II. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Le
ministre de l'emploi et de la solidarité avait affirmé son
intention, dès son entrée en fonctions, de rénover le
dialogue avec les professionnels de santé.
Deux ans et demi après, les relations conventionnelles entre l'assurance
maladie et les professionnels de santé libéraux, notamment avec
les médecins, sont dans une situation de blocage qui semble durable. La
seule exception notable est le secteur du médicament : l'adoption
par le Parlement, l'an dernier, d'un mécanisme permanent de taxation des
entreprises pharmaceutiques les a, comme prévu, fortement
incitées à conclure un accord global de régulation avec le
Comité économique du médicament.
Parallèlement, contrairement aux dispositions de la convention
d'objectifs et de gestion qui confient à l'assurance maladie la mission
d'établir des relations conventionnelles avec l'assurance maladie,
l'Etat négocie seul avec des représentants de certaines
spécialités médicales des accord séparés,
sous la menace d'une baisse des tarifs ou après avoir baissé
unilatéralement leurs tarifs.
Le Gouvernement souhaite, dans le projet de loi de financement pour 2000,
mettre fin en pratique au système conventionnel, et contribuer à
l'éclatement des syndicats de médecins spécialistes.
A. LES RELATIONS CONVENTIONNELLES AVEC LA MAJORITÉ DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ SONT DANS UNE SITUATION DE BLOCAGE
Si plusieurs professions sont encore dotées de conventions, la vie conventionnelle et les dispositifs annuels de régulation afférents sont, soit inexistants, soit demeurent lettre-morte.
1. Les médecins généralistes : une convention sans dispositif de régulation
Par un
arrêt du 3 juillet 1998, le Conseil d'Etat avait annulé la
convention des médecins généralistes conclue entre
l'assurance maladie et le syndicat MG-France et approuvée par
l'arrêté interministériel du 28 mars 1997.
Une nouvelle convention a été conclue le 26 novembre 1998 entre
les mêmes partenaires : elle a fait cependant l'objet du recours
contentieux qui a conduit à son annulation partielle par le Conseil
d'Etat le 14 avril 1999.
La principale mesure d'annulation a concerné le dispositif de
régulation annuelle des dépenses des médecins
généralistes : ce dispositif de reversements devait en effet
recevoir des bases légales dans la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999, mais il a été
annulé à la suite d'un recours des parlementaires de la
majorité sénatoriale et de l'opposition à
l'Assemblée nationale (DC n° 98-404 du 18 décembre 1998).
La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 instituant une couverture maladie
universelle a validé les seuls actes individuels n'ayant pas le
caractère de sanction pris en application de cette convention.
Certes, la vie conventionnelle entre la CNAMTS et MG-France n'est pas
rompue : ainsi, un avenant n° 1 à la convention a
été conclu au mois de mai 1999. Il institue une aide
pérenne à la télétransmission des feuilles de
soins, d'un montant de 40 centimes par feuille de soins
télétransmise.
Les dispositions conventionnelles relatives au
médecin-référent, elles aussi, sont maintenues.
Aux termes de la convention, le médecin référent est un
médecin auquel les patients " abonnés " acceptent de
s'adresser en première intention pendant une année. Ce
médecin doit respecter une charte de qualité comprenant des
garanties professionnelles et des engagements de compétence et de
transparence.
Au titre des garanties, il doit assurer la permanence et la continuité
des soins, respecter les tarifs conventionnels, pratiquer la dispense d'avance
des frais, tenir le document médical de synthèse de son patient
et prescrire des équivalents thérapeutiques.
Il doit également respecter un critère d'activité minimale
et un critère d'activité maximale exprimé en nombre
d'actes qui conditionnent, le premier, son entrée dans l'option, le
second, son maintien et sont destinés à garantir une pratique
favorable à la délivrance de soins de qualité.
Au titre des engagements de compétence et de transparence, le
médecin doit participer chaque année à au moins une action
de formation professionnelle continue comprenant un module d'évaluation
de ses connaissances et de sa pratique.
Le patient s'engage à consulter en première intention son
médecin généraliste référent et à
choisir le médecin spécialiste correspondant en concertation avec
celui-ci.
Ce dispositif n'a pas, pour l'instant, rencontré un vif succès
auprès des médecins libéraux : au 15 août 1999,
seuls 5.199 médecins généralistes avaient
adhéré à l'option médecin-référent,
et 191.373 patients avaient signé un contrat de suivi médical.
Les divers contentieux concernant la convention ont retardé la
négociation d'une annexe annuelle à la convention fixant
l'objectif de dépenses et les tarifs : les tarifs applicables en
1998 ont été reconduits, et aucun objectif n'a été
fixé pour 1999. Surtout, même si un objectif avait
été fixé, la convention généralistes ne
comportant aucun dispositif tendant à assurer son respect, elle n'aurait
pas eu d'impact sur le volume de dépenses réalisées.
2. Les médecins spécialistes : pas de convention, et un règlement conventionnel minimal partiellement annulé
La
convention des médecins spécialistes conclue entre l'assurance et
l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes
français (UCCSF) et approuvée, le 28 mars 1997, a
été annulée par le Conseil d'Etat le 26 juin 1998.
Depuis, aucune convention n'a été conclue. Les relations entre
les caisses et les médecins sont donc régies par le
règlement conventionnel minimal pris par arrêté
interministériel du 10 juillet 1998. Celui-ci a été
modifié, au mois de juillet 1999, afin d'y introduire une aide à
la télétransmission des feuilles de soins identique à
celle qui a été prévue par l'avenant n° 1 à la
convention des médecins spécialistes.
En l'absence d'instances paritaires, il n'y a pas de vie conventionnelle avec
les médecins spécialistes. Et le Conseil d'Etat a annulé,
au cours de l'été, une partie du règlement conventionnel
minimal des médecins spécialistes.
3. La vie conventionnelle des chirurgiens-dentistes est bloquée depuis la décision ministérielle du 26 juin 1998
La
convention nationale avec les chirurgiens-dentistes en vigueur depuis le 2 juin
1997 a marqué une étape importante dans l'évolution du
secteur dentaire. Elle a permis, dans le cadre d'un objectif de santé
publique et d'amélioration de l'accès aux soins, la mise en place
de dispositifs innovants.
D'abord elle a institué un programme de prévention bucco-dentaire
intégralement pris en charge par l'assurance maladie en faveur
d'adolescents de 15 à 18 ans et prévoyant un examen annuel et, si
nécessaire, des soins consécutifs.
Cette campagne de prévention a démarré le 1
er
septembre 1998 et a concerné 1.250.000 bénéficiaires
potentiels de 15 et 16 ans. Au 31 décembre 1998, le taux national de
participation de ces adolescents s'élevait à 29,6 %.
Ensuite, la convention avait prévu une revalorisation de la nomenclature
en ce qui concerne les soins conservateurs. Elle devait intervenir en trois
étapes.
Deux de ces étapes de revalorisation de la nomenclature ont
été mises en oeuvre au 1
er
juillet 1997 et au
1
er
janvier 1998. Mais la troisième a été
suspendue par un arrêté ministériel du 26 juin 1998 pris
dans le cadre d'un plan de mesure de maîtrise des dépenses
ambulatoires.
Enfin, la convention fixait des honoraires de référence pour les
prothèses les plus courantes
En matière prothétique, la convention a ainsi prévu trois
tarifs plafonds qui seraient rendus applicables concomitamment aux mesures de
revalorisation de la nomenclature. Seule la première étape a
été réalisée au 1
er
juillet 1997.
Les deux étapes suivantes, prévues au 1
er
juillet 1998
et au 1
er
septembre 1999, n'ont pas pu être
appliquées compte tenu de l'arrêté ministériel du 26
juin 1998.
Cette mesure ministérielle a paralysé très fortement la
vie conventionnelle tant au plan national que local durant tout le second
semestre 1998 et le premier semestre 1999 se traduisant, conformément
aux consignes syndicales, par un boycottage des réunions
conventionnelles et du dispositif de prévention bucco-dentaire.
Votre rapporteur avait souligné, l'an dernier, le caractère
inopportun de l'arrêté ministériel du 26 juin 1998. Il
avait été pris, contre l'avis de l'assurance maladie, au motif
d'une augmentation des dépenses qui n'était que conjoncturelle.
Depuis, la situation est bloquée : le président du syndicat
signataire de la convention, la CNSD, a indiqué à votre
rapporteur, lors de son audition, qu'il n'avait pas réussi à
obtenir un rendez-vous avec le ministre depuis l'entrée en fonctions de
cette dernière.
4. Les relations conventionnelles avec les sages-femmes menacées, en 1999, par un projet d'arrêté ministériel
La
dernière convention nationale qui avait été signée
le 20 janvier 1995 et approuvée par un arrêté du 31 mars
1995, faisait suite à un vide conventionnel de plusieurs années.
Elle a concrétisé l'engagement de la profession dans le
dispositif de maîtrise de l'évolution des dépenses de soins
obstétricaux pris en charge par l'assurance maladie.
Or, le texte régissant les relations entre les caisses et les
sages-femmes est
arrivé à échéance le 2
avril 1999.
Sur proposition de la CNAMTS, considérant l'ancienneté de la
rédaction du texte actuel, les partenaires ont souhaité, à
l'unanimité, que la convention soit totalement revue et mise à
jour. Plusieurs rencontres se sont tenues au début de l'année
1999.
Le projet de convention était en cours d'achèvement lorsqu'un
projet d'arrêté de modification des dispositions de la
Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) a
été lancé dans les circuits décisionnels : il
a été examiné par la Commission de l'assurance maladie de
la caisse nationale le 9 mars 1999. Les sages-femmes ont fait alors savoir
que ces modifications ne correspondaient, ni à leur attente, ni aux
négociations menées en Commission permanente de la NGAP, ni aux
engagements ministériels vis-à-vis de leur profession.
Ce projet visait à revaloriser des actes essentiellement
réalisés par les médecins et gageait le surcoût par
les économies réalisées sur la préparation à
l'accouchement, réalisée par les sages-femmes...
Les deux syndicats ont souhaité, dans ce contexte, suspendre les
négociations conventionnelles et des entrevues ont été
demandées aux pouvoirs publics.
Ce conflit qui opposait la profession au projet d'arrêté de
modification des dispositions de la Nomenclature générale des
actes professionnels concernant, notamment les actes de suivi des grossesses et
d'obstétrique, a provisoirement cessé. En effet, suite aux
protestations de la profession,
le ministère a fait connaître
qu'il retirait le projet précité
pour sa partie concernant
les sages-femmes, et que la modification de la nomenclature visant les actes de
ces professionnelles serait réexaminée en Commission permanente
de la Nomenclature dès la rentrée.
A l'issue des rencontres, qui ont donc pu reprendre en juin 1999, entre les
caisses nationales et les deux syndicats représentatifs de la
profession, les parties ont validé un projet de texte conventionnel.
5. Pas d'accord tripartite, en 1999, fixant l'objectif d'évolution des dépenses des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie
Après l'échec des négociations tripartites
entre les syndicats, les caisses et l'Etat, l'exercice 1999 a été
marqué par l'absence d'accord tripartie fixant l'objectif opposable
d'évolution des dépenses.
L'Etat a donc pris un arrêté de substitution baissant de
2,2 % la valeur des tarifs afin de récupérer une partie de
la dette de la profession due au titre du dépassement de l'objectif
1998. Cette baisse est intervenue après le constat de
l'illégalité du mécanisme de reversement prévu dans
la loi de 1991 et dans la convention.
L'absence d'accord annuel a provoqué un vide conventionnel, aucun
syndicat n'étant habilité à renégocier la
convention parvenue à échéance, qui a été
reconduite tacitement.
6. Echec des négociations tripartites entre l'Etat, l'assurance maladie et les cliniques en 1999
Depuis
1992, des négociations se déroulent chaque année entre
l'Etat, les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats
représentatifs des cliniques privées afin de fixer un objectif
quantifié national visant à maîtriser les dépenses
relatives à l'hospitalisation privée. Pour la première
fois, en 1999, cette régulation macro-économique n'a pu
être gérée de façon partenariale.
En effet, compte tenu notamment de l'importance du dépassement
constaté au titre de l'exercice 1998, les négociations entre les
trois partenaires n'ont pu aboutir. L'accord tripartite n'ayant pu être
conclu, un arrêté interministériel, fixant les tarifs a
été pris le 28 avril 1999.
Cet arrêté comporte deux parties, en fonction du statut juridique
des établissements concernés :
• pour les établissements de santé privés
entrant dans le champ de l'OQN, l'effet net sur les tarifs est de - 1,95 %
à compter du 1
er
mai 1999.
Ce taux intègre notamment :
- le dépassement 1998 (- 1,97 %),
- la reconduction d'un fonds d'aide aux contrats afin de permettre aux agences
régionales de l'hospitalisation, dans le cadre des contrats d'objectifs
et de moyens, d'accompagner les établissements répondant de
manière pertinente aux besoins sanitaires de la population ainsi qu'aux
conditions de sécurité et de qualité des soins (0,33 %),
- l'effet volume,
- la minoration temporaire des tarifs visant à financer une partie du
dépassement 1998 (- 0,91%),
- la réintégration tarifaire temporaire au titre du
dépassement 1997 (0,57 %).
• Les établissements anciennement soumis aux prix de
journée préfectoraux subissent, quant à eux, un ajustement
négatif de leur tarif de 2,05 % à partir du 1
er
mai 1999.
Ce taux prend en compte :
- le dépassement 1998 (- 1,99%),
- l'effet volume (0,80 %),
- l'effet report des tarifs (0,33 %),
- la minoration temporaire des tarifs visant à financer une partie du
dépassement 1998 (- 0,91 %).
Plusieurs recours contre cet arrêté ont été
formés devant le Conseil d'Etat. Les établissements de
santé privés qui les ont introduits invoquent notamment le fait
que les objectifs quantifiés régionaux, qui devaient entrer en
vigueur au 1
er
janvier 1998, ne seraient pas mis en oeuvre.
Ce nouveau contexte s'est traduit par une restriction des relations entre
l'assurance maladie et les représentants des établissements
privés. En effet, l'accord national tripartite n'ayant pas
été conclu, la commission nationale des contrats -qui vise, en
tripartisme, à organiser les évolutions du secteur- ne s'est pas
réunie au cours de l'année 1999.
7. En revanche, des avancées dans les relations conventionnelles avec les auxiliaires médicaux
L'année 1998 avait été marquée par
des
négociations tarifaires difficiles qui ont retardé la
négociation des dispositifs de régulation des dépenses.
En effet, les auxiliaires médicaux attendaient des revalorisations plus
importantes que celles qui leur étaient proposées, compte tenu du
ralentissement de la progression de leurs dépenses en 1997.
En revanche, après cette période difficile, l'année 1999
s'est caractérisée par des avancées pour la
majorité des conventions.
•
Orthoptistes
La lettre-clef AMY a été revalorisée de 1,33 % en
avril 1999. En outre, une nouvelle convention a été signée
et approuvée par le ministère. Elle prévoit la
négociation annuelle d'un objectif indicatif d'évolution des
dépenses, fixé à 2,9 % en 1999. Si cet objectif n'est
pas opposable et n'entraîne pas de reversement de la profession, son
respect conditionne les revalorisations tarifaires de l'exercice suivant.
Les partenaires conventionnels ont également transmis à l'ANAES
un référentiel de bonne pratique et décidé de la
constitution d'un groupe de travail chargé d'élaborer un
dispositif de suivi individuel de l'activité des professionnels,
à l'instar de la convention des infirmiers et des
masseurs-kinésithérapeutes.
Par ailleurs, le programme de formation continue conventionnel fonctionne
régulièrement : il permet à près d'un tiers de
la profession de bénéficier chaque année de stages
agréés par la commission paritaire nationale.
Enfin, l'inscription à la Nomenclature de la
" rééducation de la basse vision "
est à
l'étude. Acte permettant aux personnes âgées de se
maintenir plus longtemps à domicile, cette rééducation
constitue une priorité de la Commission permanente de la nomenclature.
Son inscription a fait l'objet de négociations préalables avec
les représentants de la profession, afin que l'inscription ne provoque
pas une forte hausse des dépenses.
•
Orthophonistes
Trois avenants à la convention sont en cours de négociation.
Le premier viserait à instituer une aide à la
télétransmission. Les parties sont d'ores et déjà
d'accord sur le principe d'un forfait qui serait versé annuellement
à chaque professionnel télétransmettant ses feuilles de
soins.
Le second concerne le suivi de l'activité individuelle des
orthophonistes. Toute activité atypique serait signalée par les
caisses aux commissions paritaires départementales, qui pourraient
entendre les professionnels concernés, et, le cas échéant,
proposer aux caisses des sanctions.
La négociation en cours porte sur les critères d'une
" activité atypique ".
Enfin, le troisième projet d'avenant est relatif à la formation
continue conventionnelle.
•
Infirmiers
L'objectif indicatif d'évolution des dépenses a
été négocié à 2,9 % en 1999. Par
ailleurs, une revalorisation tarifaire des actes techniques de 6 % a
été accordée en 1999. Elle faisait suite à
l'absence de revalorisation en 1998, alors que les infirmiers avaient
respecté leur objectif d'évolution des dépenses.
Les arrêtés publiés en mars et les travaux en cours visent
à revaloriser les actes techniques mal rémunérés
ainsi que les soins spécialisés pour les malades lourds.
Les partenaires conventionnels préparent à l'heure actuelle la
mise en oeuvre d'un
" Projet de soins infirmiers ".
Ce projet, non encore approuvé par le ministère,
répondrait à un double objectif
- revaloriser, par l'octroi d'une certaine autonomie vis-à-vis des
médecins prescripteurs, le rôle propre des infirmiers dans
l'évaluation de l'état de dépendance des personnes
âgées ;
- assurer une transparence dans la prise en charge des séances de soins
infirmiers (soins et hygiène) afin de recentrer les remboursements de
l'assurance maladie sur des soins de qualité.
•
Masseurs-kinésithérapeutes
Une revalorisation tarifaire de 1 % et un avenant relatif à l'aide
à la télétransmission, sont en cours d'approbation
ministérielle. Cet avenant vise à rémunérer le
service rendu par les masseurs-kinésithérapeutes qui
télétransmettent des feuilles de soins : pour 60 % de
feuilles transmises, les professionnels recevraient un forfait de 1.800 francs.
En outre, constatant l'obsolescence de la NGAP datant de 1972, les partenaires
conventionnels se sont mis d'accord sur la nécessité de
réduire les volumes excessifs de certains actes en échange d'une
revalorisation d'actes utiles actuellement mal cotés.
Cette refonte s'inscrit également dans le cadre de la réforme de
la relation entre prescripteurs et prescrits, ces derniers devant disposer
à terme de davantage d'autonomie pour déterminer le nombre de
séances de rééducation adéquates à
l'état des patients.
Cependant, la réglementation ne permettant pas encore la fixation du
nombre de séances par les auxiliaires médicaux, la profession
n'est pas en mesure d'assumer une totale responsabilité de
l'évolution des volumes d'actes : la refonte de la nomenclature ne
s'appuie donc pas encore sur un dispositif de régulation
économique.
Les masseurs-kinésithérapeutes, dont les revenus individuels sont
en baisse à cause de l'absence de régulation
démographique, sont hostiles à une réforme à
coût constant.
8. Enfin, l'institution d'un mécanisme de taxation automatique de l'industrie pharmaceutique a permis la conclusion d'un accord
Le
Parlement a adopté, dans la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999, un article 31 instituant à
titre permanent une contribution due par les entreprises pharmaceutiques en cas
de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance
maladie.
Cette taxe comporte plusieurs taux qui croissent très fortement avec le
dépassement des dépenses par rapport à l'ONDAM, et
comporte des effets de seuils massifs :
Taux d'accroissement (T) du chiffre d'affaires par rapport à l'ONDAM |
Taux de la contribution sur le chiffre d'affaires |
ONDAM < T ONDAM + 1 point |
0,15 % |
ONDAM + 1 point < T ONDAM + 2 points |
0,65 % |
ONDAM + 2 points < T ONDAM +4 points |
1,3 % |
ONDAM + 4 points < T ONDAM +5,5 points |
2,3 % |
T > K + 5,5 points |
3,3 % |
Le texte
adopté par le Parlement a prévu que les entreprises
conventionnées avec le Comité économique du
médicament seraient exonérées du paiement de cette
contribution, à condition que cette convention :
- fixe les prix de tous les produits de la gamme de l'entreprise ;
- comporte des engagements de l'entreprise portant sur le chiffre d'affaires de
chacun des produits dont le non-respect entraîne, soit un ajustement des
prix, soit le versement d'une remise.
Après que les pharmaciens d'officines ont conclu, l'an dernier, avec
l'Etat, deux protocoles d'accords, un accord sectoriel a été
signé le 9 juillet 1999 entre le Comité économique du
médicament et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique. Il a
vocation à couvrir la période 1999-2002.
Cet accord institue, afin d'assurer un meilleur suivi des dépenses de
médicaments, un groupe paritaire de concertation. Son objectif sera, non
seulement de garantir la régularité d'un suivi, mais aussi de
mieux établir les conséquences des modifications de
périmètre des dépenses remboursées et non
remboursées au sein du chiffre d'affaires de l'industrie.
Un autre groupe de travail paritaire permanent aura pour mission
d'étudier la progression du marché des médicaments
génériques.
L'accord prévoit plusieurs engagements de l'industrie, dont la mise en
oeuvre d'échanges informatisés d'informations avec les pouvoirs
publics, l'élaboration d'une charte de qualité de la visite
médicale et d'outils d'aide à la prescription permettant de
favoriser un bon usage du médicament.
Du son côté, le Comité économique du
médicament s'engage à ce que tout laboratoire dont le dossier
d'enregistrement a reçu un avis favorable du CSP de l'Agence
européenne du médicament puisse déposer
immédiatement une demande de prix.
Surtout, l'accord comporte des dispositions importantes tendant à
favoriser la maîtrise de l'évolution des dépenses.
Ainsi, le Comité économique du médicament fixera chaque
année, sur la base de l'ONDAM soins de ville, des objectifs annuels
d'évolution du chiffre d'affaires par catégorie de
médicaments remboursables.
L'accord prévoit que, pour être exonératoires du versement
de la contribution légale, les laboratoires devront individuellement
s'engager, auprès du Comité économique, dans un
système de remises : ces remises seront versées en cas de
dépassement du chiffre d'affaires autorisé de l'entreprise, sans
pouvoir excéder la moitié de ce dépassement, ou bien si
l'évolution du chiffre d'affaires de l'ensemble des entreprises pour une
classe thérapeutique de médicaments est supérieure
à l'objectif fixé par le Comité économique en
début d'année.
L'accord prévoit toutefois des diminutions des remises, notamment pour
les entreprises qui mettent sur le marché des médicaments
innovants ou qui fabriquent des médicaments génériques.
Il offre enfin la possibilité de transformer ces remises en
déremboursement, sur proposition commune de l'ensemble des entreprises
exploitant les médicaments concernés, ainsi qu'une
possibilité de conversion en baisse de prix.
Il est bien évidemment trop tôt pour dresser un bilan
d'application de cet accord, les conventions individuelles entre les
laboratoires et le Comité économique du médicament qui en
découlent étant en cours de négociation. Il en est de
même pour le processus engagé par le ministère depuis le
mois d'avril 1999 concernant la réévaluation des
spécialités pharmaceutiques remboursées. Votre Commission
regrette cependant la publication en amont de toute décision, dans le
journal Le Monde, de résultats partiels de cette procédure de
réévaluation.