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Séance du 3 juin 1999





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M. le président. Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi, je donne la parole à M. Bordas, pour explication de vote.
M. James Bordas. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, ainsi s'achève la discussion d'un projet de loi aux intentions fort louables mais au dispositif contestable. Les critiques ont émané de tous bords. Elles peuvent se regrouper en trois points : le projet de loi opère une recentralisation condamnable ; son coût est potentiellement explosif et menace l'existence même de la sécurité sociale ; il est facteur de déresponsabilisation et d'assistanat.
Le projet de loi supprime l'aide médicale gratuite gérée par les départements, rayant ainsi d'un trait de plume tout le travail de proximité accompli par ces collectivités.
Cette recentralisation est une erreur. Le public concerné par la CMU recoupe souvent celui des exclus. Or le traitement des cas sociaux est beaucoup plus efficace à l'échelon local que dans le cadre d'un système régi depuis Paris.
L'action sociale est l'affaire des responsables de terrain. S'il est un domaine dans lequel le travail de proximité et la mobilisation des acteurs locaux sont indispensables, c'est bien celui de la lutte contre l'exclusion qui, parce qu'elle requiert un traitement au cas par cas, ne se satisfait pas du mécanisme abstrait et général de la sécurité sociale. Retirer aux conseils généraux la responsabilité en matière d'accès aux soins prive notre pays d'un levier capital en matière de lutte contre l'exclusion.
Par ailleurs, le coût estimé à 9 milliards de francs est calculé sur la base d'une consommation moyenne de soins et de médicaments de 1 500 francs par an. C'est une estimation minimaliste. Il est fort probable que les bénéficiaires consommeront davantage.
En outre, toute gratuité entraîne des gaspillages et constitue un très fort encouragement à la surconsommation.
On peut ainsi prévoir une évolution « à la RMI », dispositif dont le coût a quadruplé en dix ans, passant de 6 milliards de francs en 1988 à 26 milliards de francs en 1998. Un tel dérapage risque de porter le coup de grâce à notre protection sociale.
Si la CMU s'impose aujourd'hui, c'est parce que le taux de remboursement du régime de base - 52 %- est le plus faible d'Europe. Cette baisse du taux de remboursement n'a pas empêché une hausse considérable des déficits. Au lieu de remédier au problème, le Gouvernement charge un peu plus un système à bout de souffle.
Enfin, le projet de loi initial tend à décourager le travail, comme il déresponsabilise et crée des inégalités nouvelles.
Il contribue à mettre en place un régime d'assistanat plus favorable que le régime du travail. La gratuité risque de décourager ceux qui perçoivent de bas salaires et qui doivent financer en totalité leur assurance complémentaire.
En instituant la gratuité systématique de la couverture du ticket modérateur, le Gouvernement installe, à nouveau, les personnes démunies dans une situation d'assitance. La lutte contre l'exclusion passe d'abord et avant tout par la responsabilisation des personnes, première étape de leur réinsertion sociale. Il aurait été plus judicieux d'accompagner financièrement les familles, même à des taux importants, plutôt que de systématiser la gratuité. C'est cette voie de la responsabilité que nous avons, nous, choisie.
Le plafond de ressources instauré pour bénéficier de la CMU suscitera un effet de seuil créateur d'injustices. Une personne travaillant à temps partiel rémunéréee au SMIC gagne 3 577 francs et acquitte des cotisations au titre des régimes de base et complémentaire. Aurait-elle gagné 77 francs de moins, elle n'aurait rien payé, le plafond de la CMU étant fixé à 3 500 francs.
S'il me paraît important d'insister une nouvelle fois sur ces critiques, c'est que toutes sont particulièrement fondées, des dispositifs récents nous offrant des éléments d'appréciation indubitables.
L'expérience du RMI comme celle des 35 heures ne laissent aucun doute sur l'évolution ultérieure du dispositif voté par l'Assemblée nationale.
Serons-nous pour autant écoutés ? Il n'est que de reprendre nos mises en garde, lors des discussions sur les projets de loi visant à créer le RMI ou à instaurer les 35 heures pour malheureusement en douter. Nous avions prévu une dérive des dépenses du RMI : son coût a quadruplé en dix ans. Nous avions prévu l'insuccès des 35 heures et leurs conséquences sur les finances publiques : 65 milliards de francs sont programmés pour pallier la hausse du coût du travail qu'elles ont provoquée.
Le contre-projet présenté par la majorité sénatoriale remédie pourtant à la plupart des défauts du texte initial. Aux mêmes intentions louables, il apporte des réponses plus justes et plus responsables. Puisse l'Assemblée nationale nous écouter !
Animés par la même intention que le Gouvernement de porter secours aux plus démunis, mais soucieux d'encourager la responsabilité, facteur de dignité, les sénateurs du groupe des Républicains et Indépendants voteront le projet de loi tel qu'il résulte des travaux de notre Haute Assemblée. (Applaudissements sur les travées du RPR et de l'Union centriste.) M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, permettez-moi, au nom du groupe du RPR, que je représente en cet instant, de donner le sentiment qui est le nôtre au terme de l'examen de ce projet de loi. Préalablement à l'analyse et à l'appréciation que nous portons au fond sur ce texte, je ferai deux remarques sur la procédure et sur la forme.
Premièrement, nous regrettons que le Gouvernement ait décidé l'urgence sur ce texte. En effet, si l'urgence n'avait pas été déclarée, nous nous berçons de l'illusion de penser que nous aurions pu examiner plus au fond un certain nombre de dispositions en ce qui concerne la CMU - bien entendu, cela va de soi - et, surtout, nombre de dispositions qui sont apparues dans la deuxième partie du texte, laquelle peut être identifiée à un DMOSS. Les conditions particulièrement désastreuses dans lesquelles nous avons travaillé en ce qui concerne l'amendement sur les pharmacies constituent une illustration tout à fait intéressante à cet égard.
Deuxièmement, après l'examen de ce texte à l'Assemblée nationale, le projet de loi qui nous a été transmis comptait, dans sa deuxième partie, un nombre d'articles beaucoup plus important que ceux qui traitaient de la CMU. Or, aux termes même de son intitulé, ce projet de loi vise à créer une couverture maladie universelle. Cela montre bien que, dans notre pays, les conditions de travail offertes au Parlement et les conditions de travail dans lesquelles le Gouvernement a décidé de s'impliquer sont loin d'être satisfaisantes. Nous laissons l'opinion publique juger et apprécier les propos que je viens de tenir à l'instant même.
Sur le fond, en organisant une protection sociale accessible à tous, régime de base et couverture complémentaire, le texte que nous avons examiné depuis trois jours représente sans aucun doute une avancée concrète en faveur de l'égalité d'accès aux soins.
Le projet de loi résultant des travaux de l'Assemblée nationale était inégalitaire, déresponsabilisant et, finalement, sans doute inapplicable au regard des injustices qu'il créait.
La commission des affaires sociales du Sénat et ses rapporteurs - surtout M. Descours, puisque c'est lui qui a traité la partie concernant la CMU - nous ont proposé d'élaborer un texte tout aussi généreux mais équitable, à coût constant, abaissant les obstacles principaux du projet de loi.
En créant l'allocation personnalisée à la santé, d'un montant dégressif en fonction des revenus, le Sénat supprime l'effet de seuil massif qui incitait les personnes concernées à dissimuler leurs revenus ou, tout simplement, à ne pas travailler.
En prévoyant que ce serait aux assurés d'adhérer à un organisme complémentaire - mutuelle ou assurance - le Sénat responsabilise les bénéficiaires de l'allocation.
En instituant un nouveau dispositif partenarial, le Sénat élimine les menaces pesant sur l'existence des organismes complémentaires et incite l'Etat à évaluer de façon plus rigoureuse le prix de la couverture complémentaire, manifestement sous-estimé dans le projet de loi initial.
En supprimant la possibilité d'avoir des tarifs spécifiques de soins et de dispositifs médicaux applicables pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle, le Sénat a éliminé tout risque de protection sociale à deux vitesses, risque important qui découlait du texte adopté par l'Assemblée nationale.
Enfin, en réécrivant ce projet de loi, le Sénat permet d'éviter qu'une partie des Français ne se dresse contre l'autre, révoltée par les inégalités que le texte initial prévoit d'instaurer.
Je voudrais, enfin, insister sur l'excellent rapport de notre collègue Jacques Oudin, au nom de la commission des finances, qui a souligné la nécessité pour le Gouvernement, s'il veut véritablement aboutir à l'universalité de l'assurance maladie, d'avoir le courage d'aborder de front le problème du rapprochement des différents régimes maladie. Cela me paraît essentiel et nous espérons l'action rapide du Gouvernement dans ce sens.
M. Oudin n'a pas manqué non plus de noter les dérives qui pourraient résulter de l'application du texte venant de l'Assemblée nationale, notamment l'appel d'air que ces dispositions pourraient représenter en faveur des étrangers en situation régulière.
Pour toutes les raisons que je viens d'énumérer, le groupe du Rassemblement pour la République votera le projet de loi tel qu'il a été modifié par le Sénat. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le projet de loi dont nous achevons l'examen marquera l'histoire sociale de la fin du siècle. Il doit garantir un droit essentiel : celui de l'accès à la prévention et aux soins pour tous.
Nous sommes, semble-t-il, tous d'accord sur le constat s'agissant de la gravité de la situation et nous partageons problablement la volonté d'y remédier. Pourtant, sur les propositions concrètes, il faut noter des divergences quant à la démarche et aux mécanismes précis de mise en oeuvre.
J'évoquerai, sans les développer, l'ensemble de ces divergences ; elles expliciteront les raisons principales pour lesquelles les sénateurs socialistes ne pourront pas voter le projet de loi tel qu'il résulte des amendements adoptés par notre assemblée et qui aboutit, en fait, à un contre-projet.
Tout d'abord, le système de l'allocation personnalisée à la santé, qui est la pierre angulaire de vos propositions et qui doit permettre d'assurer une couverture complémentaire, représente une régression par rapport au système actuellement en vigueur.
En effet, en assurant un remboursement à 100 % aux seuls allocataires du revenu minimum d'insertion, l'APS constitue un recul du droit pour plus d'un million de personnes dont les ressources se situent au-dessus du RMI - parfois, juste au-dessus - et qui, jusqu'à présent, obtenaient une prise en charge à 100 % par les conseils généraux à travers l'aide médicale.
Par ailleurs, si l'on peut souscrire au principe d'une participation pour un certain nombre de prestations et de services, comment ne pas mesurer ici le risque de l'impasse à laquelle aboutit le non-paiement par l'intéressé d'une cotisation ou d'une prime, en cas d'« incident de parcours », si vous me permettez cette expression ?
En effet, l'amendement adopté par la majorité de notre assemblée fait tomber le couperet de la suspension de la couverture complémentaire. Quand on connaît l'importance de celle-ci dans l'accès aux soins, c'est prendre ici le risque d'engager à nouveau les bénéficiaires de l'APS dans une spirale de privation de soins, qui est contraire à l'objectif même de l'instauration d'une couverture maladie universelle.
Par ailleurs, la volonté affichée par M. le rapporteur est d'assurer une égalité de traitement parmi les bénéficiaires de l'APS. Or que penser de la proposition adoptée et visant à faire une catégorie à part des allocataires du RMI en maintenant la totalité de leur couverture - base et complémentaire - sous la compétence de la CPAM ? Si cette possibilité existe bien dans le projet de loi que présente Mme la ministre, elle reste intégralement optionnelle, pour l'ensemble des bénéficiaires de la CMU.
Il faut aussi noter et regretter les positions négatives et de rejet de la majorité de cette assemblée face à certaines démarches novatrices de ce projet, qu'ils s'agisse de l'extension du tiers payant aux patients ayant recours au médecin référent ou de l'encadrement des tarifs des consultations et dispositifs médicaux. Cela est d'autant plus regrettable que nous souhaitons étendre ces initiatives pour une meilleure efficacité de notre système de santé et pour une maîtrise médicalisée de ses dépenses.
Enfin, l'architecture mise en place par le texte amendé par la majorité sénatoriale repose sur un système conventionnel entre la sécurité sociale et les organismes de couverture complémentaire.
Si on ne peut qu'être satisfait de l'implication de ces acteurs de la protection sociale dans le financement et la mise en oeuvre de la couverture maladie universelle, il nous paraît essentiel que l'Etat assure l'animation de ce dispositif fondamental de solidarité dont l'objectif est de permettre une égalité de tous face à l'avenir.
Avant de conclure, j'exprimerai, madame la ministre, un dernier souhait qui reflète l'opinion de nombre de mes collègues. Nous espérons que d'ici à la réunion de la commission mixte paritaire, nous aurons avancé sur les questions de transferts financiers pour mettre fin, au moins partiellement, aux inégalités qui transparaissaient dans les modalités de calcul des contingents communaux d'aide sociale. L'amendement déposé par notre collègue Cazeau et que notre assemblée a adopté à l'unanimité est un appel en ce sens.
Je terminerai en regrettant que, sur de tels enjeux, nous n'ayons pu nous mettre d'accord. Les sénateurs socialistes voteront donc contre ce projet tel qu'il résulte de nos discussions. (Applaudissements sur les travées socialistes ainsi que sur celles du groupe commmuniste et républicain et citoyen.)
M. le président. La parole est à Mme Michaux-Chevry.
Mme Lucette Michaux-Chevry. Madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, permettez-moi de rappeler les termes de l'article 1er du projet de loi : « Il est créé, pour les résidents de la France métropolitaine et des départements d'outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d'avance de frais. »
Monsieur le secrétaire d'Etat à la santé, le centre hospitalier de Pointe-à-Pitre présente, selon le rapport de l'IGAS, un déficit de 350 millions de francs car il accueille plus d'étrangers que de Français. (M. le secrétaire d'Etat s'exclame.) Parfaitement ! A Marie-Galante, le déficit est considérable.
Je souhaiterais rappeler quelle est la situation à Saint-Martin, où il n'y a pas de frontière entre la zone hollandaise et la zone française. On a parlé d'appel d'air, mais, en fait, vous êtes en train d'instituer un cyclone, qui, en définitive, pénalisera les vrais Français qui ont besoin d'être soignés.
En effet, que se passe-t-il ? L'étranger arrive en bateau et débarque en zone hollandaise. Il acquiert alors un semblant de résidence et va ensuite se faire soigner à l'hôpital de Saint-Martin ou au centre hospitalier de la Guadeloupe. Il vient d'Haïti, de la Dominique, de Saint-Domingue, de Trinidad, de la Barbade ! Avec ce texte, vous êtes en train de rendre la santé inopérante.
Monsieur le secrétaire d'Etat, les parents d'un jeune Guadeloupéen qui avait reçu un coup de couteau au lycée de Baimbridge à Pointe-à-Pitre ont dû - je vous en apporterai la preuve - acheter des médicaments pour les porter à l'hôpital. En effet, il y a un déficit de 350 millions de francs et on ne peut même pas se les payer. Nous avons dû, aux frais de la région, transférer ce jeune à Paris pour qu'il puisse être soigné.
Le Gouvernement a décidé de présenter un projet de loi d'orientation pour les départements d'outre-mer. C'était l'occasion inespérée, s'agissant de la couverture universelle, de traiter le problème de l'outre-mer de façon différente, et d'attendre le résultat des travaux de la commission.
Je veux bien accepter les étrangers chez nous, je veux bien les recevoir, mais je tiens à ce que la Haute Assemblée sache que nous comptons chez nous des RMIstes originaires de Saint-Domingue, de la Barbade, de Trinité-et-Tobago et du Surinam. En matière de gaspillage, nous sommes devenus les champions ! Aussi, je voterai contre le projet de loi. (Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je dois avouer que, après ce témoignage d'outre-Atlantique, je suis quelque peu ému, moi qui suis d'outre-Vosges.
Nous arrivons au terme de ce débat auquel le groupe de l'Union centriste et la majorité sénatoriale toute entière ont souhaité participer de façon constructive.
Bien évidemment, la majorité sénatoriale souscrit à l'objectif visé par le projet de loi, à savoir l'accès de tous aux soins. C'est un principe d'humanité et de solidarité.
Mais si cet objectif est approuvé par tous, la forme qu'il a été décidé de donner au dispositif de la couverture maladie universelle ne peut nous satisfaire. Nous en avons donné les raisons tout au long de ce débat.
Mettre fin à l'exclusion des soins est certes un objectif légitime et indiscutable, mais cela coûte cher, très cher, beaucoup plus cher qu'il n'a été dit.
Nous n'avons pas contesté l'idée d'assurer une couverture de base officielle aux quelque 150 000 Français qui en sont aujourd'hui privés, situation en général transitoire qui se règle d'ailleurs aujourd'hui, à l'heure actuelle, au moyen de soins gratuits dispensés à l'hôpital.
Le coût de la prestation complémentaire CMU a été sous-évalué, tout comme l'a été l'extension du champ de la couverture de base, que le Sénat a évalué à 810 millions de francs.
Mes collègues de la majorité sénatoriale et moi-même vous avons d'ailleurs fait part de nos préoccupations face à la détérioration des comptes de la branche maladie du régime général de la sécurité sociale.
Le projet de loi brisait le lien entre cotisations et prestations, créait un effet de seuil - nous l'avons combattu en proposant un système lissé de prestations - et organisait la confusion des genres puisque les régimes obligatoires assurent la couverture de base, la couverture complémentaire étant assurée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance dont c'est le métier.
Nous avons précisé également que, si les modalités de la CMU sont adaptées au régime général, elles ne prennent pas assez en compte les spécificités des autres régimes.
Nous n'avons pas senti le souffle de la personnalisation à l'accès aux soins ; qu'en sera-t-il de l'accompagnement social par les caisses primaires ? Les départements les plus riches vont-ils accroître les inégalités en créant de nouveaux fonds d'aide sociale ?
C'est pour toutes ces raisons que les sénateurs du groupe de l'Union centriste et l'ensemble de la majorité sénatoriale ont cherché, avec les deux commissions saisies, à tempérer les effets pervers du projet de loi, tant dans ses conséquences pour les finances publiques que quant aux inégalités qu'il aurait engendrées.
C'est donc dans une démarche responsable que le groupe de l'Union centriste votera le texte modifié par le Sénat.
Permettez-moi de dire, en conclusion, qu'il serait temps d'imaginer un véritable système permanent et efficace de régulation des dépenses de médecine de ville - nous n'étions pas arrivés, c'est vrai, à le réaliser, et il n'en est que plus urgent d'y parvenir tous ensemble - ainsi qu'une maîtrise des dépenses s'accompagnant d'une éducation aux soins : les obstacles culturels seront levés non par l'assistance et la gratuité, mais par la pédagogie et la responsabilisation. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, des Républicains et Indépendants et du RPR.)
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, comme l'a indiqué mon amie Nicole Borvo, les membres du groupe communiste républicain et citoyen souscrivent pleinement aux objectifs affichés dans le projet de loi : extension à tous de la couverture de base du régime général et accès de six millions de personnes au droit à une couverture complémentaire.
Ces mesures étaient attendues depuis des années, et l'action inlassable des associations aura grandement contribué à la création de la CMU. Nous mettons enfin un point d'orgue à la loi de lutte contre les exclusions.
Alors que le préambule de 1946 érige en principe fondamental que la République garantit à tous la protection de la santé, force est de constater que, dans les faits, le droit de se soigner n'est pas réellement exercé.
Notre société, pourtant si riche, se révèle être profondément inégalitaire. L'explosion du chômage et la précarité de l'emploi - et là résident les véritables raisons des difficultés que nous devons résoudre - n'ont fait qu'aggraver les inégalités existantes dans le domaine de la santé. Le niveau de ressources introduit inévitablement, inéluctablement, une discrimination.
Pour remédier à cette situation inacceptable, le Gouvernement a fait le choix de simplifier la procédure d'accès aux soins, de mettre en place un seul droit identique pour tous, sur l'ensemble du territoire, de mutualiser pour plus de dignité.
Que ce soit à l'Assemblée nationale ou au Sénat, les parlementaires communistes se sont attachés, comme le souhaitait l'ensemble des associations, à assurer l'immédiateté de l'ouverture des droits, la liberté de choix des bénéficiaires de la CMU.
Des garanties ont été apportées afin d'éviter les pratiques de sélection, pour que la CMU ne soit pas un produit d'appel pour les organismes complémentaires.
Nous aurions souhaité que les entreprises soient elles aussi associées et responsabilisées financièrement, ce qui, peut-être, aurait permis d'aller au-delà du seuil retenu.
Evidemment, le texte est perfectible et je souhaite que nous puissions avancer sur certains points avant la deuxième lecture. Je pense notamment à la réforme des contingents communaux d'aide sociale : les départements et les communes doivent, en toute connaissance de cause, être associés aux futures décisions qui, en aucun cas, ne devront pénaliser ces collectivités. Je pense aussi à des dispositifs permettant d'atténuer les effets de seuil et de généraliser la mutualisation. A cet égard, nous avions évoqué l'extension du tiers payant.
Reprochant au texte gouvernemental ses effets de seuils brutaux, l'absence de contribution des intéressés, les choix de gestion opérés, la commission des affaires sociales a élaboré, comme à l'accoutumée un contre-projet.
A la CMU, la majorité sénatoriale a substitué une allocation personnalisée de santé dont elle a voulu nous persuader qu'elle pouvait, à coût constant, être plus juste socialement tandis que nombre d'intervenants s'insurgeaient contre les dépenses que la CMU allait induire.
Deux choix sont possibles : soit la contribution des intéressés au financement de leur couverture complémentaire sera plus que symbolique soit, chers collègues de la majorité sénatoriale, vous limiterez au strict minimum le panier de services et de prestations offerts !
La couverture partenariale que vous présentez soulève nombre de questions. En fait, vous vous opposez à la gratuité du dispositif pour toutes celles et ceux situés en dessous du seuil de 3 500 francs. Vous compliquez l'accès à la couverture complémentaire. Vous cantonnez les RMIstes aux caisses primaires d'assurance maladie.
La couverture complémentaire de référence n'est pas définie. Votre scénario permettra aux assureurs d'investir un peu plus le domaine de la santé, d'empiéter dans le domaine de la couverture de base obligatoire.
En contrepartie de leur participation au financement du dispositif, vous offrez aux assurances et organismes de prévoyance des pouvoirs importants en matière de maîtrise des dépenses de santé.
Enfin, le texte portant diverses mesures d'ordre social, « raccroché » au projet de loi, a, jusqu'à ces dernières heures, « enflé » au point de déséquilibrer les débats.
Nous ne sommes pas favorables, madame la ministre, à de telles pratiques qui, en fait, gomment les débats et, plus gravement encore, intègrent parfois des dispositions accompagnant, par exemple, les restructurations hospitalières.
Une fois de plus, la majorité sénatoriale a élaboré un contre-projet inégalitaire, complexe, plus soucieux de réduire les dépenses de santé que de satisfaire une véritable politique de prévention et d'accès aux soins.
Contrairement à vous, mesdames, messieurs de la majorité sénatoriale, nous comptons nous fonder sur la CMU afin d'optimiser, pour l'ensemble des assurés sociaux, les niveaux de la protection sociale.
Ne pouvant nous satisfaire de la nouvelle architecture du texte proposé et des conséquences qu'elle induira nécessairement, nous voterons contre. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur les travées socialistes.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Très bien ! Quel beau discours !
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je souscris, bien évidemment, à la position exprimée, au nom du groupe de l'Union centriste, par notre collègue Jean-Louis Lorrain.
Je voudrais cependant ajouter quelques commentaires en relevant un propos que vous avez tenu au début de la discussion générale, madame la ministre : « J'espère que, sur ce point, nous serons au moins d'accord, car il s'agit de mettre fin à un demi-siècle de résignation », avez-vous dit.
Je me suis donc inquiété de l'histoire de la protection sociale de notre pays depuis cinquante ans. Le bilan exhaustif que je pourrais dresser montre que, depuis cinquante ans, tous les gouvernements, quelles que soient les majorités qui leur ont apporté leur soutien, ont contribué, pour des parts souvent importantes, à l'élaboration du système de protection sociale des Français.
Je ne conteste pas l'importance du pas qui pourra être franchi à travers la mise en place de la couverture maladie universelle ; mais vous auriez tort, madame la ministre, de contester les bilans que les gouvernements précédents ont pu présenter lorsqu'ils étaient au pouvoir. Sans remonter aux ordonnances de 1945, je les évoquerai rapidement.
Le 26 juillet 1956, était adoptée la loi instituant le Fonds national de solidarité. Ne s'agissait-il pas, à l'époque, d'un pas important, qui était d'ailleurs de la responsabilité du gouvernement de Guy Mollet ?
Quelques années plus tard, en 1971, sous l'autorité de Jacques Chaban-Delmas, la loi Boulin améliora les prestations vieillesse du régime général.
Je ne veux pas - je l'ai dit - être complet, mais quand même : lorsque Jacques Chirac était Premier ministre, en 1974 et en 1975, ont été adoptées une loi cadre portant généralisation et harmonisation de la protection sociale commune à tous les Français, et la loi relative aux institutions sociales et médico-sociales, et la loi d'orientation sur les handicapés.
Lorsque Raymond Barre était aux affaires, ont été adoptées, en 1979, la loi réformant l'indemnisation du chômage et, en 1990, la loi instituant une assurance veuvage en faveur du conjoint survivant.
Je suis presque au bout de ce survol historique. Je pourrais évoquer les textes adoptés lorsque Pierre Mauroy était Premier ministre, lorsque Laurent Fabius était aux affaires, lorsque Michel Rocard était Premier ministre - la loi instituant le revenu minimum d'insertion - et - je me rapproche de l'époque actuelle - lorsque Edouard Balladur dirigeait le Gouvernement : la loi relative aux pensions de retraite et à la sauvegarde de la protection sociale.
Si j'évoque ces textes, mes chers collègues, ce n'est pas pour que tel ou tel d'entre nous puisse s'en prévaloir ; c'est seulement pour montrer que la démarche sur laquelle nous avons débattu depuis quelques jours s'inscrit, en fait, dans une recherche persévérante de tout ce qui peut contribuer à améliorer le système de protection sociale des Français pour faire en sorte que tous nos concitoyens puissent en bénéficier. Tel est bien le sens du débat qui s'est déroulé au sein de la Haute Assemblée au cours des dernières heures.
Reste à voir maintenant dans quelles conditions ce texte pourra évoluer. Je crois pouvoir dire que la commission mixte paritaire sera rendue plus difficile du fait de la coexistence de deux textes de nature très différente. Cependant, compte tenu des conditions dans lesquelles le débat sur les diverses mesures d'ordre social a eu lieu ici, j'ai bon espoir que des points d'accord puissent être trouvés sans trop de difficultés avec nos collègues députés.
Quant aux dispositions concernant la couverture maladie universelle, je puis attester, au nom du groupe de l'Union centriste, de notre volonté déterminée de faire l'impossible pour parvenir, d'un commun accord, à répondre aux attentes angoissées de quelques millions de nos concitoyens. Tel est l'enjeu. Les querelles de principe ont leur valeur, mais faisons en sorte que cet objectif puisse être atteint et, si possible, concrétisé dans un accord qui serait à l'évidence perçu comme un message politique très fort par nos concitoyens. Ces derniers pourraient ainsi constater que nous sommes capables de surmonter tout ce qui peut nous séparer et de nous rassembler sur l'essentiel, c'est-à-dire la solidarité à l'égard de nos concitoyens les plus démunis. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et des Républicains et Indépendants.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, à l'issue de ces trois jours de discussion, je voudrais dresser un rapide bilan de la façon dont s'est déroulée, tant sur le fond que sur la forme, cette discussion du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle. M. Huriet - et je l'en remercie - a rappelé que, depuis la création de la sécurité sociale par le général de Gaulle en 1945, tous les gouvernements ont essayé d'améliorer la situation de nos concitoyens les plus démunis.
Je rappelle qu'un texte certes moins ambitieux était en discussion sous le gouvernement d'Alain Juppé lorsque est intervenue la dissolution de l'Assemblée nationale. Je rappelle aussi que le financement de l'essentiel des dispositions de ce texte provient des départements, avec une redistribution différente. Que le texte du Gouvernement ou le nôtre soit en définitive adopté, ce sera de toute façon une amélioration, mais je ne voudrais pas que le Gouvernement essaie, par un excès de suffisance, de s'en approprier une paternité qui serait indue.
Je veux enfin remercier tous les groupes de la majorité sénatoriale d'avoir soutenu et suivi la commission des affaires sociales et dire aux groupes de l'opposition sénatoriale que les critiques qu'ils nous ont adressées sont malheureusement trop excessives pour être dignes d'intérêt. (Protestations sur les travées socialistes ainsi que sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
Nous avons eu une discussion intéressante. Je regrette, madame le ministre, de ne pas vous avoir convaincue.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Moi aussi, d'ailleurs !
M. Charles Descours, rapporteur. Vous avez reconnu que votre texte comportait des insuffisances. Je pense que le contre-projet que nous avons présenté les corrigeait, mais nous ne sommes pas arrivés à un accord et la procédure d'urgence ne nous permettra probablement pas de nous rapprocher. Je le regrette !
Quoi qu'il en soit, les uns et les autres nous avons fait valoir nos arguments, ce qui devrait être profitable pour l'ensemble de nos concitoyens.
Cent quarante amendements ont été adoptés, mais je tiens à rappeler que, parmi ces cent quarante amendements, près d'une vingtaine avaient été proposés par les groupes de l'opposition sénatoriale. Voilà qui prouve au moins que nous sommes assez ouverts !
M. Claude Estier. Donc, nous n'étions pas excessifs !
M. Charles Descours, rapporteur. Je parlais, monsieur Estier, des interventions que je viens d'entendre ! Mais c'est la loi du genre, il est vrai.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'était pour les journalistes !
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, même les journalistes du Monde ont reconnu que nos interventions, à vous et à moi, étaient modérées !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais il y en a eu d'autres !
M. Charles Descours, rapporteur. Je voudrais dire un mot, enfin, des contingents communaux d'aide sociale. Il s'agit d'un problème que la commission, je le rappelle, n'a volontairement pas voulu aborder, ni en prenant la parole sur l'article ni en déposant d'amendement, puisque nous savons - Mme Aubry nous l'a redit - qu'une discussion est sur le point d'aboutir entre le ministère de l'intérieur, les présidents de conseils généraux et les maires. Sur ce point, nous avons donc été très prudents, et je crois que nous avons eu raison.
Je voudrais préciser simplement que je regrette l'adoption, contre l'avis de la commission, de l'amendement n° 149 à l'article 13 relatif à l'imputation des frais d'aide médicale sur la dotation générale de décentralisation des départements. Le taux d'évolution d'une année sur l'autre du contingent d'aide sociale des communes, fixé à 3 % par un décret du 31 décembre 1987, a ainsi été porté à 6 %. Le Sénat n'est pas conforme à sa tradition en décidant de majorer aussi fortement une dépense des communes qui fait déjà l'objet de beaucoup de contestations de la part des maires.
La suppression des contingents est un dossier suffisamment sensible pour qu'on laisse toutes ses chances à une concertation qui a quasiment abouti avec les collectivités locales. Nous ne devons pas perturber la discussion avec de telles initiatives isolées, sinon intempestives. En effet, doubler le taux de croissance du contingent de chaque commune est une décision lourde de conséquences sur le plan financier, et je la regrette. J'ai cependant décidé, pour maintenir la cohérence de la majorité sénatoriale, de ne pas demander une seconde délibération, même si mon envie de le faire était forte.
Par ailleurs, tant sur la CMU que sur le titre IV, notre collègue Claude Huriet a très largement fait part de sa maîtrise sur des thèmes variés qui intéressent les professions et les structures de santé, avec l'appui, d'ailleurs, de l'opposition sénatoriale, dont nous avons parfois soutenu les amendements contre l'avis du Gouvernement.
Nous aboutissons finalement à un dispositif qui aura, je l'espère, une certaine durée - au moins jusqu'à mardi prochain... - et, compte tenu de l'importance que nous attachons, comme le Gouvernement, à ce projet de loi, nous demandons qu'il soit mis aux voix par scrutin public. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je voudrais simplement, au terme de cette première lecture du projet de loi instaurant la couverture maladie universelle, remercier votre assemblée de la qualité de nos échanges. M. Descours avait souhaité, à l'instar du Gouvernement, un débat riche, sans polémique inutile et inconvenante sur un tel sujet ; je crois que l'objectif a été très largement atteint.
Je vais rassurer M. Huriet, tout en le remerciant du travail qu'il a réalisé sur le titre IV : je n'ai jamais pensé que rien n'avait été fait depuis la mise en place de la sécurité sociale par le général de Gaulle ! Je me suis contentée de citer le président d'ATD Quart-monde, qui a dit : « Nous mettons fin à un demi-siècle de résignation que l'on meure dans notre pays faute d'argent. » Je pense que nous pouvons tous être d'accord sur ce point !
Personne n'a remis en cause l'objectif du Gouvernement. Au contraire, tous les orateurs se sont accordés à reconnaître qu'assurer aux plus modestes un réel accès aux soins relevait à la fois d'une démarche évidente de solidarité, mais aussi d'une volonté de lutter contre l'exclusion.
Je veux dire à M. Bordas que je suis quelque peu étonnée qu'il regrette que le problème soit traité par une démarche de solidarité sur le plan national, puisque ce sont les départements eux-mêmes qui ont demandé que leur propre système d'aide, qui est loin d'être négligeable, je l'ai dit à plusieurs reprises, soit transféré au niveau national pour éviter une rupture d'égalité devant l'accès aux soins, car c'est là un élément majeur de la lutte contre les exclusions.
Chacun a aussi reconnu que, pour atteindre cet objectif, on ne pouvait pas se limiter à assurer un accès à un régime de sécurité sociale de base, comme le prévoyait le projet d'assurance maladie universelle préparé par M. Alain Juppé, auquel M. Descours vient de faire allusion. Il fallait traiter le problème essentiel, celui de l'accès à une couverture complémentaire, d'autant que nous savons que, dans notre pays, les remboursements de la sécurité sociale ne sont pas les meilleurs d'Europe, c'est le moins que l'on puisse dire.
Malheureusement, passé le stade des principes, le Gouvernement n'a pas réussi à s'accorder sur les moyens avec la majorité sénatoriale, qui a préféré présenter un contre-projet.
J'ai regretté que ce dernier ne soit pas chiffré et qu'aucun barème de prise en charge n'ait été défini, mais peut-être disposerons-nous de ces informations d'ici à la nouvelle lecture.
La seule indication, si je comprends bien, est que le contre-projet serait mis en place à enveloppe constante. Dans ces conditions, M. Bordas est malvenu de nous objecter que notre projet de loi va mettre à bas le système de la sécurité sociale, puisque le projet sénatorial qu'il va lui-même voter relève de la même nature.
Quoi qu'il en soit, nous n'avons pas pu accepter ce contre-projet, puisqu'il couvre finalement un nombre plus grand de personnes sans moyens supplémentaires, ce qui signifie qu'il apporte une aide moindre à chacun des bénéficiaires les plus pauvres, ceux qui disposent de moins de 3 500 francs par mois.
Cela méritait en tout cas débat, et le débat a eu lieu dans de bonnes conditions.
Pour ma part, à défaut d'avoir des certitudes, ma conviction profonde, forgée sur le terrain à l'écoute de ceux qui travaillent auprès des exclus, est la suivante : comme je vous l'ai déjà dit, monsieur le rapporteur, je crois que demander une contribution à ceux qui ont un revenu inférieur à 3 500 francs nous ferait courir le risque d'empêcher certains d'accéder réellement aux soins. Mais il s'agit là, encore une fois, d'une question d'appréciation.
Nous avons donc pour notre part prévu une couverture intégrale jusqu'à 3 500 francs, généralisant une prise en charge qui cessera de dépendre soit de la générosité, soit de la richesse fiscale de tel ou tel département.
Les divergences ont également concerné d'autres points ; Mme Dieulangard vient de les évoquer et je n'y reviendrai donc pas.
Nous voulons que les bénéficiaires de la CMU aient une liberté de choix entre le recours à une caisse de sécurité sociale ou à un organisme complémentaire, même si nous souhaitons qu'ils soient, comme les autres, couverts par un organisme complémentaire.
Nous voulons aussi éviter d'exposer les RMIstes au risque d'être stigmatisés parce qu'ils auraient, comme le propose votre contre-projet, une entrée dans le dispositif différente des autres.
Par ailleurs, nous pensons qu'il revient au Gouvernement de fixer le panier de soins pour le remboursement, car cela fait partie de l'accès aux soins, et la fixation de l'accès aux soins fondamentaux nous paraît relever d'une prérogative de l'Etat.
Au-delà, nous souhaitons que la négociation se développe, notamment dans les entreprises.
En adoptant certains amendements déposés par le groupe communiste, l'Assemblée nationale avait souhaité développer la prévoyance maladie dans les branches et dans les entreprises. Je regrette que vous ayez remis en cause ce dispositif, car je pense que nous avons tout intérêt au développement de la prévoyance maladie pour l'ensemble des salariés. Nous n'avons rien à craindre de la négociation, bien au contraire.
Un certain nombre d'entre vous, sur toutes les travées - et encore vous à l'instant, monsieur le rapporteur, ainsi que vous, madame Dieulangard, voilà quelques minutes -, ont souhaité que la question des contingents communaux d'aide sociale, qui se pose depuis des années en France, soit réglée.
Comme vous, je pense vraiment qu'il faut que la négociation aboutisse - mais elle a toutes les chances d'aboutir -, et je regrette moi aussi, monsieur le rapporteur, que l'amendement n° 149 à l'article 13 ait été adopté, alors que nous devons faire confiance aux représentants des départements et des communes qui, sous l'égide du minitère de l'intérieur, sont en train de régler ce problème très délicat, qui existe depuis longtemps.
Telles sont les principales remarques que je voulais présenter sur ce contre-projet. Je ne voudrais pas, cependant, que mon opposition à ces propositions masque et la qualité du débat que nous avons eu et le vote des sénateurs qui ont bien voulu soutenir la démarche du Gouvernement. Je veux, à cet égard, remercier le groupe socialiste, son président, mais aussi Mme Dieulangard, Mme Printz,...
M. Charles Descours, rapporteur. M. Autain... Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'y viens !
... MM. Chabroux et Autain - ce dernier a défendu des amendements très importants, qui ont d'ailleurs été adoptés à l'unanimité - car ils nous ont tous permis, grâce à leurs propositions, de préciser la nature des ressources prises en compte pour la couverture maladie universelle.
Je voudrais également remercier Mme Borvo, M. Fischer et le groupe communiste républicain et citoyen, dont les amendements ont notamment permis d'inscrire les soins préventifs dans la couverture prévue par la CMU et par l'aide médicale d'Etat.
Voilà, mesdames, messieurs les sénateurs, les quelques mots que je souhaitais prononcer à l'issue de ce débat sur un texte de loi dont personne ne conteste ni l'urgence ni la nécessité.
Enfin, monsieur Vasselle, je ne crois pas que le projet du Gouvernement va « monter » les Français les uns contre les autres. Je suis de ceux qui pensent que la solidarité rapproche, et non pas qu'elle oppose. C'est peut-être parce que nous ne partageons pas ce point de vue que nous nous séparons aujourd'hui !
En tout cas, je suis d'accord avec ce que viennent de dire Mme Dieulangard et M. Fischer, selon lesquels la réforme proposée par le Gouvernement constitue une grande avancée sociale qui aurait mérité l'unanimité. Faute de cette unanimité, je suis au moins heureuse de reconnaître que nous aurons pu travailler avec sérénité et mener des débats de fond. Je vous en remercie, monsieur le président de la commission, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs. (Applaudissements sur les travées socialistes, ainsi que sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne crois pas moi non plus que nous sortions de cet hémicycle dans de plus mauvaises conditions que nous y sommes entrés. J'ai l'impression que notre armature sociale s'est renforcée et je crois qu'un certain nombre d'exclus des soins, et par là même de la santé, se trouveront mieux pris en charge. Dès lors, je fais la part des excès de langage - peu fréquents, d'ailleurs, et je vous en félicite et vous en remercie - qui ont pu se produire au cours de ce débat.
J'ai pris plaisir à rappeler que, voilà maintenant plus de quinze ans, avec des associations qui, depuis, ont pignon sur des rues internationales, nous avions ouvert les premières consultations pour prendre en charge ceux qui apparaissaient comme les exclus des soins. Nous n'imaginions pas qu'un jour cette couverture puisse être aussi étendue dans notre pays ! Je ne connais pas d'autre nation - parmi les nations les plus riches, bien entendu, de notre Europe ou de notre planète qui ait étendu de telle manière les prises en charge, même si les systèmes proposés ne sont pas parfaits - y compris celui que nous avons tenté avec vous d'imaginer - et, même si nous ne sommes pas parvenus à un accord.
J'ai vraiment le sentiment que nous avons fait du bon travail.
Des inégalités subsisteront sans doute : tout à l'heure, nous entendions ainsi l'évocation de la situation en Guadeloupe. Mais ne confondons pas les projets ! Bien sûr, des inégalités demeurent, et c'est pourquoi, dans les départements et territoires d'outre-mer, nous avons proposé des prises en charge supérieures. Quant aux agences régionales de l'hospitalisation et aux difficultés que connaissent certains hôpitaux outre-mer, nous avons proposé de réduire les inégalités en cinq ans.
En ce qui concerne le titre IV, la méthode utilisée a été très critiquée. Mais s'agissait de sujets graves, et je vous remercie d'avoir contribué, par vos amendements, à en améliorer le dispositif. Quoi qu'il en soit, l'urgence était grande, et nous n'avons pas eu l'occasion de présenter un DMOS... et non pas un « DMOS-SS », comme cela a été dit tout à l'heure.
Ce que nous avons fait, notamment en faveur de la prise en charge des infirmiers psychiatriques, de la nécessaire justice à rendre aux praticiens adjoints contractuels et aux médecins à diplômes étrangers exerçant dans notre pays était attendu, et depuis longtemps.
Comme nous n'étions pas sûrs qu'il y aurait un DMOS en septembre ou en octobre - nombre de DMOS ont été prévus qui n'ont jamais pu voir le jour - nous avons fait oeuvre utile.
Je remercie tous ceux qui, au travers de leurs amendements, ont amélioré le titre IV, mais aussi tous ceux qui ont nourri le débat par leurs interventions. Je remercie notamment ceux qui nous ont soutenus, non sans faire remarquer que nombre d'amendements proposés ont recueilli un avis favorable du Gouvernement. Il faut reconnaître que tout cela change quelque peu l'atmosphère. Certes, nous n'avons pas pu nous mettre d'accord sur tout, mais ce n'est pas non plus ce à quoi je m'attendais.
Il nous reste maintenant à poursuivre le travail entrepris. C'est vrai, monsieur Huriet, les améliorations en matière de prise en charge sont trop lentes à venir et parfois imparfaites, mais je note qu'elles font tout de même l'admiration de nos voisins.
Nous avons terminé sur la sécurité sanitaire, de façon un peu décousue, pressés que nous étions par l'urgence et l'actualité. Nous nous apercevons, les uns et les autres, que la culture de la sécurité sanitaire doit être défendue de façon acharnée.
A ceux qui ont accueilli la démarche du Gouvernement favorablement, j'adresse des remerciements très particuliers.
Monsieur Autain, vous vous êtes beaucoup dépensé. Vous avez été suivi, en général, et par l'ensemble de vos collègues et, parfois, par le Gouvernement. J'ai noté que nous avions parfois de petites oppositions. Mais nous y reviendrons.
Encore une fois, nous souhaitons, parce qu'il y a d'autres nécessités, qu'il y ait un DMOS. Mais ce qui a été abordé dans le titre IV ne pouvait pas attendre.
Je me félicite de la tonalité qui a marqué l'ensemble de nos débats. Quel que soit le vote final, jusqu'à mardi prochain ou au suivant, l'existence de ce texte sera à mettre au crédit de la majorité sénatoriale. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble du projet de loi.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions réglementaires.

(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.) M. le président.Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 101:

Nombre de votants 319
Nombre de suffrages exprimés 319
Majorité absolue des suffrages 160
Pour l'adoption 216
Contre 103

8




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