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SEANCE DU 12 NOVEMBRE 2002


M. le président. « Art. 1er. - Le titre IV du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
« I. - Après l'article L. 1142-1, il est inséré un article L. 1142-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 1142-1-1. - Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale :
« 1° les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ;
« 2° les dommages résultant de l'intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins. »
« II. - A la fin du premier alinéa de l'article L. 1142-2, les mots : "dans le cadre de cette activité de prévention, de diagnostic ou de soins" sont remplacés par les mots : "dans le cadre de l'ensemble de son activité".
« III. - L'article L. 1142-8 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque les dommages résultent d'une infection nosocomiale présentant le caractère de gravité prévu à l'article L. 1142-1-1, la commission signale sans délai cette infection nosocomiale à l'autorité compétente mentionnée à l'article L. 6115-3 ainsi qu'à l'Office national d'indemnisation institué à l'article L. 1142-22. »
« IV. - L'article L. 1142-17 est ainsi modifié :
« 1° Au premier alinéa, après les mots : "au titre du II de l'article L. 1142-1", sont insérés les mots : "ou de l'article L. 1142-1-1" ;
« 2° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : "Cette action subrogatoire ne peut être exercée par l'Office lorsque les dommages sont indemnisés au titre de l'article L. 1142-1-1, sauf en cas de faute établie de l'assuré à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales."
« V. - Après l'article L. 1142-17, il est inséré un article L. 1142-17-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 1142-17-1. - Lorsque la commission régionale estime que l'aggravation de dommages résultant d'une infection nosocomiale entraîne pour la victime un taux d'incapacité permanente supérieur au pourcentage mentionné au 1° de l'article L. 1442-1-1 ou son décès, l'Office adresse à la victime ou à ses ayants droit une offre d'indemnisation dans les conditions prévues à l'article L. 1142-17 et rembourse à l'assureur les indemnités initialement versées à la victime. »
« VI. - L'article L. 1142-21 est ainsi modifié :
« 1° Après les mots : "au titre du II de l'article L. 1142-1", sont insérés les mots : "ou de l'article L. 1142-1-1" ;
« 2° Il est ajouté deux alinéas ainsi rédigés :
« Lorsqu'il résulte de la décision du juge que l'Office indemnise la victime ou ses ayants droit au titre de l'article L. 1142-1-1, celui-ci ne peut exercer une action récursoire contre le professionnel, l'établissement de santé, le service ou l'organisme concerné ou son assureur, sauf en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales. L'Office signale sans délai l'infection nosocomiale à l'autorité compétente mentionnée à l'article L. 6115-3.
« Lorsque la juridiction compétente, saisie d'une demande d'indemnisation des conséquences dommageables de l'aggravation d'une infection nosocomiale, estime que les dommages subis sont indemnisables au titre du 1° de l'article L. 1142-1-1, l'Office est appelé en la cause et rembourse à l'assureur, le cas échéant, les indemnités initialement versées à la victime. »
« VII. - Au premier alinéa de l'article L. 1142-22, après les mots : "dans les conditions définies au II de l'article L. 1142-1", sont insérés les mots : ", à l'article L. 1142-1-1".
« VIII. - Après l'article L. 1142-22, il est inséré un article L. 1142-22-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 1142-22-1. - L'office adresse au Parlement et à la Commission nationale des accidents médicaux, un rapport semestriel sur les infections nosocomiales dont il a eu connaisance en application des articles L. 1142-8 et L. 1142-21. Ce rapport est rendu public. »
« IX. - L'article L. 1142-23 est ainsi modifié :
« 1° Le septième alinéa (1°) est ainsi rédigé :
« Une dotation globale versée par les organismes d'assurance maladie dans les conditions fixées par décret. La répartion de cette dotation entre les différents régimes d'assurance maladie s'effectue dans les conditions prévues à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale. Le montant de cette dotation est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. » ;
« 2° Il est ajouté, à la fin de cet article, un 5° ainsi rédigé :
« 5° Une dotation versée par l'Etat en application de l'article L. 3111-9. »
La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.
M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, le groupe socialiste n'entend pas multiplier le nombre de ses interventions, mais il souhaite néanmoins préciser sa position.
Nous reconnaissons qu'il y a un réel problème : nous pourrions nous trouver dans une impasse le 1er janvier 2003 si les assureurs décidaient de ne plus assurer les praticiens.
M. Alain Vasselle. C'est le cas !
M. Gilbert Chabroux. Si nous mesurons la gravité de la situation, nous exprimons néanmoins de très fortes réserves quant aux propositions qui nous sont faites, notamment à l'article 1er, clé de voûte de la proposition de loi.
Nous ne voudrions pas que, à cette occasion, la loi du 4 mars 2002 soit remise en cause. Certains émettent des critiques, j'ai même entendu ce matin le mot « bêtise ». J'aimerais que l'on n'emploie pas de tels termes, sachant que cette loi a été votée à la quasi-unanimité par les députés et par les sénateurs. Elle constitue un très grand progrès, qui ne saurait être remis en cause. J'insiste pour qu'il me soit donné acte que c'est dans cet esprit que doit se dérouler le débat.
La loi relative aux droits des malades doit être considérée comme une base ; sans doute peut-on discuter du problème particulier de l'assurance en responsabilité civile médicale, mais sans pour autant remettre la loi en cause.
Les difficultés que connaît l'assurance en responsabilité civile médicale sont anciennes, M. Jean-Pierre Godefroy l'a fort bien dit. Elles ne sont pas liées à la loi Kouchner !
Il n'est pas établi, contrairement à ce qu'a affirmé M. le rapporteur, qu'il y a eu au cours des dernières années un développement important du contentieux médical.
M. Nicolas About, président de la commission. Si !
M. Hilaire Flandre. Il faut lire le journal !
M. Jean Chérioux. Lisez Libération !
M. Gilbert Chabroux. La récente enquête publiée par le groupement des entreprises mutuelles d'assurance n'a pas fait apparaître une augmentation de l'activité contentieuse dans ce domaine. Nous aurions aimé avoir des chiffres.
M. Nicolas About, président de la commission. Plus de 10 % par an !
M. Gilbert Chabroux. S'il y a en effet des chiffres dans l'article publié par le journal Libération, nous aurions aimé trouvé des données fiables dans le rapport ; il n'y en a pas et force est de constater que nous discutons de cette proposition de loi dans une certaine précipitation. Je reconnais qu'il y a urgence, qu'il y a des problèmes, que l'échéance du 1er janvier 2003 se rapproche, mais nous aurions aimé disposer d'un rapport un peu plus complet, contenant quelques statistiques, notamment en matière contentieuse.
Certaines affaires ont été très médiatisées, l'arrêt Perruche par exemple, et les assureurs ont pu en tirer prétexte pour se désengager du marché de l'assurance en responsabilité civile médicale.
Il faut tout de même situer la responsabilité des assureurs, et c'est le deuxième point que je développerai.
Les assureurs s'élèvent, en fait, contre la loi relative aux droits des malades, car ses dispositions assoient l'indemnisation des victimes d'accidents sans faute sur la solidarité naionale ; elles vont ainsi à l'encontre des propositions qu'avaient faites les assureurs, qui souhaitaient eux un dispositif purement privé. Ils ont donc été frustrés d'un marché lucratif,...
M. Jean Chérioux. Il faudrait savoir !
M. Gilbert Chabroux. ... et l'on peut se demander dans quelle mesure ils ne veulent pas prendre une revanche.
Maintenant, ils rechignent à intervenir dans le domaine qui leur était laissé par la loi, celui de la responsabilité des établissements pour les accidents nosocomiaux. Cette responsabilité est importante, et les établissements doivent réagir et veiller à la propreté et à l'hygiène.
Le problème est comparable, d'une certaine manière, à celui des accidents du travail. Or les entreprises ont trouvé des assureurs et ont pu mettre en place un système d'assurance qui fonctionne normalement. Pourquoi n'en irait-il pas ainsi s'agissant des établissements hospitaliers et des infections nosocomiales ? Celles-ci constituent un véritable fléau, que les professionnels ont l'obligation, je le réaffirme, de faire reculer.
Le système mis en place par le biais de la loi Kouchner paraissait tout à fait approprié, et avait d'ailleurs été adopté à la quasi-unanimité des députés et des sénateurs.
Cependant, il est remis en cause par les assureurs, qui ne veulent pas faire leur métier normalement et qui voudraient, en quelque sorte, assurer sans risques ou n'assurer que les petits risques, la solidarité nationale se substituant aux compagnies d'assurances dès que le risque est trop grand. Est-ce cela, le métier d'assureur ?
M. Hilaire Flandre. Caricature !
M. Gilbert Chabroux. Nous regrettons que le Gouvernement ait cédé aux pressions des assureurs et soit à l'origine de la proposition de loi qui nous est présentée. Nous ne mettons pas en cause la bonne volonté de l'auteur de celle-ci, M. Nicolas About, ni celle du rapporteur, M. Jean-Louis Lorrain, mais il nous semble qu'il y avait d'autres manières de conduire la discussion avec les assureurs et de les amener à faire preuve de davantage de sens civique.
Nous regrettons également la distinction qui est faite entre gros risques et petits risques, les premiers étant pris en charge par la solidarité nationale, les seconds par les assureurs. Cette distinction, comme l'a très bien dit Guy Fischer, rejoint celle qui a été faite récemment par Jacques Barrot, qui proposait de restreindre la couverture par la sécurité sociale aux « maladies graves », les autres risques étant couverts par les assurances complémentaires : c'est le même système que vous voulez mettre en place.
Cela constitue un précédent dangereux ; nous exprimons de très fortes réserves, mais nous comprenons, encore une fois, que la situation est vraiment difficile, qu'il est urgent d'agir et qu'il faut sortir de l'impasse. Quoi qu'il en soit, nous sommes perplexes au vu des solutions qui nous sont présentées par le Gouvernement. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. Monsieur Chabroux, voilà huit jours, une personne est morte dans un hôpital de l'Assistance publique de Marseille, à la suite d'une infection nosocomiale. Je me suis alors demandé si l'on n'allait pas mettre en examen le président du conseil d'administration de l'Assistance publique de Marseille...
J'aimerais donc que l'on règle le problème soulevé aujourd'hui, parce que je ne me sens nullement responsable de ce qui a pu arriver.
M. Guy Fischer. Vous allez devenir votre propre assureur, monsieur le président !
M. Nicolas About, président de la commission. Il l'est déjà !
M. le président. En effet. De nombreux élus de grandes villes ont d'ailleurs déjà souscrit des polices d'assurance personnelles, ne serait-ce que pour être en mesure, éventuellement, de payer des avocats.
M. Paul Blanc. Il n'y a pas que dans les grandes villes !
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle.
M. Alain Vasselle. Il est clair que nous sommes entrés, depuis quelques années déjà, dans l'ère du contentieux.
M. Paul Blanc. Tout à fait !
M. Alain Vasselle. Ainsi, nos administrés n'hésitent plus à engager des procédures, et les élus ont été les premiers à en faire l'expérience.
Aujourd'hui, les professionnels de santé se trouvent dans une situation particulièrement délicate, résultant d'un ensemble de circonstances liées à la nature du risque et au développement du contentieux. De surcroît, l'adoption par le Parlement de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ne peut que l'aggraver.
Certes, on comprend bien que des victimes cherchent à obtenir réparation dans l'hypothèse où un praticien de santé aurait commis une faute caractérisée, mais nos concitoyens s'engagent également dans la voie contentieuse quand il s'agit d'un délit non intentionnel, c'est-à-dire d'un préjudice subi par un patient à la suite de ce que l'on considère comme une erreur médicale, qui peut être simplement le résultat d'un manque d'information du médecin concerné. Les professionnels de santé n'échappent pas à cette tendance générale qui veut que l'on demande réparation de tout préjudice subi, dans quelque domaine que ce soit.
Lorsque l'on a l'occasion de s'entretenir de ce sujet avec des professionnels de santé, ceux-ci font valoir que le risque n'est que l'une des difficultés qu'ils rencontrent. De plus en plus, en effet, ces professionnels recherchent une meilleure qualité de vie. Ils souhaitent en outre bénéficier des dispositions qui ont été mises en oeuvre au profit de l'ensemble des salariés des entreprises et des agents hospitaliers, à savoir les 35 heures. (Exclamations sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. Roland Muzeau. Un salarié sur deux seulement bénéficie des 35 heures !
M. Alain Vasselle. Quand on considère l'accumulation de ces facteurs - l'effet de la mise en place des 35 heures, la recherche d'une meilleure qualité de vie, les risques et le vote par le Parlement de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé -,...
M. Guy Fischer. On voit que vous êtes pour le progrès social !
M. Alain Vasselle. ... on ne peut s'étonner de la situation dans laquelle nous nous trouvons aujourd'hui, ni des états d'âme et des difficultés dont les professionnels de santé nous font part. On peut affirmer que la responsabilité de cet état de choses incombe à la majorité précédente ! (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. Guy Fischer. Bien sûr !
M. Alain Vasselle. Vous n'avez pas su, chers collègues de la minorité sénatoriale, lorsque vous souteniez le gouvernement de M. Jospin, mener les actions d'information et de sensibilisation qui auraient permis d'obtenir une véritable adhésion aux réformes que vous avez engagées. Aujourd'hui, c'est nous tous qui payons les pots cassés, et la France souffre ! (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées. - Applaudissements sur les travées du RPR.)
J'avais l'intention, monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, de déposer un amendement à l'article 1er de cette proposition de loi. J'ai finalement préféré prendre la parole sur l'article, afin d'exprimer mes inquiétudes ou mes interrogations quant au dispositif prévu.
J'entends bien que l'on veuille apporter une réponse à tout patient qui aurait souffert d'une infection nosocomiale et, en même temps, couvrir un risque qui n'est pas le fait du médecin ou d'un service qui fonctionne dans les meilleures conditions possibles, mais qui peut tenir à tout autre chose qu'à la pratique médicale elle-même.
A cette fin, un partage de la réparation des dommages nosocomiaux a été prévu selon que le taux d'incapacité permanente de la victime sera ou non supérieur à 25 % : le second cas regroupe la majeure partie des petits risques, le premier correspond aux risques les plus importants, que l'ONIAM devra couvrir. Donc acte !
Cela étant, je m'interroge à propos des petits risques qui devront être couverts par les assureurs. En effet, M. Jean-François Mattei a indiqué à la commission des affaires sociales du Sénat qu'une mutuelle de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur avait décidé de ne plus s'intéresser à ce créneau du marché des assurances et que l'on constatait le retrait d'un certain nombre de compagnies d'assurance ou de mutuelles. Nous assistons donc à une raréfaction de l'offre d'assurance pour les praticiens de santé. Dès lors, sommes-nous certains qu'un nombre suffisant de compagnies d'assurance accepteront d'assurer la couverture du risque ne relevant pas de l'ONIAM, compte tenu de la psychose et des difficultés actuelles ?
M. Guy Fischer. Non !
M. Alain Vasselle. On me répond que, d'une part, les praticiens de santé sont tenus de s'assurer, et que, d'autre part, les compagnies d'assurance présentes sur le marché ne peuvent s'en retirer et refuser de proposer une police d'assurance aux professionnels de santé. Or je constate une raréfaction de l'offre d'assurance dans ce secteur, et je crains que cette situation n'entraîne une hausse des tarifs pour les établissements hospitaliers et les professionnels de santé.
On m'objecte alors qu'une tarification va s'imposer aux compagnies d'assurance. Encore faut-il que celle-ci soit supportable pour les praticiens et pour les petits établissements hospitaliers ! Un amendement du Gouvernement prévoit la faculté, pour les établissements hospitaliers qui le souhaiteraient, d'être leur propre assureur, mais quid des petits établissements hospitaliers ou des petites cliniques qui n'auraient pas une assise financière suffisante pour couvrir eux-mêmes les risques ne relevant pas de l'ONIAM ? Ils devront faire appel à une compagnie d'assurance, et si les tarifs augmentent en raison de l'insuffisance de l'offre, on reviendra à la « case départ » !
Par ailleurs, ne risque-t-on pas, en imposant un tarif, de mettre certaines compagnies d'assurance en difficulté ? (Murmures sur les travées du groupe socialiste.)
M. Guy Fischer. Elles se sont mises en difficulté en spéculant !
M. Alain Vasselle. Enfin, il est prévu que, si une compagnie d'assurance refuse d'assurer les professionnels de santé, elle pourra se voir retirer, partiellement ou totalement, son agrément d'assurance. Qu'entend-on par un tel retrait partiel ou total ? S'il s'agit de retirer à cette compagnie son agrément d'assurance pour ce qui concerne le seul risque santé, elle ne pourra que s'en réjouir ! En revanche, s'il s'agit de lui retirer totalement son agrément d'assurance, elle disparaîtra du marché français.
Telles sont les questions que je souhaitais soulever. L'amendement que je comptais déposer visait à garantir que tout praticien ou établissement hospitalier pourrait trouver sur le marché français des compagnies d'assurance tenues d'assurer la couverture du risque ne relevant pas de l'ONIAM. Si M. le ministre, M. le président de la commission et M. le rapporteur pouvaient apaiser mes inquiétudes sur ce point, je pense que cela permettrait également de rassurer l'ensemble des praticiens hospitaliers, qui se posent des questions fondamentales quant à l'avenir de leur profession.
M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux.
M. Jean Chérioux. Je ne comptais pas prendre la parole, mais compte tenu du tour qu'a pris le débat, je crois devoir exprimer mon étonnement devant la politisation du problème qui nous occupe par nos collègues de gauche. (M. Robert Bret rit.)
A l'évidence, le problème est réel et doit donc être résolu. M. Chabroux lui-même l'a reconnu, ajoutant que la solution devrait être intervenue au 1er janvier 2003.
Cela étant, il nous accuse d'être en contradiction avec nous-mêmes parce que nous avons voté la loi Kouchner. Or, ce que nous reprochons à M. Kouchner, ce n'est pas d'avoir élaboré et soumis au Parlement un texte qui, comme l'a dit M. Chabroux, constitue effectivement un progrès car il vise à tenir compte de l'augmentation du nombre des contentieux dans le domaine médical et du coût qu'ils représentent. Avoir créé l'ONIAM est, à cet égard, une bonne solution.
Toutefois, on peut formuler deux critiques sur le texte de M. Kouchner.
En premier lieu, il ne permet pas de résoudre les questions financières qu'il soulève et que nous sommes donc obligés de régler aujourd'hui. M. Kouchner aurait pu se pencher sur le problème qui se pose aux compagnies d'assurance.
M. Gilbert Chabroux. Il y a eu un changement de gouvernement !
M. Jean Chérioux. En effet, celles-ci ne cherchent pas uniquement à conserver des parts de marché ou à gagner de l'argent ; le coût de la couverture des risques dont il s'agit ici est très élevé, et M. Kouchner le savait ! Il aurait pu essayer de régler le problème !
M. Gilbert Chabroux. Mais il l'a fait !
M. Jean Chérioux. En second lieu, la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a encore accru le coût de la couverture des risques. Il faut être logique ! Une loi a été votée ; cela était nécessaire mais, malheureusement, elle est incomplète, et son auteur n'a pas mené sa tâche à bien. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.) Il nous a laissé le soin de régler aujourd'hui la question la plus difficile, celle du financement !
Le progrès, monsieur Chabroux, a un coût, et nous devons aujourd'hui payer. Soyez logiques avec vous-mêmes, chers collègues de l'opposition : vous avez considéré que la loi Kouchner représentait un progrès, et, dans une certaine mesure nous étions d'accord avec vous ; mais, aujourd'hui, acceptez de payer l'addition et n'essayez pas de vous défausser comme vous le faites en prétendant que le problème tient aux compagnies d'assurance !
MM. Guy Fischer et Roland Muzeau. Mais si !
M. Robert Bret. Vous le savez bien !
M. Jean Chérioux. A l'évidence, si les compagnies d'assurance - et je ne suis pas là pour les défendre ! - ne pratiquaient pas une politique d'ajustement du montant de leurs primes, elles iraient à la faillite. Si c'est ce que vous souhaitez, dites-le ! (Applaudissements sur les travées du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Je me félicite tout d'abord que le président de la commission des affaires sociales ait déposé ce texte, parce que, moi qui viens de la « France d'en bas » (Exclamations amusées sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen), je rencontre tous les jours des praticiens et des directeurs de clinique confrontés à ce problème d'assurance. Or j'ai écouté M. Chabroux avec beaucoup d'attention et je l'ai entendu souligner précisément qu'il était urgent d'y apporter une solution. Seulement, quand nous faisons une proposition, chers collègues de la gauche, vous vous y opposez !
C'est, je crois, la philosophie générale qui a animé nombre de textes présentés au cours de la précédente législature.
M. Jean-Pierre Godefroy. C'est la démocratie !
M. Paul Blanc. En réalité, il y a, d'un côté, le dogmatisme, au nom duquel on propose beaucoup de choses (Exclamations sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen), et, de l'autre, le pragmatisme. (Sourires sur les travées du groupe socialiste.) Aujourd'hui, le Sénat peut s'enorgueillir d'être avant tout pragmatique.
M. Guy Fischer. Toujours en direction des mêmes !
M. Roland Muzeau. Par rapport à ce que dit Ernest-Antoine Seillière !
M. Guy Fischer. Kessler est content !
M. Paul Blanc. La situation actuelle appelait une réponse. Par cette proposition de loi, nous apportons une réponse. Je m'en réjouis, comme les praticiens et les directeurs de clinique. (Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. J'ai écouté très attentivement les intervenants.
Monsieur Chabroux, la loi Kouchner a effectivement été adoptée par le Sénat à une large majorité, au demeurant pour des raisons très différentes selon les travées sur lesquelles siégeaient ceux qui l'ont votée.
M. Paul Blanc. Absolument !
M. Nicolas About, président de la commission. Je ne m'étendrai pas sur ce point. Je dirai simplement que, s'agissant de l'arrêt Perruche, le Sénat a su faire prévaloir une position très délicate et difficile, d'ailleurs assez largement partagée. D'autres dispositions du texte de Bernard Kouchner ne nous plaisaient pas nécessairement. Mais comme, selon nous, nous étions à l'aube d'une nouvelle période et que le temps viendrait où nous pourrions éventuellement corriger ces dispositions, nous avions considéré que ce texte ne devait pas donner lieu à un affrontement. En effet, le texte était trop important. Le droit des malades, c'est quelque chose de symbolique, et c'est pourquoi nous nous sommes retrouvés.
M. Gilbert Chabroux. Bien sûr !
M. Nicolas About, président de la commission. Toutefois, monsieur Chabroux, vous avez été trop loin en affirmant que l'Assemblée nationale avait fait de même. En effet, au Palais-Bourbon, la droite n'a pas voté le texte.
M. Gilbert Chabroux. Elle n'a pas voté contre, elle s'est abstenue !
M. Nicolas About, président de la commission. Alors, c'était, comme le disaient naguère nos amis communistes, une abstention positive ! (Sourires.)
M. Gilbert Chabroux. Très positive !
M. Robert Bret. Je crois qu'on peut le voir ainsi !
M. Nicolas About, président de la commission. En effet !
Il n'y a pas de chiffres, dites-vous. C'est parce que vous ne lisez pas un quotidien spécialisé ou une revue spécialisée ! (M. Gilbert Chabroux s'exclame.) Je vous en prie, monsieur Chabroux, je ne vous agresse pas ! Si, au lieu de lire Libération, vous aviez consulté, par exemple, Le Concours médical, qui est tout de même une publication de référence, vous y auriez trouvé un certain nombre d'informations. En effet, dans son dernier numéro, en date du 26 octobre, il est précisé que, sur les dix dernières années, le nombre de déclarations d'accidents médicaux a évolué de façon continue, de 15 % par an en moyenne. Dans le même temps, le total des indemnités versées aux victimes d'accidents fautifs a été multiplié par 6,9. La progression est donc très nette en ce qui concerne non seulement le nombre d'accidents, mais également le montant des indemnités versées aux victimes. Le monde de l'assurance du risque de santé, qui n'avait pas forcément pris en compte, à travers les primes, la progression importante des infections nosocomiales et leur impact sur le plan des indemnités versées aux victimes, s'est trouvé peu à peu confronté à une situation à laquelle il ne pouvait plus faire face lui-même, sauf à faire exploser le montant des primes. Nous sommes aujourd'hui confrontés à ce problème.
Certains sont partis sur la pointe des pieds, attirés par d'autres cieux. D'autres ont eu des charges extrêmement lourdes au moment du 11 septembre - je parle des étrangers. Restent les sociétés mutualistes, celles qui s'intéressent vraiment au risque médical, qui assument seules aujourd'hui ce risque médical. A côté de ces sociétés existent, bien sûr, les grands centres hospitaliers, comme l'Assistance publique, qui s'auto-assurent s'agissant du risque que nous évoquons.
Le Gouvernement était donc confronté à l'obligation de sauver le dispositif assurantiel. Une table ronde a eu lieu. Le but n'est pas de remplir les poches des assurances ! Il s'agit de savoir si nous voulons sauver les assurances mutualistes de France. Y a-t-il encore en France des structures capables d'assurer le risque médical ? Faisons-nous ce pas ensemble ou livrons-nous, pieds et poings liés, les professions de santé à un système assurantiel plus sauvage ? Or, si nous ne le faisons pas, si telle n'est pas notre démarche, nous condamnons à mort l'ensemble du système mutualiste de santé. C'est la raison pour laquelle nous présentons ce texte aujourd'hui, mes chers collègues.
M. Vasselle a également posé une excellente question : certes, les grosses structures pourront s'auto-assurer comme par le passé, ce qui est normal, mais qu'adviendra-t-il des petites cliniques qui courront un risque important et qui, éventuellement, ne trouveront plus d'assureur, car on ne peut pas demander l'impossible ?
Je lui répondrai que le Gouvernement s'est engagé à respecter ce qui était la loi Kouchner, c'est-à-dire à mettre en place le bureau central de tarification. Cependant - et là, je me tourne vers M. le ministre délégué - va-t-il le faire parallèlement à la montée en charge de ce texte, c'est-à-dire avant la fin de l'année, pour que l'ensemble du dispositif soit en place si une clinique ne peut pas s'assurer à un tarif raisonnable ou si on ne lui propose pas de tarif ? Si le bureau central de tarification est en place au 1er janvier prochain, il pourra imposer à la fois un montant de prime et un assureur à une clinique qui en serait dépourvue. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants et du RPR.)
M. Paul Blanc. Très bien !
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Monsieur le président About, je réponds bien sûr par l'affirmative à votre question : le bureau central de tarification sera opérationnel d'ici à la fin de l'année. Le décret en Conseil d'Etat sera d'ailleurs présenté dans les prochains jours. Il garantira à la fois la mise en place du pool et, au-delà, une assurance pour tous les établissements et les professionnels, et je réponds là également à la question de M. Vasselle.
J'aurai l'occasion, lors de l'examen des amendements qui ont été déposés sur cet article, de répondre aux autres questions qui ont été posées.
M. le président. L'amendement n° 3, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Compléter le II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« Au premier alinéa du même article, les mots : "à l'exclusion des 5°, sous réserve des dispositions de l'article L. 1222-9 (11°, 14° et 15°)" sont remplacés par les mots : "à l'exclusion du 5°, sous réserve des dispositions de l'article L. 1222-9, et des 11°, 14° et 15°". »
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Il s'agit d'un amendement purement formel.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 4, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Compléter le II de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
« Après le premier alinéa du même article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Une dérogation à l'obligation d'assurance prévue au premier alinéa peut être accordée par arrêté du ministre chargé de la santé aux établissements publics de santé disposant des ressources financières leur permettant d'indemniser les dommages dans des conditions équivalentes à celles qui résulteraient d'un contrat d'assurance. »
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Cet amendement se justifie par son texte même.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Favorable.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, contre l'amendement.
M. Guy Fischer. Cet amendement a fait l'objet d'une très vive et très large discussion en commission. En fait, il vise à revenir sur l'une des dispositions de la loi du 4 mars 2002.
Selon M. About, le bureau central de tarification réglera, d'ici à la fin l'année, les problèmes et s'assurera que les tarifs ne sont pas excessifs et qu'ils n'explosent pas. On peut être sceptique ! Nous considérons que, d'une manière ou d'une autre, qu'il s'agisse de l'Assistance publique de Paris, des Hospices civils de Lyon ou de l'Assistance publique de Marseille, il y aura un coût, qui devra être supporté par quelqu'un.
M. Jean Chérioux. C'est déjà le cas !
M. Guy Fischer. Il faudra définir ce coût. Compte tenu de sa répartition et du fait que, dans le même temps, le mode de financement des hôpitaux va être modifié puisqu'on va passer à un financement à l'activité, on peut s'interroger.
M. le ministre a confirmé que le bureau central de tarification permettra, d'ici à la fin de l'année, de résoudre tous les problèmes qui pourraient surgir. Tout à l'heure, il a été dit que la Fédération française des sociétés d'assurance créerait un pôle de coassurance. Cela laisserait à penser qu'elle fait un pas dans la bonne direction. Cependant, ce pôle ne sera créé que lorsque la présente proposition de loi aura été adoptée définitivement et après qu'elle aura encadré, d'une manière ou d'une autre, les engagements des assureurs privés.
A y regarder de plus près, les représentants de ce groupement temporaire des assureurs médicaux, pôle de coassurance en responsabilité civile, disent qu'il n'interviendra que lorsque les établissements ou les professionnels de santé justifieront que les assureurs du marché leur ont opposé deux refus de couverture. De surcroît, ils ont l'outrecuidance de dire qu'un tarif jugé trop élevé ne constitue pas un refus d'assurer. Cela relève du cynisme le plus pur ! Les sociétés d'assurance ont pour stratégie de se désengager complètement et, finalement, la part de la Fédération française des sociétés d'assurance sera marginale et nous serons confrontés aux difficultés que l'on sait.
Le Gouvernement revient donc sur une disposition de la loi Kouchner. Nous nous étions expliqués sur ce point. Je connais les arguments qui vont nous être opposés : « Vous voulez favoriser les surprimes ».
M. Nicolas About, président de la commission. Vous vous faites l'allié des assureurs !
M. Guy Fischer. Non ! Au sein de ce groupement temporaire des assureurs médicaux, les conditions - avoir été confronté à deux refus et sans avoir discuté les tarifs - seraient inacceptables. Le délégué général de la FFSA lui-même affirme qu'un tarif jugé trop élevé ne constitue pas un refus d'assurer.
Aussi, nous voterons contre cet amendement.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. L'examen de cet amendement suscite un certain nombre de remarques.
Il faut tout de même rappeler que, à la suite de l'appel d'offres européen qu'elle a lancé, l'AP-HP a obtenu pour seule réponse une proposition aux termes de laquelle le coût de la prime représentait trois fois le montant des indemnisations. Aussi, nous comprenons difficilement la logique qui anime notre collègue du groupe communiste républicain et citoyen. Prime ou indemnisation, il s'agit toujours de fonds publics !
Notre proposition ne vise pas à créer des ressources pour les assurances. La surface financière de l'AP-HP dépassant celle des assureurs, on comprend que ce type de dérogation soit proposé.
Certes, l'obligation d'assurance est prévue dans la loi Kouchner - que nous avons appréciée, à certains égards -, mais elle n'est pas sans entraîner un certain nombre de dysfonctionnements auxquels nous essayons de remédier. Notre objectif est de lutter contre le gaspillage.
M. le président. La parole est M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission. Il me semble que nous sommes en train d'examiner le meilleur des amendements déposés sur la proposition de loi.
En effet - première raison -, cet amendement donne satisfaction aux élus qui siègent sur ces bancs (M. le président de la commission se tourne vers la gauche de l'hémicycle), en particulier à M. Fischer, car il tend à exercer une pression sur les assurances. Les assureurs sauront désormais que, s'ils abusent, s'ils n'assurent pas, s'ils exagèrent en fixant le montant des primes demandées, le Gouvernement pourra les punir en permettant à des établissements qui en ont la capacité de s'auto-assurer, empêchant ainsi les grandes compagnies d'assurance, ces chefs du capital, de s'enrichir aux dépens des établissements de santé.
La deuxième raison - et mes collègues y seront sensibles sur l'ensemble des travées - concerne le bon usage des fonds publics. Quand un établissement de santé a la capacité de payer moins cher en s'auto-assurant, pourquoi vouloir lui imposer de verser une prime plus élevée ? C'est tout de même un comble ! Les établissements de santé ont autre chose à faire de leur argent !
M. Alain Vasselle. Très bien !
M. Nicolas About, président de la commission. Troisième raison, et M. Godefroy devrait en être ravi, l'adoption de cet amendement n° 4 poussera les établissements concernés à lutter prioritairement contre le risque nosocomial, comme il l'a souligné tout à l'heure à la tribune.
M. Jean Chérioux. Exactement !
M. Guy Fischer. M. Giraud a fait remarquer qu'ils n'en avaient pas les moyens !
M. Nicolas About, président de la commission. S'ils s'auto-assurent, ils seront encore plus sensibles au fait qu'ils doivent faire des économies en luttant avec efficacité contre le risque nosocomial : ils sauront qu'ils sont comptables des indemnisations, qu'ils auront à verser sur leurs propres deniers, et qu'ils ne pourront pas s'en remettre aux assurances.
Parce que je sais que cet amendement vous donne satisfaction, chers collègues du groupe communiste républicain et citoyen, autant qu'à nous tous, je souhaite que nous puissions l'adopter à l'unanimité. (M. Jean Chérioux applaudit.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Notre discussion confirme pleinement le bien-fondé de notre opposition.
Monsieur About, vous venez de dire que l'Assistance publique de Paris paiera trois fois moins cher en s'auto-assurant qu'en se tournant vers les assurances. C'est donc bien que celles-ci exercent un véritable chantage sur les établissements de santé ! Tel est bien le sens de la démonstration que vous venez vous-même d'apporter.
M. Guy Fischer. Très bien !
M. Nicolas About, président de la commission. Mais ils s'auto-assurent déjà !
M. Jean-Pierre Godefroy. Ce n'est pas parce que certains grands établissements pourront s'auto-assurer que tous les petits établissements pourront le faire ! Comment organisez-vous tout cela ? Car les petits établissements, qui sont les plus nombreux dans notre pays, resteront soumis à la loi du marché !
M. Nicolas About, président de la commission. Pas du tout !
M. Jean-Pierre Godefroy. Et les grands assureurs, qui perdront la clientèle des grands groupes hospitaliers, ne manqueront pas de se rattraper sur les petits établissements. (Très bien ! sur les travées socialistes.)
M. Nicolas About, président de la commission. Mais non !
M. le président. La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.
M. André Lardeux. Ce débat sur l'auto-assurance est un faux débat, car celle-ci ne concerne pas les seuls établissements hospitaliers.
M. Nicolas About, président de la commission. Elle concerne aussi les collectivités !
M. André Lardeux. L'Etat lui-même est son propre assureur dans tous les domaines d'activités, et les collectivités locales aussi ont parfaitement le droit de faire de même pour certains risques.
M. Nicolas About, président de la commission. Absolument !
M. André Lardeux. La collectivité que je préside vient de voir un contrat d'assurance dénoncé par une compagnie. Elle ne va pas s'assurer auprès d'une autre, parce qu'une étude a montré que le risque dont l'assureur estimait le coût trop élevé lui reviendra beaucoup moins cher en indemnités à verser aux éventuelles victimes.
M. Nicolas About, président de la commission. Absolument !
M. André Lardeux. Je ne vois donc pas pourquoi on fait autant de bruit autour d'une question qui me semble assez banale et à laquelle nous avons répondu d'une façon qui, sur le plan de la protection des victimes, apporte toute garantie et, sur le plan économique, relève d'une bonne gestion des deniers publics.
M. Nicolas About, président de la commission. Tout à fait !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 4.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 5, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Compléter le II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans le deuxième alinéa du même article, les mots : "de l'alinéa précédent" sont remplacés par les mots : "du premier alinéa". »
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Il s'agit d'un amendement de pure forme qui n'a d'autre objet que de tirer la conséquence de celui que nous venons d'adopter.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Avis favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 5.
M. Guy Fischer. Le groupe CRC vote contre.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 1, présenté par MM. Godefroy, Chabroux et les membres du groupe socialiste et apparenté, est ainsi libellé :
« A la fin du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 1142-17-1 du code de la santé publique, supprimer les mots : "et rembourse à l'assureur les indemnités initialement versées à la victime". »
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. J'ai déjà évoqué cet amendement, qui nous semble tout à fait indispensable, lors de la discussion générale.
Il est prévu dans votre proposition de loi, monsieur le rapporteur, monsieur le président de la commission, que, dès l'instant où le taux d'incapacité permanente dépasse 25 %, c'est la solidarité nationale, par l'intermédiaire de l'ONIAM, qui intervient ; en revanche, s'il est inférieur à ce pourcentage, les indemnités sont prises en charge par l'assureur.
Que l'ONIAM finance les indemnités si le taux d'incapacité, s'aggravant, franchit le seuil de 25 %, soit ; mais pourquoi devrait-il rembourser à l'assureur les sommes versées au cours de la période antérieure, lorsque le taux d'incapacité de la victime était inférieur à 25 % ? Cela revient à faire un cadeau royal à l'assureur, qui, dès lors, ne prend plus aucun risque !
Il convient en conséquence de supprimer cette disposition, afin que l'assureur assume sa responsabilité jusqu'au bout.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Christian Jacob, ministre délégué. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. En effet, son adoption risquerait de créer une réelle distorsion entre la situation des patients dont le taux d'incapacité évolue, passant progressivement, par exemple, de 15 % à 30 %, et celle des personnes à qui l'on reconnaît d'emblée un taux d'incapacité de 30 %. En outre, elle aboutirait à alourdir les procédures de demande d'indemnisation des malades, qui n'ont vraiment pas besoin de cela !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je rappelle amicalement à M. Godefroy que, comme le disait Edgar Faure, l'amendement est mort alors qu'il était dans son droit, mais qu'il eût été tout aussi mort s'il avait été dans son tort ! (Sourires.)
L'amendement n° 2, présenté par MM. Godefroy, Chabroux et les membres du groupe socialiste et apparenté, est ainsi libellé :
« A la fin du second alinéa du texte proposé par le 2° du VI de cet article pour compléter l'article L. 1142-21 du code de la santé publique, supprimer les mots : "et rembourse à l'assureur, le cas échéant, les indemnités initialement versées à la victime". »
Cet amendement est devenu sans objet.
L'amendement n° 6, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
« Après le premier alinéa de l'article L. 1142-5, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Toutefois un arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale peut instituer une commission interrégionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales compétente pour deux ou plusieurs régions. »
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Nous proposons de mettre en place des commissions interrégionales en cas de besoin. En effet, dans certaines régions importantes, il peut être plus simple de raisonner sur la base de structures géographiques regroupées.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 6.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 13, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
« Le début du quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 est ainsi rédigé :
« Sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions de l'alinéa 5 de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, l'office est subrogé... (Le reste sans changement.) »
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Cet amendement se justifie par son texte même.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Favorable.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.
M. Alain Vasselle. J'approuve bien entendu cette disposition, mais je ne peux manquer de réagir à cette initiative en appelant le Gouvernement à réfléchir à l'extension de cette mesure à d'autres activités ou à d'autres fonctions.
M. Guy Fischer. Voilà ! Toujours plus !
M. Alain Vasselle. Je pense notamment aux élus qui vont prendre leur retraite : ils restent responsables des risques nés pendant leur mandat, même si les effets ne s'en manifestent que dix ans ou quinze ans après sa fin. Les élus continuent donc de pouvoir être appelés à réparer les conséquences de tels risques, soit directement, soit par le biais de leur assurance.
Au demeurant, nombre d'élus qui ne sont plus maires mais sont simplement maires honoraires se croient complètement libérés des responsabilités qu'ils ont assumées durant l'exercice de leurs fonctions...
M. Nicolas About, président de la commission. Ils ne le sont pas du tout !
M. Alain Vasselle. ... et ne pensent pas à garder une assurance pendant leur honorariat.
Par conséquent, je salue l'initiative prise par le Gouvernement pour les professionnels de santé,...
M. Nicolas About, président de la commission. Très bien !
M. Alain Vasselle. ... mais je profite de l'occasion pour lui demander de réfléchir à l'extension de cette mesure à d'autres cas, notamment aux fonctions électives. (Très bien ! sur les travées du RPR.)
M. le président. Monsieur le ministre, vous voilà questionné : nous avons tous en tête l'affaire des thermes de Barbotan.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Monsieur Vasselle, je partage votre préoccupation, mais la discussion de cette proposition de loi ne m'offre pas la possibilité de vous répondre officiellement. Toutefois, je pense que ce sujet pourra être largement évoqué à l'occasion de l'examen d'un texte qui vous sera prochainement soumis.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 13.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 7, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
« Après le premier alinéa de l'article L. 1142-22, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les obligations de l'association France-Hypophyse nées de son rôle dans l'organisation du traitement des patients par l'hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988 sont transférées à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. »
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Christian Jacob, ministre délégué. Il s'agit du transfert à l'ONIAM des risques couverts par France-Hypophyse pour certains dommages.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 1er, modifié.

(L'article 1er est adopté.)

Article 2





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