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25 octobre 2002 : Responsabilité civile médicale ( texte déposé au sénat - première lecture )

 

Proposition de loi relative à la responsabilité civile médicale

N° 33

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2002-2003

Rattaché pour ordre au procès-verbal de la séance du 24 octobre 2002

Enregistré à la Présidence du Sénat le 25 octobre 2002

PROPOSITION DE LOI

relative à la responsabilité civile médicale,

PRÉSENTÉE

Par M. Nicolas ABOUT,

Sénateur.

(Renvoyée à la commission des Affaires sociales sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le Règlement).


Santé publique.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

Le retrait de plusieurs compagnies d'assurance du marché de la responsabilité civile médicale prive de nombreux médecins libéraux, la moitié des cliniques privées et certains hôpitaux publics de la possibilité de s'assurer. Si rien n'était entrepris, cette situation pourrait - dès le 1er janvier 2003 - interdire à ces professionnels et à ces établissements de santé de poursuivre leur activité.

Les difficultés de l'assurance en responsabilité civile médicale sont naturellement bien antérieures à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Elles tiennent au développement important du contentieux médical et d'une jurisprudence de plus en plus souvent défavorable aux professionnels de santé. Elles proviennent également de facteurs propres au monde de l'assurance et des difficultés que ce secteur connaît depuis les attentats du 11 septembre 2001.

Ces difficultés ont néanmoins un retentissement direct sur le fonctionnement de notre système de santé et génèrent une inquiétude bien compréhensible chez les professionnels de santé et au sein des établissements, qui voient dénoncés les contrats d'assurance qui les couvraient jusqu'alors. D'autres doivent parallèlement faire face à des augmentations considérables des primes demandées.

Le Gouvernement a rapidement pris la mesure du péril qui menaçait ainsi des pans entiers de notre système de santé. Après avoir largement consulté les représentants du système de soins, les assureurs et les associations de malades, qu'il a réunis lors d'une table ronde le 7 octobre dernier, M. Jean-François Mattei, Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées a annoncé qu'une modification de la loi du 4 mars 2002 apparaissait nécessaire afin d'inciter les assureurs à revenir sur le marché de la responsabilité civile médicale.

Tel est précisément l'objet de la présente proposition de loi, issue largement de cette concertation, qui vise à rétablir le bon fonctionnement du marché de l'assurance en responsabilité civile médicale tout en préservant les droits des malades, et notamment des victimes d'infections nosocomiales.

L'article 1er de la proposition de loi opère un partage de la réparation financière des dommages nosocomiaux entre les assureurs et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), institué par la loi du 4 mars 2002.

Le I de cet article complète le code de la santé publique afin de prévoir qu'ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale, c'est-à-dire à indemnisation par l'ONIAM :

- les dommages résultant d'infections nosocomiales correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25% dans le barème spécifique prévu par la loi (dommages dont la gravité est telle qu'elle ouvre droit au bénéfice de la procédure de conciliation par les commissions régionales d'indemnisation et d'une éventuelle indemnisation au titre de l'aléa thérapeutique) ;

- et les décès provoqués par ces infections nosocomiales.

La loi du 4 mars 2002 consacre, de manière générale, le principe de la responsabilité civile médicale fondée sur la faute, par l'affirmation que les professionnels et les établissements de santé ne sont responsables « des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute », en dehors des cas où leur responsabilité est encourue en raison du défaut d'un produit de santé.

Toutefois, en matière d'infections nosocomiales, la primauté de la responsabilité médicale fondée sur la faute est tempérée par l'affirmation du principe selon lequel « les établissements, services et organismes [de santé] sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ».

Le dispositif proposé distinguerait ainsi :

- les infections nosocomiales ayant généré de faibles dommages, qui resteraient couvertes par les assureurs et dont le régime d'indemnisation n'est pas modifié ;

- les infections nosocomiales ayant généré des dommages graves, qui seraient indemnisées par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale.

Naturellement, ce dispositif ne remet en cause en aucune façon le niveau de garantie et d'indemnisation dont bénéficieront les victimes d'infections nosocomiales. Il répartit simplement de manière plus équilibrée la charge financière que représente cette indemnisation.

Une telle modification de la loi du 4 mars 2002 n'est cependant possible que si l'incitation des établissements à maîtriser le risque nosocomial est parallèlement renforcée.

Le risque serait évidemment que le transfert à la charge de la solidarité nationale de l'indemnisation des dommages graves provoqués par les infections nosocomiales contribue à déresponsabiliser les établissements de santé et l'ensemble des personnels soignants.

Tel n'est évidemment pas l'objet de la présente proposition de loi. La lutte contre les infections nosocomiales est un enjeu essentiel de santé publique. Les efforts menés depuis une vingtaine d'années pour sensibiliser l'ensemble des équipes sur les efforts d'hygiène et d'asepsie qui permettent de prévenir ces infections doivent à l'évidence être poursuivis et accentués. Les infections nosocomiales, rappelons-le, ne sont pas une fatalité.

C'est la raison pour laquelle la proposition de loi - c'est l'objet du IV de l'article 1er - maintient la possibilité d'un recours subrogatoire de l'ONIAM contre l'assuré responsable de l'infection nosocomiale en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

De même, le III prévoit que les commissions régionales d'indemnisation informent le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation compétent ainsi que l'ONIAM des infections nosocomiales dont elles ont connaissance et qui présentent le caractère de gravité évoqué plus haut.

Dans un souci de transparence accrue, le VIII prévoit que l'ONIAM adresse pour sa part au Parlement et à la Commission nationale des accidents médicaux, placée auprès des ministres chargés de la santé et de la justice, un rapport semestriel sur les infections nosocomiales dont il a eu connaissance. Ce rapport sera rendu public et sera dès lors accessible à tous.

Loin d'alléger la responsabilité pesant sur les professionnels et établissements de santé en matière d'infections nosocomiales, le dispositif proposé fait peser sur ceux d'entre eux qui se rendraient coupables de fautes ou de négligences la double menace d'une action subrogatoire de l'ONIAM et d'une publicité particulièrement dissuasive.

L'article 1er ne traite cependant pas uniquement des infections nosocomiales. Il prévoit que seraient également indemnisés par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale, quelle que soit leur gravité, les dommages résultant de l'intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d'un professionnel ou d'un établissement en dehors du champ de son activité.

Cette disposition vise à couvrir des professionnels ou des établissements qui seraient conduits, notamment en cas d'urgence, à pratiquer des actes inhabituels et qui pourraient, de ce fait, ne pas être couverts par leur contrat d'assurance. Le II de l'article complète cette disposition afin d'éviter précisément que certains contrats d'assurance puissent ne couvrir qu'une partie de l'activité de l'assuré, par une délimitation en termes qualitatifs ou quantitatifs.

Les V, VI et VII sont des dispositions de coordination.

L'article 2 de la présente proposition de loi reporte l'application des dispositions pénales, introduites par la loi du 4 mars 2002, applicables aux professionnels et établissements de santé en cas de manquement à l'obligation d'assurance. Il précise ainsi que ces dispositions entreront en vigueur à une date prévue par le décret créant le Bureau central de tarification, et au plus tard le 1er janvier 2004. Dans le contexte actuel, il s'agit là d'une disposition de nature à rassurer pleinement les professionnels et les établissements de santé.

L'article 3 introduit dans le code des assurances un article L. 251-2 qui vise à adapter les contrats de responsabilité civile médicale à la spécificité des dommages consécutifs à des accidents médicaux, qui peuvent survenir de nombreuses années après la réalisation des actes de soins.

Le premier alinéa de l'article L. 251-2 définit la notion de sinistre : il s'agit du ou des dommages qui engagent la responsabilité de l'assuré et qui résultent d'un ou de faits générateurs ayant la même cause technique, imputables aux activités garanties dans le cadre du contrat et ayant donné lieu à réclamation.

Le deuxième alinéa définit la réclamation comme étant une demande en réparation, amiable ou contentieuse, formée par la victime ou ses ayants droit et adressée à l'assuré ou à son assureur.

Le troisième alinéa précise que le contrat d'assurance garantit les sinistres pour lesquels la première réclamation est formée pendant le contrat.

Les quatrième à sixième alinéas prévoient des extensions de garantie :

- le quatrième alinéa impose une « clause de garantie subséquente » dont l'objet est de permettre la garantie des sinistres dont la première réclamation est formée pendant une période minimale de cinq ans à compter de la fin du contrat ; ce délai est porté à dix ans par le cinquième alinéa en cas de cessation définitive d'activité ou de décès des professionnels exerçant à titre libéral ; dans cette dernière hypothèse, sont également couverts par cette clause les faits survenus antérieurement à la période de validité du contrat ;

- le sixième alinéa impose une « clause de reprise du passé inconnu », qui écarte les sinistres antérieurs au contrat connus de l'assuré lors de la souscription du contrat et qui ne présentent donc pas le caractère aléatoire propre à toute opération d'assurance.

Le dernier alinéa règle le cas des hypothèses de chevauchement de contrats successifs créés par ces extensions de garantie en instaurant une règle de priorité qui consiste à faire d'abord intervenir le contrat le plus récent.

Enfin, l'article 4 définit les modalités d'entrée en vigueur du nouvel article L. 251-2 du code des assurances : celui-ci s'applique aux contrats conclus à compter de la date de publication de la loi. S'agissant des contrats en cours à cette date, ils continuent à s'appliquer, sous réserve de la clause de garantie subséquente prévue aux quatrième et cinquième alinéas de l'article L. 251-2, c'est-à-dire qu'ils devront en tout état de cause garantir les réclamations formulées postérieurement à cette même date et jusqu'à cinq ans après la fin du contrat, dès lors que le fait générateur sera survenu pendant le contrat.

Tel est l'objet, Mesdames, Messieurs, de la proposition de loi qu'il vous est demandé d'adopter.

PROPOSITION DE LOI

Article 1er

Le titre IV du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

I.- Après l'article L. 1142-1, il est inséré un article L. 1142-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-1-1.- Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale :

« 1° les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ;

« 2° les dommages résultant de l'intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins. »

II.- A la fin du premier alinéa de l'article L. 1142-2, les mots : « dans le cadre de cette activité de prévention, de diagnostic ou de soins » sont remplacés par les mots : « dans le cadre de l'ensemble de cette activité ».

III.- L'article L. 1142-8 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les dommages résultent d'une infection nosocomiale présentant le caractère de gravité prévu à l'article L. 1142-1-1, la commission signale sans délai cette infection nosocomiale à l'autorité compétente mentionnée à l'article L. 6115-3 ainsi qu'à l'Office national d'indemnisation institué à l'article L. 1142-22 ».

IV.- L'article L. 1142-17 est ainsi modifié :

1° au premier alinéa, après les mots : « au titre du II de l'article L. 1142-1», sont insérés les mots : « ou de l'article L.1142-1-1 » ;

2° le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette action subrogatoire ne peut être exercée par l'office lorsque les dommages sont indemnisés au titre de l'article L. 1142-1-1, sauf en cas de faute établie de l'assuré à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales. »

V.- Après l'article L. 1142-17, il est inséré un article L. 1142-17-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-17-1.- Lorsque la commission régionale estime que l'aggravation de dommages résultant d'une infection nosocomiale entraîne pour la victime un taux d'incapacité permanente supérieur au pourcentage mentionné au 1° de l'article L.1142-1-1 ou son décès, l'office adresse à la victime ou à ses ayants droit une offre d'indemnisation dans les conditions prévues à l'article L. 1142-17 et rembourse à l'assureur les indemnités initialement versées à la victime. »

VI.- L'article L.1142-21 est ainsi modifié :

1° après les mots : « au titre du II de l'article L. 1142-1», sont insérés les mots : « ou de l'article L. 1142-1-1 » ;

2° il est ajouté deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsqu'il résulte de la décision du juge que l'office indemnise la victime ou ses ayants droit au titre de l'article L. 1142-1-1, celui-ci ne peut exercer une action récursoire contre le professionnel, l'établissement de santé, le service ou l'organisme concerné ou son assureur, sauf en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales. L'office signale sans délai l'infection nosocomiale à l'autorité compétente mentionnée à l'article L. 6115-3.

« Lorsque la juridiction compétente, saisie d'une demande d'indemnisation des conséquences dommageables de l'aggravation d'une infection nosocomiale, estime que les dommages subis sont indemnisables au titre du 1° de l'article L. 1142-1-1, l'office est appelé en la cause et rembourse à l'assureur, le cas échéant, les indemnités initialement versées à la victime. »

VII.- Au premier alinéa de l'article L. 1142-22, après les mots : « dans les conditions définies au II de l'article L. 1142-1 », sont insérés les mots : « , à l'article L. 1142-1-1 ».

VIII.- Après l'article L. 1142-22, il est inséré un article L. 1142-22-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-22-1.- L'office adresse au Parlement et à la Commission nationale des accidents médicaux un rapport semestriel sur les infections nosocomiales dont il a eu connaissance en application des articles L. 1142-8 et L. 1142-21. Ce rapport est rendu public. »

Article 2

Il est inséré, après l'article 98 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, un article 98-1 ainsi rédigé :

« Art. 98-1.- Les dispositions des articles L. 1142-25 et L. 1142-26 du code de la santé publique entrent en vigueur à une date prévue par le décret mentionné à l'article L. 252-1 du code des assurances et au plus tard le 1er janvier 2004. »

Article 3

Au chapitre Ier du titre V du livre deuxième du code des assurances, il est ajouté, après l'article L. 251-1, un article L. 251-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 251-2. - Constitue un sinistre, pour les risques mentionnés à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique, tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de l'assuré, résultant d'un fait générateur ou d'un ensemble de faits générateurs ayant la même cause technique, imputable aux activités de l'assuré garanties par le contrat, et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations.

« Constitue une réclamation toute demande en réparation amiable ou contentieuse formée par la victime d'un dommage ou ses ayants droit, et adressée à l'assuré ou à son assureur.

« Tout contrat d'assurance conclu en application de l'article L. 1142-2 du même code garantit l'assuré contre les conséquences pécuniaires des sinistres pour lesquels la première réclamation est formée pendant la période de validité du contrat, et qui sont imputables aux activités de l'assuré garanties au moment de la première réclamation.

« Le contrat d'assurance garantit également les sinistres dont la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date d'expiration ou de résiliation de tout ou partie des garanties, si ces sinistres sont imputables aux activités garanties à cette date, et s'ils résultent d'un fait générateur survenu pendant la période de validité du contrat. Ce délai ne peut être inférieur à cinq ans.

« Le dernier contrat conclu, avant sa cessation d'activité professionnelle ou son décès, par un professionnel de santé mentionné à la quatrième partie du code de la santé publique exerçant à titre libéral, garantit également les sinistres pour lesquels la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date de résiliation ou d'expiration du contrat, si ces sinistres sont imputables aux activités garanties à cette date. Ce délai ne peut être inférieur à dix ans. Cette garantie ne couvre pas les sinistres dont la première réclamation est postérieure à une éventuelle reprise d'activité. Le contrat ne peut prévoir pour cette garantie un plafond inférieur à celui de l'année précédant la fin du contrat.

« Le contrat ne garantit pas les sinistres dont le fait générateur était connu de l'assuré à la date de la souscription.

« Lorsqu'un même sinistre est susceptible de mettre en jeu la garantie apportée par plusieurs contrats successifs, il est couvert en priorité par le contrat en vigueur au moment de la première réclamation, sans qu'il soit fait application des dispositions des troisième et quatrième alinéas de l'article L. 121-4. »

Article 4

L'article L. 251-2 du code des assurances s'applique aux contrats conclus à compter de la date de publication de la présente loi.

Sans préjudice de l'application des clauses contractuelles stipulant une période de garantie plus longue, tout contrat d'assurance de responsabilité civile garantissant les risques mentionnés à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique, conclu antérieurement à cette date, garantit les sinistres dont la première réclamation formulée postérieurement à cette date et moins de cinq ans après l'expiration ou la résiliation de tout ou partie des garanties, si ces sinistres sont imputables aux activités garanties à la date d'expiration ou de résiliation et s'ils résultent d'un fait générateur survenu pendant la période de validité du contrat.

Article 5

Les éventuelles dépenses susceptibles de résulter de l'application de la présente loi sont compensées à due concurrence par une majoration des droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.