Question de M. VIDAL Marcel (Hérault - SOC-R) publiée le 01/09/2005
M. Marcel Vidal attire l'attention de M. le ministre délégué à l'aménagement du territoire à propos de la diminution de moitié des médecins de montagne dans les prochaines années. Le nombre actuel de 350 médecins risque en effet d'être divisé par deux dans les dix ans à venir à cause, d'une part, d'une diminution interne à la profession, amplifiée, d'autre part, par des facteurs externes comme le coût de l'immobilier. Outre les aides à la personne (rémunération des astreintes de garde, récupération de la TVA, etc.), ce sont les aides structurelles qui font le plus défaut aujourd'hui au sein des maisons médicales dans ces zones de montagne. Une action en faveur de la formation des personnels médicaux devrait également être encouragée. Il souhaiterait connaître l'avis du ministre concernant cette désertification médicale inquiétante.
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Réponse du Ministère délégué à l'aménagement du territoire publiée le 02/03/2006
L'honorable parlementaire appelle l'attention du ministre délégué à l'aménagement du territoire sur la diminution du nombre des médecins de montagne dans les proches années et sollicite des mesures d'ordre structurel, complétant les « aides à la personne », aides financières et fiscales notamment. Le Gouvernement, conscient des problèmes liés à la distribution territoriale des médecins, a, lors du CIADT du 23 septembre 2003, adopté un ensemble de mesures individuelles et structurelles propres à inciter les médecins à s'installer dans les « zones déficitaires » ou à y maintenir leur activité. Les zones de montagne peuvent constituer des zones déficitaires. Le caractère déficitaire de ces zones est apprécié par les missions régionales de santé au regard des critères suivants : densité de médecins inférieure à la moyenne nationale ; activité médicale des médecins présents sur la zone très supérieure à la moyenne régionale ; délais d'accès aux médecins généralistes ; difficultés spécifiques des territoires, fragilité socio-économique du territoire. Ces critères sont bien entendu adaptables à la situation spécifique des montagnes. Les mesures adoptées par le CIADT du 23 septembre 2003 ont été mises en oeuvre par le biais de diverses lois et décrets : la loi relative à l'assurance maladie du 5 août 2004 (art. 49 qui prévoit une rémunération forfaitaire annuelle) ; la loi relative au développement des territoires ruraux du 23 février 2005 (art. 108 sur les aides pouvant être apportées par les collectivités territoriales, pour l'installation des médecins, les aides pour les étudiants en médecine qui souhaitent réaliser des stages en milieu rural ou s'y installer durablement) ; la réforme du code de déontologie médicale (autorisation du cabinet secondaire) ; la loi en faveur des petites et moyennes entreprises du 2 août 2005 (art. 18 autorisant le collaborateur libéral) ; les lois de financement de la sécurité sociale. Les décrets d'application des dispositions de soutien aux implantations médicales en zones rurales prévues par les lois du 23 février 2005 et du 5 août 2004 sont parus le 30 décembre 2005, ouvrant la voie à une action volontariste des collectivités et des caisses d'assurance maladie. Aux aides financières à caractère individuel (aides directes ou exonérations fiscales) qui pourront prendre en compte la situation particulière des médecins (coût du foncier, matériels d'urgence, par exemple) s'ajoutent des orientations à caractère plus structurel. Ce même CIADT a retenu notamment la nécessité de soutenir financièrement le développement de toutes les formes d'exercice de la médecine, en réseau ou de groupe, par la création de maisons médicales ou de santé qui permettent un travail moins solitaire et mieux partagé, et par le développement de la télémédecine qui permet des relations à distance entre médecins généralistes et spécialistes et économise de nombreux déplacements et hospitalisations de patients. Il a, par ailleurs et dans le même esprit, recommandé une coopération renforcée entre médecins libéraux et établissements hospitaliers. L'ensemble des aides financières est porté par l'Etat, les collectivités territoriales qui le décident et l'assurance maladie dans le cadre des conventions médicales et des contrats de pratiques professionnelles. Pour leur part, les politiques territoriales de l'Etat, à travers le FNADT, ont mobilisé ces dernières années des crédits afin de contribuer au développement de la télémédecine, des maisons médicales et des approches territoriales de santé couplées avec des projets de développement local. Le CIADT a, en outre, formulé des orientations en ce qui concerne la prise en compte de la dimension régionale dans la gestion du numerus clausus et la distribution des postes d'internes sur le territoire ; les évolutions liées à cette orientation sont à l'étude afin de trouver la formule qui réponde le mieux, dans un cadre national, aux besoins spécifiques de chaque région. S'agissant de la formation des étudiants en médecine, il convient de leur permettre d'effectuer des stages en milieu rural et en montagne afin de les familiariser à cette médecine et de leur permettre de s'engager durablement à y exercer ; les mesures prévues par la loi relative aux territoires ruraux visée plus haut permettent aux collectivités territoriales d'accorder des aides dans ces domaines et certaines régions ont déjà pris des mesures en ce sens (la Bourgogne, par exemple) mais il faut, par ailleurs, qu'un nombre suffisant de terrains de stage soient habilités. L'ensemble de ces mesures qui tentent de combiner attractivité professionnelle et territoriale doit être davantage porté à la connaissance des personnes concernées, et le dernier rapport de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé suggère la réalisation d'un programme d'information adapté qui devrait être opérationnel prochainement. Le problème demeure néanmoins complexe et nécessite la coopération de tous les acteurs publics concernés afin de mettre en oeuvre efficacement le dispositif retenu et, si cela s'avère nécessaire, de le compléter ou de l'adapter. La question de la médecine libérale est au centre de la réflexion lancée par le ministre d'Etat, ministre de l'intérieur et de l'aménagement du territoire, et par le ministre délégué à l'aménagement du territoire par leur circulaire du 2 août 2005. Elle a ouvert dans chaque département une réflexion en deux phases sur les services au public. Les préfets ont, dans un premier temps, établi un diagnostic précis des besoins qui fait ressortir l'importance centrale des questions de santé. Ils doivent désormais bâtir sur chaque bassin de vie un projet de services, dans lequel les actions en faveur de l'implantation de professionnels de santé auront une place majeure. La constitution des maisons médicales, qui permettent de mutualiser les coûts d'équipement et d'alléger les contraintes pesant sur la vie personnelle des praticiens, offre une voie particulièrement prometteuse. Le MIAT a dégagé en 2006 une enveloppe de 40 millions d'euros destinée, entre autres, à soutenir ce type de projets.
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