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Les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme en France


M. Claude HURIET, Sénateur


Commission des Affaires sociales -Rapport d'information 196 - 1996 / 1997

Table des matières






RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) à la suite de la mission d'information (2) sur

les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme en France

,

Par M. Claude HURIET,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : MM. Jean-Pierre Fourcade, président ; Jacques Bimbenet, Mmes Michelle Demessine, Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Claude Huriet, Bernard Seillier, Louis Souvet, vice-présidents ; Jean Chérioux, Charles Descours, Roland Huguet, Jacques Machet, secrétaires ; François Autain, Henri Belcour, Jacques Bialski, Paul Blanc, Mme Annick Bocandé, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Georges Dessaigne, Mme Joëlle Dusseau, MM. Guy Fischer, Alfred Foy, Serge Franchis, Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis, MM. Alain Gournac, André Jourdain, Pierre Lagourgue, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain, Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès, Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.

(2) Cette mission d'information est composée de : MM. Charles Descours, président ; Claude Huriet, rapporteur ; François Autain, Jacques Bimbenet, Paul Blanc, Mme Annick Bocandé, M. Louis Boyer, Mmes Marie-Madeleine Dieulangard, Jacqueline Fraysse-Cazalis, MM. Dominique Leclerc, Georges Mazars, Bernard Seillier.

COMPOSITION DE LA MISSION D'INFORMATION

SUR LES CONDITIONS DU RENFORCEMENT DE LA VEILLE SANITAIRE ET DU CONTRÔLE DE LA SÉCURITÉ DES PRODUITS DESTINÉS À L'HOMME EN FRANCE

Mesdames, Messieurs,

L'histoire nous enseigne que, très souvent, la législation progresse réellement à la faveur de crises. Cela se vérifie aussi dans le domaine sanitaire.

En effet, on ne pense vraiment à la santé que lorsqu'elle vient à manquer, et la législation sanitaire est toujours source de contraintes, qu'elles concernent les personnes (vaccinations, directives comportementales...), les professionnels de santé (évaluation des pratiques, obligation de transmission d'informations...), les institutions et les collectivités (exigences concernant la salubrité, la sécurité d'équipements...) ou encore les producteurs de biens ou services (bonnes pratiques cliniques pour les médicaments, bonnes pratiques de fabrication, traçabilité, inspections, contrôles...).

La protection de la santé étant perçue en bien des cas comme entravant la liberté individuelle, la liberté du commerce ou le droit de propriété, les crises peuvent constituer un bon catalyseur pour la faire progresser.

C'est ainsi qu'en France, la création du ministère de la santé fut décidée dans notre pays en 1920 à la suite de l'épidémie de grippe espagnole qui occasionna la mort de 20 à 40 millions de personnes à travers le monde, soit plus que la première guerre mondiale.

Aux Etats-Unis, le scandale provoqué par le roman à succès d'Upton Sinclair, " The Jungle ", qui dénonçait les très mauvaises conditions d'hygiène dans les abattoirs et les usines de production de viande de Chicago, fut à l'origine d'une enquête demandée par le président Théodore Roosevelt et n'est pas étranger au développement de la législation sanitaire et de la Food and Drug Administration.

En France, à nouveau, l'affaire dite du sang contaminé a conduit à la création de l'Agence française du sang et a facilité l'aboutissement du projet de constitution de l'Agence du médicament.

Cette crise a en effet permis de prendre la mesure des effets pervers qu'entraînent l'insuffisance des contrôles et la confusion des producteurs et des contrôleurs. Elle a aussi permis de comprendre que, si l'application de normes dites éthiques (gratuité du don, non-profit, service public...) est indispensable, surtout lorsque sont en cause des produits d'origine humaine, elle ne suffit pas à elle seule à garantir la sécurité sanitaire. Pire, lorsque l'éthique est utilisée comme paravent, non seulement il n'y a plus de sécurité sanitaire, mais il n'y a plus d'éthique.

Un peu plus tard, la crise des prélèvements d'organes a nécessité une clarification de l'organisation des prélèvements et des greffes qui passait par la création de l'Etablissement français des greffes.

Il importe donc aujourd'hui de saisir l'occasion créée par la crise dite de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB), et d'utiliser les constats de carence établis par la presse, le rapport de notre excellent collègue le député Jean-François Mattéi et celui qui est préparé par le Parlement européen pour améliorer la sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Le constat, en effet, est clair : la sécurité sanitaire n'est pas garantie pour tous les produits et services, la veille sanitaire est partielle et mal coordonnée et les procédures d'alertes sont insuffisantes.

En outre, les responsabilités ne sont pas bien identifiées : on l'a vu lors de la crise dite de l'ESB, l'opinion n'a trop souvent entendu que la seule réponse du ministère juridiquement compétent, celui de l'agriculture et de l'alimentation.

Si la sécurité sanitaire et la veille sanitaire sont insuffisantes, il ne faut pas pour autant croire que la situation s'est détériorée : bien au contraire, les biens et services médicaux sont plus sûrs et l'on se nourrit mieux que dans le passé.

Mais il apparaît que le progrès des réglementations et des contrôles n'a pas été à la mesure de celui qu'ont connu les biens de santé, de plus en plus perfectionnés, ou les produits alimentaires, de plus en plus transformés.

Le progrès des réglementations et des contrôles n'a pas non plus été à la mesure de l'aversion croissante pour le risque que connaissent nos sociétés.

En outre, nous vivons dans une société complexe, et de multiples acteurs sont appelés à intervenir en matière sanitaire. Ainsi, sur le plan administratif, les ministères de la santé, de l'agriculture, de l'économie et des finances, de l'industrie et de l'environnement, par exemple, sont compétents à un titre ou un autre pour traiter de questions qui mettent en jeu la sécurité sanitaire. Cette complexité des structures, qui répond à la complexité de la société, nécessiterait une coordination qui fait souvent défaut.

Et les moyens modernes de transmission de l'information et d'accès aux données n'ont pas été assez utilisés pour améliorer la veille sanitaire et la connaissance de l'état de santé de la population.

Or, seule une veille sanitaire performante permet de déclencher des procédures d'alerte en temps utile et évite une gestion des crises a posteriori.

La double insuffisance de certains contrôles et de la veille sanitaire induit des conséquences graves.

D'abord, la société est désormais très vulnérable au risque sanitaire. La production de masse de la plupart des biens de santé et des produits alimentaires et leur sophistication croissante sont à l'origine de risques majeurs et mal appréciés, un " grain de sable ", une décision ou une modification anodine intervenant au niveau de la conception, de la production ou de la distribution pouvant entraîner des catastrophes.

Ensuite, l'insuffisance de certaines réglementations et de certains contrôles jette un discrédit général sur l'ensemble de la politique de santé, alors que la plupart des contrôles sont bien assurés et que la sécurité sanitaire de la majorité des produits est bien garantie. Ce discrédit est grave, dans la mesure où il induit un sentiment de nostalgie d'un passé mythique et de la méfiance à l'égard de produits pourtant sûrs.

Enfin, les carences actuelles laissent libre cours aux fantasmes et aux grandes peurs : lorsque les responsabilités ne sont pas bien identifiées ou identifiables, l'opinion publique elle-même adopte des comportements irresponsables.

Le présent rapport s'inscrit dans la continuité des travaux entrepris par la commission des Affaires sociales en faveur de la sécurité sanitaire.

La commission des Affaires sociales du Sénat s'est engagée depuis plusieurs années en faveur du développement de la sécurité sanitaire.

C'est ainsi grâce à un amendement sénatorial qu'a été créée l'Agence du médicament.

C'est aussi au Sénat qu'a été adopté un amendement instituant l'Etablissement français des greffes.

Et les dispositions de la loi du 28 mai 1996 régissant les thérapies génique et cellulaire sont l'aboutissement d'une réflexion engagée par la commission des Affaires sociales dans le cadre d'une mission d'information constituée en son sein.

C'est d'ailleurs à l'occasion des travaux entrepris au sujet des thérapies génique et cellulaire que votre Commission a pris la mesure de l'éclatement des institutions chargées de la sécurité sanitaire et des vides législatifs et réglementaires concernant certains biens de santé, peu ou mal contrôlés. Elle a alors décidé du principe de la constitution d'une nouvelle mission d'information consacrée à la sécurité et à la veille sanitaires.

Le présent rapport a trois ambitions.

La première est de dresser un constat précis et aussi exhaustif que possible des carences en matière de sécurité sanitaire des biens de santé et des produits alimentaires et de veille sanitaire. Seul un tel constat peut servir de fondement à une réforme qui ne soit ni irréaliste, ni mal ciblée.

La deuxième est de définir les missions qui doivent être assumées par l'Etat et de déterminer, en fonction des produits, le degré de sécurité qui doit être garanti et le niveau de risque qui peut être accepté. Il serait en effet, non seulement trompeur mais inopportun, voire dangereux, soit de placer la barre trop haut en exigeant un risque zéro, soit de placer cette barre à un même niveau pour tous les produits.

La troisième ambition du présent rapport est de proposer, en fonction du cahier des charges qui aura été établi pour l'Etat, une organisation administrative nouvelle susceptible de satisfaire toutes ses prescriptions.

Deux écueils doivent impérativement être évités.

Premier écueil, il ne faut en aucun cas raisonner en termes de création de structures nouvelles, qu'elles se substituent ou qu'elles se superposent aux structures existantes, sans avoir au préalable défini le cahier des charges de l'Etat (obligations, priorités, réglementation nécessaire, niveau de sécurité à garantir, moyens à mettre en oeuvre pour y parvenir...). Faute de quoi on n'aurait fait qu'aggraver le problème en le dissimulant.

Ainsi, créér une nouvelle institution chargée de l'ensemble de la sécurité sanitaire sans, par exemple, définir la réglementation et les moyens de contrôle à mettre en oeuvre pour certains produits actuellement insuffisamment réglementés et contrôlés, ce serait, non seulement dissimuler certaines carences, mais décrédibiliser et donc affaiblir ce qui fonctionne déjà bien aujourd'hui.

Sous couvert d'une réforme en apparence de grande ampleur, nous n'aurions ainsi fait qu'aggraver la situation actuelle.

Le deuxième écueil est l'obsession sécuritaire. S'il nous faut trouver les moyens et méthodes propres à garantir la sécurité sanitaire, notre démarche part du principe que la notion de risque est inhérente à toute démarche thérapeutique. Ce qu'il faut éviter, c'est le risque inutile ou disproportionné.

PREMIÈRE PARTIE

LE CONSTAT : LA SÉCURITE SANITAIRE DE TOUS LES BIENS MÉDICAUX ET PRODUITS ALIMENTAIRES N'EST PAS GARANTIE, ET LA FONCTION DE VEILLE SANITAIRE N'EST PAS CONVENABLEMENT ASSURÉE

Bien qu'améliorée depuis le début des années quatre-vingt-dix, l'organisation de la sécurité sanitaire des biens de santé et des produits alimentaires ainsi que la veille sanitaire présentent des lacunes auxquelles il convient de remédier sans délai.

La sécurité sanitaire requiert l'exercice de trois missions : le contrôle des produits, l'évaluation des actes thérapeutiques et la veille sanitaire.

Dans le présent rapport, nous n'évoquerons, en ce qui concerne la sécurité sanitaire, que celle des biens de santé (produits et matériels), à l'exclusion de celle des actes. La sécurité sanitaire des actes requiert, notamment, une évaluation et un contrôle des pratiques thérapeutiques et diagnostiques, qui sont prévus par les ordonnances du 24 avril 1996, avec la création de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ; cette évaluation et ce contrôle n'entrent pas dans le champ de la réflexion de la mission.

I. LES RÉFORMES DU DÉBUT DES ANNÉES 1990 : CRÉATION DE NOUVELLES INSTITUTIONS CHARGÉES DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE POUR CERTAINS BIENS MÉDICAUX

Depuis le début des années 1990 s'est opérée une progressive prise de conscience des éléments constitutifs d'une politique de sécurité sanitaire des biens de santé.

Cette prise de conscience, consécutive à des situations de crise, a conduit à plusieurs réformes de l'administration sanitaire.

A la suite du drame du sang contaminé et de diverses crises concernant le monde des greffes, l'Etat s'est réformé afin de réorganiser les procédures d'autorisation et de contrôle de certains produits thérapeutiques.

Il a ainsi mis en place des institutions -Agence française du sang, Agence du médicament, Etablissement français des greffes- susceptibles de satisfaire plusieurs critères : autonomie, spécialité, suffisance des moyens financiers et humains.

A. UN PRINCIPE D'AUTONOMIE ET DE RESPONSABILITÉ

L'affaire du sang contaminé avait montré les limites d'une organisation sanitaire ministérielle au sein de laquelle la dilution des compétences et la multiplicité des intervenants faisaient que l'on ne pouvait véritablement identifier le lieu de décision et de responsabilité.

C'est pourquoi, lorsque l'Etat a choisi de réformer l'administration sanitaire au début des années 1990, il a choisi le statut d'établissement public pour l'Agence française du sang, l'Agence du médicament et l'Etablissement français des greffes. Ce statut, qui illustre le principe de la décentralisation fonctionnelle, permet de bien identifier l'autorité décisionnaire qui agit au nom de l'Etat. Au bout du compte, c'est cependant l'Etat qui est responsable et le ministre chargé de la santé demeure politiquement responsable.

Ainsi, l'article L. 567-4 du code de la santé publique dispose que " le directeur général de l'Agence du médicament prend au nom de l'Etat les décisions qui relèvent de la compétence de l'Agence ". Le même article précise que les décisions du directeur " ne sont susceptibles d'aucun recours hiérarchique ". Le ministre peut seulement, en cas de menace grave pour la santé publique, demander une " seconde délibération " au directeur. Bien entendu, et il en serait probablement ainsi en cas de menace grave pour la santé publique, le Gouvernement peut révoquer le directeur qui est nommé par décret en Conseil des ministres.

En ce qui concerne l'Agence française du sang, l'article L. 667-7 du code de la santé publique indique que les décisions relatives aux agréments d'établissements de transfusion sanguine et de leurs directeurs ainsi que les autorisations d'importation et d'exportation de produits sanguins labiles sont prises par le président de l'agence.

Enfin, les articles L. 673-8 et R. 673-8-1 prévoient que l'Etablissement français des greffes est notamment chargé de la gestion de la liste nationale des personnes en attente de greffe d'organe ou de tissus et de l'attribution des greffons, qu'ils aient été ou non prélevés sur le territoire national, ainsi que de la coordination des activités de prélèvement et de greffe.

B. UN PRINCIPE DE SPÉCIALITÉ

Afin d'assurer la pertinence et la crédibilité de leurs décisions, les institutions chargées de promouvoir la sécurité sanitaire des biens de santé doivent agir en fonction de seules préoccupations sanitaires, à l'exclusion notamment de considérations économiques.

Ainsi, pour le médicament, les procédures d'autorisation de mise sur le marché, qui doivent obéir à des règles purement scientifiques, ont été confiées à l'Agence du médicament tandis que les décisions relatives à l'admission au remboursement par la sécurité sociale et à la fixation des prix ont été bien séparées. Elles sont restées de la compétence de l'administration centrale et font désormais intervenir le comité économique du médicament.

Responsable de ses décisions sanitaires, l'Agence du médicament n'aurait ainsi aucun intérêt à favoriser tel ou tel médicament en fonction de critères économiques ou même, plus largement, non sanitaires, même si l'évaluation d'un médicament doit aussi prendre en considération l'amélioration du service médical rendu.

Il était d'autant plus important que les critères sanitaires soient, en quelque sorte, " sanctuarisés " par la création de l'Agence du médicament que les institutions chargées, dans les différents pays d'Europe, de l'autorisation de mise sur le marché des médicaments sont en compétition.

Cette compétition existe non seulement entre les agences ou autorités de chaque Etat membre, mais aussi entre chacune de ces agences ou autorités et l'Agence européenne du médicament, située à Londres. Tant vis-à-vis de ses partenaires européens que de l'Agence européenne du médicament, l'Agence française du médicament ne peut donc se permettre que la crédibilité scientifique de ses décisions soit imparfaite ou même perçue comme telle.

C. UN PRINCIPE DE SUFFISANCE DES MOYENS FINANCIERS ET HUMAINS

La pauvreté des moyens financiers et humains de l'administration sanitaire a certainement été à l'origine de bien des dysfonctionnements que l'on a reprochés au ministère de la santé alors qu'il n'en était pas vraiment responsable.

Ainsi, les contrôles de produits thérapeutiques ne peuvent être performants en l'absence de laboratoires modernes, et les décisions prises ne peuvent être opportunes si les meilleurs experts ne sont pas appelés à donner leur avis.

Or, avant les réformes entreprises dans les années 1990, l'administration de la santé ne disposait pas des moyens financiers ou juridiques pour faire fonctionner des laboratoires suffisamment bien équipés, ni pour recruter les experts dont les connaissances auraient été indispensables à la prise de décisions qui mettent en jeu la sécurité sanitaire.

Le recours au statut d'établissement public a permis aux nouvelles institutions de disposer de ressources plus importantes, et notamment de ressources affectées.

Ainsi, l'article L. 567-7 du code de la santé publique dispose que les ressources de l'Agence du médicament sont constituées, outre des subventions de l'Etat et de collectivités publiques, des produits de dons et legs et des emprunts, de diverses redevances et taxes telles que celles qui sont versées par les industriels qui sollicitent une autorisation de mise sur le marché ou qui exploitent une spécialité ayant obtenu cette autorisation.

De même, l'article L. 667-12 dispose que l'Agence française du sang sera financée, non seulement par une subvention de l'Etat et une dotation globale de l'assurance maladie, mais aussi par des redevances pour services rendus.

Enfin, l'article L. 673-8 du code de la santé publique prévoit qu'outre la subvention de l'Etat et la dotation globale de l'assurance maladie, des taxes et redevances créées au bénéfice de l'Etablissement français des greffes viendront alimenter son budget.

Ces affectations de ressources au profit des institutions sanitaires leur confèrent des moyens qui, s'ils pourraient être encore accrus, sont tout de même plus importants que ceux dont bénéficiait l'administration centrale avant les réformes des années 1990.

Les moyens financiers de ces établissements leur permettent, non seulement de se doter des équipements nécessaires, mais aussi de s'assurer le concours d'experts, les dispositions des articles L. 567-5, L. 667-8 et L. 673-8 donnant de surcroît aux établissements publics la base légale nécessaire au recrutement d'agents contractuels.

D. DES RÉFORMES QUI PRÉSENTENT NÉANMOINS UN DÉFAUT IMPORTANT : UN SYSTÈME DE CONTRÔLE TROP VERTICAL

Votre commission des Affaires sociales, qui a pris une part importante dans l'élaboration et l'adoption de ces réformes, estime aujourd'hui encore qu'elles étaient indispensables et qu'elles ont permis une considérable amélioration de la sécurité sanitaire du médicament, du sang et des greffes.

Néanmoins, outre certaines imperfections que nous évoquerons à l'occasion de l'étude des dispositions relatives à chacune des catégories de produits, elles présentent un défaut important, auquel il conviendra de remédier.

Ce défaut est celui de l'éclatement des institutions chargées de garantir la sécurité sanitaire des biens de santé.

Il y a eu la crise du sang contaminé, et l'on a créé l'Agence française du sang.

Il y a eu la crise des prélèvements d'organes, et l'on a créé l'Etablissement français des greffes.

Et, anticipant sur la création d'une Agence européenne du médicament, le Sénat a proposé la création de l'Agence française du médicament.

Cela est bel et bon, mais, en procédant de la sorte, l'Etat n'a pas pour autant garanti la sécurité sanitaire de tous les biens de santé.

D'une part, en effet, de nombreux produits ou biens de santé demeurent en dehors des compétences de ces agences, qui ne sont chargées que du médicament, du sang et des greffes. Pour reprendre une expression du directeur général de l'Agence du médicament, ces établissements publics jouent en quelque sorte le rôle de réverbères. Et, si tout ce qui est éclairé par un réverbère est désormais mieux contrôlé, il demeure encore beaucoup de zones d'ombre, beaucoup de produits utilisés à des fins diagnostiques ou thérapeutiques dont la sécurité sanitaire n'est pas bien assurée.

D'autre part, il n'est pas concevable que l'on continue à créer une agence par catégorie de produits de santé. En effet, non seulement l'administration sanitaire ne peut être ainsi éclatée en des dizaines d'institutions pour des raisons tenant à l'efficacité des décisions et des contrôles, mais, de plus en plus, on assiste au développement de produits qui s'apparentent à plusieurs catégories réglementaires.

Votre commission a pris l'exacte mesure de cette évolution à l'occasion des travaux qu'elle a menés au sujet des thérapies génique et cellulaire, qui s'apparentent, pour leurs effets, au médicament, mais qui sont souvent issues de produits sanguins et peuvent faire appel aux techniques de greffes de cellules pour leur administration. En l'absence de législation spécifique, ces thérapies n'étaient de la compétence d'aucune institution de contrôle. De même, il existe aujourd'hui de plus en plus de dispositifs médicaux qui ne peuvent être utilisés que grâce à une association avec le médicament. Qui doit en être responsable, qui doit garantir leur sécurité sanitaire ?

A l'heure où les frontières entre catégories s'estompent, il serait contre-productif, en termes de sécurité sanitaire, de construire une administration sanitaire cloisonnée en fonction de catégories presque déjà obsolètes.

Si l'on poursuivait dans cette voie, la sécurité sanitaire serait à la merci des bonnes relations entre les différentes agences, à la merci de la bonne entente de leurs dirigeants qui devraient organiser une coopération pour tous les produits frontières, ce qui n'est pas souhaitable.

Et certains produits, inévitablement, n'entreraient dans le champ de compétence d'aucune institution.

II. LA SÉCURITÉ SANITAIRE DU MÉDICAMENT A USAGE HUMAIN : LE BILAN ET LES PERSPECTIVES SONT SATISFAISANTS

La sécurité sanitaire du médicament à usage humain est aujourd'hui bien garantie, grâce à une législation d'origine communautaire qui couvre toute la chaîne, de la fabrication à la distribution et au suivi du médicament après l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché et grâce à deux institutions chargées de l'application de cette législation, l'Agence française du médicament créée par la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993 et l'Agence européenne de Londres, qui fonctionne depuis le 1er janvier 1995.

L'Agence française du médicament est dirigée par un directeur général qui prend au nom de l'Etat les décisions qui relèvent de la compétence de l'Agence. Elle est dotée d'un conseil d'administration et d'un conseil scientifique qui veille à la cohérence de la politique scientifique de l'établissement. Les décisions du directeur général ne sont susceptibles d'aucun recours hiérarchique mais, en cas de menace grave pour la santé publique, le ministre chargé de la santé a le droit de demander au directeur un nouvel examen du dossier. Elle dispose d'un corps d'inspecteurs qui sont notamment chargés de veiller au respect des bonnes pratiques, à la qualité des matières premières et des conditionnements ainsi que, plus généralement, de la réglementation relative au médicament. Les compétences de l'Agence du médicament couvrent toute la chaîne du médicament, des essais cliniques à la pharmacovigilance, et toutes les fonctions qui concernent sa sécurité, à savoir évaluation, contrôle et alerte. Grâce à la procédure de reconnaissance mutuelle, les autorisations accordées par l'Agence du médicament valent autorisation pour l'ensemble de la communauté.

L'Agence européenne du médicament est compétente pour accorder des autorisations de mise sur le marché : elle constitue le passage obligé pour l'enregistrement des médicaments les plus innovants. Elle assure également la coordination des systèmes nationaux de pharmacovigilance et arbitre, le cas échéant, entre plusieurs agences d'enregistrement nationales pour des conflits qui mettent en jeu le système de reconnaissance mutuelle des autorisations nationales.

La sécurité sanitaire est garantie par l'application de la législation pharmaceutique qui couvre l'ensemble de la chaîne du médicament.

·  La fabrication du médicament, d'abord, est strictement réglementée. L'article L. 596 du code de la santé publique réserve en effet la fabrication, l'importation, l'exportation et la distribution en gros des médicaments et l'exploitation des spécialités pharmaceutiques à des établissements pharmaceutiques. Ceux-ci sont autorisés par l'autorité administrative en fonction de critères relatifs à la qualification de leurs dirigeants (notamment participation d'un pharmacien) et au respect de bonnes pratiques, à chaque stade de la fabrication du produit (bonnes pratiques cliniques, bonnes pratiques de laboratoire, bonnes pratiques de fabrication).

·  Les médicaments fabriqués industriellement sont également soumis à une autorisation prévue par l'article L. 601 du code de la santé publique. Cette autorisation leur permet de circuler librement sur le marché européen.

Elle est subordonnée à la présentation d'un dossier d'autorisation de mise sur le marché qui comprend notamment la composition qualitative et quantitative du produit, les indications, contre-indications et effets secondaires, la description des méthodes de contrôle utilisées par le fabricant et le résultat des essais physico-chimiques, biologiques ou micro-biologiques, pharmacologiques et toxicologiques et cliniques.

L'autorisation est refusée lorsque, après vérification de ces informations, il apparaît que la spécialité est nocive dans ses conditions normales d'emploi, que l'effet thérapeutique de la spécialité est absent ou insuffisamment justifié, que les moyens à mettre en oeuvre pour appliquer la méthode de fabrication et les procédés de contrôle ne sont pas de nature à garantir la qualité du produit ou que la spécialité n'a pas la composition qualitative ou quantitative déclarée. L'autorisation est accordée par le directeur général de l'Agence du médicament après avis de la commission d'AMM, qui fait suite à l'examen du dossier par un groupe de travail pharmaceutique, un groupe de travail toxico-pharmaco-clinique et, le cas échéant, par le groupe de sécurité virale.

Au cours de son audition par la mission d'information, le représentant de l'Institut national de la consommation a souhaité que, dans la mesure où les autorisations sont accordées pour une période de cinq ans renouvelable, il soit plus souvent procédé à une réévaluation du rapport bénéfice/risque des médicaments soumis à autorisation, afin de tenir compte des progrès médicaux intervenus au cours de la période d'autorisation.

En outre, est toujours posée la question de la nécessité de l'opposabilité des indications de l'autorisation de mise sur le marché.

·  La délivrance des médicaments est, elle aussi, sévèrement réglementée, en ville par les pharmaciens d'officine ou à l'hôpital par les pharmacies hospitalières.

En ce qui concerne ces dernières, toutefois, l'Ordre national des pharmaciens a souligné, au cours de son audition par la mission, l'intérêt d'une dispensation individuelle des médicaments par les pharmacies hospitalières (préparation nominative des prises journalières de médicaments). Il a aussi alerté la mission sur les carences constatées dans les établissements de santé concernant l'application de l'arrêté du 9 août 1991 relatif aux conditions de prescription, dispensation et administration des médicaments contenant des substances vénéneuses.

·  Enfin, un système de pharmacovigilance vient compléter le dispositif pour assurer la surveillance du médicament après l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché. L'article L. 605 du code de la santé publique prévoit en effet qu'un décret en Conseil d'Etat précisera les règles applicables à la pharmacovigilance exercée sur les médicaments postérieurement à la délivrance de l'autorisation de mise sur le marché, de l'autorisation temporaire d'utilisation des médicaments ou de l'enregistrement des médicaments homéopathiques ainsi que les obligations de signalement. Ces règles sont actuellement fixées par le décret n° 95-278 du 13 mars 1995.

Selon les dispositions de ce décret, la pharmacovigilance a pour objet la surveillance des effets indésirables résultant de l'utilisation des médicaments. Elle comporte le signalement des effets indésirables, l'enregistrement, l'évaluation et l'exploitation des informations concernant ces effets et la réalisation de toutes études concernant la sécurité d'emploi des médicaments. Après exploitation des informations recueillies, le directeur général de l'Agence du médicament prend, le cas échéant, les mesures appropriées pour assurer la sécurité d'emploi des médicaments et faire cesser les incidents. Il informe l'Agence européenne du médicament de tout effet indésirable grave.

Placée sous la responsabilité de l'Agence du médicament, la mise en oeuvre de la pharmacovigilance fait appel à des centres régionaux de pharmacovigilance agréés et à la commission de pharmacovigilance, qui donne des avis au ministre et à l'Agence. Elle repose sur des obligations de signalement des effets indésirables pour les professionnels de santé et les entreprises exploitant le médicament. Elle devrait aussi se traduire par un " retour d'information " vers les professionnels de santé, ce qui ne semble pas être suffisamment le cas selon des personnalités entendues par la mission.

III. MALGRÉ LES EFFORTS ACCOMPLIS, LA RÉFORME ENTREPRISE POUR LE SANG ET LES GREFFES EST INACHEVÉE

La législation relative aux produits sanguins et aux greffes a profondément évolué depuis le début des années 1990.

A la suite de l'affaire du sang contaminé, la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993 a réformé la transfusion sanguine afin d'assurer la " sécurité transfusionnelle "; à cette fin, elle a institué l'Agence française du sang.

Puis, la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a mis en place un établissement public, l'Etablissement français des greffes. Cette création a témoigné de la volonté de l'Etat de prendre le relais de l'initiative privée (France Transplant) dans l'organisation et la régulation des activités de greffe.

Enfin, la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994, dite " bioéthique ", a procédé à une refonte de la législation concernant les éléments et produits du corps humain et, notamment, de celle des activités de greffes d'organes, de tissus et de cellules.

Elle a créé un titre Ier du livre VI du code de la santé publique consacré aux " Principes généraux applicables au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain " qui comporte, non seulement la traduction législative de règles éthiques (gratuité et anonymat du don, consentement du donneur...) mais aussi une disposition générale, applicable à tous les éléments et produits du corps humain (sang, organes, tissus, cellules), qui dispose que :

" Art. L.665-15. Le prélèvement d'éléments et la collecte de produits du corps humain à des fins thérapeutiques sont soumis à des règles de sécurité sanitaire définies par décret en Conseil d'Etat.

" Ces règles comprennent notamment des tests de dépistage des maladies transmissibles. "

A. LE DISPOSITIF APPLICABLE AUX PRODUITS SANGUINS LABILES

Le dispositif applicable aux produits sanguins labiles repose sur la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993. Elle a notamment prévu que la collecte du sang humain ou de ses composants ne peut être réalisée que dans des établissements de transfusion sanguine agréés (article L. 666-2 du code de la santé publique) et que le sang ne peut être distribué sans qu'aient été réalisés des analyses biologiques et des tests de dépistage des maladies transmissibles (article L. 666-4). Cette loi a également réservé aux établissements de santé ou de transfusion sanguine autorisés la conservation des produits sanguins labiles.

Ceux-ci, à la différence des produits stables, ne sont pas soumis à une procédure d'autorisation de mise sur le marché, de même qu'il n'existe pas d'autorisation des procédés de fabrication, même si une commission est chargée de l'évaluation et de la validation des produits sanguins labiles (arrêté du 23 octobre 1995). La liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles sont établies par des règlements de l'Agence française du sang homologués par le ministre chargé de la santé.

La loi du 4 janvier 1993 a mis en place deux structures : le comité de sécurité transfusionnelle et l'Agence française du sang.

Le comité de sécurité transfusionnelle, composé de scientifiques, est placé auprès du ministre. Il est chargé d'évaluer les conditions dans lesquelles est assurée la sécurité transfusionnelle et constitue également un organisme d'alerte pour toute question d'ordre médical ou scientifique pouvant avoir une incidence sur l'activité transfusionnelle.

L'Agence française du sang, instituée par l'article L. 667-5 du code de la santé publique, s'est vu confier plusieurs missions qui concourent à la sécurité sanitaire des produits sanguins et de la transfusion.

Elle est ainsi chargée d'établir et de soumettre à homologation du ministre chargé de la santé les bonnes pratiques que doivent respecter les établissements de transfusion sanguine. Ont ainsi déjà été publiées les bonnes pratiques de prélèvement (J.O. du 8 octobre 1993), de préparation (J.O. du 7 février 1994), de distribution (J.O. du 26 août 1994) et de qualification biologique (J.O. du 31 janvier 1995).

Elle est également chargée de recueillir toutes données sur l'activité de transfusion sanguine, notamment en vue des actions d'hémovigilance et de prendre les décisions d'autorisation, de retrait ou de suspension concernant les établissements de transfusion sanguine (agrément des établissements, autorisations particulières pour certaines activités spécifiques, utilisation de sang collecté à l'étranger). A cette fin, la loi donne à l'Agence une compétence générale pour veiller au respect des dispositions législatives et réglementaires applicables aux établissements de transfusion sanguine, et a prévu qu'elle disposerait, parmi ses agents, d'inspecteurs qui peuvent rechercher et constater par procès-verbal les infractions à ces dispositions. Le code de la santé publique punit de deux ans d'emprisonnement et de 500.000 francs le fait d'utiliser des produits sanguins sans qu'il ait été procédé aux analyses biologiques ou aux tests de dépistage et prévoit des sanctions administratives pour toute violation par un établissement de transfusion sanguine des dispositions législatives et réglementaires qui lui sont applicables.

L'Agence française du sang, en revanche, ne dispose pas de laboratoire : les analyses nécessaires au contrôle des produits sanguins sont réalisées par l'Agence du médicament.

B. LE DISPOSITIF APPLICABLE AUX GREFFES D'ORGANES, DE TISSUS ET CELLULES

La sécurité des greffes est une notion plus large que celle de la seule sécurité d'un produit. D'une part, en effet, et sur un plan terminologique, un organe, un tissu et une cellule non transformés sont plutôt des " éléments du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques " que des " produits thérapeutiques ". D'autre part, et cette fois sur le fond, la sécurité des greffes englobe, non seulement celle du greffon, mais aussi celle de tout le processus de greffe. A chacune des étapes de la greffe sont associés certains risques, qu'un document de l'Etablissement français des greffes définit ainsi :

- choix stratégique initial, de l'indication thérapeutique et du degré éventuel d'histocompatibilité accepté par l'équipe de greffe ;

- choix du donneur avec les examens cliniques, le dépistage sérologique ;

- prélèvement, transformation, transport et conservation du greffon jusqu'à son implantation ;

- greffe proprement dite, c'est à dire exécution de l'acte chirurgical et des soins de réanimation pré et post-opératoire ;

- possibilité de transmission par le greffon d'une maladie, le plus souvent infectieuse et virale, mais aussi tumorale ;

- tolérance immunitaire du greffon, y compris les accidents immédiats et retardés ;

- complications retardées, infectieuses et oncogènes de la thérapeutique immunosuppressive.

Le dispositif législatif applicable aux greffes repose essentiellement sur la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994.

Les greffons eux-mêmes, à la différence du médicament, par exemple, ne font pas l'objet d'une procédure de " mise sur le marché ", mais diverses dispositions régissent leur prélèvement, leur conservation et leur transport, de même que leur distribution, leur importation et leur exportation..

Les articles L. 671-12 (organes) et L. 672-7 (tissus et cellules) du code de la santé publique prévoient que les prélèvements ne peuvent être effectués que dans des établissements autorisés. Les tissus et cellules peuvent également être prélevés comme déchets opératoires à l'occasion d'une intervention chirurgicale ou, pour le placenta, d'un accouchement.

La conservation des tissus et cellules, de même que leur transformation, leur conservation, leur distribution et leur cession ne peuvent être réalisés, aux termes de l'article L. 672-10 du code de la santé publique, que dans des établissements publics de santé autorisés par l'autorité administrative. Le même article prévoit que, pour les activités " requérant une haute technicité ", l'autorisation peut être accordée à d'autres organismes que des établissements publics de santé.

Les conditions d'importation et d'exportation des organes, tissus et cellules ont été précisées par l'article 57 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 et par le décret n° 96-327 du 16 avril 1996.

Enfin, les transplantations d'organes (art. L. 671-16) ne peuvent être effectuées que dans des établissements de santé autorisés dans les conditions prévues par la loi hospitalière. Il doit s'agir de centres hospitaliers et universitaires déjà autorisés à prélever des organes. Pour les tissus et cellules, l'article L. 672-13 réserve aux établissements de santé les greffes de tissus et de cellules. Aucune autorisation particulière n'est exigée, sauf pour les activités " requérant une haute technicité ou nécessitant des dispositions particulières dans l'intérêt de la santé publique ", qui sont définies par décret en Conseil d'Etat.

La régulation des activités de greffe fait appel à l'Etablissement français des greffes, auquel l'article L. 673-8 du code de la santé publique a confié plusieurs missions.

Il est chargé de l'enregistrement des patients sur la liste nationale des personnes en attente de greffe, de la gestion de cette liste et de l'attribution des greffons. Il est également chargé de promouvoir le don d'organes en participant à l'information du public.

Il prépare divers textes, qui n'entrent en vigueur qu'après homologation par le ministre chargé de la santé, à savoir les règles de répartition et d'attribution des greffons et les bonnes pratiques de prélèvement, de conservation, de transport et de transformation des produits qui entrent dans son champ de compétence. Ainsi, a déjà été publié l'arrêté du 6 novembre 1995 portant homologation des règles de répartition et d'attribution des greffons prélevés sur une personne décédée en vue de transplantations d'organes. Et les règles de bonnes pratiques sont en voie de publication.

Il donne enfin des avis au ministre chargé de la santé en ce qui concerne les autorisations prévues par la législation sur les greffes (prélèvement, conservation, greffe...).

L'Etablissement français des greffes, qui emploie moins d'une centaine de personnes au niveau central (sans compter les coordonnateurs régionaux) ne dispose pas d'un service d'inspection spécifique. Il est donc fait appel aux services déconcentrés de l'Etat, l'article L. 672-14 du code de la santé publique prévoyant, pour les tissus et cellules, que les fonctionnaires du ministère de la santé habilités à cet effet contrôlent le fonctionnement des établissements et organismes qui assurent la conservation, la transformation, la distribution, la cession et les greffes et vérifient qu'ils respectent la réglementation en vigueur et appliquent les bonnes pratiques.

L'article L. 674-7 du code de la santé publique punit de deux ans d'emprisonnement et de 200.000 francs d'amende le fait de procéder à la distribution ou à la cession d'organes, de tissus ou de cellules du corps humain sans avoir respecté les règles de sécurité sanitaire prévues par l'article L. 665-15. Pour le reste, c'est-à-dire toute violation de la législation et de la réglementation relatives aux prélèvements, à la conservation et à l'utilisation d'organes, tissus ou cellules, l'article L. 674-1, ne prévoit que des sanctions administratives.

C. UNE SÉCURITÉ SANITAIRE RENFORCÉE, MAIS UNE RÉFORME INACHEVÉE

Les réformes entreprises en 1993 et 1994 ont contribué à améliorer la sécurité sanitaire des produits sanguins et des greffes d'organes, de tissus et de cellules.

Ainsi, pour les produits sanguins, le risque, qu'il soit bactérien ou viral a grandement diminué, notamment par la mise en place des dépistages obligatoires. Mais, d'une part, tous les agents pathogènes ne sont pas connus et, d'autre part, des mesures de sélection accrue des donneurs peuvent être mises en place avec profit. La sécurité sanitaire des produits sanguins peut donc encore être améliorée.

Dans son rapport annuel 1994-1995, le comité de sécurité transfusionnelle a estimé que la qualité du contrôle virologique des produits sanguins labiles était très bonne, mais que demeuraient un risque immunologique et un risque bactérien. C'est pourquoi il a recommandé d'écarter définitivement du don toutes les personnes ayant reçu du sang dans leur vie compte tenu, selon M. Patrick Hervé, " de notre ignorance scientifique sur un certain nombre d'agents infectieux, tels que ceux de l'hépatite G ou de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ". Le comité a également préconisé une déleucocytation systématique des produits sanguins labiles. Les globules blancs peuvent en effet transmettre des agents infectieux tels que le cytomégalovirus ou le HTLV. Le secrétaire d'Etat chargé de la sécurité sociale et de la santé, M. Hervé Gaymard, a indiqué que ces deux mesures entreraient en application très prochainement.

1. Les décrets d'application de la loi du 29 juillet 1994 ne sont pas encore tous publiés

Deux ans et demi après la promulgation de la loi du 29 juillet 1994, tous ses décrets d'application ne sont pas encore publiés.

Il en est notamment ainsi, par exemple, en ce qui concerne les conditions techniques, sanitaires et médicales des prélèvements d'organes, les procédures d'autorisation pour les établissements effectuant des prélèvements de tissus, la transformation et la conservation des prélèvements, la définition des activités requérant une haute technicité.

2. L'hémovigilance et surtout la biovigilance ne sont pas encore bien rodées

La vigilance constitue une pièce essentielle d'un dispositif de sécurité sanitaire, dans la mesure où elle permet aux autorités sanitaires de réagir rapidement et à bon escient en cas d'effets inattendus ou indésirables résultant de l'administration ou de l'utilisation d'un bien de santé.

a) L'hémovigilance : un dispositif très récent

Pour les produits sanguins, l'article L. 666-12 du code de la santé publique prévoit qu'" un décret fixe les règles d'hémovigilance, et notamment la nature des informations nécessaires à la surveillance des effets de l'utilisation des produits sanguins labiles que les praticiens sont tenus de fournir ainsi que les conditions d'exercice de cette surveillance. ".

Ledit article définit même la notion d'hémovigilance, qui est " l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu'au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des produits labiles et d'en prévenir l'apparition ".

Le système d'hémovigilance prévu par l'article L. 666-12 du code de la santé publique a été précisé par le décret n° 94-68 du 24 janvier 1994. Celui-ci prévoit que l'Agence française du sang en assure la mise en oeuvre. Pour ce faire, elle est destinataire des informations concernant tout effet inattendu ou indésirable concernant l'utilisation d'un produit sanguin labile ainsi que celles qui sont recueillies au cours des phases de préparation, de conservation et d'utilisation de ces produits. Ledit décret prévoit que l'Agence transmet au ministère de la santé les informations de nature épidémiologique qu'elle recueille dans l'exercice de sa mission d'hémovigilance.

Dans chaque établissement de transfusion sanguine et dans chaque établissement de santé, un correspondant d'hémovigilance est chargé d'assurer le recueil et la conservation des informations ainsi que le signalement de tout effet inattendu ou indésirable. En outre, est créé au sein de chaque établissement de santé un comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance qui a pour mission d'améliorer, par ses études et ses propositions, la sécurité des patients qui y sont transfusés. Ce comité réunit le directeur de l'établissement de santé ainsi que celui de l'établissement de transfusion sanguine, les correspondants d'hémovigilance des deux établissements et les représentants des personnels soignants, notamment les principaux services prescripteurs.

Au niveau régional, un coordonnateur de l'hémovigilance, placé auprès du directeur régional des affaires sanitaires et sociales, assure un rôle de coordination et de proposition.

Enfin, un centre national d'hémovigilance, à l'université de Bordeaux II, est chargé, par convention avec l'Agence française du sang, d'exploiter les informations recueillies.

Pour assurer l'effectivité du système d'hémovigilance, l'article R. 666-12-24 du code de la santé publique, issu du même décret du 24 janvier 1994 institue, pour tous les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou infirmiers, une obligation de signalement au correspondant d'hémovigilance de tout effet inattendu ou indésirable susceptible d'être dû à un produit sanguin labile.

A la différence de la pharmacovigilance, l'hémovigilance repose sur un dispositif règlementaire très récent. Le rapport de notre collègue député Bernard Serrou (" Vigilance sanitaire : bilan et perspectives ") a montré qu'au milieu de l'année 1995, l'activité des correspondants d'hémovigilance était " très variable et leur activité parfois formelle ", alors que plusieurs régions ne disposaient pas encore de coordonnateurs régionaux.

La situation s'est améliorée depuis la publication du rapport de M. Bernard Serrou, mais il est encore trop tôt pour porter un jugement sur un dispositif aussi récent.

b) La biovigilance : un dispositif à construire

L'article L. 665-15 du code de la santé publique, tel qu'il est issu de la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994, prévoit qu'" un décret en Conseil d'Etat fixe (...) les conditions dans lesquelles s'exerce la vigilance concernant les éléments et produits du corps humain, les produits, autres que les médicaments, qui en dérivent, ainsi que les dispositifs médicaux les incorporant, en particulier les informations que sont tenus de transmettre les utilisateurs ou des tiers. ".

Le décret d'application de cette disposition, qui doit mettre en place un système de biovigilance, n'est pas encore publié à ce jour. Cependant, un arrêté du 9 octobre 1995, pris en application du premier alinéa de l'article L. 665-15, fixe les modalités de transmission des informations nécessaires au suivi et à la traçabilité des organes, tissus et cellules utilisés chez l'homme à des fins thérapeutiques depuis leur prélèvement jusqu'à leur utilisation.

L'Etablissement français des greffes a déjà rédigé un document, très détaillé, préparatoire à la publication du décret sur la biovigilance (" Sécurité sanitaire, définitions et champ d'application, approche méthodologique, procédure de fonctionnement, perspectives d'intégration ").

3. Une réforme inachevée sur le plan des principes : la séparation des contrôleurs et des gestionnaires n'est pas toujours effective

Les réformes entreprises en 1993, pour les produits sanguins et, à un moindre degré, en 1994 pour les greffes d'organes, de tissus et de cellules ne sont pas achevées au regard des principes que votre Commission estime nécessaires de mettre en oeuvre pour garantir la sécurité sanitaire.

Au nombre de ces principes figure la séparation entre, d'une part, l'organisation, la production et la gestion et, d'autre part, le contrôle.

C'est cette confusion des genres qui a favorisé la survenue de graves crises, telles que celle du sang contaminé ou de l'hormone de croissance.

Cet aspect n'a absolument pas été traité par la réforme de la transfusion sanguine intervenue en 1993.

Ainsi, aux termes de l'article L. 667-5 du code de la santé publique, l'Agence française du sang est-elle chargée de " contribuer à la définition et à l'application de la politique de transfusion sanguine, de coordonner l'activité et la gestion des établissements de transfusion sanguine et d'assurer des missions d'intérêt général afin de garantir à la fois la plus grande sécurité possible et la satisfaction des besoins en matière de transfusion sanguine et de favoriser l'adaptation de l'activité transfusionnelle aux évolutions médicales, scientifiques et technologiques, dans le respect des principes éthiques. ".

A ce titre, l'Agence est chargée de promouvoir le don du sang, de préparer les schémas d'organisation de la transfusion sanguine, de donner au ministre des avis sur les tarifs de cession des produits.

On le voit, la confusion est grande entre les missions de contrôle et celles de coordination de l'activité des établissements de transfusion sanguine, c'est-à-dire une mission d'ordre économique. Comment en effet une institution chargée de contrôler l'activité des établissements de transfusion peut-elle en même temps être chargée de coordonner leur activité ? Comment une institution peut-elle à la fois garantir la plus grande sécurité possible et la satisfaction des besoins en matière de transfusion sanguine?

Une telle confusion existe aussi, mais dans une moindre mesure, au sein des missions de l'Etablissement français des greffes.

Aux termes de l'article L. 673-8 du code de la santé publique, celui-ci est en effet chargé, outre des missions de sécurité sanitaire des greffes, de " promouvoir le don d'organes, de moelle, de cornée ou d'autres tissus en participant à l'information du public ".

Tant que cette confusion sera entretenue par les textes législatifs fondateurs eux-mêmes, et quelles que soient la compétence et la bonne volonté des personnes, la sécurité sanitaire ne pourra être absolument garantie.

IV. LA RÉGLEMENTATION D'ORIGINE COMMUNAUTAIRE CONCERNANT LES DISPOSITIFS MÉDICAUX N'EST PAS ASSEZ STRICTE

La législation et la réglementation relatives aux dispositifs médicaux a évolué dans les années récentes à la suite de la publication de deux directives, la directive n° 90/385/CEE relative aux dispositifs médicaux implantables actifs et la directive n°93/42/CEE relative aux autres dispositifs médicaux.

Les nouvelles dispositions, introduites en droit français par la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, sont entrées en vigueur le 1er janvier 1995 pour les dispositifs médicaux implantables actifs.

Elles entreront en vigueur le 14 juin 1998 pour les autres dispositifs médicaux. Jusqu'à cette date, les fabricants peuvent, soit se soumettre aux nouvelles dispositions d'origine communautaire, soit rester dans le cadre de l'ancienne législation.

A. LA LÉGISLATION FRANÇAISE ANTÉRIEURE À L'ENTRÉE EN VIGUEUR DES DIRECTIVES

La législation française, qui date de 1982 et a été modifiée en 1987, repose sur une procédure dite d'homologation. Elle ne concerne pas tous les dispositifs médicaux, mais seulement " les produits et appareils à usage préventif, diagnostique ou thérapeutique utilisés en médecine humaine dont l'emploi est susceptible de présenter des dangers pour le patient ou l'utilisateur, directement ou indirectement, et qui sont inscrits sur une liste arrêtée par l'autorité administrative ".

De fait, seule une petite fraction des dispositifs médicaux a été soumise à homologation (environ 70 catégories de dispositifs). C'est une première faille de la législation française : tous les dispositifs qui ne figurent pas sur la liste ministérielle peuvent être mis sur le marché, jusqu'au 14 juin 1998, sans aucune procédure particulière.

De fait, les auditions menées par la mission ont démontré que la sécurité sanitaire des dispositifs et des biomatériaux qui les composent n'était pas garantie.

La procédure d'homologation elle-même n'est pas exempte de points faibles : l'article L. 665-1 du code de la santé publique prévoit en effet qu'elle est accordée par l'autorité administrative après avis d'une commission nationale d'homologation dont la composition n'est pas exclusivement scientifique et qui fait même la part belle aux représentants des producteurs et des acheteurs.

En outre, compte tenu de l'imminence d'une réglementation communautaire, compte tenu aussi probablement de la faiblesse des effectifs de la division des équipements, matériels médicaux et des innovations technologiques de la direction des hôpitaux à laquelle, curieusement - le fait que nombre de dispositifs médicaux soient utilisés dans les hôpitaux ne peut être considéré comme une bonne explication-, a été confiée la gestion de ce secteur, la liste des matériels médicaux soumis à homologation n'a presque pas évolué depuis le début des années 1990.

Certes, beaucoup de fabricants anticipent sur l'entrée en vigueur de la législation nouvelle et se mettent en conformité dès à présent ; mais, juridiquement, rien ne s'oppose à un " écoulement des stocks " de produits qui ne présenteraient pourtant pas toutes les garanties de sécurité.

B. LA NOUVELLE LÉGISLATION D'ORIGINE COMMUNAUTAIRE : DES PROGRÈS, MAIS QUI NE PERMETTENT PAS DE GARANTIR LA SÉCURITÉ SANITAIRE

La nouvelle législation est en progrès par rapport à l'ancienne ; elle prévoit que tout dispositif médical ne peut être mis sur le marché, mis en service ni utilisé dans le cadre d'investigations cliniques s'il n'a reçu, au préalable, un certificat attestant ses performances ainsi que sa conformité à des exigences essentielles concernant la sécurité et la santé des patients, des utilisateurs et des tiers.

Cette certification de conformité (marquage CE), dont le nom est identique à celui prévu pour les jouets, par exemple, est établie par le fabricant lui-même ou par des organismes désignés par l'autorité administrative : la France a notifié un seul organisme, le G-Med, mais d'autres pays en ont notifié plusieurs. Il en existe 56 au total en Europe.

Les dispositifs ayant obtenu le marquage CE dans un des pays de la Communauté circulent librement en Europe.

Les dispositifs médicaux ont été classés en quatre catégories en fonction de leur dangerosité. Les obligations pesant sur les fabricants diffèrent selon leur appartenance à telle ou telle catégorie.

Ainsi, pour les dispositifs de classe I, considérés comme non dangereux, il n'y a pas d'intervention de l'organisme notifié. Le fabricant est seulement tenu d'effectuer une déclaration de conformité auprès d,e la Direction des Hôpitaux.

En revanche, pour les dispositifs des classes IIA, IIB et III, l'intervention de l'organisme notifié est obligatoire.

La procédure du marquage CE, qui présente de meilleures garanties que l'ancienne législation française, ne saurait être considérée comme suffisante pour garantir la sécurité sanitaire.

1. Les fabricants ne sont pas soumis à une procédure d'autorisation

A la différence de ce qui est exigé pour les établissements pharmaceutiques, il n'existe pas de procédure d'autorisation des fabricants ou des importateurs. Toute entreprise peut, en Europe, fabriquer des dispositifs médicaux.

La distribution, elle non plus, n'est pas encadrée, à l'exception de certains secteurs pour lesquels il existe des professions réglementées (optique, audioprothésistes).

Et les services déconcentrés du ministère de la santé ne disposent pas de l'habilitation juridique pour accéder aux locaux des fabricants, des importateurs et des distributeurs. Seuls les services de la répression des fraudes disposent d'une telle habilitation.

2. Les exigences requises pour l'attribution du marquage CE dans les différents pays européens risquent d'être hétérogènes

Les organismes notifiés, en Europe, ne semblent pas d'une qualité homogène. Or, pour avoir accès au marché, les fabricants peuvent s'adresser à n'importe quel organisme notifié en Europe.

L'hétérogénéité de ces organismes fait reposer la sécurité sanitaire sur les services d'inspection français, postérieurement à la mise sur le marché, ce qui n'est pas satisfaisant.

3. Le marquage CE n'exige pas véritablement une évaluation du rapport bénéfice/risque

Le marquage CE n'apporte pas les garanties suffisantes en matière de sécurité sanitaire. En effet, il s'apparente plutôt à la reconnaissance de l'existence d'une assurance qualité qu'à celle de la sécurité d'un bien de santé : on ne peut conclure de l'examen des procédures qu'il y a évaluation du rapport bénéfice/risque du dispositif.

Ainsi, l'annexe I du décret du 16 mars 1995 prévoit que " les dispositifs doivent être conçus et fabriqués de telle manière que leur utilisation ne compromette pas l'état clinique et la sécurité des patients ni la sécurité et la santé des utilisateurs lorsqu'ils sont utilisés dans les conditions et aux fins prévues. Les risques éventuels liés à leur utilisation doivent constituer des risques acceptables au regard du bienfait apporté au patient et compatibles avec un niveau élevé de protection de la santé et de la sécurité. " Elle dispose également que " les dispositifs doivent atteindre les performances qui leur sont assignées par le fabricant ".

Quant à l'annexe X, elle prévoit qu'" en règle générale ", la confirmation du respect de ces exigences ainsi que l'évaluation des effets secondaires indésirables doivent être fondées sur des données cliniques.

L'examen de ces conditions n'est pas assimilable à une évaluation du rapport bénéfices/risque, telle qu'elle existe pour le médicament.

En effet, en ce qui concerne le numérateur (bénéfice), il devrait être apprécié par rapport à une indication donnée, scientifiquement validée. En outre, la " performance " d'un dispositif n'est pas synonyme de " bénéfice " pour le patient.

En ce qui concerne le dénominateur (risque), il devrait être évalué en considérant le nombre d'incidents au regard du nombre total de patients ayant utilisé le dispositif, donnée dont l'organisme certificateur ne dispose pas. Enfin, l'annexe XI relative aux critères minimaux pour la désignation des organismes habilités n'exige ni la présence d'un médecin, ni celle d'un pharmacien, présence qui serait utile pour apprécier les indications et les risques.

4. Le système de matério-vigilance est très récent et imparfait.

Le système de matério-vigilance a été mis en place par un décret du 15 janvier 1996 ; il est donc trop récent pour pouvoir porter un jugement sur son fonctionnement.

Néanmoins, l'on relève que, si les incidents ou risques d'incidents ayant entraîné ou susceptibles d'entraîner la mort ou la dégradation grave de l'état de santé d'un patient, d'un utilisateur ou d'un tiers doivent être obligatoirement signalés, d'autres événements ne font l'objet que d'une déclaration facultative. Il en est ainsi des réactions nocives et non voulues se produisant lors de l'utilisation d'un dispositif conformément à sa destination, mais aussi de tout dysfonctionnement ou toute altération des caractéristiques ou des performances d'un dispositif ou de toute indication erronée, omission ou insuffisance dans la notice d'instruction, le mode d'emploi ou le manuel de maintenance.

V. UNE RÉGLEMENTATION OU DES CONTRÔLES INSUFFISANTS POUR DE NOMBREUX AUTRES BIENS DE SANTÉ OU PRODUITS FRONTIÈRES

Votre commission a souhaité recenser des produits dont la sécurité sanitaire n'est pas garantie en l'état de la réglementation et des contrôles. Cette liste, établie grâce au concours de l'Académie de pharmacie, de l'Académie de médecine, de l'Etablissement français des greffes et de l'Institut national de la consommation, ne saurait prétendre à l'exhaustivité.

Elle vise à sensibiliser les pouvoirs publics sur l'urgence de certaines modifications de la réglementation.

1. Substances et préparations utilisées en assistance médicale à la procréation, milieux de culture

Les Académies nationales de médecine et de pharmacie ont récemment (le 3 décembre 1996) émis un voeu concernant les substances et préparations utilisées dans le cadre de l'assistance médicale à la procréation.

Ces produits, nous disent les Académies, " sont délivrés actuellement en tant que réactifs de laboratoire et ne sont soumis qu'à la seule réglementation correspondante, alors qu'ils interviennent plus ou moins directement dans le processus de la FIV. Au cours des manipulations, certains sont au contact de gamètes ; d'autres, en particulier les milieux de culture, sont au contact des embryons ; enfin, quelques-uns sont même injectés dans l'ovocyte avec le spermatozoïde lors des fécondations par micro-injection et se trouvent donc présents dans les toutes premières cellules embryonnaires. Les conséquences paradoxales et graves de la situation actuelle trouvent leur illustration dans le fait que des produits d'origine bovine entrent dans la composition de milieux de culture des embryons alors qu'ils ont été éliminés de tous les médicaments et produits cosmétiques. "

Les Académies insistent sur l'urgence de l'élaboration d'un cadre réglementaire, d'une vigilance et d'un système de traçabilité pour ces produits.

Votre Commission estime nécessaire de s'intéresser à tous les milieux de culture ; si elle a entrepris un premier travail législatif en proposant les dispositions de la loi de mai 1996 qui réglementent les thérapies génique et cellulaire et donnent un statut aux " médicaments réactifs ", elle considère qu'un travail de recensement et de réglementation doit être rapidement entrepris au sujet de l'ensemble des milieux de culture.

2. Plantes médicinales ou à prétention thérapeutique

Il n'existe pas d'autorisation de mise sur le marché pour les plantes. La vente des plantes inscrites à la pharmacopée est soumise au monopole pharmaceutique, sauf dérogation fixée par décret pour toute une liste de plantes.

Le ministre de la santé ne dispose pas d'un pouvoir autonome de police sanitaire à l'égard de ces plantes ; en cas de danger grave ou immédiat, des arrêtés interministériels de suspension de mise sur le marché peuvent être pris sur la base du code de la consommation.

3. Produits diététiques destinés à l'alimentation de patients atteints de maladies métaboliques, en particulier les mélanges d'acides aminés et les émulsions lipidiques

Les textes généraux relatifs aux denrées alimentaires sont applicables à ces produits. En outre, les aliments diététiques à des fins médicales spéciales constituent une sous-catégorie des aliments destinés à une alimentation particulière définis par le décret n° 91-827 du 29 août 1991.

Ce décret précise que les exigences essentielles quant à la nature, la composition, la qualité des matières premières utilisées, l'hygiène, les substances d'addition, l'étiquetage et la publicité relatifs à ces produits sont fixés par arrêtés conjoints des ministres chargés de la consommation, de l'agriculture et de la santé, après avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France.

Les exigences essentielles concernant les aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales n'ont toutefois pas été fixées, dans l'attente d'une directive européenne spécifique à ces produits. Ceux-ci peuvent être mis librement sur le marché, les fabricants et les importateurs étant exonérés de la déclaration au préfet prévue par l'article 8 du décret n° 91-827 du 29 août 1991.

Dans son rapport sur la nutrition clinique, le Professeur Lerebours préconise, dans l'attente de dispositions communautaires, la mise en place d'une réglementation nationale concernant ces aliments.

4. Compléments nutritionnels

Il n'existe pas de cadre réglementaire pour les compléments nutritionnels ; ce sont les textes généraux relatifs aux denrées alimentaires ou, dans certains cas, ceux relatifs aux produits destinés à une alimentation particulière qui s'appliquent.

Or, l'Académie de pharmacie dénonce l'usage prolongé, sans surveillance, à des doses très supérieures aux doses journalières admissibles, d'oligo-éléments (fluor, sélénium...), de vitamines liposolubles et même hydrosolubles telles que la vitamine B6. Elle dénonce aussi la promotion frauduleuse d'une neurohormone (mélatonine) prétendue efficace comme complément nutritionnel.

5. Lentilles de contact colorées

La mission d'information a été alertée par l'Institut National de la Consommation sur la nécessité d'instituer un contrôle et une vigilance sur les lentilles colorées, qui n'entrent pas dans la catégorie des dispositifs médicaux, alors, qu'elles présentent des risques analogues à ceux des lentilles correctrices. L'Institut National de la Consommation rapporte les informations transmises par des représentants du syndicat des médecins ophtalmologistes au groupe de travail " optique médicale " du Conseil National de la Consommation, selon lesquelles il y aurait un nombre d'accidents significatif et non répertorié en l'absence de vigilance concernant ces produits.

6. Cosmétologie

Selon l'Académie de pharmacie, il serait nécessaire d'améliorer la sécurité sanitaire de certains produits cosmétiques tels que les produits solaires.

En outre, la cosmétovigilance pourrait être développée. Depuis un an, un réseau de dermato-allergologie a été mis en place, mais il serait opportun de généraliser cette initiative.

7. Xénogreffes

En dehors des dispositions relatives aux thérapies génique et cellulaire de la loi du 29 mai 1996 qui englobent dans leur champ les thérapies réalisées à partir de cellules animales, il n'existe aucune législation ou réglementation concernant les xénogreffes d'organes ou de cellules. La loi dite bioéthique du 29 juillet 1994 ne traite en effet que des organes ou cellules d'origine humaine.

L'Etablissement Français des greffes dénonce cette carence, l'utilisation d'un organe, d'un tissu ou de cellules animales se pratiquant sous diverses formes :

" - un certain nombre de dispositifs médicaux au sens de l'article R 665-4 du code de la santé publique comportent du tissu ou des cellules d'origine animale qui ont été rendus non viables ; ils bénéficient d'un encadrement réglementaire national et européen sans pour autant que tous les problèmes aient été résolus car le caractère " non viable " du produit n'implique en aucun cas la suppression du risque potentiel ;

" - la xénotransplantation est l'implantation d'un organe, d'un tissu ou de cellules d'origine animale ; sa définition scientifique est claire, tout au moins pour les organes, mais aucun texte ne réglemente actuellement ni les produits utilisés, ni l'activité qui en découle, ni n'attribue spécifiquement la compétence en ce domaine à une structure d'Etat ou à un établissement public national ;

" - la dérivation de sang humain vers un organe prélevé chez l'animal (foie de porc par exemple) ou vers un dispositif comportant des cellules animales vivantes (foie bioartificiel avec culture d'hépatocytes porcins par exemple) n'a reçu à ce jour aucune définition et n'appartient à aucune classification car il ne s'agit, ni d'une greffe, ni d'une thérapie cellulaire (ce point pourrait être discuté), ni de l'usage d'un dispositif médical. "

Ces différents procédés constituent, selon le Pr Didier Houssin, " un domaine de recherche scientifique et industriel très actif, en décalage évident avec la réglementation existant en ce domaine. "

VI. LES CONDITIONS DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS ALIMENTAIRES NE SONT PAS RÉUNIES

La crise de l'ESB a révélé le caractère imparfait des procédures tendant à garantir la sécurité sanitaire des produits alimentaires, tant en France qu'au niveau communautaire.

Le présent rapport n'a pas pour ambition de se substituer aux excellents rapports rédigés sur le sujet, notamment celui qui vient d'être présenté par notre collègue député Jean-François Mattéi (" De la " vache folle " à la " vache émissaire " ") et qui présentent un panorama complet de la réglementation applicable aux produits alimentaires. Il vise seulement, par référence à quelques exigences de la sécurité sanitaire, à démontrer que les conditions de la sécurité sanitaire des produits alimentaires ne sont pas aujourd'hui satisfaites.

Ainsi, les travaux menés par la mission ont permis de constater que deux conditions principales de la sécurité sanitaire des produits alimentaires n'étaient pas réunies : la connaissance des risques liés à l'alimentation est très insuffisante pour fonder une réglementation adéquate, et les autorités chargées du contrôle ne disposent pas d'une indépendance suffisante par rapport aux intérêts des producteurs ; leur approche est essentiellement tournée vers la santé animale, ce qui ne suffit pas à garantir la santé de l'homme...

A. LA CONNAISSANCE DES RISQUES LIÉS À L'ALIMENTATION EST TRÈS IMPARFAITE

Les produits d'origine animale et végétale peuvent présenter des risques pour la santé humaine. Pour les produits d'origine animale, ces risques sont microbiologiques, toxiques (additifs...) ou pharmacologiques (médicaments...). En ce qui concerne les produits d'origine végétale, les risques sont surtout toxiques, qu'ils soient liés aux pesticides ou aux additifs ou qu'ils résultent de toxines propres aux végétaux.

En fait, on connaît très imparfaitement le nombre total de décès et de maladies ayant pour cause une infection alimentaire : ce manque de connaissance constitue un obstacle majeur à l'édiction de mesures propres à les prévenir.

En ce qui concerne les décès, les statistiques sont tenues par l'INSERM de manière systématique.

On estime ainsi, pour 1994, le nombre de décès correspondant aux infections d'origine essentiellement alimentaire du chapitre " maladies infectieuses et parasitaires " (rubriques 001 à 139 de la 9ème édition de la classification internationale des maladies) :

choléra : 0

typhoïde et paratyphoïde : 2

autres salmonelloses : 63

shigellose : 0

autres toxi-infections alimentaires : 53

infections intestinales dues à d'autres micro-organismes : 19

infections intestinales mal définies : 447

brucellose : 0

autres zoonoses bactériennes : 25

(dont listériose : 20)

Nombre total de décès par infections alimentaires à souche connue : 160

Nombre total de décès par infections intestinales : 607

Ces chiffres appellent cependant trois observations.

D'une part, ils ne sont connus qu'avec un retard de deux ans, ce qui est trop long pour pouvoir prendre des mesures immédiates.

D'autre part, ce sont des chiffres " planchers ". Une part importante de la mortalité est en effet classée comme " inexpliquée ", et la déclaration de décès mentionnera toujours l'affection principale du malade : un malade du Sida décédé d'une infection alimentaire sera considéré comme étant mort du Sida.

Enfin, si des maladies peuvent être clairement attribuées à un produit bien identifié, d'autres ont très probablement une origine alimentaire sans qu'un aliment particulier en soit à lui seul la cause. Il en est ainsi notamment de certains cancers qui, bien entendu, ne sont pas répertoriés comme des maladies d'origine alimentaire alors qu'ils peuvent résulter directement des cancérogènes alimentaires. Une comptabilisation de ces cancers conduirait à des chiffres de mortalité beaucoup plus importants.

En ce qui concerne la morbidité, la sous-estimation est encore plus manifeste. Le nombre de personnes atteintes ne peut être inférieur à 66.000, et on peut multiplier ce chiffre par un facteur important si l'on veut approcher de la réalité. En effet, les méthodes de surveillance actuelle ne comptabilisent qu'une fraction seulement des infections alimentaires.

Alors que la mortalité est répertoriée de manière centralisée et automatique, la morbidité n'est pas connue de façon complète et périodique, et les informations correspondantes sont recueillies par différents organismes.

Les sources du Réseau national de santé publique sont ainsi les suivantes :

1. les déclaration obligatoires des toxi-infections alimentaires collectives (mais seuls sont répertoriés les épisodes épidémiques : les infections alimentaires isolées ne sont pas répertoriées, alors qu'elles constituent probablement la majorité des toxi-infections) ;

2. la surveillance - pour une bactérie donnée - effectuée par le centre national de référence (le centre national de référence recense les souches bactériennes, correspondant chacune à un malade, qui lui sont envoyées par une fraction seulement des laboratoires d'analyses médicales (entre 30 % et 80 % des cas selon les CNR). Il faut donc que le malade ait consulté un médecin pour ses problèmes digestifs, ce qui n'est pas toujours le cas, loin s'en faut, et que le médecin lui ait prescrit une analyse, qui n'est prescrite que dans 5 à 10 % des épisodes diarrhéiques) ;

3. les investigations d'épidémies " communautaires " (mais ces investigations sont partielles et fortuites) ;

4. divers réseaux de surveillance hospitaliers ou libéraux (mêmes lacunes que pour le point 2, et risque de recroisement des données avec d'autres sources).

Enfin, dernière limite à l'exhaustivité des statistiques, le Réseau national de santé publique ne suit pas toutes les catégories d'infections alimentaires. Sont seulement comptabilisées les salmonelloses, les listérioses et les autres toxi-infections alimentaires bactériennes, notamment le botulisme.

B. LES PROCÉDURES APPLICABLES À L'ALIMENTATION NE SONT PAS SATISFAISANTES AU REGARD DES PRINCIPES QUI DOIVENT GUIDER TOUTE POLITIQUE DE SÉCURITÉ SANITAIRE

Au regard des principes qui doivent guider toute politique de sécurité, les procédures applicables à l'alimentation ne sont pas aujourd'hui satisfaisantes. D'une part, en effet, elles ne sont pas nécessairement orientées vers la protection de la santé de l'homme. D'autre part, elles ne mettent pas toujours en oeuvre le principe de précaution. Enfin, les services chargés de la réglementation et du contrôle ne disposent pas d'une indépendance fonctionnelle suffisante.

1. La réglementation applicable aux produits alimentaires n'est pas nécessairement orientée vers la protection de la santé de l'homme

La réglementation applicable aux produits alimentaires n'est pas suffisamment orientée vers la protection de la santé de l'homme.

La lecture du code rural est, à cet égard, édifiante. Ainsi, le livre II du titre III du code rural rassemble les mesures à prendre en cas de " maladies des animaux ".

L'article 214 dudit code indique à cet égard que, " suivant les modalités prévues par un arrêté conjoint du ministre chargé de l'agriculture et du ministre chargé de l'économie et des finances, le ministre chargé de l'agriculture peut prendre toutes mesures destinées à prévenir l'apparition, à enrayer le développement et à poursuivre l'extinction des maladies des animaux réputées contagieuses... La Commission nationale vétérinaire, à laquelle le ministre chargé de l'agriculture communique tous renseignements relatifs aux épizooties, donne son avis sur le choix des maladies pouvant faire l'objet de mesures réglementaires et sur les mesures que peut exiger une maladie. " Cet article, qui se termine par les conditions dans lesquelles le ministre chargé de l'agriculture peut accorder des subventions aux exploitants en vue du diagnostic, du traitement des maladies des animaux, de l'élimination des animaux malades, ne concerne que les maladies contagieuses pour les animaux.

Or, si les maladies contagieuses pour l'animal doivent être éradiquées, elles ne peuvent pas être assimilées aux maladies transmissibles à l'homme. Ce n'est pas le risque encouru par l'animal qui devrait seul être pris en compte, mais celui que prend l'homme en consommant un produit d'origine animale.

En outre, la réglementation ne prévoit pas de conditionner les autorisations de produits ou de procédés à l'évaluation du rapport bénéfices/risques pour la santé humaine.

2. Le principe de précaution n'est pas toujours appliqué

L'exemple de l'utilisation de l'avoparcine comme additif montre que le principe de précaution n'est pas toujours appliqué.

L'avoparcine est un antibiotique utilisé depuis une vingtaine d'années dans l'alimentation animale, non pour soigner les animaux mais comme facteur de croissance.

Or, depuis 1986, divers indices ont laissé penser que l'emploi de cet antibiotique comme additif pourrait avoir sélectionné des souches résistantes à la vancomycine, utilisée en médecine humaine dans le traitement d'infections à staphylocoques.

Le ministère de la santé français a donc demandé que l'avoparcine soit retiré de la liste des additifs autorisés dans la Communauté européenne. Mais la Commission interministérielle et interprofessionnelle de l'alimentation animale (qui, sur un total de 47 membres, comprend 8 représentants de la santé et 7 des professions concernées) a émis un avis favorable au maintien de l'avoparcine sur cette liste, au motif que les preuves du transfert d'une souche résistante de l'animal à l'homme n'étaient pas complètement établies.

L'application du principe de précaution aurait dû conduire la commission à formuler un avis contraire : en effet, la charge de la preuve de l'absence de nocivité appartient aux fabricants d'avoparcine, et non le contraire. C'est ce qui a conduit le rapporteur du Conseil supérieur d'hygiène publique de France à déclarer que : " parce que le principe de précaution devrait guider notre action, il semble que les antibiotiques qui présentent une résistance croisée avec ceux utilisés en médecine humaine ne devraient pas être autorisés dans l'alimentation animale ".

3. L'indépendance des contrôles est insuffisante

La sécurité d'un produit dépend à bien des égards de la compétence et de l'indépendance des contrôleurs.

Or, si la compétence des vétérinaires inspecteurs du ministère de l'agriculture n'est pas en cause, bien au contraire, leur rattachement à une administration qui est, par ailleurs, chargée de la santé économique du secteur agricole constitue un obstacle fonctionnel à la conduite d'une politique de sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Les vétérinaires eux-mêmes ne sont pas satisfaits du système, et nombreux sont ceux qui appellent à une séparation des missions au sein de l'Etat.

Ainsi, dans le journal " le Quotidien du médecin " du 18 juin dernier, le président du conseil supérieur de l'Ordre des vétérinaires, le Pr Michel Lapras, demandait de nouveaux moyens de contrôle de la chaîne alimentaire et se prononçait en faveur de la création d'une agence de l'alimentation. La journaliste Liliane Laplaine indiquait que " les vétérinaires subissent trop de pressions, trop de facteurs non sanitaires sont pris en compte, de nature économique ou politique. Par exemple, il est important de " ne pas faire bouger les campagnes ", ne pas bousculer les groupements d'éleveurs, alors que, peu à peu, ils marginalisent, évincent les vétérinaires pour les remplacer par leurs salariés pour des tâches qui ne sont pas de leur ressort ".

VII. LA VEILLE SANITAIRE, DOTÉE DE MOYENS INSUFFISANTS, N'EST PAS ASSEZ COORDONNÉE NI PERFORMANTE

La conduite d'une politique de santé repose sur l'existence d'un réseau de veille sanitaire organisé et performant.

En effet, les systèmes de vigilance, qui concernent tous les produits réglementés, ne suffisent pas. S'ils participent à la surveillance des effets indésirables liés à l'administration ou à l'absorption de ces produits, et permettent à l'autorité administrative de réagir en modifiant, le cas échéant, la réglementation relative à ces produits, ils ne contribuent pas à la détection de tout événement imprévu affectant la santé de la population, quelle qu'en soit l'origine.

C'est pourquoi il est indispensable que les pouvoirs publics mettent en place des structures qui assurent la détection de tout événement imprévu, anormal, avant qu'il soit complètement apparu ou dès son apparition.

Il est également indispensable d'assurer le tri et l'exploitation des informations relatives à ces événements et d'alerter les pouvoirs publics en temps utile afin d'empêcher que ces événements se reproduisent ailleurs ou plus tard.

Trop longtemps, la France a négligé cette fonction de veille sanitaire pourtant indispensable à la conduite d'une politique de santé.

Un progrès sensible a été réalisé avec la création, en 1992, du Réseau national de santé publique (RNSP). Mais celui-ci, malgré l'augmentation de 50% de sa dotation budgétaire pour 1997, dispose de peu de moyens et il prend sa place parmi une multitude d'organismes susceptibles d'accomplir une mission de veille sanitaire, organismes qui ne sont pas suffisamment coordonnés et qui ne participent pas véritablement à des procédures d'alerte organisées.

A. LA CRÉATION DU RÉSEAU NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE : UN PROGRÈS INSUFFISANT

Le Réseau national de santé publique a été créé en 1992 sous la forme d'un groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat, l'INSERM et l'Ecole nationale de santé publique pour renforcer le dispositif d'épidémiologie d'intervention en France. Ses missions principales consistent en la surveillance épidémiologique, l'évaluation des risques en matière de maladies infectieuses et de maladies d'origine environnementale.

Sa fonction de surveillance l'a amené à s'intéresser à la tuberculose, à la coqueluche, à l'hépatite C, au Sida, mais aussi au saturnisme, à la toxoplasmose, aux maladies à déclaration obligatoire, à la rougeole, aux MST et à la pollution atmosphérique.

A ce titre, il gère des systèmes d'information sanitaire et anime des réseaux de professionnels de santé. Ainsi, 500 médecins généralistes bénévoles (" réseaux sentinelles ") collaborent avec le Centre de coordination du Réseau national de santé publique. Ces médecins, répartis sur l'ensemble du territoire national, procèdent à une déclaration télématique hebdomadaire afin de déclarer le nombre de cas constatés pour certaines maladies (grippe, varicelle, oreillons, hépatite...).

Le Réseau national de santé publique est structuré en trois unités, l'unité des maladies infectieuses, l'unité santé-environnement et l'unité des systèmes d'information et de la communication.

Ses activités sont réalisées, soit en interne grâce aux personnels du réseau, soit par des organismes extérieurs particulièrement compétents dans le domaine faisant l'objet de l'investigation et avec lesquels le Réseau national de santé publique passe des conventions.

Les résultats des enquêtes menées par le Réseau national de santé publique font, selon les cas, l'objet d'une transmission à l'administration de la santé. La convention liant le Réseau national de santé publique et la Direction générale de la santé prévoit en effet que le Réseau national de santé publique informe l'administration des résultats de la gestion des données des maladies à déclaration obligatoire. Les résultats de ces enquêtes peuvent également être publiés dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire, diffusé par le ministère de la santé.

Les moyens dont dispose le Réseau national de santé publique depuis sa création sont en constante augmentation : ses effectifs sont passés de quatre ou cinq personnes en 1993 à trente cinq personnes environ aujourd'hui.

Même si les dimensions des Etats-Unis et de la France ne sont pas comparables, il convient de comparer ces trente-cinq personnes avec les quelque 10.000 employés des Centers for Disease Control and prevention qui constituent le modèle ayant inspiré la création du Réseau national de santé publique. Il faut aussi comparer les quelque 52 millions de francs dont dispose le Réseau national de santé publique et les 2 milliards de dollars qui constituent le budget annuel du CDC.

De même, les missions du Réseau national de santé publique, essentiellement orientées vers la surveillance des maladies infectieuses, ne peuvent traduire l'ambition d'un véritable réseau de veille sanitaire destiné à détecter tout événement concernant la santé de la population, quelle qu'en soit l'origine.

B. UNE MULTIPLICITÉ D'ORGANISMES ASSUME, DIRECTEMENT OU NON, DES MISSIONS DE VEILLE SANITAIRE : MAIS ILS TRAVAILLENT ISOLÉMENT, SANS PROCÉDURE DE COORDINATION OU D'ALERTE ORGANISEE

Au cours de leurs travaux, les membres de la mission ont pris la mesure de la multiplicité d'organismes susceptibles, à un titre ou un autre, directement ou non, d'assumer des missions de veille sanitaire. Elle a tenté un recensement, tout en étant consciente du caractère nécessairement incomplet d'une telle opération. Les ministres chargés de la santé, de l'économie et des finances, de l'environnement, de l'industrie et de l'agriculture ont été sollicités par la mission afin de recenser ceux de ces organismes qui leur sont rattachés.

Ces organismes sont de statuts divers, et ils sont rattachés à des ministères différents. L'audition de responsables de beaucoup d'entre eux a donné aux membres de la mission le sentiment que chacun faisait un bon travail, disposait de personnels compétents et oeuvrait dans l'intérêt commun. Mais ces auditions ont également montré l'extrême cloisonnement entre la plupart des organismes, dont chacun ignore l'activité des autres. Elles ont également montré leur isolement et la faiblesse des procédures d'alerte.

Outre la Direction générale de la santé, ont été relevés parmi les organismes situés dans l'orbite du ministère de la santé, les observatoires régionaux de la santé, les centres de référence contre les maladies transmissibles ou l'Office de protection contre les rayonnements ionisants, qui conseille les pouvoirs publics sur les mesures à prendre en cas d'accident ou d'incident dû à des rayonnements ionisants et assure à cet effet une veille permanente. Cet organisme a mis en place un réseau de prélèvements sur l'ensemble du territoire et un réseau de surveillance du rayonnement ambiant (TELERAY).

Participent aussi à la veille, la commission de toxicovigilance et le réseau national de toxicovigilance, ainsi que le Haut comité de la santé publique, qui a pour mission de développer l'observation de la santé de la population et le Comité supérieur d'hygiène publique de France, qui a notamment pour mission d'exercer des missions d'expertise en matière de prévision, d'évaluation et de gestion des risques pour la santé de l'homme. L'on peut également citer la commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal, qui remet chaque année au ministre un rapport portant sur l'évolution de la médecine et de la biologie dans ces deux secteurs.

La veille sanitaire est également une préoccupation de l'INSERM qui mène des recherches en santé publique. Ainsi, son directeur général, le Pr Claude Griscelli, a récemment déclaré : " jusqu'à présent, les instances d'évaluation scientifiques intervenaient déjà en établissant à chaque début de mandat quadriennal un rapport de conjoncture et de prospective fort apprécié, mais il peut se passer beaucoup de choses en quatre ans ! J'ai donc souhaité que ces instances repèrent au fur et à mesure de l'évaluation scientifique des équipes et des hommes, les éléments nouveaux pour pouvoir diffuser des informations utiles à la veille. " Les recherches menées par le CNRS peuvent aussi être utilisées dans la veille sanitaire.

Le ministère de l'environnement dispose également d'organismes impliqués dans la veille sanitaire : il en est ainsi de l'Institut national de l'environnement industriel et des risques (INERIS), de l'Institut de la protection et de la sûreté nucléaire et de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie.

Du côté du ministère de l'Economie et des Finances, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) assure la surveillance des produits dans le cadre de sa mission générale de protection de la sécurité des consommateurs. La DGCCRF participe en outre à plusieurs organismes consultatifs, tels que la Commission de Technologie Alimentaire, chargée d'évaluer les pratiques et procédés dans la fabrication et la conservation des denrées alimentaires, la Commission interministérielle d'étude des produits destinés à une alimentation particulière, qui donne son avis pour les questions relatives à la réglementation des produits diététiques et son application, ou la Commission interministérielle et interprofessionnelle de l'alimentation animale, qui examine les dossiers d'autorisation des additifs et leurs conséquences pour les consommateurs.

La Commission de la sécurité des consommateurs est un organisme indépendant, mais auprès duquel le DGCCRF exerce la fonction de commissaire du Gouvernement. Malgré des compétences très larges, cet organisme, dont la qualité des travaux est reconnue, se focalise de plus en plus sur les accidents domestiques.

En matière agricole et alimentaire, il convient de citer l'INRA, le CNEVA, la commission de technologie alimentaire, la commission nationale des labels et des certifications de produits agricoles et alimentaires, la commission nationale de l'alimentation, la commission d'étude de la toxicité des produits antiparasitaires à usage agricole et assimilés, des matières fertilisantes et supports de culture ou le Conseil National de la Consommation.

L'Observatoire des Consommations Alimentaires, institué par un arrêté du 8 juin 1990, a pour mission d'améliorer la connaissance de la structure de la consommation alimentaire, de façon à fournir aux pouvoirs publics les éléments d'information leur permettant d'apprécier les risques que peuvent comporter les consommations alimentaires pour la santé de l'homme.

Les organismes sociaux ont aussi mis en place des organismes qui oeuvrent en faveur de la veille sanitaire : il en est ainsi de l'IRNS, à Nancy, en matière de sécurité du milieu de travail.

Enfin, se fondant sur les dispositions du Traité de Maastricht, une série de programmes concernant la santé publique a été mise en oeuvre au niveau européen. Trois programmes ont déjà été adoptés par le Parlement et le Conseil : il s'agit du programme général d'information, d'éducation et de formation à la santé, du programme de prévention contre le Sida et du plan d'action contre le cancer. Le 18 juin 1996 a en outre été adoptée une position commune en vue de l'adoption de la décision du Parlement et du Conseil adoptant un programme d'action communautaire en matière de surveillance de la santé publique.

La multiplicité des organismes de veille sanitaire ne constitue pas, en soi, un obstacle à la conduite d'une veille sanitaire performante. On pourrait même prétendre le contraire, à condition que ces organismes couvrent l'ensemble du champ de la santé de la population, que leur action soit coordonnée et qu'ils participent à un système d'alerte efficace : ce n'est pas le cas aujourd'hui.

DEUXIÈME PARTIE

LES PROPOSITIONS : UN CAHIER DES CHARGES ET UNE NOUVELLE ORGANISATION ADMINISTRATIVE

I. LES LEÇONS DU BILAN RÉALISÉ PAR VOTRE COMMISSION

Le bilan dressé dans la première partie du présent rapport montre que, malgré les progrès accomplis, la sécurité sanitaire des biens de santé et des produits alimentaires n'est pas suffisamment ni uniformément garantie.

1. Une sécurité sanitaire non uniforme et des institutions de contrôle trop cloisonnées

Le bilan réalisé en première partie a montré que, si la sécurité du médicament semble bien assurée, celle de nombreux biens de santé est très insuffisante (dispositifs, milieux de culture...) et celle du sang et, à un moindre degré, des greffes peut être menacée en raison même de l'organisation du contrôle sanitaire.

Parallèlement, les institutions créées pour garantir la sécurité sanitaire de chaque catégorie de produits sont trop cloisonnées, malgré la bonne volonté exprimée par leurs dirigeants.

Un tel éclatement se retrouve au niveau des systèmes de vigilance, établis et fonctionnant séparément, ainsi qu'à celui des inspections : coexistent en effet des inspections spécialisées (Agence du médicament, Agence française du sang) et des inspections " généralistes " de la santé ou de la pharmacie, ce qui pose un problème de coordination.

2. Les missions de certaines institutions de contrôle sont très ambiguës

Si les réformes entreprises depuis le début des années 1990 ont tendu à instituer des autorités de contrôles indépendantes, expertes et spécialisées, les missions de certaines d'entre elles sont très ambiguës. Il en est ainsi de celles de l'Agence française du sang, à la fois chargée de garantir la sécurité sanitaire et de coordonner l'activité des établissements de transfusion sanguine.

Une telle confusion des genres ne peut, quelles que soient les bonnes intentions et la compétence des dirigeants de l'Agence, qu'être préjudiciable à la sécurité sanitaire.

3. Fait grave, le degré de sécurité garanti par la législation, la réglementation et les contrôles dépend de la nature des produits et pas de leur dangerosité

Notre législation sanitaire est une législation éclatée, qui établit des prescriptions spécifiques pour de multiples catégories de produits. Certaines catégories de produits sont bien contrôlées, d'autres moins, d'autres pas du tout.

Il s'en suit qu'un produit appartenant à une catégorie bien contrôlée, mais présentant a priori peu de risques pour la santé fera l'objet de plus de mesures de précaution qu'un produit très risqué mais appartenant à une catégorie différente.

Ainsi, un médicament anodin pouvant être délivré sans prescription fera l'objet de contrôles plus stricts qu'un pace maker.

4. La législation sanitaire peut être utilisée comme paravent, alors que l'utilisation d'un produit dans des conditions particulières peut se révéler très dangereuse

L'existence de multiples législations rattachées à des catégories de produits présente de nombreux effets pervers.

Non seulement de plus en plus de produits présentent des caractéristiques qui en font des " produits frontières ", dont on ne sait pas très bien à quelle catégorie ils appartiennent et donc, à quelles procédures de contrôle ils doivent être soumis, mais certains produits peuvent être utilisés à des fins autres que celles qui sont prévues par la législation. Dans ce cas, le prétendu respect des prescriptions réglementaires ne protège pas contre certains risques.

Ainsi, nous avons vu que les Académies de médecine et de pharmacie ont récemment présenté un voeu concernant les différentes substances utilisées dans la phase biologique des techniques d'assistance médicale à la procréation, dont la sécurité n'est pas assurée.

Certes, ces produits sont actuellement délivrés en tant que réactifs de laboratoire et ils ont satisfait aux exigences posées par la législation sur les réactifs, mais, utilisés à d'autres fins, ils présentent des risques particuliers et non maîtrisés.

Ceci pose, d'une manière plus générale, le problème de la réglementation des conditions d'emploi des biens de santé. Si l'on excepte les greffes d'organes, il n'existe pas, même pour le médicament, d'obligation d'emploi ou d'utilisation thérapeutique d'un bien de santé dans certaines conditions. Ainsi, malgré les progrès réalisés dans le cadre des ordonnances Juppé du 24 avril 1996, qui établissent un lien entre la prescription dans le cadre des indications de l'autorisation de mise sur le marché des médicaments et le remboursement par la sécurité sociale, un médecin peut toujours, sous sa responsabilité, prescrire hors AMM et l'on peut toujours implanter un dispositif médical hors de ses conditions normales d'emploi.

5. La sécurité sanitaire des produits alimentaires n'est pas bien garantie

Le bilan établi par votre Commission comme par différents rapports récents montre que la sécurité sanitaire des produits alimentaires n'est pas bien garantie. Il n'existe pas suffisamment d'outils permettant d'évaluer les risques associés à l'alimentation, l'ambiguïté des missions du ministère de l'agriculture et de l'alimentation est encore plus forte que celle qui a été dénoncée, pour ce qui la concerne, pour l'Agence française du sang, et la santé de l'homme ne semble pas la première préoccupation de la réglementation.

6. La veille sanitaire n'est pas bien assurée ni coordonnée

De très nombreux organismes interviennent en matière de veille sanitaire ; ces organismes sont rattachés à des ministères différents, et mènent chacun une politique autonome, sans coordination particulière autre que celle qui résulte du bon vouloir de directeurs d'administration centrale.

Malgré le progrès constitué par la création du Réseau national de santé publique, celui-ci ne dispose pas des moyens suffisants pour assumer à lui seul l'ensemble de la veille sanitaire ou pour en constituer la " tête de réseau ".

Or, la veille sanitaire est un outil essentiel des politiques de santé et permet seule de donner l'alerte en temps utile afin de prendre rapidement les mesures nécessaires.

La veille sanitaire ne peut se résumer à l'épidémiologie, son champ comprend l'ensemble des dimensions de la santé de la population. Elle seule, assurant les fonctions de surveillance, d'alerte et de recommandation aurait pu contribuer à éviter l'affaire de l'amiante.

II. LE CAHIER DES CHARGES DE L'ETAT

Réfléchir à de meilleures garanties pour la sécurité sanitaire et la veille sanitaire, ce n'est pas nécessairement penser à des institutions nouvelles, à des structures administratives supplémentaires : il nous faut d'abord établir un cahier des charges et le confronter aux enseignements du bilan établi en première partie, dont nous venons de rappeler les principaux éléments.

1. Une priorité : la protection de la santé

Cette première exigence du cahier des charges, compte tenu du sujet traité, pourrait apparaître comme un truisme : lorsque l'on veut garantir la sécurité des produits destinés à l'homme, l'idée de placer la santé de l'homme en tête des priorité n'apparaît pas comme une percée conceptuelle... et pourtant...

Le droit communautaire relatif aux dispositifs médicaux, qui met en place, pour des produits pouvant comporter des dangers comme les stimulateurs cardiaques, des procédures qui s'apparentent à celles qui s'appliquent aux jouets, n'apparaît pas inspiré par la volonté première de garantir la santé des patients.

De même, l'organisation de la sécurité sanitaire des produits alimentaires, au niveau communautaire comme en France, semble parfois privilégier la santé de l'animal sur celle du consommateur.

Et, lorsque le code de la santé publique confie à l'Agence française du sang la mission de garantir " à la fois la plus grande sécurité possible et la satisfaction des besoins en matière de transfusion sanguine ", il place sur le même plan la sécurité des produits et leur disponibilité en quantité suffisante.

Ce n'est donc pas un truisme que d'affirmer qu'en toute circonstance, la santé de l'homme doit être privilégiée.

La protection de la santé, déclinaison moderne de la sûreté dont la puissance publique est le garant, fait partie des fonctions régaliennes de l'Etat. Le Conseil constitutionnel l'a lui même reconnu lorsqu'il a examiné la constitutionnalité des dispositions de la loi dite " Evin " : il a estimé que l'impératif de protection de la santé justifiait que l'on portât, le cas échéant, atteinte au droit de propriété.

Il conviendrait que la supériorité de ce principe, affirmée en droit, trouve plus souvent sa traduction dans l'organisation administrative de l'Etat, dans la législation et la réglementation ainsi que dans les arbitrages rendus à l'échelon interministériel.

2. Un garant : l'Etat

La sécurité sanitaire des produits et la protection de la santé font intervenir plusieurs acteurs, et notamment les producteurs, les distributeurs, les consommateurs, l'Etat.

Les producteurs et les distributeurs ont -et auront de plus en plus -intérêt à ce que la sécurité de leurs produits soit garantie.

Cela est vrai, depuis longtemps, pour l'industrie pharmaceutique. Le retrait du marché d'un médicament qui présenterait des défauts de conception ou de fabrication peut entraîner, pour le laboratoire qui l'exploite, des pertes financières énormes, voire une faillite. Compte tenu de la concentration croissante de cette industrie, la suspicion à l'égard d'un médicament produit par un laboratoire rejaillit aussitôt sur l'ensemble de la gamme de ses produits. En outre, les frais de recherche, de développement et de lancement d'un médicament sont tellement importants qu'aucun doute ne peut être permis en ce qui concerne les conditions de sa fabrication.

Cela est vrai aussi pour les grandes entreprises du secteur agro-alimentaire, qui développent une politique de marque et ne peuvent pas se permettre qu'un de leurs produits soit suspecté.

Cela était peut-être moins vrai, jusqu'à une période récente, pour certains fabricants ou petits producteurs.

Ainsi, non seulement les fabricants de matériel médical sont souvent des PME-PMI, qui fabriquent à une petite échelle, mais aussi aucun système fiable de matério-vigilance ne permettait jusqu'au début de l'année 1996 d'assurer une large diffusion aux informations concernant d'éventuels accidents ou effets indésirables. L'utilisation de certains dispositifs a pu provoquer des accidents, même nombreux, sur le territoire national, sans que personne ne s'en préoccupe, autre que le prescripteur ou le chirurgien directement confronté à l'incident ou à l'accident et qui ont ainsi été incités à changer de marque ou de méthode.

De même, des petits producteurs dans le secteur alimentaire n'ont longtemps pas eu d'incitation économique à la sécurité, leur produit partant dans un circuit de distribution sans qu'aucune traçabilité soit possible.

Cela change, tant pour les dispositifs médicaux que pour le secteur alimentaire. Les exigences de traçabilité se multiplient dans les deux secteurs, et un système de matério-vigilance se met en place pour les dispositifs. Les distributeurs de produits alimentaires, de plus en plus, engagent leur nom et leur réputation sur les produits qu'ils distribuent. Enfin, l'affaire de l'ESB a montré que toute la filière bovine avait intérêt à garantir la qualité, et que les dérives constatées dans quelques exploitations pouvaient compromettre la survie économique de tous les producteurs.

Cet intérêt des producteurs pour la sécurité sanitaire de leurs produits doit être absolument exploité, et il convient donc de développer autant que possible les procédures d'assurance-qualité.

Autre acteur intervenant pour garantir la sécurité sanitaire : le consommateur.

Grâce aux informations dont il dispose, le consommateur peut effectuer des choix qui le conduisent à privilégier ceux des produits dont il estime qu'ils présentent de meilleures garanties de sécurité pour sa santé. Ces informations peuvent émaner des producteurs eux-mêmes, mais aussi d'organismes officiels ou indépendants, de la presse, d'autres consommateurs ou d'associations de consommateurs.

L'intérêt des producteurs que la sécurité de leurs produits soit garantie ou la croyance en la rationalité des choix du consommateur conduit certains à estimer que le rôle de l'Etat dans la protection de la santé n'est qu'accessoire. Ils estiment que l'on peut quasiment se satisfaire des procédures d'assurance-qualité définies par les producteurs, des labels qu'ils mettent en place et de la régulation par le marché, les consommateurs éliminant par eux-mêmes les produits qui ne présenteraient pas toutes les garanties en termes de sécurité sanitaire.

Tel n'est pas le point de vue de votre Commission.

Elle estime en effet que l'existence de procédures d'assurance-qualité au sein de l'industrie ou du secteur agricole ne saurait dispenser les pouvoirs publics de leur travail d'inspection et de contrôle, ni de leur tâche de réglementation. C'est en effet à l'Etat qu'il appartient de définir le contenu des procédures d'assurance-qualité et d'en contrôler le respect. En outre, pour les biens de santé, l'assurance-qualité ne saurait suffire : il faut évaluer le rapport bénéfices/risques pour le patient, et une telle mission ne peut être confiée aux producteurs.

Votre commission estime aussi que la régulation par le marché ne saurait suffire, car, le plus souvent, l'information du consommateur n'est pas complète. En outre, attendre la régulation par le marché, c'est se permettre d'attendre la survenue de l'incident ou de l'accident qui, s'il est connu, est susceptible d'entraîner des réactions des consommateurs. La sécurité sanitaire doit être garantie a priori.

C'est pourquoi votre Commission estime que, si l'Etat ne doit pas se passer du concours des producteurs ou des consommateurs, il demeure garant de la sécurité sanitaire.

3. Le point d'équilibre du bénéfice et du risque doit être recherché en fonction de la nature des produits

L'Etat, garant de la sécurité sanitaire, doit mettre en place des réglementations et des contrôles qui garantissent la sécurité sanitaire.

Cela étant dit, il reste à définir le niveau de risque qui doit être recherché.

Votre Commission estime, d'une part, que le risque zéro ne peut être atteint -il faut donc être réaliste- et, d'autre part, que le niveau de risque accepté dépend de la nature des produits.

En ce qui concerne les biens médicaux, le degré de sécurité recherché ne peut être défini comme une valeur absolue. Chacun sait que l'administration ou l'implantation d'un produit ou d'un appareil médical ne se justifie qu'en raison de l'existence d'une maladie, et qu'il présente toujours des risques.

Il faut donc examiner le rapport entre le bénéfice qui est attendu pour le patient grâce à cette administration ou cette implantation et le risque encouru. C'est l'appréciation du rapport bénéfices/risques associé à chaque bien médical qui doit conduire à son autorisation ou au refus d'autorisation.

Ainsi, les mêmes risques ne peuvent être acceptés pour un médicament bénin contre la toux et pour un greffon cardiaque, car les dangers encourus par le patient en cas de non-administration du médicament et d'absence de greffe ne sont pas identiques.

L'appréciation du rapport bénéfices/risques est complexe, car nous sommes dans un domaine relatif : dans la mesure où le risque peut être défini comme le produit d'un danger, même incertain, par une probabilité, une autorisation de mise sur le marché comme un refus d'autorisation généreront leurs propres effets pervers, incidents liés au bien médical dans un cas, incidents liés à la non-administration dans l'autre.

En toute hypothèse, le risque minimal doit être recherché et garanti.

Cette philosophie doit également inspirer les pouvoirs publics dans d'autres secteurs que celui des biens médicaux, même si elle s'y applique un peu différemment, qu'il s'agisse, par exemple des produits alimentaires, des produits industriels, de l'air ou de l'eau. Pour ces produits ou milieux, il est difficile d'apprécier un rapport " bénéfices/risques " : dans certains cas, en effet, le produit est très substituable (on peut toujours remplacer un aliment par un autre), tandis que dans d'autres, il n'y a pratiquement pas de substitution possible (c'est le cas de l'eau et surtout de l'air).

Pour ces produits ou milieux, deux principes sont à recommander : la recherche du risque minimal et le principe de précaution, qui signifient que l'absence de certitude scientifique ne doit pas constituer un obstacle à la prise de décision.

4. Les institutions de contrôle doivent être fonctionnellement indépendantes par rapport aux intérêts des producteurs et disposer d'une réelle légitimité scientifique

Votre Commission estime que les institutions chargées du contrôle des produits, de la délivrance des autorisations et de l'inspection des sites doivent être fonctionnellement indépendantes par rapport aux intérêts des producteurs.

En effet, en matière de sécurité sanitaire, le mélange des genres nuit à la qualité des décisions comme à leur opportunité. Il peut conduire à des retards ou à l'adoption de solutions de compromis qui ne sont pas acceptables lorsqu'il s'agit de préserver la santé de l'homme.

Si, à court terme, certains producteurs peuvent estimer qu'une certaine " proximité " avec les institutions de contrôle pourrait leur être favorable, la mise en oeuvre d'un tel raisonnement constitue une erreur à moyen terme. La preuve en a été donnée, si besoin était, avec la crise de l'ESB : les consommateurs auraient probablement réagi différemment si, en leur for intérieur, ils avaient été convaincus que les décisions prises ne pouvaient en aucun cas résulter de solutions de compromis entre la santé publique et les intérêts à court terme des producteurs.

Une telle certitude ne peut être partagée par les consommateurs que si l'organisation administrative en apporte la preuve immédiate. En effet, la confiance en la compétence ou en l'honnêteté d'un ou de plusieurs hommes ne saurait suffire, car elle n'est pas en cause. Ainsi, à plusieurs reprises, la presse a souligné que, quelle que soit l'honnêteté intellectuelle du ministre chargé de l'agriculture et de l'alimentation, quelles que soient ses compétences - et tout le monde s'accorde à souligner qu'elles sont grandes-, le fait que le ministère de l'agriculture soit en charge à la fois des intérêts des producteurs et de ceux de la sécurité sanitaire des produits alimentaires ne pouvait que nuire à la crédibilité du propos et des mesures.

Il faut donc qu'au niveau de l'Etat soient bien cloisonnées les représentations des intérêts économiques, qu'ils soient ceux des entreprises ou de leurs tuteurs administratifs, et ceux de la santé publique.

En outre, pour que cette séparation fonctionnelle prenne tout son sens, la légitimité scientifique des institutions de contrôle doit être réelle. La protection de la santé imposant des décisions qui heurtent nécessairement certains intérêts, aucun doute sérieux ne doit planer sur la pertinence scientifique de décisions prises dans l'intérêt de la santé publique.

5. La veille sanitaire doit disposer de moyens suffisants et couvrir tout le champ de la santé de la population. Elle doit être connectée à un système d'alerte et aux institutions politiques chargées de prendre les décisions

La veille sanitaire est distincte des " vigilances " qui sont partie intégrante du dispositif de contrôle des produits de santé. La veille vise à détecter tout événement nouveau concernant la santé de la population, quelle qu'en soit la cause.

Grâce à la veille sanitaire, l'Etat peut être alerté en temps utile, être informé de l'origine de l'événement, se voir proposer des recommandations et prendre sans délai les mesures qui s'imposent.

La veille sanitaire a longtemps été un instrument négligé de la politique de santé.

Il appartient aujourd'hui à l'Etat de mettre en place un système de veille sanitaire qui couvre tout le champ de la santé de la population et de le doter de moyens suffisants. Ce système doit être connecté à des procédures d'alerte qui atteignent les institutions politiques responsables de la prise de décision sanitaire.

6. Les exigences de ce cahier des charges doivent être relayées au niveau communautaire

Une part de plus en plus importante de notre législation, qu'elle concerne les produits alimentaires, industriels ou les biens de santé, est d'origine communautaire.

Or, la Communauté n'est pas dotée de prérogatives particulières en matière de santé. Ainsi, l'article 129 du Traité de Maastricht dispose seulement que " la Communauté contribue à assurer un niveau élevé de la santé humaine en encourageant la coopération entre les Etats membres et, si nécessaire, en appuyant leur action ", et que " les exigences en matière de santé sont une composante des autres politiques de la Communauté ".

De fait, personne ne représente directement les intérêts de la santé au niveau communautaire, et ceux qui voudraient le faire souffrent d'un manque de légitimité politique et juridique.

Compte tenu de l'importance du rôle des Etats dans ce cadre juridique, il appartient à la France de faire sien le rôle de protecteur de la santé et de chercher des majorités en ce sens.

III. LES PROPOSITIONS DE VOTRE COMMISSION EN FAVEUR DE L'AMÉLIORATION DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE

Afin d'améliorer la sécurité et la veille sanitaires, votre commission formule des propositions.

Bien entendu, elle souhaite que le Gouvernement oeuvre en faveur de leur transposition au niveau communautaire.

A. L'ÉTAT DOIT ÊTRE EN MESURE D'ASSUMER TROIS MISSIONS, L'ÉVALUATION DES ACTES THÉRAPEUTIQUES, LE CONTRÔLE DES PRODUITS ET LA VEILLE SANITAIRE ; IL DOIT AUSSI POUVOIR LES COORDONNER

La sécurité sanitaire comporte trois exigences correspondant à trois missions : l'évaluation des actes thérapeutiques, le contrôle des produits et la veille sanitaire. Si une de ces missions n'est pas, ou pas convenablement remplie, c'est l'ensemble de la sécurité sanitaire qui est menacé.

Pour assurer l'évaluation des actes thérapeutiques, le gouvernement a choisi de créer l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé par l'ordonnance du 24 avril 1996 ; il a donné à cette agence les moyens juridiques et matériels d'assumer convenablement sa mission. Ce premier pôle est donc déjà structuré.

En ce qui concerne le contrôle des produits, le bilan établi par le présent rapport a montré que cette mission n'était pas bien assurée : les institutions de contrôle sont trop " verticales " pour les produits thérapeutiques, certains biens ne sont pas efficacement contrôlés et le contrôle des produits alimentaires n'est pas satisfaisant au regard de la protection de la santé humaine. Ce second pôle, correspondant à la deuxième mission de l'Etat, doit donc être réformé.

Le troisième pôle, correspondant à la veille sanitaire, fait également défaut. Si de multiples organismes font de la veille sanitaire presque sans le savoir, et si le Réseau national de santé publique, malgré ses faibles moyens, réalise une veille épidémiologique, le système n'est pas organisé ni coordonné et il ne couvre pas tout le champ de la santé de la population. Pour ce troisième pôle aussi, votre Commission fera des propositions.

1. Garantir le contrôle des produits

Il n'a pas paru possible à votre Commission de garantir le contrôle des produits, qui constitue une mission dont l'unicité ne saurait être contestée, sans prendre en considération, au plan de l'organisation, les éléments propres à distinguer les produits et biens médicaux, d'une part, et les produits alimentaires, d'autre part.

Cette distinction s'explique par l'histoire. La législation concernant le médicament est éprouvée depuis plusieurs décennies par tous les acteurs, industries, contrôleurs, prescripteurs, patients. La même culture doit être mieux acceptée en matière de produits sanguins et pour ce qui concerne les greffes. La législation, européenne et française, applicable aux dispositifs médicaux doit être renforcée et une culture doit être développée dans un cadre administratif qui reste à mettre en place afin que tous les produits de santé offrent, sur des bases communes de principes et de méthodes, des garanties égales.

La même démarche doit être entreprise pour ce qui concerne les produits alimentaires sur des bases semblables.

Il reste que la diversité des acteurs, le stade d'élaboration des législations concernées, la nécessité d'une réflexion commune à plusieurs départements ministériels placent la réponse aux problèmes posés par la sécurité sanitaire des produits alimentaires sur un autre rythme.

C'est de l'arythmie que pourrait naître l'échec de ceux qui entreprendraient la construction d'un système complètement unitaire.

C'est de cette arythmie que pourrait naître l'incompréhension de l'opinion publique, qui serait alors portée à croire que tous les problèmes sont résolus avec une qualité de réponse identique.

C'est pourquoi, après y avoir longuement réfléchi, votre Commission propose la création de deux institutions, l'une chargée du contrôle des produits et des dispositifs médicaux et l'autre de la sécurité sanitaire des produits alimentaires, mises au service, il faut y insister, d'une mission unique.

a) Mettre en place une Agence des produits et dispositifs médicaux

Votre Commission propose de mettre en place une Agence des produits et dispositifs médicaux, chargée du contrôle de la sécurité de ces biens.

Ainsi, à côté d'une institution spécialisée dans l'évaluation des actes diagnostiques et thérapeutiques, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, nous aurions un établissement public unique chargé de l'ensemble des produits destinés à la santé : médicaments, dispositifs médicaux et biomatériaux, produits sanguins, organes, tissus et cellules (y compris les gamètes) d'origine humaine ou animale lorsqu'ils sont destinés à une utilisation thérapeutique chez l'homme, réactifs et milieux de culture, produits issus des thérapies génique et cellulaire, lentilles de contact, cosmétiques.

Il serait donc mis fin à une administration sanitaire fractionnée et cloisonnée, " en tuyaux d'orgue ", produit par produit.

Bien entendu, une telle unité de structure, qui comporterait logiquement plusieurs départements -par exemple médicaments, matériels, produits biologiques...- permettrait d'unifier autant que possible les méthodes de contrôle.

L'unicité de cet établissement public, constitué à partir de l'Agence du médicament et placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé, permettrait aussi d'harmoniser les procédures de vigilance applicables à chaque catégorie de produits. Cela simplifierait grandement la tâche des professionnels de santé appelés à signaler les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation de ces produits ou matériels.

L'Agence française du sang deviendrait un Etablissement français de la transfusion sanguine ; ainsi seraient isolées les missions d'organisation de la transfusion sanguine et de coordination de l'activité des établissements de transfusion sanguine, d'une part, et celles qui correspondent au contrôle des produits sanguins, d'autre part.

L'Etablissement français des greffes serait maintenu pour toutes ces missions qui ne correspondent pas au contrôle des organes, tissus et cellules.

b) Mettre en place une Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires

Votre Commission propose la création d'un nouvel établissement public, l'Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires. Elle aurait une double mission : d'une part, assurer le contrôle et garantir la sécurité des produits alimentaires, au lieu et place des services du ministère de l'agriculture et de l'alimentation et du ministère de l'économie et des finances, et d'autre part, assurer le contrôle du médicament vétérinaire, à la place de l'Agence du médicament vétérinaire qui y serait intégrée.

Cette Agence serait placée sous la tutelle des ministères de la santé, de l'agriculture, de l'économie et des finances et de l'industrie.

Elle aurait compétence pour proposer aux ministres chargés de la santé et de l'agriculture toute modification de la réglementation concernant la sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Il serait ainsi mis fin à ce qui peut s'analyser comme un " mélange des genres " et qui est préjudiciable, tant à la confiance des consommateurs qu'à la réalité de la sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Au sein de l'Etat, la légitime représentation des intérêts des producteurs serait ainsi séparée de celle des intérêts de la santé publique, non moins légitimes mais parfois contradictoires des premiers.

2. Assurer la veille sanitaire en créant un Institut de la veille sanitaire

Au terme du recensement des divers organismes susceptibles d'avoir une activité de veille sanitaire, votre Commission a constaté à la fois le foisonnement de telles structures, leur quasi-absence de coordination et l'inexistence d'un système d'alerte approprié qui pourrait permettre aux ministres responsables d'agir opportunément et sans délai.

Aussi propose-t-elle la constitution d'un Institut de la veille sanitaire qui constituerait une tête de réseau pour la fonction de veille sanitaire, un peu à l'image de ce qui existe aux Etats-Unis avec les Centers for Disease Control.

L'Institut de veille sanitaire aurait une triple mission de surveillance, d'étude et de recommandation.

Cet organisme serait obligatoirement destinataire de toutes les informations utiles collectées par les autres organismes, qui doivent continuer d'exister, ne serait-ce que parce qu'ils remplissent le plus souvent d'autres missions que celle d'assurer la veille sanitaire. Il serait également destinataire d'informations non nominatives résultant de la transmission aux caisses de sécurité sociale des données issues du codage des actes et des prescriptions.

Ayant reçu ces informations, il pourrait en faire le tri et mener les enquêtes qu'elles justifient afin de détecter l'origine des événements constatés pour la santé de la population.

Les enseignements tirés de ces enquêtes feraient l'objet de recommandations aux pouvoirs publics : ils seraient transmis, pour décision, au Comité permanent qui fait l'objet de la quatrième proposition.

3. Recentrer les missions du ministère de la santé autour de la définition de la politique de santé et de la préparation de la réglementation

Votre Commission estime que la sécurité sanitaire exige, au sein de l'Etat, une nette séparation des fonctions entre l'organisation de la production, la décision réglementaire et le contrôle. La sécurité sanitaire exige aussi que l'administration se concentre sur ce qu'elle sait faire, c'est-à-dire la définition d'une politique et sa traduction normative.

Ces deux exigences sont tout à fait complémentaires.

C'est pourquoi votre commission estime que l'administration centrale du ministère de la santé doit abandonner toutes les tâches qu'elle tente d'accomplir en doublon avec des organismes décentralisés, au profit de ses missions stratégiques : définition des choix de politique de santé, tutelle des organismes décentralisés, réglementation.

Un tel recentrage est indispensable si l'on veut que la santé de la population soit une priorité dans toutes les décisions de l'Etat : sécurité sanitaire des biens médicaux, mais aussi, sécurité des biens de consommation, de l'alimentation, des milieux. Sur tous ces sujets, le ministère de la santé a son mot à dire : il faut que ses services disposent des hommes, des moyens et du temps nécessaires pour étudier les dossiers et contribuer à la définition de la réglementation.

4. Coordonner les trois missions d'évaluation des actes thérapeutiques, de contrôle des produits et de veille sanitaire en associant tous ses acteurs et créér un lieu de gestion des crises : placer, auprès du Premier ministre, un Comité national permanent de sécurité sanitaire

La sécurité sanitaire exige que les autorités politiques soient tenues informées des événements, possibles, probables ou déjà survenus, afin qu'elles puissent prendre les bonnes décisions en temps utile.

Trop souvent, dans le passé, la dilution ou la confusion des responsabilités, voire des intérêts, la multiplicité des organismes ont privé les ministres de la " bonne information ", c'est-à-dire l'information utile et elle seule, et une information assortie de recommandations pour l'action.

Votre Commission propose d'associer tous les acteurs chargés de dossiers qui impliquent la sécurité sanitaire au sein d'un Comité national permanent de sécurité sanitaire présidé par le Premier ministre et dont le ministre chargé de la santé serait vice-président.

Ce comité constituerait le lieu de rencontre utile à la coordination de l'action des agences et à la gestion des crises.

Il serait constitué par les responsables des quatre agences ainsi que ceux de l'administration centrale de la santé : Agence des produits et dispositifs médicaux, Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires, Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et Institut de veille sanitaire et Direction générale de la santé.

Le comité comprendrait aussi les responsables d'institutions ou d'administration centrale ou d'agences qui ont une mission dont les conséquences peuvent s'apprécier, dans certains de leurs aspects, en termes de santé publique.

En effet, dans la mesure où votre Commission est consciente de la complexité des structures ministérielles qui répond, au moins pour partie, à la complexité de la société elle-même, elle ne propose pas, par exemple, de retirer à l'administration de l'environnement le contrôle de l'air ou de l'eau au motif que la santé de l'homme est concernée par ces milieux.

B. LA LÉGISLATION ET LA RÉGLEMENTATION DOIVENT ÊTRE ADAPTÉES POUR QUE LES TROIS MISSIONS D'ÉVALUATION, DE CONTRÔLE ET DE VEILLE SOIENT BIEN ASSUMÉES

1. Renforcer la rigueur de la réglementation concernant certains produits

Nous l'avons vu dans la première partie du présent rapport, la réglementation concernant certains produits est insuffisante pour garantir leur sécurité sanitaire.

Mettre en place un organisme de contrôle très performant n'a pas vraiment de sens si les exigences de sécurité posées par la législation et la réglementation sont insuffisantes.

C'est pourquoi, pour tous ces produits, l'Etat doit rapidement renforcer ces exigences.

Ceci est notamment le cas pour les produits alimentaires dont la sécurité sanitaire doit être mieux assurée en orientant la législation vers la protection de la santé de l'homme et en organisant des procédures d'évaluation du rapport bénéfices/risques.

Lorsque, comme pour les dispositifs médicaux, la législation et la réglementation sont d'origine communautaire, l'Etat se doit d'oeuvrer au niveau communautaire en faveur de sa modification. Votre Commission estime qu'un éventuel refus de nos partenaires ne peut être un motif suffisant pour mettre en péril la santé de la population ; aussi, il appartient à l'Etat de faire jouer toutes les clauses de sauvegarde, même au prix de longues et difficiles procédures.

2. Publier rapidement les textes d'application de la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994

Plus de deux ans après la promulgation de la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994, un nombre important de décrets d'application n'est toujours pas publié. Cela concerne notamment le volet de la loi consacré aux organes, tissus et cellules. Votre commission exige qu'il soit rapidement remédié à cette situation.

3. Améliorer la formation des professionnels de santé

Votre Commission estime que la sensibilisation des professionnels de santé à la vigilance et à la veille sanitaires laisse à désirer.

Certes, la tâche de ces professionnels n'est pas facilitée, actuellement, par la multiplicité des organismes susceptibles d'accomplir une mission de veille sanitaire et par l'absence d'harmonisation des procédures et des interlocuteurs pour les vigilances concernant les différents produits ou biens médicaux ; il en irait autrement si les propositions de votre Commission concernant l'organisation de l'Etat étaient retenues.

Mais il apparaît que, trop souvent, les professionnels de santé n'ont pas le " réflexe " de la veille ou de la vigilance. Dans d'autres cas, ils croient bien faire en procédant à des déclaration redondantes ou inutiles.

Il conviendrait donc que la formation initiale et continue des professionnels -ceci vaut notamment, mais pas exclusivement, pour les médecins- mette mieux en valeur la dimension de santé publique de leur activité et les sensibilise mieux à la veille et à la vigilance.

4. Mettre en place rapidement des procédures de vigilance lorsqu'elles font défaut

Il convient que tous les produits de santé fassent l'objet d'un système de vigilance approprié. Or, il existe encore des lacunes. Cela est notamment le cas pour le médicament vétérinaire, cette vigilance devant être centrée autour de la santé de l'homme. Cela est également le cas pour la matério-vigilance : ainsi, le décret du 15 janvier 1996 prévoit que certains incidents ne sont que facultativement signalés.

5. Utiliser l'informatisation de la transmission des données médicales et multiplier les obligations de déclaration pour améliorer la veille sanitaire

L'informatisation de la transmission des données médicales qui doit rapidement se mettre en place à la suite des ordonnances du 24 avril 1996 constitue une réelle chance pour l'amélioration de la connaissance de l'état de santé de la population et de la veille sanitaire dans notre pays. Aussi, il est essentiel que les données issues du codage des pathologies, des actes et des prescriptions transmises par les médecins à l'assurance maladie puissent être utilisées pour détecter tout événement sanitaire susceptible de nécessiter des mesures rapides de la part des pouvoirs publics. Il est donc indispensable que ces données, non nominatives, soient transmises à l'Institut de veille sanitaire dont votre Commission propose la création.

Votre Commission propose aussi que les obligations de déclaration d'événements concernant la santé de la population soient généralisées, quels que soient les domaines : environnement, accidents du travail, etc. Pour que la veille sanitaire soit convenablement assurée et qu'elle couvre tout le champ de la santé de la population, il importe que les déclarations d'événements soient multipliées, et pas seulement par les professionnels de santé.

CONCLUSION

La mise en oeuvre de ces propositions exige l'adoption d'une loi définissant les conditions du renforcement de la sécurité sanitaire en France, dont l'initiative du dépôt devra être prise rapidement selon des modalités dont les auteurs du présent rapport entendent débattre avec le Gouvernement dans les meilleurs délais.

Cette loi définira les objectifs d'une politique de sécurité sanitaire, les missions qui doivent être assurées par l'Etat ainsi que les moyens dont il entend se doter pour les mettre en oeuvre, selon un calendrier qui, tenant compte des contraintes exposées plus haut, devra être clairement explicité.

OBSERVATIONS DES SÉNATEURS SOCIALISTES APPARTENANT À LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Les sénateurs socialistes de la commission des Affaires sociales ne peuvent qu'être favorables à la démarche entreprise à travers la constitution d'une mission d'information consacrée à la sécurité sanitaire.

Trop d'affaires, dans un passé récent, ont montré, s'il en était besoin, l'utilité d'une réflexion parlementaire sur ce sujet.

Les sénateurs socialistes de la commission des Affaires sociales approuvent les considérations relatives à la nécessité de dissocier le contrôle des produits thérapeutiques et l'organisation économique de leur production, ainsi que celles qui dénoncent l'hétérogénéité des exigences requises en Europe pour l'obtention du marquage CE des dispositifs médicaux.

En revanche, ils estiment que le rapport est lacunaire ou contraire à leurs orientations sur un certain nombre de points.

Ainsi, le rapport considère que la création de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé permettra d'assurer dans les meilleures conditions l'évaluation des actes thérapeutiques. Les membres socialistes de la commission des Affaires sociales considèrent au contraire que cette création est insuffisante, notamment parce que l'évaluation des pratiques en secteur libéral ne repose pas sur un pôle régional fort.

Le rapport n'affirme pas la nécessité de rompre les liens financiers qui existent aujourd'hui, au sein de l'Agence du médicament, entre l'industrie et l'institution de contrôle. L'utilité d'un tel rappel aurait été d'autant plus nécessaire que le rapport propose la création de nouvelles agences qui risquent d'être confrontées à la même difficulté.

En ce qui concerne la veille sanitaire, le rapport a tenté d'établir un recensement de tous les organismes qui assument cette mission ; il aurait été utile que le rapport inclue un tableau récapitulatif décrivant leurs compétences. S'il propose la création d'un institut de veille sanitaire devant constituer une tête de réseau pour tous ces organismes, il ne propose la suppression d'aucun d'entre eux. La coordination ne suffit pas, il faut veiller à ce qu'une multiplicité d'institutions n'accomplisse pas la même mission.

Le comité national permanent de sécurité sanitaire dont la commission propose la création apparaît comme une structure floue et lourde.

En effet, d'une part, l'Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires sera placée sous la tutelle de plusieurs ministres qui ne font pas partie de ce comité. D'autre part, la composition de ce comité donne aux agences un rôle et une place qui ne sont pas les leurs, notamment par rapport à la Direction générale de la santé, qui est chargée de la définition de la politique de santé.

Enfin, les explications données par le rapport au choix de créer deux agences de sécurité sanitaire plutôt qu'une seule ne sont pas très claires. On ne comprend pas, à la lecture du rapport, si cette séparation repose sur des considérations de fond ou sur des préoccupations plus conjoncturelles.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. SÉANCE DU MARDI 21 MAI 1996

Sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, après un bref débat auquel ont notamment participé M. Charles Descours et Mme Marie-Madeleine Dieulangard, la commission a décidé de procéder à la désignation, au cours de sa plus prochaine réunion, d'une mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France.

M. Jean-Pierre Fourcade, président, a rappelé que le principe d'une telle désignation avait été arrêté à l'occasion de l'examen des dispositions tendant à encadrer le développement des thérapies génique et cellulaire afin de garantir leur sécurité sanitaire.

II. SÉANCE DU MERCREDI 5 JUIN 1996

Sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, la commission a désigné M. Charles Descours, président, M. Claude Huriet, rapporteur, Mme Annick Bocandé, MM Jacques Bimbenet, Paul Blanc et Louis Boyer, Mmes Marie-Madeleine Dieulangard et Jacqueline Fraysse-Cazalis, MM. Dominique Leclerc, Georges Mazars, Charles Metzinger et Bernard Seillier membres de la mission d'information consacrée à l'analyse des conditions du renforcement du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France.

III. SÉANCE DU MERCREDI 20 NOVEMBRE

Sous la présidence de MM. Jacques Bimbenet et Bernard Seillier, vice-présidents, la commission a entendu deux communications sur le déplacement effectué aux Etats-Unis, du 13 au 21 septembre dernier, par une délégation de la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France, conduite par M. Jean-Pierre Fourcade.

M. Claude Huriet, rapporteur, a rappelé que si la mission avait choisi d'examiner le modèle américain, c'est que ce dernier lui était apparu comme le plus proche de celui qui lui paraissait devoir être retenu pour la France. Il a estimé que le déplacement n'avait pas remis ce jugement en cause.

Il a exposé que le système américain de santé s'organisait autour de trois agences :

- la " Food and drug administration " (FDA), chargée du contrôle et de l'autorisation des produits ;

- les " Centers for disease control " (CDC) en charge de la veille sanitaire ;

- la " Health policy agency ", dont la mission d'évaluation médicale est définie par les autorités publiques américaines, mais dont la compétence est mise à la disposition du secteur privé.

Le secrétariat d'Etat à la santé définit la politique de santé. Les moyens dont il dispose ont été fortement réduits pour accroître parallèlement les moyens des trois agences précitées.

La compétence générale d'autorisation et de contrôle des produits thérapeutiques confiée à la FDA ne reçoit qu'une seule exception, pour des raisons historiques, en ce qui concerne la viande et les oeufs (à l'exclusion de la volaille) pour les produits naturels issus directement de ces deux filières, qui sont contrôlées par le ministère de l'agriculture.

La FDA emploie plus de 10.000 personnes et contrôle tous les produits destinés à l'alimentation. Si chacune de ces catégories de produits est contrôlée par un département spécialisé, les procédures et la déontologie sont définies par les instances dirigeantes de l'agence et sont fondées sur des textes régulièrement aménagés par le congrès des Etats-Unis.

La FDA définit les conditions de sa réussite autour de dix commandements sans lesquels elle estime ne pas pouvoir s'assurer la confiance du public :

1°) sa mission doit être définie et ses règles de fonctionnement clairement codifiées ;

2°) l'indépendance de ses autorités de décision doit être totale ;

3°) cette indépendance doit être justifiée par la qualité scientifique incontestable des expertises ;

4°) toutes les données scientifiques doivent être connues par l'agence qui doit partager tout son savoir ;

5°) le pouvoir scientifique doit s'adosser à une autorité statutaire et réglementaire, fédératrice et compétente ;

6°) le budget de l'agence ne doit pas contraindre la liberté et la qualité de son expertise ;

7°) les produits semblables doivent être soumis à des règles semblables ;

8°) le dialogue avec l'industrie doit être fondé sur le respect des droits des personnes privées ;

9°) le processus d'expertise et de décision doit être transparent et compris par l'opinion publique ;

10°) la réglementation doit être flexible et souple dans son application.

Trois agents de l'agence sur quatre sont des scientifiques. 42 comités consultatifs contribuent à l'instruction scientifique de ses dossiers.

Les critiques généralement adressées à la FDA ne portent ni sur la qualité de son expertise, ni sur l'efficacité de ses procédures, mais sur le caractère bureaucratique de ses méthodes, qui allongent indûment les délais d'examen des demandes qui lui sont adressées par les industriels.

Quant aux industriels français, si les avis sont partagés, nombre d'entre eux, habitués à une administration très réglementée, veulent voir dans la flexibilité dont se vante l'agence une source d'arbitraire.

Quelle conclusion tirer, pour la France, d'un tel déplacement ?

La question du champ de compétences de l'agence est d'abord décisive. A cet égard, le secrétaire d'Etat adjoint à la santé, M. Philip Lee, qui a reçu la délégation, estime que " si cela était à refaire ", il distinguerait volontiers le contrôle des produits alimentaires de celui des produits thérapeutiques. Il reste que les produits " frontières " posent question, qu'il s'agisse, par exemple, des produits cosmétiques ou encore des produits diététiques. Il semble que l'efficacité et le réalisme imposeront, au moins dans un premier temps, un champ de compétences restreint aux seuls produits thérapeutiques.

L'intérêt d'une agence unique pour tous les produits thérapeutiques tient, ensuite, à l'unité des principes et de la méthode, qui n'interdit évidemment pas la diversité des procédures pour tenir compte de la variété des produits.

Il ne faut pas, enfin, confondre le contrôle de l'autorisation des produits avec la veille sanitaire, dont le champ est plus large et souvent différent.

Les CDC aux Etats-Unis et le réseau national de la santé publique, même embryonnaire, en France, sont en charge de cette veille, qui doit constituer le deuxième pôle du système de santé.

Le troisième pôle doit être enfin, comme aux Etats-Unis, celui de l'évaluation médicale.

Dès lors, le ministère de la santé doit fonder la définition de la politique de santé sur les expertises de ces trois agences.

C'est sommairement la base du système américain qui, malgré sa bureaucratie, apparaît, à cet égard, comme un modèle remarquable ; il convient désormais pour la mission, qui a engagé un très long programme d'auditions, de définir les modalités de son adaptation à la réalité française.

M. Bernard Seillier est alors intervenu, pour rendre compte du déplacement effectué à Saint-Louis à l'invitation de la compagnie Monsanto, puis à Atlanta où se trouvent établis les CDC.

L'analyse des cadres dirigeants de la compagnie Monsanto sur les agences d'autorisation et du contrôle des produits thérapeutiques est sévère :

- le système américain d'autorisation des produits est flexible mais ses délais sont excessifs ;

- le système japonais d'autorisation des produits est très rigide, mais ses délais sont convenables ;

- la flexibilité de l'un tient à la qualité d'une expertise scientifique qui manque cruellement à l'autre ;

- les systèmes européens empruntent au Japon la rigidité des méthodes et aux Etats-Unis l'incertitude des délais ;

- les procédures européennes étant ainsi définies, l'expertise scientifique française se distingue par sa qualité.

Ce jugement tranche avec les réactions de certains industriels français.

En outre, pour les compagnies américaines, l'Europe constitue un tout et il n'y a pas de législation nationale qui se distingue d'une autre. Cependant, ainsi que l'a souvent rappelé M. Claude Huriet, rapporteur, le système européen d'homologation qui reste, pour l'essentiel, à construire, sera ce que le pays européen le plus dynamique voudra qu'il soit. La France a, à cet égard, sa carte à jouer.

Présentant alors les CDC, établis à Atlanta, M. Bernard Seillier a rappelé qu'il n'existait à l'origine qu'un seul centre chargé de surveiller l'évolution des maladies transmissibles. Ce cadre initial a été progressivement élargi à l'environnement, à la promotion de la santé, à la médecine du travail, aux maladies chroniques, et, d'une manière générale, à tout ce qui peut contribuer à l'amélioration de la santé des Américains.

Les CDC emploient 9.000 personnes, dont 3.800 sont établies à Atlanta, et disposent d'un budget de 10 milliards de francs. Ils sont considérés comme le modèle international dans le domaine de la santé publique et de l'épidémiologie et sont, de fait, le bras séculier de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Il est important de souligner que les CDC n'ont ni mission d'inspection, ni fonction de contrôle. Ils ne réglementent pas davantage. Il appartient aux administrations compétentes de l'Etat fédéral ou le plus souvent à celles des Etats fédérés de s'acquitter de ces missions.

Les CDC s'en tiennent seulement à des recommandations dont l'autorité scientifique est telle que le secteur privé comme le secteur public les mettent spontanément en oeuvre, sachant que, dans le cas contraire, leur responsabilité serait engagée.

Le réseau national de santé publique de Saint-Maurice est , en France, l'ébauche d'un tel dispositif. Il n'emploie cependant que quelques dizaines de personnes. Son directeur a été formé à Atlanta. Il existe en revanche, dans notre pays, une multitude d'organismes, publics ou privés, qui accomplissent, dans leur champ de compétences, les missions des CDC.

La France doit donc rechercher les moyens de coordonner ces efforts et de les fédérer afin qu'en matière de veille sanitaire, comme pour le contrôle des produits, la diversité des investigations s'adosse sur l'unité des principes et des méthodes.

M. Charles Descours, président de la mission, a observé que si le déplacement avait permis de mieux percevoir les imperfections du système américain, les auditions engagées depuis lors ont révélé les insuffisances des instances françaises liées, pour l'essentiel, à la médiocrité de leurs moyens. Il a souhaité qu'une volonté fédératrice traverse les institutions en charge de la veille sanitaire.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard, après avoir souligné la fiabilité, au plan de la sécurité sanitaire, de l'agence du médicament, a fait observer que les instances américaines étaient financées par le budget fédéral.

M. Claude Huriet a confirmé que l'insuffisance des moyens de l'agence du médicament ne remettait pas en cause l'efficacité et l'indépendance de son expertise.

M. Bernard Seillier a ajouté que la rigueur était également le fondement de l'autorité des instances américaines.

M. Gérard Roujas a voulu voir une forme de protectionnisme, dans les délais excessifs d'examen des dossiers par la FDA.

M. Claude Huriet a souligné le caractère anecdotique des critiques adressées à la FDA pour ces délais excessifs et M. Bernard Seillier a précisé que ces critiques émanaient surtout d'une partie des membres du Congrès des Etats-Unis.

M. Dominique Leclerc a exprimé la crainte que la création de l'agence du médicament n'ait affaibli la qualité de certaines expertises dans le domaine de la biologie.

M. Claude Huriet a alors rappelé que les conclusions de ce déplacement seront publiées en annexe du rapport qui sera présenté prochainement par la mission d'information.

IV. SÉANCE DU MERCREDI 29 JANVIER 1997

Sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, la commission a procédé à l'examen du rapport d'information présenté par M. Claude Huriet au nom de la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France.

M. Jean-Pierre Fourcade, président, a rappelé que la mission a été créée le 21 mai 1996 et que ses membres ont été désignés le 5 juin 1996. Elle avait d'abord effectué un déplacement aux Etats-Unis du 13 au 21 septembre 1996 dont un compte rendu a été débattu le 20 novembre en commission des qffaires sociales. Il a indiqué que, depuis le 22 octobre, les membres de la mission d'information avaient ensuite procédé à quarante et une auditions.

M. Claude Huriet, rapporteur, a d'abord dressé un bilan de l'application des procédures tendant à garantir la sécurité sanitaire des produits et à assurer la veille sanitaire. Il a souhaité à cette occasion que l'intitulé de la mission soit élargi à la sécurité sanitaire de l'ensemble des produits destinés à l'homme, estimant que l'opinion ne comprendrait pas que le Sénat restreigne le champ de son étude à la sécurité des seuls produits thérapeutiques.

Il a indiqué que, si la sécurité sanitaire du médicament à usage humain était garantie, les réformes entreprises depuis le début des années 1990 pour le sang et les greffes n'étaient pas achevées. En effet, elles ne mettent pas en oeuvre une séparation suffisante entre les contrôleurs et les gestionnaires.

Evoquant la réglementation d'origine communautaire concernant les dispositifs médicaux, il a démontré qu'elle n'était pas assez stricte et que la procédure du marquage CE ne pouvait garantir la sécurité sanitaire, notamment parce qu'elle ne requérait pas une véritable évaluation du rapport bénéfice-risque des dispositifs.

Après avoir rappelé que la réglementation et les contrôles étaient insuffisants pour de nombreux autres biens de santé, il a estimé que les conditions de la sécurité sanitaire des produits alimentaires n'étaient pas réunies.

Enfin, il a constaté que malgré le progrès constitué par la création du réseau national de santé publique en 1992, la veille sanitaire, dotée de moyens insuffisants, n'était pas assez coordonnée ni performante.

Dans la seconde partie de son rapport, M. Claude Huriet, rapporteur, a formulé plusieurs propositions.

Il a d'abord rappelé que l'Etat devait être en mesure d'assumer trois missions, l'évaluation des actes thérapeutiques, le contrôle des produits et la veille sanitaire et qu'il devait aussi pouvoir les coordonner. Il a centré ses propositions sur les deux dernières missions, la première devant être assurée par la récente création de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

Afin de garantir le contrôle des produits, qui constitue une mission dont l'unicité ne saurait être contestée, il a proposé la création de deux institutions, une agence chargée du contrôle des produits et dispositifs médicaux et une agence de la sécurité sanitaire des produits alimentaires. Il a en effet estimé que la diversité des acteurs, le stade d'élaboration des législations concernées et la nécessité d'une réflexion commune à plusieurs départements ministériels plaçaient les réponses aux problèmes posés par ces deux catégories de produits sur deux rythmes différents.

M. Claude Huriet, rapporteur, a aussi proposé la constitution d'un institut de la veille sanitaire qui deviendrait une tête de réseau un peu à l'image de ce qui existe aux Etats-Unis avec les Centers for Disease Control. Il a souhaité que la coordination des trois missions d'évaluation des actes thérapeutiques, de contrôle des produits et de veille sanitaire soit favorisée par un comité national permanent de sécurité sanitaire placé auprès du Premier ministre et présidé par le ministre chargé de la santé.

Il a souhaité que les missions du ministère de la santé soient recentrées autour de la définition de la politique de santé et de la préparation de la réglementation.

M. Claude Huriet, rapporteur, a enfin jugé utile de renforcer la rigueur de la réglementation concernant certains produits. Il a indiqué que la mise en oeuvre de ces propositions exigeait l'adoption d'une loi définissant les conditions du renforcement de la sécurité sanitaire en France, dont l'initiative du dépôt devrait être prise rapidement.

M. Jean-Pierre Fourcade, président, a également considéré que l'adoption du rapport de la mission d'information ne constituait que la première étape d'un travail qui devait déboucher sur une initiative législative.

M. Bernard Seillier a fait part de sa satisfaction devant la mise en forme réalisée par le rapporteur des principaux enseignements tirés des travaux de la mission. Il s'est déclaré très favorable à l'idée de ne pas évoquer la " sécurité alimentaire " mais plutôt la " sécurité sanitaire des produits alimentaires ". Il a estimé que, compte tenu des probables divergences entre les départements ministériels concernés par les questions de sécurité sanitaire, le Parlement était le mieux placé pour prendre une initiative.

M. Louis Souvet a fait part de sa satisfaction devant le contenu du rapport. Il a cependant souligné que, si la sécurité sanitaire des produits sanguins pouvait exiger une sélection accrue des donneurs, il fallait aussi tenir compte de la pénurie de dons. Il a indiqué que le ministre chargé de l'agriculture et de l'alimentation s'était déclaré hostile à la création de structures nouvelles en matière de sécurité sanitaire.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard a d'abord regretté qu'au cours de la dernière période des travaux de la mission d'information, la densité des travaux du Sénat avait souvent contraint les membres de la mission à effectuer des choix difficiles. Elle s'est interrogée sur la crédibilité des travaux de la commission s'ils prétendaient traiter le sujet de la sécurité sanitaire de l'ensemble des produits destinés à l'homme. Elle s'est déclarée favorable à la rupture du lien financier entre les laboratoires pharmaceutiques et les agences, ainsi qu'à l'évaluation des actes en médecine de ville. Souhaitant que le ministre de la santé prenne sa place dans le schéma proposé par le rapporteur, elle s'est demandé si ses propositions ne conduiraient pas à la création d'une " usine à gaz ".

M. Guy Fischer a estimé que la garantie de la sécurité sanitaire passait par l'attribution de moyens financiers supplémentaires aux institutions en charge de cette fonction. Il a fait siens les propos de Mme Marie-Madeleine Dieulangard sur la nécessaire rupture des liens entre les industries et les autorités chargées du contrôle des produits.

M. René Marquès, prenant l'exemple des pesticides, des fongicides et de la brucellose, a estimé que les intérêts de la santé publique étaient souvent -et non parfois comme l'indiquait le rapporteur- contradictoires avec ceux des producteurs du secteur alimentaire.

M. Charles Descours, président de la mission d'information, a estimé qu'il ne fallait pas trop agiter le " chiffon rouge ".

M. Jean-Pierre Fourcade, président, a estimé que la proposition de recentrage de l'action du ministère de la santé autour des fonctions de définition de la politique de santé et d'élaboration de la réglementation était très pertinente. Il a estimé que cette proposition devait être présentée dans le rapport avant celle tendant à instituer un comité national permanent de sécurité sanitaire. Evoquant ce dernier, il a estimé qu'il devait être présidé par le Premier ministre, le ministre de la santé étant vice-président.

M. Charles Descours, président de la mission d'information, indiquant qu'il était à l'origine de la proposition de création de ce comité, a fait siens les propos de M. Jean-Pierre Fourcade, président. Il a indiqué que la présidence du Premier ministre contribuerait à faire de la santé publique une priorité de l'action gouvernementale.

M. Claude Huriet, rapporteur, a remercié M. Charles Descours, président de la mission d'information, pour le climat de confiance qui avait régné tout au long des travaux de la mission.

Il a indiqué à M. Louis Souvet que la nécessaire sélection des donneurs pouvait être compatible avec la suffisance de l'approvisionnement en produits sanguins si une politique active de promotion du don était mise en place. Il a expliqué la réaction du ministère de l'agriculture concernant la création de nouvelles agences par la proposition de création d'une agence unique faite à l'Assemblée nationale par M. Jean-François Mattéi, député.

Répondant à Mme Marie-Madeleine Dieulangard, il a rappelé que la durée des travaux d'une mission d'information étant limitée, il n'avait pas été possible de décaler complètement ces derniers par rapport au travail législatif. Il a expliqué l'élargissement de l'intitulé de la mission par l'attente de l'opinion et par le champ effectif de ses investigations et a estimé que le rapport, en s'intéressant à la veille sanitaire, avait une approche globale de l'ensemble des produits destinés à l'homme.

Il a rappelé que parmi les missions de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé figurait celle des actes réalisés en médecine de ville et que le ministre de la santé demeurait responsable de la politique dans ce domaine.

Il a indiqué à M. Guy Fischer que le rapport ne proposait pas la création d'une structure véritablement nouvelle mais dans une large mesure le regroupement de moyens existants. La mise en oeuvre de ces propositions ne devrait donc pas entraîner un surcoût important.

Répondant à la question commune de Mme Marie-Madeleine Dieulangard et de M. Guy Fischer, M. Claude Huriet, rapporteur, a rappelé que le texte du projet de loi initial tendant à créer l'Agence du médicament opérait une confusion entre les missions de sécurité sanitaire et économique et que cette option n'avait pas été retenue par le Sénat.

Il a en outre précisé que l'Agence du médicament ne recevait pas de subventions de l'industrie du médicament mais qu'elle percevait les taxes et des redevances.

M. Claude Huriet, rapporteur, a remercié M. René Marquès pour ses propos.

M. Jean-Pierre Fourcade, président, a annoncé qu'une question orale avec débat sur les questions de sécurité sanitaire serait prochainement posée au Gouvernement, à qui il appartiendra d'y répondre le 18 février prochain.

La commission a adopté le rapport d'information de M. Claude Huriet, rapporteur, au nom de la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme, en France.

TRAVAUX DE LA MISSION

I. SÉANCE DU MARDI 22 OCTOBRE 1996

- Organisation des travaux de la mission d'information

II. SÉANCE DU MERCREDI 23 OCTOBRE 1996

à 9 heures 15 :

- M. Didier Tabuteau, directeur général et M. Jean-Paul Cano, président du conseil scientifique de l'Agence du Médicament

à 10 heures 15 :

- M. Michel Gantois, professeur d'université, sécurité sanitaire des bio matériaux

III. SÉANCE DU MARDI 29 OCTOBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. Bernard Serrou, auteur du rapport : " Vigilance sanitaire : bilan et perspectives "

à 10 heures :

- M. Jean-François Girard, directeur général de la santé

à 11 heures :

- M. Yves Matillon, directeur de l'ANDEM

à 11 heures 30 :

- M. Michel Thibier, directeur général du centre national d'études vétérinaires et alimentaires

IV. SÉANCE DU MARDI 5 NOVEMBRE 1996

à 10 heures 15 :

- Mme Michèle Védrine, présidente et M. François Nonin, secrétaire général de la commission de la sécurité des consommateurs au ministère de l'économie et des finances

à 10 heures 45 :

- M. Philippe Guérin, directeur général de l'alimentation au ministère de l'agriculture, accompagné de MM. Bernard Vallat, contrôleur général vétérinaire, chef du service de la qualité à la DGAL et Régis Leseur, contrôleur général vétérinaire, directeur de la brigade d'enquêtes vétérinaires

V. SÉANCE DU MARDI 12 NOVEMBRE 1996

à 11 heures :

- Professeur Jean-Michel Alexandre, directeur de l'évaluation à l'Agence du médicament

VI. SÉANCE DU MERCREDI 20 NOVEMBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. Bernard Mesuré, président, et M. Bernard Lemoine, directeur général du Syndicat national de l'industrie pharmaceutique (SNIP)

à 10 heures :

- M. Jean Parrot, président du Conseil de l'Ordre des pharmaciens

à 10 heures 30 :

- M. Charles Perinetti, délégué général et Mme Danièle Hannaire, responsable des affaires techniques du Syndicat national de l'industrie, des technologies médicales (SNITEM)

à 11 heures :

- M. Maurice Guéniot, président de l'Académie nationale de médecine

à 11 heures 30 :

- M. Marc Deby, directeur général et M. Christian de Thuin, adjoint au chef du service technique de l'INC

VII. SÉANCE DU JEUDI 21 NOVEMBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. Didier Lombard, directeur de la direction générale des stratégies industrielles

à 10 heures :

- M. Guenaël Rodier, épidémiologiste, spécialiste des maladies infectieuses (Organisation mondiale de la santé)

à 10 heures 30 :

- M. Fernand Pellerin, président et M. François Bourillet, secrétaire général de l'Académie de pharmacie

à 11 heures :

- M. Patrice Debré, professeur à l'université Paris VI, directeur du laboratoire CNRS d'immunologie cellulaire et tissulaire à la Pitié Salpêtrière

VIII. SÉANCE DU MARDI 26 NOVEMBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. le professeur Jean-Yves Le Heuzey, membre de la commission d'autorisation de mise sur le marché, Hôpital Broussais

à 10 heures 30 :

- M. Christian Babusiaux, directeur général de la concurrence et de la répression des fraudes

à 11 heures :

- Mme Claire Bazy-Malaurie, directeur des hôpitaux et M. Jacques Grisoni, responsable de division à la Direction des hôpitaux

à 16 heures :

- M. le Professeur Didier Houssin, président de l'Etablissement français des greffes

à 16 heures 30 :

- M. Laurent Vachey, président de l'Agence francaise du sang

à 17 heures :

- M. Jacques Drucker, directeur du Réseau National de la Santé Publique

de 17 heures 30 à 18 heures 30 :

- M. Hervé Gaymard, Secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale

IX. SÉANCE DU MERCREDI 27 NOVEMBRE 1996

à 10 heures :

- M. Jacques Boisseau, directeur de l'Agence nationale du médicament vétérinaire

à 10 heures 30 :

- M. Henri Lacoste, directeur général du Laboratoire central des industries électriques et M. Emmanuel Grimaud, directeur du GMED

à 11 heures :

- M. Bernard Capdeville, président de la fédération des syndicats pharmaceutiques de France et M. Pierre Beras, président de l'Union nationale des pharmaciens de France

à 11 heures 30 :

- M. Gérard Pascal, directeur du Centre national d'études et de recommandations sur la nutrition et l'alimentation et M. Jean-Marie Aynaud, directeur de recherche à la Direction scientifique des productions animales

à 12 heures 30 :

- Mme Laurence Schaffar, en remplacement de M. Claude Griscelli, directeur général à l'INSERM

X. SÉANCE DU MERCREDI 4 DÉCEMBRE 1996

à 10 heures 30 :

- M. Pierre-Louis Toutain, directeur du Laboratoire de physiologie et toxicologie expérimentales à l'Ecole nationale vétérinaire de Toulouse

à 12 heures :

- M. Dominique Dormont, président du Comité sur les encéphalopathies subaigües spongiformes transmissibles et les prions (CEA)

XI. SÉANCE DU MARDI 10 DECEMBRE 1996

à 15 heures 30 :

- M. Norbert Anselmann, Chef du secteur dispositifs médicaux, Commission des communautés européennes

XII. SÉANCE DU MERCREDI 18 DECEMBRE 1996

à 14 heures :

- M. William Hunter, directeur du service " santé publique et sécurité du travail "

à 14 heures 45 :

- M. Florian Horaud, professeur, Conseil scientifique du directeur général de l'Institut Pasteur

à 15 heures :

- M. Bernard Glorion, Président du Conseil national de l'ordre des médecins

à 16 heures 15 :

- Mme Marie-Josée Nicoli, présidente de l'Union fédérale des consommateurs

à 17 heures :

- M. Marc Savey, directeur de recherche du Centre national d'études vétérinaires et alimentaires

XIII. SÉANCE DU MARDI 7 JANVIER 1997

à 11 heures :

- M. Pierre Louisot, président du Conseil d'administration du Centre National d'Études et de Recommandations sur la Nutrition et l'Alimentation (CNERNA)

à 14 heures 30 :

- M. Guy Nicolas, rapporteur général, Haut Comité de la Santé Publique

à 15 heures :

- M. Bernard Moncelon, directeur du centre de recherche et de formation de l'Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS)

XIV. SÉANCE DU MARDI 28 JANVIER 1997

- Echange de vues sur le projet de rapport

I. SÉANCE DU MARDI 22 OCTOBRE 1996 - ORGANISATION DES TRAVAUX

Sous la présidence de M. Charles Descours, président, la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle des produits thérapeutiques s'est réunie pour organiser ses travaux.

M. Charles Descours, président, a rappelé les principales questions auxquelles la mission devrait répondre, probablement au début du mois de décembre.

Concernant la sécurité des produits thérapeutiques, il a estimé que deux questions principales devraient être posées.

La première concerne les règles de sécurité applicables à ces produits : sont-elles suffisamment exigeantes ?

La seconde question a trait aux instances administratives chargées d'arrêter les règles, d'en contrôler l'application et de procéder aux inspections utiles. Ces instances sont-elles organisées au mieux ? Leurs structures sont-elles suffisamment performantes ?

M. Charles Descours, président, a ensuite évoqué l'autre volet de la mission, la veille sanitaire, c'est-à-dire la manière dont les pouvoirs publics appréhendaient tous les risques pour la santé, qu'ils soient liés, par exemple, à l'alimentation, aux modes de vie ou aux matériaux.

M. Charles Descours, président, a ensuite proposé un programme d'auditions, dont le compte rendu sera publié dans le rapport final de la mission.

Il a indiqué avoir retenu avec M. Claude Huriet, rapporteur, le principe d'une audition de toutes les autorités sanitaires ainsi que des responsables de tous les organismes qui, de près ou de loin, participaient à la veille et à la surveillance des risques sanitaires, tant au niveau national qu'international.

M. Claude Huriet, rapporteur, a estimé que les travaux qu'allait entreprendre la mission étaient difficiles mais nécessaires et urgents ; il convenait donc de bien en circonscrire le champ.

Sur le fond, il a affirmé qu'il n'avait pas de préjugé sur les conclusions des travaux de la mission en ce qui concernait une possible fusion des agences sanitaires, mais qu'il était convaincu que le système actuel n'était pas le meilleur.

M. François Autain a également estimé utile de bien cerner les notions de " veille sanitaire " et de " produits thérapeutiques ". Il a rappelé à cet égard la difficulté, qui avait été constatée à l'occasion du débat parlementaire consacré aux thérapies génique et cellulaire, de cerner la simple notion de " médicament ".

M. Charles Descours, président, a estimé qu'il convenait de bien définir la notion de produit thérapeutique. Evoquant la veille sanitaire, il a affirmé qu'elle ne correspondait pas à une structure mais à un état d'esprit.

M. Jacques Bimbenet, adhérant aux propos du président, a indiqué qu'il ne convenait pas de restreindre le champ de la veille sanitaire.

Consultés par le président, les membres de la mission ont estimé à l'unanimité que la conduite des travaux n'exigeait pas de recourir, ainsi que le permet désormais le Règlement, aux pouvoirs d'enquête.

II. SÉANCE DU MERCREDI 23 OCTOBRE 1996

A. AUDITION DE MM. DIDIER TABUTEAU, DIRECTEUR GÉNÉRAL ET JEAN-PAUL CANO, PRÉSIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE DE L'AGENCE DU MÉDICAMENT

M. Claude HURIET, rapporteur - Mes chers collègues, nous avons le plaisir de recevoir pour cette toute première audition M. Didier Tabuteau et le professeur Jean-Paul Cano.

Je voudrais établir succinctement le cadre de la réflexion de cette mission, qui fait suite aux travaux sur la thérapie génique et cellulaire, auxquels vous avez participé à divers titres. Ceux-ci avaient fait apparaître à l'époque les performances des établissements concernés par la sécurité sanitaire, mais aussi quelques interrogations sur la cohérence de l'ensemble du dispositif français, et sur les possibilités de le rendre plus performant en termes de sécurité sanitaire des produits.

Cette mission a été constituée sur proposition du président Jean-Pierre Fourcade, au sein même de la commission des affaires sociales, et a pour objet d'établir une sorte d'état des lieux des dispositifs existants en France, et d'étudier l'optimisation à laquelle on peut songer.

Nous ne sommes pas, au sens du règlement du Sénat, une commission d'enquête, mais nous sommes évidemment intéressés par les conditions de fonctionnement des agences et des différentes structures auxquelles le Sénat, à travers sa commission des affaires sociales, a d'ailleurs souvent largement contribué.

Dans la mesure où il s'agit de la première audition, en vous demandant d'excuser l'absence du président Descours, il est sans doute intéressant pour les membres de la mission d'avoir une présentation de l'Agence française du médicament, de voir comment elle est structurée, d'entendre un rappel de ses attributions, mais aussi de voir quels sont les liens qui existent entre l'Agence du médicament et les autres agences, ainsi qu'avec toutes les institutions universitaires de recherche, publiques ou académiques, notre souhait, partant de cet inventaire, étant d'établir les liens les plus opérationnels qui soient pour que la sécurité sanitaire soit le mieux assurée possible.

Monsieur Tabuteau, vous avez la parole...

M. Didier TABUTEAU - Merci de nous permettre d'exprimer quelques-uns des objectifs et des préoccupations de l'Agence du médicament.

L'agence du médicament a été mise en place au début 1993, à la suite du vote de la loi relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicaments, sur amendement parlementaire et sénatorial.

L'agence s'est constituée concomitamment avec la suppression de la direction de la pharmacie et du médicament et du laboratoire de la santé. C'est donc un établissement public qui est venu se substituer à deux directions ou services de l'administration centrale. Ceci a eu des conséquences importantes dans son fonctionnement. Ce n'est pas un établissement public prestataire de service, mais un établissement public auquel des missions régaliennes ont été déléguées par la loi.

Trois années de montée en charge avaient été prévues, et nous voyons se dégager la silhouette définitive de l'Agence depuis 1996.

L'agence se trouve aujourd'hui être le service public d'évaluation et de contrôle du médicament, mais également du réactif de laboratoire -car la France a une position singulière et avancée dans ce domaine- et, depuis le DMOS de mai 1996, des produits biologiques à effets thérapeutiques issus des thérapies géniques et cellulaires.

A la différence de la plupart des agences dans le monde, l'Agence se caractérise par les trois pôles de compétence réunis en son sein.

Le premier est le pôle d'évaluation a priori et a posteriori : AMM et pharmacovigilance.

Le second pôle est celui de l'inspection -contrôle non plus sur pièce mais sur place- des missions d'inspections sont diligentés dans les laboratoires en France, mais aussi, pour la première fois, à l'étranger, notamment au Japon, aux Etats-Unis, au Canada, afin d'inspecter des entreprises fabricant du médicament ou de contrôler le respect des bonnes pratiques cliniques ou de laboratoire.

Le troisième pôle concerne les laboratoires d'analyse. L'agence dispose en effet d'un ensemble de laboratoire relativement important pour un laboratoire d'Etat, qui représente un effectif de 140 à 150 personnes, et permet de réaliser au sein de l'administration les analyses des produits que nous prélevons en inspection de routine ou en cas d'incident.

Très rapidement, une synergie s'est créée entre ces trois pôles, et je considère que leur réunion dans une même structure est un élément essentiel du dispositif de sécurité sanitaire. C'est en fait la condition presque sine qua non du contrôle de l'ensemble de la chaîne du produit, depuis les recherches biomédicales jusqu'à la mise sur le marché que les pouvoirs publics doivent effectuer.

L'Agence se compose donc d'une direction de l'évaluation, d'une direction des laboratoires et des contrôles, d'une direction de l'inspection, une direction des études et de l'information pharmaco-économique pour le bon usage du médicament et du réactif de laboratoire, ainsi que d'une direction de l'administration générale.

L'Agence bénéficie du concours d'une très large expertise externe au travers de dix commissions (AMM, pharmacovigilance...). Cette organisation traditionnelle pour le secteur du médicament a été étendue aux réactifs de laboratoire puisque a été créée une commission d'enregistrement des réactifs de laboratoire.

Mais la particularité de l'Agence a été de constituer une évaluation interne en recrutant des médecins, des pharmaciens, des scientifiques, des techniciens, soit fonctionnaires, soit contractuels, exclusivement affectés aux activités de l'Agence.

Cela a constitué un changement considérable par rapport à la formule précédente, puisque l'administration ne disposait pas de services d'évaluation internes avant la création de l'Agence. Ce point est fondamental. L'Agence est passée de 300 personnes environ à plus de 530 aujourd'hui. Les pouvoirs publics ont réalisé un effort considérable pour doter l'Agence des moyens d'évaluation interne dont elle avait besoin. Aujourd'hui, l'Agence est composée aux deux-tiers de médecins, de pharmaciens et de scientifiques.

L'intérêt de cette évaluation est de disposer d'une évaluation continue et permanente, neutre et indépendante, les agents de l'Agence ne pouvant avoir de lien avec quelque entreprise que ce soit. Par ailleurs, ces services assurent la mémoire de l'évaluation, ce qui ne peut être fait que grâce à des agents permanents. Le souci est en outre de bénéficier d'une évaluation généraliste qui garantisse l'égalité de traitement des différents produits.

En fait, le fonctionnement de l'Agence repose sur l'équilibre entre une expertise externe très poussée, avec l'aide des plus grands spécialistes français, et une évaluation interne faite par les scientifiques de l'Agence.

D'une manière générale, en matière de sécurité sanitaire, trois ou quatre grands principes me semblent se dégager dans la pratique quotidienne. Le premier est le principe de précaution et l'appréciation permanente du rapport bénéfice-risque, sans sombrer ni dans la négligence, ni dans l'hypertrophie du risque, qui peut conduire à geler la prise de décision et à des effets sur la santé publique tout aussi préjudiciables.

Le second principe est le principe de contradiction, qui doit garantir la plus grande transparence et permettre à d'autres scientifiques de faire entendre leur voix.

Le troisième principe est celui de séparation des fonctions. L'exercice du contrôle et du pouvoir de police sanitaire doit être dissocié des fonctions de gestion et de développement d'un secteur. C'est un métier à part entière et nous devons pouvoir avoir une totale indépendance par rapport aux différents interlocuteurs soumis à ces pouvoirs de contrôle et de police. Ceci est plus difficile si l'autorité est également chargée de conduire une politique de développement du secteur.

Enfin, le dernier principe est le principe d'intégration, qui consiste à contrôler l'ensemble de la chaîne. Ce contrôle rejoint une logique de métier, car connaître un produit à travers son évaluation, son inspection et ses analyses en laboratoire permet de développer une expertise beaucoup plus pertinente et efficace que si les pôles d'évaluation, d'inspection, d'analyse sont distincts.

M. Claude HURIET, rapporteur - La parole est maintenant à M. Jean-Paul Cano, président du conseil scientifique de l'Agence...

M. Jean-Paul CANO - Le conseil scientifique de l'Agence a pour mission d'émettre des avis et de veiller à la cohérence de la politique scientifique de l'établissement.

Le conseil scientifique est composé, outre son président, de 26 membres, dont des membres de droit, c'est-à-dire l'ensemble des présidents des commissions, au nombre de 7, ainsi que le directeur du réseau national de santé publique. A côté des membres de droit, on trouve également des membres nommés par le ministre de la santé et notamment des représentants du ministère des universités, du ministère de la recherche, de l'INSERM et du CNRS. Sont également nommés, sur proposition du directeur général, des scientifiques de l'Agence, au nombre de quatre, certaines personnalités -praticiens hospitaliers, professeurs des universités et praticiens hospitaliers.

Depuis sa création, le conseil scientifique s'est réuni, comme le souhaite la loi, plus de trois fois par an, en moyenne quatre fois et a défini deux grandes orientations. La première est de constituer des groupes-projets, afin de répondre à des préoccupations arrêtées pour la majorité par le ministre de la santé, en l'occurrence M. Douste-Blazy.

Nous avons réfléchi à des sujets sensibles, comme la réorganisation du réseau de pharmacologie clinique qui, en France, est rattaché à l'Agence.

Nous avons également formulé un avis sur un document traitant des méthodologies de réévaluation des médicaments, ainsi que sur l'inspection des essais cliniques, qui a pour but d'authentifier la qualité des essais, la façon dont ils sont réalisés dans des services cliniques pas des industriels.

Nous avons également traité d'un sujet sensible, les relations entre l'industrie et l'AMM, qui avait pour but d'étudier les préoccupations des industriels en matière d'évolution d'autorisation de mise sur le marché.

Indépendamment de la création de l'Agence européenne, qui règle les procédures centralisées, nous nous sommes beaucoup penchés sur la mise en place d'un d'équivalent de l'IND, l'"Investigational new drug application", c'est-à-dire l'autorisation que donne la "Food and Drug Administration" avant de démarrer un essai clinique visant à apprécier la tolérance, l'efficacité, l'activité d'un principe actif classique -un médicament-, d'un produit biologique ou d'un dispositif médical. Il est vrai que cette question reste d'actualité : faut-il ou non avoir une IND en France, et dans quel secteur ? Faut-il avoir une IND dans les secteurs très avancés, là où tout le monde apprend, à la fois les pouvoirs publics et l'industrie ?

Nous avons eu aussi une réflexion sur les aspects pharmaco-épidémiologiques. Les ministres de la santé successifs -et parfois même les parlementaires- se sont interrogés sur la pathologie iatrogène et la fréquence d'hospitalisation due à un mauvais usage d'un médicament ? On voit en effet tous les chiffres circuler -3, 5, parfois même 20 %...

Nous avons donc proposé une étude pilote, qui a été acceptée par le conseil d'administration, afin de mettre en place une opération de faisabilité de cette étude, qui va impliquer des centres régionaux de pharmaco-vigilance, pour connaître le coût que cela représente -car le retentissement sur la santé n'est pas neutre- et savoir comment améliorer et diminuer le pourcentage résultant d'une mauvaise utilisation des médicaments.

Enfin, à la demande du directeur général, nous avons ouvert un autre grand projet sur l'utilisation des tests à domicile, leurs qualités, leurs modalités d'enregistrement et de contrôle, leur fiabilité. Ce sont des questions relatives à la fois à la sécurité sanitaire et au contrôle des produits.

Voilà donc les missions de ce conseil scientifique, qui arrive d'ailleurs au terme de son mandat de trois ans.

M. Claude HURIET, rapporteur - Monsieur le Directeur général, pouvez-vous prolonger votre propos concernant les relations extérieures de l'Agence ?

M. Didier TABUTEAU - Les relations que l'Agence a pu nouer sont de plusieurs types. Nous sommes une composante du ministère de la santé et travaillons quotidiennement avec la direction générale de la santé, la direction des hôpitaux, la direction de l'administration générale du ministère et la direction de la Sécurité sociale sur les sujets qui nous communs, l'Agence étant elle-même venue se substituer à deux direction et service.

Nous avons bien évidemment des relations de travail avec les autres agences, en cas de problèmes communs, grâce notamment à un dispositif d'alerte partagée. Par exemple, lorsqu'il apparaît qu'un donneur de sang a développé une pathologie, l'Agence du sang s'occupe des produits labiles et nous nous occupons de la procédure d'alerte sanitaire pour les produits sanguins stables préparés à partir de ce don.

La procédure fonctionne alors très rapidement. De même, nous les informons lorsque des incidents proviennent sur des produits stables.

Nous avons de plus certaines conventions avec ces institutions. L'une des particularités de l'Agence est de posséder des laboratoires d'analyses dont ne disposent pas l'Agence française du sang ou l'établissement français des greffes. Nous avons donc conclu une convention avec l'Agence du sang et l'établissement français des greffes pour réaliser des analyses à leur demande.

De même, une convention a été conclue avec l'INSERM, et je ne doute pas que les opérations de réimplantation des laboratoires de l'Agence dans des milieux scientifiques intéressants se traduiront par le développement de conventions scientifiques de coopération avec les universités sur Paris, Lyon ou Montpellier.

D'autre part, les commissions sont un lieu d'échange entre la communauté scientifique et l'Agence. Ces commissions sont composées d'experts, de chercheurs, d'hospitaliers qui irriguent et développent l'expertise de l'Agence. En effet les commissions représentent 300 membres permanents répartis dans dix commissions et près de 1.500 experts, qui interviennent selon les cas, les pathologies, les médicaments en cause.

Il existe d'autre part des réseaux de pharmacologie clinique, mais aussi de pharmaco-vigilance -31 centres répartis dans les grands centres hospitaliers universitaires- et les centres d'étude sur la pharmaco-dépendance assurant le suivi de tous les médicaments psychotropes ou stupéfiants, qui jouent un rôle essentiel pour remonter l'information et analyser les problèmes scientifiques que l'Agence peut avoir à traiter.

Enfin, d'une certaine manière, l'Agence est l'une des composantes du réseau des autorités sanitaires du médicament en Europe, dont le centre est situé à Londres, avec l'Agence européenne. C'est une composante qu'il faut avoir à l'esprit, car cela se traduit par la présence très fréquente d'experts de l'Agence française à Londres pour réaliser des travaux d'évaluation, pour le compte des institutions européennes, qui déboucheront sur une AMM européenne.

Le réseau vaut aussi pour la vigilance sanitaire, puisqu'il existe une alerte systématique entre les quinze autorités sanitaires des pays de l'Union, en cas d'incident sur un médicament exporté. Cette collaboration scientifique a incontestablement permis une évolution du niveau des exigences communes, dans le sens d'une vigilance accrue.

D'une manière générale, trois critères essentiels s'imposent à l'Agence.

Le premier concerne le niveau scientifique. Il doit être le plus élevé possible. Le second est le critère de l'efficacité administrative (rigueur des procédures, délais conformes aux textes, ce qui est rarement le cas en Europe) nous avons ainsi consacré beaucoup d'efforts à la résorption des retards et à la remise à niveau des procédures. Enfin, troisième critère : la rigueur déontologique et la transparence. C'est pour cela que l'Agence du médicament a été la première administration française à imposer des déclarations d'intérêt à ses experts et à les publier.

Ces déclarations ont été rendues publiques sur décision de Mme Veil, sur ma proposition, fin 1994. Il a été publié en annexe à notre rapport d'activité avec l'accord de M. Gaymard, dès 1995.

Il reste que nous avons beaucoup de progrès à réaliser dans le domaine de l'information des professionnels de santé. Nous essayons d'améliorer la diffusion d'information de santé publique sur le médicament et le réactif de laboratoire.

La première étape à avoir été franchie a été l'alerte sanitaire. L'agence a mis en place, mi 1994, un serveur minitel grand public qui retrace toutes les décisions de retrait de lots de médicaments de façon exhaustive et transparente.

C'est un souci constant et le choix de l'Agence a été de faire figurer tous les rappels sur minitel, pour que les pharmaciens puissent le consulter tous les jours et avoir une information immédiate, mais également pour permettre au public de vérifier ou d'infirmer les rumeurs, de s'informer directement auprès de l'autorité sanitaire.

Pour ce qui est de l'information professionnelle, il existe un certain nombre de publications de l'Agence adressées aux médecins et pharmaciens, comme les fiches de transparence comportant en particulier des tableaux comparatifs entre médicaments, par classe thérapeutique et grande pathologie. Nous diffusons également des avis aux prescripteurs par la presse professionnelle, mais également parfois par lettre personnelle, chaque fois qu'un problème de pharmaco-vigilance le justifie. Evidemment, la lettre à chaque médecin est un système très coûteux et nous ne pouvons y avoir recours systématiquement.

Enfin, nous travaillons au développement de publications adressées à l'ensemble des professionnels pour leur apporter l'information de sécurité sanitaire qui leur est due. C'est sans doute un des grands chantiers d'avenir pour l'Agence.

M. Claude HURIET, rapporteur - La parole est aux commissaires...

M. Bernard SEILLIER - Avez-vous des contacts informels avec l'inspection vétérinaire ou la répression des fraudes ?

M. Didier TABUTEAU - L'essentiel de ces relations passent par l'intermédiaire de la direction nationale de la santé. Il peut y en voir directement, notamment concernant le contrôle de la publicité de produits à allégations santé, mais ces problèmes ne sont pas dans la sphère directe de compétence de l'Agence.

M. Dominique LECLERC - Qui informe les professionnels en matière d'alerte sanitaire ?

Par ailleurs, concernant les lots médicamenteux, en tant que professionnel, je pense que l'information doit être améliorée.

D'autre part, je ne vois pas comment les parlementaires pourront être appelés à voter la loi de financement de la Sécurité sociale, sans avoir été informés de la fantastique évolution des dépenses de santé liée à l'hépatite C ou aux pathologies nouvelles. Le rôle de l'Agence n'est-il pas aussi d'anticiper dans ce domaine ?

M. Didier TABUTEAU - Tout d'abord, il n'existe effectivement pas de moyens d'alerte sanitaire immédiats, en dehors du communiqué de presse, lorsque des circonstances graves l'exigent.

Nous avons donc souhaité mettre deux dispositifs en place, le premier par le biais des industriels avec le concours de l'ordre national des pharmaciens, à travers le système des grossistes-répartiteurs, qui permet de toucher toutes les pharmacies dans la journée, et le second par l'intermédiaire du 3617, la dernière alerte étant maintenue comme première page d'écran.

Bien évidemment, nous souhaitons être plus ambitieux et nous travaillons avec les organisations professionnelles de biologistes à la mise en place d'un échange automatique et télématique d'informations avec les laboratoires, qui sont informatisés presque à 100 %.

Cela offrirait aux laboratoires, dont le nombre est plus restreint et l'informatisation quasi-totale, une possibilité d'alerte sanitaire en temps réel. La profession est très intéressée et cela pourrait également faciliter les transferts d'informations dans le cadre du contrôle national de qualité des analyses de biologie médicale, que nous assurons désormais en interne en vertu de la loi de 1994.

Concernant les retraits de lots, j'espère qu'un système de même nature pourra se mettre en place, mais il est largement tributaire de l'informatisation des pharmacies pour leurs liaisons avec les caisses de sécurité sociale. En effet, on n'imagine pas deux réseaux informatiques, l'un pour la veille sanitaire, l'autre pour l'ensemble des échanges d'informations. Nous souhaitons donc pouvoir disposer d'une liaison télématique avec les pharmaciens dans le cadre du réseau qui sera mis en place, afin de permettre un transfert immédiat de l'information.

Quant aux médecins, qui sont également souvent concernés par des décisions de cette nature, nous comptons beaucoup sur le système d'alerte que prépare la DGS à leur intention et sur lequel nous pourrions nous greffer, lorsqu'il aura vu le jour.

M. Jean-Paul CANO - Pour ce qui est de la question relative au coût, le conseil scientifique n'est saisi que sur des aspects scientifiques, mais nous aurions pu être saisis d'une question sur les stratégies thérapeutiques et leur évolution dans les années à venir. Le problème du coût est du ressort du comité économique...

M. Louis BOYER - Avez-vous, pour nous défendre sur le plan européen, quelque chose correspondant au petit livre orange américain ?

Par ailleurs, ne pensez-vous pas qu'en France, l'AMM est trop longue par rapport à d'autres pays, ce qui permet certains piratages. Ainsi, le vaccin contre l'hépatite B, qui a été découvert en France, a été breveté par les Américains, qui ont ensuite intenté un procès aux Français pour l'avoir copié !

M. Didier TABUTEAU - J'ai beaucoup insisté, au début de mon propos, sur les trois pôles, selon moi essentiels. L'inspection est la clé de voûte du dispositif. Le souci a été de constituer une inspection spécialisée dans les différents domaines relevant de l'Agence et qui vont du contrôle des matières premières à la biologie. Nous sommes ainsi allés, conjointement avec le MCA britannique, pour le compte de l'Agence européenne, contrôler des entreprises fabricant des produits soumis à un enregistrement par la procédure centralisée. Nous le faisons maintenant dans le cadre de procédures nationales.

Cette inspection concerne également les essais cliniques, car il est essentiel de vérifier que les essais ont bien eu lieu dans les services hospitaliers et qu'ils ont été faits conformément aux bonnes pratiques cliniques, afin de garantir la solidité des résultats sur lesquels l'évaluation va se fonder pour délivrer l'AMM.

Cette inspection me paraît être un élément essentiel qu'on doit pouvoir porter à l'extérieur de nos frontières, comme le font depuis longtemps certaines inspections étrangères.

Quant au livre orange, il s'agit des bonnes pratiques de fabrication, qui sont harmonisées au niveau européen.

M. Jean-Paul CANO - Concernant la longueur de l'AMM, les procédures ne sont pas du tout les mêmes. Ce qui compte, c'est la date de dépôt. Or, la différence par rapport aux Etats-Unis n'est pas hautement significative. J'en veux pour preuve une étude publiée par la FDA en mars 1996. Le différentiel est de l'ordre de quelques semaines, voire d'un mois ou deux. Par contre, la procédure américaine oblige à un dépôt avant les études cliniques...

Par contre, pour les technologies innovantes - transferts de gêne, manipulations de cellules vivantes ou production de nouveaux types de vaccins, en un mot pour la biotechnologie et la biothérapie- je suis un fervent partisan d'une IND. Cela n'engage que moi, et non le conseil scientifique, bien évidemment...

M. Didier TABUTEAU - Effectivement, il arrive dans un certain nombre de cas que l'AMM soit délivrée plus tôt aux Etats-Unis qu'en Europe, mais parce que le dossier a été déposé un an ou un an et demi avant d'avoir été déposé en Europe ! Or, nous sommes tributaires de la décision du laboratoire d'enregistrer ou non le produit. Si l'on prend en compte la date de dépôt et la date de délivrance de l'AMM, tout s'inverse, et la délivrance se fait dans les 200 à 300 jours en Europe. Pour les molécules très innovantes ou les pathologies graves, la délivrance se fait plutôt autour de 100 jours...

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - En cas de refus d'inspection à l'étranger, iriez-vous jusqu'à priver la France ou l'Europe de certains médicaments et procédés ?

Par ailleurs, depuis 1994-1995, ressentez-vous chez les professionnels de santé une évolution dans les comportements ?

Enfin, début 1996, on a senti qu'il existait quelques chasses-gardées dans vos relations avec les autres agences. Où en êtes-vous de ce point de vue ?

M. Didier TABUTEAU - Concernant les inspections, il existe plusieurs types de pratiques. Au sein des pays de l'Union, il y a échange d'informations, éventuellement des inspections conjointes. A l'extérieur de l'Union, nous pouvons aller voir sur place. Notre métier est d'être vigilant et il est essentiel que, pour tout dossier et tout laboratoire, il y ait possibilité, pour l'autorité chargée de l'évaluation et du contrôle, d'exercer un contrôle sur place. Nous le faisons systématiquement dans certains cas, ou par sondage, mais on doit pouvoir le faire !

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Il n'y a jamais de refus ?

M. Didier TABUTEAU - Si tel était le cas, on en tirerait les conséquences. Cela jetterait la suspicion sur le dossier...

Par ailleurs, il existe un travail international au niveau de l'ancienne convention Pic. Ce travail continue, et la Commission doit, au nom de l'Union européenne, voir dans quelles conditions les pays d'Europe peuvent échanger une information avec des pays tiers et reconnaître mutuellement les inspections réalisées par ces pays et par les pays de l'Union.

Pour ce qui est de l'alerte sanitaire et de l'évolution des comportements, il est vrai qu'on ressent dans le secteur de la santé une attention accrue des professionnels dans leur ensemble concernant les questions de vigilance et de sécurité. Ainsi, la France est le premier pays au monde à avoir réévalué les tests de dépistage. Puis les Etats-Unis et l'Allemagne s'y sont intéressés...

On relève des problèmes de sous-notifications dans tous les systèmes de vigilance. C'est un constat classique. Cela dit, on a un système qui fait remonter énormément d'informations. Encore une fois, je préférerais qu'il y en ait plus, mais le système reçoit plus de 15.000 notifications de pharmaco-vigilance. Le système français de pharmaco-vigilance est au premier rang en termes d'informations émanant des professionnels, alors que, dans bien des pays, ces informations transitent par les entreprises. C'est un atout très important pour le système français !

Quant aux relations avec les agences, je ne crois pas qu'il existe de gros problèmes de frontières. Les choses sont définies clairement par les textes. Une complémentarité existe par exemple pour les analyses en laboratoire que l'Agence du médicament réalise en vertu de conventions pour le compte de l'Agence française du sang et de l'Etablissement français des greffes, voire de la Direction générale de la santé.

Incontestablement, le problème qui peut se poser est celui des produits qui ne sont pas sous le champ de compétence de ces établissements. C'est un peu le "syndrome du lampadaire" : le problème, c'est ce qui n'est pas sous le lampadaire !

Pour ces produits sans statut, le problème est beaucoup plus difficile. Les méthodologies d'évaluation, les compétences sont à définir comme cela a été fait pour les thérapies cellulaires récemment.

M. François AUTAIN - La formule qui existe actuellement est-elle suffisante pour garantir la sécurité sanitaire des malades qui s'adressent à l'Agence du sang ou à l'établissement français des greffes ? Le système de convention est-il satisfaisant ou faut-il penser à quelque chose de plus efficace pour éviter la survenue d'incidents comme ceux qu'on a pu connaître avec le sang ou les prothèses siliconées ? Faudrait-il élargir vos compétences ?

M. Didier TABUTEAU - Permettez-moi de répondre de façon technique et purement administrative à une question qui est de l'ordre de la politique de santé...

Tous les observateurs ont noté une extraordinaire amélioration de la situation du contrôle de la sécurité sanitaire en France depuis quelques années pour les grandes gammes de produits.

Quant aux conventions entre établissements, il ne s'agit pas de répartir les compétences de contrôle, qui sont définies par la loi, mais simplement de réaliser le travail d'analyses. D'une certaine manière, nous jouons le rôle de laboratoire de contrôle d'Etat pour les autres autorités sanitaires.

Le souci est de s'assurer que tout ce qui doit être soumis à évaluation et à contrôle au titre des législations sur les produits l'est effectivement. S'agissant du champ de compétences de chaque établissement et du fait de savoir si cela doit donner lieu à regroupement, vous me permettrez de ne pas répondre...

En revanche, il existe une véritable interrogation de santé publique sur les produits qui ne sont pas définis comme entrant dans le champ de contrôle et d'évaluation d'un établissement, c'est-à-dire les produits frontières ou sans statut. Pour les produits frontières, par exemple entre médicament et dispositif médical, il doit y avoir une décision de classement dans l'une des catégories. En général, la décision est prise à Bruxelles, car ces problèmes de produits-frontières se posent dans tous les pays. Certains tombent dans le champ du dispositif, d'autres dans le champ du médicament.

La difficulté majeure me paraît résider dans les produits qui se situent hors du champ du lampadaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pouvez-vous nous donner la liste de ces produits hors champ ? ... Je songe aux biomatériaux, aux additifs alimentaires... La réponse est essentielle pour fixer le champ de réflexion de la mission...

Par ailleurs, l'Agence a-t-elle un rôle d'accompagnement des usagers, ou bien existe-t-il quelques étapes-clés ? Quel rôle envisagez-vous tout au long de cette chaîne que vous avez évoquée ?

Par ailleurs, dispose-t-on d'un nombre suffisant d'experts pour que la procédure de contradiction soit effective, sans aller à l'encontre du principe de prise d'intérêt ?

Enfin, quelles sont les attributions respectives actuelles et à prévoir entre l'Agence européenne et les agences nationales ?

M. Didier TABUTEAU - Le premier point mérite un examen scientifique que je ne suis pas en mesure de fournir. Je peux citer quelques exemples de produits, comme les milieux de culture, que l'on peut utiliser dans un certain nombre d'actes médicaux. D'autres produits accessoires à l'acte médical ne figurent pas toujours dans un circuit de réglementation classique. La question se pose même pour les actes médicaux.

Je suis étonné qu'il n'y ait pas, en France, de système de déclaration des effets indésirables de médico-vigilance. Tout médicament qui pose un problème doit donner lieu à une déclaration obligatoire du professionnel qui en a connaissance. En revanche, des pratiques médicales qui donnent lieu à des effets indésirables ne sont pas répertoriées.

M. François AUTAIN - Pouvez-vous donner des exemples d'accessoires à l'acte médical ?

M. Didier TABUTEAU - ... Des milieux de conservation, des produits de traitement ex vivo.

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous aimerions que vous prolongiez la réflexion par une note écrite. Nous allons poser la question à la plupart de nos interlocuteurs...

M. Didier TABUTEAU - Quant au rôle de conseil, tout comme dans les grandes agences internationales, il est possible d'obtenir un conseil au cours des recherches conduites par les entreprises. Nous avons parfois des réunions de concertation, dans lesquelles le laboratoire, très en amont de l'AMM, se renseigne pour savoir, sans engagement de notre part, dans quelle voie les derniers essais cliniques doivent être orientés pour que le dossier d'évaluation soit le plus pertinent possible.

Par ailleurs, on a essayé de publier les jurisprudences des commissions. Il a ainsi été établi des recommandations en matière de publicité pharmaceutique. Il s'agit en fait de mettre la règle du jeu au vu de laquelle les dossiers sont examinés par les commissions à la disposition des industriels.

Enfin, nous avons créé, dès la mise en place de l'Agence, une unité d'assistance aux entreprises, qui a pour rôle de prendre en charge les questions pour lesquelles il n'existe pas d'unité chargée de les traiter. On a ainsi rendu service à un certain nombre d'entreprises...

D'autre part, venant du conseil d'Etat, la procédure contradictoire me paraît constituer le fonctionnement normal de toute institution, et il m'a semblé assez naturel d'essayer de le développer au sein de l'Agence. Cela se traduit par le fait que, lorsqu'on prend des décisions défavorables et relativement lourdes, les entreprises sont invitées à venir s'expliquer et participer au débat avant la prise de décision.

Très régulièrement, par exemple dans le contrôle de la publicité, qui fait l'objet de discussions nourries, nous envoyons une mise en demeure aux laboratoires, qui peut en retour faire connaître son point de vue, soit par écrit, soit par une audition devant la commission. Il nous arrive dans un nombre significatif de cas de lever la mise en demeure au vu des arguments présentés.

Même s'il ne faut pas que cela devienne une méthode dilatoire qui retarde le déroulement des procédures, je crois que lorsqu'une décision défavorable est lourde de conséquences, il est normal que cette contradiction entre laboratoires experts et services de l'Agence ait lieu. Nous essayons de la multiplier chaque fois que c'est nécessaire.

Reste la question corollaire des experts. Les règles sont simples : tout d'abord, un expert qui a un intérêt dans un dossier n'a pas le droit de participer aux délibérations et au vote concernant ce dossier. C'est une règle qui résulte du code pénal et que nous avons rappelée à toutes les commissions.

En revanche -et d'ailleurs, aucun pays ne prend ce risque- dans certains cas particuliers, il est difficile de trouver un expert compétent qui n'ait participé à aucun essai clinique : en effet, comment pourrait-il priver ses patients d'une molécule prometteuse en refusant que son service soit inclus dans des essais cliniques ? Dans ce cas, nous avons recours à trois, voire à quatre experts au lieu d'un, et nous essayons de disposer d'un expert méthodologiste, n'ayant aucun lien, qui pourra avoir une vision différente du contenu du dossier.

Enfin, s'agissant des attributions de l'Agence européenne, il y avait déjà fort à faire à mettre cette agence en place ! Pour ce qui est de l'extension de ses compétences, la réflexion est conduite dans les instances européennes, mais ne débouchera pas à mon avis dans les prochains mois.

M. Jean-Paul CANO - Je voudrais ajouter que nous portons un regard attentif quant à la sécurité et au contrôle des produits alimentaires revendiquant des allégations de santé. Je ne vous cache pas qu'on a beaucoup à faire sur ce sujet.

Enfin, l'intitulé de la mission porte sur le contrôle des produits. Dans certains cas, il conviendrait de parler du contrôle des procédés et des produits : lorsque les produits sont obtenus par des technologies qui ne sont pas bien maîtrisées, ne commettons pas l'erreur de ne regarder que le produit et non le procédé ! Ce serait extrêmement grave pour la sécurité sanitaire !

M. Claude HURIET, rapporteur - Merci beaucoup.

B. AUDITION DE M. MICHEL GANTOIS, PROFESSEUR D'UNIVERSITÉ, SPÉCIALISTE DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DES BIO MATÉRIAUX

M. Claude HURIET, rapporteur - Au cours d'une conversation, le professeur Michel Merle m'a fait part des préoccupations que l'on pouvait avoir à propos de l'utilisation, depuis dix ou quinze ans, de certains biomatériaux, dont on pouvait penser qu'ils étaient inertes, et dont on se rendait compte quelques années plus tard qu'ils pouvaient entraîner des incidents dont le côté pathologique n'était pas affirmé.

Or, ayant déjà pu constater que la sécurité des biomatériaux était loin d'être assurée, et ne sachant pas de quel domaine de compétences ils ressortent, j'ai pensé qu'il était utile que le professeur Gantois, qui travaille avec le professeur Merle, soit entendu par notre mission.

Existe-t-il un vrai problème ? Y a-t-il des moyens de réponse ? Sont-ils bien adaptés ?

M. Michel GANTOIS, président du pôle universitaire européen, professeur d'université, spécialiste des biomatériaux - Permettez-moi de me présenter : je suis professeur à l'Institut national polytechnique de Lorraine. J'ai une formation d'ingénieur et je suis spécialiste du secteur des matériaux. J'ai été amené à diriger l'Ecole des mines de Nancy, à présider l'Institut polytechnique, et j'ai créé l'un des plus gros laboratoires français, qui est une structure associée au CNRS, dans le domaine des matériaux, avec des applications dans le secteur des biomatériaux.

Je collabore avec un certain nombre de collègues, en particulier le professeur Merle, dans le cadre de l'Institut des biomatériaux. Je n'ai pas de compétences personnelles sur les aspects liés à la toxicité potentielle des matériaux, qui sont du ressort de mes collègues médecins ou biologistes. Toutefois, ce que je vais dire concerne la qualité de certains produits mis sur le marché, en particulier dans le domaine des prothèses. Depuis maintenant une quinzaine d'années, à la demande de mes collègues de Nancy, et plus généralement de certains collègues médecins français, je suis amené à réaliser des examens sur différents matériaux implantés dans le corps humain, qui ont subi des dégradations souvent prématurées.

Je suis stupéfait par les résultats de mes observations, car la plus grande part des dégradations que je constate sont dues pour l'essentiel soit à des défauts de conception, soit à une mauvaise qualité du matériau. Ce n'est pas le choix du matériau lui-même qui en cause, mais la qualité du matériau utilisé.

Ces erreurs de conception sont de nature mécanique -c'est-à-dire le dessin même de certaines pièces- ou sont imputables à la façon dont le matériau a été choisi -c'est-à-dire sa structure. La majorité des dégradations prématurées et des ruptures est due en fait à l'inobservation de règles élémentaires connues dans le secteur des matériaux et de la mécanique.

Je ne peux me prononcer sur la raison de cette situation, mais je constate que la situation est assez grave et dramatique. J'observe actuellement, à la demande du professeur Merle, une prothèse de genou correctement dessinée, mais réalisée dans des matériaux qui n'ont aucune chance de durer ! Je me demande même pourquoi la prothèse n'a pas cassé dès qu'elle a été posée sur le patient !

Je peux citer ainsi un très grand nombre d'exemples où l'on relève des erreurs dans le choix, la qualité des matériaux et la conception du matériel.

Second exemple : c'est moi qui ai mis en lumière les problèmes liés à un pace maker qui était conçu de telle sorte que la rupture de la lame d'acier au sein du pace maker, perçant la gaine en matière plastique qui l'entourait, allait percer le coeur du patient. Il y a ainsi eu un certain nombre d'accidents. Deux mille sont encore implantés. Je crois qu'ils sont maintenant interdits. Il s'agit là d'une erreur de conception élémentaire de ce matériel.

A quoi cela est-il dû ? ... Bien évidemment, j'ai quelquefois -mais rarement- des contacts avec les fabricants, qui s'inquiètent toujours lorsqu'ils voient le résultat des expertises, et j'ai le sentiment qu'il n'existe pas de contrôle sur ce genre de produits, comme dans d'autres domaines. En effet, de nos jours, il n'existe pas une vis d'avion qui n'ait fait l'objet d'un agrément technique qui la certifie pour une utilisation aéronautique !

Or, j'ai l'impression qu'il doit être aujourd'hui possible d'implanter une prothèse de genou sans que celle-ci ait été certifiée par un organisme quelconque sur le plan technique. Si c'était le cas, on ne devrait jamais observer ce que j'ai été amené à observer !

La situation est assez dramatique car les fautes que j'ai observées sont élémentaires. Les alliages de titane utilisés pour la prothèse de hanche ou de genou sont d'utilisation courante dans l'industrie, en particulier aéronautique ! On sait exactement ce qu'il faut leur faire subir, les conditions de mise en forme, de traitement thermique, de traitement de surface, de forgeage ou autres opérations du même type, afin que leurs caractéristiques mécaniques et leur durée de vie soient garanties. Or, j'observe qu'on a utilisé des alliages qui ne correspondent ni de près ni de loin à ces caractéristiques de base connues par les spécialistes !

Quelle est l'origine ? ... Vraisemblablement la chaîne de fabrication est incorrecte. Selon mes hypothèses, le produit est conçu par le médecin, qui en propose et en décrit les principales fonctions. Ceci est repris par des sociétés qui, autant que j'ai pu le découvrir, sous-traitent ce marché auprès d'entreprises qui n'ont pas obligatoirement les compétences requises pour le choix des matériaux et l'usinage des pièces.

Le professeur Merle m'a amené un jour un lot de vis utilisées pour fixer les petites prothèses. Or, il existait un point faible dans la conception et dans le dessin, sous la tête de la vis, qui cassait dès qu'on la serrait. Ceci est connu de tous les fabricants de vis du monde ! Comment peut-on arriver à de telles situations comme cela ? Je n'en sais rien !

Toujours est-il que j'ai une vue catastrophique, car je n'observe que ce qui est cassé. Je ne vois par conséquent pas ce qui est bon, mais il voit y avoir du bon quand même ! Cela étant dit, moins de 5 % des ruptures que j'ai observées sont acceptables, car on ne peut garantir les matériaux à 100 %. Toutefois, 95 % sont pour moi des fautes de conception et de choix des matériaux !

Je crois qu'il est urgent de faire quelque chose. Il faut que s'installe un contrôle indépendant de toute cette chaîne, qui m'apparaît complexe. Ca n'est certainement pas très compliqué à mettre en place. Il suffit de rassembler dans une institution indépendante, de type public, quelques spécialistes, qui émettront un avis purement technique auprès d'une commission. Il n'y a pas besoin d'aller au-delà. Encore faudrait-il que cela se fasse, et je crois qu'aujourd'hui, cela ne se fait pas !

M. Claude HURIET, rapporteur - Le professeur Gantois a montré la réalité du problème et nous a également permis de découvrir une situation à laquelle, manifestement, la mission doit apporter une réponse !

M. François AUTAIN - Qu'existe-t-il actuellement et que peut-on faire ? Si j'ai bien compris, il n'existe rien !

M. Claude HURIET, rapporteur - Qu'existe-t-il en France ou à l'étranger ? Les exemples que vous avez choisis ne concernent pas seulement des fabrications françaises...

M. Michel GANTOIS - Ce sont malheureusement majoritairement des fabrications françaises.

Je suis par ailleurs terriblement surpris, car d'après mon expérience dans le domaine industriel, le bénéfice sur ces produits semble compris entre 5 et 10, ce qui est considérable ! A ce prix, on pourrait s'attendre à avoir de la qualité. Or, on ne l'a pas !

Enfin, la situation semble connue de certains. Une grande société européenne de traitement de surface, qui a une division en France, refuse de faire du traitement de surface sur les biomatériaux, parce qu'elle considère qu'elle prend trop de risques, les pièces n'étant pas d'une qualité suffisante. Elle pourrait être engagée malgré elle dans des problèmes de responsabilité, qu'elle ne veut pas assumer pour les autres !

M. Bernard SEILLIER - A l'heure actuelle, c'est bien la direction des hôpitaux qui donne l'agrément pour ces produits ? Ne s'entoure-t-elle pas d'une certification d'un bureau ? La procédure n'existe-t-elle ?

M. Claude HURIET, rapporteur - Les dispositifs sont de l'autorité de la direction des hôpitaux. Il nous appartiendra de voir de quels moyens celle-ci dispose pour exercer sa mission. Les dispositifs sont-ils ou non dans les biomatériaux ?

M. Michel GANTOIS - Il existe deux classes de matériaux. On réserve le terme de "biomatériaux" aux matériaux mis en contact avec le milieu biologique. Tous les matériaux travaillent dans un environnement -air, chaleur, vide. On réserve le mot "biomatériaux" aux matériaux qui ont une interaction physico-chimique avec un milieu biologique.

Au-delà, certains matériaux ont des usages thérapeutiques, sans être en contact étroit avec le milieu biologique. Par exemple, tous les matériaux qui se trouvent dans une prothèse de genou ou de hanche sont des biomatériaux. C'est un milieu très complexe, -milieu liquide sans frottement, contact avec les cartilages... Cela nécessite donc des approches pluridisciplinaires.

Les biomatériaux sont métalliques, en céramique, comme les prothèses dentaires, ou organiques -matériaux synthétiques, matières plastiques, silicone. Ces derniers sont d'ailleurs des matériaux qui ont été utilisés pendant des années en considérant qu'ils ne présentaient aucun risque, et pour lesquels on découvre qu'ils sont potentiellement porteurs de risques.

On a des connaissances sur certains matériaux, d'autres sont douteuses car il faut un temps très long pour pouvoir les évaluer. C'est un travail collectif qui nécessite des enquêtes et des observations. Ce que je vous ai dit concerne simplement les caractéristiques des produits que l'on fabrique avec ces biomatériaux.

Indépendamment de leur nocivité sur le corps, qui peut être nulle, comme le titane et ses alliages, utilisée comme support principal des prothèses de hanche ou de genou, le problème qui se pose est un problème de qualité du matériau, tout simplement parce qu'on ne l'a pas utilisé dans les conditions dans lesquelles il doit l'être, pour avoir une résistance mécanique, une propriété de surface adaptée à ce qu'on lui demande du strict point de vue de la mécanique.

On constate alors des ruptures prématurées, avec tout ce que cela implique. La même chose se produit sur des pièces élémentaires comme les plaques osseuses, qui sont réalisées en vulgaire acier inoxydable !

Pour moi, c'est incompréhensible et inacceptable, en regard des prix et de l'état actuel de la technologie dans le domaine des biomatériaux. On prend plus de soin aujourd'hui pour un engrenage de boîte de vitesses que pour des pièces que l'on met dans le corps humain ! Je trouve cela invraisemblable, à tel point que si l'on doit un jour m'en poser une, je ne sais quel type de vérifications je ferai préalablement !

M. Claude HURIET, rapporteur - Les biomatériaux peuvent donc être des matières premières utilisées brutes, mais également entrer dans la fabrication de pièces plus complexes, que l'on appelle "dispositifs", qu'ils soient actifs, comme les simulateurs, ou inactifs, comme les prothèses.

Or, la direction des hôpitaux est concernée par les dispositifs, mais je ne crois pas qu'elle ait compétences ni moyens dans le domaine des biomatériaux...

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Existe-t-il un organisme qui juge de l'incompatibilité ou de la toxicité des biomatériaux, mais aussi des suites occasionnées par celles-ci ?

Par ailleurs, qui passe commande des appareils ? Ne faut-il pas rapprocher cette absence de contrôle et de tutelle des trafics de prothèses dans l'Ouest ?

M. Michel GANTOIS - Si une prothèse de genou, comme celles que j'ai été amené à examiner après rupture, était passé dans un laboratoire ayant les compétences qui sont rassemblées dans nos laboratoires, simplement pour donner un avis technique sur le choix des matériaux et la conception mécanique, on aurait arrêté cela instantanément !

Y a-t-il eu ce genre d'examen ? Je n'en sais rien, mais j'ose espérer qu'il n'a pas eu lieu, car cela aurait tendance à démontrer que les gens qui l'ont fait ne sont pas compétents ! On devrait interdire de monter ce genre de chose !

M. Bernard SEILLIER - J'ai l'impression que les fonctionnaires de la direction des hôpitaux, qui ne disposent pas de laboratoires, se contentent du dossier pour délivrer l'agrément... Un laboratoire de référence pourrait-il être systématiquement consulté sur les demandes d'agrément, avant même que l'on ne mette en place un organisme, qui paraît nécessaire ?

Mme Annick BOCANDE - C'est un problème scientifique, commercial, mais aussi un problème d'éthique professionnelle et médicale. Je considère que cela dépasse largement le cadre de ce qui a été dit.

M. Michel GANTOIS - L'institut des biomatériaux de Nancy n'a pas de vocation de contrôle. Il a été créé de façon volontariste entre collègues médecins et spécialistes, et c'est à ce titre que je participe à cette opération.

Dans le domaine de la micro-chirurgie et de la chirurgie de la main, certains programmes de recherche-développement visent à développer de nouveaux produits. C'est ainsi qu'on a développé avec Michel Merle une prothèse de l'articulation du doigt qui est utilisée actuellement.

On rassemble ainsi plusieurs types de chirurgiens et de compétences, au sein de l'Institut des biomatériaux dans le domaine des matériaux : spécialistes des matériaux métalliques et des céramiques et spécialistes des matériaux de type organique.

Par ailleurs, nous avons une fonction d'expertise non-officielle. Je restitue l'avis que je donne à mes collègues chirurgiens, qui décident qu'on n'utilisera plus cette prothèse, parce qu'elle est de mauvaise qualité, mais elle peut être vendue ailleurs ! Notre rapport n'est pas diffusé...

D'ailleurs, certains fournisseurs de matériel sont très inquiets, et l'on a déjà reçu quelques appels téléphoniques qui s'apparentaient à de petites pressions de la part des fabricants, qui essayaient de nous expliquer qu'ils avaient travaillé dans des conditions de qualité tout à fait satisfaisantes, nous envoyant même des normes de fabrication qui ne s'appliquaient malheureusement pas !

C'est à partir de là qu'on réussit à mesurer l'incompétence relative de ces gens-là. Ils sont dans ce métier sans savoir ce qu'ils font et ne connaissent pas les matériaux sur lesquels ils travaillent. Je suis convaincu qu'un contrôle est nécessaire. Il n'est pas possible qu'il y ait un contrôle sérieux et que l'on trouve des pièces de cette nature sur le marché !

M. Claude HURIET, rapporteur - Les colles et les ciments font-ils partie des biomatériaux ?

M. Michel GANTOIS - Oui, bien sûr.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les colles sont-elles du ressort de l'Agence du médicament ? C'est un produit d'origine biologique ou n'est-ce pour le moment du ressort de personne ?

Quelle est l'utilisation actuelle des ciments en matière de prothèse chirurgicale ?

M. François AUTAIN - Il va falloir supprimer les frontières !

M. Claude HURIET, rapporteur - Les ciments, c'est vous ?

M. Michel GANTOIS - Les ciments, c'est nous. Les colles, cela pourrait être des collègues qui ont des compétences en la matière.

Il existe deux grandes catégories de matériaux : les minéraux et les matériaux organiques, essentiellement constitués de carbone, d'oxygène et d'azote.

M. Claude HURIET, rapporteur - Et les membranes ?

M. Michel GANTOIS - Cela relève des matériaux organiques. On a d'ailleurs un collègue de l'école de chimie de Nancy qui s'occupe de tout ce côté.

M. Claude HURIET, rapporteur - Que se passe-t-il à l'étranger ? Je pense aux Etats-Unis : en termes de parts de marché, les fabricants français se placent-ils convenablement ? Des contrôles de bonnes pratiques de fabrication risqueraient-ils d'entraîner en France soit des délocalisations ou favoriseraient-ils l'expansion de fabricants étrangers ? Existe-t-il une procédure concernant les biomatériaux aux Etats-Unis ?

M. Michel GANTOIS - Je ne connais pas la procédure de qualification aux Etats-Unis, mais il est certain qu'il en existe une, car la mise sur le marché d'un nouveau produit aux Etats-Unis par une entreprise américaine -ou étrangère d'ailleurs- est un processus extrêmement long. Les entreprises américaines le savent fort bien, et j'en connais qui viennent faire leurs tests en Europe. Aux Etats-Unis, un délai de dix à douze ans de négociations et d'examens est nécessaire, alors qu'il est beaucoup moins long en Europe, et en particulier en France.

Sous cette contrainte, d'une façon générale, les produits américains sont de qualité supérieure et développés par des entreprises de dimension internationale. En France, il existe un ensemble de petits réseaux, qui semblent fonctionner de façon régionale...

M. Claude HURIET, rapporteur - Il faudrait peut-être d'ailleurs trouver l'origine de ces structures d'entreprises dans l'histoire. Je me souviens d'un patron nancéien qui connaissait un artisan proche de l'hôpital, bricoleur de génie, qui fabriquait à sa demande tel ou tel équipement de plus en plus sophistiqué : il est pratiquement passé de la pince à l'assistance respiratoire. Je pense que, dans bien des secteurs, l'origine doit être le couple chirurgien-artisan.

Bien évidemment, les problèmes auxquels nous sommes confrontés sont d'une nature tout à fait différente, mais je crois qu'il y a de cela. Ce n'est pas une excuse : c'est une explication...

M. Bernard SEILLIER - Les évolutions et les développements prévisibles de ces technologies rendraient-ils intéressants le développement de BTS ou d'écoles d'ingénieurs spécifiques ?

M. Michel GANTOIS - Ma réponse est largement oui, car c'est un secteur pour l'instant complètement négligé au niveau de la formation des techniciens et des ingénieurs.

J'ai été amené à créer une école d'ingénieurs spécialisés en génie des matériaux et commune à quatre pays. Elle est installée à Nancy, mais est à la fois française, espagnole, allemande et suédoise, et ses objectifs de spécialisation incluent le domaine des biomatériaux.

L'école a été créée il y a 5 ans et vient de sortir sa première promotion, mais la mise en place concrète de la formation en biomatériaux n'a pu être menée à bien, parce qu'il n'existe ni soubassement ni moyens.

Effectivement, cela met en oeuvre une formation conjointe par des spécialistes des sciences de l'ingénieur mécanique-matériau et des spécialistes du secteur médical.

III. SÉANCE DU MARDI 29 OCTOBRE 1996

A. AUDITION DE BERNARD SERROU, DÉPUTÉ, AUTEUR DU RAPPORT : "VIGILANCE SANITAIRE : BILAN ET PERSPECTIVES"

M. Charles DESCOURS, président - Nous sommes allés aux Etats-Unis voir la Food and Drug Administration et les Centers for Disease Control and Prevention. Pourquoi reparle-t-on maintenant de l'amiante ? Pourquoi a-t-on mangé de la vache folle pendant de nombreuses années sans se poser de questions ?

La semaine dernière, Claude Huriet a auditionné un de ses collègues de Nancy sur les dispositifs bio-médicaux, mais en fait, on commence par ton audition à cause de ton rapport. Nous l'avons lu. A quelle date l'as-tu publié ?

M. Bernard SERROU - Il a été terminé en décembre. A cause des ordonnances, nous l'avons gardé un peu sous le coude et il est sorti en juillet.

M. Charles DESCOURS, président - Nous voulons savoir si la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques est faite dans tous les domaines, sur les médicaments d'abord, sur les dispositifs médicaux, sur le sang, les greffes, les produits frontières, tels que les adjuvants et les produits biologiques ou alimentaires.

M. Bernard SERROU - Dans mon rapport, j'ai abordé essentiellement quatre vigilances : la pharmaco-vigilance, la plus ancienne, l'hémo-vigilance, la bio-vigilance et un matério-vigilance.

En réalité, il n'y a que la pharmaco-vigilance qui fonctionne à peu près bien aujourd'hui. Elle est en place, elle a fait à peu près ses preuves. C'est inclus dans le système européen.

En revanche, les autres vigilances, en dehors de l'hémo-vigilance mise en place récemment, qu'il s'agisse de la bio ou de la matério-vigilance sont en train de se mettre en place. On ne peut pas encore aujourd'hui juger de leur efficacité.

Sur l'hémo-vigilance, les systèmes paraissent un peu complexes et ne répondent pas toujours très bien aux difficultés de terrain.

Par ailleurs, il faut bien considérer que ce n'est pas directement l'administration d'Etat qui a en charge cette vigilance, mais les établissements publics. Chacun travaille de son côté sans se préoccuper de l'autre. Chacun met en place ses systèmes sans regarder si c'est compatible avec ce que fait l'autre et sans chercher à savoir si son domaine ne va pas empiéter ou ne va pas être obligatoirement en relation avec celui de l'autre. Tel malade qui va avoir telle thérapeutique, cela va dépendre aussi bien de la pharmaco-vigilance, de l'hémo-vigilance, de la pharmaco-vigilance et de la bio-vigilance.

Dans la mesure où l'on rentre dans un seul système alors que ces systèmes ne sont pas compatibles avec les autres, il y a une indépendance totale qui donne une incoordination, d'où une lenteur à l'information et à la prise de décision.

Et d'où, à mon point de vue, le risque de voir se répéter des affaires telles que nous les avons vécues, dévoilant l'inadéquation de la Direction Générale de la Santé aujourd'hui : l'affaire du sang contaminé, l'affaire de la vache folle, de l'amiante et de l'hépatite -dont on parle peu, mais qui touche beaucoup de gens-.

Il y a une incapacité de la Direction Générale de la Santé de répondre au problème de l'aléa médical. On ne peut pas y répondre sans mettre en place un réseau de vigilance et sans installer une véritable politique de santé publique, qui aujourd'hui n'existe pas.

M. Charles DESCOURS, président - Le réseau de vigilance, cela devrait être le Réseau National de Santé Publique ?

M. Bernard SERROU - Pas véritablement. La vigilance, à mon avis, devrait s'intégrer dans une politique de santé publique qui reste à définir et à mettre en place dans notre pays. Au moment où l'on veut faire des économies en matière de santé, on devrait favoriser une politique d'éducation de la santé, de prévention, de responsabilisation, mais peut-être est-ce un autre sujet qu'il faut, toutefois, avoir en tête.

La vigilance rentre dans une politique de santé publique et va permettre, comme son nom l'indique, d'éviter qu'un certain nombre de traitements, dont on évalue mal aujourd'hui tous les effets, n'entraînent des catastrophes de façon sérielle.

Par vigilance, j'entends ce qui est lié aux produits thérapeutiques. Ce n'est pas l'ensemble de la veille sanitaire ou une surveillance épidémiologique, mais l'un ne peut pas être véritablement délié de l'autre.

M. Charles DESCOURS, président - C'est la raison pour laquelle on a lié les deux choses.

M. Bernard SERROU - Je reviens à l'idée globale qui a guidé ce rapport. Si l'on met en place un système du terrain jusqu'au secteur centralisateur, au niveau régional ou national, ou si l'on met en place un véritable circuit qui fonctionne bien pour la vigilance, il pourra s'appliquer dans tous les domaines, qu'il s'agisse de l'épidémiologie, de l'information des médecins.

Si ce système est instauré pour la vigilance sanitaire, il pourra s'appliquer pour un véritable système de santé publique incluant tous les problèmes d'économie de la santé qui concernent directement le médecin sur le terrain.

Qu'a-t-on voulu faire de façon simple partant du principe que chacun travaillait de son côté, que d'autres vigilances pouvaient apparaître ou apparaîtraient ?

Il fallait, de mon point de vue, éviter qu'il y ait une aggravation de la séparation des responsabilités. A partir de là, il y avait deux solutions : la première serait de tout arrêter et de repartir à zéro avec un grand centre réunissant l'ensemble des vigilances.

Le problème avec cette solution -qui aurait peut-être été la plus simple- est qu'aujourd'hui des habitudes ont été prises. Cela remettait donc tout en cause. Ces habitudes ont été prises difficilement, avec beaucoup de lenteur et d'hésitation des uns et des autres.

En un mot, cela risquait de créer de la confusion, d'augmenter les coûts et d'aggraver la complexité.

En revanche, si l'on part du principe que les vigilances en place sont ce qu'elles sont, il faut voir ce qui peut être amélioré.

Que faut-il faire ? Simplement coordonner les vigilances entre elles, c'est-à-dire mettre en place un système par lequel les vigilances sont informées les unes des autres de leur activité et où il y a un réel travail en commun.

M. Charles DESCOURS, président - Que recouvre la bio-vigilance ?

M. Bernard SERROU - Elle est essentiellement assurée par l'établissement français des greffes, mais cela peut toucher d'autres domaines.

M. Charles DESCOURS, président - La matério-vigilance est-elle satisfaisante actuellement ?

M. Bernard SERROU - Elle commence à se mettre en place. Dire qu'elle est satisfaisante serait trop rapide.

M. Charles DESCOURS, président - Après l'audition du professeur de Nancy, on a plutôt eu le sentiment que c'était vraiment balbutiant.

M. Bernard SERROU - Oui. Il est impossible aujourd'hui de dire si la vigilance dans le domaine des matériaux va être adaptée ou pas. On peut l'espérer, on peut le penser. On peut donner la même réponse pour l'établissement français des greffes. D'où l'importance, à mon point de vue, de ne pas laisser chacun travailler dans son coin, mais de mettre rapidement en place une coordination, ou de prendre la décision de tout centraliser, mais si on doit le faire, n'attendons pas. Plus le temps passe, moins on pourra tout centraliser dans une structure unique. Nous serions les seuls, parmi les grands pays européens, voire internationaux comme les Etats-Unis, à le faire. La plupart des pays ont leur structure de vigilance portant sur tel ou tel domaine.

M. Charles DESCOURS, président - C'est ce qui nous a frappés aux Etats-Unis. On croyait que c'était très centralisé. En fait, il y a trois ou quatre organismes, l'Institut de la Santé, le CDC, etc.

M. Bernard SERROU. - C'est centralisé, mais en revanche, il existe des comités de coordination et une incitation sur le terrain pour que les médecins donnent l'information. Le problème est là. On peut mettre en place toutes les structures que l'on veut, si, sur le terrain les médecins ou les professionnels de santé ne donnent pas l'information, le système de vigilance est bloqué, d'où l'effort qu'il va falloir faire dans ce domaine. Les Américains l'ont très bien compris.

Je reviens à la nécessité de coordination, soit on centralise -ce qui est un peu notre habitude dans notre pays- soit au contraire, on coordonne. On laisse les structures telles qu'elles sont. Il suffit de mettre en place un simple comité de coordination. C'est simple et cela coûte peu d'argent. On ne bouleverse pas les habitudes, mais il est essentiel que sur le terrain, les médecins aient à remplir des formulaires qui soient à peu près identiques (des formulaires informatisés) si l'on ne veut pas qu'ils soient découragés. Il faut des systèmes très simples pour donner l'information immédiatement, quasiment en temps réel. Les Américains l'ont très bien fait.

Je reviens aux deux approches. J'en ai choisi une, mais l'on peut choisir l'autre. Je ne suis pas bloqué dans cette affaire. Si l'on centralise tout, il faut tout remettre en place. A mon avis, cela va être lourd, coûteux. On sait ce que deviennent les grosses structures. De plus, cela va changer les habitudes.

Soit, on crée quelque chose de simple, qui ne coûte pas cher et qui oblige les gens à travailler ensemble. En plus, un comité de coordination peut s'adapter à l'ensemble des vigilances naissantes. Lorsqu'une vigilance apparaît, elle entre dans le comité de coordination.

Ce comité de coordination pourrait être mis en place sous l'égide de la Direction Générale de la Santé et présidé par son Directeur Général. Il s'agirait d'une présidence effective. Il doit être là, car si l'on commence à redonner les responsabilités à d'autres, cela ne peut pas marcher. Il faut véritablement la présidence effective du Directeur Général de la Santé.

Auprès du Directeur Général de la Santé, dans ce comité de coordination, il y aurait un véritable comité de direction réunissant les responsables administratifs et scientifiques de chaque vigilance.

Ceci, c'est au niveau national.

Pour animer et se rapprocher du terrain, il y aurait la mise en place d'un comité local de vigilance. Soit, il est mis en place ex abrupto, soit il s'appuie sur un certain nombre de comités déjà mis en place pour l'hémo-vigilance ou la pharmaco-vigilance. Ce n'est pas la peine de multiplier les structures. S'il y a déjà localement une structure pour la pharmaco-vigilance, elle peut très bien être transformée en comité local de coordination pour l'ensemble des vigilances.

Là aussi, c'est très simple.

La politique de santé publique doit être assumée par l'Etat. C'est une des prérogatives de la Direction Générale de la Santé, sauf si l'on décidait que la politique de santé publique devait se faire en dehors de la Direction Générale de la Santé.

Le Directeur Général de la Santé est entouré des Directeurs généraux et des présidents des Conseils scientifiques des agences. Ce sont des personnes relativement indépendantes. L'avantage, dans la mesure où à la tête de ce Comité de coordination, une décision est prise, est que le Directeur Général de la Santé va pouvoir la faire appliquer immédiatement sur le terrain.

M. Charles DESCOURS, président - On avait voulu rendre l'Agence du médicament très indépendante du ministère pour lui assurer une indépendance scientifique. En se servant de cette démarche, ne peut-on pas craindre que le DGS essaie de minimiser les problèmes ?

M. Bernard SERROU - Lorsqu'un problème se pose pour tel médicament ou tel produit, la décision est toujours prise par le Directeur Général de la Santé ou le ministre sur proposition du Directeur Général de la Santé. Et lorsque se pose un problème de santé publique, comme pour le sang contaminé, pour l'amiante, la décision est prise au niveau du responsable de santé publique, c'est-à-dire le Directeur Général de la Santé et le ministre.

M. Charles DESCOURS, président - On a souvent le sentiment que dès que quelque chose se fait un peu en dehors de la Direction Générale de la Santé, elle prend cela comme un dépeçage de son pouvoir.

M. Bernard SERROU - Je suis d'accord, il faut faire très attention car le Directeur Général de la Santé est un homme très attaché à ses prérogatives. C'est la raison pour laquelle je suggère fortement qu'il y ait une réorganisation à la Direction Générale de la Santé qui ne fonctionne pas bien aujourd'hui.

M. Charles DESCOURS, président - On irait vers une DGS nouvelle formule ?

M. Bernard SERROU - Cela me paraît un point essentiel. Sur les décisions, il est nécessaire d'avoir un comité de coordination car un certain nombre de produits touche plusieurs vigilances.

Le rôle des services déconcentrés de l'Etat aura pour but l'évaluation constante du système. Là aussi, on en vient à un point clé, surtout dans notre pays. S'il n'y a pas un contrôle permanent, un cahier des charges clair, s'il n'y a pas cette surveillance, ce n'est pas la peine de mettre en place de nouveaux systèmes quels qu'ils soient parce les résultats seront inadéquats, inadaptés, décevants et entraîneront un certain nombre de catastrophes plus ou moins importantes.

La surveillance de la mise en place des structures, de leur bon fonctionnement, du bon respect des cahiers des charges me paraît essentielle. On le fait beaucoup plus dans le domaine de la recherche où les équipes sont évaluées très régulièrement et très sévèrement le plus souvent par leurs pairs.

Ce qui se fait dans le milieu de la recherche doit aussi se faire dans le milieu purement médical. L'évaluation n'est pas suffisante au niveau des services, au niveau du fonctionnement de l'hôpital, mais dans le domaine qui nous touche ici, la vigilance, j'insiste tout particulièrement sur la nécessité de cette évaluation constante du système.

Par ailleurs, on propose la mise en place d'ateliers nationaux de vigilance. Cela va permettre aux différents acteurs des vigilances sanitaires de communiquer entre eux, de confronter leurs expériences, leurs méthodes, d'évoquer leurs problèmes, et surtout de créer des liens entre eux concernant les différentes vigilances.

La mise en place de ces ateliers nationaux est essentielle. C'est là où, véritablement, va se créer cette interpénétration des vigilances et obliger les différents acteurs à travailler entre eux.

A partir de là, des liens se créant, automatiquement, le comité de coordination n'en fonctionnera que mieux. Il ne faut pas qu'il y ait seulement une coordination imposée au niveau des grands responsables de la vigilance, il faut aussi une capacité de l'ensemble des acteurs de chaque vigilance de travailler ensemble.

Ceci étant, il faut être conscient que la vigilance ne pourra véritablement fonctionner que s'il y a une bonne participation des professionnels de santé. Leur participation est un gage d'efficacité de la vigilance. Si on ne mobilise pas les professionnels de santé, on peut mettre en place toutes les structures que l'on veut, elles ne fonctionneront pas.

Il faut noter pour l'instant une faible participation de leur part pour signaler tous les incidents et accidents qui apparaissent. Il faut les mobiliser. Mais il ne faut pas leur donner l'impression qu'on met en place un système pour les surveiller. Il faut qu'ils aient l'impression que cela va engendrer un gain ou un bénéfice.

Pour les professionnels de santé, on peut multiplier les idées, j'en ai cité quelques-unes, mais elles ne sont pas limitatives. Les vigilances doivent être intégrées dans la formation initiale et la formation continue. D'où l'importance, dans la formation initiale, de bien définir et de bien impulser la politique de santé publique.

C'est au départ qu'il faut donner des habitudes en matière d'éducation à la santé, de prévention, d'épidémiologie, d'économie de la santé, de vigilance, de veille sanitaire, etc.

Deuxième élément : il faut informatiser les cabinets de l'ensemble des médecins. La mesure qui est prise actuellement va dans le bon sens, mais comme je l'ai dit plusieurs fois à J. Barrot, il ne faut pas présenter l'informatisation comme un simple moyen de surveiller les médecins. Il convient de leur expliquer que cela va être très important pour l'épidémiologie, pour la vigilance, qu'ils vont jouer un rôle. Ils vont monter l'information, mais il faut aussi qu'on leur fasse descendre. Lorsqu'ils envoient une information, on doit leur dire qu'elle a été bien reçue et quelles sont les décisions qui en découlent.

Pour les vigilances, on peut aussi mettre en place ce qu'ont fait les Américains, à savoir une revue signalant tous les problèmes sur la vigilance qui est diffusée aux professionnels de santé.

Ces systèmes de vigilance ne peuvent pas être considérés à part du dispositif général d'information en matière de santé publique. C'est un élément clé qui doit fortement nous mobiliser.

Un autre problème va se poser : celui de la diversité des sources d'informations en matière de santé publique.

Il va falloir définir les données à collecter, leur mode de validation, les précautions à prendre avec la CNIL pour permettre le croisement de certains fichiers. Là aussi, il nous faudra résoudre ce problème.

Dernier point sur lequel on a attiré l'attention : les liens entre la santé publique et la recherche doivent être amplifiés. En la matière, l'INSERM est très nettement en-deçà de ce qu'il faudrait. L'arrivée du nouveau Directeur Général de l'INSERM devrait nous amener à faire pression sur lui pour que, comme dans le cas du CNRS, différents secteurs soient mis en place : la biologie, la santé publique. Dans la mesure où la santé publique est noyée dans la Direction générale, il est bien évident que la santé publique reçoit moins de crédits que ce qu'on va donner à la cancérologie, aux maladies cardio-vasculaires, au sida, etc.

Il faudrait une Direction de la santé publique disposant, à l'intérieur de l'INSERM, de crédits permettant la recherche en santé publique. C'est un point qui me semble essentiel. Nous ne décollerons pas en matière de santé publique s'il n'y a pas un fort appel venant très en amont de la recherche.

Voilà brièvement résumé le rapport, vous en saurez plus en le reprenant dans son intégralité.

M. Bernard SEILLIER - Le rôle attendu des services extérieurs de la santé pour l'évaluation est effectivement un point important mais, sauf à concevoir cette évaluation comme quelque chose de sommaire, je doute qu'ils aient actuellement les compétences nécessaires pour assumer cette fonction. Puisque vous avez parlé d'une réorganisation de la Direction Générale de la Santé, il doit y avoir un pendant au niveau local ?

M. Bernard SERROU - Tout à fait. Pour prendre deux ou trois régions que je connais bien, je ne vois pas qui pourrait assumer, avec efficacité, une telle évaluation.

Une des faiblesses de notre système de santé aujourd'hui est qu'au niveau des DDASS et des DRASS, un certain nombre de professionnels de santé, médecins ou pharmaciens, font leur travail très honnêtement, mais ils n'ont pas la formation suffisante pour pouvoir juger -au bon sens du terme- des travaux médicaux de pointe.

M. Charles DESCOURS, président - Votre système ne pourrait être réalisé par l'institution d'antennes locales de l'ANDEM ?

M. Bernard SERROU - Non.

M. Dominique LECLERC - Je voudrais faire part d'une réflexion.

Premier point, lorsqu'on se plaît à dire en France que l'on n'a pas encore de politique de santé publique perceptible par la population, -et on en est loin- mais aussi par les acteurs, c'est-à-dire les médecins eux-mêmes, on voit les lacunes de la formation initiale qui reste encore concentrée sur le curatif. On pense toujours qu'un médecin n'est fait que pour soigner.

Le deuxième, lorsque vous dites qu'il faut centraliser, coordonner, je pense que l'on ne peut pas éviter les deux. Là encore, on va se retrouver devant des gens qui manquent soit de connaissances, soit de moyens, qui n'ont pas toute cette culture. Je pense qu'il nous restera pas mal de suggestions à faire dans tous ces domaines.

M. Bernard SERROU - D'où l'intérêt de mettre en place un simple comité de coordination qui soit placé sous la présidence du DGS ou d'un autre. Pourquoi ? Parce qu'on fait venir les compétences. Ce sont les gens à la tête des instituts, des Conseils scientifiques qui viennent. Reste à voir si la tête la plus adaptée est le DGS ou pas.

L'avantage est que cela peut être mis en place très vite, que cela ne coûte quasiment rien et que le système peut continuer à fonctionner.

J'ajouterai un point, c'est votre voyage aux Etats-Unis qui m'y fait penser. Je l'ai dit à M. Gaymard, c'est une idée que l'on poursuit depuis longtemps dans le domaine de la cancérologie, il y a nécessité de se rapprocher d'un système du type de la Food and Drug Administration. Il me paraît très difficile en effet d'avoir d'un côté certaines vigilances et de laisser tout ce qui est aliment, alimentaire, ou lié aux aliments de côté.

M. Charles DESCOURS, président - Nous sommes tout à fait d'accord.

B. AUDITION DE M. JEAN-FRANÇOIS GIRARD, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA SANTÉ

M. Charles DESCOURS, président - Après l'audition de Bernard Serrou, il nous semble -mais nous l'avions déjà perçu- qu'il y a plusieurs vigilances. Certaines fonctionnent correctement en France, d'autres moins bien. Quel est l'avis du Directeur Général de la Santé sur la situation actuelle et à venir ?

M. Jean-François GIRARD - Je vais répondre à votre question car je crois que c'est une des plus actuelles, mais j'aurais envie de commencer par un constat qui est celui d'un besoin de clarification.

La faiblesse française ne provient pas du manque d'institutions, (il y a probablement un manque de moyens, j'y reviendrai à la fin), mais d'un manque de coordination et de mise en cohérence de tout ce qui existe déjà.

Les efforts de l'action publique doivent aller vers une meilleure cohérence, une meilleure coordination et, mais pas forcément dans tous les domaines, vers la création de nouvelles institutions. C'est une première remarque liminaire.

Deuxième remarque, il y a une règle qu'en tant que Directeur Général de la Santé, vis-à-vis de ma propre administration, j'ai cherché à appliquer de façon très déterminée. Le ministère de la Santé, dans le champ qui est celui de votre mission, doit bien distinguer les missions d'administration dite centrale, missions stratégiques de définition de politiques, d'évaluation auprès du ministre et l'expertise technique dont on a besoin.

Lorsque je dis "expertise technique", ce sont aussi les fonctions opérationnelles. Je ne crois pas qu'une administration comme la mienne est faite pour faire de l'opérationnel, c'est-à-dire des tâches répétitives. Ce n'est pas le rôle d'une administration centrale. On en a pris acte en créant l'Agence du médicament, votre assemblée a d'ailleurs joué un rôle déterminant dans cette création.

La création de l'Agence du médicament a conduit ipso facto à la suppression de la Direction de la pharmacie et du médicament, dont il est resté un petit morceau, mais cette décision a été la première, ou presque, consacrant la distinction entre les fonctions politiques et stratégiques qui sont celles d'une administration et les fonctions opérationnelles. C'est très important.

Lorsque j'ai pris la décision de proposer la création du RNSP (Réseau National de Santé Publique) cela procédait de la même logique. La surveillance des épidémies comme celles de la listériose au cours des célèbres étés 1992 et 1993 avait embolisé complètement le bureau des maladies transmissibles qui ne faisait que cela car les ministres de l'époque nous demandaient le nombre de cas de listériose tous les deux jours.

M. Charles DESCOURS, président - C'est le ministère des Finances qui, par l'intermédiaire de la Direction de la concurrence et de la répression des fraudes, a un laboratoire de listériose.

M. Jean-François GIRARD - C'est un peu court, si je peux me permettre, Monsieur le Président.

M. Charles DESCOURS, président - C'est ce que l'on m'a dit.

M. Jean-François GIRARD - Il y a un centre de référence des listérioses à Paris.

M. Charles DESCOURS, président - On m'a parlé d'un laboratoire dépendant de la DGCCRF.

M. Jean-François GIRARD - Sur la traque à la listériose, je regrette que l'on n'en ait pas assez écrit l'histoire. Plusieurs composantes sont indispensables. L'administration de la concurrence et de la répression des fraudes qui s'occupe de la distribution a fait des prélèvements dans le circuit de distribution, dans les aliments et a travaillé dans ses propres laboratoires pour chercher la listériose.

C'est une mission très bien identifiée qui coexistait avec les fonctions du laboratoire de références de l'Institut Pasteur. En France, il existe une trentaine de centres de références dont plus de la moitié sont à l'Institut Pasteur. Nous avons une chance très appréciable et mondialement respectée avec ce vivier d'expertise.

En revanche, l'Institut Pasteur a été complémentaire de ce qu'a fait le laboratoire dont vous parlez puisque, dès qu'une souche humaine de listériose est découverte chez l'homme, est identifiée dans un laboratoire quel qu'il soit en France, elle est adressée à l'Institut Pasteur.

Troisième notion liminaire : il est évident que le débat ne se situe pas uniquement entre fonctions respectives de l'administration centrale et fonctions des institutions d'expertise satellites, il y a aussi les services déconcentrés.

Une réflexion, qui n'est pas simple, doit être faite pour savoir comment l'administration ou le ministre et son administration centrale, les services déconcentrés et les agences ou les institutions, voient leur point d'application exister sur le terrain ? Qui sont les relais de l'Agence du médicament, de l'Agence du sang, du RNSP ? Notre réflexion à nous tous ne serait pas complète si nous n'avions pas à la fois la réflexion au niveau central et au niveau déconcentré.

Pour répondre à votre question, j'ai envie de dire que les préoccupations de la politique de santé, de la sécurité sanitaire, de la sécurité des produits, de la veille sanitaire prennent un essor particulier.

Il y a trois fonctions essentielles complémentaires l'une de l'autre, mais il serait extrêmement dommageable qu'une seule attire toute la préoccupation publique, de votre assemblée, d'une commission, d'un ministre car elles sont toutes les trois indispensables.

La première comprend tout ce qui tourne autour de l'évaluation : évaluation des pratiques, des comportements, autour de cela, on a la qualité des soins, l'accréditation. En clair, ce premier volet concerne l'ANDEM et l'ANAES.

Par rapport à l'intitulé de votre mission, tout ce qui est évaluation des pratiques, des stratégies, diagnostics thérapeutiques, tout ce qui contribue à la qualité des soins constitue un premier bloc.

Le deuxième grand volet comprend tout ce qui contribue à la connaissance sur l'état de santé. Trois aspects y contribuent :

- l'observation,

- la surveillance,

- la vigilance.

Je reviens sur chacun de ces trois mots qui ne sont pas superposables.

L'observation, c'est le dénominateur. C'est le nombre de cas de cancer, par exemple, de pathologies cardio-vasculaires, comment cela évolue. C'est le fait de prendre acte du fait qu'en France, depuis quelques années, la pathologie cardio-vasculaire est en régression. C'est une connaissance de l'état de santé de la population française. C'est ce que font assez bien les ORS, mais d'une façon inégale, certains marchent très bien, d'autres moins bien.

Il est vrai que sur ce créneau spécifique, à l'intérieur de la connaissance dans le sous-ensemble observation, nous manquons d'une synthèse nationale, sans compter que les sources sont multiples avec l'assurance maladie, les universités, les ORS, les hôpitaux.

En résumé, l'observation manque de synthèse nationale.

Deuxièmement, la surveillance. Le mot surveillance est un mot que les anglophones nous ont pris, avec un sens très précis. Dans ce cas, c'est la détection de tout événement de santé imprévu. C'est fondamental. En clair, cela ne commence peut-être pas à un, mais cela peut commencer à deux. D'ailleurs, pour le cas de la vache folle, cela a commencé à un. La première fois qu'il y a eu un cas posant un problème de santé atypique chez l'homme, le cas de Lyon a suffit pour qu'on le repère.

Pourquoi la surveillance est-elle importante ? Parce que, quelle que soit l'ampleur du phénomène de santé imprévu, nouveau, (cela peut être deux cas de gastro-entérite dans une famille pouvant signifier qu'une glace avariée a été mangée la veille au soir ou à la cantine) cela suffit pour déclencher une enquête. Un phénomène de santé imprévu peut concerner une épidémie, exemple le sida, l'hépatite C, bref des choses que l'on appelle "problèmes de santé publique". Dans tous les cas de figure, l'important est que l'émergence d'un phénomène de santé imprévu nécessite une décision politique ou administrative adaptée. D'où le fait que l'on dise toujours surveillance/intervention.

A chaque fois que surgit un événement de santé, on doit faire quelque chose immédiatement derrière. Dimanche dernier, comme vous l'avez peut-être entrevu, (mais cela a été discret, ce n'était pas un événement national) trois cas d'une pathologie rarissime ont été constatés. Il s'agit de la maladie de Kawasaki que l'on a décrite au Japon. Au troisième cas de cette maladie chez des enfants à Lille, une enquête a été déclenchée. Le réseau s'est mis en marche. L'école a été fermée pendant la période de doute. Le fait que trois enfants soient atteints d'une maladie pas toujours bénigne, faute de savoir le pourquoi des choses, a conduit à fermer l'école, à faire un certain nombre d'investigations et à s'assurer que cela n'allait pas au-delà de trois cas.

C'est de la surveillance/intervention. C'est ce que le réseau national de santé publique fait actuellement avec des moyens insuffisants. Je vous rappelle qu'il a été créé en 1992 sous la forme d'un groupement d'intérêt public avec un effectif d'un peu plus de trente personnes. C'est une structure qui est à la fois un noyau central stratégique, localisé à Saint-Maurice près de Paris, avec des antennes dites "cellules interrégionales" qui sont en train de se constituer. Trois ont été créées en 1995, trois en 1996. La couverture du territoire français, y compris l'Outre-Mer, sera achevée en 1997. Au total, ces 11 cellules interrégionales vont constituer les bras séculiers du réseau national pour cette fonction de surveillance car encore une fois, c'est un métier que l'on fait, à la différence de l'observation, 7 jours sur 7, nuit et jour, avec une notion d'urgence qui s'impose parfois.

Troisième mission : la vigilance. Bernard Serrou a dû certainement vous en parler. C'est l'ensemble des surveillances, certes, des événements produits, déclenchés par l'action humaine en général et surtout par l'action médicale, soignante en général. Ce sont les iatrogénèses, que ce soit la pharmaco-vigilance, l'hémo-vigilance, la réacto-vigilance, la matério-vigilance. A l'époque où vous avez examiné les projets de lois sur la bio-éthique, on a même parlé de l'AMP vigilance.

Sur ces vigilances, je dirai deux choses.

Premièrement, elles sont extrêmement éclatées. Elles le sont en autant de structures qu'il y a ou qu'il devrait y avoir s'occupant du secteur. On a confié l'hémo-vigilance à l'Agence française du sang, la pharmaco-vigilance à l'Agence du médicament, etc.

On peut se poser la question -je l'avais dit en son temps à Bernard Serrou- de savoir s'il est raisonnable de confier la vigilance x à la boutique qui s'occupe du sujet ? Est-ce raisonnable de demander à l'Agence du médicament de traquer tous les effets secondaires des médicaments qu'elle a elle-même, par décision positive, mis sur le marché ?

La question mérite d'être posée. On me dit, et par certains côtés, c'est très séduisant et logique, que pour être capable de traquer les effets secondaires d'un médicament, il faut avoir une extrême compétence qui est précisément toute cette expertise que constitue le vivier des gens travaillant avec l'Agence du médicament. On me dit la même chose pour l'hémo-vigilance.

Extraire la pharmaco-vigilance de l'Agence du médicament, l'hémo-vigilance de l'Agence française du sang et toutes les vigilances à venir pour les confier à une seule institution polyforme qui s'occuperait de toutes les vigilances, je ne suis pas sûr, surtout si l'on veut être pragmatique et respecter ce qui existe déjà, que ce soit possible.

En revanche, je suis certain qu'il faut, à un endroit quelconque, rassembler toutes les informations qui proviennent de ces vigilances car, après tout, c'est un aspect de l'état de santé des Français non négligeable car la somme des vigilances, c'est l'image de la hiatrogénèse. On le sait et on le saura de plus en plus, la hiatrogénèse est une part non négligeable de ce que l'on devrait ne pas tolérer, ou réduire pour ne parler que des affections nosocomiales. Il y aura probablement toujours des infections nosocomiales, il n'y a pas de médecine sans risque, mais visiblement, nous avons besoin d'avoir une meilleure appréciation de l'ensemble des iatrogénèses et d'un rapprochement des vigilances. A un moment donné, il faut qu'il y ait une synthèse, ne serait-ce que pour rapprocher les méthodologies.

J'ai été un peu long sur la partie connaissance, mais dans l'intitulé de votre mission, vous avez "la veille sanitaire", et dans la veille sanitaire, ces trois aspects, l'observation, la surveillance et la vigilance sont indispensables.

Actuellement, il existe le Réseau National de Santé Publique. Il couvre pratiquement uniquement le volet n° 2, la surveillance. Il ne couvre pas l'observation. Il n'assure pas cette fonction de synthèse nationale dont on a besoin et il n'assure que très partiellement la synthèse de la vigilance. Il récupère, certes, l'ensemble des cas de sida post-transfusionnels, heureusement, maintenant ils sont peu nombreux. Il est utile de rapprocher la iatrogénèse transfusionnelle de l'ensemble du sida et de faire des comparaisons par rapport aux statistiques que le réseau national gère au plan français.

On a dit dans cette maison, avec tout le respect que je lui dois, que la Direction Générale de la Santé avait des envies dévorantes d'élargir son territoire. Non, j'ai sorti de la Direction Générale de la Santé de nombreuses fonctions. Moins il y aura de fonctions techniques et d'expertises opérationnelles dans l'administration centrale, plus celle-ci sera forte pour faire de la stratégie et aider à définir des politiques sous la conduite du ministre.

Je le dis avec conviction, ma longévité pathologique me le permet peut-être.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez cité trois points spécifiques dans la vigilance : l'évaluation, la connaissance et dans la connaissance, vous avez parlé de l'observation, de la surveillance et de la vigilance.

M. Jean-François GIRARD - Le troisième aspect concernera les produits. Je suis toujours dans le volet n° 2, connaissance. Pour l'instant, nous avons le réseau. Le réseau national a été créé en 1992. C'est un groupement d'intérêt public. Je crois qu'il a bien fait son travail jusqu'à maintenant. Il n'a pas détecté les crises du passé, c'est-à-dire l'amiante et la vache folle car ce sont des crises héritées du passé. Le problème avec ces maladies-là est qu'il faut 10, 20 ou 30 ans -c'est vrai aussi bien pour l'amiante que le prion- pour que les effets pathologiques s'en fassent ressentir.

Pour une institution qui existe depuis 1992, on ne peut pas lui reprocher de ne pas avoir eu cette fonction d'alerte. Le réseau détecte les crises du futur. Des travaux sont faits. M. Drucker, que vous recevrez, vous expliquera l'activité et le nombre d'épidémies débutantes détectées, cela peut être deux ou trois cas. Il est vrai que nous n'avons pas l'habitude de faire un communiqué de presse à chaque fois que l'on détecte une épidémie.

M. Charles DESCOURS, président - Excusez-moi de vous interrompre, mais cela me semble un point capital. Vous dites que pour une épidémie, même si seulement trois cas sont détectés, un processus va être maintenant déclenché, mais souvenez-vous, lorsque M. Dormont a dit qu'il voulait travailler sur le prion, à l'époque, personne ne l'a soutenu. Il a travaillé dans son coin car il n'a pas trouvé de relais ni à la DGS, ni à l'INSERM ou au CNRS.

Je crois que la fonction d'alerte est très importante. Aujourd'hui, dans votre connaissance de l'état de santé, qui fait la fonction d'alerte en amont ?

C'est cela qui m'inquiète.

M. Jean-François GIRARD - Je ne sais pas si c'est de l'alerte sanitaire, j'en conviens avec vous, il y a un aspect alerte qui commence à dépister le premier cas imprévu, mais je ne sais pas prévoir l'épidémie de 2010.

M. Charles DESCOURS, président - Il ne s'agit pas de cela. On mange de la viande tous les jours, subitement, on nous a expliqué que des vaches étaient atteintes par une épidémie, pourquoi jusqu'à cette année, ne s'est-on pas posé la question du passage à l'homme ? Aviez-vous débloqué des crédits ?

M. Jean-François GIRARD - Je ne suis ni ministre de la recherche, ni Directeur Général de la recherche. Le rapport de 1992 de M. Dormont indiquait très bien les choses. Il y a eu une série de décisions. J'ai été entendu par la mission d'information de l'Assemblée Nationale. Je ne crois pas que l'on puisse dire, sauf à ce que nous n'ayons pas fait notre travail d'information, que l'on s'est réveillé en 1996.

Je suis stupéfait d'entendre cela. Je vous enverrai la chronologie des décisions prises depuis 1992, et parfois même avant, montrant le principe de précaution et le risque du passage à l'homme, alors que tout le monde disait que la spécificité d'espèce du prion était protégée puisque le mouton n'avait jamais donné de maladie depuis deux siècles alors qu'on en mangeait avec délectation dans certains pays et où il est, paraît-il, beaucoup plus honorant pour la personne reçue de manger du mouton tremblant que du mouton non tremblant. La science nous livrait ses connaissances avec la certitude qu'il y avait une spécificité d'espèce.

Ce dogme a fonctionné dans les premières années de 1990, le rapport Dormont a été suivi d'un ensemble de décisions, pardon de le dire avec détermination si ce n'est avec vigueur, qui fait que je n'ai pas attendu le 20 mars 1996. Les dispositifs médicaux contenant des extraits bovins sont soumis depuis deux ans à une commission de sécurité micro-biologique ; si l'avis est négatif, on ne met pas sur le marché. On a fini par prendre un arrêté qui a été traduit devant la Cour de justice européenne par Bruxelles.

Je suis prêt à vous apporter des informations, et en premier lieu, à vous donner la chronologie publique de 10 pages qui vous apportera tous les éléments.

Cela étant, je ne réponds qu'en partie à votre question, elle est légitime. Comment remontez le plus possible en amont pour prévoir un risque et ne pas attendre sa traduction en pathologie humaine ?

M. Charles DESCOURS, président - On a tous appris le cancer dû à l'amiante, mais personne n'a interdit l'amiante. Lorsque vous avez passé l'externat ou l'internat, moi aussi, on nous apprenait le cancer de la plèvre, le mésotéliome dû à l'amiante. Tout le monde le savait, cela n'a pas empêché de continuer à construire avec de l'amiante et subitement depuis 6 mois, on parle de détruire Jussieu.

M. Jean-François GIRARD - Pourquoi ces choses-là sont-elles apparues depuis 6 mois ? Il y a un phénomène que j'apprécie, c'est un signe de transparence et de démocratie dont je subis, plus que la moyenne, les difficultés.

Sur l'amiante, des mesures ont été prises dans les années 77, d'autres ont été reprises en 1985. Il y a eu tout un train d'études de faisabilité, de déflockage montrant que l'on n'avait pas tout à fait tort d'être prudent entre 1989 et 1994. Un décret a fini par paraître en 1996. Effectivement, on ne parle plus du décret consistant à faire l'inventaire. Il ne faut pas se précipiter car si l'on doit tout déflocker, indépendamment du coût pour la nation, c'est très dangereux car l'on risque de faire monter le nombre moyen de fibres dans l'atmosphère.

Sur tout cela, peut-être que nous ne nous exprimons pas assez, je le crains, mais je ne suis pas sûr que ce soit une raison suffisante pour expliquer la situation dans laquelle nous sommes. Mais tant pour la vache folle que pour l'amiante, l'action publique n'a pas commencé en 1996.

Sur ces deux points-là, je vous enverrai la chronologie de ces événements. Cela vous montrera qu'il s'est passé beaucoup de choses. Sur l'amiante, on peut revenir sur les risques certains et les risques évoqués, je pense que l'article de M. Allegre va contribuer au débat par rapport aux certitudes ou aux incertitudes que l'on a actuellement ; certitude sur le plan de l'exposition professionnelle, incertitude sur le plan de l'exposition dite environnementale.

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur le Directeur, je voudrais que vous nous parliez maintenant des produits.

M. Jean-François GIRARD - Oui, les produits thérapeutiques. Une première chose doit être affirmée : le modèle du médicament est probablement le plus achevé. La gestion le suivi des produits et ce qu'il faut faire pour en assurer la sécurité, tout ceci passe par trois fonctions bien décrites par les uns et les autres :

- une expertise,

- un contrôle,

- des mécanismes d'alerte.

On voit très bien ce que cela veut dire au plan des médicaments, l'expertise c'est l'AMM ; le contrôle, c'est tout le système d'inspection des établissements pharmaceutiques et les pratiques de préparation ; l'alerte, c'est la pharmaco-vigilance.

Dans l'alerte, il y a deux choses : l'alerte sur le produit défectueux à un instant donné, un comprimé qui est rouge au lieu d'être blanc, et l'alerte sur le plan des conséquences humaines du dépistage le plus tôt possible d'effets indésirables.

Ces trois fonctions, expertise, contrôle, alerte en matière de produits thérapeutiques sont indispensables pour tous les produits. Si je dis que le modèle du médicament est le plus achevé, c'est parce que la même triade n'est pas appliquée à d'autres produits thérapeutiques.

Grâce aux préoccupations du Parlement et de votre assemblée en particulier, des outils ont été mis en place pour les produits sanguins, pour les greffes, mais il reste un créneau qui doit être la priorité par rapport à cette préoccupation à l'intérieur des produits thérapeutiques, c'est le dispositif médical. Le système actuel est insuffisant à plusieurs égards.

Premièrement, j'ai quelques scrupules à en parler, mais j'estime que ce n'est pas à l'administration centrale de prendre en charge le suivi des dispositifs médicaux et de contribuer à leur mise sur le marché. En revanche, elle peut suivre tout ce qui est la vigilance, mais les décisions à prendre en trois heures pour retirer des sondes cardiaques, etc, ne sont pas de son ressort. C'est un métier à part que l'administration centrale ne sait pas faire.

Les dispositifs médicaux doivent bénéficier le plus d'un effort pour lesquels il faut faire l'expertise, le contrôle, la procédure d'alerte.

Pour l'expertise dans les dispositifs médicaux, le ministère de la Santé, et moi-même, nous étions préoccupés du fait que le marquage CE encadrant ces produits est, dans certains cas, insuffisant.

Je ne sais pas si vous partagez ce sentiment. Revenant également de Washington, nous avons eu le sentiment qu'il y avait certes une guerre économique à la clef, mais que le système y était extrêmement verrouillé, peut-être même trop verrouillé au sein des producteurs et que l'on avait au contraire un dispositif européen relativement lâche, marqué du sceau de la construction européenne avec la libre circulation, la facilitation d'échange de produits conduisant à un marquage CE insuffisant pour certains dispositifs médicaux.

Je vous ai parlé tout à l'heure de dispositifs contenant des produits bovins. Plus généralement, M. Gaymard a écrit au Président en exercice de la Communauté européenne pour attirer son attention sur le fait que les dispositifs médicaux étaient, en matière d'expertise, et dans le cadre européen s'imposant en droit français, insuffisamment contrôlés, encadrés et, pour certains d'entre eux, nous exposaient à des difficultés.

Le contrôle de tous ces produits thérapeutiques est caractérisé par une insuffisance de moyens. On ne manque pas d'interlocuteurs, pas d'institutions, j'aurais même tendance à dire qu'il y en a peut-être un peu trop, le regroupement pourrait être discuté, en revanche, on manque de moyens. Il y a 400 médecins inspecteurs, 4 000 vétérinaires. Je conviens que le secteur de l'agriculture est vaste, mais 400 médecins inspecteurs, c'est insuffisant.

Je suis très préoccupé par cette insuffisance de moyens en homme au niveau des médecins inspecteurs car depuis quelques années, ce pays a confié à l'Etat et à son administration des responsabilités croissantes en matière de santé, de surveillance, de bio-éthique, pour donner des mécanismes d'autorisation et de contrôle, idem en matière de transfusion sanguine.

Si l'administration du ministère de la Santé s'est étoffée au plan central, en revanche au plan des services déconcentrés, les moyens sont très insuffisants. La fonction de contrôle -élément essentiel de la sécurité lié au produit- est encore insuffisamment assurée.

Je voudrais redire à quel point le thème de votre mission est important, même si le temps que j'ai consacré aux trois parties, évaluation, connaissance et produits, n'a pas été égal, mais il faut bien concevoir que l'on a besoin des trois. Ne répondre que par l'un, par les produits, serait insuffisant. Si je me suis beaucoup étendu sur la connaissance, ce n'est pas parce que j'estime que c'est encore plus important que les autres, mais c'est la partie où mon administration a une responsabilité très directe d'impulsion, de contrôle et de construction.

M. Bernard SEILLIER - La Food and Drug Administration prétend qu'elle exerce sa mission d'une manière plus efficace que notre administration dans la mesure où elle serait associée très en amont dans le processus de mise au point par les laboratoires, qu'elle conseillerait au lieu de rester complètement indépendante et extérieure à la mise au point des produits. Partagez-vous cette affirmation ?

M. Jean-François GIRARD - Cette intervention en amont ne me choque pas. Je ne sais pas si la réponse américaine, qui a cinquante ans d'âge, est plus structurée, c'est possible. Vu la longueur de la procédure entre l'idée d'une molécule et son arrivée sur le marché, ou sa décision d'AMM, il y a beaucoup de phases schématisées. On peut aider le laboratoire ne serait-ce que pour que l'action de l'administration, fut-elle l'Agence du médicament ou une autre agence, n'apparaisse pas comme un chausse-trappe, une espèce de guillotine. C'est de l'intérêt de tout le monde.

M. Dominique LECLERC - Une petite réflexion par rapport à vos derniers propos. Vous dites qu'il faut bien savoir qui fait quoi en termes d'expertise, de contrôle et surtout de vigilance sur le terrain. J'ai pratiqué les organismes déconcentrés du ministère, que ce soit au niveau régional ou départemental, on constate souvent des insuffisances de moyens, ne serait-ce qu'au niveau des pharmaciens inspecteurs, que vous n'avez pas évoqués, qui ont une mission sur toute l'industrie.

M. Jean-François GIRARD - Ils sont 120.

M. Dominique LECLERC - C'est déplorable. Il résulte de tout cela que l'on ne sait pas trop qui fait quoi. Souvent les ordres professionnels sont mis à contribution en termes d'alerte. Ils ne le font pas obligatoirement avec engouement car est-ce bien dans leur compétence ? Dans tout cela, il y a beaucoup de confusion et d'insuffisance.

M. Jean-François GIRARD - Merci de revenir sur ce point-là, je crois que la confusion et l'insuffisance vont de pair. Il y a trop peu de pharmaciens inspecteurs et de médecins, mais aussi d'ingénieurs sanitaires et des inspecteurs tout court. Il y a des insuffisances dans ce domaine, d'où l'intervention désordonnée qui vient une fois d'un ordre départemental, une fois de la caisse primaire ou des praticiens conseils de la caisse intervenant, y compris sur la sécurité sanitaire. C'est là où l'on rencontre la confusion dont vous parlez, je suis d'accord.

Il me semble que l'Etat prendrait une lourde responsabilité maintenant que ces affaires se judiciarisent et que les responsabilités sont de plus en plus clairement pointées, légitimement d'ailleurs. Après tout, en termes de sécurité sanitaire, ni l'ordre des médecins, ni les caisses primaires ne sont vraiment responsables. Même si un jour, elles dénoncent une situation, elles ne le feront jamais systématiquement. Il y a intérêt à faire coller la définition des responsabilités et les moyens dont on se dote pour les assumer.

M. Charles DESCOURS, président - Je vous ai trouvé assez optimiste sur le Réseau National de Santé Publique.

M. Jean-François GIRARD - Je ne suis pas optimiste sur le RNSP. Je constate que les choses bougent et je n'aurai de cesse de m'inquiéter de la lenteur avec laquelle les choses apparaissent.

Le Réseau National de Santé Publique n'a que 4 ans, les ORS en ont 16. Ils ont été créés en 1982. Tout le monde est d'accord pour dire que c'est un réseau indispensable, certains sont très bien, d'autres fonctionnent normalement, d'autres sont encore balbutiants.

Ce réseau de 4 ans est un groupement d'intérêt public, il y a 40 personnes, là où à Londres il y en a 600. Il faut savoir ce que l'on veut. On n'a pas de chance, la santé nous explose à la figure au moment où l'argent dans ce pays fait un peu défaut et où l'Etat a décidé de restreindre ses moyens.

M. Charles DESCOURS, président - Où sont ces 600 personnes ?

M. Jean-François GIRARD - Au CDCT. Au bout de 4 ans -l'arrêté de création date du 18 juin 1992- le réseau a rempli son contrat. Il est maintenant en face de problèmes statutaires. Le groupement d'intérêt public ne peut-il bénéficier que des contributions de personnels apportées par les partenaires signataires de la convention créant le mouvement d'intérêt public ? Il n'y a pas de personnel propre en principe, nous ne créons les postes que par dérogation après une lutte acharnée pour chacun d'eux. Nous avons réussi, pour le RNSP, à avoir un taux de personnel propre dépassant ce qui était prévu dans les arrêtés, mais visiblement, on a un problème de moyens.

Se pose aussi le problème de savoir quelles seront les missions que l'on pourra donner à ce Réseau National de Santé Publique.

J'ajouterai enfin, pour vous rassurer, Monsieur le Président, que la prochaine agence de santé qui se créera dans l'Union européenne, après Lisbonne pour la toxicomanie, Londres pour le médicament, sera un CDC européen, un centre de surveillance des maladies transmissibles.

Si entre Français, on ne s'entre-tue pas, je pense que le CDC européen sera à Paris. Saint-Maurice est un pôle de santé publique où se trouvent sur le même site l'antenne francilienne de la santé publique, le centre européen du sida, le réseau national de la santé publique, des unités INSERM. On a un potentiel qui me fait dire que si l'on ne s'y prend pas trop mal, comme le Royaume-Uni a été servi avec l'Agence du médicament, on peut obtenir que le CDC européen soit à Paris.

M. Claude HURIET, rapporteur - J'ai deux questions à vous poser.

On a vu apparaître très vite dans les premières auditions, une immense lacune concernant les dispositifs et les matériaux.

J'aimerais que vous nous précisiez qui est actuellement en charge des matériaux. Est-ce la Direction des hôpitaux ?

Sur l'informatique, peut-on penser que toute la réflexion que l'on entreprend sur le renforcement de la veille sanitaire peut se poser dans des termes différents avec l'informatisation du cabinet médical ? Un médecin observant un phénomène inhabituel pourra accéder très facilement à une banque de données qui pourrait lui permettre de savoir si ce cas est isolé ou si au contraire, il peut s'agir d'un événement d'alerte. Autrement dit, les réflexions que l'on a engagées sur les structures de veille et de vigilance risquent de comporter une autre dimension lorsqu'un système d'alerte a l'avantage d'être immédiatement accessible en temps réel et très proche du praticien.

M. Jean-François GIRARD - Sur les matériaux, mon interrogation porte sur la définition des matériaux par rapport aux dispositifs médicaux.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est la matière première. Ce sont aussi bien les métaux utilisés pour des prothèses et aussi la façon dont ces métaux sont transformés, les phénomènes de surface, de revêtement.

M. Jean-François GIRARD - A mon sens, les matériaux sont un sous-ensemble des dispositifs médicaux. J'ai dit, avant que vous n'arriviez, que la procédure applicable aux dispositifs médicaux me paraissait insuffisante. Le marquage CE et le cahier des charge de ce marquage CE est un dispositif très léger, c'est une bonne technique de fabrication, mais qui ne donne pas les éléments qu'on exige pour le médicament sur la qualité des matières premières, la qualité du process, la procédure de fabrication et qui ne juge que le résultat fini.

Pour moi, les matériaux constituent un sous-ensemble des dispositifs médicaux. C'est l'un des arguments que j'avance pour dire que notre réponse en matière de dispositifs médicaux est insuffisante en termes de sécurité. Lorsque je dis "notre", c'est la procédure européenne qui est insuffisante.

Sur le rôle des médecins praticiens, oui, la santé publique ne deviendra adulte que si les 60 000 généralistes et 30 000 spécialistes libéraux, sans parler des médecins hospitaliers, contribuent à ces fonctions de surveillance.

Pour l'instant, cela n'existe que dans certaines expériences très précieuses. Vous savez probablement ce qu'on appelle "le réseau sentinelle". C'est un réseau de 500 médecins généralistes connectés depuis maintenant presque 10 ans à un laboratoire rattaché au réseau national de santé public et qui, chaque semaine, déclarent un certain nombre de pathologies. C'est ainsi que l'on a une connaissance relativement précise des hépatites A, de l'évolution des maladies sexuellement transmissibles.

500 médecins, ce n'est qu'un échantillon de 1 % par rapport aux 50.000. A l'avenir, on aura les moyens de permettre que tout professionnel de santé, y compris les pharmaciens d'officine, (sur le problème de la politique de santé, ils sont en train de jouer un rôle déterminant, ils vont plus vite à s'intégrer dans les politiques de santé que les médecins) ait une information qu'il n'a pas actuellement. En retour, avec les systèmes qu'il faut, on aura une décentralisation extrêmement facile.

La réponse est oui, les médecins généralistes sont les premiers médecins de santé publique.

Dernier point à propos des services déconcentrés, je me suis mal exprimé. J'ai simplement voulu dire qu'il y a au plan central, une administration et des agences. Mon souci est que dans le département ou dans la région, il n'y ait pas des tuyaux d'orgue, qu'il y ait une coordination sur le département ou la région.

C. AUDITION DE M. YVES MATILLON, DIRECTEUR DE L'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE

M. Charles DESCOURS, président - L'objet de notre mission comprend deux volets : la sécurité des produits au sens large du terme et la vigilance sanitaire. Comment voyez-vous la place de l'organisme que vous représentez aujourd'hui et, éventuellement demain, si ses compétences doivent être élargies ?

M. Yves MATILLON - Merci de m'avoir convié à votre discussion et à votre travail préparatoire.

Je prendrai volontiers position en tant que responsable de l'ANDEM et ce que j'ai pu percevoir durant les dernières années, en sachant que par rapport à la thématique générale, le rôle de l'ANDEM ou de l'ANAES -c'est le nouveau nom du nouvel organisme- me paraît être relativement limité dans les sujets importants que vous traitez qui sont plutôt du domaine de la santé publique. C'est la première réflexion que je voulais faire.

Une des missions de l'ANDEM, qui restera avec l'ANAES, est d'établir l'état des connaissances par rapport au développement de certaines technologies, en particulier ce qui ne concerne pas le médicament. Sur ce secteur-là, j'entends les stratégies diagnostiques comme les stratégies thérapeutiques non médicamenteuses. Il ressort très souvent que l'on a un petit nombre de preuves d'efficacité. Lorsque les technologies, les techniques sont récentes et nouvelles, on a très peu d'informations concernant les effets secondaires, les effets négatifs ou tout ce qui au sein de la veille sanitaire peut répertorier les incidents iatrogènes, toutes ces conséquences négatives de l'activité diagnostique et thérapeutique. Plus on a des techniques jeunes et récentes, moins on a d'informations.

Je vous donne un exemple concret avec la fameuse affaire du chauffe-prostate ou de l'hyperthermie prostatique. Cela m'avait beaucoup frappé à l'époque. On avait mis sur le marché certaines de ces machines, sans avoir véritablement de notion d'efficacité, et sans connaître les éventuels effets secondaires. Or, on a su, par démarche déductive, qu'il y avait des effets négatifs que personne n'avait répertorié.

Je vous donne cet exemple pour illustrer ce que l'on a retrouvé dans d'autres études d'évaluation technologique. Très souvent, cela s'explique par une raison simple, le recensement ou l'identification des effets négatifs n'est pas toujours facile à faire.

L'objet de votre mission paraît très important pour inciter et favoriser l'identification des effets négatifs. Ce n'est pas du tout de ma part une critique, mais il me semble que les médecins ont toujours un peu de difficulté à admettre les effets négatifs à ce qu'ils font : consciemment ou non.

Voilà schématiquement ce que j'avais en tête sur le plan de l'importance du phénomène que vous étudiez, sur la nécessité de trouver des facteurs incitatifs pour répertorier les effets secondaires des thérapeutiques non médicamenteuses et des stratégies diagnostics. Je n'ai pas de solution miracle.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je pense qu'il serait très intéressant pour la mission que vous définissiez comment vous concevez l'évaluation par rapport à d'autres démarches avec lesquelles on la confond souvent.

Quelles sont les limites de l'évaluation à travers ce qui est appréciation de l'efficacité, de l'innocuité, des effets secondaires dont vous venez de parler. Vous venez de parler de stratégie thérapeutique. L'évaluation dans le domaine chirurgical, par exemple. Je crois qu'il y a une certaine confusion dans les esprits.

M. Yves MATILLON - Je vous remercie beaucoup de me poser cette question car effectivement, il faut que l'on s'entende sur ce qu'il y a derrière ce terme. C'est un terme générique que l'on utilise tous dans la vie de tous les jours et qui est appliqué dans la pratique professionnelle.

Lorsque je vous parle d'évaluation technologique, on entend par évaluation, l'état des connaissances sur une technique diagnostic ou thérapeutique. C'est l'état des connaissances aujourd'hui à propos des techniques de dilatation des coronaires, à propos des implants osseux, ou des greffons osseux. Que connaît-on aujourd'hui ?

Je prends le terme "évaluation" dans le sens de l'évaluation des connaissances aujourd'hui. Cela repose sur l'évaluation des connaissances publiées, connues au plan scientifique et au plan des connaissances dont les professionnels disposent.

Je fais cette remarque sur les sources de données car si la technique est récente, on a peu d'informations d'ordre scientifique ; en revanche, on en a qui sont plus liées aux pratiques professionnelles, d'où la difficulté au stade d'émergence d'une technique de faire un état objectif des connaissances. Plus la technologie, la technique est ancienne, plus on a des données scientifiques et plus l'apport des professionnels est intéressant.

Sur quoi porte l'évaluation dont on parle maintenant ? Que connaît-on en termes de sécurité de la technique, en termes d'efficacité et d'utilité pour les malades ?

Là aussi, on répond de manière variable en fonction du développement de la technologie. Que connaît-on en termes de sécurité ? Si je reprends l'exemple du chauffe-prostate ou de la dilatation coronarienne, que connaît-on aujourd'hui en termes de sécurité ?

Connaît-on au développement initial de cette technique des effets secondaires ? On peut faire la même chose sur la technique de dilatation des coronaires. Il y a deux ou trois ans, une polémique s'est installée dont la presse s'est faite l'écho à propos d'une machine appelée le "rotablator" qui tourne très vite, utilisant le même principe de percée que celui employé pour creuser le tunnel sous la Manche. Cette petite vrille tournant à x tour minute ou seconde s'était détachée et avait entraîné des perforations d'artères.

Il faut que l'on essaie de collecter de l'information, -je fais le lien avec votre mission- il faut favoriser la collecte de ce type de données qu'aujourd'hui encore, pour des raisons conscientes et inconscientes, on a tendance à mettre de côté. Ceci c'est de l'information sur la sécurité.

Ensuite, c'est l'efficacité. C'est très connu pour les médicaments. En comparant deux médicaments, A et B, on sait s'il y en a un qui est plus efficace sur des paramètres identifiés, qu'ils soient cliniques ou biologiques.

Cet effort énorme qui a été fait pour le médicament n'a pas été fait de manière aussi structurée, aussi avancée pour le reste. Pour les techniques chirurgicales, il est vrai que l'on est en retard. On incite progressivement à ce que cela soit fait. La loi qui porte votre nom favorise cette prise de conscience. On fait entrer des protocoles d'études, d'essais contrôlés afin de comparer techniquement les techniques. Si l'intervention chirurgicale par coelioscopie est plus efficace qu'une intervention chirurgicale classique pour l'appendicectomie, il faut qu'on le sache, or, il y a peu d'études sur ce type d'indication.

On peut multiplier les exemples à loisir sur toutes les thérapeutiques chirurgicales. Je reprends l'exemple qui avait défrayé la chronique l'an dernier sur les ligaments du genou. Est-il légitime d'apporter des suppléments artificiels du genou à certains traumatismes ligamentaires ? Là encore, dispose-t-on de données scientifiques valides et professionnelles permettant de dire qu'il faut le faire ?

Si je prends cet exemple, c'est parce qu'il y avait deux types de chirurgiens en France : ceux qui implantaient les ligaments et ceux qui les retiraient parce que les malades n'étaient pas satisfaits. En l'état actuel des connaissances, on manque d'essais contrôlés permettant de dire que c'est efficace. Nous devons donc favoriser le développement d'essais contrôlés en informant les patients et l'on pourra vraisemblablement répondre dans un ou deux ans à la question pour laquelle aujourd'hui on n'a pas de réponse.

Ceci c'est pour la sécurité, l'efficacité et l'utilité, on se place là du point de vue du malade. Si je reprends l'exemple de l'adénome de la prostate, le médicament est-il plus efficace que la chirurgie ? En termes de stratégie thérapeutique, est-ce utile pour le malade ? C'est tout de même la question importante.

On ne peut pas répondre à cette question si l'on n'a pas d'éléments concernant la sécurité et l'efficacité.

Un énorme effort de réflexion collective doit être fait. J'en ai souvent parlé avec Jean-François Girard, y compris avec les instituts de recherche pour qu'effectivement, on finance la recherche pour qu'elle soit utile à l'identification de gains thérapeutiques pour les malades.

M. Charles DESCOURS, président - Ne peut-on pas imaginer une évaluation a priori, c'est-à-dire avant que cela ne soit appliqué en thérapeutique courante ?

M. Yves MATILLON - Je trouve votre question très importante. Je ne voudrais pas que vous reteniez de mes propos que l'évaluation a un rôle a posteriori. L'évaluation peut avoir un rôle a priori très important en indiquant et en précisant les conditions de diffusion de cette technique. Le risque est de dire que pour toute nouvelle technologie n'ayant pas de preuve d'efficacité, ce n'est pas la peine de la développer. L'inverse serait de dire qu'on a le produit miracle ou la machine merveilleuse qui va régler tous nos problèmes.

Il faut osciller entre ces deux perspectives sans condamner ni l'une ni l'autre, en essayant de mettre en place -et c'est là où se trouve l'articulation avec votre mission et le sujet que vous développez- le maximum d'informations le plus rapidement possible, le plus tôt possible dans de bonnes conditions de fiabilité et de validité. Moyennant la connaissance de ces informations, il faut que l'on puisse mettre un cadre au développement d'une technique. Cela peut même aller jusqu'à son remboursement. Pourquoi ne pas imaginer que l'on puisse rembourser, de manière conditionnelle et pour certaines indications cliniques, une technique et la mettre sur le marché à certaines conditions, dont pourraient bénéficier les malades, dans le cadre même d'un protocole expérimental et qu'en fonction du résultat de cette approche, on puisse envisager de l'étendre, de rembourser davantage ?

M. Claude HURIET, rapporteur - Dans la démarche que vous évoquez, vous montrez bien que l'évaluation doit s'inscrire dans le temps. La position que vous proposez en tant qu'agence tient compte des connaissances acquises au jour j grâce aux pratiques, aux références biographiques.

La question que je pose est tout à fait dans l'axe de notre mission. Quelles sont les relations que vous avez établies avec d'autres instances qui sont chargées de la veille et de la vigilance ? C'est un élément qui vous concerne pour adapter votre démarche au fil du temps. Vous avez vos propres sources, y a-t-il échange au plan national ?

Autrement dit, tout ce qui est vigilance est-il branché sur l'ANDEM et réciproquement ?

M. Yves MATILLON - Cette question est très importante. J'ai tenté d'avoir des informations. Notre rôle n'était pas de collecter l'information, mais d'avoir l'information sur la notion de veille sanitaire. Je me suis retourné tantôt vers les structures ministérielles, tantôt vers les structures des organismes de sécurité sociale car ils ont un système de suivi, tantôt vers les organismes comme le Réseau National de Santé Publique dont une des fonctions est de collecter l'information.

Je dois vous faire part de mon interrogation quant à ce constat sur la difficulté d'obtenir des informations fiables.

M. Charles DESCOURS, président - Vous n'avez pas d'informations fiables de ces organismes ?

M. Yves MATILLON - Il nous est apparu difficile d'obtenir des informations. On en a, mais elles sont fragmentées. Il est nécessaire de développer et de créer des moyens incitatifs permettant à des structures, y compris chez les professionnels dans les hôpitaux, de pouvoir récupérer ces informations-là et qu'elles soient disponibles lorsqu'on en a besoin.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quels sont les organismes que vous avez interrogés ?

M. Yves MATILLON - Cela dépend du sujet que l'on traite. Sur la vascularisation coronarienne, on s'est adressé à la Direction des hôpitaux, à la Direction Générale de la Santé pour essayer d'avoir des informations même sur des données quantitatives de base. On sollicite aussi les sociétés savantes qui sont prises presque au dépourvu lorsqu'on leur pose ce genre de questions.

C'est une mission très importante, de nature de santé publique, qu'il est nécessaire de structurer pour que les responsabilités soient renforcées, confortées. Je vous dis cela en tant qu'utilisateur du système et en étant à un endroit de ce système. Je ne peux que vous répéter que l'essence de votre mission est importante.

M. Claude HURIET, rapporteur - Dans vos interventions, on voit apparaître, mais peut-être est-ce parce que je suis obnubilé par l'objet de la mission, les fonctions de l'ANDEM en termes d'évaluation et le lien avec la sécurité sanitaire qui fait l'objet de notre travail, mais l'ANDEM sera remplacé par l'ANAES.

En vous étant inscrit dans un autre système, celui de l'accréditation, la co-existence de deux missions complémentaires, mais distinctes, le risque n'existe-t-il pas -si vous n'y prenez pas garde et si ce n'était pas vous le responsable de l'ensemble- qu'il y ait une mission privilégiée, ne serait-ce que de par la charge de travail et le calendrier très contraignant, à savoir l'accréditation, et que l'évaluation soit temporairement considérée comme une mission seconde de l'ANAES ?

M. Yves MATILLON - Là encore, je vous suis gré de poser cette question car elle est importante en termes de perspectives pour l'avenir.

Dans le cadre des missions de l'ANAES, on trouve une mission classique d'évaluation dont on vient de parler, et il y a cette mission d'accréditation. Or, le texte de l'ordonnance faisait référence au fait que le domaine d'intervention d'accréditation porte sur la sécurité et la qualité des soins.

Pour la sécurité des soins, là encore on revient à la notion de sécurité qui sous-entend la nécessité d'identifier les effets négatifs des procédures diagnostiques et thérapeutiques développées dans les établissements de soins publics et privés, il me paraît intéressant de faire en sorte que l'accréditation soit un moyen incitatif fort permettant à chaque établissement de développer un système ou une organisation identifiant les effets négatifs des procédures engagées dans l'établissement.

Trouvons un bon équilibre entre l'endroit où l'on collecte les données et l'endroit où elles sont exploitées et utilisées.

Votre question cible bien sur la nécessité d'articuler la procédure d'évaluation et de veille sanitaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Votre réponse est très positive : cela vous paraît une démarche cohérente avec l'orientation que vous donnez à l'accréditation.

D. AUDITION DE M. MICHEL THIBIER, DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE NATIONAL D'ÉTUDES VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES (CNEVA)

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur le Directeur, vous connaissez l'objet de notre mission, mais peut-être serait-il opportun que vous nous expliquiez ce qu'est votre centre d'études puisque la commission des Affaires Sociales du Sénat n'a jamais auditionné votre organisme.

Revenant des Etats-Unis où nous avons vu la Food and Drug Administration et le ministère de l'Agriculture, il serait bon que vous nous disiez comment votre organisme s'intercale dans l'objet de notre mission.

M. Michel THIBIER. - Merci. Je souhaitais en effet vous expliquer dans mon préambule ce qu'est le Centre National d'Etudes Vétérinaires et Alimentaires, plus communément désigné sous le sigle de CNEVA dont vous avez pu lire le sigle dans différents journaux au cours de ces six derniers mois puisque le CNEVA gère le problème des encéphalopathies spongiformes bovines.

Le CNEVA a une histoire et une expérience marquée en termes de veille sanitaire, y compris vis-à-vis des agents thérapeutiques administrés aux animaux. Personnellement, je ne suis pas un expert, mon champ de compétences est plutôt dans le domaine des bio-technologies de la reproduction, après avoir été professeur aux Etats-Unis en particulier. Je suis actuellement Président de la Société Mondiale de transferts embryonnaires et Directeur général du CNEVA depuis un peu plus de deux ans. Nous sommes quotidiennement préoccupés par les moyens les plus efficaces que l'on peut mettre en oeuvre et plus précisément par le souci de renforcer nos moyens de veille sanitaire et le contrôle des produits thérapeutiques.

Le CNEVA est un établissement public administratif. C'est peut-être le seul EPA qui fait à la fois de la recherche et de l'appui technique.

C'est un jeune organisme, créé par un décret de 1988, qui regroupe les anciens laboratoires vétérinaires dits "nationaux" se répartissant sur le territoire national entre Brest, Boulogne sur Mer, Sophia Antipolis, Lyon, Nancy sans oublier Paris et Fougères.

Ce centre a pour objet d'appuyer, au plan scientifique et technique, la politique du ministre chargé de l'Agriculture pour ce qui a trait aux productions animales et plus précisément de l'ensemble santé animale, médicaments vétérinaires, hygiène alimentaire.

Cet établissement public administratif comporte en gros 600 personnes regroupées en douze centres bien répartis sur le territoire national. Il comprend 200 scientifiques environ. Il est organisé par filières. C'est une de ses originalités par rapport à d'autres organismes. Ainsi le laboratoire de Lyon, celui que l'on cite le plus souvent ces derniers temps, est spécialisé dans le domaine de la filière bovine, celui-ci situé près de Caen est spécialisé dans la filière équine, celui de Brest en aquaculture, pisciculture et pathologie du poisson, Boulogne sur Mer en matière de produits de la pêche, etc.

C'est une structure intéressante et vous verrez qu'elle est tout à fait cohérente avec les principes généraux de veille sanitaire.

Il y a trois départements : le département de santé et de protection animale, le département du médicament vétérinaire et le département d'hygiène, de sécurité et de qualité alimentaire.

Notre stratégie de développement fait en ce moment l'objet de débats dans le cadre du contrat d'objectif avec l'Etat et de la réforme de l'Etat. Nous mettrons en forme notre stratégie consistant à renforcer encore plus la partie relative à l'hygiène alimentaire.

Le CNEVA comprend 200 scientifiques regroupés dans une structure qui se caractérise par ce que je qualifierai de "proximité humaine". Je connais ces 200 scientifiques un par un, je les ai déjà tous rencontrés à plusieurs reprises. La capacité de réaction du CNEVA est vive sur la veille sanitaire, et ne traduit pas les grandes inerties ou les grandes latences que l'on peut trouver à d'autres endroits.

Le point fort du CNEVA est celui de l'association bien réussie, ce n'est pas si fréquent, de la recherche et l'appui technique.

Dans mon propos liminaire, j'ai prévu de vous parler de trois points avant de répondre à vos questions.

Je voudrais vous faire part des trois principes généraux qui animent la Direction du CNEVA en matière de veille sanitaire ; trois principes généraux d'où découleront trois points de passage obligés que l'on peut appeler dès à présent : le contrôle nécessaire à la veille sanitaire, l'épidémio-surveillance indispensable pour cette même veille sanitaire et la capacité investigatrice.

Je me suis permis de vous préparer un schéma. Il vous montre le principe général n° 1 schématisé ici par un schéma classique dit en Y. C'est celui, selon nous, sur lequel doit reposer toute notre stratégie de veille sanitaire pour les produits d'origine animale puisque c'est la vocation du CNEVA pour le moment.

La première branche de l'Y, en haut à gauche, est la partie relative à la santé des animaux, l'inverse étant la non-santé ou la maladie des animaux qu'il nous faut contrôler pour protéger le cheptel national contre les effets pervers des agents pathogènes, et vis-à-vis des produits que ces animaux libèrent sur le marché qui sont ensuite consommés par le citoyen.

La deuxième branche de l'Y à droite se rapporte à l'administration des médicaments vétérinaires. C'est évidemment là un point stratégique. Non seulement ils sont administrés pour contrecarrer les effets pernicieux des agents pathogènes, mais aussi dans la production d'animaux domestiques de ferme, ils doivent entrer dans les problèmes de produits consommés, ce sur quoi nous reviendrons tout à l'heure en matière de résidus.

Naturellement, ces deux points forts initiaux relatifs aux animaux, à la santé animale et à l'administration des médicaments vétérinaires, sont très fortement liés entre eux. Ils convergent et confluent vers la branche verticale du schéma en Y en aboutissant à la sécurité du produit consommé par les citoyens, c'est-à-dire la branche intitulée "Hygiène des aliments" regroupant, dans une logique qui n'a rien de révolutionnaire, trois étapes : la production, la transformation et la distribution.

Avec ce schéma, vous concevez l'organisation du CNEVA qui comprend les trois départements mis en phase dans un ensemble regroupé sur ce schéma en Y. C'est selon nous les conditions de base pour notre réflexion et notre action en matière de veille sanitaire.

Pour le deuxième principe général, j'ai également fait un schéma. C'est le fameux schéma en triangle de l'application, de la mise en musique du concept de base énoncé il y a un instant. Ce schéma en triangle comprend les trois points clés sur lesquels l'action doit transformer le concept théorique que nous avons évoqué dans notre premier principe général.

Ce schéma expose les modalités de notre action regroupant dans le pôle en haut à gauche les contrôles de cette veille sanitaire, l'épidémio-surveillance, le rassemblement d'un certain nombre d'éléments, et troisièmement, la nécessaire investigation, lorsqu'elle s'impose, avec les moyens qui s'y rapportent.

Dans la deuxième partie de mon propos, je développerai quelques points et quelques exemples sur chacun de ces trois pôles pour illustrer notre réflexion sur la veille et les conditions de son renforcement.

Le troisième principe général est très simple, je l'ai déjà évoqué, c'est, pour être efficace, remplir notre mission avec le plus de souplesse et d'efficacité, réaliser la nécessaire intégration entre recherche et appui technique. C'est quelque chose dont je suis convaincu et en faveur duquel je me suis longuement exprimé dans d'autres instances.

On critique souvent la difficulté en France du transfert technologique en raison des hiatus ou fossés qui existent entre ce qu'on appelle les chercheurs et les développeurs. Précisément, le rôle du CNEVA, et afin d'assister le ministre dans sa politique sanitaire, est d'avoir les compétences nécessitant non seulement la compréhension, mais aussi la participation à la recherche à la frontière des connaissances actuelles tout en étant attentif aux problèmes de terrain. La pathologie et l'ensemble des problèmes sanitaires sont des ensembles variables, très mobiles, jamais statiques.

Il faut d'une part, avoir en permanence un pied sur le terrain et savoir ce qui s'y passe, je vous en donnerai quelques illustrations, y compris d'un cas qui, à quelques jours près, est tout à fait d'actualité, d'autre part, avoir les outils dans sa connaissance et ses aptitudes pour pouvoir traiter les problèmes avec compétence.

Naturellement, vous l'avez bien compris, nous nous attachons au CNEVA à avoir en permanence sur les thèmes principaux qui sont les nôtres cette intégration recherche/appui technique. Nous disons souvent que la recherche d'aujourd'hui est l'appui technique de demain, mais l'ensemble du champ ne peut pas être couvert par notre seul organisme, c'est la raison pour laquelle nous sommes en train de signer un certain nombre de conventions de collaboration.

Quelques exemples pour vous faire part de mes réflexions lorsque le problème m'a été posé lors de la réception de votre convocation.

Y a-t-il besoin de renforcer la veille sanitaire telle que nous la conduisons au CNEVA et pour ce qui nous concerne selon le principe initial énoncé et selon ces trois points d'action ?

La réponse est oui. Ce besoin de renforcement existe à la fois dans les structures et dans les moyens. Je voudrais vous en donner quelques exemples.

Premier point de cette deuxième partie : le renforcement des contrôles.

Les contrôles comprennent deux parties. La première est le contrôle de type inspection assuré par les services vétérinaires de l'Etat ou dans les services déconcentrés, ce n'est pas le rôle du CNEVA. Le CNEVA, comme ces grands organismes de recherche, a essentiellement un rôle d'appui technique, de laboratoire. Ce n'est pas lui qui va aller inspecter les carcasses des animaux ou aller voir comment est conservé le lait dans les tanks et si la température est correcte. En revanche, il va mettre au point les outils pour s'assurer que les conditions ont été respectées et que les textes objectifs pour pouvoir mettre en évidence des défaillances éventuelles ou, au contraire, leur satisfaction, soient à la fois crédibles, fiables, et impartiaux.

En matière d'appui technique et de laboratoire, le contrôle doit-il être renforcé ? Oui. De quelle manière ?

Dans ce contrôle, nous avons deux types d'activités. Le premier est celui que j'appellerai "l'appui technique planifié", c'est-à-dire celui que nous pouvons organiser depuis le début de l'année et qui correspond à la situation présente, issue elle-même de l'expérience passée. C'est toute notre surveillance en matière de rage. Vous savez que la France est exemplaire dans le monde à ce propos. Elle a réussi à faire refluer le front de la rage pratiquement deux fois plus vite que la vitesse avec laquelle la rage était arrivée sur le territoire français en 1967. C'est le cas de la détection des antibiotiques, c'est le cas de la listéria qui est un problème majeur en hygiène alimentaire. C'est le cas des différentes toxines, qu'elles soient mycosiques ou autres.

Il est important, dans l'organisation de cette activité planifiée, de bien identifier les points critiques où ces contrôles doivent se faire et d'avoir la maîtrise technique de ces points critiques. Ceci joue en particulier dans l'ensemble de la chaîne des produits alimentaires, que ce soit au niveau de la production, c'est l'exemple du lait dans les tanks de réfrigération après la traite, mais aussi de la transformation, non seulement de la première transformation par exemple des carcasses de volaille à la chaîne d'abattage, mais aussi -c'est un point sur lequel le CNEVA développe son activité- de la deuxième transformation des plats cuisinés. C'est passionnant puisqu'il y a des interactions microbiennes et que, selon que l'on met du saucisson et des rillettes en même temps, selon que l'on met des salades ou des carottes avec des steaks hachés, l'évolution microbienne est tout à fait différente. Tout cet aspect correspond à notre rôle.

Sur l'appui technique planifié, on a maintenant une bonne expérience. Ce n'est pas là où le renforcement doit s'exercer d'une façon prioritaire.

En revanche, sur l'adaptation de l'activité non planifiée, nous avons quelques progrès à faire.

De quoi s'agit-il ? Ce sont les situations d'urgence, les situations de crise, les situations non anticipées. Nous en avons un exemple typique en ce moment en matière de brucellose. Nous sommes en fin d'éradication de la brucellose. Nous avons trouvé des troupeaux dans lesquels il y a des réactions positives dans un environnement théoriquement complètement négatif. Que se passe-t-il ? Situation non prévue à l'avance, c'est donc le CNEVA qui doit traiter ce problème. Nous sommes en train de mettre en évidence des réactions croisées avec d'autres agents bactériens.

Le redéploiement interne est ce que nous pouvons faire dans une première étape. Il se trouve que l'unité de zoonose est aussi l'unité de tuberculose. Je ne peux pas demander à un chimiste qui est en train de mesurer les radionucléides pour s'assurer du niveau de contamination éventuel de l'aliment par les radiations gamma ou autres de se transformer en bactériologiste du jour au lendemain et de manipuler des micro-bactéries ou des sérologies.

Il y a un besoin de collaboration indispensable, besoin d'avoir un champ large de compétence. Le redéploiement interne est limité : c'est un des problèmes auxquels nous sommes confrontés. Si par malheur, deux circonstances de crise se développaient en même temps, je ne sais pas comment nous ferions. C'est un peu la fragilité de notre système.

Deuxième point de cette deuxième partie : l'épidémio-surveillance. Vous avez vu tout à l'heure combien j'ai insisté là-dessus. Je ne reprendrai là que les termes d'un rapport d'un membre du Conseil économique et social d'il y a 6 ans, M. Buard, qui avait écrit un remarquable rapport sur l'épidémio-surveillance à la demande du ministre chargé de l'Agriculture et dans lequel il avait déjà décrit l'existant et fait un certain nombre de recommandations.

Dans son décret de constitution, le CNEVA a précisément la tâche de gérer cette épidémio-surveillance. Quelques petites difficultés de partage entre l'administration qu'on appelle classiquement centralisée et un établissement public subsistaient, mais je crois qu'avec la réforme de l'Etat, les choses vont aller dans le bon sens. Il est maintenant reconnu que les tâches des services centralisés n'étaient peut-être pas de faire de la science et de la technique, mais plutôt de définir une politique, un établissement comme le nôtre devant s'occuper d'épidémio-surveillance.

Le système fonctionne assez bien. On voit bien comment le CNEVA encadre le réseau, le mot est lâché, c'est bien de cela qu'il s'agit ; avoir un réseau comprenant les acteurs répartis sur l'ensemble du territoire, encadrés en amont par la compétence d'un organisme comme le CNEVA et en aval pour pouvoir exploiter, rendre cohérent et actif le réseau.

On a eu malheureusement un exemple célèbre au Royaume-Uni il y a une dizaine d'années avec la salmonellose dans la filière avicole. Le système français fonctionne bien à cet égard : le réseau créé s'appelle le RENESA, il est situé au sein du CNEVA.

Il y a une demande urgente de faire la même chose en termes de salmonellose bovine qui est un vrai problème de société. Nous avons réussi à monter ce réseau au cours des six derniers mois en collaboration avec les groupements d'éleveurs, de défense sanitaire, les groupements techniques vétérinaires, mais l'on voit déjà bien notre limite. On retire une activité à Pierre pour la donner à Paul. Ce n'est pas tout à fait satisfaisant.

Troisièmement dans cette partie, nous avons besoin non seulement de développer ces réseaux, mais également d'améliorer l'efficacité de l'instrument de base. Vous allez sans doute mieux encore comprendre ce que je veux dire. On a une mine d'informations et une richesse dans les laboratoires qu'on appelait autrefois départementaux, appelés maintenant laboratoires vétérinaires départementaux puisqu'ils sont gérés par les Conseils généraux, parfois aidés par les Conseils régionaux. Ils sont tout à fait efficaces, souvent parfaitement bien managés et détiennent une mine d'informations non exploitée.

C'est évidemment cette mise en réseau diverse et variée dont l'épidémio-surveillance pourrait tirer le maximum de ressources. Il y a là un besoin de renforcement des moyens du CNEVA en la matière. La salmonellose bovine nous étant apparue, c'est une des priorités que nous développons en ce moment, mais il y en a bien d'autres que nous ne pouvons pas faire faute de moyens. On sait que le potentiel est là, mais on est limité au niveau des moyens pour exploiter et utiliser intelligemment toutes ces données.

Dernier point : le renforcement de notre capacité investigatrice. Nous avons besoin de les mettre en oeuvre lorsqu'il y a des situations émergentes.

Le meilleur exemple est celui des encéphalopathies spongiformes bovines. Lorsque les premiers cas sont apparus en Angleterre il y a une dizaine d'années, une des composantes ancestrales du CNEVA, le laboratoire de Lyon, s'est mis sur la piste. Il a tout de suite réagi alors que d'autres organismes n'ont pas pu avoir cette même adaptation.

Cela nécessite bien entendu la mobilisation d'outils et surtout -c'est un des points forts du CNEVA-des installations expérimentales protégées. Vous revenez des Etats-Unis, j'y étais moi aussi il y a une dizaine de jours, vous voyez que toutes les stations expérimentales protégées, de type P 3 ou P 4 permettant l'utilisation d'agents protogènes très dangereux sans risque à l'extérieur sont toutes en train de fermer les unes après les autres parce que les maintenir en état coûte très cher. Aux Etats-Unis on ferme rapidement, mais l'on rouvre aussi très vite, en tous les cas, pour le moment, elles sont en train de fermer. J'ai parié qu'il y aurait un déficit, un manque crucial d'ici à la fin du présent millénaire. Je m'efforce de maintenir ces installations expérimentales au CNEVA.

Nous avons des installations depuis le poisson à Brest jusqu'aux abeilles à Sophia-Antipolis en passant par les renards et autres faunes sauvages à Nancy, l'étable à Fougères et à Lyon. A Lyon, nous avons un gros problème. Les étables qui accueillaient auparavant les gros bovins pour des problèmes de fièvre aphteuse devraient maintenant les accueillir pour la recherche concernant les encéphalopathies. Malheureusement, une réhabilitation totale est nécessaire et nous n'avons pas encore eu le feu vert pour les crédits. Cela se monte à près de 20 millions de francs.

Quoiqu'il en soit les installations expérimentales sont une clé du système, nous les avons, mais il est difficile de pouvoir les maintenir dans un état opérationnel.

Je voudrais vous décrire un exemple d'un cas actuel que l'on appelle le "dépérissement fatal du porcelet post-sevrage". Depuis un mois environ, on observe des porcelets qui meurent pour des raisons inexpliquées pour l'instant dans la partie orientale du département des Côtes d'Armor.

Le fait que l'on ait le contact sur le terrain nous a permis très vite de récupérer de tels animaux, de les mettre en situation protégée et d'introduire des animaux tampons, c'est-à-dire vierges et indemnes de tous agents pathogènes pour voir s'ils se contaminent à leur contact. Pour le moment, nous n'avons pas encore la réponse. Nous nous posons la question de savoir quel est l'agent éventuel, est-ce que cela peut être à terme une zoonose ? Comment l'éradiquer ? Devons-nous recommander au ministre l'abattage des animaux ?

Voilà une situation que nous vivons, peut-être que dans quinze jours, on verra que ce n'était pas grave, que c'était un virus relativement inoffensif. L'incident sera alors clos, mais les éleveurs sauront à quoi s'en tenir et nous aurons été là pour aider la filière et le consommateur aura la certitude que la progression a été repérée.

Bien évidemment, la mobilisation des partenaires dans ce réseau est importante.

Pour conclure ma présentation, je vous parlerai des cas particuliers des produits thérapeutiques.

Ceci est très important car notre problématique originale dans ce réseau d'interaction santé animale/administration est bien le problème des résidus.

Il faut en effet connaître les limites maximales de résidus tolérables.

Tout ce contexte de recherche et d'appui technique en matière de résidus ou de pharmaco-cinétique du médicament vétérinaire injecté aux animaux voit sa conclusion dans le traitement des dossiers au sein de l'Agence du Médicament Vétérinaire selon des règles bien connues, des critères d'efficacité, d'innocuité et de qualité.

Notre problématique majeure est bien celle des résidus sur laquelle un effort important a été fait ces dernières années au sein du CNEVA. Le plus gros effort a été l'initiation de cette opération il y a déjà plus d'une dizaine d'années. Je peux d'autant plus le dire que je n'y suis absolument pour rien.

Deuxièmement, il ne faut pas oublier, d'où l'importance de ce schéma en Y dont nous avons parlé initialement, que les produits d'origine animale peuvent être directement utilisés comme agent thérapeutique ou comme agents administrés à l'homme depuis les cas les plus généraux de la gélatine, sans oublier les sérums de veaux foetaux, les bovins utilisés dans la pharmacopée de façon générale et, d'une façon plus précise, dans les molécules telles que l'insuline du porcelet, et dans le cas d'actualité dans lequel nous sommes impliqués, les "xéno-greffes". En effet, il faut s'assurer que les organes issus des porcs sont indemnes pour l'homme de tout agent pathogène et que les animaux aient été élevés dans des conditions très spéciales telles que dans notre porcherie modèle de la banlieue de Saint-Brieuc.

Je crois que le système a une base solide, mais il a besoin d'être renforcé d'une part au niveau des moyens, (vous verrez peu de Directeurs généraux qui vous tiendront un autre discours) d'autre part, par une meilleure coordination des différents acteurs dans l'ensemble de ces réseaux qui doivent assurer à nos compatriotes une sécurité totale en matière de veille sanitaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Votre conclusion montre que vous avez parfaitement perçu la nature même du travail dont a été chargée notre mission, c'est-à-dire dresser une sorte d'inventaire des structures existantes dans les domaines qui ont des relations possibles ou certaines avec la sécurité sanitaire. Merci de votre exposé.

Partant de cette idée de coordination, j'aimerais que vous nous disiez quelles sont les relations, la coordination pouvant exister entre votre ministère de rattachement et les autres ministères ? Jusqu'à maintenant, l'inventaire que nous avons commencé à dresser montre qu'il y a au moins trois ministères concernés : l'Agriculture, la Santé et les Finances. Puisque vous avez évoqué le cas de la listériose, nous avons été surpris mes collègues et moi-même lorsque nous avions appris que la listériose faisait l'objet d'études attentives du ministère des Finances à travers la DGCCRF. Il nous importe de savoir s'il y a une optimisation des moyens de recherche dans un domaine qui vous touche de près et si la coordination est efficace, et comment elle pourrait l'être davantage.

Deuxième question : le renforcement des moyens. Sans doute pourrez-vous nous donner quelques précisions car nous sommes convaincus que la notion de réseau en termes de démarche de veille sanitaire est fondamentale. Cela rejoint notre démarche connaissance du réseau et optimisation de son fonctionnement.

La troisième question concerne l'Europe. On a vu apparaître à l'évidence la dimension européenne à travers les échanges commerciaux ; quel est le rôle de votre centre national ? Quelles relations a-t-il établi et quelles sont les prescriptions que vous pouvez être amené à recommander, les conditions dans lesquelles ces prescriptions sont ou ne sont pas retenues et reçues par les instances de l'Union Européenne ?

M. Michel THIBIER - Notre ministère de tutelle est tout d'abord le ministère de l'Agriculture, de la Pêche et de l'Alimentation. Dans le gouvernement actuel, le fait que le mot "alimentation" ait été ajouté dans le nom de ce ministère est une connotation agréable car le CNEVA porte le mot "alimentation" dans son sigle depuis son existence. Nous sommes bien en phase avec la société.

Il est vrai que pour la partie de l'Agence du médicament vétérinaire, nous avons aussi une co-tutelle avec le ministère de la Santé.

Vous avez cité, Monsieur le Sénateur, trois ministères, je vais vous en citer un quatrième car vous n'ignorez pas que compte tenu de cette malheureuse crise des encéphalopathies, l'éclairage a été mis sur le CNEVA, par conséquent, le ministère de la Recherche a été très sensible à nos actions. Monsieur le Secrétaire d'Etat, François d'Aubert, a écrit il y a quelques semaines à M. Vasseur, ministre chargé de l'Agriculture, pour lui faire part de son souhait que le ministère de la Recherche ait une co-tutelle sur le CNEVA. M. Vasseur a répondu qu'il serait très heureux que cette co-tutelle s'exerce. Si c'est bon dans l'esprit, après, il faut voir comment cela s'applique dans les modalités. Je me permets de le dire car cela correspond bien à notre souci majeur. L'expérience de la BSE l'a montré. Vous avez peut-être vu que j'ai signé vendredi le 24ème cas de BSE dans la presse du week-end. Nous avons fait les abattages comme M. le ministre nous l'a recommandé dans la nuit de samedi à dimanche. Durant cette nuit, c'était le CNEVA qui était au travail. Nous avons fait les prélèvements sur les tissus, nous avons trié les animaux, bref, nous avons fait notre investigation qui est notre mission. Certains de ces prélèvements se font précisément dans le cadre de ces recherches. L'efficacité de cette opération d'appui technique en est une bonne illustration.

De ce côté-là, je ne pense pas qu'il y ait de difficulté de notre côté. Je connais parfaitement d'autres aspects que vous avez sous-entendus dans votre question, M. le Sénateur, mais de notre côté, nous entretenons d'excellentes relations avec le Directeur général de la DGCCRF. Nous avons de bonnes relations avec nos collègues de l'Institut Pasteur. Nous avons chacun notre champ d'expertise, on doit sûrement améliorer les relations, mais il n'y a pas de blocage de la part des scientifiques. Tout le monde sait que l'on ne peut pas faire tout tout seul. Nous n'avons pas la compétence répressive de la DGCCRF. Ce n'est pas notre rôle. Notre rôle est de générer des normes. Comment l'Etat peut-il être sûr que, lorsque les laboratoires départementaux testent les vaches pour la brucellose, les résultats de ces tests sont fiables, sont exacts ? Parce que le CNEVA a mis au point des méthodes, il est accrédité. Il a un système de procédure qui s'assure de la validité de ces mesures et fait des tests pour s'assurer que les mesures effectuées par les autres laboratoires du réseau sont valides.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les réactifs ?

M. Michel THIBIER - C'est un sujet complètement d'actualité. Nous avons essayé initialement de faire un groupement d'intérêt entre les fabricants, que sont les laboratoires départementaux, les éleveurs et nous pour coordonner tout cela. Les intérêts économiques ont fait que cela a un peu divergé, le consensus n'a pas été total. Je crois que la DGA est en train de reprendre le problème pour que le système fonctionne mieux. Mais notre expertise -et là aussi cela a commencé avant que je n'arrive, je peux donc le dire- pour fixer les valeurs, les critères des réactifs me semble avoir été faite dans des conditions satisfaisantes.

Avant que je ne rejoigne le CNEVA, j'étais Directeur du laboratoire d'Union nationale des coopératives d'insémination artificielle et de transferts embryonnaires. J'avais remarqué chez les taureaux, (dont vous savez qu'il faut des conditions sanitaires très sévères vu le nombre de centaine de milliers de taureaux issus d'inséminations artificielles) que pour les tests de l'IBR (qui est une bronchite infectieuse due à un herpès virus), les résultats étaient divergents selon que les taureaux aient été testés en Hollande, en Allemagne ou en France. C'était inadmissible.

J'ai été à l'initiative en 1990, à la demande de la Commission de Bruxelles, d'un groupe de travail dans lequel il y avait des collaborateurs du CNEVA. Le CNEVA était le moteur et moi en tant que président du groupe de travail de la commission, nous avons été capables en deux ans de définir parfaitement les réactifs qui pouvaient être validés en fonction de sérums étalon que nous avions réussi à établir d'une façon consensuelle. Le dernier circuit de test entre laboratoire que nous avons mis en oeuvre comprenait 46 laboratoires dans les 12 pays à l'époque de l'Union Européenne.

Nous avons réussi à faire en sorte que tous les tests soient satisfaisants. C'est faisable, c'est jouable. Après, il y a la partie professionnelle et administrative qui n'est pas exactement de mon champ de compétence sur lequel je me garderai bien de faire des commentaires.

Le principe de notre appui technique est là, il existe, il est opérationnel, il a déjà fait ses preuves.

Quant au renforcement des moyens, je vais vous faire une confidence personnelle. Au moment de la BSE, les différentes autorités politiques du pays ont félicité le CNEVA pour la façon avec laquelle le problème avait été traité. J'ai insisté auprès du ministre de l'Agriculture pour lui dire qu'il serait bon que l'on renforce nos équipes pour travailler là-dessus. J'ai donc demandé au budget civil de la recherche et du développement dans le projet de loi de Finances 1997 une augmentation du nombre de postes budgétaires à partir de redéploiements. Je sais bien que dans la conjoncture actuelle, il eut été illusoire de vouloir créer des postes. J'ai été un peu déçu de voir qu'il n'y avait pas eu de postes en plus, mais l'on m'a fait remarquer qu'il n'y avait pas eu de suppression alors que c'était le cas pour d'autres organismes. Comment développer dans ces conditions les recherches indispensables, en particulier pour la BSE ?

Une meilleure coordination, on peut sûrement faire mieux. Je vous l'ai dit, il y a un vrai problème. Le cas de la salmonellose bovine avec les groupements techniques de vétérinaires, les groupements de défense sanitaire des éleveurs, avec cet ensemble de communauté, est un bon exemple. J'ai un collaborateur qui passe en ce moment son temps à expliquer cela dans les différents départements ; pendant ce temps, il ne fait pas autre chose, mais c'est provisoire.

Mais il y a encore une mine d'informations non exploitée, ou insuffisamment, qui est celle de savoir comment cela évolue. En gros, il y a 2 ou 3 % de réactions douteuses en brucellose. Lorsque c'est 2 % et que cela fluctue plus ou moins à 0,1, c'est bon, mais si tout à coup il y a un pic, il y a un problème. Il faut qu'on puisse le détecter très vite. Pour le moment, toutes ces données sont rassemblées par les laboratoires départementaux, mais il n'existe pas cette exploitation que l'Etat doit être en mesure de faire et pour lequel je n'arrive pas à dégager les hommes.

Quant à la troisième question, les échanges commerciaux, oui, nous sommes très largement impliqués dans l'Europe, d'abord dans les structures officielles. J'ai calculé que pratiquement six chercheurs ont été utilisés à temps plein au cours de ces six derniers mois par des réunions à Bruxelles. Je me suis inquiété auprès de ma tutelle pour savoir si les crédits que l'Etat attribue au CNEVA ne sont pas détournés de leur mission lorsque j'envoie mes collaborateurs en mission à Bruxelles. On m'a répondu que je défendais les intérêts de l'Etat et que c'était donc de notre mission. Bien évidemment, pendant que mes collaborateurs sont à Bruxelles, ils ne peuvent pas faire autre chose, mais c'est important pour arriver à défendre nos positions.

Je suis très ouvert sur l'international, je pousse mes troupes et je crois que cela ne fonctionne pas mal.

En ce moment, un de mes collaborateurs est à la réunion d'un groupe pour étudier les résidus. La réunion va avoir lieu cette semaine au Costa Rica, il va être la voix de la France dans cette opération.

La semaine dernière, une autre collaboratrice était à Washington avec trois autres européens pour une réunion concernant les résidus et les toxines dans les produits laitiers. Moi-même, il y a trois semaines, j'étais à l'organisation de santé animale des Etats-Unis dans laquelle les européens présentaient leurs propositions et essayaient de la faire comprendre à leurs interlocuteurs Américains.

De ce côté-là, le CNEVA a une activité assez importante. Je ne m'en plains pas mais parfois, c'est lourd.

M. Dominique LECLERC - Je souriais par rapport à votre dernier propos, je comprends lorsque vous dites que vous avez une charge qui est sûrement très lourde. Si je regarde sur le terrain, en matière de recherche et d'appui technique, je connais une ville de cent mille habitants dans laquelle on trouve : un laboratoire de bactériologie très pointu à la faculté de médecine, un autre département vient d'ouvrir avec des vétérinaires et il y a l'INRA dont l'image est à juste titre mondialement connue. Lorsque vous évoquez, et je le comprends, le renforcement des moyens, pour moi, ce serait plutôt la coordination des moyens qui existent en termes de recherche. J'ai cité trois vitrines prestigieuses chez nous, toutes les trois ont un département vétérinaire, l'INRA en premier, mais les autres aussi.

Est-ce dans votre rôle, en tant que structure administrative et scientifique, d'avoir le recul et la coordination pour la mise en commun de tous ces moyens intellectuels fantastiques ? En termes de veille sanitaire, localement, on a toutes les armes scientifiques et humaines, même en nombre, pour qu'au plan national, vous en soyez le chef d'orchestre.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez terminé sur la coordination, quels sont vos rapports avec le Réseau National de Santé Publique ?

M. Bernard SEILLIER - Commencez-vous à réfléchir à ce que pourrait être une démarche de mise en évidence des caractères thérapeutiques de l'alimentation ?

M. Michel THIBIER - Je ne peux répondre d'une façon unifiée aux deux questions de l'Indre et Loire et du RNSP. Il se trouve que le RNSP avait son Conseil scientifique vendredi dernier. J'ai tenu spécialement à y participer car je voulais délivrer un message fort à Jacques Drucker en particulier et à son Conseil d'administration.

Effectivement, voilà un excellent outil auquel le CNEVA est associé et avec lequel nous avons déjà commencé à mettre en oeuvre une complémentarité depuis un an.

Nous nous sommes félicités, Jacques Drucker, le Président du Conseil scientifique et moi-même de cette approche complémentaire. Il est vrai que le RNSP travaille plus sur l'épidémie du sida, de la rubéole, de la rougeole, ou des choses comme celles-là, que sur les intoxications alimentaires. Cela correspond à votre exemple d'Indre et Loire. J'ai très vite vu de quel endroit vous parliez car c'est un très bon exemple. Effectivement avec M. Nouzille, dans le domaine de la reproduction, qui était le mien avant, ou dans celui de la pathologie, l'excellent exemple est celui des encéphalopathies spongiformes, l'INRA représente la base solide, mais pas facilement mobilisable, il travaille sur les problèmes de résistance génétique aux encéphalopathies. Dans le même temps, le CNEVA répond à l'urgence, aux suspicions de tous les jours, il y a donc une complémentarité qui fonctionne bien. Il est vrai que c'est au sein du même ministère.

Sur le cas de la listériose, les travaux faits par l'équipe de bactériologie du département sont remarquables, c'est notre rôle, mais je veux arriver, dans les années à venir, à renforcer ce réseau parce qu'il est encore sous-exploité. Il n'y a pas de secret, il faut que l'Etat accepte d'y consacrer de nouveaux moyens. C'est vraiment le rôle de l'Etat que de rassembler cette opération.

Quant au redéploiement interne, la première chose que j'ai faite lors de mon arrivée au CNEVA a été d'enlever ce qui m'apparaissait un peu superficiel. Par exemple, sur les grippes porcines, bien que nous étions le centre de référence d'Europe, tout le monde s'en moque, et de plus, il n'y a aucun effet sur la santé de l'homme. J'ai donc décidé d'arrêter le travail fait par les deux chercheurs qui se penchaient sur ce sujet. Mais maintenant, je ne peux pas enlever la fièvre aphteuse, je ne peux pas enlever la listériose, la tuberculose. Je suis arrivé à un niveau où il n'y a plus de marge. Mon plus grand souci, c'est ce qui va déterminer notre contrat d'objectifs.

Quant à votre troisième question, nous n'avons pas encore abordé ces aspects thérapeutiques de l'aliment. C'est une question qui nous est posée, on l'examinera sans doute dans le contrat d'objectifs. Pour le moment, pour être tout à fait franc avec vous, je ne suis pas convaincu que c'est notre mission. Je peux me tromper, je suis prêt à l'envisager. La technologie ne nous intéresse que lorsqu'elle est liée à la santé publique. Cela m'intéresse de savoir comment on fait les plats cuisinés parce qu'on m'a dit que la flore bactérienne qui se développe sur des steaks hachés, par exemple, est différente si vous mélangez une feuille de laitue avec le même steak haché. Les vertus thérapeutiques de la feuille de salade ou autre existent-elles ? Pour le moment, nous ne sommes pas engagés dans cette voie.

M. Bernard SEILLIER - C'est important car l'on voit se développer des productions ayant des prétentions dynamisantes, qui va vérifier que ce n'est pas de la publicité mensongère ?

IV. SÉANCE DU MARDI 5 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DE MME MICHÈLE VÉDRINE, PRÉSIDENTE, ET DE M. FRANÇOIS NONIN, SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE LA COMMISSION DE LA SÉCURITÉ DES CONSOMMATEURS AU MINISTÈRE DE L'ÉCONOMIE ET DES FINANCES

M. Claude HURIET, rapporteur - J'aimerais tout d'abord savoir dans quelles conditions la commission de la sécurité des consommateurs a été créée, quelles sont ses compétences et la façon dont elles exercent. Son intitulé démontre qu'elle occupe pour nous une place éminente, car vous avez les mêmes attributions que celles sur lesquelles la mission a engagé sa réflexion. Si tout ce que vous dites est satisfaisant, la mission pourrait s'arrêter aujourd'hui !

M. Charles DESCOURS, président - Vous qui êtes rattachés au ministère des finances, quel regard portez-vous sur celui-ci en matière de répression des fraudes et de santé publique ?

Mme Michèle VEDRINE - Tout d'abord, permettez-moi de me présenter... Je suis médecin de formation et j'ai été médecin-chef de la CNAM, où je m'occupais de tous les problèmes d'hospitalisation au sens large, y compris les personnes âgées. Je connais donc bien les problèmes de santé publique.

En 1990, j'ai intégré la Cour des comptes, où je m'occupe actuellement des problèmes de défense. J'ai été nommé à la commission des consommateurs sur le poste réservé à la Cour des comptes en 1994, en tant que rapporteur, et j'en suis devenue rapidement présidente.

M. Nonin, quant à lui, vient de la DGCCRF. Il a été directeur-adjoint du FAS et a intégré la commission de sécurité des consommateurs en janvier 1996.

La commission a été créée par la loi de 1983 sur la consommation. Le décret qui régit la commission date de 1984. La commission a en fait commencé à fonctionner en 1985 et a dans les articles du code et du décret des attributions extrêmement larges. En effet, "elle est chargée d'émettre des avis et de proposer toutes mesures de nature à améliorer la prévention des risques en matière de sécurité des produits et des services. Elle recherche et recense les informations de toutes origines sur les dangers présentés par les produits et les services. A ce titre, elle est informée sans délai de toutes décisions prises en application des articles du code de la consommation. Elle peut porter à la connaissance du public les informations qu'elle estime nécessaires".

On peut donc en effet imaginer que cette commission à tout pouvoir en matière de santé publique...

A l'origine, il s'agit bien d'un groupe de consommateurs puissant qui a abouti à la loi de 1983. Il fallait un organe de concertation entre consommateurs et professionnels, avec une certaine garantie des corps d'Etat, ce qui a amené à créer une instance de concertation relativement dynamique, comportant au départ des représentants des structures de consommation et des professionnels extrêmement motivés.

Plus de dix ans après, je dois dire que les consommateurs ont beaucoup baissé la garde. Les problèmes de consommation sont plutôt secondaires. Ce ne sont pas les structures de consommateurs qui nous apportent les dossiers, mais plutôt les individus, les maires, les collectivités, voire le ministre lui-même. De ce point de vue, la commission connaît actuellement une certaine insuffisance...

En pratique, la commission s'est recentrée uniquement sur les produits domestiques. Tout ce qui étaient produits thérapeutiques ou techniques médicales a été rendu au ministère de la santé et à la DGS, qui nous a très rarement sollicités jusqu'à une époque récente, sauf sur des techniques à la limite de la médecine, comme des techniques d'amaigrissement, que nous leur avons renvoyées, puisque c'était la décision de départ.

Cela a été la même chose pour les produits industriels et agricoles classiques. La commission s'est donc au fil du temps recentrée sur les accidents domestiques, comme l'usage quotidien de produits ménagers au sens large : lits superposés, cocottes-minutes, aires de jeu...

Dans ce domaine, à l'époque, il existait très peu de textes. Les accidents domestiques, en particulier des enfants, étaient extrêmement nombreux. La commission a rendu de très nombreux avis qui ont abouti, au fil des années, à une structure réglementaire forte dans le domaine domestique.

Tout ce qui est réglementé est renvoyé au ministère de tutelle qui s'en occupe et à la DGCCRF. Si nous sommes saisis sur un problème de lits superposés -désormais il existe un texte correspondant- nous enregistrons cette demande, mais la renvoyons pour traitement à la DGCCRF, qui va vérifier que la réglementation a bien été appliquée, que les produits d'importation sont conformes, etc.

Le domaine qui nous reste est donc le domaine non réglementé des accidents domestiques et éventuellement les insuffisances de réglementation lorsqu'elles nous apparaissent. A ce titre, la réglementation européenne qui se met progressivement en place est parfois en retrait par rapport à la réglementation française antérieure. En effet, si les procédures déclaratives, qui consistent à faire certifier par les industriels que les produits sont conformes aux normes, peuvent convenir à la mentalité anglo-saxonne, elles sont loin d'être adaptables à certains pays latins ou asiatiques.

Nous avons donc des inquiétudes concernant cette réglementation, mais ce n'est pas nous qui la faisons ou qui l'adaptons. Nous essayons autant que faire se peut, lorsque nous rencontrons un problème de ce type, de signaler que la réglementation européenne est en retrait de la réglementation française antérieure ou de celle que nous avons souhaitée dans les avis.

La commission rend donc au ministre un certain nombre d'avis, qui ne s'imposent pas. Ces avis sont ou ne sont pas suivis de textes. Ils sont d'autant plus difficiles à suivre qu'il y a éventuellement plusieurs intervenants, en particulier le ministère de l'industrie ou celui de l'agriculture, qui sont des ministères techniques, qui ont leur propre autonomie.

A partir de là, nous sommes tout à fait à la marge du sujet concernant la sécurité thérapeutique. Nous ne sommes quasiment jamais saisis directement pour un produit thérapeutique, mais plutôt indirectement, en matière de veille sanitaire, pour des accidents qui surviennent, malheureusement souvent très graves, souvent mortels. Nous nous apercevons à cette occasion que d'autres accidents moins graves se sont produits antérieurement et n'ont pas été recensés ou signalés. En effet, tout le monde s'occupe de tout, est au courant de tout, mais rien n'est véritablement centralisé !

Nous sommes chargés de recenser les informations, mais la commission est composée de 15 membres-rapporteurs qui ont tous une autre fonction. Ils se réunissent une fois par mois et suivent des dossiers. L'appareil technique de la commission est composé de 4 ingénieurs, dont deux à temps partiel, qui sont tout à fait compétents mais ne peuvent tout savoir ni recenser des informations comme peut le faire le ministère de la santé ou celui de l'industrie. Nous ne pouvons que rechercher des informations sur les dossiers sur lesquels nous sommes saisis.

Nous savons fort bien que les accidents sont vus par le SAMU, les pompiers, les PMI, les crèches, les médecins généralistes, les infirmières, mais personne n'a l'idée de les faire remonter où que ce soit !

La seule structure de recensement des informations qui existe est un système européen, HELASS, comprenant en France 8 hôpitaux volontaires, qui ont accepté de recenser les informations concernant des accidents qu'ils gèrent. Or, ces 8 hôpitaux ne sont pas statistiquement représentatifs du réseau français. Pour que des accidents soient notés dans ce système de recensement géré par le DGS, il faut que l'accident soit ou très fréquent ou que, bizarrement, un produit arrive dans une région et qu'il y ait tout d'un coup plein d'accidents.

Nous pouvons interroger cette base de données lorsque nous avons nous-mêmes été saisis sur un accident, mais celle-ci ne signale pas elle-même l'accident.

De même, en toxicologie, certains produits dangereux sont signalés par les centres dans leur rapport annuel, mais n'ont pas de suites en matière de prévention.

Ces recensements existent, mais sont dispersés. Le système des hôpitaux pourrait prévoir cette information. Pour l'instant, elle n'existe cependant pas.

La direction générale de la santé envisage de moderniser cette base et d'en faire une base générale. Nous avons été associés à deux réunions récentes. Je ne sais ce que cette base future va comprendre, ni comment elle sera élaborée, ou s'il s'agira d'une nième enquête. Cela risque d'être extrêmement compliqué, coûteux et il risque d'être difficile d'y entrer des informations, tout le monde étant débordé !

A titre d'information, il existe depuis cinq ans, en Savoie, une petite base de données supposée recenser les causes et les conséquences des accidents de ski. Or, rien que dans un département, il est extrêmement difficile de se mettre d'accord sur la méthode ! Cela dit, il existe des bases et des systèmes qui fonctionnent très bien, en particulier aux Etats-Unis...

Il existe également à la DGCCRF un système de veille, sur lequel nous n'avons aucune information, la DGCCRF traitant directement des informations qu'elle reçoit, qu'il s'agisse de produits déjà réglementés ou encore non réglementés. Nous ne sommes pas non plus au courant des décisions que peut prendre la DGCCRF en matière d'interdiction de produits, bien que les textes le prévoient.

Par contre, en matière de santé, en dehors des accidents -qui sont toujours dramatiques et touchent beaucoup les enfants- nous sommes depuis quelque temps saisis sur des produits de santé publique, qui sont inquiétants et qui rejoignent le problème de l'émergence des nouvelles maladies.

Nous avons ainsi été saisis sur le problème des machines à bronzer, qui ont donné lieu à un avis de la commission en 1994, ainsi qu'à un texte, grâce à l'amélioration des services de la DGS. Le décret n'est pas paru, mais le projet nous a été soumis. Nous avons pu constater à l'étude de ce dossier remarquable que pratiquement tous les pays européens ont réglementé les machines à bronzer et l'émission des rayonnements, alors que nous n'avons encore rien fait !

Comme le dit un expert de l'INSERM en matière de mélanomes, nous sommes la poubelle de l'Europe : en effet, nous ne sommes pas capables de dire si les personnes exposées ne risquent pas de développer un mélanome dans 10 ou 15 ans, mais il n'y a pas de raison qu'elles ne connaissent pas les mêmes conséquences qu'en cas d'exposition solaire sans protection, les rayonnements intenses de certaines machines assurant un bronzage en 20 minutes ! D'où notre souhait d'une réglementation en ce domaine...

Dans la même veine, nous avons été saisis il y a plusieurs années sur les accélérateurs de bronzage, que nous avons fait interdire, ces cosmétiques entraînant des brûlures et favorisant probablement des cancers.

Concernant l'amiante, nous avons été saisis, mais très à la marge, et il y a plusieurs années, et ce dossier a totalement disparu du côté des ministères de l'industrie et de la santé. La commission n'a donc jamais été active sur ce sujet, bien qu'elle ait attiré l'attention des pouvoirs publics. Nous avons eu à émettre un avis sur les différents décrets, les plus récents, et avons bien entendu donné un avis favorable à tous ces textes, à une réserve près : aucun texte ne prévoit ce qui va être fait des déchets, non seulement des déchets industriels, mais surtout domestiques ! En effet, on a affolé la population avec l'amiante, mais maintenant qu'elle se débarrasse de l'amiante, où s'en débarrasse-t-elle ?

Ainsi, les gens qui ne se trouvaient pas exposés ont découpé la plaque d'amiante qui se trouvaient derrière certains poëles et se sont retrouvés exposés. Ils s'en sont débarrassés à la décharge, publique ou non, dans le jardin, à côté du ruisseau... Il en va de même avec d'autres produits domestiques à base d'amiante, comme les radiateurs, dont on est incapable de dire s'ils contiennent ou non de l'amiante, le fabricant ayant disparu. Or, les gens nous posent la question et nous ne pouvons répondre.

De même, les plaques de cuisinière électrique, les fers à repasser, les grille-pains, contiennent de l'amiante. Il n'existe pas de recensement de ces produits et il n'y a aucun moyen de les retrouver. Si les gens s'en débarrassent, on ne sait pas où, et il y a là un risque pour les populations qui n'étaient pas jusqu'à présent exposées...

Nous avons été également saisis sur d'autres produits, comme les téléphones portables. M. Galland nous a lui-même saisis sur les conséquences médicales des appareils portables, à partir d'articles étrangers, et le risque ou non de provoquer des cancers. Il est bien évident que notre commission, très modeste, aura beaucoup de mal à donner un avis, d'autant que, d'après nos recherches sur Internet, il n'existe pas grand-chose sur ce sujet.

Par contre, nous avons un avis à donner sur les ondes qui sont émises par les téléphones portables, au même titre que les baladeurs, les fours à micro-ondes, et surtout les portiques de détection anti-vols ou anti-armes des aéroports. Nous venons de rendre un avis qui montre que ces produits interfèrent, pour un certain nombre -en particulier certain portiques anti-vols et certains portiques détecteurs d'aéroports- avec les défibrillateurs et les pacemakers...

Or, il n'y a en fait pas eu d'études, et il existe des détecteurs de tout type. Une équipe américaine, que nous avons rencontrée, dispose bien à Chicago d'un centre d'études qui a l'air très opérationnel et qui recense tous les problèmes qu'il pourrait y avoir avec ce genre de matériel, mais d'autres fabricants sont certainement moins vigilants.

Il existe donc, à la marge, interaction avec certains produits médicaux -pompes à insuline et autres...

Par ailleurs, nous sommes également saisis sur le problème de la vache folle par une nouvelle association de consommateurs, dont le secrétariat est en Belgique et les fonds au Panama. Nous sommes obligés de répondre à cette saisine, bien que nous ne sachions pas ce qui se cache derrière cette association. D'autres associations françaises se sont jointes à cette association, sur un aspect très particulier du dossier. Il s'agissait en effet de savoir si, dans le domaine du mouton, toutes les interdictions et toutes les recommandations avaient bien été prises.

Or, beaucoup de commissions parlementaires et interministérielles, ainsi que de grands scientifiques, se sont penchés sur ce sujet. Nous n'avons ni les moyens, ni mêmes la compétence -bien que les textes, très vagues et très larges, nous le permettent- pour traiter ce problème. Nous n'avons donc pas voulu nous jeter dans ce dossier et nous avons circonscrit notre domaine à l'information du consommateur.

Nous sommes en train de recenser auprès des différents ministères techniques les informations publiées en direction des consommateurs, pour voir si celles-ci sont claires, compréhensibles et répondent aux questions que se posent les consommateurs au quotidien. A ce titre, nous devons faire l'expertise d'un système 36-14 mis en place par la DGCCRF.

D'autre part, nous avons récemment traité un dossier assez original relatif aux répliques d'armes. Il s'agit de matériels en plastique imitant parfaitement les armes. Nous avons été saisis par des associations de consommateurs, car ces produits tirent de petites billes en dessous du niveau de la réglementation des armes, mais au-dessus de celle des jouets. Or, ces armes, utilisées de près, peuvent entraîner des blessures à l'oeil, notamment chez les enfants.

La commission a rendu un avis assez original en la matière : elle souhaite en effet que le port quotidien de ces produits soit interdit, en particulier dans les espaces publics que sont les écoles, ainsi que l'établissement d'une déclaration d'achat. Elle recommande aussi que des tests soient réalisés concernant la puissance des projectiles, mais surtout, la commission a souhaité que l'interdiction se fasse dans un esprit préventif psychologique, afin de pouvoir lutter contre la violence à l'école.

C'est un peu une première... La commission a jugé qu'il était temps de pallier les insuffisances de l'administration scolaire et probablement des parents, en faisant en sorte que ce genre de produit relativement dangereux soit interdit.

Par ailleurs, le ministère de l'intérieur souhaitait interdire ces produits, utilisés pour agresser des individus et même des policiers, qui peuvent répliquer sans connaître la nature exacte de l'arme.

Il s'agit donc d'un dossier en apparence technique mais qui, pour une fois, touche à la marge la santé mentale de la population.

Peut-être M. Nonin peut-il ajouter quelques mots à propos du système de veille sanitaire...

M. François NONIN - Il s'agit d'un réseau fondé sur le relationnel, que la direction de la concurrence et de la consommation entretient dans chaque département avec les services d'urgence, les établissements hospitaliers et les sapeurs-pompiers.

Dès l'instant qu'un incident est signalé, la direction le recense. C'est ce qu'elle appelle un "système d'alerte". Elle s'efforce de faire entrer ces incidents dans des statistiques, afin de déterminer les types d'incidents ou d'accident de la vie domestique recensés dans chaque département.

Cela fonctionne bien lorsque le responsable de la DGCCRF s'investit dans l'opération. Cela fonctionne moins bien lorsque les priorités ne sont pas les mêmes dans un autre département. Il s'agit de quelque chose de plus ou moins factuel, mais qui, dans certains cas, donne des renseignements statistiques survenus dans certains départements. On ne peut toutefois pas parler d'une carte de France des accidents domestiques situés avec précision...

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous disiez que la motivation des associations de consommateurs était moindre. Ces associations représentatives considèrent-elles que l'essentiel du travail a été fait ou n'est-ce plus dans l'air du temps ?

Mme Michèle VEDRINE - Les deux choses sont vraies. Au début, les représentants des associations de consommateurs étaient extrêmement motivés, ils avaient participé à la préparation de la loi. Ils se sont donc engagés dans un domaine où il n'existait quasiment pas de réglementation. Il y a pourtant encore matière à procéder à des investigations dans ce domaine, car nous voyons maintenant des produits étrangers ou plus complexes, mais les associations de consommateurs reçoivent moins de subventions de l'Etat.

L'INC, qui est devenue un outil qui évoluera peut-être même vers un établissement de nature privée, a beaucoup moins de relais médiatiques et moins d'argent. C'est également vrai pour les autres associations de consommateurs, et le mouvement consommateur a considérablement baissé.

C'est à nous, commission de la sécurité des consommateurs, et au sens plus large, à l'Etat, à prendre le relais dans des domaines que le consommateur n'imagine pas au quotidien, mais qu'il rencontrera dans sa vie future. En effet, on constate actuellement un grand défaut d'information et d'éducation, sanitaire en particulier, ainsi que de prévention. Il faut donc bien que quelqu'un fasse ce travail...

Nous avons donc décidé de pallier l'insuffisance des adhérents des mouvements de consommateurs, qui ne réagissent qu'en cas d'accident. Ce jour-là, ils passent par leur avocat, et les dossiers nous arrivent trop tard ! De plus, la crise économique ne rend pas les choses simples : entre deux produits, comme des lits superposés pour enfants, on choisira en effet le moins cher, sans se préoccuper des problèmes de solidité ou d'inflammabilité !

Récemment encore, à Blois, deux enfants sont morts asphyxiés par l'incendie de leur matelas. Les parents n'étaient certainement pas au courant des problèmes d'inflammabilité, même s'il existe un texte correspondant ! Dans un contexte de crise économique, les gens choisiront le produit le moins cher et le plus économique. Il n'y a que dans le domaine de la petite puériculture -biberons, chauffe-biberons, produit à langer, etc.- où il semble que les industriels français aient réussi à faire admettre que le prix garantit la bonne qualité et la fiabilité.

M. Claude HURIET, rapporteur - Le système d'alerte de la DGCCRF fonctionne-t-il en réseau, ou bien les choses se font-elles en fonction du terrain ?

M. François NONIN - C'est pour l'instant à l'initiative des responsables de terrain. Il n'existe pas de synergie institutionnalisée.

Mme Michèle VEDRINE - ... Et avec nous non plus.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quelles sont les conséquences en termes d'interprétations protectionnistes ? On peut en effet prétendre que c'est au nom de certaines exigences de sécurité que l'on refuse l'entrée en France de produits d'autres origines...

M. François NONIN - Même l'Union européenne commence à se rendre compte des limites de la présomption de conformité et de sécurité du marquage CE. En effet, ce n'est pas la panacée et se reposer sur la seule responsabilité du fabricant ou de l'importateur ne donne pas toujours les résultats escomptés.

Suivant les pays, le niveau de responsabilité est interprété différemment, de façon laxiste dans certains pays et plus sévère dans d'autres. On a donc un niveau de conformité à la sécurité différent suivant les Etats membres...

Mme Michèle VEDRINE - Nous avons récemment vu un produit bénéficiant du marquage CE dans un domaine où il n'existait ni normes, ni réglementations. C'est un argument de vente, et les structures industrielles d'Asie l'ont bien compris !

M. Bernard SEILLIER - Peut-on distinguer des associations de consommateurs agréées partenaires de votre commission plus fiables que d'autres ?

Mme Michèle VEDRINE - Il vaut mieux laisser libre cours à un certain foisonnement... Trois associations sont représentées à notre commission, mais un renouvellement de l'ensemble des membres de la commission doit intervenir.

Il est probable qu'une nouvelle association va intégrer la commission à la place d'une autre. C'est le ministre de la consommation qui a fait le choix et qui a intégré une nouvelle personne, alors que l'association n'avait pas été retenue par le CNC. Nous ne connaissons pas les critères qui ont présidé à ce choix, et nous ne sommes d'ailleurs pas officiellement au courant.

Je ne sais si cette association est plus dynamique que d'autres.... Nous n'avons pas de rapports très étroits avec les différentes organisations, en dehors des membres nommés et qui travaillent pour nous. Ce sont d'ailleurs des gens tout à fait remarquables, mais les associations nous saisissent très peu sur les produits.

Si je puis me permettre, je voudrais ajouter que les problèmes d'éducation sanitaire sont très importants. Nous sommes saisis très souvent sur des produits professionnels qui sont mis à la disposition du grand public, entre autres par le biais de structures de bricolage. Récemment, un enfant est mort des conséquences de l'utilisation de produits utilisés dans les machines à laver à sec en libre-service.

De même, on recense quelques déviances de la réglementation relatives aux produits dangereux. Il existe en effet un marquage extérieur sur les bouteilles, qui portent une croix de Saint-André. En général, personne ne sait ce qu'est la croix de Saint-André, contrairement à la tête de mort. Or, le bouchon qui a été mis en place pour les enfants, est extrêmement difficile à ouvrir, et les personnes handicapées de la main ou les personnes âgées transvasent ces bouteilles dans des bouteilles normales. La réglementation est donc détournée, et l'on se retrouve avec des accidents que connaissent les centres de toxicologie, cette réglementation préventive devenant inefficace !

Pour en revenir aux machines à laver à sec, ces appareils constituent des produits professionnels que l'on met à la disposition du public, en recommandant de ne pas dépasser un certain volume de linge. Dans un souci d'économies, tout le monde double en fait les quantités. Dans le cas que j'ai évoqué, il y avait 18 kilos de produits là où il en fallait 7 ! La machine a mal fonctionné et les rideaux sont sortis imprégnés de produits toxiques. On les a néanmoins replacés dans la chambre, on y a installé le bébé, chauffage à fond, fenêtres fermées, et l'enfant est mort comme on pouvait le prévoir !

Ces produits nouveaux mis à la disposition du public nous inquiètent beaucoup, car ils peuvent provoquer des accidents extrêmement graves.

B. AUDITION DE M. PHILIPPE GUÉRIN, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'ALIMENTATION AU MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE, ACCOMPAGNÉ DE MM. BERNARD VALLAT, CONTRÔLEUR GÉNÉRAL VÉTÉRINAIRE, CHEF DU SERVICE DE LA QUALITÉ À LA DIRECTION GÉNÉRALE DE L'ALIMENTATION (DGAL), ET RÉGIS LESEUR, CONTRÔLEUR GÉNÉRAL VÉTÉRINAIRE, DIRECTEUR DE LA BRIGADE D'ENQUÊTES VÉTÉRINAIRES

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous pourrions centrer cette audition sur les responsabilités du directeur général de l'alimentation en matière de sécurité et de veille sanitaire. Quelles sont vos attributions dans le domaine des additifs alimentaires et quelles sont les relations entre vos services et ceux d'autres ministères qui ont en charge la veille sanitaire ?

M. Philippe GUÉRIN - S'agissant de la veille sanitaire proprement dite, il faut rappeler que la réglementation française est directement liée à toute la réglementation européenne. Il est difficile de faire une séparation stricte entre les deux. Nous sommes de plus en plus dans une réglementation d'origine communautaire, même si tout n'a pas encore été transposé...

Cette réglementation s'appuie d'une part sur le code de la consommation, notamment à travers la loi du 1er août 1905 sur les fraudes et les falsifications en matière de produits et de services, et d'autre part sur le code rural, notamment à travers la loi du 8 juillet 1965 relative au marché de la viande. Une autre loi très importante et plus récente est celle du 10 février 1994, relative aux conditions de mise sur le marché et d'introduction en France des produits d'origine animale.

Ces textes sont fondateurs et complémentaires. Cette complémentarité est indispensable à la surveillance de la qualité sanitaire des produits.

Le code de la consommation s'intéresse aux produits et à leur conformité par rapport au référentiel réglementaire. Il s'agit donc de dispositions horizontales et assez générales.

Le code rural que nous sommes chargés d'appliquer, quant à lui, impose un contrôle sanitaire et qualitatif des denrées alimentaires, mais également -et de plus en plus- des conditions de production.

Il y a intégration entre le contrôle du contexte sanitaire dans lequel fonctionnent les établissements de production et le contrôle des produits eux-mêmes. Nous intervenons en particulier pour délivrer les agréments sanitaires pour les établissements de production, au stade de la production et de la transformation. C'est un aspect parfois oublié, mais il serait impensable d'imaginer que l'on puisse contrôler l'intégralité de tous les produits, produit par produit, notamment dans le domaine microbiologique, où tout contrôle suppose une destruction du produit. C'est donc le contrôle des conditions de production qui nous paraît le plus performant et le plus pertinent dans le domaine agro-alimentaire.

Il existe deux types de textes : des textes sectoriels, qui couvrent les aspects spécifiques de certaines productions -abattage, découpe ou transformation des produits- et des arrêtés horizontaux, qui couvrent l'ensemble d'un sujet à travers les différentes activités de transport, d'entreposage et autres.

Quant aux moyens, les agents du ministère de l'agriculture, essentiellement du service vétérinaire, sont qualifiés pour la mise en oeuvre des deux codes dont je viens de parler. Néanmoins, il existe une distinction, notamment vis-à-vis des agents du ministère de l'économie et des finances, nos agents, avec les pouvoirs qui leur sont conférés, ayant la possibilité d'ordonner des mesures immédiates de police administrative.

Ils ont donc des pouvoirs particuliers justifiés par leurs compétences techniques et non pas seulement par leurs compétences réglementaires définies dans les textes.

Ces pouvoirs sont importants. Il s'agit de la consigne des produits ou des animaux, c'est-à-dire la possibilité d'interdire leur commercialisation ou leur déplacement lorsqu'ils sont suspects et nécessitent des examens complémentaires. La saisie, elle, consiste à limiter l'usage de la denrée alimentaire par le propriétaire de celle-ci. Ainsi, une denrée est saisie et retirée du circuit commercial pour être détruite ou destinée à une autre utilisation sous contrôle.

Le troisième pouvoir de ces agents est précisément la détermination de ces utilisations particulières pour des denrées qui, sans être insalubres au sens strict, ne peuvent être en l'état livrés à la consommation humaine, mais peuvent recevoir une autre destination.

Ces trois pouvoirs de police administrative offrent surtout la possibilité d'agir très rapidement pour retirer du marché certains produits dangereux, sans passer par une procédure judiciaire.

Certains problèmes de surveillance et d'organisation des contrôles nécessitant une approche pluri-départementale, il n'est pas impossible que, dans le cadre général de la réforme, une approche régionale soit envisagée dans les mois qui viennent...

Par ailleurs, pour pouvoir mettre un produit sur un marché, une entreprise doit bénéficier d'un agrément sanitaire, matérialisé par un cachet. Il existe différents types d'agréments, suivant que les produits peuvent ou non circuler sur l'ensemble du marché communautaire ou être limités à un marché local.

Ces agréments sont fondés sur des visites des établissements, et également sur l'étude de leurs modes de fonctionnement. Nous avons des pressions de contrôle des établissements différentes selon les risques générés par les types de production ou les clientèles de ces produits, et nous avons par exemple des pressions de contrôle plus fortes sur les maisons de retraite ou sur les établissements de restauration scolaire.

Nous réalisons une inspection systématique spécifique dans les abattoirs de boucherie. A la sortie des chaînes d'abattage, toutes les carcasses sont examinées individuellement. Ceci est valable pour les bovins. En revanche, pour les volailles, il n'est pas possible d'examiner un par un tous les poulets, et nous avons donc des contrôles par lot. Nous progressons vers des systèmes de certifications des élevages permettant de certifier ces contrôles et de les faire de façon plus aléatoire.

De plus, pour les contrôles des produits, des plans de surveillance sont mis en oeuvre chaque année, qu'il s'agisse des produits laitiers, microbiologiques, des résidus de médicaments, des pesticides, des saumons fumés, des facteurs de croissance ou des anabolisants, des miels ou de la radioactivité.

Il existe également un contrôle des importations des pays tiers par le biais de postes d'inspection frontaliers. Pour ce qui est du marché unique, nous réalisons des contrôles à destination en allant contrôler dans les établissements, notamment dans les entrepôts. Nous avons récemment complété notre dispositif pour mieux surveiller les plates-formes de distribution, qui sont toutes répertoriées dans nos fichiers.

Il peut se faire que certaines enquêtes soient ciblées, du fait de suspicions ou du fait des besoins - vache folle, produits de la pêche...

Enfin, en cas d'accidents alimentaires, nous travaillons en étroite liaison avec les autres administrations de la santé ou de la répression des fraudes. Nous pouvons faire appel à d'autres administrations, notamment les douanes, qui peuvent être utilisées lorsque c'est nécessaire.

L'investigation a alors plusieurs buts. Il s'agit bien sûr d'identifier la cause et la raison de l'accident, tant au niveau de l'agent pathogène lui-même. C'est en général le travail du ministère de la santé et le réseau national de santé publique.

Nous intervenons ensuite plus spécialement au niveau des facteurs qui ont favorisé l'accident, en particulier dans les établissements de production, en analysant les causes possibles : rupture de la chaîne de froid, accidents de manipulation...

Nous pouvons ensuite intervenir, par le biais de la répression des fraudes, afin de procéder au retrait des produits susceptibles de répandre l'intoxication.

J'ajoute que les agents des services vétérinaires peuvent être commissionnés pour tout ce qui touche à la protection de l'environnement et au contrôle des établissements classés pour les industries du secteur agro-alimentaire et de l'élevage. On touche là au problème de la pollution de l'air et de l'eau.

En ce qui concerne les maladies animales transmissibles -les "maladies réglementées"- nous avons là-aussi un système de contrôle dans les élevages, où notre réseau s'appuie sur les vétérinaires sanitaires libéraux, qui ont un mandat sanitaire qui leur est donné par les préfets, dans chaque département, sous le contrôle du directeur des services vétérinaires. Il existe, sous l'égide de l'administration centrale, des actions de lutte contre ces maladies, dont nous suivons de façon précise l'évolution. Il s'agit de la brucellose bovine et caprine, de la tuberculose, de la rage.

Enfin, nos partenaires sont la Direction Générale de la Santé, le Réseau National de la Santé Publique, la DGCCRF. Nous nous coordonnons, qu'il s'agisse de l'élaboration de la réglementation, de l'organisation de la mise en oeuvre, afin d'éviter des doublons et pour la bonne exploitation des enquêtes, de façon à recouper toutes les informations.

Il y a en outre des programmes d'enquêtes coordonnées, en liaison avec les services, comme les opérations vacances, qui permettent de lancer des opérations de contrôle spécifique dans des lieux à forte fréquentation touristiques pendant les vacances.

Nous travaillons aussi en étroite liaison avec d'autres ministères, comme celui du commerce et de l'artisanat, notamment pour l'adaptation aux artisans et aux petites entreprises des réglementations d'origine communautaire, qui peuvent se révéler très lourdes.

Nous collaborons également avec les professionnels car, de plus en plus, notre philosophie est celle des auto-contrôles et à la prise en charge par les professionnels eux-mêmes du maximum de responsabilités. Nous n'intervenons alors essentiellement qu'en matière de prévention et de contrôle de second niveau.

Pour ce faire, nous nous appuyons sur des instances scientifiques comme le CNEVA, mais aussi d'autres centres de recherche et d'appuis techniques -CEMAGREF, INRA, CNRS, Institut Pasteur.

Bien sûr, nous avons besoin d'un réseau de laboratoires. Je sais que c'est un sujet qui concerne particulièrement les élus locaux que vous êtes. Nous disposons de laboratoires nationaux de référence, dont certains interviennent mêmes au niveau communautaire, mais nous avons besoin aussi d'un réseau de laboratoires départementaux.

Nous devons poursuivre une réflexion de fond. Celle-ci a été engagée et nous avons lancé une enquête auprès de ces laboratoires départementaux, mais ce n'est pas très probant, et nous avons besoin de fixer notre politique... Autant nous avons besoin d'un maillage assez dense sur le territoire, autant il serait inutile et très coûteux d'entretenir aux frais des départements des laboratoires compétents dans tous les domaines, tous les produits, toutes les méthodes d'analyse, etc. !

La concurrence avec les laboratoires privés se développe, ceux-ci intervenant de plus en plus dans le cadre des auto-contrôles. Très souvent, nous avons des conflits d'ordre commercial, aussi bien dans relations fournisseurs-distributeurs que dans les échanges intra-communautaires ou internationaux, avec des divergences de résultats d'analyses, et des problèmes d'arbitrage qui ne sont pas évidents à régler. Une vraie question se pose donc là...

Les professionnels doivent absolument être responsabilisés dans cette affaire, et nous travaillons énormément avec les fédérations horizontales, comme les coopératives agricoles, mais également avec les fédérations verticales, par secteur de production, ou encore l'artisanat.

Nous avons beaucoup soutenu la création des CLAQ -"centres locaux d'action qualité"- regroupés au niveau national, de façon à faire passer le message et changer la culture même des entreprises, afin qu'elles prennent bien en compte ces problèmes sanitaires.

J'ajoute qu'entre 1995 et 1996, nous avons multiplié par trois les crédits consacrés à ces plans de surveillance, qui touchent des substances aussi différentes que les facteurs de croissance, les résidus de médicament vétérinaires, les métaux lourds, les résidus de pesticide, les micro-toxines, pour toutes les espèces animales domestiques -produits d'aquaculture, volailles- mais également certains produits végétaux, notamment en matière de recherches des métaux lourds.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je ne vois qu'une question à vous poser concernant les attributions du laboratoire de la DGCCRF.

Celui-ci a à connaître d'un certain nombre d'incidents concernant les produits alimentaires. Nous savons qu'il a travaillé sur la listériose. Comment ce laboratoire se situe-t-il par rapport à vos moyens propres ? Existe-t-il des relations entre vous ?

M. Bernard VALLAT - Le ministère des finances, par le biais de la DGCCRF, effectue des contrôles de la distribution et a diagnostiqué, au même titre que le ministère de l'agriculture, en son temps, des problèmes d'existence de listériose...

La première étude sur la listériose alimentaire a été menée dans la région de Tours, en 1982-1983. A cette époque, les techniques de laboratoire étaient extrêmement longues et nécessitaient entre trois semaines et un mois pour poser un diagnostic.

Sur des aliments vivants, dont la durée de destruction est de 8 à 10 jours, on connaissait le résultat d'une analyse alors que tout était terminé ! Le problème a été de mettre au point des techniques analytiques beaucoup plus rapides, et a été le fruit d'un très gros travail de l'Institut Pasteur notamment. Les laboratoires de la répression des fraudes ont travaillé cette question, comme beaucoup de laboratoires, mais cela remonte à quinze ans.

La listériose s'est révélée notamment aux Etats-Unis, puis dans le canton de Vaud, en Suisse, et a amené une réflexion extrêmement importante au sein du ministère de l'agriculture. Le germe listérien était alors en devenir et n'avait pas encore émergé. Il a émergé brutalement dans les années 1982-1983. Nous avions à l'époque trois germes en devenir, et l'on surveillait ce qui se passait. C'est le listéria qui est sorti...

M. Claude HURIET, rapporteur - Qui était ce "on" ? L'ensemble de ces laboratoires ? L'Institut Pasteur ?

M. Bernard VALLAT - ... L'Institut Pasteur et nous-même au titre de la production. Aujourd'hui, bien sûr, tout cela est dépassé par les techniques nouvelles...

Déjà, dans les années 1980, et même avant, la veille sanitaire était la priorité du ministère.

M. Philippe GUÉRIN - Il existe plusieurs voies pour signaler ce type de problèmes : d'une part les auto-contrôles de l'entreprise elle-même, d'autre part les accidents sanitaires -et c'est la direction départementale des affaires sociales et de la santé qui le découvre. Aussitôt, le système se met en place.

Nous travaillons avec l'Institut Pasteur parce que c'est notamment au laboratoire de l'Institut Pasteur qu'est conservée la mémoire de toutes les souches. Or, ces germes ont des variabilités très fortes, et il convient de faire très attention pour bien déterminer à quel type on a à faire. C'est indispensable pour les médecins, pour l'entreprise, et pour nous !

Nous disposons nous-mêmes de plusieurs laboratoires, dont le laboratoire central de l'hygiène alimentaire, sous l'égide du CNEVA, ainsi que de deux autres, qui sont directement sous le pilotage de la DGL, l'un à Rungis et l'autre à Lyon. La DGCCRF en a un certain nombre, spécialisés par secteur.

Il ne faut pas se cacher qu'il existe une certaine émulation entre ces laboratoires, et que tout dépend des moyens budgétaires qui peuvent être consacrés à ces affaires. Le ministère des finances est le mieux doté et le premier servi, et bénéficie d'un certain avantage par rapport à notre réseau ou même à celui de la santé...

M. Claude HURIET, rapporteur - N'est-il pas logique, au nom de la sécurité sanitaire et de la fiabilité des résultats, d'avoir plusieurs laboratoires ? Dans nos propositions, il ne faudrait pas, au nom de l'optimisation des moyens, aller dans le sens d'un seul. Y a-t-il une réponse ?

M. Philippe GUÉRIN - Il y a d'abord une réponse au niveau de l'accréditation. Il y a un problème de mise aux normes qui suppose un énorme effort d'investissements et de changement profond des modes de fonctionnement de ces établissements.

Cette accréditation aux normes européennes doit se faire absolument. Elle ne pourra se faire partout, il ne faut pas se le cacher, et c'est d'ailleurs le même problème pour les laboratoires départementaux. Il y a accréditation sur tel type d'analyse ou de recherche. C'est donc là qu'on trouvera les complémentarités indispensables. Il serait ridicule de vouloir couvrir le territoire de laboratoires au top niveau dans tous les domaines.

Cette accréditation doit se faire sous le contrôle d'un organisme indépendant. C'est le comité français pour l'accréditation, le COFRAC, qui a cette responsabilité. En outre, même si la subsidiarité joue, il existe cependant aussi un contrôle communautaire.

Toutefois, il n'existe pas de véritable harmonisation des méthodes d'analyse entre les différents Etats européens. C'est une source de conflits commerciaux, que l'on peut utiliser pour des raisons économiques, des pressions politiques ou autres. C'est un biais dont il faut être conscient..

M. Bernard SEILLIER - Qui va s'occuper du développement des aliments à prétention thérapeutique, les "allégations de santé", notamment les plantes dynamisantes ?

Par ailleurs, pourquoi une telle divergence d'appréhension entre les Etats-Unis et nous-mêmes à propos de l'utilisation d'hormones dans la croissance animale ? Scientifiquement, je n'arrive pas à comprendre pourquoi...

M. Régis LESEUR - Depuis les accords de Marrakech, ces problèmes entre Etats membres de l'OMC seraient susceptibles d'être réglés par un tribunal genevois. En cas de litige, les scientifiques seront censés départager les belligérants.

Pour pouvoir proposer une barrière tarifaire en matière d'échange sur un produit, il faut donc pouvoir prouver qu'une base scientifique existe.

Ces scientifiques peuvent toutefois être l'objet de pressions ou de manipulations, et il existe donc des normes internationales fixées par l'OIE -l'office international des épidopsies- pour les maladies animales, ainsi que par le Codex alimentarius en matière de produits alimentaires. En théorie, ce tribunal se base sur les normes de l'OIE ou du Codex pour rendre son verdict.

Ceci date de deux ans seulement, et le premier panel qui concerne la France en matière sanitaire est effectivement le panel réclamé par les Américains, les Canadiens, les Australiens et les Néo-zélandais sur le problème des barrières que la Communauté oppose à ces pays utilisateurs d'hormones, dont l'emploi se traduit par un différentiel de compétitivité d'environ 10 %.

Le Codex alimentarius et ses 140 Etats membres, en juin, se sont prononcés pour l'utilisation de certaines hormones ayant fait l'objet d'études scientifiques. Cette assemblée a en effet considéré que ces hormones étaient sans danger pour la santé humaine, pour peu que l'on respecte certains délais dans leur administration avant l'abattage.

La CEE ne tient pas compte de cet avis, ni de l'avis de la majorité de ses propres scientifiques, qui affirment que les hormones sont sans danger si elles sont utilisées correctement. Pourquoi ? ... Les hormones circulent naturellement dans la plupart des organismes vivants, et en administrer davantage suffisamment longtemps avant l'abattage prévient tout danger chez l'animal arrivé à maturité.

M. François SEILLIER - Aux Etats-Unis, on dit qu'il faudrait consommer un boeuf par jour pour encourir un risque quelconque...

M. Régis LESEUR - Il s'agit d'un problème purement éthique, de perception par le consommateur d'un danger imaginaire -on peut l'affirmer au plan scientifique. Cette opinion majoritaire masque certainement une certaine aspiration au retour à la nature, à la recherche du vrai, le mal-être urbain...

M. Philippe GUÉRIN - Concernant les allégations de santé, on assiste en effet à une tendance au développement de ce type de produits. Pour le moment, ceci est rigoureusement interdit en France. Les allégations fonctionnelles sont toutefois permises dans certaines conditions, sous contrôle étroit et étiquetage particulier.

Objectivement, il faut reconnaître que le système de coordination est compliqué. Les trois commissions existantes ont des secteurs de recouvrement de plus en plus importants : commission sur les alimentations particulières, commission sur la publicité et conseil supérieur d'hygiène publique de France. Ces trois groupes sont chargés d'émettre des avis sur l'autorisation, le choix de production et de mise en distribution, sous une forme ou une autre -grande distribution ou filière canalisée- ainsi que sur la publicité ces produits.

On retrouve d'ailleurs les mêmes acteurs : santé et fraudes. Bien sûr, les secrétariats sont différents, les présidents également. La procédure est toutefois un peu lourde...

On voit en effet se développer aujourd'hui la "nutrationique". Il s'agit de tendances qui ont déjà commencé outre-atlantique notamment, et l'on sent effectivement une pression de la part de grands industriels multinationaux pour commercialiser ce type de produits un jour ou l'autre sur notre marché.

Au Sial, on voit des choses étonnantes dans ce domaine. A "Bercy expo", il y a même une sorte de forum permanent d'innovations agro-alimentaires, ou l'on peut voir des produits japonais ou autres à faire dresser les cheveux sur la tête...

C'est une tendance très forte et un enjeu considérable pour nous et pour l'agro-alimentaire français en particulier. Il y a sans doute des questions d'éthique, mais on peut aussi se poser des questions pour la santé du consommateur lorsqu'on voit le pourcentage d'obèses aux Etats-Unis. Tout est permis là-bas, à condition qu'on le mette sur les étiquettes, mais on voit ce que cela donne !

Il faut quand même faire attention dans ce domaine, et ne pas aller trop vite. Il y aura de toute façon des problèmes de contrôle, car on est à la limite du médicament...

M. Dominique LECLERC - Existe-t-il un observatoire ?

M. Philippe GUÉRIN - Oui, nous avons l'observatoire des consommations alimentaires. C'est un exemple de bonne coordination, puisque la consommation alimentaire a un coût annuel de 6 millions de francs et que nous en prenons en charge 35 %, tout comme les fraudes, le reste étant assumé par la santé.

Chaque année, un programme nous permet de suivre l'évolution des consommations et d'évaluer les risques. Le risque, c'est le produit d'une dangerosité par une probabilité. L'observatoire, en fonction de tel ou tel produit, nous permet d'orienter notre politique, notre contrôle, et permet d'aller jusqu'à l'interdiction de mise en vente.

Le risque peut être nul, même avec un danger très fort, si la probabilité est nulle. A l'inverse, si la dangerosité est faible mais la probabilité forte, le risque peut être important.

M. Dominique LECLERC - De quels moyens disposez-vous pour anticiper les risques en termes scientifiques et en termes d'observation ?

M. Philippe GUÉRIN - Nous avons publié un Livre blanc qui dresse l'état de la question après dix ans d'expérience.

Le principe de précaution est appliqué depuis le début dans le domaine des organismes génétiquement modifiés, sous le contrôle d'une commission scientifique composé de gens indépendants, issus de différentes disciplines, qui travaillent en étroite liaison avec le comité national d'éthique.

Les travaux de cette commission sont le point de passage obligé avant tout essai de dissémination d'une plante sur le terrain -et avant même l'autorisation de mise sur le marché, maintenant délivrée par Bruxelles après consultation des Etats membres- ou l'utilisation de vaccins, comme celui contre l'hépatite, également obtenus par génie génétique.

Dans le domaine de la production animale, rien n'a été fait aujourd'hui, car nous sommes extrêmement prudents...

Par ailleurs, nous avons chargé la CNEVA de nous signaler les risques d'apparition de nouvelles maladies à une échelle potentiellement dangereuse pour nos populations.

Il existe donc un système d'anticipation fondé sur des travaux de laboratoire, la surveillance de la littérature scientifique mondiale et la veille scientifique. A cet effet, le CNEVA est relié à Internet.

C'est un autre sujet de débat sur la veille technologique et scientifique, dans le cadre ce qu'on appelle " l'intelligence économique ", dont je pourrais vous parler des heures, faisant partie du comité de pilotage de l'intelligence économique, dirigé par M. Jean Picq, secrétaire général de la défense nationale. C'est un sujet passionnant, et pour lequel il y a beaucoup à faire...

V. SÉANCE DU MARDI 12 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DU PROFESSEUR JEAN-MICHEL ALEXANDRE, DIRECTEUR DE L'ÉVALUATION À L'AGENCE DU MÉDICAMENT

M. Claude HURIET, rapporteur - Monsieur le Professeur, au nom de la mission, j'ai grand plaisir à vous accueillir pour cette audition.

Je vous propose de nous dire d'abord quelles sont vos responsabilités aux plans national et européen, ainsi que l'état de vos réflexions sur le sujet qui intéresse la mission de la commission des affaires sociales.

Je voudrais également excuser le président Descours, qui prépare une conférence de presse sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Monsieur le Professeur, vous avez la parole...

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Je suis actuellement directeur de l'évaluation à l'Agence du médicament, qui comprend cinq directions correspondant aux trois activités de base, et portant essentiellement sur le médicament.

La direction de l'évaluation, dans laquelle je travaille, procède à l'évaluation des médicaments avant l'autorisation de mise sur le marché. La deuxième direction est celle des études et de l'information pharmaco-économique. Il s'agit aussi d'évaluation, mais avec une composante économique pour la publicité et la transparence du médicament. La direction des laboratoires et des contrôles a pour objet de contrôler, dans des laboratoires d'analyse, les produits pharmaceutiques et les spécialités. La quatrième direction est celle des établissements et de l'inspection, celle-ci pouvant être diligentée dans des établissements pour vérifier et contrôler les modes de production et de fabrication, faire des prélèvements qui sont envoyés au laboratoire de contrôle. Enfin, la direction des affaires générales s'occupe du budget des personnels, de l'informatique et de toute la logistique.

Je suis entré dans cette administration dès sa création, en 1993. Précédemment, j'étais l'un des experts de la direction de la pharmacie et du médicament. J'avais commencé à collaborer avec le ministère de la santé en 1976, en tant que pharmacologue à l'hôpital Broussais, où je suis actuellement chef de service, pour encore 25 % de mes activités.

Mme Veil avait demandé la création d'une commission de contrôle des dictionnaires de spécialités pharmaceutiques, et, de 1976 à 1985, nous avons refait le dictionnaire Vidal.

En 1985, j'ai pris la présidence de la commission d'autorisation de mise sur le marché. J'étais à ce titre expert externe à l'administration. Parallèlement, j'étais membre de la représentation française du médicament à Bruxelles, au comité pharmaceutique et, progressivement, je suis devenu vice-président puis président de ce comité.

Du fait de cet ancrage européen et de la création, en 1993, de l'Agence du médicament, mon choix a été de consacrer l'essentiel de mes activités aux tâches administratives, à la fois françaises et européennes, dans la mesure où démarrait en même temps l'Agence française du médicament et, en 1995, le nouveau système européen du médicament.

Il s'agit donc d'un passage dans l'administration, et je retournerai très certainement pour un certain nombre de mois ou d'années à mes activités initiales hospitalo-universitaires...

L'Agence du médicament est considérée au niveau international comme l'une des plus performantes. Sur les quinze Etats membres de l'Union européenne, trois à quatre agences tiennent actuellement le haut du pavé grâce à leurs performances dans tous les domaines, et essentiellement dans les domaines indissociables de l'autorisation de mise sur le marché et de la pharmaco-vigilance.

Il s'agit du Royaume-Uni, de la Suède, de la France. La République fédérale allemande a d'énormes moyens, mais des performances très médiocres, qui ont valu une visite de parlementaires au ministère de la santé et à l'Agence du médicament, pour savoir comment améliorer le système allemand, qui est malheureusement scindé en deux entités, l'une traitant des médicaments d'origine chimique et des dispositifs médicaux, et l'autre s'occupant des produits biologiques.

Certains pays, disposant de moyens plus réduits, sont néanmoins considérés comme efficaces (les Pays-Bas, le Danemark et l'Irlande sont dotés de moyens nouveaux...).

L'Agence du médicament construit la sécurité sanitaire, la surveille et corrige s'il y a lieu. Ce sont des activités indissociables. La sécurité se construit dès lors qu'il est demandé aux firmes pharmaceutiques désirant mettre un médicament sur le marché de répondre à des exigences, tant en termes de qualité que d'efficacité et de sécurité.

Le dispositif d'évaluation et d'autorisation de mise sur le marché, qui comprend la commission d'autorisation de mise sur le marché, s'attache à vérifier que ces exigences sont satisfaites dans les trois domaines, comme par exemple, pour un produit biologique, la sécurité virale : quels sont les tissus d'origine humaine ou animale qui ont servi à préparer un médicament, leur origine -par exemple bovine ? Quelles sont les garanties sur le cheptel de départ, les tissus utilisés ? Quelles sont les modalités de production ? Comment vérifie-t-on la sécurité virale ? Quels sont les tests utilisés ? Comment suit-on cette sécurité virale ? Ceci touche au dossier pharmaceutique...

Les études chez l'animal et chez l'homme précèdent ensuite l'autorisation de mise sur le marché. Les produits ne peuvent être commercialisés qu'après une autorisation, qui repose sur une évaluation technique très poussée des meilleurs experts français dans les différents domaines.

Bien entendu, il est dès lors mis sous surveillance sanitaire ou pharmaco-vigilance. Cela consiste à suivre le médicament dans le domaine de la sécurité, de la collecte des effets indésirables, de leur évaluation, à des fins pratiques, et à prendre des décisions, chaque fois qu'il en est besoin, veillant, qui consistent dans les cas les plus simples, à modifier une information -la rubrique des effets indésirables, le mode d'utilisation- ou à attirer l'attention sur les précautions d'utilisation, ou mettre en garde contre tel et tel facteur de risque, ou aussi à contre-indiquer.

S'il en est besoin, les indications sont restreintes en fonction du rapport bénéfice-risque, et s'il en est toujours besoin, le médicament est suspendu ou retiré du marché. De plus en plus, ces actions réglementaires initiées au niveau national sont poursuivies au niveau communautaire et international.

Nous avons grossièrement les mêmes médicaments dans les différents Etats membres. Dès lors qu'un problème de santé publique est apparent dans l'un des Etats, le même problème existe donc dans les Etats voisins. Une démarche harmonisée vers le même processus de décision est de plus en plus nécessaire.

Le système français est loin d'être parfait, mais cependant tout à fait efficace pour la collecte des effets indésirables. Ainsi, l'année dernière, nous avons dû avoir 30.000 effets indésirables pour les 5.000 principes actifs, 8.000 spécialités et 12.000 présentations. Dix mille effets indésirables plus ou moins liés aux médicaments, dans le cadre des essais cliniques, ont été considérés comme graves. Les effets indésirables graves nous sont notifiés dans le cadre des autorisations temporaires d'utilisation, qui correspondent à l'usage compassionnel ou à une utilisation relativement large de cohortes faites avant l'autorisation de mise sur le marché, comme pour les inhibiteurs dans le traitement du sida.

On a en effet traité en France, avant l'autorisation de mise sur le marché, selon des protocoles thérapeutiques, 13.000 à 15.000 malades. A partir de l'expérience française, des effets hémorragiques accrus ont été mis en évidence chez les hémophiles, et toute la Communauté internationale a bénéficié de ces observations.

Bien entendu, ces données ne sont pas exhaustives et ne peuvent jamais l'être.

Au Royaume-Uni, la pharmaco-vigilance a une efficacité comparable. Les autres pays sont loin derrière. La liste de la moitié des effets indésirables émane directement des médecins prescripteurs, par l'intermédiaire des centres régionaux. L'autre moitié provient des industriels. On vérifie qu'il n'existe pas de recoupements...

Ce recueil des effets indésirables performant, même s'il n'est pas exhaustif, est lié en France à l'existence de 31 centres. C'est un exemple de décentralisation. Nous recevons parfois la visite de collègues étrangers qui veulent monter leur système et prennent la décentralisation et les centres régionaux en exemple. Ce réseau à larges mailles -chaque centre doit couvrir 2 millions d'habitants- permet de faire remonter à l'Agence du médicament le plus rapidement possible les effets indésirables graves, sur lesquels il est nécessaire de prendre des mesures.

L'expérience montre que lorsqu'un médicament nouveau est mis sur le marché, les effets qui ne pouvaient apparaître dans le dossier d'autorisation de mise sur le marché, lorsqu'ils sont très graves, sont mis en évidence par le système dans les 6 à 12 mois.

Certes, ce réseau peut être amélioré. On peut, à l'intérieur de chaque maille, envisager des sous-réseaux, avec des pharmaciens d'officine, ou un réseau plus fin de généralistes, permettant de recueillir des informations sur le mode d'utilisation de certains médicaments et les posologies ainsi que des informations sur tel et tel type de médicament.

Il s'agit de signaux, et ces signaux sont de nature à déclencher une alerte. Ils ne nécessitent pas l'exhaustivité. On ne pourra de toute façon jamais forcer les médecins prescripteurs à notifier. Il faut les sensibiliser... Le système fonctionne dès lors qu'une partie significative des prescripteurs, par l'intermédiaire des centres régionaux ou des firmes pharmaceutiques, nous font remonter les effets indésirables.

Ce sont là les données de base. Beaucoup de pays ne les ont pas, et je crois qu'on peut être tout à fait satisfait de ce système de recueil, même s'il peut être amélioré.

Par ailleurs, si l'on tarde à évaluer ou si l'on évalue mal, le système ne fonctionne pas.

Enfin, le plus difficile est le processus de prise de décision. Lorsque la décision n'est pas bonne, on arrive à des catastrophes ! Ainsi, l'année dernière, trois publications correspondant à des études épidémiologiques ont montré une augmentation des thromboses veineuses des membres inférieurs -des phlébites- chez les femmes prenant des contraceptifs oraux incluant des progestérones de troisième génération, par rapport à d'autres pilules contenant des progestatifs plus anciens de première et seconde génération.

L'augmentation du risque était faible -facteur 2. On passait de 15 incidents sur 100.000 à 30, sachant que ces accidents ne sont mortels que dans 1 % des cas, soit une augmentation faible du risque, le risque était lui-même relativement modéré au départ.

La décision, au Royaume-Uni, a été pratiquement de contre-indiquer du jour au lendemain les pilules de troisième génération, malgré les biais qui peuvent expliquer les différences. Cette décision a déclenché une panique dans le public : des centaines de milliers de femmes ont arrêté la prise de contraceptifs. Le nombre d'interruptions volontaires de grossesse a augmenté de façon drastique et, 9 mois après, on a assisté à une poussée de natalité.

La même chose s'est produite en Allemagne, où 700.000 femmes ont arrêté leur contraception, avec malheureusement des avortements et aussi des naissances. Les autres pays n'ont pas bougé. Nous avons fourni l'information la plus précise possible en expliquant ce qui avait été observé, précisant que, pour l'instant, il n'y avait pas de réponse et que le niveau de risques, même si on pouvait lier les éléments observés à la pilule, ne méritait pas de prendre des mesures draconiennes.

La vigilance ne se résume donc pas seulement à la collecte des effets indésirables et à leur évaluation, mais consiste aussi en une prise de décision. J'ai personnellement assisté assez souvent au comité des spécialités pharmaceutiques où, à partie de la même évaluation, on arrive à des prises de décisions différentes.

J'ajoute que ces prises de décision reposent sur une évaluation du risque par rapport au bénéfice. De toute façon, les modifications réglementaires se font par le biais de l'autorisation de mise sur le marché, qu'il s'agisse de l'information contenue dans les dictionnaires de spécialités ou sur les notices de conditionnement, de restrictions du domaine d'utilisation ou de mises en garde.

Cette fonction d'observatoire un peu statique n'est toutefois pas suffisante en elle-même. Il existe certains domaines ou les signaux permettent de déclencher une alerte, mais en aucune façon de conclure. Pour pouvoir avancer dans le domaine de la connaissance et en matière de sécurité sanitaire, il convient de démarrer des études épidémiologiques, complément de la notification spontanée.

Second exemple : les substances dites anorexigènes ou coupes-faims. Depuis dix ans au moins, nous possédons des notifications d'hypertension artérielle pulmonaire associée à la prise d'anorexigènes. L'association dans le temps ne suffit pas à démontrer totalement la relation de cause à effet, d'autres facteurs pouvant intervenir, d'autant que la tension artérielle pulmonaire est une pathologie mal connue. De plus, le niveau d'observation était modeste, puisqu'on dénombre deux cas d'hypertension artérielle pulmonaire par million d'habitants. Même en multipliant le risque par cinq, cela ne fait que peu d'observations...

Il a fallu une étude épidémiologique pour démontrer que le risque relatif était augmenté de cinq à dix fois -quelquefois plus. La veille sanitaire doit donc être complétée chaque fois que de besoin par des études épidémiologiques.

Ceci pour dire qu'en matière de médicament, la sécurité sanitaire se construit par la bonne maîtrise d'un produit biologique en aval. Sauf accident ou incident non prévisible, il ne doit pas y avoir de transmission de maladies virales.

Par ailleurs, la vigilance doit être intégrée à l'évaluation permanente du médicament pour une meilleure définition du rapport bénéfice-risque.

La séparation entre l'évaluation d'une part et la vigilance de l'autre ne paraît donc pas justifiée. Je pense que ceci n'existe dans aucun pays au monde, bien au contraire, puisqu'on a besoin à tout moment de connaître les effets indésirables pour adapter l'information et réguler le statut du médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur - Certes, les deux démarches sont très liées, mais le champ de notre réflexion doit-il être le même pour ce qui est sécurité sanitaire des produits et pour ce qui est veille sanitaire ?

En effet, certains incidents ou événements pathologiques peuvent être liés à autre chose qu'à un produit à finalité thérapeutique. Si l'on établit un système de plus en plus performant en ce qui concerne la veille sanitaire pour les produits à finalité thérapeutique, qu'adviendra-t-il d'autres domaines comme l'alimentation ou les produits industriels ? ... Le système de veille peut donc avoir un champ plus large que le champ dans lequel doit se situer principalement la réflexion quant à la sécurité sanitaire des produits...

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Il existe des coordinations avec l'hémo-vigilance, la matério-vigilance, et celles-ci fonctionnent très bien.

La toxico-vigilance, par contre, est une catastrophe ! Elle devrait être gérée par la DGS. Nous n'y avons pas accès. Les comités ne se réunissent pas. L'Agence a demandé à en faire partie, mais on lui a répondu que cela ne la regardait pas. La gestion des centres anti-poison par la DGS n'est pas la meilleure possible. La DGS nous renvoie sur les centres anti-poison, que l'on connaît pour travailler avec eux, mais on rencontre des problèmes de ce côté là !

Des structures spécifiques, telle la DGS, qui ont en charge beaucoup d'activités, sans spécialisations poussées ni moyens adéquats, paraissent donc -à tort peut-être- à moitié fonctionnelles...

Quant à la bio-vigilance, celle-ci va probablement se monter. Nous sommes tout à fait au départ. Pour ce qui concerne l'Agence, tout ce qu'on applique déjà aux produits biologiques s'appliquera rigoureusement de la même façon aux vaccins.

Aux Etats-Unis, l'administration a en charge les retraites, les aides, les enfants et la famille, les personnes âgés. Il existe également des centres pour le contrôle et la prévention des maladies -dont je ne suis pas persuadé qu'on a l'équivalent en France- des instituts de recherche sur différentes pathologies, sorte d'INSERM à vocation de recherche plus appliquée, ainsi qu'une agence sur l'hygiène de l'environnement et sur la médecine du travail...

A l'intérieur de la "food and drug administration", on trouve une direction chargée des produits chimiques, une direction chargée des produits incluant la thérapie génique et cellulaire, un centre de médecine vétérinaire. Il existe également un centre pour la sécurité des aliments et la nutrition appliquée, un centre pour les dispositifs médicaux et les produits de radiologie, un centre pour la toxicologie de recherche et, enfin, un centre pour les médicaments orphelins.

Des réunions d'évaluation communes sont organisées entre centres traitant des médicaments chimiques, des produits biologiques, vétérinaires, aliments et dispositifs médicaux. Tout ceci a été fait au sein d'un même organisme qui avait tous les moyens de recueil et de collecte des informations, d'évaluation, de contrôle et d'inspection. Cela a constitué une force de frappe considérable...

Même si on a toujours reproché à la "food and drug administration" un dispositif atrocement lourd, doté de milliers de fonctionnaires, il faut reconnaître que ces structures sont quelquefois fort efficaces et composées de professionnels de la sécurité pharmaceutique, médicale et scientifique. On sort là des agents d'administration centrale, qui ont une culture plus réglementaire et de gestion : il s'agit de structures très techniques, très scientifiques, qui peuvent d'emblée déclencher l'alerte, procéder à l'évaluation et préparer les instances décisionnelles à la décision.

La prise de décision est d'autant plus facile que l'on trouve en aval des structures techniques relevant du service public et faisant appel à des experts externes tout à fait performants, sachant que le processus de décision est l'étape la plus contraignante, la plus difficile et la plus dangereuse.

Je crois qu'il avait été envisagé dans le rapport de M. Serrou qu'une coordination soit établie à la DGS... Je ne suis pas sûr qu'une structure supplémentaire permette d'améliorer les choses ! Il faut en fait des structures spécialisées destinées à évaluer les bénéfices et les risques.

Ainsi, si l'on est prêt à accepter certains effets indésirables de la chimiothérapie, en revanche, lorsqu'on veut traiter une affection bénigne, le niveau d'effets indésirables est très bas. On ne peut se couper de tout effet indésirable -il en existe toujours avec les médicaments- mais ils doivent être ramenés au niveau du bénéfice. Dès lors que le rapport bénéfice-risque apparaît contestable, ou négatif, des mesures réglementaires s'imposent.

Je crois donc que ce serait une erreur profonde de dissocier la vigilance de l'évaluation qui doit être menée au quotidien...

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS - Je suis préoccupée par l'indépendance de l'Agence du médicament. Quels sont aujourd'hui les règles qui vous permettent de porter l'appréciation la plus objective possible et de prendre des décisions en dehors de pressions d'ordre économique ?

D'autre part, devrait-on selon vous créer des structures performantes, comme celles du sang, dans le domaine de la toxico-vigilance ou plutôt vous confier un champ plus large dans ce domaine ? Pourriez-vous l'intégrer ? Revendiquez-vous un élargissement de vos compétences, et dans quels domaines ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - La pression économique ne s'exerce pas. La direction de l'évaluation et de l'information pharmaco-économique intègre une composante économique, mais il est demandé à la commission de la transparence de donner un avis aussi objectif que possible sur le service médical rendu et amélioration de celui-ci.

Depuis 1978, aucune pression n'a jamais été exercée -sauf peut-être dans deux cas tout à fait exceptionnels. L'évaluation porte en effet uniquement sur trois critères : qualité, efficacité, sécurité. La notion économique intervient en aval, mais à chacun sa responsabilité, car, dès lors qu'on mélange les genres, il n'y a aucune façon de s'en sortir !

Bien entendu, c'est le directeur général de l'Agence qui prend la décision d'autoriser la mise sur le marché, mais les autorisations doivent être adressées au ministère de la santé quinze jours avant, et le ministre peut s'y opposer en cas de problème de santé publique.

Dans le dispositif précédent, c'était le ministre qui prenait la décision de mise sur le marché. En tant qu'individu, il me paraîtrait déplacé qu'une structure -même indépendante- soit totalement coupée du ministre de la santé...

Par ailleurs, pour ce qui concerne la thérapie cellulaire et génique, la coordination entre les établissements de transfusion sanguine, l'Etablissement français des greffes et l'Agence française du sang se mettra en place progressivement. On ne peut faire autrement que de travailler avec eux. En matière de sécurité virale, l'Agence du médicament a déjà aidé à résoudre un certain nombre de problèmes... Ceci continuera, car il ne peut en être autrement.

S'agissant de la toxico-vigilance, je ne pense pas que le directeur de l'Agence a des revendications en la matière... Nous avons un domaine d'activités et notre objectif est d'y répondre le mieux possible, mais nous ne sommes pas encore dans une situation totalement stabilisée. Par ailleurs, nous commençons à consacrés de plus en plus d'efforts en fonction des moyens qui nous sont alloués aux activités de fond touchant à la formation et à la validation des produits...

Je ne pense pas que l'Agence a atteint un palier de fonctionnement, car des activités nouvelles nous sont confiées -RMO, thérapie cellulaire et génique. Or, nous manquons toujours d'outils, en particulier informatiques...

Il n'y a pas encore une pleine synergie entre l'évaluation, le contrôle et l'inspection, et l'on peut faire beaucoup mieux ensemble, l'Agence ayant continué sur la même voie que celle de la direction du médicament et amplifié le système.

En revanche, l'inspection est actuellement en croissance, et je pense que dans quelque mois, elle sera efficace.

La direction des laboratoires et des contrôles, elle, a hérité d'une situation foncièrement mauvaise...

Je crois que c'est à vous d'orienter les choses vers la mise en place de structures performantes et autonomes, dotées de réels moyens d'actions. Savoir si elles doivent exister séparément ou être placées dans la même enveloppe est un problème d'opportunité et de gestion.

Certes, on peut faire des économies de gestion en regroupant les activités dans la même entité, mais quelle structure sera capable de coordonner "n" activités de la façon la plus efficace et la plus rapide ? ... Je ne dis pas qu'on ne pourra relever le pari, mais ce sera difficile. Peut-être faut-il le faire progressivement -si vous envisagez de l'ajouter aux activités de l'Agence- pour les métiers que nous connaissons le mieux, ou du moins pour lesquels nous avons quelques compétences.

M. François AUTAIN - Concernant la matério-vigilance, nous avons une communication impressionnante sur le peu de contrôles auxquels étaient soumis les dispositifs médicaux.

Quel rôle jouez-vous dans ce domaine ? Ne peut-on améliorer les choses et, si oui, de quelle façon ?

D'autre part, quelle forme revêt le réseau d'informations chargé de vous communiquer les effets indésirables des produits ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - S'agissant du médicament, on peut tout envisager pour collecter les informations sur les effets indésirables : ce qui compte, c'est l'efficacité ! Cela se fait par les réseaux, les prescripteurs, les pharmaciens. On peut parfaitement imaginer qu'un certain nombre d'acteurs de santé s'investissent dans une remontée d'informations de façon plus systématique. L'important serait qu'ils soient sensibilisés à l'intérêt du problème et aient une information en retour...

Le système de pharmaco-vigilance est certes performant, mais l'on doit progresser et conduire plus d'études qu'actuellement. Il faut également systématiser la collecte d'informations. Cela peut être fait à l'intérieur d'un département ou d'une région, sous la forme de réseaux : un centre régional de pharmaco-vigilance intégré dans un hôpital peut étendre son domaine d'activités en ville et avoir son réseau de médecins généralistes, de pharmaciens. Enfin, on peut améliorer le retour d'informations.

Nous informons mal car l'information, une fois que le problème est réglé, ne sollicite pas l'attention. Il est difficile, dans une administration décentralisée, de faire sortir une information. En effet, une fois l'autorisation obtenue, l'information est dépassée, mais je crois que notre rôle est d'informer de façon continuelle et adaptée.

Quant aux dispositifs médicaux, dans certains pays, ceux-ci se trouvent dans la même structure que l'évaluation du médicament, comme en Allemagne. Dans certains cas frontières, on a beaucoup de difficultés à dire ce qui revient au médicament et ce qui revient aux dispositifs médicaux : ainsi, dans certains problèmes liés à la qualité et la sécurité virale, l'élimination des effets indésirables sont très proches.

Certains dispositifs médicaux font appel à des médicaments, notamment comme produits auxiliaires. De façon générale, on va, par la certification, vers une garantie de plus en plus grande de ces dispositifs, et cette évolution se fait dans le bon sens. Il ne s'agit pas d'une autorisation, mais rien n'empêche de procéder à une évaluation complexe et sophistiquée des produits qui le méritent !

Ces évaluations peuvent être réalisées dans une structure particulière, mais l'on peut également envisager, immédiatement ou à terme, de prendre les dispositifs médicaux en charge. C'est une question d'opportunité...

M. François AUTAIN - Cette structure existe-t-elle ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Actuellement, c'est la direction des hôpitaux. Je ne connais pas les moyens mis en oeuvre, ni comment elle fonctionne... Pour les contacts et la coopération, les choses se passent actuellement bien, dans la mesure où l'on a des correspondants et où l'on travaille ensemble. Je ne sais si la structure actuelle est suffisamment performante, mais nous ne fonctionnons pas en aveugle.

M. Claude HURIET, rapporteur - La Suisse peut-elle servir d'exemple dans le domaine du médicament ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Je suis incapable de répondre : en effet, la Suisse n'étant pas dans l'Union, elle ne se trouve pas à Londres chaque mois.

M. Claude HURIET, rapporteur - Que proposeriez-vous -en dehors des suggestions que vous avez déjà émises- pour optimiser les structures existantes et de celles qui sont agréées ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Ce serait une erreur que de dissocier la vigilance du reste des activités.

Par ailleurs, l'évaluation des techniques doit se faire avec les meilleures compétences, et il faut donc des structures adaptées, très techniques, ce qui pose pour les services relevant du domaine public des problèmes de recrutement : la grille des fonctionnaires ignore en effet ce qu'est un chef de clinique, qui est recruté au même niveau salarial qu'un médecin qui n'est pas passé par l'internat et qui n'a pas été chef de clinique !

Enfin, il est nécessaire d'établir un contrôle, de disposer d'une transparence et d'une coordination. On peut, pour ce faire, soit structurer les coordinations -chose qui se fait en général tout seul, car on ne peut fonctionner de manière isolée- soit prévoir des structures communes. C'est à vous d'en voir l'opportunité. Je suis mal placé pour le faire...

VI. SÉANCE DU MERCREDI 20 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. BERNARD MESURÉ, PRÉSIDENT ET DE M. BERNARD LEMOINE, DIRECTEUR GÉNÉRAL DU SYNDICAT NATIONAL DE L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE (SNIP)

M. Claude HURIET, rapporteur - Je vous remercie d'avoir répondu à la mission, vous en connaissez les thèmes.

A l'occasion des auditions et du travail effectués par la Commission, nous nous sommes rendu compte qu'il était utile d'analyser les conditions dans lesquelles actuellement, la sécurité sanitaire des produits était assurée en France, de faire une analyse critique qui pouvait conduire à constater, sans préjuger de son résultat, ce qui marchait bien et les domaines dans lesquels les procédures de sécurité sanitaire étaient insatisfaisantes.

Ce qui nous intéresse, c'est de savoir comment vous analysez dans le domaine qui est le vôtre essentiellement -le médicament- les procédures assurant la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques. Mais si vous avez quelques idées concernant un champ proche mais distinct de celui des produits thérapeutiques, nous sommes preneurs de vos réflexions.

M. Bernard MESURÉ - Je pense que dans l'échelle que vous venez brièvement de rappeler, le médicament est probablement un des produits sur lesquels l'organisation et le fonctionnement sont les meilleurs. Il existe à la fois des systèmes de pharmacovigilance déjà en place avec, je crois, un accroissement du réflexe du médecin qui est tout à fait notable sur les dernières années, un système de traçabilité du suivi de nos lots qui est en ordre, et un système de rappel, quand il y a un problème, extrêmement rapide, assorti des relations entre les firmes et l'Agence qui sont fluides et habituelles.

M. Bernard LEMOINE - Il y a les procédures -elles sont en place et fonctionnent convenablement- mais il y a aussi la capacité de l'Agence du médicament à les faire fonctionner. On n'a pas optimisé cette efficacité dans la mesure où l'Agence du médicament, qui fonctionne globalement bien dans toutes ses missions, n'est pas toujours au maximum de ses performances, en particulier dans le domaine de la pharmacovigilance.

Les débats que l'on a à travers la Commission de l'Agence donnent des options différentes ; il y a même des conflits entre la position prise par l'Agence et celles du Comité des spécialités pharmaceutiques de l'Agence européenne du médicament. Mais, en matière de procédure, l'ensemble des éléments propres à assurer une sécurité dans le domaine de la thérapeutique médicamenteuse sont en place : il convient de les optimiser.

L'autre sujet de discussion était de savoir s'il y avait lieu d'intégrer ou de coordonner les procédures applicables à la sécurité du médicament dans un ensemble plus vaste : c'est un sujet qui mérite réflexion et sur lequel nous émettons quelques réserves par prudence.

M. Claude HURIET, rapporteur - Concernant les conflits que vous venez d'évoquer, pourriez-vous aller plus loin et dire, exemples à l'appui, en quoi ils consistent et comment ils sont réglés, que ce soit au niveau de l'Agence française du médicament ou à celui de l'Agence européenne ?

M. Bernard LEMOINE - Pour qu'il n'y ait pas d'ambiguïté, il ne s'agit pas de conflits sur les règles du jeu propres à assurer une bonne pharmacovigilance entre la France et les autres pays de la C.E.E. Les experts scientifiques s'accordent en France, avec leurs collègues européens, pour déterminer les contours d'une bonne pharmacovigilance dans le domaine du médicament.

Les conflits portent sur les appréciations portées par la Commission de pharmacovigilance en France, qui relève de l'Agence du médicament française, et le Comité de spécialités pharmaceutiques sur l'appréciation de ce que le droit communautaire permet en matière de pharmacovigilance.

Il y a des conflits d'ordre juridique sur l'appréciation de ce qui est susceptible d'être étendu en termes d'interdiction à l'ensemble de la CEE à partir de cas relevés dans tel ou tel pays. Il convient qu'il n'y ait pas d'ambiguïté, il ne s'agit pas de conflits, de contestations ou de divergences sur une politique de pharmacovigilance.

M. Claude HURIET, rapporteur - Le Président et le Directeur général portent une appréciation assez positive sur l'ensemble des conditions de sécurité concernant le médicament en France et M. Lemoine a évoqué dans son propos l'apparition de conflits en termes de pharmacovigilance beaucoup plus qu'en matière de sécurité et de procédure d'amont, conflits avec une dimension européenne et beaucoup plus juridiques qu'organisationnelles.

Il faudra que vous développiez l'aspect juridique car au fond, cela peut nous concerner, soit au niveau de la législation nationale, soit au niveau européen.

M. Bernard LEMOINE - Ces dernières années, on a observé dans la construction du droit communautaire du médicament un certain nombre d'ambitions contraires.

On constate, au fur à mesure de la construction du droit communautaire, des appréciations différentes d'un pays à un autre sur les décisions à prendre à partir d'une même appréciation scientifique des cas relevés. En aval de l'autorisation de mise sur le marché, il y a des décisions qui sont prises de façons différentes et pas toujours de façon coordonnée, d'une part entre les différents pays de la CEE et d'autre part entre tel et tel pays de la CEE et les structures communautaires de l'Agence européenne de Londres.

Pour revenir à la pharmacovigilance, il existe différentes appréciations entre le Comité pharmaceutique à Londres, qui dépend de l'Agence Européenne, et telle ou telle agence nationale ou administration nationale d'un pays statuant sur le médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quand on a eu les cas de Creutzfeld-Jakob, l'hormone de croissance était-elle un médicament ou c'était expérimental ?

M. Bernard LEMOINE - A l'époque ce n'était pas un médicament !

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous pensez que quand un produit a un label " médicament ", on est à l'abri de ce genre de chose ?

M. Bernard LEMOINE - La question était de savoir si, en France, il y avait dans le domaine du médicament des procédures et une organisation suffisamment performantes pour prévenir des accidents. La réponse est oui, les procédures et l'organisation à travers l'Agence du médicament sont aujourd'hui en place. Même s'il y a sans doute une marge d'extension et d'amélioration possible, il est clair que les procédures sont en place.

Nous en sommes arrivés à parler des relations entre l'Agence française et les institutions communautaires et du contexte de la sécurité thérapeutique médicamenteuse en France dans le cadre communautaire. C'est là que j'ai dit qu'il existait quelques conflits d'appréciation, notamment sur les décisions à prendre.

Je voudrais revenir sur la pharmacovigilance. Une décision de l'Agence européenne concernant les anorexigènes a été prise. Elle était relativement flexible et pas très rigide, pas très contraignante. Elle demandait aux Etats membres de prendre des dispositions en termes de pharmacovigilance, mais la recommandation du Comité des spécialités pharmaceutiques a été d'indiquer aux Etats membres : "Surveillez la prescription et les conditions de délivrance de ces produits, mais vous pouvez les laisser en médecine ambulatoire".

Or, la France a pris une mesure d'interdiction de ces produits en médecine ambulatoire. Ce n'est pas une mauvaise décision, mais cela montre les différences d'appréciation d'un Etat à un autre. On fait la même appréciation scientifique, les experts français ont relevé également des cas d'hypertension, mais on ne prend pas le même type de décision.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous avez évoqué aussi les réserves que vous seriez amené à faire en matière d'organisation plus globale : c'est un des points importants du rapport sur lequel travaille la mission.

M. Bernard MESURE - Nous pensons très clairement que, pour l'instant, l'Agence du médicament -dont on a dit tout à l'heure qu'elle avait encore pas mal de progrès à faire dans pas mal de domaines-, n'a pas encore atteint sa vitesse de croisière. Il y a notamment énormément de progrès à faire, au niveau des délais pour lesquels nous sommes très loin de ceux imposés par la Communauté européenne.

Actuellement, le délai de délivrance d'une autorisation de mise sur le marché qui doit être de 180 jours selon les règles européennes est de 240 jours en France. Dans bien des domaines, on est encore en phase de montée en puissance de l'Agence. Je crois qu'avant d'élargir éventuellement les missions de l'Agence, il faudrait d'abord qu'elle commence par être performante dans ses missions initiales. Or, elle ne l'est pas.

Par ailleurs, pour quelqu'un comme moi qui a fait une partie importante de sa carrière dans les rapports avec les Etats-Unis en contact avec à la fois le monde politique américain et la FDA, il n'est pas sûr que l'on puisse transposer, des Etats-Unis à la France, le système américain et que l'on aurait intérêt à avoir une espèce d'énorme chose car avec notre tempérament procédurier, nos lenteurs, etc., on va paralyser le système.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les parlementaires américains se plaignent de la lenteur de la FDA.

M. Bernard MESURÉ - Le décalage entre les Etats-Unis et la France provient du fait que l'on copie trop souvent des procédures ou des institutions qui n'existent plus dans le pays que l'on veut copier. On revit cela régulièrement sur tous nos dossiers. Je crois qu'une espèce d'énorme organisme englobant trop d'activités n'est pas souhaitable.

Concernant l'Agence, il y a aussi l'important problème de la remise à plat complète du financement d'une agence qui verrait ses missions élargies. Les ordonnances ont déjà considérablement élargi sa mission. Elle a en effet désormais la charge de mettre en place des références médicales opposables. Au total, il n'y a pas eu une seule référence médicale opposable nouvelle cette année.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je ne sais pas si c'est la raison...

M. Bernard MESURÉ - ...peut-être ne sont-ils pas organisés pour le faire, mais la structure n'est pas en place. L'Agence du médicament n'a strictement rien fait, même pas installé une structure pour accomplir cette mission.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est très important.

M. Bernard MESURÉ - En tant qu'administrateur de l'Agence, je suis la mise en place de cette Agence ; il y a des choses qui se sont faites vite et bien, mais on peut reconnaître, et le directeur général le reconnaît avec moi qu'en 1997, on va à peine démarrer l'activité correspondant aux missions nouvelles.

Par ailleurs, il y a le financement de l'Agence. On y ajoute des missions, donc des dépenses...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...et vous ne voulez pas financer.

M. Bernard MESURÉ - Ce n'est pas que les industriels ne veulent pas, mais est-il normal qu'une Agence qui est une institution parapublique soit totalement financée et placée sous le contrôle de sociétés privées ? On peut se poser la question. Au moment de la mise en place de l'Agence, le financement devait être de 50/50 quand l'Agence atteindrait sa vitesse de croisière : aujourd'hui on n'est pas loin de 20/80. Ce sont les laboratoires qui payent quasiment le fonctionnement de l'Agence ; il y a quelques temps encore, toujours avec l'argent des firmes, on achetait de l'immobilier 60 % plus cher que ce qu'il ne vaut !

On a arrêté ce processus mais il faut d'abord que cette Agence atteigne son rythme de croisière sur les missions initiales pour laquelle elle a été créée, avant de lui ajouter sans arrêt un plan de charge supplémentaire. A chaque Conseil, on est obligé de prévoir des budgets modificatifs compte tenu de plans de charge non prévus à l'origine et qui s'accumulent.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ce que vous dites est très important ; on a déploré hier encore en Commission mixte paritaire sur la loi de financement de sécurité sociale qu'il n'y ait pas eu de RMO. Vous dites qu'il n'y en a pas en 1996 car l'Agence n'a pas les moyens...

M. Bernard MESURÉ - ...elle n'avait pas mis en place de structure adéquate.

M. Bernard LEMOINE. - Il est vrai qu'il y a eu, au moment des ordonnances, un atermoiement politique qui a joué aussi.

Déterminer de nouvelles RMO est complexe, mais ce que les syndicats médicaux ne contestaient pas et ce que l 'on demandait, c'était un meilleur ciblage des RMO déjà sorties en 1994 et 1995, en les retoilettant pour une plus grande efficacité économique, avant de se pencher sur l'élaboration de nouvelles. Même cela n'a pas été fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Votre position ne me surprend pas concernant la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques, mais concernant la démarche veille sanitaire, adhérez-vous à mon point de vue, qui est de dire qu'autant on peut verticaliser tout ce qui concerne la sécurité sanitaire du produit thérapeutique, autant l'observation et la veille sanitaire ne peuvent pas se raccrocher exclusivement à un système vertical. En effet, quand un incident de santé survient, qu'il soit individuel ou collectif, on ne sait pas s'il met en cause un produit thérapeutique ou tout autre chose.

Depuis que l'on a commencé les travaux de cette mission, très rapidement, quels que soient nos interlocuteurs, on en arrive à évoquer -eux ou nous- à titre d'exemple la vache folle ou l'amiante. Or, dans une démarche verticale, je ne vois pas comment on aurait pu répondre à ces deux situations.

C'est ce qui me met un peu mal à l'aise, car ce n'est pas seulement l'actualité qui fait qu'en matière de sécurité sanitaire, les deux exemples sont la vache folle et l'amiante. Si on est dans un système que j'appelle vertical -en espérant me faire comprendre- je ne suis pas certain que l'on puisse répondre rapidement à tous les problèmes qui touchent à la sécurité sanitaire. Lorsque des éléments pathologiques nouveaux surviennent -le dernier cas dont on parle moins est la maladie de Kawasaki- quand on voit apparaître une éruption cutanée, sans parler de phénomène digestif ou autres, leur origine peut être liée à des produits ou aux milieux. Si on a un système de sécurité sanitaire qui concerne l'alimentation, les produits thérapeutiques, les médicaments, les radiations ionisantes...

M. Bernard MESURÉ - Les peintures, les plastiques, où arrêtez-vous votre transversalité ? Vous parlez du problème de l'amiante, il a été repéré depuis un certain temps.

M. Claude HURIET, rapporteur - Justement, on a tous appris les cancers de l'amiante il y a 30 ans, hélas !

M. Bernard MESURÉ - Avant d'envisager une sorte d'organisation tentaculaire du type FDA, ne faut-il pas commencer par avoir des stratégies de veille avec la mise en place, par domaine, d'un certain nombre de procédures ? Car, à mon avis, il faut commencer par les procédures. Si on est plus performant dans le domaine du médicament c'est que, depuis plusieurs décennies, des procédures sont en place. Dans les cas que vous citez, elles n'existent pas ou pas assez.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Peut-on en déduire que l'Agence du médicament est déjà une trop grosse machine ?

M. Bernard MESURÉ - On n'en est pas très loin.

M. Bernard LEMOINE - En France, on a du mal à gérer les grands ensembles, les grandes entreprises industrielles. Il est clair que l'Agence du médicament française est loin d'avoir optimisé l'ensemble de ses activités.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Ces manques de performance affectent-ils la sécurité du médicament ?

M. Bernard LEMOINE - Non, c'est plus en amont, les autorisations de mise sur le marché, les délais, les confusions dans la gestion administrative.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - C'est gênant, mais cela ne crée pas de problèmes de sécurité.

M. Bernard LEMOINE - Tout à fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je me dis : pourquoi pendant dix ans, alors que nous mangeons du boeuf tous les jours, et que l'on savait qu'il était atteint d'une épidémie inquiétante, les pouvoirs publics n'ont-ils pas dégagé de l'argent pour voir si la maladie était transmissible ? C'est effrayant !

M. Bernard MESURÉ - N'est-ce pas une absence de politique ?

M. Bernard LEMOINE - On a continué à donner de l'alimentation au bétail dont on savait qu'elle contenait les farines animales.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pourquoi ? A part M. Dormont et un autre médecin généraliste qui ont travaillé chacun dans leur coin, ils n'ont eu le soutien de personne. Pourquoi n'y a-t-il pas eu d'étincelle, alors qu'il nous semble que les structures existent ?

M. Bernard MESURÉ - Les procédures ne sont peut-être pas non plus très claires. On n'a pas été plus mauvais que les autres.

B. AUDITION DE M. JEAN PARROT, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L'ORDRE DES PHARMACIENS

M. Claude HURIET, rapporteur - La mission qui a souhaité vous auditionner procède du constat fait lors des travaux parlementaires sur la thérapie génique et cellulaire. Ils avaient fait apparaître que des questions méritaient d'être posées quant à l'organisation actuelle de la sécurité sanitaire des produits.

Cela nous intéresse beaucoup de savoir quelle est la perception du Conseil de l'ordre des pharmaciens que vous présidez.

M. Jean PARROT - Je vous remercie. Je vais m'efforcer de vous donner le point de vue des pharmaciens.

La première chose à laquelle nous sommes attachés, c'est bien entendu la chaîne de la sécurité du médicament. Vous savez que le pharmacien intervient à tous les stades de cette chaîne pharmaceutique, de la recherche à la conception du médicament, ensuite lors de son acheminement vers les officines, enfin à la commercialisation.

Le rôle du pharmacien est un élément essentiel de cette sécurité sanitaire et, en France, on a fait porter une grande responsabilité au pharmacien responsable, d'abord dans l'industrie pharmaceutique, et ensuite dans la chaîne pharmaceutique. Cela a été renforcé récemment au niveau de la pharmacovigilance et de l'extension de la responsabilité du pharmacien qui est obligé, maintenant, de communiquer lorsqu'il relève un incident, même au stade de l'officine.

Pour revenir à l'industrie qui est le premier volet, il y a une spécificité française qu concourt efficacement à la sécurité sanitaire, et le pharmacien est la personne responsable à la fois des BPF et surtout de tout le montage des dossiers, aussi bien au niveau des essais thérapeutiques qu'au niveau des bonnes conditions de mise sur le marché de libération des lots.

Ce pharmacien responsable est une spécialité un peu française, et nous nous sommes livrés récemment à une enquête sur la qualification du pharmacien responsable par rapport à celle de ses homologues européens. L'enquête que je vous donne vous montrera selon les pays, la qualification, le niveau des responsabilités, et le contrat avec les autorités de tutelle par à rapport à cette personne responsable dans les différents pays de l'Europe, tout cela étant une transcription plus ou moins conforme de la norme issue de la directive n° 75-319.

Une petite remarque à ce propos : en Europe, on voit souvent à la place du pharmacien ce que l'on appelle la " personne qualifiée ". Quand on fait une analyse plus fine de la formation nécessaire à cette personne dite qualifiée (dans la plupart des pays européens qui ne reconnaissent pas ipso facto comme personne qualifiée le pharmacien responsable), on s'aperçoit que, pour que cette personne qualifiée ait cette qualification, il faut qu'elle ait des notions étendues de chimie, de biologie, en pharmaco-dynamique, en pharmacocinétique, en galénique. Bref, quand on fait l'inventaire des compétences nécessaires pour acquérir cette fonction, on s'aperçoit que la seule réponse qu'il convient de donner -et pourtant les pays européens ne la disent pas tous- c'est que cela suppose la formation d'un pharmacien.

Heureusement, nous ne sommes pas les seuls à avoir le pharmacien comme personne qualifiée, la plupart des pays de l'Europe l'ont déjà.

Pour compléter mon propos, nous nous sommes aperçus récemment qu'il était nécessaire de renforcer encore plus cette formation du pharmacien responsable et nous avons été amenés, au niveau de la section B de l'Ordre, qui regroupe les pharmaciens responsables, à mettre en place des tuteurs. Maintenant, lorsqu'un pharmacien responsable qui s'est déjà formé dans l'industrie pharmaceutique pendant 6 mois auprès d'un de ses pairs, dans un secteur de contrôle qui lui a déjà permis d'approcher toutes les responsabilités du pharmacien industriel en tant que pharmacien responsable, prend la responsabilité d'un poste et qu'il s'inscrit pour la première fois en section B, la section lui affecte pendant un an -ce n'est pas quelque chose de codifié dans les textes-, deux tuteurs auxquels il peut demander toute aide et assistance par rapport aux difficultés particulières qu'il rencontrerait dans son entreprise ou dans l'exercice de ses responsabilités.

Nous avons fait cela car nous avons eu à instruire disciplinairement quelques affaires qui nous ont montré que de jeunes pharmaciens responsables, qui n'avaient pas de statut dans l'entreprise dans laquelle ils venaient de rentrer, ont parfois été obligés, soumis à des pressions de la part des industriels commerçants, de libérer des lots alors qu'ils n'auraient pas souhaité le faire.

Cela nous a conduit à monter cette aide particulière destinée aux jeunes confrères afin de leur permettre de bien résister aux pressions de leur hiérarchie d'entreprise. Nous avons également à avancer avec cette dernière.

Concernant la traçabilité des lots, dès l'instant où le produit sort de l'industrie pharmaceutique, il faut être sûr de pouvoir assurer son devenir, et surtout savoir ce qui se passe à tous les stades de la dispensation. Nous avons monté une procédure avec les grossistes répartiteurs et surtout avec tous les produits sensibles pour les suivre et maintenant, dans un certain nombre de domaines, les produits dérivés du sang, par exemple, nous sommes amenés, y compris au niveau des officines pour les quelques produits stables dérivés du sang, à mettre en place un cahier permettant à chaque pharmacien d'officine de garder la trace de la personne à qui il a vendu à un moment donné un produit dérivé du sang : ce cahier doit normalement être conservé à l'officine pendant une durée légale de 40 ans.

Nous avons fait des notes écrites au niveau du Conseil de l'Ordre pour alerter les pharmaciens sur cette nouvelle procédure. Pour le moment, les textes officiels d'application ne sont pas parus, et nous savons que, si nos recommandations ont été suivies par un certain nombre de pharmaciens, elle ne l'ont peut-être pas été par tous.

Il y a une petite faille dans la vigilance au niveau des produits stables dérivés du sang dispensés à l'officine. Par contre, cette traçabilité est mieux faite au niveau des produits dérivés du sang dans les hôpitaux, où nous avons mis en place des procédures avec les pharmaciens hospitaliers.

Les traçabilités mises en place semblent donner satisfaction même si, actuellement, leur codification a souvent été prise en charge par les pharmaciens hospitaliers eux-mêmes.

Or, le passé nous a montré que, quand nous voulions remonter dans les dossiers des patients pour retrouver ce qui s'était fait concernant la consommation de sang, c'était quasiment impossible en milieu hospitalier.

Pour en rester à l'hôpital, je dirai quelques mots de la dispensation hospitalière des médicaments. Telle que réalisée actuellement, elle est faite en utilisant la pharmacie comme une espèce de plateau central qui amène la plupart du temps tous les services à formuler leurs besoins sous forme de liste, et le pharmacien hospitalier n'a pas le retour d'informations sur qui consomme quoi par rapport à ce qu'il délivre. La loi a prévu que nous passions d'une distribution de masse à une dispensation unitaire, avec formulation d'ordonnances au niveau des services hospitaliers, le tout descendant à la pharmacie centrale qui doit, ensuite, préparer des plateaux adaptés à chaque malade avec les médicaments à prendre et les heures de prise.

Cela génère des coûts de fonctionnement supérieurs pour les pharmacies hospitalières. Cependant, cela conduit à de grandes économies dans la consommation, cela empêche les dépôts dans les services et cela évite également des erreurs liées à la dispensation hospitalière telle que formulée lorsqu'elle est uniquement faite dans les services par l'intermédiaire d'une infirmière qui en est responsable, voire de quelqu'un d'autre qui prend le relais.

Des expériences ont été faites, en particulier dans des hôpitaux parisiens, de mise en place de cette dispensation individuelle. Cela ne se fait pas forcément avec un grand surcoût et cela permet de redéployer des personnels auparavant uniquement utilisés dans les services afin qu'ils soient maintenant utilisés en partie par les pharmacies hospitalières pour favoriser la mise en place de traitements unitaires à l'hôpital.

Cela permet également une réduction de consommation des médicaments, car comme il y a affectation dès la pharmacie des médicaments pour un malade donné, il y a moins de dispersion de produits dans les services. Et cela permet une bien meilleure observance des traitements. Cela présente de grands avantages.

Il y a a un an, un rapport fait par la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales a très bien expliqué tout le gain que l'on peut retirer de cette meilleure qualité d'exercice, et surtout les économies qui en découlent. Cela nécessite des adaptations particulières. Certains services de l'Assistance publique ont déjà franchi le pas, l'hôpital Rothschild l'a fait, la pharmacie hospitalière de Lariboisière, l'hôpital Cochin également. J'espère que, dans le cadre de l'hôpital Pompidou, on arrivera à le faire, c'est un " plus " et une sécurité supplémentaire offerte au malade.

Une enquête réalisée à l'Assistance publique montrait que, si les chiffres de cette enquête sont valides -car c'est une enquête faite dans un seul hôpital, il est donc difficile de la transposer à d'autres- qu'il y avait environ 30 % d'erreurs diverses commises dans la consommation des médicaments à l'hôpital pendant l'hospitalisation d'un malade donné. C'est considérable.

Cela ne veut pas dire que 30 % des médicaments consommés dans l'hôpital le sont mal. Cela veut dire que, pour un malade donné, au cours de son séjour hospitalier, il y a un risque de 30 % d'erreurs pour qu'à un moment donné son médicament ne lui soit pas donné correctement par rapport au traitement prévu. Il faut bien faire attention à la façon d'analyser, mais cela prouve que le risque est fort.

Une expérience tout à fait personnelle liée à l'hospitalisation de mon père, pharmacien qui est très attaché à consommer le moins possible de médicaments : au cours d'un séjour à la Salpétrière, en 15 jours, il a relevé 7 erreurs de dispensation par rapport à ce qui lui était prescrit. Il a dû intervenir pour qu'on corrige ces erreurs.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Vous pensez que c'est lié à l'organisation de la dispensation ?

M. Jean PARROT - Oui, car elle n'est pas réalisée à l'hôpital par des personnes formées pour manipuler le médicament. A l'hôpital, il est logique que le médecin prescrive, mais il ne va pas s'attacher particulièrement à la dispensation du médicament ; il le délègue à une infirmière. Or, dans la chaîne de soins pour assurer la plénitude horaire des 24 heures de présence à l'hôpital et des horaires de prise, vous avez automatiquement des transmissions de données qui se font au cours de la journée entre les infirmières. Et entre l'infirmière responsable du médicament dans le service et les autres qui, sous sa responsabilité, à des horaires précis, sont amenés à prendre la suite de la chaîne, on sait qu'il y a des failles.

Un moyen qui améliorerait considérablement les choses, serait de réaliser cette fameuse dispensation journalière pour chaque malade avec la préparation à la pharmacie hospitalière de la dose journalière pour le malade en mettant "chambres numéro tant, malade numéro tant" et en indiquant les heures de prise, auquel cas chacun sait ce qu'il doit faire.

Je voudrais parler également du décret pharmacovigilance. On a étendu au pharmacien d'officine la responsabilité déclarative de tout incident dont il aurait connaissance. Pour le moment, cela n'a pas encore pris son plein effet mais déjà, les remontées de communication au niveau de l'Agence du médicament sont très encourageantes, même si le malade ne dit pas tout à son pharmacien.

Maintenant, parce qu'il est demandé au pharmacien de faire lui-même les pré-déclarations, même incomplètes, et de les renvoyer à la connaissance de l'Agence, il peut y avoir ensuite, au niveau régional, interrogatoire du médecin même si lui-même n'a pas fait de déclaration. On a ainsi considérablement renforcé le maillage.

Autre élément sur lequel nous essayons d'intervenir au niveau de l'Ordre, nous pensons que la chaîne pharmaceutique est relativement mal utilisée par le système de sécurité sanitaire alors qu'elle pourrait être un vecteur essentiel de transmission. Je pense par exemple au nouveau calendrier vaccinal : on vient d'en changer et on n'a pas utilisé le pharmacien pour vendre ce changement de calendrier vaccinal. Or, on devrait le faire, car le pharmacien est totalement intégré à la population et il pourrait avoir un rôle très actif.

Avec les pouvoirs publics, nous sommes en train de renforcer le rôle du pharmacien qui va, dans les officines, dans les semaines qui viennent, avoir un présentoir pour la présentation du carnet de santé. Il y aura 15 millions de brochures distribuées par les officines.

Quelques mots sur le dossier de l'oxygène : le législateur s'était attaché à essayer d'avoir un chaînage clair de l'oxygène-médicament, pour assurer une sécurité jusqu'au lit du malade de la dispensation de ce gaz. Or, des pressions diverses des sociétés qui actuellement dispensent le gaz au domicile du malade visent à faire en sorte que le décret à venir soit rédigé de telle sorte qu'il y ait une présence pharmaceutique pour à peu près 40 employés dans ces sociétés.

La présence effective du pharmacien au lit du malade sera totalement détournée si ce texte voit le jour de cette façon. Le pharmacien ne sera qu'un porte-tampon dans un bureau ; il ne fera qu'une validation des dossiers et n'aura aucun rôle au lit du malade. Notre souci est de revenir à l'esprit du texte en disant que ce soit un pharmacien de proximité inscrit à l'Ordre qui, effectivement, joue un rôle en matière de dispensation de l'oxygène au lit du malade.

Concernant la thérapie génique, nous sommes aussi très inquiets de possibles dérives pour des pratiques nouvelles que l'on peut difficilement encadrer aujourd'hui de façon parfaite, car on ne les connaît pas toutes. Il n'empêche que, sous couvert de quelques modernités ou innovations, il ne faudrait pas appauvrir la sécurité que l'on peut offrir dans une chaîne contrôlée par l'Agence.

Je pense qu'il n'est pas question pour le pharmacien de revendiquer un monopole, mais qu'il faut simplement utiliser le pharmacien par rapport à cette nouvelle thérapie pour lui confier des responsabilités, même si nous savons que c'est un domaine partagé.

Deux mots sur les pseudo-spécialités pharmaceutiques : à l'autre bout de la génétique, on a des médicaments qui sont présentés comme tels mais qui n'en ont pas forcément la qualité et qui envahissent la chaîne pharmaceutique ; ils représentent une véritable pollution. Parfois, ils détournent les malades de consommations utiles pour des pathologies lourdes. C'est une préoccupation que nous avons au niveau du Conseil national de l'Ordre ; un arrêt très récent obtenu à la Cour des droits de l'homme -l'arrêt Cantoni, qui date de vendredi dernier-, remet les choses clairement au point en précisant qu'il ne peut pas y avoir de frontière floue au niveau du médicament, cela doit être des frontières parfaitement précises. Ceux qui prétendent que le flou existe ont été purement et simplement déboutés, puisque l'Etat français a vu toutes les prérogatives qu'il avait mises en place et surtout les procès intentés et les décisions de justice prises par la Cour de cassation parfaitement confirmés par la Cour des droits de l'homme.

J'en viens au système d'alerte. C'est une procédure qui était déclenchée par l'intermédiaire d'un système mis en place avec, autrefois, la DPHM, le Conseil de l'Ordre et les laboratoires pharmaceutique, quand il y avait un incident sur un médicament, pour en assurer le retrait dans les 24 heures.

Nous avons progressé et établi un projet de convention entre l'Agence du médicament et le Conseil national de l'Ordre. Le Conseil de l'Ordre s'engage à fournir un fichier clair et à jour de tous les pharmaciens, pour que l'on puisse les joindre, soit par fax, soit directement par les grossistes répartiteurs qui livrent les officines plusieurs fois par jour lorsqu'une décision de retrait intervient.

Dans ce projet de convention que nous sommes sur le point de signer, grâce, soit au fax avec un contrat que nous allons réaliser avec France Télécom, soit avec les grossistes répartiteurs, la totalité des médicaments d'un lot donné, en cas de responsabilité particulière d'un lot -ou si c'est plus large tous les lots- pourront faire l'objet d'un retrait automatique en quelques heures. Au lieu d'être soumis aux délais postaux, il faudra seulement attendre 2 ou 3 heures après l'envoi du fax.

Cela a un coût, qui sera assumé par les industriels, mais je crois que l'on ne peut plus tolérer de vivre des retraits comme celui que l'on a vécu avec l'affaire de la Josacine, médicament pris en otage puisqu'il n'était en réalité pas à l'origine d'un drame quelconque, tout en étant lié indirectement à l'intoxication d'un enfant. C'est le journal de 20 heures qui a déclenché une panique monstre. Si on fait l'analyse de ce qui s'est passé ce jour là, nous sommes quasi certains que les conditions du retrait ont entraîné la paralysie d'un certain nombre de services d'urgence essentiels en France, et le décès de malades qui n'ont pas pu être traités à ce moment-là, car tous les services étaient " embolisés " par l'information qui venait d'être donnée sur la Josacine. En particulier les urgences cardiaques n'ont pas pu fonctionner, car pendant deux heures, tous les services étaient débordés par les parents qui amenaient des enfants dans les services hospitaliers en disant : "Il a pris de la Josacine, c'est le sirop toxique, faites quelque chose".

On ne peut pas essayer d'expliquer et de gérer cela publiquement, car ce ne serait pas gérable, mais il nous appartient de mettre en place des outils afin d'éviter des débordements de cette nature qui ont des effets pervers au niveau de la sécurité sanitaire, et de permettre de gérer les incidents autrement.

Enfin, nous sommes quelque part orphelins d'une administration de tutelle. Nous avions autrefois la Direction de la pharmacie et du médicament. Elle présentait beaucoup de défauts, car elle n'avait pas suffisamment de moyens, mais elle constituait une sécurité, car il y avait une continuité dans la chaîne du médicament.

Quel que soit le stade que je vous décrivais tout à l'heure, il y avait toujours un pharmacien. Or maintenant, avec la création de l'Agence du médicament qui est une excellente chose, et qui constitue certainement un outil de qualité, on opère une coupure entre production et dispensation.

Au sein de la Direction Générale de la Santé, vous n'avez pas un pharmacien responsable ou un inspecteur qui ait rang quelconque -comme cela existait autrefois- et qui puisse agir sur la hiérarchie pharmaceutique. Nous pensons que nous courons de véritables risques, car ces gens n'ont pas aujourd'hui de rôle utile stratégiquement. Ils font tous leur " petit boulot " dans leur " petite région ", avec leur DRASS, ils gèrent avec leur préfet le " petit travail " administratif qu'on leur demande au quotidien, mais il n'y a plus de stratégie de santé publique concernant le médicament à la DGS.

C'est une véritable faille, je l'ai dit à M. Gaymard, à M. Barrot, ils m'ont promis d'y remédier en temps utiles. Il est de mon devoir de vous le dire aussi.

Le seul élément que je souhaiterais ajouter est que je pense qu'il sera nécessaire de réfléchir à la veille sanitaire, surtout en ce qui concerne l'alimentaire et l'environnement. Or, je pense que l'on ne fera pas l'économie de regrouper sous un seul ministère tout ce qui concerne la veille sanitaire alimentaire, car nous aurons d'autres crises que la BSE ; il y a eu l'environnement avec le problème de l'amiante et la DGS n'a pas été très heureuse dans ses premières communications sur ce sujet, pas plus que l'Académie de médecine et je le regrette beaucoup. Je pense que l'on a un véritable facteur de risques, il faudrait que ce pays considère qu'il a une réelle responsabilité de santé publique pour tout ce que les gens consomment.

On a un problème qui va survenir, celui des poissons ou des métaux lourds. Qui travaille sur les problèmes des huîtres ? Tant qu'on laissera une partie de la veille sanitaire à un Ministère de l'agriculture qui a une vision économique des choses, que l'on laissera des importations ou des fabrications extérieures entrer sur le marché sans aucune transparence, on prendra de vrais risques.

C. AUDITION DE M. CHARLES PERINETTI, DÉLÉGUÉ GÉNÉRAL ET DE MME DANIÈLE HANNAIRE, RESPONSABLE DES AFFAIRES TECHNIQUES DU SYNDICAT NATIONAL DE L'INDUSTRIE DES TECHNOLOGIES MÉDICALES (SNITEM)

M. Charles PERINETTI - Je suis le délégué général du SNITEM et Danièle Hannaire est la responsable des affaires techniques et est membre de la Commission de matério-vigilance.

Le SNITEM a été créé le 1er janvier 1987, il est relativement neuf pour identifier, ce que l'on appelle à travers les directives européennes, les dispositifs médicaux. C'était un monde non identifié jusqu'alors, une foule de segments d'activités diverses allant des matériels consommables -sutures, sondes, seringues etc.- jusqu'aux scanners et équipements lourds.

C'est tout cet ensemble de produits et matériels qui ne sont pas des produits pharmaceutiques, même s'il peut y avoir au niveau des seringues préremplies des zones d'interface, c'est tout ce matériel qui n'était pas identifié que nous avons isolé pour lui donner une unité qui s'ordonne autour du système hospitalier public et privé. Il est régi de plus en plus par une série de données financières, budgétaires, administratives et autres qui en font un secteur d'activités bien à part.

Il est clair que ce monde était relativement peu connu. Un moment important, pour ce secteur d'activité, a été celui de la publication des directives européennes. Pourquoi était-ce important ? Car elles ont posé le principe de l'identification des dispositifs médicaux.

Cependant, lorsque l'on parle des dispositifs médicaux, il faut savoir qu'ils englobent, de par les directives européennes, un monde très complexe que l'on ne peut pas unifier du seul regard et sur lequel on ne peut pas projeter les mêmes types de préoccupations.

C'est pourquoi il y a plusieurs classes dans ces directives. Les deux directives qui nous concernent au premier chef offrent ceci de particulier, qu'elles introduisent des principes, d'une part de mise sur le marché, d'autre part de sécurité, qui n'existaient pas il y a quelques années.

Il faut songer que de 1985 à 1988, on pouvait mettre des prothèses de hanches sur le marché sans homologation et sans autre garantie que la bonne volonté des expérimentateurs de mettre des matériels de qualité sur le marché. Or, depuis nous avons largement participé à un processus d'homologation de ces produits de prothèse de hanches.

Nous sommes entrés dans des phases qui n'existaient pas. La directive européenne oblige ainsi les entreprises à effectuer des essais cliniques.

Un élément tout à fait important qu'il faut retenir de ce secteur d'activité, c'est qu'il est composé dans certains de ses pôles de très grandes sociétés multinationales. C'est vrai pour les produits consommables. C'est vrai également dans le domaine de l'imagerie des équipements lourds. Mais, à côté, une foule de très petites sociétés qui emploient existe souvent entre 50 et 150 personnes. Elles n'ont, ni les séries, ni les volumes de la pharmacie. Il ne faut jamais oublier cela quand on fait des comparaisons dans ces segments d'activité : on ne travaille pas du tout à la même échelle. Appliquer et décalquer purement et simplement les méthodes de la pharmacie à des segments d'activité du médical, c'est prendre un marteau-pilon pour tuer une toute petite noisette.

Le SNITEM regroupe 180 sociétés, 25 milliards de chiffre d'affaires en France, dont 20 à 25 % à l'exportation, moyenne qui ne veut strictement rien dire car vous avez deux ou trois catégories de sociétés : celles qui exportent 50 % de leur activité, certaines qui n'exportent rien et certaines petites sociétés locales qui ont un taux d'exportation très limité. Donc le chiffre de 20 à 25 % est purement indicatif.

Caractéristique de ce secteur : c'est vrai que les capitaux étrangers en France se sont largement implantés, développés. Pour la France qui représente 4,5 à 5 % du marché mondial dans ce segment d'activité, cette importance des capitaux étrangers tient au délai de mise sur le marché. Pour une société " franco-française " qui développe des produits sur son marché de référence, ce délai est beaucoup trop long, et même devient réellement illisible car il existe toute une série de procédures qui sont très mal coordonnées.

Le gros problème pour les sociétés aujourd'hui est de connaître le temps du développement, le temps de la mise sur le marché. Lorsque l'on est une PME ou PMI, on ne peut pas ne pas savoir si on en a pour 2, 3 ou 4 ans. Alors que si on est un gros groupe multinational, on répartit le risque à travers les marchés mondiaux de la compagnie.

Ce gros problème explique le fait qu'il est difficile de partir du sol français pour développer de nouveaux segments d'activité, sauf à repenser la manière dont on coordonne l'ensemble des données du problème, car il y a des données tarifaires.

M. Claude HURIET, rapporteur - Concernant la sécurité, c'est vous madame qui allez en parler. Sur le point que vous évoquez, en conclusion, cela n'entre pas dans le champ de notre réflexion du jour mais personnellement, je suis sûr que d'autres membres de la Commission des affaires sociales et son président seraient d'accord pour que l'on se voie pour parler du devenir de nos entreprises. Pour nous, cet élément n'est pas mineur.

M. Charles PERINETTI - Nous vous en remercions et nous reprendrons rapidement contact avec vous.

Mme Danièle HANNAIRE - Comme l'a dit M. Perinetti, la grande nouveauté du marquage CE est qu'il couvre l'ensemble du dispositif. C'est une priorité sécuritaire qui s'applique à la fonction : on veut être sûr que le matériel mis sur le marché n'induit pas d'effets indirects inacceptables face au bénéfice que le patient va en attendre et en même temps, que le produit offre toutes les garanties pour répondre à sa fonction attendue.

Ce marquage CE est basé sur des études techniques puisqu'un des avantages de ce type de produit, c'est que l'on peut simuler en laboratoire un certain nombre de comportements en termes dynamiques, mécaniques, de matériaux. On va pouvoir, pour tout ce qui est implantable, regarder l'aspect toxicologique et la biocompatibilité, soit dans des laboratoires, soit avec des essais sur animaux. Dans certains cas, on vérifiera sur l'homme, en particulier pour les matériaux innovants auquel cas le patient sera protégé puisque ces investigations seront faites dans le cadre de la loi qui porte votre nom, Monsieur le sénateur. C'est une garantie pour le patient.

Sur l'ensemble du matériel il faut regarder deux aspects, l'aspect équipement et l'aspect implant. L'aspect équipement sera examiné à travers le comportement technique. L'aspect implant, outre le comportement technique, nécessitera des investigations cliniques et des études plus poussées. C'est peut-être là qu'il y aura quelques progrès à faire ou qu'il faudra engager une réflexion.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pourriez-vous définir ce qu'est le marquage CE.

Mme Danièle HANNAIRE - Le marquage CE est basé, comme toutes les directives " nouvelle approche ", sur les exigences essentielles. Un industriel qui met un produit sur le marché doit prouver que celui-ci répond aux exigences essentielles de la directive qui sont des exigences de sécurité et de fonctionnalité.

Ce marquage est basé sur des essais techniques, ou un dossier technique, des essais cliniques, ou un dossier clinique, obligatoire pour tout ce qui est implantable et tout ce qui appartient à une classe à hauts risques, tout ce qui comporte un médicament ou qui est en contact avec le système nerveux central, ou le système cardio-vasculaire, car ce sont des points vitaux. La procédure est complétée par l'organisation d'un système d'assurance qualité de l'entreprise : elle doit faire la preuve qu'elle est organisée de telle manière qu'elle peut fabriquer toujours conformément aux données de base qu'elle s'est données, avec une traçabilité des produits qui va jusque chez le client, en l'occurrence l'hôpital.

La limite du système est qu'une fois que le produit arrive à l'hôpital, l'industriel est incapable d'avoir une traçabilité pour retrouver le patient dans le cadre de l'implant.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - La biocompatibilité, ce n'est pas vous qui pouvez la vérifier.

Mme Danièle HANNAIRE - L'industriel va faire des essais en laboratoire sur tout ce qui et toxico, biocompatibilité, il y aura ensuite une vérification in vivo d'abord chez l'animal pour l'implant et ensuite, dans un cadre très particulier, sur certains patients, dans le cadre d'expérimentations cliniques très organisées.

Mme Annick BOCANDE - Qui vous finance ?

Mme Danièle HANNAIRE - C'est l'industriel qui fait la démarche et c'est financé par les frais de développement d'une entreprise.

Mme Annick BOCANDE - Faut-il comprendre qu'effectivement, tout produit mis sur le marché dans la gamme très large que vous avez évoquée, doit avoir ce marquage CE ? C'est contradictoire avec ce que l'on a entendu lors d'une précédente audition où nous avions d'ailleurs entendu des informations qui nous avaient effrayés. Ce que l'on entend aujourd'hui est plutôt rassurant.

M. Charles PERINETTI - Tous les dispositifs médicaux doivent, pour être mis sur le marché, avoir le marquage CE. Il y a trois classes : une classe dans laquelle les gens doivent se contenter de faire de l'auto certification pour des matériels qui ne sont pas trop dangereux pour le corps humain ; puis vous avez la classe 2 et la classe 3.

Mme Danièle HANNAIRE - La classe 2 A est un peu plus sévère, c'est l'imagerie ; en 2 B les dispositifs comportent un risque plus important, je pense aux implants. Et la classe 3, sont rassemblés les produits qui présentent le plus de risques, ceux dont un dysfonctionnement ou un mauvais fonctionnement ou un inconvénient agit directement sur les fonctions vitales du corps humain, c'est tout ce qui est en contact avec le système nerveux central, le système cardio-vasculaire autour du coeur et tout ce qui comporte un médicament.

Dans les classes 2 B et 3 il y a une investigation clinique. Dans tous les cas de figure, l'industriel, dans son dossier de conception, doit inclure une analyse des risques. Il doit regarder tous les dysfonctionnements ou les inconvénients de son produit qui peuvent arriver avec l'utilisation de son produit, et regarder quel est le bénéfice du patient. A chaque étape, il vérifie si le risque est acceptable ou non au regard du bénéfice, si oui il passe à l'étape supérieure, sinon il prend des directives.

M. Charles PERINETTI - J'ajoute que des matériels qui, hier, en France, échappaient totalement à l'homologation, sont couverts aujourd'hui par le champ de la directive.

Mme Danièle HANNAIRE - Mais ce marquage CE ne sera obligatoire qu'au 14 juin 1998.

M. Charles PERINETTI - Nous sommes dans une période transitoire, mais, pour plusieurs raisons -y compris des problèmes tarifaires- les gens sont pratiquement obligés de passer au marquage CE et d'anticiper.

M. LE RAPPORTEUR - Quel est votre interlocuteur pour le contrôle, l'inspection et quelle autorité vous accorde l'homologation  ?

Mme Danièle HANNAIRE - L'homologation française est accordée par le Ministre de la santé à travers la division technologie médicale de la direction des hôpitaux. La décision est prise sur avis favorable à la Commission nationale d'homologation. Mais ce n'est valable qu'en France et pour à peu près 80 matériels, c'est donc un panel très limité.

En France, l'autorité habilitée à accorder le marquage CE est aussi le GMED qui est l'organisme notifié par le ministère de la santé.

M. Charles PERINETTI - Le GMED est un GIE à quatre têtes composé notamment du Ministère de la santé et du Ministère de l'industrie.

Cela pose des problèmes car les PME qui doivent obtenir le marquage CE peuvent le faire partout en Europe où il existe des organismes notifiés par le gouvernement ; en France, un seul organisme a été notifié, le GMED. D'autres pays en ont désigné plusieurs.

Mme Annick BOCANDE - Et au niveau des normes d'un pays à l'autre ?

M. Charles PERINETTI - Les directives CEE sont communes à tout le monde. C'est stabilisé, c'est traduit en droit national et le guide général du marquage CE a été approuvé par tous les Etats.

La question qui peut poser problème aux uns et aux autres est de savoir si les pratiques des différents organismes notifiés seront exactement les mêmes. Il peut y avoir des distorsions, car ils sont issus de traditions différentes. C'est pourquoi est organisée au niveau de la Commission une réunion des différents organismes notifiés pour essayer de voir s'il n'y a pas des comportements divergents.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je connais les grandes lignes de cette procédure administrative, mais concernant les missions de contrôle et d'inspection, j'ai le sentiment que la direction des hôpitaux n'avait pas vocation à les prendre en charge et qu'elle n'a pas les moyens nécessaires. Le GMED est une réponse mais, quand on voit la nécessité d'avoir une inspection et un contrôle d'un bout à l'autre de la chaîne de fabrication pour les dispositifs qui sont dans vos attributions, comment cela se passe-t-il ? Est-ce la direction des hôpitaux, est-ce quelqu'un d'autre, et est-ce que votre satisfaction sur les procédures actuelles concerne aussi les biomatériaux ?

On a été alerté ; il peut y avoir des dispositifs bien fabriqués avec des matières premières qui ne sont pas adaptées et qui entraîneront des incidents ou des accidents.

M. Charles PERINETTI - Il y a aussi un élément important c'est la mise en place récente de la Commission de matério-vigilance, dont la première réunion a eu lieu hier. Pour vous répondre, le problème que vous posez va relever de structures ; nous parlions de la direction des hôpitaux qui s'est mise un peu en retrait avec la création du GMED, mais nous avons aussi l'intervention de la Direction générale de la santé dans un certain nombre de domaines. Un élément de la réflexion va être la matério-vigilance qui vient de se mettre en place.

Mme Danièle HANNAIRE - Dont la vigilance a pour objectif d'analyser les quasi incidents ou incidents et de faire en sorte qu'ils ne se reproduisent pas. En analysant les incidents sur le terrain, cela permettra d'étayer un dossier d'épidémiologie sur certains produits pour les faire évoluer. C'est un des bouclages...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...et en amont ?

Mme Danièle HANNAIRE - Si vous parlez d'inspection de l'organisation du système de l'entreprise pour fabriquer conformément, cela est vu par l'organisme notifié et c'est audité tous les ans : c'est le GMED.

M. Charles PERINETTI - Lorsque l'entreprise est ISO 9001, cela inclut tout le processus de fabrication, y compris la conception. La manière dont elle acquiert sa matière première par rapport au type d'activité qui est la sienne est auditée et entre dans le cadre du descriptif de l'entreprise.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Mais sur la nature même du matériau, la matière dont on s'approvisionne, à quel moment est-ce homologué ?

Mme Danièle HANNAIRE - Le choix du matériau est de la responsabilité du concepteur. Quand vous consommez un produit, c'est à la fois la forme, les caractéristiques, mais aussi le matériau puisque c'est lui qui va définir le reste. C'est là que se place l'analyse de risques qui est étayée sur un certain nombre de dossiers -en l'occurrence pour les implants toxicologiques, la biocompatibilité- puisque l'on va regarder comment les échantillons du matériau se comportent dans ces différents domaines. Une fois qu'il est façonné, fabriqué, c'est toute la phase clinique -qu'elle soit animale et humaine sous contrôle- qui va permettre de vérifier qu'y compris in vivo, dans sa phase finale, il a le même comportement et n'entraîne pas, à la connaissance actuelle des incidents.

M. Charles PERINETTI - Un autre aspect du sujet est de savoir comment l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation va se comporter. Est-ce que ce sera, en dehors des hôpitaux, une agence d'évaluation des matériels et techniques ? On ne le sait pas encore, nous sommes dans un puzzle où se mettent en place différents éléments qui n'ont pas encore totalement établi comment ils joueront.

D. AUDITION DE M. MAURICE GUÉNIOT, PRÉSIDENT DE L'ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous avons étudié, à la commission des Affaires sociales, bon nombre de structures qui avaient vocation à assurer la sécurité sanitaire des différents produits utilisés chez l'homme, que ce soit l'Agence du médicament, l'Agence du sang et l'Etablissement Français des Greffes.

A travers ces travaux législatifs, la Commission des affaires sociales s'est toujours préoccupée à la fois de l'efficacité des structures et de la sécurité. La Commission a également travaillé sur les thérapies géniques et cellulaires et a pu établir une sorte d'inventaire des dispositions qui existent actuellement en France, et qui ont pour vocation la sécurité des produits.

Nous nous sommes rendu compte qu'il y avait parfois des superpositions entre les conséquences des structures existantes, mais qu'il y avait aussi des domaines dans lesquels nous n'étions pas convaincus que la sécurité sanitaire était garantie.

Notre mission doit établir un état de l'organisation sécurité sanitaire en France, et voir s'il subsiste, comme on le pense, des domaines qui sont ou non couverts ou insuffisamment couverts, et si l'organisation existante peut gagner en efficacité en étant mieux coordonnée, avec des démarches mieux harmonisées.

M. Maurice GUENIOT - Je commence par me présenter : je suis Président de l'Académie de médecine à laquelle j'appartiens depuis 14 ans. Pour ma carrière antérieure, je suis un clinicien nutritionniste et diabétologue et un universitaire, puisque j'ai fait toute ma carrière à la faculté de médecine de Paris comme professeur de médecine et, jusqu'à ma retraite, j'ai été à la faculté de médecine de Paris et à celle de Necker quand elle a été subdivisée.

Je m'occupe d'économie de la santé depuis fort longtemps, puisque ma première publication date de 1950. Actuellement, je suis l'économiste français sur la santé visiblement le plus ancien. J'organise depuis 25 ans la journée d'économie médicale et de sécurité sociale de Necker, qui est la principale organisation de ce type.

Vous me posez une question très difficile pour laquelle j'ai réfléchi, à savoir la surveillance des produits thérapeutiques.

Vous avez énuméré diverses catégories, je ne suis pas compétent en matière de sang ou de matériel prothétique ; par contre, je connais extrêmement bien le problème du médicament, d'autant que j'ai fait partie pendant une bonne quinzaine d'années de la Commission dite de la transparence, chargée de conseiller le Ministre sur le remboursement des médicaments par les caisses d'assurance maladie.

J'ai vécu ce mécanisme, ce fonctionnement de très près, je l'ai vu évoluer et le système est un système boiteux. Vous savez que, pour qu'un médicament soit accepté, il doit faire la preuve de son efficacité et de son innocuité. Pour cela, il doit obtenir l'autorisation de mise sur le marché et la Commission d'AMM donne son acceptation. Cela veut dire que le médicament n'est pas dangereux et qu'il a une efficacité.

On s'est dit : pourquoi y a-t-il ensuite une deuxième commission qui dit si, oui ou non, il peut être remboursé par la sécurité sociale ?

Premièrement, un médicament peut avoir un intérêt avec un prix absolument rédhibitoire. Si un médicament très coûteux traite une maladie que l'on n'arrive pas à soigner, même s'il coûte très cher, il faudra bien le prendre. Mais s'il s'agit d'un nouveau bétabloquant en matière d'hypertension, alors il existe déjà une bonne douzaine, ou un anti-inflammatoire, alors qu'il existe en quantité, le médicament ne peut pas être refusé, mais la Commission de transparence peut très bien dire : "Etant donné qu'il n'est pas meilleur que les autres et qu'il coûte une fois et demi plus cher, il n'y a pas de raison".

Il y a donc un élément économique qui se glisse, bien que la Commission n'ait pas le droit de statuer sur les prix et de prendre en considération le prix. C'est une hypocrisie totale étant donné que, si on refuse un nouveau bétabloquant ou anti-inflammatoire, il est clair que la raison du refus est son coût. Bien entendu, on donne un avis défavorable avec des motivations plus ou moins biscornues, mais il est certain que c'est la raison principale.

Deuxièmement, il est incontestable qu'il est utile qu'il y ait un filtre car l'AMM ne fonctionne pas très bien -en général- l'Agence du médicament également. Je donnerai un exemple : il y a quelques années, l'Institut Pasteur proposait un sérum antigangrèneux, produit qui a eu son heure de gloire, notamment pendant la guerre de 14-18 où la gangrène était un fléau. Déjà, pendant la guerre de 1939-1945, cela avait moins d'intérêt et à la fin de la guerre, quand la pénicilline est arrivée, cela en avait encore moins.

Maintenant qu'il existe de nombreux antibiotiques, le sérum antigangrèneux a vu son heure de gloire dépassée et a décliné de façon considérable. Mais il reste des cas avec des germes qui résistent et ce sérum antigangrèneux reste utile. Pasteur a donc décidé d'en faire, l'AMM a donné son accord et c'est arrivé chez nous dans des conditions assez pittoresques...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...mais qui concernent la sécurité du pays.

M. Maurice GUENIOT - Vous allez voir. Il était 13 heures 15 de l'après-midi, il restait 3 membres en séance et le Président a dit : "C'est un produit de l'Institut Pasteur, il est déjà tard, tout le monde est d'accord". J'ai dit : "Non" car j'avais regardé le dossier avec attention et il s'avérait que le produit en question était de fabrication soviétique, chacun sait que la pharmacie soviétique ne jouit pas d'une très grande réputation et Pasteur n'en était que le concessionnaire.

On a levé les bras au ciel, le produit a été refusé alors que, sous l'étiquette prestigieuse de Pasteur, on présentait un produit soviétique des plus douteux, sur lequel il n'y avait pas beaucoup d'essais -et pour cause, car les grangrènes traumatiques il n'y en a plus beaucoup.

Le système de ces deux commissions n'est pas si mal que cela, puisque cela permet de rattraper au " deuxième round " une boulette faite au " premier round ". Ceci étant, comment fonctionnent les Commissions en question ?

J'ai gardé un souvenir très critique de la manière dont cela a fonctionné. J'en parle d'autant plus facilement que j'y suis depuis une quinzaine d'années et je n'ai pas été l'opposant systématique dont on se serait volontiers débarrassé, au contraire. Cela fonctionnait mal car premièrement, Mme Veil s'était étonnée à l'époque où elle était Ministre que ces Commissions ne comportent que des parisiens. Elle voulait des provinciaux, elle en a désigné et après, elle a constaté que ces Commissions coûtaient très cher. Evidemment, car les parisiens venaient en voiture ou en métro, mais on remboursait aux provinciaux leurs billets d'avion ou de chemin de fer.

Comment réduire les frais de fonctionnement ? On n'a pas supprimé les provinciaux mais on a espacé les réunions des Commissions. Elles étaient hebdomadaires, puis tous les quinze jours. On tombe dans du Courteline...

On allongeait donc les séances qui commençaient à 8 heures 30 et se terminaient à 14 heures et on terminait l'ordre du jour sans le reporter. Le résultat est qu'à 13 heures 30 de l'après-midi, plus d'une fois, il restait le Président, le vice-président et un ou deux commissaire dont votre serviteur.

J'avais prévu la chose depuis longtemps et je m'arrangeais pour ne pas avoir d'autres occupations cet après-midi là, si ce n'est l'extrême fin d'après-midi en sortant de la Commission. En plus, ils ont déplacé l'Agence du médicament du Ministère à Saint-Denis. Au total, il y avait un absentéisme important des commissaires provinciaux, ce que je ne leur reproche pas...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...et maintenant ?

M. Maurice GUENIOT - Maintenant, c'est pareil, l'ordre du jour est extrêmement chargé, le système est assez boiteux et l'Agence du médicament incontestablement aurait dû repenser tout cela. Je ne fais qu'une confiance limitée à l'Agence du médicament pour avoir participé bénévolement à ces Commissions pendant une bonne quinzaine d'années.

Actuellement, concernant l'AMM cela a changé ; il peut y avoir une AMM européenne et un laboratoire peut demander uniquement l'AMM nationale ; mais s'il demande l'AMM européenne à Bruxelles -système qui marche assez bien, dirigé par un fonctionnaire français-, l'AMM européenne est valable partout sur un médicament et il n'y a plus besoin de la demander ici. Cela a été une simplification et une commodité incontestable pour les fabricants et les usagers, car un médicament ne traîne pas pour obtenir son AMM au bout d'un temps considérable.

Par ailleurs, les cafouillages éventuels qu'il peut y avoir sur l'AMM ont du se réduire, mais cela ne fonctionnait pas si mal que cela. De toute façon, comme le remboursement par la sécurité sociale reste soumis à une Commission, le barrage peut être fait par la Commission de transparence.

Le médicament passe en même temps au Comité économique du médicament qui est présidé par le président Marmot. Voilà les raisons pour lesquelles j'estime qu'il faudrait revoir cela de plus près et l'Agence du médicament aurait certainement besoin d'être renforcée.

Je vais vous donner un autre exemple typique : le Président de l'Agence du médicament est un professeur à la faculté de médecine de Bordeaux. A la Commission de la transparence, je l'ai vu une seule fois alors que je n'ai pratiquement jamais manqué une séance en 6 ou 7 ans, et ce pendant la période où il était directeur du médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'était avant l'Agence du médicament. Il préside le Conseil d'administration, c'est là où il faut le voir.

M. Maurice GUENIOT - Oui, mais il est certain qu'il n'avait pas marqué au fonctionnement de sa direction une attention extrêmement pointue. Il faudrait voir comment l'Agence du médicament fonctionne car elle a besoin d'être renforcée et d'avoir un fonctionnement plus satisfaisant.

M. Claude HURIET, rapporteur - En termes de sécurité, considérez-vous que l'Agence du médicament ou d'autres structures pour d'autres produits que le médicament, avec les éléments dont vous disposez à travers l'Académie, garantissent une bonne sécurité ; sinon, en quoi peut-elle être améliorée ? C'est le coeur de la mission.

M. Maurice GUENIOT - La mission de surveillance est assurée essentiellement par les fabricants qui n'ont pas intérêt à ce qu'il y ait un problème énorme sur un médicament, car ce serait pour eux un désastre gigantesque. Pour une entreprise de petite importance, ce serait la ruine et un scandale dont la presse se ferait l'écho. Si c'est un géant de la chimie internationale, il y laisserait des plumes considérables et, même s'il ne faisait pas faillite, cela lui coûterait infiniment plus cher que d'avoir commis une négligence dans sa fabrication.

Qui fait les médicaments ? Il y a 2 catégories de médicaments, des choses extrêmemen