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Séance du 3 juin 1999





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M. le président. Par amendement n° 147, M. Lorrain et Mme Bocandé proposent d'insérer, après l'article 37 tervicies, un article additionnel ainsi rédigé :
« Après le deuxième alinéa de l'article L. 595-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Toutefois, dans le cadre de recherches biomédicales réalisées sur des produits, substances ou médicaments, la pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé peut être autorisée par le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à distribuer ces produits, substances ou médicaments à d'autres pharmacies à usage intérieur d'établissement de santé où la recherche est réalisée. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. La législation en vigueur, qui limite l'activité des pharmacies à usage intérieur à l'usage particulier des malades dans les établissements de santé où elles ont été instituées, n'est pas adaptée pour la réalisation d'essais multicentriques. Il est proposé, par cet amendement, de déroger à cette règle pour les seuls essais multicentriques.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
En effet, dans le cadre d'un essai multicentrique, comme dans tout autre essai d'ailleurs, la pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé peut s'approvisionner auprès d'un établissement afin de dispenser les médicaments de l'essai. Il n'y a donc pas lieu de prévoir une dérogation.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 147.
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Monsieur le président, je suis un peu surpris parce que, dans le cadre d'essais multicentriques, on peut se trouver très en amont dans la recherche, et je crains que les produits ne soient pas disponibles dans d'autres secteurs. Je ne vois pas comment on pourrait les obtenir par d'autres circuits.
Peut-être, monsieur le secrétaire d'Etat, ai-je mal compris votre réaction, mais vous savez que nos établissements hospitaliers ont été habilités à poursuivre une recherche intérieure qui peut être de très haut niveau. Ma proposition était de nature à leur permettre d'activer leurs travaux.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je me suis mal expliqué : quand j'ai parlé d'« établissements », il s'agissait des établissements de fabrication situés auprès du laboratoire, et l'article L. 595-1 du code de la santé publique autorise déjà l'approvisionnement. Vous me direz que celui-ci était peut-être plus commode auprès d'un autre établissement. En fait, je crois que chacun des établissements de santé publique, dans le cadre d'un essai, peut s'approvisionner auprès du laboratoire.
M. Claude Huriet, rapporteur de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, l'amendement concerne les relations entre pharmacies et établissements de santé et non pas les laboratoires. Il nous semble que, mise à part la situation particulière de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, où ces circuits courts sont possibles, dans d'autres établissements hospitaliers, les pharmacies à usage intérieur refusent de livrer les médicaments nécessaires aux pharmacies à usage intérieur d'un autre établissement de santé.
C'est sur ce point, sauf erreur de ma part, que porte l'amendement n° 147 de M. Lorrain. C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis favorable.
L'article L. 595-1 du code de la santé publique dispose en effet que « l'activité des pharmacies à usage intérieur est limitée à l'usage particulier des malades dans les établissements de santé ou médico-sociaux où elles ont été constituées ou qui appartiennent au syndicat interhospitalier ». C'est pour éviter des interprétations différentes d'un établissement à l'autre que cet amendement a été déposé.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 147, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 tervicies.
Par amendement n° 212, M. Cazeau et les membres du groupe socialiste proposent d'insérer, après l'article 37 tervicies, un article additionnel ainsi rédigé :
« L'article L. 595-7 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 595-1, le représentant de l'Etat dans le département peut, pour des raisons de santé publique, autoriser, pour une durée déterminée, une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé ou d'un syndicat inter-hospitalier à assurer tout ou partie de la stérilisation de dispositifs médicaux pour le compte d'un autre établissement.
« L'autorisation est accordée après avis de l'inspection compétente et au vu du projet de convention qui fixe les engagements des deux établissements. »
La parole est à M. Autain.
M. François Autain. La stérilisation fait partie des mission de la pharmacie à usage intérieur, en application des dispositions de l'article L. 595-2 du code de la santé publique. Ces dispositions limitent cette activité à l'usage particulier des malades des établissements de santé ou médico-sociaux où la pharmacie à usage intérieur a été constituée ou qui appartient à un syndicat inter-hospitalier. Un établissement de santé, en application de l'article L. 595-1 du code de la santé publique ne peut pas stériliser des dispositifs médicaux pour le compte de tiers.
Or, un établissement de santé peut être confronté à la nécessité de sous-traiter la stérilisation de ses dispositifs médicaux dans plusieurs cas. Il en est ainsi lorsqu'il ne dispose pas, dans des délais rapides, de la capacité d'investissement pour rendre sa stérilisation en conformité avec les critères d'efficacité et de sécurité en vigueur et lorsque l'installation de l'établissement est temporairement en arrêt de fonctionnement pour des raisons internes ou fait l'objet d'une suspension provisoire d'activité.
Il existe donc des situations qui nécessitent un cadre juridique adapté, lequel n'existe pas à ce jour en dehors de la possibilité de sous-traiter cette activité à des établissements industriels. Les services déconcentrés se trouvent démunis en cas de stérilisation non conforme et hésitent à suspendre l'activité concernée, les établissements n'ayant pas de solutions palliatives hospitalières.
Pour des raisons de sécurité sanitaire, il est nécessaire de permettre à des établissements de santé ayant mis en place un système d'assurance de la qualité en stérilisation d'effectuer la stérilisation pour des établissements qui n'ont pas encore atteint le niveau de qualité requis.
Il est essentiel de permettre à des établissements se trouvant sans source d'approvisionnement en produits stériles de pouvoir sous-traiter leur stérilisation dans des conditions offrant toutes les garanties de sécurité. Les établissements ayant le niveau de qualité requis doivent pouvoir répondre, en toute légalité, aux besoins exprimés par d'autres établissements.
Il est nécessaire d'encadrer les conditions dans lesquelles s'effectue cette sous-traitance pour en garantir la qualité et la sécurité.
Par ailleurs, l'article L. 712-18 du code de la santé publique permet déjà à l'autorité administrative compétente de prononcer la suspension total ou partielle de l'autorisation de fonctionner d'une installation ou d'une activité de soins. Cette disposition s'applique notamment aux missions de la pharmacie à usage intérieur et donc à la stérilisation.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission est favorable à cet amendement n° 212, qui fait référence à l'article L. 597-7 du code de la santé publique que j'ai cité tout à l'heure, sans pouvoir vous convaincre, monsieur le secrétaire d'Etat, en faveur de l'amendement précédent.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. J'ai senti la pique, monsieur le rapporteur, mais, alors que dans le premier cas il est possible de s'alimenter auprès du laboratoire, en ce qui concerne la stérilisation il y a des lacunes considérables dans la mesure où les équipements existant dans les divers établissements publics sont très divers. Ainsi, un certain nombre d'établissements ne sont pas dotés d'autoclave et fonctionnent encore avec des Poupinel. Il est donc tout à fait nécessaire de regrouper la stérilisation d'établissements mal dotés, mal équipés, avec celle d'établissements mieux dotés. Je suis donc favorable à cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 212, accepté par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 tervicies.
Par amendement n° 217, M. Autain et les membres du groupe socialiste proposent d'insérer, après l'article 37 tervicies, un article additionnel ainsi rédigé :
« Après le quatrième alinéa, il est inséré dans l'article L. 794-3 du code de la santé publique un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur général émet également les avis et recommandations qui relèvent de la compétence de l'agence. »
La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Il s'agit de compléter le quartrième alinéa de l'article L. 794-3 du code de la santé publique dans sa rédaction issue de la loi du 1er juillet 1998, dans lequel il est dit que le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments prend, au nom de l'Etat, les décisions qui relèvent de la compétence de l'agence.
Dans un souci de précision, je souhaiterais qu'il soit ajouté : « qu'il émet aussi les avis et les recommandations de l'agence entrant dans son domaine de compétence ».
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission est très favorable à cet amendement qui s'inscrit parfaitement dans l'esprit qui a présidé à la création des agences, création à laquelle la Haute Assemblée a travaillé pendant des mois.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Favorable.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 217.
M. Charles Descours. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. Je vais voter avec enthousiasme cet amendement visant à permettre au directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments d'émettre les avis et recommandations qui relèvent de la compétence de l'agence. Mais je voudrais bien savoir si M. le ministre de l'agriculture a rencontré cette agence.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Pas encore.
M. Charles Descours. J'ai écouté tout à l'heure M. Glavany répondre à une question de M. Bourdin sur le problème des poulets contaminés par la dioxine. Il a parlé pendant deux minutes trente et a évoqué la parfaite cohérence dans laquelle travaillaient tous les services de l'Etat.
Qu'a donc fait l'agence ? Elle a regroupé tous les services de l'Etat pour qu'ils travaillent en cohérence !
Claude Huriet et moi-même savons très bien que, lorsque nous avons voté ce texte en acord avec le gouvernement de M. Jospin, qui avait repris le texte élaboré du temps de M. Juppé, le pire lobby auquel nous avons eu affaire, ce ne fut pas celui des industriels, ce fut le ministère de l'agriculture !
L'administration de l'agriculture a fait traîner les nominations des directeurs. Je félicite au passage M. le secrétaire d'Etat d'avoir nommé son directeur de cabinet à la tête de cette agence. (Sourires.) Nous nous en sommes réjouis. Cela étant, aujourd'hui, le ministère de l'agriculture - et je ne vise pas M. Glavany personnellement - n'a pas digéré cette affaire : la crise du poulet et de la dioxine telle que nous l'avons vécue le montre bien.
Le dossier est parti à la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, la DGCCRF, qui l'a enfoui. L'agence aurait peut-être pu au moins s'inquiéter, le 3 mai, de savoir si cette crise belge risquait d'avoir des conséquences en France.
M. Alain Gournac. Oui !
M. Charles Descours. Je voterai bien sûr l'amendement, mais je suggère qu'on l'envoie au ministère de l'agriculture, à l'attention de Mme Marion Guillou. (M. Alain Vasselle applaudit.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je pense en effet qu'il faut procéder différemment.
Je crois que les dispositions qui ont été arrêtées sont bonnes puisqu'elles prévoient que les membres des comités d'experts siégeant auprès de l'agence sont nommés par arrêté des ministres chargés de la santé, de l'agriculture et de la consommation, sur proposition du directeur général et après avis du conseil scientifique.
Je vous ai dit tout à l'heure que le conseil d'administration serait réuni par les trois ministres le 22 juin prochain. Nous allons donc enfin mettre en place ce dispositif qui est déjà en état de fonctionnement.
Il est un fait que cette culture de santé publique va petit à petit être assimilée par chacun. Je vous réponds donc de façon très optimiste.
M. Charles Descours. Nous avons posé la question à M. le ministre de l'agriculture !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Moi aussi, j'ai été interrogé sur la dioxine par M. Huriet.
M. Charles Descours. Et vous avez très bien répondu !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Merci, monsieur le sénateur ! Mais il faut bien comprendre qu'en deux minutes trente il n'est pas réellement possible d'être exhaustif sur des sujets techniques comme celui-ci. On ne peut donc pas reprocher à M. le ministre de l'agriculture de ne pas avoir tout dit.
Nous travaillons ensemble. Cet après-midi se tient une cellule de crise comprenant des représentants des trois ministères. Je vous assure que les choses commencent à évoluer, notamment grâce à cette disposition qui a été adoptée par la Haute Assemblée. Nous avons fait diligence pour mettre en place cette agence de sécurité sanitaire. Personne ne fait mystère de l'engagement que nous avions pris les uns et les autres de constituer une agence unique. Nous n'avons pas été complètement suivis, c'est la dure loi de la démocratie...
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Très heureux de constater l'accueil favorable que reçoit mon amendement sur les diverses travées de notre assemblée, je ne peux cependant pas souscrire au procès d'intention qui est fait à M. Glavany. (M. Descours rit.)
Je pense que cette Agence de sécurité des aliments est de création trop récente pour qu'on puisse en parler à l'occasion des questions d'actualité. Dans quelques mois, ce ne sera plus le cas.
En présentant l'amendement suivant, je reviendrai sur les compétences que nous voulons donner au directeur de l'Agence de sécurité alimentaire.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 217, accepté par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 tervicies.
Par amendement n° 215, M. Autain et les membres du groupe socialiste proposent d'insérer, après l'article 37 tervicies, un article additionnel ainsi rédigé :
« Après l'article L. 794-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L... - Pour évaluer les risques sanitaires et nutritionnels, l'Agence est assistée par des comités d'experts spécialisés dont la durée du mandat et les conditions de fonctionnement sont fixés par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'agriculture et de la consommation. Les membres de ces comités et leur président sont nommés par le directeur général de l'établissement après avis du conseil scientifique. »
La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Cet amendement vise à donner au directeur général de l'Agence française de sécurité alimentaire la compétence pour désigner les membres des comités d'experts qui l'assisteront dans sa mission d'évaluation des risques. Il jouirait ainsi, me semble-t-il, de la même compétence que son homologue de l'Agence française de sécurité des produits de santé.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission est tout à fait favorable à cet amendement.
En effet, quand nous avons évoqué la cohérence entre la lettre et l'esprit de la loi et ses textes d'application, nous avons été amenés - je parle de tous ceux qui se sont impliqués dans l'élaboration de ce système de sécurité sanitaire - à chercher une certaine symétrie entre l'Agence française de sécurité des produits de santé et l'Agence française de sécurité alimentaire. Or cette symétrie n'existe pas.
Rejoignant l'une des observations que vient de faire notre collègue Charles Descours, je dirai que l'on voit combien il est difficile au ministre de l'agriculture et à ses services de se laisser arracher un certain nombre de leurs prérogatives. C'est tout à fait regrettable, alors même que nous n'avons pas obtenu gain de cause pour loger au sein d'une même structure, s'agissant des aliments, la mission d'évaluation et la mission de gestion des risques.
Nous prenons acte de cette séparation, mais on peut compter sur le temps et sur la persévérance des sénateurs pour faire évoluer le texte.
A l'article R. 794-23, concernant la mission d'évaluation - que persone ne conteste, nous semble-t-il - de l'Agence de sécurité alimentaire, il est indiqué : « Pour évaluer les risques sanitaires et nutritionnels, l'Agence est assistée par des comités d'experts spécialisés, dont les compétences et la durée du mandat sont fixées par un arrêté conjoint des ministres. Les membres de ces comités et leurs présidents sont nommés dans les mêmes conditions, sur proposition du directeur général après avis du conseil scientifique. »
Il y a là quelque chose qui n'est pas conforme à l'esprit de la loi et à la volonté du législateur. Il ne s'agit pas du tout d'affaiblir les prérogatives de l'Etat ou de tel ou tel ministère ! Si l'on est au moins d'accord sur le fait que l'Agence a une mission d'évaluation, il faut convenir qu'il est de la responsabilité du directeur général de l'Agence de s'entourer des experts qu'il a choisis. Ce n'est pas une dépossession de l'Etat puisque le directeur général prend des décisions au nom de l'Etat. Ce n'est même pas une dépossession de telle administration centrale, que nous jugeons un peu trop jalouse de ses prérogatives.
M. Charles Descours. Et après la vache et le poulet, il y aura le porc !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. N'allez pas plus vite que la musique !
Même si je ne suis pas en désaccord avec l'idée générale qui consisterait à mettre en place une structure plus homogène, je vous assure qu'il est très récent que des services ministériels et des agences travaillent ensemble pour le bien commun, en particulier s'agissant de santé publique. Cette notion de santé publique est en fait très étrangère à un certain nombre des administrations dont nous parlons. Mais cela, vous le savez aussi bien que moi, monsieur Huriet, et vous aussi, monsieur Descours.
Je crois très profondément qu'il faut acquérir cette culture commune et, pour cela, il faut travailler ensemble. Il ne faut pas que le directeur nomme directement les experts parce qu'on l'accusera alors de vouloir faire régner une seule école. Et après m'avoir félicité de cette nomination, on pensera que je veux, moi, faire prévaloir un seul souffle, mettre en place une espèce d'hégémonie, ce qui n'est pas du tout le cas.
Mieux vaut donc maintenir la structure telle qu'elle a été pensée initialement. Il faut que les ministres et leurs services soient consultés afin qu'ils ne se sentent pas lésés. Il convient donc que la constitution des comités d'experts soit le fruit d'une réflexion et d'une décision communes.
C'est pourquoi je demande à M. Autain de bien vouloir retirer son amendement.
M. Charles Descours. S'il le retirait, je le reprendrais !
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Si M. Autain acceptait de retirer son amendement, je le reprendrais, au nom de la commission, tant nous sommes vraiment convaincus du bien-fondé de la démarche que j'ai défendue voilà quelques instants.
M. Charles Descours. Très bien !
M. Claude Huriet, rapporteur. La mission d'évaluation est reconnue. Elle n'est discutée par personne en termes de sécurité des aliments. Le directeur général a besoin, pour exercer cette mission d'évaluation, de s'entourer d'experts. Comment imaginer que cela puisse être de la compétence des ministres ?
De surcroît, monsieur le secrétaire d'Etat, je vous rappelle que, dans les intentions que vous aviez exprimées, d'ailleurs très tôt dans le processus législatif, vous aviez manifesté une préférence pour une structure et une seule agence.
Quand je vois les problèmes que nous rencontrons - nous, c'est-à-dire le Parlement et vous-mêmes, dont je connais les convictions - pour mettre en place deux agences, de telle manière qu'elles remplissent le rôle que nous leur avons confié, je n'ose imaginer les difficultés insurmontables auxquelles nous aurions été confrontés s'il s'était agi de mettre en place une structure unique avec un volet pour les aliments et un volet pour les produits de santé.
Chaque chose en son temps. Personne ne peut savoir si, à l'avenir, une structure unique emportera la conviction. Pour l'instant, toutes nos discussions avec différents membres du Gouvernement me conduisent à penser que la prudence et le souci d'efficacité nous ont guidés sur la bonne voie, à savoir la création de deux agences, soit à titre définitif, soit à titre transitoire.
Vous avez dit tout à l'heure combien une nouvelle culture nécessitait de temps, de travail en commun. Chaque chose en son temps, certes, mais, sur ce point, la position de la commission est tout à fait déterminée.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 215, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 tervicies.
Par amendement n° 213 rectifié bis, M. Autain et les membres du groupe socialiste proposent d'insérer, après l'article 37 tervicies, un article additionnel ainsi rédigé :
« Dans le premier alinéa de l'article 16-3 du code civil, le mot : "thérapeutique" est remplacé par le mot : "médicale". »
La parole est à M. Autain.
M. François Autain. J'écoute toujours M. le secrétaire d'Etat et je suis souvent ses conseils, je l'ai montré encore ce matin en retirant à sa demande un amendement. Pour autant, s'agissant de l'amendement précédent, cela ne m'était pas possible, en dépit de mon désir de lui être agréable, car je m'étais associé à la protestation de nos collègues Huriet et Descours lorsqu'il s'était agi de donner notre sentiment sur le décret. Retirer cet amendement, ç'aurait été me déjuger. C'est pourquoi je ne l'ai pas fait.
Avec l'amendement n° 213 rectifié bis, il s'agit de réparer ce que l'on pourrait appeler une « coquille » dans la loi sur la bioéthique, concernant une modification que celle-ci a apportée au code civil.
Le code civil prévoit en effet, depuis le vote de cette loi, qu'il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique. Dans la mesure où le terme « thérapeutique » exclut la prévention, cette disposition conduit à rendre illégale toute intervention portant atteinte au corps humain dès lors qu'il s'agit, non pas de soigner, mais de prévenir une maladie. Ces interventions peuvent être en effet considérées comme des blessures volontaires imputables au praticien et sanctionnées en application des articles 222-9 et 222-10 du code pénal.
Le texte initial du projet de loi présenté en son temps par M. Jacques Toubon, alors garde des sceaux, ne visait pas la « nécessité thérapeutique » : il était question de « nécessité médicale ». Si M. Toubon avait été suivi, le problème que nous rencontrons aujourd'hui ne se poserait pas. C'est M. Jean-François Mattei qui, à l'Assemblée nationale, a proposé de remplacer « nécessité médicale » par « nécessité thérapeutique », car il voulait exclure la recherche,...
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Voilà !
M. François Autain. ... ce en quoi je suis tout à fait d'accord avec lui.
En séance publique, le 20 avril 1994, le ministre avait fait part de son désaccord sur cette modification, craignant, avec quelque raison - la suite nous l'a prouvé - que le mot « thérapeutique » ne puisse être compris comme excluant aussi la prévention. La jurisprudence intervenue depuis montre que c'est effectivement cette interprétation qui a été retenue par les juges.
Pourtant, M. Mattei avait indiqué que la thérapeutique incluait la prévention, et l'Assemblée nationale avait adopté la modification qu'il proposait.
Mais une dissolution est intervenue depuis lors, et je me prends donc à espérer que les nouveaux députés ne suivront plus aussi aveuglément que par le passé dans cette voie leur éminent collègue le professeur Mattei et que, si cet amendement était adopté par notre assemblée, il aurait peut-être quelques chances de l'être aussi à l'Assemblée nationale.
Pour être complet, j'ajoute que, à ma connaissance, il n'est pas prévu de remettre sur le métier cette deuxième loi sur la bioéthique et que, par conséquent, on ne peut pas invoquer une telle révision pour y renvoyer le règlement du problème que je soulève.
C'est la raison pour laquelle j'invite le Sénat à corriger dès maintenant, en votant cet amendement, la « coquille » qui s'est glissée dans la loi sur la bioéthique et qui est née d'un malentendu au sein de la majorité d'alors.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission est favorable à cet amendement.
J'avoue que, plus familier du code de la santé publique que du code civil, j'ai toujours quelques états d'âme quand il s'agit de toucher à celui-ci ; je m'en étais d'ailleurs ouvert à notre collègue M. François Autain. Néanmoins, les arguments qu'il vient de faire valoir me paraissent convaincants.
Je me suis toujours demandé si certaines interventions de chirugie esthétique ne se trouvaient pas mises en cause par cet article du code civil. Cela étant, je ne suis pas sûr que la modification proposée par M. Autain change quoi que ce soit à cet égard.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. J'avoue mon embarras et je conserve une certaine réticence.
J'ai entendu vos arguments, monsieur Autain. Vous avez bien montré la différence entre ce que recouvraient respectivement l'expression « nécessité thérapeutique » et l'expression « nécessité médicale », celle-ci incluant la prévention.
Je ne suis, certes, pas sûr de moi, mais j'ai le sentiment que nous ne devons pas souscrire à cet amendement. Nous allons consulter les services du ministère de la justice afin d'essayer de savoir exactement ce qu'il en est de certaines interventions chirurgicales de prévention, comme la ligature des trompes, par exemple.
Dans le doute qui est le mien, pour l'heure, j'émets un avis défavorable.
M. le président. Monsieur Autain, l'amendement est-il maintenu ?
M. François Autain. Monsieur le secrétaire d'Etat, je vais tenter de vous faire gagner du temps ou, tout au moins, de vous éviter la création d'un comité de plus ! (Sourires.)
Relisons ensemble le premier alinéa de l'article 16-10 du code civil : « L'étude génétique des caractéristiques d'une personne ne peut être entreprise qu'à des fins médicales ou de recherche scientifique ». Vous constatez avec moi que le code distingue les fins médicales de la recherche scientifique, d'où l'on peut conclure que les unes excluent l'autre, et inversement.
Cela étant, monsieur le secrétaire d'Etat, si une rectification de l'amendement était de nature à apaiser vos inquiétudes, je ne verrais pas d'inconvénient à ne plus remplacer le mot « thérapeutique » par le mot « médicale » et à ajouter au mot « thérapeutique » les mots « ou préventive », de façon à lever toute ambiguïté. De la sorte, la recherche ne pourrait plus être comprise d'une façon ou d'une autre dans le mot « médicale ».
Telles sont les propositions, très constructives, je pense, que je vous fais, monsieur le secrétaire d'Etat.
Voilà tout de même des années que nous discutons de ce problème et je souhaiterais que vous puissiez émettre un avis favorable sur une modification qui est attendue avec impatience par un certain nombre de spécialistes, et pas seulement par les chirurgiens esthétiques, qui ont été évoqués, mais également par les gynéco-obstétriciens.
M. le président. Monsieur Autain, dois-je comprendre que vous rectifiez votre amendement ?
M. François Autain. Non, monsieur le président, j'essaie simplement de convaincre M. le secrétaire d'Etat. Si toutefois ce dernier n'accepte mon amendement qu'à la condition que je le rectifie, je m'exécuterai. Il m'est déjà arrivé de retirer des amendements ! Si je n'arrive pas à convaincre M. le secrétaire d'Etat de cette façon, il est évident que j'en tirerai les conséquences, mais je ne retirerai pas pour autant mon amendement !
M. le président. Monsieur le secrétaire d'Etat, cédez-vous à l'amicale pression de M. Autain ou restez-vous sur votre position ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Non seulement je reste sur ma position, monsieur le président, mais, à la réflexion - après avoir écouté M. Autain, j'ai matière à réfléchir - je pense que le mot « médicale », contrairement au mot « thérapeutique », inclut la recherche. On ne comprendrait pas, d'ailleurs, que la science médicale s'exclue elle-même de la recherche.
Pour l'heure, donc, je maintiens l'avis défavorable du Gouvernement, en vous assurant, monsieur Autain, que je vais réfléchir au problème.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 213 rectifié bis, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 tervicies.
Par amendement n° 216, M. Autain et les membres du groupe socialiste proposent d'insérer, après l'article 37 tervicies, un article additionnel ainsi rédigé :
« Avant le 31 décembre 1999, le Gouvernement présentera au Parlement un rapport établissant le bilan d'activité et le bilan financier des comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale. »
La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Il s'agit d'informer le Parlement sur les conditions de fonctionnement et le bilan financier des comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale, les CCPPRB.
Pour ces organismes, les dépenses sont essentiellement les salaires, les charges sociales de secrétariat ainsi que les indemnisations des membres du comité. Quant aux recettes, elles proviennent des versements de droits par les promoteurs des protocoles. Ces versements sont effectués auprès des directions départementales des affaires sanitaires et sociales, qui réallouent ensuite annuellement aux comités une somme en fonction du nombre de protocoles examinés.
Or, dans certains cas, il existe une grande différence entre les sommes allouées par la DDASS et le total des sommes que celles-ci a encaissées au nom du comité. En outre, cette somme est en général versée au comité très longtemps après les premiers versements de droits.
L'opacité actuelle du système de financement des comités n'est pas admissible. Telle est la raison pour laquelle il m'a paru souhaitable qu'un rapport soit remis par le Gouvernement au Parlement afin d'établir le bilan d'activité et le bilan financier des comités dans des termes qui permettent, pour l'avenir, la plus grande transparence.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission a émis un avis très favorable. L'idée qui inspire cet amendement est excellente et le dispositif proposé nous permettra une plus grande transparence sur les critères de répartition de sommes qui, semble-t-il, sont très importantes.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 216, accepté par la commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 tervicies.
Par amendement n° 220, le Gouvernement propose d'insérer, après l'article 37 tervicies, un article additionnel ainsi rédigé :
« A. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« I. - L'intitulé de la sous-section 1 de la section II du chapitre 1er du titre II du livre VII est ainsi rédigé :
« Sous-section 1, organisation de la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes. »
« II. - L'article L. 721-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 721-2. - Il est institué un organisme de sécurité sociale à compétence nationale qui prend la dénomination de "caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes". Cet organisme est constitué et fonctionne, sous réserve des dispositions du présent chapitre, conformément aux dispositions applicables aux organismes visés au chapitre Ier du titre Ier du livre II du présent code. Il est chargé d'assurer le recouvrement des cotisations et le versement des prestations d'assurance maladie et maternité, d'assurance vieillesse et d'assurance invalidité. Il gère les cinq sections suivantes : assurance maladie et maternité, assurance vieillesse, assurance invalidité, action sanitaire et sociale et gestion administrative.
« La caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes est soumise au contrôle des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget qui sont représentés auprès d'elle par des commissaires du Gouvernement.
« Il exerce, au bénéfice de ses ressortissants, une action sanitaire et sociale dont le financement est fixé, avant le début de chaque exercice, sur décision du conseil d'administration de la caisse.
« Un décret en Conseil d'Etat détermine la composition ainsi que le mode de désignation des membres du conseil d'administration, compte tenu notamment de la pluralité des cultes concernés. »
« III. - 1° Le huitième (3°) alinéa de l'article L. 122-1 est abrogé.
« 2° Le 5° de l'article L. 123-1 est ainsi rédigé :
« à la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes. »
« 3° Au deuxième alinéa de l'article L. 123-3, les mots : "de la caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes, de la caisse mutuelle d'assurance vieillesse des cultes", sont supprimés.
« 4° Au premier alinéa de l'article L. 153-1, les mots : "aux caisses mutuelles d'assurance maladie et d'assurance vieillesse des cultes" sont remplacés par les mots : "à la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes".
« 5° A l'article L. 381-12, les mots : "L. 381-13", sont remplacés par les mots : "L. 721-2".
« 6° L'article L. 381-13, l'article L. 381-15-1 et l'article L. 381-16 sont abrogés.
« 7° L'article L. 721-8-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 721-8-1. - Une convention conclue entre l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés et la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes détermine les conditions dans lesquelles les sommes nécessaires au paiement des prestations, à la gestion administrative et à l'action sanitaire et sociale sont mises à la disposition de la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes par le régime général ainsi que les conditions dans lesquelles les cotisations mentionnées à l'article L. 721-3 du présent code sont reversées par cet organisme au régime général. Une convention de même nature est également conclue entre l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes. Ces conventions sont soumises à l'approbation des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. »
« IV. - Le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 381-17 est complété par la phrase suivante : "Les cotisations dues par les personnes visées à l'article L. 381-12 qui sont redevables des contributions mentionnées respectivement à l'article L. 136-1 du présent code et à l'article 14-I de l'ordonnance du 24 janvier 1996 sont réduites dans des conditions fixées par arrêté ; ».
« Le dernier alinéa du même article est ainsi rédigé :
« Le montant des cotisations peut être réparti dans les conditions fixées au second alinéa du II de l'article L. 721-3 du présent code. »
« V. - 1° L'article L. 721-15-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 721-15-1. - Les personnes visées à l'article L. 721-1 et détachées temporairement à l'étranger demeurent soumises, pendant une durée maximale fixée par décret, aux régimes prévus aux articles L. 381-12 et L. 721-1 du présent code à la condition que leurs associations, congrégations et collectivités religieuses s'engagent à acquitter l'intégralité des cotisations dues. »
« 2° A l'article L. 721-9, les mots : "et définitive" sont supprimés. Le même article est complété par les mots : "et révisée selon une périodicité fixée par décret".
« B. - 1° Les dispositions du présent article prennent effet le 1er janvier qui suit la promulgation de la présente loi.
« 2° A partir de cette date, il est mis fin aux activités de la caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes et de la caisse mutuelle d'assurance vieillesse des cultes.
« 3° Le directeur et les personnels en fonction des deux caisses deviennent, à la même date, le directeur et le personnel de l'organisme mentionné à l'article L. 721-2 du code de la sécurité sociale. Les biens, droits et obligations des caisses mutuelles d'assurance maladie et d'assurance vieillesse des cultes sont transférés à la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes. »
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le présent amendement a plusieurs objets.
Le régime de sécurité sociale des cultes est constitué actuellement de deux caisses : la CAMAC, caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes, qui gère la branche maladie, et la CAMAVIC, caisse mutuelle d'assurance vieillesse des cultes, qui gère, elle, les branches vieillesse et invalidité. Compte tenu de la baisse des effectifs de ces deux caisses, leurs conseils d'administration souhaitent qu'elles soient fusionnées.
Par ailleurs, il existe une inégalité entre les prêtres diocésains, pensionnés ou non, qui sont les seuls assurés du régime des cultes à être redevables de la CSG, et les autres ressortissants, non assujettis, pour leur part, à la CSG, notamment les membres des congrégations.
Il sera progressivement mis fin à cette inégalité, et les représentants des cultes en sont d'accord. La cotisation des prêtres diocésains sera réduite d'un montant qui les mettra dans une situation d'égalité avec les autres assurés du régime des cultes, non redevables de cette contribution. La cotisation maladie des prêtres diocésains pensionnés sera progressivement supprimée et les prêtres diocésains rejoindront les retraités du régime général, qui ne paient pas de cotisation maladie. Cette différence était difficilement explicable.
La possibilité, qui existe déjà pour les cotisations vieillesse, de répartir la charge des cotisations entre différentes collectivités pour tenir compte de leurs capacités contributives respectives sera, en outre, étendue aux cotisations maladie.
L'amendement permettra, en ce qui concerne la pension d'invalidité, de reconnaître la qualité d'invalide aux assurés du régime des cultes atteints d'une invalidité temporaire, et non plus seulement définitive. Il s'agissait, là aussi, d'une commission de notre code.
Enfin, à l'instar des ressortissants du régime général, les ministres des cultes et membres des congrégations religieuses détachés temporairement à l'étranger continueront de bénéficier de leurs régimes maladie et vieillesse.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Les arguments développés à l'instant par Mme la ministre étant très convaincants, la commission est très favorable à cet amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 220.
M. Charles Descours. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. Je me réjouis que ces trois jours de discussions parfois un peu vives s'achèvent sur un aussi saint amendement ! (Sourires.)
Ce dispositif s'inscrit dans la réforme du régime de sécurité sociale des cultes qui avait été amorcée par l'intégration tarifaire au régime général du régime vieillesse, adoptée à l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998. Le rapporteur que je suis s'en souviens très bien.
Lors de l'examen de ce texte, notre collègue Jean Chérioux avait souligné la nécessité de diminuer les taux de cotisation maladie qui étaient, dans ce régime, proportionnellement plus élevés que dans le régime général. Il avait d'ailleurs fait adopter par le Sénat, avec le soutien de la commission des affaires sociales, un amendement prévoyant que la hausse des cotisations vieillesse de ce régime serait compensée par une baisse des cotisations maladie.
L'amendement que présente aujourd'hui le Gouvernement répond au souhait alors exprimé, puisqu'il permettra notamment de réduire les cotisations maladie des ressortissants du régime des cultes, redevables de la CSG et de la CRDS. Par conséquent, je le voterai. Même s'il a un peu tardé, ce que M. Jean Chérioux regrette, je ne voudrais pas troubler cette sainte harmonie par une remarque désagréable ! (Nouveaux sourires.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 220, accepté par la commission.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 tervicies.

TITRE V

ENTRÉE EN VIGUEUR

Article 38




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