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L'avenir des campagnes

22 janvier 2013 : L'avenir des campagnes ( rapport d'information )
23. Natacha Lemaire, Sous-directrice chargée de la régulation de l'offre de soins (DGOS) au ministère chargé de la santé

Mercredi 14 novembre 2012

Quelle est la dynamique actuelle de l'offre de soin dans les territoires où la situation est jugée critique ? Quelles sont les menaces pesant sur l'offre qui découlerait de nouvelles mesures d'économie ?


· Comment réorienter l'offre de santé vers la demande formulée dans les territoires ruraux (regroupements de praticiens dans des « maisons de santé », incitations à l'installation etc.) ? Que prévoient les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) des agences régionales de santé (ARS) ?


· Anticipe-t-on une évolution de la demande de santé dans les territoires ruraux ? Laquelle ?

Les premiers schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) suite à la loi HPST110(*) ont été arrêtés en décembre 2011. Depuis, ils s'égrènent, 17 sont arrêtés à ce jour et 9 le seront prochainement, les derniers devant être finalisés en décembre 2012. Ces SROS sont un exercice programmatique à 5 ans qu'effectuent les agences régionales de santé (ARS). En août 2011, un guide leur a précisé les orientations nationales pour l'ensemble du champ des SROS. Ce guide comprend une partie hospitalière, qui est opposable aux ARS, et une partie ambulatoire, qui est nouvelle et de portée indicative, sauf pour ce qui concerne les aides à l'installation. Il n'existe pas encore de bilan détaillé de ces schémas, mais ils ciblent en particulier les territoires fragiles et en risque de désertification médicale.

[Renée Nicoux - Qu'est-il précisément envisagé pour les « déserts » ?]

Madame la ministre a annoncé un plan d'action comprenant notamment des mesures exceptionnelles pour structurer une médecine salariée au sein de centres de santé là où il n'existe pas d'offre libérale.

[Gérard Bailly - Il existe des mesures incitatives, mais pourquoi ne pas recourir à des mesures obligatoires ?]

Le gouvernement, à ce stade, n'envisage pas de recourir à des mesures coercitives.

[Gérard Bailly - L'alternance aura-t-elle un impact sur les SROS ?]

Les SROS ont une durée de 5 ans, mais les ARS peuvent les modifier quand elles le veulent ; par exemple, la région Poitou-Charentes a prévu une clause de revoyure annuelle. Pour les mesures exceptionnelles évoquées par Mme la ministre, elles pourront donner lieu à une révision ad hoc des SROS.

[Renée Nicoux - Ne faut-il pas une orientation à plus long terme que cette échéance de 5 ans ?]

En effet, et c'est d'ailleurs ce qui se pratique pour le numerus clausus à un horizon de 10 ans. Par ailleurs, nous travaillons avec l'Office national de la démographie des professions de santé (ONDPS), qui réalise ou fait réaliser des études prospectives. La direction de l'offre de soins travaille aussi avec la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), qui a fait une étude sur les besoins des populations à l'horizon 2020-2030.

[Gérard Bailly - On déplore, dans certains territoires ruraux, que la consultation de spécialistes soit très difficile, avec des rendez-vous exigeant parfois 8 à 10 mois d'attente...]

C'est un problème bien identifié. Nous travaillons, par exemple, sur la délégation de taches en matière d'ophtalmologie, pour laquelle deux protocoles sont en cours de validation par la HAS111(*). A court terme, l'accent est mis sur les territoires fragiles pour les soins de proximité. Un objectif d'accès aux soins urgents en moins de 30 minutes a par ailleurs été défini. Une concertation est en cours, qui débouchera en 2013 sur une décision que les ARS devront mettre en oeuvre pour réaliser cet objectif.

[Renée Nicoux - Existe-t-il une concertation avec les services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) ?]

Oui, le SAMU conventionne parfois avec un SDIS pour les transports d'urgence.

[Gérard Bailly - Concernant l'installation des pharmacies, j'estime qu'il faudrait des critères moins restrictifs dans les campagnes, où elles sont essentielles.]

Actuellement, le dispositif en vigueur peut créer des surdensités en agglomération mais il semble ne laisser que peu de trous.

[Gérard Bailly - Il reste tout de même le problème de la très forte variation saisonnière de la demande liée au tourisme ainsi que celui des pharmacies de garde le week-end... Est-il raisonnable que l'organisation de ces permanences soit de la seule responsabilité de l'ordre des pharmaciens ?]

Effectivement, dans le cadre juridique actuel, l'organisation des gardes de pharmacie relève du conseil de l'ordre, les ARS n'ayant pas de rôle particulier.

[Gérard Bailly - Elles le devraient, car se pose en outre le problème de la coordination des implantations des pharmacies avec celle de la médecine ambulatoire...]


· Quelles peuvent être les avancées de la télémédecine et notamment l'impact, à terme, du très haut débit sur l'accès aux soins des personnes isolées ou dépendantes ?

Au printemps 2012, un dispositif national d'accompagnement de projets-pilotes a été mis en place ; il concerne, en 2012, les AVC (accidents vasculaires cérébraux), l'imagerie médicale et les soins aux détenus. Il doit être étendu, en 2013, aux maladies chroniques et aux soins en structures médico-sociales ou en hospitalisation à domicile. Sous bien des aspects, le potentiel de la télémédecine ne requiert pas de très haut débit, le haut débit étant suffisant. Le principal frein est aujourd'hui celui de l'absence de modèle économique pour la médecine ambulatoire. Il n'y a pas de problème de rémunération pour les relations entre hôpitaux, mais dès qu'un praticien ambulatoire est concerné, la question des rémunérations bloque les perspectives de développement.

[Renée Nicoux - J'observe, par ailleurs, que la consultation obligatoire d'un généraliste pour accéder à un spécialiste qui n'est alors pas forcément le plus proche est probablement coûteuse et dommageable, car elle entraîne une augmentation considérable des consultations de généralistes tout en asséchant les consultations de spécialistes dans les hôpitaux de proximité.]


* 110 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 

* 111 Haute autorité de santé.