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Situation de la psychiatrie des mineurs en France

4 avril 2017 : Situation de la psychiatrie des mineurs en France ( rapport d'information )

Rapport d'information n° 494 (2016-2017) de M. Michel AMIEL, fait au nom de la MI situation psychiatrie mineurs en France, déposé le 4 avril 2017

Disponible au format PDF (12 Moctets)


N° 494

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2016-2017

Enregistré à la Présidence du Sénat le 4 avril 2017

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission d'information (1) sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France,

Par M. Alain MILON,
Président,

et M. Michel AMIEL,
Rapporteur,

Sénateurs

(1) Cette mission d'information est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Michel Amiel, rapporteur ; Mme Aline Archimbaud, M. Jacques Bigot, Mme Laurence Cohen, M. Yves Daudigny, Mme Corinne Imbert, M. Henri Tandonnet, vice-présidents ; Mmes Maryvonne Blondin, Françoise Cartron, Daniel Chasseing, Mmes Chantal Deseyne, Jacky Deromedi, M. Alain Dufaut, Mmes Catherine Genisson, Anne-Catherine Loisier, Marie Mercier, M. Pierre Médevielle, Mmes Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, Marie-Françoise Perol-Dumont, Christine Prunaud, M. Jean-François Rapin, Mme Stéphanie Riocreux, M. René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger.

LISTE DES PROPOSITIONS

___________

1. Soutenir la recherche en épidémiologie afin d'acquérir une connaissance plus fine de la population des mineurs touchés par des troubles psychiatriques.

2. Afin d'évaluer la prise en charge psychiatrique des mineurs en fonction du parcours de soins, prévoir que les mineurs qui consultent en ambulatoire dans un établissement de santé se voient attribuer un numéro anonymisé identique à celui qui leur sera assigné en cas d'hospitalisation.

3. Améliorer la connaissance des motifs de recours aux soins par un accès encadré aux dossiers médicaux.

4. Mieux accompagner les familles dans l'information et l'orientation, dès la détection du trouble et jusqu'à sa prise en charge, en particulier par la mise à disposition d'une information synthétique et pratique.

5. Mieux prendre en compte l'importance du soutien à la parentalité dès la périnatalité, en s'appuyant notamment sur l'entretien prénatal précoce.

6. Améliorer la diffusion des outils de repérage auprès des professionnels de première ligne, en particulier les psychologues et les infirmiers scolaires ainsi que les professionnels des services de protection maternelle et infantile (PMI).

7. Lors de l'entrée dans l'enseignement supérieur, prévoir pour chaque étudiant une visite médicale permettant de faire un bilan de santé somatique et psychique et une information sur l'accompagnement dont il peut bénéficier.

8. Renforcer la formation initiale et continue des enseignants en psychologie de l'adolescent.

9. Redonner toute leur place aux réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED) tout en maintenant leur double mission auprès des équipes pédagogiques et des élèves en difficulté.

10. Prévoir, pour les accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH), une formation débouchant sur un diplôme d'État.

11. Afin d'accroître l'attractivité de la médecine scolaire, développer l'accueil, dans les services de médecine scolaire, d'étudiants du 2e cycle d'études médicales et d'internes en médecine générale, pédiatrie et psychiatrie.

12. Soutenir la mise en place du corps des psychologues de l'Éducation nationale afin de renforcer le repérage en milieu scolaire et de mieux l'articuler avec l'orientation vers la prise en charge.

13. Généraliser sous certaines conditions les dispositifs permettant l'intervention à temps partiel d'un professionnel de centre médico-psychologique (CMP) (infirmier, psychologue, psychiatre) dans un établissement scolaire du secteur.

14. Prévoir un dispositif téléphonique de permanence permettant de répondre aux besoins d'avis pédopsychiatriques des médecins généralistes.

15. Développer l'intervention des pédopsychiatres dans les services de protection de l'enfance.

16. Développer les conventions entre maisons des adolescents (MDA) et regroupements d'établissements scolaires pour assurer une meilleure connaissance par les responsables d'établissement des dispositifs existants et des procédures d'admission.

17. Lever les obstacles statutaires au recrutement de psychiatres et de pédopsychiatres par la protection judiciaire de la jeunesse dans les directions inter-régionales. En particulier, assurer un régime indemnitaire favorable au recrutement de praticiens hospitaliers à temps partiel.

18. Prévoir une psychiatrie infanto-juvénile prenant en charge les jeunes au moins jusqu'à leur majorité.

19. S'orienter vers une tarification globale pour les établissements médico-sociaux sur la base du parcours de prise en charge.

20. Identifier et mettre en place un panier de soins et de services homogène dans chaque département.

21. Améliorer la gestion des files actives des centres médico-psychologiques (CMP) par la mise en place d'une gestion commune.

22. Mettre en place des « indicateurs de saturation » des centres médico-psychologiques (CMP) et des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) afin de savoir où se concentrent les difficultés et de faciliter la régulation.

23. Accroître les capacités d'ouverture des centres médico-psychologiques (CMP) ainsi que leur capacité à recevoir en urgence.

24. Poursuivre le mouvement de réouverture de lits hospitaliers en psychiatrie infanto-juvénile dans les territoires où cela apparaît nécessaire.

25. Favoriser le développement des structures d'aval sur l'ensemble du territoire en augmentant les capacités d'accueil en hôpital de jour, en centre d'activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) et dans les structures intégrant soins et études.

26. Rendre plus efficace et lisible l'articulation des structures de prise en charge en identifiant les différents niveaux d'intervention et les voies de passage de l'un à l'autre (niveau de repérage, niveau permettant le diagnostic et niveau plus spécialisé pour la prise en charge des cas complexes).

27. Soutenir les réseaux en pédopsychiatrie en leur donnant les moyens de fonctionner.

28. Soutenir les équipes mobiles de liaison pour favoriser une meilleure articulation entre le sanitaire, le médico-social et le social afin d'éviter le recours aux hospitalisations.

29. Permettre la double prise en charge par l'assurance maladie pour les prises en charge sanitaires des mineurs souffrant de troubles psychiatriques.

30. Prévoir le cadre réglementaire permettant aux soignants de partager leur temps entre structures sanitaires et structures médico-sociales.

31. Conforter l'accès aux soins somatiques des patients pris en charge en service de psychiatrie.

32. Généraliser l'association des pédopsychiatres dans les équipes des services d'urgences pédiatriques, en particulier par la mise en place d'astreintes téléphoniques.

33. Assurer une plus large diffusion des meilleures pratiques. En particulier, permettre l'accès de tous aux programmes de gestion parentale.

34. Systématiser le recensement et l'évaluation, par les administrations centrales et les agences, des innovations en vue de leur éventuelle généralisation tout en respectant la diversité des approches.

35. Clarifier le périmètre des administrations centrales quant à la médecine scolaire et universitaire pour répondre à l'objectif de continuité du suivi et de la prise en charge des mineurs et des jeunes adultes.

36. Sanctuariser le financement des activités de psychiatrie dans les groupements hospitaliers de territoires (GHT).

37. Faire évoluer le mode de financement des établissements psychiatriques afin de rémunérer de manière plus adéquate les actes de psychiatrie en établissement hospitalier.

38. Utiliser l'expertise de la Haute Autorité de santé (HAS) pour proposer des améliorations organisationnelles au-delà de ses préconisations en matière de bonnes pratiques.

39. Intégrer les missions du conseil national de la santé mentale (CNSM) au sein du Haut conseil de la santé publique (HCSP) s'agissant de l'évaluation et laisser le soin aux services ministériels de mener les travaux de concertation.

40. Réformer la tarification des consultations de pédopsychiatrie en ville et à l'hôpital, afin de prendre en compte la réalité du temps passé à l'écoute et pour la prise en charge du mineur et de son entourage.

41. Prévoir au moins un poste de professeur d'université de pédopsychiatrie par université.

42. Dans le cadre de la réforme en cours du troisième cycle des études de médecine, envisager dès à présent la mise en place d'un co-DES de psychiatrie des adultes et de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, avec une régulation du nombre d'internes dans chacune des deux branches.

43. Dans le cadre de la mise en oeuvre du co-DES, se conformer aux règles des équivalences européennes en matière de stages, et développer les stages au sein de structures médico-sociales.

44. Substituer aux épreuves classantes nationales (ECN) des épreuves classantes régionales (ECR) afin de former le nombre de spécialistes nécessaires en fonction d'une carte régionale des besoins.

45. Permettre sous certaines conditions la prise en charge par l'assurance maladie des consultations de psychologues cliniciens en ville sur l'ensemble du territoire afin de répondre le plus précocement possible à la souffrance psychique.

46. Mettre en place une formation de niveau Master en psychiatrie pour les infirmiers.

47. Revaloriser le niveau de remboursement des actes infirmiers.

48. Prévoir les conditions dans lesquelles les consultations auprès des professionnels associés à la psychiatrie (psychomotriciens, ergothérapeutes) peuvent être prises en charge par l'assurance maladie sans passage par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).

49. Accroître les moyens dévolus à la recherche en psychiatrie des mineurs et faciliter l'accès des chercheurs aux structures existantes.

50. Encourager, sous l'égide de la Haute Autorité de santé (HAS), l'évaluation des stratégies non médicamenteuses en psychiatrie afin de vérifier leur conformité aux recommandations nationales et internationales.

51. Soutenir les études médico-économiques, notamment dans le domaine des soins-études.

52. Développer la recherche paramédicale dans le domaine de la psychiatrie des mineurs.

LISTE DES SIGLES

_______

ADF Assemblée des départements de France

AESH Accompagnant des élèves en situation de handicap

ARS Agences nationales de santé

ASE Aide sociale à l'enfance

CAMSP Centres d'action médico-sociale précoce

CATTP Centres d'activité thérapeutique à temps partiel

CDAPH Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées

CLSM Conseils locaux de santé mentale

CME Commissions médicales d'établissements

CMP Centre médico-psychologique

CMPP Centres médico-psycho-pédagogiques

CNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

CNSM Conseil national de la santé mentale

CNUP Collège national des universitaires de psychiatrie

DESC Diplôme d'études spécialisées complémentaires

DGCS Direction générale de la cohésion sociale

DGESCO Direction générale de l'enseignement scolaire

DGS Direction générale de la santé

DPJJ Direction de la protection judiciaire de la jeunesse

DREES Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

DSM Diagnostic and statistical manuel of mental disorders

ECN Épreuves classantes nationales

EHPAD Etablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

ESJ Espaces santé jeunes

ETP Equivalents temps plein

FFP Fédération française de psychiatrie

GCMSM Groupements de coopération sanitaire et médico-sociale

GHT Groupements hospitaliers de territoire

HAS Haute Autorité de santé

HCSP Haut Conseil de la santé publique

HPST Loi « hôpital, patients, santé, territoires »

IGAENR Inspection générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche

IGAS Inspection générale des affaires sociales

IGEN Inspection générale de l'éducation nationale

IME Instituts médico-éducatifs

ITEP Instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques

MDA Maison des adolescents

MDPH Maison départementale des personnes handicapées

MECS Maisons d'enfants à caractère social

OMS Organisation mondiale de la santé

PAEJ Points d'accueil écoute jeune

PAI Projet d'accueil individualisé

PHRC Programmes hospitaliers de recherches cliniques

PJJ Protection judiciaire de la jeunesse

PMI Protection maternelle et infantile

RASED Réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté

RCP Réunions de concertation pluridisciplinaire

SFPEADA Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et disciplines associées

SIP Société d'information psychiatrique

SPH Syndicat des psychiatres des hôpitaux

SNIIRAM Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie

SSSIAT Service de soutien, soin, intervention et accueil temporaire

SUMPPS Services de médecine universitaire préventive et de promotion de la santé

TDAH Trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité

ULIS Unité localisée pour l'inclusion scolaire

VAE Validation des acquis de l'expérience

« Dès lors qu'autrui me regarde,
j'en suis responsable »

Emmanuel Lévinas, Ethique et infini (1982)

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Créée le 16 novembre 2016 à l'initiative du groupe Rassemblement démocratique et social européen (RDSE) du Sénat1(*), la mission d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France a débuté ses travaux au mois de décembre dernier. La nécessité pour la représentation nationale de se saisir de cette question résulte des insuffisances constatées dans le domaine de la détection et de la prise en charge des troubles mentaux des enfants et adolescents, ainsi que des jeunes adultes. La mission d'information s'est donc intéressée à l'articulation des rôles entre les différents acteurs qui interviennent en la matière, professionnels de santé mais aussi professionnels des champs social et médico-social, de l'éducation nationale et de la justice, patients et familles. Elle s'est également penchée sur l'organisation territoriale des prises en charge, sur la recherche en pédopsychiatrie et sur la diffusion de ses apports.

A cette fin, elle a conduit vingt-six auditions et réalisé deux déplacements, l'un dans la région Provence-Alpes-Côtes-d'Azur et l'autre dans les Hauts-de-France. Au cours de ses travaux, elle a ainsi pu échanger avec une centaine de personnes.

La mission d'information a souhaité dépasser les polémiques dont a pâti la pédopsychiatrie ces dernières années. Son objectif est de réunir le plus largement possible décideurs et acteurs autour de propositions concrètes susceptibles de rassembler au-delà des appartenances politiques et des positions idéologiques. Elle a ainsi formulé 52 propositions dont certaines fixent des orientations politiques générales et d'autres définissent des pistes d'évolution précises pour améliorer l'accompagnement des mineurs souffrant de troubles psychiatriques.

Les sénateurs membres de la mission d'information souhaitent remercier l'ensemble des personnes rencontrées pour la qualité des échanges, permise notamment par le fort engagement de chacun, et pour la contribution précieuse de tous aux travaux qu'elle a menés.

INTRODUCTION

Peu de sujets ont fait l'objet d'autant de rapports publics au fil des dernières décennies que la psychiatrie2(*). C'est toutefois principalement la psychiatrie des adultes qui a suscité l'intérêt, la situation de la psychiatrie des mineurs ayant été relativement peu étudiée en tant que telle. La question des troubles mentaux susceptibles d'affecter les enfants et les adolescents est au coeur de politiques anciennes. Historiquement, celles-ci ont néanmoins été tournées d'abord vers les enjeux d'ordre public plutôt que sanitaires.

Ce n'est que récemment que l'importance du repérage et de la prise en charge des troubles psychiatriques des mineurs a été véritablement placée au premier plan. Remis en octobre dernier, le rapport relatif à la santé mentale présenté par M. Michel Laforcade3(*) formule une série de préconisations spécifiques sur la psychiatrie infanto-juvénile. Une étape nouvelle paraît avoir été franchie avec la mission « Bien-être et santé des jeunes », conduite par le professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent Marie-Rose Moro et l'inspecteur d'académie Jean-Louis Brison. Ces derniers ont rendu leurs préconisations au Président de la République le 29 novembre 2016. Dans le cadre d'une approche large de la santé des jeunes, ce rapport dresse un bilan des besoins de la psychiatrie infanto-juvénile en France. Il suggère plusieurs pistes d'évolution, dont certaines ont déjà connu une traduction, notamment sous forme législative.

Le nombre de jeunes faisant appel à la pédopsychiatrie apparaît important. Le rapport Moro-Brison l'estime à près d'un million en prenant en compte l'ensemble des jeunes ayant consulté au moins une fois au cours de l'année dans une structure dédiée. Le périmètre de cette estimation inclut tant la psychiatrie publique que les structures associatives et privées ainsi que les jeunes pris en charge dans le secteur médico-social, qu'ils fassent ou non l'objet d'un suivi après cette première consultation.

S'agissant spécifiquement de la prise en charge ambulatoire en psychiatrie hospitalière, en 2015, sur 2 millions de patients suivis, 25 % étaient des mineurs4(*).

La prise en charge des mineurs répond d'abord à un enjeu de prévention. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de 50 % des pathologies psychiatriques de l'adulte apparaissent avant seize ans. Le Pr Pierre Thomas, président du collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP), précise en outre que la moitié des troubles psychiatriques à fort potentiel évolutif, comme les schizophrénies, les troubles bipolaires, les troubles du spectre autistique et les dépressions récidivantes, commencent avant l'âge de 15 ans et, pour les trois-quarts d'entre eux, avant l'âge de 25 ans5(*).

La nécessité d'agir le plus en amont possible avec les instruments adaptés s'impose d'autant plus que, s'ils sont pris suffisamment tôt, certains troubles peuvent disparaître et l'enfant ou l'adolescent guérir. Plusieurs professionnels auditionnés par la mission d'information ont ainsi souligné que pour certaines maladies qui se déclarent au cours de l'enfance et de l'adolescence, la précocité du diagnostic conditionne le pronostic et la qualité de vie des patients. Selon une étude récente, « les cinq premières années de la maladie sont considérées comme une phase critique au cours de laquelle les chances de rémission sont les plus grandes et la réponse aux traitements la meilleure »6(*).

L'un des objectifs du repérage précoce est de raccourcir la durée des troubles psychotiques et d'éviter les complications qui résultent de l'absence de traitement (addictions, isolement, décrochage scolaire, comportements suicidaires notamment).

La prise en charge précoce apparaît en effet d'autant plus importante que les maladies psychiatriques ont un fort retentissement sur la vie de la personne atteinte et de son entourage mais aussi pour la société dans son ensemble. L'introduction au plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 rappelle que les coûts collatéraux liés à la perte de production et à la perte de qualité de vie atteindraient près de 80 milliards d'euros chaque année, soit plus de 3,5 points de produit intérieur brut. D'un point de vue médico-économique, il a été démontré que la prévention sous ses différentes formes permet des économies par rapport à l'absence de réponse adaptée7(*).

Les besoins des mineurs en psychiatrie appellent des modalités de prise en charge spécifiques car le mineur n'est pas un adulte en miniature. La pédopsychiatrie s'est structurée en discipline médicale pour prendre en compte cette spécificité.

En tant que discipline universitaire, la pédopsychiatrie est récente. Après la tenue à Paris en 1937 du premier congrès international sur la question, la première chaire française de psychiatrie de l'enfant a été créée en 1949. A la même époque, un service universitaire de pédopsychiatrie ouvre pour la première fois à l'hôpital Necker-Enfants malades avant d'être transféré à la Salpêtrière. Il jouera un rôle important dans la formation des premiers pédopsychiatres français dont l'action permettra une reconnaissance universitaire plus large de la discipline. A compter de 1967, de nouvelles chaires de psychiatrie de l'enfant voient le jour. Leur nombre s'élève à 29 en 1990.

Après la mise en place du secteur de psychiatrie infanto-juvénile en 1972, d'importants développements théoriques ont eu lieu dans les années 1980, lorsqu'a été introduite en France la psychopathologie du nourrisson, notamment par le Pr Serge Lebovici. La psychiatrie périnatale et celle des adolescents occupent aujourd'hui un champ de plus en plus important et la psychiatrie des mineurs apparaît en grand développement au plan international.

Au fur et à mesure de l'évolution des connaissances, des tranches d'âge jusque-là négligées ont en effet été mieux prises en compte. En ce qui concerne spécifiquement les adolescents, la sociologue Isabelle Coutant constate que « la souffrance adolescente, pensée dans le champ psychologique depuis les années 1950, n'est devenue un enjeu dans le champ politique qu'à partir des années 1990. Des circulaires ont été publiées préconisant de développer des lieux d'accueil, d'écoute et d'information spécifiques. Dans les années 2000, les maisons des adolescents ont été créées »8(*).

La nécessité d'une prise en charge étendue du bébé au jeune adulte est aujourd'hui reconnue. Par rapport aux divers termes employés pour faire référence à la discipline qui les concerne (pédopsychiatrie, psychiatrie infanto-juvénile, psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent), la mission d'information a choisi d'insister sur la cohérence de l'approche incluant l'ensemble des mineurs et a donc retenu le terme de psychiatrie des mineurs.

C'est bien la prise en charge psychiatrique qui est l'objet des travaux de la mission. Pour autant, celle-ci n'a pas entendu se limiter à la question du traitement d'un certain nombre de pathologies déterminées. Il s'agit de prendre en compte, du point de vue de la santé mentale, la continuité possible entre un simple mal-être, des troubles psychiques ou psychiatriques et des pathologies psychiatriques avérées. De plus, la pédopsychiatrie est une discipline complexe qui se doit d'aborder l'enfant et l'adolescent dans sa globalité. Elle se trouve au carrefour des champs sanitaire, médico-social, éducatif, parfois judiciaire ou carcéral, et de plusieurs politiques publiques d'envergure.

PREMIÈRE PARTIE : QUELS SONT LES BESOINS ?

La psychiatrie, en particulier celle des mineurs, est une discipline par nature poreuse aux questions sociétales et à leur évolution. Elle fait aujourd'hui l'objet de multiples sollicitations. Face aux maux qui touchent la jeunesse et aux difficultés pour les institutions, notamment le cadre éducatif, d'y répondre, certains considèrent que l'on demande de nos jours à la psychiatrie d'apporter des réponses y compris sur des sujets qui ne sont finalement pas de son ressort. Le syndicat des psychiatres d'exercice public (SPEP) fait état d'une tendance à exiger d'elle de « nommer comme pathologie ce qui est au départ un écart à une norme ou une souffrance sociale »9(*). Confrontée à des demandes de plus en plus nombreuses, la psychiatrie des mineurs fait également face à des attentes accrues de la part de la société.

Il faudrait pouvoir éviter de disperser les ressources trop rares de la pédopsychiatrie sur des sujets qui n'appellent pas de prise en charge psychiatrique. Le Pr Viviane Kovess-Masfety précise ainsi qu'il « est important de faire cette distinction entre des maladies mentales ayant des conséquences importantes sur le développement, et des symptômes passagers. Je ne dis pas que rien ne doit être fait pour ces symptômes passagers, mais il n'est pas certain que ce soit la psychiatrie qui doive intervenir »10(*).

Cependant en pratique, dès lors qu'une souffrance s'exprime, les soignants ne sont pas en mesure de faire la part, a priori, entre des demandes qui seraient légitimes et d'autres qui ne le seraient pas. Plusieurs professionnels auditionnés ont considéré que les besoins de plus en plus nombreux qui semblent s'exprimer au sein de la société s'imposent à eux. Il ne s'agit pas de psychiatriser à tout-va la souffrance psychique mais au contraire de distinguer par une expertise a minima ce qui relèverait de la prise en charge psychiatrique. Cette expertise a minima suppose une appréciation de la souffrance psychique afin de distinguer la souffrance non pathologique de la souffrance pathologique.

Même si les soignants répondent le mieux possible à l'ensemble des demandes qui leur sont adressées, la mission d'information a été frappée par le manque de connaissances épidémiologiques relatives à la santé mentale des mineurs. L'enjeu est de répondre de la manière la plus adéquate aux besoins.

I. UN CONTEXTE QUI FAIT EMERGER DES BESOINS NOUVEAUX

Avec la prise en compte de la santé mentale de la population comme un enjeu de santé publique, le regard de nos concitoyens sur la psychiatrie a évolué et tend pour partie à banaliser le recours à ces soins. Son rôle n'est plus d'intervenir aux marges de la société ; il est désormais admis que chacun puisse avoir à y recourir à un moment dans sa vie.

Les attentes quant à l'efficacité de la prise en charge sont d'autant plus grandes que la société entend mieux intégrer les personnes en souffrance mentale.

A. LA NÉCESSITÉ AUJOURD'HUI PLEINEMENT ADMISE D'INTERVENIR AU STADE LE PLUS PRÉCOCE POSSIBLE

1. Un simple mal-être peut traduire un trouble

Le repérage et la prise en charge précoces sont des priorités unanimement partagées et tout aussi anciennes que fondées s'agissant particulièrement de la psychiatrie des mineurs.

S'il n'existe pas de déterminisme avéré en matière de pathologies mentales, les professionnels ont insisté sur l'existence d'une continuité possible entre la présence d'un simple mal-être et l'apparition ultérieure d'un trouble psychiatrique. Certains âges de la vie, notamment l'adolescence, sont propices à l'apparition de situations de mal-être souvent passagères. Au-delà d'une certaine durée et intensité, le risque existe cependant que le mal-être ne devienne pathologique, surtout s'il n'est pas pris en charge ou s'il l'est de manière inadéquate. En particulier, on sait que des troubles rencontrés au cours de la petite enfance peuvent ré-émerger au cours de l'adolescence, de la vie adulte ou de périodes de rupture.

Dès lors, la question se pose de savoir comment mettre en oeuvre précocement des méthodes permettant de distinguer entre la pathologie psychiatrique déjà constituée et la simple souffrance, qui peut néanmoins devenir chronique. Compte tenu des liens qui peuvent exister entre l'expression d'un mal-être et l'apparition d'un trouble pathologique, le Pr Marie-Rose Moro insiste sur la nécessité de répondre à toutes les situations : « Lorsqu'on travaille avec les enfants et les adolescents, on ne peut faire le tri entre les cas les plus graves et les moins graves car il existe une continuité »11(*). Dans ce contexte, il faut insister sur l'attention qui doit être accordée à la parole des mineurs, en particulier celle des jeunes enfants.

2. De nouvelles expressions de mal-être et de troubles à prendre en compte

La psychiatrie des mineurs est sollicitée sur de nouveaux sujets car la société évolue. La rapidité de ces évolutions, les incertitudes sur l'avenir de nos sociétés et un climat à certains égards anxiogène génèrent des inquiétudes voire des besoins nouveaux.

Dans le seul cadre scolaire, les sujets à prendre en compte sont très divers : troubles des apprentissages, phobies scolaires, phénomènes de harcèlement, radicalisation ou encore violences psychologiques par l'intermédiaire des nouveaux moyens de communication. Les dernières enquêtes disponibles font apparaître qu'en France les élèves souffrent davantage qu'à l'étranger de plaintes somatiques et anxio-dépressives12(*).

Comme l'indique le rapport du Pr Marie-Rose Moro et de M. Jean-Louis Brison : « certains de ces besoins, apparemment nouveaux, peuvent correspondre à des phénomènes anciens. Ils ont prospéré longtemps dans l'espace scolaire sans poser de réels problèmes et surtout sans que l'on pense, un seul instant, qu'ils pouvaient être des causes ou des conséquences de mal-être intenses ».

La hausse des demandes adressées à la pédopsychiatrie n'est pas nécessairement liée à une hausse de la prévalence des maladies. Les motifs de l'augmentation de ces sollicitations semblent multiples. La mission d'information n'a cependant pas eu connaissance de travaux permettant d'acquérir une vision plus fine et étayée des causes de ce phénomène.

B. L'ÉVOLUTION DU REGARD DE LA SOCIÉTÉ

Plusieurs évolutions engagées de longue date ont entraîné un changement dans la manière dont les troubles psychiatriques sont perçus par la société. Le mouvement de désinstitutionalisation amorcé dans les années 1960 et l'attention croissante portée à la santé mentale au regard du vivre-ensemble ont contribué à mieux faire reconnaître la place des personnes qui souffrent de troubles psychiatriques au sein de la société.

1. Les institutions promeuvent la santé mentale positive et le bien-être

Pour l'OMS, « la santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté. Dans ce sens positif, la santé mentale est le fondement du bien-être d'un individu et du bon fonctionnement d'une communauté. »

Cette définition portée au niveau international, en mettant l'accent sur la santé mentale positive, est particulièrement large et ambitieuse. De plus en plus, les institutions s'y réfèrent pour fonder leurs actions.

En France, c'est notamment le cas de l'Éducation nationale, pour laquelle cette évolution n'allait pas de soi. Devant la mission d'information, l'inspecteur d'académie Jean-Louis Brison a relevé que : « l'institution scolaire a été rétive durant des années - et elle l'est encore - à la psychologie générale des adolescents, les collégiens et lycéens devant laisser de côté leurs états d'âme, leur singularité personnelle, individuelle et, le cas échéant, linguistique, pour devenir en quelque sorte de purs esprits, acceptant la discipline scolaire dans le seul but d'apprendre et de travailler. La souffrance intense de ces jeunes gens et leurs pathologies ne figurent pas dans la culture de l'éducation nationale »13(*). Une évolution semble avoir eu lieu avec la loi d'orientation et de programmation pour la refondation de l'École de la République de 201314(*) qui consacre les notions de bienveillance et de bien-être au sein de l'institution scolaire.

La protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) a elle aussi marqué sa volonté de mieux intégrer cette approche. Selon les éléments transmis à la mission d'information par l'administration centrale, la démarche « PJJ promotrice de santé » qui se déploie depuis 2013 veille à la mobilisation de l'institution dans son ensemble pour intégrer les questions de santé et de bien-être des mineurs dans les prises en charge judiciaires.

Les multiples instances qui participent à l'éducation tendent ainsi à dépasser le cadre strict de leurs missions pour se reconnaître un rôle dans la promotion de la santé mentale des jeunes. Dans ce contexte, une attention plus grande est portée à des comportements ou phénomènes pouvant susciter ou traduire un mal-être.

2. L'évolution des mentalités vers la déstigmatisation

La déstigmatisation des maladies mentales et des malades est nécessairement lente. Cette question soulève des enjeux sanitaires d'autant plus importants que le fait de se sentir stigmatisé peut constituer un motif de non-recours aux soins.

Il semble néanmoins exister aujourd'hui une réelle volonté de reconnaître la maladie psychique comme étant une maladie comme les autres. De fait, depuis le début des années 2000, la société est désormais plus disposée à parler de santé mentale et de psychiatrie. Avec la diffusion des connaissances, chacun se reconnaît plus facilement concerné, voire responsable.

Pour Mme Isabelle Coutant, « il est intéressant d'observer à quel point la psychiatrie s'est diffusée dans la société. Chacun, éducateur ou juge, diagnostique lui-même des troubles du comportement, avec l'idée que la psychiatrie constitue le recours »15(*).

L'approche promue pour aborder la question du handicap psychique est de pousser vers une meilleure prise en compte de la capacité des personnes à l'autonomie. Pour le sociologue Alain Ehrenberg, ce « changement est devenu éclatant avec la montée en puissance des problématiques portées par la réhabilitation et le rétablissement. Leur but central est de permettre aux personnes atteintes de troubles mentaux sévères et durables de surmonter leur handicap psychique en développant leurs capacités le plus largement possible malgré la persistance de symptômes. Le changement de l'esprit du soin peut se résumer en un mot : avant on compensait les handicaps du patient tandis qu'aujourd'hui, on joue sur les atouts de l'individu »16(*). Le parcours vers une plus grande autonomie des personnes tend à les faire considérer comme « handicapable[s] » selon l'expression reprise par M. Ehrenberg.

Enfin, il est aujourd'hui admis que, pour déstigmatiser, des campagnes destinées au grand public sont plutôt contreproductives et qu'il convient donc de mener des actions d'information en favorisant la diffusion continue des connaissances sur le mal-être et les troubles psychiatriques. Dans le même objectif, Mme Claude Finkelstein, présidente de la Fédération Nationale des Associations d'usagers en PSYchiatrie (Fnapsy), a également souligné le rôle joué par l'inclusion scolaire pour faire évoluer les mentalités afin de développer un nouveau regard sur le handicap17(*).

II. UN MANQUE DE DONNÉES PRÉCISES SUR LES BESOINS
QUI FAIT COURIR LE RISQUE D'UNE PRISE EN COMPTE INSUFFISANTE

La nécessité de disposer de connaissances épidémiologiques approfondies est particulièrement importante dans le domaine de la psychiatrie. Celle-ci se caractérise en effet par une double spécificité qui rend nécessaire l'accès à des données objectives. D'une part, la psychiatrie, en particulier celle des mineurs, est fortement soumise au regard et aux évolutions de la société : à l'occasion des échanges de la mission d'information avec le Dr Laurent Defromont au centre collaborateur de l'OMS à Lille, celui-ci a relevé que tout le monde s'estime capable d'émettre un avis en matière de santé mentale. D'autre part, une particularité liée à l'âge du patient existe en ce sens que ce n'est pas toujours le mineur, surtout dans les premiers âges de la vie, qui formule une demande.

Comme le Pr Bruno Falissard le souligne, « on passe du côté du pathologique dès lors qu'il y une plainte. En pédopsychiatrie la seule différence est que cette plainte ne vient pas de l'enfant mais du groupe qui l'entoure »18(*). On touche à la question de l'expression de la douleur, psychique ou somatique, chez l'enfant, en particulier le plus jeune. De fait, sans une meilleure assise épidémiologique, la politique publique en matière de pédopsychiatrie ne peut trouver sa pleine efficacité.

A. UNE PRÉVALENCE DES MALADIES QUI SEMBLE STABLE AU COURS DU TEMPS

1. Si le diagnostic et la reconnaissance des troubles psychiatriques ont progressé...

Deux éléments se conjuguent pour alimenter le sentiment d'une hausse de la prévalence des troubles psychiatriques :

- d'une part, l'élargissement aux notions de santé mentale positive et de bien-être brouille en partie l'analyse ;

- d'autre part, des comportements qui peuvent être symptomatiques de troubles psychiatriques comme la phobie scolaire se manifestent sous des formes aujourd'hui plus visibles et sont donc mieux pris en compte. Cette plus grande visibilité n'est pas nécessairement le reflet d'une augmentation des pathologies. Le Dr Georges Papanicolaou insiste sur cette distinction : « nous prenons en charge non pas les patients qui ont une phobie scolaire, mais les patients qui ne peuvent plus aller à l'école. Cette différence est importante »19(*).

Les troubles psychiatriques sont désormais à la fois mieux appréhendés par la société et mieux diagnostiqués, avec des instruments de mesure affinés. Outre la définition de l'OMS (cf. supra), le « manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux », ou « diagnostic and statistical manual of mental disorders » (DSM), de l'association américaine de psychiatrie constitue la référence pour la classification de ces troubles. Or, les différents spécialistes entendus par la mission d'information ont insisté sur les conséquences de la dernière version (DSM-5), publiée en 2013, en matière de psychiatrie infanto-juvénile. Celle-ci élargit considérablement la définition retenue pour certaines pathologies mentales. De surcroît, certaines études portant plus généralement sur la psychiatrie s'interrogent sur une éventuelle causalité circulaire entre l'offre et le recours aux soins20(*).

2. ... leur prévalence ne semble pas avoir augmenté

Le constat d'une hausse de la prévalence des maladies psychiatriques n'est pas établi. On assiste plutôt à une meilleure prise en compte des troubles mentaux grâce à un diagnostic plus précoce et plus fin et à une reconnaissance accrue. Les praticiens entendus par la mission d'information ont confirmé que la plupart des pathologies psychiatriques chez les enfants et les adolescents sont stables. Il semble néanmoins que ce constat doive être nuancé pour certaines affections.

Le Pr Bruno Falissard a indiqué que « la question se pose de savoir si les troubles du comportement alimentaire ont augmenté. C'est vraisemblable. Mais les données ne montrent qu'une augmentation mineure et on peut donc dire que la plupart des pathologies psychiatriques chez les enfants et les adolescents sont stables »21(*).

En d'autres termes, plus qu'à une augmentation de la température du malade, on assiste à une multiplication du nombre de thermomètres et une amélioration de leur précision. Il s'agit là d'un progrès, lié à l'amélioration des connaissances sur le continuum des souffrances psychiques et à la nécessité établie de les traiter le plus précocement possible. Le Pr Jean-Philippe Raynaud constate ainsi que « l'évolution des pathologies est liée à nos progrès communs. L'Éducation nationale dépiste mieux, l'information circule mieux et les médecins généralistes sont bien formés. Cette mobilisation permet de dépister les pathologies de plus en plus tôt et de plus en plus finement »22(*).

Pour autant, ces constats ne doivent pas occulter la faiblesse des connaissances épidémiologiques en matière de maladies psychiatriques, en particulier chez les mineurs, dès lors que les informations portent sur la prévalence des maladies mais non sur celle des malades comme l'a rappelé le Pr Bruno Falissard. Celui-ci établit une comparaison en ce sens entre maladie psychiatrique et manifestations d'une maladie somatique, affirmant qu'à « peu près la moitié d'entre nous avons des signes cliniques et radiologiques d'arthrose du genou, le plus souvent sans le savoir. Il ne s'agit donc pas d'un problème de santé et la société n'a pas à le prendre en charge. C'est la même chose pour les problèmes psychiatriques. »23(*)

Le retard français en matière d'épidémiologie s'explique par plusieurs difficultés que la mission d'information estime nécessaire de surmonter.

B. LES DIFFICULTÉS DE L'ÉPIDÉMIOLOGIE FRANÇAISE DOIVENT ÊTRE SURMONTÉES

S'agissant des difficultés de l'épidémiologie française, il faut préciser d'emblée qu'il existe parfois une défiance des psychiatres à son égard car elle peut être perçue comme l'instrument d'une « société de contrôle » au sens foucaldien. Ce risque doit être pris en compte afin de ne pas tomber dans le travers décrit par Deleuze, « la nouvelle médecine « sans médecin ni malade » qui dégage des malades potentiels et des sujets à risques »24(*).

Le regard des psychiatres eux-mêmes sur l'intérêt de l'épidémiologie semble évoluer et rompre avec la défiance qui a pu s'exprimer par le passé. Ainsi que l'indiquent le Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH) et la Société d'information psychiatrique (SIP), « longtemps les pédopsychiatres français se sont détournés de l'épidémiologie, craignant une psychiatrie trop globalisante, qui négligerait l'individu. Il est temps aujourd'hui de développer également l'épidémiologie, qui permet d'axer des politiques de santé sur des éléments clairs et non discutables (comme le font le Canada ou l'Angleterre) »25(*).

1. Les données épidémiologiques disponibles n'offrent pas une vue d'ensemble des troubles psychiatriques des mineurs

En matière de pédopsychiatrie, les données épidémiologiques disponibles portent rarement sur le contexte français. Compte tenu de l'importance de l'environnement dans le développement et les symptômes des troubles mentaux, la question se pose de savoir si les données de la littérature internationale peuvent être transposées à la France.

Peu nombreuses, les enquêtes françaises se révèlent à la fois partielles et éparses. Une expertise collective de l'Institut national de la recherche et de la santé médicale (Inserm) de 200226(*) indique qu'un enfant sur huit souffre d'un trouble mental en France, qu'environ 5 % des enfants de moins de douze ans souffrent de troubles anxieux, 1 à 2 % de troubles de déficit de l'attention, avec ou sans hyperactivité, et 0,5 % de dépression. A l'adolescence, les troubles de l'humeur (troubles dépressifs et maniaco-dépressifs...) touchent 3 % des 13-19 ans. La boulimie concerne 1 % des jeunes filles de 17 à 19 ans et l'anorexie 0,2 % des adolescentes de 15 à 19 ans. L'autisme et la schizophrénie touchent moins de 1 % des enfants et des adolescents27(*).

Les données souffrent de deux lacunes principales :

- d'une part, elles ne couvrent pas l'ensemble des tranches d'âge, alors même que les experts insistent sur la différence des troubles selon le degré de développement du mineur. Comme le souligne le Dr Anne-Laure Sutter-Dallay, « nous disposons d'un assez grand nombre d'éléments sur la prévalence des troubles chez les enfants à partir de 6 ans. Mais en ce qui concerne les troubles de l'attachement, les troubles du développement précoce, les pathologies du sommeil ou encore les pathologies interactives, il manque des données consistantes »28(*) ;

- d'autre part, elles ne permettent pas de connaître les trajectoires et l'évolution des troubles au fur et à mesure que l'enfant grandit.

Les seuls résultats disponibles permettent toutefois de préciser l'importance du facteur familial et du contexte social dans le développement des troubles psychiatriques chez l'enfant, selon une double perspective. Tout d'abord, « la santé mentale des parents est primordiale dans le développement des enfants, y compris pour les jeunes adultes »29(*). Ensuite, les études tendent à mettre en évidence « une relation entre l'appartenance à une catégorie sociale défavorisée et la prévalence des problèmes de santé mentale »30(*). Une étude conduite par le Pr Kovess-Masféty en région Provence-Alpes-Côte-d'Azur sur la santé mentale des enfants scolarisés dans les écoles primaires entre 2001 et fin 2005 « mettait en évidence une courbe en « U » : les enfants les plus à risque étaient les enfants les plus pauvres et les plus riches ; les enfants qui allaient le mieux étaient ceux des classes moyennes »31(*).

S'agissant de la relation entre addictions et troubles psychiatriques, les auditions de la mission d'information font apparaît un consensus sur le caractère révélateur et non causal de la consommation de produits stupéfiants. Le Pr Jean-Philippe Raynaud le résume de la manière suivante pour la consommation de cannabis : « la consommation ne fabrique pas de psychose ou de trouble de la personnalité mais elle peut les provoquer ou les décompenser »32(*). Pour autant, les relations entre substances addictives et pathologies mentale demeurent complexes, dans la mesure où l'addiction peut d'une part naître d'un sentiment préexistant de mal-être, et d'autre part favoriser le déclenchement de « pathologies dont on n'est pas sûr qu'elles ne seraient pas arrivées sans cela, les [aggraver] et [rendre] le diagnostic beaucoup plus tardif »33(*). Ce seul sujet nécessiterait une étude approfondie qui alimenterait la question juridique et politique de la dépénalisation ou de la légalisation de l'usage du cannabis à des fins non thérapeutiques.

2. Répondre aux difficultés en donnant les moyens à l'épidémiologie française de se développer

L'épidémiologie française ne permet pas une bonne appréhension des facteurs de trouble psychiatrique chez les mineurs, pourtant indispensable à leur détection précoce et à leur traitement efficace par le système de soins. Plusieurs éléments participent de cette faiblesse, au premier rang desquels un manque de sensibilisation des professionnels aux enquêtes épidémiologiques, souligné par le Pr Viviane Kovess-Masféty : « la plupart des gens sont très peu formés sur les instruments standardisés et sur la façon de conduire une enquête épidémiologique »34(*). Pourtant, il existe un besoin et une demande pour mener des enquêtes.

La direction de la protection judiciaire de la jeunesse (DPJJ) a ainsi fait part de son souhait de collaborer avec la direction générale de la santé (DGS) pour effectuer une étude épidémiologique sur les mineurs pris en charge, notamment afin d'étayer les éléments concernant la prévalence des troubles psychiatriques.

La mission d'information recommande donc de soutenir la recherche en épidémiologie, afin d'approfondir les connaissances sur le nombre de malades mineurs et les maladies psychiatriques dont ils souffrent.

Proposition n°1 : Soutenir la recherche en épidémiologie afin d'acquérir une connaissance plus fine de la population des mineurs touchés par des troubles psychiatriques.

Dans ce cadre, il convient de lever certains obstacles à la réalisation d'études épidémiologiques d'envergure sur la population des mineurs en France, en distinguant deux types d'études : les enquêtes en population générale, permettant de mesurer la prévalence des troubles, et les enquêtes de cohorte, portant sur les données de santé, appréhendant la trajectoire de soins des malades.

a) Faciliter les enquêtes en population générale portant sur les mineurs

Les enquêtes en population générale sont particulièrement intéressantes dans le domaine de la santé mentale, dès lors que la question du seuil à partir duquel une personne doit entrer dans un parcours de soins ne peut pas être tranchée a priori.

La réalisation d'enquêtes uniquement à partir des personnes entrées en contact avec le système de santé ne permet pas d'appréhender les troubles psychiatriques dans leur globalité. Ce problème est renforcé s'agissant des mineurs, dans la mesure où, pour les plus jeunes enfants à tout le moins, la consultation d'un professionnel de santé repose sur une démarche des parents, ou une sollicitation d'un tiers acteur - enseignant par exemple. De ce point de vue, une double difficulté existe dans la mesure où d'une part les personnes amenées à repérer les troubles ne sont pas médecins, et où d'autre part le trouble peut se manifester différemment selon le contexte. Le Pr Bruno Falissard insiste sur les conséquences de cette pluralité de regards portés sur l'enfant : « on est en présence du regard des parents, de l'enseignant, de l'enfant et du soignant. On sait statistiquement que ces quatre regards peuvent avoir des corrélations très faibles. Mais cela contribue à la complexité du tableau clinique. Par exemple, un enfant dépressif peut être vu comme tel uniquement à la maison et donc pas à l'école. C'est la réalité clinique de la dépression »35(*).

En outre, du fait de cette perception différente des troubles psychiatriques par les parents, les données issues des consultations médicales se trouvent entachées d'un biais de sélection. Le Pr Viviane Kovess-Masféty précise ainsi que « les principaux motifs de consultation d'un pédopsychiatre sont l'échec et les difficultés scolaires, ainsi que les troubles des acquisitions et du comportement. Par conséquent, les troubles dépressifs et anxieux ne sont pas les plus rapportés à la psychiatrie »36(*).

Or de nombreux obstacles freinent actuellement la conduite d'enquêtes en population générale ciblant les mineurs. Le directeur de la Drees37(*), Franck von Lennep, a ainsi fait part à la mission d'information de « la difficulté liée aux relations avec les parents, à la question de savoir s'ils doivent être informés de tout ce qui figure dans le questionnaire et à toutes les implications que cela peut avoir sur la qualité de l'information obtenue. C'est une question à laquelle la Drees s'est confrontée l'année dernière dans des enquêtes relatives à la périnatalité et une autre en cours sur la santé à l'école des élèves de troisième. Nous avons inclus dans cette dernière un auto questionnaire avec quelques questions sur les pensées suicidaires, les automutilations, etc. »38(*).

M. Franck von Lennep a également indiqué que des travaux sur la santé mentale en population générale allaient prochainement être engagés pour la première fois en France depuis une quinzaine d'années. Cependant, compte tenu des difficultés liées à un travail portant sur les mineurs, cette enquête devrait uniquement porter sur les adultes.

Des évolutions législatives récentes devraient permettre de lever certaines difficultés. La loi du 7 octobre 2016 pour une République numérique39(*) a en effet modifié les conditions de réalisation d'études épidémiologiques sur les mineurs sur deux points principaux. En premier lieu, un seul des deux titulaires de l'autorité parentale peut être informé de l'étude « s'il est impossible d'informer l'autre titulaire ou s'il ne peut être consulté dans des délais compatibles avec les exigences méthodologiques propres à la réalisation de la recherche, de l'étude ou de l'évaluation au regard de ses finalités. » Cette disposition permet de ne pas être contraint d'informer les deux parents, ce qui peut être complexe si le recueil des données pour l'étude se fait par exemple lors d'une consultation médicale où un seul des deux parents est présent. En second lieu, les mineurs de plus de 15 ans peuvent s'opposer à ce que leurs parents aient accès aux données les concernant. Cela permet de collecter des données plus fiables sur certaines pratiques, notamment en matière de santé mentale.

b) Faciliter l'analyse des données de santé

De la même façon, l'analyse des données de santé à des fins d'études épidémiologiques demeure trop complexe en raison à la fois de l'encadrement spécifique des données portant sur les mineurs, et d'un accès encore incomplet de la Drees aux données générales existantes.

Tout d'abord, les données médicales des mineurs font l'objet d'une protection renforcée, justifiée par la nécessité de prendre en compte les particularités de cette population. Cependant, votre rapporteur considère que certaines restrictions pourraient désormais être levées tout en préservant la confidentialité des données et l'équilibre entre leur accessibilité et la préservation du secret médical. Actuellement, il existe une discontinuité entre le numéro anonymisé attribué à un mineur en cas de consultation en ambulatoire dans un établissement de santé et celui attribué en cas d'hospitalisation. Il n'est donc pas possible de connaître la trajectoire de soins complète d'un enfant lorsque le parcours associe ambulatoire et hospitalisation. C'est pourquoi la mission d'information préconise d'attribuer un numéro anonymisé identique à tout mineur en cas de consultation en ambulatoire dans un établissement de santé et en cas d'hospitalisation.

Proposition n°2 : Afin d'évaluer la prise en charge psychiatrique des mineurs en fonction du parcours de soins, prévoir que les mineurs qui consultent en ambulatoire dans un établissement de santé se voient attribuer un numéro anonymisé identique à celui qui leur sera assigné en cas d'hospitalisation.

Ensuite, l'analyse des données médicales de l'ensemble de la population à des fins d'études épidémiologiques pourrait être favorisée par deux mesures complémentaires :

- d'une part, permettre de connaître le diagnostic initial du médecin généraliste justifiant l'entrée dans le parcours de soin. Aujourd'hui, « pour avoir cette information, il faut passer par des enquêtes et des cohortes spécifiques, et donc par des outils lourds et coûteux »40(*), ce qui est peu incitatif pour la conduite d'enquêtes. Reprenant à son compte la demande du Pr Bruno Falissard, la mission d'information recommande ainsi de permettre un accès encadré aux dossiers médicaux pour améliorer la connaissance des motifs de recours aux soins. Selon le directeur de la Drees, le Collège de médecine générale y serait favorable ;

- d'autre part, même si l'exercice de la pédopsychiatrie en libéral demeure moins répandu que dans d'autres spécialités, les études doivent pouvoir reposer sur une vision d'ensemble des consultations. Or la Drees ne dispose pas encore de l'autorisation pour traiter l'intégralité des données du système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram), ce qui entraîne pour elle l'impossibilité de connaître l'activité en pédopsychiatrie dans le secteur libéral. Selon les informations transmises à la mission d'information, le droit est cependant en cours d'évolution pour permettre à la Drees, sur la base du décret relatif au système national des données de santé41(*), d'opérer des croisements de données issues du Sniiram à compter du mois d'avril 2017.

Proposition n°3 : Améliorer la connaissance des motifs de recours aux soins par un accès encadré aux dossiers médicaux.

DEUXIÈME PARTIE : QUELLES DOIVENT ÊTRE LES MISSIONS DE LA PSYCHIATRIE DES MINEURS ?

L'apparition d'une éventuelle pathologie mentale se manifeste souvent d'abord par un trouble du comportement. Celui-ci est susceptible d'être perçu par une pluralité d'acteurs, qu'il s'agisse de la famille bien sûr mais aussi de l'école, des intervenants dans le cadre des activités extra-scolaires ou des professionnels de santé.

Cette situation génère nécessairement une inquiétude forte de l'entourage immédiat du mineur. S'ouvre une période au cours de laquelle tous vont devoir franchir plusieurs étapes, de l'éventuelle orientation vers un professionnel de santé à l'établissement d'un diagnostic. Les intervenants sont confrontés au caractère incertain et évolutif des troubles. Les familles ont d'autant plus besoin d'être accompagnées qu'elles doivent faire face à leur propre inquiétude et au fait que les professionnels de santé ne peuvent pas apporter de réponse immédiate et évidente. La pathologie mentale revêt un caractère plus insaisissable qu'un dysfonctionnement organique ou une infection. Les parents, et plus largement l'entourage familial, peuvent se sentir plus directement mis en cause et développer un sentiment de culpabilité.

Une fois un diagnostic posé, les familles peuvent se trouver confrontées à un double sentiment de sidération si c'est une pathologie grave qui leur est annoncée et d'espoir face à une proposition de prise en charge. La multiplicité des dispositifs de diagnostic et de prise en charge n'est pas de nature à faciliter le fait pour les familles de s'orienter.

Dans ce contexte, la manière dont sont pris en charge les mineurs, de la première réponse au trouble jusqu'à la prise en charge sanitaire, est encore très tributaire des circonstances locales et personnelles. Pour décrire l'entrée dans le parcours de soins, certaines personnes auditionnées ont ainsi pu affirmer à la mission d'information qu'elle relevait plus du hasard que de la stricte cohérence.

Par ailleurs, le défaut de proposition thérapeutique concrète immédiatement après le diagnostic a été à plusieurs reprises dénoncé. Si l'établissement du diagnostic et les informations communiquées sur les solutions possibles suscitent des espoirs, l'absence d'accès à un dispositif de prise en charge a nécessairement des effets délétères.

De l'avis général, il paraît donc d'autant plus important d'assurer un meilleur accompagnement des familles pour qu'elles sachent où s'adresser. Cela passe par la mise à disposition d'une information d'ensemble claire et objective sur les démarches à effectuer et les personnes ou structures à contacter.

Proposition n°4 : Mieux accompagner les familles dans l'information et l'orientation, dès la détection du trouble et jusqu'à sa prise en charge, en particulier par la mise à disposition d'une information synthétique et pratique.

I. PRÉVENIR, REPÉRER ET DÉPISTER AVEC LES AUTRES ACTEURS

La nécessité d'un diagnostic le plus précoce possible des pathologies mentales est inscrite dans les circulaires ministérielles relatives à la psychiatrie depuis les années 1960. Il faut donc être en mesure de connaître et repérer les signes d'appel d'un trouble psychique afin de prévenir le développement éventuel d'une pathologie mentale. Au constat de l'existence d'un trouble doit succéder un dépistage qui déterminera s'il y a lieu ou non de consulter un spécialiste.

La réalisation de cette mission implique de s'adapter aux différents âges, aux capacités d'expression et au contexte de la vie sociale dans lequel évolue le mineur. Plus on intervient tôt, moins les signes sont spécifiques. Il faut prendre au sérieux toute expression d'un mal-être, quels que soient l'âge et le mode d'expression de l'enfant, lequel n'est souvent pas en mesure de demander des soins. Enfin, selon le contexte où il se trouve, notamment l'école ou la famille, le mineur peut ou non présenter des signes.

En tout état de cause, aux côtés des familles, les signes d'appel précoces doivent être connus et repérés par les professionnels qui interviennent dans le champ de la petite enfance jusqu'à l'adolescence, lesquels sont donc potentiellement nombreux. Cela suppose que chacun d'entre eux, notamment les travailleurs sociaux, dispose d'une formation minimale en psychopathologie du développement et en psychologie de l'enfant et de l'adolescent.

Le travail de prévention, de repérage et de dépistage associe nécessairement les familles dans une approche qui mobilise l'ensemble des intervenants.

A. TRAVAILLER AVEC LES FAMILLES DANS UNE APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE

1. Le soutien à la parentalité dès la périnatalité et au-delà
a) Soigner la relation parent-enfant

La prévention de l'apparition de troubles psychiatriques doit intervenir dès la périnatalité, c'est-à-dire dès l'accompagnement des futurs parents.

Lorsqu'elle concerne l'enfant à naître, le nourrisson ou le très jeune enfant, la pédopsychiatrie a été décrite à la mission d'information comme étant souvent une thérapie de la relation entre les deux éléments d'une « dyade », qu'il s'agisse de la mère et de l'enfant, du père et de l'enfant ou de la relation entre ce dernier et une personne qui l'élève. En dehors des cas où l'enfant peut être malade, il s'agit d'un besoin de prise en charge de la relation elle-même. En d'autres termes, c'est la relation qui est malade mais pas l'enfant. Ainsi que l'a indiqué le Pr Jacques Dayan, « on n'est pas forcément en présence d'un malade tout en ayant un trouble des interactions »42(*).

Parmi les professionnels auditionnés par la mission d'information, plusieurs ont insisté sur la nécessité de développer la détection et la prise en charge de la dépression maternelle.

Plus généralement, quelle que soit la figure d'attachement, il s'agit de réunir les conditions favorables à l'établissement de liens affectifs propices au développement psychique de l'enfant. Déterminer les besoins des parents dans ce domaine est l'un des objectifs poursuivis par l'entretien facultatif dit « du quatrième » mois de grossesse. Prévu à l'article L. 2122-1 du code de la santé publique, il s'agit d'« un entretien prénatal précoce dont l'objet est de permettre au professionnel d'évaluer avec [la future mère] ses besoins en termes d'accompagnement au cours de la grossesse ». Il peut être réalisé par un médecin ou une sage-femme, le plus souvent dans un service de protection maternelle et infantile (PMI).

Dix ans après son introduction, l'entretien du quatrième mois conserve tout son intérêt comme moyen de soutien à la parentalité à un stade précoce. Deux difficultés doivent cependant être prises en compte. D'une part, cet entretien n'est pas systématique et sa réalisation se heurte parfois au manque de moyens. D'autre part, il paraît nécessaire que les professionnels qui réalisent cet entretien soient suffisamment bien formés aux questions de santé mentale. Le risque a été évoqué que la priorité accordée au repérage de la maltraitance n'aboutisse à une stigmatisation des mères.

Lors de son audition par la mission d'information, le Dr Colette Bauby, médecin au centre de PMI de Gennevilliers, a ainsi indiqué que « cet examen est très important mais doit être conduit dans le respect des parents par les sages-femmes. Il ne faut pas forcément dévier tout de suite vers la protection de l'enfance. Un tel état d'esprit prévaut depuis plusieurs années. »43(*)

A l'inverse, il a également été souligné que les négligences touchent beaucoup d'enfants et entraînent des atteintes graves de leur développement (déficiences multiples) ainsi que des troubles de l'attachement majeur. On sait notamment que les comportements de maltraitance, dont les violences physiques et sexuelles, ont potentiellement des conséquences psychiatriques et doivent être prévenus. Comme l'a rappelé Mme Véronique Gasté, 96 % des personnes victimes de violences sexuelles quand elles étaient mineures en subissent les conséquences sur leur santé mentale44(*).

Le développement de la psychiatrie périnatale comme partie intégrante de la psychiatrie des mineurs doit être poursuivi. Son apport doit être pris en compte dans l'ensemble des dispositifs permettant de contribuer au soutien à la parentalité.

Proposition n°5 : Mieux prendre en compte l'importance du soutien à la parentalité dès la périnatalité, en s'appuyant notamment sur l'entretien prénatal précoce.

b) Le travail avec les familles est consubstantiel à la psychiatrie
des mineurs

Au-delà de la périnatalité, les professionnels estiment nécessaire à la prise en charge de l'enfant de prendre en compte également, au moins au début, sa famille sans que cela ne préjuge d'un lien existant entre celle-ci et la pathologie. Le travail avec les familles est en effet consubstantiel à la psychiatrie des mineurs.

Certains médecins insistent sur l'importance de prendre en charge l'enfant dans le cadre d'une thérapie familiale. Le Dr Lacour-Gonay a ainsi indiqué : « il s'agit de quelque chose auquel je tiens et auquel je crois profondément depuis que je m'occupe d'adolescents. C'est aujourd'hui le coeur de mon métier car il ne sert à rien de soigner un enfant ou un adolescent si on ne prend pas en charge sa famille ou les changements qui doivent s'opérer dans cette famille et qu'on ne le considère pas comme ressource essentielle de ces changements. »45(*)

Dans ce cadre, les professionnels se voient obligés de prendre en compte la multiplicité des figures familiales jouant un rôle dans la vie de l'enfant. Selon les témoignages reçus par la mission d'information, il peut par exemple arriver qu'ils reçoivent trois pères lors d'une même consultation, le père biologique, le père qui a élevé l'enfant et le père du moment qui constitue famille avec l'adolescent plus âgé. Une mère biologique peut également être reçue avec une mère de famille d'accueil. Ainsi que l'affirme le Dr Lacour-Gonay, « je travaille toujours avec les deux car il ne s'agit pas de choisir l'une plutôt que l'autre. Chacun a quelque chose à dire et il important d'écouter tout le monde. »46(*)

De façon générale, les mutations sociales affectent les familles et ainsi les conditions de prise en charge. Les nouvelles formes familiales sont parfois associées à une montée de l'isolement. Par ailleurs, une précarité sociale plus grande est ressentie par les soignants. Le Pr Philippe Raynaud souligne « qu'en 20 ans, la précarité s'est installée, nous voyons arriver des familles totalement démunies tant sur le plan social que financier et culturel »47(*).

2. L'évaluation pluridisciplinaire des situations et le partage d'outils de repérage communs

Afin que la prévention soit efficace, elle doit s'appuyer sur la coopération des différents acteurs du repérage et du dépistage. Plus l'enfant avance en âge, plus le nombre d'institutions appelées à le prendre en charge augmente (scolarisation, activités culturelles et sportives extra-scolaires, contact avec différents professionnels de santé...). Chacun de ces acteurs est susceptible de percevoir, à l'occasion de son interaction avec le mineur, un trouble, un mal-être ou un signe possible d'expression de celui-ci. Il faut donc que tous soient en mesure d'échanger leurs points de vue et de donner l'alerte de manière adéquate.

Les évaluations réunissant plusieurs professionnels, en particulier dans les services de PMI, peuvent permettre de déterminer si une situation nécessite une orientation vers le soin. Plus les institutions susceptibles de s'intéresser à la situation de l'enfant sont nombreuses et segmentées, moins les évaluations pluridisciplinaires associant des représentants de chacune d'entre elles peuvent naturellement se mettre en place.

Même si des réunions pluridisciplinaires ne sont pas toujours possibles, il faut, comme l'ont indiqué plusieurs personnes auditionnées par la mission d'information, que les différents acteurs disposent d'un langage et d'un socle de connaissances communs ainsi que d'outils partagés. Ces connaissances peuvent s'acquérir dans le cadre de formations communes.

Le ministère de la santé a indiqué à la mission d'information s'être saisi de ce sujet puisque la direction générale de la santé (DGS) a mis en place en novembre 2016 un groupe de travail dédié aux outils de repérage.

Il apparaît en effet nécessaire d'assurer la diffusion la plus large possible d'instruments communs auprès des professionnels concernés, en particulier dans le cadre scolaire (psychologues, infirmiers, médecins) et dans les services de PMI (psychologues, infirmiers, sages-femmes, travailleurs sociaux).

Proposition n°6 : Améliorer la diffusion des outils de repérage auprès des professionnels de première ligne, en particulier les psychologues et les infirmiers scolaires ainsi que les professionnels des services de protection maternelle et infantile (PMI).

B. MOBILISER L'ENSEMBLE DES PARTICIPANTS AU REPÉRAGE

Les différents acteurs appelés à connaître, à des degrés divers, à titre principal ou plus généralement dans le cadre de leurs missions, de mineurs souffrant de troubles pouvant relever de la psychiatrie ont mis en place des dispositifs pour participer au repérage et éventuellement à l'accompagnement vers le soin.

Éducation nationale, médecins généralistes et pédiatres, PMI et aide sociale à l'enfance (ASE), protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) : il est indispensable que tous oeuvrent dans le même sens même si cela peut s'avérer difficile du fait de la multiplicité des missions de chacun.

1. L'Éducation nationale
a) Le rôle de l'Éducation nationale comme institution-clé pour le repérage des situations de souffrance doit encore s'affirmer
(1) La place de l'Éducation nationale dans le repérage de la souffrance
des jeunes...

L'Éducation nationale constitue une institution-pivot pour le repérage des situations de souffrance psychique. Endroit de construction et d'insertion sociale du jeune, l'école correspond également aux phases de transition entre les différents âges, avec les ruptures successives que constituent les passages au collège puis au lycée. Ces différentes étapes peuvent coïncider avec l'apparition de difficultés psychiques plus ou moins importantes. Parfois, cette souffrance se cristallise autour de l'institution scolaire elle-même, comme en témoigne l'importance prise par les phobies scolaires. La souffrance peut également être accentuée par la vie en groupe dans le cadre scolaire, par exemple lorsqu'un mineur en difficulté devient l'objet de violences répétées de ses camarades, allant jusqu'au harcèlement.

Parallèlement, l'école constitue un lieu privilégié pour identifier les souffrances des enfants et adolescents. Le Pr Marie-Rose Moro relève que « trois niveaux vont permettre d'évaluer où en est l'enfant. Le premier niveau est celui de son développement intrinsèque. Le deuxième niveau concerne le relationnel et consiste à savoir comment il se comporte avec les autres - frères, mère, père, grand-mère, amis, professeurs. Enfin, troisième niveau : dans quel environnement évolue-t-il ? Y a-t-il des ruptures, des violences ou est-il content ? »48(*). De fait, lieu de vie quotidien des jeunes, l'école permet l'évaluation à ces trois niveaux. En ce sens, les pédopsychiatres soulignent que le regard des enseignants est déterminant pour identifier, parmi leurs élèves, les enfants faisant face à des difficultés psychiques. De même, les enfants repèrent souvent les signes de mal-être parmi leurs camarades, et fournissent des détails permettant d'évaluer son ampleur.

Alors que la stigmatisation du recours à la psychiatrie demeure une réalité, surtout pour les parents eux-mêmes, et que plusieurs personnes auditionnées ont souligné le plus faible taux de recours à la pédopsychiatrie des adolescents par rapport à d'autres classes d'âge, l'école doit jouer un rôle clé pour repérer les troubles et favoriser le premier aiguillage vers un professionnel de santé. L'institution scolaire, tiers inséré par rapport à la relation adolescent-parent, peut permettre de remédier à cette difficulté en assurant l'accompagnement du jeune en souffrance vers une prise en charge.

La loi du 8 juillet 2013 d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République49(*) traduit la récente prise en compte par l'institution scolaire des problématiques de santé mentale chez les élèves. Son annexe précise que « l'école a pour responsabilité l'éducation à la santé et aux comportements responsables. (...) Elle s'appuie pour cela sur des équipes pluriprofessionnelles comportant les médecins, les personnels infirmiers et les psychologues de l'Éducation nationale, mais également sur l'ensemble des personnels, afin de dépister et de diagnostiquer les troubles susceptibles d'entraver les apprentissages, de scolariser les élèves atteints de maladies chroniques et en situation de handicap et de faciliter l'accès aux soins et à la prévention pour les élèves. (...) La promotion de la santé favorise le bien-être et la réussite de tous les élèves ». Surtout, l'article 6 de la loi étend le champ des visites médicales et de dépistage obligatoires lors de la scolarité à « un bilan de l'état de santé physique et psychologique des élèves ».

La mission d'information se félicite des efforts entrepris par l'institution scolaire pour prendre en compte la santé somatique et psychique des jeunes. Elle forme le voeu que les moyens nécessaires pour répondre à cette ambition pourront être mobilisés. Elle juge également indispensable que cette approche puisse être prolongée lors de l'entrée dans les études supérieures.

Celle-ci intervient en effet à la fin de l'adolescence, un moment où des troubles psychiatriques peuvent commencer à se manifester et où il faut éviter l'éloignement des structures de soins. Il existe aujourd'hui 57 services de médecine universitaire préventive et de promotion de la santé (SUMPPS). Chaque étudiant devrait bénéficier d'un bilan de santé complet et y trouver les informations nécessaires sur l'accompagnement dont il peut faire l'objet.

Proposition n°7 : Lors de l'entrée dans l'enseignement supérieur, prévoir pour chaque étudiant une visite médicale permettant de faire un bilan de santé somatique et psychique et une information sur l'accompagnement dont il peut bénéficier.

Dans le cadre de cette nouvelle approche de la santé à l'école, la direction générale de l'enseignement scolaire (DGESCO) a initié des travaux en collaboration avec des associations de professionnels de santé pour édicter des guides récapitulatifs à destination des membres de la communauté éducative. En particulier, un guide de repérage des signes de souffrances psychiques et de troubles du développement a été élaboré de façon conjointe avec les médecins membres du collège de pédopsychiatrie de la fédération française de psychiatrie (FFP) et publié en octobre 2013 à l'usage des infirmiers et assistants de service social de l'Éducation nationale. Plus largement, un guide intitulé « Une école bienveillante face aux situations de mal-être des élèves » a été diffusé auprès de l'ensemble des équipes éducatives à la rentrée 2013 pour les aider à mieux connaître et repérer les signes de mal-être chez les élèves.

(2) ... doit être mieux prise en compte

À l'occasion de la remise du rapport Moro-Brison, une convention-cadre a été conclue entre le ministère de la santé et celui de l'Éducation nationale et de la recherche. Elle s'inscrit à la suite de la convention signée entre le ministère de l'Éducation nationale et l'association nationale des maisons des adolescents (MDA) le 16 juin 2016, qui traduisait la nouvelle orientation de l'école en faveur du bien-être des élèves. Ces instruments définissent le cadre général des collaborations à développer dans les territoires entre établissements scolaires et structures de soins. Il est prévu que des conventions régionales déclineront les modalités et objets concrets de ces partenariats et qu'une personne référente sera désignée dans chaque agence régionale de santé (ARS) et chaque rectorat.

La DGESCO indique en outre que, dans le cadre du plan « Bien-être et santé des jeunes » et de l'appréhension plus globale des questions de santé mentale, le guide de repérage des signes de souffrances psychiques et de troubles du développement sera actualisé par l'insertion de volets pédagogiques et éducatifs et s'adressera désormais aux 855 000 enseignants.

L'efficacité de ces instruments dépend de la capacité des membres de la communauté éducative à s'en saisir effectivement. Or les sujets à traiter sont complexes et les personnels de l'Éducation nationale particulièrement nombreux, ce qui suppose une action de formation de grande ampleur qui ne peut être menée que sur une période suffisamment longue.

Il revient à chaque académie de transcrire ces priorités au sein d'un plan académique de formation. Le constat est que les enseignants demeurent insuffisamment formés au repérage et à la prise en compte des souffrances de leurs élèves. La mission d'information considère qu'un socle de connaissances en psychologie de l'adolescent fait partie du bagage nécessaire à tout enseignant. S'il ne leur revient pas d'engager le parcours de soins, il convient qu'ils disposent des outils de compréhension et de repérage des difficultés psychologiques caractérisant cette période charnière de la vie.

C'est pourquoi la mission d'information recommande de mieux intégrer cette dimension dans la formation initiale et continue des enseignants.

Proposition n°8 : Renforcer la formation initiale et continue des enseignants en psychologie de l'adolescent.

L'école est en prise avec de nombreuses questions sociales, addictions, civisme, sexualité, faisant chacune l'objet d'un traitement spécifique, et qui constituent autant de priorités qu'on lui demande de traiter. Ces sollicitations diverses peuvent parfois contribuer à noyer le message auprès des enseignants. Pour le Dr Vincent Garcin rencontré par la mission d'information à Lille, cela explique l'échec de l'expérimentation d'une équipe mobile mixte soignants-enseignants à Tourcoing dans le cadre de l'Établissement public de santé mentale Lille-Métropole en 2012.

Par conséquent, l'association de l'Éducation nationale au repérage de la souffrance des jeunes doit reposer sur un partage des tâches pertinent avec le sanitaire, conjuguant sensibilisation des enseignants et renforcement des compétences sanitaires de l'Éducation nationale.

b) Les compétences sanitaires de l'Éducation nationale doivent être renforcées
(1) De l'insertion à l'inclusion scolaire

Les réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED), pour les élèves du premier cycle, s'inscrivent dans cette perspective. Composés de psychologues et d'enseignants spécialisés, ils interviennent par un accompagnement spécifique des élèves éprouvant des difficultés que leur enseignant ne peut traiter seul.

En diminution de 20 % entre 2010 et 2012, moins de 10 000 postes ayant été alloués aux RASED cette année-là, leur nombre s'est ensuite stabilisé au-dessus de 10 000 postes, avec 10 202 postes en 201650(*), tandis que leur rôle et leur mission ont été précisés par voie de circulaire51(*).

Deux types d'accompagnement sont distingués : d'une part, une aide directe apportée par les enseignants aux élèves manifestant des difficultés persistantes d'apprentissage ou de comportement, d'autre part, un appui aux équipes pédagogiques dans l'aide aux élèves en difficulté. Alors que l'intérêt des RASED a été relevé par plusieurs spécialistes auditionnés par la mission d'information, celle-ci appelle à conforter la double mission d'accompagnement des réseaux, auprès des équipes pédagogiques et directement auprès des élèves.

Proposition n°9 : Redonner toute leur place aux réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED) tout en maintenant leur double mission auprès des équipes pédagogiques et des élèves en difficulté.

L'article 2 de la loi précitée du 8 juillet 2013 marque le passage de l'insertion des enfants présentant un handicap à leur inclusion dans le milieu scolaire. Cette évolution entraîne de facto de grandes conséquences pour l'école, dans la mesure où il lui revient de s'adapter aux besoins spécifiques de ces élèves. Selon les données du ministère de l'Éducation nationale, lors de l'année scolaire 2015-2016, 278 978 enfants en situation de handicap ont été scolarisés dans les écoles et établissements relevant du ministère de l'Éducation nationale (public et privé), dont 160 043 dans le premier degré et 118 935 dans le second degré. Parmi ces enfants, près de 19 % présentaient des troubles psychiques, soit 52 582 élèves.

Deux formes d'inclusion doivent être distinguées : l'inclusion individuelle, éventuellement favorisée par un projet d'accueil individualisé (PAI) ou un accompagnant des élèves en situation de handicap (AESH52(*)), et l'inclusion collective, en unité localisée pour l'inclusion scolaire (ULIS), à l'école primaire comme au collège et au lycée. Les élèves concernés par des troubles psychiques sont moins souvent scolarisés dans un cadre collectif que les autres élèves en situation de handicap. Les enjeux se concentrent donc sur une meilleure prise en compte de la santé mentale par les dispositifs en vigueur. En ce sens, lors de leur audition, les représentants de la DGESCO ont indiqué que, dans le sillage du plan « Bien-être et santé des jeunes », les modalités d'élaboration des PAI devraient être prochainement actualisées, afin notamment de mieux intégrer les questions de santé mentale.

Surtout, la qualité du soutien apporté par les AESH aux élèves présentant des troubles psychiques doit être renforcée. Ceci implique qu'ils soient mieux formés. Ces personnels doivent être titulaires d'un diplôme professionnel dans le domaine de l'aide à la personne53(*), ce qui recouvre une grande diversité de profils. Afin d'assurer l'appréhension homogène de la spécificité du handicap psychique, la mission d'information considère qu'un socle commun minimum devrait être défini dans leur formation et que cette dernière doit déboucher sur un diplôme d'État.

Proposition n°10 : Prévoir, pour les accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH), une formation débouchant sur un diplôme d'État.

De façon plus générale, si la scolarisation s'intègre nécessairement dans le projet thérapeutique, en garantissant socialisation et enseignement, les structures d'enseignement spécialisé ont également une place, en articulation avec l'enseignement classique. L'inclusion scolaire, qu'elle soit individuelle ou collective, ne doit pas être opposée à la scolarisation en établissement médico-social : l'intérêt de l'enfant doit primer sur la volonté d'inclure tous les handicaps à l'école. Aussi les compétences des éducateurs spécialisés sur lesquelles s'appuie la scolarisation doivent-elles être préservées.

(2) Les compétences sanitaires de l'Éducation nationale

L'Éducation nationale dispose de compétences sanitaires propres, avec la médecine scolaire. Or celle-ci fait face à de nombreuses difficultés, parmi lesquelles une baisse sensible des effectifs : en 2016, alors que 1 400 équivalents temps plein (ETP) étaient inscrits au sein de la mission « Enseignement scolaire », seuls 1 100 postes avaient été effectivement pourvus, soit un ratio moyen d'un médecin scolaire pour 11 000 élèves.

Cette situation s'explique notamment par des conditions de rémunération peu attractives, conduisant certains médecins scolaires à solliciter un détachement vers la fonction publique territoriale pour exercer dans des services de protection maternelle et infantile (PMI) ou de maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ; elle se double d'une pyramide des âges défavorable.

À la suite d'une mission d'évaluation conjointe des inspections générales de l'administration de l'Éducation nationale et de la recherche (IGAENR), de l'Éducation nationale (IGEN) et des affaires sociales (IGAS) conduite au premier semestre 2015, plusieurs mesures de revalorisation salariale ont été prises en novembre 2015. En parallèle, des mesures visant à mieux faire connaître cette profession en accueillant des internes en médecine générale, en pédiatrie ou en psychiatrie ont permis, selon la DGESCO, d'amorcer une remontée des recrutements.

Les efforts doivent être poursuivis, compte tenu de l'importance de la médecine scolaire pour le repérage des troubles psychiques. Le Dr Catherine Lacour-Gonay insiste sur l'importance des liens entre la médecine scolaire et la pédopsychiatrie : « le partenariat avec la médecine scolaire est essentiel et il est essentiel qu'il continue d'exister (...) Nous avons besoin d'une médecine scolaire forte à nos côtés »54(*). Intervenant dans un contexte différent de la médecine de ville, la médecine scolaire dispose d'un regard spécifique sur les élèves ; elle joue également un rôle de pivot entre monde scolaire et professionnels de santé particulièrement important pour les adolescents, qui peuvent vouloir évoquer ces sujets en dehors du cadre familial et de la médecine de ville.

Afin de renforcer cette articulation, la mission d'information estime que ces relations de travail doivent être approfondies, en développant l'accueil dans les services de médecine scolaire d'étudiants de médecine dès le deuxième cycle, ainsi que d'internes en médecine générale, pédiatrie et psychiatrie.

Proposition n°11 : Afin d'accroître l'attractivité de la médecine scolaire, développer l'accueil, dans les services de médecine scolaire, d'étudiants du 2 cycle d'études médicales et d'internes en médecine générale, pédiatrie et psychiatrie.

Le renforcement des compétences propres de l'Éducation nationale en matière de santé mentale se traduit également par la réforme des psychologues scolaires du premier degré et des conseillers d'orientation-psychologues du second degré. Le décret du 1er février 201755(*) fusionne, à compter de la rentrée de 2017, ces deux corps pour créer celui des psychologues de l'Éducation nationale, et leur confère une mission d'évaluation du développement et des potentialités de chaque enfant sur les plans social, affectif et intellectuel. Intégré au sein de l'équipe pédagogique, le psychologue scolaire devra élaborer avec les enseignants les « projets d'aides spécialisées » pour les élèves en difficulté d'apprentissage et en situation de handicap, intervenant dans la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation des mesures individuelles ou collectives d'aide des élèves. Dans les cas les plus complexes, le psychologue scolaire peut également orienter les enfants vers une prise en charge pédopsychiatrique.

Cette réforme participe de la prise en compte renforcée par l'école des questions de santé mentale ; elle devrait accroître les capacités de l'institution scolaire à repérer et évaluer les situations de troubles psychiques voire psychiatriques. Intervenant comme structure de premier niveau, le psychologue de l'Éducation nationale n'a pas une fonction thérapeutique, mais une mission d'évaluation et d'orientation des cas problématiques, en articulation avec les professionnels de santé. Marie-Odile Krebs, professeur de psychiatrie et chef du service hospitalo-universitaire du centre hospitalier Sainte-Anne à Paris, s'est montrée ainsi favorable à cette réforme à condition que les psychologues de l'Éducation nationale « procèdent à une évaluation cognitive - derrière un trouble du comportement, il peut y avoir un trouble de l'attention majeur ou une déficience intellectuelle - car il s'agit d'adapter l'accompagnement du jeune dans son parcours scolaire. »56(*)

La création d'un corps unique regroupant les psychologues scolaires actuels et les conseillers d'orientation-psychologues ne doit pas occulter leur faible nombre, avec seulement 7 500 professionnels, soit un ratio moyen de 1 600 jeunes suivis par psychologue. Les arrêtés du 3 février 2017 ouvrant les concours de recrutement dans le nouveau corps précisent que plus de 300 postes seront ouverts. En tout état de cause, alors que le ratio moyen au sein de l'Union européenne d'enfants suivis est de 800 par professionnel, cet effort doit être poursuivi.

Sous réserve de ces observations, la mission d'information approuve la réforme mise en oeuvre, et considère qu'il conviendra d'être particulièrement attentif à ce qu'elle puisse jouer son rôle dans l'articulation entre milieux scolaire et sanitaire.

Proposition n°12 : Soutenir la mise en place du corps des psychologues de l'Éducation nationale afin de renforcer le repérage en milieu scolaire et de mieux l'articuler avec l'orientation vers la prise en charge.

c) L'articulation entre l'Éducation nationale et les structures sanitaires
et sociales doit être améliorée

Se consacrant au repérage et à l'accompagnement de la scolarisation des élèves en souffrance psychique, les personnels de l'Éducation nationale compétents en matière sanitaire constituent également l'interface avec les autres niveaux et structures de prise en charge. Or comme l'a relevé Mme Claudine Berr, présidente de la commission spécialisée « maladies chroniques » du Haut conseil de la santé publique (HCSP), lors de la présentation à la mission d'information de l'évaluation du plan « psychiatrie et santé mentale 2011-2015 » conduite par le Haut conseil, il existe « des problèmes d'adressage des enfants [lequel] s'opère de moins en moins par le scolaire »57(*).

Si le renforcement des compétences sanitaires de l'Éducation nationale est un préalable, il convient ensuite de s'assurer d'une part que la transition vers une prise en charge soit effectivement organisée, et d'autre part que des outils permettent de faciliter cette transition pour les élèves et leur famille.

À l'appui de la préconisation du rapport Moro-Brison d'un « p@ss santé » des jeunes, l'article 68 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201758(*) prévoit l'expérimentation pendant quatre ans du financement par l'assurance maladie de consultations permettant la prise en charge de jeunes de six à vingt-et-un ans chez lesquels des signes précoces de souffrance psychique ont été repérés. Dans ce cadre, il est prévu que « les médecins ou psychologues scolaires peuvent, après évaluation, orienter vers des consultations de psychologues libéraux, en fonction des besoins et de la situation du jeune et de sa famille ».

Cette expérimentation, pilotée par les ARS, sera mise en oeuvre dans trois territoires de trois régions différentes - Grand-Est, Île-de-France et Pays de la Loire - et concernera 2 000 jeunes au total. À l'occasion du déplacement de la mission d'information dans les Bouches-du-Rhône, il a été constaté l'intérêt suscité par cette mesure au-delà des territoires d'expérimentation. Elle offre une solution complémentaire au repérage précoce en milieu scolaire.

Une relation renforcée et formalisée entre regroupements d'établissements scolaires et MDA s'inscrirait dans le même objectif. Déclinant à l'échelle d'un territoire la convention signée le 16 juin 2016 entre le ministère de l'Éducation nationale et l'association nationale des maisons des adolescents, cet accord permettrait un accès privilégié des jeunes en souffrance repérés en milieu scolaire vers des professionnels de santé (voir infra).

Plus largement, il convient de fluidifier l'articulation entre le monde scolaire et le monde sanitaire et social, non au moyen de structures spécifiques, mais par le biais d'un vocabulaire et de pratiques en commun, ainsi que de relations directes entre intervenants. C'est le sens de la recommandation faite par le Pr Maurice Corcos59(*) en faveur d'une « hybridation des pratiques ». La mission d'information soutient cette approche qui pourrait se traduire par des échanges de professionnels entre les champs éducatifs, sociaux et sanitaires. Un professionnel de CMP pourrait ainsi être détaché à temps partiel, selon des modalités à définir, dans des établissements scolaires du secteur. Ce faisant, tant le repérage des troubles avant le déclenchement d'une crise, que l'adressage vers une prise en charge thérapeutique seraient facilités. Parallèlement, le nouveau corps de psychologues de l'Éducation nationale a vocation à intervenir dans des structures sanitaires et sociales, ce qui nécessite d'inverser la tendance récente observée s'agissant des psychologues scolaires.

Une enquête réalisée en 2013 par la Fédération nationale des CMPP soulignait ainsi la baisse de près de 25 % du personnel de l'Éducation nationale dans ces centres entre 2008 et 2012 : « des postes ont été massivement repris par le ministère. Ce phénomène remet évidemment en cause l'essence même des CMPP (...) et interroge le lien entre l'école et le lieu de soins. Moins de la moitié des CMPP voient les personnels de l'Éducation nationale travailler dans les CMPP »60(*). Cette diminution s'est accentuée, puisque le nombre de psychologues et d'enseignants de l'Éducation nationale mis à disposition des CMPP et des CAMSP a diminué de 35 %61(*).

Proposition n°13 : Généraliser sous certaines conditions les dispositifs permettant l'intervention à temps partiel d'un professionnel de centre médico-psychologique (CMP) (infirmier, psychologue, psychiatre) dans un établissement scolaire du secteur.

d) La question des troubles des apprentissages

S'agissant du handicap non physique, un enjeu particulier se présente pour l'école avec les troubles spécifiques des apprentissages, parfois regroupés sous le préfixe générique « dys » (dyslexie, dyspraxie, dyscalculie, dysorthographie). Si la prévalence de ces troubles n'a pas augmenté, leur meilleur dépistage depuis une quinzaine d'années entraîne des conséquences en matière d'accompagnement scolaire des élèves concernés, compris selon les études entre 5 % et 8 % des enfants d'âge scolaire, soit environ 40 000 à 50 000 nouveaux cas par an. A l'occasion du déplacement de la mission d'information dans les Bouches-du-Rhône, le Dr Pierre Taudou, médecin-conseil du rectorat d'Aix-Marseille, a indiqué que ces troubles représentaient désormais la majorité des demandes de tiers-temps et étaient en forte augmentation ces dernières années. De fait, ils constituent le motif principal de demande de compensation du handicap.

Une séance dédiée de l'Académie nationale de médecine s'est tenue sur cette question le 30 juin 201562(*). La dernière version de la classification américaine des troubles mentaux (DSM-563(*)) les regroupe dans les troubles neurodéveloppementaux, ce qui souligne le caractère précoce de ces troubles et leur retentissement sur le développement fonctionnel. Ils concernent des enfants à l'intelligence normale, dont la scolarité se trouve de ce fait entravée. Les facteurs génétiques expliqueraient entre 30 % et 50 % des cas, complétés par des facteurs socioéconomiques et d'autres facteurs liés à l'environnement.

Compte tenu de ces caractéristiques, les troubles spécifiques des apprentissages relèvent stricto sensu plutôt d'une approche neurologique que d'une approche psychologique, et partant, d'un traitement pluridisciplinaire associant notamment neurologues et orthophonistes. Le Dr Michel Habib précise que « si une majorité des enfants - 65 % à 70 % d'entre eux - peuvent être traités de façon ordinaire par orthophonie et un système scolaire volontaire, tout se passe bien. Mais pour les 30 % restants, il faudrait des équipes pluridisciplinaires »64(*). Les représentants de la Haute Autorité de santé (HAS) ont indiqué qu'un groupe de travail sur les parcours de soins des enfants porteurs de troubles « dys » avait été mis en place, auquel les pédopsychiatres sont associés. La complexité naît de l'aspect multifactoriel de ces troubles, qui peuvent parfois alimenter des difficultés psychiques.

L'école tient un double rôle, dans le repérage d'une part, dans l'accompagnement d'autre part. Le repérage précoce est d'autant plus important qu'il permet d'éviter que l'absence de traitement initial entraîne d'autres troubles. Le Pr Mario Speranza, chef du service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent du Centre hospitalier de Versailles, souligne ainsi que « l'un des principaux paramètres qui influencent la trajectoire psychopathologique des dyslexiques est la précocité du diagnostic »65(*).

Dans ces conditions, le traitement des troubles spécifiques des apprentissages nécessite l'intervention de disciplines multiples, parmi lesquelles la pédopsychiatrie doit tenir une place complémentaire, notamment dans l'évaluation de l'extension des troubles. Certes, les pédopsychiatres n'ont pas à connaître de dyslexie simple, mais, comme le relève le Dr Catherine Lacour-Gonay, « dans ma pratique du quotidien, au contact des adolescents, je ne vois pas de troubles des apprentissages isolés, mais seulement des troubles des apprentissages complexes qui sont intégrés dans des troubles du développement, sans que l'on sache s'il s'agit d'une cause ou d'une conséquence »66(*). De fait, la pédopsychiatrie doit intervenir à chaque fois qu'il est nécessaire d'évaluer l'existence ou non de troubles psychiques associés.

Au total, la spécificité des troubles des apprentissages, désormais mieux appréhendée, doit conduire à ne pas les considérer sous le prisme exclusif de la psychopathologie.

2. Les médecins généralistes et les pédiatres

Les autorités sanitaires s'appuient sur les médecins généralistes et les pédiatres notamment pour déployer la politique de santé mentale en direction des mineurs. La Haute Autorité de santé (HAS) en particulier considère qu'il « s'agit de rétablir la place du généraliste dans le parcours »67(*).

Elle a indiqué à la mission d'information travailler à une recommandation labellisée sur la coordination entre le généraliste et le psychiatre, document qui serait prochainement publié.

Il convient cependant de souligner qu'accaparé par une multiplicité de tâches, le médecin généraliste, dont on semble attendre qu'il soit au coeur de tout, n'a pas la possibilité de l'être. Les conditions réelles d'exercice rendent difficile la réalisation de ce qui peut apparaître comme un leitmotiv depuis plusieurs décennies.

Plusieurs difficultés ont été relevées s'agissant de la prise en compte des troubles de santé mentale68(*) : l'insuffisance des repérages, les cas diagnostiqués à tort ou encore les prescriptions inadéquates. Deux exemples peuvent être cités. En 2009, une étude indiquait que parmi les patients ayant consulté un médecin généraliste pour un épisode dépressif majeur, seuls 21,5 % étaient traités conformément aux recommandations de bonnes pratiques. En 2005, une étude européenne constatait pour sa part que les médecins généralistes français avaient un taux d'adressage plus faible que les autres médecins européens.

Les médecins généralistes conservent cependant une place centrale dans le dispositif d'accès aux soins ; il faut donc leur donner, ainsi qu'aux pédiatres, les moyens d'assumer le travail de dépistage et d'orientation qu'on leur demande. Ceci implique que les médecins généralistes soient mieux inclus dans les réseaux de soins en psychiatrie des mineurs et qu'ils soient régulièrement informés par les autres professionnels de la situation des patients qu'ils leur adressent.

En amont, parallèlement au renforcement de la formation initiale et continue à laquelle ils peuvent accéder, une aide au diagnostic est également nécessaire. A cet égard, M. Michel Laforcade suggère de mettre en place une permanence téléphonique accessible notamment aux médecins généralistes qui souhaitent recueillir un avis dans le domaine de la pédopsychiatrie. Votre rapporteur estime qu'un tel dispositif pourrait s'avérer utile à la condition qu'il soit bien calibré.

Proposition n°14 : Prévoir un dispositif téléphonique de permanence permettant de répondre aux besoins d'avis pédopsychiatriques des médecins généralistes.

Les dispositifs de télémédecine qui semblent se développer aujourd'hui offrent également la possibilité de soutenir le médecin généraliste dans son activité de prise en charge des troubles mentaux.

3. Les services départementaux de protection de l'enfance

Depuis la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance69(*), les missions de la PMI ont évolué. L'article 1er de la loi définit la protection de l'enfance comme ayant « pour but de prévenir les difficultés auxquelles les parents peuvent être confrontés dans l'exercice de leurs responsabilités éducatives, d'accompagner les familles et d'assurer, le cas échéant, selon des modalités adaptées à leurs besoins, une prise en charge partielle ou totale des mineurs ».

Placée sous la responsabilité du président du conseil départemental, cette politique se traduit notamment par l'obligation d'organiser :

- des consultations prénuptiales, prénatales et postnatales et des actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes ;

- des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle ;

- des actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes, notamment des actions d'accompagnement si celles-ci apparaissent nécessaires lors d'un entretien prénatal précoce proposé systématiquement et réalisé à partir du quatrième mois de grossesse et pour les enfants de moins de six ans requérant une attention particulière ;

- et des actions médico-sociales préventives et de suivi, assurées pour les parents en période post-natale, à la maternité, à domicile, notamment dans les jours qui suivent le retour à domicile ou lors de consultations.

Ces missions sont assurées par le service départemental de PMI dirigé par un médecin et qui comprend des personnels qualifiés notamment dans les domaines médical, paramédical, social et psychologique70(*).

L'orientation-clé de la loi du 5 mars 2007 est la prévention des risques de mise en danger de la vie de l'enfant. Dans ce cadre, les services de PMI ont dû consacrer une part croissante de leur activité à la prévention de la maltraitance au détriment des actions de santé publique. Ce phénomène est accentué par la faiblesse des moyens dont ils disposent. Comme l'a souligné le Dr Sylviane Gissinger, pédiatre de PMI, « actuellement, la priorité absolue accordée au traitement des informations préoccupantes risque de se faire au détriment du travail global dans les services départementaux concernés et peut également aggraver l'état psychologique de certains enfants. »71(*)

Le constat de de l'hétérogénéité des services de PMI selon les territoires est établi. Les professionnels sont demandeurs d'une plus grande coordination des actions au niveau national, d'une meilleure reconnaissance statutaire de leurs équipes ainsi que de l'allocation de moyens supplémentaires. La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 réaffirme la place de la PMI dans la politique nationale de santé. Sur ce fondement, la DGS indique avoir mis en place un comité technique pour l'animation nationale des actions de PMI. Le Dr Zinna Bessa a indiqué à la mission d'information que « l'une des missions sera de remonter les actions de ces structures de proximité, accessibles, et de travailler à l'émulation et à l'échange des pratiques qui ont fait leurs preuves, mais aussi à l'identification des actions manquantes. Le comité, outil majeur, sera animé conjointement par l'Assemblée des départements de France et la DGS et se réunira deux à trois fois par an. »72(*)

Afin d'assurer au mieux leurs missions sanitaires en ce qui concerne la santé mentale des mineurs, le Dr Colette Bauby, médecin au centre de PMI de Gennevilliers, a insisté sur les nécessaires échanges entre PMI et pédopsychiatrie et a appelé à poursuivre les efforts déjà engagés à certains endroits du territoire : « de nombreux moyens de travail commun ont été créés par des centres de PMI et de pédopsychiatrie : des pédiatres travaillent ainsi dans les CMP et organisent des consultations conjointes tandis que des pédopsychiatres et des psychologues travaillent en PMI. De telles démarches, qui aboutissent à un soin commun et au partenariat si important pour la prise en charge des enfants, doivent être développées. A l'issue de vingt années d'expérience, il me paraît judicieux qu'un pédiatre soit présent à chaque inter-secteur de pédopsychiatrie. A trop séparer ce qui concerne le corps et l'esprit, on fait fausse route. Ces réflexions, qui concernent les tout-petits, sont aussi valables pour les plus grands ». Le Dr Christian Müller a lui aussi insisté sur la nécessité de développer les liens avec la pédopsychiatrie : il faut « organiser une pédopsychiatrie de liaison avec les services de la protection de l'enfance, comme elle existe déjà auprès des services de pédiatrie »73(*).

La mission d'information partage cette volonté et souligne l'intérêt qu'il y aurait à développer l'intervention des pédopsychiatres dans les services de protection de l'enfance.

L'insuffisance des liens avec la pédopsychiatrie est encore plus visible pour la prise en charge des enfants confiés aux services de l'aide sociale à l'enfance (ASE) dont les travailleurs sociaux peuvent se sentir démunis pour le repérage et les réponses à apporter aux situations pouvant nécessiter une orientation vers le soin psychiatrique.

Proposition n°15 : Développer l'intervention des pédopsychiatres dans les services de protection de l'enfance.

4. Les maisons des adolescents

Les maisons des adolescents (MDA), dont la première a été créée en 1999 au Havre, ont connu un essor à partir de 2005 avec la mise en place d'un programme national de développement des maisons des adolescents cofinancé par l'État, l'assurance maladie et la fondation Hôpitaux de Paris-hôpitaux de France.

Le rapport Moro-Brison y consacre des développements importants car elles sont un acteur de premier plan du repérage et de l'orientation. Le mineur, avec ou sans son entourage, ainsi que les parents, peuvent y rencontrer une équipe pluridisciplinaire à la fois pour une écoute et pour une orientation vers une prise en charge adaptée.

L'association nationale des maisons des adolescents les décrit comme « des lieux qui accueillent les adolescents, quels que soient leurs questionnements ou leurs préoccupations (médicale, sexuelle, psychique, scolaire, juridique, sociale...) »74(*). L'accueil y est gratuit et anonyme si besoin, avec ou sans rendez-vous.

L'importance des MDA a été soulignée à de multiples reprises au cours des travaux de la mission d'information. Leur rôle en matière de souffrance psychique a été récemment réaffirmé. Une circulaire de la DGOS en date du 28 novembre 2016 entend faire d'elles « une pierre angulaire du dispositif de réponse à la souffrance psychique et au mal-être des jeunes »75(*).

Il existe aujourd'hui un peu plus d'une centaine de ces maisons, dont près de la moitié sont adossées à un service hospitalier et 25 % sont de nature associative. Les autres sont organisées en groupements d'intérêt public, en service d'un conseil départemental, en groupement de coopération sanitaire et médico-sociale (GCSMS) ou de statut privé.

Si elles bénéficient d'un cadre juridique souple, le constat est celui de l'hétérogénéité de leur organisation et de l'efficacité variable de leurs actions. Le Pr Marie-Odile Krebs indique notamment qu'elles « ont des compositions, des fonctionnements, des moyens extrêmement variés. Lorsqu'il y a une grande coopération entre la maison et le service de psychiatrie des jeunes adultes, cela peut fonctionner. Ma seule réserve porte sur le repérage des jeunes présentant un risque d'évolution sévère. Il faudrait un langage et des objectifs communs ainsi que l'implantation systématique d'une évaluation simple. C'est très faisable. »

De même, un rapport de l'inspection générale des affaires sociales de 201376(*) souligne le succès de ce dispositif mais son arrimage insuffisant aux services de psychiatrie. « Les interventions rapides des MDA sont efficaces, mais cette efficacité peut parfois être compromise par l'absence de relais pris par les services de psychiatrie au demeurant saturés ».

L'efficacité du projet est aussi très dépendante des personnes qui le portent et qui le font vivre. Le rapport Moro-Brison a identifié plusieurs autres axes d'amélioration. Il s'agit tout d'abord d'améliorer le maillage territorial et de renforcer le financement des structures. Il y aurait aujourd'hui une quinzaine de départements dépourvus de MDA. Un autre enjeu est celui qui consiste à trouver une meilleure articulation avec les points d'accueil écoute jeune (PAEJ) et les espaces santé jeunes (ESJ) dont les missions sont proches de celles des MDA.

L'enjeu principal en matière de repérage demeure celui de développement des liens avec l'Éducation nationale. Selon le rapport Moro-Brison, entre 25 et 30 % des jeunes accueillis par les MDA ont été adressés par des professionnels des collèges ou lycées.

La mission d'information partage le constat de ce rapport sur l'importance que tous les responsables d'établissements scolaires soient informés de la façon dont l'accès aux soins de premier recours est organisé sur le territoire et tout particulièrement des MDA. « Selon la taille et la situation des établissements, une convention peut être passée avec la MDA ou une autre structure ressource ou de soins spécifique des ados. Elle peut inclure plusieurs collèges ou lycées réunis en réseau. En tout état de cause aucun collège et aucun lycée ne peut ignorer la MDA ou la structure ressource pour les jeunes la plus proche. Les procédures de sollicitation de la MDA doivent être connues par chaque établissement afin d'être transmises aux parents et aux jeunes eux-mêmes en cas de besoin. »77(*)

La mission d'information soutient cette préconisation et estime qu'un préalable devrait être l'homogénéisation de l'offre de service des MDA.

Proposition n°16 : Développer les conventions entre maisons des adolescents (MDA) et regroupements d'établissements scolaires pour assurer une meilleure connaissance par les responsables d'établissement des dispositifs existants et des procédures d'admission.

5. La protection judiciaire de la jeunesse

Dans le cadre de ses compétences, la direction de la protection judiciaire de la jeunesse (DPJJ) du ministère de la justice est appelée à connaître de mineurs dans deux situations. Il s'agit, d'une part, des mineurs délinquants ayant fait l'objet d'une condamnation pénale, et, d'autre part, des mineurs qui font l'objet d'une mesure de placement judiciaire dans le cadre de la protection de l'enfance. Quelle que soit leur situation, ces mineurs sont susceptibles de présenter des troubles psychiatriques qu'il faut repérer et accompagner.

La PJJ rappelle que les jeunes qu'elle prend en charge présentent fréquemment des troubles du comportement qui s'imposent aux professionnels qui s'en occupent et ne nécessitent donc pas de repérage. Elle considère cependant, qu' « il est essentiel de pouvoir faire bénéficier les jeunes d'un avis spécialisé pour identifier les pathologies psychiatriques éventuellement sous-jacentes qui nécessiteraient une prise en charge spécialisée »78(*).

Du point de vue de la santé publique, elle insiste sur l'utilité de l'accompagnement éducatif qu'elle assure dans le cadre judiciaire car il permet de toucher des jeunes éloignés des dispositifs de soins.

A plusieurs titres, la PJJ s'appuie sur une expertise en psychiatrie. Sa mission d'aide à la décision des magistrats implique l'organisation d'évaluations psychologiques ou psychiatriques. Par ailleurs, les jeunes qui relèvent de sa compétence peuvent avoir besoin de consultations psychiatriques.

Pour la prise en charge psychiatrique en milieu ouvert ou en placement, la DPJJ indique faire fréquemment appel au réseau des MDA. Un partenariat a été formalisé par la signature d'une convention nationale avec l'association nationale des maisons des adolescents le 16 juin 2016.

Lors de son déplacement dans les Bouches-du-Rhône, la mission d'information a rencontré les représentants de la direction inter-régionale de la PJJ qui a confirmé la volonté de s'adjoindre des pédopsychiatres. Certains services de la PJJ bénéficient déjà de prestations réalisées par des psychiatres dont les missions sont de donner des avis cliniques et de guider la pratique éducative, de faciliter l'accès aux soins et d'assurer un travail d'information ou de soins avec les familles.

La volonté d'améliorer l'articulation des missions de la DPJJ avec les secteurs sanitaire et médico-social doit être reconnue. Dans le prolongement d'une circulaire du 3 mai 2002 relative à la prise en charge concertée des troubles psychiques des enfants et adolescents en grande difficulté, une « stratégie d'action en santé 2005-2008 » a été mise en place et un contrat-cadre entre la direction générale de la santé (DGS) et la DPJJ signé le 1er décembre 2007.

La DPJJ indique que le bilan de ces instruments est apparu peu satisfaisant « en raison de la faiblesse des articulations effectives et de l'insuffisance de moyens psychiatriques ».

C'est pourquoi la DPJJ a sollicité une mission d'appui nationale sur les articulations entre PJJ et psychiatrie, qui l'a conduite à ouvrir un poste à mi-temps de conseiller technique pédopsychiatre ou psychiatre, auprès de chaque direction inter-régionale. L'animation de ce réseau est assurée par un pédopsychiatre depuis l'administration centrale de la DPJJ. Cependant, ce dispositif reste peu opérant en raison de la difficulté de recrutement de ces psychiatres, et du problème posé par l'existence de règles statutaires différentes en fonction des lieux d'exercice.

Ces obstacles ont été confirmés lors du déplacement de la mission d'information dans les Bouches-du-Rhône. Ces difficultés doivent être levées.

Proposition n°17 : Lever les obstacles statutaires au recrutement de psychiatres et de pédopsychiatres par la protection judiciaire de la jeunesse dans les directions inter-régionales. En particulier, assurer un régime indemnitaire favorable au recrutement de praticiens hospitaliers à temps partiel.

Pour améliorer les synergies avec les autorités de santé, une convention-cadre entre la DGS et la PJJ devrait être signée le 25 avril 2017 selon les informations communiquées à la mission d'information. Son objectif est de renforcer les échanges entre les ARS et des directions territoriales de la PJJ.

La DPJJ indique que « d'autres pistes sont en réflexion : proposition de faciliter les postes partagés entre fonction publique d'État et fonction publique hospitalière, ainsi que des expérimentations de télémédecine pour faire profiter [les] jeunes et [les] équipes éloignés des services de psychiatrie d'un accompagnement spécialisé pour les prises en charge ».

II. PRENDRE EN CHARGE EN ASSURANT LA CONTINUITÉ DES SOINS

La lutte contre les ruptures de prise en charge constitue un enjeu de premier plan de l'organisation de la psychiatrie des mineurs en France. Il s'agit d'une question ancienne et récurrente qui n'a pas encore trouvé à ce jour de réponse satisfaisante. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à des interruptions de prise en charge d'autant plus néfastes pour les mineurs qu'une prise en charge structurée et stable est nécessaire à leur adhésion aux soins et fait partie de la thérapie elle-même.

Le manque de moyens, en particulier pour structurer les réseaux, l'inadéquation de l'offre par rapport aux besoins, l'engorgement des structures, le déficit d'articulation entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, les difficultés à prendre en charge l'urgence sont autant de facteurs sur lesquels il convient d'agir. Cette nécessité a été reconnue par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 qui crée les communautés psychiatriques de territoire afin de permettre d'« offrir aux patients des parcours de prévention, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale coordonnés et sans rupture »79(*).

Les limites administratives fixées pour les âges de prise en charge sont également source de difficultés. Nécessairement, l'organisation de la psychiatrie des mineurs ne peut être monolithique. Elle doit s'organiser en fonction des différents âges pour lesquels les besoins ne sont pas les mêmes.
Il est donc légitime de distinguer la prise en charge périnatale, la période de la petite enfance, de l'enfance et de l'adolescence. Il faut pouvoir présenter une offre adaptée à chaque âge tout en assurant la continuité de la prise en charge.

Cependant, les textes réglementaires en vigueur prévoient que la prise en charge de l'adolescent en pédopsychiatrie s'arrête à l'âge de 16 ans. Lorsqu'elle est appliquée strictement, cette règle conduit à modifier prématurément le cadre de prise en charge de l'adolescent, voire à causer une rupture de soins, en particulier quand il s'agit d'une situation d'urgence. Cette difficulté organisationnelle a été identifiée par les textes réglementaires dès l'origine, une directive de 1974 autorisant la prise en charge d'adolescents au-delà de 16 ans par les équipes de « psychiatrie infantile »80(*).

De l'avis partagé par les administrations et un grand nombre d'acteurs, il serait légitime que la prise en charge ne s'arrête pas à 16 ans mais qu'elle aille jusqu'à la majorité voire au-delà sous certaines conditions.

Dans ce cadre, la souplesse d'approche est nécessaire à la fois au sein même de la psychiatrie infanto-juvénile et entre celle-ci et la psychiatrie des adultes. La psychiatrie des mineurs doit ainsi par exemple répondre aux troubles qui apparaissent généralement à l'adolescence même si ces troubles se manifestent de manière plus précoce. Par ailleurs, la psychiatrie des mineurs et celle des adultes doivent déterminer si un adolescent dispose de la maturité suffisante pour être pris en charge dans un secteur adulte ou s'il convient de prolonger sa prise en charge au cours des premiers temps de la vie adulte. À certains endroits du territoire, des unités spécifiques ont déjà été mises en place afin de tenir compte des particularités cliniques de l'entrée dans l'âge adulte.

Ce sujet fait par ailleurs l'objet d'une réflexion au niveau européen avec le lancement en 2014 d'une étude sur la transition en matière de prise en charge psychiatrique de l'adolescence à l'âge adulte81(*).

La question de la légitimité de la limite d'âge se pose également pour les services d'urgences pédiatriques qui accueillent généralement les enfants jusqu'à l'âge de quinze ans.

Proposition n°18 : Prévoir une psychiatrie infanto-juvénile prenant en charge les jeunes au moins jusqu'à leur majorité.

A. UNE PRISE EN CHARGE À LA FOIS SANITAIRE ET MÉDICO-SOCIALE

1. Une organisation sanitaire fondée sur la notion de secteur
a) La création du secteur à partir des années 1960

Le mouvement de désinstitutionalisation de la psychiatrie s'amorce dans les années 1950 en s'appuyant notamment sur l'apparition des neuroleptiques dans la pharmacologie. L'objectif poursuivi est de prendre en charge, à chaque fois que cela est possible, les patients souffrant de troubles psychiatriques dans la société et non plus dans un asile.

Ce mouvement s'est concrétisé au plan réglementaire avec la circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales. Celle-ci constate que « l'hospitalisation du malade mental ne constitue plus désormais qu'une étape du traitement ». Elle met en place un nouveau mode d'organisation des prises en charge fondée sur la notion de secteur élaborée par les psychiatres au cours des années précédentes.

Cela a consisté « essentiellement à diviser le département en un certain nombre de secteurs géographiques à l'intérieur de chacun desquels la même équipe médico-sociale devra assurer pour tous les malades (...) la continuité indispensable entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation quand il est possible, les soins avec hospitalisation et, enfin, la surveillance de postcure. » La création du secteur a été particulièrement innovante et elle conserve aujourd'hui toute son actualité.

De fait, la sectorisation ne sera effective qu'à partir des années 1970 mais dès l'origine il est prévu de prendre en compte les besoins spécifiques des enfants. En 1971 est affirmé le principe de la mise en place d'un secteur enfant correspondant à trois secteurs adultes82(*). On parle donc d'« intersecteur ». La spécificité sanitaire de la prise en charge psychiatrique des mineurs est consacrée par une circulaire de 1972 qui insiste sur la vocation de prévention des prises en charge et qui énumère les structures spécifiques permettant de remplir cet objectif83(*). Aujourd'hui, les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile correspondent à une aire géographique desservie par un ou plusieurs secteurs de psychiatrie générale. Ils constituent le système public gratuit de prise en charge psychiatrique.

b) Une notion réaffirmée dans la loi de modernisation de notre système
de santé

La psychiatrie infanto-juvénile est ainsi organisée en secteurs qui couvrent l'ensemble du territoire national et dont la gestion est confiée à des établissements psychiatriques assurant une responsabilité populationnelle. Selon les éléments communiqués à la mission d'information par le ministère de la santé, il existe aujourd'hui 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile qui prennent en charge environ 600 000 enfants et adolescents jusqu'à l'âge de 16 ans.

Si la loi « hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) de 200984(*) a été vécue comme porteuse d'une remise en cause du secteur, la loi de modernisation de notre système de santé de 201685(*) a pris soin de réaffirmer son importance. Son article 69 assigne trois missions à la psychiatrie de secteur :

- un recours de proximité en soins psychiatriques, notamment par l'organisation de soins ambulatoires de proximité ;

- l'accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ;

- la continuité des soins psychiatriques.

Ce même article qui crée le projet territorial de santé mentale et les communautés psychiatriques de territoire dans le but de parvenir à une offre coordonnée sur l'ensemble du territoire, dispose que « la mission de psychiatrie de secteur se décline de façon spécifique pour les enfants et les adolescents ».

2. Une prise en charge sanitaire majoritairement ambulatoire
a) L'offre ambulatoire

Du fait de l'organisation en secteurs, la prise en charge en psychiatrie, notamment en psychiatrie des mineurs, est principalement ambulatoire.

Selon la Drees, le nombre de mineurs de 16 ans pris en charge par les structures de psychiatrie ambulatoire s'élevait à 454 534 en 2014. Selon la DGOS, la même année, 90 % de la file active était suivie exclusivement en ambulatoire.

Au regard de l'offre sectorisée, l'offre libérale exclusive de tout autre mode d'exercice en pédopsychiatrie apparaît minoritaire. Selon les éléments communiqués à la mission d'information par le ministère de la santé, sur les 2 465 psychiatres infanto-juvéniles recensés en 2015, 38 % avaient une pratique exclusivement libérale et 14 % un exercice mixte, ce qui représente au total 1 287 praticiens.

b) L'offre hospitalière

La prise en charge hospitalière est quant à elle essentiellement à temps partiel et très peu en hospitalisation complète. Les places en hôpital de jour et hôpital de nuit représentent en effet 72 % des capacités d'accueil hospitalières en pédopsychiatrie contre 24 % en psychiatrie générale.

Selon la DGOS, l'hospitalisation de jour est la forme d'activité, hors ambulatoire, la plus importante en nombre de journées réalisées en psychiatrie infanto-juvénile (57 % des journées), alors qu'elle ne représente que 13 % des journées de prise en charge en psychiatrie générale.

Selon la Drees, en 2014, 39 468 mineurs de seize ans étaient hospitalisés dans un service de psychiatrie, dont 66 % à temps partiel. La durée moyenne de séjour était de 45,1 jours pour une durée moyenne d'hospitalisation de 57,7 jours toutes populations confondues.

L'offre de soins hospitalière de psychiatrie infanto-juvénile est majoritairement le fait des établissements publics ou à but non lucratif. Selon la Drees86(*), on dénombre 2 257 lits d'hospitalisation complète, dont 2 032 concentrés au sein d'établissements publics et privés à but non lucratif et 225 dans les établissements privés à but commercial. Sur les 9 502 places d'hospitalisation de jour, 9 428 sont dans des établissements publics et privés à but non lucratif et 74 dans des établissements privés à but commercial.

3. La diversité des modalités de prise en charge sanitaire
et médico-sociale

Pour une partie des mineurs souffrant de pathologies psychiatriques, la prise en charge revêt un caractère exclusivement sanitaire. D'autres, dont le nombre exact n'est pas disponible, relèvent d'une prise en charge par des structures médico-sociales. Celles-ci ont des statuts divers.

a) Les principaux modes de prise en charge sanitaire

La cheville ouvrière du secteur est constituée des centres médico-psychologiques (CMP) qui ont depuis l'origine vocation à être la porte d'entrée dans les soins tant pour les mineurs que pour les adultes. Ils ont pris la suite des dispensaires d'hygiène mentale mis en place par une circulaire de 193787(*).

Les CMP remplissent une mission de premier recours en psychiatrie. Celle-ci est très large puisqu'elle comporte l'accueil, la prévention et les consultations et traitements ambulatoires et à domicile.

Les CMP se partagent entre structures pour adultes et structures infanto-juvéniles. En 2014, leur nombre total s'élevait à 3 654 selon la Drees88(*). Ceux relevant de la psychiatrie infanto-juvénile étaient au nombre de 1 467. Le nombre d'actes réalisés par les CMP s'établissait à près de 14,7 millions au total, dont 4,7 millions pour la psychiatrie infanto-juvénile. Ils accomplissent ainsi les deux tiers des actes de soins en psychiatrie ambulatoire. Entre 2011 et 2014, le nombre de CMP de psychiatrie infanto-juvénile a légèrement progressé (+ 1 %) de même que le nombre d'actes (+ 1 %).

Ces centres assurent des consultations médicales, psychologiques et éventuellement un accompagnement social pour toute personne en souffrance psychique. Il leur revient d'organiser le cas échéant leur orientation vers une structure de prise en charge adaptée. Les interventions sont assurées par une équipe pluridisciplinaire de secteur sous la responsabilité d'un praticien hospitalier ou d'un cadre de santé. Ces équipes comportent des psychiatres, des psychologues et des infirmiers auxquels peuvent s'adjoindre, selon les cas, orthophonistes, psychomotriciens et assistantes sociales.

Les centres d'activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) sont un dispositif vers lequel les CMP peuvent orienter. Créés par un arrêté de mars 198689(*), ils visent à maintenir ou favoriser l'autonomie des malades par des actions de soutien et de thérapeutique de groupe. En 2014, leur nombre total s'élevait à 1 929. Ceux relevant de la psychiatrie infanto-juvénile étaient au nombre de 692.

b) Les structures médico-sociales

Plusieurs structures médico-sociales participent à l'accueil et à la prise en charge de mineurs souffrant de troubles psychiatriques, en particulier les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), les instituts médico-éducatifs (IME) ou encore les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP). A l'exception des deux premiers types d'établissement où l'accueil a lieu dans le cadre d'une consultation, les mineurs y sont orientés par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

(1) Les centres médico-psycho-pédagogiques et les centres d'action médico-sociale précoce

Les CMPP trouvent leur origine dans l'après-guerre. Ils sont généralisés et leurs missions définies dans les années 1960. Relevant du secteur médico-social, donc non-sectorisées, ces structures sont le plus souvent de type associatif.

Elles peuvent accueillir des patients âgés de 0 à 20 ans dans un cadre polyvalent et sont animées par une équipe pluridisciplinaire (médecins dont éventuellement pédopsychiatres, auxiliaires médicaux, psychologues, assistants de service social, et pédagogues et rééducateurs) sous la responsabilité d'un directeur médical et d'un directeur administratif et pédagogique.

Financés par l'assurance maladie, ils assurent des consultations et des traitements ambulatoires sur rendez-vous afin de réaliser un diagnostic et de mettre en oeuvre une action éducative et thérapeutique. Ceci doit permettre d'éviter l'hospitalisation du patient et de maintenir le mineur dans son milieu habituel. Selon le Dr Patrick Belamich, président de la fédération des CMPP, ceux-ci « sont des lieux polyvalents et généralistes (...) La spécificité des CMPP est justement de ne pas en avoir »90(*). Ils ont vocation à prendre en compte l'ensemble de l'environnement de l'enfant et donc tout particulièrement sa famille.

Selon les informations communiquées à la mission d'information91(*), il existe aujourd'hui 310 CMPP en France92(*), soit 470 lieux de consultations car chaque centre peut posséder plusieurs antennes. Ils effectuent trois millions de consultations par an pour 200 000 enfants et comptent 5 000 postes en équivalent temps plein.

Les CMPP peuvent assurer le relais des prises en charge réalisées dans les CAMSP pour les enfants de plus de six ans. Au nombre de 33993(*), ceux-ci sont des établissements dotés d'équipes pluridisciplinaires qui interviennent en matière de prévention et de soins pour les enfants âgés de 0 à 6 ans atteints d'un handicap mental, moteur ou sensoriel, ou présentant un risque de handicap.

Les enfants sont orientés par l'hôpital, le médecin de famille, la PMI, l'école, ou encore le médecin scolaire. Dans le cadre de leurs missions, ils concourent au dépistage et au diagnostic précoces des déficits ou handicaps, notamment mentaux. Ils assurent également la prévention ou la réduction de l'aggravation de ces handicaps, la cure ambulatoire et la rééducation précoce des enfants présentant ces déficits ou handicaps, l'accompagnement des familles, soit au cours des consultations, soit à domicile ainsi que le soutien et l'aide à l'adaptation sociale et éducative dans les lieux de vie, tels que les haltes-garderies, crèches ou maternelles.

Leur double vocation (dépistage et traitement) induit un financement conjoint par le département à hauteur de 20 % et l'assurance maladie à hauteur de 80 %, par dotation globale annuelle de financement.

(2) Les instituts médico-éducatifs et les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques

Les IME, qui sont au nombre de 129494(*), sont des établissements et services dont la mission est d'accueillir et d'accompagner des enfants ou des adolescents présentant un déficit intellectuel. Ils accueillent également les enfants ou adolescents lorsque la déficience intellectuelle s'accompagne de troubles, tels que des troubles de la personnalité, des troubles neurologiques et des troubles graves de la communication de toutes origines, ainsi que des maladies chroniques. Ils peuvent recourir à des techniques de rééducation, telles que l'orthophonie, la kinésithérapie et la psychomotricité.

Il existe 453 ITEP, anciens « instituts de rééducation » rénovés en 2005. Ils accueillent « des enfants, adolescents ou jeunes adultes qui, bien que leurs potentialités intellectuelles et cognitives soient préservées, présentent des difficultés psychologiques dont l'expression, notamment l'intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l'accès aux apprentissages »95(*).

Ils sont pris en charge par des équipes pluridisciplinaires dont l'objectif est de favoriser ou de rendre à nouveau possible leur maintien ou leur retour dans un dispositif éducatif ordinaire ou adapté.

Les IME et les ITEP sont tous deux agréés et financés par l'assurance maladie dans le cadre d'un prix de journée en ce qui concerne les soins, l'éducation, l'hébergement et les transports organisés par l'établissement. Les établissements ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARS fonctionnent sur dotation globalisée. Les établissements peuvent fonctionner en internat, internat séquentiel, semi-internat ou accueil de jour.

Votre rapporteur considère que le mode de tarification de ces établissements pose problème. Le prix de journée présente en effet certaines limites, au détriment de l'établissement, du fait d'un décalage entre le coût réel de la prise en charge et les sommes versées.

Proposition n°19 : S'orienter vers une tarification globale pour les établissements médico-sociaux sur la base d'une évaluation du parcours de prise en charge.

Capacités et activité en psychiatrie en 2014

B. LES DIFFICULTÉS D'ACCÈS AUX SOINS PSYCHIATRIQUES

Le constat des difficultés d'accès aux soins psychiatriques est récurrent. Les retards de prise en charge sont une critique majeure formulée par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) dans son évaluation du plan psychiatrie et santé mentale (2011-2015)96(*). Ces difficultés constituent pour les mineurs atteints de troubles une perte de chance d'autant plus importante que la précocité de la prise en charge est déterminante.

Plusieurs facteurs sont de nature à causer ces retards : l'inadaptation de l'offre et son insuffisance, en particulier dans certains territoires, sont accentuées par la hausse des demandes. De plus, un grand nombre de familles connaissent des difficultés d'accès aux soins lorsque ceux-ci ne sont pas pris en charge financièrement.

1. Les inégalités territoriales et sociales
a) Les inégalités territoriales de couverture

Au cours de son audition par la mission d'information97(*), le HCSP a estimé que la France ne souffrait pas d'un déficit général de l'offre mais plutôt d'une mauvaise répartition de celle-ci. De fait, la question de la meilleure allocation des ressources sanitaires sur l'ensemble du territoire se pose pour toutes les spécialités médicales. Elle ne connaît pas de solution évidente. On ne peut cependant nier la pénurie réelle de moyens dans plusieurs territoires, qu'il s'agisse de zones urbaines, péri-urbaines ou rurales.

Le HCSP constate l'existence d'importantes inégalités territoriales, encore accentuées en pédopsychiatrie. S'agissant à titre d'exemple de l'offre d'hospitalisation, en psychiatrie générale, le nombre de lits d'hospitalisation par département variait de 1 à 5 en 2011, et de 1 à 3 en 2015 alors qu'en psychiatrie infanto-juvénile, le ratio est d'environ 14 lits pour 100 000 habitants. Cette moyenne cache des écarts très importants. Contrairement à l'évolution du nombre de lits en psychiatrie générale, les écarts de couverture en lits de pédopsychiatrie se sont creusés sur la période 2011-2015. De plus, selon la direction générale de l'offre de soins (DGOS), 10 départements ne comptent aucun lit d'hospitalisation en psychiatrie infanto-juvénile.

De même, la répartition territoriale des pédopsychiatres est empreinte de fortes disparités. La densité moyenne est de 15,1 pédopsychiatres pour 100 000 jeunes de moins de 20 ans, avec une variation de moins de 4 pour les départements les moins dotés (Pas-de-Calais, Corse du Sud, Eure) à 23 dans les départements les mieux dotés (Gironde, Alpes-Maritimes, Côte-d'Or, Drôme, Pyrénées-Atlantiques, Calvados). Cette densité est de près de 100 pour 100 000 jeunes à Paris. La pédopsychiatrie libérale est elle aussi inégalement répartie sur le territoire.

La politique de santé, en particulier mentale, ne poursuit depuis son origine d'autres objectifs que de garantir à chacun où qu'il se trouve un accès aux soins de meilleure qualité. Les lois de santé successives ont rappelé cette exigence et appelé à la mobilisation de toutes les ressources disponibles. Ces dispositions risquent cependant de revêtir un caractère seulement incantatoire en l'absence de définition très précise de l'offre à mettre en regard des besoins sur chaque territoire.

Le rapport remis au Gouvernement par M. Michel Laforcade présente une nouvelle préconisation afin de garantir l'accès à une offre de base homogène sur l'ensemble du territoire. Il s'agit, pour lutter contre les inégalités de prises en charge, de mettre en place un panier de soins et de services minimal. La mission d'information est convaincue de l'intérêt de cette proposition. Pour qu'elle puisse trouver une application concrète, il conviendra de mener un important travail d'identification du contenu de ce panier puis d'allocation de moyens. M. Michel Laforcade a d'ores et déjà souligné que ce panier minimal devra comporter un certain nombre de lits d'hospitalisation complète en urgence en pédopsychiatrie dans chaque département. Le ministère des affaires sociales et de la santé prévoit de définir le contenu du panier en annexe de l'instruction qui sera adressée aux ARS pour l'application du décret relatif au projet territorial de santé mentale.

Proposition n°20 : Identifier et mettre en place un panier de soins et de services homogène dans chaque département.

La garantie d'un socle minimal de soins et de services ne doit pas exonérer les pouvoirs publics de la poursuite des efforts afin de soutenir les initiatives des professionnels de terrain, en particulier dans les territoires les moins bien dotés. En effet, à elle seule, la mobilisation des professionnels ne suffit pas pour remédier aux inégalités car l'innovation se heurte souvent à la pénurie de moyens.

La mission d'information a trouvé une illustration de ce problème dans le témoignage porté par les professionnels de pédopsychiatrie du département du Gard qu'elle a auditionnés98(*).

b) Les inégalités liées aux modalités de financement de la prise en charge

Aux inégalités territoriales s'ajoutent celles causées par les difficultés financières d'accès aux prises en charge pour les familles moins aisées. Là où l'offre existe, certaines familles ont en effet les moyens de consulter directement des thérapeutes, psychologues ou médecins spécialistes, en prenant les consultations à leur charge.

De fait, se crée un décalage entre ceux qui n'ont d'autre choix que d'attendre leur tour et ceux qui disposent des moyens et des connaissances pour accéder par eux-mêmes à une prise en charge rapide. Même si ce constat n'est pas propre à la pédopsychiatrie, ni à la psychiatrie en général, il est d'autant plus préoccupant que la prise en charge des malades, du fait de l'évolution des pathologies et de leur nature, nécessite fréquemment une intervention au long cours des professionnels concernés. A quoi bon en effet un repérage et un dépistage précoces s'il ne s'ensuit pas une prise en charge précoce et continue ?

Par ailleurs, la grande diversité des professionnels appelés à intervenir auprès des mineurs est également source d'inégalités. En effet, les consultations de certains professionnels en dehors du cadre hospitalier, comme les psychothérapeutes, ne sont pas remboursées tandis que d'autres ne le sont que sous certaines conditions selon le lieu d'exercice.

2. L'engorgement des structures
a) Des structures de plus en plus sollicitées

Selon les chiffres communiqués à la mission d'information, la file active de mineurs jusqu'à l'âge de quinze ans vus au moins une fois dans l'année dans les inter-secteurs de pédopsychiatrie a connu une hausse de plus 80 % entre 1991 et 2003. Cette augmentation s'est poursuivie entre 2007 et 2014, à hauteur de 22 %, avant de s'atténuer dans la période récente. Le Dr Christian Müller constate que l'âge moyen de la patientèle se réduit, ce qui peut selon lui s'expliquer par le développement en cours des travaux relatifs à la psychiatrie du bébé et à l'attachement99(*).

L'ensemble des structures de prise en charge sont en effet confrontées à des sollicitations de plus en plus nombreuses face à la hausse des demandes de consultation, aux appels à intervenir dans d'autres structures et à la nécessité de s'organiser pour assurer la coordination avec les autres acteurs.

La hausse des demandes n'est pas nécessairement en lien avec une hausse des prévalences. Elle témoigne en tout cas d'un besoin accru de prise en compte de ce qui apparaît comme un trouble. Quand bien même une part de ces demandes serait des demandes d'écoute, éventuellement de diagnostic et d'orientation, il faut pouvoir y répondre.

Les acteurs de terrain rencontrés par la mission d'information semblent partager cette analyse. Le Dr Guillaume Bronsard entendu lors du déplacement de la mission d'information dans les Bouches-du-Rhône a ainsi souligné l'évolution des demandes auxquelles il est confronté en tant que praticien, demande accrue des parents mais aussi des partenaires publics (école, ASE, PJJ) dans un contexte où les inquiétudes se traduisent souvent par une demande de psychiatrisation.

Au sein du CMPP dont il assure la responsabilité, le Dr Bronsard indique avoir à faire face au cours d'un même après-midi à des situations très graves et à d'autres qui le sont moins. Il considère toutefois que les unes comme les autres doivent pouvoir être prises en compte et que le rôle du psychiatre est aussi d'écouter et de dire non s'il l'estime nécessaire.

b) Des dispositifs saturés

Au regard de la forte hausse des besoins, le nombre de structures de prise en charge et leurs effectifs ont très peu augmenté. Si le nombre de CMP a très légèrement progressé, celui des autres structures contribuant à la prise en charge psychiatrique des enfants et adolescents (associatives, structures privées, hospitalières, hospitalo-universitaires, médico-sociales) n'a pas crû mais « le nombre d'actes réalisés dans l'ensemble de ces structures a augmenté sous la pression des demandes parentales »100(*).

Les chiffres communiqués à la mission d'information par la DGOS font état d'une hausse de 4,5 % de l'ensemble des personnels exerçant au sein des structures de psychiatrie infanto-juvénile entre 2012 et 2014. Dans ce contexte, la DGOS constate que la hausse de l'activité « est difficile à absorber pour les établissements, de sorte que les délais d'attente sont devenus trop longs pour les familles, les enfants et les professionnels »101(*). De fait, les multiples dispositifs concourant à la prise en charge des mineurs atteints de troubles psychiatriques connaissent des difficultés pour répondre aux demandes qui leur sont adressées.

De plus, plusieurs professionnels auditionnés ont considéré que certains besoins ne sont pas suffisamment couverts et que d'autres structures sont trop sollicitées comme par exemple les centres référents pour les troubles du langage et des apprentissages.

(1) Le cas des centres médico-psychologiques (CMP) et des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP)

Ce problème d'engorgement se présente d'abord pour les structures d'entrée dans le parcours de soins psychiatriques, les CMP et les CMPP. Le temps d'attente nécessaire à l'accès à une première consultation fait l'objet d'une critique unanime. Un délai de neuf mois a été indiqué pour les Bouches-du-Rhône s'agissant des CMP. Il pourrait s'élever à plus d'un an dans d'autres départements. La dernière étude sur les délais d'attente remonte à 2008. Il s'agit de chiffres issus des données « RAPSY 2008 » exploitées par la Drees. En 2008, dans 42 % des cas un délai d'attente d'une semaine à un mois s'écoulait avant une première consultation avec un médecin en CMP, dans 14 % des cas ce délai était de plus de 3 mois. Malgré l'absence de données plus récentes, il semble que le délai d'attente ait encore augmenté au cours des dernières années.

Il ressort des pratiques et des propositions présentées à la mission d'information qu'une partie de la solution pourrait relever d'une meilleure organisation. À moyens constants, l'un des leviers dont disposent les agences régionales de santé (ARS) est d'améliorer la gestion des files actives des CMP. L'ARS d'Ile-de-France en particulier insiste sur la nécessité d'une meilleure régulation entre CMP, lesquels fonctionnent de manière très autonome. Elle estime qu'une gestion commune des files actives permettrait d'ouvrir aux familles la possibilité d'obtenir le premier rendez-vous disponible dans un CMP même si celui-ci n'est pas celui auquel la première demande a été adressée.

Compte tenu des difficultés d'accès à l'offre, les familles ont naturellement tendance à déposer des demandes dont l'objet est identique auprès de plusieurs structures de prise en charge, dans le champ sanitaire ou médico-social. Une gestion centralisée ou en commun permettrait de prendre en compte les demandes en éliminant les doublons.

Au-delà, afin de permettre une meilleure régulation, il paraîtrait utile de généraliser ce que le Pr Maurice Corcos nomme des « indicateurs de saturation »102(*). Leur mise en place contribuerait à mieux identifier les points du territoire qui connaissent les difficultés les plus importantes et la situation de chaque CMP et CMPP.

Ces indicateurs pourraient par exemple « intégrer aux données de file active les délais de premier rendez-vous, le taux de premiers rendez-vous non honorés (abandon de la demande, avec raison de l'abandon, nombre d'adressages ailleurs...), les délais des rendez-vous suivants, la complexité des prises en charge, l'adéquation de l'offre proposée à l'offre indiquée (sentiment du professionnel d'avoir les moyens de proposer la prise en charge indiquée pour la situation), travail de liaison interinstitutionnel, etc. ».

De plus, la mise en place de ces indicateurs permettrait d'assurer un suivi de l'évolution des temps d'attente.

Proposition n°21 : Améliorer la gestion des files actives des centres médico-psychologiques (CMP) par la mise en place d'une gestion commune.

Proposition n°22 : Mettre en place des « indicateurs de saturation » des centres médico-psychologiques (CMP) et des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) afin de savoir où se concentrent les difficultés et de faciliter la régulation.

Ces différents outils devraient contribuer à une fluidité d'accès plus importante aux CMP et CMPP. Deux questions se posent néanmoins, celle de la priorité accordée à certains cas et celle des urgences.

La question des priorités ou du « tri » à effectuer dans la file active apparaît complexe dans la mesure où seule une première consultation au sein de la structure peut permettre de déterminer la gravité relative de chaque situation. Il convient par ailleurs de rendre disponibles des moyens susceptibles de répondre aux situations non programmées ou aux urgences.

Pour que la psychiatrie des mineurs puisse pleinement remplir sa mission de prise en charge en assurant la continuité des soins, en particulier en cas d'urgence, il faut également que les CMP puissent voir leurs moyens adaptés à l'amplitude des besoins, s'agissant notamment des horaires d'ouverture. Comme l'a affirmé le Dr Christian Müller, « l'organisation dans certains endroits de la pédopsychiatrie s'est calquée sur une temporalité plus scolaire que sanitaire, ce qui est un problème. Il faut qu'il soit question d'une disponibilité sanitaire : 7 jours sur 7, 24 heures et 24. La psychose infantile ne s'arrête pas le week-end »103(*).

Proposition n°23 : Accroître les capacités d'ouverture des centres médico-psychologiques (CMP) ainsi que leur capacité à recevoir en urgence.

(2) Une pénurie de lits à l'hôpital

De toutes les spécialités médicales, la psychiatrie a connu, dans le prolongement du mouvement de désinstitutionalisation, le rythme de fermeture de lits le plus important depuis les années 1980104(*). Un mouvement contraire a néanmoins été amorcé au début des années 2000. Il apparaît cependant que les capacités hospitalières d'accueil à temps plein en pédopsychiatrie sont encore trop limitées et qu'il existe de fortes inégalités dans la répartition de l'offre hospitalière.

L'essentiel des prises en charge hospitalières s'effectue au sein des hôpitaux de jour. De façon générale, il existe peu de services de pédopsychiatrie et peu de services avec des hospitalisations conventionnelles. Selon la Drees105(*), en 2014, s'agissant de la psychiatrie infanto-juvénile, les 9 502 places en hôpital de jour étaient utilisées pour 1,348 millions de journées tandis que les 2 257 lits d'hospitalisation à temps plein étaient utilisés pour 500 554 journées.

Entre 1986 et 2000, le nombre de lits d'hospitalisation à temps complet en psychiatrie infanto-juvénile s'est contracté de 70 %, avant d'entamer une hausse à partir de 2001. Sa croissance est de 5 % entre 2012 et 2014, après 4 % entre 2001 et 2012. Cette tendance est propre à la psychiatrie infanto-juvénile, le nombre de lits d'hospitalisation en psychiatrie générale ayant continué de baisser.

Le nombre de journées d'hospitalisation d'enfants et d'adolescents à temps complet a connu une hausse plus soutenue que celle du nombre de lits ouverts, ce qui justifie la poursuite du mouvement d'ouverture de lits telle qu'on peut l'observer dans certains territoires.

Le manque de lits en pédopsychiatrie est souvent dénoncé, de même que l'importance des délais d'obtention d'une place en hôpital de jour. Dans son rapport au Gouvernement et devant la mission d'information, M. Michel Laforcade estime en effet que « trop de lits ont parfois été fermés dans certains territoires, notamment en période de crise. Les jeunes sont alors pris en charge, de manière bancale, dans les secteurs pour adultes, avec une promiscuité qui pose problème. Inspirons-nous de ce qui existe comme lieux de crise et rouvrons quelques lits là où c'est indispensable »106(*).

L'existence de tels effets délétères a été soulignée par de nombreuses autres personnes auditionnées par la mission d'information. Face au choix entre l'hospitalisation en psychiatrie pour adultes et l'absence de prise en charge adaptée, certains professionnels jugent parfois préférable pour un mineur sortant des urgences de ne pas être hospitalisé à temps complet alors que cette solution serait justifiée par sa situation.

Si une réouverture de lits s'est amorcée dans certains territoires comme par exemple l'Ile-de-France ou, à la suite de l'audit conduit par l'ARS en région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA), dans les Bouches-du-Rhône, à d'autres endroits, les besoins n'ont pas encore été pris en compte. On observe des inégalités d'accès aux lits d'hospitalisation complète. Selon le rapport Moro-Brison, le nombre de lits moyen pour 100 000 jeunes de 0 à 19 ans est de 13,8 en France, avec des variations importantes qui peuvent s'expliquer par des spécificités territoriales (10 départements ne comptent aucun lit d'hospitalisation en psychiatrie infanto-juvénile : la Martinique, Mayotte, la Manche, l'Eure, la Creuse, les Côtes-d'Armor, la Corrèze, l'Aube, l'Ardèche et les Alpes-de-Haute-Provence ; le ratio s'élève à 120 dans les Hautes-Alpes, 84 dans les Landes, 50 dans le Lot, 39 à Paris, 37 en Lozère, 35 dans le Cantal et en Haute-Vienne, 33 dans la Nièvre)107(*).

Proposition n°24 : Poursuivre le mouvement de réouverture de lits hospitaliers en psychiatrie infanto-juvénile dans les territoires où cela apparaît nécessaire.

L'ouverture de lits supplémentaires doit permettre de prendre en charge de manière adéquate les situations de crise et d'assurer une continuité des soins quand elle ne peut l'être en hospitalisation de jour ou après une seule hospitalisation dans un lit de nuit.

Cependant, les praticiens hospitaliers ont aussi mis en garde contre une possible dérive qui serait d'utiliser l'accès à de nouveaux lits pour y faire prendre en charge les cas pour lesquels on ne trouve pas de solution par ailleurs, alors même qu'ils ne nécessiteraient pas d'hospitalisation. Il convient en effet d'éviter à tout prix les hospitalisations inutiles.

Le Pr Jean-Philippe Raynaud a d'ailleurs attiré l'attention de la mission d'information sur le risque déjà avéré de comorbidité associé à l'hospitalisation de longue durée. Ainsi qu'il l'a indiqué en faisant référence à sa pratique au CHU de Toulouse, « sachez que les lits sont aussi des pièges, surtout pour les adolescents, car ils risquent de ne plus pouvoir partir. Je dispose de onze lits d'hospitalisation et nous avons trois à quatre adolescents qui sont là depuis plusieurs années. Imaginez le prix de la journée dans ce CHU de pointe ! Au bout de quelques mois d'hospitalisation d'un jeune, mon équipe estime le plus souvent que nous fabriquons de la comorbidité car il ne pourra plus s'adapter à l'extérieur dans un dispositif médico-social, social ou ordinaire. »108(*)

Il convient donc de préparer le plus tôt possible les sorties d'hospitalisation et de ne pas opposer l'hospitalier à l'extra-hospitalier en favorisant les liens entre l'hôpital et les autres modes de prise en charge.

(3) La nécessité de développer les structures d'aval

La nécessité de trouver une solution de sortie pour les patients hospitalisés à temps complet et dont la situation nécessite une poursuite de la prise en charge a pour conséquence que les professionnels consacrent, au regard de la quantité importante de travail qu'ils ont par ailleurs à fournir, un temps important à la recherche d'une place adéquate.

Selon les témoignages obtenus par la mission d'information, il arrive que des mineurs ayant séjourné à l'hôpital après avoir été pris en charge dans une structure médico-sociale ne puissent pas retourner dans la structure qui les accompagnait, soit que la place ne soit plus disponible, soit que l'établissement estime être dans l'incapacité de lui offrir une prise en charge adaptée.

Par ailleurs, des mineurs sortant d'une hospitalisation à temps complet qui auraient besoin d'une prise en charge dans une institution d'aval font également face au manque de places. Qu'il s'agisse d'hôpitaux de jour, de CATTP ou de structures de soins-études, l'insuffisance de l'offre est caractérisée et les délais d'attente sont particulièrement longs. Selon le Pr Maurice Corcos, ces délais s'élèvent à un an en moyenne et seuls 20 % des demandes obtiennent une réponse positive109(*).

La mission d'information estime donc indispensable de soutenir le renforcement des capacités d'accueil dans les structures sanitaire d'aval.

Proposition n°25 : Favoriser le développement des structures d'aval sur l'ensemble du territoire en augmentant les capacités d'accueil en hôpital de jour, en centre d'activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) et dans les structures intégrant soins et études.

Par ailleurs, il ressort de témoignages concordants reçus par la mission d'information, que certaines structures médico-sociales, en particulier les ITEP et les IME, sont amenées à accueillir des mineurs souffrant de troubles psychiatriques alors que cela ne correspond pas à leur vocation première. Les ITEP en particulier doivent en principe permettre de prendre en charge des enfants qui présentent des troubles du comportement sans problème majeur de maladie psychiatrique chronique ou de troubles cognitifs.

L'accueil d'une population de jeunes qui ne correspond pas à celle qu'ils devraient théoriquement accueillir est d'autant plus regrettable que les équipes mobilisées dans ces structures n'ont généralement pas bénéficié d'une formation adaptée à la prise en charge de troubles psychiatriques. Les modalités d'organisation de ces établissements, qui ne sont ouverts qu'une partie de l'année et ferment notamment les week-ends, rendent d'autant plus difficile la gestion de ces cas complexes.

Le rapport de M. Michel Laforcade affirme ainsi qu'« on note une augmentation de troubles mentaux graves dans les instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP) comme dans les maisons d'enfants à caractère social (MECS), qui complique les accompagnements dans ces établissements, faute de prise en charge adaptée par la psychiatrie infanto-juvénile (insuffisance de places en hospitalisation plein temps ou en accueil de jour). Ces établissements se trouvent dans l'obligation de gérer des cas complexes qui nécessiteraient des prises en charge multi-partenariales et une bonne information des acteurs sur les réponses territoriales existantes mais pas forcément connues ».

La situation des établissements médico-sociaux est à mettre en regard de celle des services de protection de l'enfance. Ceux-ci se doivent en effet d'accueillir tous les enfants sans autre solution d'accueil, y compris ceux qui sont habituellement pris en charge dans des établissements médico-sociaux en dehors de leur période d'accueil. Ils sont ainsi amenés à faire face à la situation de mineurs souffrant de troubles mentaux pour lesquels ils n'ont pas de solution adaptée et ne disposent pas de relais suffisants auprès des structures sanitaires et médico-sociales. S'agissant spécifiquement des enfants relevant de l'ASE, le Pr Viviane Kovess-Masféty indique que « la pédopsychiatrie n'intervient souvent qu'en ultime recours, alors même que, face à des enfants gravement perturbés, un travail à long terme est nécessaire. »110(*)

Déplorant le cloisonnement avec les autres structures de prise en charge, le Dr Sylviane Gissinger s'interroge : « comment répondre aux besoins pour des problèmes plus intenses, plus urgents pour les enfants de l'ASE qui demandent des réponses adaptées ? J'ai en tête l'exemple de ces enfants ayant des pathologies lourdes qui passent de nombreux mois en foyer de l'enfance, sans prise en charge adaptée, faute de place dans un établissement spécialisé. »111(*)

L'exemple de l'ITEP des Cadeneaux dans les Bouches-du-Rhône

Une délégation de la mission d'information a été reçue par l'équipe responsable de l'ITEP des Cadeneaux dans les Bouches-du-Rhône. Cette structure, qui comporte un service d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), un internat, un semi-internat et un Sessad professionnel présente la particularité d'être de statut public.

L'ITEP prend en charge des mineurs souffrant de difficultés psychologiques dont les principales manifestations sont des troubles du comportement. La plupart des jeunes ont eu un parcours chaotique dès l'enfance ou la petite enfance sans que la structure soit toujours en parfaite capacité d'en reconstituer elle-même l'historique. Environ un tiers des jeunes relèvent de l'aide sociale à l'enfance (ASE). Sur les 54 places occupées en internat, 10 le sont par des jeunes provenant d'autres ITEP.

Malgré la présence de personnels sanitaires, la vocation première de l'ITEP n'est pas de soigner mais de rendre le jeune autonome et de lui permettre de s'insérer dans la société, en particulier à travers un enseignement ou une formation professionnelle adaptée.

La délégation de la mission d'information a été particulièrement attentive au fort engagement de toute l'équipe avec laquelle elle a pu s'entretenir et qui se mobilise autour d'un projet ambitieux et qui porte ses fruits.

Les mineurs atteints de troubles psychiatriques sont particulièrement difficiles à prendre en charge pour l'ITEP. Ils désorganisent fréquemment la prise en charge des autres jeunes et il est malaisé de trouver une solution qui leur convienne, même en urgence. La crainte est donc d'autant plus forte que l'ITEP ne se transforme, selon l'expression utilisée par l'un des responsables, en lieu de « long-séjour du sanitaire ». En tout état de cause, il ne dispose pas des moyens pour ce faire.

Afin de répondre aux cas qui nécessitent une approche également psychiatrique, la structure appelle de ses voeux la possibilité de recourir à une équipe commune en psychiatrie avec le champ sanitaire et la mise en place de structures intermédiaires innovantes.

C. AMÉLIORER LA COORDINATION ET HARMONISER LES PRATIQUES

La prise en charge psychiatrique, en particulier celle des mineurs, est assurée par de multiples structures de nature diverse et dont chacune a sa logique. La mise en réseau des acteurs est d'autant plus déterminante que la prise en charge fait intervenir le champ tant sanitaire que médico-social, avec des enjeux de financement propres à chacun. Malgré l'existence de pivots dans l'organisation du système, comme les CMP pour les soins et les MDPH pour l'orientation en matière de handicap, il existe une grande variété des parcours de prise en charge, souvent tributaires du cadre dans lequel sont détectés les troubles et de la première réponse apportée à ceux-ci.

Dans ce cadre, l'enjeu est davantage de conforter les dispositifs existants et leur articulation que de créer de nouvelles structures. Le maillage territorial aujourd'hui assuré par ces dispositifs résulte d'une volonté ancienne de prise en charge de l'ensemble des mineurs et il faut insister sur leur utilité, qui place la France parmi les pays bien dotés en la matière.

Face à l'évolution des besoins, grâce à la mobilisation de leurs équipes, les structures ont généralement évolué dans leurs méthodes de travail et leurs partenariats avec les autres acteurs. Ce mouvement d'adaptation doit se poursuivre et être accompagné par les autorités. Ainsi que le Pr Raynaud l'a indiqué, « nous disposons déjà de toutes les structures nécessaires : les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) pour les jeunes qui ont des troubles des conduites, les instituts médico-éducatifs (IME) pour les enfants qui ont des retards mentaux. Mais nous devons aujourd'hui les adapter parce que les définitions ne sont plus les mêmes que dans les années 1970 ou 1980 et qu'il faut tenir compte des comorbidités. Par ailleurs, grâce aux progrès qui ont été réalisés, les jeunes qui fréquentaient ces structures il y a 20 ans peuvent aujourd'hui être pris en charge en ambulatoire »112(*). La mission d'information est convaincue qu'il convient de conforter les structures existantes tout en renforçant leur coordination afin d'aboutir à une meilleure cohérence d'ensemble du dispositif de prise en charge.

1. Conforter les structures existantes
a) Rendre plus efficace et lisible l'articulation des différentes phases du parcours de soins

L'organisation du parcours de soins, en particulier en pédopsychiatrie, souffre encore d'un déficit de lisibilité et son efficacité peut être renforcée. Plusieurs critiques peuvent lui être adressées : diversité voire hétérogénéité des dispositifs, générant des difficultés de compréhension de la part des usagers, confusion possible entre le rôle des CMP du secteur infanto-juvénile et celui des CMPP, inégalités d'accès, délais d'attente importants.

De l'avis des acteurs de la prise en charge eux-mêmes, l'articulation des différents intervenants peut être améliorée sans bouleversement par une meilleure structuration. Plusieurs d'entre eux ont fait part à la mission d'information des projets dont ils sont porteurs. L'idée généralement admise aujourd'hui est de privilégier la logique de parcours par rapport à la logique de structures.

Cette idée s'appuie sur le principe qui a présidé à la création du secteur. La mission d'information note avec intérêt le dynamisme que traduisent les propositions d'amélioration dont elle a eu communication.

La mission d'information a en particulier été intéressée par le projet présenté par la Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et disciplines associées (SFPEADA)113(*). Celui-ci tend à la mise en place d'une plateforme territoriale en santé mentale pour les enfants âgés de 6 à 11 ans souffrant de troubles psychiques ou psychiatriques. Cette plateforme serait le pivot entre trois niveaux permettant d'articuler le parcours depuis le repérage jusqu'à la prise en charge sanitaire.

Le premier niveau est composé de l'ensemble des acteurs du repérage et de ceux susceptibles de mettre en place un accompagnement court (familles, école et psychologues scolaires, PMI, médecin traitant, pédiatre, psychiatres libéraux et psychologues).

Il trouverait un appui permanent dans le deuxième niveau constitué de la plateforme elle-même. Celle-ci doit leur proposer des formations et les accompagner dans les actions de prévention et de coordination. Elle doit leur procurer des avis pluridisciplinaires rapidement sur les cas qui peuvent se présenter.

La plateforme n'a pas vocation à être l'émanation d'un acteur unique mais serait constituée en fonction de chaque situation de l'ensemble des parties prenantes du premier diagnostic et de l'orientation, en particulier les CMP et les pédopsychiatres.

Si l'accompagnement court se révèle insuffisant pour régler le problème, la plateforme orienterait vers la structure adéquate pour les cas plus complexes, vers le troisième niveau, composé notamment des CMP et des CMPP. Le Pr Michel Wawrzyniak indique que cette solution « faciliterait aussi la formation des CMP dont on a pu dire qu'ils sont lents à réagir et pas toujours spécialisés sur certaines problématiques »114(*).

Cette structuration en trois niveaux pourrait trouver à s'appliquer également pour d'autres tranches d'âge puisque pour la petite enfance (0-6 ans) le niveau intermédiaire est assuré par les centres d'action médico-sociale précoce (CAMPS) et que pour les adolescents ce sont les MDA qui pourraient être appelées à la jouer.

L'un des avantages escomptés de ce système est qu'il devrait permettre de privilégier, pour ceux à qui elle peut bénéficier, la prise en charge la plus légère et ainsi de concentrer les moyens des CMP sur les cas les plus difficiles. La plateforme territoriale apporte aux acteurs de première ligne l'appui nécessaire pour aller le plus loin possible dans l'accompagnement qu'ils peuvent offrir dès lors que le repérage est effectué.

Ce schéma d'organisation semble de nature à garantir l'adéquation et la continuité des soins, une plus grande lisibilité ainsi qu'une meilleure allocation des ressources sans nécessiter beaucoup de moyens complémentaires. Il s'agit de valoriser et de mieux coordonner les structures existantes.

Proposition n°26 : Rendre plus efficace et lisible l'articulation des structures de prise en charge en identifiant les différents niveaux d'intervention et les voies de passage de l'un à l'autre (niveau de repérage, niveau permettant le diagnostic et niveau plus spécialisé pour la prise en charge des cas complexes).

Proposition d'organisation en niveau de soins de la prise en charge psychologique et psychiatrique des enfants de 6 à 11 ans

Source : Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et disciplines associées (SFPEADA)

b) Soutenir les réseaux en pédopsychiatrie

De nombreux professionnels auditionnés par la mission d'information ont regretté ce qu'ils vivent comme un affaiblissement des réseaux de santé en pédopsychiatrie. Ceux-ci doivent leur permettre de se coordonner pour améliorer l'accès aux soins et les prises en charge.

Il n'existe pas de suivi de ces réseaux au niveau national, les ARS étant l'interlocuteur des professionnels qui les mettent en place. Trouvant le plus souvent leur origine dans l'initiative des professionnels de terrain, ils reçoivent un financement en provenance des ARS.

Les réseaux, qui prennent différentes formes en fonction des contextes et sont plus ou moins intégrés, constituent également un moyen de mobiliser une ressource rare dans certains territoires.

Cependant, l'évolution des priorités des ARS semble avoir entraîné une baisse de financement des réseaux, ce que les professionnels perçoivent comme un désengagement de la part des autorités sanitaires. La DGOS considère quant à elle qu'il s'agit d'un simple redéploiement des financements dans le cadre d'une incitation à la constitution de réseaux pluri-thématiques et d'une recherche d'une plus grande efficacité.

La mission d'information tient à rappeler que depuis la création de leur statut juridique par la loi du 4 mars 2002115(*), les réseaux ont trouvé leur place dans l'organisation des soins. Les plus anciens doivent nécessairement évoluer tandis que d'autres se mettent en place. Ce mouvement trouve une légitimité d'autant plus forte pour la psychiatrie des mineurs, domaine où la diversité d'approches nécessite tout particulièrement une articulation des prises en charge. Pour la mission d'information, il importe donc d'assurer aux réseaux leurs moyens de fonctionnement. Compte tenu du temps passé par les professionnels et de leur investissement dans les actions de coordination, voire de formation, le financement est un élément déterminant. Comme l'a indiqué le Pr Purper-Ouakil, la constitution d'un réseau « n'est pas si compliqué[e]. Encore faut-il disposer d'un budget pour en assurer le lancement et être soutenu par les institutions. Or nous ne disposons pas d'un réel soutien en ce sens »116(*).

Proposition n°27 : Soutenir les réseaux en pédopsychiatrie en leur donnant les moyens de fonctionner.

Ainsi que le prévoit le code de la santé publique117(*), les réseaux de santé en pédopsychiatrie sont également de nature à permettre une meilleure articulation entre le champ sanitaire et les interventions du secteur médico-social.

c) Mieux articuler le sanitaire et le médico-social

Le constat de l'hétérogénéité de la prise en charge médico-sociale est aujourd'hui assez largement partagé. La situation varie en fonction de l'organisation de chaque département et de la tradition qui s'y est plus ou moins ancrée en fonction des contingences historiques.

L'articulation entre le sanitaire et le médico-social relève en partie des missions des ARS. L'analyse du directeur général de l'ARS Nouvelle-Aquitaine, M. Michel Laforcade, est, de ce point de vue, d'autant plus intéressante. Il estime que les ruptures de parcours sont souvent liées en particulier aux insuffisances de l'accompagnement social et médico-social et que, dès lors, « retrouver la qualité de la psychiatrie passe par un investissement dans l'accompagnement médico-social »118(*).

Il faut cependant souligner que de nombreux départements appuient fortement le développement des structures médico-sociales et leur articulation avec le sanitaire. Il peut donc y avoir une différence de perception entre les acteurs selon qu'ils relèvent de l'un ou l'autre de ces secteurs.

M. Michel Laforcade cite, comme exemple de rapprochement du médico-social et du sanitaire, le centre hospitalier Esquirol de Limoges qui a recruté directement des travailleurs sociaux. D'autres hôpitaux ont passé des conventions avec les services sociaux de départements.

L'un des instruments aujourd'hui privilégiés par les ARS pour renforcer la coopération entre ces deux secteurs semble être la mise en place d'équipes mobiles de liaison. Ce dispositif est de plus en plus utilisé non seulement en pédopsychiatrie mais aussi pour d'autres publics dont la prise en charge fait intervenir le secteur médico-social comme les personnes âgées ou handicapées.

Les équipes de liaison en pédopsychiatrie sont pluridisciplinaires et comportent notamment des infirmiers et pédopsychiatres. Leur rôle est de venir apporter dans le lieu où est pris en charge le mineur un renfort ponctuel à l'équipe en place pour toutes les questions relatives aux aspects psychiatriques de la prise en charge (consultations, traitements, voire orientation vers un dispositif adapté).

Le rapport Moro-Brison constate que « depuis ces dernières années, des équipes de liaison de plus en plus nombreuses se déplacent à domicile ou près des lieux de vie des adolescents et des jeunes pour leur faciliter l'accès aux soins. Des consultations mobiles de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent existent par exemple à Lille, à Rennes et en région parisienne. Elles seraient intéressantes à développer en zone rurale ».

Leur action prend des formes variées en fonction des initiatives locales et des réalités de terrain. L'ARS Ile-de-France a indiqué à la mission d'information ne pas autoriser la création de nouveaux lits ou de nouvelles structures sans équipes mobiles.

Le Dr Catherine Isserlis souligne l'intérêt des équipes de liaison dans la période qui précède et dans celle qui suit l'hospitalisation d'un jeune dans une unité de psychiatrie. « Quand un jeune placé hors de sa famille est pris en charge dans une unité de psychiatrie et que son état est stabilisé il y a en général beaucoup de difficultés pour le faire revenir dans la structure où il était hébergé car il y est vu comme étant difficile. Ceci est sans doute lié à un manque d'accompagnement des structures médico-sociales par la pédopsychiatrie pour faciliter la prise en charge de ces jeunes dans leur établissement. C'est pour cette raison qu'en Ile-de-France nous souhaitons augmenter le nombre d'équipes mobiles de pédopsychiatrie et adjoindre de telles équipes à chaque ouverture d'unité pour qu'elles interviennent à la fois en pré et en post-hospitalisation. »119(*)

Les équipes mobiles apparaissent comme un moyen de limiter le recours aux hospitalisations. M. David Causse a notamment fait référence au dispositif mis en place en Ile-de-France pour faire prendre en charge les situations de crise affectant les jeunes patients souffrant de troubles du spectre autistique120(*).

Des équipes mobiles d'intervention ont été instituées plutôt que de créer des unités d'hospitalisation. Celles-ci n'auraient pas permis de trouver des solutions de sortie. La démarche privilégiée a été de contractualiser avec des unités médico-sociales à temps plein où le jeune patient sera hébergé et dans lesquelles les équipes d'urgence interviendront. Dans d'autres cas, les équipes de liaison interviennent à l'intérieur même de l'hôpital.

Le Pr Jean-Philippe Raynaud en a donné l'exemple suivant au cours de son audition121(*) : « L'ARS Midi-Pyrénées nous a d'ailleurs sollicités pour mettre en place un nouveau dispositif. Nous proposons ainsi des équipes de liaison : dans les services de médecine, il doit y avoir des psychiatres d'enfants pour s'occuper des patients. N'oublions pas que de jeunes cancéreux peuvent avoir des troubles associés, se trouver en grave dépression et montrer des syndromes de stress post traumatique car chimiothérapie et radiothérapie sont traumatisantes. Ce sont des catastrophes individuelles que vivent les enfants. Dans mon service, j'ai une équipe extraordinaire de liaison composée de médecins, d'infirmiers et de travailleurs sociaux. En psychiatrie d'adultes, mes collègues sont en train de constituer des équipes analogues car les malades mentaux ont aussi le droit d'être malades dans le droit commun ».

Malgré le développement de ce dispositif, les besoins restent très importants. Le Dr Sylvaine Gissinger déplore « le manque de partenariats entre la psychiatrie et la pédopsychiatrie, un manque de pédopsychiatres de liaison avec l'hôpital et en ambulatoire, mais aussi entre les services de psychiatrie adulte et les maternités ».

Se pose également la question des moyens dont disposent ces équipes. Dr Catherine Lacour-Gonay le souligne : « Le groupe hospitalier de l'est francilien possède également une équipe mobile. Se pose toujours la question des moyens. Le fait de ne compter, pour tout le nord de la Seine et Marne, que sur quatre personnes qui sont parfois appelées à faire plus de 200 kilomètres en voiture pour intervenir peut être problématique. C'est notamment le cas si elles sont appelées à intervenir à différents endroits du département ».

La mission d'information est convaincue que le développement de ces dispositifs doit être soutenu car ils offrent une amélioration des prises en charge et une alternative à des hospitalisations qui marquent l'échec des prises en charge et sont particulièrement coûteuses.

Proposition n°28 : Soutenir les équipes mobiles de liaison pour favoriser une meilleure articulation entre le sanitaire, le médico-social et le social afin d'éviter le recours aux hospitalisations.

D'autres innovations méritent d'être étudiées pour mieux articuler le sanitaire et le médico-social. Certaines structures nouvelles permettent de surmonter le cloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social comme le dispositif intégré mis en place par une association à Marseille et dont une délégation de la mission d'information a pu rencontrer les responsables. Sans créer de nouvelles structures, des modifications en matière de financement peuvent également permettre de favoriser les prises en charge et les échanges de professionnels.

L'association Serena, dont l'engagement social et médico-social est ancien à Marseille, a développé pour éviter les ruptures de parcours et favoriser le répit des familles et des accompagnants une structure légère permettant la réactivité aux demandes. Le service de soutien, soin, intervention et accueil temporaire (SSSIAT), qui est une composante d'une offre de prise en charge complète des adolescents sur les plans sanitaire et médico-social, permet un accueil temporaire qui combine les deux approches.

L'exemple d'une structure intégrée d'accueil séquentiel gérée par l'association Serena à Marseille : le service de soutien, soin, intervention et accueil temporaire (SSSIAT)

Une délégation de la mission d'information a été reçue par plusieurs responsables des établissements créés par l'association Serena à Marseille. L'originalité de cette association ancienne est de proposer une prise en charge à la fois sanitaire et médico-sociale car elle dispose d'un côté d'un hôpital pédopsychiatrique et de l'autre de plusieurs structures médico-sociales dans un ensemble qui regroupe 17 établissements. Elle a notamment développé une structure à la lisière du sanitaire et du social, le service de soutien, soin, intervention et accueil temporaire (SSSIAT).

Celui-ci se compose de deux unités :

- l'unité d'intervention et de soins dotée, outre de personnels assurant l'accueil, d'une équipe mobile dont la mission est d'intervenir auprès d'adolescents et de leurs familles. Elle contribue au travail de prévention, de soutien et d'élaboration de projets pour les adolescents en grande difficulté ;

- l'unité d'accueil temporaire, au croisement du sanitaire et du social, possède une capacité d'accueil de six lits et de deux places de jour pour des adolescents âgés de 12 à 18 ans qui nécessitent à la fois un hébergement social et une prise en charge thérapeutique. Ses modalités d'intervention sont multiples : consultations, visites à domicile, soutien aux équipes et aux familles.

Les enfants accueillis au SSSIAT relèvent de l'aide sociale à l'enfance (ASE). L'un des avantages de cette structure est qu'elle permet aux adolescents accueillis et aux équipes des structures et aux familles d'accueil d'où ils viennent de « souffler ». Elle constitue ainsi également une forme d'aide au répit.

Du fait de l'accueil séquentiel qui permet une rotation sur les places disponibles (43 adolescents sont accueillis chaque année avec une file active de 15 à 18 jeunes), la structure est particulièrement réactive. Sous sept jours, une commission d'admission qui réunit tous les partenaires est mise en place, un diagnostic est posé et une proposition de prise en charge formulée.

L'une des difficultés souvent pointées de l'articulation entre secteur sanitaire et secteur médico-social est la multiplicité des sources de financement (assurance maladie et conseils départementaux) qui doivent pouvoir se compléter. Le risque existe que le financement par un acteur entraîne le désengagement du ou des autres. La plupart des structures médico-sociales ont un seul financeur, ce qui peut limiter la prise en charge sanitaire.

Le principe d'interdiction de la double prise en charge par l'assurance maladie peut également constituer un frein à l'accès aux soins. En l'état actuel du droit, la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) refuse en effet de rembourser dans certains cas, pour un même patient, une prise en charge médico-sociale avec des soins dispensés en ville. Lors de son audition par la mission d'information, le représentant de la Fehap a estimé intéressant de prévoir dans un cadre déterminé des dérogations à ce principe sur le modèle de ce qui a été mis en place pour permettre l'hospitalisation à domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Concrètement, il s'agirait par exemple de permettre la prise en charge par l'assurance maladie d'une hospitalisation de jour en pédopsychiatrie avec une prise en charge médico-sociale dans un IME ou un ITEP, de même une consultation d'orthophonie en ville pourrait être remboursée parallèlement à la prise en charge dans une structure médico-sociale où l'accès à l'orthophonie est impossible.

L'enjeu est de permettre une meilleure synergie des différente interventions, celles qui impliquent des équipes au long court et celles qui, non moins nécessaires, sont plus ponctuelles.

Proposition n°29 : Permettre la double prise en charge par l'assurance maladie pour les prises en charge sanitaires des mineurs souffrant de troubles psychiatriques.

Il conviendrait également de favoriser sur le plan réglementaire la possibilité pour les soignants de partager leur activité entre structures sanitaires et structures médico-sociales. Il s'avère qu'un certain nombre de postes de pédopsychiatres demeurent non pourvus dans le secteur médico-social. Il a par exemple été indiqué à la mission d'information qu'en Haute-Garonne, c'était le cas pour huit postes. Cette situation pourrait justifier une fongibilité des moyens entre l'hôpital et le médico-social.

Proposition n°30 : Prévoir le cadre réglementaire permettant aux soignants de partager leur temps entre structures sanitaires et structures médico-sociales.

d) Conforter l'accès aux soins somatiques et mieux répondre aux urgences
(1) Renforcer l'accès aux soins somatiques

Le manque d'accès des personnes atteintes de troubles psychiatriques aux soins somatiques est un constat établi. Cette situation contribue pour une part importante à la réduction de l'espérance de vie des malades psychiatriques, tout particulièrement pour ceux atteints de troubles sévères. Si la surmortalité est le plus souvent liée à la pathologie elle-même, comme dans le cas de la schizophrénie, les pathologies somatiques, dont celles résultant de la prise des traitements, doivent être prises en charge.

Le rapport de M. Michel Laforcade relaye les constats issus des acteurs de terrain qui montrent que la nécessité d'accéder à des soins somatiques est une : « réalité sous-estimée (...) encore mal prise en compte, tant dans les équipes de psychiatrie publique hospitalière que par les médecins généralistes ».

Dans d'autres domaines, comme celui du cancer par exemple, l'importance du traitement des autres maladies dont peut souffrir le malade a été mieux prise en compte. Le Pr Manuel Bouvard a ainsi indiqué lors de son audition122(*) : « A l'instar des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie, il faut prendre en compte les problèmes somatiques qui sont fréquemment associés aux pathologies. C'est tout l'enjeu de la pluridisciplinarité ».

La DGOS a souligné le double défi que représente encore le suivi psychiatrique des malades atteints de pathologies somatiques et celui des malades psychiatriques nécessitant une prise en charge somatique. Elle reconnaît que « tous les hôpitaux n'ont pas résolu le problème. Certains, qui n'ont pas d'équipe de psychiatrie, se sont déjà organisés avec des équipes mobiles ou des professionnels de l'hôpital voisin. Mais (...) nous ne sommes pas encore arrivés, dans tous les territoires, au bout de la prise en charge des besoins somatiques des patients pris en charge dans les établissements de psychiatrie ! ». La DGOS considère que, de ce point de vue, la constitution des GHT peut apporter des solutions. La mission d'information rappelle que la structuration des services hospitaliers en pôles permet déjà de rapprocher les services de pédopsychiatrie, de psychiatrie générale et les services de prise en charge somatique, en même temps qu'elle renforce la visibilité des premiers, notamment pour les familles, et les habitudes de travail commun.

Les associations d'usagers représentées au sein de la Fnapsy partagent le constat du manque d'accès aux soins somatiques et ont formulé une proposition à laquelle la mission d'information a été attentive. Il s'agirait de la mise en place, sur l'emprise des établissements psychiatriques, de maisons de santé ouvertes au public général et aux personnes hospitalisées. Cette solution n'est pas mise en oeuvre à l'heure actuelle étant donnée la difficulté pour les établissements spécialisés d'ouvrir des services de type MCO.

Proposition n°31 : Conforter l'accès aux soins somatiques des patients pris en charge en service de psychiatrie.

La meilleure articulation entre soins somatiques et soins psychiatriques passe également par les CMP, à tout le moins les CMP des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile qui sont l'une des portes d'entrée principales dans le soin et l'un des pivots de l'orientation vers une prise en charge adaptée. Se pose dès lors la question de savoir quels moyens mettre en place pour mieux associer les pédiatres aux consultations des mineurs accueillis dans ces CMP.

(2) Mieux répondre aux urgences

Le problème de l'accès aux soins somatiques se pose avec une acuité particulière dans les cas d'urgence. Comme cela a pu être affirmé lors des auditions de la mission d'information, la tendance est naturellement de faire passer l'urgence psychique derrière l'urgence vitale dans la mesure où dans le second cas la survie du patient semble en dépendre plus directement.

Plusieurs modalités d'organisation de l'accueil en urgence des mineurs souffrant de troubles psychiatriques existent. La prise en charge peut avoir lieu dans un service de psychiatrie infanto-juvénile équipé pour ce faire, notamment en chambres dédiées et en lits, dans des structures dédiées ou dans des structures adossées à des hôpitaux généraux comme c'est le cas à l'hôpital Nord de Marseille. Dans l'ensemble de ces cas de figure, l'enjeu est celui de l'articulation entre les urgences psychiatriques et les urgences somatiques. Il s'agit d'écarter les éventuelles causes somatiques des troubles psychiatriques et de prendre en compte les conséquences somatiques de ces troubles.

Dans un certain nombre de cas, ce seront les urgences pédiatriques qui auront d'abord à prendre en charge le mineur. Il en va notamment ainsi en cas de tentative de suicide.

Comme l'a indiqué l'ARS Ile-de-France : « L'hospitalisation en pédiatrie générale est très utilisée y compris pour les adolescents et les tentatives de suicide. Il me semble que c'est une possibilité intéressante à condition que l'équipe de pédopsychiatrie soit aux côtés de l'équipe de pédiatrie. Cela permet notamment d'éviter les hospitalisations stigmatisantes. »123(*).

Pour assurer la qualité de la prise en charge, les équipes de soins pédiatriques doivent pouvoir s'appuyer sur les compétences des équipes de pédopsychiatrie soit en ayant directement recours à elles, soit en organisant une astreinte téléphonique de pédopsychiatre124(*). Le Dr Roger Teboul a souligné que si un service d'urgence pédopsychiatrique est mis en place pour fonctionner en continu, cela n'est pas forcément la meilleure solution, ne serait-ce que d'un point de vue financier : « Il faut noter qu'une garde coûte très cher, aux alentours de 100 000 euros par an. Les hôpitaux y ont donc recours avec précaution. Il est, en revanche, possible de s'appuyer, comme on le fait à Montreuil, sur les urgences pédiatriques assorties d'éventuelles astreintes téléphoniques de pédopsychiatres. Il est aussi possible de s'appuyer sur une organisation de liaison afin que des pédopsychiatres puissent tous les jours passer et orienter les enfants et adolescents dans les services de pédiatrie »125(*).

Proposition n°32 : Généraliser l'association des pédopsychiatres dans les équipes des services d'urgences pédiatriques, en particulier par la mise en place d'astreintes téléphoniques.

Dans les cas de tentatives de suicide, l'absence de solution de prise en charge post-urgence a été soulignée avec force devant la mission d'information puisque des cas d'absence de prise en charge à l'hôpital ont été signalés.

Dans certaines situations, les professionnels jugent préférable de ne pas hospitaliser le mineur dans un service de psychiatrie pour adultes ce qui conduit à ce que, faute d'alternative, il ne soit pas pris en charge dans des conditions adaptées.

Principales données du HCSP sur le suicide des mineurs

Le suicide est beaucoup plus fréquent chez les hommes en milieu de vie et le suicide des jeunes reste rare.

Le suicide est un phénomène complexe : des troubles psychiatriques sont présents dans 90 % des cas de personnes qui se suicident.

Le suicide est multifactoriel.

Il est influencé par les évènements négatifs de la vie et des stress.

La plupart du temps, le suicide est précédé par des événements notables de la vie, en particulier interpersonnels ou liés à la santé.

Une problématique importante est celle de la perception des rôles relatifs à des fragilités personnelles versus les évènements extérieurs, qui peuvent être des déclencheurs

Source : HCSP (présentation réalisée devant la mission d'information lors de l'audition du mercredi 15 février 2017)

2. Harmoniser les pratiques et mieux prendre en compte les innovations
a) Harmoniser les pratiques et diffuser les connaissances
(1) Harmoniser les pratiques

La diversité des approches de soins et leur hétérogénéité sont un reproche généralement adressé à la psychiatrie et à la pédopsychiatrie en particulier.

Malgré les efforts engagés, ce constat semble toujours d'actualité et il figure notamment dans l'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 par le HCSP. L'un des enjeux est d'éviter que les familles ne reçoivent des informations contradictoires de la part de leurs interlocuteurs successifs.

De nombreux interlocuteurs ont ainsi insisté sur la nécessité d'harmoniser les pratiques pour remédier aux inégalités de prise en charge. Des dispositifs d'harmonisation existent déjà. C'est notamment l'une des missions de la HAS que de diffuser les bonnes pratiques auprès des professionnels de santé. Il va de soi que ceci passe également par la formation continue des professionnels concernés. A cet égard, l'ARS d'Ile-de-France a donné l'exemple du programme qu'elle a engagé dans lequel un PU-PH référent anime la formation d'un ensemble de professionnels en pédopsychiatrie.

De manière générale, il semble que le recours aux méthodes évaluées soit encore trop peu généralisé. C'est le constat fait notamment par le Pr Purper-Ouakil qui a souligné la diffusion insuffisante des programmes de gestion parentale. Comme elle l'a indiqué lors de son audition126(*) : « Je souhaite également insister sur la nécessaire diffusion des programmes de gestion parentale, qui sont des modèles bien diffusés dans les pays anglo-saxons. Il s'agit de programmes destinés à des parents qui rencontrent des difficultés. Certains sont très généralistes. Il en existe en France, comme l'école des parents. Le problème est que souvent on n'utilise pas des programmes qui ont fait la preuve d'une vraie efficacité. Les programmes de gestion parentale sont utilisés à différents niveaux d'intervention, en particulier pour des parents dont les enfants présentent des troubles comportementaux. Plus ces programmes sont utilisés tôt, plus ils sont efficaces »

Proposition n°33 : Assurer une plus large diffusion des meilleures pratiques. En particulier, permettre l'accès de tous aux programmes de gestion parentale.

S'agissant de la diffusion des pratiques validées scientifiquement, le rapport de M. Michel Laforcade évoque une « impérieuse nécessité » pour rejoindre « une médecine fondée sur les preuves ». La mission d'information partage cette préconisation tout en rappelant que la psychiatrie, a fortiori celle des mineurs, revêt des spécificités qu'il convient de prendre en compte et qui empêchent d'appliquer sans modification des méthodes utilisées pour d'autres disciplines médicales.

Dans l'identification des bonnes pratiques, il convient également de prendre en compte l'expérience des professionnels, en particulier lorsqu'il s'agit d'interventions qui ne peuvent faire l'objet d'études randomisées et contrôlées pour des raisons méthodologiques et/ou éthiques.

(2) Diffuser les connaissances

Dans un contexte d'augmentation des connaissances issues des différentes sciences, notamment des sciences humaines mais aussi des neurosciences, de multiples innovations ont pu voir le jour et, sur des sujets précis, des initiatives se mettre en place sur différents points du territoire, en particulier avec la création des centres experts, centres de référence ou centres de diagnostic.

Face à l'émergence de multiples sources de savoirs spécialisés, la mission d'information note qu'il existe des appréciations divergentes sur le rôle que doivent jouer les centres experts dans l'organisation des soins. Selon la DGOS, il existe quatre réseaux de centres experts dont trois concernent des pathologies qui surviennent au cours de l'enfance et de l'adolescence : les troubles bipolaires (9 centres), la schizophrénie (10 centres), l'autisme de type Asperger (4 centres). Ces centres offrent des consultations spécialisées de diagnostic dans certaines pathologies afin de définir des indications pour une prise en charge médicale personnalisée. Ce sont également des centres de recherche. Le Pr Marion Leboyer127(*) a ainsi indiqué à la mission d'information : « Nous avons apporté les premiers résultats médico-économiques de l'impact du déploiement des centres experts. On montre, que deux ans après le passage dans un centre expert, il y a une diminution de 50 % du nombre de journées d'hospitalisation. Un bilan précoce complet, accompagné de recommandations thérapeutiques, permet vraiment de faire des économies ».

Si les centres experts semblent avoir fait la preuve de leur utilité, il convient d'éviter une structuration trop verticale de l'expertise susceptible de remettre en cause la continuité thérapeutique. La mission d'information considère qu'il est nécessaire de s'appuyer sur les centres experts pour diffuser le dernier état des connaissances en matière de diagnostic.

b) Mieux prendre en compte les innovations

Il semble également exister un consensus sur la multiplicité des innovations portées par les équipes de terrain pour la prise en charge des mineurs souffrant de troubles psychiatriques. Certaines gagneraient à être généralisées mais une évaluation préalable est nécessaire. Tant la HAS que le HCSP ont en effet souligné que trop souvent une nouvelle pratique, qui a été mise en place pour répondre à un problème identifié par une équipe de soignants, n'est jugée efficace que par ses promoteurs.

Il est en effet difficile de mettre en place des évaluations véritablement objectives. Même quand cette évaluation a eu lieu, certains projets dépendent trop du contexte de leur création pour pouvoir être d'emblée généralisés.

Le travail de recension et d'évaluation des innovations incombe aux administrations centrales et aux agences sanitaires, au premier rang desquelles la HAS. C'est pourquoi la mission d'information ne juge pas opportun de créer une instance ad hoc qu'il s'agisse d' « un observatoire national des innovations en santé mentale » préconisé par le rapport de M. Michel Laforcade ou d'un « institut national de la santé des jeunes » qui serait créé sur le modèle australien afin de colliger et d'évaluer les ressources comme l'appelle de ses voeux le rapport Moro-Brison.

Proposition n°34 : Systématiser le recensement et l'évaluation, par les administrations centrales et les agences, des innovations en vue de leur éventuelle généralisation tout en respectant la diversité des approches.

TROISIÈME PARTIE : QUELLE GOUVERNANCE POUR LA PSYCHIATRIE DES MINEURS ?

A de multiples égards, la psychiatrie des mineurs, plus que d'autres disciplines médicales, ne peut être pensée isolément. Il est nécessaire de prendre en compte ses interactions et implications réciproques avec la psychiatrie des adultes. De plus, elle doit intégrer les dimensions, non seulement sanitaires mais aussi sociales et médico-sociales, des pathologies et de leur prise en charge.

La minorité du patient soulève pour sa part des enjeux spécifiques en termes de consentement et de relations avec les titulaires de l'autorité parentale et les différents intervenants du parcours éducatif et social de l'enfant et de l'adolescent.

La possibilité avérée de guérir certaines pathologies prises en charge précocement rend d'autant plus légitimes les attentes quant aux moyens mis en oeuvre par les pouvoirs publics. La prise en charge au long cours des maladies dont seuls les symptômes peuvent être atténués impose elle aussi une organisation coordonnée des multiples réponses possibles.

Dès lors, disposer d'une vision cohérente de la psychiatrie des mineurs apparaît, bien que difficile, absolument indispensable. Or cet objectif ne paraît pas atteint dans les conditions actuelles.

Incontestablement, des efforts ont été entrepris depuis plusieurs années pour élargir et adapter l'offre de soins. De nombreuses innovations ont vu le jour. La psychiatrie a également fait l'objet de rapport nombreux, qu'ils soient d'origine gouvernementale ou parlementaire, et de plusieurs plans dont le dernier en date est le plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015. Malgré cela, la situation de la psychiatrie des mineurs ne s'est pas véritablement améliorée et semble même pouvoir se dégrader dans les années qui viennent. Par ailleurs, de multiples plans gouvernementaux traitent d'une partie des questions qui en relèvent, ce qui contribue à morceler les approches. La politique en la matière paraît, somme toute, insuffisamment ambitieuse.

Les multiples états des lieux, d'ailleurs concordants, n'ont pas abouti à ce jour à un programme d'actions mobilisant tous les acteurs. Les pouvoirs publics ne semblent pas avoir été en mesure d'aller au-delà de la concertation pour préconiser des mesures fortes. Certains gouvernements ont fait le choix de la contrainte, qui s'est heurtée à l'incompréhension et au refus des professionnels, comme à l'occasion de l'examen de la loi « hôpital, patients, santé, territoires »128(*) et du rapport sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie129(*). D'autres ont fait celui d'un dialogue indéfiniment prolongé.

I. UN PILOTAGE QUI MANQUE ENCORE DE LISIBILITÉ

La première condition d'une action cohérente en matière de psychiatrie des mineurs est la mise en place d'un pilotage lisible. La définition et la mise en oeuvre de la politique en matière de psychiatrie des mineurs font intervenir plusieurs niveaux institutionnels : administrations centrales et ARS, agences sanitaires et instances d'évaluation et de concertation. Les organes impliqués dans la gouvernance ont eu ces dernières années tendance à se multiplier, en dernier lieu avec la loi de modernisation de notre système de santé de 2016. Chacun doit remplir un rôle précis, complémentaire des autres ; il convient d'éviter toute redondance et de susciter de faux espoirs en créant des organismes d'ores et déjà inopérants.

A. LES ADMINISTRATIONS CENTRALES ET LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

La définition et la mise en oeuvre de la politique en matière de psychiatrie des mineurs impliquent, en ce qui concerne le volet sanitaire, à titre principal deux administrations centrales du ministère des affaires sociales et de la santé, la direction générale de la santé (DGS) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS). Le volet médico-social relève pour sa part principalement de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

1. La direction générale de la santé

La DGS est historiquement chargée de la définition des priorités en matière de politique de santé et du suivi de leur mise en oeuvre. Ainsi que l'ont indiqué ses représentants auditionnés par la mission d'information, son  rôle en matière de psychiatrie des mineurs est de promouvoir la prévention et la prise en charge précoce.

Le Dr Zinna Bessa a ainsi affirmé que : « la position stratégique de la DGS est de définir les priorités de santé en agissant le plus précocement possible. (...) L'un des buts de la stratégie nationale de santé est de réduire les inégalités sociales de santé. Pour ce faire, il faut soutenir la prévention en agissant de la façon la plus protectrice possible : plus on intervient tôt, plus on est efficace. (...) La stratégie nationale de santé s'est traduite par les travaux préparatoires de M. Laforcade et la loi de modernisation de notre système de santé. Sa principale avancée est l'inscription de la santé mentale, enjeu de société, dans une politique globale qui concerne davantage d'acteurs que les seuls spécialistes de la psychiatrie et les malades. La loi reconnaît une place à chacun dans le parcours de santé. Son article 69 insiste sur la spécificité des mineurs et enclenche une dynamique, par l'élaboration de projets territoriaux de santé. »130(*)

La mise en oeuvre du cadre ainsi défini par les pouvoirs publics implique une mise en cohérence avec les initiatives de terrain. Or, ainsi que l'indique le Dr Bessa, « une des difficultés actuelles est le manque de visibilité par absence de pilotage des différentes interventions. L'enjeu est de faire remonter les initiatives et d'insuffler une animation globale ».

Votre mission d'information rappelle qu'il incomberait à la DGS d'assurer ce pilotage d'ensemble. De fait, elle mène un travail de concertation au travers des différents groupes de travail qu'elle anime. Cependant, force est de constater qu'elle ne dispose pas de l'ensemble des leviers nécessaires pour remplir cette mission de pilotage.

Une telle situation est notamment préjudiciable à la mise en place d'un cadre commun à la PMI, à la médecine scolaire et à la médecine universitaire propice à assurer un suivi continu des différents âges par les institutions. S'agissant de la PMI, la DGS mène un travail commun avec l'assemblée des départements de France (ADF). En revanche, la médecine scolaire et la médecine universitaire ne relèvent pas de son périmètre, puisqu'elles dépendent respectivement du ministère de l'Éducation nationale et de celui de l'enseignement supérieur et de la recherche, et que les limites du travail interministériel sont connues.

A de multiples reprises, cette question de l'articulation entre administrations centrales a été posée et la mission d'information estime elle aussi, au regard de l'importance des enjeux de santé publique, que les périmètres ministériels devraient être clarifiés.

Proposition n°35 : Clarifier le périmètre des administrations centrales quant à la médecine scolaire et universitaire pour répondre à l'objectif de continuité du suivi et de la prise en charge des mineurs et des jeunes adultes.

2. La direction générale de l'offre de soins

La DGOS est pour sa part chargée d'assurer la meilleure organisation possible de l'offre de soins sur le territoire. Elle agit pour ce faire au travers des ARS, lesquelles ont une double compétence sanitaire et partiellement médico-sociale. Chaque ARS ayant une compétence territoriale déterminée, il revient à la DGOS de définir les grandes orientations pour notamment remédier aux inégalités territoriales et aux inégalités d'accès aux soins. Dans le cadre d'une politique axée sur la prévention et la prise en charge précoce, la question centrale est celle de l'adéquation de l'offre aux besoins. L'efficacité de la prise en charge psychiatrique des mineurs est donc au coeur des missions de la DGOS.

Dans ce cadre, celle-ci a installé sous son autorité le 13 janvier dernier le « comité de pilotage de la psychiatrie ». D'après les éléments transmis à la mission d'information, celui-ci rassemble notamment les professionnels, fédérations hospitalières et syndicats, les représentants des familles et des usagers, le président de la conférence des commissions médicales d'établissements (CME) et celui de la conférence des directeurs d'établissements spécialisés en psychiatrie. Selon le Dr Christian Müller, président de la conférence des CME, ce comité a pour mission de « proposer une orientation générale pour [la] discipline. Je pense qu'il faut harmoniser une politique de santé mentale ». Le comité est également chargé de réfléchir aux « modalités d'allocation des ressources et des dotations régionales et interrégionales [et] de repenser toutes les modalités d'allocation de ressources au niveau général, comme le prévoit son programme »131(*).

Le comité de pilotage s'est doté d'un programme de travail en douze points qui concernent à la fois les pratiques (par exemple sur la question des soins sans consentement ou de la contention), le financement (avenir de la dotation annuelle de financement, hétérogénéité des tarifs de prestation des établissements privés), d'organisation des soins (démographie médicale, organisation des soins ambulatoires, égalité d'accès aux soins), et de recherche.

Dans les territoires, les ARS sont amenées à assurer un rôle de « chef d'orchestre » de la coordination psychiatrique. Elles doivent accompagner la définition d'un projet territorial de santé mentale, dont l'objet est, comme le prévoit aujourd'hui la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, « l'amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture »132(*). Les compétences des ARS en la matière sont en fait anciennes, s'agissant notamment de l'offre hospitalière et des secteurs. Elles disposent plus largement de moyens pour impulser les évolutions de prise en charge et promouvoir les dispositifs innovants, qu'ils soient de nature législative et réglementaire ou qu'ils résultent d'initiatives des acteurs locaux.

La loi de modernisation de notre système de santé a renforcé la place des ARS en prévoyant plusieurs autres outils pour structurer l'organisation de la psychiatrie sur le territoire. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) sont le principal outil pour organiser l'offre hospitalière publique. La loi ne prévoit pas de GHT spécialisé en psychiatrie mais pose le principe d'une obligation, pour tout établissement public de santé (y compris les établissements spécialisés en santé mentale), d'être partie à un GHT, sauf dérogation. Ce faisant, elle a suscité un débat sur l'opportunité de supprimer la spécificité d'organisation des établissements spécialisés en psychiatrie.

Dans la majorité des cas, les établissements psychiatriques sont intégrés à des GHT pluridisciplinaires. Selon la DGOS, depuis le 1er juillet 2016, seuls douze établissements spécialisés en psychiatrie ont bénéficié d'une dérogation133(*). Il ressort des auditions de la mission d'information que l'enjeu soulevé par la création de GHT spécifiques est de nature d'abord financière. Ainsi que l'ont indiqué notamment certaines fédérations hospitalières, la réticence qui a pu s'exprimer en certains endroits du territoire face à la création de GHT généralistes s'explique par la crainte de l'absence de pérennisation des crédits accordés aux soins psychiatriques.

Cette crainte que les sommes allouées à la psychiatrie au sein des GHT ne servent à financer les soins de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) ne semble qu'en partie justifiée. Les représentants de l'ARS PACA rencontrés par la mission d'information ont en effet souligné la diversité des cas de figure étant donné que les activités de MCO financent aussi parfois les soins psychiatriques, ce qui conduit à relativiser les inquiétudes. La mission d'information estime en tout état de cause nécessaire de garantir le financement des activités de psychiatrie contre les éventuels arbitrages budgétaires.

Proposition n°36 : Sanctuariser le financement des activités de psychiatrie dans les groupements hospitaliers de territoires (GHT).

Ce débat pose à nouveau la question de la tarification la plus adaptée des activités de psychiatrie dans les établissements hospitaliers. Le droit actuel prévoit l'attribution d'une dotation globale. Ce régime apparaît à la fois plus favorable à certains égards qu'une tarification à l'activité (T2A) et insuffisant pour valoriser l'activité à sa juste mesure. En tout état de cause, votre rapporteur estime que l'application de la T2A en psychiatrie n'est pas opportune compte tenu des spécificités du soin psychiatrique. Une évolution du système actuel paraît envisageable et fait d'ailleurs l'objet d'une réflexion en cours.

La DGOS a indiqué à la mission d'information avoir été saisie par les représentants de la psychiatrie pour « réactualiser les critères de répartition nationaux entre régions et (...) rendre plus transparents les critères de dotation annuelle de fonctionnement opérés par les ARS entre les établissements »134(*).

Une réforme plus approfondie a été envisagée par le passé. Il s'agirait de trouver une alternative à la dotation globale, peu porteuse d'innovations, sans pour autant tomber dans les travers de la T2A qui encourage la multiplication des actes.

Proposition n°37 : Faire évoluer le mode de financement des établissements psychiatriques afin de rémunérer de manière plus adéquate les actes de psychiatrie en établissement hospitalier.

B. LE RÔLE DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

L'administration centrale s'appuie sur plusieurs agences pour définir et mettre en oeuvre les orientations dans le domaine de la psychiatrie des mineurs. Il s'agit au premier chef de la HAS, autorité publique indépendante chargée notamment de formuler les recommandations de bonnes pratiques adressées aux professionnels de santé et de certifier les établissements hospitaliers quels que soient leurs statuts.

Plusieurs autres agences peuvent également intervenir mais de manière plus ponctuelle. Il peut s'agir de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) au titre de ses compétences de pharmacovigilance ou de Santé publique France qui participe notamment à la politique de prévention des troubles psychiatriques par le financement de supports associatifs destinés à la prévention et l'orientation comme le dispositif « Fil Santé Jeunes ».

S'agissant des recommandations qu'elle est chargée d'élaborer, la HAS n'exerce pas de pouvoir d'autosaisine mais répond à des commandes des pouvoirs publics, essentiellement celles de la DGS. Les représentants de la HAS auditionnés par la mission d'information ont souligné le nombre et la diversité des travaux de recommandation de pratique clinique menés dans la période récente en ce qui concerne la psychiatrie des mineurs.

Ont ainsi été mentionnées des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de l'anorexie mentale (juin 2010), sur l'autisme et autres troubles envahissants du développement135(*) (mars 2012), sur les manifestations dépressives à l'adolescence (novembre 2014)136(*), sur le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) (décembre 2014)137(*) et sur les troubles bipolaires (juin 2015)138(*).

La HAS a par ailleurs fait état de réflexions en cours sur la prise en charge de la boulimie et l'hyperphagie boulimique et de la mise en place d'un groupe de travail sur les troubles des apprentissages (troubles « dys »). D'autres recommandations qui concernent des sujets de psychiatrie générale ont aussi vocation à s'appliquer pour la prise en charge des mineurs.

A la demande de la DGOS et de la Cnamts, qui ont saisi conjointement la HAS en vue de la mise en place d'un programme pluriannuel de travail sur la psychiatrie et la santé mentale en octobre 2012, la Haute Autorité a également indiqué à la mission d'information avoir créé un comité de suivi en psychiatrie. Il constitue « une instance de concertation et d'écho de l'ensemble des travaux » qu'elle mène en matière de santé mentale.

Au-delà des recommandations de bonnes pratiques cliniques selon une approche par pathologie, la HAS ne travaille à l'heure actuelle que peu sur la question de l'organisation des soins et de son amélioration. L'enjeu des parcours de soins en tant que tels fait néanmoins l'objet d'une attention récente de sa part. Comme l'a souligné le Dr Rodde-Dunet139(*), l'agence n'a « pas travaillé de façon spécifique sur les parcours de soins des enfants atteints de troubles psychiatriques » mais a « engagé cette démarche en entreprenant un travail sous l'égide du comité de suivi en psychiatrie, pour promouvoir la coordination entre les médecins généralistes et les psychiatres. » Cependant, la HAS n'a pas été saisie spécifiquement de la question du parcours de soins en pédopsychiatrie. Elle s'intéresse au parcours de soins, non pas sous l'angle d'une population déterminée de patients souffrant de troubles mentaux mais en visant l'ensemble des professionnels de santé impliqués, au-delà des seuls généralistes (« culture du soin partagé, échanges entre les acteurs... »).

Les missions de la HAS sont aujourd'hui circonscrites par les demandes des pouvoirs publics. Elle dispose néanmoins des compétences nécessaires pour contribuer à la définition de l'organisation optimale des soins, en particulier en matière de psychiatrie des mineurs, dans la mesure où elle assure déjà une mission d'évaluation de dispositifs existants tant en France qu'à l'étranger. Les représentants de l'agence ont ainsi eux-mêmes indiqué : « nous faisons toujours un benchmark et regardons ce qui se passe dans les autres pays. En matière de recommandations, cela pose problème. Faut-il aller jusqu'à proposer des nouveautés organisationnelles dans le système de soins ? En général, nous nous limitons au système organisationnel existant. » Il semble à la mission d'information qu'à la condition de lui en donner les moyens, la HAS pourrait être sollicitée par les pouvoirs publics afin de proposer des schémas de prise en charge plus efficaces lorsque l'organisation de l'offre de soins semble devoir évoluer. Il s'agirait de reprendre dans l'élaboration de ses recommandations les évaluations de qualité d'innovations ou d'expérimentations dont le rapport de M. Michel Laforcade souligne qu'elles restent encore trop souvent confidentielles.

Proposition n°38 : Utiliser l'expertise de la Haute Autorité de santé (HAS) pour proposer des améliorations organisationnelles au-delà de ses préconisations en matière de bonnes pratiques.

C. LES INSTANCES D'ÉVALUATION ET DE CONCERTATION

1. Le Haut conseil de la santé publique et le Conseil national
de la santé mentale

Les administrations centrales se sont dotées au niveau national de plusieurs instances d'évaluation et de concertation. La plus ancienne d'entre elles pour les questions de santé est le HCSP créé par loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et mis en place en 2007. Il est chargé de contribuer à l'élaboration, au suivi annuel et à l'évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé, de fournir aux pouvoirs publics, en lien avec les agences sanitaires, l'expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires ainsi qu'à la conception et à l'évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire, de fournir aux pouvoirs publics des réflexions prospectives et des conseils sur les questions de santé publique et de contribuer à l'élaboration d'une politique de santé de l'enfant globale et concertée140(*).

Instance d'expertise, le HCSP assure ainsi une mission d'évaluation des différents aspects de la politique de santé en fonction des saisines des pouvoirs publics. Dans ce cadre, il a notamment mené l'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015.

Tout récemment, le ministère des affaires sociales et de la santé a néanmoins jugé nécessaire de mettre en place également une instance de réflexion ad hoc en matière de santé mentale. Le conseil national de la santé mentale (CNSM) a été installé le 10 octobre 2016 à l'occasion de la journée mondiale de la santé mentale. Son secrétariat est assuré par la DGS qui en assure le copilotage avec la DGOS et la DGCS.

Le rôle que le CNSM est appelé à jouer apparaît à la fois extrêmement vaste dans l'ambition qu'on lui prête et relativement limité en pratique. Selon la DGS, il « soutiendra la mise en place des projets territoriaux de santé. Il assurera la cohérence et l'évaluation des politiques publiques »141(*). La DGOS y fait référence comme un organe « multisectoriel et interministériel ». Son président, M. Alain Ehrenberg, le définit quant à lui comme « à la fois une instance de concertation (...) et une instance d'expertise et de stratégie pour l'action publique. Son rôle est purement consultatif »142(*).

Le CNSM est censé permettre une approche transversale des questions de santé mentale, combinant les dimensions sanitaire, médico-sociale et sociale, dans le cadre d'un périmètre très étendu puisqu'il concerne de nombreux ministères, dont certains régaliens, ainsi que les collectivités territoriales et les élus.

Le programme pour les deux prochaines années de mandature devrait être finalisé en juin prochain. Après l'élaboration du projet stratégique, trois commissions thématiques ont été constituées sur des thèmes variés (« Bien-être et souffrance psychique de la grossesse à l'âge adulte » ; « Accès aux soins et accompagnements, diversité et complémentarité des pratiques : développer des parcours coordonnés » ; « Précarités et vulnérabilités ») ainsi que trois « groupes de travail transversaux inter-commissions » (« Prévention du suicide » ; « Intelligence collective » ; « Accompagnement 3.0 e-santé, réalité augmentée, robotique sociale, etc. »). Chacune des trois directions d'administration centrale assure le secrétariat d'une des commissions.

Au-delà de l'ampleur des missions assignées au CNSM, la mission d'information s'interroge sur sa capacité à fonctionner de manière effective compte tenu des choix faits quant à sa composition et de l'absence de moyens propres. En effet, ce conseil a vocation à regrouper l'ensemble des acteurs de la santé mentale, notamment les professionnels, les usagers et les familles. Ainsi que l'affirme son président, « ce conseil est obèse avec près de soixante-quinze membres dont les intérêts peuvent s'avérer contradictoires. Les pédopsychiatres peuvent s'y sentir remis en question, à l'occasion notamment des débats sur le Pass'santé ». Dans ces conditions, la mission d'information constate que le travail de concertation sera particulièrement difficile à mener.

Plusieurs difficultés sont d'ores et déjà identifiées par le président du CNSM : un appui administratif limité à celui fourni par les directions d'administration centrale elles-mêmes, des missions potentiellement contradictoires et le risque de redondance avec d'autres instances. M. Alain Ehrenberg affirme ainsi : « Une tension est palpable. Nous devons à la fois nous assurer que l'action publique est bien conduite à moyen terme et assumer des fonctions de court terme qui risquent d'emboliser notre première tâche. Nous n'avons ni moyens ni budget. Nous ne pouvons enquêter et nos trois commissions, ainsi que notre groupe de travail consacré à la prévention du suicide, ne disposent que de l'appui administratif des directions d'administration centrale. Nous procéderons par auditions, sauf si les choses évoluent au cours de la mandature. Notre place est à prendre puisque, dans le même temps, ont été instaurés le comité de pilotage de la psychiatrie et le comité de pilotage du handicap psychique. En outre, les questions que nous abordons le sont aussi par différents comités de pilotage. Nous avons ainsi besoin d'une sorte de feuille de route nous permettant de naviguer entre ces différents comités et nous évitant de conduire des actions redondantes avec celles des autres instances. »

Le champ de compétences du CNSM semble plus vaste que celui du comité précité de pilotage de la psychiatrie de la DGOS dont les missions sont pourtant déjà très nombreuses. Si le comité de pilotage semble avoir un objet plus technique et plus directement en prise avec les enjeux de terrain, le risque de redondance, voire de contradiction, ne peut être totalement écarté.

Dans la mesure où le CNSM semble être appelé à évaluer l'action publique, la question du rôle qu'il aurait à jouer par rapport au HCSP est également posée. La mission d'information considère que les missions d'évaluation qui semblent imparties au CNSM et ses difficultés de fonctionnement justifieraient de le rapprocher du HCSP, voire de l'y intégrer. Le travail de concertation relève quant à lui, non d'une instance spécifique, mais du travail ministériel et interministériel. La DGOS a d'ailleurs utilisé à cet effet la commission du CNSM dont elle assure le secrétariat afin de mener les consultations préalables à l'élaboration du décret pris sur le fondement de l'article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé en ce qui concerne les projets territoriaux de santé mentale.

Proposition n°39 : Intégrer les missions du conseil national de la santé mentale (CNSM) au sein du Haut conseil de la santé publique (HCSP) s'agissant de l'évaluation et laisser le soin aux services ministériels de mener les travaux de concertation.

2. Les conseils locaux de santé mentale

Plusieurs types de structures existent au niveau local afin de coordonner les acteurs notamment dans le domaine de la psychiatrie des mineurs. Il est cependant difficile d'avoir une idée précise de la couverture du territoire qu'ils assurent. Les conseils locaux de santé mentale (CLSM) semblent être le type de structure le plus développé.

Mis en place à partir du début des années 2000 avant d'être consacrés au plan législatif par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, les conseils locaux de santé mentale sont une instance de concertation et de coordination des acteurs locaux principalement à l'échelle communale et intercommunale. Leur champ d'intervention ainsi que leur composition sont tous deux potentiellement très vastes. Ils peuvent par exemple intégrer des représentants des bailleurs sociaux et des institutions culturelles. Les thèmes dont ils se saisissent incluent tous les aspects de la santé mentale.

De fait, le constat prédominant est celui de leur hétérogénéité. Le centre collaborateur OMS pour la recherche et la formation en santé mentale, dont la mission d'information a pu rencontrer les responsables, conduit depuis plusieurs années une évaluation de leur rôle143(*).

Au nombre de plus d'une centaine aujourd'hui, ils suscitent un intérêt important comme relais des politiques territoriales, notamment en matière de psychiatrie. Plus de la moitié d'entre eux associent en particulier les responsables des secteurs de pédopsychiatrie.

Le rapport de M. Michel Laforcade propose de renforcer leur action pour l'articulation des prises en charge sanitaire, sociale et médico-sociale. Le Dr Christian Müller affirme pour sa part qu' « il y aurait intérêt à ce que d'autres acteurs investissent les conseils locaux de santé : les médecins scolaires, les médecins urgentistes, les acteurs de la petite enfance... »144(*).

II. MIEUX RECONNAÎTRE LA PÉDOPSYCHIATRIE ET LES PROFESSIONS ASSOCIÉES

Face au continuum qui va de la souffrance psychique aux troubles psychiatriques, la réponse thérapeutique doit conjuguer différents traitements et associer plusieurs professionnels.

Le Pr Michel Wawrzyniak, président du conseil d'administration de la Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et disciplines associées (SFPEADA), insiste sur le fait que le « psychiatre du champ de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ne travaille jamais seul. C'est le dialogue et les interactions entre le système du soin et celui de la famille qui constituent le coeur et la matrice des soins en pédopsychiatrie (...). Le travail en pédopsychiatrie est marqué par un sentiment d'appartenance à une équipe »145(*).

De ce point de vue, la mission d'information estime qu'une meilleure reconnaissance de la pédopsychiatrie et des professions associées est indispensable pour surmonter la crise qu'elles rencontrent et répondre ainsi aux besoins croissants de la population.

A. LES PÉDOPSYCHIATRES

1. Une crise démographique de la pédopsychiatrie

Paradoxe et confusion caractérisent la situation de crise que rencontre la pédopsychiatrie en France.

Paradoxe d'une part, car si le nombre de psychiatres est plus élevé en France (22,8 professionnels pour 100 000 habitants en 2015) que dans la moyenne des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (15,6 pour 100 000), et est en hausse depuis plus d'une décennie en raison notamment de l'augmentation du numerus clausus, le nombre de pédopsychiatres a été divisé par deux entre 2007 et 2016 selon le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom). Le Pr Marie-Rose Moro souligne ainsi que « nous faisons globalement partie des pays où l'offre de soins en pédopsychiatrie est la plus faible du point de vue des praticiens »146(*).

Confusion d'autre part, car le dénombrement exact des pédopsychiatres se révèle difficile dans la mesure où la pédopsychiatrie ne constitue pas une spécialité médicale distincte de la psychiatrie. Le diplôme d'études spécialisées (DES) est commun à la psychiatrie : la pédopsychiatrie constitue une option, sous la forme d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC) accessible à l'issue du DES de psychiatrie ou du DES de pédiatrie (cette possibilité concerne très peu d'internes en pratique).

Alors que l'atlas de démographie médicale publié par le Cnom pour 2016 dénombre 680 pédopsychiatres, M. Franck von Lennep, décrit en ces termes le difficile recensement des professionnels : « nous décomptons entre 2 000 et 2 500 pédopsychiatres, dont 778 qui ont la spécialisation, environ 1 200 qui ont une compétence en psychiatrie et 400 qui ont un diplôme non qualifiant. Le nombre de pédopsychiatres qui disposent de la spécialisation est en forte baisse ces dernières années. Leur âge moyen est élevé, avec un grand nombre d'entre eux âgés de plus de 55 ans. La question se pose bien sûr de savoir si ces différentes formes de qualification sont ou non équivalentes et donc s'il faut prendre en compte l'ensemble de ces professionnels en tant que pédopsychiatres »147(*).

Si l'organisation de la formation porte la marque de l'histoire de la pédopsychiatrie en France, discipline issue de la psychiatrie, elle a pour corollaire l'absence de régulation des étudiants s'inscrivant au DESC de pédopsychiatrie. La régulation ne porte que sur les entrées dans le DES de psychiatrie générale, pour lequel le nombre de poste ouverts a été porté de 500 en 2012 à 559 en 2015, avec un reflux marqué en 2016 (505 places).

Selon les données communiquées par la DGOS, environ une soixantaine de DESC de psychiatrie infanto-juvénile seraient délivrés chaque année. Par ailleurs, à la formation initiale s'ajoutent les dispositifs de validation des acquis de l'expérience (VAE), qu'ils soient universitaires ou, depuis 2015, ordinaux.

Ces dispositifs font l'objet d'une régulation par des quotas annuels148(*) : selon la DGOS, les quotas étaient élevés lors de la création de la VAE pour prendre en compte le stock de professionnels en attente de validation, ce qui expliquerait leur diminution progressive. Ils ont concerné respectivement 6 et 9 professionnels en 2015.

Au-delà du nombre de postes ouverts chaque année dans le DES de psychiatrie générale, le fait que tous ne soient pas pourvus traduit un problème latent d'attractivité. À titre d'exemple, dans les Bouches-du-Rhône où la mission d'information s'est rendue, seuls quatre internes en pédopsychiatrie sont en formation. Notant le cercle vicieux ainsi enclenché, M. Michel Laforcade fait part de ses craintes : « moins il y aura de médecins dans cette discipline moins il y aura de formateurs et moins il y aura de nouvelles vocations, car les jeunes craindront une charge de travail insupportable »149(*). La mission d'information partage cette inquiétude et estime nécessaire de mettre en place les conditions permettant d'augmenter le nombre de formateurs en pédopsychiatrie.

2. Une crise universitaire traduisant le manque de reconnaissance de la discipline

Mme Bénédicte Barbotin, présidente de l'association française fédérative des étudiants en psychiatrie, a affirmé lors de son audition que « d'après un sondage récent, 30 % des internes en psychiatrie souhaiteraient obtenir le DESC [de pédopsychiatrie]. Il y a donc un décalage »150(*) avec le nombre de places effectivement pourvues. Cette situation s'explique notamment par le manque de reconnaissance universitaire de la pédopsychiatrie et justifie le constat du Collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP) selon lequel le problème prioritaire porte sur l'offre de formation et l'encadrement. Or, comme le relève le Pr Christian Müller, « la reconnaissance d'une discipline et d'une spécialisation qu'est la pédopsychiatrie passe bien sûr aussi par les universitaires »151(*).

Certes, l'essor récent de la discipline explique en partie la faible représentation de la pédopsychiatrie au sein des facultés de médecine. Pour autant, cette faible représentation compromet sa capacité à répondre aux besoins de soins croissants.

Le Pr Pierre Thomas, président du CNUP, dresse ainsi l'état des lieux des forces universitaires en psychiatrie : « il n'y a que 102 postes de professeurs de psychiatrie, 27 en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et 75 en psychiatrie d'adulte. En France, une faculté de médecine sur cinq n'a pas de professeur d'université en pédopsychiatrie ; c'est le cas des neuf facultés de Dijon, Saint-Etienne, Clermont-Ferrand, Limoges, Tours, Caen, Grenoble, Antilles Guyane et Réunion-Océan indien. »152(*) Les répercussions de la faiblesse de l'offre de formation en psychiatrie vont au-delà de cette seule spécialité dans la mesure où ces enseignants sont également mobilisés dans le cadre du DES de médecine générale.

Dans ces conditions, l'encadrement des internes en psychiatrie constitue une difficulté majeure : selon le CNUP, le taux d'encadrement est le plus faible de toutes les spécialités médicales, les professeurs de pédopsychiatrie représentant 0,7 % des professeurs de médecine à l'université. Le Pr Jean-Luc Dubois-Randé, président de la Conférence des doyens des facultés de médecine observe que « le nombre de formateurs en pédopsychiatrie est dérisoire et plus qu'alarmant. La psychiatrie est clairement le parent pauvre de notre système de formation. Il y a également un enjeu de répartition géographique » ; un tiers des PU-PH se trouve à Paris.153(*)

La faiblesse de l'encadrement des internes de pédopsychiatrie et l'inégale répartition territoriale de l'offre de formation se traduisent par la difficulté pour les internes de trouver des terrains de stages. Selon Mme Bénédicte Barbotin, les internes ne peuvent pas obtenir l'équivalence européenne, qui nécessite six stages en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Le manque d'attractivité se rencontre également au-delà du parcours universitaire, puisque, selon le CNUP, l'offre en postes de chef de clinique compte parmi les plus faibles des disciplines médicales.

De fait, la faible attractivité de la pédopsychiatrie a deux conséquences. D'une part, elle alimente un cercle vicieux et ne permet pas d'enrayer la démographie défavorable et de répondre aux besoins croissants. D'autre part, cette atrophie contribue à l'isolement de la pédopsychiatrie par rapport aux autres spécialités médicales. C'est ce que le Pr Jean-Philippe Raynaud souligne : « nous ne sommes pas les parents pauvres mais l'enfant pauvre de la psychiatrie et de la médecine ! Ce qu'il faut garder en tête, c'est que je reconnais l'autre lorsqu'on est sur un pied d'égalité »154(*).

3. Renforcer la reconnaissance de la pédopsychiatrie pour accroître son attractivité

Un renforcement de l'attractivité de la pédopsychiatrie doit en ce sens faire l'objet d'une démarche globale, à travers une réflexion sur les conditions de la formation et sur les modalités d'exercice de la spécialité. L'entretien avec le Pr Bernard Jacob sur la conduite de la réforme de la psychiatrie en Belgique, lors du déplacement de la mission d'information à Lille, va dans ce sens : l'existence d'un DES de pédopsychiatrie coïncide avec une tarification spécifique des consultations de pédopsychiatrie.

Dans ce cadre, la mission d'information soutient le principe d'une réforme de la tarification des consultations de pédopsychiatrie, afin de prendre en compte la nécessaire association des familles, parfois éclatées, au parcours de soin de l'enfant. Le barème en vigueur n'opère pas de distinction entre consultations psychiatriques et pédopsychiatriques, contrairement à la pratique de nos voisins européens, belges ou allemands par exemple. Or, comme le souligne le Dr Catherine Lacour-Gonay, « ce n'est pas la même chose de recevoir toute une famille avec parents et grands-parents que de recevoir une personne seule. (...) Chacun a quelque chose à dire et il est important d'écouter tout le monde. Il faudrait donc que l'acte médical soit reconnu en conséquence »155(*).

Proposition n°40 : Réformer la tarification des consultations de pédopsychiatrie en ville et à l'hôpital, afin de prendre en compte la réalité du temps passé à l'écoute et pour la prise en charge du mineur et de son entourage.

Si la revalorisation de la tarification de la consultation en ville et à l'hôpital en pédopsychiatrie constitue une première réponse au manque d'attractivité de la discipline, elle participe surtout d'une stratégie d'ensemble, devant conduire à reconnaître la pédopsychiatrie comme spécialité médicale distincte de la psychiatrie. Les deux éléments vont en effet de pair, comme le montre le difficile recensement du nombre de pédopsychiatres. Le Pr David Cohen précise ainsi que « les chiffres du Conseil de l'ordre ne recensent que les pédopsychiatres exclusifs, mais en pratique, quelques psychiatres généralistes acceptent encore de recevoir des enfants. Mais ils ne le font qu'à la marge, car sinon ce n'est pas viable pour eux »156(*).

Dans le cadre de la réforme du troisième cycle des études médicales en cours de finalisation, l'architecture actuellement retenue s'articule, selon le Pr Benoît Schlemmer chargé d'élaborer le projet de réforme, autour d'un DES de psychiatrie en quatre ans, suivi d'une cinquième année optionnelle de formation en pédopsychiatrie.

Le Pr Marie-Rose Moro précise qu'ainsi, « les psychiatres d'adultes qui n'auront pas fait la spécialisation ne pourront pas prendre en charge les enfants »157(*).

En parallèle, cette affirmation de la spécificité de la pédopsychiatrie doit s'accompagner d'un renforcement des capacités de formation, passant notamment par une politique volontariste de nomination. Afin de former davantage de pédopsychiatres, la mission d'information recommande la présence d'au moins un poste de professeur d'université de pédopsychiatrie par université.

Proposition n°41 : Prévoir au moins un poste de professeur d'université de pédopsychiatrie par université.

Augmenter la représentation de la pédopsychiatrie au sein des facultés de médecine permet d'envisager une réforme plus ambitieuse du troisième cycle des études de médecine s'agissant de la psychiatrie. La mission d'information recommande la définition d'un co-DES, aussi qualifié de système en « Y », où un tronc commun de psychiatrie générale se diviserait ensuite en deux branches distinctes, l'une pour la psychiatrie adulte, l'autre pour la pédopsychiatrie. Le co-DES, qui existe déjà pour d'autres spécialités158(*), conduit à des DES spécifiques, et l'entrée dans chaque branche fait l'objet d'un quota de régulation propre.

Le Pr Jean-Philippe Raynaud approuve cette orientation, en affirmant être « favorable à la création d'un DES de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. (...) Au niveau européen, les pédopsychiatres sont formés en moyenne en trois ou quatre ans. En France, ils sont formés au maximum en deux ans, ce qui est insuffisant pour leur garantir des compétences solides. Il est clair que nous serons moins nombreux. Il faut donc que nous soyons mieux formés et plus armés. En Allemagne où existent un DES de psychiatrie de l'enfant et un DES de psychiatrie de l'adulte, on note, premièrement, une reconnaissance de la pédopsychiatrie ; deuxièmement, la transition dans le parcours de soins ; et troisièmement, une amélioration des relations entre la psychiatrie de l'adulte et la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. »159(*)

Proposition n°42 : Dans le cadre de la réforme en cours du troisième cycle des études de médecine, envisager dès à présent la mise en place d'un co-DES de psychiatrie des adultes et de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, avec une régulation du nombre d'internes dans chacune des deux branches.

Le schéma ci-après récapitule les trois modèles distincts : le cadre en vigueur, le cadre envisagé au terme de la réforme en cours, et le cadre préconisé par la mission d'information.

La définition d'un co-DES répondrait à deux objectifs complémentaires. En premier lieu, comme la comparaison du Pr Jean-Philippe Raynaud l'indique, en prévoyant une durée de formation plus longue en pédopsychiatrie, elle faciliterait l'insertion de l'architecture française dans le cadre européen, qui exige la réalisation de six stages en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. De plus, la mission d'information approuve la proposition de M. Michel Laforcade d'adapter les stages à la réalité des fonctions ensuite exercées par les psychiatres, en prévoyant des expériences dans le secteur médico-social.

Proposition n°43 : Dans le cadre de la mise en oeuvre du co-DES, se conformer aux règles des équivalences européennes en matière de stages et développer les stages au sein de structures médico-sociales.

En second lieu, la mise en place du co-DES offrirait un moyen de régulation que l'association du DES et d'une option ne permet pas, ce que confirme le Pr Benoît Schlemmer : « le système à deux branches permet d'avoir à la sortie l'effectif que l'on souhaitait. L'option ne permet pas cela »160(*). Surtout, votre rapporteur estime que la réforme doit s'inscrire dans une refonte plus globale de l'internat, privilégiant une approche régionale dans l'objectif de répondre mieux aux besoins.

À cette fin, les épreuves classantes nationales (ECN) seraient régionalisées, et les spécialistes formés en fonction des besoins d'un bassin de population.

Le Pr Jean-Luc Dubois-Randé a indiqué lors de son audition161(*) que la conférence des doyens de faculté de médecine porte une proposition d'évolution en ce sens puisqu'elle souhaite que la régulation de l'entrée dans les spécialités sur l'ensemble du territoire national évolue et comprenne une part régionale.

Proposition n°44 : Substituer aux épreuves classantes nationales (ECN) des épreuves classantes régionales (ECR) afin de former le nombre de spécialistes nécessaires en fonction d'une carte régionale des besoins.

La reconnaissance de la pédopsychiatrie ne saurait intervenir isolément et doit s'inscrire dans une approche pluridisciplinaire, prenant acte du rôle de chef d'équipe du pédopsychiatre, régulièrement affirmé au cours des auditions.

C'est ce que Mme Anne-Marie Armanteras-de Saxcé précise en ces termes : « la formation est cruciale. L'articulation avec l'action des autres professionnels de santé qui prennent en charge l'enfant et l'adolescent l'est tout autant. Le comité de pilotage de psychiatrie co-présidé par le professeur Halimi travaille sur ce chantier avec nous. Il faut renforcer la coopération entre les pédopsychiatres et des professions telles que les orthophonistes, les psychomotriciens, les psychologues cliniciens, etc. »162(*)

B. LES PROFESSIONS ASSOCIÉES

1. Le pédopsychiatre intervient au sein d'une équipe

La prise en charge psychiatrique des mineurs repose sur une équipe pluridisciplinaire que le pédopsychiatre sollicite et coordonne en fonction du projet thérapeutique défini pour le malade. Le travail en équipe participe d'un double pragmatisme :

- d'une part, il répond aux besoins thérapeutiques, dans la mesure où le pédopsychiatre doit être relayé par des professionnels, notamment psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, etc., adaptant le soin au trouble psychique. Le Pr Jean-Luc Dubois-Randé évoque l' « écosystème »163(*) autour du pédopsychiatre, sans lequel il ne peut être efficace ;

- d'autre part, il prend acte de la nécessité d'une réponse graduée face au continuum des troubles psychiques et de la démographie défavorable des pédopsychiatres. Cette réalité est décrite en ces termes par le Dr Vincent Masetti, médecin coordinateur psychiatre national des cliniques du groupe Orpea-Clinea : « Afin de faire face à la pénurie de l'offre médicale, nous avons su mettre en place la délégation, le pédopsychiatre est ainsi devenu un chef d'orchestre qui va animer une équipe de spécialistes et mettre en oeuvre des thérapies brèves et innovantes, qui permettent des prises en charge de trois semaines en moyenne »164(*).

La mission d'information a constaté, en pratique, cette organisation lors de son déplacement à la clinique Lautréamont dans les Hauts-de-France. Le programme de soins d'une journée-type s'articule ainsi autour d'échanges thérapeutiques avec un pédopsychiatre et d'ateliers communs d'art-thérapie ou de sport par exemple.

Deux obstacles demeurent cependant concernant l'appréhension des équipes pluridisciplinaires et la reconnaissance des professions associées.

Tout d'abord, le cadre légal n'appréhende pas la réalité du travail en équipe. S'agissant de l'articulation des interventions, l'article 51 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires165(*) introduit dans le code de la santé publique un titre spécifique relatif à la coopération des professionnels de santé. Sont précisées les modalités, sous le contrôle de l'ARS, selon lesquelles « les professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient ».

M. Michel Laforcade a souligné la portée limitée de ces dispositions, précisant que « les psychologues ne sont pas dûment estampillés comme exerçant une profession sanitaire, d'où une impossibilité de déléguer, mais cette délégation existe dans les faits dans les hôpitaux. Heureusement, beaucoup d'infirmiers et de psychologues suppléent les psychiatres. Il faut poursuivre le travail sur la délégation pour se rapprocher de la pratique en vigueur dans d'autres pays »166(*).

En ce sens, la DGOS affirme qu'il « est également probable que des coopérations mieux organisées entre les professionnels oeuvrant au sein des services de psychiatrie infanto-juvénile aient permis de transférer des tâches aux professionnels non médicaux, telles que la réalisation des psychothérapies, qui peut être confiée aux psychologues ou la réalisation des entretiens d'accueil et d'évaluation, qui peut être prise en charge par un infirmier diplômé d'État ou un psychologue »167(*).

Si la directrice générale de l'offre de soins a relevé la nécessité de « renforcer la coopération entre les pédopsychiatres et des professions telles que les orthophonistes, les psychomotriciens, les psychologues cliniciens, etc. », il convient de le traduire dans les modes de financement des services et la tarification des actes, qui appréhendent mal cette réalité (cf. infra).

La Belgique a, pour sa part, organisé l'intervention de l'équipe pluridisciplinaire, comme l'a indiqué le Pr Bruno Falissard : « les Belges ont su repenser les tâches des uns et des autres dans le soin. Du coup, ils disposent de plus de personnels pour un coût moindre »168(*).

Ensuite, la prise en compte inadaptée de l'intervention des professionnels associés au pédopsychiatre résulte d'un manque de reconnaissance de ces disciplines. De fait, la meilleure reconnaissance de la pédopsychiatrie ne doit pas être entendue seulement vis-à-vis de la spécialité mais vis-à-vis de la réalité des soins. Lors des différentes auditions, la mission d'information a noté le manque de professionnels dans les structures de prise en charge, comme les orthophonistes dans les CMP par exemple.

2. Le rôle de chacun au sein de l'équipe doit être mieux reconnu
a) Les psychologues

Face à une situation de souffrance psychique, les psychologues peuvent intervenir à la fois en amont, dans la prévention, le repérage et l'orientation, et en aval, dans la prise en charge thérapeutique. Environ 36 000 psychologues sont en activité en France ; la moitié d'entre eux exerce au sein de la fonction publique, 30 % dans le secteur associatif, entre 5 et 10 % dans le secteur privé, tandis que 10 % exercent en libéral, de façon partielle ou exclusive.

De fait, ils assurent un rôle de prévention et d'orientation vers une prise en charge psychiatrique dans des structures dépourvues de pédopsychiatres, à l'instar des maternités, des crèches, ou des centres de PMI. A ce titre, ils assurent notamment une partie du soutien à la parentalité, dont plusieurs spécialistes entendus par la mission d'information ont relevé l'importance.

De surcroît, compte tenu de la démographie défavorable des pédopsychiatres, les psychologues interviennent depuis les années 1990 aux côtés de pédopsychiatres dans la prise en charge, avec trois fonctions principales : l'accompagnement psychologique, ponctuel ou non, le diagnostic, et l'élaboration du projet thérapeutique au sein de l'équipe pluridisciplinaire.

L'enquête de la fédération nationale des CMPP de 2013169(*) précise la part respective de chaque profession parmi le personnel thérapeutique des différents centres : 27 % de psychologues, 14 % d'orthophonistes, 11 % de psychomotriciens et 4,75 % pour l'ensemble des médecins - généralistes, pédiatres, pédopsychiatres. Le Dr Patrick Belamich souligne ainsi que les psychologues représentent désormais le « noyau dur » des soignants en CMPP et dans les intersecteurs. Les psychologues tiennent une place centrale dans le travail quotidien des CMPP, dont certains fonctionnent sans pédopsychiatre, un médecin assurant une présence minimale.

Si ce rôle est moins marqué dans les CMP, plus médicalisés, l'hétérogénéité des situations domine, traduisant les disparités régionales en matière de pédopsychiatrie. Dans les services hospitaliers de psychiatrie infanto-juvénile, les psychologues travaillent en soutien des pédopsychiatres, préparant notamment la sortie de l'hôpital en assurant la liaison avec les structures extérieures à l'hôpital. Environ 4 000 psychologues travaillent au sein de la fonction publique hospitalière, dont 1 500 sont titulaires.

Le développement du rôle des psychologues dans la prise en charge des souffrances psychiques et psychiatriques s'est accompagné d'un renforcement de leur formation. L'article 52 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique170(*) réserve l'usage du titre de psychothérapeute « aux professionnels inscrits au registre national des psychothérapeutes », selon des conditions de formation déterminées par voie réglementaire. En particulier, l'inscription sur le registre des psychothérapeutes est subordonnée à la validation d'une formation en psychologie clinique.

Toutefois, le syndicat des psychiatres des hôpitaux et la société de l'information psychiatrique estiment nécessaires une clarification du statut du psychologue et un approfondissement de la question de leur formation.

Ils précisent que : « l'accès à davantage de clinique dans leur cursus permettrait une meilleure expérience du terrain, une homogénéisation des compétences. La formation des psychologues cliniciens en France n'a pas la solidité clinique de celle d'autres pays européens ou nord-américains. »171(*)

La situation actuelle semble attester d'un décalage entre la réalité du rôle des psychologues dans les structures de prise en charge pédopsychiatrique et les conditions de formation et de valorisation de leurs interventions. A ce problème ancien, le plan de santé mentale 2011-2015 entendait déjà apporter une réponse, en préconisant une dérogation tarifaire permettant aux psychologues libéraux exerçant dans le réseau d'être payés par la sécurité sociale.

Dans son évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015, le HCSP « regrette l'absence de remboursement des soins de psychothérapie » et affirme : « concernant les psychologues, il semble que les recommandations du plan n'aient pas été mises en oeuvre tant concernant le remboursement des psychothérapies que sur les efforts d'intégration dans les équipes pluridisciplinaires ou encore des formations croisées avec d'autres professions ». Dans le cadre de la prise en charge précoce des souffrances mentales, la mission d'information recommande en ce sens de permettre que les consultations de psychologues cliniciens exerçant en ville puissent être prises en charge par l'assurance maladie.

Proposition n° 45 : Permettre sous certaines conditions la prise en charge par l'assurance maladie des consultations de psychologues cliniciens en ville sur l'ensemble du territoire afin de répondre le plus précocement possible à la souffrance psychique.

b) Les infirmiers

Les infirmiers interviennent principalement dans la prise en charge des mineurs atteints de troubles psychiatriques au sein des unités d'hospitalisation à temps complet, des structures d'hospitalisation de jour et des CMP. Ils contribuent à l'accompagnement psychiatrique et psychologique du jeune patient voire de son entourage.

Depuis la création du diplôme d'Etat polyvalent d'infirmier en 1992, la formation spécifique des infirmiers de secteur psychiatrique n'existe plus. La formation théorique en psychiatrie a ainsi été réduite de 400 heures : seuls quatre modules de psychiatrie de 90 heures demeurent durant les trois années de la formation, complétés par des stages obligatoires de santé mentale ou de psychiatrie, limités à 280 heures. Le Pr Jean-Philippe Raynaud a ainsi indiqué que les élèves infirmiers ne bénéficient que d'une formation de 10 heures en pédopsychiatrie.

Ce cadre général de formation ne correspond pas à la spécificité du travail des infirmiers en soins psychiatriques et ne prépare pas aux situations particulières qui y sont rencontrées. Surtout, il se traduit par des difficultés concrètes de recrutement dans les services de psychiatrie en général, et de pédopsychiatrie en particulier. Le rapport d'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 du HCSP notait déjà que « la disparition déjà ancienne de la formation spécifique [d'infirmier en psychiatrie] et les départs à la retraite ont fait perdre un savoir-faire et des compétences utiles à des prises en charge adaptées ».

Si une formation complémentaire de 15 jours et un tutorat des nouveaux infirmiers en psychiatrie ont été progressivement mis en place entre 2006 et 2008, l'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 du HCSP renouvelle le constat : « les infirmiers qui arrivent en psychiatrie à la suite de cette nouvelle formation ne sont pas toujours préparés à cet exercice spécifique (...). Si le tutorat semble être largement répandu, sa mise en oeuvre semble de plus en plus difficile compte tenu des départs à la retraite des infirmiers spécialisés en psychiatrie et de la charge de travail ».

Les auditions menées par la mission d'information ont confirmé ce constat. De même, lors de son déplacement à la clinique Lautréamont, la mission d'information a pu prendre connaissance des organisations mises en place sur le terrain pour répondre à ce manque de formation. La clinique a ainsi conclu un accord avec l'université de Lille pour créer un diplôme universitaire ad hoc d'infirmier en psychiatrie.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a créé le métier d'infirmier clinicien pour les infirmiers titulaires d'un Master172(*).

Dans le prolongement de cette réforme, la mission d'information recommande de mettre en place une formation de niveau Master en psychiatrie pour les infirmiers, incluant une formation en pédopsychiatrie.

De même, afin de renforcer la reconnaissance du métier d'infirmier en matière psychiatrique, la mission d'information préconise de revaloriser le niveau de remboursement des actes infirmiers.

Proposition n°46 : Mettre en place une formation de niveau Master en psychiatrie pour les infirmiers.

Proposition n°47 : Revaloriser le niveau de remboursement des actes infirmiers.

c) Les orthophonistes et les disciplines associées

L'action du pédopsychiatre est prolongée et renforcée par l'intervention de nombreux professionnels : les orthophonistes, dont le champ de compétence dépasse largement la seule remédiation de troubles d'origine psychiatrique, constituent un partenaire essentiel, de même que les psychomotriciens ou les ergothérapeutes.

Le Dr Catherine Lacour-Gonay insiste sur ce point en affirmant qu'il « y a vraiment du sens à ce que nous faisions partie d'équipes pluridisciplinaires. Je rappelle (..) que l'orthophonie et la plupart des rééducations sont même nées de la pédopsychiatrie. D'un point de vue historique, le lien est clair »173(*). Participant à la définition du trouble avec un regard complémentaire du pédopsychiatre et agissant sur le trouble par des techniques adaptées, les orthophonistes et autres professionnels consolident l'estime de soi du jeune et participent à son insertion sociale.

Pourtant, leur rôle demeure peu reconnu, ce qui entraîne des situations difficiles pour ces professions. Tel est notamment le cas des orthophonistes, dont la situation démographique est particulièrement préoccupante à l'hôpital et dans les établissements médico-sociaux. Les chiffres suffisent à souligner l'ampleur de cette difficulté, dès lors que la part des orthophonistes salariés dans la profession a été ramenée de 60 % dans les années 1980 à 20 % aujourd'hui. Seulement 7 % des orthophonistes exercent à l'hôpital, soit environ 1 800 professionnels. Dans les structures sanitaires et médico-sociales, les postes vacants sont souvent morcelés entre plusieurs orthophonistes à temps partiel qui exercent parallèlement en libéral.

Pour pallier ce manque, les établissements envoient également les mineurs vers des consultations d'orthophonie en ville, ce qui entraîne de multiples difficultés d'organisation. Encore faut-il que la consultation en ville puisse avoir lieu rapidement, ce que la démographie actuelle des orthophonistes ne permet pas, avec un délai moyen d'attente estimé à douze mois au niveau national et de fortes hétérogénéités territoriales.

De surcroît, si la consultation d'orthophonie en ville, sous prescription médicale d'un médecin généraliste ou spécialiste, est remboursée par la sécurité sociale, elle nécessite une avance de frais qui peut provoquer des renoncements de soins, comme le Pr Jean-Philippe Raynaud en a fait part lors de son audition174(*).

Par ailleurs, les consultations en ville d'autres professions associées, à l'instar des psychomotriciens ou ergothérapeutes, ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie. Le Dr Sylvaine Gissinger, représentant le Syndicat national des médecins de la protection maternelle et infantile (SNMPMI), a insisté sur les conséquences de cette situation : « l'impossibilité de prescrire des prises en charge par les psychologues et les psychomotriciens en libéral, faute de leur remboursement, amène à faire des demandes à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) mais cette prise en charge n'est pas toujours acceptée car l'enfant n'est pas toujours dans le champ du handicap. Ne faudrait-il pas mieux être préventif ? Ce passage par la MDPH, dès qu'il y a une difficulté pécuniaire pour la famille, pour avoir les aides financières et humaines n'est pas simple. Tous les enfants relevant de soins pédopsychiatriques ne sont bien sûr pas nécessairement du côté du handicap mais ce passage obligé peut accroître la difficulté pour les familles d'admettre la nécessité de soins pour leurs enfants et retarder, voire compliquer, la prise en charge ou cristalliser le problème de l'enfant qui existe, peut-être, à un instant donné seulement »175(*).

Cette situation entraîne un double inconvénient dès lors qu'elle renforce les inégalités sociales face aux troubles psychiatriques, et engorge les MDPH. Aussi la mission d'information recommande-t-elle d'étudier la prise en charge des consultations auprès des professionnels associés à la psychiatrie par l'assurance maladie sans passage par la MDPH.

Proposition n° 48 : Prévoir les conditions dans lesquelles les consultations auprès des professionnels associés à la psychiatrie (psychomotriciens, ergothérapeutes) peuvent être prises en charge par l'assurance maladie sans passage par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH)

III. FAVORISER LA RECHERCHE

Que la recherche médicale soit épidémiologique ou clinique, son développement nécessite des choix politique forts, tout particulièrement lorsqu'il s'agit de la santé mentale des mineurs.

Dans ces disciplines en plein développement, l'enjeu est de permettre l'émergence des meilleures formes de prise en charge fondées sur les connaissances les plus précises possibles. Assurer l'avenir de la psychiatrie des mineurs et favoriser le dynamisme des équipes soignantes imposent une amélioration continue du savoir et des compétences. Cette exigence implique que les soignants et les enseignants soient aussi des chercheurs et qu'ils en aient les moyens.

Cela nécessite également que les équipes françaises soient insérées dans la recherche internationale afin de faire bénéficier le plus rapidement possible les patients des soins les plus innovants. C'est pourquoi la mission d'information est particulièrement sensible aux orientations qui doivent être données en la matière. Plusieurs constats et propositions ont déjà été formulés en particulier par le HCSP dans son évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015. La mission d'information a été alertée sur plusieurs difficultés persistantes.

Les constats et recommandations du HCSP en matière de recherche

Le HCSP indique que tous les plans antérieurs ont souligné l'importance de développer la recherche en psychiatrie : recherche fondamentale, épidémiologique, étiologique, en sciences humaines et sociales. La majorité des recherches en psychiatrie sont faites dans le domaine biomédical (neurosciences et pharmacologie). Le plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 constatait le manque de moyens alloués à la recherche en psychiatrie par comparaison aux autres disciplines médicales. Il préconisait de soutenir particulièrement tous les aspects de la recherche en psychiatrie et recommandait d'améliorer les pratiques par des incitations fortes au développement de la recherche, par un meilleur transfert des connaissances de la recherche vers le terrain et par la formation. Il appelait à une meilleure connaissance de la prévalence des problèmes de santé mentale et proposait aussi de mettre en place des recherches sur l'offre de soins et les politiques publiques.

Le HCSP note que malgré des difficultés (manque de visibilité de la recherche clinique, évaluation insuffisante, collaboration complexe des différentes disciplines), d'importants efforts ont été faits : de nombreux appels d'offre dans le champ de la psychiatrie ont été lancés dans la période couverte par le plan (programme Samenta, programmes hospitaliers de recherche cliniques PHRC, appels à recherche de l'Institut de Recherche en Santé Publique). Le HCSP affirme que l'« on voit donc se développer un tissu français qui se saisit des enjeux grâce aux efforts faits pour soutenir des projets ciblés (...) L'impulsion donnée sur la période du plan par une modeste mais sensible augmentation d'appels d'offres ciblés reste très dépendante de la stabilité et de la pérennité des équipes ou des groupes de recherche qui fonctionnent beaucoup avec des chercheurs non statutaires ».

Le HCSP établit les recommandations suivantes :

- développer la recherche participative en santé mentale et en psychiatrie ;

- soutenir les étudiants des diverses disciplines intéressées par la santé mentale ;

- créer des filières de recherche dans les disciplines paramédicales ;

- favoriser le domaine de la recherche évaluative et les recherches sur le fonctionnement du système de soins ;

- pérenniser un dispositif de recherche en épidémiologie psychiatrique et clinique utilisant des instruments diagnostics standardisés.

Source : Haut Conseil de la santé publique, Évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011 2015, avril 2016.

A. UN DYNAMISME DE LA RECHERCHE INSUFFISAMMENT SOUTENU

Plusieurs personnes auditionnées par la mission d'information ont souligné la vitalité de la recherche en matière de psychiatrie depuis quelques années. Selon le collège national des universitaires en psychiatrie (CNUP), « en France, depuis le milieu des années 2000, la dynamique de recherche est importante. On observe une hausse exponentielle des publications »176(*).

Les infrastructures de recherche se sont également développées : « malgré le faible nombre d'universitaires, le nombre de laboratoires labellisés avec les établissements publics à caractère scientifique et technologique (EPST) sur l'ensemble des universités, a également augmenté. Une structuration s'est mise en place entre les CHU et des établissements mono-disciplinaires comme les centres hospitaliers spécialisés (CHS) ou les centres hospitaliers généraux, qui ont créé des fédérations dans le Nord-Pas-de-Calais, en Midi-Pyrénées, dans le Sud parisien, dans les Yvelines, dans le Poitou-Charentes, ce qui permet une dynamique de recherche en santé. »

Cette dynamique reste néanmoins insuffisante et doit être soutenue. En effet, le président de la conférence des doyens de faculté de médecine a indiqué à la mission d'information que la difficulté à recruter des universitaires en pédopsychiatrie tenait notamment aux exigences en matière de qualité de la recherche. Par ailleurs, le Pr Purper-Ouakil a insisté sur le fait que « la recherche demeure déficitaire dans notre spécialité. Nous manquons d'infrastructures et de laboratoires s'occupant de recherches en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ou en psychologie du développement et suffisamment rattachés aux services de psychiatrie »177(*).

Pour se développer, la recherche en pédopsychiatrie manque de moyens. Ce constat a, par exemple, été formulé par le Pr Marion Leboyer qui a indiqué que : « nous ne consacrons que 2 % du budget de la recherche biomédicale à la recherche en psychiatrie »178(*). La mission d'information appelle de ses voeux une augmentation des moyens alloués à la recherche en matière de psychiatrie et notamment de psychiatrie des mineurs. Lors de son audition, le Pr David Cohen a également pointé la difficulté à mobiliser les sources de financement du secteur privé. En dehors des cas où c'est une polémique qui interfère avec le financement de la recherche, ce moindre engagement pourrait notamment découler de l'impact moins immédiatement visible de la recherche en pédopsychiatrie que celle dans d'autres branches de la médecine.

Il apparaît en outre que l'accès aux moyens de recherche existants est plus difficile pour les équipes de psychiatrie. Le témoignage du Pr Marion Leboyer semble particulièrement éloquent sur ce point. La recherche en psychiatrie « a besoin d'avoir accès aux plateformes de métabolomique, de protéomique, de génomique, d'immunologie. Ça implique la construction de bio-banques. Or, la psychiatrie n'a pas accès aux réseaux des CIC par exemple, ce qui est totalement scandaleux. Je passe mon temps à supplier mes collègues d'avoir accès à toutes ces infrastructures. La psychiatrie est toujours reléguée, considérée comme le parent pauvre qui n'a pas accès à tout cela alors même que les neurologues y ont accès très facilement. Nous, psychiatres, n'avons accès ni aux financements ni aux infrastructures.»

Il s'agit donc également de reconnaître le potentiel de la psychiatrie en matière de recherche et de faciliter sa réalisation par l'accès des équipes aux infrastructures.

Proposition n°49 : Accroître les moyens dévolus à la recherche en psychiatrie des mineurs et faciliter l'accès des chercheurs aux structures existantes.

B. DÉVELOPPER DES AXES DE RECHERCHE PERTINENTS

Les axes de recherche en psychiatrie des mineurs doivent également reposer sur des choix pertinents. A côté de la recherche fondamentale, la recherche clinique doit être tournée vers les sujets déterminants pour la qualité de la prise en charge.

Le Pr Bruno Falissard a insisté sur la nécessité d' « évaluer des choses qui servent aux patients »179(*). La psychiatrie, et notamment la psychiatrie des mineurs, recourt de manière importante à des prise en charge non médicamenteuses qu'il est possible, utile et important d'évaluer. Il affirme ainsi que dans l'immédiat, il faudrait pouvoir évaluer les psychothérapies notamment pour savoir si elles sont conformes aux recommandations nationales ou internationales.

De façon générale, les orientations des grands instituts de recherche ont été considérées par plusieurs interlocuteurs comme trop tournées vers d'autres thématiques de recherche. Le Dr Anne-Laure Sutter-Dallay a ainsi considéré que « l'on manque cruellement d'évaluation de nos systèmes de soins en dehors des prises en charge médicamenteuses et des vulnérabilités génétiques »180(*).

Proposition n°50 : Encourager, sous l'égide de la Haute Autorité de santé (HAS), l'évaluation des stratégies non médicamenteuses en psychiatrie afin de vérifier leur conformité aux recommandations nationales et internationales.

L'un des moyens permettant d'identifier les problématiques de recherche les plus pertinentes serait de s'appuyer sur les travaux de la HAS. Celle-ci a en effet indiqué que « lors de l'élaboration de recommandations médicales, lorsque l'absence de données sur certains thèmes est identifiée, la Haute Autorité de santé peut alors proposer ces sujets pour des travaux de recherche. »181(*)

En dehors de la recherche médicale, les études médico-économiques en matière de psychiatrie et de psychiatrie des mineurs plus particulièrement gagneraient à être développées. Celles-ci sont en effet de nature à faire apparaître le coût économique et social des pathologies mentales et de l'absence de leur prise en charge ainsi que l'intérêt comparé des différentes formes de thérapie pour le patient et pour le système de santé.

La Fondation Santé des Étudiants de France a par ailleurs indiqué lors de son audition182(*) que le domaine des soins-études méritait une attention particulière à cet égard afin de démontrer l'impact positif de ces dispositifs.

Proposition n°51 : Soutenir les études médico-économiques, notamment dans le domaine des soins-études.

La recherche reste aussi trop exclusivement cantonnée aux spécialités médicales. Dans le domaine de la psychiatrie des mineurs comme dans d'autres, la France pourrait s'inspirer des pratiques existantes dans des pays comme le Canada et développer la recherche paramédicale. Cette recommandation a notamment été émise par le HCSP.

Proposition n°52 : Développer la recherche paramédicale dans le domaine de la psychiatrie des mineurs.

EXAMEN DU RAPPORT EN COMMISSION

___________

Mme Corinne Imbert, présidente. - Après quatre mois et demi de travaux, dont certaines semaines très denses à partir de janvier, notre mission d'information, créée le 16 novembre 2016 sur l'initiative du groupe du RDSE du Sénat, touche à sa fin.

Au cours de nos auditions et déplacements, nous avons pu constater les insuffisances qui existent dans le domaine de la détection et de la prise en charge des troubles mentaux des enfants et adolescents, voire des jeunes adultes.

Nous nous sommes intéressés à l'articulation des rôles entre les différents acteurs qui interviennent en la matière, professionnels de santé, mais aussi professionnels des champs social et médico-social, de l'éducation nationale et de la justice, patients et familles. Enfin, nous nous sommes penchés sur l'organisation territoriale des prises en charge, sur la recherche en pédopsychiatrie et sur la diffusion de ses apports.

À cette fin, nous avons conduit vingt-six auditions et réalisé deux déplacements, l'un dans la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, l'autre dans les Hauts-de-France. Au cours de nos travaux, nous avons ainsi pu échanger avec une centaine de personnes.

Le président Milon et moi-même nous félicitons du climat apaisé dans lequel se sont déroulés nos travaux. Nous avons su, je crois, dépasser les polémiques dont a pâti la pédopsychiatrie ces dernières années, sans pour autant que nos divergences de point de vue ou d'appréciation aient été négligées. Nous remercions le rapporteur d'avoir toujours accepté le dialogue et fait évoluer ses positions, en même temps que celles de chacun évoluaient aussi.

Les propositions qui nous sont soumises et le rapport lui-même, que le rapporteur a mis en consultation, nous paraissent pouvoir recueillir un large accord et rassembler au-delà des appartenances politiques et des positions idéologiques.

Je cède donc sans plus tarder la parole au rapporteur.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je tiens, avant toutes choses, à vous remercier tous de votre assiduité à cette mission d'information. Je salue la bienveillance du président Milon, au fait de ces questions puisqu'il avait rédigé un rapport sur ce sujet, mais également l'administration du Sénat, sans laquelle nous n'aurions pas pu mener nos travaux.

Nous avons conduit vingt-six auditions et fait deux déplacements : autant dire que nous avons travaillé à marche forcée. Néanmoins, nous pouvons le dire aujourd'hui, nous sommes dans les temps pour la remise du rapport que nous avions prévue pour fin mars. Nous pouvons être satisfaits de notre travail.

Le sujet de la psychiatrie des mineurs est atypique. Atypique parce que cette désignation même, « psychiatrie des mineurs », est inhabituelle. On parle plutôt, en général, de « pédopsychiatrie » pour décrire la discipline qui prend en charge les troubles des enfants depuis la naissance jusqu'à la fin de l'adolescence. La dénomination officielle de la spécialité médicale est, quant à elle, « psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent », tandis que les secteurs sont de « psychiatrie infanto-juvénile ».

La notion inusitée de « psychiatrie des mineurs » a donc suscité des interrogations. Certains y voient la tentation d'une approche au travers de la responsabilité pénale, ce qui n'est pas mon cas. D'autres, au contraire, considèrent qu'il s'agit d'une manière d'appréhender les jeunes de moins de dix-huit ans comme des futurs citoyens, pourvus de droits.

En proposant ce thème, l'objectif était de mettre en valeur deux points. Il convient, d'une part, de dépasser les querelles idéologiques et de chapelle, trop souvent liées aux termes généralement employés, et, d'autre part, de s'interroger sur la pertinence des limites administratives qui font s'arrêter la prise en charge pédopsychiatrique à seize ans. Du point de vue thérapeutique, il convient de prendre en charge, dans la continuité, les enfants en fonction de leur maturité, parfois y compris jusqu'aux premiers temps de l'âge adulte. C'est ce que font, en pratique, les équipes et une grande partie des établissements sanitaires et médico-sociaux. Nous avons aussi pu constater que l'application de cette limite des seize ans, lorsqu'elle l'est strictement, cause des ruptures de prise en charge.

Le thème que nous avons traité est aussi atypique en ce sens que, si peu de sujets ont fait l'objet d'autant de rapports publics que la psychiatrie, la psychiatrie des mineurs n'a été traitée en tant que telle que rarement et de manière très récente. C'est sans doute pour cela qu'elle se considère comme le parent pauvre, voire comme n'étant pas le parent du tout, de la médecine. C'est aussi pour cela que, très tôt dans nos auditions, la demande nous a été faite de sauver la pédopsychiatrie.

Les sujets abordés au cours de nos travaux sont particulièrement nombreux et denses. Je ne pourrai bien sûr pas revenir sur chacun d'entre eux au cours de cette présentation ; ils sont développés dans le projet de rapport. Je me propose simplement ici de faire ressortir les principaux constats et les préconisations les plus saillantes qui en résultent. La liste complète des propositions figure dans le rapport qui vous a été distribuée.

Le constat principal est connu : on diagnostique mal les troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent ; l'offre de soins et de prise en charge est insuffisante ou, du moins, inadaptée. Certes, les situations varient en fonction des territoires, notamment pour ce qui est du développement du secteur médico-social et de son articulation avec le secteur sanitaire. Tous nos interlocuteurs ont également insisté sur l'importance des nombreuses initiatives, voire innovations, de terrain, qui améliorent les prises en charge. Je pense notamment à la place qu'occupent aujourd'hui les maisons des adolescents (MDA). La plupart d'entre eux ont également dénoncé un manque de moyens et de cohérence dans la politique menée.

Les sujets d'incertitude sont nombreux, à commencer par l'ampleur des besoins. D'emblée, lors des auditions, on nous a indiqué qu'il convenait de ne pas « sur-psychiatriser » les troubles des enfants et des adolescents. Une des personnes entendues l'a dit, il ne saurait être question de voir les psychiatres chargés du bien-être de la société et des individus. C'est incontestable !

Dans le même temps, la crainte de « sur-psychiatriser » ne doit pas empêcher la prévention. Si les troubles des enfants sont difficiles à détecter et s'ils sont évolutifs, ils peuvent disparaître lorsqu'ils sont pris en charge suffisamment tôt. C'est donc une vraie perte de chance que l'absence de prise en charge précoce. Un trouble peut révéler une pathologie naissante et peut aussi, s'il n'est pas pris en charge, devenir pathologique. Il faut donc repérer et évaluer les troubles même si la réponse à apporter ne sera pas nécessairement psychiatrique. Cela suppose la mise en place d'une expertise minimale facilement accessible dans des délais raisonnables.

C'est là une tâche particulièrement lourde. La file active de la pédopsychiatrie a augmenté de plus 80 % entre 1991 et 2003. Cette augmentation s'est poursuivie entre 2007 et 2014, à hauteur de 22 %, avant, il est vrai, de s'atténuer dans la période récente. On ne connaît pas précisément les causes de cette évolution, mais il est certain que la pédopsychiatrie est sollicitée de toutes parts, en lien avec les inquiétudes qui traversent notre société, des troubles des apprentissages jusqu'à la radicalisation. La psychiatrie et la pédopsychiatrie sont naturellement des disciplines poreuses aux questions sociales, qu'il s'agisse de la montée de la précarité, identifiée par plusieurs de nos interlocuteurs, ou de la question de l'exposition des jeunes aux nouvelles formes de violences présentes sur les réseaux sociaux.

Dans le même temps, la question du bien-être des jeunes prend une place croissante au sein de nos institutions. La loi d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République de 2013 l'a inscrite parmi les objectifs de l'éducation nationale.

Plus récemment encore, le plan « bien-être et santé des jeunes » a entraîné la signature d'une convention-cadre entre le ministère de la santé et celui de l'éducation nationale. Il devrait également déboucher sur une convention entre les ministères de la santé et de la justice, afin de favoriser les actions de dépistage et d'orientation vers la prise en charge des troubles psychiques ou psychiatriques.

Il faut en effet que l'ensemble des acteurs de première ligne - soignants, personnels de l'éducation nationale, de la protection maternelle et infantile (PMI), de l'aide sociale à l'enfance (ASE) et de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) - soient formés au repérage des troubles, disposent de moyens pour l'assurer et des connaissances suffisantes pour orienter le jeune, si nécessaire.

Cela n'est évidemment pas simple, ne serait-ce que par l'ampleur de l'effort que nécessite la formation des quelque 855 000 enseignants. Surtout, on ne peut demander à des professionnels déjà accaparés par de multiples sollicitations et priorités fixées par les pouvoirs publics de se consacrer à chacune d'entre elles et de mener à bien leur mission première, d'autant que les missions peuvent parfois entrer en contradiction. Il nous a par exemple été dit que l'accent mis sur le signalement des situations dangereuses pouvait entrer en contradiction avec le soutien à apporter aux familles. Je vous propose donc une série de préconisations, les plus pragmatiques possible, pour renforcer les moyens déjà mis en place, assurer les formations et diffuser des instruments communs pour le repérage des troubles.

En complément, pour accompagner les élèves en difficulté et aider les enseignants, je vous propose de redonner toute leur place aux réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED), dont l'importance a été soulignée par plusieurs personnes entendues

Par nature, la pédopsychiatrie repose sur le travail avec le jeune, enfant ou adolescent, et avec son entourage familial. En effet, pour ce qui concerne la périnatalité notamment, c'est généralement non pas le nouveau-né lui-même qui est malade, mais ses parents ; c'est la relation dans laquelle il se trouve avec eux ou plus largement les figures d'attachement qui sont responsables. Ce travail avec la famille doit prendre en compte tous les membres de celle-ci, ascendants, frères et soeurs, mais aussi pères et mères des familles recomposées. Il me paraît donc important que le temps passé par les professionnels de santé à ces consultations soit valorisé de manière adaptée. Je vous propose également une préconisation en ce sens.

Après le dépistage vient la prise en charge. L'essentiel, on le sait, relève aujourd'hui de l'ambulatoire, depuis le grand mouvement de désinstitutionnalisation des années 1960, marqué par l'apparition du secteur de psychiatrie, suivi en 1972 par la création du secteur de psychiatrie infanto-juvénile.

Le principe du secteur est que des équipes hospitalières dédiées soignent les malades sur leur lieu de vie.

Étant donné l'ampleur du mouvement de désinstitutionnalisation, il est normal que, de toutes les disciplines médicales, la psychiatrie soit celle qui ait connu le taux le plus important de fermeture de lits au cours des dernières années. Aujourd'hui, s'il y a des places d'hôpital de jour et quelques places, encore moins nombreuses, d'hôpital de nuit, les hospitalisations à temps complet sont limitées par le nombre de lits disponibles. Ce fait peut avoir des effets délétères quand les professionnels de santé se trouvent dans l'impossibilité d'offrir une prise en charge adaptée à la situation de leur patient mineur.

Il existe ainsi des cas de mineurs hospitalisés dans des services de psychiatrie pour adultes, ce qui est évidemment inadapté. La situation des jeunes ayant fait une tentative de suicide nous a également été signalée : il arrive que les soignants jugent préférable de ne pas les hospitaliser en l'absence d'un lit adapté.

Dans ce contexte, un mouvement d'ouverture de nouveaux lits de pédopsychiatrie s'est amorcé depuis quelques années. Il faut s'en féliciter et encourager la mise en place d'une offre adaptée aux situations d'urgence. À l'inverse, nous devons également éviter ce que certains ont appelé des « lits pièges », qui deviennent des lieux de prise en charge durable, sans perspective de sortie vers une solution adaptée, et facteurs de comorbidité.

À l'issue de nos travaux, il ne me paraît pas nécessaire de préconiser une réforme globale de l'organisation des soins en psychiatrie. La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a conforté le secteur à la satisfaction de tous les acteurs. Nous pouvons suivre le conseil qui nous a été donné de renforcer l'existant plutôt que vouloir, à tout prix, faire du neuf. Je vous propose donc d'adopter une série de préconisations destinées à permettre de raccourcir le temps d'accès à une première consultation dans les centres médico-psychologiques (CMP) de pédopsychiatrie qui sont la cheville ouvrière des secteurs infanto-juvéniles.

Il faut également nous interroger sur la place des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et sur leur articulation avec les autres structures.

De l'avis des acteurs de la prise en charge eux-mêmes, l'articulation des différents intervenants peut être améliorée sans bouleversement par une meilleure structuration. Plusieurs d'entre eux ont fait part à la mission d'information des projets dont ils sont porteurs. L'idée généralement admise est qu'il faut privilégier la logique de parcours par rapport à la logique de structures. L'entrée dans le parcours de soins relève encore trop souvent plus du hasard que de la cohérence.

Pour mieux répondre aux besoins, un système de prise en charge - en l'espèce, des enfants - en trois niveaux, à partir du repérage des troubles, nous a été présenté. Il mérite d'être discuté avec les acteurs de terrain. Il m'apparaît également que les réseaux en pédopsychiatrie doivent être soutenus, car les financements qui leur sont accordés par les agences régionales de santé (ARS) s'avèrent souvent, et de plus en plus, insuffisants.

Il faut permettre une première consultation rapide débouchant sur une hospitalisation complète dans les quelques cas où cela est nécessaire et pour le temps le plus bref possible. Cela suppose de développer les structures d'aval à l'hospitalisation, mais renvoie à la question complexe de l'articulation du secteur sanitaire avec le secteur médico-social.

Deux versions très différentes se sont opposées : certains considèrent que les ruptures de prise en charge résultent d'un manque de mobilisation du secteur médico-social ; d'autres, responsables d'établissements médico-sociaux (EMS), nous ont fait part de leurs difficultés à obtenir des réponses satisfaisantes à leurs demandes de prise en charge sanitaire.

Nos auditions et déplacements, notamment dans les Bouches-du-Rhône, nous ont permis de nous pencher sur les projets portés par certains de ces EMS. Il ressort de témoignages concordants que certains d'entre eux, en particulier les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) et les instituts médico-éducatifs (IME), sont amenés à accueillir des mineurs souffrant de troubles psychiatriques alors que cela ne correspond pas à leur vocation première.

Les ITEP doivent en principe permettre de prendre en charge des enfants qui présentent des troubles du comportement sans problème majeur lié à une maladie psychiatrique chronique ou à des troubles cognitifs. L'accueil d'une population de jeunes, dont certains sont placés par décision de justice, ne correspondant pas à cette définition est d'autant plus regrettable que les équipes mobilisées dans ces structures n'ont généralement pas bénéficié d'une formation adaptée à la prise en charge de troubles psychiatriques.

Les modalités d'organisation de ces établissements, qui ne sont ouverts qu'une partie de l'année et ferment notamment les week-ends, rendent d'autant plus difficile la gestion de ces cas complexes.

Une structure intégrée, articulant prise en charge sanitaire et médico-sociale, nous a été présentée par l'association Serena à Marseille. C'est un modèle tout à fait intéressant qu'il conviendrait de mieux faire connaître. Le projet de rapport comporte des développements plus approfondis à ce sujet.

D'autres instruments paraissent plus immédiatement mobilisables : le déploiement des équipes de liaison qui offrent la possibilité de mieux articuler la prise en charge somatique et la prise en charge psychiatrique, y compris aux urgences ; la prise en charge sanitaire et médico-sociale.

Ces équipes pluridisciplinaires, qui peuvent notamment comporter des pédopsychiatres et des infirmiers, apportent dans le lieu où se trouve le mineur un renfort ponctuel à l'équipe en place pour toutes les questions relatives aux aspects psychiatriques de la prise en charge. Lors de notre déplacement à Lille, nous avons pu prendre connaissance d'un exemple particulièrement intéressant, celui des équipes mobiles pour adolescents qui existe depuis 2003. Ce dispositif fait l'objet d'une présentation plus détaillée dans le rapport.

J'évoquerai brièvement la question des groupements hospitaliers de territoire (GHT). L'enjeu est moins celui de l'accès aux soins que d'une meilleure interaction entre établissements de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) et établissements spécialisés en psychiatrie. Au cours de nos auditions, il est apparu clairement que les demandes de GHT dérogatoires, comprenant uniquement des établissements psychiatriques, sont d'abord liées à des enjeux financiers et à la crainte que la psychiatrie, financée par dotation globale, ne soit appelée, au sein de GHT généralistes, à financer les activités de MCO.

J'en viens à la question de la gouvernance en pédopsychiatrie.

Il nous a été confié que l'évolution de la psychiatrie, et surtout de la psychiatrie des mineurs, devait s'appuyer sur une volonté politique affirmée. De fait, la gouvernance sur ce sujet manque de clarté. Les moyens opérationnels sont aux mains de la direction générale de l'offre de soins, laquelle a d'ailleurs mis en place un comité de pilotage de la psychiatrie qui réunit tous les acteurs et dispose d'un programme de travail concret.

Il me semble également que les compétences de la Haute Autorité de santé (HAS) pourraient être davantage mobilisées sur les questions d'organisation des soins et ne plus se limiter à la question des bonnes pratiques.

Ce n'est pas que la diffusion de ces dernières soit à négliger, c'est même un sujet sensible, mais il appartient aux administrations centrales et aux agences de mener leur travail de recension, d'évaluation, de diffusion. Je ne pense donc pas qu'un nouvel organisme soit nécessaire.

C'est aussi le cas s'agissant de la concertation avec les acteurs. Je suis dubitatif sur le rôle que peut jouer le nouveau Conseil national de la santé mentale (CNSM). On peut s'interroger sur sa capacité à fonctionner de manière effective, compte tenu des choix opérés pour sa composition et de l'absence de moyens propres. Il me paraît que les missions d'évaluation qui semblent imparties au CNSM et ses difficultés de fonctionnement justifieraient de le rapprocher du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Le travail de concertation relève quant à lui non d'une instance spécifique, mais du travail ministériel et interministériel.

Tous les acteurs du soin sont en faveur d'une meilleure reconnaissance. On manque de pédopsychiatres sur le terrain et à l'université : il faut donc créer des postes, former des internes et le faire le mieux possible, afin notamment de garantir l'équivalence européenne de leur qualification. La question est en pratique d'autant plus difficile que le nombre d'encadrants est faible. À titre d'illustration, les professeurs d'université en pédopsychiatrie représentent 0,73 % de l'ensemble des professeurs de médecine.

Dans ce contexte, je pense que la réforme en cours du troisième cycle des études médicales doit permettre d'envisager, dès à présent, la mise en place d'un diplôme d'études spécialisées (DES), qui comporterait un tronc commun puis deux branches : l'une, pour la psychiatrie générale ou adulte, l'autre, pour la pédopsychiatrie. Les discussions sont en cours.

Plusieurs mesures concrètes sur les stages des futurs pédopsychiatres et sur les statuts des praticiens hospitaliers permettraient aussi de faciliter les connaissances réciproques et le travail en commun des différents acteurs.

Il faut également mieux reconnaître les autres professionnels. La création d'un master en psychiatrie pour les infirmiers est une évidence qui tarde trop à s'imposer dans les faits. Il existait jadis deux formations pour les infirmiers, une générale, une plus spécifique. La suppression de cette dernière les a privés d'une partie de leurs compétences en psychiatrie.

En outre, je pense que le temps est aussi venu de prévoir les conditions d'un remboursement des séances de psychothérapie. De même, une meilleure valorisation des orthophonistes, des psychomotriciens et des ergothérapeutes est nécessaire. Une préconisation vise à faciliter les conditions de remboursement des séances, ne serait-ce que pour éviter que les familles n'aient à se tourner vers les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) pour l'obtenir.

Comme nous l'avions souhaité dès l'origine de nos travaux, une partie du rapport est consacré à la recherche. De manière générale, il convient d'accroître les moyens dévolus à la recherche en psychiatrie des mineurs et de faciliter l'accès des chercheurs aux structures existantes. Avec trois axes : les études épidémiologiques, l'évaluation des stratégies non médicamenteuses, les neurosciences. Il faut enfin soutenir les études médico-économiques et développer la recherche paramédicale.

Ces différentes préconisations rendent notre rapport le plus complet possible. Sans être exhaustif, il ne tombe pas dans de vaines polémiques. Je pense qu'il peut marquer notre volonté d'avancer ensemble sur cette question particulièrement importante.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Merci, monsieur le rapporteur, pour votre présentation de ce rapport aussi complet qu'intéressant.

Je passe désormais la parole aux membres de la mission d'information désireux de vous interroger.

Mme Catherine Génisson. - Je veux souligner la qualité des travaux de la mission d'information et du rapport, mais exprimer également un regret : nous n'avons pas été réunis, comme la tradition le veut, avant l'écriture du rapport, que nous découvrons aujourd'hui.

Sur le fond, il faudrait mentionner, dans l'introduction du rapport, l'urgence qu'il y a se pencher sur la pédopsychiatrie. Ce secteur est devenu un vrai désert des Tartares.

Je suis d'accord avec ce qui a été dit des CMPP. Ils sont aujourd'hui totalement engorgés, à tel point que les enfants qui y sont éligibles ne peuvent bénéficier de tous les soins qui y sont prodigués. Il est donc fait recours au secteur de la médecine libérale, ce qui pose problème, car la sécurité sociale n'accepte pas de financer de double prise en charge. Il est urgentissime de résoudre ce problème.

Je note que la question de l'autisme n'est pas abordée dans le rapport. J'aurais aimé que l'on insiste sur la nécessité d'augmenter l'effort de recherche sur ce sujet.

Le député Daniel Fasquelle a déposé une proposition de loi visant à interdire la pratique du packing, ou enveloppement corporel humide, sur toute personne atteinte du spectre autistique, ainsi que son enseignement. À mon sens, le législateur ne doit pas être un prescripteur médical. Notre rôle peut être d'insister sur la nécessité d'améliorer la prise en charge, par exemple, certainement d'être prescripteur ou proscripteur de méthodes médicales.

Mme Laurence Cohen. - Les travaux de la mission d'information ont été très instructifs et passionnants.

Une question de forme pour commencer : les notes écrites produites par les personnes n'ayant pu être auditionnées, faute de temps, vont-elles être annexées au rapport ?

Je regrette pour ma part le secret excessif ayant entouré nos travaux. C'est une mission d'information, pas une commission d'enquête ! Devoir se déplacer pour consulter un rapport sur un bout de table, sans pouvoir y travailler, voilà qui est excessif !

De même qu'il ne me semble pas tellement démocratique de ne disposer du rapport qu'aujourd'hui. Faire une contribution au rapport sans le connaître, c'est se réduire à des remarques idéologiques. Nous avons jusqu'à demain, semble-t-il, pour faire connaître nos remarques éventuelles : une journée pour ce faire, c'est bien court. Cette situation n'est pas à la hauteur du travail mené jusqu'à présent, de la qualité de nos auditions, ni de notre investissement.

Sur le fond, les propos du rapporteur sur la situation en pédopsychiatrie sont justes. J'ajouterais néanmoins des éléments de contexte : la psychiatrie est le parent pauvre du système de santé, avec des budgets contraints, des effectifs réduits. C'est encore plus dur pour la pédopsychiatrie. Je veux citer ces mots du professeur David Cohen, chef du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à la Pitié-Salpêtrière, dont je précise qu'il n'est pas de ma famille, selon lesquels la pédopsychiatrie, c'est « le tiers-monde dans la République ». Le rapport ne rend pas compte de cette situation.

Nous avons tous reçu le courriel de colère de l'équipe du centre hospitalier Le Vinatier : les 166 signataires, médecins, professionnels de santé en psychiatrie et pédopsychiatrie nous appellent au secours ! Pourtant, le rapport n'opère que des réajustements dans le dispositif actuel.

Pour ce qui est des propositions, je trouve dangereux que certaines semblent ouvrir la porte à la tarification à l'activité (T2A). Peut-être les ai-je mal comprises ? C'est en tout cas ce que je comprends de la proposition n° 19 : « S'orienter vers une tarification globale pour les établissements médico-sociaux sur la base d'une évaluation de leur activité ». Pour moi, la clé est bien plutôt de mieux prendre en compte les besoins de la population.

De même pour la proposition no 20 : « Identifier et mettre en place un panier de soins et de services homogène dans chaque département ». Cette notion de « panier de soins » me semble minimaliste. Tout se passe comme si on s'alignait sur l'offre, qui est insuffisante.

Je suis d'accord avec la proposition no 28 : « Soutenir les équipes mobiles de liaison ». En revanche, pourquoi se contenter de n'ouvrir que « quelques lits » en psychiatrie infanto-juvénile, dans la proposition no 24 ? Au cours de mes déplacements, j'ai pu constater qu'un établissement, à Vienne, avait supprimé son internat séquentiel. C'est une décision grave pour les enfants comme pour leur famille qui avaient besoin de ces quelques nuits pour souffler.

Toutes ces propositions sont révélatrices d'une orientation que je ne partage pas.

On regroupe les CMPP, prétendument pour plus d'efficacité. Or, ce faisant, on remet en cause le brassage social. On oblige les familles à faire des kilomètres pour s'y rendre. Cela ne va pas dans le sens d'une amélioration notable de la pédopsychiatrie.

En revanche, je suis d'accord avec les propositions portant sur la formation. Il est seulement dommage de n'avoir pas plus parlé de la nécessaire revalorisation salariale des psychologues cliniciens ou des personnels paramédicaux, dont le rôle est indispensable, mais le statut mal reconnu.

Mme Maryvonne Blondin. - Je partage ce que viennent de dire mes collègues, aussi bien leurs remerciements que leurs regrets. Je découvre, comme elles, ce rapport seulement aujourd'hui.

Quelques mots sur la tarification à l'activité. Pour les pédopsychiatres, le temps passé avec leur patient lors de la première rencontre est essentiel pour dégager un parcours de prise en charge pertinent. Cette première rencontre peut durer beaucoup plus d'une heure. Dès lors, la T2A ne leur convient pas du tout.

Les pédopsychiatres ont également le sentiment d'être mal considérés. Mais ils sont aussi mal utilisés : ils sont parfois consultés pour avoir ensuite accès à un orthophoniste, par exemple. Ces situations allongent les files d'attente et embolisent les services.

J'ai été sensible à l'audition du professeur Moro, qui nous a parlé du plan Santé et bien-être à l'école. Je ne suis pas arrivé au bout des 52 propositions, mais j'ai pu voir que vous mettiez en place, comme elle le préconise, un réseau et des outils de repérage des problèmes qui nous occupent dès la protection maternelle et infantile (PMI) ou dès l'intégration au sein du système scolaire.

Vous redonnez également toute leur place aux RASED, qui avaient été supprimés. Ce point est essentiel, notamment pour les psychologues scolaires.

Le 27 mars dernier, j'ai réuni, à leur demande, les psychologues scolaires à propos du récent statut unique. Mme Moro était présente, pour parler du plan Santé et bien-être à l'école. Vous défendez ce statut unique, monsieur le rapporteur, et préconisez d'augmenter le nombre de psychologues scolaires. Je tenais à vous informer qu'un concours a récemment ouvert 300 places de psychologues scolaires. Il a été pris d'assaut, puisqu'il a attiré pas moins de 4 000 candidats.

Je signale également que l'École des hautes études en santé publique de Rennes a mis en place une formation des médecins par un psychologue, qui intervient - certes trop peu - pour développer leurs connaissances en la matière et les sensibiliser à l'importance du partenariat avec les professionnels du secteur. Ce sont des initiatives à développer.

Enfin, un mot sur le problème récurrent de la prise en charge des 16-18 ans. Je n'ai pas eu le temps de lire vos propositions, mais il s'agit d'un problème qui revient toujours dans les conversations que je peux avoir avec des professionnels. Il y a ici comme un vide.

Mme Marie Mercier. - Il était très pertinent de travailler sur ces questions. Les auditions ont toutes été de très haute tenue. Les déplacements ont également été très riches. Je tenais à le signaler. Alors, bien sûr, on aurait peut-être aimé aller beaucoup plus loin. Mais réussir, comme cela a été fait, à synthétiser des propos de psychiatres, mérite d'être salué !

La psychiatrie est un domaine dense, difficile. La pédopsychiatrie encore plus.

Il me semble important de clarifier les différences existant entre le sanitaire et le médico-social. Les frontières entre les deux sont trop poreuses. Nous devons trouver une méthode pour bien les distinguer.

Les propositions seront peut-être enrichies, mais j'espère surtout qu'elles seront entendues et appliquées : nous nous féliciterons alors non seulement de leur pertinence, mais aussi de leur utilité.

M. René-Paul Savary. - Un mot pour commencer au sujet des CMPP. Avec leur regroupement, les distances pour s'y rendre sont souvent devenues trop importantes.

Pour permettre la double prise en charge, des accords locaux, notamment dans mon département, avaient été passés, qui permettaient le remboursement des frais contractés dans le secteur libéral. Désormais, les patients n'ont plus le droit de le faire, ce qui pose un vrai problème.

Je partage ce qu'a dit Marie Mercier, il faudrait des catégories plus précises : si le remboursement peut se faire par la sécurité sociale, c'est du sanitaire ; ce n'est donc pas du médico-social. Dès lors, le soin doit ne pas être préconisé par la MDPH. C'est une piste à creuser.

Les travaux que nous menons actuellement avec Laurence Cohen et Catherine Génisson sur la situation des urgences hospitalières - généralistes, pédiatriques et psychiatriques - m'incitent à demander que l'on regroupe les propositions nos 14 et 32. Il y a 52 propositions : il faudrait les synthétiser pour en garder quelques-unes percutantes, visibles, qui donnent des pistes pour faire avancer les choses. On verrait alors que ce n'est pas forcément difficile ni cher.

Je terminerai moi aussi sur la difficile frontière entre psychiatrie adulte et pédopsychiatrie. Nous avons un vrai problème pour les 16-18 ans. Je ne suis pas sûr qu'il faille rester dans le schéma actuel. Le traitement des affections de ces jeunes est une question non pas d'âge, mais de maturité, laquelle varie fortement entre les individus.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Un petit mot sur le médico-social et le sanitaire, avant de laisser la parole à Daniel Chasseing. Je tenais seulement à vous rappeler, mes chers collègues, que lors de l'audition de M. Laforcade, directeur général de l'agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine, qui parlait de défaillance du médico-social, je lui avais répondu que bien souvent, dans les départements, on observait plutôt une défaillance du sanitaire !

Mme Laurence Cohen. - C'est vrai !

M. Daniel Chasseing. - J'adresse à mon tour toutes mes félicitations au rapporteur pour son rapport très complet et ses propositions très pragmatiques.

Je pense aux propositions pour renforcer l'éducation nationale, avec une politique de prévention plus importante et un plus grand soutien aux familles. Je pense aussi au développement des structures mobiles pour éviter l'hospitalisation, structures qui ne doivent cependant pas empêcher celle-ci quand elle est nécessaire.

Certains jeunes placés en foyer n'ont rien à y faire. Il faut donc une équipe qui prenne en charge ces enfants, et pour cela renforcer les postes, différencier le rôle des pédopsychiatres de celui des psychiatres.

Ce rapport est une inspiration pour l'avenir. Il représente un très grand progrès pour les départements, pour les généralistes, lesquels sont bien souvent complètement démunis. Je pense à la proposition no 14, notamment, qui prévoit un dispositif de permanence téléphonique pour répondre aux besoins d'avis pédopsychiatriques des généralistes.

J'ajoute que la pédopsychiatrie est un domaine rendu encore plus difficile en cas de famille recomposée.

En tout état de cause, si toutes les propositions sont mises en place, cela représentera un grand progrès.

Mme Françoise Cartron. - Quand je vois la richesse des auditions menées par la mission d'information, je regrette vraiment de n'avoir pas pu participer plus à ses travaux.

J'adhère à la hiérarchie des propositions du rapport, qui place en tête de ses préconisations la recherche en épidémiologie. J'abonde également dans le sens de mes collègues, qui ont insisté sur l'importance de bien définir les termes.

Je m'interroge sur la place des RASED dans le dispositif qui fait l'objet de la proposition no 9. Pour ma part, je ne considère pas que les RASED aient à prendre en charge des enfants atteints de troubles psychiatriques. Les RASED ont pour mission de s'occuper des enfants qui ont des difficultés d'apprentissage ponctuelles. Leurs interventions sont donc nécessairement limitées dans le temps. Les enfants souffrant de troubles psychiatriques doivent être orientés vers les CMPP, par exemple.

Je partage néanmoins la conviction du rapporteur, sur l'équilibre à trouver entre la sur-psychiatrisation et la nécessaire prévention.

M. Yves Daudigny. - C'est parce que j'ai été alerté localement sur ces questions que j'ai souhaité suivre les travaux de cette mission d'information. Il s'agit d'un sujet d'une grande complexité.

Je souhaite moi aussi citer la contribution du professeur David Cohen, qui souligne également le retard de la France en Europe en matière de formation de professionnels dédiés. En la matière, notre pays se classe au même rang que la Slovénie et la Roumanie. L'attractivité du métier de pédopsychiatre s'est effondrée, comme si ce corps était responsable des maux de la société.

Je voudrais à mon tour évoquer la question des 16-18 ans, voire des 16-25 ans. La frontière des 16 ans, en réalité des 15 ans et 3 mois pour la sécurité sociale, voire des 16 ans et 3 mois dans d'autres circonstances, complique les soins apportés à ceux qui en ont besoin. Il y a une spécificité de l'adolescence, faite d'une vulnérabilité particulière. La prise en charge de ces jeunes dans les services de psychiatrie adulte, pour les jeunes comme pour les adultes qui s'y trouvent, n'est pas la meilleure solution.

J'en viens à la T2A. On en constate déjà les limites là où elle est appliquée. Si elle devait être introduite en matière de pédopsychiatrie, je vous inciterais à la plus grande prudence. En psychiatrie, on ne soigne pas avec des machines, il n'y a pas d'imagerie. Le plateau technique, ce sont les médecins. L'acte technique, c'est la discussion. Cela demande du temps. Ce n'est pas un hasard, d'ailleurs, si la part salariale dans le budget des hôpitaux psychiatriques est plus importante que dans les hôpitaux généraux.

Dans mon département, il y a un établissement qui a des difficultés financières, et qui doit donc couper ses dépenses. Dans le même temps, il lui est demandé d'améliorer la qualité et la traçabilité des soins. Pour cela, il lui faudrait mettre à jour son système d'information, ce qui lui est impossible. Il est pris en tenaille entre deux injonctions contradictoires, et ce sont les patients qui en paient le prix.

Mme Corinne Imbert. - Je n'avais pas le sentiment que les RASED avaient été complètement supprimés. Ils fonctionnent encore dans certains départements, certes avec peu de moyens. Je suis donc favorable à leur renforcement.

Des enseignants spécialisés continuent à être formés : des maîtres E, chargés des difficultés d'apprentissage, et des maîtres G, chargés des difficultés d'adaptation à l'école, pour les enfants qui ne parlent pas, par exemple.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je vais essayer de répondre - pas forcément dans l'ordre ! - à toutes les questions.

Pour ce qui est des remarques de méthode, je rappelle, mes chers collègues, que nous avons dû travailler en des temps très contraints. Je suis désolé qu'il ait fallu attendre aujourd'hui pour vous transmettre le rapport qui est consultable depuis mercredi dernier. Cela dit, j'ai participé aux travaux de trois missions d'information, et je n'ai jamais pu emporter de rapport chez moi pour y travailler.

Mme Catherine Génisson. - Sans aller jusque-là, les travaux des missions d'information auxquels j'ai participé prévoyaient une discussion avec le rapporteur et le président avant l'examen du rapport, afin, le cas échéant, de le modifier.

M. Alain Milon, président. - Nous sommes tous très occupés !

Mme Catherine Génisson. - C'est ce que nous avons fait pour la mission d'information sur la démocratie représentative, démocratie participative, démocratie paritaire.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Quand j'ai proposé ce thème de rapport, j'étais conscient que l'exercice était, veuillez m'excuser du terme, « casse-gueule ». La psychiatrie est un domaine compliqué, la pédopsychiatrie l'est encore plus. On y inclut souvent la question de l'autisme. Si elle n'a pas été abordée, ce n'est pas faute de temps ; ce n'est pas par mépris ; c'est tout au contraire un choix. D'abord, parce que l'autisme a fait l'objet de nombreux rapports dédiés. Ensuite, parce que beaucoup de professionnels se refusent à considérer que l'autisme entre dans le champ de la psychiatrie. L'autisme doit être traité de manière spécifique.

Certes, madame Cohen, ce n'est pas le grand soir de la pédopsychiatrie que nous proposons. C'est ce que j'ai voulu. Oui, 52 propositions, c'est beaucoup. Parmi elles, il y a des mesures qui ne sont pas simples à mettre en oeuvre. On aurait pu, certes, les regrouper. Mais je préfère ce côté touffu, qui me semble plus pertinent quand on touche à ce domaine sensible qu'est la psychiatrie.

Mme Mercier nous interpelle sur la nécessaire articulation entre sanitaire et médico-social. C'est un sujet qui me préoccupe depuis le début de ma vie publique. Les deux domaines sont bien définis de manière réglementaire, mais, dans la réalité, c'est autre chose. Tout revient en fait à des questions de financement : qui paie quoi ?

Il en va de même pour les RASED. Ils n'ont certes pas vocation à accompagner les enfants souffrant de troubles psychiatriques. Mais ils ont leur place dans l'accompagnement des enfants ayant des troubles du comportement ou de la personnalité, jusqu'à ce qu'un trouble psychiatrique soit éventuellement diagnostiqué.

Pour les urgences, à mon sens, les choses sont claires. Les urgences psychiatriques sont des urgences de deuxième intention. Ce n'est qu'après avoir analysé les symptômes du patient qui s'est présenté aux urgences que l'on peut l'envoyer aux urgences psychiatriques.

Mme Catherine Génisson. - L'analyse des symptômes n'est pas toujours nécessaire ! Il suffit de voir l'attitude de la personne aux urgences...

M. Michel Amiel, rapporteur. - Des bouffées délirantes peuvent très bien s'expliquer par un hématome sous-dural ! Des médecins ont été traînés devant la justice pour des erreurs de diagnostic.

Il faut donc un psychiatre dans les services de pédiatrie, et un pédiatre dans les services psychiatriques. C'est aussi le sens de la proposition no 32.

La proposition no 14 a pour objet de venir en aide aux médecins généralistes qui peuvent se sentir désemparés face à certaines situations. Cette idée de permanence téléphonique me paraît donc importante.

Pour la recherche, nous avons souhaité identifier trois axes : les études épidémiologiques, l'évaluation des stratégies non médicamenteuses, les neurosciences. Un quatrième à développer serait la recherche paramédicale.

Pour les infirmiers, nous proposons une formation complémentaire dans le cadre du master, une formation initiale spécifique sur ces sujets n'existant plus.

Par ailleurs, que les choses soient claires, je n'ai jamais ouvert la porte à la T2A en matière de pédopsychiatrie. La proposition no 19, que vous citez, madame Cohen, traite des établissements médico-sociaux (EMS), où est pratiqué le prix de journée. Je me suis toujours battu pour une tarification globale. Qu'est-ce à dire ? Quand un enfant placé dans un ITEP fait une fugue et disparaît une journée, ce qui arrive souvent, des moyens considérables sont mobilisés pour le retrouver et, pourtant, la journée « saute ». C'est pourquoi les directeurs d'EMS appellent de leurs voeux la tarification globale.

Mme Laurence Cohen. - La proposition no 19 vise bien à « s'orienter vers une tarification globale pour les EMS sur la base d'une évaluation de leur activité » ! Pour moi, ce sont les besoins des individus qu'il faut prendre en compte.

Idem pour la proposition no 37, dont l'intitulé « Faire évoluer le mode de financement des établissements psychiatriques afin de rémunérer de manière plus adéquate les actes de psychiatrie en établissement hospitalier », peut ouvrir la porte à la T2A.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Rien ne nous empêche de prendre en compte des modifications, chère collègue.

Pour la proposition no 19, nous parlons bien de l'évaluation de l'activité des EMS, des ITEP, par exemple. Rien de péjoratif à cela ! En quoi le terme d'évaluation est-il dérangeant ?

Mme Laurence Cohen. - Et pourquoi cette évaluation ne se ferait-elle pas « sur la base de la réponse aux besoins des populations » ?

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je propose qu'elle se fasse « sur la base d'une évaluation du parcours de prise en charge ».

Pourquoi ne veux-je pas inclure cette notion de « besoins » ? Nous constatons une augmentation exponentielle des demandes en pédopsychiatrie. Les raisons pour cela, chacun peut en trouver : la précarité sociale, la baisse du seuil de tolérance... Les parents dont les enfants sont victimes de troubles sont de plus en plus désemparés.

C'est pourquoi mentionner dans le rapport que l'on va répondre aux besoins me pose problème : nous ne devons pas être dans l'incantation. Nos propositions doivent être concrètes.

Mme Laurence Cohen. - La notion d'offre et de besoins de soin me paraît pertinente. Le responsable de la fermeture de l'internat séquentiel du centre hospitalier Lucien Hussel de Vienne confiait que, selon lui, moins il y avait d'offres de lits, moins il y avait de besoins. Cette notion de besoin doit aussi être insérée dans la proposition no 37.

Pour la proposition no 20, la notion de « panier de soins et de services » me paraît bien minimaliste.

M. René-Paul Savary. - La situation difficile que rencontrent les urgences pose le problème de leur régulation. Le recours aux numéros d'urgence - le 15, le 116  - doit être clarifié et amélioré. Quand une urgence relève de la psychiatrie et que la réponse n'est pas adaptée, cela pose problème. D'autant que ces situations surviennent en général hors des heures ouvrables...

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je ne participe pas, hélas, je n'en ai pas le temps, aux auditions sur ces sujets, mon cher collègue. Mais je suis convaincu que la solution passe d'abord par les urgences générales.

M. René-Paul Savary. - Il y a en ce moment trois groupes de travail sur des questions connexes : le nôtre, qui s'achève, le groupe de travail sur la situation des urgences, un dernier sur les soins de proximité. Tous ces sujets sont liés !

Tout le territoire, par exemple, devrait être couvert par les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP). Le problème vient de leur financement, assuré à 20 % par le département et à 80 % par l'État.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Votre réflexion me permet de revenir sur la notion de « panier de soins ». Il me paraît convenable de dire que l'ensemble du territoire doit être couvert par une démarche de soins minimale. Ce n'est pas le cas aujourd'hui ! Il y a des départements où il n'y a pas de pédopsychiatres ; il y a même des universités où il n'y a pas de chef de service en pédopsychiatrie !

Mme Laurence Cohen. - Ces 52 propositions reflètent tout de même une certaine orientation. Quand on les additionne, on réalise que le rapport ne prend pas en compte la pénurie existant en pédopsychiatrie. Le rapport reste en deçà des exigences des professionnels.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Mais en matière de pédopsychiatrie, nous ne disposons même pas du minimum ! Moi, je veux partir du réel pour l'améliorer. Ce n'est peut-être pas suffisant, mais, si les 52 propositions sont appliquées, ce ne serait déjà pas si mal.

Mme Catherine Génisson. - Il est bien évident que les troubles psychiatriques sont parfois l'expression de troubles somatiques. Certains hôpitaux disposent de services psychiatriques. Il serait intéressant d'affecter directement des malades connus pour leur trouble dans ces services, avec la venue d'un médecin des urgences, plutôt que de les laisser mettre le bazar aux urgences générales.

Je voudrais insister sur l'importance de la relation humaine dans ce domaine, notamment pour apprécier les besoins. Le téléphone peut ne pas suffire. Dans le Nord-Pas-de-Calais, on consulte tardivement. Les gens sont habitués à attendre avant de consulter. L'évaluation des besoins est donc nécessaire, mais compliquée.

Ce qui saute aux yeux dans nos travaux, c'est que la pédopsychiatrie, c'est le tiers-monde. Ce sujet devra être pris en charge par le futur Président de la République. Nous devons lancer un cri d'alarme.

Pour ce qui est de la T2A, elle ne pourra pas être mise en place en psychiatrie. Il faut des formulations plus claires dans les propositions, parler de parcours de soin, par exemple.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je ne suis pas assez « grande gueule », cela m'a d'ailleurs joué des tours. Non, je n'ai pas repris l'expression de « tiers-monde » dans mon rapport. Mais dans mon introduction, j'ai tout de même largement développé le fait qu'il s'agissait d'un secteur sinistré.

Mme Catherine Génisson. - On pourrait peut-être reprendre les propos du professeur Cohen en le citant ?

M. Michel Amiel, rapporteur. - Toutes les auditions ont été publiées.

Mme Laurence Cohen. - Oui, mais les contributions écrites le seront-elles ?

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pour ceux qui en font la demande, oui !

Mme Laurence Cohen. - Je reviens sur la méthode. Nous découvrons le rapport, aujourd'hui, un rapport qui est très riche. La conférence de presse a certes lieu demain, mais peut-on disposer d'une semaine, au lieu d'une journée, pour vous transmettre nos contributions ?

M. Michel Amiel, rapporteur. - Sous réserve d'un avis contraire du président Milon, les contributions pourront être remises d'ici à une semaine. La publication à proprement parler serait donc décalée.

M. Alain Milon, président. - Entendu, mais il ne faut pas que cela devienne une habitude.

M. Michel Amiel, rapporteur. - J'en viens à la question des lits. L'expression retenue dans la proposition no 24 - « réouverture de quelques lits » - vous choque, madame Cohen. Il est vrai que le mouvement de désinstitutionnalisation, largement idéologique, a eu des effets paradoxaux. En voulant intégrer le malade mental dans la cité, on a contribué à raréfier les lits en psychiatrie et en pédopsychiatrie.

C'est pourquoi, et j'en reviens à ma notion de « panier de soins », tout territoire pertinent doit avoir un minimum de lits d'urgence, à condition qu'il ne s'agisse pas de « lits pièges ». Quant au nombre, peut-être en faut-il deux en Lozère, mais dix dans les Bouches-du-Rhône.

Mme Laurence Cohen. - Je propose d'enlever « quelques » dans la proposition no 24 : « Poursuivre le mouvement de réouverture de lits... ».

M. Michel Amiel, rapporteur. - Entendu !

Quant à la notion de mineur, utilisée pour le titre du rapport, elle me semblait importante pour une raison de clarté administrative.

M. René-Paul Savary. - La question de la limite entre mineur et majeur pose tout de même problème. La question se pose aussi dans nos départements pour les mineurs étrangers non accompagnés. Ce n'est tout de même pas le problème du jeune que de savoir s'il doit être pris en charge par le département ou par l'État, selon son âge ! Pour ce sujet comme pour la pédopsychiatrie, on peut améliorer les dispositifs en rompant les barrières liées à l'âge. Le système de santé du XXIe siècle doit placer l'individu, et non plus les structures, au centre du dispositif.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Tout à fait, et cela implique de briser les silos pour créer une organisation horizontale, et non plus verticale. Cette conviction apparaît dans le rapport, même si nous ne donnons pas la recette, qui supposerait de refonder toute l'approche sanitaire et médico-sociale française.

Le principal mérite de ce rapport est d'exister. Nos débats montrent bien les difficultés auxquelles nous nous heurtons sur ces sujets. Ce rapport ne va pas tout régler, mais ses propositions sont pragmatiques.

Refondre le système passe par une prise en charge par individu, et non plus par catégorie. Cela, hélas, on ne sait pas encore le faire.

Mme Laurence Cohen. - La proposition no 29 vise à « prévoir des dérogations au principe d'interdiction de la double prise en charge par l'assurance maladie pour les prises en charge sanitaires des mineurs souffrant de troubles psychiatriques ».

En tant qu'orthophoniste, je peux vous dire que la prise en charge externe des enfants normalement traités dans des CMP ou CMPP est un vrai calvaire ! Or, M. Savary l'a dit, les accords locaux qui avaient été parfois trouvés pour permettre la double prise en charge ont été bouleversés.

Je propose donc de parler, dans cette proposition, de « Permettre la double prise en charge par l'assurance maladie ». Nos enfants ont besoin d'une vraie continuité de soins. Il est tellement long de faire bouger les types de prise en charge que l'on est presque dans des situations de rupture de soin !

M. Michel Amiel, rapporteur. - Entendu pour : « Permettre la double prise en charge », etc.

Mme Catherine Génisson. - C'est fondamental !

Une précision : je ne voulais pas que le rapport traite de l'autisme. Je dis seulement que le législateur ne doit pas être un prescripteur médical.

Mme Aline Archimbaud. - Je regrette de n'avoir pas pu, pour des raisons personnelles, participer aux travaux de cette mission d'information. Bravo à tous pour ce travail.

Il me semble absolument nécessaire de souligner la sous-dotation vraiment cruelle dont souffre le secteur. Nous devons vraiment lancer l'alerte sur ce sujet, car la situation est difficile dans tous les territoires.

Une question sur la proposition no 50 : « Encourager l'évaluation des stratégies non médicamenteuses en psychiatrie afin de vérifier leur conformité aux recommandations nationales ou internationales ». Pourrait-on être plus précis pour rendre la proposition plus concrète et plus opérationnelle ? Il y a en effet un débat très vif sur ces questions.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pour moi, l'évaluation des stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses ne peut être le fait que des HAS. Il n'y a pas de substitution possible.

Il n'y a pas de recette miracle pour traiter certaines pathologies. Et le politique n'a pas à décider du bien-fondé des thérapies. Nous n'avons pas à tomber dans les querelles de chapelle, qui voient s'opposer un courant psychanalytique, toujours fort en France, et un courant plus anglo-saxon, la thérapie cognitivo-comportementale.

Il y a eu des abus, c'est sûr. Des souffrances ont été infligées aux parents, qui culpabilisent déjà tous de voir leur enfant malade. Le livre de Bruno Bettelheim, La Forteresse vide, a contribué à culpabiliser des générations de parents, de mères. Il ne nous revient pas de raviver les polémiques stériles.

Quant au flou entourant la proposition no 50, on pourrait peut-être ajouter : « sous l'égide de la HAS » ?

Mme Marie Mercier. - Chacun son rôle. Les professionnels savent se retrouver entre eux, lors de colloques, par exemple, pour échanger. Laissons-les travailler.

Mme Catherine Génisson. - Nous sommes d'accord !

M. Alain Milon, président. - Nous allons nous prononcer sur la publication du rapport, qui sera retardée d'une semaine pour intégrer vos contributions.

Le rapporteur propose également de compléter le titre avec la mention : « De la pédopsychiatrie au bien-être et à la santé mentale des jeunes ».

M. Michel Amiel, rapporteur. - On part d'un fait clinique pour arriver au bien-être et à la santé mentale des jeunes, pour reprendre les thématiques du professeur Moro.

Mme Laurence Cohen. - Cela me semble contradictoire avec vos propos liminaires, monsieur le rapporteur. Il me semble important de conserver les termes « psychiatrie des mineurs ».

M. Michel Amiel, rapporteur. - On explicite le titre, c'est tout. Derrière l'aspect sanitaire de la pédopsychiatrie, il y a la question du mal-être. C'est en partant de ce mal-être que l'on peut empêcher une évolution vers des troubles plus graves, par exemple.

Mme Catherine Génisson. - Le titre actuel est lisible par tous. Cet ajout nous fait retomber dans des querelles de chapelle.

M. Michel Amiel, rapporteur. - D'accord, gardons le titre actuel.

M. Alain Milon, président. - Sous réserve des contributions qui y seront apportées, je mets le rapport aux voix.

Le rapport est adopté.

CONTRIBUTIONS DES GROUPES POLITIQUES

CONTRIBUTION DU GROUPE SOCIALISTE

Si la psychiatrie fait l'objet de nombreux rapports, la pédopsychiatrie est longtemps demeurée à la marge, quand elle n'a pas même été occultée.

Le repérage et la prise en charge précoce des troubles psychiatriques des mineurs constituent pourtant le premier levier de la lutte contre les pathologies psychiatriques des adultes, aboutissant à des résultats positifs, en termes d'atténuation des troubles, de qualité de vie, mais aussi en termes d'intégration scolaire ou sociale.

La mission d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France découle d'un constat alarmant : la pédopsychiatrie française se meurt de son insuffisance de formation, de l'absence de correspondance entre les besoins et les moyens, des carences dans l'analyse des problématiques, de la défection des politiques publiques et de l'insuffisance des recherches qui lui sont dédiées. La psychiatrie des mineurs fait figure de parent pauvre du système de santé en France, au point tel que des spécialistes n'hésitent pas à parler de « tiers monde dans la république ». Le Pr. Cohen évoque, en ce sens, l'existence d'une politique « tiers-mondiste » qui conduit à enrichir les disciplines les plus riches au détriment des plus pauvres, celles qui comme la pédopsychiatrie prennent en charge la chronicité.

Dès lors, la nécessité d'une réflexion sur la psychiatrie infanto-juvénile était unanimement partagée. Le rapport propose des solutions concrètes et permet la mise en lumière des besoins de la pédopsychiatrie, la clarification de ses missions et l'analyse des modalités de sa prise en charge.

Aussi, les Sénateurs Socialistes et Républicains souhaitent-ils d'abord saluer la réflexion sur la détection et la prise en charge des troubles mentaux des enfants et adolescents menée par le rapporteur Michel Amiel, travail de fond auquel ils ont activement pris part.

Si le groupe Socialiste et Républicain approuve l'ensemble des propositions du rapport, plusieurs questions appellent opportunément que l'accent soit mis sur certaines solutions suggérées.

A cet égard, le groupe Socialiste et Républicain insiste, en premier lieu, sur les propositions faites en faveur de la formation, qu'il s'agisse des médecins spécialistes ou des paramédicaux concernés. La création d'un master en psychiatrie pour les infirmiers constituerait notamment une avancée. Par ailleurs, à l'heure où une faculté sur cinq ne dispose pas aujourd'hui d'un professeur de pédopsychiatrie, traduisant non seulement le manque de reconnaissance de la discipline, mais conduisant également à une dramatique pénurie de l'offre de formation et d'encadrement, il est urgent d'instituer obligatoirement la création d'au moins un poste de professeur d'université de pédopsychiatrie par université.

Un oeil attentif doit, en deuxième lieu, être porté sur l'accompagnement dans le parcours de soins. La lutte contre les ruptures de prise en charge constitue un enjeu majeur de l'organisation de la psychiatrie infanto-juvénile. En ce sens, la mise en place d'un panier de soins et de services homogènes dans chaque département peut constituer un premier pas. Le principe même du panier de soin aurait toutefois mérité un débat de fond qu'il aurait été souhaitable de pouvoir mener. Le groupe Socialiste et Républicain souligne cependant l'importance des propositions visant, en particulier, à étendre la prise en charge des jeunes jusqu'à leur majorité, à améliorer la gestion des files actives des centres médico psychologiques par la mise en place d'une gestion commune, à la mise en place d'un indicateur de saturation dans ces centres et à l'accroissement des capacités d'accueil et de réception des urgences.

Le groupe Socialiste et Républicain invite à prendre garde, en troisième lieu, à l'idée d'introduction d'une part de tarification à l'activité dans la pédopsychiatrie. Une telle tarification ferait fi de l'exercice réel de la discipline, laquelle nécessite de consacrer beaucoup de temps à l'enfant. Le plateau technique d'un pédopsychiatre est constitué uniquement de médecins dont l'outil est la parole. Plus encore que chez l'adulte, la psychiatrie de l'enfant nécessite du temps, du contact pour que se noue l'indispensable rapport de confiance. La tarification à l'activité n'aurait aucun sens en la matière.

Il y a urgence, en quatrième lieu, à régler le problème de la double prise en charge. Les Centres Médico Psycho Pédagogiques sont totalement engorgés, à tel point que les enfants qui y sont éligibles ne peuvent bénéficier de tous les soins qui y sont prodigués. Les patients n'ont alors d'autre choix que d'avoir recours au secteur de la médecine libérale. Or, la sécurité sociale ne permet pas de financer la double prise en charge. C'est la raison pour laquelle le groupe Socialiste et Républicain entend insister sur la nécessité de permettre cette double prise en charge par l'assurance maladie.

Il est nécessaire, en cinquième lieu, de favoriser la synergie entre les structures sanitaires et sociales et l'Éducation nationale. La mise en commun de leurs actions en vue d'assurer la prise en charge psychiatrique des mineurs à différents niveaux constitue un objectif impérieux en faveur du suivi spécifique des élèves éprouvant des difficultés que leur enseignant ne peut traiter seul. A cet égard, il convient de renforcer les compétences sanitaires de l'Éducation nationale, notamment par le biais des réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED). L'intérêt des RASED est unanimement salué par les spécialistes. Il est indispensable de leur redonner une place de premier rang, tout en confortant le rôle qui est le leur.

Il existe enfin une nécessité liée à l'estimation des besoins sur un territoire pour permettre d'ajuster les moyens. Pour les territoires particulièrement affectés par des difficultés sociales, la précarité des situations professionnelles, le démantèlement des familles, les comportements addictifs de certains parents sont sources de difficultés et de mal-être chez l'enfant. Si tout mal-être ne nécessite pas une prise en charge psychiatrique, il n'en demeure pas moins que ces éléments ne doivent pas être ignorés dans l'ajustement des moyens affectés à la pédopsychiatrie.

Il nous a paru essentiel d'insister sur ces différents points.

CONTRIBUTION DE LAURENCE COHEN, CHRISTINE PRUNAUD

ET LES AUTRES MEMBRES DU GROUPE CRC

Pédopsychiatrie et psychiatrie s'inscrivent dans le contexte général de la politique de santé, donc des choix politiques et budgétaires qui ont été faits, ces 20 dernières années, par les gouvernements successifs.

Participer à la « Mission d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France » a été une expérience riche, par la diversité des auditions comme par les échanges qui en ont découlé, même si nous regrettons que le « Collectif des 39 » n'ait pas été reçu malgré nos insistances.

Notre travail s'inscrit dans un contexte de fortes turbulences, tant l'hôpital public est en souffrance et la psychiatrie encore plus. Tenir compte de la gravité de la situation et surtout du cri d'alarme poussé par les personnels soignants, toutes catégories confondues, est un impératif pour nous.

Nous regrettons donc que la mission n'ait pas acté une véritable rupture avec les politiques menées jusqu'à présent, et notamment avec les restrictions budgétaires drastiques infligées à l'hôpital.

Si nous soutenons les propositions de la mission qui vont dans le sens d'un meilleur accompagnement, une meilleure répartition territoriale des pédopsychiatres, et l'investissement dans la recherche en santé mentale, nous regrettons le manque d'ambition des préconisations.

« La pédopsychiatrie, le tiers monde dans la République ». 183(*)

Alors que la psychiatrie française a toujours été le fer de lance de pratiques innovantes, hors les murs, favorisant la coopération entre tous les acteurs - ce que l'on appelle la psychiatrie de secteur - les continuelles réductions des moyens remettent en cause les fondements mêmes de cette discipline.

Toutes les personnes auditionnées ont vanté l'importance du lien de proximité pour assurer une aide psychologique à l'enfant qui souffre, pour recevoir sa famille... Toutes ont dit le besoin du temps passé à écouter, mettre des mots sur les maux, un temps long qui ne peut être comptabilisé. Cette prise en charge psychologique, de qualité, couverte financièrement par l'Assurance Maladie, existe dans les Centres Médico-Psychologiques et les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques, pièces maîtresses de la sectorisation.

Or, alors que les demandes explosent, ces structures d'accueils, auxquelles il faut ajouter les Centres de Protection Maternelle Infantile, voient leurs moyens réduits comme peau de chagrin et subissent des regroupements qui, non seulement, les éloignent de leurs patient-e-s mais risquent de provoquer des ruptures de soins.

S'offusquer, à juste titre, des temps d'attente trop longs dans ces structures, sans en analyser les causes et proposer des solutions pour y remédier, est vain. Pire, en obligeant les centres d'accueil à travailler à flux tendu, on les pousse à écourter leurs prises en charge pour en accepter de nouvelles. Ainsi, les équipes ne traitent plus que de la crise et non de la souffrance psychique, de ses causes et conséquences.

Il faut arrêter de supprimer des postes de psychologues, de psychiatres, d'infirmiers, de paramédicaux... Il faut stopper les fermetures de lits, d'unités de soins, de services de jours en pédopsychiatrie ! Ces restructurations, au seul motif économique, ont des conséquences désastreuses. Ainsi, pour illustrer nos propos, ce sont 166 psychiatres et médecins du centre hospitalier Le Vinatier, premier hôpital psychiatrique de France, qui sont mobilisés pour protester contre la "paupérisation globale de l'offre de soins", ou encore leurs collègues de l'hôpital de Vienne, qui dénoncent, entre autre, la fermeture de l'internat séquentiel pour les mineurs qui met les familles dans des situations extrêmement difficiles.

Toutes les réformes subies par la psychiatrie et la pédopsychiatrie, au nom d'une logique gestionnaire, engendrent de grandes souffrances parmi les professionnels de santé qui parlent de perte de sens dans l'exercice de leur métier et vont jusqu'à évoquer un climat de maltraitance à l'égard des patient-e-s et de leurs familles.

Alors que la loi santé vante les mérites de l'outil sectoriel, la mise en oeuvre des GHT (Groupements hospitaliers de territoire), auxquels nous nous opposons avec l'ensemble de notre groupe, le détruit, de fait, en rompant le lien de proximité, en réduisant et précarisant les équipes. Quelle hypocrisie !

Nous regrettons que la mission n'ait pas fait mention, dans ses recommandations, de la nécessité de préserver l'organisation de la psychiatrie en secteur, en y afférant les moyens indispensables.

D'autant que les auditions ont permis de montrer en quoi le cumul des précarités, la fragilisation des repères familiaux et sociaux peuvent aggraver les troubles psychiques chez l'enfant et chez l'adolescent.

Ne pas partir des besoins des patient-e-s conduit à réfléchir à des offres de soins à minima. Ainsi, de la reprise, dans la recommandation 20, de la proposition du rapport Laforcade, visant à assurer que la population dispose d'un "panier de soins homogène dans chaque département". L'objection qui nous est faite est de dire que certains départements ne disposant même pas de ce minimum, généraliser ce panier de soins permettrait des progrès. Mais c'est ne pas voir le risque encouru, celui que le panier de soins devienne la norme des soins pris en charge par l'Assurance Maladie. Dans ce cas, les territoires qui bénéficieraient de mesures supérieures à ce que prévoit ce panier de soins verraient la justification de suppressions de moyens, de services rendus. C'est ce qu'on appelle « niveler par le bas ».

En outre, plusieurs propositions semblent ouvrir la porte vers une tarification à l'activité qui, faut-il le rappeler, n'a pas cours en psychiatrie. C'est très inquiétant ! Actuellement, l'essentiel des actes de pédopsychiatrie qui sont effectués en CMP, CATTP ...ne sont pas tarifés aux patient-e-s et sont financés par le budget global de l'hôpital. D'où l'importance d'arrêter de réduire les budgets des hôpitaux, d'autant que les directeurs d'hôpitaux et d'ARS ont la fâcheuse tendance de diminuer d'abord les ressources à la psychiatrie et singulièrement à la pédopsychiatrie.

Nous sommes favorables, en tant que parlementaires communistes, à ce que ces structures restent en dehors de la T2A.

Plus que tout autre discipline médicale, les équipes de pédopsychiatrie n'ont pas besoin de pseudo-évaluations de leurs pratiques, destinées à tout faire rentrer dans des protocoles en vue de codifications, afin de rentabiliser les soins. L'être humain et ses souffrances psychiques doivent échapper à cette vision mercantile.

Nous regrettons que la Haute Autorité de Santé soit totalement soumise à une logique de démarche de qualité qui ne vise pas à conduire les équipes à améliorer les soins mais plutôt à les normaliser par des procédures qui réduisent la créativité, l'inventivité indispensables dans le soin particulier prodigué par un soignant à son patient.

Une vision de la pédopsychiatrie humaniste

En 1982, les docteurs Marie et Jean Demay ont proposé, dans leur rapport Une voie française pour une psychiatrie différente, « une psychiatrie nouvelle, s'appuyant sur des acquisitions scientifiques contemporaines et refusant toute fonction de contrôle et de ségrégation sociale, doit simultanément :

- fonder exclusivement sa mission de soins sur la reconnaissance des potentialités dynamiques de chaque personnalité infantile ;

- assurer une position qui peut apparaitre subversive à l'égard des idées dominantes sur la maladie mentale et soutenir dans sa pratique l'idée que tout individu dépend davantage dans son humanité de l'imaginaire, du désir, du langage et des libres rapports interactifs qu'il établit avec le patrimoine social que de ses structures génétiques et biologiques données ».

Ce rapport, s'il a besoin d'être réactualisé, reste une référence qui mériterait que les pouvoirs publics s'en inspirent. Là réside la vraie innovation au service des besoins des patient-e-s et non en faveur d'une hypothétique offre décidée par des gestionnaires sans compétence médicale et sans lien avec le terrain.

La mission première de la psychiatrie est de soulager les souffrances psychiques des patient-e-s en se situant dans l'accompagnement et le soin relationnel et non dans le soin centré sur le traitement des symptômes et la normalisation des comportements.

La particularité de la pédopsychiatrie en France est qu'elle est assurée conjointement par le sanitaire et le médico-social. Malheureusement, cette singularité, enviée dans le monde entier, s'est heurtée aux politiques qui ont été déployées par les gouvernements successifs. Dans un contexte de crise économique, la pédopsychiatrie a connu une régression sans précédent en termes de moyens financiers et humains mais également en termes d'idées innovantes.

Les lois sécuritaires ont, malheureusement, fait passer la psychiatrie d'un dispositif sanitaire au service des malades à un dispositif de contrôle social. Il est temps de redresser la barre !

Parce que nous sommes profondément humanistes, nous sommes attaché-e-s au respect de la personne. Aussi, face à la souffrance psychique, sommes-nous fondamentalement favorables à la prise en charge des sujets dans leur entité.

Il est nécessaire, par conséquent, de préserver et de renforcer l'organisation de la pédopsychiatrie en secteur qui repose sur une pluridisciplinarité des équipes et un véritable partenariat, ce qui nécessite de reconnaitre la compétence de tous les professionnels et de revaloriser leur statut.

Mais il est important de définir ce que l'on entend par partenariat. Il s'agit pour nous d'organiser une véritable coopération afin que le patient puisse être pris en charge en même temps par le médico-social, le social et la pédopsychiatrie. Sinon, ce que la loi santé appelle coopération n'est en fait que le séquençage et la segmentation de la prise en charge. Séquençage parce que la prise en charge serait découpée en fonction de l'intensité des troubles et de leur évolution. Des séquences de crises alternant avec des séquences de rémission partielle ou complète, chaque séquence, considérée comme une entité en soi ne nécessiterait pas d'être mise en perspective dans l'histoire du sujet et de sa maladie. Le soin devient alors exclusivement symptomatique et non plus psychodynamique, ce que tous les professionnels s'accordent à rejeter.

Segmentation, parce qu'à chaque séquence de la maladie, correspondrait un type de prise en charge en fonction de l'intensité des troubles dans la séquence (séquences de crise = psychiatrie ; séquence de rémission avec troubles importants = médicosocial ; séquence de rémission = social ou famille !).

Notre conviction, forgée sur les auditions mais également sur les rencontres dans nos départements respectifs, nos soutiens aux luttes qui se multiplient un peu partout sur le territoire, est qu'il est impératif de renforcer une politique de santé mentale centrée sur la personne, ici sur l'enfant et l'adolescent, reposant sur 2 axes intimement liés, la prévention et le soin.

Les moyens des structures d'accueil des mineurs doivent donc être garantis et les subventions aux centres de Protection Maternelle Infantile (PMI), aux centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP) et aux centres Médico-Psychologiques (CMP) préservées et valorisées.

Parallèlement, des mesures sont à prendre sans attendre. Ainsi, il faut augmenter le nombre de pédopsychiatres en supprimant le numerus clausus, et en créant les conditions pour organiser des enseignements de pédopsychiatrie dans chaque université de médecine.

De plus, nous sommes favorables au rétablissement de l'internat en psychiatrie et concernant les infirmiers, nous soutenons l'organisation d'une formation qui s'articule sur un tronc commun pour toutes et tous avec un système de choix d'options parmi lesquelles la psychiatrie.

Nous pensons également qu'il faut suspendre, sans plus attendre, les enseignements donnés à l'Université par les laboratoires pharmaceutiques afin d'éviter tout conflit d'intérêt.

Nous soutenons, dans le même mouvement, la création d'un Institut de recherche de santé mentale.

Enfin, une pédopsychiatrie humaniste doit s'accompagner d'une véritable démocratie sanitaire qui permette aux familles, aux représentant-e-s du personnel, aux représentant-e-s des « usagers », aux élu-e-s locaux et nationaux de participer aux prises de décision des établissements.

Cette liste n'est pas une liste à la Prévert, elle s'appuie sur les besoins des patient-e-s et des professionnels de santé qui, pour être satisfaits, auront besoin de nouveaux financements, ce que nous proposons à chaque PLFSS. Tout est une question de volonté politique.

En conclusion, nous soutenons, comme le propose le Collectif des 39, la mise en oeuvre d'une loi cadre en psychiatrie, avec en son sein la pédopsychiatrie.

Une psychiatrie humaniste qui place l'individu au coeur du système de soins, organisée en secteurs contre la logique des Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) et celle des fusions de CMP et CMPP, tel est notre apport singulier à la fin de cette mission.

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES

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· Michel Laforcade

Directeur général de l'Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine (ARS Nouvelle-Aquitaine)

Auteur du rapport relatif à la santé mentale, remis à la ministre des affaires sociales et de la santé le 10 octobre 2016

· Marie-Rose Moro

Professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, chef de service à l'université Paris Descartes

· Jean-Louis Brison

Inspecteur d'académie - inspecteur pédagogique régional

· Haute Autorité de santé (HAS)

Dominique Maigne, directeur

Docteur Marie-Hélène Rodde-Dunet, chef du service Évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours

Docteur Michel Laurence, chef du service Bonnes pratiques professionnelles

· Direction générale de la santé (DGS)

Docteur Zinna Bessa, sous-directrice « Santé des populations et prévention des maladies chroniques »

Docteur Philippe Leborgne, adjoint à la cheffe du bureau de la santé mentale

· Haut Conseil de la santé publique (HCSP)

Viviane Kovess-Masféty, présidente de la Commission spécialisée évaluation, stratégie et perspective (CSESP)

Claudine Berr, présidente de la commission spécialisée maladies chroniques (CSMC)

· Fédération hospitalière de France (FHF)

David Gruson, délégué général

Alexandre Mokédé, adjoint au délégué général

· Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY)

Docteur Olivier Drevon, président

David Castillo, délégué général

Docteur Vincent MASETTI, coordonnateur pour le groupe Clinea

· Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap)

David Causse, coordonnateur du pôle santé social

Anne-Charlotte de Vasselot, conseiller santé social

· Bureau national de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (ADESM)

Docteur Gilles Moullec, vice-président

Luce Legendre, vice-présidente

· Agence régionale de santé Ile-de-France (ARS Ile-de-France)

Docteur Catherine Isserlis, référent médical psychiatrie-santé mentale-autisme de la Direction de l'offre de soins

Philippe Guinard, responsable psychiatrie de la Direction de l'offre de soins

· Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent et Disciplines Associées (SFPEADA)

Professeur Michel Wawrzyniak, président du conseil d'administration

Docteur Catherine Lacour-Gonay, membre du conseil d'administration

· Fédération Des Centres Médico Psycho Pédagogiques (FDCMPP)

Docteur Patrick Belamich, président

· Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile (API)

Docteur Roger Teboul, pédopsychiatre, président

· Professeur Jean-Philippe Raynaud, chef de service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (SUPEA) au centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse

· Professeur Diane Purper-Ouakil, chef du pôle psychiatrie au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Montpellier et responsable de la médecine psychologique pour enfants et adolescents à l'hôpital Saint Eloi ;

· Professeur Jacques Dayan, vice-président de l'association WAIMH France (World Association for Infant Mental Health)

· Professeur Manuel Bouvard, chef du service universitaire d'hospitalisation pour enfants et adolescents (SUHEA) au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux

· Syndicat national des médecins de la protection maternelle et infantile (SNMPMI)

Docteur Maryse Bonnefoy, médecin au centre de PMI de Lyon

Docteur Colette Bauby, médecin pédopsychiatre au centre de PMI de Gennevilliers

Docteur Sylvaine Gissinger, pédiatre

· Docteur Anne Laure Sutter-Dallay, responsable de l'unité fonctionnelle, réseau de psychiatrie périnatale du pôle universitaire de psychiatrie adulte du centre hospitalier Charles Perrens

· Professeur Bruno Falissard, pédopsychiatre et biostatisticien

· Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)

Franck von Lennep, directeur

Nathalie Fourcade, sous directrice de l'observation de la santé et de l'assurance maladie

Valérie Ulrich, cheffe de la mission recherche

· Direction générale de l'enseignement scolaire (DGESCO) du Ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche

Françoise Pétreault, sous directrice de la vie des établissements

Véronique Gasté, cheffe du bureau de la santé, de l'action sociale et de la sécurité

Brigitte Moltrecht, médecin conseillère technique

· Direction générale de l'offre de soins (DGOS)

Anne-Marie Armanteras-de Saxcé, directrice générale

Céline Descamps, chargée de mission au bureau R4 (prises en charge post aigües, pathologies chroniques et santé mentale)

· Professeur Christian Muller, psychiatre, président de la Conférence nationale des présidents de commissions médicales d'établissements (CME) de centres hospitaliers spécialisés (CHS) en psychiatrie

· Professeur Marion Leboyer, directrice de la fondation FondaMental et responsable de la recherche à l'Hôpital Chenevier-Mondor de Créteil.

· Collège National des Universitaires de Psychiatrie (CNUP)

Professeur Pierre Thomas, président, responsable médical du pôle psychiatrie, médecine légale et médecine en milieu pénitentiaire du centre hospitalier régional universitaire de Lille

Marie Rose Moro, membre du bureau, professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent

· Docteur Bénédicte Barbotin, présidente de l'Association Française Fédérative des Étudiants en Psychiatrie (AFFEP).

· Fondation Pierre Deniker

Marie-Odile Krebs, professeur de psychiatrie, chef du service hospitalo-universitaire du centre hospitalier Sainte Anne, fondatrice du Centre d'évaluation du jeune adulte et de l'adolescent

Aude Ollé-Laprune, directrice générale

· Fondation Santé des Étudiants de France (FSEF)

Vincent Beaugrand, directeur général

Georges Papanicolaou, psychiatre, médecin-chef du centre de psychanalyse de la clinique Dupré

Philippe Lesieur, psychiatre

· Alain Ehrenberg, sociologue et chercheur au CNRS, président du Conseil national de la santé mentale

· Daniel Marcelli, professeur émérite de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent

· Isabelle Coutant, sociologue, chargée de recherche au CNRS et membre de l'Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (Iris-EHESS)

· Paul Vert, professeur émérite de pédiatrie, membre de l'Académie nationale de médecine

· Mario Speranza, professeur, chef du Service Universitaire de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent du Centre Hospitalier de Versailles

· Franck Ramus, directeur de recherches au CNRS et professeur attaché à l'École Normale Supérieure

· Docteur Michel Habib, président de Résodys

· Béatrice Borrel, présidente de l'Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam)

· Claude Finkelstein, présidente de la Fédération nationale des associations d'usagers en psychiatrie (Fnapsy)

· Docteur Charly Carayon, psychiatre - chef du Pôle Psychiatrie Enfant et Adolescent au centre hospitalier Alès - Cévennes

· Docteur Thierry Fouque, psychiatre - chef de Enfant et Adolescent au CHU de Nîmes

· Docteur Emmanuel Lafay, psychiatre - chef de pôle du 30i03 au mas Careiron à Uzès

· Professeur Jean-Luc Dubois-Randé, président de la Conférence des doyens des facultés de médecine et doyen de l'Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne

· Professeur Benoît Schlemmer, chef de service de Réanimation médicale à l'hôpital Saint-Louis à Paris, doyen honoraire, Faculté de Médecine et Université Paris-Diderot, conseiller universitaire auprès du Directeur Général de l'ARS d'Ile de France, chargé de mission "Réforme du 3è cycle des études médicales"

· Professeur David Cohen, chef du département de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent de l'hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris

DÉPLACEMENTS DE LA MISSION D'INFORMATION

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Déplacement dans les Bouches-du-Rhône (28 février et 1er mars 2017)

Une délégation de la mission d'information s'est rendue dans les Bouches-du-Rhône les 28 février et 1er mars afin de rencontrer les différents acteurs du repérage et de la prise en charge psychiatrique des mineurs.

Deux tables rondes ont été organisées.

La première sur la prise en charge sanitaire et médico-sociale rassemblait :

- Dr Guillaume Bronsard, directeur de la maison des adolescents et du CMPP ;

- Pr Hervé Castanet, directeur du centre psychanalytique de consultations et traitement de Marseille-Aubagne ;

- Dr Pierre Taudou, médecin-conseil au rectorat d'Aix Marseille ;

- Dr Evelyne Falip, médecin inspecteur à l'ARS PACA ;

- M. Pascal Daniel chef de service pôle enfants de la MDPH ;

- Mme Mélanie Sanchez, directrice des maisons de l'enfance et de la famille.

La seconde relative au lien entre la Justice et à la psychiatrie des mineurs a permis d'entendre :

- Mme Agnès Simon, directeur adjoint de la direction de l'enfance et de la famille du conseil départemental des Bouches-du-Rhône ;

- Dr Patricia Suter, pédopsychiatre à la direction inter-régionale de la protection judiciaire de la jeunesse Paca-Corse ;

- Mme Sabrina Nechadi, substitut du procureur à Draguignan ;

- Mme Michèle Guidi, directrice interrégionale DIRPJJ Sud-Est ;

- Mme Sophie Bondil, directrice de la prison pour mineurs la Valentine.

A l'occasion de la première table ronde

Le Dr Falip a notamment indiqué que la pédopsychiatrie n'est pas monolithique, qu'elle s'organise en fonction des différents âges et qu'il serait légitime que la prise en charge ne s'arrête pas à 16 ans mais aille jusqu'à la majorité,voire au-delà, sous certaines conditions. Il faut présenter une offre adaptée à chaque âge et assurer continuité de la prise en charge.

Il convient également de prendre en charge tout l'environnement de l'enfant : la famille (parents et fratrie) et les institutions. Il faut également prendre en compte la question des comorbidités qui est surtout présente chez les adolescents.

Pour les enfants de 2 à 6 ans, il importe de mettre en place des partenariats précoces avec le secteur médico-social, s'agissant surtout de la prise en charge des troubles autistiques.

Pour les adolescents, le premier enjeu est de les faire adhérer aux soins. D'où la nécessité d'avoir des points d'entrée bien identifiés par eux sur le territoire (points d'écoute jeunes et maisons des adolescents).

En région PACA, en 2014, 50 % des enfants qui sont entrés en hospitalisation en psychiatrie l'ont fait par les urgences (souvent avec un état de décompensation et avec des troubles du comportement). La moitié d'entre eux vont ensuite en pédiatrie. Tous ont eu un contact avec le soin antérieurement (ce n'est donc pas un problème de prise en charge tardive). C'est souvent les soins reçus n'ont plus été suffisants pour répondre à la souffrance.

Il faut pouvoir mobiliser des équipes spécialisées aux urgences pour répondre correctement aux adolescents.

L'articulation entre pédopsychiatrie et pédiatrie est essentielle. Les enfants qui ont des troubles psychiques et qui sont accueillis en pédiatrie, sont souvent ceux qui ont fait une tentative de suicide ou qui ont un problème d'addiction. L'objectif de cet accueil est de ne pas trop psychiatriser la prise en charge.

Il faut renforcer la liaison de la pédopsychiatrie avec les services de pédiatrie et d'urgence pédiatrique.

S'agissant des GHT, il n'existe dans la région qu'un seul exemple de GHT psychiatrique, celui du Vaucluse. Les GHT mixtes sont de nature à améliorer les relations entre services de MCO et services de psychiatrie. Par ailleurs, il n'est pas toujours vrai que dans les établissements mixtes la psychiatrie abonde le budget de la MCO.

Dans le cadre de l'enveloppe budgétaire fermée, les mesures d'économie sont plus importantes que les mesures nouvelles, donc les budgets baissent.

La question du manque de lits en pédopsychiatrie doit être analysée département par département car les situations sont contrastées. Elle est un exemple des inégalités territoriales de prise en charge.

De plus, le parcours de soins n'est pas fluide : s'agissant de l'offre ambulatoire, les CMP demandent plusieurs mois d'attente, parfois jusqu'à 9, pour un rendez-vous. De plus, les consultations sont espacées et n'ont donc pas l'intensité suffisante pour accompagner correctement l'enfant.

Il y a ensuite des difficultés pour sortir l'enfant de l'hôpital car le système est embolisé ; il n'existe notamment pas de places en hôpital de jour, ni en CMP et les établissements médico-sociaux comme les IME sont engorgés ou ne veulent pas accueillir le jeune car la place a été prise par un autre ou que son cas est considéré comme difficile. Un travail avec la famille est nécessaire (s'agissant notamment des retours les week-ends et pendant les vacances).

Certaines places à l'hôpital sont également prises par des enfants qui n'ont pas réellement leur place en psychiatrie mais souffrent de troubles « frontière ».

Il faut plutôt accompagner la dynamique de virage ambulatoire ce qui nécessite plus de travail en réseau. Ainsi, il est préférable de développer la liaison ville-hôpital avec des équipes mobiles plutôt que de créer des lits. Cela coûte moins cher de faire de la liaison et c'est moins stigmatisant pour les mineurs.

Pour répondre au déficit dans les Bouches-du-Rhône, 8 lits ont été créés mais ce sont des structures coûteuses en raison du fort taux d'encadrement. L'enjeu actuel est de fluidifier l'accès au CMP et de développer la liaison entre l'hôpital et les structures médico-sociales.

L'ARS PACA a bénéficié de la mise à disposition d'un chercheur de l'Irdes à mi-temps pour travailler sur les données relatives à la pédopsychiatrie. On a pu constater que des enfants de 10 ou 11 ans présentent des troubles qui relèvent de l'adolescence. Il est cependant difficile d'hospitaliser ces enfants avec des adolescents plus âgés.

Le PMSI ne permet pas d'avoir une vision précise des parcours de soins. On ne peut pas suivre le parcours de l'enfant pris en charge dans un CMP de secteur avant d'être hospitalisé. Il faudrait un meilleur investissement pour exploiter les données afin de mieux connaître ces parcours.

Il faut également se pencher sur la question des thérapies familiales qui nécessitent une compétence particulière.

Les travaux d'audit effectués dans la région ont mis en évidence l'importance de l'environnement familial, surtout s'il est perturbé. Dans le cadre de l'audit régional, 70 % des enfants pris en charge en pédopsychiatrie étaient issus de familles monoparentales alors qu'en population générale la même proportion vit avec ses deux parents. Par ailleurs, 45 % des enfants avaient un membre de leur fratrie qui présentait également des troubles. Il est donc important d'agir dès la naissance sur la construction des liens de parentalité lorsqu'on a identifié une difficulté.

Enfin, la situation des mineurs placés en chambre d'isolement en raison du manque de places qui les contraint à les hospitaliser dans un service psychiatrique pour adulte a été dénoncée comme indigne.

Le Pr Hervé Castanet a souligné la nécessité d'interroger les concepts couramment utilisés en psychiatrie.

Il a présenté le centre psychanalytique de consultation et traitement de Marseille Aubagne (CPCT) qui, fort d'une expérience de 10 ans, accueille des mineurs dès la naissance soit environ 1 000 personnes par an et 120 consultations par semaine.

La prise en charge est entièrement assurée par des bénévoles.

La structure est investie d'une mission tant en matière de clinique que de recherche.

Le CPCT est complémentaire des structures de soins qui existent par ailleurs et ne reçoit pas les cas les plus complexes. Elle assure surtout une fonction sociale d'écoute et oriente les patients ailleurs si la structure n'est pas adaptée.

Ces structures existent dans à peu près dans toutes les grandes villes universitaires.

Enfin, le Pr Castanet a mis en garde contre les effets délétères d'une médicalisation excessive du champ scolaire sans pour autant nier l'existence de troubles.

Le Dr Guillaume Bronsard considère qu'en 20 ans, les choses ont évolué plutôt positivement. Le grand changement est la demande des parents mais aussi des partenaires publics (Ecole, ASE, PJJ), avec une demande de psychiatrisation. C'est surtout l'inquiétude des parents qui a augmenté.

Au cours d'un même après-midi, on peut avoir des consultations très graves comme certaines qui concernent des cas très superficiels. D'où l'importance d'être au début dans un accueil général. Le rôle du psychiatre est aussi d'écouter et de dire non.

Les délais d'accès à une consultation sont un peu induits par l'immensité de la demande et moins par le manque de moyens. On ne peut pas faire un tri a priori car de nombreux paramètres entrent en jeu, ce qui rend la régulation difficile. Mais une fois un premier accueil réalisé, il faut pouvoir faire un tri. Les maisons des adolescents pourraient jouer ce rôle.

L'élargissement considérable des diagnostics, notamment par les généralistes, est extrêmement défavorable aux cas les plus complexes.

S'agissant des cas complexes, il faut relever que le partenariat entre institutions, notamment avec l'ASE, est d'abord interpersonnel et que la difficulté dans la gestion d'un cas est de nature à détruire ces liens.

Les foyers de l'enfance connaissent une difficulté particulière car le principe est l'absence de sélection à l'entrée et l'impossibilité d'exclure alors que les Itep et la PJJ n'ont pas d'obligation d'accueil. Il est donc parfois impossible de réorienter certains jeunes.

Il faut également renforcer le lien entre la pédopsychiatrie et la psychiatrie adulte car il est souvent nécessaire de connaître la situation des parents, avec le cas particulier des enfants de parents atteints de pathologies mentales.

Le Dr Pierre Taudou a constaté que la première consultation en pédopsychiatrie a lieu assez rapidement en cas de demande de rendez-vous par un professionnel de l'éducation nationale.

Dans l'académie, il existe 70 postes de médecins scolaires titulaires mais 13 postes sont vacants. Des postes de contractuels ont été pourvus ce qui donne plus de capacité d'adaptation.

La réforme des psychologues scolaires a été relancée grâce au rapport Moro-Brison. Dans une démarche de santé mentale, il a souligné l'intérêt de l'expérimentation du remboursement de consultations par des psychologues en libéral. Malgré ses sollicitations, l'ARS PACA a préféré investir dans les MDA plutôt que se lancer dans l'expérimentation du dispositif.

M. Pascal Daniel a rappelé que les Bouches-du-Rhône sont le deuxième département après le Nord en nombre de décisions rendues par la MDPH (25 000 par an).

Sur 3 200 enfants relevant de l'ASE, 800 sont porteurs d'un handicap.

Le handicap et les populations ont changé : dans 80 % des cas traités par la MDPH, il s'agit de familles monoparentales. De plus en plus de familles monoparentales ont plusieurs enfants handicapés.

En l'espace de trois ans, la MDPH a eu à connaître 70 situations critiques. Il s'agit majoritairement de cas d'autisme et un profil type peut-être défini. Le profil type est celui d'un jeune adolescent de 13-14 ans issu d'une famille monoparentale pour lequel ni l'hôpital de jour, ni l'ULIS ne sont plus capables de faire face.

On constate le caractère devenu inadapté de l'offre médico-sociale par rapport aux besoins, qu'il s'agisse du taux d'encadrement, de la formation des personnels, ou du niveau du prix de journée. Pour assurer la scolarisation en milieu ordinaire, l'Education nationale a créé massivement des ULIS à un rythme soutenu. Il aurait fallu que le médico-social puisse se développer à la même vitesse en mettant en place des SESSAD. Or la mise en place du plan autisme a bouleversé les priorités. Il conviendrait de remettre à plat l'ensemble des établissements existants, puis d'adapter l'offre s'agissant notamment des IME. Certains IME qui accueillaient des déficients légers ont un taux d'encadrement d'un pour huit alors que le taux d'encadrement nécessaire pour l'accueil d'enfants atteints de troubles autistiques est de un pour deux.

Les IME sont ouverts 220 jours par an et il n'y a plus d'internat ouvert le week-end. Les enfants sont donc envoyés en foyer. Un établissement IME a une liste d'attente de 240 enfants.

Par ailleurs, la tendance est de considérer tout enfant en difficulté scolaire comme atteint d'un Dys, le nombre de dossier traités est passé de 4 500 2 600.

Il y a également une explosion des demandes de tiers temps à l'Éducation nationale.

Mme Mélanie Sanchez a indiqué que le foyer de l'enfance prend en charge les jeunes de 3 à 18 ans. Il n'y a pas de sélection à l'entrée. Le foyer a vocation à accueillir les enfants qui ont un besoin de placement à un instant T. Il existe 212 places. En 2016 1 000 enfants au total. Un nombre non négligeable d'entre eux souffre d'un handicap. Il convient de relever que le handicap psychiatrique ne se décèle pas immédiatement.

Environ un quart à un tiers des d'enfants accueillis en permanence dans le foyer de l'enfance souffrent de troubles psychiatriques. Plus généralement le défenseur des enfants estime que 70 % des cas complexes sont accueillis en foyer de l'enfance.

Dans les Bouches-du-Rhône, le partenariat est très peu formalisé et beaucoup lié aux relations inter-personnelles mais le foyer travaille avec la MDA et le CMPP.

A l'occasion de la seconde table ronde

Mme Michèle Guidi a rappelé que la protection judiciaire de la jeunesse exerce des mesures privatives ou attentatoires à la liberté dans le cadre de décisions prises par le pouvoir judiciaire. Elle s'appuie sur un corps de psychologues qui est aujourd'hui titulaire et sur un partenariat ancien avec les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.

La PJJ a créé un poste de médecin-conseil psychiatre au niveau national et un poste à mi-temps dans chaque direction régionale pour favoriser l'articulation avec le secteur sanitaire.

Le Dr Suter a souligné les difficultés que pose la participation aux actions de la PJJ pour les psychiatres hospitaliers qui perdent une partie de leur rémunération.

Certains des jeunes pris en charge dans le cadre de la PJJ présentent des troubles qui mettent à mal l'ensemble des professionnels. Le travail effectué ces dernières années a consisté à essayer de trouver des solutions pour des enfants dont personne ne veut.

La PJJ dispose de centres éducatifs fermés dont certains sont renforcés en santé mentale.

Le Dr Suter a indiqué qu'il existe une approche clinique de la délinquance qui fait d'ailleurs l'objet d'un enseignement.

Les CEF disposent de 1 à 1,3 postes de psychiatre. Pour la PJJ, toute la région PACA Corse ne dispose que d'1,7 ETP.

La prise en charge psychiatrique dépend donc de la bonne volonté des équipes. Dans ce contexte le passage aux urgences marque l'échec du système de soins.

Mme Agnès Simon a souligné le problème de trouver l'offre correspondant aux besoins en particulier des familles d'accueil pour des enfants de plus en plus en difficulté dès l'âge de 5 ou 6 ans.

Il est intéressant de « protocoliser » les rapports entre le département et la PJJ comme cela a été fait dans le Vaucluse.

La question de la sortie du dispositif de protection de l'enfance à 18 ans se pose également dans la mesure notamment où il est de plus en plus difficile de prévoir des contrats jeune majeur jusqu'à 21 ans.

Se pose par ailleurs la question de la formation des éducateurs spécialisés qui ne sont pas préparés à accompagner les jeunes atteints de troubles psychiatriques.

Elle a indiqué que tous les enfants placés n'accèdent pas à une consultation spécialisée à leur arrivée (qu'elle soit faite par un psychiatre ou un psychologue). Il y a cependant systématiquement un bilan médical.

Il arrive souvent que le foyer soit la solution ultime alors que cela n'est pas forcement légitime.

Mme Sabrina Nechadi a confirmé que dans un CEF renforcé en santé mentale comme celui de Brignoles tous les mineurs ont une consultation avec le psychiatre à leur arrivée. Mais le dispositif repose beaucoup sur les personnes.

Pour les mesures de placement provisoire (OPP) en urgence le problème est celui de trouver un établissement adapté il revient souvent à l'ASE de mettre en oeuvre les prescriptions sanitaires.

Elle a indiqué que les juges pour enfants de Draguignan ont mis en place une politique délibérée de dialogue et de visite avec les structures de prise en charge.

Mme Sophie Bondil a indiqué que la prison pour mineurs de la Valentine a un effectif moyen de 51 mineurs en 2016. La durée moyenne de détention est de 85 jours. 29 % des incarcérations le sont en lien avec une affaire de stupéfiants. 85 % des mineurs incarcérés souffrent de fortes addictions (85 % des mineurs). 25 % des incarcérations sont motivées par une atteinte aux personnes ou violences.

Le nombre de mineurs non accompagnés a connu une augmentation : ils sont 11 sur 50 aujourd'hui contre 17,8 % en 2007. Leurs parcours sont chaotiques, marqués par de forts traumatismes.

On observe un fort pourcentage de violences en détention. En 2016, on a recensé 23 violences exercées contre le personnel, 98 entre détenus, soit plus que l'année précédente. Ces chiffres sont très largement au-dessus des objectifs fixés au niveau national.

On observe également une hausse des comportements d'automutilations, dont une partie relève du chantage émotionnel mais qui relèvent surtout de problèmes psychiatriques.

Tout mineur entrant est vu par le personnel de direction, un officier de l'administration pénitentiaire, un surveillant-éducateur de la PJJ et l'unité sanitaire, c'est-à-dire un infirmier qui peut l'orienter vers un médecin, notamment psychiatre. Les moyens sont très restreints et les mineurs sont souvent extraits en urgence vers l'hôpital.

Déplacement à Lille (7 mars 2017)

Une délégation de la mission d'information s'est rendue à Lille le 7 mars 2017 afin de s'entretenir avec les personnels de la clinique Lautréamont située à Loos-les-Lille et de conduire une série d'entretiens thématiques au sein du service de l'Établissement public de santé mentale Lille-Métropole, désigné Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale (CCOMS).

Visite et entretiens à la clinique Lautréamont de Loos-les-Lille (59)

Accueillie par M. Patrick de Saint-Jacob, directeur de la division « Psychiatrie » du groupe Orpea-Clinea, la délégation a visité les installations de la clinique, logée sur un ancien site industriel textile.

Une discussion s'est ensuite déroulée pour préciser l'insertion de la clinique dans le contexte de la prise en charge psychiatrique des mineurs, à laquelle ont participé :

- M. Patrick de Saint-Jacob, directeur de la division « Psychiatrie » du groupe Orpea-Clinea ;

- M. Yannick Mazier, directeur régional du groupe Orpea-Clinea ;

- M. Vincent Masetti, médecin coordinateur psychiatre national des cliniques-  du groupe Orpea-Clinea ;

M. Frédéric Kochman, médecin coordinateur psychiatre à la clinique Lautréamont ;

- Mme Emmanuelle Clément, responsable juridique des tutelles.

La clinique propose différents types de prises en charge :

- 15 places d'hospitalisation de jour pour les 13-25 ans ;

- 5 places d'hospitalisation de nuit pour les 16-25 ans ;

- une hospitalisation à temps complet, avec 30 places pour les 16-25 ans et 10 places pour les 8-15 ans.

Autour de quatre psychiatres et de deux pédopsychiatres, les équipes de la clinique regroupent des infirmiers, des psychologues, une psychomotricienne, une art-thérapeute, un professeur d'activités physiques adaptées, un éducateur spécialisé, une diététicienne, et plusieurs animateurs. Un bilan somatique de chaque patient est effectué lors de son admission.

Les psychiatres exerçant à la clinique Lautréamont peuvent poursuivre leurs activités de recherche au Centre hospitalier régional universitaire de Lille ; des internes sont également accueillis au sein de la structure. En outre, la clinique a développé avec la faculté de Lille un diplôme universitaire d'infirmier psychiatrique, afin de compléter la formation du personnel soignant.

Le docteur Kochman a présenté les récentes innovations thérapeutiques mises en oeuvre au sein de la clinique, notamment un casque de réalité virtuelle permettant d'agir sur la stimulation du cerveau des jeunes patients, conjuguant soins et aspect ludique.

M. Patrick de Saint-Jacob et Mme Emmanuelle Clément ont ensuite précisé les modalités de tarification et les conditions dans lesquelles le prix de journée est déterminé. En particulier, les différences de négociation selon les Agences régionales de santé (ARS) conduisent à une offre de soins disparate selon les territoires.

Conférences et entretiens au Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale (CCOMS)

La délégation a été accueillie par Deborah Sebbane. Trois séries de conférences, suivies d'échanges de vues, ont été organisées :

- La réforme belge de l'organisation de la psychiatrie a été présentée par le Dr Bernard Jacob, psychiatre ayant conduit la réforme et conseiller auprès du ministre de la santé ;

- Le travail en collaboration entre secteurs de psychiatrie adulte, pédopsychiatrie et Éducation nationale a été exposé par le Dr Laurent Defromont et le Dr Francis Moreau ;

- L'expérience des équipes mobiles de crise en pédopsychiatrie a été précisée par le Dr Vincent Garcin, chef du pôle de psychiatrie publique pour enfants, adolescents et famille à l'EPSM Lille-Métropole et M. Robert Joignant, cadre supérieur de santé.

Présentation générale du CCOMS et de ses missions

Service de l'EPSM Lille-Métropole, le CCOMS est l'un des 46 centres collaborateurs de l'OMS dans le monde spécialisé en santé mentale, et le seul en France. Il constitue depuis le 1er janvier 2017 le centre national de ressources et d'appui des 170 conseils locaux de santé mentale. Regroupant des hôpitaux, des centres de recherche et des universités qui participent à la définition de son programme d'action, le CCOMS se compose notamment d'un Conseil scientifique consultatif.

Sa désignation comme centre collaborateur a été reconduite par l'OMS pour quatre ans en 2014, autour des quatre axes suivants :

- Le développement et la promotion des services de psychiatrie intégrés et communautaires, au travers des conseils locaux de santé mentale, instances locales de concertation entre acteurs de la santé mentale - élus, associations d'usagers et familles, professionnels de la santé et du social ;

- Le renforcement du rôle des usagers et des aidants ;

- L'amélioration des systèmes d'information et des connaissances en santé mentale ;

- La promotion de la santé physique pour les personnes vivant avec des troubles psychiques, afin de lutter contre la comorbidité.

Ensuite, les spécificités de la psychiatrie sont soulignées, articulées autour de trois points majeurs :

- la question du seuil à partir duquel le soin doit intervenir demeure posée en psychiatrie, dans la mesure où les indicateurs de pathologie ne sont pas les mêmes que pour les pathologies somatiques. Par conséquent, l'interrogation ne doit pas tant porter sur l'épidémiologie mais sur le besoin de soin psychiatrique : à partir de quel seuil faut-il initier un processus thérapeutique ?

- le fait que tout le monde, spécialistes comme non spécialistes, peut émettre un avis sur les maladies de santé mentale ;

- le pouvoir des psychiatres est très fort, puisqu'il peut aller jusqu'à l'hospitalisation sous contrainte et la mise sous tutelle.

Enfin, plusieurs exemples étrangers d'organisation de la psychiatrie sont rapidement proposés, notamment le modèle italien, où coexistent deux formations différentes : d'une part, en psychiatrie adulte, et d'autre part en neuropsychiatrie infantile, selon un fonctionnement différent.

La réforme belge de la psychiatrie

Initiée en 2009-2010, la réforme belge repose sur un changement de conception : d'une psychiatrie fondée sur le diagnostic à une psychiatrie basée sur le besoin de la population en soins de santé mentale. Puis, en fonction de ce besoin, il s'est agi de définir une réponse graduée des différents acteurs : malade, entourage, acteurs sociaux, professionnels de santé.

L'analyse des besoins en soins de santé mentale a mis en évidence une relation pyramidale : à la base de la pyramide, de nombreuses personnes éprouvent des besoins réduits, peu coûteux, liés au bien-être, puis l'intensité des soins augmente en même temps que la population concernée diminue, jusqu'à atteindre le sommet de la pyramide, où des personnes souffrant de troubles graves ont besoin de soins lourds et coûteux. De cette définition préalable découle une prise en charge adaptée, faisant intervenir différents types d'acteurs.

Une vision commune, partagée aux niveaux politique, administratif et sanitaire, a présidé à la mise en oeuvre de la réforme. Plusieurs points clés sont à relever :

- un travail en réseau sur une zone géographique, selon une double perspective liée au contenu des soins et à leur organisation. Douze réseaux, couvrant l'intégralité du territoire national, ont été définis. La réforme a ainsi concerné directement toute la Belgique, sans expérimentation préalable. Surtout, une trame a présidé à la constitution des réseaux : se départir de toute vision institutionnelle en veillant à regrouper une pluralité d'acteurs ;

- la définition de programmes relatifs à la détection précoce, aux stratégies thérapeutiques avec une distribution des rôles.

La mise en place s'est déroulée en plusieurs phases successives et s'est accompagnée d'allocation de crédits supplémentaires, pondérés selon les réseaux.

Le Dr Bernard Jacob précise que les dépenses de santé mentale représentent 6 % du total des dépenses de santé en Belgique, soit une part légèrement supérieure à la moyenne européenne de 5 %.

Enfin, il termine son intervention par un retour d'expérience sur la conduite de la réforme : selon lui, la logique devrait plutôt conduire à commencer une remise à plat de l'organisation des soins psychiatriques par la pédopsychiatrie plutôt que par la psychiatrie pour adultes.

Le travail en collaboration entre secteur de psychiatrie adulte, pédopsychiatrie et Éducation nationale : l'exemple du dispositif EO#ADO

Partant du constat des difficultés d'accès aux soins psychiatriques des adolescents, qui ont moins recours aux consultations pédopsychiatriques que les autres classes d'âge, ce projet vise à créer une concertation entre les partenaires pour améliorer les parcours, mieux évaluer les situations et définir les rôles de chacun. Elaboré en 2015, le dispositif concerne les enfants de 12 à 21 ans sur un territoire regroupant six communes ; il répond à une double perspective de dépistage et d'accompagnement des adolescents, ce qui implique de mobiliser des interventions pluridisciplinaires, avec des acteurs pluriels.

Il réunit actuellement les acteurs institutionnels et associatifs du territoire, à savoir : l'association intercommunale de santé, santé mentale et citoyenneté (AISSMC), le département du Nord avec les unités territoriales de prévention et d'action sociales de Marcq-Mons et d'Hellemmes, la psychiatrie adulte avec l'EPSM Lille-Métropole, la psychiatrie infanto-juvénile avec l'EPSM de l'agglomération lilloise, le CMPP Decroly, la mission locale de la métropole sud, la protection judiciaire de la jeunesse, l'Education nationale représentée par les médecins scolaires et l'association Bycile.

Deux objectifs principaux ont présidé à la construction du dispositif :

- d'une part, éviter que le parcours de soin ne dépende du point d'entrée initial. En effet, il est bien souvent constaté que le parcours de soins d'un adolescent est plutôt conditionné par son orientation initiale que par la réalité des troubles ;

- d'autre part, former les acteurs de premier niveau à évaluer puis adresser aux niveaux supérieurs des situations problématiques, afin d'éviter que les professionnels de santé mentale reçoivent uniquement ces adolescents lors d'un épisode de crise. Or, à défaut de concertation, le passage d'un niveau à l'autre n'intervient bien souvent qu'à l'occasion d'un épisode de crise.

Pour autant, le Dr Defromont souligne la difficulté à nouer des relations officielles avec l'Éducation nationale : si les représentants de terrain de l'école désirent s'inscrire dans cette démarche, ils n'ont pas encore l'aval express de leur hiérarchie.

L'expérience des équipes mobiles de crise en pédopsychiatrie

Le Dr Vincent Garcin présente les principaux enseignements de la mise en place d'équipes mobiles pour adolescents depuis 2003 au sein d'un secteur de psychiatrie. Les équipes mobiles sont conçues comme des outils permettant de répondre aux problématiques d'accès aux soins, liées à plusieurs difficultés :

- l'absence de recours aux professionnels de la santé mentale : les adolescents sont principalement visés par les équipes mobiles, dans la mesure où cette population a moins recours à des consultations de pédopsychiatrie que les enfants ;

- des capacités d'accueil insuffisantes, avec des unités d'hospitalisation en pédopsychiatrie parfois saturées et des soins ambulatoires pas toujours accessibles.

Dans ce contexte, les équipes mobiles visent à apporter une réponse complémentaire et à faire le maillage entre les différents dispositifs, pour réduire le nombre de personnes en souffrance non diagnostiquées et non prises en charge. Elles ont pour objectif d'aller au-devant de ceux qui ont besoin de soins et qui ne s'adressent pas aux services dédiés. Elles jouent alors le rôle d'interface entre les différents acteurs - famille, médecin traitant, médecine scolaire, urgences, etc. - et le centre de santé mentale. Le point de départ de la création d'équipes mobiles réside dans la volonté de réunir différents professionnels afin de faire sortir des adolescents hospitalisés depuis trop longtemps. Ensuite, la perspective a été progressivement élargie pour une sensibilisation de tous les acteurs concernés aux problématiques de santé psychique.

De façon générale, trois types d'équipes mobiles doivent être distinguées selon leur fonction : accès aux soins, gestion de crise ou hospitalisation à domicile. Les équipes mobiles mises en place par le service du Dr Vincent Garcin concernent les deux premiers aspects. Cinq formes d'équipes mobiles ont été successivement établies :

- une équipe mobile pour adolescents (12-18 ans) en 2003, dont la coordination a été réorganisée en 2014 ;

- une équipe mobile périnatalité et petite enfance (0-6 ans) en 2006 ;

- une équipe mobile de suivi indirect auprès des institutions pour adolescents placés en 2007 ;

- une équipe mobile mixte soignants-enseignants à Tourcoing en 2012. Cette expérience n'a pas été concluante, dans la mesure où les enseignants ne se sont pas saisis de ce nouveau dispositif. Parmi les éléments d'explication, le Dr Vincent Garcin insiste sur la montée en puissance des équipes mobiles préexistantes, sur le fait que l'enseignant de liaison n'était pas un collègue direct des enseignants concernés, et sur le contexte plus général de sollicitations multiples des enseignants ;

- dans le secteur socio-judiciaire, une équipe mobile mixte soignants-éducateurs en 2015.

Les équipes mobiles présentent deux avancées :

- d'une part, elles facilitent une intervention plus précoce, avant l'épisode de crise, et plus rapide des professionnels, réduisant ainsi le temps nécessaire pour récupérer de l'épisode de trouble psychique ;

- d'autre part, en offrant aux acteurs de premier niveau une ligne directe vers les professionnels des niveaux supérieurs, elles renforcent leur appréhension des questions de santé mentale.

Surtout, elles contribuent ainsi à accroître la part des soins ambulatoires et à diminuer le recours à l'hospitalisation. C'est pourquoi le Dr Vincent Garcin considère que la question de l'augmentation du nombre de lits en pédopsychiatrie ne doit être posée qu'en regard de la mise en place effective de dispositifs alternatifs de type équipes mobiles. Le Dr Vincent Garcin termine son intervention en mentionnant la formule du Dr Jacques Hochmann, un des pionniers français de la psychiatrie de secteur : « les équipes mobiles viennent mettre de l'huile dans les rouages d'une machine sectorielle qui était en train de rouiller ».

PROCÈS VERBAUX DES AUDITIONS DE LA MISSION D'INFORMATION

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Audition de M. Michel Laforcade, directeur général de l'Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine (ARS Nouvelle-Aquitaine), auteur du rapport relatif à la santé mentale

(Mercredi 21 décembre 2016)

M. Alain Milon, président. - Monsieur le Directeur général, merci d'avoir répondu si promptement à notre invitation : votre audition est la première de celles que va conduire notre mission d'information. La ministre des affaires sociales et de la santé vous a confié un rapport destiné à « élaborer des réponses concrètes permettant d'accompagner la mise en oeuvre de la loi de modernisation de notre système de santé » qui a été remis en octobre dernier. Ce rapport est destiné notamment à évaluer l'impact des réformes dans l'organisation territoriale des soins en psychiatrie, à mettre en valeur les meilleures pratiques et à promouvoir la mise en place de parcours de soins adaptés à la prise en charge des personnes souffrant de troubles mentaux.

Comme vous le savez, l'objet de notre mission d'information est plus réduit puisqu'il s'agit de la prise en charge psychiatrique des mineurs. Nous serons donc intéressés par le cadre général que vous nous présenterez de l'état de la prise en charge psychiatrique en France mais surtout par les éléments que vous nous apporterez sur la prise en charge des mineurs et sur ses enjeux.

M. Michel Laforcade, directeur général de l'Agence régionale
de santé Nouvelle-Aquitaine (ARS Nouvelle-Aquitaine), auteur du rapport relatif à la santé mentale
. - Merci de m'accueillir. Pour préparer le rapport que j'ai rendu à la ministre, j'ai auditionné 300 personnes durant un an. Je rappellerai trois points dans ce droit fil.

Nos territoires sont le lieu d'expériences extraordinaires d'innovation, de politiques nouvelles, d'adaptation de l'offre aux besoins, mais elles ne sont pas forcément le fait de l'ensemble des professionnels et des usagers, et ne font pas système. La prise en charge est hétérogène avec un problème essentiel qui sont les ruptures de parcours ; lorsqu'un parcours est en rupture, ce n'est pas la dimension curative qui pèche - les soins sont très bien dispensés - mais l'accompagnement social et médico-social ; enfin, on voit progresser sensiblement la question de la preuve en psychiatrie et les recommandations des sociétés savantes, malgré un certain retard. La culture de la preuve doit se substituer à celle de l'opinion ou des pratiques.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Que pensez-vous de l'hétérogénéité entre les territoires pour l'organisation générale de la psychiatrie ? Selon vous, quel champ devrait couvrir notre mission ? On assimile souvent la psychiatrie à un ensemble de pathologies. Ne faudrait-il pas étendre le champ de la mission à la souffrance psychique en général, voire à certains troubles du comportement ou de l'apprentissage ?

M. Michel Laforcade. - Nous n'avons pas beaucoup d'efforts d'imagination à faire pour concevoir une meilleure politique de santé publique ; il suffit de regarder ce qui marche très bien, mais de manière diffuse, sur différents thèmes, afin que ces méthodes, une fois validées et prouvées, soient généralisées. Une fois constatée l'hétérogénéité des territoires, comment en sortir pour proposer, grâce aux politiques publiques, un panier de services homogènes partout ? C'est l'objet de deux textes importants dont la ministre a chargé le Conseil national de la santé mentale : un décret envisage tous les points à creuser dans le projet territorial de santé mentale, prévu par l'article 69 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), même si les réponses peuvent différer d'un territoire à un autre ; et une instruction à destination des agences régionales de santé (ARS) pour que la totalité du panier de soins et de service soit proposé sur tout le territoire. Cela créerait plus d'égalité de traitement sur le territoire.

Votre mission devrait sortir du champ strict de la psychiatrie pour se consacrer aux souffrances psychiques, aux troubles du comportement et à la santé mentale. Retrouver la qualité de la psychiatrie passe par un investissement dans l'accompagnement médicosocial. La frontière entre ces différentes thématiques est difficile à appréhender, il faut donc être plus large. C'est d'autant plus fondamental que notre système s'est fondé sur la symptomatologie, les soins, et non sur l'incapacité à se mouvoir dans la vie sociale, à avoir une certaine qualité de vie, à être citoyen, qui est très invalidante....

M. Michel Amiel, rapporteur. - La loi HPST, en créant les ARS, en a fait le chef d'orchestre de la coordination psychiatrique. Plus récemment a été votée la loi de modernisation de notre système de santé, [dite loi Touraine]. Qu'apporte-t-elle de plus pour la psychiatrie et la pédopsychiatrie ? J'utiliserai ce dernier terme par simplicité, même si nous parlerons de sujets plus larges.

M. Michel Laforcade. - La loi Touraine a apporté quelques dispositions comme les communautés professionnelles territoriales de santé qui ont pour objectif, de manière ascendante, que les professionnels de santé puissent se saisir sur un territoire de ce projet. C'est le ferment d'un travail autour de logiques de parcours, réalité fondamentale - et non le dernier terme à la mode.

Il faut garantir des parcours sans rupture. Souvent, les handicaps psychiques sont remarquablement soignés à l'hôpital, mais si au moment où le patient sort de l'hôpital, il n'a pas d'accompagnement social ou médico-social pour le logement ou l'emploi, on le renvoie dans un milieu qui lui est pathogène. Et il se retrouvera dans la rue puis quinze jours après de nouveau à l'hôpital psychiatrique... C'est un cercle vicieux. Les communautés professionnelles, toutes corporations confondues, doivent se mobiliser pour réfléchir aux questions de parcours. Ce projet territorial de santé mental est essentiel. Une fois l'objectif envisagé, l'ensemble des partenaires doit être invité à contractualiser avec l'ARS pour faire vivre ces outils.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Les communautés professionnelles territoriales de santé sont le premier étage, mais il existe aussi d'autres professions concernées : les professions sanitaires, médico-sociales, sociales, ainsi que la justice.

Quel regard portez-vous sur la prise en charge de la justice dans ses différentes composantes - procureur, juge pour enfants, centres éducatifs fermés ? À un moment donné, il y a une rupture dans le parcours de prise en charge. Comment voyez-vous cette articulation ?

M. Michel Laforcade. - Je n'ai pas d'avis sur la posture du milieu de la justice. Mais ils ne sont pas toujours au rendez-vous dans leurs relations avec le secteur de la santé, même si c'est hétérogène. Le mouvement de balancier de l'hôpital psychiatrique vers le domicile a commencé en 1960 avec la superbe circulaire relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales, précédée en 1959 d'un congrès ayant inventé le secteur, superbe réalisation, avec un hôpital ayant des pseudopodes dans la cité pour faire de la prévention avec la même équipe à domicile, et au Centre médico-psychologique (CMP), et qui reçoit le patient lorsqu'il est hospitalisé. Allons jusqu'au bout de cette invention. Le mouvement de balancier doit aller jusqu'au bout de cette logique. L'hôpital et les autres composantes de la psychiatrie doivent se redéployer partout, y compris dans les prisons, les centres éducatifs fermés et les domiciles. Effectuons un pointage pour éviter la rupture.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Les années 1950 ont vu à la fois la désinstitutionalisation de la psychiatrie et l'apparition des neuroleptiques dans la pharmacologie - ce n'est pas un hasard. Les secteurs ont aussi été créés à ce moment-là. Comment peut-on avoir une approche globale sur l'ensemble du territoire ?

M. Michel Laforcade. - Le secteur a été conforté par la nouvelle loi, même s'il doit être rénové. Le secteur de la pédopsychiatrie doit faire cet effort de prendre en compte la santé mentale, et pas seulement les soins, par un approfondissement du diagnostic précoce, la rééducation et le soutien aux familles, souvent seules. Des parents se sentent aussi parfois stigmatisés par certaines théories.

Le secteur doit aussi aller au-devant de l'aide sociale à l'enfance (ASE) et de la protection maternelle et infantile (PMI). Les CMP ont été développées par la loi mais l'amélioration peut passer par quelques détails : une ouverture jusqu'à 19 heures, la capacité à recevoir en urgence... Nous pourrions parler aussi de démographie médicale...

Dans certains endroits où ce secteur s'est totalement impliqué, où le mouvement de transfert de moyens - personnel et finances - de l'intra à l'extra hospitalier s'est réalisé, il y a moins besoin d'hospitalisation. Mais trop de lits ont parfois été fermés dans certains territoires, notamment en période de crise. Les jeunes sont alors pris en charge, de manière bancale, dans les secteurs pour adultes, avec une promiscuité qui pose problème. Inspirons-nous de ce qui existe comme lieux de crise et rouvrons quelques lits là où c'est indispensable. Un accueil d'urgence est indispensable pour la pédopsychiatrie.

Ne perdons pas de vue les visites à domicile : parfois, l'hôpital a le réflexe pavlovien de se concentrer sur l'hospitalisation et c'est dommage : plus les moyens sont contraints, plus il faut délester l'hôpital...

Je crois beaucoup aux innovations, notamment en faveur des adolescents. Certains hôpitaux expérimentent des accueils inconditionnels des familles avec l'adolescent concerné, sauf s'il s'y oppose. Cela répond à un vrai besoin, qui n'est pas si exceptionnel.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Les jeunes atteints de troubles psychiatriques, comportementaux, de l'apprentissage sont souvent stigmatisés. L'Union nationale des familles et des amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam) a beaucoup travaillé sur ce sujet et la loi de février 2005 a distingué le handicap psychique du handicap mental. Comment arrêter la stigmatisation de ces jeunes ?

M. Michel Laforcade. - Des actions au long cours et des actions immédiates peuvent se renforcer mutuellement. Des actions à long terme peuvent être menées, par exemple en travaillant sur l'image que les médias donnent des événements violents. Une formation conjointe rassemble, durant des semaines, des futurs journalistes de l'École supérieure de journalisme de Lille, des psychiatres et des magistrats : c'est surtout à leur égard que les jeunes handicapés psychiques sont violents. La violence envers l'extérieur n'est pas beaucoup plus fréquente que la violence d'autres populations. Le fait divers violent ne suffit pas à rendre de compte de la situation de ces jeunes. L'école peut aussi prendre sa part.

Les conseils locaux de santé mentale ne sont pas une organisation de plus, mais s'installent dans notre paysage. Dans certains territoires, elles sont remarquablement investies par les élus et l'ensemble des professionnels concernés, comme à Perpignan ou à Prades dans les Pyrénées-Orientales.

Un travail est effectué autour de cas particuliers, une des conditions de la déstigmatisation. Le secret médical n'empêche pas ces dynamiques. J'ai ainsi vu un psychiatre de CMP qui avait perdu un jeune de vue le retrouver par ce biais et retourner le voir. Cela a un rôle fondamental.

M. Alain Milon, président. - Paul Blanc, sénateur des Pyrénées-Orientales, et médecin avait participé à l'expérience de Prades. Vous avez évoqué une organisation territoriale remarquable, souhaitant une homogénéité. Ne faudrait-il pas lui préférer le terme de généralisation, avant une régionalisation en fonction des besoins ? Actuellement, les ARS sont très bureaucratiques, dirigistes, et ne donnent pas assez de souplesse aux organisations sur le territoire.

Vous souhaitez créer des lits, mais lorsqu'on en crée alors que le besoin se tarit, on n'arrive plus à les fermer. Comment faire ? Il faudrait pouvoir les déplacer là où il y en a besoin.

M. Alain Milon, président. - Vous ne faites pas de distinction entre le mal-être et la psychiatrie. Nous pourrions adopter cette large approche, mais après il faudrait traiter du mal-être comportemental, sociétal, familial, et de toutes ses expressions ... Pouvez-vous préciser ?

M. Michel Laforcade. - Pour moi, l'homogénéité n'implique pas la conformité. On ne doit pas traiter la maladie mentale, le handicap psychique ou le mal-être de la même façon sur tout le territoire. En revanche, il y a un fond commun.

Ainsi, la réhabilitation sociale et le mouvement pro-famille sont tellement documentés qu'il faut les retrouver sur tout le territoire. Il y a toujours des familles et des personnes en difficulté qui en ont besoin. Pour le reste, nous ne sommes pas dans une logique de conformité.

J'espère avoir répondu à vos inquiétudes sur la bureaucratie des ARS. C'est tout le sens de ce panier de service, avec un noyau dur qui assure des traitements égalitaires.

Pour ce qui est de la fermeture des lits pour adolescents, on est parfois allé trop loin. Il ne s'agit pas de créer un service avec des lits standards en permanence mobilisés, effectivement difficiles à supprimer, mais plutôt de l'intersecteur pour des adolescents en situation de crise avec juste deux ou trois lits, pas nécessairement pérennes.

Enfin, veillons à ne pas psychiatriser tout le malaise social. La psychiatrie ne pourrait faire face et ce ne serait certainement pas de bonne méthode. En revanche, les professionnels doivent répondre à ces formes de malaise afin qu'ils ne se transforment pas en pathologie psychiatrique.

Mme Catherine Génisson. - En ce qui concerne la pédopsychiatrie, on sent une forme d'inadéquation entre la psychiatrie et les usagers. Dans le Pas-de-Calais, il faut attendre trois mois pour avoir un rendez-vous en CMP, quel que soit le motif. Dans beaucoup de régions, les CMP ne répondent pas à l'urgence malgré l'engagement des professionnels.

Comment expliquer cette inappétence des professionnels de santé à s'investir en pédopsychiatrie ? Connaissez-vous des expériences d'accueil de mineurs psychiatriques dans des familles formées à cet accueil ?

M. Michel Laforcade. - Les chiffres officiels sont cruels : 50 % de pédopsychiatres en moins entre 2007 et 2016. Je ne puis expliquer ce manque d'appétence pour cette discipline. En outre, je crains un cercle vicieux : moins il y aura de médecins dans cette discipline moins il y aura de formateurs et moins il y aura de nouvelles vocations, car les jeunes craindront une charge de travail insupportable.

Il faut quand même savoir que nous sommes le troisième ou quatrième pays en nombre de psychiatres rapporté à la population. Cela signifie que dans d'autres pays, des actes sont réalisés par d'autres professionnels. L'article 51 de la loi HPST avait prévu une réflexion sur la délégation auprès d'autres professionnels.

Certes, les psychologues ne sont pas dûment estampillés comme exerçant une profession sanitaire, d'où une impossibilité de déléguer, mais cette délégation existe dans les faits dans les hôpitaux. Heureusement, beaucoup d'infirmiers et de psychologues suppléent les psychiatres. Il faut poursuivre le travail sur la délégation pour se rapprocher de la pratique en vigueur dans d'autres pays.

Mme Laurence Cohen. - Vous valorisez la psychiatrie de secteur, avec la prise en charge par la même équipe : ainsi, 80 % des patients ne sont pas hospitalisés grâce à la continuité des soins. Mais, dans le même temps, vous semblez minorer ces résultats. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Vous avez parlé d'un mouvement de balancier entre l'intra et l'extra hospitalier. Il ne s'agit pas de privilégier l'un sur l'autre mais de considérer que ces pratiques sont complémentaires.

Comme Catherine Génisson, j'estime qu'il faut réfléchir à la situation des professionnels qui travaillent dans les CMP. Pour avoir des horaires d'ouverture aussi larges, il faudra recruter du personnel compétent et formé.

Vous avez parlé d'expériences innovantes. Mais les échanges d'expérience en pédopsychiatrie ne sont pas assez fréquents. À Gentilly, dans le Val-de-Marne, la fondation Vallée, centre hospitalier psychiatrique, a mené des travaux intéressants sur les enfants et les adolescents. Comment faire partager ces expériences positives ?

En France, nous avons eu une école innovante en matière psychiatrique : aujourd'hui, les psychiatres qui ont porté ces innovations partent en retraite et la relève n'est pas assurée.

M. Michel Laforcade. - La notion de secteur a été confortée par la loi mais l'adaptation permanente est indispensable.

Comme vous l'avez dit, ce mouvement de balancier est inopportun : mieux vaut additionner les analyses plutôt que de choisir un camp contre un autre. Il ne s'agit pas d'opposer l'hôpital à l'extra hospitalier mais, au contraire, de les relier dans une cohérence de parcours. Il faut éviter les hospitalisations inutiles, préparer les sorties.

Il faudra bien sûr des professionnels dans les CMP. Mais les horaires d'ouverture peuvent être adaptés aux besoins des patients : moins de personnel dans la journée et plus entre 17 et 19 heures, afin de rester à moyens constants. Adaptons l'offre aux besoins.

Bien sûr, il faut échanger les expériences. Mon rapport propose un observatoire national des innovations en santé mentale. Nous l'avons fait dans la région Nouvelle-Aquitaine. Il peut y avoir des expériences extraordinaires à proximité immédiate et ne pas en avoir connaissance. Cet observatoire régional donne de bons résultats. Je propose de généraliser cette pratique au niveau national en présentant concrètement une quarantaine d'expériences.

M. René-Paul Savary. - Généraliste, j'ai été confronté à des situations difficiles quand l'hôpital psychiatrique ne voulait pas d'un patient un samedi soir. Heureusement, les choses ont évolué. Tous les ingrédients existent, avec les services de la justice et des départements, le médico-social, l'accompagnement à la vie sociale... Pourquoi ne pas mettre tous ces services en réseau ? Si chacun faisait un petit pas, les résultats pourraient être excellents.

Mais en France, nous subissons une dichotomie entre le médico-social des départements et le sanitaire de l'État. Ne pourrait-on imaginer une organisation différente, avec de nouvelles répartitions de financement, de nouvelles formations ? Existe-t-il des médico-sociaux suffisamment formés pour occuper des postes délégués ? Il faut également tenir compte du numérique pour passer enfin à des services dignes du XXIème siècle.

M. Michel Laforcade. -Les ingrédients existent : la notion de réseau a fait la preuve de son efficacité. Je pense aux réseaux ville-hôpital, cancérologie, urgence... Reste à faire quelques efforts d'adaptation ici ou là.

La dichotomie entre le sanitaire et le médico-social continue d'exister. Les financeurs ne sont ainsi pas les mêmes. Nous faisons contre mauvaise fortune bon coeur sur les territoires. J'ai vu progresser nos capacités à travailler ensemble, notamment avec les conseils départementaux. Les lois de décentralisation de 1982 et de 1986 prévoyaient des blocs de compétences homogènes. Quelques décennies plus tard, nous ne sommes toujours pas homogènes, même si nous avons avancé.

La télémédecine nous permettra de progresser considérablement. Il y a dix ans, certains estimaient impensable d'utiliser la télémédecine en psychiatrie. Ce débat est derrière nous, car les expériences ont démontré l'efficacité de telles thérapies.

Lors des deux stages de deux semestres que doivent faire les internes en psychiatrie en dehors de la psychiatrie, il n'y a presque jamais de stages en médico-social, alors que c'est dans ces structures que les jeunes professionnels seront appelés à travailler.

Je propose aussi de prévoir des permanences 24 heures sur 24 pour répondre aux généralistes confrontés à des problèmes insolubles. Des expériences de consultations conjointes entre généralistes et psychiatres existent également.

Mme Corinne Imbert. - Élue départementale, j'ai bien noté que vous souhaitiez un meilleur accompagnement social et médico-social. Mais du côté social, on trouve parfois que le sanitaire est défaillant.

A l'occasion de vos travaux, avez-vous rencontré des équipes médico-sociales mobiles ? Ces expériences pourraient-elles être dupliquées ?

D'après votre rapport, il y a beaucoup plus de pédopsychiatres et de psychiatres en Suisse qu'en France. Les prises en charge y sont-elles plus exemplaires que chez nous ?

Pourrait-on imaginer que des instituts médicaux éducatifs (IME) soient ouverts 365 jours par an, quitte à prévoir une prise en charge partagée ?

Proposez-vous des actions de prévention en faveur des mineurs qui relèvent de la psychiatrie ? Quelle place pour ces jeunes dans l'éducation nationale ?

M. Michel Laforcade. - Si j'ai évoqué la défaillance du social et du médico-social, c'est lorsqu'il n'y a pas de mobilisation.

Pour rapprocher le médico-social du sanitaire, le centre hospitalier Esquirol de Limoges a recruté directement des travailleurs sociaux. D'autres hôpitaux ont passé des conventions avec les services sociaux de départements. Pourtant, aucun modèle ne s'impose comme une évidence.

Il existe de plus en plus d'équipes mobiles. Le secteur est d'ailleurs une équipe mobile à lui tout seul. D'autres équipes mobiles existent, notamment pour la pédopsychiatrie, les personnes âgées, le handicap psychique, le public précaire... L'hôpital de demain aura beaucoup plus d'hospitalisations à domicile, en liaison avec les médecins libéraux.

Vous avez évoqué des IME ouverts toutes l'année, notamment pour recevoir des enfants de l'aide sociale à l'enfance. Nous avons effectivement fermé trop d'établissements le week-end : tous les enfants ne peuvent aller dans leur famille ou dans leur famille d'accueil. Le problème est réel.

En matière de prévention des mineurs, nous pourrions faire mieux. Nous devons développer notre capacité de diagnostics précoces. Nous travaillons en partenariat avec les généralistes et l'éducation nationale. Le Président de la République a lancé un dispositif santé en direction des jeunes. Avec les recteurs, nous passons des conventions, notamment avec une rectrice du Poitou-Charentes. Les enseignants sont des soignants, mais il faut le leur faire savoir, même si beaucoup s'en rendent d'ores et déjà compte.

M. Alain Milon, président. - D'après tous les orateurs, le partage de l'information est essentiel. Vous avez évoqué le projet territorial de santé : le Sénat s'est battu pour qu'il soit la condition sine qua non à la constitution d'un GHT. Vous avez également parlé d'un projet territorial de santé mentale. S'il y a partage d'informations, ce n'est pas pour qu'il y ait ensuite des spécificités. Les GHT devaient regrouper au départ les établissements hospitaliers. Or, je regrette qu'à côté des GHT-MCO se constituent des GHT-psy.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Si vous ne deviez en retenir qu'une seule, quelle serait votre préconisation première pour la pédopsychiatrie ?

M. Michel Laforcade. -J'ai beaucoup oeuvré pour que les GHT-psy soit à l'intérieur des GHT polyvalents. Le parcours d'un patients psy ne doit pas se faire d'un hôpital psychiatrique à un autre, mais d'un hôpital psychiatrique à un hôpital général puis à un médecin généraliste. Il en va de l'intérêt du patient.

Ma préconisation prioritaire serait l'instauration d'un panier de service sur tout le territoire, en liaison étroite avec tous les professionnels concernés, sans oublier les familles d'accueil, les médecins généralistes, les psychiatres libéraux et l'école. Il ne faut pas s'enfermer autour du noyau dur de la psychiatrie mais s'ouvrir à tous ceux qui peuvent apporter leur contribution.

M. Alain Milon, président. - Merci pour ces propos très instructifs.

Le Bureau de la mission a décidé d'ouvrir au cas par cas les auditions à la presse et au public. Nous allons d'abord nous concentrer sur les questions qui relèvent de la psychiatrie au sens strict.

Les auditions se poursuivront les mardis et les mercredis en janvier et février.

Audition de Mme Marie-Rose Moro, professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, chef de service à l'université Paris Descartes, et M. Jean-Louis Brison, inspecteur d'académie - inspecteur pédagogique régional, auteurs du rapport « Plan d'action en faveur du bien-être et de la santé des jeunes » remis au Président de la République en novembre 2016

(Mardi 10 janvier 2017)

M. Alain Milon, président. - Madame le professeur, monsieur l'inspecteur, je vous remercie d'avoir répondu favorablement et si promptement à notre invitation à être auditionnés au Sénat. Comme vous le savez, notre mission d'information en est encore au tout début de ses travaux puisqu'elle s'est constituée à la fin de l'année dernière.

Vous avez remis en novembre 2016 un rapport relatif à la santé et au bien-être des jeunes, pour l'élaboration duquel vous aviez été mandatés par le Gouvernement.

L'état des lieux que vous dressez et les préconisations que vous formulez s'articulent autour de quatre objectifs : repérer plus précocement les signes de grand mal-être, mieux orienter les jeunes vers les professionnels compétents, mieux accompagner les personnels et améliorer les prises en charge.

Le champ d'investigation de notre mission d'information est moins étendu : il s'agit plus spécifiquement de la prise en charge psychiatrique des mineurs.

Dans ce cadre, il nous a paru important de vous rencontrer afin que vous nous fassiez part de votre appréciation de l'état de cette prise en charge et des évolutions que vous jugez utile d'y apporter.

Je vous cède donc la parole pour un propos introductif après lequel notre rapporteur, Michel Amiel, puis les autres membres de la mission, vous poseront quelques questions.

Je vous rappelle que cette audition est ouverte au public et à la presse. Elle fait l'objet d'une captation vidéo qui sera diffusée sur le site du Sénat.

Madame, monsieur, vous avez la parole.

Mme Marie-Rose Moro, professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, chef de service à l'université Paris Descartes. - Merci pour votre aimable invitation.

La mission « Bien-être et santé des jeunes » a en effet remis son rapport au Président de la République le 29 novembre dernier, préconisant un plan actuellement en cours d'élaboration. Nous sommes missionnés pour mettre celui-ci en place.

Notre mission était centrée autour de l'école, de ses acteurs, de la famille et de tous ceux qui interviennent autour des adolescents.

Nous avons analysé, auditionné, réfléchi, comparé. Nous avons également étudié ce qui se fait au plan international du point de vue de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. C'est à ce titre qu'il existe des éléments communs avec vos propres préoccupations.

Je suis pédopsychiatre, professeur de pédopsychiatrie à Paris-Descartes et je m'occupe de la Maison des adolescents de l'hôpital Cochin.

J'aimerais insister, en introduction, sur l'importance de l'enseignement, de la recherche et de la formation.

La psychiatrie des mineurs est actuellement en grand développement sur le plan international. À ce titre, la psychiatrie périnatale occupe un champ de plus en plus important. C'est une demande légitime de la société, par exemple en matière de dépression des bébés ou de dépression post-partum. Celle-ci touche en effet 10 % des femmes qui accouchent aujourd'hui sur notre territoire. Il faut donc savoir la déceler, la prendre en charge, reconnaître les effets de cette dépression sur le développement des enfants et, surtout, ne pas séparer les mères et les enfants, mais prévoir une prise en charge holiste globale de cette situation avec tous ceux qui s'occupent des bébés et de leurs parents. C'est une question très technique.

Ce champ extrêmement novateur de la psychiatrie des tout-petits s'est développé dans les années 1980.

Les enfants ne sont pas des adultes en miniature. Ils ont leur développement propre, des besoins, des particularités. On leur demande également d'être capables et heureux d'apprendre. La souffrance va donc s'exprimer dans tous ces champs.

Sur le plan international, la psychiatrie des adolescents est apparue à peu près en même temps que celle des bébés. Cette discipline est extrêmement poreuse par rapport à toutes les questions de société. Quand ils vont mal, les adolescents usent de comportements auxquels recourt la société dans laquelle ils évoluent : tentatives de suicide, troubles du comportement alimentaire, radicalisation.

Le concept de maison des adolescents a été novateur et on nous l'envie internationalement. Ceci a permis de vrais progrès mais ce qu'on est capable de faire aujourd'hui pour les adolescents n'est toujours pas suffisant.

Cette hétérogénéité suppose que l'on travaille sur toutes les phases de transition, que l'on développe la recherche et que l'on soit capable de traduire ce que l'on apprend dans des programmes de formation adéquats.

M. Jean-Louis Brison, inspecteur d'académie-inspecteur pédagogique régional. - Cette aventure a été marquée dès le début, il y a un peu plus d'un an et demi, par l'originalité de la lettre de mission qui a été adressée par le Président de la République à une spécialiste éminente de la pédopsychiatrie et des adolescents comme Marie-Rose Moro et à l'administrateur généraliste que je suis, inspecteur d'académie lambda.

L'institution scolaire a été rétive durant des années - et elle l'est encore - à la psychologie générale des adolescents, les collégiens et les lycéens devant laisser de côté leurs états d'âme, leur singularité personnelle, individuelle et, le cas échéant, linguistique pour devenir en quelque sorte de purs esprits, acceptant la discipline scolaire dans le seul but d'apprendre et de travailler.

La souffrance intense de ces jeunes gens et leurs pathologies, ne figurent pas dans la culture de l'éducation nationale. Il était donc original de vouloir faire en sorte d'analyser ensemble la situation et de proposer des éléments de remédiation.

Le bien-être des jeunes, c'est aussi celui de tous. Le bien-être est un véritable objectif d'apprentissage, qui vaut pour tous les élèves, ceux qui réussissent comme ceux qui sont en échec scolaire, la réussite se payant parfois un prix très élevé.

La bienveillance et le bien-être apparaissent dans la loi d'orientation 2013 comme des points de repère importants. J'en veux pour seul exemple qu'en classe de cinquième, le bien-être et la santé sont devenus des objets d'enseignement.

Enfin, tous les jeunes, quels qu'ils soient, passent par l'école, qui constitue un lieu privilégié pour identifier, reconnaître et percevoir les souffrances que quelques-uns peuvent subir de manière extrêmement intense. Il arrive parfois que l'institution scolaire elle-même exacerbe certaines de ces souffrances.

En tout état de cause, dans l'esprit des parents - et parfois même des jeunes - l'institution scolaire est un recours pour résoudre une situation difficile.

C'est dans cet esprit que nous avons conduit nos travaux.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pouvez-vous définir la frontière entre souffrance psychique et trouble psychiatrique ? Comment peut-on passer de l'un à l'autre ? S'agit-il de deux phénomènes distincts ?

Mme Marie-Rose Moro. - C'est une question fréquente, à la fois conceptuelle et pratique. Il faudrait ajouter à ces termes ceux de bien-être et de crise d'adolescence - même si, comme le disait Winnicott, celle-ci passe spontanément.

L'intensité compte également. Un enfant ou un adolescent peut avoir un soir le sentiment que personne ne l'aime, qu'il n'est pas beau, qu'il ne sait pas bien faire les choses. Ce sera passé le lendemain matin. Ce n'est ni intense ni durable. Il s'agit d'un vécu existentiel lié au développement et aux apprentissages de la vie. La question de l'intensité d'une part et le fait que ce soit variable ou que cela dure compte dans le fait de savoir à quel niveau mettre le curseur.

Il existe donc une continuité dans ces états et des catégories. À un certain moment, on bascule dans une catégorie. Celle qui relève du registre de la pédopsychiatrie est bien sûr la souffrance psychique qui se transforme en trouble psychiatrique.

Dans une situation de développement et de transformation, un certain nombre de cas peuvent passer par un mal-être, une souffrance, puis finir en une dépression constituée, alors que cela a débuté par une difficulté d'estime de soi, de l'ordre d'un petit mal-être. Cela devient ensuite une véritable souffrance qui se répète, avant de basculer dans un état qui tire vers le bas, qui empêche de prendre du plaisir et d'être heureux.

On tombe dans quelque chose de l'ordre de la dépression. Or, la dépression - c'est une découverte de ces dernières années - existe à tous les âges, même chez les petits. Il s'agit alors d'un trouble psychiatrique.

L'enfant est souvent très bon juge de ce qui lui arrive. Un petit garçon d'environ dix ans ayant fait une tentative de suicide - ce qui est heureusement assez rare - avait dit, plusieurs jours auparavant, qu'il n'était pas heureux, que les choses n'allaient vraiment pas bien, que cela ne « tournait pas rond dans sa tête » et qu'il était « aspiré par le vide ».

Il n'a pas été pris au sérieux car on a le sentiment que les enfants ne sont pas capables de faire la différence entre la vie et la mort. On se demande souvent à quel âge ils se représentent la mort. On peut se représenter la mort très tôt lorsqu'on est confronté à des situations difficiles.

Si l'enfant est assez bon juge encore faut-il le repérer. Dans le cas que j'évoque, il fallait se mettre à son niveau et lui demander ce qui n'allait pas.

Ce sont les adolescents en particulier qui nous permettent de déterminer si l'on en est à un simple niveau existentiel ou au stade d'une souffrance qui se répète et qui commence à peser, d'un état psychique, d'un trouble psychiatrique, d'une dépression constituée, ou celui d'un autre état encore plus grave.

L'enfant est capable de dire ce qu'il ressent de son point de vue. Les adultes oublient le point de vue de l'enfant. C'est ainsi. C'est peut-être une nécessité pour devenir adulte. On oublie la force que peut avoir une vexation, la répétition de petites brimades ou de rivalités car on considère que ce n'était pas si grave.

Or, il n'en est rien car, quand on est enfant et en développement, on constitue ses valeurs de jugement et ses valeurs relationnelles.

Trois niveaux vont permettre d'évaluer où en est l'enfant. Le premier niveau est celui de son développement intrinsèque. Le deuxième niveau concerne le relationnel et consiste à savoir comment il se comporte avec les autres - frères, mère, père, grand-mère, amis, professeurs. Enfin, troisième niveau : dans quel environnement l'enfant évolue-t-il ? Y a-t-il des ruptures, des violences ou est-il content ? L'environnement est-il capable de consoler, de réparer ?

On évalue ces trois niveaux et on voit si l'on se situe au début ou à la fin d'un processus.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Comment mettre précocement en oeuvre des méthodes permettant de faire le distinguo entre la pathologie psychiatrique déjà constituée et la simple souffrance, qui peut devenir chronique ? Compte tenu de la faiblesse des moyens et des connaissances, on peut être tenté de prendre en charge les troubles les plus visibles et négliger ceux qui le sont moins, qui vont progressivement s'aggraver.

Mme Marie-Rose Moro. - Lorsqu'on travaille avec les enfants et les adolescents, on ne peut faire le tri entre les cas les plus graves et les moins graves car il existe une continuité. Lorsqu'on fait attendre trop longtemps un adolescent qui présente des idées noires ou une rupture, on aura un passage à l'acte car le temps, pour les enfants et les adolescents, s'accélère. Faire attendre un bébé, un enfant, un adolescent, n'a donc pas de sens.

Je comprends qu'il faille hiérarchiser mais il est préférable d'organiser un diagnostic et une prise en charge précoces. Par exemple, on a fait beaucoup de progrès en matière de détection de l'autisme mais pas en matière de prise en charge précoce de la maladie. Elle doit être très intensive, pluri-institutionnelle, et réclame des moyens souvent très pointus. On fait donc des diagnostics et on fait attendre les patients, ce qui est pire que tout.

C'est comme le fait de reconnaître qu'un adolescent est déprimé ou qu'une jeune fille est atteinte de troubles du comportement alimentaire et d'annoncer que l'on ne pourra commencer la thérapie que dans trois mois, les psychothérapeutes n'ayant plus de place.

C'est une question d'outils, d'adaptation de ceux-ci aux différents âges de la vie, de formation. Je plaide pour que ces outils puissent être utilisés par tout le monde. Il existe bien sûr des outils très spécialisés pour les pédopsychiatres mais, la plupart du temps, les outils doivent pouvoir être utilisés par une infirmière scolaire, une infirmière de la protection maternelle et infantile (PMI). On peut mettre la plupart des outils à la disposition de tous, à condition qu'en même temps qu'on organise le dépistage de la dépression post-partum, on organise la prise en charge de celle-ci. Dans le cas contraire, il vaut mieux ne rien faire.

Créer un centre de diagnostic de référence et ne pas réaliser de prise en change n'a pas de sens. Or, ces derniers temps, on a mis en place des centres de diagnostic sans programme de soins à la hauteur des programmes desdits centres.

Les programmes d'excellence sont des programmes qui articulent interventions et diagnostics. Si tel n'est pas le cas, il ne s'agit pas de programmes d'excellence. On est satisfait intellectuellement parce qu'on a réalisé un diagnostic mais on n'a pas rendu service aux enfants ni à leurs parents.

C'est à mon sens un enjeu important, qui constitue une sorte de paradigme de soins.

Mme Catherine Génisson. - Vous affirmez qu'en matière de diagnostic, on peut former des personnes qui ne soient pas spécialisées outre mesure.

Cela étant, il s'agit d'annoncer des diagnostics très lourds. Or, si le repérage est possible grâce à l'aide d'un grand nombre de personnes, le diagnostic précis doit être établi par des personnes spécialisées. Il est également nécessaire, comme vous l'avez souligné, de bénéficier de propositions de prise en charge immédiate.

Ce que vous dites est passionnant mais quel hiatus existe-t-il entre ce que vous décrivez - et qui devrait être mis en oeuvre - et la réalité ?

Je suis élue du Pas-de-Calais : la prise en charge d'un enfant diagnostiqué comme autiste nécessite deux à trois ans d'attente - et je ne pense pas que cette situation soit exceptionnelle.

Mme Marie-Rose Moro. - C'est ce que je dénonce et c'est ce qui s'est largement passé ces derniers temps.

Vous soulignez deux points à juste titre. En premier lieu, lorsque je dis qu'un certain nombre d'outils sont utilisables par tous, ce n'est pas pour établir des diagnostics et les annoncer aux parents mais pour repérer des situations où il faut établir un diagnostic et une prise en charge. Si on n'en est pas capable, il ne faut pas le faire. À ce moment-là, on ne conduit que des accompagnements généralistes et cela ne sert à rien.

Je vois à quoi vous faites allusion : faire des diagnostics sophistiqués d'autisme précoce - sur lesquels on peut en outre se tromper, car c'est compliqué - sans prendre immédiatement en charge les enfants est cruel : on sidère les parents et on les met même en difficulté.

C'est vrai pour la dépression et pour les prises en charge des troubles des grands apprentissages. On dépiste des tas de choses à l'école, et on conseille ensuite aux parents de s'adresser au généraliste ! Qu'est-ce que cela signifie ? Si l'on met en place un dépistage, c'est que l'on pense pouvoir agir et qu'on a un programme pour ce faire. Dans le cas contraire, qu'est-ce que cela peut produire ?

C'est pourquoi il est si important de réfléchir au parcours de soins et de savoir ce que l'on veut proposer à nos enfants.

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - On voit bien que la pédopsychiatrie est une discipline au carrefour du médical, du médico-social, de l'éducatif - et votre binôme en est l'exemple. Ce n'est pas un hasard si votre mission a été configurée de cette façon.

Vous parlez des retards de diagnostics. Vous évoquez également la nécessité de disposer d'interfaces entre les différents services - PMI, travailleurs sociaux, etc.

L'une de vos questions est de savoir comment mieux articuler tout cela.

Pour autant, nous n'avons pas encore abordé le sujet du diagnostic et l'aspect stigmatisant des maladies psychiatriques. Certaines familles, dont les enfants ont fait l'objet d'un dépistage de différentes pathologies, l'autisme et bien d'autres, refusent de faire face à cette réalité et la nient, car elle est stigmatisante. Quelles sont vos préconisations pour dépasser ceci ?

Dans certains départements, quelques établissements hospitaliers spécialisés très avancés en la matière recourent à des pratiques de prévention et de suivi hors les murs concernant les soins avant la naissance, dès lors que les mamans ou la famille sont en difficulté.

Je pense en particulier au centre hospitalier Esquirol de Limoges mais il existe bien d'autres établissements hospitaliers dans ce cas. Beaucoup d'expérimentations ont lieu. C'était le sens du rapport de M. Laforcade : ne faudrait-il pas que celles-ci fassent sens et qu'il y ait, à travers votre mission également, une sorte de recueil des bonnes pratiques qui permettraient d'aller plus loin ?

M. Jean-Louis Brison. - Une partie de notre mission consiste à recueillir les bonnes pratiques sur l'ensemble du territoire. On a essayé de le faire durant la phase de réaction du rapport. On a conduit deux cents auditions. Nous nous sommes beaucoup déplacés pour rencontrer des équipes particulièrement innovantes.

Ce travail de recensement, qui est extrêmement riche mais qui est isolé, organisé en archipel, où les gens sont quelque peu prisonniers du lieu où ils travaillent, est un sujet dont il faut que la puissance publique se saisisse pour le rendre apparent.

Le pari que nous faisons, même si cela apparaît comme un voeu pieux, est de faire en sorte que la totalité des collèges et des lycées de France et de Navarre disposent d'un projet de santé afin que l'Éducation nationale, reprenne à son compte ce qui fut peut-être autrefois, dans d'autres temps et pour d'autres raisons, sa mission sociale par rapport à la santé. On sait que, tout au long du XXe siècle, et depuis ses fondations modernes par Jules Ferry, l'instruction publique et l'Éducation nationale ont assumé, pour le reste du pays et de la Nation, une politique sanitaire qui, sans cela, n'aurait pas été aussi efficace.

Autre temps, autres moeurs, autres organisations, mais le fait que la souffrance mentale et la souffrance intérieure des jeunes deviennent un véritable objet de descriptions, de discussions, d'appropriation par des équipes enseignantes, un conseil d'administration, un comité d'éducation à la santé et à la citoyenne au sein des établissements, dans lesquels les parents sont parties prenantes, peut permettre d'augmenter le niveau moyen de représentation sur ces questions. Ceci contribue à installer un sentiment de sécurité plus grand que si l'on reste isolé.

Marie-Rose Moro disait que les jeunes sont parfois excellents juges de ce qu'ils vivent et ressentent. Ils doivent pouvoir trouver dans les établissements scolaires de la formation générale, de la formation statistique et de la formation clinique sur ce que sont ces moments et ces caractéristiques d'une difficulté qui n'est peut-être que passagère mais qui peut, si on n'y prend garde, s'installer définitivement.

Pour le dire d'un mot, la réforme en cours des missions dévolues aux psychologues de l'Éducation nationale va enfin dans ce sens. C'est une histoire qui vient de loin. Cela ne produira pas des effets immédiats mais tous les conseillers d'information et d'orientation au sein des établissements scolaires vont devenir des psychologues de l'Éducation nationale. Ils vont se voir décharger, dans les années qui viennent, de leurs fonctions de conseillers en orientation, mission qui peut être dévolue au professeur principal, au principal de collège ou à d'autres instances, pour devenir des psychologues au service des équipes éducatives du collègue et du lycée, et de mener ce travail d'animation et d'information au sein des établissements.

Mme Maryvonne Blondin. - Je suis très heureuse d'entendre vos propos, monsieur l'inspecteur.

Je défends depuis 2008 le bien-être à l'école au sens de l'OMS. Avec la commission de la culture, nous avons réussi à le faire inscrire dans la loi de refondation de l'école. C'est un premier pas.

Je réclame avec tous mes collègues la revalorisation de la médecine scolaire et des infirmiers scolaires. Notre médecine scolaire est en effet malade. Que peut-on faire pour ce premier lieu d'écoute ? L'infirmerie scolaire est l'endroit où les enfants vont pour se plaindre d'un mal de ventre. Ce n'est parfois pas un simple mal de ventre, il y a derrière cela tout un processus.

Ces professionnels ont été auditionnés mais on n'arrive pas véritablement à combler ce manque, alors qu'ils ont une année de formation spécifique.

Faire en sorte que les parents retrouvent leur place à l'école est aussi quelque chose que favorise la loi, en permettant aux établissements scolaires de devenir un lieu d'écoute.

Nous avons également travaillé sur les fiches métiers relatives à l'Éducation nationale, qui ont été revues.

Enfin, vous avez rappelé que les psychologues scolaires vont être désormais réunis dans une seule entité, sans distinction entre le premier et le second degré. Comment faire pour susciter la vocation des infirmiers et des médecins scolaires ?

Mme Marie-Rose Moro. - Nous avons bien sûr croisé ces questions mais un rapport a été précédemment rendu à propos de la médecine scolaire, vous le savez.

C'est une question qui n'est pas résolue et qui préoccupe tout le monde à juste titre. Il faut en outre associer à la médecine scolaire la médecine universitaire, qui est dans le même état. Il existe des dispositifs expérimentaux géniaux mais, la plupart du temps, il n'y a rien.

Cela fonctionne pourtant très bien dans certains endroits, comme le modèle canadien. On n'a même pas besoin de l'inventer : il est là !

S'agissant de la médecine scolaire, je ne reviendrai pas sur les psychologues de l'Éducation nationale. C'est une véritable révolution qui est en cours. J'espère qu'elle va aller jusqu'au bout. Il est inédit de penser que l'on va désormais s'occuper du bien-être et du mal-être à l'intérieur de l'école, en donnant entre autres cette possibilité aux psychologues scolaires, en lien avec des équipes médico-psycho-sociales.

Il est vrai que la médecine scolaire n'est guère attirante aujourd'hui. Les problèmes sont connus : il s'agit des rémunérations et de l'harmonisation entre médecins, infirmiers, assistantes sociales et autres personnels.

Le fait de créer des dispositifs d'alerte, qui fait partie de nos propositions, va permettre d'utiliser les ressources extérieures. On a l'impression que l'école est seule au monde et ne peut utiliser tout ce qui existe dans le dispositif de soins. Les médecins scolaires sont très isolés. Les infirmières scolaires se battent seules sur ce sujet. Elles savent que si elles ne sont pas en lien avec l'extérieur, elles ne pourront rien faire à l'intérieur de l'école.

Nous avons proposé de nouvelles organisations à l'école, en lien avec le système de santé, celui-ci pouvant également entrer à l'école quand c'est nécessaire, par l'intermédiaire des maisons des adolescents ou des possibilités d'interventions de médecins généralistes, comme le médecin scolaire par exemple.

Il en va de même pour la médecine universitaire, fondamentale entre dix-huit et vingt et un ans, moment de grande vulnérabilité. C'est le moment où l'on quitte parfois ses parents, où l'on se retrouve seul. Il faut être capable de se soigner, de reconnaître que l'on va mal - addictions, souffrance, éclosion des pathologies psychiatriques.

Plus de 50 % des pathologies psychiatriques de l'adulte apparaissent avant seize ans. Ces chiffres proviennent de l'OMS, qui les a récemment communiqués.

Enfin, énormément de bonnes choses sont réalisées. Jean-Louis Brison le disait : on en a répertorié un certain nombre dans les champs qui nous intéressaient. On s'est demandé quelles étaient les raisons pour lesquelles on n'était pas capable de les généraliser, alors qu'on les évalue, qu'on sait qu'elles sont bonnes et que cela fonctionne.

Par ailleurs, afin de permettre d'utiliser les compétences d'autres pays qui ont réussi à mettre des dispositifs en place, nous proposons la création d'un institut, l'Institut national de la santé des jeunes. Il repose sur le modèle australien et permettrait de constituer un lieu où toutes ces ressources pourraient être analysées, colligées, évaluées et transformées en modèles.

Ce lieu pourrait peser sur les politiques de recherche, d'enseignement, de formation, etc. et permettre d'agir sur la société pour faire en sorte que la santé des jeunes soit considérée comme un véritable objet.

Vous avez soulevé la question de la discrimination et de la stigmatisation. Peut-être pratique-t-on parfois la politique de l'autruche.

C'est de moins en moins vrai, les nouveaux dispositifs innovants ayant poussé les murs. Ainsi, mon service, la maison des adolescents de Cochin, ne ressemble pas à un hôpital - et il n'y a pas que le mien. Il existe des équipes de liaison et des dispositifs qui vont dans la cité ou qui viennent de la cité.

J'ai lu dans une étude récente - et je le constate au quotidien - que la stigmatisation est plus importante chez les parents que chez les enfants et les adolescents eux-mêmes. Nous disposons d'un système d'accueil sans rendez-vous, anonyme. On peut venir seul à la maison des adolescents de Cochin, la maison de Solenn, sans ses parents, et on peut même ne pas donner son nom, même s'il est assez rare que les adolescents gardent l'anonymat.

Toutefois, certaines ne veulent pas que leurs parents connaissent leur état, par crainte de les faire souffrir. C'est assez caricatural. Ils disent tous la même chose, quel que soit le niveau social. Une jeune fille en classe préparatoire, issue d'une famille très aisée, m'a ainsi confié qu'elle ne pouvait avouer à ses parents qu'elle se sentait déprimée et m'a demandé de ne surtout pas les prévenir. La stigmatisation vient de la société, des parents. Cela va bien sûr changer mais c'est à ce niveau qu'il faut agir.

Sauf pour les petits, ce n'est toutefois pas le problème majeur, qui demeure partout l'attente de soins.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je reviens sur le sujet de la médecine scolaire, qui est sinistrée. Aujourd'hui, c'est un problème de démographie médicale en général. Or, vous avez évoqué le modèle canadien...

Mme Marie-Rose Moro. - Pour la médecine universitaire...

En revanche, le système est très bon jusqu'à 6 ans, grâce à la PMI. La question vient après. Il pourrait y avoir un cadre comprenant la PMI, la médecine scolaire et la médecine universitaire.

M. Michel Amiel, rapporteur. - J'ai eu la charge de cette délégation au conseil général des Bouches-du-Rhône durant de nombreuses années : c'est le même problème de démographie médicale que celui que rencontre la population de médecins de plus de cinquante-cinq ans. La relève est loin d'être assurée, pour des raisons d'attractivité diverses et variées.

Mme Marie-Rose Moro. - Pas partout !

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Ceci est exacerbé par le cadre de la fonction publique territoriale, qui ne permet pas de rémunérer les médecins de PMI au niveau qu'ils souhaitent, du fait des études qu'ils ont suivies.

Mme Marie-Rose Moro. - C'est pareil pour la médecine scolaire. Ils ne sont pas du tout rémunérés comme à l'hôpital.

Mme Patricia Schillinger. - Je suis élue du Haut-Rhin, proche des frontières allemande et suisse. J'ai travaillé moi-même en Suisse : ces pays agissent différemment dans le domaine des soins, de l'encadrement et de l'orientation.

Le Sénat représente les collectivités territoriales. Vous avez évoqué les outils qui sont en place et leur diversité. Énormément de choses se font dans mon département. Il est vrai que mettre en relation les différentes structures et aider les parents et les enseignants est souvent très difficile. L'association des maires du Haut-Rhin a créé une commission sur la santé mentale. Les maires y ont des délégués et les réunions se tiennent régulièrement. Cela fonctionne depuis quelques années. On a ainsi fait progresser certaines informations. Quand les parents sont perdus, ils vont souvent voir le centre communal d'action sociale.

On a perdu un certain nombre d'aides depuis quelques années. Dans ma commune, trente enfants se faisaient aider lorsque les réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED) ont été supprimés. Aujourd'hui, il devrait y en avoir cinquante ou soixante, étant donné l'augmentation des élèves. Beaucoup d'enfants ne sont pas traités. Les psychologues se trouvent à Mulhouse, à trente ou quarante kilomètres, les trajets sont longs, sans parler des remboursements. C'est un véritable casse-tête pour les parents qui travaillent. Ils aimeraient bien aider leurs enfants, mais c'est très difficile.

Beaucoup viennent me rencontrer au sujet de l'autisme ou de l'hyperactivité. Ce qui me frappe, c'est qu'ils ne sont pas pris au sérieux. Ils font remarquer à leur généraliste que leur enfant ne va pas bien mais on ne les envoie pas pour autant chez le psychiatre. Un long moment se passe avant que les enfants ne soient pris en main.

Quand on découvre des troubles, l'organisation est tout aussi terrible, du fait de la sectorisation : on pourrait aller dans un autre secteur, mais il n'existe pas de dérogation.

Je ne sais comment faire, mais il y a trop de structures. On finit par en avoir le tournis ! Les assistantes sociales n'ont jamais assez de temps et les choses sont également difficiles.

J'aimerais avoir votre avis : les collectivités territoriales ont un certain poids et peuvent aider les structures à s'organiser à ce niveau.

Mme Marie-Rose Moro. - Vous évoquiez les comparaisons européennes. Les modèles sont très différents d'un pays à l'autre en matière de pédopsychiatrie. Nous faisons toutefois globalement partie du pays où l'offre de soins en pédopsychiatrie est la plus faible du point de vue des praticiens.

L'ordre national des médecins a publié une enquête en juin dernier sur l'évolution des spécialités en médecine. Entre 2007 et 2016, les pédopsychiatres ont dû diminuer de 49 % dans notre pays. Ils sont devenus une denrée rare ! Il existe des départements français où il ne reste qu'un pédopsychiatre, comme dans le centre de la France. Qu'est-ce que cela signifie dans un pays comme le nôtre ?

Les universitaires, qui sont très importants dans le domaine de la pédopsychiatrie, car ce sont eux qui vont mener la recherche, dispenser l'enseignement, et organiser la formation sur tout le territoire, n'existent même pas dans certaines régions.

Aujourd'hui, en France, les professeurs de pédopsychiatrie représentent 0,70 % des professeurs de médecine à l'université. Nous encadrons des promotions de cinquante-six internes lorsque les cardiologues en encadrent cinq ! Clermont-Ferrand, Dijon, Saint-Étienne, ne compte aucun professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent...

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pourquoi, et que peut-on faire ?

Mme Marie-Rose Moro. - Il faut former plus de pédopsychiatres, avoir une option de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Pensez que nous n'en avions pas jusqu'à présent ! Peut-être allons-nous avoir une option dans la réforme qui va se mettre en place cette année, alors qu'il en existe dans la majorité des pays européens.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Comment rendre plus attractive cette spécialité, passionnante au demeurant ?

Mme Marie-Rose Moro. - Oui, c'est passionnant. C'est un luxe absolu d'être professeur ou pédopsychiatre !

Il faut qu'il y ait au moins trois professeurs par université, cinq ou six dans les grandes universités, et créer des postes.

En deuxième lieu, il faut que les pédopsychiatres, dans les institutions et en ville, soient formés et rémunérés correctement. En ville, les consultations sont très longues et payées comme des consultations médicales psychiatriques générales, alors que cela n'a rien à voir.

En Belgique, on les paie deux fois et demie plus. Cela dépend des taux, mais on reconnaît là-bas le temps passé et la compétence.

Nous avons demandé dans la réforme du diplôme d'études spécialisées (DES) qu'un minimum de pédopsychiatres soient formés chaque année. Entre 30 et 40 % des psychiatres devraient être spécialisés dans le domaine des enfants et des adolescents. On me dit que c'est difficile, mais il faut prévoir des incitations.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Sauf erreur de ma part, il n'existe pas de DES de pédopsychiatrie.

Mme Marie-Rose Moro. - Il n'y en aura toujours pas après la réforme. Il existera une option. On passera un DES général en quatre ans. On deviendra alors psychiatre pour adultes. Après un an, on sera psychiatre pour enfants et adolescents, soit au bout de cinq années.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Cela ne pourrait-il constituer une piste ?

Mme Marie-Rose Moro. - En effet, la reconnaissance de l'option en est une. Il faut reconnaître l'option et former suffisamment de praticiens. Selon moi, il faut exercer une contrainte en matière de nombre de nominations. C'est une petite discipline, en ce sens qu'il n'y a pas beaucoup de professionnels par rapport aux autres disciplines. Elle perd donc tous les arbitrages dans les conseils universitaires, et au lieu de nommer un psychiatre d'enfants et d'adolescents, on nomme quelqu'un d'autre, l'arbitrage se faisant en faveur des disciplines qui comptent le plus grand nombre de personnes.

C'est un problème politique. Il faut nommer des psychiatres universitaires, mieux rembourser les consultations et permettre aux praticiens de travailler collectivement, d'où la question des équipes avec des psychologues. Notre mission sur le bien-être et la santé des jeunes propose un « pass santé jeunes », avec un remboursement de dix consultations de psychologues. Cela se fait déjà dans certains endroits et l'on voudrait que ce soit généralisé.

Les enfants ont parfois besoin de pédopsychiatres, de psychologues, de psychomotriciens, de pédagogues spécialisés, d'orthophonistes, etc. Ce sont de nouvelles organisations.

Il faut enfin un moratoire sur les postes en pédopsychiatrie. On a fermé des lits dans certains départements où l'on ne compte aucun lit en pédopsychiatrie.

Lorsqu'un adolescent fait une tentative de suicide, toute bonne pratique oblige à l'évaluer et à l'hospitaliser, comme un adulte. Aujourd'hui, en France, la plupart ne le sont pas parce qu'il n'existe pas de lieu pour cela. Heureusement, on compte encore quelques lits dans des services comme le mien, mais la plupart du temps, dans vos départements, on doit hospitaliser les enfants dans les services de psychiatrie pour adultes, avec des patients atteints de pathologies chroniques lourdes. Les médecins ne le font donc pas.

Affirmer qu'il faut former des pédopsychiatres et que chaque université doit en avoir est sûrement la meilleure façon d'y arriver. Même en Grande-Bretagne, où le système de soins n'est pas le même que le nôtre, on compte vingt fois plus de professeurs que chez nous, à nombre égal d'étudiants.

Mme Laurence Cohen. - On voit bien, dans la façon dont vous abordez les choses, qu'il existe des réponses spécifiques, une situation globale.

Vous avez indiqué que la psychiatrie fait face à une pénurie de moyens de manière globale, ainsi que la pédopsychiatrie, et vous soulignez le fait que le nombre de pédopsychiatres a diminué de 50 % en dix ans en le mettant en corrélation avec les déserts médicaux.

Quand parle de pédopsychiatrie - vous l'avez vous-même expliqué - on parle d'équipes pluridisciplinaires. Or, quand on se trouve dans des déserts médicaux, il y a pénurie de professionnels, dans un contexte de pénurie générale.

Je trouve important de le répéter, de même qu'il est important que les sénatrices et les sénateurs puissent réfléchir à la question d'un moratoire. Je pense à une proposition de loi de 2014 sur un moratoire contre les fermetures d'établissements et les regroupements : quand on produit des actes, il faut réfléchir aux conséquences.

Il me semble qu'en France, l'évaluation est assez peu répandue. J'aimerais recueillir votre appréciation dans ce domaine. On pratique des politiques de santé mais on n'évalue pas suffisamment souvent ou pas assez les conséquences des actes que l'on a produits. Quand on s'aperçoit des conséquences, il faut « ramer », si je puis dire de manière familière, mais surtout rattraper les choses.

Ma deuxième remarque concerne l'articulation entre les différentes structures et ce vous avez souligné au niveau de l'école. Il faut là aussi mener une réflexion car la suppression des RASED n'est pas arrivée seule, pas plus que le manque de professionnels, de psychologues scolaires, etc.

Il faut aussi tenir compte de l'articulation entre ces structures scolaires et les structures de santé, et de la façon dont les professionnels peuvent travailler ensemble et coopérer avec des passerelles. Encore faut-il que les structures le permettent, avec des plages horaires pour pouvoir formaliser ces rencontres et ces échanges.

Troisième remarque : peut-être n'a-t-on pas assez souligné le fait qu'il faut parler de reconnaissance des professionnels et des différentes professions. On trouve de moins en moins de professionnels dans certaines disciplines, et il faut aussi réfléchir à la façon dont ceux-ci sont reconnus. On peut parler des médecins, des pédopsychiatres, des psychiatres, mais il faut aussi se pencher sur la reconnaissance des psychologues. Il existe aujourd'hui une véritable difficulté dans ce secteur, et une vraie souffrance de ces professionnels.

J'ai cru comprendre que l'une de mes collègues estime que les structures sont trop nombreuses. Je ne le crois pas ! On a fermé énormément d'établissements qui n'ont pas été obligatoirement remplacés, et on a aujourd'hui des pathologies très diverses dans ces mêmes établissements, ce qui ne devrait pas être le cas, me semble-t-il.

À tout le moins, il faudrait que les établissements soient plus diversifiés et dirigés différemment pour pouvoir accueillir toutes ces pathologies. Il faut que ces structures s'adaptent aux différentes pathologies et recourent des équipes pluridisciplinaires extrêmement pointues.

M. Michel Amiel, rapporteur. - On retrouve souvent dans les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) de jeunes gens qui n'y ont pas forcément leur place. Faute de mieux, le juge, en utilisant je ne sais quel article du code, les y place directement.

Comment mieux articuler l'action des différents intervenants s'agissant de ce problème de souffrance de l'adolescent ou de l'enfant ?

M. Daniel Chasseing. - On ne trouve pas de lits de pédopsychiatrie en Corrèze ou dans la Creuse. On en compte seulement huit à Limoges pour toute la région. Ceci pose beaucoup de problèmes en matière de prise en charge par l'Aide sociale à l'enfance (ASE) des enfants qui sont placés dans des structures qui ne sont pas adaptées, alors qu'ils devraient se trouver dans des services de pédopsychiatrie.

C'est un problème qu'il faudra essayer de résoudre rapidement.

Pour ce qui est de l'autisme, on a accompli des progrès en matière de diagnostic mais les parents sont ensuite obligés de se rendre en Belgique ou ailleurs pour faire prendre leur enfant en charge individuellement.

Les maisons d'accueil spécialisées comptent souvent des autistes adultes qui n'ont pas été diagnostiqués et qui sont pris en charge de façon non adéquate.

Mme Catherine Génisson. - Je vais être provocatrice mais je voudrais intervenir sur le sujet de la démographie médicale, qui connaît aujourd'hui des problèmes du fait de l'inégalité d'installation des médecins et du mode d'exercice de la médecine, qui a beaucoup changé. On sait qu'il faut former plus de médecins.

Or - et cela remet peut-être en cause le principe de l'autonomie des universités : les doyens font ce qu'ils veulent ! Il existe des spécialités pauvres. On parle beaucoup de la médecine scolaire, des pédopsychiatres, mais pas des psychiatres qui s'installent massivement en ville, où ils trouvent une reconnaissance ad hoc de leur profession. Ce sont les psychiatres hospitaliers qui manquent.

Il faut surtout insister sur le fait que les doyens font ce qu'ils veulent : la médecine du travail et la médecine scolaire sont les parents pauvres de notre système de santé. Lorsque je parle de la médecine, il ne s'agit pas seulement de la formation des médecins mais de tout ce qui concerne ces spécialités.

C'est une question de volonté, non de moyens. Je pense qu'il faudrait être plus coercitif par rapport aux doyens des facultés de médecine, qui font ce qu'ils veulent.

Par ailleurs, concernant la médecine scolaire, certaines décisions politiques ont été selon moi assez catastrophiques - RASED, psychologues scolaires. Même lorsque le budget de l'Éducation nationale était prospère, la médecine scolaire était le parent pauvre de l'Éducation nationale. De ce fait, le ministre de la santé et la faculté de médecine ont laissé pour compte la médecine scolaire.

Que pensez-vous de l'idée que la médecine scolaire ressortisse à nouveau de la compétence de la santé et non de celle de l'éducation nationale ? C'est une question provocatrice mais que je souhaitais vous poser.

M. Henri Tandonnet, président. - Devant cette pénurie, ne peut-on travailler avec ceux qui se trouvent sur le terrain ? Il existe pas mal de structures, même si l'harmonisation entre elles manque parfois...

Par ailleurs, comment organiser l'Éducation nationale afin qu'elle se charge de l'accompagnement nécessaire aux soins ? Une fois l'adolescent soigné, il faut le réintroduire dans un milieu normal, celui de l'éducation, au milieu d'adolescents correspondants à son âge. J'ai compris qu'on avait souvent des difficultés à trouver le bon interlocuteur ou les assouplissements nécessaires pour cet accompagnement...

M. Jean-Louis Brison. - Dans notre rapport, nous avons estimé que les maisons des adolescents sont des institutions avec lesquelles des regroupements d'établissements scolaires peuvent passer convention afin d'avoir des accès privilégiés à des professionnels qui accepteraient de conventionner une partie de leur travail avec les plates-formes que constituent les maisons des adolescents. On n'y trouve pas que des thérapeutes mais aussi des éducateurs ou des gens capables de conseiller et d'accompagner les adolescents.

Placer le monde de l'Éducation nationale, avec ses contraintes et sa culture, face au monde des soins ne permet pas d'aller assez loin. C'est pourquoi on développe à nouveau des institutions qui ont fait leurs preuves.

Vous posiez la question de savoir si le fait de confier la gestion des médecins de santé scolaire à la santé et non plus à l'Éducation nationale pourrait résoudre le problème : je ne le crois pas.

Le dernier élément qui nous tient à coeur concerne le retour à la scolarité des élèves qui doivent bénéficier de manière prioritaire d'une prise en charge thérapeutique lourde.

Ces retours sont si compliqués que les thérapeutes eux-mêmes en font un motif de soins. Une scolarité avec laquelle on se réconcilie et qui redémarre constitue un facteur de retour vers des normes de vie plus classiques pour les adolescents et leurs parents.

Nous pensons aussi que l'on peut favoriser ces retours, à condition qu'une commission ad hoc accompagne l'élève, autour du médecin scolaire, du psychologue de l'éducation nationale et de l'infirmière, sollicités par le professeur principal ou le professeur d'EPS - qui portent parfois un regard plus acéré que d'autres sur les élèves - voire par les agents de service, souvent témoins d'un certain nombre de signes.

M. Henri Tandonnet, président. - Vous préconisez donc la nomination d'un médiateur par établissement afin de suivre les signalements et de veiller au bon déroulement de l'accompagnement au retour...

M. Jean-Louis Brison. - Oui, c'est une formule.

Mme Marie-Rose Moro. - Nous avons appelé cela un « dispositif d'alerte », en l'envisageant plus en termes de fonctions que de personnes.

M. Henri Tandonnet, président. - Le dispositif doit être assez simple. On est souvent dans l'urgence. Il faut quelqu'un de responsable et que cette cellule ne soit pas compliquée.

Mme Marie-Rose Moro. - Ce n'est pas compliqué mais ce n'est jamais individualisé. Ce système ne peut reposer sur une seule personne. Les différents métiers doivent se réunir à l'intérieur de l'école.

M. Henri Tandonnet, président. - Je pense cependant qu'un responsable identifié est nécessaire. Dans le cas contraire, je crains que cela ne fonctionne pas très bien.

Mme Marie-Rose Moro. - Cela existe déjà.

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Des expériences très intéressantes ont été tentées avec les services d'assistance pédagogique à domicile (SAPAD), l'académie et les centres hospitaliers spécialisés. Il faut absolument une banque de données.

Mme Marie-Rose Moro. - On a déjà un institut et une application avec l'ensemble des ressources. C'est ce qu'on a proposé avec le « pass santé jeunes ».

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Votre proposition est intéressante.

Nous n'avons pas parlé des groupements hospitaliers de territoire (GHT). J'ai plaidé, dans ma région, pour un GHT intégrant la médecine psychiatrique. Je ne suis pas une professionnelle mais j'ai pensé que la prise en charge psychiatrique s'inscrit dans un parcours de soins général. C'est ce qui s'est fait.

J'y vois une amorce de solution temporaire pour pallier cette pénurie via la télé-médecine, grâce à un établissement référent et à des équipes mobiles. Cela existe déjà. Dans le milieu rural profond, où l'on ne peut avoir de pédopsychiatre, il est impératif que la prise en charge se déroule hors les murs, comme pour les adultes.

Qu'en pensez-vous ? Croyez-vous qu'il faille que la médecine psychiatrique et, singulièrement, la pédopsychiatrie soient parties prenantes ? Estimez-vous qu'il aurait mieux valu continuer à séparer la médecine psychiatrique de la médecine générale ?

Mme Catherine Génisson. - Les psychiatres s'y sont opposés !

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Il a fallu les convaincre mais cela existe chez nous.

Mme Catherine Génisson. - Pas partout !

Mme Marie-Rose Moro. - La psychiatrie est maintenant une spécialité médicale. C'est plutôt une bonne chose.

Un certain nombre d'organisations s'y sont toutefois opposées pour des raisons très pragmatiques. Malheureusement, il existe des hiérarchies entre médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), psychiatrie, et pédopsychiatrie.

Ce n'est pas ma position mais la crainte était de perdre certains budgets. Il faut donc améliorer l'organisation et rendre l'offre de soins lisible, ce qui n'est pas toujours le cas, ainsi que vous le disiez.

Certes, des dispensaires et des équipes entières ont disparu, et les professionnels se sont sentis considérés comme quantités négligeables.

En outre, les patients en psychiatrie atteints de pathologies structurées sont mal soignés sur le plan somatique.

Par ailleurs, certaines pathologies doivent être traitées par les deux systèmes. Par exemple, certaines maisons des adolescents, comme la mienne, sont pluridisciplinaires. On y trouve à la fois des pédiatres et des psychiatres - mais c'est extrêmement rare.

On a dit qu'on avait du mal à adapter les trajectoires scolaires des enfants ayant connu des moments de fragilité. Or, il existe en France un système génial, le système soins-études, issu de la Seconde Guerre mondiale. Certains départements, plus chanceux que d'autres, en disposent, d'autres non.

Ce sont des endroits qui sont situés à Paris, mais aussi parfois à la campagne, où l'on se soigne et où l'on poursuit à la fois ses études. Cela fonctionne extraordinairement bien et c'est totalement déstigmatisé : on va à l'école, au collège, au lycée, dans un centre de formation, mais on se soigne avant, pendant et après, et l'on s'occupe des parents.

Ces endroits ne sont toutefois pas suffisamment nombreux. La Fondation de santé des étudiants de France a été pionnière en ce domaine. Ceci a été évalué très positivement. Croyez-vous que cela soit en voie de généralisation ? Pas du tout ! Pourtant, cela ne coûte pas spécialement cher et remet des collégiens, des lycéens, des étudiants sur la bonne voie, ce qui n'a pas de prix. Tous les pays européens nous envient cette organisation. Certains l'ont même mise en place.

Un institut ou une fondation permettrait de capitaliser ces solutions.

La reconnaissance des professionnels est une vraie question. La formation des psychologues est souvent très exigeante ; or, ils ne trouvent pas toujours beaucoup de travail par la suite et sont peu payés.

Dans certains pays, les psychologues qui ont une fonction de soins suivent un internat comme les médecins. Ils ont des responsabilités à l'intérieur de l'hôpital afin d'être bien formés. C'est le cas en Espagne et dans d'autres pays européens mais pas en France. Cela limite parfois leurs responsabilités et surtout leur reconnaissance.

Quant aux pédopsychiatres, quelques-uns peuvent se sentir peu reconnus. Les débats idéologiques autour de l'autisme ont ainsi été très difficiles pour la communauté des pédopsychiatres. On a même retiré l'autisme du champ de la pédopsychiatrique ou de la formation continue.

C'est là un vrai problème, quasiment spécifique à la France. On est parfois incapable de travailler ensemble sur des objets complexes.

Vous proposez que la faculté de médecine reconnaisse la médecine universitaire, la médecine scolaire, la médecine du travail et la pédopsychiatrie. Connaissant mes collègues, je ne sais si une politique coercitive pourrait être efficace. On pourrait toutefois la rendre incitative et fixer un cadre minimum aux universités.

Je crois plus à la nécessité de définir un cadre minimum si l'on veut que cela fonctionne et que l'on puisse former toutes les spécialités nécessaires à une prise en charge globale des problèmes de santé.

Mme Catherine Génisson. - C'est le problème de l'autonomie des universités, qui font ce qu'elles veulent. Je connais l'exemple d'un doyen de faculté de la région Nord-Pas-de-Calais qui ne s'intéresse pas à la médecine générale et n'organise pas de stage dans ce domaine. C'est pourtant un devoir, en particulier en matière de pédopsychiatrie.

Vous dites que les consultations privées de ce secteur sont sous-payées, alors que les psychiatres du privé gagnent bien leur vie. Pourquoi les pédopsychiatres privés n'ont-ils pas droit à une reconnaissance spécifique ? C'est une spécialité supérieure à la psychiatrie !

Mme Marie-Rose Moro. - Il n'y a pas de reconnaissance de la compétence pédopsychiatrique dans le privé. Or, un acte pédopsychiatrique nécessite bien plus de temps qu'un acte dans le domaine de la psychiatrie des adultes.

Mme Catherine Génisson. - C'est peut-être une piste.

Mme Marie-Rose Moro. - En effet.

Les psychiatres du privé font toutefois partie des spécialistes les moins payés. Les pédopsychiatres qui s'installent en ville intègrent des réseaux afin de pouvoir travailler avec l'hôpital. Mon propre réseau compte mille professionnels, ce qui n'existe pas dans le Nord-Pas-de-Calais.

Mme Maryvonne Blondin. - Dans certaines régions, des conventions entre l'ARS et le rectorat comportent des référents afin de faire vivre tout cela, avec des conseillers techniques en médecine, dans le domaine infirmier, au rectorat, mais cette architecture n'existe pas encore chez les psychologues.

On manque de conseillers techniques pour coordonner les échanges entre l'ARS, le dispositif santé et soins, et l'Éducation nationale. Il faudrait le mettre en place dans le cadre de la création de l'institut que vous évoquiez.

Mme Marie-Rose Moro. - En effet !

M. Jean-Louis Brison. - Nous avons rendu notre rapport au Président de la République, le 29 novembre dernier, en présence de quatre ministres. Les ministres de la santé et de l'éducation nationale et de la recherche ont signé ce jour-là une convention-cadre qui vaut pour les trente académies de France et de Navarre. Vous l'avez dit vous-même, cela n'existe pas partout. On demande maintenant à chacune des académies de construire une convention obligatoire avec l'ARS adaptée à leur territoire.

Je suis par ailleurs totalement convaincu qu'il faut auprès des recteurs un correspondant de la corporation des psychologues de l'éducation nationale.

Mme Catherine Génisson. - Il faut faire la même chose avec les doyens de médecine !

Mme Marie-Rose Moro. - Il faut un cadre pour les doyens de médecine !

M. Daniel Chasseing. - Les addictions, notamment au cannabis, entraînent-elles des troubles psychiatriques ?

Mme Marie-Rose Moro. - C'est une question importante et d'actualité, à propos de laquelle les associations de parents d'élèves me demandent toujours des conférences. J'ai dû en faire une centaine dans ma vie, tant la question se pose au quotidien.

Les addictions sont à coup sûr un problème de santé publique chez les jeunes et ce de plus en plus tôt. Le phénomène est assez diversifié et touche toutes les classes sociales. Les plus défavorisées et les minorités culturelles constituent des milieux qui vulnérabilisent les enfants et leur développement. Il faut donc également s'occuper de l'environnement.

Un certain nombre de jeunes utilisent le cannabis à titre d'expérimentation. D'autres vont s'y accrocher et être pris au jeu. On entre alors dans les addictions au sens psychiatrique du terme.

A priori, les addictions ne créent pas de pathologie psychiatrique structurée - schizophrénie, dépression au sens psychiatrique du terme, comme les maladies bipolaires. C'est toutefois un facteur de vulnérabilité.

Dans un certain nombre de cas, elles déclenchent des pathologies dont on n'est pas sûr qu'elles ne seraient pas arrivées sans cela, les aggravent et rendent le diagnostic beaucoup plus tardif. Il s'agit donc de quelque chose de grave. L'unité de l'INSERM de Bruno Falissard mène un certain nombre d'études sur ces questions.

Cela crée également des tas d'autres pathologies - symptômes dépressifs, troubles de la mémoire, de l'attention, retrait du monde, etc. - mais il faut être nuancé.

Deuxièmement, ceux qui ont une vulnérabilité psychologique ou psychiatrique vont parfois considérer les addictions comme une sorte de médicament pour se soulager, s'endormir, diminuer la souffrance, et avoir une raison objective de ne pas comprendre ce qui se passe.

Il faut donc vraiment s'occuper des addictions à l'adolescence, non seulement pour éviter les pathologies psychiatriques structurées, mais surtout pour éviter à ces adolescents de souffrir et de développer une sorte de rapport difficile au monde.

Lors de nos auditions, nous avons été frappés par l'intérêt des associations de pairs, dont les membres sont capables de repérer l'alcool, l'héroïne et les amphétamines en allant au plus près de leurs camarades en danger.

L'engagement et l'intérêt de ces jeunes sont impressionnants. Cela leur fait également du bien de mener ce travail en rapport avec le lien social.

Il s'agit de quelque chose à encourager. C'est le cas dans les textes sur les lycées et les collèges. Cela devrait être organisé et soutenu. Il s'agit d'une véritable action en lien avec le système scolaire et le système de santé.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pouvez-vous nous dire deux mots sur l'épidémiologie de la pédopsychiatrie ? De nouveaux troubles qui n'existaient pas il y a trente ans sont-ils apparus ? Comment voyez-vous les choses en fonction des catégories sociales et des territoires ?

Mme Marie-Rose Moro. - C'est tout l'objet de notre unité INSERM. Très peu d'unités de l'INSERM traitent de l'épidémiologie des troubles des enfants et des adolescents. Cela devrait pourtant être encouragé.

Ces trente dernières années ont en effet connu une évolution des pathologies du développement, qui sont très influencées par les organisations familiales, l'école et la société.

Par ailleurs, la société tolère beaucoup moins de souffrances et de dysfonctionnements chez les enfants - et c'est tant mieux. Elle demande donc qu'on les reconnaisse, qu'on les diagnostique et qu'on les soigne.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Ne trouvez-vous pas que le seuil de frustration individuelle a beaucoup baissé ?

Mme Marie-Rose Moro. - Vous voulez parler de la tolérance individuelle... En effet, mais j'ai l'impression que c'est la tolérance des parents et de la société qui a reculé, plus que celle des enfants.

La dépression des enfants n'existait pas auparavant. Elle existe à présent. Il en va de même chez le bébé. Il est vrai qu'on était moins capable de la diagnostiquer mais cela devient un objet de la pédopsychiatrie.

La dépression, chez l'adolescent, reste très importante. Elle touche entre 8 % à 10 % d'une classe d'âge, ce qui est beaucoup, et prend des formes en rapport avec la société, comme les troubles du comportement alimentaire qui, il y a trente ans, n'existaient que dans certaines classes sociales, surtout les plus favorisées.

Aujourd'hui, les troubles du comportement alimentaire se sont démocratisés. Ils appartiennent non seulement à toutes les classes sociales, mais également à toutes les cultures de notre pays. Auparavant, les enfants de migrants n'avaient aucun trouble du comportement alimentaire, contrairement à ce qui se passe à présent.

Cela signifie que la souffrance, qui est parfois diffuse, prend une forme qui attire l'attention de l'adulte.

Les troubles de l'attention ont augmenté de façon très importante ces dix dernières années. Ceci est peut-être lié à la nécessité de se concentrer à l'école et d'être bon élève. Peut-être acceptait-on auparavant que les enfants ne se concentrent pas tous, ne soient pas tous parmi les meilleurs et n'apprennent pas tous ce qu'ils devaient apprendre. Les pathologies sont également liées aux attentes et aux projections.

Des pathologies comme les phobies scolaires apparaissent. Elle n'existe pas sur tous les territoires. On les trouve surtout dans les grandes villes. On parle même d'épidémies à Paris, Lyon, etc. La phobie scolaire touche les élèves qui n'arrivent pas à aller à l'école et qui sont pris d'une angoisse sur le chemin de celle-ci, ou lorsqu'ils y arrivent. Ils sont angoissés par le rapport aux autres, mais aussi par le rapport au savoir et aux adultes.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Est-ce que la violence a véritablement augmenté, en particulier en milieu scolaire ?

Mme Marie-Rose Moro. - Pour en finir avec l'épidémiologie, les troubles psychotiques ne se sont pas modifiés. Il y a des discussions autour de l'autisme, mais ce sont à peu près les mêmes prévalences.

Pour ce qui concerne la violence à l'école, je dois dire que ni les études ni mon expérience clinique ne me permettent vraiment de dire si les choses sont objectives ou ressenties.

Toujours est-il qu'il existe une violence ressentie importante, qui se modifie avec les réseaux sociaux, et qui fait que les enfants ne sont pas toujours armés pour y répondre. Ils ont beau connaître les réseaux sociaux, ils doivent se protéger seuls, les parents ne connaissant pas trop le sujet, qui est nouveau pour eux. C'est peut-être là la nouveauté. Les formes changent et les enfants y sont exposés seuls, comme si les adultes ne pouvaient pas correctement les protéger. On doit donc faire en sorte de protéger ces enfants. La notion de protection et le fait que l'école soit un havre de paix sont importants.

Mme Catherine Génisson. - Qu'en est-il des jeux de rôle et du jeu du foulard ?

Mme Marie-Rose Moro. - Le jeu du foulard est un jeu dangereux, mais ce n'est pas un jeu de rôle. Il se répand un peu comme une épidémie : il arrive à un endroit, s'étend, puis on n'en parle plus. Il continue à exister mais il a diminué.

Vous n'avez pas évoqué la radicalisation : voilà un processus qui peut fasciner les personnes fragiles ou qui n'ont plus d'idéaux, et que la guerre excite. Ce sont des pathologies de la fragilité et de la désespérance.

M. Jean-Louis Brison. - Je pense qu'on a encore énormément de progrès à faire pour faire en sorte que les élèves aient le sentiment d'avoir des moyens de recours et puissent parler de ces choses au sein de l'établissement scolaire.

Je l'ai dit en introduction, notre institution solaire n'a pas l'habitude de ces prises de parole et de ces recours. Il n'en demeure pas moins qu'il faut faire savoir que le cabinet de l'infirmière constitue un espace de protection où déverser sa souffrance ou ses difficultés, dont on peut se débarrasser. Toutes ces choses méritent d'être mises en place.

J'en veux pour dernier exemple les conditions de travail du lycéen, qui ne font pas l'objet de discussions réelles ni objectives. Lorsqu'on est apprenti, on est protégé par le droit du travail. Il existe une réglementation qui s'impose à l'employeur, et la santé et les conditions de travail doivent répondre à un certain nombre d'exigences.

Combien de temps un lycéen de terminale travaille-t-il ? À quel rythme ? Quelle est l'ergonomie du lycéen par rapport au travail ? Où en parle-t-on ? Le statut du lycéen de terminale, qui a souvent dix-huit ans et est donc majeur, est le même que celui d'un élève de sixième !

Interrogeons-nous sur les formes de scolarité. Le recueil de la parole de l'élève doit sans doute être adapté à son âge, afin de faire en sorte qu'il existe une écoute particulière.

Je ne me situe pas sur le même plan que Marie-Rose Moro qui, par son métier, ses compétences et son expérience, traite des cas les plus lourds, mais les souffrances passagères, les difficultés, les incompréhensions, le sentiment de la dignité des élèves en échec scolaire peuvent sans doute être entendus et traités de manière plus fine et plus efficace.

Mme Marie-Rose Moro. - Il s'agit au fond de démocratie scolaire !

Mme Catherine Génisson. - Des budgets participatifs à l'initiative de la région existent...

M. Henri Tandonnet, président. - Merci. On a bien vu que les besoins étaient immenses.

Mme Marie-Rose Moro. - Sauvez la pédopsychiatrie !

M. Henri Tandonnet, président. - Grâce à votre investissement, on voit qu'il existe des pistes et des solutions, comme le projet de santé, la formation, la recherche...

M. Jean-Louis Brison. - Marie-Rose Moro vient de demander avec humour que l'on sauve la pédopsychiatrie. Je vous recommande également, si vous me le permettez, d'être attentif à l'évolution du statut des psychologues de l'Éducation nationale. Nous sommes actuellement sur une ligne de crête. Les arbitrages sont en train d'être rendus. Des choses importantes vont se jouer dans les semaines qui viennent.

Mme Maryvonne Blondin. - Cela aurait dû sortir en fin d'année dernière. Ce n'est pas encore le cas et l'inquiétude est vive, car le concours arrive.

Mme Marie-Rose Moro. - Surveillez bien les choses !

M. Henri Tandonnet, président. - Merci.

Audition de M. Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorité de santé, de Mme Marie-Hélène Rodde-Dunet, chef du service Évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours, et de M. Michel Laurence, chef du service Bonnes pratiques professionnelles, représentant la Haute Autorité de santé

(Mercredi 11 janvier 2017)

M. Alain Milon, président. - Madame, messieurs, je vous remercie d'avoir répondu à notre invitation.

La Haute Autorité de santé (HAS), dont la commission des affaires sociales a entendu ce matin la présidente, a des missions très nombreuses, qui ne cessent d'ailleurs d'augmenter. Parmi celles-ci figurent en premier lieu les recommandations de bonnes pratiques destinées à permettre la meilleure prise en charge possible des patients partout sur le territoire national.

Notre mission d'information sur la prise en charge psychiatrique des mineurs se devait donc de vous entendre pour connaître vos travaux en la matière. C'est aussi pour nous l'occasion de recueillir votre appréciation sur la qualité de cette prise en charge aujourd'hui en France et sur les moyens de l'améliorer.

Cela nous paraît d'autant plus utile que la question même des bonnes pratiques en matière de psychiatrie, des mineurs en particulier, a fait l'objet d'importantes polémiques auxquelles la HAS s'est trouvée partie.

Je vais donc vous laisser la parole pour un bref propos introductif à la suite duquel le rapporteur, Michel Amiel, et les membres de cette mission d'information vous poseront quelques questions. Je rappelle que cette audition est ouverte au public et à la presse.

M. Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorité de santé. - Le programme de travail de la Haute Autorité de santé dans le champ de la santé mentale est assez fourni. Nous avons même, d'une certaine façon, contractualisé ce que nous pouvons faire sur l'ensemble de ces thématiques, avec nos donneurs d'ordre, essentiellement le ministère de la santé, et en son sein la direction générale de l'offre de soins, dans un programme pluriannuel qui embrasse tout le champ de la santé mentale en établissements, mais aussi par le biais de la pathologie.

S'agissant des recommandations concernant les pathologies de santé mentale, plusieurs de nos travaux concernent, de façon incidente ou centrale, la problématique de la prise en charge des enfants et adolescents. Nombre sont en cours d'élaboration. Ce sont des travaux lourds. Un comité de pilotage a été institué avec l'ensemble des acteurs - institutionnels, professionnels, associations - : il s'agit d'une instance de concertation et d'écho de l'ensemble des travaux que nous menons en santé mentale.

Le champ des recommandations porte sur deux axes : la pathologie - il s'agit alors essentiellement de recommandations de pratique clinique -, le parcours - c'est le champ des nombreux guides que nous élaborons. Ce sont essentiellement les recommandations de pratique clinique qui rejoignent les problématiques de cette mission d'information.

M. Michel Laurence, chef du service Bonne pratiques professionnelles, représentant la Haute Autorité de santé. - En termes de recommandations de bonnes pratiques, vous connaissez les travaux sur les interventions et la prise en charge des enfants autistes. Nous avons développé ce champ et allons actualiser la recommandation sur le diagnostic et l'évaluation de ces enfants.

Dans le domaine de la pédopsychiatrie ou de l'enfant en psychiatrie, l'année dernière, nous avons formulé une recommandation sur le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Nous avons mené un travail sur les troubles bipolaires chez les adolescents, qui demandent une prise en charge importante car le risque de suicide est très élevé. Ce travail était plutôt destiné aux médecins généralistes afin qu'ils puissent dépister les adolescents présentant ce trouble bipolaire car c'est un diagnostic difficile à poser. Il s'agit de favoriser la coordination entre le généraliste et le psychiatre.

Nous avons également mené un travail sur la dépression chez l'adolescent destiné plus spécifiquement aux généralistes, en veillant à créer du lien et à favoriser la coordination entre eux et les psychiatres.

Enfin, en 2010, nous avons aussi mené un travail sur l'anorexie mentale, que nous complétons actuellement avec une réflexion sur la boulimie et l'hyperphagie boulimique.

Tel est le champ que nous couvrons en matière de recommandations pour la pédopsychiatrie.

Mme Marie-Hélène Rodde-Dunet, chef du service Évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours. - Vous vous interrogez sur les dispositifs de coordination qui existent entre professionnels de santé. Cette question touche assez vite la notion de parcours de soins. Nous n'avons pas travaillé de façon spécifique sur les parcours de soins chez les enfants atteints de troubles psychiatriques. Cependant, aujourd'hui, nous avons engagé cette démarche en entreprenant un travail sous l'égide du comité de suivi en psychiatrie, pour promouvoir la coordination entre les médecins généralistes et les psychiatres.

Nous abordons le parcours de santé du point de vue du professionnel, quel que soit le type de population. Par conséquent, nos travaux incluent les enfants.

Ce n'est sans doute pas l'idéal aujourd'hui car l'enfant en difficulté psychiatrique se rend souvent directement chez le psychiatre sans passer par le médecin généraliste. Reste qu'il est important d'associer la médecine générale dans cette démarche. Ce travail devrait aboutir d'ici à la fin de l'année.

Parallèlement, nous travaillons sur tous les troubles « dys » chez l'enfant, grâce à la mise en place d'un groupe de travail.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Vous avez parlé de champ de la santé mentale et défini un certain nombre de pathologies structurées, qui sont de véritables pathologies psychiatriques demandant des réponses d'ordre strictement médical. Toutefois, le champ de la santé mentale n'est pas seulement celui de la maladie mentale.

Quelle est l'articulation entre maladies mentales, santé mentale, maladies psychiatriques, troubles relevant de la neurologie ? L'autisme occupe une place tout à fait particulière : il s'agit d'un sujet délicat sur lequel nous éviterons toute polémique et qui a déjà été abordé par une commission sénatoriale.

M. Dominique Maigne. - Il n'y a pas de réflexion propre sur les classifications en santé mentale, ce n'est pas notre sujet. Nous travaillons à partir des demandes des professionnels ou de la commande publique, laquelle véhicule également la perception et les demandes des professionnels et des associations.

De façon pragmatique, nous essayons de ne pas nous arrêter aux classifications et aux concepts. Nous partons plutôt des situations cliniques. C'est un peu notre marque de fabrique.

M. Michel Laurence. - Sur la santé mentale, il y a la définition de l'OMS. En psychiatrie et en santé mentale, nous nous appuyons également sur les travaux et les définitions du ministère. Nous n'avons pas mené de travail pour proposer de nouvelles définitions. Nous travaillons en fonction des saisines ou des sujets.

Tout le monde adhère à la définition de la santé mentale fixée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ou aux éléments qui sont définis dans le plan Psychiatrie et santé mentale 2011-2015. La santé mentale est une notion très large, qui va au-delà de la pathologie même. Cependant, la pathologie reste notre porte d'entrée. Les « dys » concernent la santé mentale, bien plus que la pathologie.

M. Alain Milon, président. - J'ai bien entendu vos remarques sur les travaux du comité de pilotage en direction des généralistes et, sans doute aussi, des pédiatres.

Vous parlez de la reconnaissance possible des maladies bipolaires ou de la dépression. Est-ce le rôle d'un généraliste ou d'un pédiatre de faire le diagnostic d'une maladie bipolaire ? Son rôle n'est-il pas plutôt de dépister un trouble du comportement et d'orienter le patient vers un psychiatre ?

M. Michel Laurence. - Effectivement, le médecin généraliste ou le pédiatre a pour rôle de repérer pour adresser l'enfant au psychiatre. Sur la dépression de l'adolescent, certains médecins généralistes ont des formations et parviennent à l'identifier. Dès qu'il y a doute, c'est prévu dans les recommandations, le généraliste doit adresser le passant au psychiatre.

L'une des recommandations - elle est d'ailleurs labellisée - portait sur la coordination entre le généraliste et le psychiatre. La communication entre eux se développe : psychiatres et médecins généralistes s'y emploient. La situation s'améliore.

M. Michel Amiel, rapporteur. - La HAS est bien connue pour ses préconisations et ses fiches de préconisations dans divers domaines. Pour l'ensemble des pathologies que vous avez évoquées, une fois le diagnostic établi, on peut formuler des préconisations, sachant que certains diagnostics ne sont pas évidents à établir immédiatement.

Attardons-nous sur la notion de parcours. Vous avez rappelé que le parcours de soins commençait chez le généraliste, dont le rôle consiste à dépister, repérer et orienter. Tout cela semble aller de soi, mais, dans la pratique, les difficultés sont nombreuses. Pour qu'il y ait diagnostic, encore faut-il avoir accès à celui qui peut l'établir. Les délais sont souvent très longs pour obtenir des consultations spécialisées en pédopsychiatrie. Quelle est la part de décisions de la HAS pour améliorer ce parcours ?

Mme Marie-Hélène Rodde-Dunet. - La HAS a son mot à dire mais nous n'avons pas tous les leviers entre les mains pour améliorer le parcours. Nous formulons des préconisations et réalisons un énorme travail de synthèse à partir d'un socle de connaissances de tout ce qui se passe à l'étranger. Le document sur la coordination entre médecine générale et psychiatrie sera bientôt publié. Nous souhaitons que nos productions deviennent des leviers.

M. Michel Laurence. - La HAS a un rôle d'acculturation envers les professionnels. C'est pour cela que le comité de pilotage a toute sa pertinence. Il favorise le lien entre les professionnels et différentes disciplines. Mais il reste certains leviers, par exemple ceux qui sont propres à la région ou à la direction générale de l'organisation des soins.

M. Dominique Maigne. - Ce sont des régulateurs de l'offre. Dans ce domaine, nous n'avons ni levier ni compétence. Nous pouvons porter un regard en termes d'évaluation, notamment proposer des changements. Quelle que soit la pathologie, notre ligne, c'est la coopération entre les professionnels. Il s'agit de rétablir la place du généraliste dans le parcours.

M. Michel Laurence. - La santé mentale chez l'enfant ne concerne pas seulement le domaine sanitaire ou médico-social. Elle suppose une prise en charge globale et couvre un champ très large, jusqu'à l'éducation nationale. Les leviers sont donc multiples et ne relèvent pas seulement des instances ou des régulateurs qui s'occupent du médical ou du médico-social. C'est nettement plus complexe.

Les travaux de la HAS présentent l'intérêt de mettre en exergue la coordination qui doit avoir lieu, dans un champ assez large.

Les recommandations de bonnes pratiques impliquent les professionnels de différents horizons, afin qu'ils participent et puissent prendre conscience de cette situation et la répercuter auprès des différents décideurs.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Monsieur le directeur, vous dites qu'il faut mettre le médecin généraliste au coeur du dispositif, mais cela fait quarante ans que l'on entend cela ! Le généraliste est au coeur de tout et se retrouve finalement en dehors de tout, tellement il est accaparé par différentes tâches.

En matière de repérage et de dépistage, il faut de la précocité : celle-ci doit concerner à la fois le diagnostic et la prise en charge. À quoi sert un diagnostic précoce si le patient n'est pas pris en charge ?

Avez-vous une approche évaluative du parcours de soins ou est-ce en dehors du champ de vos compétences ?

M. Dominique Maigne. - Ce n'est évidemment pas hors cadre. Les professionnels que nous réunissons font bien évidemment part de leur expérience - laquelle est capitalisée dans les recommandations - et rapportent très souvent les propos que vous venez de tenir, monsieur le rapporteur.

L'évaluation des situations et des dysfonctionnements constatés dans l'offre trame les travaux. Sur le plan institutionnel, nous n'avons pas de compétences en termes d'évaluation de la politique de santé mentale de l'enfant : cela relève du Haut Conseil de la santé publique. La HAS n'a fait l'objet d'aucune saisine.

M. Michel Laurence. - Pour avoir des évaluations, il faut de la donnée. C'est également l'une des problématiques auxquelles nous sommes confrontés.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Quelle est votre approche des établissements susceptibles d'intervenir dans le champ de la santé mentale ?

Madame, vous avez évoqué un certain nombre d'expériences et d'innovations étrangères. Quel regard critique portez-vous ? Quelles préconisations formuleriez-vous dans ce domaine ?

M. Dominique Maigne. - La certification est la base de l'évaluation des établissements, qu'ils soient publics ou privés. Il n'existe pas de dispositif spécifique de certification des établissements de santé mentale, la majorité des services de psychiatrie se trouvant au sein d'hôpitaux pluridisciplinaires.

On prend en compte la dimension psychiatrique, notamment celle de l'enfant, avec différentes approches servant à la certification, par exemple le parcours de soins, au travers des audits de processus.

La notion de « patient traceur » est la nouvelle méthode de la HAS. Il s'agit de mobiliser les processus non pas en analysant la structure de façon transversale, mais en examinant la trajectoire du patient, la façon dont l'établissement s'est organisé, dont les professionnels ont géré la situation clinique.

Aujourd'hui, dans la certification de 2014, 300 établissements ayant une compétence en santé mentale ont été vus et 130 patients traceurs ont été mobilisés. C'est une mine d'informations sur l'organisation des établissements.

Dans le champ qui est celui de cette mission d'information, les capacités sont très limitées : on dénombre peu de services de pédopsychiatrie et peu de services avec des hospitalisations conventionnelles. L'essentiel se passe au sein des hôpitaux de jour ou des structures de secteur.

Les professionnels de la santé mentale ont bien compris les avantages de la certification et l'acculturation des professionnels de psychiatrie à la certification dans le champ de la santé mentale a beaucoup progressé ces dernières années. Avant, les professionnels de la psychiatrie avaient l'impression que l'on importait dans leur champ des approches qui étaient plutôt celle des soins somatiques. L'analyse par les processus, le patient traceur répondent beaucoup plus à leurs attentes.

M. Michel Laurence. - Je reviens sur la notion d'évaluation. Nous faisons toujours un benchmark et regardons ce qui se passe dans les autres pays.

En matière de recommandations, cela pose problème. Faut-il aller jusqu'à proposer des nouveautés organisationnelles dans le système de soins ? En général, nous nous limitons au système organisationnel existant.

J'en viens aux innovations que l'on trouve en région. Il faut les évaluer, car elles dépendent souvent des personnes et ne sont pas forcément reproductibles. Pourraient-elles avoir la même qualité sur tout le territoire ? Ce sont des questions lourdes de conséquences.

Mme Marie-Hélène Rodde-Dunet. - Les innovations existent mais il faut définir des critères d'évaluation. La plupart du temps, ce sont les promoteurs mêmes de ces innovations qui déclarent qu'elles sont de qualité. Notre rôle consiste à vérifier que l'évaluation est vraie.

Dans le travail sur la coopération entre médecine générale et psychiatrie, nos préconisations tiendront compte des évaluations internationales.

M. Michel Laurence. - Formuler des préconisations sur ce qui relève de l'organisation est délicat et difficile.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Quelles préconisations formuleriez-vous pour améliorer les dispositifs en pédopsychiatrie ? Nous le savons, la France n'est pas la meilleure dans cette discipline.

M. Michel Laurence. - Cela s'explique par différentes raisons qui peuvent être liées à des questions d'organisation ou de personnels disponibles.

Pour la HAS, il est difficile de formuler une préconisation englobant les paramètres que nous ne pouvons modifier car nous ne disposons pas des leviers nécessaires.

M. Dominique Maigne. - La recommandation sur l'actualisation du diagnostic des enfants dans le champ de l'autisme s'appuie sur l'état des lieux et l'état des difficultés organisationnelles. La HAS n'est pas directement saisie pour formuler des préconisations de caractère organisationnel, ce n'est pas la voie que les pouvoir publics ont choisie dans les plans de santé publique.

La HAS est surtout mobilisée pour formuler des recommandations dans un champ où l'on sait qu'il existe de fortes controverses entre les professionnels, et pour établir des plaques de convergence, des zones de consensus. Je pense à l'autisme. L'approche organisationnelle, qui aurait pu passer par l'analyse de l'efficience des organisations, aurait été différente. Le rapport aux professionnels aurait été plus distancé. Là, nous avons rendu des recommandations pour les professionnels, élaborées par les professionnels et les représentants des patients.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je vais être provocateur, puisque vous avez évoqué l'autisme. Allez-vous préconiser de chasser les psychanalystes de l'approche des autistes, comme certains de nos collègues l'ont fait à l'Assemblée nationale ?

M. Michel Laurence. - En 2012, sur ce champ, nous n'avons pas pu tirer de conclusions parce que nous n'avions pas de données de littérature. En outre, aucun consensus ne se dégageait au sein du groupe de pilotage, malgré une consultation publique, les avis étant demeurés divergents. Aujourd'hui, nous ne savons pas si ces pratiques doivent être bannies ou préconisées. La réponse de la HAS, c'est que l'on ne sait pas et que l'on ne peut pas conclure.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Votre réponse me convient.

M. Dominique Maigne. - Dans les groupes de travail actuels sur l'autisme, on met autour de la même table des professionnels de la psychiatrie avec des représentants de courants, portés par les associations de patients, qui se situent hors champ de la psychiatrie dite classique. Notre feuille de route, c'est de les faire travailler ensemble. Il est impossible d'élaborer une recommandation concernant le champ de la santé mentale sans les professionnels de ce secteur.

M. Michel Amiel, rapporteur. - C'est un vieux débat. Il n'est qu'à lire la correspondance entre Freud et Bleuler !

M. Michel Laurence. - La recommandation a bien montré qu'il n'y avait pas de consensus entre les professionnels et les patients, pas plus qu'entre les professionnels eux-mêmes.

Mme Catherine Génisson. - Le législateur n'a pas à faire de prescription médicale. Il doit simplement créer les conditions de prise en charge optimale.

Il semble ressortir de vos propos que la santé mentale de l'enfant est assez mal prise en compte en France. La pédopsychiatrie est en effet l'un des parents pauvres des spécialités médicales françaises.

Pouvez-vous affirmer, en tant que structure d'évaluation, que la pédopsychiatrie est une spécialité à part entière et doit être valorisée ? Pourriez-vous définir la bipolarité ? Cette pathologie semble s'étendre de façon importante ! On entend dire de certaines personnes qu'elles sont, de temps en temps, bipolaires. Ce terme ne masque-t-il pas des pathologies moins faciles pour les familles à entendre ?

M. Michel Laurence. - La définition de la bipolarité est très complexe, cette pathologie présentant plusieurs types. On le voit bien, ce terme est victime d'un phénomène de mode. Car, en réalité, il faut entre sept ans à neuf ans pour diagnostiquer un trouble bipolaire, qui revêt souvent une manifestation dépressive, pour laquelle un traitement de l'humeur est nécessaire.

Heureusement, nous n'avons pas tous une humeur constante. La question est de savoir à quel moment les changements d'humeur deviennent pathologiques. Effectivement, à la suite d'une énorme médiatisation, on confond la bipolarité et les troubles de l'humeur.

M. Dominique Maigne. - Nous établissons les recommandations concernant la pédopsychiatrie avec les pédopsychiatres. Dans le cadre des recommandations de 2012, les pédopsychiatres ont été présents jusqu'au terme de la démarche.

Les recommandations concernant le diagnostic, sur lesquelles nous commencerons à travailler en 2017, seront vraisemblablement pilotées par des pédopsychiatres. Il s'agit de prendre en compte cette qualification et cette spécialité dans leur dimension académique et universitaire. La pédopsychiatrie est valorisée par l'appel à des professeurs des universités-praticiens hospitaliers pour l'élaboration des recommandations qui les concernent.

Dans le cadre de l'autisme, par exemple, ces recommandations sont très structurantes et influent sur l'organisation des soins.

Mme Laurence Cohen. - Je partage tout à fait ce que Catherine Génisson a dit sur le rôle des parlementaires.

Il est sage de faire en sorte que tous les professionnels puissent travailler ensemble. En France, on a tendance à encenser une pratique et à la rejeter ensuite. Il faut permettre à chacun de travailler.

Vous avez souligné l'importance d'un diagnostic et d'une prise en charge précoces. Comment intervenez-vous pour l'encourager ?

Vous avez également signalé que la majorité des établissements psychiatriques se trouvent dans des établissements généralistes. Je le rappelle, la psychiatrie en France a été avant-gardiste. Ne convient-il pas de réfléchir à la mise en place d'établissements psychiatriques dédiés ? Je pense surtout aux établissements psychiatriques destinés aux enfants et aux adolescents, qui sont peu nombreux.

À Gentilly, il y a un centre hospitalier public de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, la Fondation Vallée. Des pratiques innovantes sont menées, qui pourraient sans doute être mieux partagées. Avez-vous des recommandations qui permettraient d'aider à cette réflexion ?

M. Dominique Maigne. - Depuis les années 80, la volonté politique a été d'organiser les secteurs de santé mentale, y compris les intersecteurs de pédopsychiatrie, en fonction d'un maillage prenant en compte l'ensemble des établissements. Pour autant, sur les 300 établissements que nous avons visités en 2014, la moitié est en mono-activité.

Il existe donc une pluralité d'organisations. Nous n'avons pas de doctrine, n'ayant pas été questionnés sur ce sujet. On observe, dans le champ de la certification, au travers des groupements hospitaliers de territoire (GHT) que les établissements en mono-activité sont encouragés à créer des coopérations avec des centres hospitaliers généraux.

Par ailleurs, de nombreux partenariats sont organisés pour la prise en charge des adolescents entre les établissements spécialisés et des centres organisés par les hôpitaux, dans un souci de non-ségrégation.

On observe donc un certain polymorphisme. Il n'existe pas de clivage entre les psychiatres représentant la tradition pédopsychiatrique et leurs confrères à la tête de secteurs dans des hôpitaux généraux. Je le souligne, les questions portent non pas sur l'organisation des établissements, mais sur l'intégration et la coopération entre les acteurs.

S'agissant des préconisations concernant l'organisation des prises en charge, la HAS s'intéresse, je le rappelle, aux recommandations de pratiques cliniques. La recommandation de 2012, issue des travaux des groupes de travail, sur les interventions concernant les enfants autistes portait sur le repérage précoce, la continuité et l'intégration, et fournissait des données sur les taux d'encadrement des enfants. Il est demandé à la HAS de travailler sur l'organisation transversale du point de vue du praticien ou du patient plutôt que du point de vue du régulateur.

Certes, nous pourrions travailler sur une recommandation à destination des décideurs, à savoir la ministre et les différents régulateurs en région, relative à l'organisation et l'organisation d'un champ particulier comme la pédopsychiatrie, l'autisme ou les prises en charge polypathologiques. Telle n'est pas aujourd'hui la volonté des pouvoirs publics.

M. Alain Milon, président. - Madame Cohen, il faudra reposer votre question à la Direction générale de l'offre de soins (DGOS). Monsieur Maigne, vous disiez avoir réussi à réunir les différents courants, comme si une certaine unité se dessinait concernant l'organisation territoriale. Ce n'est pas ce qu'on entend sur le terrain, notamment à propos des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Si l'on a des GHT en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) qui fonctionnent plus ou moins bien, la demande est forte pour ce qui concerne les GHT psychiatrie.

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Vous avez évoqué la coordination entre les professionnels de santé, en faisant brièvement référence au médico-social et à l'éducation. On le voit bien, la prise en charge psychiatrique des mineurs se situe au carrefour des champs sanitaire, médico-social, éducatif et, parfois, judiciaire - cela se vérifie avec les centres éducatifs fermés, où beaucoup d'enfants présentent des troubles du comportement - ou carcéral.

Je l'entends bien, vos préconisations concernent des pratiques cliniques. Toutefois, celles-ci se situent dans un contexte.

Par ailleurs, à vous écouter, on a le sentiment que la médecine mentale devrait faire partie des GHT généralistes. Tel est le cas dans certains départements, même si une telle évolution n'a pas été facile, les psychiatres redoutant une OPA sur leurs finances. Pouvez-nous nous donner votre sentiment personnel sur ce point ?

M. Dominique Maigne. - Les pouvoirs publics ont sans doute raison de nous saisir sur des recommandations de pratiques cliniques, pour permettre aux professionnels de dépasser les limites des approches institutionnelles, par ailleurs respectables, d'organisation territoriale et de gouvernance. Ainsi, ces derniers appréhendent mieux les besoins de coordination, de continuité, d'intégration et d'ouverture.

C'est la compétence de la DGOS de savoir comment les mariages se sont faits. La HAS se contente d'accompagner le mouvement au travers de la certification. Vos propos, madame la sénatrice, illustrent notre action : nous ne prenons pas en compte la dimension institutionnelle. Sanctuariser les ressources et disposer d'organisations plus cohérentes ne font pas partie du champ de compétences de la Haute Autorité.

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Avez-vous des recommandations particulières pour les médecins de la protection maternelle et infantile (PMI) ?

M. Michel Laurence. - Les bonnes pratiques s'appliquent à tout le monde !

Mme Corinne Imbert. - Ma question portera sur les troubles du déficit de l'attention, avec ou sans hyperactivité. Vous avez publié un guide des bonnes pratiques professionnelles en la matière. Que pensez-vous de l'affirmation selon laquelle les psychiatres contrôleraient les enfants qui ont du mal à se concentrer avec la Ritaline ? Je ne pense pas être hors sujet, car il semble qu'il s'agisse d'une vraie question pour la HAS.

Par ailleurs, que pensez-vous des personnes qui opposent les droits de l'enfant ?

M. Michel Laurence. - Peu d'enfants sont sous Ritaline. Je rappelle qu'il s'agit d'un traitement de deuxième intention. Les chiffres sont faibles, contrairement aux pays anglo-saxons. Il existe en effet de réelles contraintes d'autorisation de mise sur le marché.

Mme Corinne Imbert. - Qu'entendez-vous par « des chiffres faibles » ?

M. Michel Laurence. - Un ratio inférieur à 10 % mais je n'ai pas les chiffres.

M. Alain Milon, président. - Vous nous les communiquerez.

Mme Maryvonne Blondin. - Dans les critères de l'évaluation, prenez-vous en compte les délais entre le dépistage et la prise en charge ? Sont-ils longs ?

M. Dominique Maigne. - Les recommandations ne permettent pas de délai particulier.

M. Michel Laurence. - La santé mentale n'est pas le champ médical le mieux organisé en termes de logiciels et d'ordinateurs. Même en oncologie, spécialité mieux organisée, il n'est pas si facile de fournir un indicateur concernant le délai entre la première consultation et la première opération.

Mme Catherine Génisson. - Ce niveau d'imprécision des recommandations est-il lié à un manque de moyens ?

Mme Françoise Cartron. - Peut-être serai-je hors sujet mais je voudrais rebondir sur certains de vos propos, à savoir les préconisations que vous aviez émises et qui sont relatives à un taux d'encadrement des enfants autistes.

M. Dominique Maigne. - Il s'agit de nos recommandations publiées en 2012.

Mme Françoise Cartron. - En s'appuyant sur la demande des parents et sur les recommandations émises par l'éducation nationale, il a été décidé que les enfants autistes seraient de plus en plus nombreux à être accueillis à l'école, et ce dès le plus jeune âge. Avez-vous formulé des préconisations sur les conditions dans lesquelles ces enfants doivent être accueillis ?

M. Dominique Maigne. - En 2012, on a pointé un certain nombre d'exigences en termes de taux d'encadrement. Ce n'est d'ailleurs pas ce qui a généralement été retenu de nos recommandations. L'intérêt s'est davantage porté sur les types d'intervention et les écoles de pensée auxquelles nous nous référions. Pour autant, dans le cadre du plan Autisme, nos recommandations, que nous avons rendues conjointement avec l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), ne faisaient pas référence à des plans d'organisation, qui ne nous étaient pas demandés.

M. Yves Daudigny. - Diagnostic, approche, prise en charge et suivi : existe-t-il une spécificité « enfants » et « adolescents » ou bien ne considère-t-on qu'une seule population, celle des mineurs ?

M. Michel Laurence. - La dépression et l'anorexie concernent plutôt les adolescents. Vous le voyez, j'ai tendance à réagir en fonction des situations cliniques.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Avez-vous une approche épidémiologique en la matière ? En effet, il peut être intéressant de considérer certaines pathologies en fonction de l'âge, du contexte social ou du contexte géographique.

On le sait, certaines pathologies psychiatriques sont spécifiques au monde occidental, tandis que d'autres apparaissent chez les migrants.

M. Michel Laurence. - Pour ce qui concerne l'approche épidémiologique, nous nous fondons sur la littérature existante, en la contextualisant. Nous réunissons ensuite les experts et les professionnels de santé. Toutes les données apparaissent dans l'argumentaire scientifique.

Mme Maryvonne Blondin. - Je tiens à le souligner, une expérience de GHP régional en psychiatrie est actuellement menée, avec des établissements publics.

M. Alain Milon, président. - Madame, messieurs, merci de vos réponses. N'oubliez pas de nous envoyer les chiffres que nous vous avons demandés.

Audition des docteurs Zinna Bessa, sous-directrice « Santé des populations et prévention des maladies chroniques », et Philippe Leborgne, adjoint à la cheffe du bureau de la santé mentale, de la Direction générale de la santé (DGS)

(Jeudi 12 janvier 2017)

Mme Corinne Imbert, vice-présidente. - Veuillez excuser le président Alain Milon, qui nous rejoindra dans quelques minutes. Je vous remercie d'avoir répondu à l'invitation de notre mission d'information sur la prise en charge psychiatrique des mineurs, dont notre collègue Michel Amiel est rapporteur.

Il nous a paru naturel de demander au Directeur général de la santé de nous présenter la vision qu'a le ministère des enjeux liés à cette question particulièrement importante en santé publique. Je précise que nous recevrons le 24 janvier Mme la Directrice générale de l'offre de soins pour discuter avec elle des questions qui la concernent.

Un important travail de clarification des concepts est nécessaire. Selon la définition des troubles dont souffrent les jeunes, différentes formes de prise en charge sont proposées aux familles. De plus, la définition des concepts influe sur les priorités données à l'action publique.

Nous souhaitons connaître la position de la Direction générale de la santé sur ce qui entre dans le domaine de la psychiatrie des mineurs, sur la qualité globale de cette prise en charge et sur les moyens de l'améliorer.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je précise que nous ne sommes pas tous médecins. Il serait préférable que le vocabulaire employé soit le moins ésotérisant possible.

Mme Zinna Bessa, sous-directrice « Santé des populations et prévention des maladies chroniques » de la Direction générale de la santé (DGS). - Je vous prie d'excuser le directeur général de la santé, actuellement préoccupé par la gestion de l'épidémie de grippe.

Merci d'avoir créé cette mission d'information sur la question particulière de la santé mentale et de la psychiatrie des enfants et d'avoir pensé à la Direction générale de la santé. Je sais que vous interrogez des agences d'expertise telles que la Haute Autorité de santé, ainsi que la Direction générale de l'offre de soins. La position stratégique de la DGS est de définir les priorités de santé en agissant le plus précocement possible.

En 2013, la ministre des affaires sociales et de la santé a posé les bases de la stratégie nationale de santé, axée sur cinq priorités, dont la santé mentale et la jeunesse. Elles ont trouvé leur place dans la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016. L'un des buts de la stratégie nationale de santé est de réduire les inégalités sociales de santé. Pour ce faire, il faut soutenir la prévention en agissant de la façon la plus protectrice possible : plus on intervient tôt, plus on est efficace.

À ce titre, il ne faut pas négliger certains lieux stratégiques tels que l'école et la protection maternelle et infantile (PMI), qui assurent un accès à tous.

La stratégie nationale de santé s'est traduite par les travaux préparatoires de M. Laforcade et la loi de modernisation de notre système de santé. Sa principale avancée est l'inscription de la santé mentale, enjeu de société, dans une politique globale qui concerne davantage d'acteurs que les seuls spécialistes de la psychiatrie et les malades. La loi reconnaît une place à chacun dans le parcours de santé. Son article 69 insiste sur la spécificité des mineurs et enclenche une dynamique, par l'élaboration de projets territoriaux de santé - précisée dans le décret du 28 novembre 2016. Le but est de parvenir à une offre coordonnée sur tout le territoire national.

Le 10 octobre 2016, journée mondiale de la santé mentale, a été installé le Conseil national de la santé mentale, qui soutiendra la mise en place des projets territoriaux de santé. Il assurera la cohérence et l'évaluation des politiques publiques.

Une mesure phare a été prise à la suite du rapport Brison-Moro : l'expérimentation du repérage de la souffrance psychique avec une prise en charge en ville.

Un tournant doit être pris. La mise en place des actions de prévention doit se faire, selon nous, dès la PMI.

M. Philippe Leborgne, adjoint à la cheffe du bureau de la santé mentale de la Direction générale de la santé (DGS). - Le champ de la DGS est celui de la prévention. J'insiste sur l'opportunité de l'article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé, qui met l'accent sur la santé mentale des enfants et des jeunes.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Merci de votre présentation dense. Vous avez déjà répondu en partie à nos questions, notamment sur le champ, que vous ne réduisez pas à la psychopathologie ni à la psychiatrie. Quid de l'épidémiologie ? Quelle approche chez le jeune ?

M. Philippe Leborgne. - Des enquêtes ont été menées en population générale sur les enfants et les adolescents. La difficulté des troubles mentaux chez les jeunes réside dans le fait que l'observation première a lieu dans le milieu de vie ; les premières personnes amenées à repérer ces troubles ne sont pas issues de professions médicales. Autre difficulté, la mesure de la souffrance psychique est davantage donnée en fourchettes qu'en chiffres précis.

Selon une étude de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) de 2009, environ 2 % des enfants de moins de douze ans souffrent de troubles de déficit de l'attention, avec ou sans hyperactivité, 5 % de troubles anxieux et 0,5 % de dépression. Il faut repérer ces cas avant l'âge adulte, où ils se chronicisent. Selon une enquête de l'Inserm sur les troubles psychiques en amont des troubles mentaux menée auprès des adolescents, 45 % des filles de 13 à 18 ans souffrent d'une mauvaise image d'elles-mêmes, contre 20 % des garçons.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Il faut bien différencier les souffrances psychiques et mentales.

M. Philippe Leborgne. - L'Organisation mondiale de la santé distingue la santé mentale positive, c'est-à-dire le bien-être, de la détresse psychologique, c'est-à-dire la souffrance psychique ou le mal-être, qui n'est pas encore une maladie et constitue notre champ d'intervention principal. Souvent labiles, ces événements sont résolutifs s'ils sont pris en charge précocement. Les causes en sont notamment le stress et les accidents de la vie. De cinq à dix séances de psychothérapie, associées à d'autres prises en charge, peuvent y répondre. Enfin, l'OMS distingue une troisième catégorie, celle des maladies mentales et psychiatriques, tels que les troubles anxieux, dépressifs, schizophréniques ou bipolaires. On trouve aussi les troubles des apprentissages en « dys », comme la dyscalculie ou la dyslexie.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pouvez-vous en dire plus sur les bipolarités ?

M. Philippe Leborgne. - Bipolarités et schizophrénies surviennent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Le retard du diagnostic s'explique par la difficulté à déceler les premiers signes, qui sont labiles. Il faut poursuivre la surveillance dans le temps avant de poser le diagnostic, afin d'éviter tout faux positif. Il est toutefois important de poser un diagnostic précoce car ces pathologies sont plus difficiles à traiter si elles sont décelées plus tard. Une autre difficulté est liée au fait que la prévalence de ces pathologies étant basse, les personnes non issues du monde médical, les pédiatres ou les médecins de ville n'y sont pas assez confrontés pour savoir les dépister à temps. C'est pourquoi il faut améliorer le lien entre les acteurs de première ligne et les psychiatres.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Ne constate-t-on pas des difficultés de suivi dans le temps ? La psychiatrie infantile prend en charge les enfants jusqu'à 15 ans. On pourrait préconiser une prise en charge jusqu'à 18 ans pour éviter la transition difficile entre psychiatrie infantile et adulte.

M. Philippe Leborgne. - Votre suggestion va dans le sens des préconisations générales, qu'il est difficile de mettre en place puisque 97 % des soins sont en ambulatoire et les lits en hospitalisation adulte.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Comment, madame Bessa, jugez-vous la qualité de l'articulation entre les différents professionnels - pas seulement sanitaires mais aussi issus de l'éducation, voire de la justice ?

Mme Zinna Bessa. - Mon leitmotiv, c'est l'intervention précoce. Beaucoup d'initiatives locales vont dans le sens du décloisonnement souhaité. Une des difficultés actuelles est le manque de visibilité par absence de pilotage des différentes interventions. L'enjeu est de faire remonter les initiatives et d'insuffler une animation globale. La loi de modernisation de notre système de santé inclut l'animation nationale des PMI. On ne peut que se féliciter du travail préparatoire mené avec l'Assemblée des départements de France.

Le Comité technique pour l'animation nationale des actions de PMI sera installé le 24 janvier. L'une des missions sera de remonter les actions de ces structures de proximité, accessibles, et de travailler à l'émulation et à l'échange des pratiques qui ont fait leurs preuves, mais aussi à l'identification des actions manquantes.

Le comité, outil majeur, sera animé conjointement par l'Assemblée des départements de France et la DGS et se réunira deux à trois fois par an.

Après l'échelon de la périnatalité, au sein des PMI, se trouve celui de l'école, lieu de l'égalité des chances. Pour réussir le décloisonnement, nous nous appuyons sur trois outils : un contrat cadre de partenariat en santé publique, signé le 29 novembre 2016, qui montre l'engagement du Gouvernement en faveur d'une politique intersectorielle entre la Santé et l'Éducation nationale, assurée par les agences régionales de santé et les rectorats ; le parcours éducatif en santé, qui donne un rôle aux éducateurs et aux enseignants - la santé, que l'on souhaite avec les voeux de nouvelle année, est un enjeu majeur que tous les enseignants doivent aborder, et non uniquement en sciences de la vie et de la terre ; l'expérimentation du repérage de la souffrance psychique, notamment en milieu scolaire, qui est inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. En cours de préparation dans trois régions - Grand Est, Ile-de-France et Pays de Loire -, elle impliquera trois types d'acteurs : les adultes au contact des jeunes, tels que les enseignants et les éducateurs, s'appuieront sur un guide pour les orienter vers un second type d'acteurs qui assurera une évaluation - médecin traitant, médecin scolaire, psychologue de l'Éducation nationale. Celui-ci se référera ensuite au troisième type d'acteurs que sont les psychologues libéraux. Une prise en charge financière assure un forfait de douze séances, les parents pouvant aussi bénéficier de consultations.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Quels sont les outils d'évaluation des professionnels du deuxième échelon ? Cette question recoupe celle de la formation des médecins généralistes.

M. Philippe Leborgne. - Depuis novembre, la DGS a établi un groupe de travail national réunissant l'ensemble des professionnels concernés, notamment les médecins généralistes, les psychologues et psychiatres et les Maisons des adolescents. Des groupes de travail plus resserrés valideront ensuite les outils de repérage en milieu ordinaire ainsi que les outils destinés aux médecins généralistes et scolaires. Nous avons besoin d'un consensus puisque ces outils influeront sur le type de prise en charge proposé aux adolescents et à leurs parents. Ils s'inspireront de ce qui a déjà été expérimenté dans différentes régions.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Les psychologues de ville seront-ils payés par la sécurité sociale ?

Mme Zinna Bessa. - L'expérimentation, qui définira des outils de repérage, sera financée dans un premier temps par le fonds d'intervention régional FIR, c'est-à-dire pas directement par l'assurance maladie. Le montage est en cours.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Quelle prise en charge pour l'urgence en pédopsychiatrie ? Les professionnels comme les familles sont parfois totalement démunis. Nous manquons de lits. C'est une véritable catastrophe. Quelles sont vos solutions pour l'ensemble du territoire ?

Mme Zinna Bessa. - J'ai défini le périmètre de la DGS en préambule. Je laisserai Mme Armanteras vous répondre.

Parmi les jeunes prioritaires, il faut aussi citer ceux de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). Nous avons débuté des travaux préparatoires à la signature d'un contrat de partenariat avec la PJJ, à l'instar de celui avec l'Éducation nationale.

Les médecins de premier recours doivent aussi être mieux intégrés. Aujourd'hui, les réponses sont trop tardives. À côté de la prévention, quelle place accorder à la médecine générale pour assurer une prise en charge précoce ? L'expérimentation fournira des bases solides et pérennes.

M. Michel Amiel, rapporteur. - L'Agence nationale de santé publique a-t-elle une mission en ce sens ?

Mme Zinna Bessa. - Oui, elle joue un rôle majeur de surveillance et de promotion de la santé. L'un de ses enjeux est de travailler sur des pratiques validées. La santé mentale fait partie de ses priorités pour 2017.

M. Philippe Leborgne. - Des programmes expérimentaux sont actuellement menés et évalués par Santé publique France. On peut citer Panjo, « Promotion de la santé et de l'attachement des nouveau-nés et de leurs jeunes parents », qui a pour objectif de renforcer le rôle de détection des puéricultrices de PMI auprès des familles en grande précarité, ainsi que d'autres programmes de soutien en compétences psychosociales en milieu scolaire, ou de prévention du suicide, deuxième cause de décès chez les jeunes. La DGS pilote le programme Vigilans, de recontact des suicidants au cours des six à douze mois après la tentative puisque c'est la période la plus propice à la récidive.

Mme Catherine Génisson. - Merci de ces propos qui nous éclairent. Mon sentiment est que beaucoup de propositions intéressantes sont impossibles à mettre en place à cause d'une carence de moyens criante. Le hiatus est énorme. On sollicite beaucoup la médecine générale - M. Rapin ne me contredira pas - or les diagnostics sont très difficiles à poser. Un médecin généraliste n'est pas forcément aguerri, il fait face à une surcharge de travail, l'environnement professionnel autour de lui n'est pas important... Nous avons tous une part de responsabilité dans cette catastrophe. Je vous assure que ce n'est pas la joie quand un enfant souffre d'une pathologie psychiatrique.

M. René-Paul Savary. - Je partage ces propos. Il n'y a pas suffisamment de médecins généralistes, scolaires, de pédopsychiatres pour faire face à la schizophrénie. La mise en réseau des professionnels, qui n'est pas si difficile à établir, est victime de la complexité du système. C'est toutefois dans ce sens qu'il faut avancer.

Dans quelle catégorie les troubles en « dys » sont-ils classés ?

Monsieur Leborgne, vous avez évoqué les troubles psychiques des filles de 13 à 18 ans. Quelle proportion de ces troubles relève de comportements addictifs ?

M. Michel Amiel, rapporteur. - Le professeur Moro avait répondu que les études actuelles ne pouvaient pas trancher sur le caractère déclenchant - et non révélateur - des addictions.

M. René-Paul Savary. - J'en suis étonné.

M. Jean-François Rapin. - Moi aussi !

M. Philippe Leborgne. - Les troubles des apprentissages sont en première et deuxième catégorie. Leur repérage se fait avec l'Éducation nationale, puis avec des pédiatres, voire des neuropédiatres. Cela ne relève pas de la psychiatrie.

Je vous ferai parvenir les enquêtes sur les différentes addictions, dont je ne dispose pas ici.

Mme Anne-Catherine Loisier. - Appréhendez-vous les troubles liés à l'addiction aux jeux, qui entraînent une désocialisation ?

Mme Zinna Bessa. - Actuellement, l'addiction aux jeux n'est pas intégrée dans le champ de la santé mentale. Un travail important a en revanche été mené sur le tabac et les drogues illicites.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Merci.

Mme Zinna Bessa. - Je reste à votre disposition. Mon dernier message est : pensez à la prévention et à l'intersectorialité.

Audition de Mmes Viviane Kovess-Masféty, présidente de la Commission spécialisée évaluation, stratégie et perspective (CSESP), et Claudine Berr, présidente de la commission spécialisée maladies chroniques (CSMC), représentant le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)

(Mardi 17 janvier 2017)

Mme Corinne Imbert, présidente. - Je préside cette séance à la place du président Alain Milon, qui vous prie de l'excuser.

Je vous remercie d'avoir répondu à notre invitation et de nous avoir communiqué l'important travail fait par le Haut conseil à la santé publique sur l'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015. Le Haut conseil à la santé publique est en effet investi depuis longtemps sur les questions de santé mentale et d'efficacité des politiques publiques dont celles en matière de psychiatrie.

Notre sujet, comme vous le savez est la prise en charge psychiatrique des mineurs. C'est donc un cadre défini même si les tentations sont grandes de l'élargir et les frontières sont parfois poreuses.

Vous nous avez préparé une présentation que nous allons écouter avec intérêt avant que le rapporteur Michel Amiel et les autres sénateurs présents ne vous posent des questions.

Je vous indique par ailleurs que cette audition est ouverte au public et à la presse.

Mme Viviane Kovess-Masféty présidente de la Commission spécialisée évaluation, stratégie et perspective (CSESP). - Nous vous remercions de cette invitation. Le Haut conseil à la santé publique a été créé en 2004, reprenant les missions du Haut comité de la santé publique et du Conseil supérieur d'hygiène publique.

La loi de modernisation de notre système de santé a rénové ses missions, qui sont principalement de contribuer à l'élaboration du plan national de santé, de fournir une expertise et des réflexions prospectives aux agences sanitaires et aux pouvoirs publics. Surtout, le Haut conseil à la santé publique contribue à l'élaboration d'une politique : cette année, il s'agit d'établir une politique de l'enfant globale et concertée.

Pour conduire ces missions, le Haut conseil à la santé publique évalue des plans : récemment, nous avons évalué le plan psychiatrie et santé mentale et le programme national d'action contre le suicide.

Le Haut conseil à la santé publique peut être consulté par les ministres intéressés, ainsi que par les présidents des commissions compétentes du Parlement, sur toute question relative à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à la performance du système de santé. Si toutes les directions générales nous saisissent, la direction générale de la santé est notre principale commanditaire.

Le Haut Conseil regroupe des équipes pluridisciplinaires. Je suis psychiatre, avec une formation de santé publique, Claudine Berr est médecin et chercheur à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ; s'ajoutent également des profils des sciences humaines, des économistes, des géographes, des sociologues, ainsi que des médecins de diverses spécialités. Nous sommes reconnus pour notre capacité à fédérer les organismes partenaires et les praticiens de terrain.

Ces précisions faites, je vais vous présenter le contexte de la psychiatrie et de la santé mentale, puis Claudine Berr récapitulera les principaux enseignements de l'évaluation.

La santé mentale et les maladies mentales forment un sujet très vaste et complexe, ce qui n'empêche pas un traitement rigoureux. En premier lieu, les maladies mentales constituent un ensemble de symptômes ayant un retentissement significatif sur le fonctionnement des personnes.

Elles font l'objet de classifications, à l'instar de la classification américaine DSM, dont la cinquième version a introduit de nombreuses modifications en psychiatrie infanto-juvénile. Elle a consacré l'évolution de différentes catégories d'autisme et de troubles du développement au profit d'une conception plus large de troubles du spectre autistique, regroupant ces différentes maladies classées en trois niveaux de gravité en fonction de l'assistance nécessaire.

Cette évolution a des répercussions sur la quantité de patients concernés : un enfant sur quatre cents pour les troubles autistiques, contre un pour cent pour les troubles du spectre autistique. D'une façon générale, ces classifications sont adaptées pour tenir compte de la spécificité des enfants.

En second lieu, la détresse psychologique regroupe des symptômes psychologiques, souvent passagers, et très fréquents en population générale : qu'il s'agisse des enfants, adolescents ou adultes, environ 15 % à 20 % de la population a des symptômes de ce type. Il est important de garder en mémoire ces masses différentes de populations.

En fonction du groupe de pathologies considéré, si le système psychiatrique doit connaître 20 % de la population, il va avoir du mal à remplir son rôle. C'est pourquoi il est important de faire cette distinction entre des maladies mentales ayant des conséquences importantes sur le développement, et des symptômes passagers. Je ne dis pas que rien ne doit être fait pour ces symptômes passagers, mais il n'est pas certain que ce soit la psychiatrie qui doive intervenir.

En troisième lieu, la santé mentale positive correspond à la notion plus large du bien-être.

À ces concepts différents répondent des besoins de soins distincts : des soins psychiatriques ou des soins de santé mentale.

Une des spécificités de la pédopsychiatrie est que l'enfant ne demande pas lui-même des soins. L'adolescent peut le faire, mais pas le jeune enfant. C'est donc son entourage qui va porter sa parole. Or les enquêtes épidémiologiques en pédopsychiatrie soulignent bien que les symptômes sont perçus très différemment par l'enfant, les parents et les enseignants.

Ainsi l'agitation est-elle beaucoup mieux perçue par les enseignants que par les parents. Surtout, les symptômes qui gênent sont perçus très différemment par l'entourage : les principaux motifs de consultation d'un pédopsychiatre sont l'échec et les difficultés scolaires, ainsi que les troubles des acquisitions et du comportement. Par conséquent, les troubles dépressifs et anxieux ne sont pas les plus rapportés à la psychiatrie.

Les problèmes se forment très tôt, et l'adolescence s'inscrit en continuité avec l'enfance. En matière de politique publique, il faut donc s'interroger sur l'intérêt de s'intéresser à la petite enfance et à la période de 6 à 11 ans, dès lors qu'il est plus facile de traiter certains troubles à cet âge que lors de l'adolescence.

En outre, l'enfance concerne des intervenants multiples : la famille, l'enseignement, la justice, les services sociaux. Chacun veut de bonne foi protéger l'enfant et faire son bien. L'articulation des différentes instances autour de l'enfant est particulièrement complexe. D'une façon générale, le monde de la psychiatrie infanto-juvénile ressent un déni général de la maladie mentale. Ce déni existe pour l'adulte, mais il est encore plus fort en psychiatrie infanto-juvénile : il est difficile d'admettre que la maladie mentale existe chez les enfants. Ce déni général va de pair avec une stigmatisation de la psychiatrisation, des médicaments psychotropes, en contradiction avec les pratiques réelles, dans la mesure où environ 7 % des jeunes filles de moins de 15 ans ont pris au moins un anxiolytique dans l'année.

S'ajoutent des clivages entre les soignants, les rééducateurs, les enseignants, les travailleurs sociaux, les intervenants judiciaires : ces professionnels éprouvent des difficultés à travailler ensemble autour de l'enfant.

La question est de savoir si la pédopsychiatrie, qui dispose de moyens non négligeables, exerce bien dans son domaine de compétence. La pédopsychiatrie intervient dans des domaines qui ne sont pas de son ressort, et se trouve de facto exclue des champs où sa compétence pourrait être la plus utile et où se trouvent les troubles les plus graves : l'aide sociale à l'enfance, le médicosocial. Alors que ces domaines devraient constituer le coeur de métier des pédopsychiatres, quand ils sont appelés à l'aide sociale à l'enfance ou dans le médicosocial, c'est le plus souvent pour « éteindre un feu ».

M. Jean-François Rapin. - Nous faisons face à un véritable problème de ressources : les pédopsychiatres seraient certainement plus utiles pour soigner les enfants vraiment malades.

Mme Viviane Kovess-Masféty. - Ce n'est pas tant le manque de moyens que la répartition géographique et fonctionnelle des ressources qui pose problème en pédopsychiatrie. Or pour l'aide sociale à l'enfance par exemple, la pédopsychiatrie n'intervient souvent qu'en ultime recours, alors même que, face à des enfants gravement perturbés, un travail à long terme est nécessaire.

Vous m'avez interrogée sur l'état des connaissances et sur la relation entre les conditions socioéconomiques et les troubles psychiatriques chez les enfants. L'association de la pauvreté aux troubles psychiatriques ne fait pas de doute et est décrite internationalement.

Le problème tient à l'explication de cette relation. Il y a deux façons de l'interpréter. Selon l'hypothèse de la « social causation », la pauvreté, et tout ce qu'elle recouvre, de la difficulté d'accès à l'éducation aux mauvais traitements, ferait que les personnes pauvres deviennent malades : c'est la société qui rend malade.

Inversement, selon la théorie de la sélection sociale, les personnes fragiles, ayant des difficultés à s'adapter à l'environnement, deviennent de ce fait pauvres. Des travaux britanniques montrent que des enfants éprouvant des difficultés émotionnelles à l'école primaire ont une plus grande probabilité d'exercer des emplois précaires trente années plus tard. Le fait d'être fragile entraîne de facto une descente dans l'échelle sociale.

Les deux hypothèses peuvent se cumuler, avec un cercle vicieux : vous êtes fragile, donc vous vous retrouvez dans une situation difficile, qui ensuite n'arrange pas votre pathologie. Les théories privilégient actuellement les interactions gênes-environnement, compatibles avec les deux hypothèses. Selon cette analyse, les personnes avec une fragilité génétique ne vont développer de maladie que si elles sont confrontées aux difficultés qui accompagnent la pauvreté, mais aussi ces personnes n'arrivent pas à gérer les difficultés et à sortir de la pauvreté lorsqu'elles s'y trouvent.

En matière de santé mentale, la notion de causalité doit être considérée avec prudence. Cela dit, il est aujourd'hui établi que la génétique et l'environnement jouent un rôle.

M. René-Paul Savary. - De quelle pauvreté parle-t-on : sociale, intellectuelle, financière ? Auquel cas, la conclusion revient à dire que la richesse règle les problèmes.

Mme Viviane Kovess-Masféty. - Je vous expose l'état actuel des connaissances : il y a une relation entre l'appartenance à une catégorie sociale défavorisée et la prévalence des problèmes de santé mentale. Cependant, la difficulté est que les données sont majoritairement américaines. Or l'appréhension de la pauvreté n'est pas identique entre l'Amérique du Nord et l'Europe, et encore moins entre les États-Unis et la France. Dans l'étude que j'ai réalisée en région Provence-Alpes-Côte-D'azur sur des données françaises, la relation entre les catégories socioprofessionnelles des parents et les troubles des enfants mettait en évidence une courbe en « U » : les enfants les plus à risque étaient les enfants les plus pauvres et les plus riches ; les enfants qui allaient le mieux étaient ceux des classes moyennes.

Mais il est très délicat d'extrapoler des enquêtes nord-américaines vers un contexte français très différent, pour lequel très peu d'enquêtes épidémiologiques sont réalisées.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Comment expliquer qu'il y ait aussi peu d'enquêtes conduites en France ?

Mme Viviane Kovess-Masféty. - Avant de répondre à votre question, je voudrais vous présenter une enquête mondialement connue. Il est difficile de savoir pour quelles raisons les gens sortent de la pauvreté, et notamment s'ils en sortent grâce à une résistance plus forte. Cette difficulté méthodologique doit être prise en compte.

Or cette étude neutralise ce biais : en Caroline du Nord, certaines personnes sont sorties de la pauvreté grâce aux accords passés lors de l'ouverture d'un casino, octroyant une somme d'argent significative à certaines familles. L'étude a analysé les effets de la sortie de la pauvreté de ces personnes sur quatre ans. Les résultats conduisent à distinguer plusieurs groupes : ceux à qui l'on donne de l'argent et qui ne sortent pas de la pauvreté, ceux à qui l'on en donne et qui en sortent, et ceux qui n'étaient pas pauvres, ce qui permet de faire un étalonnage. Il en ressort que, quand les enfants sortent de la pauvreté, les troubles de conduite s'améliorent considérablement, alors que les troubles anxieux et dépressifs ne se réduisent pas.

La restauration du rôle parental semble un des facteurs principaux de ces résultats. En d'autres termes, à partir du moment où les gens sortent de la pauvreté, ils n'ont plus besoin de travailler autant, et passent plus de temps avec leurs enfants, ce qui restaure une relation parentale.

Mais tout n'est pas transposable : cette étude a été réalisée en milieu rural ; rien ne dit qu'elle aurait du sens en milieu urbain ou en France. Il faut donc conduire des études françaises, dans les conditions sociales françaises. Actuellement la recherche épidémiologique en santé mentale se résume à peu de choses : deux enquêtes d'Éric Fombonne sur l'autisme dans quatre régions en 1985, une enquête en population générale à Chartres en 1987, une enquête GAEL sur les enfants d'une cohorte de travailleurs d'EDF-GDF entre 1991 et 1999, ou encore l'enquête que j'ai effectuée en 2005 en région Provence-Alpes-Côte-D'azur.

Nous rencontrons donc de grosses difficultés en France pour mettre en place des enquêtes épidémiologiques, sur les adultes mais plus particulièrement sur les enfants. Cette difficulté résulte notamment de positions anti épidémiologie. La plupart des gens sont très peu formés sur les instruments standardisés et sur la façon de conduire une enquête épidémiologique.

Les difficultés sont également présentes en ce qui concerne la recherche évaluative, même si des améliorations récentes doivent être soulignées. Il y a très peu de recherche appliquée : la recherche médicale française se porte bien dans de nombreux domaines, mais ce n'est pas le cas de la recherche appliquée. Des expériences dites innovantes prolifèrent, sans que l'on sache si elles le sont réellement. Ce sont souvent des actions déjà prévues et appliquées dans le passé au sein des secteurs mais non évaluées objectivement, et souvent arrêtées lorsque le porteur emblématique du projet n'est plus présent.

M. Michel Amiel, rapporteur. - L'innovation est un terme que l'on utilise très souvent, en santé comme dans d'autres domaines. Quel est pour vous le concept d'innovation en psychiatrie et plus particulièrement en pédopsychiatrie ?

Mme Viviane Kovess-Masféty. - C'est quelque chose qui n'avait jamais été fait auparavant. Pour qu'on puisse dire qu'une pratique est innovante, il faut aussi qu'elle ait été évaluée selon un protocole avec un groupe de contrôle. Le double problème porte souvent sur l'évaluation, d'une part, et sur la transposabilité, d'autre part. Si vous suivez une pratique intéressante, il faut pouvoir le prouver, puis décrire cette intervention afin de déterminer les ingrédients nouveaux et innovants de votre pratique.

Un exemple d'intervention innovante récente en Australie pour la schizophrénie permettrait de détecter, pour des enfants à ultra haut risque, de détecter ce fort niveau de risque et donc d'éviter le passage psychotique.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pouvez-vous nous définir brièvement le concept d'ultra haut risque en psychiatrie ?

Mme Viviane Kovess-Masféty. - Cette situation recouvre un ensemble de symptômes : des antécédents familiaux de schizophrénie ou de troubles psychotiques, une timidité excessive, une angoisse très forte, des troubles dépressifs, etc. En tout état de cause, la combinaison de risques génétiques, d'éléments symptomatologiques, de difficultés relationnelles, permettrait de prévoir la possible survenue de troubles. L'enjeu de la recherche est d'identifier des éléments suffisamment prédictifs, afin de tenter d'éviter le passage psychotique. Mais je préfère, sur ce point, vous communiquer des publications afin d'éviter toute approximation.

L'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale a mis en évidence des efforts en matière de recherche appliquée. En particulier, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a financé plusieurs projets en ce sens. Malheureusement, parmi les projets présentés, peu sont en psychiatrie, et très peu réussissent l'évaluation préalable à l'octroi de financement. Ces efforts se heurtent donc à l'absence d'un tissu de chercheurs formés pour ces recherches.

Une autre difficulté en France est l'absence de la recherche infirmière et paramédicale : au Canada, par exemple, existent des sciences infirmières où les infirmières font des maîtrises et des doctorats. Cette situation permet une formation en recherche et la formulation de questions de recherche très pragmatiques, mais selon des modalités scientifiques. Or cela n'existe pas en France : le département en recherche infirmière de l'École des hautes études en santé publique n'a ainsi pas prospéré.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pourquoi ce retard de la France en matière épidémiologique, en recherche appliquée, en recherche paramédicale ? On met toujours en avant la question des moyens, or ce n'est pas évident si l'on compare à d'autres pays. Est-ce donc un manque de culture, un tabou ?

Mme Viviane Kovess-Masféty. - Je suis franco-canadienne et j'ai exercé comme psychiatre dans des hôpitaux canadiens. Au Canada, les infirmières en psychiatrie font une grande partie de ce que font les psychiatres en France : le découpage des professions n'est pas le même, car la formation n'est pas la même.

M. Michel Amiel, rapporteur. - La spécificité de certaines formations infirmières, comme la formation d'infirmières psychiatriques par exemple, a été supprimée. Pensez-vous que ce fut une mauvaise décision ?

Mme Viviane Kovess-Masféty. - Il y a plusieurs sujets. Je parle de la formation des infirmiers en général. Un point central de la réflexion de l'organisation du système de soins porte sur la répartition entre ce que font les médecins et ce que font les non-médecins, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les sages-femmes, les psychologues. La France suit encore le modèle d'Europe du Sud sur cette question : le médecin a un pouvoir et un savoir très important, et les autres personnels doivent l'assister.

La question ne porte pas sur les moyens, mais sur l'état d'esprit : est-ce qu'on offre une carrière universitaire aux infirmiers, en leur permettant d'accéder à des niveaux maîtrise ou doctorat, en leur ouvrant la recherche ?

Pour la psychologie, la situation est différente. La psychanalyse a été très accusée, j'en suis plutôt une défenderesse. Mais il faudrait une répartition différente : aujourd'hui le monde de la psychologie n'est pas structuré pour faire de la recherche évaluative. Dans les pays anglo-saxons, les psychologues ont un rôle très important en épidémiologie psychiatrique comme en recherche évaluative. C'est beaucoup plus difficile en France.

Par ailleurs, je tiens à souligner le rôle très positif de la Haute Autorité de santé (HAS) en ce domaine, avec des revues de littérature internationale, y compris sur des pratiques très concrètes. Le problème concerne ensuite la diffusion des recommandations de bonnes pratiques.

Pour terminer, notre propos est d'encourager la formation et la multidisciplinarité en accordant une attention particulière au médecin généraliste, dont on ne peut que souligner le besoin de formation en psychiatrie.

Mme Claudine Berr, présidente de la commission spécialisée maladies chroniques (CSMC), représentant le Haut Conseil de la santé publique (HCSP). - Je vais poursuivre en vous présentant les travaux du Haut conseil à la santé publique sur l'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale. Nous avons conduit des auditions nationales et régionales. Certains éléments du rapport d'évaluation nous ont ainsi été rapportés par les acteurs de terrain des cinq régions que nous avons visitées.

Un premier constat, que l'on retrouve dans la psychiatrie des adultes, est le problème des retards de prise en charge.

Quelles sont les actions que nous avons pu mettre en exergue, sachant que pour la majorité d'entre elles nous ne disposons pas d'évaluations de leur efficacité ? Certaines démarches d'évaluation sont en cours, mais elles demeurent rares. Il est tout d'abord possible de relever l'essor des maisons d'adolescents, présentes désormais dans quasiment tous les départements. Elles jouent un rôle très important pour le repérage et les premières étapes de prise en charge. Ensuite, des initiatives locales peuvent aussi être soulignées, comme la présence de psychologues dans les missions locales pour l'emploi, qui accueillent les jeunes de 16 ans à 25 ans en recherche d'emploi, souvent sans formation.

S'agissant de l'accès aux centres médico-psychologiques (CMP), où les délais pour obtenir un premier rendez-vous sont très importants, des initiatives de terrain sont parfois lancées pour diminuer les délais, tels des binômes d'accueil entre un psychologue et un infirmier en Franche-Comté. Notre conclusion est que les délais traduisent plus un problème d'organisation que de moyens.

Mme Catherine Génisson. - C'est étonnant !

Mme Claudine Berr. - C'est notre conclusion pour l'Île-de-France, mais elle n'est pas nécessairement généralisable : les résultats peuvent être différents d'un département à l'autre.

Également, nous avons noté des problèmes d'adressage des enfants : il s'opère de moins en moins par le scolaire. Des regrets nous ont été exprimés sur la suppression des réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (Rased), qui tenaient une grande place dans la prévention.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Les Rased ont-ils été supprimés partout sur le territoire ?

Mme Claudine Berr. - S'ils ne sont pas supprimés partout, les moyens consacrés sont vraiment fortement réduits et ils ne remplissent donc plus les mêmes missions.

Par ailleurs, des structures de soins dédiés ont été développées : citons des CMP pour adolescents en Bretagne, des dispositifs d'accueil et de soins pour adolescents et jeunes adultes, des lits de crise réservés en pédiatrie en Franche-Comté.

En ce qui concerne la continuité des soins, le Haut conseil à la santé publique a relevé un manque de prévisibilité de la pédopsychiatrie. Nous avons déjà mentionné la diminution programmée des ressources humaines : la pédopsychiatrie fait face à un grand manque de professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PUPH) et l'enseignement ne peut plus être assuré dans les mêmes conditions. S'ajoute également un problème humain pour le recrutement des paramédicaux salariés dans les institutions.

Le manque de lits en pédopsychiatrie constitue un problème récurrent, en particulier dans certaines régions. Or les taux d'hospitalisation augmentent, ce qui provoque parfois des situations de pénurie, où des soins non programmés conduisent à des hospitalisations dans des lieux inadéquats.

À cet égard, une des situations les plus regrettables est la présence d'enfants dans des structures de psychiatrie adultes. Les délais d'attente pour les hôpitaux de jour sont très importants, conduisant souvent à des situations de crise, dont la survenue aurait pu être évitée.

La transition d'un âge à l'autre suscite aussi des interrogations pour la psychiatrie infanto-juvénile: la périnatalité, l'enfance, l'adolescence, puis l'entrée dans le système adulte. La sortie de la pédopsychiatrie, qui s'opérait à 16 ans auparavant, est désormais prévue à 18 ans. Une piste intéressante est de développer des maisons d'adolescents qui étendent leur action au-delà du mal-être, pour devenir des unités de soins permettant de préparer la transition vers la psychiatrie pour adultes. Pour les familles également, la transition entre la pédopsychiatrie et la psychiatrie pour adultes constitue une difficulté.

Nous avons aussi rencontré les acteurs du médico-social et du social, en particulier des responsables de maisons départementales de personnes handicapées (MDPH). Il en ressort que les relations sont difficiles entre le soin et le médicosocial. Les professionnels du soin se plaignent de l'absence de sollicitation des MDPH par les pédopsychiatres, entraînant des risques de ruptures de soins. Les délais entre les décisions prises pour établir le projet de vie de l'enfant et la prise en charge de terrain sont facteur de pertes de chance pour les jeunes et d'embolisation du système, car ces jeunes continuent d'être pris en charge par les structures qui les ont accueillis, sans pouvoir les transférer dans les structures qui devraient les accueillir.

A l'inverse, les MDPH nous ont fait part de difficultés dans le remplissage des certificats médicaux, en particulier pour les enfants présentant un handicap psychique, et dans leur évaluation des besoins de l'enfant.

Enfin, de nombreux enfants et adolescents sont sans solution : les relations entre l'aide sociale à l'enfance et la pédopsychiatrie sont difficiles, en particulier s'agissant des jeunes qualifiés « d'incasables ».

Mme Corinne Imbert, présidente. - Il reste un volet important à traiter concernant le suicide. Je propose de vous réinviter pour que l'on aborde ce sujet lors d'une prochaine audition.

Mme Claudine Berr. - Je termine mon propos en soulignant que, souvent, les enfants sont dans des circuits médicosocial ou psychiatrique, selon les intervenants qui ont déclenché la prise en charge au moment de la détection des troubles.

Des expérimentations sont conduites, comme les groupes de travail créés par la direction générale de la cohésion sociale sur « les jeunes incasables », ainsi que des dispositifs de coordination à différentes échelles - régionale, départementale. Les MDPH font un travail de fond pour tenter de fluidifier les parcours.

Mme Viviane Kovess-Masféty. - Une précision sur les inégalités territoriales d'accès aux soins en psychiatrie : en psychiatrie générale, le nombre de lits d'hospitalisation par département variaient de 1 à 5 en 2011, et de 1 à 3 en 2015 ; en psychiatrie infanto-juvénile, le ratio est de 14 lits pour 100 000 habitants, mais cette moyenne cache des écarts très importants, qui se sont accentués sur la période 2011-2015. Certes, les agences régionales de santé (ARS) mettent en place des mécanismes de péréquation pour réduire les inégalités entre régions, et, au niveau national des efforts de régulation des dotations sont conduits afin d'amorcer un rééquilibrage, mais les inégalités demeurent fortes. De nombreuses zones sont sous-denses en psychiatres, a fortiori en pédopsychiatres. Il faut savoir que la pédopsychiatrie libérale est un mode d'exercice assez rare.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Lors de la prochaine audition, nous aborderons la question du suicide et le mouvement de réorganisation, avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Audition conjointe de fédérations hospitalières : MM. David Gruson, délégué général, et Alexandre Mokédé, adjoint au délégué général, de la Fédération hospitalière de France (FHF), docteur Olivier Drevon, président, M. David Castillo, délégué général, et docteur Vincent Masetti, coordinateur médical CLINEA, de l'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (Uncpsy), M. David Causse, coordonnateur du pôle santé social, et Mme Anne Charlotte de Vasselot, conseiller santé social, représentant la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), et M. Gilles Moullec, vice-président, et Mme Luce Legendre, vice-présidente, du Bureau national de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (ADESM)

Mme Corinne Imbert, présidente. - Mesdames, Messieurs, nous vous remercions d'avoir accepté notre invitation à échanger sur la prise en charge psychiatrique des mineurs. On le sait celle-ci est largement tributaire des moyens humains mis au service de la santé mentale dans notre pays. On sait aussi que la prise en charge psychiatrique des mineurs est à plus de 90 % une prise en charge ambulatoire et qu'il existe très peu de lits pour les mineurs. Ceci pose d'ailleurs parfois problème lorsqu'un lit est nécessaire, notamment pour faire face aux situations d'urgence, et qu'il n'y a parfois de lits que dans des services pour adultes.

Enfin le contexte dans lequel interviennent les établissements de santé mentale a été modifié, au moins pour les établissements publics, par la mise en place des groupements hospitaliers de territoire, sachant que l'activité privée dans ce domaine est très importante. Il nous a donc paru indispensable de vous entendre et de connaître votre vision de la prise en charge psychiatrique des mineurs sur le territoire et des mesures qui vous paraissent nécessaire pour l'améliorer. Je vous demanderai simplement dans un premier tour de table de présenter rapidement votre fédération puis chacun aura la parole pour un bref propos introductif après lequel le débat pourra s'engager. Je vous rappelle que notre audition de ce jour est ouverte au public et à la presse et vous laisse la parole.

Docteur Gilles Moullec, vice-président du Bureau national de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (ADESM). -Notre association regroupe 200 établissements publics et privés à but non lucratifs ; ces établissements étant spécialisés ou non. Nous comptons ainsi parmi nos membres des centres hospitalo-universitaires (CHU). Avec ma collègue vice-présidente, Mme Luce Legendre, nous intervenons en l'absence de M. Pascal Mariotti qui siège actuellement au Conseil de santé mentale.

Docteur Olivier Drevon, président de l'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY). - Je suis psychiatre et préside l'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY) qui fait partie de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) et que représentent également le Docteur Vincent MASETTI, coordonnateur pour le groupe Clinea et M. David Castillo, délégué général.

M. David Causse, coordonnateur du pôle santé social de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap). - Je représente, avec ma collègue Anne-Charlotte de Vasselot, la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap). Nous fédérons des associations, des structures mutualistes, des institutions de prévoyance, complémentaires et de retraites, qui gèrent des établissements tant médicaux, que sociaux et médico-sociaux.

M. David Gruson, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF). - J'interviens comme délégué général de la Fédération hospitalière de France qui est aussi représentée par mon adjoint, M. Alexandre Mokédé. C'est pour nous une grande satisfaction que votre mission d'information se soit saisie du sujet majeur de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. La Fédération hospitalière de France a fait connaître en 2015, avec sa commission psychiatrie et santé mentale, une série de propositions que nous allons vous transmettre.

Le contexte rend nécessaire une mobilisation forte et rapide sur ces questions avec plusieurs éléments de préoccupation qui nous remontent du terrain. En effet, on constate des besoins et une demande accrus dans les différents champs de la psychiatrie et de la prise en charge des enfants et des adolescents, qu'il s'agisse de la périnatalité, de l'autisme ou des populations migrantes, voire de la question de la radicalisation des jeunes.

Dans ce contexte, notre dispositif de prise en charge est mis en tension par les problématiques de démographie médicale, notamment dans le domaine de la pédopsychiatrie qui connaît une indéniable baisse. Ces difficultés sont d'ailleurs exacerbées par les inégalités territoriales.

Le Plan de santé mentale 2005-2008 pointait déjà le paradoxe de la démographie médicale en France : avec l'une des densités de professionnels de santé exerçant en psychiatrie parmi les plus fortes en Europe, on constate une forte hétérogénéité entre les territoires et entre les modes d'exercice public et libéral.

On perçoit également un effet d'entonnoir sur les besoins de financement pour accompagner le développement des secteurs. À cet égard, la FHF appelle de ses voeux l'évolution du mode de financement des établissements psychiatriques.

Pour répondre à ces enjeux considérables, plusieurs axes de réflexion peuvent être avancés. Il convient d'articuler l'organisation des modes de prises en charge et d'accompagnement entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.

Si cette séparation peut être justifiée par le statut juridique des établissements, elle est beaucoup moins pertinente s'agissant des modes de prise en charge et de la nécessité de s'organiser en cours d'intervention.

En effet, la succession ou l'empilement des solutions crée trop souvent des ruptures dans les parcours. Cela se vérifie particulièrement dans les situations d'urgence ou de crise, lorsque les différentes structures ne se complètent pas de manière fluide.

Pour améliorer cette situation, quelques propositions peuvent être avancées, en améliorant, d'une part, la coopération, l'articulation et la coordination entre les services de pédiatrie et les équipes de pédopsychiatrie de secteur, notamment dans l'évaluation et l'orientation des jeunes patients et en favorisant, d'autre part, le travail en réseau des structures médico-sociales et des secteurs de pédopsychiatrie, afin de mieux coordonner les interventions de chacun dans ses responsabilités sanitaires, sociales ou médico-sociales.

Il convient également de favoriser le développement d'instances de travail en réseau pour faire émerger sur des territoires donnés des solutions aux situations très complexes, de type « groupes ressources » ou « intervisions » entre les établissements sanitaires et les établissements ou services médico-sociaux. Dans la facilitation de ces parcours et de ces initiatives, les départements et les ARS peuvent jouer un rôle utile. Dans ce cadre, il convient également de favoriser des dispositifs innovants et hybrides entre les équipes de pédopsychiatrie et les structures médico-sociales, comme les équipes mobiles de liaison ou encore les équipes d'intervention mixte.

Nous souhaitons également que soit mieux reconnue la prise en charge des enfants autistes dans les hôpitaux de jour de pédopsychiatrie. Les équipes de pédopsychiatrie ont fait ces dernières années, en lien avec les Centres Ressources Autisme (CRA) de chaque région, de considérables progrès en termes de formation aux techniques les plus actuelles. Cette activité de prise en charge thérapeutique a besoin d'être reconnue à la fois en termes de moyens, mais également d'articulation avec les accompagnements médico-sociaux, comme les Centres-Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP).

Le troisième Plan Autisme a quelque peu ignoré les prises en charge sanitaires. Dans le cadre de la préparation du quatrième Plan Autisme, qui doit être mis en oeuvre après 2017, des visites d'hôpitaux de jour de pédopsychiatrie sont en cours au niveau national pour évaluer la qualité des prises en charge d'enfants autistes selon les recommandations.

Il faut également reconnaître les spécificités de la psychiatrie de l'adolescent et du jeune adulte (15-25 ans). L'adolescence est une période complexe et, sans pour autant en faire une discipline à part entière, reconnaître une psychiatrie de l'adolescent et du jeune adulte sur une tranche d'âge de 15 à 25 ans permettrait de déployer un dispositif de soins spécialisé et adapté à cette période cruciale de la vie, notamment en termes de prise en charge du premier épisode psychotique ou de prévention de la crise suicidaire.

Il faut également encourager les solutions de dépistage, de diagnostic et de prises en charge les plus précoces. En matière de prise en charge d'enfants ou d'adolescents, le dépistage et le diagnostic précoces sont essentiels dans la mise en place des soins.

Ceux-ci sont mis en oeuvre par des techniques médicales et paramédicales adaptées, mais certains dispositifs, qui n'étaient pas initialement afférent à la psychiatrie, ont pu se révéler utile en matière de coordination, à l'instar du dispositif de réussite éducative qui a permis une prise en charge par les équipes favorisant l'articulation entre l'école et les soins. Il faut également développer et soutenir la psychiatrie périnatale en articulation avec tous les acteurs de la petite enfance.

Assurer cette fluidité de la coordination est certainement l'un des aspects essentiels pour aborder la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Pour ce faire, il est important de prendre en compte deux évolutions qui sont plus globales, à savoir la révolution de la territorialité, qui concerne le secteur public et le déploiement des GHT, et la constitution des communautés psychiatriques de territoires qui trouvent une partie de leur raison d'être dans ce champ de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Il ne s'agit pas d'une nouvelle forme institutionnelle, mais plutôt d'un dispositif ouvert sur le secteur médico-social afin de garantir une approche thématisée par discipline.

La seconde révolution concerne le numérique avec l'enjeu majeur du déverrouillage de la télémédecine et de la téléconsultation. Nous vous adresserons des éléments sur ces dispositifs qui concernent notamment la téléconsultation psychiatrique, comme au CHS du Rouvray en Normandie. Cette démarche permet ainsi de créer des liens intelligents avec le secteur médico-social.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Je souhaiterai connaître votre avis sur la prise en charge des jeunes en urgence.

M. David Causse, coordonnateur du pôle santé social, Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap). - Dans tous nos territoires, si l'accès à un psychiatre pose déjà problème, que dire de la consultation d'un pédopsychiatre ! Or, pour former de nouveaux praticiens, encore faut-il être sûr de disposer d'un professeur par faculté ! En outre, le secteur tant sanitaire que médico-social est confronté à de nouveaux défis. Ainsi, les représentants de l'Assemblée des départements de France nous ont indiqué que la situation des mineurs isolés et des enfants migrants induit de graves conséquences, notamment en matière d'hébergement puisque, dans certains territoires, jusqu'à la moitié des lits disponibles y est consacrée. Notre système ne vit pas en vase clos, il lui faut absorber des tensions qui lui viennent de l'extérieur. Sur la détection et le diagnostic précoces, je vous invite à consulter l'avis de la Conférence nationale de santé, qui a été adopté à l'unanimité de ses membres.

S'agissant des situations d'urgence où il faut être en mesure de programmer un accueil inopiné, le système a manifestement fonctionné dans un double-déni, tant sur le versant médical que médico-social. En effet, l'absence de lits d'hospitalisation était présentée comme un facteur de modernité et une rupture avec une tradition asilaire révolue. Cependant, le maillage de l'offre n'est heureusement pas univoque et certains territoires assurent l'hospitalisation à plein temps des mineurs. Certaines hospitalisations se font ainsi dans des cadres qui ne sont pas toujours souhaitables pour les mineurs.

On retrouve une telle situation dans le versant médico-social et concernant le maillage territorial qui comprend les Instituts Thérapeutiques, Educatifs et Pédagogiques (ITEP), les Instituts d'Education motrice (IEM) ou encore les centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP). L'organisation de structures, sous la forme d'externats ouverts aux horaires de bureaux, ne permet pas de répondre aux urgences survenant en dehors de ces horaires. C'est là une vraie difficulté pour l'aide sociale à l'enfance. Comment faire ? Le principe de subsidiarité et l'intelligence de situation des acteurs dans nos territoires répondent, selon nous, à ces enjeux.

Le prochain décret sur les projets territoriaux de santé mentale devrait mieux prendre en compte les spécificités territoriales. Il faut ainsi s'extraire d'une vision par trop uniforme, trouver des solutions à l'échelle des territoires et privilégier les interrelations de solidarité, grâce aux politiques sociales et médico-sociales portées par les Conseils départementaux. En effet, outre les maillages sanitaires des grandes régions et des GHT, il faut assumer une maille départementale qui soit un point de rencontre cohérent des politiques publiques que l'Etat a soutenu au travers des ARS ou via l'action des préfets ; le département étant une alvéole qui s'inscrit naturellement dans les régions constituées par les ARS.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Êtes-vous favorable à des GHT psychiatriques qui ont fait débat lors de l'examen de la dernière loi santé ?

M. David Causse. - Je ne suis pas le mieux placé pour aborder ce sujet, puisque le GHT est un dispositif obligatoire pour les établissements publics. Le GHT, tel qu'adopté à l'article 116 de la loi de modernisation, suscite notre interrogation à deux égards : d'une part, il est centré sur le service public et sa gouvernance tend à prendre en compte les acteurs essentiellement publics. On ne peut par conséquent en faire l'outil du pilotage territorial puisque d'autres composantes importantes, comme la médecine de ville, le secteur privé non lucratif ou encore le secteur privé à statut commercial, n'y figurent pas, bien qu'ils pourraient y participer si les GHT ne se limitaient pas au seul secteur public comme la loi en a disposé.

D'autre part, l'expérience montre que la pression sur l'utilisation des ressources fait que les soins aigus et immédiats absorbent les marges de manoeuvre des agences régionales de santé au détriment parfois des investissements de santé publique de plus longue échéance en psychiatrie et dans la santé mentale. Les acteurs ont ainsi observé que les financements consacrés à la psychiatrie et à la santé mentale ont été régulièrement écornés pour financer des soins somatiques et de court-séjour.

La communauté des acteurs publics et privés s'est accordée sur une dimension plus ouverte au champ médico-social, à la parole des usagers et des entraides qui se font jour au sein des communautés psychiatriques de territoires qui ne sont pas antinomiques avec la logique de fédération publique des GHT, mais qui demeurent cependant plus ouvertes à la participation des différents acteurs. Je pense néanmoins que les acteurs de statut public sont les plus à même de parler des GHT.

Docteur Gilles Moullec. - La question des GHT spécialisés a pu se poser comme le Sénateur Amiel le sait. Il faut se garder d'une certaine forme de systématisme, puisque certains territoires peuvent accueillir un GHT, tandis que d'autres en sont dépourvus.

Je prendrai l'exemple des Bouches-du-Rhône où sont implantés trois établissements spécialisés en psychiatrie. Leur regroupement semblait relever d'une démarche rationnelle. Cependant, créer un GHT spécialisé en psychiatrie ne saurait induire la fin des relations avec les établissements somatiques. Il faut des membres associés qui soient notamment des établissements MCO. Il faut garder une cohérence territoriale.

Ainsi, dans les Bouches-du-Rhône, le refus de l'un des trois établissements de se regrouper a entraîné la création d'un établissement départemental polyvalent. Pour qu'un tel établissement soit opérationnel, il lui faut individualiser la filière psychiatrique santé mentale comme prioritaire ; ce qui est, du reste, généralement le cas.

A l'intérieur de cette filière prioritaire, il conviendrait également d'individualiser la filière consacrée à la psychiatrie des mineurs. Il ne faut pas oublier, non plus, le rôle des conseils locaux de santé mentale qui restent un levier puissant pour fédérer les acteurs en raison du pouvoir de convocation du maire.

La question de l'adolescence est centrale pour les urgences. Comme l'a souligné M. David Causse, trop de lits destinés à l'accueil des adolescents ont été fermés. Ces lits doivent se trouver à proximité des urgences générales. Pour bien fonctionner en termes de lits d'urgence ou de crise, il faut que ces petites structures, avec une densité importante de personnels financés, puissent fonctionner avec des durées de séjour très courtes, de l'ordre d'une semaine, à la condition que le réseau périphérique fonctionne lui aussi très bien. Lors de l'admission de ces adolescents dans l'unité, il faut ainsi anticiper le mode de sortie. Un gros travail d'articulation doit être conduit avec les différents partenaires, afin d'éviter que les unités de crise ne fonctionnent comme des unités d'hospitalisation classique dont les adolescents ne parviennent pas à sortir. L'urgence n'est pas dissociable de la problématique du réseau.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Quelle peut être l'articulation entre les secteurs public et privé ?

Docteur Olivier Drevon, président de l'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (Uncpsy). - La psychiatrie est l'un des secteurs qui connaissent le moins de problèmes en matière d'articulation public-privé. Je pense que notre coordination, certes perfectible, repose sur le respect mutuel de ses acteurs. C'est une spécificité de notre spécialité que j'ai observée depuis trente ans. Dans les territoires de santé, on se coordonne très facilement, à la condition de le vouloir. En ce qui concerne la pédopsychiatrie, présente dans 21 établissements de la FHP, nous connaissons de sérieux problèmes de structures qui s'expliquent par l'absence de tarification spécifique dans les hôpitaux de jour pour cette spécialité. Il faut ainsi lutter pendant plusieurs mois pour obtenir un tarif. Comment est-il possible alors d'élaborer des projets médicaux ? De nombreux établissements sont en coopération avec des établissements publics ou avec les agences régionales de santé et souhaitent prendre en charge les adolescents, car ils traitent les adultes et comprennent la nécessité d'intervenir plus en amont. Les hôpitaux de jour, à la lueur de nos quinze années d'expérience, se sont spécialisés dans certaines pathologies, comme les troubles des comportements alimentaires et le traitement des addictions chez les 15-21 ans.

Je passe la parole à mon collègue, le Docteur Vincent Masetti, qui va vous exposer ce qui est fait, dans sa clinique Lautréamont située en Nord-Pas-de-Calais, à l'égard des classes d'âge plus jeunes.

Docteur Vincent Masetti, coordinateur CLINEA de l'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (Uncpsy). - Je vous invite d'ailleurs à venir visiter notre clinique Lautréamont située à Loos-lez-Lille qui répond aux besoins évoqués en matière de prise en charge des mineurs. De fait, elle illustre aussi les écarts en matière de prise en charge sur le territoire. Nos médecins exercent à mi-temps dans notre clinique et continuent leurs activités de recherche au CHU.

Nous accueillons des internes également. Nous avons trois unités spécifiques, respectivement consacrées aux 8-12 ans, 12-15 ans, et aux 15-25 ans ; cette dernière classe d'âge étant la plus difficile. Notre unité fait de la recherche et poursuit des travaux innovants, tout en répondant aux exigences d'un hôpital de jour. En guise d'illustration, je rappellerai que 120 dossiers sont en attente de manière permanente pour l'hospitalisation alors que nous nous situons dans le réseau d'hospitalisation de pédopsychiatrie. Bien que nous disposions de certains relais, il nous est impossible d'accueillir toutes les demandes.

Nous ne parvenons pas à réaliser une démarche analogue dans d'autres régions que la nôtre. Ailleurs, les enfants n'auront pas la même chance d'accéder à des soins de qualité. Notre groupe a pourtant un maillage territorial national et dispose des ressources suffisantes tout en étant adossé à un cahier des charges reconnu de qualité.

Afin de faire face à la pénurie de l'offre médicale, nous avons su mettre en place la délégation ; le pédopsychiatre est ainsi devenu un chef d'orchestre qui va animer une équipe de spécialistes et mettre en oeuvre des thérapies brèves et innovantes, qui permettent des prises en charge de trois semaines en moyenne. Nos outils, présents sur nos plateaux techniques, assurent le suivi objectif des patients et permettent de raccourcir les durées de séjour. De telles technologies, aussi innovantes soient-elles, réclament cependant des investissements conséquents. En revanche, nous n'avons pas encore organisé d'hôpital de nuit pour les enfants comme nous l'avons fait pour les adultes, faute d'avoir pu obtenir les autorisations nécessaires. Les disparités régionales nous empêchent ainsi de dupliquer notre modèle de manière opérationnelle.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Vos résultats ont-ils fait l'objet d'une évaluation publiée ?

Docteur Vincent Masetti. - Notre unité est vraiment en lien avec le centre hospitalo-universitaire. Ses deux médecins seniors co-publient sur ces stratégies innovantes de santé, en particulier sur le neuro-feedback. Nous sommes soumis aux certifications comme les autres établissements et mettons en oeuvre des procédures de qualité destinées à vérifier la pertinence scientifique de nos pratiques.

M. Alexandre Mokédé, Fédération hospitalière de France. - Je voulais rebondir sur la territorialisation en santé mentale, s'agissant notamment des relations entre les groupements hospitaliers de territoire, les communautés psychiatriques de territoire et la prise en charge des soins psychiatriques. Les GHT ont été défini en juillet 2016 et chaque territoire a pu voir, avec son ARS, quelle était la pertinence d'accueillir un GHT généraliste ou spécialisé en psychiatrie.

En sachant que ces établissements répondent à une double logique : soit une mutualisation des fonctions, non médicales et plutôt d'ordre logistique, au sein de l'offre publique, soit l'organisation de filières publiques de prise en charge des patients sur un territoire donné. Il s'agissait alors de délimiter le territoire pertinent en prenant en compte les parcours patients et les filières nécessaires. L'objectif en pédopsychiatrie était de constituer des filières supra-territoriales, quitte à former des communautés psychiatriques de territoire permettant de dépasser le territoire du GHT et d'organiser des filières de soins publics, de manière à avoir une prise en charge adaptée aux besoins des populations et à conforter le lien avec les différents acteurs.

Notre objectif est de ne plus avoir des forteresses hospitalières. Il faut abattre les murs pour en faire des ponts. De ce fait, il faut que les GHT soient le plus ouverts possible vers le monde libéral qui participe, en premier recours, à la prise en charge des patients. Il ne faut donc pas que les GHT suscitent des craintes disproportionnées.

Mme Catherine Génisson. - Vous nous avez tous indiqué qu'il fallait séparer la psychiatrie de l'ensemble de la médecine hospitalière et générale. Comment voulez-vous créer un maillage si, quelles que soient les propositions qu'on vous fasse, vous entendez autonomiser votre organisation ?

Comme médecin anesthésiste à l'hôpital d'Arras où se trouvent un service de psychiatrie et un service de pédopsychiatrie qui a cessé d'exister le jour où son chef est parti en retraite, j'ai longtemps travaillé aux urgences. Dans ce cadre, j'ai pu constater une séparation entre le somatique et la psychiatrie qui fait que la psychiatrie ne peut pas s'occuper du somatique. Or, un patient présentant une crise psychiatrique aigüe doit nécessairement passer, dans un premier temps, aux urgences avant d'aller en psychiatrie.

Docteur Vincent Masetti. - Ce sont là des séquelles du temps passé ! Les psychiatres tentent justement de créer des ponts. Ainsi, nos établissements ont souhaité adhérer à l'ensemble des GHT, mais seuls deux de ceux-ci ont répondu à notre demande. La supra-territorialité des communautés psychiatriques de territoire a entraîné la création d'une sorte de mille-feuille supplémentaire, alors qu'il faut, au contraire, travailler sur la souplesse des régions. Les patients ne sont pas régionalisés. Je défends le fait que les établissements psychiatriques soient intégrés aux GHT ce qui me paraît normal puisque notre discipline est elle aussi fondée par les preuves. Nos patients ont les mêmes exigences que dans les autres spécialités et c'est très bien ainsi !

M. Michel Amiel, rapporteur. - Clairement, vous n'êtes pas en faveur d'un GHT-psychiatrie ?

Docteur Vincent Masetti. - Non, pas du tout. Je suis pour un GHT général qui accueille les établissements psychiatriques.

M. René-Paul Savary. - Il est vrai que les GHT ont été, à un moment, hospitalo-centrés. Pour preuve, on a opéré les découpes des territoires avant d'élaborer les projets de santé, comme nous l'avions relevé en commission. Chacun, sur ses territoires respectifs, commence à recevoir les premières remontées d'expériences.

Dans le département de la Marne, j'ai pu constater une certaine ouverture du monde public vers le monde privé, la médecine de ville et la psychiatrie. Comme j'ai pu le constater en tant que président du Conseil départemental, certaines actions, pas forcément complexes d'ailleurs, pourraient être conduites, comme la mise en réseau et la télémédecine, afin d'alléger la charge du secteur médico-social qui doit gérer les jeunes en période de crise. Avec un peu de bonne volonté, des délégations de tâches, tout en formant des pédopsychiatres, permettraient d'avancer, s'agissant notamment de la tarification. Notre mission pourrait ainsi proposer de telles mesures.

M. Michel Amiel, rapporteur. - En effet, c'est une profonde erreur que la pédopsychiatrie ne dispose pas de tarification propre.

Docteur Olivier Drevon. - N'oublions pas que la consultation de pédopsychiatrie de ville est à un niveau très bas par rapport à tous les niveaux européens, comme en Allemagne où son coût est double par rapport à celui d'une consultation en psychiatrie normale. Si l'on veut rendre attractif la pédopsychiatrie de ville, il faut commencer par cela.

L'avancée de l'internat et l'élargissement du numerus clausus ont conduit à l'augmentation du nombre de psychiatres depuis ces quatre dernières années. Il faut ainsi flécher davantage ces parcours.

Docteur Vincent Masetti. - Pour aller plus loin, les familles agissent comme de véritables co-thérapeutes et il faut des espaces pour les recevoir. La consultation doit durer deux fois plus de temps, car il importe d'y inclure les familles qui ne sont pas découpées selon les régions. Nos unités de soins d'hôpital de jour et de nuit doivent ainsi les accueillir dans leurs projets de soins.

Mme Laurence Cohen. - C'est un débat qui doit demeurer ouvert. Aujourd'hui, les GHT sont pour beaucoup d'immenses pôles qui ne s'appuient pas obligatoirement sur un projet de soin. Fédérer les établissements, en permettant d'économiser les moyens, a répondu à une logique comptable, sans pour autant répondre aux besoins des populations et des patients. Il faut effectivement travailler sur des projets de soins en ouvrant à tous les professionnels et en revivifiant, du même coup, la démocratie sanitaire. Il est important d'assurer l'articulation des missions de l'hôpital et de suppléer aux manques de la médecine de ville. Pour ce faire, il importe de travailler en coopération, et non en concurrence, et réfléchir à de telles pratiques. En outre, la formation des pédopsychiatres et la reconnaissance des statuts sont deux autres facteurs d'importance.

Ainsi, les professions paramédicales sont également malmenées, de même que les psychologues. Enfin, il faut assurer la répartition territoriale des pédopsychiatres dont le nombre doit être accru.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Comment introduire dans le débat l'offre et la demande ? On peut construire les plus beaux projets qui s'avèrent illusoires, faute de partir du réel pour atteindre l'idéal.

Docteur Luce Legendre, vice-présidente du Bureau national de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (ADESM). - Le GHT n'est pas forcément le problème le plus important car il y a un usage de l'ambulatoire extrêmement développé depuis de nombreuses années.

Les outils mis à disposition par les communautés psychiatriques de territoire devraient faire l'objet d'un prochain décret sur la construction des projets territoriaux de santé mentale. Ceux-ci répondent déjà aux besoins de la pédopsychiatrie et à notre constat sur les difficultés propres à la fluidité de parcours hospitaliers. Ces outils vont nous permettre de mieux travailler avec l'ensemble des acteurs du champ médico-social et social, en donnant plus de visibilité aux différents niveaux de l'offre. Il est ainsi nécessaire de travailler à la gradation de l'offre de soins, en partant des trois niveaux des centres experts.

Mme Maryvonne Blondin. - Les régions sont tout à fait différentes et je ne retrouve pas la Bretagne dans les descriptions de certains de mes collègues. Nous avons toujours travaillé avec les structures médico-sociales que j'avais invitées à participer aux conférences sanitaires. La démocratie en santé dépend aussi de l'organisation propre à chaque département.

Nous avons en Bretagne un GHT intégré associé à huit établissements publics de santé mentale (EPSM) qui existent sur la région. Ainsi, le parcours du patient doit être le vecteur de l'organisation des soins. Les situations sont disparates dans notre pays.

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Il faut ainsi se garder d'une position de principe quant à la constitution des GHT car ceux-ci sont très liés aux traditions de travail dans les territoires et aux spécificités géographiques. Que la psychiatrie soit partie intégrante du GHT global est un atout, comme c'est le cas dans ma propre région. D'ailleurs, comme présidente du conseil de surveillance du CHU de Limoges, j'avais plaidé pour que la psychiatrie soit intégrée, en raison de la présence d'innovation aussi bien dans les secteurs public et privé. Tout dépend des territoires. Par ailleurs, il existe, de facto, des GHT privés qui procèdent du regroupement des cliniques privées. Je ne crois pas que les moyens vont aller en augmentant de manière exponentielle, en raison de la situation des finances publiques et des besoins des établissements. Le GHT représente une manière de régler les problèmes techniques en amont. Le général de Gaulle remarquait qu'on n'avait jamais vu défiler la cantine en tête mais encore faut-il régler les problèmes matériels !

Le GHT est un outil pour mieux maîtriser la dépense publique et mieux cibler les dépenses sur les plateaux techniques. Enfin, nous avons, pour plusieurs d'entre nous, exercé des fonctions de président de département. Or, la situation des mineurs, notamment étrangers, a été évoquée au début de notre audition. Il ne faut plus que les départements servent comme variable d'ajustement, suite aux décisions de juges placeurs, de la prise en charge de l'enfance en danger via les services de l'aide sociale à l'enfance (ASE) qui confient les enfants aux services sociaux, alors que ceux-ci relèvent du médical, dans le meilleur des cas, voire du juridique. Quelle préconisation pourriez-vous faire en la matière ?

M. David Causse. - S'agissant de la réponse à l'urgence, je souhaitais attirer votre attention sur la tension qui s'exerce sur l'offre. La tentation est grande aujourd'hui d'apporter une réponse localisée aux problèmes. Ainsi, dans le contexte de l'après 2016, qui peut dire que le stress post-traumatique n'est pas important ? C'est la raison pour laquelle on crée une équipe spécialisée, comme dans tant d'autres domaines, comme l'adolescence.

À force de concevoir les réponses aux besoins d'après une logique spécialisée et non territoriale, on oublie que la mobilisation constante des ressources, sept jours sur sept et vingt-quatre heures sur vingt-quatre, est rendue difficile en raison de l'éparpillement de l'offre de soins. Notre logique devrait être d'assurer une couverture de base dans les territoires, voire un minimum de polyvalence, afin d'éviter que nos ressources se retrouvent disséminées et ainsi effilochées sur une diversité de segments. L'épreuve de vérité consiste ainsi à assurer une permanence de l'offre associant les différents secteurs, afin d'assurer la cohérence de son ensemble.Le GHT, comme tout outil, peut procurer des avantages mitigés. En face d'un problème, notre travers national est de privilégier les institutions au détriment des solutions.

Nous avons intérêt à localiser nos angles de vue sur le parcours des personnes. Soit les GHT se mettent au service des usagers des territoires et ils prospéreront. Soit les GHT entendent asservir les usagers et les établissements, alors, nous nous retirerons immédiatement ! Notre responsabilité est néanmoins de penser le meilleur.

Sous le contrôle des médecins ici présents, l'expérience montre que le traitement d'une situation cataclysmique, une fois en place, est très difficile à résoudre par un professionnel qui la découvre. C'est ce que font constamment les médecins dans les services d'urgence. Si l'on peut intervenir en amont, on pourra sans doute désamorcer de telles situations. Que peut-on proposer concrètement ? La tarification des doubles prises en charge me paraît une première solution. Aujourd'hui, le principe de l'assurance maladie est qu'un opérateur ne peut être financé qu'une seule fois. Mais il faut bien assurer des passerelles entre les secteurs sanitaire et médico-social, comme pour la prise en charge des adolescents dans un hôpital de jour pour enfant, à temps partiel, que compléterait la prise en charge en institut thérapeutique éducatif et pédagogique.

Aujourd'hui, l'Assurance-maladie remet en cause l'intervention de la médecine de ville, en expliquant que les interventions des orthophonistes en médecine de ville doivent être financées sur le budget des établissements de santé puisqu'elles sont opérées au titre de l'action dans un centre médico psycho-pédagogique, sans avoir été commanditées à proprement parler. Toute prise en charge doit être justifiée, a fortiori celles qui donnent lieu à des passerelles entre la médecine de ville et les établissements de santé, voire entre ces derniers et le secteur médico-social, mais il ne faut pas se priver de revisiter ces règles de double prise en charge qui risquent d'inhiber des logiques de collaboration susceptibles d'intervenir en amont.

En outre, pour faire face aux situations de grande crise impliquant des jeunes patients autistes, l'Ile de France a institué des équipes mobiles d'intervention, sans pour autant créer des unités d'hospitalisation. En effet, une telle démarche n'aurait pas permis de dégager des solutions de sortie. A l'inverse, il a été privilégié de contractualiser avec des unités médico-sociales à temps plein où le jeune patient sera hébergé et dans lesquelles les équipes d'urgence interviendront. De la sorte, une unité, comme la cellule de soins aigus destinée aux jeunes patients autistes et implantée à la Pitié-Salpétrière, n'est pas saturée en cas d'urgence.

A l'échelle des territoires et compte tenu de la solidarité entre acteurs, sous la gouverne conjointe des conseils départementaux et des agences régionales de santé, il est possible d'élaborer des projets territoriaux de santé mentale qui fixent la continuité de soins et l'organisation de solutions impliquant tous les acteurs dans une logique de responsabilité partagée.

Docteur Vincent Masetti. - Pour rebondir sur ce qui vient d'être dit, l'hospitalisation à domicile en pédopsychiatrie serait une très bonne idée, mais elle se heurte à de nombreux freins.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Je vous remercie, Madame, Messieurs, de votre participation à notre audition de cet après-midi.

Audition du docteur Catherine Isserlis, référent médical psychiatrie/santé mentale/autisme, et de M. Philippe Guinard, responsable psychiatrie, de la Direction de l'offre de soins de l'Agence régionale de santé Ile-de-France

(Mercredi 18 janvier 2017)

Mme Corinne Imbert, présidente. - Merci d'avoir répondu à notre invitation. Les agences régionales de santé sont au coeur des problématiques de l'offre de soins sur nos territoires et leur rôle a été renforcé s'agissant de la psychiatrie avec la mise en place des groupements hospitaliers de territoires pour les hôpitaux publics.

La mise en place en de ces GHT et l'existence de GHT psychiatriques spécifiques a fait, et continue à faire, débat.

Mais les GHT ne sont pas l'intégralité de la prise en charge psychiatrique des mineurs dont on sait qu'elle a lieu principalement en ambulatoire.

Le constat fait depuis longtemps, et que confirment nos premières auditions, est le retard en matière de prise en charge dû au manque de praticiens à l'hôpital mais aussi en ville. S'agissant des mineurs, l'importance des contacts avec la médecine scolaire, qui relève de l'Éducation nationale, a aussi été soulignée à de nombreuses reprises, en dernier lieu par le rapport Moro-Brison.

L'Ile-de-France est une région qui est à bien des égards spécifique. Mais son territoire connaît une grande variété des situations dans l'accès aux soins. Il nous a donc paru intéressant d'entendre votre témoignage sur la manière dont s'organise la psychiatrie des mineurs sur le territoire dont vous avez la charge.

Je vous cède donc la parole pour un bref propos introductif à l'issue duquel notre rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs, vous poseront des questions.

Je rappelle que cette audition est ouverte au public et à la presse.

Docteur Catherine Isserlis, référent médical psychiatrie/santé mentale/autisme. - Je travaille comme référent médical en psychiatrie/santé mentale à l'ARS d'Ile-de-France avec la particularité d'être pédopsychiatre. Je suis ancien praticien hospitalier, chef de secteur. Dans mon propos introductif, je me situerais donc en tant que pédopsychiatre. Monsieur Guinard interviendra pour l'ARS.

« Il y a lieu de souligner le caractère itinérant des équipes. Elles doivent sortir des murs pour exercer une action à domicile et d'une façon plus générale dans le milieu. Ceci reste valable pour tous les centres de diagnostic et de traitement qui ne doivent pas se borner à un travail de consultation classique avec la seule approche du cabinet ». Cette citation date de mai 1955. Les questions qui se posent à nous aujourd'hui sont donc anciennes et elles n'ont pourtant pas reçu de réponse.

La pédopsychiatrie est une discipline très jeune puisqu'elle s'est déployée jusque dans les années 1980. En Essonne, un mouvement important de fermeture de lits a été observé dans les années 1980. Il n'a été possible d'en ouvrir qu'en 2013 puis en 2016. Nous avons ainsi passé de longues années sans aucun lit dans ce département. La pédopsychiatrie s'est donc organisée autour d'alternatives à l'hospitalisation mais dans des prises en charge au long cours.

Ce qui fait défaut actuellement, c'est surtout les prises en charge plus immédiates. C'est la question de la rapidité de la prise en charge. En pédopsychiatrie, la psychiatrie de secteur repose sur assez peu de dispositifs et d'outils. Compte tenu du faible nombre d'hospitalisations, c'est une discipline que j'appellerais « mineure » en ce sens qu'elle est minoritaire au sein des pôles. La question de l'urgence psychique passe toujours derrière la question de l'urgence vitale perceptible et plus directement guérissable.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Une urgence psychique peut devenir vitale.

Docteur Catherine Isserlis. - Oui, notamment dans le risque suicidaire.

Les besoins pour répondre aux urgences vitales, en particulier en personnels, sont très largement supérieurs à ceux des autres disciplines.

Devant la hausse des demandes, la psychiatrie infanto-juvénile a beaucoup modifié ses pratiques depuis les années 1980 mais probablement pas suffisamment, en particulier alors qu'arrivaient de nouveaux acteurs et dispositifs. C'est là-dessus qu'il va sans doute falloir mettre l'accent.

M. Philippe Guinard, responsable psychiatrie, de la Direction de l'offre de soins. - J'axerai mon propos sur le rôle de l'ARS. Vous avez par ailleurs déjà entendu Monsieur Laforcade sur ce que peut être le rôle de l'agence dans les territoires, agence qui n'intervient pas sur d'autres sujets dont vous pouvez avoir à traiter comme la formation ou encore les problèmes généraux de la démographie médicale. Le nouveau contexte institutionnel fait bouger les lignes de deux points de vue. D'une part, à l'échelle globale de la région, chaque agence travaille à l'élaboration d'un nouveau projet régional de santé, avec un schéma régional de santé unique, c'est-à-dire qui intègre le soin, l'accompagnement et la prévention. C'est un choix délibéré d'avoir une conception intégrée des parcours et de ne pas traiter en tuyaux d'orgue l'offre de soins sanitaire, les hôpitaux, la ville, les structures médico-sociales et les acteurs de la prévention.

D'autre part, un changement propre à la santé mentale est intervenu. Il est prévu à l'article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé. Il est donné dans la loi le cadre général d'une politique de santé mentale, avec le sous-ensemble des activités de psychiatrie, parmi lesquelles les activités de psychiatrie de secteur qui sont redéfinies et ajustées. Dans ce même cadre, il est dit que tous les territoires des régions doivent être couverts par un projet territorial de santé mentale, à l'initiative des acteurs, l'agence devant intervenir en cas de défaut d'initiative. La question est de savoir comment faire pour que les conseils territoriaux de santé mentale aient une sorte de pouvoir de convocation afin que les acteurs se réunissent. Dans ce cadre, il n'existe pas de champ contingenté de la pédopsychiatrie en tant que telle.

D'une manière générale, en termes de connaissances et de données, la psychiatrie des mineurs correspond à un terme plus nuancé que la pédopsychiatrie. Par exemple, lorsque nous traitons des données relatives aux structures, aux équipements, nous avons un regard sur les structures dites de pédopsychiatrie mais il existe également un certain nombre de structures qui sont classifiées en psychiatrie générale qui prennent en charge des adolescents. Je pense notamment aux structures de soins-études, qui n'ont pas l'étiquette de pédopsychiatrie. Cela renvoie au problème des âges. On voit de plus en plus d'équipes mixtes, par exemple des structures pour adolescents et jeunes adultes de 16 à 25 ans. Nous ne sommes plus enfermés dans des frontières absolues. On est dans la gestion des transitions.

Les spécificités de notre région sont sa taille, ses grandes disparités en termes sociodémographiques, d'équipements, de recours aux soins. Ces disparités sont selon nous plus accentuées que dans d'autres champs de la santé.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Les besoins en matière de souffrance psychique augmentent dans nos sociétés. Comment mieux y répondre en matière d'offre ?

M. Philippe Guinard. - En abordant cette question, on déborde du champ de la pédopsychiatrie. Il existe une plainte sociétale générale vis-à-vis des délais et de l'insuffisance des réponses mais qui résulte aussi d'un manque de connaissances sur la question de savoir à qui il faut s'adresser par exemple. Ce champ recouvre celui de l'école et renvoie à l'articulation entre l'école et la santé. Notre région fait partie de celles qui sont engagées dans l'expérimentation qui fait suite à la mission santé et bien-être des jeunes. Elle va concerner onze petits territoires sur l'académie de Versailles. Le travail est mené conjointement avec l'académie et l'agence.

Se pose ensuite la question du médecin traitant, de son appétence ou non pour ces questions-là et des entrées dont il dispose dans le système. La proposition de Monsieur Laforcade qu'il y ait dans tous les territoires l'institutionnalisation d'une permanence téléphonique pour tous les professionnels de santé nous paraît intéressante.

Docteur Catherine Isserlis. - L'ARS a lancé une étude sur les délais d'attente, en particulier auprès des départements les plus démunis comme la Seine-et-Marne. Nous nous sommes aperçus que ces délais étaient relativement moins élevés que ce qui était dit par les demandeurs ou les professionnels.

De plus, au sein d'un même inter-secteur, les délais d'attente varient fortement d'un CMP à un autre. Il manque une politique de soins à l'intérieur d'un secteur et une meilleure régulation entre CMP, lesquels fonctionnent de manière très autonome, sans redéploiement des moyens.

Cette étude a ensuite été menée en Seine-Saint-Denis et dans le Val-d'Oise. Nous avons produit un guide sur les différents moyens existants pour résorber les listes d'attente. La principale leçon est qu'en y faisant attention, les délais d'attente ne sont plus une fatalité. Il faut mobiliser les acteurs sur la régulation et la gestion des listes d'attente au lieu de recourir à des dispositifs de contournement. Cela demande une attention constante.

L'autre dispositif important s'agissant de la médecine de ville, ce sont les consultations hospitalières d'avis. Cela permet de mieux orienter les personnes qui ont un besoin qui exige une réponse très rapide et de voir quelles sont les personnes qui peuvent attendre un peu plus longtemps.

S'agissant de l'éducation nationale, je me souviens d'un travail effectué dans les Yvelines. Il s'agissait de cellules quadripartites mises en place à partir de la circulaire interministérielle de 2002 : le dispositif consistait à réunir, par bassin d'éducation, à la demande de l'éducation nationale, un peu à l'image des MAIA (méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie), des personnes ayant un pouvoir de décision et de dérogation pour les cas complexes d'élèves en grande souffrance psychique. Se réunissaient ainsi des représentants de l'éducation nationale, de l'aide sociale à l'enfance, du secteur sanitaire et de la protection judiciaire de la jeunesse. Des solutions dérogatoires et de travail conjoint pouvaient être définies et mises en oeuvre. Ce dispositif n'a cependant pas tenu dans le temps en raison des rappels des différentes institutions aux priorités des uns et des autres ; les choses se sont effilochées. Je pense donc que, sur ces sujets, la question de l'interface et de la mobilisation des décideurs est très importante. On ne peut pas uniquement se baser sur la volonté de travailler en réseau des acteurs de terrain.

Du côté de la protection maternelle et infantile et de l'ASE, des ressources existent. En ce qui concerne les acteurs de soins primaires, il y a quand même beaucoup de psychologues. Mais leurs missions sont très centrées sur leurs institutions et peu ouvertes sur les partenariats interinstitutionnels. Des organisations nouvelles sont à mettre en place.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Comment éviter les ruptures dans les parcours de soins ? Au départ, le médecin de famille ou l'intervenant en éducation nationale se trouve confronté à un jeune en état de souffrance psychique. Il ne sait pas a priori si cela relève de la psychiatrie et de la maladie mentale ou de la simple souffrance psychique. Les médecins de famille sont aujourd'hui complètement débordés dans le contexte de la démographie médicale que nous connaissons. Dire que le médecin traitant doit être au coeur du dispositif, comme on le dit pour à peu près tous les dispositifs sanitaires, me paraît être un raccourci et un voeu pieux. Que pouvons-nous faire de mieux de ce point de vue pour éviter les ruptures, en particulier à moyens constants ?

Docteur Catherine Isserlis. - Les dispositifs dont je vous ai parlés permettent de mieux répondre aux besoins et de mieux orienter. Ils ne permettent pas de lutter contre toutes les ruptures, en particulier pour les jeunes qui ont besoin d'accompagnement et d'entrer dans le secteur médico-social. Depuis longtemps, on dénonce le fait que les âges institutionnels définis en pédopsychiatrie, dans le médico-social et dans l'éducation nationale ne soient pas les mêmes. Par exemple, on sort souvent de la pédopsychiatrie à seize ans mais on peut sortir d'un IME à vingt ans. Quand un enfant est pris en charge en pédopsychiatrie jusqu'à quinze ans, il ne trouve pas de place dans une structure médico-sociale.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Vous parlez de la question de l'harmonisation des âges de transition ?

Docteur Catherine Isserlis. - Oui, qui concerne les enfants les plus atteints. En ce qui concerne la souffrance psychique et sa prise en charge, il me semble que dans certains pays comme en Espagne, dans les dispositifs d'exercice collectif, on a pu recourir à des psychologues et des travailleurs sociaux, notamment pour les jeunes. C'est également le cas au Canada. On n'a pas toujours besoin d'un avis de psychiatre. Nous avons la ressource en nombre de personnes formées.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Vous disiez tout à l'heure qu'il y a des organisations à nouvelles à mettre en place. Le rapport de M. Laforcade affirme qu'il y a une défaillance du médico-social et du social dans la prise en charge, avez-vous la même perception ?

Dans mon département les services de la PMI et d'aide sociale à l'enfance ne demanderaient pas mieux que de travailler avec la psychiatrie mais trouvent peu d'interlocuteurs. Certes chacun se recentre sur ses missions mais je pense qu'il y a une véritable attente de soutien aux professionnels de l'aide sociale à l'enfance.

Docteur Catherine Isserlis. - Lors d'un colloque il y a quelques années j'avais estimé qu'il y avait en France environ 10 000 places d'aide sociale à l'enfance et seulement 2 000 lits de pédopsychiatrie.

Quand un jeune placé hors de sa famille est pris en charge dans une unité de psychiatrie et que son état est stabilisé, il y a en général beaucoup de difficultés pour le faire revenir dans la structure où il était hébergé car il y est vu comme étant difficile. Ceci est sans doute lié à un manque d'accompagnement des structures médico-sociales par la pédopsychiatrie pour faciliter la prise en charge de ces jeunes dans leur établissement. C'est pour cette raison qu'en Ile-de-France nous souhaitons augmenter le nombre d'équipes mobiles de pédopsychiatrie et adjoindre de telles équipes à chaque ouverture d'unité pour qu'elles y interviennent à la fois en pré et en post-hospitalisation.

L'essentiel en tous cas est de ne pas faire « stagner » d'enfants en pédopsychiatrie. Il faut trouver des solutions plus adaptées.

J'ai eu l'occasion de m'occupe de Foyers de l'enfance. Quand un enfant arrive dans ces structure avec des problèmes relevant d'une prise en charge psychiatrique et qu'il ne peut pas suivre le rythme cela devient vite invivable. L'idée pourrait être que ces enfants soient hospitalisés en journée en pédopsychiatrie quitte à rentrer le soir au foyer.

M. Philippe Guinard. - S'agissant des enfants avec des pathologies caractérisées on constate effectivement parfois que les structures se passent les dossiers pour s'en décharger. C'est pour cela qu'il est important que les enfants soient revus régulièrement. Ainsi nous souhaitons en Ile-de-France qu'il n'y ait pas d'unité pour adolescents sans équipe mobile. D'autres dispositifs de suivi se mettent en place comme la télémédecine pour les consultations de suivi à distance.

Il ne faut pas que ce soient les échecs de prise en charge en structures médico-sociales qui aillent en pédopsychiatrie. Ces enfants peuvent en général parfaitement être pris en charge dans les structures. Nous ne voulons pas qu'il y ait de lits de placement en pédopsychiatrie.

Docteur Catherine Isserlis. - L'Ile-de-France compte 550 lits, dont les lits pour soins études et les unités d'évaluation. Or on constate que 20 % des lits sont occupés au long cours pour une large part par des enfants autistes à cause du manque de place pour eux dans structures médico-sociales d'Ile-de-France.

Mme Corinne Imbert, présidente. - La situation n'est pas la même dans tous les départements.

M. Michel Amiel, rapporteur. - On nous dit que la pédopsychiatrie est le parent pauvre des disciplines médicales et qu'il y a un retard français par rapport à des pays comme la Belgique, l'Australie ou le Canada. Pourquoi à votre avis ? Est-ce dû à notre culture nationale ?

Docteur Catherine Isserlis. - La situation de l'Ile-de-France est particulière et notre région est mieux dotée que d'autres. Il se trouve que j'ai participé à la mission d'appui en matière de santé mentale ce qui m'a conduit à connaître la situation de 17 départements et à me faire une idée de la situation française dans son ensemble. Je pense qu'il faut relativiser l'idée d'un retard de notre pays.

Tout d'abord il y a des dispositifs français qui font figure de modèle au niveau international. Il en est ainsi par exemple de la prise en charge de la périnatalité qui est très développée dans plusieurs villes, moins il est vrai à Paris. La prévention est très importante dans ce domaine car on sait que la dépression périnatale est pourvoyeuse de troubles au long cours.

Mais il est vrai que dans plusieurs pays limitrophes, la pédopsychiatrie est une discipline à part entière avec plus de formation en pédiatrie et en neurologie. En France, la pédopsychiatrie est fille de la psychiatrie.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Est-elle fille de la psychanalyse ?

Docteur Catherine Isserlis. - Une génération de praticiens est plus attachée à la psychanalyse. Il n'y a d'ailleurs pas à en rougir car on peut s'intéresser à la psychanalyse et aux formes de remédiation neurocognitives. Il n'y a en tous cas aucune opposition franche entre la psychanalyse et la prise en compte des innovations en termes de prise en charge, qui parfois ne font d'ailleurs qu'apporter la vérification des intuitions de la psychanalyse. Il faut cependant que le secteur de psychiatre se renouvelle pour aller plus vite vers le diagnostic et vers les soins.

L'ARS Ile-de-France va organiser un colloque sur la prise en charge intégrative et demande aux secteurs infanto-juvéniles de proposer un ensemble de formes de prises en charge. Ceci doit permettre aux patients d'accéder sur le territoire à toutes les formes de prise en charge sans nécessairement se trouver limités à celles proposées par leur secteur de rattachement.

M. Yves Daudigny. - Je souhaite vous poser deux questions. D'une part, comment évaluez-vous le risque posé par le fait de placer des mineurs dans des services de psychiatrie pour adultes, alors même que certaines structures sont destinées à prendre en charge les 16-25 ans ? D'autre part, comment abordez-vous la question de la preuve en psychiatrie ?

M. Philippe Guinard. - Il me semble que dans les questions qui nous sont été adressées l'inquiétude sur le placement de mineurs dans les services de psychiatrie pour adulte est liée à l'idée que l'on manque de lits en pédopsychiatrie. Il faut rationaliser les choses. En Ile-de-France, on dépense un peu plus de 130 euros par habitant pour la prise en charge en pédopsychiatrie des jeunes de 0 à 16 ans et 120 euros la prise en charge psychiatrique des adultes.

Dans les établissements de santé les dépenses d'hospitalisation sont de seulement 20 % pour la pédopsychiatrie contre 50 % pour les adultes.

Nous avons adopté une logique de précocité dans l'intervention et de prévention précisément pour éviter les hospitalisations. Nous suivons d'ailleurs l'âge de la file active des patients en psychiatrie au travers du PMSI. On peut ainsi constater que l'Ile-de-France a une prise en charge des 0-3 ans supérieure aux autres régions.

Il a par ailleurs plusieurs contextes d'hospitalisation. S'agissant des adolescents, l'ARS Ile-de-France a fait des capacités d'hospitalisation un champ d'investissement ce qui signifie non seulement que les fermetures de lits ont été arrêtés mais nous avons augmenté de 11 % les capacités existantes avec la création d'une unité pour mineurs. Mais il faut faire en sorte que ces unités restent orientées vers la prise en charge des crises et ne se trouvent pas utilisée pour des soins programmés ou pour des prises en charge au long cours.

Il arrive cependant en effet que des adolescents avec des troubles majeurs se trouvent placés dans des secteurs pour adultes. Je rappelle que le code de la santé publique permet de placer dans le secteur de psychiatrie générale les malades à partir de l'âge de 16 ans.

L'objectif est pourtant bien de limiter au maximum les cohabitations lors des hospitalisations. Dans l'Essonne, où il y a deux unités pour adolescents, l'objectif est qu'il n'y ait plus d'adolescents hospitalisés avec des adultes.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Pourriez-vous nous communiquer les chiffres d'occupation des lits par type de pathologie ?

Docteur Catherine Isserlis. - Bien sûr. S'agissant de la question de la preuve, il faut savoir que la France, peut-être du fait de l'influence de la psychanalyse, a longtemps plutôt travaillé sur des monographies de cas plutôt que sur des cohortes.

Par ailleurs, les questions de langue ont fait que les publications de chercheurs français dans les grandes revues anglo-saxonnes ont longtemps été limitées. Cela a changé et les publications françaises dans les revues internationales en pédopsychiatrie sont nombreuses et en augmentation.

Il faut aussi être conscient du fait que la recherche en pédopsychiatrie est difficile car les enfants évoluent constamment. Il est vrai que les enquêtes épidémiologiques ont pu rencontrer une résistance importante des praticiens. Ainsi l'enquête du Pr Kovess-Masféty n'a plus être conduite en Ile-de-France. Il est vrai que le contexte était celui du risque de ciblage d'une population du fait de diagnostics posés trop tôt et sans véritable valeur car, comme je l'ai dit, les enfants évoluent. La question du diagnostic se pose ici de la même manière que pour le handicap.

M. Philippe Guinard. - S'agissant de la question de la preuve en psychiatrie l'ARS n'a pas tous les leviers. Cette question relève principalement de la formation des praticiens et donc de l'université.

On constate néanmoins sur le terrain que les équipes mixtes évoluent dans les formes de prise en charge qu'elles proposent. Nous avons une approche pragmatique de mise en place d'un dispositif de recherche et de formation. Nous demandons aux professeurs d'université de la région d'animer des réseaux sur les recherches opérationnelles et l'organisation des soins au quotidien. Il s'agit de diffuser la culture de la preuve et les meilleures formes d'organisation.

Nous sommes convaincus que ce dispositif permet d'améliorer le niveau des prises en charge là où il a été mis en place, à Paris et en grande couronne.

M. Daniel Chasseing. - Je suis d'accord avec vous qu'il faut que le médecin traitant ait la possibilité d'obtenir une consultation immédiate des spécialistes. Mais c'est loin d'être le cas partout en France. Par ailleurs, j'insiste sur le fait que nous manquons de moyens pour l'hospitalisation d'urgence.

Docteur Catherine Isserlis. - L'hospitalisation en pédiatrie générale est très utilisée y compris pour les adolescents et les tentatives de suicide. Il me semble que c'est une possibilité intéressante à condition que l'équipe de pédopsychiatrie soit aux côtés de l'équipe de pédiatrie. Cela permet notamment d'éviter les hospitalisations stigmatisantes.

Comme vous le savez, les ARS agissent sur les prises en charge hospitalière au travers des CPOM. En Ile-de-France nous exigeons désormais la présence d'une équipe de pédopsychiatrie dans tous les services de pédiatrie et de maternité qui ont un secteur sur le territoire qu'ils couvrent. Il faut cependant voir que cette obligation ne fonctionne que pour les hôpitaux publics et pas dans les maternités privés qui ont un rôle très important dans la région.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Le développement des réseaux de périnatalité me paraît important. Nous avons en région PACA le réseau PERINAT-SUD fait un travail remarquable.

Docteur Catherine Isserlis. - Il y a beaucoup d'écrit et moins d'actions sur la psychiatrie du bébé. Beaucoup de progrès ont été faits depuis les années 1980 mais toutes les maternités publiques ne travaillent pas avec des pédopsychiatres.

Il en est de même dans le secteur privé malgré des textes prévoyant la présence de psychologues, faute de financement. Quelques-unes ont mis en place des vacations à la demande mais peu.

Il y a des réseaux de périnatalité partout sur le territoire mais tous n'ont pas intégré la dimension pédopsychiatrique malgré le fait que cela était prévu dans le cadre de l'entretien précoce.

Ce dispositif a été évalué et n'a pas pleinement atteint ses objectifs. Il est question de le remplacer par un entretien post natal qui peut être un levier sur lequel s'appuyer.

Mme Françoise Cartron. - Quels sont vos liens avec l'Éducation nationale et êtes-vous notamment sollicité dans le cadre des nouvelles ESPE pour familiariser les futurs enseignants à ces problématiques ?

Docteur Catherine Isserlis. - Les formations restent malheureusement en tuyaux d'orgue entre l'Éducation nationale, le médico-social et le sanitaire. Ceci ne favorise pas la possibilité pour les institutions de se connaître. La formation n'est pas une mission des ARS mais il faut reconnaître qu'il est assez difficile d'intervenir au sein de l'Éducation nationale. À titre personnel j'ai fait des formations dans les anciens IUFM. Il avait fallu trouver le subterfuge de présenter ma conférence comme parlant du cadre juridique de la prise en charge. Par ailleurs, les propositions de formation soumises à l'Éducation nationale ne sont pas pérennes. Elles sont revues chaque année. Le temps des formations est aussi de plus en plus court. Quand l'EHESP a fait une formation commune aux médecins des MPI aux psychiatres, pédopsychiatres et médecins-scolaire cette formation qui était prévue pour durer trois jours a du se faire sur une demi-journée.

M. Philippe Guinard. - Dans tous les champs on fait l'inventaire de ce à quoi les professionnels ne sont pas formés. Mais la question se pose aussi d'inclure la question de la santé mentale dans le parcours des élèves. Ils s'informent sur eux et sur leurs camarades. C'est ce que vous a dit M. Brison en parlant de mettre en place une culture de la bienveillance. Des expériences sont menées avec des professionnels qui se rendent dans les écoles.

Il y a une mine de bonnes initiatives à exploiter

Docteur Catherine Isserlis. - C'est bien le rôle des ARS que de faire fructifier les meilleurs pratiques sur le territoire. C'est cependant difficile quand on manque de moyens.

Audition conjointe des organisations représentant les spécialistes de la prise en charge psychiatrique des mineurs : professeur Michel Wawrzyniak, président, et docteur Catherine Lacour-Gonay, membre du conseil d'administration, de la Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent et Disciplines Associées (SFPEADA), docteur Patrick Belamich, président de la Fédération Des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (FDCMPP), et docteur Roger Teboul, pédopsychiatre, président de l'Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile (API)

(Mercredi 18 janvier 2017)

Mme Corinne Imbert, présidente. - Nous accueillons conjointement, pour cette nouvelle audition, les organisations représentant les spécialistes de la prise en charge psychiatrique des mineurs. Je vous prie d'excuser l'absence d'Alain Milon qui, ne pouvant pas assurer la présidence de cette audition aujourd'hui, m'a demandé de le remplacer au côté de Michel Amiel, rapporteur de cette mission d'information.

Votre audition est au coeur de nos travaux car nous nous intéressons, vous le savez, à la prise en charge psychiatrique des mineurs.

De ce point de vue, l'essentiel est bien de connaître le vécu et l'analyse des praticiens et particulièrement des spécialistes de la prise en charge psychiatrique des enfants et adolescents. Nous avons donc souhaité vous entendre et échanger avec vous.

Je vous passe donc sans plus tarder la parole pour un bref propos introductif en vous demandant de bien vouloir présenter les associations que vous représentez.

Notre rapporteur, puis les autres sénateurs, vous poseront ensuite quelques questions.

Je rappelle que notre audition est ouverte au public et à la presse.

Professeur Michel Wawrzyniak, président du conseil d'administration de la Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent et Disciplines Associées (SFPEADA). - Je vous remercie de votre invitation. Je suis professeur en psychologie clinique et président de la Société française de psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent et des disciplines associées (SFPEADA), également représentée aujourd'hui par le docteur Catherine Lacour-Gonay. La SFPEADA est la plus ancienne au monde des sociétés savantes en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Une de ses caractéristiques fortes tient dans le fait que les pédopsychiatres ont ouvert cette société aux représentants des disciplines dites « associées » comme les orthophonistes, les psychologues, les infirmiers ou les éducateurs psychomotriciens.

Je souhaite, à ce titre, souligner le fait que je ne suis personnellement pas pédopsychiatre mais psychologue clinicien, professeur en psychologie clinique, formateur de psychologues cliniciens et de thérapeutes familiaux.

J'ai eu l'occasion de créer au côté des professeurs Mille et Guilé au Centre hospitalier universitaire (CHU) d'Amiens une unité fonctionnelle de thérapie familiale dans son service de pédopsychiatrie. Je fais le pari de croire que c'est pour souligner l'importance du travail en équipe, dimension essentielle de la pédopsychiatrie, qu'en tant que membre des disciplines associées, je me suis trouvé élu président de la SFPEADA.

Le travail en pédopsychiatrie est marqué par un sentiment d'appartenance à une équipe. Notre présence à deux témoigne de ce partenariat continuel où chaque profession s'exerce à la fois dans l'accomplissement de ses compétences, mais également dans la mutualisation de ses incomplétudes. Ce point de vue systémique s'ouvre à la référence à un autre système que celui du soin, qui est celui de la famille.

À l'instar de la parole si bien connue de Donald Winnicott « un bébé ça n'existe pas seul », nous aimerions insister sur le constat qu'un psychiatre du champ de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ne travaille jamais seul. C'est le dialogue et les interactions entre le système du soin et celui de la famille qui constitue le coeur et la matrice des soins en pédopsychiatrie.

La SFPEADA s'intéresse aux dispositifs de soin, aux protocoles de recherche et de formation. En partenariat avec l'Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile (API) représentée aujourd'hui par Roger Teboul, nous organisons à ce titre, tous les ans, des carrefours de la pédopsychiatrie. Depuis deux ans, le Centre médico-psychologique (CMP) est au coeur de ces réflexions. En février 2016, le thème de ces carrefours était « L'accueil en CMP : un acte de soin ? ». En février 2017, ce thème sera « L'évaluation en CMP : un acte de soin ? ».

Notre Société vient de tenir un séminaire interne consacré au parcours de soins et a des propositions relatives aux CMP à avancer.

À côté de notre travail quotidien, nous rencontrons également des situations exceptionnelles. Je parle ici des attentats récurrents qui ont frappé notre pays. La SFPEADA avait programmé, une année en amont, une journée d'étude consacrée au thème « L'enfant, la mort, le deuil » qui s'est tenue le 20 novembre 2015, c'est-à-dire une semaine avant les attentats du 13 novembre. Le professeur Jean-Philippe Raynaud, membre du conseil d'administration de notre Société était, avec ses équipes de pédopsychiatrie, le témoin actif des différents faits dramatiques qui se sont déroulés à Toulouse. Autre membre de ce conseil d'administration, Mme le professeur Florence Askenazy, de la fondation Lenval à Nice, a vu son équipe de pédopsychiatrie se retrouver en première ligne dans les soins à apporter aux victimes de l'attentat du 14 juillet dernier. Également membre du conseil d'administration, le professeur Daniel Marcelli a apporté son soutien aux équipes de la fondation Lenval à Nice car les soignants, projetés dans une situation de violence extrême, nécessitent eux-aussi des soins.

L'ensemble de ces données nous a fait prendre la décision d'organiser une prochaine journée nationale le 6 mars 2017 consacrée à la question « L'enfance attaquée ou la pédopsychiatrie face aux risques collectifs ». Il s'agira d'encore mieux faire prendre en compte les soins donnés aux enfants, aux adolescents et aux familles dans ces situations dramatiques, ainsi que les soins à donner aux soignants eux-mêmes.

Nous espérons que cette journée qui suivra la conférence internationale de l'aide aux victimes qui s'est tenue à l'UNESCO le 9 janvier dernier, nous permettra de mettre en place des réseaux d'informations, d'interventions et de formations dans un contexte où le quotidien et l'exceptionnel se nouent hélas de manière si intense.

Docteur Catherine Lacour-Gonay, membre du conseil d'administration de la Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent et Disciplines Associées (SFPEADA). - Je suis pédopsychiatre et interviens à plusieurs titres. Je suis praticien hospitalier au sein du Groupe hospitalier de l'est francilien (GHEF), grand hôpital qui recouvre l'ensemble de la Seine-et-Marne depuis le 1er janvier dernier. Je suis, par ailleurs, rattachée au service de pédopsychiatrie du GHEF et anime une structure pour adolescents. Elle intervient en soin-études ambulatoire et est le fruit d'un partenariat avec la Fondation santé des étudiants de France. C'est un partenariat soin-scolarité soucieux d'articuler ces deux composantes pour un adolescent porteur de souffrances psychiques et psychiatriques.

J'interviens dans le cadre du conseil d'administration de la Société française de psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent et des disciplines associées. J'insiste sur les termes de disciplines associées car nous tenons à marquer notre partenariat, au sein des équipes de pédopsychiatres, avec des psychologues et des représentants d'autres disciplines. Il n'existe pas de pédopsychiatrie sans équipe. C'est inhérent à notre discipline. Je suis d'ailleurs, plus précisément, en charge des partenariats dans ce conseil d'administration. Je précise également qu'il n'existe pas de pédopsychiatrie sans famille et sans scolarité.

Notre discipline a pour point fort d'être forcément placée dans une démarche partenariale. Lorsque je parle de famille, je ne fais pas seulement référence aux parents mais également à la fratrie ou aux grands parents. À l'heure des familles décomposées puis recomposées, cela peut regrouper beaucoup de monde. Ce large environnement propre à la pédopsychiatrie nécessite du temps.

Vous savez peut-être que nous traversons une crise. Elle est d'une part quantitative du fait de la baisse très nette du nombre de pédopsychiatres ces 10 dernières années. Il existe également une crise de la reconnaissance des professionnels, notamment dans les disciplines associées. Je vise ici particulièrement des psychologues à qui il est demandé d'assumer de nouvelles activités dans le cadre des transferts de compétences, lesquels ne sont pas forcément accompagnés de revalorisations salariales et professionnelles.

En tant que représentants de la SFPEADA, nous sommes aujourd'hui invités en table ronde avec des représentants de l'API et de la Fédération des centres médico-psycho-pédagogiques (FDCMPP). Cela tombe bien car l'ensemble de nos structures participe à la Fédération française de psychiatrie (FFP) et, en particulier, à son collège de pédopsychiatrie.

Le fait de travailler main dans la main relève d'une dynamique récente dont chacun est acteur, même si nous n'intervenons pas aujourd'hui pour le compte de la même structure.

Dans ce cadre et dans celui du conseil d'administration de la SFPEADA, je participe au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) à la réflexion menée sur les parcours de soins pour enfants porteurs de troubles « dys ». Car la pédopsychiatrie a son mot à dire sur les troubles des apprentissages. Nous participons également aux journées de perfectionnement des pédopsychiatres au ministère de la santé qui se tiendront cette année en mars. Cette journée portera sur les écrits en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Nous avons, en effet, à coeur d'améliorer nos contributions écrites dans la collégialité. Nous participons aussi au Conseil national de santé mentale (CNSM) car il est important pour nous de dire que la pédopsychiatrie participe de la santé mentale. Nous sommes désireux d'occuper cette place-là, même si nous avons consciences que notre discipline ne recouvre pas tout le concept de santé mentale.

Nous avons, avec Roger Teboul, lancé une action de recherche dans le cadre de la FFP sur la radicalisation avec le souhait de savoir en quoi les jeunes radicalisés avaient, le cas échéant, affaire avec la psychiatrie et en quoi un dispositif de prise en charge thérapeutique pouvait être envisagé. Ces questions intéressantes sont aussi au confluent de préoccupations de plusieurs ministères dont ceux de l'éducation nationale, la défense, la justice et la santé. Nous nous retrouvons donc dans un climat multi-partenarial qui nous est familier. C'est important car il n'est possible d'avancer sur les questions de radicalisation que si l'on réfléchit à plusieurs.

La SFPEADA a à coeur de s'investir dans la formation de nos collègues et de son réseau sur les sujets d'actualité. À cet effet, nous organiserons en juin prochain à Amiens les journées nationales du Congrès français de psychiatrie et de psychopathologies de l'enfant et de l'adolescent autour du thème « Imaginaire et nouvelles machines ». À l'heure d'internet et des réseaux, il nous semble intéressant d'aborder le sujet.

J'ai pu aussi participer à la journée « Décrochage scolaire à l'adolescence » montée en partenariat avec la Fondation santé des étudiants de France. Les questions de phobie et de décrochage scolaire nous paraissent, en effet, être une pathologie propre à notre société contemporaine sur laquelle nous avons beaucoup à dire. Un atelier sur ce même thème a été animé au Congrès français de psychiatrie.

Nous participons aussi du Développement professionnel continu (DPC) sur les troubles des apprentissages, la dépression de l'adolescent, le bilan sensori-moteur ou la prescription des psychotropes en pédopsychiatrie.

Nous disposons donc de nombreux axes de travail.

Je reprends ma casquette de praticien en groupement hospitalier de territoire pour relayer certaines inquiétudes de mes collègues. Nous croyons fort en l'idée que la pédopsychiatrie peut s'inscrire dans l'hôpital général mais nous nous sentons fragilisés dans cette position. À l'heure des enveloppes budgétaires globales qui ne distinguent pas entre psychiatrie et pédopsychiatrie, certains directeurs font des arbitrages qui ne sont pas en faveur de notre spécialité. Je comprends que ces arbitrages sont difficiles et qu'il n'est pas toujours simple de trancher entre un besoin en réanimateur et un besoin en psychologue. Il en ressort, tout de même, un sentiment de fragilisation pour la pédopsychiatrie car il n'est pas facile d'être privilégié dans des espaces ambulatoires externalisés.

Venant de Seine-et-Marne, je constate également des disparités entre les territoires. Mais vous connaissez en tant que représentants de territoires. Un manque local de pédopsychiatres est souvent la conséquence d'une désertification médicale plus profonde. Il existe des endroits dans le fin-fond du département de Seine-et-Marne où il n'y a plus de médecin traitant et où une adolescente doit se rendre aux urgences pour se faire prescrire la pilule. C'est un scandale sanitaire.

Je termine en reprenant les mots de Marie-Rose Moro que vous avez aussi interviewée. Comme elle, nous comptons sur vous pour sauver la pédopsychiatrie.

Docteur Patrick Belamich, président de la Fédération Des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (FDCMPP). - Je suis médecin-directeur du Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) de Fontainebleau. À la fois directeur médical et directeur administratif d'un lieu de soin, je suis donc une espèce en voie de disparition ! Il en reste quelques-uns dans les CMPP mais nous sommes vraiment très peu. Sans vous présenter la FDCMPP, je vais en revanche vous présenter les CMPP d'une manière générale. Il en existe 310 en France à l'heure actuelle, ce qui correspond à 470 lieux de consultations car chaque CMPP peut procéder plusieurs antennes. Les CMPP constituent un maillage de tout le territoire national et deux tiers d'entre eux sont adhérents à la fédération des CMPP. L'ensemble des CMPP représentent 3 millions de consultations par an et 200 000 enfants concernés soit environ un peu moins de la moitié des actes de pédopsychiatrie ambulatoire en France. Les CMPP comptent sur le travail de 5 000 équivalents temps plein (ETP) avec beaucoup de salariés à temps partiels. Si certains CMPP dits « territoriaux » dépendent de communes, la plupart de ces centres sont sous la forme d'associations régies par la loi de 1901.

Les CMPP sont des lieux polyvalents et généralistes. Ils peuvent donc recevoir de jeunes patients présentant toute forme de pathologie. Ces patients ont de 0 à 20 ans, voire un peu plus avec le dispositif issu de « l'amendement Creton ».

Les centres médico-psycho-pédagogiques sont issus du mouvement de développement de la protection sociale après-guerre et de la volonté conjointe de l'instruction publique, éducation nationale de l'époque, et de la santé publique, de créer des structures qui pourraient faire tiers. Le CMPP Claude Bernard à Paris a été le premier créé en 1946.

Ces centres sont des lieux de diagnostics et de soins qui ne sont pas sectorisés, à la différence des inter-secteurs. Du fait de la désertification médicale, je reçois, par exemple, à Fontainebleau des familles et des enfants venant du Loiret ou de l'Yonne. On y prend en considération l'enfant et tout ce qui concerne l'enfance, y compris l'enfance des parents. Les CMPP sont des lieux de soins où l'on vient adresser sa souffrance, son angoisse et l'isolement qui va avec. Car venir consulter est déjà une manière de sortir de l'isolement et représente un certain soulagement. Il s'agit d'une aide contre la marginalisation à destination des familles en difficulté. Il n'est, en effet, pas possible de soigner des enfants si l'on ne travaille pas avec les parents. Souvent les enfants se font le symptôme ou sont porteurs d'un symptôme de leurs parents.

Il convient donc de donner une place particulière aux parents, s'en faire des alliés sans forcément les mettre en accusation comme on l'a trop souvent entendu. On a répété, comme une idée reçue, que « les psys culpabilisent les parents, et cetera, et cetera ». J'ai l'habitude de répondre à ça que les parents n'ont pas besoin des psys pour se sentir coupables. Il suffit d'être parent soi-même pour le savoir. S'il est nécessaire de travailler avec les parents, il l'est aussi parfois de les tenir à distance afin de préserver de leur intrusion un lieu de confidentialité où l'enfant peut déployer tout ce qu'il a de plus intime. Il en va de même pour l'école, les services sociaux dont l'Aide sociale à l'enfance (ASE) car on reçoit énormément d'enfants placés dans des foyers ou familles d'accueil avec tout un cortège de pathologies parfois graves et inquiétantes.

Les CMPP sont des lieux d'adresse dans la cité, repérés en tant que tels par les familles. Nous recevons d'ailleurs parfois successivement plusieurs générations d'une même famille. Cela rend compte de notre implantation locale et de notre important travail en réseau. Nous avons, par exemple, dans le sud de la Seine-et-Marne monté une association de type « loi 1901 » autour de l'adolescence avec l'inter-secteur infanto-juvénile et la clinique privée du Pays de Seine qui reçoit des adolescents ainsi qu'avec une grosse association qui comprend des Instituts médico-éducatifs (IME), des services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) et des Centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP). La création de cette association a été motivée par la volonté d'établir une synergie dans le travail de l'ensemble des structures qui en sont membres.

Il n'est pas possible de travailler seul lorsqu'on s'occupe d'enfants au sein d'une institution. Il faut des équipes pluridisciplinaires. Les CMPP comptent, à ce titre, à la fois sur des pédopsychiatres, des psychologues, des orthophonistes, des psychomotriciens, des psychopédagogues, des assistantes sociales et encore d'autres spécialistes. Il nous est également nécessaire de travailler en réseau avec d'autres partenaires sur le même champ que nous.

Pour ce qui est de la Fédération des CMPP, elle a pour rôle de favoriser les échanges entre les différents établissements. Car chaque centre possède sa propre expérience et sa propre histoire puisque des spécificités sont apparues au fil du temps. Il est donc important de mettre ces spécificités en valeur pour en faire une base d'échange. Il s'agit d'une richesse basée sur de l'expérience de terrain.

Afin de favoriser ces échanges, la FDCMPP organise des journées d'étude tous les ans ou tous les deux ans. Elle possède également une commission qui s'occupe de la formation à différents niveaux.

Docteur Roger Teboul, pédopsychiatre, président de l'Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile (API). - Je représente l'Association des psychiatres de secteurs infanto-juvénile (API). J'insiste sur le terme de secteur. On a l'habitude de me dire militant. Je le suis volontiers pour défendre ce mot : le secteur. Il s'agit d'une belle idée française née après-guerre de gens également militants. Elle s'est concrétisée par une circulaire de 1960 et, pour la psychiatrie infanto-juvénile, par la création de secteurs ad hoc en 1972 qui furent les premiers. Cette idée est issue du gouvernement de la Libération et de la Résistance, au même titre que l'ordonnance du 2 février 1945 sur la justice pénale des mineurs.

Je remarque que la dénomination de cette mission d'information se base sur un terme inusuel mais remarquablement intéressant qui est celui de la psychiatrie des mineurs. On parle, en effet, habituellement de psychiatrie infanto-juvénile ou de pédopsychiatrie. Ce terme particulier me renvoie à la question de savoir ce qu'est un mineur dans une société occidentale moderne comme la nôtre. Quels sont ses droits et quels sont ses devoirs ?

Je reviens au terme de secteur et précise que les psychiatres infanto-juvéniles soutiennent cette idée car nous considérons qu'il s'agit d'un modèle d'organisation territoriale de la psychiatrie. Nous n'avons pas attendu les termes actuels pour passer à l'acte et organiser les choses au niveau du territoire. Pour la psychiatrie en général, et pas seulement celle des mineurs, la mission Robillard l'a déjà montré. Cette organisation territoriale mêle très intimement prévention et soins. Je parle ici de prévention centrée sur la personne et pas des programmes de prévention à l'anglo-saxonne. C'est ce sens qu'a repris le collectif « Pas de zéro de conduite », auquel l'API à largement participé, afin de prendre soin de la jeunesse et de ces jeunes. C'est important. Ce sont des principes que nous essayons de tenir.

Il n'est pas toujours évident d'organiser l'articulation entre prévention et soins de 0 à 20 ans. Nous essayons tout de même de la faire dans un contexte budgétaire contraint, où nous subissons un certain nombre d'attaques.

La psychiatrie des mineurs est un objet intéressant qui devrait être pris en compte par la société. Il serait donc intéressant que cette mission puisse redéfinir nos missions dans un consensus plus large et que l'on arrête de nous chercher des « poux sur la tête », passez-moi l'expression.

Sur le territoire, 600 000 enfants sont suivis, entre les services de psychiatrie infanto-juvéniles et les CMPP. Nous avons organisé le 4 avril 2014 les états généraux de la pédopsychiatrie à l'issue desquels 10 propositions ont été formulées. Je serais extrêmement heureux que cette mission puisse les reprendre et pourrai vous les communiquer. Un travail considérable a été fait en région pour préparer ces états généraux qui n'étaient pas centralisés à Paris.

Travailler sur tout le territoire national en tentant d'en réduire les disparités est une de nos marques de fabrique. Une de nos 10 propositions va d'ailleurs en ce sens. Soutenir les partenariats dont mes collègues ont déjà parlé est aussi au centre de la psychiatrie de secteur. Nous travaillons avec tout le monde dès lors que nous disposons des moyens pour le faire : éducation nationale, la protection maternelle et infantile (PMI), la justice des mineurs, la protection de l'enfance, les services de pédiatrie et les services de psychiatrie générale car des sujets nous sont communs. La psychiatrie périnatale est également concernée avec des parents psychotiques, notamment des mères. De même pour la psychiatrie de l'adolescent puisque des articulations sont à mettre en oeuvre, notamment lorsque l'individu souffre d'une maladie chronique qui va handicaper sa vie.

Enfin, je crois qu'une grande réforme vient de voir le jour avec l'organisation des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Cette réforme a un peu mis de côté les questions que peuvent poser la psychiatrie et la pédopsychiatrie.

Michel Laforcade a un peu essayé de répondre à ces questions mais une articulation doit être mise en oeuvre entre les champs sanitaire et médicosocial pour la psychiatrie et, a fortiori, la pédopsychiatrie. C'est un vaste chantier que peut, peut-être, servir votre mission.

M. Michel Amiel, rapporteur. - La dimension de thérapie familiale n'a pas encore été abordée dans nos auditions mais a été citée par M. Wawrzyniak, ainsi que la notion de périnatalité. Ces sujets me paraissent intéressants.

Deuxième question : du symptôme au dépistage ou à la prise en charge, je vous prie de développer l'idée de parcours de soins.

Ma troisième question porte sur les articulations. Mme Lacour-Gonay, vous avez insisté sur l'articulation avec les autres institutions, je souhaiterais donc savoir comment peut-on mieux articuler. Comment briser les tuyaux d'orgues sans tomber dans le chaos ?

Vous avez dit que la pédopsychiatrie a des choses à dire sur les troubles de l'apprentissage, les « dys ». À l'inverse de certains de mes collègues, je m'en réjouis. Je souhaiterais avoir vos sentiments croisés à ce sujet.

Le Docteur Teboul a dit qu'il serait bon que les politiques redéfinissent certaines missions. Est-ce à nous de le faire ? Les députés ont récemment émis un appel contre les psychanalystes concernant l'autisme. Au-delà de ce que je peux en penser en tant que médecin, est-ce aux députés qu'il revient de formuler de tels avis ? La réponse est négative de mon point de vue, mais n'hésitez pas à nous faire part d'un avis contraire au mien. La parole est libre.

Les CMPP sont un sujet qui m'intéresse. CMP, CAMSP, SESSAD, CMPP, quelle est la place de chacun ? Merci de votre propos décrivant rapidement ce que sont les CMPP. Pourriez-vous préciser leurs spécialités par rapport aux autres types d'établissements que je viens d'énoncer.

Enfin, vous avez parlé d'une prévention centrée sur la personne. Quid de l'épidémiologie en pédopsychiatrie ?

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - Je souhaiterais évoquer la thérapie familiale car il s'agit de quelque chose auquel je tiens et auquel je crois profondément depuis que je m'occupe d'adolescents. C'est aujourd'hui le coeur de mon métier car il ne sert à rien de soigner un enfant ou un adolescent si on ne prend pas en charge sa famille ou les changements qui doivent s'opérer dans cette famille et qu'on ne le considère pas comme ressource essentielle de ces changements. Un pôle de thérapie familiale a été monté au centre d'évaluation et de soins pour adolescents. Il s'agit d'un dispositif qui demande un peu de personnels mais surtout de temps car on ne peut pas recevoir une famille en 10 minutes. Une heure, parfois une heure trente sont nécessaires, ainsi qu'un superviseur. Nous avons la chance d'avoir Irène Kaganski qui a monté ce pôle de thérapie familiale et qui assure sa supervision.

C'est essentiel car nous avons affaire à des familles traversant des choses très lourdes, qu'il s'agisse de deuils ou de morts d'enfants. Il nous est ainsi possible de suivre une famille sur plusieurs mois ou plusieurs années. Il s'agit d'un véritable levier de changement à tous les niveaux du parcours de soins.

Les parents des adolescents phobiques scolaires que je suis ont, par exemple, parfois l'idée que « peu importe que mon fils soit malade ou tente de se suicider, du moment qu'il ait son bac ». Un temps va donc être nécessaire pour travailler cette question de la souffrance psychique afin de leur faire entendre qu'il convient d'abord de la traiter, avant de penser aux résultats scolaires dont on s'occupera après.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Pensez-vous qu'une tarification ad hoc serait nécessaire ?

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - Merci d'aborder ce sujet. Ce serait effectivement une bonne chose. C'est vrai qu'aujourd'hui, ces prestations sont comptabilisées comme une consultation standard. Je dois même me battre au sein de mon propre service afin de faire prendre conscience que ce n'est pas la même chose de recevoir toute une famille avec parents et grands-parents que de recevoir une personne seule. Il m'arrive parfois de recevoir 3 pères lors d'une même consultation : le père biologique, le père qui a élevé l'enfant et le père du moment qui constitue famille avec l'adolescent plus âgé. Une mère peut également être reçue avec une mère de famille d'accueil. Je travaille toujours avec les deux car il ne s'agit pas de choisir l'une plutôt que l'autre. Chacun a quelque chose à dire et il important d'écouter tout le monde. Il faudrait donc que l'acte médical soit reconnu en conséquence.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je reviens à la question de la périnatalité puisqu'on a commencé à évoquer la famille.

Docteur Roger Teboul. - On a créé à Montreuil, où je suis praticien hospitalier, une unité de psychiatrie périnatale. Je signale que je suis un élève de Serge Lebovici qui a introduit la psychopathologie du nourrisson en France dans les années 80. J'ai également débuté ma carrière en maternité.

Je crois beaucoup aux interventions précoces et la façon dont on peut prévenir l'aggravation ou l'arrivée de troubles par ce biais-là, lorsqu'on connait des situations à risque. C'est le cas lorsque la mère du bébé qui vient de naître est psychotique ou très déprimée. Il faut, pour cela, intervenir de manière coordonnée et concertée avec tous les services sociaux pour soigner un lien perturbé entre un bébé, sa mère et son père.

Pour en revenir à la question du rapporteur, ce n'est peut-être pas de l'épidémiologie au sens statistique du terme, mais c'est en tout cas un constat clinique vérifiable après coup. Lorsque l'on retrace des histoires et que l'on étudie la biographie d'enfants ou d'adultes dont on s'occupe, on se rend compte que certains contextes et situations sont extrêmement pathologiques puisque favorables à la survenue de certaines souffrances psychiques.

En ce sens, la périnatalité, la psychopathologie ou la psychiatrie périnatale ont quelque chose de fondamentale qui soigne et qui prévient en même temps.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Dans ce cadre-là, la loi du 5 mars 2007 a prévu la consultation du 4ème mois. L'utilisez-vous comme outil ? Avez-vous les moyens de la mettre en oeuvre ?

Docteur Roger Teboul. - Je ne travaille plus depuis longtemps en maternité. Je m'occupe plus de l'adolescent dont la psychopathologie n'est pas sans lien avec celle du bébé. Car lorsque l'on grandit et que l'on commence à se séparer de ses parents, on revisite la façon dont on s'est lié à eux. C'est inévitable.

On travaille beaucoup sur les bébés qu'ont été ces adolescents et, de fait, avec leur famille. Je crois que la consultation à laquelle vous faites référence est aujourd'hui beaucoup demandée aux sages-femmes. Françoise Molénat avait beaucoup travaillé en ce sens. Effectivement, des liens sont à faire au sein des maternités avec les services de pédopsychiatrie. Ce n'est pas fait partout et il n'existe pas beaucoup d'unités psychiatriques périnatales mais je pense qu'il s'agit de structures à promouvoir dans cette articulation des soins et de la prévention.

Docteur Patrick Belamich. - Je souhaiterais ajouter quelque chose au sujet de la toute petite enfance et de la prévention. On s'aperçoit, à propos de l'aide à la parentalité, que beaucoup de familles monoparentales se retrouvent complétement isolées avec leurs enfants alors que cet isolement peut engendrer des souffrances ou des difficultés. Les petites structures que sont les Lieux d'accueil enfants-parents (LAEP) sont, en ce sens, des espaces privilégiés. Ils sont gratuits puisque leur financement est conjointement assuré par les départements et les Caisses d'allocations familiales. L'accès à ces structures est également anonyme. Elles sont ouvertes et les personnes peuvent y rester un certain temps pour discuter entre elles. Des professionnels sont présents afin qu'on leur pose des questions et pas forcément au sujet de pathologies en tant que telles. L'association qui gère le CMPP a, au sud de la Seine-et-Marne, pu ouvrir 2 lieux d'accueil de ce type.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Et au sujet de la spécificité des CMPP par rapport aux structures du même genre ?

Docteur Patrick Belamich. - La spécificité des CMPP est justement de ne pas en avoir. Les SESSAD sont destinées à l'intégration scolaire des enfants ayant des problèmes de handicap, les CAMSP, elles, sont destinées à la toute petite enfance avec quelques fois des spécialités touchant à des handicaps bien précis, mais les CMPP reçoivent toute sorte d'enfants et de pathologies. Puisque l'on fait uniquement des consultations, on a parfois besoin d'hospitalisations et de travailler avec des inter-secteurs. Au niveau pathologique, il m'est arrivé de prendre en charge des enfants autistes plusieurs fois par semaine. Il ne s'agissait pas d'enfants à l'autisme très régressé, ils ont été pris en charge avec des psychomotriciens et des orthophonistes. Ce n'est pas non plus un hôpital de jour car notre travail est différent, mais il est structuré et structurant pour certains enfants.

Mme Corinne Imbert, présidente. - La gratuité des lieux parents-enfants s'explique par les financements de la CAF, des départements et d'autres collectivités. On peut donc s'interroger sur sa pérennité.

Pourriez-vous évoquer, en réponse à la question du rapporteur, les troubles « dys » et la pédopsychiatrie ?

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - Je me suis retrouvée en tant que pédopsychiatre au sein de l'assemblée qui réfléchissait sur les parcours de soins à l'HAS sur les troubles « dys » avec Emmanuel Corbillon. J'ai à ce titre été un peu mise à mal comme pédopsychiatre, y compris par les rééducateurs. Ils avaient du mal à considérer la pédopsychiatrie tant ils étaient concentrés sur les troubles simples des troubles de l'apprentissage. Car, de fait, les pédopsychiatres n'ont pas à connaitre de dyslexie simple ou de dysgraphie simple. Ils ne le nécessitent pas.

Mais, dans ma pratique du quotidien, au contact des adolescents, je ne vois pas de troubles des apprentissages isolés mais seulement des troubles des apprentissages complexes qui sont intégrés dans des troubles du développement, sans que l'on sache s'il s'agit d'une cause ou d'une conséquence. Une dyslexie ignorée pendant des années peut conduire un enfant à devenir le bouc-émissaire d'une classe et le transformer en « clown » ou en « monstre » de la classe. Complétement coupé des apprentissages qu'il ne suit plus, il n'a d'autre choix que celui de faire le rigolo. Il faut donc le regard croisé qui est le nôtre pour percevoir la souffrance de l'adolescent derrière les troubles du comportement mais également avoir quelque chose à dire des troubles des apprentissages.

Ayant peut-être longtemps laissé ce champ-là aux seuls neuropédiatres, nous avons aussi à faire notre mea-culpa. Mais notre Société a à coeur de former des praticiens et d'éminents spécialistes qui nous accompagnent comme Mario Sperenza, professeur à Versailles, ou David Cohen, professeur à la Salpetrière. Ils gèrent tous deux des unités très compétentes dans les troubles des apprentissages. Affirmer que les pédopsychiatres n'ont rien à dire sur les troubles des apprentissages relève donc vraiment de l'ineptie ! A nous de nous former mais il y a vraiment du sens à ce que nous faisions partie d'équipes pluridisciplinaires. Je rappelle, à la marge, que l'orthophonie et la plupart des rééducations sont même nées de la pédopsychiatrie. D'un point de vue historique, le lien est clair.

M. Henri Tandonnet. - Vous avez évoqué la nécessité des liens avec la famille et le monde scolaire. Quelles sont vos propositions afin d'améliorer la situation.

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - En tant que praticien hospitalier, je suis responsable d'une structure de soins-études ambulatoire. Il s'agit d'un dispositif innovant qui s'appuie sur les professeurs du plateau pédagogique de la Fondation Santé des étudiants de France, équipe mobile de professeurs qui se déplace dans les collèges et lycées. Nous couvrons l'ensemble du nord de la Seine-et-Marne soit 110 établissements. L'aide d'une équipe pédagogique pour pouvoir organiser un projet de soin individualisé au sein des établissements-mêmes est très intéressante. Des aménagements scolaires sont prévus pour permettre aux adolescents de suivre en priorité leurs soins, qu'il s'agisse de thérapies individuelles ou de groupe. Le partenariat avec la médecine scolaire est essentiel et il est essentiel qu'il continue d'exister. Nous avons besoins de vous pour réhabiliter les médecins scolaires. Je sais qu'une réforme est en cours au sujet des psychologues scolaires. C'est une bonne chose car les collèges et lycées n'étaient dotés qu'en conseillers d'orientation. Cela posait donc des problèmes de confidentialité, de secret médical, et in fine d'échange entre eux et nous. Il ne s'agit pas tout à fait de la même fonction et certaines choses sont à repenser puisque nous avons besoin d'une médecine scolaire forte à nos côtés. Là encore, les enfants d'aujourd'hui sont les adultes de demain et il est important qu'on se donne les moyens de les prendre en charge.

Docteur Roger Teboul. - Je crois qu'il convient aussi de travailler sur l'enseignement spécialisé pour l'intégration des enfants dits handicapés selon les procédures des Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

Il faudrait réfléchir au niveau de l'éducation nationale, au même titre que le syndicat des enseignants spécialisés, sur les conséquences de la loi de 2005 sur le handicap. Cette loi vise l'inclusion scolaire de tous les enfants handicapés. Puisque la scolarité est devenue un droit opposable, qu'est-ce que le système est capable de proposer aux enfants handicapés une scolarité au même titre que tous les autres ? Les instituts médico-éducatifs constituaient, en France, une filière très spécialisée de l'enseignement, sorte de parallèle à l'éducation nationale, mais qu'en est-il aujourd'hui où tous les parents souhaitent et peuvent obtenir que leur enfant handicapé soit à l'école ?

En ce qui concerne les missions, mon propos n'était pas un souhait qu'on nous impose une marche à suivre. Je souhaite simplement que notre pays se prononce sur la façon dont il considère ses mineurs et considère la manière de les soigner. Si on ne dispose pas des moyens pour le faire, je ne vois pas comment nous pourrons répondre à des missions. Je veux bien participer à des réflexions visant à ce que le champ de nos missions soit précisé par les pouvoirs publics mais le projet d'amendement dont il était question vise à entraver la liberté des médecins à choisir leurs méthodes. La pédopsychiatrie ou la psychiatrie des mineurs a une implication sociale très importante. Il s'agirait que nos politiques la définissent et surtout la garantissent. S'il y a une chose à demander aujourd'hui, ce serait la sanctuarisation des budgets de la psychiatrie et, en particulier, de la pédopsychiatrie.

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - Je nuancerais le propos sur l'éducation nationale car je pense que le droit à la scolarisation doit être entendu. Les maladies psychiques ou pédopsychiques peuvent entrainer des handicaps transitoires, fonctionnels, qui doivent être pris en compte. Je remarque aussi la souffrance des enseignants que nos équipes vont soutenir. Car un enseignant débordé par une seule situation peut difficilement être opérationnel au niveau de l'enfant dont il a la charge comme au niveau de sa classe toute entière. C'est, encore une fois, une question de temps. À l'heure de la tarification à l'acte, est-ce que ces actes de réseau ou de partenariat vont être reconnus et de quelle façon ? Car nous disposons d'une légitimité à travailler ensemble.

Mme Laurence Cohen. - Vous avec abordé l'intervention précoce. Je pense qu'elle comprend les deux aspects que sont le diagnostic et le parcours de soins. Il est important de souligner qu'ils sont mêlés car parfois un diagnostic précoce est établi mais sans être suivi de parcours de soins, ce qui est très grave.

Je fais partie des parlementaires qui pensent que chacun ne doit pas outrepasser son rôle. En tant que personnel politique nous n'avons pas à nous mêler de choix de thérapies. Notre société, depuis longtemps, pousse en même temps à des choix binaires. On entend aujourd'hui des patients se déchaîner et mettre la psychanalyse au panier en matière d'autisme alors qu'hier elle était encensée. Ces schémas ne sont pas bons, y compris pour les troubles « dys », qu'il s'agisse de dyslexie, dysorthographie ou dyscalculie. Je crois beaucoup aux équipes pluridisciplinaires, notamment pour des troubles assez légers qui vont assez vite disparaître.

Mais je suis inquiète car, selon la réponse apportée par les parlementaires, y compris dans le sens que je préconise, les troubles « dys » vont être traités selon la logique binaire que je dénonce. Ils vont donc se retrouver intégralement dans le domaine de la psychiatrie ou intégralement dans un autre domaine. Gardons-nous de ces classifications hâtives et restons dans la mesure et dans l'échange. Faisons confiance aux professionnels.

Pouvez-vous, en vous basant sur votre expérience en matière d'IME, entre autres, nous renseigner sur les enfants victimes de troubles ou de souffrances psychiatriques et qui ne trouvent pas d'établissements adéquats ? Faut-il des établissements spécialisés ou des établissements aux compétences plus larges, comme en Belgique ?

Je pense que les questions d'articulation soulèvent le problème du lien avec le milieu scolaire. Quelques difficultés sont rencontrées par les professionnels pour recevoir leurs petits patients pendant le temps scolaire afin qu'ils suivent telle ou telle thérapie. C'est a fortiori le cas avec l'actuel plan vigipirate.

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - Nous savons aussi qu'un lien est indispensable entre diagnostic et parcours de soin. À quoi bon diagnostiquer si on ne soigne pas ? C'est en ce sens que la SFPEADA a organisé un séminaire pour essayer de réfléchir à cette question au-delà des problèmes de listes d'attente qui retardent les prises en charge.

Dans une réflexion conjointe avec la Direction générale de la santé (DGS), on s'est donc demandé comment établir des priorités entre les situations à partir des tranches d'âge. Il convient de réfléchir avec un « niveau 1 » correspondant au repérage, un « niveau 2 » qui serait le diagnostic et un « niveau 3 » qui correspondrait à l'adressage à des centres ad hoc. Pour les 0-6 ans, les CAMSP seraient pressenties et les maisons des adolescents (MDA) le seraient pour les 11-20 ans. Je souligne au passage les problèmes de financement des MDA car il existe une grosse disparité dans leurs montages financiers respectifs, en fonction des territoires concernés. Il conviendrait de réfléchir afin de garantir la pérennité de ces MDA. Nous avions, enfin, pensé organiser une plateforme territoriale d'appui en santé mentale adossées aux CMP pour les 6-11 ans. Les CMP pourraient y avoir une action forte et prendre prioritairement en charge les enfants dans toutes les missions, qu'il s'agisse de troubles de l'apprentissage ou des enjeux narcissiques, par exemple.

Professeur Michel Wawrzyniak. - Je vous ai transmis ce matin un document qui retrace une proposition permettant d'articuler autour de cette plateforme territoriale en santé mentale. Cette plateforme est une sorte de maison de l'enfance portée sur les troubles psychiques et psychiatriques des 6-11 ans. Elle serait la cheville ouvrière entre trois niveaux. Le premier niveau serait constitué par les familles, l'école et les psychologues scolaires, la protection de l'enfance, les PMI, les médecins traitants et les psychologues libéraux. Il serait en contact permanent avec le niveau 2 qui est celui de la plateforme. Elle serait la formatrice du niveau 1 mais l'accompagnerait également dans une démarche de prévention et de coordination et destinerait aux CMP et CMPP les cas complexes. Cela faciliterait aussi la formation des CMP dont on a pu dire qu'ils sont lents à réagir et pas toujours spécialisés sur certaines problématiques. Ces plateformes permettraient d'y former des professionnels sur des questions bien précises.

Une proposition qui émane d'un séminaire que nous avons tenu en décembre va en ce sens. Elle pourrait être soutenue par la DGS comme s'appuyant sur ce modèle-là.

Cette remarque répond à la question du parcours de soins posée par le rapporteur. Ce parcours de soins se trace le long d'un parcours de vie. L'articulation entre le sanitaire et le médicosocial dont je parlais et que j'appelle de mes voeux est un grand chantier. Il n'est pas simple au niveau des Agences régionale de santé (ARS) car même si elles gèrent sanitaire et médicosocial, il existe encore deux filières distinctes. Il serait donc bon qu'une réflexion soit menée au sein des administrations centrales.

Le problème des places dans les établissements spécialisés ne concerne pas seulement les IME mais aussi les instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP). Les ITEP doivent permettre de prendre en charge les enfants qui présentent des troubles du comportement sans problème majeur de maladie psychiatrique chronique, ou de troubles cognitifs. Mais dans grand nombre de territoires, les ITEP manquent de places. Je ne sais cependant pas comment on peut organiser des diagnostics territoriaux précis pour répondre à la question de la psychiatrie des mineurs et des besoins qu'elle engendre.

Je vous transmettrai à ce sujet une lettre de l'API par laquelle nous tentions, en 2014-2015, d'analyser les statistiques disponibles. Si je ne sais pas sous quelle forme il doit intervenir, je pense néanmoins que ce diagnostic territorial est nécessaire, qu'il devrait s'appuyer sur les conseils locaux de santé mentale et qu'il conviendrait de sensibiliser les élus locaux aux questions de psychiatrie des mineurs. Ils sont, en effet, de plus en plus sensibilisés aux questions de psychiatrie des adultes, mais pas forcément à celles des mineurs.

Les ARS devraient avoir les moyens de les mettre en oeuvre. Une des 10 propositions de nos états généraux est que les pédopsychiatres, les services de pédopsychiatrie, CMPP compris, puissent coordonner les projets thérapeutiques dans un parcours de soins. Il n'est pas évident de trouver un consensus autour de cette idée mais force est de constater qu'à l'heure actuelle, l'enfant est parfois découpé en morceaux qu'il est difficile de rassembler. Pour nous, l'enfant est un sujet entier que l'on essaie de soigner dans sa globalité. Or, la classification nord-américaine des maladies mentales (DSM) « saucissonne » les sujets en troubles dont les soins reviennent à autant de spécialistes et de secteurs. Néanmoins, on se rend compte que la question des comorbidités est centrale. Nous ne sommes jamais face à un trouble des apprentissages isolé mais aussi face à un contexte familial, affectif, particulier, face à des éléments dépressifs ou autres. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de coordonner un projet thérapeutique et que cette coordination devrait revenir aux pédopsychiatres.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Vous avez cité les ITEP. Il se trouve que j'ai présidé un conseil d'administration d'ITEP pendant 17 ans. On recevait dans cet établissement des enfants qui n'avaient rien à y faire. 25 % d'entre eux étaient sous neuroleptiques. On recevait également des enfants que la justice nous confiait, faute d'autres solutions. Les ITEP sont des établissements qui ont toute leur place dans la prise en charge des mineurs mais il ne faudrait pas qu'ils soient dévoyés.

Ce n'est absolument pas le sens de votre propos mais je profite que vous abordiez le sujet pour préciser ce point. Je pense que le monde politique doit ici définir ce que doit être un ITEP. Une audition spécifique sera menée par notre mission sur le sujet.

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - Nous parlions d'articulation. Un ITEP peut correspondre, pour un enfant, à un moment donné de son parcours de soins avant qu'il ne regagne une structure dite normale. L'important est qu'un référant soit conservé au long du parcours de soins. Nous essayons de prioriser des situations pour être efficient dans la coordination des soins car il est essentiel de prévenir une rupture dans les prises en charge.

Nous n'avons pas abordé le thème de l'hospitalisation que Roger Teboul connaît bien pour les enfants et les adolescents. Les établissements sont peu nombreux mais il s'agit de solutions nécessaires. Les lits « d'ado-public » ont fermé en Seine-et-Marne sans que je ne comprenne vraiment pourquoi. Cela crée un vrai manque. Un parcours de soins nécessite une pluralité de lieux qui doivent être articulés avec cohérence au profit des enfants ou adolescents en ayant besoin.

J'ai apprécié l'intervention de Mme Cohen sur les enjeux des aménagements de scolarité pour permettre le soin. Le projet d'accueil individualisé représente un cadre pour permettre le soin en allégeant la scolarité. Les structures sanitaires peuvent être partenaires de ces projets au même titre que les familles et les équipes éducatives. J'organise un centre d'accueil thérapeutique à temps partiel où les adolescents viennent 2 heures une à 3 fois par semaine et poursuivent une scolarité normale. Des outils existent pour mettre en oeuvre ces aménagements et je crois vraiment qu'il faut les utiliser.

Docteur Patrick Belamich. - En tant que clinicien, la question des centres de diagnostic me parait aujourd'hui un peu aberrante. Il s'agit de centres dont les coûts sont importants puisque les enfants y sont hospitalisés plusieurs jours mais, à leur sortie, ces enfants sont abandonnés dans la nature ! On leur demande d'aller prendre contact avec un CMP ou un CMPP en leur indiquant qu'ils y auront un certain nombre de séances de soins par semaine sans pour autant que ces centres soient informés. Cela ne va pas du tout !

En tant que clinicien également, je ne peux pas opérer de différence entre diagnostic et parcours de soins pendant un laps de temps parfois long. Il est très difficile, lorsque l'on reçoit un enfant, de poser d'emblée un diagnostic. Il me faut du temps et parfois les choses évoluent pendant le temps dédié au diagnostic. Je peux me rendre compte que mon impression initiale était erronée. Les choses sont complexes et il est donc important que ce soit la même équipe qui soit partie prenante dans les deux opérations.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je souhaiterais que vous abordiez le thème de l'urgence en pédopsychiatrie et le problème de la fermeture des lits. Pour l'avoir vécu dans mon département, je sais que lorsque l'urgence arrive on se sent démuni.

Docteur Roger Teboul. - Une réflexion devait démarrer à l'ARS d'Ile-de-France sur la question des urgences pédopsychiatriques. Responsable d'une unité d'hospitalisation psychiatrique pour adolescents, je devais faire partie du groupe de travail.

Je ne sais pas précisément ce qu'il en est dans les autres départements mais je sais qu'en Seine-Saint-Denis, ces urgences ne sont pas si fréquentes. On s'oriente vers l'existence d'un seul service qui, dans toute l'Ile-de-France, accueillerait 24 heures sur 24. Il s'agirait de celui du Kremlin-Bicêtre. Il faut noter qu'une garde coûte très cher, aux alentours de 100 000 euros par an. Les hôpitaux y ont donc recours avec précaution. Il est, en revanche, possible de s'appuyer, comme on le fait à Montreuil, sur les urgences pédiatriques assorties d'éventuelles astreintes téléphoniques de pédopsychiatres. Il est aussi possible de s'appuyer sur une organisation de liaison afin que des pédopsychiatres puissent tous les jours passer et orienter les enfants et adolescents dans les services de pédiatrie. Le cas des tentatives de suicide d'enfant ou, plus fréquemment d'adolescent est spécifique. On essaye d'hospitaliser les adolescents au moins une semaine dans un service de pédiatrie pour éviter la stigmatisation.

Je pense que la question des urgences pédopsychiatriques doit être réglée à l'échelle des régions mais ne sais pas si un consensus est atteignable et si toutes les régions y répondront de la même manière. Cela dépend beaucoup de l'organisation régionale et locale des soins.

Je tiens enfin à préciser que si l'Ile-de-France a peut-être fermé des lits en psychiatrie générale, elle a ouvert des lits en pédopsychiatrie. Les 9 lits ouverts dans le centre pour adolescent dont je m'occupe sont une création de novo qui n'est pas issue d'une reconversion. Si les services de pédopsychiatrie publique sont longtemps restés sur une position considérant que l'hospitalisation n'était pas nécessaire, ce n'est aujourd'hui plus le cas, notamment du fait d'une certaine pression sociale. Il nous faut répondre à l'angoisse de l'école, des familles, des services de la protection de l'enfance parmi d'autres.

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - Je suis convaincue que l'hospitalisation peut être nécessaire. Les familles ne sont néanmoins pas toujours prêtes ou en condition pour supporter les enjeux liés aux hospitalisations. Un petit temps de préparation est souvent nécessaire. Les entretiens de préadmissions permettent ce temps car on se trompe parfois en voulant aller trop vite. Des équipes mobiles existent également. La SFPEADA compte Vincent Garcin à Armentières qui possède une équipe solide d'intervention à domicile. Le GHEF possède également une équipe mobile. Se pose toujours la question des moyens. Le fait de ne compter, pour tout le nord de la Seine-et-Marne, que sur quatre personnes qui sont parfois appelées à faire plus de 200 kilomètres en voiture pour intervenir peut être problématique. C'est notamment le cas si elles sont appelées à intervenir à différents endroits du département.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Sur la base des propos du docteur Teboul sur l'articulation entre pédiatrie et pédopsychiatrie, êtes-vous favorable à la GHT ou la GHT psy ?

Docteur Roger Teboul. - Je pense qu'il ne faut pas de GHT. En Seine-Saint-Denis, mon établissement de Ville-Évrard, qui a le plus gros budget des établissements spécialisés en santé mentale, a réussi à obtenir une dérogation et on propose d'organiser un projet autour d'une communauté de psychiatres du territoire.

On essaie également d'organiser en priorité des liens avec le secteur médicosocial. C'est un partenaire beaucoup plus naturel à la psychiatrie que les services de soin somatiques. Même mes collègues psychiatres de l'adulte comprennent la nécessité de s'articuler avec ce secteur sur les questions de la réhabilitation et la réinsertion des malades mentaux. Cela me parait fondamental.

Docteur Catherine Lacour-Gonay. - S'il doit y avoir GHT, nous souhaitons une sanctuarisation des budgets de pédopsychiatrie !

M. Michel Amiel, rapporteur. - On aurait bien aimé qu'avant de parler de GHT, il eut été question de projets au service desquels les GHT aurait été éventuellement un outil de gestion. Mais c'est effectivement un débat politique.

Audition du professeur Jean-Philippe Raynaud, chef de service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (SUPEA)au centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse

(Mardi 24 janvier 2017)

Mme Corinne Imbert, présidente. - Je vous prie tout d'abord de bien vouloir excuser M. Alain Milon, président de cette mission, qui m'a demandé de le représenter.

Merci, monsieur le professeur, d'avoir accepté notre invitation ainsi que le changement d'horaire de votre audition lié au report, à sa demande, de l'audition de Mme la directrice générale de l'offre de soins. Comme vous le savez, notre mission d'information s'intéresse à la psychiatrie des mineurs. Plusieurs questions se posent : celle de l'organisation des soins sur le territoire, celle du rôle des différents acteurs, médecine de ville généralistes et spécialistes, hôpital mais aussi médecine scolaire et, de manière récurrente, celle de la formation des pédopsychiatres. Sur ce dernier sujet, vos fonctions vous donnent un point de vue particulièrement intéressant.

Je vous cède donc la parole pour un bref propos introductif à l'issu duquel le rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs vous poseront quelques questions.

Je rappelle que cette audition est ouverte au public et à la presse.

Professeur Jean-Philippe Raynaud, chef de service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (SUPEA) au centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse. - Sur le secteur de la Haute-Garonne, nous disposons de trois secteurs de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et je dirige celui rattaché au CHU. Un autre est rattaché à l'hôpital psychiatrique et le dernier à une association. Nous disposons donc des trois modèles du secteur public de pédopsychiatrique.

En tant que professeur des universités praticien hospitalier (PUPH), j'enseigne la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent dans les deux facultés de médecine de Toulouse puisqu'il n'y a qu'un seul professeur de pédopsychiatrie.

Je suis également membre élu par mes collègues du conseil national des universités qui sélectionne les candidats pour être PUPH. J'ai également des fonctions au sein de l'Association européenne de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent.

Je souhaite vous remercier pour cette audition : ma discipline est assez peu écoutée et connue. En tant que régional, je suis également heureux d'être reçu par vous car nous ne rencontrons pas tout à fait les mêmes problématiques qu'à Paris.

Notre discipline est très convoquée, on nous demande d'être sur plusieurs fronts : radicalisation, victimologie... Ce matin encore, je participais avec M. Amiel à une table ronde sur les personnes victimes d'attentats ou de catastrophes. On attend beaucoup de notre discipline : on lui reproche d'en faire trop - prévention, thérapeutique - mais aussi de ne pas en faire assez.

Cette discipline est à la charnière du sociétal et du social. Plusieurs fois, on m'a traité d'assistante sociale, ce que je prends plutôt comme un compliment. Ainsi, nos collègues des urgences nous disent qu'ils n'ont pas le temps d'écouter les patients ; que c'est un travail d'assistante sociale.

L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) a publié des chiffres très intéressants : en 2015, sur 2 millions de patients suivis en ambulatoire en psychiatrie hospitalière, 25 % sont des mineurs.

La pédopsychiatrie a été créée en France il y a 70 ans à la Pitié-Salpêtrière. Elle se caractérise par sa pluridisciplinarité. C'est pourquoi il faut parler des pédopsychiatres mais aussi des équipes pluri-professionnelles très riches : psychologues, éducateurs spécialisés, infirmiers, rééducateurs... Tous ces professionnels ont une culture et une compétence partagée.

Cette discipline dispose de trois atouts : la proximité sur les territoires, j'y suis très attaché. L'égalité d'accès aux soins : ce service public est gratuit et sans avance de paiement. Lorsqu'on consulte dans un centre médico psychologique (CMP), nul besoin de fournir sa carte vitale ni sa mutuelle. Enfin, les progrès ont été considérables ces dernières décennies.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Comment concevez-vous le champ de notre mission d'information ? Devons-nous nous en tenir à la psychopathologie avérée ou l'étendre à la souffrance psychique « ordinaire » ou même au bien-être.

En fin de matinée, vous avez parlé de tronc commun pour la formation des pédopsychiatres mais aussi pour tous ceux qui interviennent dans le domaine sanitaire, médico-social, voire social.

Pr Jean-Philippe Raynaud. - Notre dispositif n'est certes pas parfait mais son maillage territorial est satisfaisant grâce aux centres médico-psychologiques (CMP) et aux centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP). Ce dispositif mériterait des renforts qualitatifs et quantitatifs et j'attends qu'on le conforte, qu'on le valorise.

De nombreux centres experts et centres de compétences se développent actuellement, qui portent notamment sur l'autisme. À Toulouse, nous avons un centre de ce type : un médecin hospitalier de mon service dirige le centre de ressources autisme (CRA) Midi-Pyrénées.

Nous disposons aussi de centres experts pour les apprentissages. Mais une fois que les expertises sont réalisées, une fois que les enfants ont été bardés d'évaluations, de questionnaires, de tests, il faut que les prises en charge s'inscrivent dans la durée. Si tel n'est pas le cas, cela ne sert à rien, si ce n'est de fabriquer un sentiment d'insuffisance et de culpabilité chez les parents et les professionnels.

Il y a quelques années, je présidais à l'ARS Midi-Pyrénées un comité territorial « santé mentale des jeunes »pour préparer le projet régional de santé (PRS). Nous avions estimé qu'il fallait un poste d'infirmier par CMP ou par CMPP pour recevoir les adolescents dès que l'infirmier, le médecin scolaire ou les parents le souhaitaient.

Nous avons fait cette expérience dans le CMP de Fronton qui a récemment été créé : un adolescent a été hospitalisé aux urgences du CHU cette année, alors que nous comptons 1 200 adolescents hospitalisés après être passés par les urgences enfants et les urgences adultes, pour motifs psycho-comportementaux. Or, une fois que ces enfants sont aux urgences, les choses se compliquent.

Il faut donc conforter l'existant.

Il existe un continuum entre le bien-être, le mal-être et la pathologie. En tant que professeur de médecine, je soigne des pathologies mais les diabétologues font de la prévention et des interventions auprès de populations à très haut risque de diabète. Nos priorités restent les pathologies avérées mais nous savons tous qu'il existe des facteurs de risque et de vulnérabilité. L'ARS Midi-Pyrénées essaye de repérer les adolescents à haut risque de dépression et elle a formé les infirmiers de l'éducation nationale pour les détecter. En même temps, nous avons formé les secteurs de pédopsychiatrie en Aveyron, en Haute-Garonne, en Hautes-Pyrénées et dans le Gers afin qu'ils répondent très rapidement à ces infirmiers lorsqu'ils détectent des adolescents en danger. Nous appelons cela de la prévention interventionnelle mais ce n'est pas forcément la pédopsychiatrie qui intervient.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Depuis 2005, quatre grandes lois ont été votées : la loi sur le handicap en 2005, la loi sur la protection de l'enfance en 2007, la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) en 2009 et la loi de modernisation de notre système de santé de 2016. En outre, les groupements hospitaliers de territoires (GHT) ont été créés.

Pour vous, les GHT doivent-ils être généralistes ou doit-il exister des GHT psy ?

Ces quatre lois ont-elles amélioré le champ de votre activité ?

Ce matin, la table ronde a évoqué l'extrême urgence. À un degré moindre, lorsqu'un mineur se retrouve aux urgences de pédiatrie, il est souvent difficile de savoir qui doit intervenir, surtout lorsque l'hospitalisation est nécessaire. Comment améliorer la prise en charge aux urgences du mineur en situation clinique de psychopathologie ?

Pr Jean-Philippe Raynaud. - Dans mon département, nous avons un GHT dont l'établissement porteur est mon CHU. À l'intérieur de ce GHT, nous avons constitué une communauté psychiatrique de territoire (CPT). L'hôpital psychiatrique Gérard Marchant de mon département adhère au GHT mais il est porteur de la CPT. Pour moi, la pédopsychiatrie doit se trouver au milieu des autres disciplines.

Il existe huit secteurs d'adultes et d'enfants à l'hôpital psychiatrique et deux - un d'adulte et un d'enfant - au CHU. Il nous est apparu naturel que ce soit l'hôpital psychiatrique qui soit porteur de la CPT. Nous en voyons aujourd'hui les premiers effets : nous avons déposé ensemble un projet avant l'été 2016 auprès de l'ARS pour créer des dispositifs réactifs pour les adolescents afin qu'ils ne restent pas trop longtemps aux urgences. L'ARS, qui nous avait incité à nous réunir pour présenter un même projet, a été extrêmement sensible au fait que nous ayons déposé de concert - hôpital psychiatrique, CHU, association pédopsychiatrique - ce projet.

La pédopsychiatrie et la psychiatrie ont toujours été précurseurs en ce domaine car elles travaillent depuis longtemps sur le terrain avec les médecins libéraux, le médico-social, le social.

À mon sens, la psychiatrie doit donc être pleinement intégrée dans les projets des hôpitaux généraux. Étonnement, la partie psychiatrique de l'hôpital de Lavaur est également rattachée à notre GHT et à notre CPT.

Les moyens étant trop limités, nous n'avons d'autre choix que de nous entendre.

Mme Corinne Imbert, présidente. - Vous avez dit tout à l'heure qu'une fois que les enfants entraient aux urgences, les choses se compliquaient. Qu'entendez