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Pénuries de médicaments et de vaccins : renforcer l'éthique de santé publique dans la chaîne du médicament

27 septembre 2018 : Pénuries de médicaments et de vaccins : renforcer l'éthique de santé publique dans la chaîne du médicament ( rapport d'information )

C. UN PRÉJUDICE IMPORTANT POUR LES PATIENTS COMME POUR LA COLLECTIVITÉ

1. L'indisponibilité récurrente de certaines classes thérapeutiques conduit à des pertes de chance inacceptables pour les patients et met en danger la santé publique
a) En situation de rupture de stock, des pertes de chance consécutives à l'interruption ou au report des traitements

 L'indisponibilité de certains médicaments peut entraîner des conséquences immédiates pour les patients, notamment pour ceux qui souffrent de pathologies chroniques ou doivent se contraindre à une observance particulière.

C'est notamment le cas des antibiothérapies qui, incorrectement suivies, peuvent perdre en efficacité et entraîner des résistances. France Assos Santé souligne en ce sens que l'indisponibilité de certains produits met en péril tout le travail pédagogique réalisé autour de leur bon usage et de la limitation du recours aux antibiotiques à spectres étroits.

 Selon l'INCa, les pénuries pourraient même, dans certains cas et principalement pour les médicaments distribués à l'hôpital, conduire à des pertes de chances, voire à des décès prématurés. L'interruption ou le report d'un traitement d'intérêt vital reste à ce titre la conséquence potentielle la plus grave des pénuries de médicaments.

L'institut cite en ce sens l'exemple de la crisantaspase (Erwinase®), médicament destiné au traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques, dont la rupture peut s'avérer critique pour les patients allergiques à l'asparaginase native utilisée par ailleurs dans cette indication.

b) Les traitements de substitution mis en place ne permettent pas toujours de garantir une prise en charge optimale des patients
(1) Plusieurs solutions de substitution thérapeutique peuvent être envisagées

 Dès lors qu'une tension pour l'approvisionnement d'un produit est annoncée et constatée, il est procédé à la recherche d'une solution de substitution, par le pharmacien tout d'abord.

Lorsqu'il n'est pas possible de recourir à un générique, cette solution de substitution peut passer par la définition d'une nouvelle posologie à partir d'un autre dosage disponible pour la même spécialité, ou par le recours à un produit de même composition sous une autre présentation galénique.

 Dans les cas où aucune de ces solutions ne peut être appliquée, plusieurs mesures peuvent être conjointement mises en oeuvre par les pharmaciens et les autorités sanitaires.

En premier lieu, l'ANSM peut procéder à une gestion optimisée des unités de médicaments encore disponibles, au travers d'un contingentement qualitatif - c'est-à-dire d'une restriction de leur utilisation à certains publics ou à certaines indications par priorisation des cas cliniques. Une telle solution peut également être appliquée dans les établissements de santé.

Une alternative thérapeutique doit par ailleurs être recherchée. L'ANSM élabore alors, en lien avec les sociétés savantes et les experts, des préconisations temporaires de prise en charge afin d'adapter les stratégies thérapeutiques en vigueur aux situations de pénurie. Peuvent ainsi être établis, à l'échelle nationale, des traitements alternatifs devant être mis en oeuvre. Ceux-ci ne sont cependant pas toujours équivalents au traitement substitué du point de vue de leur rapport bénéfices/risques.

Les autorités sanitaires et les sociétés savantes peuvent être consultées dans ce cadre. En 2016 et 2017, lors de la crise liée aux tensions d'approvisionnement en médicaments essentiels (melphalan et crisantaspase), l'INCa avait été saisi conjointement avec l'ANSM par le ministère de la santé afin d'élaborer des préconisations de traitements alternatifs33(*).

(2) Des problèmes d'efficacité et de tolérance susceptibles d'entraîner des pertes de chance, voire des décès

Des situations potentiellement dramatiques en oncologie

 Les modifications de protocoles de prise en charge résultant du recours à des alternatives thérapeutiques ne sont pas sans entraîner des risques importants. L'INCa rappelle à ce titre les accidents survenus au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes en 2017, lorsque les tensions d'approvisionnement en melphalan, utilisé dans la prise en charge de certains cancers, ont nécessité la mise en place d'un nouveau protocole de soins. L'institut considère ainsi que « les situations de substitution ne sauraient constituer des solutions pérennes, notamment si les alternatives ont un rapport bénéfices/risques moins favorable que celui associé au médicament en pénurie ».

Dans la note précitée adressée à la ministre des solidarités et de la santé, l'institut alerte plus largement sur le fait qu'« il est possible que des pertes de chances, des progressions, des effets indésirables, voire des décès soient aujourd'hui liés directement ou indirectement à ces tensions ou ruptures ».

 Le Dr Yann Neuzillet, chirurgien urologue à l'hôpital Foch de Suresnes, a par ailleurs alerté votre mission d'information sur les risques associés à la pénurie de BCG34(*), utilisé pour le traitement adjuvant de certaines tumeurs de la vessie. Du fait de l'arrêt de la production du médicament BCG ImmuCyst® par le laboratoire Sanofi Pasteur, le marché a été ouvert à des produits concurrents considérés par l'ANSM comme bioéquivalents, mais présentant des caractéristiques d'efficacité et de tolérance clinique différentes. De fait, deux études rétrospectives indépendantes présentées au 111e congrès français d'urologie en novembre 2017 ont rapporté « une augmentation du nombre d'interventions justifiées par des récidives de tumeur de vessie et à leur progression au stade infiltrant le muscle vésical » depuis la pénurie de BCG. Des patients qui pouvaient être pris en charge par le traitement précédemment disponible ont donc subi ou une récidive de leur cancer, ou une ablation totale de la vessie.

 Plusieurs points d'alerte ont également été relevés par France Assos Santé, notamment s'agissant du traitement de la maladie de Hodgkin, pathologie mortelle qui atteint surtout des sujets jeunes. Le traitement usuel de cette maladie, qui recourait à la méchloréthamine (Caryolysine®), a dû être remplacé par un protocole modifié incluant le cyclophosphamide. Une étude a mis en évidence les effets « dévastateurs » d'une rupture de méchloréthamine pour les patients atteints d'un lymphome de Hodgkin : le nouveau traitement recourant au cyclophosphamide affichait une probabilité de survie sans événement à deux ans de 75 % dans le groupe n'ayant pu bénéficier du protocole avec la méchloréthamine, contre 88 % dans celui l'incluant35(*).

Des situations problématiques en pédiatrie et dans le traitement de la syphilis

 France Assos Santé souligne par ailleurs que des effets secondaires très graves peuvent observés lorsque les situations de pénurie obligent à recourir à un produit en dehors de son AMM. Selon l'association, ce cas de figure serait répandu en pédiatrie, où les AMM disponibles sont souvent rares. Il arrive alors que l'on cherche en urgence à traiter une maladie au moyen d'un produit dont les effets secondaires chez l'enfant, dont la physiologie est différente de l'adulte, n'ont pas été étudiés.

Il a également été souligné que le traitement de substitution mis en place pour le traitement de la syphilis, rendu nécessaire par l'arrêt de la production d'Extencilline® par le laboratoire Sanofi, ne permet pas une prise en charge équivalente de cette maladie. Les modalités de mise à disposition de la Sigmacillina®, importée du marché italien par l'ANSM, en limitent fortement l'utilisation : ce médicament est uniquement dispensé en PUI et en centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic, sous forme injectable et sans possibilité d'utiliser des antalgiques.

Il en résulte des risques importants sur le plan individuel (limitation du recours au traitement) et collectif (une résurgence importante de la maladie pourrait être observée, selon France Assos Santé).

(3) Des adaptations logistiques et organisationnelles susceptibles de favoriser les erreurs d'administration

· La recherche puis la mise en place de telles solutions supposent des adaptations logistiques et organisationnelles importantes, faisant intervenir l'ensemble de la chaîne des professions de santé. Après la mise en place d'un protocole alternatif validé par le médecin prescripteur, les équipes paramédicales doivent être informées des conditions de mise en oeuvre du nouveau traitement. La bonne délivrance du traitement suppose par ailleurs une modification des logiciels de gestion, de prescription, de préparation et de dispensation.

Ces modifications sont susceptibles d'entraîner des difficultés pour les professionnels de santé, voire de favoriser des erreurs d'administration de la part des équipes soignantes. Le recours à des dosages ou à des modes d'administration différents sont en effet facteurs de confusion, de même qu'un étiquetage en langue étrangère dans les cas où il est recouru à un produit importé.

L'INCa considère à ce titre, dans ses réponses au questionnaire adressé par votre rapporteur, que « le « switch » vers un nouveau médicament constitue un risque supplémentaire lié à un changement des pratiques pour les professionnels de santé ».

· France Assos Santé a par ailleurs souligné que certains patients, démunis devant une situation de pénurie, peuvent se livrer à un « bricolage » de posologie potentiellement dangereux, en utilisant les médicaments dont ils disposent. Les forums en ligne de discussion autour des sujets de santé en offrent des exemples éloquents.

Exemple d'adaptation de posologie
réalisée par un patient face à une situation de pénurie

Source : France Assos Santé.

Les personnes les plus fragiles peuvent par ailleurs se trouver déstabilisées par la modification soudaine de leurs habitudes : les personnes âgées, en particulier, sont susceptibles de se tromper dans les doses prescrites. Enfin, le manque d'information adaptée peut entraîner des difficultés d'adhésion au nouveau traitement, dont il peut résulter des problèmes d'observance.

2. La récurrence des indisponibilités alimente la perte de confiance de nos concitoyens dans le système de santé
a) Le cas particulier des indisponibilités de vaccins

· La récurrence des indisponibilités peut tout d'abord conduire à une remise en cause de la stratégie vaccinale.

Alors que les autorités sanitaires insistent sur l'importance de la vaccination et que l'obligation vaccinale vient d'être renforcée, les pénuries de vaccins - comme celle récemment observée du Pneumovax® - suscitent l'incompréhension des patients et sont susceptibles de remettre en cause la fragile adhésion de certaines populations à la stratégie vaccinale. France Assos Santé souligne que les pénuries de vaccins « sabordent des années d'efforts en santé publique ».

· Ces pénuries ont par ailleurs un effet particulièrement grave sur les patients immunodéprimés, notamment atteints ou ayant été atteints d'un cancer qui fragilise parfois définitivement leur système immunitaire.

À propos de l'indisponibilité du vaccin contre le pneumocoque, la HAS a ainsi considéré que « la situation de pénurie actuelle en VPP 23 est inacceptable d'un point de vue de santé publique. En effet, cette pénurie fait suite à des choix stratégiques des laboratoires Sanofi Pasteur et MSD Vaccins (arrêt de commercialisation du vaccin PNEUMO 23®) et conduit à un déficit de la couverture des besoins de vaccination des populations concernées, à savoir les patients immunodéprimés ou ayant des comorbidités les exposant à un risque élevé d'infection à pneumocoque »36(*).

Pour ces patients, qui ne peuvent pas toujours supporter une vaccination, la vaccination collective de leur entourage est la seule prévention possible face à certaines maladies, comme la rougeole.

· L'indisponibilité de certains vaccins peut par ailleurs influer sur la qualité de vie des malades. Les enfants immunodéprimés dont l'entourage ne peut bénéficier d'une vaccination doivent par exemple être écartés de leur fratrie, tandis que leurs parents sont soumis à de sévères contraintes.

b) Une méfiance croissante envers les laboratoires et les autorités sanitaires

De nombreux interlocuteurs entendus par votre mission d'information ont plus largement craint que la récurrence des indisponibilités n'entretienne la perte de confiance dans notre système de santé par nos concitoyens.

Les pharmaciens d'officine, en particulier, témoignent d'un fort sentiment de frustration et de stress chez les patients concernés, qui alimente la méfiance envers les laboratoires, mais également à l'encontre des pouvoirs publics.


* 33 L'une de ces deux saisines avait donné lieu à la publication sur le site de l'INCa d'un avis d'experts « Préconisations de traitement de la leucémie aigue lymphoblastique chez l'enfant et chez l'adulte dans un contexte de tension d'approvisionnement en Erwinase® (crisantaspase) ».

* 34 Bacille de Calmette et Guérin.

* 35 Metzger Monika L., Billett Amy, Link Mickael P., « The impact of drug shortages on children with cancer- The example of mechlorethamine », The New England Journal of Medicine, 2012, 367 (26).

* 36 Haute Autorité de santé, « Recommandation vaccinale - Vaccination contre les infections à pneumocoque en contexte de pénurie de vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent », validation par le collège en décembre 2017.