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Séance du 17 novembre 2004 (compte rendu intégral des débats)

Art. additionnels avant l'art. 6
Dossier législatif : projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005
Art. additionnels avant l'art. 6

Articles additionnels avant l'article 6 ou avant l'article 11 ou avant l'article 15 quater

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 149, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer la contribution d'un euro instituée par la réforme de l'assurance maladie qui a été votée l'été dernier.

L'article 20 de la loi relative à l'assurance maladie institue une contribution forfaitaire fixée initialement à un euro pour chaque acte médical. Le montant de ce forfait non remboursable n'étant pas précisé dans le projet de loi, on peut penser qu'il pourrait être, à l'avenir, multiplié par deux, trois ou quatre, comme l'a été le forfait journalier.

Ce montant sera d'abord fixé à un euro par décret, puis déterminé ultérieurement - c'est là le danger - par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Si le déficit se creuse, on piochera dans la poche des assurés sociaux, c'est-à-dire du plus grand nombre. Certes, je force un peu le trait (M. le secrétaire d'Etat le confirme), mais ce problème doit être posé, monsieur le secrétaire d'Etat. Sur ce point, nous attendons des réponses claires.

On peut en effet s'inquiéter du devenir de ce forfait. Quoi qu'en disent ses défenseurs, il n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français une prise de conscience du coût de la santé, comme si ces derniers, d'ailleurs, n'avaient pas l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments !

Rappelons tout de même que, actuellement, une partie de la population française ne consulte pas de médecin, faute de moyens financiers. Or les assurés sociaux, qui supportent pourtant un certain nombre de charges, sont considérés comme des consommateurs aveugles et intempérants qu'il faut sevrer par tous les moyens.

Auriez-vous oublié, monsieur le secrétaire d'Etat, que les assurés sociaux cotisent ? Et dois-je vous rappeler que, si l'assurance maladie prend en charge 76 % des dépenses et les organismes complémentaires 12 % d'entre elles, il reste à la charge des assurés environ 11 % des dépenses ? Cette dernière part, qui est loin d'être négligeable, n'est malheureusement pas prête de diminuer avec le système que vous mettez en place.

Dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine est, en quelque sorte, à l'origine du déficit de l'assurance maladie. La participation d'un euro, qui sera à la charge du patient, s'ajoute d'ailleurs à toutes les autres mesures déjà prévues et qui sont de nature à pénaliser lourdement les assurés.

Permettez-moi de rappeler que les recettes nouvelles que vous prévoyez sont très déséquilibrées : sur un total de 5 milliards d'euros, les entreprises ne sont mises à contribution qu'à concurrence de 780 millions d'euros !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Guy Fischer. Mais si !

Par ailleurs, le forfait d'un euro, susceptible d'être augmenté à tout moment, pénalisera les personnes dont les faibles revenus dépassent cependant le plafond permettant d'accéder à la CMU.

M. René-Pierre Signé. C'est scandaleux !

M. Guy Fischer. Aussi modique soit-elle, cette contribution est un obstacle supplémentaire à l'accès aux soins et à la prévention du risque mineur qui, s'il est négligé, peut dégénérer et devenir beaucoup plus coûteux à prendre en charge.

M. René-Pierre Signé. On revient au Moyen Age !

M. Guy Fischer. Toutes les associations qui travaillent avec les personnes les plus fragiles nous le disent, cette mesure pénalisera aussi les personnes qui sont contraintes, à leur corps défendant, à une consommation importante de soins. Je pense en particulier aux consultations de suivi, s'agissant notamment des personnes atteintes d'une affection de longue durée.

La responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de leur participation financière. A ce titre, il n'est pas acceptable qu'un usager qui souscrit aux mesures proposées concernant la qualité et la coordination des soins - je pense au dossier médical personnel, au médecin traitant ou au protocole de soins - soit considéré comme un gaspilleur potentiel ou un irresponsable et qu'il s'acquitte, en outre, d'une telle participation.

M. le président. Monsieur Fischer, permettez-moi de vous faire remarquer que vous avez dépassé votre temps de parole !

M. Guy Fischer. Je vous prie de m'excuser, monsieur le président, mais cet amendement me semble très important.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est toujours le cas !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout est important !

M. le président. L'amendement n° 123, présenté par MM. Cazeau, Desessard et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement tend également à supprimer la participation d'un euro qui a été instaurée, pour chaque consultation, par la loi du 13 août 2004.

Je reprendrai certains arguments de notre collègue Guy Fischer pour justifier cette proposition.

Tout d'abord, cette mesure n'est en rien dissuasive ; elle est purement financière. En effet, la responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de mesures financières.

Ensuite, il n'est pas normal qu'un usager qui souscrit aux mesures de qualité et de coordination des soins soit considéré comme un gaspilleur de soins ou un usager irresponsable et qu'il doive, en plus, acquitter une telle participation

Par ailleurs, cette mesure, qui sera invisible pour les utilisateurs de la carte Vitale, ne contribuera en rien à la baisse de la demande de soins.

Cet effort pèse uniquement sur les usagers. Or leur responsabilisation exige un préalable, à savoir l'égalité de traitement de tous les acteurs, usagers et professionnels de la santé. En l'occurrence, ce n'est pas le cas.

Enfin, rien ne nous indique que cette participation, qui est aujourd'hui d'un euro, n'augmentera pas au gré des déficits de la sécurité sociale.

M. Roland Muzeau. Comme le forfait hospitalier !

Mme Raymonde Le Texier. Nous avions dénoncé cette mesure lors de la discussion de la loi du 13 août 2004, car elle est économiquement inefficace et socialement injuste. En effet, pour bien des usagers, notamment pour les personnes les plus défavorisées, elle n'est pas seulement symbolique.

M. le président. L'amendement n° 166, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa du II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale est supprimée.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Pour tenter d'obtenir, de la part de la commission et du Gouvernement, une réponse moins laconique que celle qui consiste à dire que cet amendement a pour objet de revenir sur une disposition de la loi relative à l'assurance maladie, je me retrancherai derrière les propos du président du syndicat des biologistes, auprès duquel j'ai pris l'engagement de déposer ledit amendement, en réponse à la lettre qu'il m'a adressée le 5 août dernier et dont je vais vous donner lecture.

« Monsieur le sénateur, en tant que président du syndicat des biologistes, j'ai suivi avec attention les débats qui se sont déroulés au Sénat sur le projet de réforme de l'assurance maladie.

« Déplorant l'application de la franchise d'un euro aux actes de biologie médicale, actes prescrits par le médecin et sur lesquels le patient n'a que peu de maîtrise, je tenais à saluer votre amendement n° 436. » Il est normal, monsieur le secrétaire d'Etat, que je salue les rares personnes, dont vous ne faites pas partie, qui nous félicitent au sujet des amendements que nous déposons !

« La maîtrise des dépenses de biologie doit se faire par le biais d'une prescription pertinente, objectif que nous poursuivons dans une démarche interprofessionnelle, en particulier par le biais de référentiels de prescription rédigés entre professionnels sous l'égide de l'ANAES. Cette démarche est déjà bien engagée.

« Pour en revenir à la franchise d'un euro, nous sommes toujours dans l'ignorance des modalités d'application de cette mesure. Frappera-t-elle l'acte ou la prescription, les transmissions d'analyses ? A ce jour,... » - cette lettre date du 4 août dernier, et la situation a pu évoluer - « ... nos interventions répétées auprès du ministère de la santé sont restées sans réponse.

« C'est pourquoi je regrette que votre tentative d'exclure les actes de biologie médicale de la contribution forfaitaire n'ait pas été suivie par le Gouvernement. »

Bien sûr, j'ai immédiatement répondu au président du syndicat des biologistes que je redéposerais cet amendement dès que l'occasion se présenterait, en espérant que, entre temps, le Gouvernement aurait changé d'avis. Nous allons donc voir si c'est le cas ce soir !

M. le président. L'amendement n° 82, présenté par MM. Godefroy et Cazeau, Mmes Campion et Demontes, MM. Desessard et Domeizel, Mmes Le Texier, Printz, San Vicente, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 322-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 322-4. - La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 3222 du présent code n'est pas exigée pour ses ayant droit mineurs ainsi que pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 8611 et pour les bénéficiaires du Livre IV du présent code.

« La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 322-2 n'est pas exigée lorsque les actes ou consultations, y compris les actes de biologie, sont en lien avec la compensation d'un handicap. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Il s'agit d'un amendement complémentaire aux amendements nos 149, 123 et 166.

Au sujet de la contribution forfaitaire d'un euro, je souhaite évoquer plus précisément la situation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Nous l'avons déjà dit, la franchise d'un euro par acte médical est, selon nous, une mesure à la fois injuste et inefficace, qui pénalise les malades les plus défavorisés.

Les victimes du travail bénéficient d'un droit à réparation et d'une prise en charge relevant non pas de l'assurance maladie, mais de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui est financée par les entreprises.

Par ailleurs, la législation spécifique dont relèvent ces victimes prévoit qu'elles doivent bénéficier de la gratuité des soins.

Les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles sont déjà pénalisées par le caractère forfaitaire de la réparation qui leur est servie, ce qui les conduit à financer une partie des soins nécessités par leur état.

La franchise d'un euro par acte médical revient à mettre à contribution les victimes du travail pour des soins nécessités par des accidents ou des maladies imputables aux entreprises.

Au surplus, cette disposition ne dégagera aucune économie pour l'assurance maladie. Elle profitera aux seuls employeurs, qui financent la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Elle constitue une pénalisation supplémentaire des victimes du travail, qui sont déjà les seules à ne pas être intégralement indemnisées de leur préjudice.

Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, j'aimerais, pour le moins, que vous puissiez émettre un avis favorable sur cet amendement n° 82.

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 122, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour ses ayant droits mineurs » sont insérés les mots : «, pour les bénéficiaires de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre en consultation pour les raisons leur donnant droit à ce bénéfice »

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Cet amendement, qui est beaucoup plus précis que les amendements précédents, vise à exonérer de la participation forfaitaire par feuille de soins les personnes titulaires d'une pension militaire d'invalidité, sur le principe du dispositif existant pour l'exonération totale du forfait hospitalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Chers collègues de l'opposition, vous ne vous étonnerez sans doute pas de l'avis défavorable émis par la commission sur les amendements nos 149, 123, 166 et 82, qui tendent à revenir sur des dispositions qui ont été adoptées dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.

Je me suis exprimé tout à l'heure sur un autre amendement déposé par M. Fischer et je ne m'étendrai donc pas sur ce sujet, car vous connaissez notre position.

Par ailleurs, la commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 122, qui vise à exonérer de la participation forfaitaire par feuille de soins les personnes titulaires d'une pension militaire d'invalidité.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Pour la clarté des débats, j'évoquerai tout d'abord l'amendement n° 122.

Monsieur Desessard, au-delà de la discussion que nous aurons sur le forfait d'un euro, je vous rappelle que l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité prévoit déjà que les bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité ont droit à des soins gratuits assurés et payés par l'Etat et non pas par l'assurance maladie pour les actes en lien avec leur infirmité.

Dans ce cas, ces personnes ne sont pas soumises au paiement de la contribution forfaitaire d'un euro. L'amendement n° 122 est donc sans objet et le Gouvernement en demande le rejet.

S'agissant des amendements nos 149, 123, 166 et 82, et bien que M. Fischer ait usé d'une liberté qu'il refuse dans le cadre de la médecine, à savoir le droit à dépassement - il est vrai qu'il s'agissait dans son cas de son temps de parole (Murmures sur les travées du groupe CRC) -, je vous rappelle que nous avons déjà très largement débattu de ce sujet à l'Assemblée nationale et au Sénat.

Un tel forfait n'est pas une franchise. Il est vain de jouer sur les mots et de caricaturer cette mesure, puisque les Français, pour leur part, ont bien compris qu'il ne s'agissait ni de les sanctionner ni de restreindre l'accès aux soins.

Même si vous ne croyez pas le membre du Gouvernement que je suis, n'oubliez pas que le Conseil constitutionnel a été particulièrement explicite sur cette mesure, puisqu'elle faisait en partie l'objet d'un recours, en affirmant très clairement qu'il n'existait pas d'entrave à l'accès aux soins.

En revanche, il a été bien précisé que cette contribution d'un euro ne devait pas devenir une entrave à l'accès aux soins. C'est une première garantie : contrairement à ce que voudraient nous faire croire ceux qui alimentent un sentiment de peur, ce forfait ne dépassera pas la somme d'un euro. Le Président de la République l'a dit, le Conseil constitutionnel l'a précisé.

Par ailleurs, mesdames, messieurs les sénateurs, cet euro ne peut pas être pris en charge, dans notre esprit, par les organismes complémentaires, ce qui signifie qu'aucun dispositif insidieux ne pourra permettre, au fur et à mesure, d'en transférer la charge.

La visibilité de ce forfait est parfaite, car il ne s'agit pas d'une mesure financière : n'oublions pas que le bénéfice engendré par cette mesure n'atteindra que 680 millions d'euros, alors que le plan représente 15 milliards d'euros !

Il s'agit avant tout d'une mesure de sensibilisation destinée à montrer que, si notre santé n'a pas de prix, elle a néanmoins un coût.

Ce forfait sera perçu pour chaque acte.

Enfin, concernant le syndicat des biologistes, monsieur Autain, je rappelle que la correspondance dont vous nous avez fait part remonte au 5 août dernier. Or j'ai rencontré pour la dernière fois, avec les membres de mon cabinet, le président du syndicat des biologistes le 25 octobre dernier, car nous sommes effectivement en train de discuter des modalités d'application du plafonnement du forfait d'un euro, qui n'a bien évidemment pas vocation à pénaliser les Français qui souffrent le plus.

Afin que chacun comprenne ce que représente cette mesure - les sondages montrent d'ailleurs avec constance, depuis plusieurs mois, que les Français, quant à eux, en ont bien compris l'utilité et le sens -, je rappelle que nous allons en moyenne sept ou huit fois chez le médecin dans l'année et que cette charge représentera donc au maximum 0,70 euro par mois. Il était important de ramener les choses à leur juste proportion !

C'est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 149.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 6 et les amendements nos 123, 166, 82 et 122 n'ont plus d'objet. (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

Art. additionnels avant l'art. 6 ou avant l'art. 11 ou avant l'art. 15 quater
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Rappel au règlement

Articles additionnels avant l'article 6

M. le président. L'amendement n° 147, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la première phrase du 1 de l'article 231 du code général des impôts, après les mots : « et de leurs groupements » sont insérés les mots : « des établissements publics de santé »,

II. - Le taux applicable à l'impôt sur le bénéfice des sociétés est relevé à due concurrence.

L'amendement n° 146, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 1 de l'article 279-0 bis du code général des impôts est complété par les mots suivants : « et sur des locaux appartenant à des établissements publics de santé »

II. - Le taux de l'impôt sur les sociétés est relevé à due concurrence.

La parole est à M. Guy Fischer, pour défendre ces deux amendements.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, à la suite du vote qui vient d'intervenir et pour vous être agréable je présenterai en effet les deux amendements en même temps, pour me repentir. (Sourires.)

Ces amendements de notre groupe procèdent d'une de nos positions constantes.

On ne peut en effet regretter la dérive des comptes de l'assurance maladie, et singulièrement des dépenses hospitalières, sans tenir compte de l'existence de coûts fiscaux induits par les activités concernées, et ce au moins à deux titres. Etablissements publics, les hôpitaux sont soumis à la taxe sur les salaires et sont, en matière de taxe sur la valeur ajoutée, considérés comme des consommateurs ordinaires.

Il en résulte, de fait, une importante ponction fiscale sur l'enveloppe globale des établissements, ponction qui obère leur capacité à rendre un service de qualité aux patients, et contraint de fait la sécurité sociale à financer indirectement l'Etat en couvrant cette charge fiscale.

Ces deux amendements visent donc, d'une part, à réduire le taux de TVA pratiqué sur les travaux d'équipement effectués dans l'enceinte des établissements hospitaliers et, d'autre part, à dispenser ces établissements du règlement de la taxe sur les salaires.

C'est donc dans un souci de réduction sensible de la charge fiscale induite et indue imposée aux établissements hospitaliers que nous vous invitons à adopter ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Est-il utile que je vous fasse part de l'avis défavorable de la commission sur les amendements nos 147 et 146 ?

M. Guy Fischer. Monsieur le rapporteur, vous ne souhaitez pas connaître l'avis du Gouvernement ? Pourtant, s'agissant de la taxe sur les salaires, M. Gouteyron avait...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dans son intervention au cours de la discussion générale, M. Gouteyron avait en effet abondé dans votre sens, monsieur Fischer, et vous allez maintenant entendre l'avis du Gouvernement. Pour ma part, je viens de vous donner l'avis de la commission.

M. Guy Fischer. Merci, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela étant, le vote qui vient d'intervenir ayant été à la hauteur de vos souhaits, tous les espoirs vous sont permis ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. L'amendement n° 147 est fiscalement impossible à mettre en oeuvre, car ce que vous proposez, monsieur Fischer, représente deux milliards d'euros.

Quant à l'amendement n° 146, il est juridiquement impossible à appliquer, car une directive européenne encadre les conditions d'accès à la TVA. Ce qui est possible pour certains établissements considérés comme des substituts de domicile n'est bien sûr pas possible pour les hôpitaux !

Dans ces conditions, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 147.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 146.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, j'indique dès à présent que la commission demandera une deuxième délibération de l'article additionnel introduit tout à l'heure dans le projet de loi après l'adoption, grâce à une astuce, de l'amendement n° 149. En effet, certains sénateurs attendaient dans le couloir l'instant où nous allions nous prononcer et n'ont rejoint l'hémicycle qu'au moment du vote. Mais le texte adopté est contraire aux intentions du Sénat (Exclamations sur les travées du groupe CRC) et il est évident que nous maintiendrons le prélèvement d'un euro.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour un rappel au règlement.

Art. additionnels avant l'art. 6
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Art. 6

M. Jean-Pierre Godefroy. Qu'il me soit permis de faire observer à M. le président de la commission des affaires sociales que l'amendement n° 149 n'a pas été adopté grâce à une « astuce » ! En effet, les sénateurs entrent et sortent librement de l'hémicycle,...

M. Roland Muzeau. Absolument !

M. Jean-Pierre Godefroy. ...et cela vaut d'ailleurs aussi pour les membres de la majorité sénatoriale. Nous l'avons constaté à de nombreuses reprises, et nous le constaterons sans doute encore au cours de la soirée.

Cela dit, j'enregistre - et c'est l'essentiel - que le prélèvement d'un euro aura momentanément été supprimé par le Sénat. Mais, comme la commission des affaires sociales demandera une deuxième délibération, nous aurons l'occasion de débattre à nouveau de cette mesure ! (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste.)

Rappel au règlement
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Demande de réserve

Article 6

I. - L'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « réalisés dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers, ni aux consultations et actes » sont supprimés ;

2° Au début de cet article, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les consultations et actes externes, ainsi que ceux réalisés dans un service chargé des urgences d'un établissement de santé mentionné aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, sont pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 et dans la limite des tarifs fixés en application de ces articles. Les tarifs des consultations et des actes ainsi fixés servent de base au calcul de la participation de l'assuré, à la facturation de ces prestations aux patients non couverts par un régime de l'assurance maladie et à l'exercice des recours contre tiers.

« Pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie, la part prise en charge par l'assurance maladie des consultations et actes mentionnés à l'alinéa précédent, est incluse dans la dotation annuelle mentionnée à l'article L. 174-1. » ;

3° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de l'activité libérale définie à l'article L. 6154-2 du code de la santé publique. »

II. - L'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) entre en vigueur le 5 octobre 2004.

II bis. - Le premier alinéa du II de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est complété par les mots : « et également du processus de convergence des tarifs nationaux définis par les établissements relevant des a, b et c de l'article L. 162-22-6 et ceux relevant du d du même article, processus de convergence devant être achevé au plus tard au 1er janvier 2012, avec au moins 50 % de l'effort de convergence atteint en 2008. »

III. - L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est ainsi modifié :

1° Après la première phrase du troisième alinéa du I, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Par dérogation au dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 précité, les tarifs de prestations fixés en application de cet article prennent effet, en 2005, à compter du 1er janvier. » ;

2° Le A du V est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après les mots : « Les prestations d'hospitalisation », sont insérés les mots : « ainsi que les consultations et actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale », le mot : « dispensées » est remplacé par le mot : « dispensés » et le mot : « prises » est remplacé par le mot : « pris » ;

b) Au 1°, après les mots : « du code de la sécurité sociale » sont insérés les mots : « ou du tarif des consultations et actes fixé en application des dispositions de l'article L. 162-14-1 du même code, » ;

c) Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions des quatre alinéas précédents, les prestations de prélèvement d'organes ou de tissus sont, dès 2005, facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs fixés en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 précité. » ;

3° Il est complété par un VI ainsi rédigé :

« VI. - Pour les années 2005 à 2007, la part des frais d'hospitalisation, des actes et consultations externes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé de Guyane mentionnés aux a et b de l'article L. 162-22-6 du même code est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 du même code. »

IV. - Le 2° du I de l'article 36 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est ainsi rédigé :

« 2° Le dernier alinéa, dans la rédaction de l'article antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), est supprimé. »

V. - 1. Dans le premier alinéa de l'article L. 4311-13 du code de la santé publique, après les mots : « activité professionnelle », sont insérés les mots : « à titre bénévole ou salarié » et l'année : « 2003 » est remplacée par l'année : « 2005 ».

2. Le Gouvernement présentera au Parlement, avant le 30 septembre 2005, un rapport évaluant l'impact des dispositions du 1 au regard des besoins de recrutement de personnel qualifié et de l'équilibre financier de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Eliane Assassi, sur l'article.

Mme Eliane Assassi. Je saisis l'occasion de l'examen de cet article pour attirer votre attention, monsieur le secrétaire d'Etat, sur la fermeture annoncée de l'hôpital René Muret-Bigottini, en Seine-Saint-Denis - cet établissement accueille des personnes âgées pour des longs séjours et des soins de suite et de réadaptation -, et son remplacement par un « comité local d'information et de coordination ».

Cette annonce a été faite en dehors de toute procédure de consultation. En effet, ni la commission de surveillance ni les élus du personnel, de la localité, du département ou de la région n'ont été consultés.

Après l'annonce de la fermeture définitive des lits de long séjour - qui devait être temporaire pour permettre la rénovation de ce service -, c'est au tour de l'hôpital de jour d'être menacé et, avec lui, la capacité de prise en charge médicale des personnes âgées, s'agissant notamment de leur accompagnement en hospitalisation à domicile.

Cette fermeture est d'autant plus inacceptable que le département de la Seine-Saint-Denis subit déjà depuis de nombreuses années une pénurie en termes de moyens médicaux pour faire face aux besoins des personnes âgées.

La sous-dotation sanitaire et médicale de ce département est, vous le savez, fort préoccupante au regard des difficultés sociales d'une partie importante de la population et des besoins en matière de santé que cela implique.

Je m'oppose donc avec force à ce projet et je souhaiterais obtenir de votre part, monsieur le secrétaire d'Etat, l'assurance que les moyens nécessaires à la capacité d'accueil et d'accompagnement de qualité dont doivent pouvoir bénéficier les personnes âgées de ce département sont effectivement garantis.

Je vous remercie de votre réponse.

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. Je suis saisi de dix-sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 151, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 est une disposition supplémentaire de maîtrise médicalisée des dépenses de santé de l'assurance maladie, combinant à la fois la loi de réforme de l'assurance maladie et les dispositions en matière de tarification à l'activité des établissements de santé contenues dans le plan « Hôpital 2007 ».

La discussion de cet article nous donne une excellente occasion d'alerter nos concitoyens sur les mesures que vous mettez en place et, surtout, sur leurs conséquences.

Sous couvert de rationalisation des dépenses de santé, ces réformes, en mettant la pression sur les budgets et les malades, vont renforcer les disparités entre hôpitaux.

Tout d'abord, concernant les malades, en poursuivant dans le sens du recul imposé par la loi relative à l'assurance maladie votée cet été, vous autorisez la majoration de la participation demandée aux malades qui auraient pu bénéficier d'une consultation ou d'actes médicaux sans avoir choisi un médecin traitant ou sans être passés préalablement par leur médecin traitant. Le niveau de prise en charge des assurés sociaux et de leurs ayants droit sera donc moins élevé lorsqu'ils bénéficieront de prestations médicales hospitalières qui n'auront pas été préalablement cadrées.

Toutefois, vous avez exclu de cette majoration certains actes ou prestations délivrés dans le cadre d'un protocole de soins, de visites effectuées dans le cadre de l'activité libérale du praticien, ou en cas d'urgence.

Mais, malgré ces précautions, vous ne l'ignorez sans doute pas, monsieur le secrétaire d'Etat, les conditions que vous imposez vont déboucher sur une baisse de la prise en charge de certaines catégories de la population. Il en est ainsi des femmes, qui rencontrent de plus en plus de difficultés pour trouver un gynécologue et qui se tournent alors vers l'hôpital. Il en est également ainsi des personnes âgées, qui recourent à l'hôpital compte tenu de leurs pathologies et de la prise en charge que celles-ci impliquent.

Vous n'ignorez pas non plus que ce sont les catégories sociales les plus précaires qui, faute de moyens, recourent à l'hôpital pour se soigner, car le coût immédiat de cette prise en charge est bien inférieur au coût de la médecine de ville.

D'emblée, il est clair que les hôpitaux situés dans ces bassins de vie défavorisés ne pourront transférer leurs malades vers le secteur privé d'hospitalisation. Pour ma part, étant le conseiller général des Minguettes, je vois bien ce qui est en train de se passer !

Ces réformes sont une étape supplémentaire vers une privatisation totale de l'offre de soins hospitalière.

M. le président. L'amendement n° 152, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Vous l'avez bien compris, j'ai prévu un certain nombre d'amendements de repli. (M. le président de la commission des affaires sociales sourit.)

Le paragraphe I de l'article 6 précise les règles relatives à la prise en charge et à la fixation du tarif des consultations réalisées à l'hôpital public ainsi que dans les établissements de santé privés à but non lucratif

Il est clairement expliqué que ces dispositions ne s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale, lesquels sont soumis aux règles de tarification et de dépassement fixées pour la médecine de ville.

Non seulement cet article consacre l'activité libérale au sein de l'hôpital public, mais il exclut ces activités privées du champ des prestations effectives de l'hôpital. Cela a donc pour conséquence de diminuer les ressources des établissements, calculées dorénavant sur la base des actes effectivement réalisés dans l'année.

Comment tolérer qu'une activité privée qui se déroule au sein d'un établissement public et qui bénéficie donc des services et des équipements de ce dernier puisse bénéficier d'un statut privilégié ?

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 48 est présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange.

L'amendement n° 70 rectifié est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 217 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 1° de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« 1° Les activités de psychiatrie exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 1741 ;

« 1°bis Les activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 1741 ; »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour défendre l'amendement n° 48.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cet amendement vise à promouvoir la transparence dans les engagements financiers concernant une discipline en difficulté, la psychiatrie

En effet, les restructurations fortes liées à la mise en place de la tarification à l'activité en médecine-chirurgie-obstétrique, ou MCO, conduisent à des réaménagements sensibles de ces disciplines qui sont en recul, avec pour corollaire une augmentation des capacités de soins de suite et de réadaptation, les SSR. Or cette recomposition doit légitimement être soutenue par des transferts de l'enveloppe MCO vers celle des SSR, et non par un amoindrissement relatif de l'enveloppe budgétaire destinée à la psychiatrie.

Cette crainte est renforcée par le report d'année en année de la mise à l'étude concertée de programmes gouvernementaux concernant cette discipline.

Nous vous proposons donc un amendement de transparence - auquel Paul Blanc est également très attaché -, tendant à rendre meilleures la lisibilité et la traçabilité des arbitrages collectifs, en érigeant pour 2005 deux ONDAM séparés : psychiatrie d'une part, soins de suite et de réadaptation d'autre part.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 70 rectifié.

M. Bernard Cazeau. Puisque cet amendement est identique à l'amendement n° 48, je ne recommencerai pas la démonstration que vient de faire Mme Hermange. Nous souhaitons nous aussi, à travers cet amendement, ne pas pénaliser la psychiatrie.

M. le président. La parole est à M. Jean-Jacques Jégou, pour présenter l'amendement n° 217.

M. Jean-Jacques Jégou. Pour ne pas faire perdre du temps à la Haute Assemblée, je dirai simplement que cet amendement, identique aux deux précédents, vise à éviter la dérive que Mme Hermange et M. Cazeau ont soulignée.

M. le président. L'amendement n° 49 rectifié, présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange, est ainsi libellé :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le premier alinéa de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique est complété par les mots :

« sauf en ce qui concerne les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 61412 du code de la santé publique, et les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 61112 du code de la santé publique lorsqu'elles constituent les activités exclusives des établissements de santé, pour lesquels il est transmis au plus tard le 31 octobre de l'année précédent l'exercice budgétaire concerné ».

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Les hôpitaux locaux ne sont pas concernés par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, conformément à l'article L. 162-22-16 du code de la sécurité sociale.

Les exigences de l'aménagement du territoire sanitaire et social et les limites statistiques de l'application du programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, le PMSI, à des entités de taille modeste conduisent à un financement de ces établissements par la voie d'une dotation globale de financement, même si ces établissements doivent obligatoirement apporter leur contribution informative en documentant le PMSI, à l'instar des autres structures accomplissant des activités de médecine.

De ce fait, il n'y a pas lieu d'attendre la parution des tarifs applicables pour organiser la campagne budgétaire de ces établissements, et il est proposé d'harmoniser la date de transmission avec celle qui est en vigueur dans le secteur social et médico-social relevant de la loi du 2 janvier 2002, afin que les conseils d'administration desdits établissements ne soient pas confrontés à deux dates différentes.

M. le président. L'amendement n° 153, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer le paragraphe II de l'article 6, qui prévoit que le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation établit une liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les dispositifs médicaux, notamment les plus lourds.

Ce maillage sanitaire est censé prendre en compte « les besoins de la population ». Quelle généreuse idée ! Mais votre souci des « besoins de la population » est pour le moins paradoxal. En effet, en appliquant la réforme de la tarification à l'activité, vous instaurez un système purement théorique de classification des pathologies alors qu'il est parfaitement établi qu'à pathologies équivalentes, le coût est majoré d'environ 30 % pour les personnes les plus défavorisées. Et vous savez, bien sûr, que ces dernières sont concentrées dans certains bassins de vie.

Ainsi, non seulement le budget alloué à ces hôpitaux sera inférieur au budget nécessaire, mais, de surcroît, des sanctions financières leur seront infligées.

M. le président. L'amendement n° 62, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II. - Dans la seconde phrase du dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « établit la liste » sont insérés les mots : « après avis consultatif des organisations représentatives des établissements de santé publics et privés »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 248, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Supprimer le II bis de cet article.

II - En conséquence, compléter le III de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

... ° Il est complété par un VII ainsi rédigé :

« VII - Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 16222-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 1622210 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162226 du même code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. »

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de précision qui tend à rectifier une erreur matérielle.

M. le président. L'amendement n° 154, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II bis de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Il s'agit d'une déclinaison de notre amendement précédent. Nous sommes donc tout à fait logiques avec nous-mêmes.

Il s'agit ici d'intégrer au dispositif existant une disposition de convergence tarifaire dont la raison d'être, quand on y réfléchit bien, vise en fait à favoriser une sorte de sélection naturelle entre les établissements hospitaliers. En effet, si l'on raisonne en termes purement comptables, la fréquence de la pratique de telle ou telle intervention est susceptible d'influer sur les coûts, notamment en matière de présence d'équipes médicales constituées, d'amortissement des équipements techniques, etc.

Comme nous l'avons souligné, la tarification à l'activité est pour nous la porte ouverte à l'hôpital à plusieurs vitesses, avec tout ce que cela peut impliquer pour le patient.

M. le président. L'amendement n° 155, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 vise à rectifier le calendrier de mise en oeuvre de la T2A en ramenant du 1er mars au 1er janvier 2005 la date d'entrée en vigueur des nouveaux tarifs de prestations sur la base desquels sera valorisée l'activité MCO des établissements.

Quelles vont être les conséquences du coût exorbitant de la mise en application de la tarification à l'activité dans les établissements publics de santé ? Certains établissements entreront en compétition pour être plus rapidement pris en charge au titre de la T2A, tandis que d'autres mettront le pied sur le frein.

Si progressive qu'elle soit, cette montée en charge va faire peser sur le budget des hôpitaux - non revalorisé cette année encore - des contraintes financières plus fortes.

Je reconnais que ces explications sont très techniques. Aussi, je ne développerai pas plus longuement les arguments de mon groupe, pour ne pas indisposer l'ensemble de nos collègues. Mais sachez que je pourrais le faire...

M. le président. L'amendement n° 243, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Avant le deuxième alinéa (1°) du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

... ° Au premier alinéa, les mots : « octobre 2004 » sont remplacés par les mots : « mars 2005 ».

II - Avant le 3° du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

... ° Dans le troisième alinéa du IV, les mots : « l'année 2004 » sont remplacés par les mots : « l'année 2005 » et la dernière phrase est supprimée.

III - Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les II et III de l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée sont abrogés.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le présent amendement a pour objet de reporter la date d'entrée en vigueur de la tarification à l'activité dans les établissements de santé privés au 1er mars 2005 et en tire les conséquences rédactionnelles.

M. le président. L'amendement n° 202, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le 1° du III de cet article pour insérer une phrase après la première phrase du troisième alinéa du I de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 par une phrase ainsi rédigée :

Par dérogation au dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 précité, les tarifs de prestations liés à l'hospitalisation à domicile des structures privées et publiques fixés en application de cet article prennent effet, en 2005, à compter du 1er mars.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Nous vous proposons que la réforme de la tarification intervienne en même temps pour les structures privées et publiques d'hospitalisation à domicile, c'est-à-dire le 1er mars 2005.

M. le président. L'amendement n° 156, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le IV de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 vise à supprimer le contrôle parlementaire de la Haute Autorité de santé en matière de remboursement des dispositifs médicaux.

Le travail de la Haute Autorité de santé consiste à fournir un avis scientifique, mais aussi économique, sur l'opportunité du remboursement par l'assurance maladie et sur le niveau du remboursement - lorsqu'il est avéré - des prestations médicales ou paramédicales et des produits de santé dispensés aux malades.

Charnière capitale de votre réforme de l'assurance maladie, monsieur le secrétaire d'Etat, nous avons longuement mis en en doute le caractère indépendant de sa composition et de son objet réel au moment des discussions de cet été. En supprimant le contrôle parlementaire et démocratique de son activité, vous semblez vouloir implicitement confirmer nos inquiétudes. En rendant cette structure encore plus opaque, vous en ferez un outil parfait pour répondre à vos objectifs, à savoir l'équilibre comptable pour la nouvelle assurance maladie, le rationnement du remboursement et la réduction du périmètre de prise en charge des dépenses de santé supportées par les assurés sociaux.

M. le président. L'amendement n° 157, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le V de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. On pourrait se demander ce que la disposition que nous vous proposons de supprimer vient faire dans cet article 6, si ce n'est qu'elle atteste, comme une bonne part des autres mesures contenues dans l'article, des « retards à l'allumage » qui se produisent depuis l'adoption de la loi de financement de l'an dernier et de la loi réformant l'assurance maladie. C'est d'ailleurs l'impression générale que l'on a à la lecture de la présente loi de financement.

La tarification à l'activité est une bonne idée, sur un plan comptable, pour tous les malthusiens de la dépense sociale, mais sa mise en oeuvre est complexe et se heurte aux principes mêmes de l'action médico-hospitalière dans notre pays.

M. le président. L'amendement n° 69, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 61451 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à partir du 1er janvier 2005, est complétée par les mots :

« sauf en ce qui concerne les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 61412 du code de la santé publique, et les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 61112 lorsqu'elles constituent les activités exclusives des établissements de santé, pour lesquels il est transmis au plus tard le 31 octobre de l'année précédent l'exercice budgétaire concerné. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Je considère que cet amendement a déjà été défendu par Mme Hermange lorsqu'elle a présenté l'amendement n° 49 rectifié.

M. le président. L'amendement n° 101, présenté par M. Autain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... - Le c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « à l'exception de ceux dont la gestion est assurée par une association régie par la loi de 1901 et qui exercent de façon exclusive des activités de dialyse en centre ou d'alternative à la dialyse en centre ».

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité.

Les différences de tarifs entre les secteurs sont parfois très importantes. Pour les séances de dialyse en centre, par exemple, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis que le secteur privé commercial bénéficie d'un tarif de 294,82 euros, auxquels il faut ajouter les honoraires des médecins, d'un montant égal à la référence K 17,5, soit 33,60 euros. Le secteur privé peut donc percevoir 328,42 euros pour chaque dialyse, alors que le secteur associatif ne perçoit que 294,82 euros pour le même service.

On constate donc une injustice flagrante qui pénalise le secteur associatif ayant recours à des médecins salariés. Or ces structures associatives ont une très grande importance puisqu'elles prennent en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale au stade terminal, ce qui nécessite des séances de dialyse.

Il conviendrait donc de revoir le financement de ces établissements. Parce qu'ils se trouvent pénalisés par ce changement de tarification, ils ne pourront pas continuer à accomplir leur mission.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. En ce qui concerne l'amendement n° 151, M. Fischer aura compris que la proposition de suppression à laquelle il engage le Sénat n'est pas de nature à répondre à nos aspirations. La commission y est donc défavorable. La tarification à l'activité fait partie de l'un des éléments importants de la réforme de l'hôpital. Je ne vois pas pour quelles raisons on pourrait décider de la tuer dans l'oeuf alors que sa mise en oeuvre est effective.

La commission émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 152. Il en sera d'ailleurs de même pour la plupart des amendements de M. Fischer, puisqu'il a reconnu lui-même qu'il s'agissait d'amendements de repli par rapport à l'amendement initial. La motivation qui les sous-tend est donc toujours la même.

Nous comprenons l'objectif de nos collègues Marie-Thérèse Hermange et Paul Blanc au travers de l'amendement n° 48, et nous pensons pouvoir y répondre dans un délai relativement bref, lors de l'examen de la loi organique ; la commission souhaiterait cependant que M. le secrétaire d'Etat puisse le confirmer et, si tel était le cas, elle demande à Mme Hermange de bien vouloir retirer cet amendement puisque, entre la fin de cette année et le début de l'année prochaine, nous devrions répondre à ses préoccupations. En effet, aller vers une transparence complète du coût de chacune des activités qui sont développées dans les établissements hospitaliers, c'est aussi l'objectif de la T2A.

Les amendements nos 70 rectifié et 217 étant identiques à l'amendement n° 48, la commission demande également à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.

La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 49 rectifié concernant la procédure budgétaire dans les hôpitaux locaux.

Sur l'amendement n° 248 du Gouvernement, la commission émet un avis favorable.

Sur les amendements nos 153, 154 et 155 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable.

L'amendement n° 243 du Gouvernement tend à reporter d'octobre 2004 à mars 2005 une disposition concernant la tarification à l'activité dans les établissements privés. La commission ne peut que regretter ce retard et espère qu'une telle demande ne lui sera plus présentée sur ce sujet à l'avenir. Consciente, néanmoins, des difficultés techniques rencontrées, la commission émet un avis de sagesse favorable.

La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 202 de Mme Hermange.

Sur les amendements nos 156 et 157 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable.

Sur l'amendement n° 69, qui est similaire à l'amendement n° 49 rectifié, la commission souhaite également connaître l'avis du Gouvernement.

Enfin, l'amendement n° 101, présenté par M. Autain, nous donne l'occasion d'évoquer les difficultés ponctuelles qui peuvent surgir lors de la mise en oeuvre de la T2A ; il s'agit ici de celles que peuvent rencontrer les associations pratiquant des activités de dialyse. Sur ce point, la commission voudrait recueillir l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, je répondrai tout d'abord à Mme Assassi concernant les difficultés rencontrées à l'hôpital René Muret.

C'est pour des raisons de sécurité incendie que l'un des bâtiments, le pavillon Bigottini, a été fermé et que les patients ont été transférés au pavillon Charles-Foix, au sein du même groupe hospitalier. Personne ne peut s'exonérer de tels enjeux de sécurité ! Toutes les perspectives concernant ce bâtiment seront traitées dans le cadre du plan stratégique de l'AP-HP, qui sera soumis au conseil d'administration au début de l'année 2005.

S'agissant de l'amendement n° 151, le Gouvernement émet comme la commission un avis défavorable.

Le Gouvernement est aussi défavorable à l'amendement n° 152 car, contrairement à ce qui a été dit, il n'y a aucune baisse programmée des taux de remboursement ; le taux de remboursement moyen continue d'ailleurs de croître.

Aux auteurs des amendements identiques nos 48, 70 rectifié et 217, j'indique qu'il y aura bien des sous-ONDAM dans la loi organique. En revanche, le Gouvernement n'est pas certain que l'on puisse aller aussi loin que le souhaitent Mme Hermange, M. Cazeau et M. Jégou. Il s'en remettra donc à la sagesse de la Haute Assemblée si ces amendements ne sont pas retirés. Toutefois, votre souhait concernant la loi organique est exaucé, monsieur le rapporteur !

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 49 rectifié. Le calendrier actuel oblige les établissements et l'ARH à se prononcer sur les budgets sans connaissance du vote de la loi de financement de la sécurité sociale, alors que le nouveau calendrier va permettre de nouer un véritable dialogue anticipé entre l'établissement et son agence de tutelle. Cette demande a été formulée par l'ensemble des établissements et par la fédération hospitalière de France ; nous pensons que ce principe est le bon. Si cet amendement n'était pas retiré, le Gouvernement émettrait un avis défavorable.

Le Gouvernement demande le rejet des amendements nos 153, 154 et 155.

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 202, car la T2A s'applique déjà aux établissements publics depuis cette année et il n'est donc pas possible de revenir en arrière. Si l'amendement était maintenu, l'avis du Gouvernement serait défavorable.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les amendements nos 156 et 157.

Sur l'amendement n° 69, le Gouvernement émet aussi un avis défavorable pour des raisons que j'ai déjà explicitées.

Enfin, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 101, car si l'objectif de la T2A est bien de gagner en efficacité et en transparence, on ne peut pas dans le même temps complexifier davantage le système que nous désirons mettre en place. Si nous allions aussi loin que le souhaite M. Autain, personne n'y gagnerait en efficacité.

J'ajouterai enfin que l'amendement n° 243, qui vise à reporter au 1er mars 2005 l'application de la T2A - taxe dont nous parlons depuis bien longtemps et qui va devenir réalité au printemps prochain -, n'a pas été souhaité par le Gouvernement, monsieur le rapporteur : ce sont tous les acteurs concernés qui ont souhaité ce report, de façon à être prêts en terme d'impact général et de pratiques individuelles. Le Gouvernement, qui n'était pas demandeur, a pris acte de l'impossibilité technique d'une mise en place dès octobre 2004 et de la volonté des uns et des autres de vouloir retarder de quelques mois cette mise en application. Il vaut mieux attendre quelques mois afin de réunir toutes les conditions d'une réussite !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dont acte !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 151.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 152.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 48, 70 rectifié et 217.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Madame Hermange, l'amendement n° 49 rectifié est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 49 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 153.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 248.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 154.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 155.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 243.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Hermange, l'amendement n° 202 est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 202 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 156.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 157.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 69.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 101.

M. François Autain. La réponse que vous m'avez apportée, monsieur le secrétaire d'Etat, est une fin de non-recevoir et ne saurait me satisfaire. En effet, vous incitez les établissements qui sont gérés par des associations à modifier leur statut pour pouvoir bénéficier des avantages qui sont liés au statut privé. Vous n'êtes donc pas, si je comprend bien, favorable au salariat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. C'est une caricature !

M. François Autain. Ce n'est pas une caricature, ou alors je vous ai mal compris, et il vous faut alors me donner d'autres explications.

Vous m'auriez dit, par exemple, que vous alliez étudier la situation particulière qui est créée par l'application de la tarification à l'activité pour ces associations et voir s'il n'est pas possible de compenser le préjudice que constitue pour elles l'application de cette nouvelle tarification... Mais vous ne m'avez rien dit de semblable !

Je suis, dès lors, obligé de conclure que vous condamnez ces associations à changer de statut sous peine de ne pouvoir continuer à faire tourner des services qui perdent trop d'argent. Est-ce l'objectif que vous entendez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Nous allons vers une échelle tarifaire unique en 2012 et la T2A est une mesure générale ; mais un peu de sur-mesure ne fait de mal à personne et je pense que nous pourrons avancer plus rapidement pour la dialyse et tenir compte du statut de salarié pour l'application du prix.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 101.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6, modifié.

(L'article 6 est adopté.)

Art. 6
Dossier législatif : projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005
Art. 6 bis

Demande de réserve

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, pour la clarté de nos débats, je demande la réserve de tous les amendements tendant à insérer des articles additionnels après les articles 6, 8, et 11 jusqu'à la fin de l'examen du titre III, c'est-à-dire après l'examen des deux amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 18.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable, monsieur le président.

M. le président. La réserve est ordonnée.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante-cinq.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures quarante-cinq, est reprise à vingt et une heures cinquante, sous la présidence de M. Philippe Richert.)