Organisation du système de santé (Conclusions de la CMP)
M. le président. - L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire chargée d'élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l'organisation et la transformation du système de santé.
Discussion générale
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire . - Je souhaite d'abord vous dire ma satisfaction de voir les deux chambres parlementaires arriver à un texte commun sur ce projet de loi si structurant.
De 23 articles dans le projet de loi initial, il en compte désormais 63, dont 28 avaient été adoptés conformes par le Sénat. Au cours de la commission mixte paritaire, 31 l'ont été dans la rédaction du Sénat et 14 introduits au Sénat ont été maintenus.
Certes, le texte de la CMP n'est pas parfait. Le projet de loi déposé par le Gouvernement était loin de l'être. Les renvois aux décrets ou aux ordonnances sont trop nombreux, la réforme sur le statut du personnel hospitalier et sur la carte hospitalière est un chèque en blanc donné au Gouvernement ; et la gouvernance et le financement de la sécurité sociale restent trop peu précisés.
Nous resterons vigilants pour accompagner la mise en oeuvre de ce texte ; troisième loi de santé en dix ans.
Ces réserves faites, je me félicite que l'esprit constructif de nos travaux ait été partagé par le rapporteur de l'Assemblée nationale et la CMP.
À l'heure où la demande d'accès aux soins est de plus en plus urgente et où le personnel hospitalier souffre, il aurait été dramatique de ne pas nous accorder.
Je me réjouis que le texte prenne en compte les préoccupations du Sénat sur l'offre de soins dans les territoires et l'adaptation du système de santé au numérique.
Sur le premier volet, nous sommes parvenus à un accord sur une disposition emblématique de l'article 2 introduite en séance publique par le Sénat : la mise en place d'une professionnalisation de la dernière année d'internat de médecine, sous la forme d'une année de pratique ambulatoire en autonomie se déroulant en priorité dans les zones sous-dotées. Cette disposition résultait d'une démarche transpartisane portée par nos collègues Corinne Imbert, Yves Daudigny et Daniel Chasseing. Elle visait à répondre à l'attente immense que nous entendons tous dans nos territoires et qui s'est largement exprimée dans le grand débat national.
Les difficultés d'accès aux soins que subissent des millions de nos concitoyens ne peuvent plus attendre dix ou quinze ans pour être traitées, en comptant sur les effets encore incertains de la réforme du numerus clausus. Nos débats au Sénat ont été vifs à ce sujet, comme ils l'avaient d'ailleurs été à l'Assemblée nationale.
L'accord auquel nous sommes parvenus en CMP a fait l'objet d'âpres négociations avec la majorité de l'Assemblée nationale comme avec les représentants des internes en médecine, concernés au premier chef.
La rédaction retenue permet à la fois de proposer une première réponse efficace et pragmatique à l'urgence territoriale, dans un horizon temporel acceptable, et de prendre en compte les inquiétudes légitimement exprimées par les étudiants quant à la qualité de leur formation.
Le dispositif adopté prévoit la généralisation obligatoire du stage en soins premiers en autonomie supervisée (Saspas) pour les étudiants de dernière année de médecine générale, en l'ouvrant également aux étudiants d'autres spécialités. Alors que la possibilité du Saspas existe depuis 2004, cette expérience de pratique ambulatoire n'est pas suivie par l'ensemble des étudiants en médecine générale, notamment en raison du manque de maîtres de stage.
Ce stage, désormais obligatoire et généralisé, devra avoir une durée d'au moins un semestre. Dans l'organisation actuelle du troisième cycle, cela permettra aux étudiants de se succéder sur un même terrain de stage semestre après semestre, ces terrains de stage devant être prioritairement définis dans les zones sous-dotées. Il sera effectué sous le régime de l'autonomie supervisée, dont les contours seront définis par décret. Ce décret pourra notamment ouvrir la possibilité d'une supervision à distance afin de laisser davantage de souplesse dans l'organisation des terrains de stage.
Pourtant, il serait plus satisfaisant de pouvoir disposer de maîtres de stage en nombre suffisant, et donc de déployer très largement leur formation au cours des prochaines années.
Ce stage obligatoire permettra à l'ensemble d'une promotion, soit près de 3 500 étudiants, de découvrir l'exercice ambulatoire dans les territoires, pour y poursuivre éventuellement leur exercice professionnel. Surtout, cela permettra de déployer dans deux ans l'ensemble d'une promotion sur les territoires qui disposeront ainsi du renfort d'étudiants parvenus presque au terme de leur formation.
Cette disposition laisse en suspens la question de l'alignement de la formation de médecine générale sur celle des autres spécialités : la réflexion sur la mise en place d'une quatrième année devra être poursuivie.
Le volet territorial du texte intègre également une invitation des partenaires conventionnels à ouvrir des négociations sur les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. Cette disposition, introduite au Sénat à l'initiative de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, me semble constituer un signal positif, d'autant qu'elle ne restreint pas a priori la palette des outils qui pourront être déployés pour parvenir à cet objectif.
Au chapitre du numérique, les apports du Sénat ont été heureusement conservés, comme l'ouverture automatique d'un espace numérique de santé et du dossier médical partagé.
Afin de ne pas prendre un retard qui serait ensuite impossible à rattraper, notre assemblée avait également souhaité renforcer les exigences d'interopérabilité applicables au secteur en instituant un mécanisme de certification accompagné d'instruments à visée incitative pour les éditeurs : je me félicite de le voir figurer dans ce texte.
J'ai toutefois quelques regrets, notamment sur la composition des commissions médicales de groupement hospitalier de territoires (GHT) dont le Sénat avait souhaité qu'elles émanent des commissions médicales des établissements parties pour ne pas en faire des instances hors sol ou au sein desquelles les établissements supports seraient parfois les seuls représentés. Puissent les décrets et les ordonnances préserver un certain équilibre.
À l'article 21, relatif aux Padhue exerçant en Ehpad, je regrette aussi la solution retenue. Nous devrions entendre parler des Padhue au cours des prochaines années.
Face aux engagements pris par le Gouvernement, nous avons accepté de supprimer les mesures incitatives à l'installation rapide des jeunes médecins dans les territoires - nous y reviendrons en PLFSS ; nous serons attentifs au contenu des ordonnances qui devront correspondre aux orientations développées lors de nos débats.
Pour ce qui concerne l'organisation de la santé au niveau des territoires, nous avons insisté sur la nécessaire souplesse dans les démarches de structuration des acteurs, pour prendre en compte la diversité des situations locales. Le projet de faire entrer tous les territoires dans un même moule est voué à l'échec. Ce que Blaise Pascal a exprimé mieux que moi par ces mots : « La multitude qui ne se réduit pas à l'unité est confusion ; l'unité qui ne dépend pas de la multitude est tyrannie ».
Je vous invite à adopter le texte issu de la CMP, ainsi que l'amendement de coordination du Gouvernement. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains, UC et RDSE)
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé . - C'est une grande satisfaction quand les deux chambres du Parlement parviennent à un texte commun ; et c'est d'autant plus vrai pour ce texte qu'il y a urgence à réformer notre système de santé.
Cette loi nous permettra de répondre aux inquiétudes légitimes des Français, aux sollicitations des élus et aux aspirations des professionnels de santé.
Le changement de paradigme porté par le plan « Ma Santé 2022 » porte déjà ses fruits car des accords ont été signés : les professionnels de santé libéraux ont signé les accords avec l'assurance maladie sur le déploiement des assistants médicaux et le financement des communautés professionnelles territoriales de santé. Il nous faut maintenant traduire concrètement ces avancées pour nos concitoyens.
La première orientation de « Ma Santé 2022 » est de construire le système autour du patient, et c'est bien lui qui sera l'évacuateur de notre réussite.
Les débats au Parlement ont été riches. Ils ont permis d'améliorer plusieurs dispositions, de lever certaines craintes et de répondre au mieux aux situations des territoires.
Je veux d'abord dire un mot des apports sénatoriaux lors de la CMP. Je pense à la fusion des multiples dispositifs d'aide à la coordination des parcours des patients qui coexistent aujourd'hui : parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie, plateformes territoriales d'appui, et les méthodes d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie. Cette simplification envisagée dans un précédent rapport est salutaire.
Vos apports sont également déterminants en matière de numérique en santé. Grace à vous, l'ouverture automatique du dossier médical partagé pour tous dès 2021 et l'interopérabilité des systèmes, qui fait aujourd'hui défaut sur le terrain, deviendra réalité.
Enfin, je souhaiterais aussi saluer l'équilibre qui a été trouvé à l'article 2 concernant le développement des stages d'internes en médecine de ville. Je suis heureuse qu'un compromis ait pu être trouvé pour maintenir une formation encadrée tout au long des études. Loin des mesures coercitives, le texte obligera les universités et les services de l'État à trouver des terrains de stages en priorité dans les territoires en tension.
Ce projet de loi prépare les futurs soignants aux besoins du système de santé de demain : nous aurons désormais des professionnels de santé mieux sélectionnés, aux profils variés et mieux formés à travailler ensemble.
Dans le même temps, nous créons sur tous les territoires, un collectif de soins au service des patients et nous offrons aux professionnels de santé les outils pour se rassembler et coopérer.
Avec cet accord en CMP, le message politique envoyé est fort. Je veux vous remercier pour les échanges sincères et éclairés que j'ai eus avec vous dans l'hémicycle et en dehors.
Merci d'avoir donné votre accord à la transformation du système de santé. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains, UC, RDSE et LaREM)
Mme Laurence Cohen . - Je reste, avec les autres membres du groupe communiste, persuadée que cette loi n'améliorera pas la situation des patients et des professionnels, notamment à l'hôpital public. Votre seule réponse est, comme vos prédécesseurs, de limiter les dépenses publiques : c'est inefficace et nocif.
Vous n'écoutez pas la colère des professionnels, madame la ministre : pas moins de 205 services d'urgences sur 524 sont en grève pour demander des moyens supplémentaires et une revalorisation des salaires de 300 euros. Or vous avez décidé avec Bercy qu'il n'y aurait pas de ressources supplémentaires pour les hôpitaux.
Comme solutions, vous proposez de dégager du temps médical avec des délégations des tâches et la création des auxiliaires médicaux, mais vous sous-estimez la réalité du terrain et l'épuisement des équipes.
Alors que le personnel subit la dégradation des conditions de travail, vous introduisez dans le projet de loi Fonction publique des dispositions renforçant le recours aux contrats temporaires. Le ministre Dussopt ne connait rien à la fonction publique hospitalière : il a tenu des propos mensongers qui ont donné lieu à un rappel au Règlement.
Vous préférez amputer les hôpitaux de leurs compétences, renforçant les structures privées et éloignant les services de soins des habitants. C'est le contraire qu'il faudrait faire, en embauchant et donc en rendant la fonction publique hospitalière plus attractive.
L'accord trouvé entre le Gouvernement, l'Assemblée nationale et la majorité du Sénat aggravera les déserts médicaux. Le stage de dernière année est un progrès, mais les étudiants ne choisiront pas prioritairement les hôpitaux de proximité, et préféreront exercer de manière collective afin d'être salariés.
Et que dire du scénario antidémocratique qui s'est joué pour retoquer l'amendement allongeant le délai de l'IVG ?
Enfin, notre déception est profonde concernant les praticiens à diplômes hors Union européenne et notamment pour celles et ceux qui disposent de la nationalité française. Le Sénat avait adopté l'élargissement de l'exercice des Padhue dans le secteur médico-social, sur laquelle est revenue la CMP.
Tous ces arguments nous conduisent à ne pas voter cette loi qui ignore la démocratie sanitaire.
Dans le discours de la méthode, Descartes nous invitait à douter de tout. Ce n'est pas la marque de fabrique du Gouvernement, hélas. (Applaudissements sur les bancs du groupe CRCE ; Mme Maryvonne Blondin applaudit aussi.)
M. Yves Daudigny . - Le 20 juin dernier, la CMP est parvenue à un accord. Je développerai deux sujets.
La faible accessibilité aux soins de cinq millions de Français est l'un des facteurs destructeurs du pacte républicain.
Trois amendements initiaux portés par Corinne Imbert, Daniel Chasseing et moi-même, puis un travail commun où l'intérêt général et la volonté d'agir ont écrasé les rivalités partisanes, une majorité forte de 311 voix, une difficile négociation entre les deux rapporteurs ont abouti à un vote unanime de la commission mixte paritaire sur un amendement de compromis porteur de l'essentiel, à savoir la réalisation par les étudiants de médecine générale en dernière année de troisième cycle d'un stage d'un semestre au minimum en régime d'autonomie supervisée, en priorité dans les zones sous-denses.
Le gain en temps médical disponible pour les habitants sera immédiat.
Qui niera qu'un tel stage suscitera des vocations ? Certes, tout n'est pas réglé, mais un sillon est creusé qui témoigne de la valeur du travail parlementaire, de l'intérêt du bicamérisme et de la capacité d'initiative du Sénat.
J'en arrive à mon second point. Lors de la discussion, nous étions défavorables aux articles 8, 9 et 10. Le renvoi massif à des ordonnances contourne le travail parlementaire. La notion de gradation des soins qui figure à l'article 8 est partagée, mais trop d'incertitudes demeurent sur son application concrète.
L'article 9 avait été voté conforme au Sénat. Le régime d'autorisation des activités de soins et des équipements lourds sera modifié par ordonnances. Les autorisations sont les actes essentiels dans le dessin de la carte sanitaire. Enfin la commission mixte paritaire a rétabli la presque totalité de l'article 10 dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale réactivant ainsi les craintes déjà formulées sur l'avenir des commissions médicales d'établissement.
Le Gouvernement se donne ainsi les moyens de dessiner seul la nouvelle carte sanitaire du pays, sans tenir compte de quoi que ce soit.
Soyez extrêmement vigilante, madame la ministre, à la situation financière des hôpitaux ; le moment en cours en dit long sur le malaise du personnel des urgences.
Des points d'opposition, des regrets, des points de convergence : le groupe socialiste s'abstiendra donc. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)
Mme Véronique Guillotin . - Nous saluons l'esprit et l'équilibre de ce texte qui propose de la souplesse pour répondre aux défis du XXIe siècle et qui a su s'affranchir des positions partisanes.
À titre personnel, je me réjouis de l'absence de mesures coercitives grâce à notre ministre et à notre rapporteur. Si les débats ont été vifs, c'est que l'inquiétude est grandissante face aux difficultés d'accès aux soins.
Je crois en cette loi. Les territoires qui se portent le mieux sont ceux dont les professionnels et les élus se saisissent des outils de coordination, créant ainsi une dynamique attractive pour les jeunes qui aspirent à exercer en équipe. À cet effet, la signature récente d'un accord entre la CNAM et les syndicats sur le déploiement des CPTS est à saluer.
Le texte propose un changement de philosophie quant aux études médicales.
J'en viens ici à l'article 2, qui a concentré l'essentiel des débats de la CMP. J'étais contre la professionnalisation en dernière année, craignant que cela n'affecte la qualité de la formation mais un accord satisfaisant a été trouvé en CMP qui inscrit dans la loi un stage de six mois en autonomie supervisée au cours de cette ultime année.
La question qui se pose est celle du nombre de stages variés et formateurs. Les conditions d'obtention du statut de maître de stage sont trop contraignantes, donc décourageantes, et l'article 2 ter a su les assouplir.
Les conditions de stage en zone sous-dotée restent en question, notamment en termes de logement et de mobilité.
Les hôpitaux sont fortement dépendants des internes dans leur fonctionnement et les stages y sont indispensables. Les études ne doivent toutefois pas être la variable d'ajustement pour répondre au manque de médecins.
Les apports du Sénat en matière numérique sont bienvenus, avec notamment la généralisation de l'espace numérique de santé et le dossier médical partagé.
Nous notons le maintien de notre proposition visant à adosser à chaque établissement de santé un plateau télémédical. Merci, madame la ministre, d'avoir soutenu cette mesure.
L'Assemblée nationale a renforcé la gouvernance des groupements hospitaliers de territoire (GHT) via la mutualisation des moyens humains médicaux. S'il faut être pragmatique, il faudra veiller à ce que les plus petites structures ne soient pas négligées.
Compte tenu de la situation difficile des praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (Padhue) et des déserts médicaux, cette loi aurait pu aller plus loin.
Cependant, le groupe RDSE votera ce texte dans son immense majorité. À charge du Gouvernement de préciser les conditions de financement et l'accompagnement de nombreux territoires atones afin de ne pas creuser l'écart avec les métropoles. (Applaudissements sur les bancs des groupes RDSE et UC)
Mme Élisabeth Doineau . - Le 20 juin dernier, je présidais la CMP, première expérience heureuse puisqu'elle s'est soldée par un accord.
Pourtant, quelques jours plus tôt, l'article 2 qui portait sur la troisième année du troisième cycle en autonomie en zone sous-dotée faisait blocage. Députés et sénateurs se sont accordés sur un stage en autonomie supervisée pour une période de six mois. Chacun peut regretter que ses amendements n'aient pas été retenus dans le texte final mais des compromis étaient nécessaires pour que le texte soit soutenu par le plus grand nombre. Députés et sénateurs ont su faire preuve de responsabilité.
Cette responsabilité implique que nous nous emparions de l'ensemble des articles de ce texte pour apporter des réponses concrètes à nos concitoyens selon la diversité de leur situation et des territoires.
Les Français nous attendent sur ce point. Nous devons faire du sur-mesure pour contrer l'inégalité de l'accès aux soins.
C'est pourquoi, je me félicite que perdure dans le texte final l'instauration d'une concertation au moins une fois par an entre le directeur général de l'ARS et les élus locaux sur l'organisation territoriale des soins.
Que retenir du texte de CMP ?
Nous avons entériné la suppression du numerus clausus, péage trop sélectif. Le nombre d'étudiants autorisés à passer en deuxième année sera déterminé en lien avec les ARS et en fonction des besoins des territoires.
Il n'est pas possible de développer les stages sans développer le nombre des maîtres de stage. L'année dernière, leur nombre a augmenté de 14 %, soit 10 736 praticiens qui sont référencés.
En termes d'organisation, l'accent est mis sur le développement des projets territoriaux de santé et des CPTS. Je souscris à ces orientations, qui doivent prendre désormais leur pleine mesure. Mis à la disposition des professionnels de santé et constitué à leur initiative, ces organisations ont tous les atouts pour s'adapter au contexte local, pour structurer les liens ville/hôpital et pour fédérer les coopérations.
Pas moins de 8,6 % des Français n'ont pas de médecin traitant ce qui les prive d'un suivi adapté et d'un meilleur remboursement de soins.
En complément du projet territorial, j'avais proposé que les médecins puissent être désignés conjointement médecins traitants dès lors qu'ils participent à une même communauté professionnelle territoriale de santé. La CMP a jugé cette mesure prématurée. Il faudra y revenir ultérieurement.
Ces dernières décennies, nos dirigeants ont manqué d'anticipations sur les besoins de santé de nos concitoyens. Nous devons y remédier.
Quant aux CPTS, ils relèvent de l'exploit si l'on considère le manque de temps qui caractérise l'exercice des professionnels de santé.
Le projet de loi crée les hôpitaux de proximité, qui assureront le premier niveau des soins hospitaliers et ne bénéficieront ni de la chirurgie ni de l'obstétrique sauf dérogations. Madame la ministre, pourriez-vous envisager de prévoir une mesure en faveur des maternités pour rassurer les futurs parents inquiets ?
Malgré votre volonté d'apurer la situation des Padhue, le problème n'est pas réglé, ce qui crée un sentiment d'injustice.
Enfin, je regrette la désaffection des étudiants pour les métiers d'aides-soignants, d'infirmiers et autres métiers d'aides aux soins des personnes handicapées ou âgées. Les écoles ont beaucoup de mal à atteindre leurs objectifs. Je l'ai constaté en Côte-d'Or, la semaine dernière. Des aménagements de Parcoursup seraient nécessaires.
La réorganisation de notre système de santé passera plus par les initiatives de terrain que par la loi. Je suis convaincue de la nécessité de dialoguer. (Applaudissements sur les bancs du groupe UC et sur quelques bancs du groupe Les Républicains)