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L'innovation à l'épreuve des peurs et des risques

24 janvier 2012 : L'innovation à l'épreuve des peurs et des risques ( rapport de l'opecst )

B. INNOVATION ET SANTÉ : ENTRE CONFIANCE ET DÉFIANCE

La santé est sans doute le domaine où les innovations les plus importantes apparaitront au cours des prochaines années. Il s'agira soit d'innovations incrémentales que l'on peut déjà prévoir, soit d'innovations de rupture que beaucoup appellent de leurs voeux notamment pour lutter contre le cancer et les maladies neurodégénératives.

1. Les sauts technologiques en médecine

L'audition publique organisée par M. Claude Birraux le 27 janvier 2011 a permis d'analyser les conditions de succès de certains de ces sauts technologiques, aussi bien que les échecs rencontrés, à travers des exemples touchant aux thérapies cellulaires, à la chirurgie comportementale, à la vitrification ovocytaire, au coeur artificiel, à l'hadronthérapie et aux implants rétiniens.

Les témoignages et les réflexions des intervenants ont permis de déboucher sur des propositions directement liées à l'innovation. Le constat qui en ressort montre bien l'impact sur l'innovation du temps, des réglementations, des difficultés rencontrées et des facteurs économiques et financiers : ce n'est qu'après 262 greffes du foie qu'un patient greffé a pu survivre plus d'une semaine.

La thérapie génique appliquée aux enfants atteints du déficit immunitaire combiné sévère lié au chromosome X a été suspendue pendant huit ans, de 2002 à 2010, car quatre enfants traités sur dix avaient développé une leucémie, ce qui n'était aucunement prévisible à l'issue de tous les essais pré-cliniques.

La thérapie cellulaire de l'insuffisance cardiaque n'a pas été encore couronnée de succès, du fait de difficultés liées à la caractérisation des produits de thérapie cellulaire, à l'amplification des cellules et au maintien en vie des cellules injectées.

La fécondation in vitro résulte de premières expériences faites in vivo sur le mammifère en 1880 à Vienne. Il faudra attendre 15 ans pour que les premiers essais d'insémination in vitro d'ovocytes humains débouchent sur les premières naissances.

A la suite de l'interdiction de toute recherche sur les cellules souches embryonnaires - sauf de manière dérogatoire et pour un temps limité - par la loi bioéthique du 6 août 2004, toute recherche sur la vitrification ovocytaire a été empêchée.

C'est en Italie qu'a été ouvert un centre d'hadronthérapie, et non en France, afin de traiter les cancers inopérables et radiorésistants, du fait d'un refus administratif.

La thérapie génique est freinée en France par l'absence d'entreprises de biotechnologies et par la disparition d'entreprises de fabrication d'instruments chirurgicaux. Le réel décollage des recherches françaises sur le sang artificiel n'est intervenu qu'après l'intérêt qu'y a porté l'armée américaine.

Pour le coeur artificiel, les bioprothèses valvulaires, inventées en France il y a quarante ans par le professeur Alain Carpentier, ont permis de surmonter l'obstacle lié à l'hémocompatibilité - la tendance du sang à coaguler au contact d'un corps étranger - et de prévenir le rejet immunologique. L'imagerie médicale permet aujourd'hui de simuler l'incorporation virtuelle d'un corps artificiel à l'intérieur du corps humain.

M. Claude Birraux en a tiré les conclusions devant l'Office parlementaire le mardi 28 juin 2011 :

« L'audition publique sur les sauts technologiques en médecine, qui s'est tenue le 27 janvier 2011, a été suggérée à l'Office par le professeur Jean-Michel Dubernard.

Elle s'est proposée d'analyser, à partir de différents exemples, les causes qui sont à l'origine des réussites et des échecs de certains sauts technologiques en médecine.

La France dispose d'excellentes équipes de chercheurs. Toutefois - hormis l'exception remarquable du professeur Alain Carpentier qui a bénéficié, pour la mise au point du coeur artificiel, d'une relation privilégiée avec Jean-Luc Lagardère - de nombreux projets de recherche ont été ralentis ou n'ont pu aboutir, du fait de certains freins.

Pour surmonter ces derniers, des mesures ont été souhaitées, qui touchent au cadre législatif, aux institutions et au comportement des acteurs.

S'agissant tout d'abord du cadre législatif, il m'apparaît que la concrétisation de certaines des préconisations concernant le droit français et la législation communautaire se heurtent à de sérieuses objections.

Il en est ainsi de la proposition visant à l'abrogation du régime d'interdiction des recherches sur les cellules souches embryonnaires, qui a été regardé comme un frein aux recherches, en matière de thérapie cellulaire et de vitrification ovocytaire.

Les deux Assemblées n'ont toutefois pas souhaité revenir sur le principe de l'interdiction au cours de la discussion du projet de loi relatif à la bioéthique, qui a finalement maintenu le principe d'interdiction avec dérogations, même si la vitrification ovocytaire a été formellement autorisée.

Un second exemple de frein de nature législative aux recherches menées en thérapie génique est imputable non pas au droit français mais au droit communautaire.

Comme le professeur Jean-Michel Dubernard, il ne m'apparaît pas non plus logique d'assujettir la thérapie génique au régime du médicament. Pour autant, il y a lieu de craindre qu'une réforme ne puisse intervenir dans l'immédiat. Car, ainsi que l'a rappelé M. Jean Marimbert, alors directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), cette situation découle du règlement communautaire du 13 novembre 2007 sur les thérapies innovantes. Ce texte prévoit une procédure d'autorisation unique dans l'ensemble de l'Union européenne et assimile la thérapie cellulaire à la mise au point d'un médicament. Or, ce faisant, le règlement est allé à l'encontre du régime appliqué en France à la thérapie cellulaire dès 1996-1997, lequel n'était pas exactement calqué sur le régime du médicament.

Une réflexion sur ces dysfonctionnements serait souhaitable, tout comme sur la disparité des pratiques en matière de thérapie cellulaire, relevée par M. Philippe Menasché, directeur de l'unité « Thérapie cellulaire en pathologie cardio-vasculaire » à l'hôpital européen Georges-Pompidou. Car, même si l'EMA (Agence européenne du médicament) tente de les uniformiser, les contraintes demeurent différentes selon les Etats membres, ce qui n'est pas de nature à faciliter les essais multicentriques.

Si l'Europe peut apparaître comme un frein aux sauts technologiques, elle n'en constitue pas moins également un niveau pertinent de réformes. Ainsi serait-il utile, comme l'ont proposé les professeurs Jean-Michel Dubernard et Laurent Degos, ancien président de la Haute Autorité de santé, d'envisager la mise en place d'une instance européenne pour les dispositifs coûteux. On peut, en effet, regretter que, pour ces dispositifs tels que les implants rétiniens, l'Allemagne et la France aient procédé à des essais cliniques sans aucune coopération.

De même, serait-il judicieux de prendre en considération l'idée d'instaurer une procédure européenne d'évaluation formulée par le professeur Pierre Tiberghien, directeur général délégué à l'EFS. Il s'agirait de veiller à la qualité de l'évaluation par les structures telles que l'AFSSAPS en charge d'autoriser les recherches. Une telle mesure permettrait de réduire les conflits d'intérêts et de garantir une expertise plus pointue.

Au plan institutionnel, j'abonde dans le sens de plusieurs intervenants qui ont déploré le « millefeuille administratif », le maquis de procédures ou encore le parcours du combattant auxquels les chercheurs sont confrontés pour faire aboutir leurs projets. Découragés par une telle situation, certains d'entre eux ont même choisi de s'expatrier.

C'est pourquoi, il m'apparaîtrait nécessaire de se pencher sur deux propositions :

- la première revisiterait la piste déjà explorée du regroupement d'organismes concernés, comme le Comité national consultatif d'éthique, l'Agence de la biomédecine, l'AFSSAPS, laquelle se trouve justement en cours de restructuration, suite à l'affaire du Médiator ;

- la deuxième consisterait à instituer une procédure de guichet unique, distinct des organes de régulation, pour les innovations dans le domaine de la santé.

La réussite ou l'échec d'un saut technologique tient aussi au comportement des acteurs.

J'ai ainsi pu déplorer dans mon allocution d'ouverture que la médecine de la France souffrait de son caractère administré, ayant fait état des difficultés administratives rencontrées par le professeur Ugo Amaldi, pour développer l'hadronthérapie en France et qui l'ont conduit à retourner dans son pays natal.

A ces difficultés administratives s'ajoute la frilosité des industriels qui, du fait de leur soutien mesuré ou de l'absence de soutien de leur part, ont freiné des projets de recherche ou en ont empêché le développement.

Or, il m'apparaît urgent que les différents acteurs se départissent de tels comportements, afin d'éviter que les atouts réels dont dispose la France ne soient durablement compromis. A cet égard, j'approuve sans réserve les observations de M. Elias Zehrouni, professeur au Collège de France.

Il a souligné fort opportunément que le besoin d'innovation, qui peut s'analyser comme un facteur négatif en termes de coûts mais positif sur le plan des soins, impose de redéfinir le rapport entre la valeur médicale relative d'une innovation, d'une part, et d'autre part, ses risques, ses bénéfices et ses coûts.

Dans la même perspective, il serait souhaitable que soit entendu l'appel lancé par le professeur Alain Carpentier aux médecins - souvent taxés, selon lui, d'être dépensiers - par lequel il les exhorte à intégrer dans leur réflexion les conditions économiques et sociales de leurs réalisations ». Grâce à quels investissements la France pourrait-elle tirer davantage partie de ces sauts technologiques.