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La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle » (rapport)

29 juillet 2010 : Grippe A - La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle » (rapport) ( rapport de commission d'enquête )
2. Des difficultés structurelles

Deux types de difficultés ont entravé l'efficacité de l'expertise publique. La première est inhérente à l'expertise, plus particulièrement en période de crise. Il s'agit de l'exigence de réponse rapide aux demandes des autorités publiques. Nécessaire pour permettre la prise de décision, elle a à la fois encouragé l'utilisation d'outils mathématiques imparfaits, favorisé le recours au CLCG, structure légère, au détriment du HCSP disposant pourtant d'une vision plus large, et limité le débat entre experts. Il est possible, de plus, que dans le souci d'apporter la réponse la plus complète possible aux décideurs, le CLCG soit sorti de son rôle en fondant partiellement un de ses principaux avis sur des considérations éthiques et non scientifiques. Il a enfin été difficile pour les experts de déterminer ce qu'attendait d'eux le pouvoir politique. En effet, l'un des points les plus importants, l'étendue de la campagne de vaccination, semble avoir été décidé sans que soit clairement établie l'importance de l'avis des instances d'expertise.

a) La difficulté à concilier qualité des expertises et rapidité des réponses

 Les modèles mathématiques

L'épidémiologie a, depuis le début du XXe siècle, fait une place croissante aux modèles mathématiques afin de déterminer les hypothèses possibles concernant la diffusion et l'impact d'un virus. Malgré leur diversité croissante, ces modèles reposent tous sur le théorème dit « du seuil » qui dispose que, « pour qu'une épidémie puisse avoir lieu, il faut une communauté susceptible, de taille supérieure à un seuil défini par deux termes : la contagiosité de l'infection et la durée de la phase infectieuse ». Concrètement, cette formule est censée permettre la détermination du nombre de personnes susceptibles d'être infectées par une personne malade. Une fois ce facteur posé, des scénarios de diffusion de la pandémie peuvent être conçus et l'effet des différentes contre-mesures envisageables estimé. Les modèles apparaissent donc comme des instruments utiles d'aide à la prise de décision.

Au cours de la pandémie de 2009, deux modèles ont été utilisés en France : celui conçu par l'InVS et l'INSERM à la demande du CLCG en septembre 2008, dans le cadre de ses réflexions sur l'intérêt d'une vaccination prépandémique, et celui développé par l'équipe de M. Antoine Flahault, directeur de l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP). Si seul le premier a servi à formuler des avis officiels, tous deux ont systématiquement surestimé les effets du virus, incitant les pouvoirs publics à persévérer dans l'idée que la vaccination de l'ensemble de la population était nécessaire. Dans son avis du 28 septembre 2009, l'InVS estimait ainsi sur la base de son modèle que le nombre de décès varierait « entre 6 400 et 96 000 soit 2 à 30 fois plus que la grippe saisonnière ». M. Flahault, pour sa part, estimait en mai 2009 que le virus pourrait tuer 30 000 personnes en France95(*). Or, les données cliniques recueillies à ce jour dénombrent 312 morts.

Avant d'essayer de déterminer les causes de cette surestimation, il convient d'insister sur le fait que les hypothèses formulées sur la base des modèles n'ont pas de valeur prédictive. Elles présentent simplement des conséquences possibles à partir des paramètres initiaux du modèle, notamment la contagiosité du virus et ses caractéristiques. M. Flahault lui-même regrette d'ailleurs que « lorsque nous présentons des «scénarios possibles», nous apparaissons comme des prévisionnistes », alors que, comme il l'a souligné lors de son audition, on ne peut pas fonder une politique sur un modèle purement théorique.

Au-delà même de ce problème de compréhension par les autorités de ce qu'est un modèle, l'absence de corrélation entre les estimations modélisées et la réalité constatée est frappante : l'estimation la plus optimiste du modèle InVS-INSERM s'est révélée près de vingt fois supérieure à la mortalité réelle.

Deux causes ont sans doute concouru à ce décalage.

Tout d'abord, comme le soulignait M. Jean-Claude Manuguerra96(*), président du CLCG, la France ne compte que peu d'équipes susceptibles de construire des modèles. L'expertise nationale est donc sur ce point, faute de concurrence et d'émulation, sans doute insuffisante, et les autorités sanitaires sont dépendantes d'un petit nombre de modèles, ce qui réduit les chances que celui qu'elles retiennent prenne en compte tous les facteurs pertinents et permette des décisions adéquates.

De plus, un modèle n'est qu'une théorie, dépendante des paramètres initiaux que ses auteurs ont choisis. La détermination des paramètres pertinents est donc essentielle : c'est en prenant en compte des éléments extérieurs au modèle lui-même que l'on peut tenter de déterminer, entre les scénarios possibles, celui qui paraît le plus probable. Or, en l'occurrence, malgré leur volonté de tenir compte de données expérimentales97(*), les auteurs des modèles n'ont pas envisagé l'hypothèse selon laquelle le virus A (H1N1)v pourrait se révéler moins virulent que celui de la grippe saisonnière ou que ses cibles au sein de la population seraient immunologiquement plus résistantes. C'est cette erreur d'appréciation initiale qui explique le fort décalage entre leurs estimations et la réalité.

Proposition n° 4 :
Améliorer la capacité française en matière de modélisation mathématique
des problématiques sanitaires.

 Le rôle du CLCG

La place du CLCG dans l'organisation de l'expertise sur la pandémie a également entravé sa bonne marche.

L'existence même d'un groupe d'experts dédié à la grippe est en contradiction avec la logique de renforcement des moyens de l'expertise sanitaire voulue par le législateur et concrétisée par la mise en place du HCSP. C'est le Haut Conseil qui aurait dû être compétent pour les questions relatives à la grippe, comme il l'est pour l'ensemble des autres maladies transmissibles. En effet, il comprend une commission spécialisée Maladies transmissibles, qui « réunit l'expertise scientifique nécessaire à l'analyse de l'ensemble des questions liées aux pathologies infectieuses, et notamment aux principaux risques infectieux pouvant menacer la santé de la population et à l'évaluation des stratégies de gestion de ces risques98(*) », et à laquelle est rattaché le Comité technique des vaccinations. Il eut donc été logique que le CLCG soit fondu dans le HCSP.

Trois raisons ont été invoquées pour expliquer son maintien en tant que structure séparée. La première est la recommandation par l'OMS en 1999 de constituer un groupe d'experts national sur la question spécifique de la grippe. La seconde, sans doute la plus importante, est la plus grande réactivité du CLCG par rapport aux saisines des autorités sanitaires, le processus d'élaboration de ses avis étant plus léger en termes de procédure que celui du HCSP. Enfin, la désignation partielle des membres du CLCG par le ministre en charge de la santé a semblé au président du HCSP incompatible avec l'indépendance du Haut Conseil qui repose notamment sur sa composition d'experts choisis par un comité scientifique après appel à candidature.

La première conséquence de cette séparation de l'expertise en matière de grippe a été un contournement des modes de fonctionnement du HCSP destinés à garantir la prise en compte de l'ensemble des aspects d'un problème sanitaire. La commission spécialisée Évaluation, stratégie et prospective du HCSP n'a ainsi pas été en mesure de se prononcer sur la stratégie vaccinale, alors qu'elle a pour rôle d'évaluer les plans et programmes de santé et l'impact sur la santé des autres politiques publiques, et que dans ce cadre elle s'attache notamment à évaluer l'adaptation des moyens (ici la vaccination) aux fins (la limitation de l'épidémie). On s'est donc privé d'un outil potentiellement intéressant pour l'évaluation des politiques envisagées.

De plus, le transfert des compétences concernant la gestion de la grippe au CLCG n'a pas été complet : le HCSP est resté compétent pour fixer l'ordre des priorités en matière vaccinale. Les autorités publiques étaient donc obligées de saisir les deux instances, et ont tenté de mettre en place une cohérence entre elles, mais celle-ci ne pouvait être qu'artificielle. La Direction générale de la santé (DGS) et le HCSP ont en effet décidé que le CLCG agirait comme groupe de travail du comité technique des vaccinations de la commission spécialisée Maladies transmissibles du HCSP. Cet empilement a été cause mécaniquement d'un allongement des délais.

La DGS était consciente de cette difficulté : pour y remédier, tant le président du Comité technique des vaccinations (CTV) que celui de la Commission spécialisée Maladies transmissibles ont été inclus dans le CLCG. La conséquence en a été qu'ils se retrouvaient tenus par les décisions prises par le comité : l'appréciation critique de ces dernières par les instances du HCSP était donc difficile, même si, selon son président, le Haut Conseil a pris garde de ne pas se comporter comme une simple « chambre d'enregistrement » des avis du CLCG.

 Pour remédier à ces problèmes, comme l'a suggéré le directeur général de la santé lors de sa première audition par la commission d'enquête, une première réforme logique est l'intégration complète des compétences concernant la grippe au sein de la commission spéciale Maladies transmissibles du Haut Conseil. Si l'OMS a catégorisé avec raison la grippe comme priorité de santé publique mondiale, cette préoccupation peut parfaitement, dans un pays développé comme la France, être prise en compte par un groupe d'experts plus généraliste. Cette mise en cohérence des structures permettra de plus de gagner en rapidité et en efficacité dans la réponse donnée aux pouvoirs publics.

Proposition n° 5 :
Fondre le Comité de lutte contre la grippe au sein d'une instance d'expertise compétente pour l'ensemble des maladies infectieuses.

Une évolution du HCSP lui-même doit également être envisagée. Sa création répond à la préoccupation de donner une assise scientifique incontestable à la politique de santé publique de notre pays. Cette mission de proposition et d'évaluation n'a cependant pas été pleinement satisfaite, comme le montre le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales sur le bilan du Haut Conseil99(*).

Celui-ci pointe notamment le problème de positionnement du HCSP par rapport aux directions du ministère de la santé pour le suivi et l'évaluation de la loi de santé publique, le manque de méthodologie dans ses évaluations et le rôle inégal qu'y jouent ses commissions spécialisées, cette inégalité étant constatée également en matière de propositions. A l'inverse, sa fonction de conseil des autorités sanitaires apparaît nécessaire et, en période ordinaire, bien assumée, même si l'IGAS relève la difficulté objective à en mesurer la qualité et critique la faiblesse des règles appliquées en matière de recrutement des experts. Le Haut Conseil souffre par ailleurs d'un manque dommageable d'infrastructure administrative avec un secrétariat général faiblement doté en moyens.

Une possibilité pour résoudre ces difficultés serait donc de confier à la Haute Autorité de santé la détermination des priorités de santé publique ainsi que l'évaluation des politiques menées ; la fonction de conseil permanent des autorités publiques du HCSP serait en revanche confortée par sa réintégration à la Direction générale de la santé, le directeur général assumant la présidence du Haut Conseil.

Proposition n° 6 :
Réformer le Haut Conseil de la santé publique :

- en confiant la recommandation des priorités de santé publique et l'évaluation des politiques menées à la Haute Autorité de santé ;

- en confiant, pour renforcer sa fonction de conseil auprès des autorités sanitaires, sa présidence au directeur général de la santé.

b) La prise en compte d'éléments non scientifiques dans les avis rendus

Il semble également que le contenu de l'expertise ait souffert d'une conception trop large que se faisaient les membres du CLCG de leur mission. Mme Catherine Weil-Olivier, membre du comité, a ainsi répondu à M. François Autain, président, qui lui demandait quels étaient les fondements scientifiques qui permettraient de justifier une vaccination de masse, que cette justification tenait à des arguments éthiques. Cette vision éthique est confirmée par Mme Marianne Fleury, qui a, pour sa part, affirmé à la commission d'enquête que l'avis du 10 mai du CLCG s'était fondé tant sur son rapport de décembre 2008 concernant le virus H5N1 que sur l'avis n° 106 du Comité consultatif national d'éthique (CCNE) du 5 février 2009 relatif aux questions éthiques posées par une possible pandémie grippale.

Or il s'agit là d'une double confusion. D'une part, il n'appartient pas à un comité scientifique de se prononcer en fonction de critères éthiques dont seul le pouvoir politique peut déterminer la portée. D'autre part, l'avis cité du CCNE considère que « le but est de protéger toute la population, quelle que soit la position de ses membres dans l'échelle sociale et son âge » ; il estime que dès lors, la détermination de populations prioritaires « n'intervient qu'en second lieu, et à titre provisoire, dans l'attente d'une mise au point du vaccin et de sa distribution à tous les membres de la collectivité ». Néanmoins, la vaccination de l'ensemble de la population n'est pas reprise dans la partie finale consacrée aux recommandations.

L'analyse du texte révèle en fait que les membres du CCNE ont mené une réflexion portant sur les principes, faisant notamment prévaloir le principe d'égalité sur celui d'équité, et étudiant les moyens de les voir respectés au mieux dans le cadre d'une pandémie. Le CCNE préconisait explicitement de sauver le plus grand nombre de vies possible, mais ne se prononçait en fait pas sur la stratégie vaccinale la plus à même de le permettre100(*) : plaçant leur réflexion, comme il était normal de leur part, sur un plan éthique et non technique, ses membres ont considéré comme une évidence que la vaccination universelle était nécessaire ; ils n'ont pas examiné davantage ce point, sur lequel leur réflexion ne portait pas.

Il revenait aux autorités sanitaires, aux spécialistes des vaccins, de leur usage et de leur efficacité, de déterminer si une telle vaccination universelle était réellement la mieux à même d'assurer le respect des principes prônés par le CCNE. Au lieu de mener cette réflexion, ils ont pris pour une recommandation du CCNE le fait de vacciner toute la population101(*), alors que la véritable recommandation était de prendre les mesures permettant de respecter au mieux l'égalité. Il semble donc que les experts chargés de décider de la meilleure stratégie vaccinale aient considéré la nécessité de vacciner l'ensemble de la population comme une évidence a priori, fondée notamment sur des critères éthiques validés par le CCNE, alors que ce n'était pas le cas.

Ainsi, les membres du comité semblent avoir fait une double erreur : ils ont fondé leur réponse sur des critères éthiques, alors qu'ils étaient un comité d'experts technique et scientifique ; d'autre part, ils ont sans doute surinterprété l'avis du CCNE. Cette confusion apparaît d'autant plus dommageable que l'argument éthique interfère avec les fondements scientifiquement établis de la stratégie vaccinale. En effet, comme le rappellent à plusieurs reprises tant les avis du CLCG que ceux du HCSP, une vaccination de masse ne présente d'intérêt collectif que si elle est achevée avant l'arrivée du virus, afin d'obtenir un effet « barrière » qui empêche sa circulation au sein de la population. Une fois le virus circulant, la vaccination présente un intérêt pour la protection individuelle des personnes. Faire prévaloir l'argument éthique aboutissait à écarter cette donnée fondamentale. Ce mélange des domaines, éthique et technique, est donc source de confusions, et ne peut que nuire à l'élaboration de la décision politique, qui doit avoir une perception claire des différentes données pour juger de leur importance relative.

c) L'ambiguïté des attentes des autorités sanitaires

Enfin, la place des agences d'experts dans la prise de décisions concernant la pandémie se révèle, à l'analyse, problématique sur un point précis et particulièrement important : la détermination du nombre de doses de vaccin à acheter et de l'ampleur à donner à la vaccination.

Lors de sa première audition, le directeur général de la santé a en effet affirmé avoir consulté les experts à toutes les étapes de la prise de décision, notamment en ce qui concerne l'achat de vaccins. Cependant, plusieurs membres du CLCG102(*) et du HCSP103(*) auditionnés ont dit qu'ils n'avaient pas été consultés au sujet du nombre de doses.

La consultation des avis du CLCG et du HCSP révèle une réalité complexe. Le 8 mai, la DGS a saisi le CLCG de trois questions concernant la stratégie vaccinale, dont la troisième portait sur « la recommandation de vaccination avec le vaccin dirigé contre le virus émergent A (H1N1)swl pour les sujets compris entre 6 mois et 65 ans, ne faisant pas l'objet d'une contre-indication à la vaccination antigrippale» La question peut avoir été comprise comme incluant une interrogation sur le nombre de doses à acheter, puisque dans son avis du 10 mai, le CLCG a renvoyé à son rapport du 8 décembre 2008 concernant la stratégie vaccinale à adopter contre le virus H5N1, qui comportait une recommandation d'achat de vaccins à deux doses pour l'ensemble de la population. Néanmoins, ce renvoi ne figure pas dans la réponse à la question 3 elle-même, mais dans une autre partie de l'avis. La question se pose donc de savoir si les membres du CLCG qui ont indiqué à la commission d'enquête ne pas avoir été consultés sur le nombre de doses avaient oublié cette question et la réflexion menée sur le sujet, ou si la formulation de la question avait été trop générale pour qu'ils aient, sur le moment, eu conscience d'être interrogés sur le nombre de doses.

Dans le cas du HCSP, l'ambiguïté de la question posée est plus manifeste. Le 26 juin, la DGS a en effet demandé à cette instance un avis sur la « pertinence de l'utilisation d'un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A (H1N1)v » : la formulation très générale de cette question explique que les membres du HCSP n'aient pas considéré qu'on les interrogeait sur le nombre de doses à acheter. L'avis rendu concerne en effet la pertinence de la vaccination selon qu'elle aurait lieu avant ou après l'arrivée du virus.

La place de l'expertise dans la prise de décision concernant le nombre de doses à acheter est donc entourée d'un flou important. Le caractère politique de cette décision est assumé par la ministre de la santé lors de sa première audition par la commission d'enquête, mais dans le même temps les autorités publiques revendiquent le fait d'avoir consulté les experts, alors que ces derniers n'ont pas conscience de l'avoir été.

Certes, les experts auraient pu faire cette préconisation : le président du HCSP, interrogé pour savoir ce qu'ils auraient décidé si on leur avait posé la question, a répondu qu'il ne pouvait pas répondre au nom du HCSP, mais qu'à titre personnel, il aurait évidemment recommandé l'achat de doses pour l'ensemble de la population. Il n'en reste pas moins que, si les membres du HCSP considèrent que la question ne leur a pas été posée alors que la DGS affirme le contraire, cette divergence révèle un problème important dans la relation entre les décideurs publics et les experts.

Cela conduit à penser que les autorités publiques, convaincues a priori de la nécessité d'une vaccination universelle, ont interprété en ce sens la réponse d'experts qui l'auraient peut-être recommandée, mais n'ont pas réellement été consultés sur ce sujet essentiel. Au-delà des améliorations à apporter à l'organisation du système d'expertise lui-même, cela doit inciter les autorités publiques à être plus vigilantes à l'usage qu'elles en font.


* 95 Dépêche de l'Agence France Presse reprise notamment dans un article du journal Le Monde du 12 mai 2009.

* 96 Audition du 30 mars 2010.

* 97 Le modèle développé par l'InVS et l'INSERM reposait ainsi sur les données recueillies lors des épidémies de grippe saisonnière et sur l'efficacité vaccinale telle que décrite dans les autorisations de mise sur le marché (AMM) des vaccins.

* 98 HCSP, présentation, sur le site Internet du Haut Conseil.

* 99 MM. Pierre Delomenie et Vincent Maymil, Mission d'évaluation du Haut Conseil de la santé publique, IGAS, janvier 2010.

* 100 Les conclusions précises et techniques de l'avis du CCNE portent notamment sur l'information de la population et sur la nécessité de définir des priorités en matière de vaccination mais ne font aucune référence à l'ampleur à donner à la vaccination.

* 101 Cf. la première audition de la ministre de la santé et les auditions de Mme Catherine Weil-Olivier de Mme Marianne Fleury et de M. Olivier Patey.

* 102 Auditions de M. Bruno Lina, de Mme Sylvie Van der Werf et de Mme Catherine Weil-Olivier.

* 103 Auditions de M. Roger Salamon, président du HCSP, et de M. Christian Perronne, président de la commission spécialisée Maladies transmissibles du HCSP.