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Compte rendu analytique officiel du 27 février 2014

SÉANCE

du jeudi 27 février 2014

80e séance de la session ordinaire 2013-2014

présidence de M. Jean-Claude Carle,vice-président

Secrétaires : M. Jean Boyer, Mme Odette Herviaux.

La séance est ouverte à 10 heures.

Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.

Débat sur le bilan des 35 heures à l'hôpital

M. le président. - L'ordre du jour appelle un débat sur le bilan des 35 heures à l'hôpital.

M. Jean Arthuis, pour le groupe UDI-UC . - L'hôpital est au coeur de notre système de santé. Son coût, 65 milliards d'euros par an, est toujours l'objet d'interrogations ; les frais de personnel pèsent entre 65 et 75 %. La situation est suffisamment grave pour rompre avec les conventions de langage habituelles et sortir des clivages traditionnels qui nous cantonnent dans l'absence de décisions et de réformes structurelles. D'où ce débat qui pourrait d'ailleurs être élargi à la question des 35 heures dans la fonction publique. Il est symptomatique qu'il se tienne à l'heure où le président de la République entend réduire la dépense publique de 50 milliards...

Il est temps d'évaluer les bénéfices attendus et supposés de cette grande réforme que le gouvernement Jospin avait mise en oeuvre dès son arrivée aux responsabilités : partager le travail comme on partage un gâteau et tirer parti des gains de productivité.

La fonction publique hospitalière représente 1,15 million de personnes sur 6 millions de personnes employées directement ou indirectement par les institutions publiques. À l'hôpital, la situation est alarmante, les dysfonctionnements se multiplient. Dans le domaine de la santé, rien ne peut remplacer la présence humaine. Le constat est aveuglant : les agents des hôpitaux sont en souffrance, un malaise profond affecte les établissements sanitaires comme les Ehpad ; la sécurité dans nombre de services est en danger ; les résidents et leurs familles se plaignent ; faute de temps, les agents espacent le rythme de la toilette et le nettoiement des chambres. A-t-on oublié le facteur humain ?

La réduction du temps de travail était une utopie, un pari intellectuel destiné au secteur concurrentiel. Certains économistes de l'Observatoire français des conjonctures économiques (OFCE) estimaient qu'elle créerait 2 millions d'emplois. La loi a mis fin à toute démarche conventionnelle ; les salaires n'ont subi aucune correction à la baisse : c'était travailler moins pour gagner autant...

Ces prévisions mirifiques ont vite été revues à la baisse. En 1998, Jean-Paul Fitoussi déclarait l'idée généreuse, mais avouait une pointe de regret : en devenant loi, l'utopie est devenue réalité... et les espérances ont été divisées par cinq : seuls 400 000 emplois ont été créés, au lieu des 2 millions attendus.

Faisant fi de tous les arguments économiques et sociaux, des enjeux de compétitivité comme des risques de délocalisations, la majorité de l'époque a voté les 35 heures. La suite est hélas connue : après une baisse éphémère, le chômage n'a cessé de progresser, les chiffres d'hier le prouvent encore.

À l'origine, il n'était pas question d'étendre la réduction du temps de travail à la sphère publique. Ce fut fait par décret en août 2000. Le nombre d'agents publics est passé de 4,83 millions en 1998 à 5,36 millions fin 2011, celui du personnel hospitalier de 930 000 à 1,13 million, soit plus 21,5 %. La hausse s'est poursuivie depuis.

Sur le terrain, des réponses diverses ont été apportées en fonction des cultures locales et de la nature du dialogue social. Au centre hospitalier de Château-Gontier, dont je préside le conseil d'administration, la direction et les représentants du personnel ont été responsables ; grâce au gel discret des salaires, ils ont tenu le cap.

Les 8 heures sont devenues 7 h 45 pour permettre aux équipes de s'informer réciproquement. La multiplication des jours de RTT a perturbé l'organisation des services au détriment des patients et des agents eux-mêmes. Dans les maisons de retraite et les Ehpad, les établissements pour personnes handicapées, les centres d'aide sociale à l'enfance, le prix de journée est devenu difficilement supportable. Les gestionnaires tentent de contenir la masse salariale, les contrats précaires se multiplient - une sorte de sous-fonction publique se développe, un espace de précarité se forme fait d'emplois d'avenir et de contrats précaires.

Pour réduire les dépenses, on pousse le personnel à renoncer à ses journées de RTT, ce qui crée un climat fait de tension et d'incompréhension. Si tous les droits acquis au titre des RTT étaient comptabilisés dans la dette des établissements, nombre de ces derniers seraient déficitaires... C'est dire que la réalité des charges est masquée.

Dans le secteur marchand, la désindustrialisation s'est poursuivie, les délocalisations se sont accélérées, le chômage de masse a continué à croître. L'extension des 35 heures à la fonction publique a certes créé 650 000 emplois, mais aggravé la dérive budgétaire : comble de l'hypocrisie politique ! À l'hôpital, les conditions de travail se sont dégradées au point de mettre en péril la sécurité et le respect dû aux patients. C'est un fiasco.

L'heure est venue pour le Gouvernement de sortir du déni de réalité. Pour réduire de 50 milliards d'euros la dépense publique tout en maintenant la qualité de l'accueil et des soins, les 35 heures doivent être remises en cause dans toute la fonction publique, ce qui rapporterait une vingtaine de milliards d'euros.

Faisons taire tout dogmatisme et tout esprit partisan et lançons courageusement des réformes structurelles pour redresser la France. À défaut, les 50 milliards d'économies seront un mirage.

Le projet de loi sur l'autonomie, qualifié de grand chantier du quinquennat, est annoncé pour la fin 2014. Pour répondre aux attentes, qui sont vives et légitimes, de nouveaux moyens devront être trouvés. Combien de milliards ? Quel financement ?

Le retour aux 39 heures dans la fonction publique hospitalière ne peut plus être différé, dont les modalités doivent faire l'objet d'un dialogue. C'est affaire de lucidité et de courage pour les responsables politiques comme pour les partenaires sociaux.

L'utopie, c'était l'idée que les 35 heures pouvaient mettre fin au chômage. Le mirage, c'est l'idée que l'on peut trouver 50 milliards d'économie sans abandonner cette utopie. Ne revenir ni sur l'une ni sur l'autre, cela s'apparenterait à une lâcheté politique. (Applaudissements au centre et à droite)

Mme Catherine Génisson . - Le réquisitoire de M. Arthuis était sévère, je ne peux pas y souscrire. Je tiens d'abord à saluer le travail des agents hospitaliers, l'accueil qu'ils font aux patients, mais aussi à souligner leurs fortes attentes. Les 35 heures ont été mises en oeuvre pour la fonction publique hospitalière en application du protocole d'accord du 27 septembre 2001 ; le personnel médical, lui, était visé par celui du 22 octobre 2001.

Pour le personnel paramédical, la RTT n'a pas été facile à concrétiser, en raison de l'inadéquation aux besoins - trop peu d'infirmières étaient formées, par exemple - et d'une mise en oeuvre rapide. L'application de la RTT par filière professionnelle a produit des dysfonctionnements.

Pour les praticiens médicaux, la RTT a été menée concomitamment avec la transposition d'une directive européenne. Les gardes et astreintes à domicile ont enfin été comptabilisées comme temps de travail ; un temps de repos a été garanti après les gardes. Ce sont davantage ces dispositions qui ont créé des difficultés que la mise en place des 35 heures. Un compte épargne temps a été créé pour le personnel paramédical et médical. Tandis que le premier y a peu recours, il a fallu adapter la réforme pour tenir compte de l'usage qui en est fait par le second : avec le décret de 2012, un maximum de dix jours par an peuvent être intégrés au compte, avec un plafond de soixante jours.

L'application des 35 heures à l'hôpital est plébiscitée, quel que soit le personnel concerné. On ne peut cependant ignorer les tensions, notamment au regard de l'intensification des rythmes de travail. Elles ont des causes endogènes : adaptation permanente aux évolutions de la médecine et des modes de prise en charge - chirurgie ambulatoire, hôpital de jour -, non-dissociation des postes de jour et de nuit. Les raisons sont aussi exogènes. Les insuffisances de la permanence des soins en liaison avec la médecine de ville provoquent l'encombrement des urgences ; vous avez fait des propositions à ce sujet, madame la ministre, ainsi que sur la médecine de premier recours.

Le groupe socialiste réaffirme son attachement aux 35 heures dans la fonction publique hospitalière, tout en reconnaissant les difficultés rencontrées.

M. Jean Arthuis. - Euphémisme !

Mme Catherine Génisson. - Il faut redonner sens et cohérence au service public hospitalier, adapter la gouvernance, revaloriser les carrières, envisager de créer par exemple des infirmières cliniciennes. Nous comptons sur votre détermination, madame la ministre, et serons à vos côtés. (Applaudissements à gauche)

M. Jean Arthuis. - Et les 50 milliards d'économies ?

Mme Laurence Cohen. - On les trouvera en supprimant les exonérations de charges !

Mme Aline Archimbaud . - Je ne suivrai pas non plus le réquisitoire de M. Arthuis. Les écologistes ont toujours été favorables à la réduction du temps de travail ; ils préconisent même une négociation sociale urgente pour traiter la question tout au long de la vie...

M. Jean-François Husson. - À quand les 32 heures ? C'est consternant !

Mme Aline Archimbaud. - Les tâches du personnel hospitalier sont lourdes. La réduction du temps de travail avait, pour eux, un sens particulièrement fort. Le protocole dédié au personnel non médical a proposé d'améliorer l'organisation du travail, de plafonner les heures supplémentaires et prévu 45 000 recrutements. Quant au personnel médical, 3 500 recrutements étaient prévus, ainsi qu'un effort de rationalisation. Un assouplissement est intervenu pour introduire la possibilité de payer les jours de congé non pris et créer un compte épargne temps.

Avouons que les choses n'ont pas été aussi simples que prévu. Les recrutements se sont étalés jusqu'en 2004 et ont été moins nombreux qu'annoncé, faute de candidats et surtout de crédits. Le rapport de la Cour des comptes de mai 2006 montrait que les créations de postes envisagées ne suffisaient déjà pas...

La réforme prévoyait aussi des gains de productivité. Au lieu de cela, le service public s'est dégradé. Beaucoup de médecins ont dû renoncer à leurs heures de RTT : plus de 2 millions d'heures ont été thésaurisées entre 2002 et 2012, date à laquelle on a proposé de les payer, de les convertir en points retraite ou en jours de congé. Résultat, un surcoût pour les hôpitaux de 600 millions d'euros - qui n'avait pas toujours été provisionné...

La mise en oeuvre des 35 heures n'a pas été sans mal. Inutile cependant de se rejeter la faute, l'insuffisance des Ondam successifs comme le poids des déficits sociaux a rendu l'application de la réforme complexe. Celle-ci n'était ni utopique ni démagogique. L'examen du projet de loi de santé publique sera l'occasion de réfléchir plus globalement à notre système de santé publique, tout en développant la démocratie sanitaire. (Applaudissements sur les bancs CRC et socialistes)

M. Gérard Larcher . - Merci au groupe UDI-UC d'avoir demandé ce débat. Après dix ans, il est temps de faire le point, sans fard, sur cette réforme qui a bouleversé l'hôpital public et, plus largement notre économie. Un seul exemple : en 2004, nous avions la première industrie agroalimentaire d'Europe, nous aurons bientôt chu à la quatrième place...

À l'hôpital, dans un contexte d'évolution des modes de prise en charge, la réduction du temps de travail a désorganisé les soins. Un Ondam hospitalier faible, une pénurie d'infirmières et de médecins hospitaliers dans certaines spécialités ont ajouté aux difficultés.

Les 35 heures ont été l'occasion d'un dialogue au sein des établissements et aussi, disons-le, un facteur de paix sociale, grâce à de nouveaux avantages individuels. Mais il est dommage que la loi ait fait du temps de travail le coeur des discussions, en oubliant l'organisation du travail ; les accords furent souvent déséquilibrés.

Depuis 2002, les fermetures de lits se sont généralisées pendant l'été : voilà une réalité concrète que nous constatons sur nos territoires ! La continuité des soins est devenue une variable d'ajustement. Les divergences d'organisation se sont accentuées entre établissements, certains ont accordé de nombreuses RTT sans revoir l'organisation du travail ; à activité constante, les créations de postes ont été insuffisantes pour compenser. Avec les résultats que l'on sait sur les cadres de santé : noyés dans les plannings, ils sont davantage des gestionnaires déconcentrés de la réduction du temps de travail que des animateurs des unités de soins, ce qui est leur mission. Ils doivent tenir compte du changement des mentalités : le temps individuel prime désormais sur le temps collectif.

Et puis, parlons finances. La RTT a alourdi la charge des établissements, les obligeant à recruter 35 000 personnels médicaux et 3 500 personnels non médicaux, occasionnant des frais de gestion et un alourdissement sans précédent de la masse salariale ; les 32 heures de nuit ont eu un coût élevé. Entre 2002 et 2012, deux millions d'heures de RTT ont été stockées, et les hôpitaux ont finalement dû dépenser 600 millions d'euros pour les payer - 767 millions d'euros si l'on tient compte du recours à l'intérim. La réorganisation du travail et les gains de productivité sont restés lettre morte.

Alors, que faire ? La question dépasse le cadre de la fonction publique hospitalière, elle se pose pour tout le pays. Aidons d'abord les établissements à revoir leurs accords locaux, parfois très généreux. Le redressement financer est à cette condition. Et gardons-nous de toute uniformisation.

L'organisation doit être pensée autour du patient. Le coeur du process, c'est le malade ! Depuis douze ans, on planifie le temps de travail puis la prise en charge, alors qu'il faudrait faire l'inverse. L'organisation du travail du personnel médical et celle du personnel non médical doivent être rapprochées. Il est temps aussi de s'intéresser au personnel senior à l'hôpital : la RTT doit servir une politique managériale adaptée. Le cumul du compte épargne temps sur trois ans pourrait permettre des départs progressifs à la retraite et encourager la transmission des compétences.

Une meilleure organisation des soins est nécessaire au niveau territorial ; comment parler, sinon, de communautés hospitalières de territoire ?

Enfin, un choc de simplification pour reprendre un mot à la mode, est devenu indispensable. La réglementation est devenue très complexe - souvenons-nous des débats sur le temps d'habillage et de déshabillage, de passation de consignes et j'en passe...

Un système d'information performant réduira ce que j'appelle la pénibilité d'application des 35 heures.

Le management, un mot que l'on entend trop peu à l'hôpital, doit être réinventé pour une gestion des ressources humaines plus ouverte, responsabilisante, fondée sur les pratiques professionnelles.

Oui, il va falloir repenser le statut de l'hôpital, mettre en place des organisations du travail modernes, adaptées aux besoins des patients, au développement de l'hospitalisation à domicile, aux nécessités de la prévention.

Naguère président d'une grande fédération hospitalière, j'estime que la RTT, telle quelle a été menée, a considérablement affaibli l'hôpital public, alourdi la facture, mis en péril la continuité des soins. L'hôpital doit continuer à évoluer, tout en garantissant la qualité des soins et l'égalité d'accès à ceux-ci. Comment fait-on pour économiser dans le même temps 50 milliards d'euros de dépenses publiques ? Voilà l'enjeu. (M. Jean Arthuis le confirme) Si l'on veut répondre autrement que par la pénurie, alors que les institutions européennes doutent de nous, il faut revoir nos organisations, faire preuve d'imagination et de sens du dialogue. À défaut, le réveil sera douloureux pour les Français. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Jean-Marie Bockel . - Le bilan des 35 heures à l'hôpital est globalement décevant, sinon négatif. Les 35 heures ont coûté cher, trop cher. Dès 2012, un plan d'apurement a été mis en place sur quatre ans. Mais il est très difficile de trouver des données précises sur le bilan de la RTT à l'hôpital, comme s'il s'agissait d'un tabou.

Dans le secteur marchand, la RTT est au mieux décevante. Député de la majorité à l'époque, j'avais organisé un colloque intitulé : Comment réussir les 35 heures ? ; en bon soldat, j'espérais faire prévaloir le pragmatisme dans la seconde loi... Ce n'a pas été le cas... Les 35 heures ont créé 350 000 emplois marchands, bien loin des deux millions promis.

Dans le secteur public et parapublic, 650 000 postes, presque le double, après que la réforme en a été étendue pour des raisons politiques, mais pas seulement : c'était aussi un moyen, pour le gouvernement Jospin, de créer des emplois publics, donc de tenir tant bien que mal ses promesses

À l'hôpital, le problème n'est pas celui de la compétitivité, mais des effectifs et des coûts. Seule une partie des postes promis ont été pourvus ; le manque de personnel qualifié n'a pas permis de mettre en place la réforme sans graves dysfonctionnements. Les cadres et praticiens ont dû accumuler jusqu'à 2 millions de jours de RTT non consommés ; les autres personnels, 1,2 million. En 2012, il a été décidé que ces jours pourraient être convertis, outre en congés, en points supplémentaires de retraite ou en argent : c'est toujours à l'hôpital de payer. Président du conseil de surveillance de l'hôpital de Mulhouse depuis 25 ans, je sais qu'il lui en a coûté 18 millions, 5 % de son budget. Fin 2011, les hôpitaux avaient provisionné 260 millions, bien loin du nécessaire ; comble de l'ironie, certains ont dû supprimer des postes pour financer le paiement des jours de RTT.... Peut-on avoir un premier bilan de ce dispositif ?

Qu'ont choisi les personnels concernés ? Qu'a coûté la réforme aux établissements ? Ceux-ci ont-ils dû réduire leur masse salariale ? Sans vouloir être insistant, j'espère des réponses. La situation est particulièrement préoccupante depuis 2006 : une dette de 710 millions des hôpitaux en 2007, qui est encore de 488 millions en 2010. Soit le coût prévisionnel de la RTT ...

Et que dire des établissements médico-sociaux ? Le prix de la journée est devenu insupportable pour les personnes et leurs familles. Comment, dans ces conditions, mener la réforme de la dépendance ? Les 35 heures sont un boulet, un fil à la patte, un handicap comme on dit en sport, pour conduire des réformes structurelles. L'OFCE le dit, la CFDT parle d'une réforme « court-termiste », Lionel Jospin a lui-même reconnu que la réforme des 35 heures aurait dû être introduite de manière plus progressive. Il ne s'agit pas de mettre le bazar à l'hôpital, les personnels ne sont pas en cause, (Mme Catherine Génisson s'exclame) mais il faudra, tôt ou tard, se saisir de cette question. Madame la ministre, j'espère que vous nous donnerez des réponses tournées vers l'avenir, et non vers le passé ! (Applaudissements au centre et à droite)

Mme Laurence Cohen . - Le groupe CRC veut d'abord rendre hommage aux personnels médicaux. Le dixième baromètre de la Fédération hospitalière de France, publié en mai dernier, le montre : pour les Français, l'hôpital reste un pilier du service public. Et pourtant, ces personnels sont mis à rude épreuve de restructurations en fermetures d'établissements.

Contrairement à M. Arthuis, je crois que les 35 heures ne sont pas une utopie : elles sont une voie vers une société plus humaine. Malheureusement, la réforme a connu des difficultés d'application. Un exemple : 3,3 millions d'heures stockées pour l'ensemble du personnel en 2011, le Gouvernement de l'époque ayant fait le choix d'un coûteux accord : monétiser ces heures.

La tendance est plutôt au rappel des personnels durant leurs heures de travail. En réalité, les 35 heures ont généré du stress. Il faut donc embaucher. Comment le faire quand l'Ondam hospitalier est si faible ? Je propose, puisque le secteur privé a bénéficié d'exonérations de charges, d'accorder aux hôpitaux publics une réduction de la taxe sur les salaires à ceux qui embauchent ? (M. Jean Arthuis ironise)

Pour autant, l'essentiel des difficultés à l'hôpital ne réside pas dans les 35 heures, mais plutôt dans le recrutement de médecins temporaires, véritables mercenaires, payés le triple pour un coût de 500 millions d'euros - soit l'équivalent du déficit des établissements. Et que dire de cette tendance à instaurer la journée de douze heures à l'hôpital ? Tout cela confirme le refus de la loi de financement de la sécurité sociale par le groupe CRC.

Pour nous l'hôpital n'est pas une entreprise comme une autre. Nous ne voulons pas alourdir le poids des gestionnaires comme vous, monsieur Larcher, pour réaliser des économies sur les soins ; assez d'hypocrisie : on ne peut répondre aux besoins sans abroger la loi HPST et sans aller chercher l'argent là où il est, non pas à l'hôpital mais dans les profits des grandes entreprises... (Exclamations à droite) Assez de ces larmes de crocodile. (On signale à l'oratrice, à droite, qu'elle a dépassé son temps de parole) J'ai été moins polémique que M. Larcher et je n'ai dépassé mon temps de parole que d'une minute ; lui de trois !

M. René-Paul Savary . - Je veux apporter mon témoignage de membre du conseil de surveillance d'un hôpital sur les difficultés d'application des 35 heures et, cela n'a pas été beaucoup abordé, de leurs effets sur l'absentéisme.

Une dotation était prévue pour appliquer les 35 heures ; insuffisante, il a fallu rogner sur les temps de pause et de passation des consignes. Une aide-soignante m'a dit son quotidien : elle devait entrer à 5 h 38 sortir à 11 h 12 et, d'autres jours à 12 h 38, quitte à suspendre des soins pour passer le relais. (Mme Catherine Génisson en doute)

Cette réorganisation a été très variable, reposant sur des accords locaux, issus de rapports de force avec les syndicats. La désorganisation, donc, s'est ajoutée aux coûts non compensés. Les infirmières et les aides-soignantes, à cause de cette vision purement comptable du temps de travail, ont vu leurs tâches concentrées sur les équipes du matin. Il a fallu recruter des personnels venant d'autres pays, qu'il a fallu former... La T2A, en revanche, n'a pas bouleversé la situation, mais apporté une vision productiviste du soin liée à la progression de l'activité.

Il est bon de rappeler les chiffres, concernant notre système de soins qui vit à crédit. La France compte 17,8 agents hospitaliers pour 1 000 habitants - proportion parmi les plus élevées d'Europe - avec un taux de remplissage des plus faibles - 75 % - pour un déficit de 400 millions d'euros...

Les effets des 35 heures sur l'hôpital sont bien connus : les personnels se sont mis à compter leur temps à la minute près. Quels avantages pour les patients ? Ils ont simplement vu les équipes se relayer de plus en plus vite. Quels avantages pour le personnel ? Plus de temps encore, mais un travail où l'on se sent moins investi, un travail plus pénible et un compte épargne temps où les heures sont stockées, année après année, formant une dette sociale qu'il faudra résorber. L'absentéisme, dont les orateurs ont peu parlé, n'a pas diminué : un jour sur huit, soit 12 % du temps de travail. Avec la RTT, la solidarité est moins bien acceptée. Heureusement, la loi HPST a redonné des pouvoirs au chef de pôle. Outre l'absentéisme, on note un turn-over important. La suppression de la journée de carence n'est pas un bon signe. En 2011, pour la première fois depuis dix ans, le nombre d'arrêts d'un jour a chuté de 41 % hors CHU, une économie de 63 millions d'euros.

En un mot, la RTT a encouragé les comportements individualistes ; d'ailleurs, aucun pays n'a retenu ce modèle. Rendons hommage aux personnels, sans oublier toutefois les témoignages des malades sur la dégradation de la prise en charge à l'hôpital.

Pour conclure, un seul mot : lucidité.

Notre modèle social est à bout de souffle. Il y a des mesures à prendre, y compris le relèvement du numerus clausus, je ne manque pas de le rappeler à chacune de mes interventions. Là où il fallait deux médecins de campagne autrefois, il en faut trois aujourd'hui. Il y va de l'égalité des territoires. (Applaudissements au centre et à droite)

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - Au coeur du débat et de l'affrontement politiques entre la droite et la gauche, figurent assurément les 35 heures ! Ayant écouté avec attention les intervenants et, en particulier, M. Arthuis, j'ai entendu cette vieille antienne de la droite selon laquelle les 35 heures seraient à l'origine de toutes les difficultés de notre société. Pourtant, le temps de travail n'a cessé de se réduire tout au long du XXe siècle et le gouvernement Jospin a voulu poursuivre une longue série de conquêtes sociales. Il portait un projet de société, disait Mme Aubry, pour que « le temps de la vie soit un peu plus celui de la liberté », pour mieux articuler « le temps de travail, le temps pour soi et le temps pour les autres, tout en créant des emplois ». Il s'agissait, non de partager le travail, mais de vivre mieux au travail. C'est à l'aune de ce projet de société que nous devons évaluer les 35 heures à l'hôpital. Je le dis à ceux qui prônent leur suppression, la réponse aux difficultés de l'hôpital n'est pas là. (On se gausse à droite) Oui, des réformes sont nécessaires, c'est pourquoi le Gouvernement a proposé un pacte de responsabilité et une stratégie nationale de santé. Recherche d'économie et réorganisation de notre système de santé, je veux le dire avec force, se croisent sans doute, mais on ne saurait les superposer.

Mme Archimbaud l'a bien dit : les personnels de l'hôpital ont plébiscité les 35 heures parce qu'ils exercent dans des conditions difficiles, parce que leur temps de travail est un temps d'engagement, parce que leurs horaires sont discontinus. Monsieur Savary, les 35 heures n'ont pas encouragé la démobilisation. Rendons grâce au personnel hospitalier de son dévouement.

À propos du numerus clausus, tordons le cou à cette idée qu'il suffirait de former plus de médecins pour combler les manques sur nos territoires. La France compte 300 médecins pour 100 000 habitants, contre 214 dans les années 1990. Aussi le choix du Gouvernement est-il d'encourager les médecins à s'installer dans les territoires où ils n'allaient plus, plutôt que de grossir les rangs de ceux qui rejoignent les cabinets en centre-ville.

La mise en oeuvre des 35 heures pour les médecins a été concomitante de la transposition de la directive européenne sur le temps de travail, qui incluait les gardes dans le temps travaillé et a confirmé le repos compensateur. C'est cette coïncidence qui a suscité des difficultés, que nous avons surmontées.

La RTT a bien créé des emplois (M. Jean Arthuis s'exclame) : 37 000 emplois dans le secteur sanitaire, 8 000 emplois dans le médico-social.

Je ne peux pas laisser dire qu'il s'agissait de sous-emplois : d'abord parce qu'en dix ans, ceux qui ont été recrutés en emploi jeune ont bien dû acquérir des compétences, ensuite parce que l'on n'a recouru à ce type de contrat que pour les postes administratifs. Évidemment, on ne remplace pas une infirmière facilement. Il a fallu revoir l'organisation, réduire les chevauchements d'équipe. Dans certains cas, cela a amélioré la coordination entre équipe médicale et non médicale. M. Larcher a fait une critique nuancée des 35 heures à l'hôpital, il ne saurait cependant oublier que l'accord à l'hôpital de Rambouillet a été généreux.

M. Gérard Larcher. - Il a été revu depuis !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Oui, le dialogue social doit être mené, établissement par établissement. C'est le bon niveau : les directeurs des ARS ne doivent pas se substituer aux directeurs d'hôpitaux.

Le format du compte épargne temps a été adopté au fil du temps, générant une diversité de situations selon les lieux et les catégories professionnelles.

Certains n'ont pas modifié leur manière de travailler, d'où des dysfonctionnements et la formation d'une dette sociale : 300 jours stockés sur le compte épargne temps, dans certains cas.

Le décret du 6 décembre 2012 a fixé de nouvelles règles : un maximum de dix jours épargnés par an, un plafond global de soixante jours, et la comptabilisation des jours accumulés sur un compte de provision, appartenant aux comptes financiers de l'établissement et rendu public. Vous, les apôtres de la transparence, qui n'avez rien fait pendant dix ans pour qu'elle soit effective, vous en serez satisfaits !

J'ai pris un deuxième décret qui prévoit la mise sous contrôle de l'application des comptes épargne temps.

Ainsi, les chefs de pôle sont pleinement responsables de la gestion prévisionnelle des congés et des CET.

Dans les dix années à venir, la médecine ambulatoire va profondément modifier l'organisation du travail à l'hôpital. Nous réglerons le recours aux médecins que certains appellent des mercenaires dans la prochaine loi de santé publique ; nous ne pouvons pas laisser prospérer ce phénomène. Meilleur parcours de soins, articulation renforcée entre médecine ambulatoire et médecine hospitalière, voilà comment nous résorberons la dette de l'hôpital, non par la suppression des 35 heures.

La réforme de l'autonomie ? Elle est financée par la Casa, une nouvelle contribution qui ne vous a pas échappé.

M. Jean Arthuis. - Un nouvel impôt !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Pour apaiser les tensions dans la fonction publique hospitalière, qui ne sont pas plus fortes qu'ailleurs, j'ai lancé un pacte de confiance pour l'hôpital renforçant les compétences des comités techniques d'établissement, des commissions médicales d'établissement et des commissions régionales paritaires, qui renforceront ainsi leurs échanges sur l'organisation du travail. L'absentéisme varie plus d'un service à l'autre qu'entre établissements ou entre la fonction publique hospitalière et le reste de la fonction publique.

Une négociation est d'ailleurs en cours sur les conditions de travail à l'hôpital. C'est dans ce cadre que sera discutée la journée de douze heures, prévue à titre dérogatoire, qui tend à devenir la règle. Il faut bien constater que souvent les jeunes la réclament. Le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière s'en saisira.

Mme Lebranchu a engagé des discussions sur la prévention de la pénibilité dans la fonction publique. Des avancées seront réalisées dans ce cadre.

Les 35 heures ont représenté un progrès social considérable pour des millions de Français. Toutefois, il faut poursuivre nos efforts pour mieux organiser le temps de travail, indissociable de la prise en compte de la pénibilité. Je veux dire ma confiance en la communauté hospitalière ! (Applaudissements à gauche)

La séance est suspendue à 11 h 55.

présidence de M. Jean-Claude Carle,vice-président

La séance reprend à 15 heures.