disparaître la politique de secteur, qui est la seule réponse pertinente.

On ne peut pas, comme vous le faites, limiter le traitement de la maladie mentale à la crise et se contenter d'imposer des traitements de courte durée, nécessairement des médicaments. Il faut guérir, non traiter les symptômes ; la maladie fait partie de la vie, disent les aliénistes. Des psychiatres comme Bonnafé voulaient libérer les fous, vous les renfermez à domicile ! En outre, avec l'évolution de votre politique de santé, les soins se limiteront à une piqûre de neuroleptiques. Cela préfigure une société de contrôle inédite.

Non à la déraison de l'État ! (Applaudissements à gauche)

M. Jean Desessard. - Excellent docteur Fischer !

M. Jean-René Lecerf. - La commission des lois, que je représentais en première lecture, se réjouit que ses amendements aient été acceptés par les députés. Nous avions mis fin au désordre des « deux ordres », administratif et judiciaire.

Ensuite, le juge des libertés et de la détention (JLD) pourra lever l'hospitalisation complète, soit avec effet immédiat, soit avec effet différé.

Manière de dire au psychiatre : la personne doit sortir de l'hôpital mais il me semble que des soins doivent encore lui être donnés.

Enfin, une situation pathologique, même d'urgence, ne doit pas être prise en charge par une institution relevant de la police. Le Gouvernement a reconnu qu'une évolution s'imposait sur l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police (IPPP).

En deuxième lecture, les députés ont précisé que la période de 72 heures commencera dès le début de la mesure : en conséquence, la personne doit pouvoir saisir son avocat et le JLD.

Celui-ci pourrait ne pas statuer publiquement. De fait, la publicité de l'audience pourrait être dommageable à la personne concernée. Il faudra, en tout état de cause, que la salle se présente comme un lieu de justice. La visioconférence doit aussi se dérouler dans un tel lieu.

La commission des lois avait souhaité que le JLD soit saisi automatiquement en cas de désaccord entre le préfet et les médecins. La décision du 9 juin va d'ailleurs dans ce sens. Car, chers collègues, une question prioritaire de constitutionnalité peut en cacher une autre, comme les trains...

Nous comptons sur le Gouvernement pour préciser dans le décret le droit des patients de saisir à tout moment le JLD.

Sous ces réserves, je vous invite à voter ce texte équilibré. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Jean Desessard. - Les moyens consacrés à la psychiatrie ne cessent de baisser. Le nombre de lits a diminué de 43 % depuis 1989 alors que les besoins augmentent. La psychiatrie est en crise, les professionnels le répètent inlassablement. Je les ai rencontrés, comme les associations de parents. Tous s'accordent sur la nécessité d'une réforme, pour laquelle ils ont des idées.

Malheureusement, les propositions formulées aux états généraux en 2003 n'ont pas été retenues par le Gouvernement. Vos préoccupations sont très éloignées des attentes des professionnels et des usagers.

Des malades qui souhaiteraient se faire hospitaliser librement doivent recourir à la demande d'un tiers pour obtenir une place... La psychiatrie doit assumer des problèmes sociaux. Car le problème est d'abord social. Le grand psychiatre Franco Basaglia commençait par demander, avant toute chose, à ses patients ce qu'il en était de leurs conditions matérielles de vie.

C'est d'une grande loi de santé mentale dont nous avons besoin, pas d'un tel texte qui fait l'unanimité du secteur contre lui. Comment obliger quelqu'un à se faire soigner, et quelqu'un à le soigner ? Le risque de dangerosité ne concerne qu'un petit nombre de malades, à certains moments. Pourquoi toujours de nouvelles mesures liberticides ? Les besoins sanitaires sont énormes mais vous êtes obnubilés par le sécuritaire.

Nous voterons contre ce texte. (Applaudissements à gauche)

La discussion générale est close.

Exception d'irrecevabilité

M. le président. - Motion n°26, présentée par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

En application de l'article 44, alinéa 2, du Règlement, le Sénat déclare irrecevable le projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Mme Annie David. - Nous sommes mécontents de l'organisation de nos travaux. La commission des affaires sociales est bousculée par le Gouvernement. Mécontents aussi d'avoir appris par la presse que ce texte serait adopté conforme. Après la camisole financière dénoncée par le président Fischer, hier, à propos de la règle d'or, encore une contrainte... au vote conforme.

Ce projet de loi a ceci de particulier que chacun le sait contraire à la Constitution depuis la décision du 9 juin sur le rôle du préfet.

Le Conseil constitutionnel avait jugé auparavant que le JLD devait intervenir au plut tôt en cas d'hospitalisation d'office. Il aurait même été souhaitable que cette intervention se fasse en amont. Votre article 3 ne répond même pas à l'exigence constitutionnelle. Si votre texte était adopté conforme, il suffirait d'un unique certificat médical pour imposer une hospitalisation. Vous ne vous souciez que de police administrative... L'intérêt médical ne vous importe guère.

Le 9 juin, le Conseil constitutionnel a rappelé que l'équilibre constitutionnel était mis en cause. Or vous considérez toujours que le préfet peut passer outre la décision du psychiatre car il peut faire prévaloir l'exigence d'ordre public. Ce n'est pas conforme à l'article 66 de la Constitution.

Le maintien de votre rédaction de l'article 3 rend votre texte inconstitutionnel. Il faut au moins deux certificats médicaux, mais aussi l'intervention du JLD ! Relisez les documents diffusés par le Conseil constitutionnel le 9 juin dernier ! Ce n'est pas votre amendement n°82 qui résoudra le problème.

Le Conseil a réaffirmé le principe selon lequel nul ne peut être privé de liberté sans intervention du juge judiciaire. La prolongation d'une privation de liberté suppose au moins un réexamen de la situation. Chaque décision de renouvellement doit s'apparenter à une nouvelle décision, avec intervention du JLD.

On pourrait se trouver dans la situation absurde que seules les personnes à l'esprit clair -donc pas malades mentales !- pourraient donner leur avis.

Outre ces observations constitutionnelles, je tiens à dénoncer les méthodes du Gouvernement, qui a voulu faire croire que ce texte était le fruit d'un accord avec les professionnels et les associations. La présidente de la Fédération nationale des patients en psychiatrie (Fnapsy) s'est dite « choquée » que Mme Berra ait la « malhonnêteté » de se prévaloir de son soutien. (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Il est paradoxal de présenter une exception d'irrecevabilité sur un texte qui a pour objet de mettre fin à une inconstitutionnalité ! Ce projet de loi répond au Conseil constitutionnel et manifeste notre responsabilité. Il faut donc l'adopter.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable

Mme Annie David. - Sans la moindre explication !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cela remettrait en question tout notre dispositif.

Mme Annie David. - Le Conseil a confirmé l'inconstitutionnalité du texte en censurant l'article 3. Votre amendement n°82 ne suffit pas à y répondre : il ne fait pas intervenir le JLD lors de la prolongation de la privation de liberté.

M. René-Pierre Signé. - En fait de santé mentale, ce projet de loi ne se préoccupe que d'ordre public. Il instaure un changement de paradigme majeur sans dire qui est malade et qui ne l'est pas.

Il n'identifie en rien ce que peuvent être ces soins eux-mêmes et fait courir le risque majeur d'une surveillance sociale. J'en appelle au docteur Knock : « tout bien portant est un malade qui s'ignore » !

La motion n°26 n'est pas adoptée.

Question préalable

M. le président. - Motion n°33, présentée par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

En application de l'article 44, alinéa 3, du Règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

M. Jacky Le Menn. - Ce projet de loi affiche des objectifs que nul ne réfute mais, entre les intentions et la réalité, l'écart est grand. Son parcours parlementaire aura été un vrai psychodrame, avec la démission de Mme Dini et la nomination à la dernière minute d'un autre rapporteur.

Après le décret du Conseil constitutionnel du 9 juin dernier, on peut s'interroger sur la conformité constitutionnelle de ce texte, en particulier pour les alinéas 3 et 23 de l'article 2. A l'évidence, ce texte est mal préparé.

La ministre nous dit que le psychiatre est au coeur de ce projet de loi. Chacun sait qu'il n'en n'est pas ainsi. Tous les professionnels sont hostiles à la logique à laquelle vous vous arc-boutez, par volonté de vous conformer au discours sécuritaire du président de la République.

Il y a bien eu quelques avancées imposées -commandées par le Conseil constitutionnel le 26 novembre dernier- mais elles ne suffisent pas à répondre aux attentes des professionnels et des patients.

La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) avait exclu la psychiatrie de son application. Mme Bachelot avait promis une grande loi de santé mentale. Au lieu de quoi voici un texte sécuritaire fondé sur le détestable amalgame entre maladie mentale et atteintes à l'ordre public.

Mme Raymonde Le Texier. - C'est grave !

M. Jacky Le Menn. - La présidente de la Fnapsy ne dit pas autre chose que nous, contre un tel texte sécuritaire. Vous donnez au préfet une place prépondérante, face à un secteur psychiatrique qui subit une grave crise depuis une décennie. Relisez les conclusions des états généraux de la psychiatrie, en 2003 ! Comment croire que ces soignants, débordés, pourront appliquer les exigences de votre texte ?

La réécriture de la formule sur les soins sans consentement, outre qu'elle est hypocrite, ne peut qu'aller contre la conscience que les patients peuvent avoir de leur situation ; elle peut même porter préjudice aux patients en soins libres.

Vous remettez en cause la sectorisation qui fut une avancée des années 60, après l'enfermement dans des hôpitaux psychiatriques -que j'ai bien connu pour en avoir dirigés.

Que dire de la justice, partie prenante de ce projet de loi ? Le JLD aura-t-il la possibilité matérielle de rendre les avis que vous lui demandez ? Avec 80 000 décisions à rendre, on assistera sans doute à un encombrement des tribunaux, dont pâtiront les patients.

Professionnels, patients et familles sont unanimement opposés à ce projet de loi. D'où notre question préalable. (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Il y a eu des excès, des dérives verbales, des simplifications. Rejeter tout ce texte ferait perdre les quelques avancées que nous avons obtenues.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Quel dommage d'être contre ce projet de loi ! Il s'agit d'encadrer les droits des patients qui n'ont pas la lucidité, dont le discernement est altéré en modifiant la loi de 1990 qui n'était pas une grande loi de santé mentale. Celle-ci non plus, je vous le concède, mais elle encadre les dispositions concernant les patients dont le discernement est altéré.

Les soins libres relèvent du droit commun et ne nécessitent pas un tel texte, qui réaffirme les droits et la liberté des personnes.

La constitutionnalité contestée est celle de la loi de 1990. Ce projet de loi y porte remède.

M. René-Pierre Signé. - Nous ne lisons pas ce projet de loi comme vous. Les troubles mentaux, les psychopathies font l'objet de définitions multiples -j'ai été médecin interne en psychiatrie. Un très grand nombre de troubles peuvent être considéré comme des maladies mentales, au point de toucher la moitié de la population mondiale. Les troubles neuroleptiques représentent 12,5 % de la mortalité mondiale.

Ce projet de loi fait de l'isolement une priorité. Les méthodes médiévales pourraient revenir d'actualité, avec des violences qui perdurent.

Aucune des mesures proposées pour le prolongement des soins sans consentement ne peut suffire à nous satisfaire. On prononce une condamnation à perpétuité. Contre qui au juste ? On gâche la vie d'une personne pour quoi ? Un fantasme, une phobie, une bouffée délirante, une prise d'alcool pour surmonter un trouble passager. On peut créer une nouvelle dépendance et susciter un rejet de toute thérapeutique.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - La réponse de la ministre justifie à elle seule le vote de cette question préalable. Le Sénat aime à parler de la dignité des êtres humains ; il est temps d'y penser quand est en cause la santé mentale !

Vous dîtes que cette loi n'est pas de santé mentale mais destinée seulement à assurer une conformité constitutionnelle. Si c'est cela, tenez-vous en là ! Au lieu de quoi, vous suivez le credo présidentiel sur la dangerosité des fous, criminels potentiels, et sur leur risque de récidive, avec l'idée qu'on pourrait parvenir à un risque zéro.

Restons-en à une mise en conformité constitutionnelle et préparons la loi de santé mentale qui s'impose.

Encore une fois, vous voulez faire voter une loi sans joindre les moyens qu'elle nécessite. Pur affichage, une fois de plus !

La motion n°33 n'est pas adoptée.

Discussion des articles

M. le président. - Je vous rappelle la règle de l'entonnoir !

Article premier

L'amendement n°66 rectifié n'est pas défendu.

M. le président. - L'amendement n°66 rectifié justifiait la discussion commune sur tout l'article premier. Je propose de ne la maintenir que jusqu'à l'amendement n°18 de M. Desessard. (Assentiment)

Amendement n°1, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéas 1 à 65

Supprimer ces alinéas.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Conservons les seuls points positifs de ce texte, ceux ayant trait à l'intervention du JLD. L'objectif, je le répète, est le respect de la dignité des êtres humains.

Rappelons qu'en 2008, le Gouvernement prévoyait des chambres d'isolement ! Heureusement, vous avez dû reprendre votre copie.

Ne mélangeons pas ordre public et soins ! Nous attendons une grande loi de santé mentale précédée d'un débat avec professionnels et associations.

M. le président. - Amendement n°2, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par les mots :

dans les centres médico-psychologiques, les centres d'accueil thérapeutique, les appartements thérapeutiques, et les hôpitaux de jour. Si son état ne le permet pas, cela peut être fait

Mme Annie David. - Lorsque l'état du patient le permet, les soins doivent être prioritairement dispensés au sein des centres médico-psychologiques et des hôpitaux de jour.

Nous avons reformulé notre amendement pour tenir compte des observations du rapporteur ; nous espérons que notre nouvelle rédaction trouvera grâce à ses yeux ! Rappelons que la psychiatrie de secteur, née dans les années 60, a pour objet de soigner les patients en dehors des hôpitaux psychiatrique et au plus près de leurs lieux de vie, alors que ce projet de loi est dédié à l'enfermement.

M. le président. - Amendement n°35, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 16

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La prise en charge dans les centres médico-psychologiques et les hôpitaux de jour est privilégiée lorsque l'état du patient le permet.

Mme Raymonde Le Texier. - La hausse des hospitalisations sous contrainte, dénoncée dans le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), n'est pas acceptable : le consentement est indispensable pour l'efficacité du traitement. Les soins ambulatoires doivent être dispensés dans des établissements spécialisés via les services d'hôpitaux de jour. Ce serait, de plus, reconnaître le rôle joué par ces structures.

M. le président. - Amendement n°36, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 19

Compléter cet alinéa par les mots :

, après avis de la Haute autorité de santé

M. Jacky Le Menn. - Le programme de soins s'inscrit d'abord dans une démarche thérapeutique. La Haute autorité de santé (HAS) devrait donner son avis sur ce document avant que le décret en Conseil d'État prévu ne soit pris.

M. le président. - Amendement n°37, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 19

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le juge saisi des conditions de sa faisabilité est habilité à prononcer un retour en hospitalisation complète, ou la prise en charge du patient dans un centre médico-psychologique, si son état le permet. »

M. Jacky Le Menn. - Cet amendement soumet les soins psychiatriques ambulatoires au contrôle du juge. Celui-ci sera attentif aux dangers pouvant peser sur le patient, eu égard aux caractéristiques de son environnement social.

M. le président. - Amendement n°3, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 21

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Si la personne admise en soins psychiatriques s'y oppose, aucun traitement médical autre que somatique ne peut lui être imposé, sauf si son état présente un risque pour elle-même.

Mme Annie David. - Nos hôpitaux psychiatriques sont dans une situation déplorable, si bien que l'on systématise le recours à la camisole chimique dès l'arrivée des patients ; le médecin, confronté à un patient léthargique assommé par les médicaments, ne peut établir un diagnostic qu'en se fondant sur les faits relatés. C'est bafouer le serment d'Hippocrate ! L'entretien avec le psychiatre, le fondement du certificat médical, doit rester primordial durant la période d'observation. Nous refusons des pratiques injustifiées, dégradantes et inefficaces.

M. le président. - Amendement n°38, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéas 23 et 24

Remplacer le mot :

soixante-douze

par le mot :

quarante-huit

Mme Raymonde Le Texier. - La période d'observation équivaut à une véritable garde à vue psychiatrique, qui consacre le caractère sécuritaire de ce projet de loi. Un délai de 72 heures paraît excessif si l'objectif est sanitaire ; réduisons-le à 48 heures. D'autant que certains psychiatres, de leur propre aveu, se borneront à observer le patient dans sa chambre. Notre amendement rétablit l'équilibre entre impératif sanitaire et respect des libertés.

M. le président. - Amendement n°4, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 24

Remplacer le mot :

soixante-douze

par le mot :

quarante-huit

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - C'est le même amendement : il faut limiter le temps de la garde à vue psychiatrique.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - « Garde à vue » ? Allons donc !

M. le président. - Amendement n°39, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 31

Après les mots :

Soins psychiatriques

rédiger ainsi la fin de l'alinéa :

et sa famille ou la personne de confiance désignée par le patient conformément à l'article L. 1111-6 sont informées de ce projet de décision et mises à même de faire valoir leurs observations, le cas échéant par tout moyen et de manière appropriée à l'état du patient.

Mme Raymonde Le Texier. - Nous voulons étendre l'obligation d'information à la famille du patient avant chaque décision. Nous ne méconnaissons ni la difficulté de la notion de famille ni le fait que les liens peuvent être distendus. D'où l'introduction de la notion de personne de confiance. La prise en considération de l'entourage favorisera le dialogue, la transparence et les soins.

M. Jean Desessard. - Excellent !

M. le président. - Amendement n°40, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 31

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elle peut être représentée par un avocat.

M. Jacky Le Menn. - Le présence d'un avocat devient nécessaire dès lors qu'il y a juridiciarisation de la procédure. C'est une obligation au regard du principe d'égalité des armes et de l'article 13 de la Convention européenne des droits de l'homme. Le Gouvernement n'a avancé aucun argument pour justifier son refus de cette disposition.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Et pour cause !

M. le président. - Amendement n°41, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 35

Compléter cet alinéa par les mots :

, pour toutes les étapes de prise en charge

M. Jacky Le Menn. - Le consentement du patient doit être recherché à chaque étape de la prise en charge.

M. le président. - Amendement n°42, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 42

1° Après le mot :

conserve

insérer les mots :

pendant et

2° Après le mot :

relatives

insérer les mots :

aux modalités d'hospitalisation du présent titre Ier et

M. Jacky Le Menn. - L'alinéa 42 concerne toutes les personnes faisant l'objet de soins psychiatriques en raison de troubles mentaux. Dans la rédaction de l'Assemblée nationale, il signifie la perte de droits et de devoirs de citoyen pour toute personne consultant un psychiatre. D'où cet amendement.

M. Jean Desessard. - Très bien !

M. le président. - Amendement n°43, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéas 53 et 54

Rédiger ainsi ces alinéas :

« 3° Un médecin désigné conjointement par le directeur de l'établissement et le président de la commission médicale d'établissement ou de la conférence médicale d'établissement pour les établissements de santé privés d'intérêt collectif. Ce médecin peut être le président de ladite commission ou conférence, le cas échéant.

« Les modalités de désignation des membres et les règles de fonctionnement du collège sont fixées par décret en Conseil d'État, sachant que le collège peut recueillir tous les avis qu'il estime appropriés pour l'exercice de sa mission. » ;

M. Jacky Le Menn. - Cet amendement tire les enseignements issus des concertations avec les professionnels. Pour eux, l'introduction d'un cadre paramédical comme arbitre entre deux médecins est une très mauvaise idée. Il faut modifier la composition du collège.

M. le président. - Amendement n°5, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 58, première phrase

Après les mots :

à tout moment

insérer les mots :

et après examen de la personne

Mme Annie David. - Un amendement nécessaire, que nous avions déjà défendu en première lecture !

Les soins psychiatriques ne peuvent être administrés avant que le psychiatre ne rencontre le patient. Aujourd'hui, il lui arrive de se prononcer sur un dossier constitué à partir de déclarations faites par les proches qui ont parfois demandé l'hospitalisation. C'est à la limite de la légalité : le Conseil constitutionnel demande, pour les personnes faisant l'objet de soins sans consentement, un examen dans de brefs délais.

M. le président. - Amendement n°44, présenté par Mme Demontès et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 58

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La famille du patient ou la personne de confiance qu'il a désignée conformément à l'article L. 1111-6 est informée de cette décision.

Mme Raymonde Le Texier. - Informer la famille ou la personne de confiance, lorsqu'est modifiée la prise en charge du patient en raison de l'aggravation de son état, améliorera l'efficacité de la stratégie thérapeutique.

Une enquête de l'Unafam montre que la plupart des patients vivent au sein de leur famille.

M. le président. - Amendement n°18, présenté par M. Desessard et Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet.

Alinéa 59, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

M. Jean Desessard. - Comme en première lecture, j'insisterai pour transformer « l'avis » médical demandé en un « certificat » médical.

Qu'est-ce qu'un certificat médical ? Un document officiel qui suppose un examen « soigneux et attentif », en vertu de l'article 76 du code de déontologie des médecins.

Qu'est-ce qu'un avis médical ? Rien ! Une simple impression rendue après lecture d'un dossier... La décision du Conseil constitutionnel du 9 juin évoque même un certificat médical « circonstancié ». Le rapporteur a dit, en première lecture, que le patient pouvait être injoignable ; la ministre, que le médecin pouvait se borner à demander des informations à la famille.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Incroyable !

M. Jean Desessard. - Comment décider d'une privation de liberté en l'absence du patient ?

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Il revient au médecin de déterminer la structure de soins la plus adaptée. Défavorable aux amendements nos1, 2, 35, 36, 37 et 3.

« Camisole chimique », « garde à vue » psychiatrique, tous ces mots me choquent : vous faites peu de cas du travail des soignants. La durée de 48 heures est trop brève et l'information des familles et de la personne de confiance peut être contreproductive. Dans ces conditions, avis défavorable aux amendements nos38, 4 et 39. L'important est la relation entre le patient et le psychiatre : même logique concernant l'intervention de l'avocat. Défavorable à l'amendement n°40.

M. Jean Desessard. - Pourriez-vous être plus positif ?

Mme Raymonde Le Texier. - Dites que tous les amendements de l'opposition seront refusés : ce sera plus rapide !

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - L'avis du patient est déjà recherché à toutes les étapes de la procédure ; la précision est inutile. Défavorable aux amendements nos41 et 42.

Concernant l'amendement n°43, les non-médecins ne sont pas des concurrents ; les médecins peuvent dialoguer. Donc, rejet.

J'en viens à l'amendement n°5 : il arrive que certains patients, ceux de la grande exclusion, ne puissent pas être joints. Je ne peux imaginer que les choix effectués puissent aller à l'encontre de l'intérêt des patients !

La famille est parfois un lieu de rupture ou de violence : avis défavorable à l'amendement n°44 ; une information systématique ne va pas forcément dans le sens de l'intérêt des patients.

Enfin, s'agissant de l'amendement n°18, je comprends qu'on parle très fort, et j'apprécie le verbe haut, mais ce n'est pas en martelant ses arguments qu'on les rend irréfragables. Nous connaissons les limites et les défauts du certificat médical ; bien que celui-ci reste primordial, l'avis médical est parfois une bonne solution de repli. Il n'est pas de l'ordre de la subjectivité, sinon ce serait Le café du commerce. Donc, pas de leçon de déontologie !

M. Alain Gournac. - Pas de leçon tout court !

M. Jean Desessard. - J'ai lu le code de déontologie médicale !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Avis défavorable aux amendements nos1, 2 et 35 : il existe aussi des appartements thérapeutiques. Pourquoi limiter les structures ?

Mme Annie David. - Notre amendement n°2 est très complet.

M. le président. - Quel est l'avis du Gouvernement sur ces amendements ?

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Répondez en bloc !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Quand je réponds trop brièvement, on me dit que je n'ai pas d'arguments !

Rejet des amendements nos2 et 36 : le choix de la structure relève du seul médecin, et il y a d'autres solutions que les centres médico-psychologiques ou les hôpitaux de jour.

Mme Annie David. - Nous les évoquons !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Avis défavorable à l'amendement n°36 : en quoi la Haute autorité de santé (HAS) peut-elle intervenir dans le programme de soins ?

Avis défavorable à l'amendement n°37 : le JLD n'est pas compétent sur ce point.

L'amendement n°3 me heurte. Si un malade était en souffrance, le médecin ne ferait rien ? Ce qui est dégradant, c'est de laisser délirer un patient sans le soigner ! Lorsque nécessaire, il faut apporter des soins psychiques et somatiques.

Mme Isabelle Debré. - C'est évident !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Rejet des amendements nos38 et 4 : une observation de 48 heures est trop brève. D'ailleurs, le psychiatre, dans ce délai, pourra prononcer une décision de sortie sèche ; il faut aussi savoir que la plupart des événements se produisent entre 48 et 72 heures.

On ne peut pas préjuger la qualité de la relation entre famille et patient ; de plus, l'information ne doit pas circuler outre mesure : avis défavorable à l'amendement n°39.

Rejet de l'amendement n°40 : l'avocat n'a pas à être informé des changements dans le programme de soins. L'amendement n°41 est satisfait.

La disposition visée à l'amendement n°42 n'est pas nouvelle : elle date de 1990. Surtout, elle protège le patient : rejet.

Je suis favorable à une diversité de compétences au sein du collège pour parvenir à un avis objectif : rejet de l'amendement n°43.

Madame David, un avis « circonstancié » suppose un entretien avec le patient : avis défavorable à l'amendement n°5. L'amendement n°44 est satisfait.

Enfin, l'amendement n°18. Monsieur Desessard, je vous entends mais il est certaines situations d'urgence dans lesquelles il faut agir pour protéger le malade : si une personne cherche à se défenestrer devant des tiers qui appellent au secours, le psychiatre doit émettre un avis médical en fonction des éléments dont il dispose. Avis défavorable.

L'amendement n°1 n'est pas adopté.

Mme Annie David. - Notre amendement n°2 tient compte des observations formulées en première lecture : nous y citons tous les types de structures à la disposition du médecin. L'explication de Mme la ministre ne tient donc pas.

L'amendement n°2 n'est pas adopté.

Mme Raymonde Le Texier. - Gouvernement et commission se sont donné bien du mal pour justifier leur avis négatif. Nous aurions gagné du temps s'ils avaient donné la vraie raison : ces 17 amendements émanent tous de l'opposition ! La majorité, elle, n'a déposé aucun amendement : manifestement, ce qui vient de la gauche ne vaut pas un clou et ce qui vient du Gouvernement est parfait ! Il aurait été plus simple de passer directement au vote du texte !

M. le président. - Je pourrais aller jusqu'à vous comprendre (sourires) mais le Règlement m'empêche de vous donner satisfaction.

L'amendement n°35 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos36 et 37.

Mme Annie David. - Mme Le Texier a raison : il est frustrant d'assister à de tels débats. Il n'a pas fallu plus de vingt minutes, hier, au rapporteur, pour dire en commission son refus de nos 80 amendements.

Le rapporteur s'est dit choqué par la violence de l'expression « camisole chimique ». C'est le traitement qui est violent ! Si les malades se rappellent leurs périodes de délires, ils se rappellent aussi celles durant lesquelles ils subissent une violence pharmaceutique.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Répondre par un refus global serait pris pour une insulte.

Mme Raymonde Le Texier. - C'est déjà le cas !

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. - Vos amendements ont déjà été vus et rejetés. Ne me croyez pas étranger aux principes de solidarité que vous défendez, j'en ai l'expérience depuis trente ans dans l'exercice de mes mandats locaux. Mon refus de vos amendements n'a rien de partisan.

L'amendement n°3 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°38.

M. Jean Desessard. - La gauche pour, la droite contre !

M. Alain Gournac. - On le fait !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Votre texte est sécuritaire.

Mme Isabelle Debré. - C'est votre interprétation.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Mais si, monsieur le rapporteur, vous êtes en train d'inverser les facteurs ; vous considérez les malades mentaux avant tout comme une menace pour l'ordre public alors qu'ils sont d'abord des sujets de droit. C'est la conception du président de la République, c'est la vôtre, assumez-la ! Ou alors ne votez pas une loi qui suscite l'opposition de toutes les personnes concernées, malades, familles, médecins, magistrats !

M. Lorrain nous parlait naguère de dignité et de mystère de la vie. Et le mystère du psychisme ? La limite entre normalité et maladie mentale n'est pas si nette... Ce texte menace la liberté de tous.

M. Jean Desessard. - Vous niez que cette loi soit sécuritaire. Mais vous n'en avez convaincu ni les professionnels, ni les malades, ni les familles. Profitez de cette deuxième lecture pour rassurer tous ceux qui vous disent que cette loi est inapplicable. Jamais vous n'avez évoqué les moyens. Nos débats ne s'adressent pas qu'à nous mais à toute la nation. Éclairez-la de vos arguments !

L'amendement n°4 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos39, 40, 41, 42, 43, 5 et 44.

M. Jean Desessard. - J'ai apprécié que la ministre me donne une explication circonstanciée, sans se contenter de dire « défavorable, puisque vous êtes de gauche »... Mais il aurait été bon de préciser les conditions dans lesquelles, l'établissement d'un « certificat » médical n'étant pas possible, il faut se contenter d'un « avis » médical. Il faut limiter l'usage de ce dernier. Pourquoi ne pas sous-amender en ce sens mon amendement ? Je crains que l'on n'aille vers la facilité et que l'on se contente de l'avis même dans les cas où un certificat aurait pu être établi.

Mme Bernadette Dupont. - Je partage l'argument de M. Desessard. S'il rectifie son amendement en ce sens, je le voterai. On n'est pas, ici, dans une opposition droite-gauche.

M. Jean Desessard. - Je suis désarçonné ! (Sourires)

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Relisez le texte de l'alinéa 59 : tout y est dit.

L'amendement n°18 n'est pas adopté.

La séance est suspendue à midi cinquante.

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présidence de M. Bernard Frimat,vice-président

La séance reprend à 14 h 50.