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Compte rendu analytique officiel du 13 juillet 2011

Réforme de l'hôpital (Conclusions de la CMP)

M. le président. - L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion générale

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire. - Réunie hier à l'Assemblée nationale, la CMP a adopté un texte commun sur la proposition de loi Fourcade, dont seulement 26 articles restent en discussion. À la fin de la première lecture, le texte comportait 82 articles, contre 16 dans sa version initiale.

Je commence par l'article 23 de la proposition de loi, qui résout -enfin !- le problème de la responsabilité civile des médecins, grâce à un fonds de garantie couvrant les sinistres au-delà d'un certain seuil. Les médecins retraités bénéficieraient de la solidarité nationale, s'ils étaient mis en cause.

Parmi les autres sujets, la CMP a rouvert à tous les pharmaciens la possibilité de rejoindre les Sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa). Notons que la responsabilité de cette structure a été exclue, au profit de la responsabilité individuelle de chaque membre.

Pour les maisons de santé, la CMP a suivi l'Assemblée nationale, qui voulait présumer l'accord du patient pour partager le secret médical entre les professionnels de cette structure. Comme je considère que le secret médical appartient au patient, je regrette cette décision, tout comme celle relative au stockage des archives, parce qu'elle déroge à la règle selon laquelle le secret médical appartient au patient ainsi qu'au respect de la vie privée et à la législation communautaire sur le traitement des données à caractère personnel.

S'agissant des prothèses, je regrette aussi la rédaction retenue par la CMP, moins transparente que celle souhaitée par le Sénat.

J'en viens à la réforme de la biologie médicale qui avait suscité quelque émotion parmi les jeunes professionnels. La commission des affaires sociales a accepté la nomination à des postes de chefs de services hospitaliers de personnes non titulaires du DES de biologie médicale.

Je termine avec le compromis sur les remboursements des mutuelles.

Partant des propositions de M. Fourcade, la commission des affaires sociales a regroupé dans un article les règles régissant le conventionnement des réseaux de soins. D'autre part, elle a autorisé les mutuelles, à titre expérimental et par dérogation, à moduler pendant trois ans les remboursements selon que les soins auront ou non été prodigués par des professionnels conventionnés avec elles. Ce compromis est un résultat positif, dont je remercie M. Fourcade -qui nous manquera beaucoup : c'est à lui que nous devons de précieux compromis.

Enfin, je salue le travail remarquable de la mission commune d'information sur la loi HPST et de son président. Nous lui devons des dispositions salutaires aux Sisa et aux maisons de santé.

Je vous invite donc, malgré tout, à voter le texte de la CMP. (Applaudissements à droite)

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. - Ce texte essentiel apporte les améliorations nécessaires à la loi HPST tout en respectant son équilibre.

Rappelons que cette loi a réformé la gouvernance de l'hôpital, créé les ARS et amélioré la gestion de la démographie médicale. Il y avait des difficultés d'application à surmonter, ce que la proposition de loi Fourcade permettra.

Les professionnels souhaitent un dispositif pragmatique pour exercer leur activité de proximité, d'où la Sisa. Cette société civile de moyens respectera les habitudes des professionnels.

Désormais, les maisons de santé seront dotées de la personnalité juridique. Elles favoriseront la lutte contre la désertification médicale. Je me félicite du partage des informations, dans le respect du secret médical.

Le nouveau régime de responsabilité civile des médecins satisfera les professionnels, tout en protégeant mieux les patients.

S'agissant de la biologie médicale, la CMP aboutit à un dispositif équilibré.

Je me félicite de cette proposition de loi. (Applaudissements à droite)

M. Yves Daudigny. - À l'issue de la CMP, la majorité parlementaire votera cette addition de mesures relatives à des intérêts particuliers. Incontestablement, ce n'est pas de bonne méthode, quelle que soit la qualité de l'auteur du texte initial.

Sur la forme, l'irrationalité est patente, quand on nous fait adopter un tel texte avant même les conclusions de la mission d'information prévue par la loi HPST.

Sur le fond, les difficultés de mise en oeuvre invoquées n'existent pas puisque les dispositions en cause, dénoncées comme contraignantes, n'ont jamais été appliquées. Ainsi, le Gouvernement est sensible à l'action des groupes de pression bien plus qu'à l'intérêt des patients. Ce toilettage désordonné revient à délégiférer !

En définitive, le texte aboutit à un bric-à-brac, un vide-grenier estival où les cavaliers ne se comptent plus.

Le débat sur les mutuelles est majeur puisque sont en cause le reste à charge des assurés et la présence médicale dans les zones sous-dotées.

Nous ne pourrons approuver le texte de la CMP.

Un quotidien a publié, il y a quelque temps, un article montrant qu'avec l'envolée des dépassements d'honoraires, les malades étaient priés d'être patients. Dans certaines disciplines, il est impossible de trouver des praticiens ne dépassant pas les honoraires pris en charge par l'assurance maladie. Ainsi, 85 % des chirurgiens libéraux pratiquent les dépassements ! Cela amène un certain nombre de personnes à se priver de soins car les mutuelles coûtent cher.

M. Jacques Mézard. - Connaissant la rigueur, l'esprit de synthèse et de conciliation de M. Fourcade, on peut être surpris de discuter aujourd'hui un texte fourre-tout de plus de 80 articles, à croire que les difficultés d'application de la loi HPST étaient nombreuses !

Hélas, ce texte supprime les aspects positifs de cette loi car le Gouvernement recule devant des médecins inquiets et agacés. Mais pendant ce temps, le désert médical avance. Selon la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales, 4 % de la population peinent à accéder à des soins de premier recours.

Certes, les Sisa et les maisons de santé pourront séduire de jeunes médecins, mais rien ne dit qu'elles réduiront les déserts médicaux. Il faudra un jour rouvrir le chantier et les médecins risquent de déchanter quand il n'y aura plus d'autre choix que des mesures plus difficiles...

Les dépassements d'honoraires pénalisent les patients. On nous dit que les schémas régionaux ne seront pas opposables à la médecine ambulatoire. À quoi bon les élaborer ?

L'article 22 a suscité un débat confus : notre commission a supprimé cette disposition introduite par l'Assemblée nationale, mais la CMP a voté pour l'expérimentation de la pratique envisagée. Nous acceptons le principe du conventionnement, mais il aurait fallu au minimum évaluer cette disposition avant de l'adopter. Et l'on peut être réservé sur la modulation des prestations : un bilan des réseaux de soins aurait été nécessaire, sachant que le coût des mutuelles est souvent moins élevé, parfois au détriment de la qualité. Et que se passera-t-il en l'absence d'un réseau sur un territoire ?

La réforme de la biologie médicale, opérée en 2010, a été modifiée, après bien des hésitations. La rédaction du Sénat, plus conforme aux voeux des biologistes, a prévalu en CMP.

Je regrette que la CMP n'ait pas voulu de la publication annuelle des liens d'intérêts des professionnels de santé. On a vu avec l'affaire du Mediator, après celle du vaccin contre la grippe A H1N1 que le manque de transparence ruinait la confiance. Cinq ans après le rapport d'information de notre collègue Barbier, qui avait tout dit, rien n'a été fait.

Tout en saluant le travail de M. Fourcade, la majorité du RDSE s'opposera à ce texte.

Mme Isabelle Pasquet. - La proposition de loi de M. Fourcade a progressivement pris de l'ampleur, sans devenir pour autant utile à nos concitoyens.

En deuxième lecture, le Gouvernement nous a reprochés de « chercher à faire peur à nos concitoyens » en parlant principalement des dépassements d'honoraires et de la désertification médicale.

Les Français sont bel et bien inquiets : 23 % d'entre eux renoncent à des soins pour des raisons financières.

Le dépassement d'honoraires participe à l'exclusion des plus démunis. Il faut revenir sur la notion de « tact et mesure » dans certaines spécialités, où le taux de dépassement peut excéder 55 %. Or, plus les dépassements sont importants, plus les mutuelles sont chères.

Je déplore que les hypertensions artérielles sévères ne soient plus remboursées à 100 %, depuis un décret contredisant le plan d'action contre les accidents vasculaires, -le collectif interassociatif en santé a d'ailleurs saisi le Conseil d'État. Cette décision fait suite au non-remboursement des médicaments à vignette bleue, à l'augmentation de la part supportée par les malades pour les actes compris entre 91 et 120 euros et à la diminution de la prise en charge du transport des malades en ALD.

Parallèlement, vous avez supprimé toute contrainte pesant sur l'implantation des professionnels de santé, alors que l'échec de la logique d'incitation est patent.

Pour les infirmiers, il est pourtant admis que la satisfaction des besoins l'emporte sur la liberté d'installation.

En définitive, vous vous limitez à créer une nouvelle société de moyens, alors que travailler dans un même lieu ne signifie pas travailler ensemble. Vous ne voulez pas financer la formation continue des médecins des centres de santé, -une forme à la fois ancienne et très moderne d'exercice de la médecine- sans doute parce qu'en leur sein tous les médecins sont salariés. Selon le dernier atlas de la démographie médicale, les jeunes médecins préfèrent à 70 % une pratique salariée, contre 9,4 % qui optent pour le secteur libéral. Certains élus ne s'y trompent pas. Ne pouvant faire venir des médecins libéraux, le maire UMP de la Ferté Bernard en a salarié trois.

Nous voterons contre ce texte qui ne traite pas du problème essentiel de l'accès aux soins pour tous.

M. le président. - Bien que M. Fourcade ne soit pas inscrit dans la discussion générale -laquelle était organisée-, je lui donne la parole.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Merci, monsieur le président. Je n'en abuserai pas.

Il est impossible de développer l'offre de soins en traitant les médecins libéraux comme des officiers de santé. (M. Paul Blanc approuve) Les deux premiers articles de la proposition de loi comportent des dispositifs nouveaux incitant les jeunes médecins -notamment les femmes- à s'installer en milieu rural. La Sisa et la maison de santé permettront de constituer des équipes répondant aux besoins de la population.

Qu'on arrête de dénoncer les dépassements d'honoraires qui privent de soins les démunis ! Quelque 4,5 millions de nos concitoyens sont affiliés à la CMU-c, garantissant l'accès aux soins. Selon les régions, on va jusqu'à 30 % de patients affiliés à la CMU-c. Arrêtez de faire pleurer dans les chaumières ! C'est aux classes moyennes que les dépassements d'honoraires posent un problème, sur lequel il faudra se pencher. Ce qu'il faut, c'est un système de santé bien géré, conforme à l'évolution de notre société ! (Applaudissements à droite)

M. Yves Daudigny. - Pas d'accord du tout !

La discussion générale est close.

Vote sur le texte élaboré par la CMP

M. le président. - Sur le texte de la CMP, aucun amendement n'est recevable, sauf accord du Gouvernement.

D'autre part, le Sénat statuant avant l'Assemblée nationale, il se prononcera par un seul vote.

Article 3 ter

M. le président. - Amendement n°1, présenté par M. Milon.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Les contrats d'exercice libéral conclus avant le 1er janvier 2012 sont mis en conformité avec les dispositions du même article du code de la santé publique dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

M. Alain Milon, rapporteur. - À titre transitoire, les contrats d'exercice libéral conclus avant le 1er janvier 2012 seront mis en conformité avec le code de la santé publique.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Avis favorable.

M. Yves Daudigny. - Je respecte trop M. Milon pour mettre la moindre agressivité dans mon propos mais le rapporteur doit avoir eu des informations depuis hier. Je ne comprends pas, autrement, son amendement et voterai, sur ce point, comme hier en CMP.

M. Alain Milon, rapporteur. - Oui, j'ai eu des informations. La loi HPST disposait que les établissements privés à but non lucratif ayant signé des contrats avec des médecins libéraux devaient les régulariser au 1er janvier 2012. Le délai supplémentaire portera sur plus de 600 contrats.

L'amendement n°1 est adopté.

Le vote sur l'article 3 ter, modifié, est réservé.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - À regret, je voterai contre ce texte pour trois raisons. Tout d'abord, la déclaration des conflits d'intérêts a disparu. Ensuite, malgré l'intérêt des fondations hospitalières, je crains la scission des établissements en deux entités dont une seule aura les moyens de ses missions. Enfin, un suivi médical du RU 486 est indispensable pour éviter certains risques inhérents à l'interruption médicale de grossesse : je connais une personne dont la fille est décédée de ces suites. Je ne peux donc admettre la rédaction retenue pour l'article 17 ter.

Désolée pour MM. Milon et Fourcade mais je ne peux voter un tel texte.

M. Jean-Louis Lorrain. - Je parlerai d'abord de la responsabilité civile des médecins. La mutualisation introduite est une avancée majeure.

Le secret médical n'est pas soumis aux simples évolutions sociologiques, mais son partage est indispensable au sein des maisons de santé.

Nous acceptons le compromis dégagé à propos des mutuelles et des réseaux : l'expérimentation introduite est bienvenue.

Enfin, je rends hommage à M. Fourcade, ancien président de la commission des affaires sociales, dont je suis fier d'être membre.

M. Yves Daudigny. - Monsieur Fourcade, il est vrai que les maisons de santé interdisciplinaires seront un bon moyen de lutter contre la désertification médicale, mais elles ne peuvent suffire. L'exercice de la médecine est libéral, mais les honoraires sont financés par la sécurité sociale, donc par la solidarité nationale.

J'ai parlé non pas des plus démunis, mais des Français modestes, ceux dont les revenus sont supérieurs au seuil de la CMU, et qui ont de plus en plus de difficulté à se soigner. Beaucoup s'adressent à un généraliste plutôt qu'à un pédiatre ou à un gynécologue par exemple. Beaucoup aussi renoncent à des soins non indispensables, comme l'orthodontie, au point que la position des dents devient un marqueur social. Aujourd'hui en France, au XXIe siècle, l'accès aux soins dépend du revenu et de la situation géographique...

M. André Lardeux. - Je voterai contre le texte, ce qui n'a rien à voir avec la qualité du travail de MM. Fourcade et Milon. L'article 17 ter est à mes yeux inacceptable, pour la raison exposée par Mme Hermange.

Tant qu'on n'aura pas revu la grille de rémunération des chirurgiens dentistes, on n'aura pas résolu le problème posé par M. Daudigny : perdant de l'argent sur les soins réparateurs, les dentistes se rattrapent sur les prothèses.

À la demande du Gouvernement, les conclusions de la CMP, modifiées, sont mises aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 339
Nombre de suffrages exprimés 328
Majorité absolue des suffrages exprimés 165
Pour l'adoption 168
Contre 160

Le Sénat a adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - À juste titre, un collègue de l'Assemblée nationale a comparé ce texte aux véhicules surchargés sur la route des vacances. Je regrette vivement la manière dont ce texte a évolué.

Les dispositions initiales avaient du sens, mais nous avons été confrontés à une pléthore de dispositions disparates, sans avoir le temps de la réflexion. Un travail parlementaire précipité n'est pas un travail abouti. On nous dit que les articles sur les mutuelles concernent 35 millions de personnes ; que l'article 3 ter concernerait 600 médecins. D'autres ne concernent qu'un ou deux cas par an -on atteint là les limites de l'exercice... Et puis fallait-il vraiment légiférer ainsi sur le dossier médical sur clé USB ?

Il serait bon que le Parlement pût se consacrer au texte de loi lui-même et à son objet ; nous travaillerions de façon plus intelligente. Malgré la précipitation, nous sommes parvenus à un texte assez construit ; j'espère que nous n'avons pas fait trop de bêtises... (Applaudissements au centre et à droite)

M. le président. - Pour faire partie de la commission des affaires sociales, je tiens à dire combien j'ai apprécié de travailler avec vous, monsieur le rapporteur.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Je me réjouis que nous ayons pu aboutir avant que M. Fourcade ne nous quitte. Je rends hommage au rapporteur, dont la rigueur, malgré les difficultés de la tâche, n'a jamais fléchi. Je vous remercie tous. (Applaudissements)

M. le président. - Bon nombre de collègues présents aujourd'hui ont décidé de ne pas se représenter. J'ai commencé mon mandat à la commission des affaires sociales sous la présidence de M. Fourcade. Par sa rigueur et son exigence intellectuelle, il a contribué à ma formation de jeune sénateur. Nous avons respecté nos différences mais beaucoup travaillé ensemble dans l'intérêt des Françaises et des Français. Je vous remercie infiniment. (Applaudissements)