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SEANCE DU 12 NOVEMBRE 2002


RESPONSABILITÉ CIVILE MÉDICALE

Adoption des conclusions modifiées

du rapport d'une commission
(Ordre du jour réservé)

M. le président. L'ordre du jour appelle la discussion des conclusions du rapport (n° 49, 2002-2003) de M. Jean-Louis Lorrain, fait au nom de la commission des affaires sociales, sur la proposition de loi (n° 33, 2002-2003) de M. Nicolas About relative à la responsabilité civile médicale.
Dans la discussion générale, la parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la proposition de loi relative à la responsabilité civile médicale déposée le 25 octobre dernier par notre collègue Nicolas About, président de la commission des affaires sociales, vise à apporter une première réponse aux difficultés que connaît aujourd'hui l'assurance en responsabilité civile médicale.
Comme vous le savez, ces difficultés sont anciennes. Contrairement à ce qui est parfois avancé, elles sont malheureusement bien antérieures à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Elles tiennent, notamment, au développement important du contentieux médical et à une jurisprudence de plus en plus souvent défavorable aux professionnels de santé. Elles proviennent également de facteurs propres au monde de l'assurance et des difficultés que ce secteur connaît depuis les attentats du 11 septembre 2001.
Ces difficultés ont aujourd'hui un retentissement direct sur le fonctionnement de notre système de santé : le retrait, très médiatisé, de plusieurs compagnies d'assurance du marché de la responsabilité civile médicale prive de nombreux médecins libéraux, la moitié des cliniques privées et certains hôpitaux publics de la possibilité de s'assurer.
Si rien n'était entrepris, cette situation pourrait, dès le 1er janvier 2003, interdire à ces professionnels et à ces établissements de santé de poursuivre leur activité.
Cette situation génère une inquiétude bien compréhensible et, comme l'a vu récemment, des mouvements sociaux chez les professionnels de santé et au sein des établissements, qui voient dénoncer les contrats d'assurance qui les couvraient jusqu'alors.
Le Gouvernement a rapidement pris les mesures du péril qui menaçait ainsi des pans entiers de notre système de santé. Après avoir largement consulté les représentants du système de soins, les assureurs et les associations de malades, qu'il a réunis lors d'une table ronde le 7 octobre dernier, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a annoncé qu'une modification de la loi du 4 mars 2002 apparaissait nécessaire, afin d'inciter les assureurs à revenir sur le marché de la responsabilité civile médicale.
Tel est précisément l'objet de la proposition de loi déposée par le président de la commission, Nicolas About. Issue largement de cette concertation, elle vise à rétablir le bon fonctionnement du marché de l'assurance en responsabilité civile médicale, tout en préservant les droits des malades, notamment des victimes d'infections nosocomiales.
Afin de rendre véritablement effective l'obligation d'assurance des professionnels et établissements de santé, introduite par la loi du 4 mars 2002, il est en effet apparu nécessaire à l'auteur de cette proposition de loi ainsi qu'à votre commission d'adapter les conditions de mise en cause de la responsabilité de ces derniers et les conditions d'intervention de leurs assureurs. Il serait vain, en effet, d'imposer une obligation d'assurance si aucun assureur n'est disposé à couvrir le risque médical.
L'article 1er de la proposition de loi tend ainsi à opérer un partage de la réparation financière des dommages qui résultent d'infections nosocomiales entre les assureurs et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l'ONIAM, institué par la loi du 4 mars 2002.
Est appelée infection nosocomiale, rappelons-le, toute infection qui apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation, alors qu'elle était absente à l'admission dans l'établissement de santé. Lorsque l'état infectieux du patient à l'admission est inconnu, l'infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de quarante-huit heures d'hospitalisation.
On distingue plusieurs types d'infections nosocomiales, qui relèvent de modes de transmission différents : les infections d'origine endogène : le malade s'infecte avec ses propres germes, à la faveur d'un acte invasif ou en raison d'une fragilité particulière ; les infections d'origine exogène : il peut s'agir soit d'infections croisées, transmises d'un malade à l'autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical, soit d'infections provoquées par les germes portés par le personnel ou les visiteurs, soit d'infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier - l'eau, l'air, le matériel, l'alimentation, etc.
Selon une enquête réalisée en 2001 par l'Institut de veille sanitaire auprès de 1 533 établissements de santé, publics ou privés, regroupant 78 % des lits d'hospitalisation en France, 7 % des patients hospitalisés avaient contracté cette année-là une infection nosocomiale lors de leur séjour.
Votre gouvernement a décidé des réductions d'impôts qui favorisent les plus aisés, en même temps que la mise en extinction des emplois aidés CES, CEC, emplois-jeunes. Il a réformé la réduction du temps de travail et envisage de réduire la porté du texte sur la modernisation sociale. Tout cela n'annonce rien de bon, surtout au moment où le nombre de bénéficiaires du RMI recommence à augmenter : plus 1 % au cours des six premiers mois de 2002, soit plus d'un million d'allocataires comptabilisés fin juin, dont 31,7 % n'ont aucun autre moyen de subsistance, soit 2,4 % de plus que six mois auparavant. Non seulement la situation ne s'améliore pas, mais elle s'aggrave.
Quant à la CMU, nous regrettons qu'elle ne soit toujours pas ouverte de droit aux bénéficiaires de l'allocation pour adulte handicapé, ni à ceux de l'allocation de parent isolé, ni à ceux du minimum vieillesse. La participation de l'Etat est en hausse de 2,7 % par rapport au budget initial pour 2002, mais en baisse de 13,7 % si l'on tient compte de la loi de finances rectificative.
Tout confirme, madame la secrétaire d'Etat, monsieur le ministre, que nous sommes loin, avec ce budget, de mettre en oeuvre une véritable politique de santé publique à la hauteur des défis.
Si ces crédits modestes ne disent pas clairement ce qu'est votre politique de santé, renvoyée, pour leur utilisation réelle, à des conférences ou projets de loi futurs, les récentes déclarations de M. Barrot, sont, elles, plus explicites. Vous vous êtes voulu rassurant mardi derniere, monsieur le ministre. Mais M. Barrot est resté sur ses positions en indiquant, dès le lendemain, qu'« il faudra mieux préciser les contours du panier de soins, chantier confié » - par vous - « à M. Chadelat ».
Il ne faut pas tenter de tromper nos concitoyens. Personne ne met en cause l'assurance complémentaire en soi. Tout le monde sait son importance, mais tout le monde comprend aussi ce qu'il y a à comprendre, malgré les discours divers et contradictoires.
Vous dites vous-même que l'augmentation des dépenses de santé est inéluctable. Il faut comprendre, je l'espère, que cette appréciation vaut pour tout le monde, y compris les plus modestes.
M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Evidemment !
Mme Jacqueline Fraysse. Vous dites aussi qu'il y a un problème de recettes insuffisantes pour la protection sociale, mais vous ne proposez aucune modification de l'assiette en vue de financements nouveaux.
Dans ce contexte, le dispositif qui résulterait de la présente proposition de loi distingue, d'une part, les infections nosocomiales ayant généré de faibles dommages, qui resteraient couvertes par les assureurs des professionnels et des établissements et dont le régime d'indemnisation n'est pas modifié et, d'autre part, les infections nosocomiales ayant généré des dommages graves, qui seraient indemnisées par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale.
Naturellement, ce dispositif ne remet en cause en aucune façon le niveau de garantie et d'indemnisation dont bénéficieront les victimes d'infections nosocomiales. Il répartit simplement de manière plus équilibrée la charge financière que représente cette indemnisation.
Comme le souligne l'auteur de la proposition de loi, une telle modification de la loi du 4 mars 2002 n'est cependant possible que si l'incitation des établissements à maîtriser le risque nosocomial est parallèlement renforcée. Le risque serait évidemment que le transfert à la charge de la solidarité nationale de l'indemnisation des dommages graves provoqués par les infections nosocomiales ne contribue à déresponsabiliser les établissements de santé et l'ensemble des personnels soignants. Tel n'est évidemment pas l'objet de la proposition de loi.
La lutte contre les infections nosocomiales constitue, aux yeux de la commission des affaires sociales du Sénat, un enjeu essentiel de santé publique. Les efforts menés depuis une vingtaine d'années pour sensibiliser l'ensemble des équipes aux mesures d'hygiène et d'asepsie qui permettent de prévenir ces infections doivent, à l'évidence, être poursuivis et accentués. Comme l'a souligné avec raison l'auteur de la proposition de loi, les infections nosocomiales ne sont pas une fatalité.
C'est la raison pour laquelle la proposition de loi, dans son article 1er, maintient la possibilité d'un recours subrogatoire de l'ONIAM contre l'assuré responsable de l'infection nosocomiale en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
De même, ce texte prévoit que les commissions régionales d'indemnisation informeront le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation compétent, ainsi que l'ONIAM, des infections nosocomiales dont elles auront connaissance et qui présentent le caractère de gravité requis pour ouvrir droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale.
Dans un souci de transparence accrue, l'article 1er prévoit également que l'ONIAM adressera au Parlement et à la Commission nationale des accidents médicaux, placée auprès des ministres chargés de la santé et de la justice, un rapport semestriel sur les infections nosocomiales dont il a aura eu connaissance. Ce rapport sera rendu public et sera, dès lors, accessible à tous.
Loin d'alléger la responsabilité qui pèse sur les professionnels et établissements de santé en matière d'infections nosocomiales, le dispositif proposé fait peser sur ceux d'entre eux qui se rendraient coupables de fautes ou de négligences la double menace d'une action subrogatoire de l'ONIAM et d'une publicité qui, il faut le dire, serait particulièrement dissuasive.
L'article 2 de la proposition de loi tend à reporter l'application des dispositions pénales introduites par la loi du 4 mars 2002, applicables aux professionnels et établissements de santé en cas de manquement à l'obligation d'assurance. Il précise ainsi que ces dispositions entreront en vigueur à une date prévue par le décret créant le bureau central de tarification, et au plus tard le 1er janvier 2004.
L'article 3, introduit sur l'initiative de la commission et qui ne figurait donc pas dans la proposition de loi initiale, tend à lever toute ambiguïté quant à la date d'application du dispositif d'indemnisation de l'aléa thérapeutique mis en place par la loi du 4 mars 2002. Il confirme l'intention du législateur, pour qui ce dispositif s'applique aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales survenus au plus tôt six mois avant la publication de la loi, soit postérieurement au 5 septembre 2001.
Les articles 4 et 5 définissent les modalités d'une limitation dans le temps de la durée de garantie des contrats d'assurance de responsabilité civile médicale, concrétisant ainsi le souhait qui avait été formulé par le Sénat, sur l'initiative de votre rapporteur, lors de l'examen du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité de système de santé.
L'article 4, qui constituait l'article 3 de la proposition de loi, modifie le code des assurances afin d'adapter les contrats de responsabilité civile médicale à la spécificité des dommages consécutifs à des accidents médicaux, dommages qui peuvent survenir de nombreuses années après la réalisation des actes de soins.
Enfin, l'article 5, qui figurait dans la proposition de loi sous la forme d'un article 4, définit les modalités d'entrée en vigueur des dispositions issues du nouvel article 4.
Une indemnisation des infections nosocomiales mieux partagée, des professionnels et des établissements de santé rassurés et effectivement assurés, les droits des victimes préservés : l'adoption de la présente proposition de loi devrait contribuer, en restaurant le marché de la responsabilité civile médicale, à préserver la pérennité et la qualité de notre système de soins. (Applaudissements sur les travées du RPR, de l'Union centriste et des Républicains et Indépendants. - M. le président de la commission applaudit également.)
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi tout d'abord de vous transmettre les excuses de M. Mattei qui, vous l'imaginez, souhaitait participer à la discussion de cette proposition de loi, mais qui s'en trouve empêché, retenu qu'il est en ce moment par la présentation à l'Assemblée nationale du budget du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, dans le cadre de l'examen du projet de loi de finances.
Il m'a chargé de le représenter pour l'examen d'une proposition de loi dont le moins que l'on puisse dire est qu'elle conditionne à très court terme le fonctionnement même de notre système de santé.
Je veux d'ailleurs remercier très vivement, au nom du Gouvernement, M. le président de la commission des affaires sociales d'avoir pris l'initiative de déposer ce texte devant le Sénat et, ayant parfaitement saisi l'urgence de la situation, d'avoir permis son inscription rapide à l'ordre du jour de la Haute Assemblée. Je souhaite également remercier M. le rapporteur et les membres de la commission des affaires sociales de la rapidité et de la qualité de leurs travaux.
Vous l'avez rappelé à l'instant, monsieur le rapporteur, depuis plusieurs mois, l'émotion grandit et l'inquiétude gagne dans les établissements d'hospitalisation et chez les professionnels de santé, surtout chez ceux que le risque médical concerne au premier chef. Je pense, bien sûr, aux anesthésistes-réanimateurs, aux gynécologues-obstétriciens, aux chirurgiens et aux sages-femmes. Cette émotion est aussi celle des associations de malades.
La situation, vous la connaissez. Deux assureurs importants, ACE et Saint Paul, ont décidé de se désengager du marché de la responsabilité civile médicale. Ces décisions auraient pu être normalement gérées par une substitution de l'offre dans un marché normalement constitué, c'est-à-dire concurrentiel. Mais à ces assureurs s'en sont ajoutés d'autres, dans un effet de contagion qui a encore déprimé l'offre d'assurances. Je pense à Gerling ou aux Lloyd's, et la liste n'est pas close.
Si rien n'était fait, la moitié au moins des établissements de soins privés pourraient se trouver sans assurance, ainsi que probablement la quasi-totalité des gynécologues-obstétriciens et des anesthésistes.
Bien sûr, les gestionnaires d'établissements se démènent pour trouver des solutions de prorogation ou un nouvel organisme ; les syndicats de médecins, via leurs courtiers, cherchent, eux aussi, des formules alternatives. Il s'agit cependant de solutions transitoires qui ne résolvent pas le problème de fond. En effet, le marché de la responsabilité civile médicale est actuellement déstabilisé, et les assureurs s'en détournent en raison de l'ampleur des risques potentiels et de l'impossibilité dans laquelle ils se trouvent de limiter dans le temps les garanties de ces contrats, faute de dispositions législatives.
La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades est venue se greffer sur une situation qui était déjà fragilisée. Cette loi a créé l'obligation d'assurance pour l'ensemble des professionnels, et elle a réparti le financement de l'indemnisation des dommages entre, d'une part, l'ONIAM, pour ce qui concerne l'aléa thérapeutique, et, d'autre part, les assureurs, pour ce qui concerne la faute.
Quant aux infections nosocomiales, c'est-à-dire les infections qui apparaissent au cours ou à la suite d'une hospitalisation, la loi du 4 mars 2002 a consacré la jurisprudence, qui retient une responsabilité pour faute de l'établissement, sauf à celui-ci de s'en exonérer en prouvant une « cause étrangère », ce qui est quasiment impossible.
Les compagnies d'assurance, confrontées aux exigences croissantes des réassureurs, ont alors considéré que, désormais, elle se trouvaient contraintes tout à la fois d'assurer des professionnels et des établissements qu'elles ne souhaitaient pas assurer et d'assumer l'indemnisation de dommages de grande ampleur sur des durées quasiment illimitées.
Face à cette situation, le Gouvernement n'est pas resté inactif : des échanges techniques ont eu lieu dès le mois de juillet entre les administrations - la direction du Trésor et le ministère de la santé - et les représentants des assureurs pour évaluer de très près la situation ainsi créée et identifier toutes les solutions possibles. D'autres contacts ont évidemment été pris avec les représentants des professionnels, des établissements et des associations de malades.
Le Gouvernement a souhaité trouver une solution d'équilibre conciliant la protection légitime des victimes d'accidents médicaux, la nécessité de restaurer un marché de l'assurance en responsabilité civile médicale sans lequel aucune couverture assurantielle ne peut exister et la garantie donnée aux professionnels et aux établissements de santé qu'ils pourront continuer à travailler dans la sérénité retrouvée à compter du 1er janvier 2003.
Je rappelle les principes généraux de cette solution : la limitation dans le temps des garanties définies dans les contrats ; la mise en oeuvre d'un système d'indemnisation fondé sur la réclamation et écartant les « trous de garantie » qui pénaliseraient les médecins et les établissements ; une répartition plus équitable des risques entre les assureurs et l'ONIAM, sans remettre en cause pour autant ni le principe de la présomption de faute en cas d'infection nosocomiale ni le niveau de réparation aux victimes.
M. Jean-François Mattei a organisé une table ronde le 7 octobre dernier ; il a mis en présence l'ensemble des parties concernées et a confirmé l'accord des parties en présence sur cet équilibre.
J'observe que les dispositions de la présente proposition de loi tiennent largement compte de cette concertation, et je m'en réjouis.
Le dépôt de la présente proposition de loi a déjà eu un effet concret : les établissements et les assureurs ont anticipé une dynamique de restauration du marché de l'assurance en mettant en place un « pool » destiné à assurer une couverture d'assurance à l'ensemble des établissements et professionnels non encore assurés.
Votre proposition de loi, monsieur le président de la commission, me semble tout à fait de nature à répondre au problème posé afin de sortir rapidement le système de santé de cette situation préoccupante.
Le Gouvernement sera conduit à proposer à la Haute Assemblée quelques amendements qui auront pour objet soit de préciser certains points du texte, soit d'introduire des modifications destinées à rendre plus opérationnel le dispositif qui résultera de vos travaux.
Je terminerai mon propos en soulignant combien les mesures qui sont examinées par la Haute Assemblée cet après-midi sont cruciales pour la restauration de la confiance des 55 000 médecins spécialistes libéraux et des 2 300 établissements de santé. L'enjeu est simple : il s'agit de permettre aux professionnels de santé de continuer à effectuer en toute sérénité des accouchements, des interventions chirurgicales graves et des actes d'anesthésie dans un peu plus d'un mois.
Ce sera un soulagement pour celles et ceux qui accomplissent déjà une tâche difficile de pouvoir continuer à travailler sans être menacés sur leurs biens propres pour la réparation d'éventuelles fautes médicales, lesquelles sont malheureusement le lot de toute activité humaine.
Ce sera aussi un soulagement pour les associations de malades, qui verront garantis les droits à indemnisation.
Au nom du Gouvernement, je remercie de nouveau la Haute Assemblée de contribuer ainsi à rétablir la confiance parmi les professionnels de santé. (Applaudissements sur les travées du RPR, de l'Union centriste et des Républicains et Indépendants. - M. le président de la commission ainsi que M. le rapporteur applaudissent également.)
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud.
M. Francis Giraud. Menace de retrait des compagnies du secteur de l'assurance en responsabilité civile médicale, augmentation prohibitive des primes des contrats déjà conclus, tels sont les faits qui risquaient, monsieur le président, monsieur le ministre délégué, mes chers collègues, de conduire, dès janvier 2003, à la cessation d'activité de certains professionnels et établissements de santé. Tels sont les faits qui risquent aussi de confirmer une tendance à la désaffection de certaines spécialités que l'on constate chez les futurs professionnels de santé.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dans son titre IV, avait pour objectif de régler les problèmes posés par les risques sanitaires et leur réparation. Ce texte attendu, louable dans ses intentions, n'a pas tout résolu, loin s'en faut ! L'obligation d'assurance et les remous provoqués par l'arrêt Perruche ont exacerbé les positions des uns et des autres, notamment des médecins radiologues et échographistes.
Les raisons d'une telle situation ont été déjà recensées : une augmentation des recours, une jurisprudence souvent défavorable aux professionnels et une médiatisation importante, voire excessive, des aléas médicaux.
Comme il vient d'être rappelé, compte tenu de cette crise, M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a consulté les différents acteurs, avant d'annoncer qu'une modification de la loi du 4 mars 2002 était nécessaire.
Le président de la commission des affaires sociales du Sénat, M. Nicolas About, a donc déposé la proposition de loi soumise à notre examen aujourd'hui, qui tend à favoriser le bon fonctionnement de l'assurance, en préservant les droits des malades. Ce texte a été excellemment rapporté par notre collègue M. Jean-Louis Lorrain, qui vient de préciser devant nous les aspects juridiques de cette question.
Le praticien que je suis souhaite revenir sur certaines conséquences de ces désordres relationnels, dangereuses pour l'avenir de notre système de santé.
En effet, le législateur peut bien s'efforcer de préserver la relation « soignés-soignants », rien ne changera fondamentalement sans une prise de conscience de la réalité.
Les infections nosocomiales justifient à elles seules que des mesures draconiennes d'hygiène soient prises.
Bien sûr, des négligences se produisent. Il n'est pas question d'absoudre ceux qui les commettent ! Encore faut-il, cependant, rappeler les conditions de travail dans lesquelles elles se produisent et corriger le mal à la racine : des services hospitaliers publics et privés surchargés,...
Mme Marie-Claude Beaudeau. Très bien !
M. Francis Giraud. ... des horaires exagérément lourds,...
Mme Marie-Claude Beaudeau. Très bien !
M. Francis Giraud. ... une insuffisance de postes, rien de tout cela ne permet un exercice serein de la médecine.
Selon les chiffres publiés dans le dernier rapport du conseil médical du Groupe des assurances mutuelles médicales, le GAMM, sur un total de 127 576 médecins sociétaires, libéraux et salariés confondus, le nombre de recours s'élevait, l'an dernier, à 2 255.
Certaines spécialités, et donc certains spécialistes, sont plus exposés que d'autres. Ainsi, les chirurgiens, d'après les mêmes sources, figurent en première ligne, avec un taux de recours de près de 10 %. Viennent ensuite les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs. Or, dans les trois spécialités ainsi concernées, on constate que la démographie des candidats est en chute libre.
Vous me permettrez d'insister particulièrement sur le problème de la gynécologie-obstétrique. Le suivi de la grossesse, la qualité des accouchements, la prise en charge des nouveau-nés sont les éléments déterminants de la prévention des handicaps. Or la spécialité est menacée. Les conséquences peuvent être dramatiques, avec la naissance possible d'enfants souffrant de désordres neurologiques graves.
La proposition de loi qui vous est soumise tend à rétablir un équilibre entre les différents acteurs. Des amendements du Gouvernement et de la commission des affaires sociales permettront de préciser de nouvelles modalités d'indemnisation et de réparation.
Nous voterons ce texte, dans l'attente de la réorganisation d'un système de santé qui, s'il est considéré comme étant le meilleur du monde, est pourtant fréquemment mis en cause.
La semaine dernière à Marseille, M. le ministre de la santé a annoncé qu'il entreprenait l'élaboration d'une loi de programmation quinquennale relative à la santé publique, comprenant l'éducation à la santé.
Si les professionnels de la santé et les établissements doivent être exigeants en matière de sécurité, il relève de la responsabilité du patient de renoncer à assimiler l'acte médical à une simple prestation de services.
Il faut expliquer au citoyen, dès son plus jeune âge, que le risque zéro n'existe ni pour les médicaments ni pour les interventions. En clair, il faut simplement rappeler que le mieux est souvent l'ennemi du bien.
Sur cette voie difficile, les sénateurs du groupe du Rassemblement pour la République accompagneront et soutiendront le Gouvernement. (Applaudissements sur les travées du RPR, de l'Union centriste et des Républicains et Indépendants. - M. le président de la commission et M. le rapporteur applaudissent également.)
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la proposition de loi dont nous débattons tente d'apporter une réponse législative à la désertion de grands groupes d'assurances, américains notamment, généralistes ou spécialisés du marché de l'assurance en responsabilité civile et médicale.
Il est vrai que, à la suite de l'adoption le 4 mars 2002, de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les assureurs, en résiliant tour à tour les contrats qui les liaient aux cliniques privées, aux hôpitaux et aux praticiens, font peser de graves menaces sur le fonctionnement de notre système de santé, faute de couvrir la responsabilité civile médicale.
Il est faux d'attribuer la paternité de ces difficultés, comme se plaît pourtant à le faire la Fédération française des sociétés d'assurances, à la loi Kouchner.
M. Michel Mercier. C'est un peu vrai !
M. Guy Fischer. C'est faux !
M. Michel Mercier. Les responsabilités sont partagées.
M. Guy Fischer. Vous avez voté cette loi, monsieur Mercier.
M. Roland Muzeau. Vous l'avez votée puisqu'elle a été adoptée à l'unanimité !
M. Michel Mercier. Pour une fois que nous faisons la même erreur ! (Sourires.)
M. Guy Fischer. Très justement, l'exposé des motifs de la proposition de loi, comme vous-même, monsieur le rapporteur, indique que les handicaps rencontrés par ce secteur sont bien antérieurs à la loi incriminée.
Ils proviennent en partie de l'augmentation du contentieux médical, de l'instabilité jurisprudentielle, mais également de facteurs propres au monde de l'assurance, touché par la chute des marchés financiers à la suite du 11 septembre 2001.
Dans un article paru le 10 septembre dernier dans Les Echos, intitulé « Responsabilité civile : les assureurs demandent une vaste réforme », la démonstration est faite que « la question de la responsabilité civile médicale est l'arbre qui cache la forêt », le secteur de la responsabilité civile étant « dans son ensemble en crise ».
Les collectivités locales sont elles aussi touchées. Elles sont nombreuses à chercher une compagnie d'assurances pour les conséquences des dommages aux biens. Comme dans le domaine médical, les assureurs ont fortement augmenté les primes et réduit la couverture du risque.
Dans ce cas, pourquoi cédons-nous aux pressions des assurances privées qui invoquent les effet « pervers » de certaines dispositions contenues dans le volet réparations des conséquences des risques sanitaires de la loi Kouchner pour avancer sur le terrain beaucoup plus général de la responsabilité civile, afin d'obtenir le rétablissement d'une entière liberté contractuelle ?
La Fédération française des sociétés d'assurances, toujours selon ce quotidien qui a eu connaissance du mémorandum qu'elle a remis au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, veut qu'il soit mis un terme à la jurisprudence tant administrative que judiciaire qui annule les clauses des contrats limitant dans le temps la garantie de l'assureur.
Les articles 4 et 5 de la proposition de loi répondent à cette préoccupation en limitant la durée de garantie des contrats d'assurance en responsabilité civile médicale.
Les possibilités qui sont actuellement offertes au patient victime d'un accident médical pour obtenir réparation du préjudice subi ne se trouvent-elles pas réduites, monsieur le ministre ?
Lors de l'examen du texte sur les droits des malades, nous nous sommes opposés à la proposition similaire que présentait le rapporteur. Aujourd'hui, notre appréciation est tout aussi négative, voire plus encore, dans la mesure où la proposition de loi modifie deux dispositions du code de la santé publique.
Qu'il s'agisse de la définition de la responsabilité des dommages résultant d'infections nosocomiales ou de l'obligation d'assurance pour les professionnels de santé libéraux et pour les établissements de santé, il me semble, messieurs, que vous étiez favorables aux solutions consacrées par la loi Kouchner.
Vous envisagez toutefois de transférer l'indemnisation des dommages lourds causés par les infections nosocomiales des assureurs à la solidarité nationale. Selon l'auteur de cette proposition de loi, le président de la commission, M. Nicolas About, il s'agirait d'une « répartition plus équilibrée » de la charge financière des dommages nosocomiaux. Il s'agit surtout, à notre sens, de soulager les assureurs du domaine sanitaire de la prise en charge de risques lourds, pécuniairement importants.
Vous incitez fortement les compagnies d'assurance à revenir sur le marché ; l'objet de la proposition de loi est on ne peut plus clair ! Pour l'essentiel, vous faites en sorte qu'elles assurent sans risques !
Un tel mécanisme de partage, les risques lourds relevant de la solidarité nationale et les risques plus légers relevant de l'assurance privée, me rappelle des faits dont je dois vous faire part.
A l'issue de l'examen par l'Assemblée nationale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, le chef de file de l'UMP, M. Barrot, n'a-t-il pas avancé un tel schéma concernant la couverture du risque maladie ?
Nous n'entendons pas laisser privatiser notre système de protection sociale de manière rampante, monsieur Chérioux...
M. le président. Monsieur Fischer, ne provoquez pas M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Il tient des propos si extravagants que je préfère me taire.
M. Robert Bret. Qui ne dit mot consent !
M. Guy Fischer. L'avenir le dira.
Nous n'entendons pas laisser privatiser notre système de protection sociale de manière insidieuse, louvoyante, déguisée, masquée. Nous ne voulons pas non plus adopter des dispositions qui seraient de nature à faciliter encore davantage l'entrée des assurances privées dans le domaine de la santé.
Le porte-parole du collectif interassociatif des usagers du système de santé a accusé le Gouvernement de « laisser les assureurs imposer leur vision du monde de la santé ». Ce matin, un grand quotidien national, Libération,...
M. Jean Chérioux. Un grand quotidien ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il y a des inexactitudes dans ce quotidien !
M. Guy Fischer. Vous voulez comparer avec Le Figaro ?
M. Paul Blanc. Avec L'Humanité !
M. Guy Fischer. Ce quotidien a titré, au sujet de votre proposition de loi, monsieur le rapporteur : « Du surmesure pour les assureurs ».
Je reprends, en m'y associant, les propos d'Alain-Michel Ceretti.
M. Robert Bret. C'est du cousu main !
M. Guy Fischer. « On bénéficie aujourd'hui d'un système de sécurité sociale qui repose intégralement sur la solidarité nationale et on laisse un acteur privé le faire dérailler. C'est tout le système de santé qui est aujourd'hui à la merci des marchés financiers. Ces primes d'assurance risquent de faire exploser les honoraires et de creuser le trou de la sécurité sociale. »
M. Nicolas About, président de la commission. C'est tout à fait l'inverse du texte proposé.
M. Guy Fischer. On s'en expliquera.
Nous partageons ces craintes. Ces dérives sont d'autant plus inacceptables que le domaine de la santé n'est pas un marché comme un autre.
La singularité de la relation entre le patient et le médecin exige, au contraire, une approche dénuée de toute exigence économique.
Le traitement distinct des infections nocosomiales les plus graves envisagé par la proposition de loi aura pour conséquence de déplacer la charge financière de l'indemnisation des victimes vers un fonds public, l'ONIAM.
Pour un gouvernement et une majorité parlementaire qui font de la baisse des prélèvements obligatoires et de la maîtrise des dépenses de santé ses priorités, avouez que cela est paradoxal !
Concrètement, si vous chargez l'ONIAM d'indemniser les victimes, encore faut-il que la dotation allouée dès cette année à ce fonds par la loi de financement de la sécurité sociale soit suffisante, ce qui ne semble manifestement pas être le cas.
L'introduction de la distinction de la gravité des dommages résultant d'une infection nosocomiale soulève d'autres problèmes.
La loi Kouchner énonce clairement le principe selon lequel la responsabilité des professionnels et des établissements de santé repose sur la notion classique de faute et le principe de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale de l'aléa médical, tout en précisant, conformément à la jurisprudence de la Cour de cassation, que les établissements de santé sont responsables des dommages résultant des infections nosocomiales, sauf s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère.
Le présent dispositif introduit, selon nous, une certaine confusion.
L'obligation de sécurité de résultat, jusqu'alors à la base de la responsabilité des professionnels ou des établissements en matière d'infection nosocomiale, ne perd-elle pas de sa force ?
Quelles que soient les justifications avancées, malgré l'existence d'un recours subrogatoire de l'ONIAM contre l'assuré, les dispositions contenues dans l'article 1er sont de nature à déresponsabiliser les établissements et les professionnels de santé. L'exigence de qualité en matière d'hygiène ou de santé publique ne sera pas la même puisque les établissements ne se sentiront plus directement responsables de dommages dont ils n'assumeront plus la charge financière.
Certes, la proposition de loi n'est pas allée jusqu'à avancer la notion de responsabilité pour faute, moyen radical de limiter le nombre de déclarations de maladies nosocomiales et, par conséquent, le montant de l'indemnisation par les assureurs ! Toutefois, le compromis qui a été trouvé ne saurait nous satisfaire.
Les assureurs ont toujours vu d'un mauvais oeil la création du bureau central de la tarification, chargé de fixer le montant de la prime et de désigner un organisme d'assurance lorsque les professionnels de santé ne trouvent pas d'assureur. Il était pourtant légitime qu'un tel système existe dans la mesure où l'obligation d'assurance en responsabilité civile médicale était posée.
La proposition de loi règle la question, l'article 3 envisageant le report de l'application des sanctions pénales encourues en cas de non-respect de l'obligation d'assurance incombant aux établissements et aux professionnels de santé.
Je comprends pourquoi la Fédération française des sociétés d'assurances fait du vote de cette proposition de loi la « condition du respect de son engagement à tout mettre en oeuvre pour qu'aucun libéral, aucune clinique ne soient sans couverture en assurance responsabilité civile médicale au 1er janvier 2003 ».
Vous vous êtes engagé, monsieur le ministre, à trouver une solution législative aux questions posées. Le dépôt de cette proposition de loi devrait rapidement satisfaire le lobby des assurances, en réglant en partie la question de l'assurabilité des établissements et des professionnels. Toutefois, comme l'ont très justement craint les médecins spécialistes libéraux ayant appelé, la semaine dernière, à la grève, la question du coût du risque reste entière.
Les anesthésistes, les gynécologues-obstétriciens, les chirurgiens ne verront pas pour autant leurs primes d'assurance diminuer, alors même que le nombre de déclarations pour dommages déposées contre les médecins sont en baisse.
Pour ces diverses raisons, notre appréciation sur le contenu de la présente proposition de loi est plus que négatif : nous ne pouvons que voter contre. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées du groupe socialiste.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, bien que l'urgence n'ait pas été déclarée, c'est bien dans l'urgence que nous examinons la proposition de loi relative à la responsabilité médicale, sous la pression du monde des assurances.
Le retrait de plusieurs compagnies d'assurance du marché médical prive de nombreux professionnels de santé de la possibilité de s'assurer, comme il leur en est fait obligation par la loi du 4 mars 2002, les autres se voyant imposer une hausse exorbitante des primes.
Les assureurs mettent directement en cause la loi Kouchner, laquelle avait été adoptée, je le rappelle après d'autres, à la quasi-unanimité des membres du Parlement. C'est inadmissible, et il me semble donc nécessaire de rétablir quelques vérités.
Les difficultés rencontrées en matière de responsabilité médicale sont bien antérieures à la loi du 4 mars 2002.
Elles tiennent, pour une part, au développement du contentieux médical, à la sensibilité nouvelle des malades aux accidents médicaux, à l'évolution à long terme de certaines maladies, autant de facteurs d'incertitude qui fragilisent un marché somme toute secondaire pour beaucoup de ces compagnies d'assurances.
Elles tiennent encore à la gestion prévisionnelle défaillante de ce secteur, qui a souvent manqué de clairvoyance : primes mal adaptées, hausses erratiques...
Surtout, les événements du 11 septembre 2001 et la catastrophe d'AZF ont paniqué le monde de l'assurance, entraînant une crise des réassureurs, lesquels font à leur tour pression.
Par ailleurs, est-il inconvenant de se demander si certaines compagnies d'assurances ne souhaitent pas aussi faire payer aux organismes de santé publique certains déboires spéculatifs ?
La loi relative au droit des malades et à la qualité du système de santé vise à apporter une sécurité juridique aux médecins et aux patients grâce à la mise en place d'un système d'assurance obligatoire ; pour mettre un terme à l'incertitude jurisprudentielle dans laquelle se trouvaient les professionnels et les établissements de santé en cas d'accident survenu à un patient et afin de permettre aux personnes victimes d'accidents médicaux d'être plus rapidement indemnisées de leur préjudice, elle prévoit une procédure exceptionnelle d'examen des contentieux, dans le cadre de commissions de conciliation et d'indemnisation décentralisées au niveau régional.
Mais les assureurs ont saisi avec opportunisme le changement de gouvernement et de majorité pour lancer leur offensive contre la loi du 4 mars 2002 !
M. Guy Fischer. Eh oui !
M. Jean-Pierre Godefroy. Leur tactique a consisté à attendre le dernier moment pour faire peser une pression plus forte encore et nous obliger aujourd'hui à mettre en place un dispositif qui opère, une fois de plus, un transfert de charges vers la solidarité nationale.
Les assureurs voudraient assurer sans risque. Cette démarche est fortement contestable, mais c'est pourtant celle que l'on nous propose d'entériner dans la présente proposition de loi.
Les assureurs contestent le fait que les professionnels et les établissements de santé soient désormais obligés de s'assurer.
Cette obligation apporte tout d'abord une garantie de solvabilité dans un secteur où des préjudices corporels parfois très graves peuvent survenir, mais c'est aussi la contrepartie du fait que, pour garantir le versement de l'indemnisation à la victime, le fonds se substitue à l'assureur lorsque celui-ci conteste l'avis de la commission régionale. Sans cette obligation, on assisterait à un transfert de l'ensemble du risque vers la solidarité nationale.
Le code des assurances prévoit, par ailleurs, un dispositif spécifique pour écarter les professionnels qui présenteraient des risques anormaux : les assureurs ne sont pas obligés de les couvrir lorsqu'ils sont dangereux ou incompétents.
On peut penser que les assureurs sont en train de réussir un véritable hold-up : les contrats qui ont été passés l'ont été avec une forte hausse des primes alors que la présente proposition de loi dédouane les assureurs de l'obligation d'indemniser les gros risques, c'est-à-dire les risques les plus coûteux. Il y a là une logique spéculative que nous ne pouvons accepter. Les établissements qui n'ont pas pris la précaution de prévoir la possibilité de dénoncer rapidement leur contrat seront victimes - en même temps que la solidarité nationale - d'un véritable marché de dupes : ils auront versé des primes extravagantes, mais l'assureur, lui, sera dégagé de toute responsabilité !
Bernard Kouchner l'a très justement dit : « La médecine est faite pour les malades, pas pour les assurances ; notre système est performant grâce à l'existence de la CNAM, pas du bureau des assurances. Assurer sans risque, bien sûr, ce serait le rêve. » Mais nous ne vivons pas dans une société parfaite : le risque existe, et c'est d'ailleurs ce qui permet aux assureurs d'exister. Qu'ils assurent le risque, ou qu'ils changent de métier !
Les assureurs disent craindre une généralisation des contentieux et du versement d'indemnités aux patients. Pourtant, on ne constate pas de hausse des contentieux depuis le mois de mars 2002 : si les établissements de santé notent un plus grand nombre de demandes de consultation du dossier médical, ce qui est une bonne chose - c'est totalement dans l'esprit de la loi -, ils ne font pas, à ma connaissance, état d'une augmentation notable du nombre de contentieux. Sauf infirmation de votre part, monsieur le ministre, force est de reconnaître que cette situation rend la position des assureurs encore plus contestable.
Si la situation des cliniques et établissements privés est en apparence la plus alarmante, tous les professionnels, y compris les hôpitaux publics, sont concernés par les difficultés actuelles. Les hôpitaux de Paris, comme ceux de Lyon, ont décidé ou vont décider de devenir leurs propres assureurs.
M. Nicolas About, président de la commission. Ils le sont déjà !
M. Jean-Pierre Godefroy. Vous nous proposez, monsieur le ministre, un amendement visant à permettre au ministre de la santé d'accorder, par arrêté ministériel, la possibilité aux établissements publics d'être leur propre assureur. Quels seront les critères ? Comment de petits hôpitaux pourront-ils avoir accès à cette possibilité ?
M. Nicolas About, président de la commission. Ils l'ont déjà !
M. Jean-Pierre Godefroy. Eux seront donc soumis à la loi du marché. Or, dans le cadre habituel, le code des marchés publics impose la concurrence. Si celle-ci ne joue plus, ce sera au détriment des petits hôpitaux.
Par ailleurs, les établissements publics de santé subissent eux aussi une hausse des primes, donc des coûts. La dotation globale de fonctionnement des hôpitaux sera-t-elle augmentée en 2003 pour faire face à cette hausse ?
M. Nicolas About, président de la commission. Pour nourrir les assureurs, alors ? (Sourires.)
M. Jean-Pierre Godefroy. Le coût du contrat d'assurance de certains établissements privés a été multiplié par cinq. On peut s'en inquiéter quand on sait que, pour certaines cliniques privées, le coût de l'assurance représente entre 2 % et 3 % du chiffre d'affaires, car cela a pour conséquence d'amputer une part non négligeable des bénéfices, lequels leur permettent de se moderniser et de maintenir la qualité de l'offre de soins.
L'un des objectifs du titre IV de la loi du 4 mars 2002 était de garantir l'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales en responsabilisant les professionnels de santé.
Pour les infections nosocomiales, le dispositif prévoit déjà un partage des indemnisations entre l'ONIAM et les assureurs privés en fonction du taux d'IPP. Les paragraphes V et le 2° du VI de l'article 1er de ce texte nous inquiètent, car ils vont beaucoup plus loin : en cas de dépassement du seuil de 25 % d'IPP, la solidarité nationale, donc l'ONIAM, prendrait en charge, bien sûr, la personne concernée mais elle rembourserait en plus à l'assureur les dépenses engagées antérieurement.
Ce deuxième point nous semble pour le moins contestable.
M. Nicolas About, président de la commission. Il est logique !
M. Jean-Pierre Godefroy. On ne voit pas pourquoi l'assureur devrait, dès l'instant où un malade dépasse le seuil de 25 % d'IPP, être dédouané pour toute la période antérieure. C'est incompréhensible ! C'est un cadeau extraordinaire au monde de l'assurance !
Qu'au moins les assureurs assument la période pendant laquelle le taux de l'IPP était inférieur à 25 % !
Se pose aussi un problème de chiffres. Quel est le nombre exact d'infections nosocomiales ? M. le rapporteur nous a donné quelques chiffres en commission, mais on ne sait pas grand-chose. Quel est le nombre de décès consécutifs à ces infections ? Quel est le nombre d'invalidités dont le taux est supérieur à 25 % ? Autant de chiffres qui nous seraient indispensables pour évaluer si la dotation de l'ONIAM, de 70 millions d'euros, qui est inscrite à l'article 30 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 sera suffisante.
Dans l'esprit de la loi relative aux droits des malades, ce sont les établissements qui sont responsables. Nous tenons à cette conception, car c'est la seule manière de lutter efficacement contre les infections nosocomiales. Il en est allé ainsi pour la responsabilité des entreprises en cas d'accidents du travail. Il est maintenant admis que les primes payées par les usines diminuent si la sécurité au travail est mieux assurée, donc les accidents plus rares. Il faut qu'il en soit de même pour les établissements de santé, et ce point est d'ailleurs effleuré dans l'exposé des motifs.
Monsieur le ministre, nous ne contestons ni l'urgence de la situation ni le fait que le Gouvernement essaie d'y remédier, mais, lors de la table ronde du 7 octobre dernier - dont nous méconnaissons la teneur -, il aurait peut-être pu être plus ferme à l'égard des assureurs, lesquels instrumentalisent la loi du 4 mars 2002 pour traiter des problématiques qui sont en fait en grande partie internes au monde des l'assurance.
Vous comprendrez donc, monsieur le ministre, que nous émettions les plus vives réserves sur la présente proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
Nous passons à la discussion des articles.

Article 1er





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