SEANCE DU 16 NOVEMBRE 2000

SEANCE DU 16 NOVEMBRE 2000

M. le président. « Art. 1er. - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2001. »
Je donne lecture du rapport annexé :

« RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DÉTERMINENT LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER
« D'un déficit de 54 milliards de francs en 1996, le régime général de la sécurité sociale est passé à l'équilibre en 1999. Il dégagera des excédents en 2001 comme en 2000. Le chemin parcouru est important puisque, sur la période 1993-1997, le déficit s'est élevé à 265 milliards de francs, soit un déficit moyen par an de 53 milliards de francs. Ces résultats sont dus à la croissance et à la diminution du chômage mais aussi pour une large part aux mesures structurelles et à la réforme du financement. Il n'en reste pas moins que se pose de plus en plus la question de la définition du champ de la responsabilité de l'Etat et des caisses de sécurité sociale dans la gestion du système et notamment dans leurs relations avec les professions de santé. Le Gouvernement mettra en place une commission associant les différents partenaires concernés et le Parlement afin de remettre à plat le fonctionnement actuel et définir de nouvelles relations entre l'Etat, les caisses de sécurité sociale et les prestataires de services de soins fondées sur des objectifs d'amélioration de la qualité des soins et de l'accès aux soins pour l'ensemble de la population.
« Tout en redressant les comptes, le Gouvernement a amélioré la situation des Français : création de la couverture maladie universelle, amélioration des prestations familiales et des procédures de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, augmentation du pouvoir d'achat des retraites. L'année 2001 permettra de franchir une étape supplémentaire.
« A. - La politique de santé.
« a) Rendre égal l'accès aux soins.
« La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle permet, depuis le 1er janvier 2000, à l'ensemble des résidents en France d'accéder à une couverture maladie de base et ouvre le droit à une couverture complémentaire gratuite pour les plus modestes de nos concitoyens. Le Gouvernement a publié l'ensemble des textes nécessaires à l'application du dispositif avant la fin de l'année dernière et veille avec attention à sa montée en charge.
« Les effets de la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions se font sentir dans le domaine de la santé. Dans le cadre des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), quelque 273 hôpitaux ont mis en place des permanences d'accès aux soins de santé (PASS) destinées à faciliter l'accès des personnes démunies au système hospitalier et aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins d'accueil et d'accompagnement social. Le Gouvernement renforce les moyens de ces permanences en veillant particulièrement à leurs fonctions d'accompagnement des personnes en difficulté dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits sociaux.
« b) Renforcer la sécurité.
« La mise en place au 1er janvier 2000 de l'Etablissement français du sang est venu renforcer le dispositif de prévention sanitaire, qui sera prochainement complété par la création de l'Agence de sécurité sanitaire environnementale, chargée d'expertiser et d'évaluer l'impact potentiel sur la santé des perturbations de l'environnement. La France dispose ainsi aujourd'hui d'un dispositif basé sur les principes de pluridisciplinarité et de qualité scientifique de l'expertise, d'indépendance des experts vis-à-vis des administrations et des pouvoirs économiques, de séparation entre évaluation scientifique et gestion des risques, de transparence des décisions et, enfin, sur le principe de précaution.
« La lutte contre les infections nosocomiales et les accidents iatrogènes contribue à accroître la sécurité des soins, dont l'organisation est encadrée progressivement par des normes techniques de fonctionnement relatives notamment à la sécurité anesthésique ou à l'accueil et au traitement des urgences. Des mesures seront prises pour améliorer la qualité des procédures de désinfection et développer l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique.
« c) Développer la transparence et les droits des malades.
« Nos concitoyens souhaitent participer davantage à un système de soins plus transparent. Le développement de l'accréditation contribue à cet effort. L'ANAES a rendu publics en juin 2000 les premiers comptes rendus d'accréditation. En juillet, quelque 186 établissements de santé étaient engagés dans la procédure d'accréditation ; 650 professionnels de santé seront formés d'ici le début de l'année 2001, permettant à l'ANAES d'assumer pleinement sa mission d'accréditation. Par ailleurs, les données issues du PMSI sont aujourd'hui accessibles dans des conditions respectueuses de la vie privée, conformément au cadre défini par la loi.
« Au-delà, les Etats généraux de la santé ont montré la forte attente de la population, qui souhaite bénéficier d'un système de santé organisé autour du patient. Soucieux de répondre à cette demande, le Gouvernement a engagé, tout au long de l'année 2000, une importante concertation avec les acteurs du système de santé et les représentants des usagers et des personnes malades et proposera très prochainement un projet de loi de modernisation du système de santé qui s'articule autour de cinq axes : renforcer les droits fondamentaux de la personne et associer les citoyens à la gestion du système de santé, améliorer les mécanismes de pilotage du système de santé, améliorer la qualité du système de santé, renforcer la politique de prévention et instaurer une politique nationale d'éducation pour la santé, instaurer un dispositif de prise en charge des risques thérapeutiques.
« d) Amplifier la politique de prévention
« Le programme national de lutte contre l'hépatite C, mis en place en 1999, a été poursuivi. L'accès au dépistage a été renforcé. Une campagne nationale d'information à destination des professionnels a rappelé les modalités du dépistage et de la prise en charge de l'infection au virus de l'hépatite C. En 2001, le Gouvernement poursuivra son soutien aux actions réalisées par les associations de personnes malades et renforcera les actions de prévention des risques de transmission virale, en particulier en direction des usagers de drogue, des personnes détenues et auprès des professionnels réalisant des tatouages et des piercing. Une campagne d'information renforcera l'information sur les risques des pratiques de tatouage et de piercing, en particulier auprès des jeunes.
« La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles sera renforcée. Les dépistages réalisés dans les centres anonymes et gratuits sont maintenant entièrement pris en charge par l'assurance maladie. Le Gouvernement a lancé une campagne nationale d'information sur les risques liés au VIH pour rappeler la nécessité de poursuivre des comportements de prévention. En 2001, le Gouvernement renforcera les actions de prévention à destination des publics les plus vulnérables. Pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes du VIH/SIDA en situation de précarité, le Gouvernement propose au Parlement de transférer le dispositif expérimental d'appartement de coordination thérapeutique dédiée aux personnes atteintes de VIH/SIDA dans le cadre commun de la loi de 1975 relative aux institutions médico-sociales. Pour mieux prendre en compte l'évolution de l'épidémie, ce dispositif s'adressera désormais également aux personnes atteintes d'autres pathologies chroniques sévères, notamment les hépatites chroniques et les cancers.
« Le Gouvernement poursuit le plan de lutte contre le tabagisme mis en place en 1999 selon trois axes : renforcement de l'information de la population, aide au sevrage tabagique et protection des non-fumeurs par une meilleure application de la loi relative à la lutte contre le tabagisme. A la suite du rapport de M. Alfred Recours, le Gouvernement s'est engagé dans une augmentation continue des prix du tabac de 5 % par an sur quatre ans et a débuté une large concertation sur l'intérêt en termes de santé publique de l'interdiction de vente de tabac aux mineurs de seize ans et sur l'efficacité de mesures de prise en charge des substituts nicotiniques. Une action efficace de prévention et de lutte contre le tabagisme nécessite de soutenir ceux qui souhaitent arrêter de fumer en améliorant l'accès aux substituts nicotiniques et en précisant l'intérêt de nouveaux médicaments utilisés dans le sevrage tabagique. C'est pourquoi le Gouvernement réunira une conférence de consensus sur les différentes modalités de sevrage, en se fondant notamment sur les résultats des expériences de mise à disposition gratuite.
« Le plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendance reflète la volonté du Gouvernement de mener une politique ferme et cohérente de lutte contre la toxicomanie et de développer en particulier chez les jeunes, en matière d'alcoolisme, de tabagisme et d'usage détourné de médicaments, une véritable politique de prévention des dépendances. Une campagne nationale d'information sur les risques des substances psychoactives a été lancée en 2000. Un diplôme d'études spécialisées complémentaires a été mis en place sanctionnant depuis cette année une spécialisation médicale de haut niveau.
« En 2001, le Gouvernement renforcera les actions de prévention mises en place en particulier au niveau des jeunes, en milieu scolaire et extrascolaire. Il poursuivra le renforcement, d'une part, des centres de cures ambulatoires en alcoologie et, d'autre part, l'implication des établissements de santé dans la lutte contre l'alcoolisme, le tabagisme et les conséquences de l'usage des drogues. Le Gouvernement propose au Parlement une prise en charge par l'assurance maladie des organismes locaux chargés de la prévention de l'alcoolisme.
« A la suite des actions réalisées dans le cadre du programme de prévention du suicide 1998-2000, le Gouvernement met en place un nouveau programme permettant de renforcer les actions de prévention et le soutien aux associations accompagnant les suicidants et leurs familles, d'améliorer la prise en charge et de favoriser les recherches sur les causes favorisantes.
« La loi du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage a permis de mettre en place un dispositif national de prévention du dopage et de prise en charge des sportifs concernés. Le Gouvernement poursuit cette politique en mettant en place des actions d'information auprès des jeunes, en installant au niveau des régions des antennes spécialisées dans la prise en charge des personnes en difficulté avec des substances dopantes et en favorisant la recherche et l'amélioration des bases scientifiques des contrôles.
« La sécurité routière est une priorité gouvernementale. En 2001, un dépistage systématique des stupéfiants et des analyses chez les conducteurs impliqués dans les accidents mortels de la circulation sera mis en place (loi du 18 juin 1999).
« Le Gouvernement a inscrit la nutrition parmi les thèmes prioritaires de santé publique au niveau de l'Union européenne. Une résolution permettant la mise en place d'une politique de santé nutritionnelle au niveau communautaire sera adoptée en décembre 2000 sous présidence française. Par ailleurs, le Gouvernement met en place un programme national de nutrition.
« e) Améliorer la prise en charge.
« Le Gouvernement a lancé un programme national de lutte contre les cancers pour assurer à l'ensemble de la population des soins de qualité, un accès adapté aux techniques et traitements innovants, un meilleur accompagnement psychologique et social. Pour généraliser le dépistage organisé des cancers féminins et du cancer colorectal, le Gouvernement poursuit les actions de formation et de mobilisation des professionnels et met en place des actions d'information pour les personnes concernées. Un rapport établissant le bilan d'une année d'application de ce programme national de lutte contre les cancers est remis au Parlement.
« Une ambitieuse politique de santé publique du prélèvement et de la greffe a été engagée autour de quatre axes : favoriser l'accès au greffon, réduire les inégalités régionales d'accès à la greffe, renforcer la solidarité et soutenir la générosité de nos concitoyens.
« Le Gouvernement a lancé une campagne d'envergure sur la contraception mobilisant l'ensemble des acteurs pour réaffirmer un droit fondamental des femmes, les informer sur les différents modes de contraception et favoriser un accès égal à la contraception. Il propose un projet de loi visant à faire progresser le droit des femmes et à assurer un recours effectif à la contraception et à l'IVG. En matière de contraception, il s'agit de créer un droit d'accès des mineurs à la contraception et d'harmoniser la législation sur les contraceptifs hormonaux avec celle sur les médicaments. En matière d'IVG, le délai légal pour recourir à l'IVG passera de dix à douze semaines et l'obligation de l'autorité parentale des mineures souhaitant accéder à l'IVG sera aménagée.
« Le Gouvernement a renforcé le plan triennal de lutte contre la douleur, notamment en ce qui concerne la prescription et la disponibilité des antalgiques majeurs et l'amélioration de la prise en charge dans les établissements de santé. A la suite de la loi sur le développement des soins palliatifs, le Gouvernement veille à l'implication des établissements de santé pour la création d'unités fixes, d'équipes mobiles et de réseaux de soins palliatifs en favorisant en particulier le maintien à domicile.
« Le Gouvernement amplifie les actions permettant de développer l'éducation thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques comme le diabète ou l'asthme, les actions permettant d'améliorer l'efficacité de la prise en charge, mais aussi de promouvoir une plus grande autonomie de la personne malade et de lui permettre d'être partie prenante dans la prise en charge de sa maladie.
« Pour mieux prendre en charge les enfants dysphasiques et dyslexiques, un plan d'actions vient d'être lancé. Il vise à une meilleure prévention des troubles du langage, un meilleur repérage des troubles spécifiques, l'établissement d'un diagnostic plus rapide et plus sûr et une meilleure prise en charge des 4 à 5 % d'enfants concernés.
« La santé des personnes détenues est une priorité. Dans ce cadre, le Gouvernement renforce des actions de prévention des pratiques addictives, améliore l'accès aux dépistages des infections virales, en particulier VIH et VHC, et la prise en charge des problèmes psychiatriques chez les personnes détenues. Afin de permettre une meilleure prise en charge des personnes détenues nécessitant une hospitalisation, des locaux spécifiques (unités hospitalières sécurisées interrégionales) seront installés dans huit centres hospitalo-universitaires.
« f) Poursuivre les réformes structurelles en matière d'organisation.
« - Les soins de ville ;
« La réforme des soins dentaires et de leur prise en charge par l'assurance maladie est un objectif prioritaire. M. Michel Yahiel s'est vu confier la mission de proposer les voies d'amélioration, à partir des travaux menés par les professionnels et les caisses.
« Une action volontaire est conduite pour améliorer les pratiques professionnelles en ville. Les dispositifs d'évaluation et d'entretien des connaissances des médecins sont opérants. Ainsi, le décret sur l'évaluation des pratiques médicales publié, l'ANAES travaille actuellement avec les syndicats de médecins aux modalités de sa mise en oeuvre. Le fonctionnement de l'organisme de gestion conventionnel de la formation médicale continue des médecins a été fixé par décret.
« La modernisation de la nomenclature des actes médicaux est un levier essentiel de transformation des pratiques. Une mission sur la mise en oeuvre de la réforme de la nomenclature a été confiée au professeur Escat, président de la commission permanente de la nomenclature générale des actes médicaux, à partir de laquelle des orientations seront arrêtées.
« Concernant les professionnels paramédicaux, les orientations arrêtées suite au rapport d'Anne-Marie Brocas ont trouvé leur application en 2000. Ainsi, l'arrêté de 1962 fixant les règles de la prescription des soins a été aménagé pour permettre une plus grande responsabilisation de ces professionnels. Les décrets de compétence de ces derniers seront également adaptés - celui des masseurs-kinésithérapeutes a déjà été modifié en conséquence. Sur la base du rapport rédigé par Philippe Nauche, des dispositions créant un office des professions paramédicales seront insérées dans le projet de loi de modernisation du système de santé.
« Le comité de gestion national du fonds d'aide à la qualité des soins de ville a été installé. Il a défini les modalités d'instruction des dossiers, notamment pour la part régionale du fonds (80 % des crédits). Le Gouvernement propose au Parlement de réformer le mécanisme d'affectation budgétaire au fonds de manière à le rendre plus simple et plus lisible.
« Les réseaux de soins vont faire l'objet d'une refonte dans le sens de la simplification et de la régionalisation dans le cadre du projet de loi de modernisation du système de santé. Il est proposé d'assurer la sécurité juridique des réseaux et filières expérimentaux de soins, en prorogeant ce dispositif d'un an.
« L'informatisation du système de santé a fortement progressé en 2000. Quelque 50 % des professionnels de santé disposent de leur carte de professionnel de santé. Au 16 août 2000, 45 000 professionnels de santé, dont plus de 36 000 médecins, transmettaient par voie télématique des feuilles de soins aux caisses d'assurance maladie. Plus de 80 millions de feuilles de soins électroniques seront transmises aux caisses en 2000. La prévision pour 2001 devrait dépasser les 300 millions de feuilles.
« Le dispositif de régulation des dépenses de ville et d'approbation des conventions et avenants conclus entre les caisses et les professionnels de santé a connu en 2000 sa première année d'application. Les caisses d'assurance maladie ont procédé dans le premier rapport d'équilibre à la répartition entre les différentes professions de l'objectif de dépenses déléguées. En juillet 2000, pour le deuxième rapport d'équilibre, les caisses ont fait le bilan de la progression des dépenses et arrêté des mesures correctives.
« Les outils prévus par la loi pour améliorer les pratiques sont désormais à la disposition des caisses et des professionnels de santé. La CNAMTS travaille avec les URCAM à la mise en oeuvre des premiers accords de bon usage des soins et contrats de bonne pratique.
« Il est étudié une modification de la composition des comités médicaux régionaux allant vers plus de parité, en attente d'une réforme en matière de respect des bonnes pratiques et des sanctions disciplinaires.
« - L'hôpital ;
« Une nouvelle étape s'engage pour l'hôpital, qui s'articule autour de trois priorités : adapter l'offre de soins aux besoins de la population, promouvoir la qualité et la sécurité des soins et poursuivre la réduction des inégalités dans l'accès aux soins.
« Les objectifs de la politique hospitalière conduite depuis trois ans sont traduits dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire adoptés à la fin de l'année 1999. Les protocoles signés entre le Gouvernement et les représentants des organisations syndicales représentatives des médecins hospitaliers et des personnels de la fonction publique hospitalière ont par ailleurs donné une forte impulsion à la modernisation sociale de l'hôpital. Les contrats d'amélioration des conditions de travail, la création d'un volet social au sein du projet d'établissement ainsi que les mesures sans précédent prises pour favoriser la promotion sociale et professionnelle des agents dans les établissements publics de santé contribueront au progrès du système de santé dans son ensemble. Le Gouvernement propose au Parlement de créer un fonds de modernisation des établissements de santé aux missions plus larges que le fonds d'accompagnement social.
« Les moyens dévolus aux services hospitaliers des urgences ont été renforcés. La réorganisation complète de ces services hospitaliers sera achevée cette année. Afin de répondre à la fréquentation croissante des services hospitaliers pour des soins non urgents, les établissements de santé devront renforcer leur coopération avec les médecins de ville. La réorganisation des services de néonatalogie sera également achevée au cours de l'année 2001. Les schémas régionaux de psychiatrie sont actualisés. Une réflexion sur les structures, les missions et sur l'évolution des métiers dans le domaine de la psychiatrie est engagée.
« Les établissements de santé participeront activement à la mise en oeuvre des objectifs de santé publique définie par le Gouvernement : la priorité sera notamment donnée au plan cancer, à la poursuite du programme de développement de soins palliatifs et à l'augmentation du nombre de places d'hospitalisation à domicile. Le parc d'appareils d'imagerie par résonance magnétique et de radiothérapie sera substantiellement accru dans les mois qui viennent.
« La réflexion pour fonder la tarification des établissements de santé sur les pathologies traitées est engagée. L'expérimentation de nouvelles modalités de tarification pour les établissements de santé doit reposer sur des données d'activité hospitalière fiables et rapidement disponibles. A cette fin, le Gouvernement a créé une Agence technique de l'information sur l'hospitalisation permettant d'améliorer le traitement des données et faciliter leur diffusion.
« La politique de réduction des inégalités de dotation entre régions et entre établissements de santé sera poursuivie, tout en permettant aux régions les mieux dotées de disposer de marges suffisantes. L'aide à l'investissement a été accrue : le FIMHO a été porté à 800 millions de francs en 2000 et disposera de 500 millions de francs en 2001.
« La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a institué un nouveau dispositif de régulation des dépenses de cliniques privées et créé un fonds pour aider aux transformations de ce secteur. L'Etat et les trois fédérations de cliniques ont signé en 2000 le premier accord mettant en oeuvre ces nouvelles dispositions. Dans l'ensemble des régions, un accord sur les objectifs régionaux a été signé entre les ARH et les fédérations régionales. L'adaptation de la loi proposée au Parlement permettra un financement innovant des activités d'urgence assumées par certains établissements conformément aux schémas régionaux d'organisation sanitaire.
« - Le médicament ;
« La progression de la dépense de médicament est importante. Si la France ne constitue pas, dans ce domaine, une exception, la consommation médicale est en France plus importante que dans nombre de pays voisins. Les politiques structurelles engagées avec détermination dans ce domaine visent à infléchir les tendances de fond, dans un cadre conventionnel avec les laboratoires.
« L'année 2000 marque une nouvelle étape avec la mise en oeuvre de l'opération de réévaluation des médicaments en fonction du service médical rendu (SMR). Au total, près de 2 663 spécialités ont été évaluées par la Commission de la transparence, soit plus des deux tiers des spécialités pharmaceutiques françaises : 60 % ont été classées en SMR majeur ou important, 15 % en SMR modéré ou faible, 25 % en SMR insuffisant. Le Gouvernement a tiré les conséquences de cette évaluation en juillet dernier. A l'issue d'un délai de trois ans, les médicaments à SMR insuffisant sortiront du remboursement. Sans tarder, le Gouvernement a uniformisé le taux de remboursement des vasodilatateurs : toutes les spécialités de cette classe sont désormais remboursées à 35 %. Parallèlement, le Comité économique du médicament a conduit avec les laboratoires concernés des négociations pour faire baisser les prix des spécialités dont le SMR a été jugé insuffisant.
« Le Gouvernement propose au Parlement de modifier la contribution de l'industrie pharmaceutique. Créée il y a deux ans, elle a permis de récupérer une partie du dépassement sur les dépenses de médicaments. Son mode de calcul provoque des effets de seuil. Aussi convient-il de retenir un mode de calcul plus simple, linéaire, qui permet de récupérer une partie plus importante du dépassement.
« B. - La réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.
« La reprise de l'activité a interrompu, depuis deux ans, la baisse régulière du nombre d'accidents du travail. Cette évolution appelle une vigilance accrue. Aussi, le Gouvernement entend-il revoir l'organisation de la prévention.
« Par ailleurs, le Gouvernement poursuivra les actions qu'il a engagées pour favoriser la reconnaissance des maladies professionnelles. Les réformes de procédure intervenues depuis deux ans ont permis d'améliorer les conditions de la réparation à laquelle ces personnes ont droit. Dans cette logique, le travail de clarification des tableaux de maladies professionnelles sera poursuivi.
« Au-delà de ses réflexions générales sur l'amélioration de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, le Gouvernement prendra de nouvelles dispositions en faveur des victimes de l'amiante. Seront ainsi mises en oeuvre les dispositions relatives à la surveillance postprofessionnelle et postexpositionnelle des travailleurs exposés à l'amiante.
« Les insuffisances des systèmes de protection qui laissent parfois des victimes sans réparation, la gravité des préjudices subis, la nécessité d'une réponse rapide aux demandes exprimées par des victimes dont l'espérance de vie est souvent dramatiquement réduite sont autant de motifs pour mettre en place des mesures exceptionnelles. Le Gouvernement propose au Parlement de créer un Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, dans le double objectif d'assurer l'indemnisation intégrale des préjudices subis, quelle que soit l'origine de l'exposition à l'amiante, et de simplifier les procédures.
« C. - La politique de la famille.
« La Conférence de la famille, qui s'est tenue le 15 juin 2000 sous la présidence du Premier ministre, est la troisième depuis 1998. Elle a été l'occasion d'engager de nouvelles étapes dans la rénovation de la politique familiale.
« La réaffirmation de la solidarité comme objectif prioritaire de la politique familiale se traduit par une réforme importante des aides personnelles au logement : plus de 6,5 milliards de francs seront consacrés d'ici 2002 à la revalorisation et à la simplification des aides versées aux familles ayant les revenus les plus faibles.
« La solidarité nationale en faveur des familles rencontrant des difficultés se manifeste également par la création, au 1er janvier 2001, d'un congé spécifique pour enfant malade assorti d'une allocation de présence parentale, afin de permettre aux parents d'un enfant atteint d'une maladie grave de suspendre partiellement ou totalement leur activité professionnelle pour s'occuper de lui.
« Pour permettre aux femmes de mieux articuler travail et vie familiale, le soutien apporté aux modes de garde en faveur de la petite enfance change d'échelle à travers, d'une part, la majoration de l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (AFEAMA) à hauteur de 500 millions de francs dès 2001, d'autre part, la création d'un fonds exceptionnel d'investissement en faveur des modes de garde collectifs. Ce fonds, doté de 1,5 milliard de francs, permettra l'accueil de 30 000 à 40 000 enfants supplémentaires. La montée en charge de ce plan de rattrapage sera accompagnée par l'abondement à hauteur de 1,4 milliard des moyens du Fonds national d'action sociale (FNAS) de la CNAF consacrés au fonctionnement des modes de garde collectifs.
« Afin d'aider les mères en difficulté à retrouver une activité professionnelle, le Gouvernement a décidé de créer une aide à la reprise d'activité des femmes (ARAF) d'un montant de 2 000 à 3 000 francs. Ce dispositif est opérationnel depuis le 15 juillet 2000.
« De même, pour éviter que les bénéficiaires de l'allocation parentale d'éducation (APE) ne basculent dans le chômage de longue durée à l'issue de l'APE, un dispositif d'intéressement financier à la reprise d'activité anticipée sera mis en place.
« Le soutien à la fonction parentale est conforté à travers une aide financière accrue de 300 millions de francs visant à renforcer les relations entre famille et école, et à développer les contrats temps libres ainsi que les réseaux de soutien à la parentalité. Le soutien à la fonction parentale et aux familles inclut une action sociale collective et sa promotion, notamment au sein des centres sociaux.
« Enfin, le Gouvernement poursuit l'adaptation du code civil aux mutations de la famille. La modernisation engagée du droit de la famille couvre plusieurs sujets : l'assouplissement des régimes matrimoniaux, l'amélioration de la situation du conjoint survivant dans le droit des successions, la promotion d'une véritable parité parentale partagée, la création d'un conseil national des origines.
« L'ensemble de ces décisions, élaborées en concertation avec les partenaires sociaux et le mouvement familial, visent à conforter le rôle essentiel des familles comme lieu d'affection, de solidarité et d'éducation.
« D. - La politique à l'égard des personnes âgées.
« a) Garantir les retraites des Français.
« Conformément au calendrier qu'il s'était fixé, le Gouvernement s'est engagé dans la voie de la consolidation de nos régimes de retraite par répartition, afin de garantir les retraites de tous les Français.
« Le diagnostic, élaboré dans la concertation par le Commissariat général au plan, a montré que les régimes de retraite allaient être confrontés à deux défis dans les années à venir : l'allongement constant de la durée de la vie et l'arrivée à l'âge de la retraite des générations nombreuses de l'après-guerre. La perspective désormais crédible d'un retour rapide au plein emploi, même si elle atténue l'ampleur des déficits, ne résout pas tous les problèmes. Des adaptations sont donc nécessaires pour assurer l'avenir de nos régimes par répartition, auxquels les Français sont attachés.
« Sur la base de ce diagnostic, et après avoir largement consulté, le Gouvernement travaille pour préparer l'avenir, en abondant le fonds de réserve et en engageant la concertation pour élaborer les mesures les mieux à même d'assurer l'avenir des régimes de retraite.
« Afin d'assurer les retraites des Français au-delà de l'horizon 2020, le Gouvernement a créé le fonds de réserve en 1998 et y a affecté des ressources nouvelles dès 1999 : excédents de la CNAV et du fonds de solidarité vieillesse, la moitié du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine, contributions des caisses d'épargne et de la Caisse des dépôts et consignations, auxquels s'ajoute la majeure partie du produit de la vente des licences de téléphone mobile de troisième génération. Au total, le fonds de réserve devrait disposer d'environ 1 000 milliards de francs en 2020, dont 300 milliards proviendront des intérêts financiers. Cette somme correspond à la moitié des déficits prévisionnels des régimes de retraite entre 2020 et 2040.
« Pour assurer une vigilance constante sur l'évolution de nos systèmes de retraite, le Gouvernement a créé le conseil d'orientation des retraites. Par la pluralité des membres qui le composent (partenaires sociaux, parlementaires, personnalités qualifiées), il assurera un questionnement permanent sur les retraites. Ce conseil garantit que la réforme des retraites sera menée dans le respect de l'équité entre les régimes. Il proposera au Gouvernement des mesures d'ajustements en fonction des évolutions de la situation économique et des projections démographiques.
« b) Assurer la prise en charge de la dépendance.
« Pour mieux prendre en compte la problématique du vieillissement et de la dépendance, le Gouvernement met en place des programmes d'actions coordonnées sur l'ostéoporose et la maladie d'Alzheimer.
« Il a par ailleurs entrepris depuis trois ans de développer les services destinés aux personnes âgées dépendantes, à domicile ou en établissement. Cet effort va être amplifié à partir de 2001, afin d'accompagner la réforme de la prestation spécifique dépendance (PSD).
« La politique gérontologique du Gouvernement se décline dans les termes suivants :
« - le développement de la coordination gérontologique : en 2000, vingt-cinq centres de liaison, d'information et de coordination sont expérimentés ; progressivement, ce nombre sera porté à 1000, afin de mailler tout le territoire, au niveau des bassins de vie, et donc au plus proche des personnes âgées ;
« - la professionnalisation et l'amélioration de la qualité des services d'aide à domicile : la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait exonéré les services d'aide ménagère à domicile des charges patronales de sécurité sociale pour les interventions auprès des personnes âgées dépendantes, permettant ainsi à ces services de trouver des conditions de fonctionnement satisfaisantes ; en concertation avec les représentants de la branche, une démarche de formation et de professionnalisation va être engagée. Par ailleurs, un décret permettant de créer des services "polyvalents", prenant en charge à la fois les soins et l'accompagnement social, est en cours de préparation. Enfin, le nombre de places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) créées chaque année va être doublé, passant de 2 000 à 4 000, dans le cadre d'un plan de cinq ans à hauteur de 1,2 milliard de francs ;
« - le développement des moyens médicaux des établissements destinés aux personnes âgées : les décrets d'avril 1999 sur la nouvelle tarification entrent progressivement en vigueur. Cette réforme permettra d'assurer la transparence sur les coûts, et d'allouer les ressources en fonction des niveaux d'équipement et de la situation des personnes accueillies au regard des critères de dépendance et de santé. Afin d'accompagner l'entrée en vigueur de cette nouvelle tarification, un plan de 6 milliards de francs sur cinq ans va être consacré au développement des moyens médicaux des établissements.
« E. - La politique à l'égard des personnes handicapées.
« Pour répondre aux attentes et aux besoins des personnes handicapées, en permettant une individualisation des réponses, il faut désormais créer les conditions permettant à ces personnes d'exercer un vrai choix de vie. En privilégiant résolument l'autonomie des personnes et leur intégration dans le milieu de vie ordinaire, en répondant aux besoins de prise en charge et d'accueil protégé des personnes les plus lourdement handicapées, en assurant la modernisation des instruments sur lesquels s'appuie son action, en s'inscrivant dans la durée avec des objectifs financés à échéance pluriannuelle, le Gouvernement mène une politique globale et déterminée en direction des personnes handicapées.
« Cette politique s'articule autour de deux grands axes :
« - amplifier le développement des dispositifs les plus favorables à l'intégration. Pour la prise en charge des jeunes, tous les départements ont été dotés de centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et cet effort sera poursuivi pour répondre à la demande d'accompagnement parental. La création ou l'extension de capacités de services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) sera amplifiée.
« Pour les adultes, le Gouvernement entend encourager toutes les initiatives favorisant le maintien à domicile des personnes handicapées. L'amélioration de l'accès aux aides techniques fait l'objet d'un examen concerté avec l'ensemble des acteurs, et l'ensemble des départements disposeront d'ici 2003 de "sites pour la vie autonome". Ces structures, financées par le budget de l'Etat, sont chargées de l'évaluation des besoins des personnes handicapées par une approche globale et pluridisciplinaire ainsi que de la prescription des aides techniques et humaines dont elles ont besoin. Par ailleurs, les interventions des services de soins infirmiers à domicile seront étendues aux personnes handicapées et le nombre de postes d'auxiliaires de vie passera de 1 850 à 5 000 d'ici 2003 ;
« - apporter une réponse adaptée et durable à l'insuffisance de places dans les établissements spécialisés. La mise en oeuvre du plan pluriannuel (1999-2003) destiné à créer 5 500 places nouvelles dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS) et les foyers à double tarification (FDT) sera poursuivie en 2001.
« Par ailleurs, un effort spécifique est conduit en direction des personnes frappées par un handicap particulièrement grave. D'ici 2003, 120 millions de francs seront consacrés à la création de sections supplémentaires dans les instituts médico-éducatifs pour les enfants les plus lourdement handicapés, 300 millions de francs à la création de places supplémentaires pour les autistes et les traumatisés crâniens et 45 millions de francs à l'accueil des personnes handicapées vieillissantes.
« F. - Une présentation des comptes améliorée.
« Comme il s'y était engagé l'an dernier, le Gouvernement a présenté cette année, en annexe du présent projet de loi de financement, les principaux agrégats en droits constatés. L'harmonisation des comptes des différents régimes et organismes de sécurité sociale doit être poursuivie : un nouveau plan comptable unique sera mis en oeuvre au plus tard le 1er janvier 2002. Par ailleurs, un Haut conseil de la comptabilité des organismes de sécurité sociale, assisté d'une mission permanente et placé auprès du ministre chargé de la sécurité sociale, sera créé par décret. Il devra veiller à la bonne application du nouveau plan comptable et à la transmission des données comptables par les organismes suivant un calendrier fixé par voie réglementaire. »
La parole est à M. Muzeau.
M. Roland Muzeau. Dès le mois de mars, notre collègue, Mme Nicole Borvo, a attiré l'attention du Gouvernement sur les activités de la chirurgie pédiatrique du groupe hospitalier Cochin - Saint-Vincent-de-Paul.
La fermeture des services de chirurgie pédiatrique est programmée par les orientations du rapport « Segmentation des activités et intégration régionale », copiloté par l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France et par l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.
Grâce à une mobilisation forte et citoyenne de très nombreux acteurs réunis dans un comité de sauvegarde qui compte aujourd'hui plusieurs milliers d'adhérents - dont des malades, des usagers, des élus et le personnel - il a été possible de faire obstacle au démantèlement de cette structure le 1er septembre.
Le ministère a souligné à plusieurs reprises qu'il était nécessaire de conduire une large concertation avec l'ensemble des personnels, des médecins, des élus et des usagers sur l'avenir de cet établissement. Celle-ci devait se concrétiser par la constitution de deux groupes de travail, l'un portant sur la prise en charge des urgences pédiatriques et des nouveau-nés au plan chirurgical, l'autre relatif à la prise en charge médico-chirurgicale du handicap, comme s'y est engagé M. le directeur de l'AP-HP.
Malgré l'insistance des représentants du Gouvernement pour que ces groupes de travail se réunissent, force est de constater non seulement que ceux-ci ne se sont pas encore constitués, mais que l'AP-HP revient sur cet engagement et substitue à cette réflexion structurée et programmée un nouveau processus s'apparentant à un simple audit.
Ce recul intervient alors que la direction de la politique médicale de l'AP-HP a édité un nouveau document pour la préparation du plan stratégique pour la période 2001-2004, qui définit et propose un démantèlement des activités médicales de cet établissement.
Comment peut-on imaginer, comme le prévoit ce projet de loi et le schéma régional, le déroulement de plus de 5 000 accouchements dans ce groupe hospitalier et, dans le même temps, le démantèlement des activités pédiatriques alors qu'elles assurent la quasi-totalité de la prise en charge nécessaire à un nouveau-né malade et qu'elles ont su développer une cohérence et un savoir-faire sur le site ?
Voilà pourquoi l'AP-HP doit garantir le maintien des activités médicales dans son plan stratégique pour les années 2001-2004.
L'exemple de l'intervention du Gouvernement au sujet de la vente des terrains de l'hôpital Laennec montre qu'il est possible et souhaitable que l'Etat intervienne quand l'intérêt général est en jeu, d'autant que l'offre de soins de Saint-Vincent-de-Paul, la cohérence des activités médicales, le savoir de l'ensemble des équipes autour de pôles spécialisés sont reconnus.
Les orientations du plan stratégique seront soumises au vote du conseil d'administration le 21 décembre prochain. Si aucune décision n'est prise, la constitution des groupes de travail souhaitée, à l'origine, par tous les acteurs doit se faire dans les plus brefs délais pour clarifier la situation.
Les engagements de l'Etat et de l'AP-HP doivent être tenus.
Les réponses aux besoins de santé des enfants des XIVe, XIIIe, Ve et VIe arrondissements ainsi que des usagers des communes limitrophes comme Montrouge, Malakoff et Bagneux seraient remises en cause par le démantèlement des activité de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. Par amendement n° 44, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le rapport annexé à l'article 1er :

« RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE SE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DÉTERMINENT LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER
« Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ».
« Pour satisfaire cette prescription organique, le rapport annexé à l'article 1er des lois de financement ne saurait se réduire à un appel des actions passées, ni à un exposé des motifs des différentes mesures inscrites dans le projet de loi, ni même à une suite de déclarations d'intention.
« La présente loi de financement est la cinquième que le Parlement examine ; force est de constater que les limites de l'exercice ont été atteintes voire dépassées tant a été systématiquement affaibli et détourné cet instrument qui aurait dû constituer un progrès essentiel de la démocratie.
« Retrouver l'ambition initiale des lois de financement.
« Certes, les comptes sociaux se sont redressés, mais au prix d'un effort considérable demandé aux Français. Ces derniers ont consacré au financement de la protection sociale une part croissante des prélèvements obligatoires qu'ils acquittent sans pourtant avoir le sentiment d'être mieux soignés, mieux protégés et de pouvoir regarder avec sérénité vers l'avenir.
« La marge de manoeuvre ainsi dégagée par la croissance doit être à l'évidence mise à profit pour opérer les réformes de structures indispensables et les clarifications nécessaires des responsabilités et des financements qui seules permettront d'aborder, sans dommage insupportable, non seulement les inévitables à-coups de la conjoncture économique, mais principalement les échéances lourdes qui s'annoncent, liées notamment au vieillissement de notre population.
« Dans ce contexte, les lois de financement doivent retrouver leur ambition initiale : permettre un délai annuel sur les priorités de la protection sociale, et sur les moyens financiers que la collectivité est prête à lui consacrer, faire apparaître clairement aux yeux des Français la raison d'être de l'effort qu'ils consentent et le bénéfice qu'ils sont en droit d'attendre.
« Il est impératif, dès lors, que cesse la dérive actuelle qui aboutit à vider les lois de financement de leur contenu pour les transformer en supplétifs d'une politique de l'emploi aventureuse et d'une politique fiscale mal maîtrisée.
« De fait, la présente loi se résume, pour l'essentiel à deux mesures :
« - faire face à la dérive coûteuse des trente-cinq heures au prix d'une manipulation des recettes et des dépenses qui n'épargne aucune branche de la sécurité sociale ;
« - mettre en oeuvre une mesure fiscale, la ristourne de CSG et de CRDS ; il est significatif qu'une telle mesure figure en bonne place dans le dossier de presse du projet de loi de finances dont elle constitue la principale « disposition fiscale » ; il est consternant en revanche que le bouleversement qu'elle entraîne des fondements même du financement de la protection sociale n'ait été aucunement mesuré ni même envisagé.
« Débattre des priorités de santé publique.
« A l'évidence, les orientations de la politique de santé ne sauraient être cantonnées à un cadre annuel. Les travaux du Haut comité de santé publique et de la Conférence nationale de santé en témoignent clairement. Cette constatation de bon sens ne doit pas conduire à s'abstenir de tout débat au motif que les lois de financement de la sécurité sociale s'inscrivent dans un cadre annuel.
« Il est au contraire nécessaire de mettre ces lois en perspective grâce à un cadre qui dépasse les aspects purement comptables : celui d'une loi d'orientation pluriannuelle qui définirait les axes d'une véritable politique de santé publique et qui, au-delà de la seule politique de soins, aborderait résolument les voies et moyens d'une politique d'éducation et de prévention.
« Il reviendrait alors chaque année à la loi de financement, à travers l'objectif national de dépenses d'assurances maladie (ONDAM), de traduire, dans son domaine, les priorités ainsi arrêtées.
« Encore faut-il pour ce faire que l'ONDAM puisse réellement remplir sa fonction.
« Constitué à l'origine sous la forme nécessairement d'un agrégat comptable, il est resté, cinq ans plus tard, le même agrégat comptable, qui a dérivé, que le Gouvernement a « rebasé » et auquel il a appliqué mécaniquement des pourcentages de progression.
« L'exposé des motifs de l'article 44 du présent projet de loi résumée parfaitement la situation actuelle et le sens que donne le Gouvernement à l'instrument central des lois de financement.
« L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé à 693,3 milliards de francs pour l'année 2001, en progression de 3,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 2000. »
« Dépourvu de tout contenu en santé publique, de tout lien avec les besoins des malades, les progrès de la médecine et a fortiori les priorités de l'action publique, l'ONDAM et sa progression arbitraire constituent aujourd'hui un arbitrage comptable inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et de souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins.
« Aussi n'est-il pas étonnant que la maîtrise des dépenses de santé reste inefficace tout en entraînant, faute d'orientations et de priorités clairement affichées, la confusion des responsabilités entre l'Etat et l'assurance maladie et une rupture durable avec les professionnels de santé.
« Il apparaît donc indispensable de renouer le dialogue avec les professionnels de santé et de refonder notre système conventionnel. Les rôles de chacun des acteurs - Etat, caisses de sécurité sociale et professionnels de santé - doivent être désormais clairement définis.
« Il convient en outre de substituer au dispositif très critiquable des lettres-clés flottantes un mécanisme de maîtrise de l'évolution des dépenses médicales qui fasse appel à la responsabilité individuelle des médecins et qui contribue à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients. »
« Clarifier les circuits financiers.
« A la différence du budget de l'Etat, le budget social est le domaine par excellence des affectations de recettes. Elles sont le corollaire de l'existence de caisses ou de branches qui trouvent elles-mêmes leur fondement dans le principe originel de l'assurance.
« Or la période récente se caractérise par la mise en place de mécanismes de transferts de charges et de ressources, entre le budget de l'Etat et le budget social et au sein même du budget social, qui conduisent à une confusion extrême que rien ne justifie.
« Il revient certes au Parlement de faire apparaître, grâce à un travail de décryptage long et fastidieux, la réalité économique de ces transferts qui, au demeurant, est simple et répétitive : ponctionner les excédents de la branche famille et ceux des fonds de solidarité vieillesse pour financer la coûteuse politique des 35 heures.
« Mais il n'en reste pas moins que les lois de financement, qui devaient, chaque année, permettre un débat lucide sur les comptes sociaux, ont été utilisées pour mettre en place des circuits financiers opaques, chaque année modifiés et masquant des transferts illégitimes.
« Aussi, définir les "orientations de la politique de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier" conduit à devoir réaffirmer les principes nécessaires pour :
« - redonner une signification aux résultats des différentes branches de la sécurité sociale car ce résultat est un bon indicateur des efforts consentis, des marges de manoeuvre disponibles et des réformes à entreprendre. Aujourd'hui, les ajustements annuels, voire infra-annuels, dans l'affectation des recettes et dans la prise en charge des dépenses, de même que la confusion entre les déficits et les excédents autorisent toutes les dérives et toutes les confusions ;
« - clarifier les financements de sorte que le contribuable puisse connaître la destination des prélèvements dont il s'acquitte. Aujourd'hui, la plupart des impôts affectés, souvent "exceptionnels" à l'origine, ont été pérennisés, puis éclatés entre les différentes branches et leurs clefs de répartition manipulées tous les ans ;
« - rétablir une cohérence durable de ces financements entre assurance et solidarité et dans l'adossement des ressources et des dépenses. Aujourd'hui, à titre d'exemple, l'assurance maladie supporte les dépenses liées à l'alcoolisme et au tabagisme, mais les droits sur les tabacs et les alcools financent pour l'essentiel la réduction du temps de travail.
« C'est à ce prix que les comptes sociaux pourront être équilibrés durablement et que pourront apparaître clairement les enjeux de la protection sociale : nécessité d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, réformes indispensables pour garantir l'avenir des retraites, impératif d'une politique familiale ambitieuse. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Comme vous le savez, mes chers collègues, l'exercice du rapport annexé à l'article 1er soulève, au sein de notre commission, un certain scepticisme, celui de cette année tout particulièrement, et ce n'est pas l'exposé que nous venons d'entendre de la part de notre collègue M. Muzeau qui fera diminuer notre scepticisme.
Merci à tous mes collègues de ne pas avoir parlé des 2 999 autres établissements hospitaliers ! Merci à M. Jean-Pierre Fourcade de ne pas avoir parlé de Boulogne. Rappelez-vous nos discussions sur Renault quand un amendement avait été déposé par succursale.
Le rapport annexé n'a pas modifié notre avis puisqu'il constitue un service minimum. J'en ai fait dans mon rapport écrit une analyse détaillée.
Tout d'abord il est rédigé au passé, ce qui est ennuyeux pour un rapport d'orientation qui doit être tourné vers l'avenir.
La comparaison avec les rapports précédents est, en outre, significative. Au fil du temps, nous voyons des projets de réformes rejoindre les oubliettes. Je pense en particulier à la réforme des retraites à laquelle M. Vasselle a fait allusion. Quant à l'assiette des cotisations patronales, elle fera certainement l'objet d'autres rapports, après celui de M. Malinvaud.
Enfin, je dois vous faire un aveu puisqu'il est tard et que l'atmosphère a été sympathique, tout au moins cet après-midi.
En lisant le rapport d'orientation de l'année dernière, j'avais conclu hâtivement que le Gouvernement n'avait aucune politique pour l'hôpital. C'est d'ailleurs, me semble-t-il, ce qui est reproché à la gauche. Mais il a annoncé en mars 2000 une nouvelle étape de la politique hospitalière. L'essentiel, si j'ai bien compris, se passe entre deux rapports d'orientation votés solennellement par le Parlement !
Dès lors, la commission propose de substituer au rapport annexé un nouveau rapport reprenant les quelques grands principes auxquels nous sommes attachés et qui devraient, selon nous, régir l'évolution de notre protection sociale, organiser la répartition des responsabilités et clarifier ses financements. C'est ce que je me suis efforcé, au cours de ces trois jours, de développer, je n'y reviendrai donc pas.
Sur un grand nombre de points, ces principes ne sont pas polémiques - même s'il est vrai que, sur un aussi grand nombre de points, ils vont à rebours des principes retenus par le Gouvernement - et devraient pouvoir être approuvés par tous ceux qui sont attachés à un débat démocratique sur les enjeux financiers de la protection sociale.
Monsieur le président, ayant entendu vos exhortations, je n'irai pas plus loin. En conclusion, le nouveau rapport que je présente reprend tous les points dont nous avons discuté depuis trois jours et remplace, vous l'avez compris, le rapport annexé à l'article 1er proposé par le Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Monsieur le rapporteur, discuter de votre amendement qui réécrit le rapport annexé revient à reprendre l'ensemble de notre discussion. Je ne le ferai pas à ce moment de notre débat !
En revanche, je reviendrai brièvement sur les raisons qui motivent notre désaccord ; vous ne m'en voudrez pas.
Le débat que vous souhaitez engager sur les comptes et sur leur validité vise à occulter un fait majeur, à savoir le redressement sans précédent de ces comptes. Je ne vous citerai que deux chiffres : un déficit de 51 milliards de francs en 1996 et un excédent de 4 milliards de francs prévu en 2001. Ces chiffres et ces dates encadrent bien les désaccords que nous pouvons avoir sur ce débat !
M. Charles Descours, rapporteur. On a injecté 300 milliards de francs supplémentaires entre les deux !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Ce redressement, nous le devons non seulement à la croissance de l'économie, que le Gouvernement a su conforter et entretenir sans l'asphyxier sous les prélèvements, mais également à la réforme du financement de la sécurité sociale et aux politiques structurelles engagées et conduites par Martine Aubry avec la détermination, la conviction, le savoir-faire que nous lui reconnaissons et la réussite que nous lui devons. A l'image de certains qui veulent plaisanter, on peut dire : « Merci Martine ! » Nous nous souviendrons de son passage et de son savoir-faire.
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Après les 100 milliards de francs de déficit dû à Pierre Bérégovoy !
M. Charles Descours, rapporteur. Les médecins n'oublieront pas Mme Aubry !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Concernant les dépenses d'assurance maladie, d'un côté, vous nous reprochez de ne pas être attentifs au respect de l'ONDAM, mais vous proposez d'adopter un dispositif ne comportant aucune mesure permettant réellement d'agir et vous préférez vous en remettre à des contrats régionaux aux contours très flous ; de l'autre, vous critiquez la construction de l'ONDAM dont vous dénoncez le caractère comptable.
Il faut être conséquent : on ne peut à la fois protester contre le dépassement de l'ONDAM et vouloir supprimer toute régulation !
M. Charles Descours, rapporteur. Je n'ai pas protesté contre le dépassement de l'ONDAM !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Si, monsieur le rapporteur ! Vous n'avez rien proposé à la place et ce que vous voulez ne permettrait pas de réguler !
M. Charles Descours, rapporteur. Si, j'ai proposé 750 milliards pour l'ONDAM !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Basés sur quoi ?
M. Charles Descours, rapporteur. Comme le vôtre !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. En outre, l'ONDAM que nous proposons reflète la politique de santé que le Gouvernement mène et qui a été arrêtée à partir des priorités relevées par les conférences de santé et le Haut Comité de la santé, et rappelées dans le rapport annexé à l'article 1er. C'est bien sur ces priorités que se fonde l'évolution de l'ONDAM. Ce n'est donc pas un chiffre avancé au hasard ; des travaux, des concertations, des consultations nous ont permis de fixer l'évolution de cet objectif national de dépenses.
Vous ne parviendrez pas non plus à masquer que ce Gouvernement conduit une politique familiale active qui s'est traduite par des progrès majeurs pour la famille : réforme des aides au logement, création de l'allocation de présence parentale - qui permettra aux parents de rester auprès de leurs enfants atteints de maladies graves -, création d'un fonds pour les crèches.
Nous avons réalisé une réforme majeure des cotisations patronales pour alléger les charges sur les bas et moyens salaires et favoriser l'emploi. Nous en constatons d'ailleurs les résultats mois après mois. Nous la continuons cette année avec la mise en place d'un dispositif de réduction de la contribution sociale généralisée et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale sur les revenus d'activité les plus modestes. Nous en avons aussi longuement discuté pendant ces trois jours.
Les exonérations de CRDS prévues pour les titulaires de pensions et les chômeurs aux revenus les moins élevés vont dans le même sens.
Vous souhaitez clarifier les financements et les circuits financiers. C'est, en effet, ce que nous avons souhaité faire l'année dernière en créant un établissement public pour assurer le financement de l'ensemble des allégements de charges sur les bas et moyens salaires mis en place dans le cadre de la réduction du temps de travail. Ce choix, en permettant d'isoler le coût de ces dispositifs, répond indéniablement à un objectif de clarté et de transparence, même si nous vous donnons acte de la complexité du dispositif.
En réalité, monsieur le rapporteur, votre amendement vise à rappeler, ce qui n'est pas une surprise pour nous, l'opposition résolue de la majorité sénatoriale à certains aspects emblématiques de la politique du Gouvernement,...
M. Charles Descours, rapporteur. Ça, c'est vrai ! Nous avons au moins un point d'accord !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. C'est la règle du jeu !
... En particulier, les 35 heures et les allégements fiscaux massifs que nous consentons aux ménages les plus modestes. C'est une bien curieuse attitude que celle qui consiste à s'opposer à un dispositif qui va créer 300 000 emplois dans l'économie d'ici à 2001. C'est une bien curieuse conception de la justice fiscale que celle qui consiste à considérer que les allégements d'impôts doivent profiter d'abord aux ménages les plus favorisés.
M. André Maman. Oh !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Au moins retrouvons-nous des aspects de la politique que vous avez conduite entre 1993 et 1997 et que les Français ont sanctionnée.
Le Gouvernement est, par conséquent, défavorable à l'amendement n° 44.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 44.
M. Guy Fischer. Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Nous ne sommes pas étonnés que la commission des affaires sociales ait procédé à une réécriture complète du rapport annexé à l'article 1er.
Que les membres de cette commission, par la voix de M. Descours, trouvent regrettable que les lois de financement de la sécurité sociale restent dans un cadre purement comptable ne nous choque pas.
Mais la majorité sénatoriale a une fâcheuse tendance à oublier que la maîtrise comptable des dépenses de santé, qui ignore à notre sens des besoins réels de santé de la population, a été instaurée sous le gouvernement de M. Juppé !
De la même façon, M. Descours regrette que la progression de l'ONDAM soit arbitraire et ne prenne pas en compte les besoins réels des malades et les progrès de la médecine. Sur ce point, le débat s'est instauré. Selon nous, l'ONDAM devrait être plus important.
Il est vrai qu'une politique de santé répondant vraiment aux besoins de la population française a un coût. Mais nous pensons qu'il est normal de consacrer une partie des fruits de la croissance que nous connaissons actuellement à notre système de santé.
Par conséquent, nous voterons contre l'amendement n° 44.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 44, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, le rapport annexé à l'article 1er est ainsi rédigé :
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé, modifié.

(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)

Vote sur l'ensemble