Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 17 novembre 2004 (compte rendu intégral des débats)

PRÉSIDENCE DE M. Philippe Richert

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale.

Au sein du titre III relatif à l'assurance maladie, nous en sommes parvenus à l'article 6 bis.

Je rappelle que les amendements tendant à insérer des articles additionnels après les articles 6, 8 et 11 ont été réservés jusqu'à la fin du titre III.

Demande de réserve
Dossier législatif : projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005
Art. 7

Article 6 bis

Le premier alinéa de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont tenus de lui transmettre les informations qu'elle demande à cet effet après les avoir rendues anonymes. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 158, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 bis vise à accroître les compétences de la Haute Autorité de santé. Désormais, les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont soumis à une obligation de transmission des informations demandées par cette nouvelle institution.

Nous avons déjà expliqué cet été - je puis, si vous le souhaitez, répéter ce que nous avions dit à l'époque -...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On s'en souvient !

M. Guy Fischer. ... et nous réitérons à l'occasion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, les raisons pour lesquelles nous sommes opposés à la création de la Haute Autorité de santé.

Dès lors, il est naturel et cohérent que nous demandions la suppression de cet article.

M. le président. L'amendement n° 159, présenté par MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour compléter le premier alinéa de l'article L. 16139 du code de la sécurité sociale par les mots :

, par un procédé d'anonymisation préalablement reconnu conforme par la Commission nationale de l'informatique et des libertés aux dispositions de la loi 7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'un amendement de repli visant à encadrer plus strictement les conditions dans lesquelles les entreprises, établissements, organismes et professionnels pourront être amenés à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé aux fins d'alimenter son travail d'évaluation.

En effet, nous étions unanimes, lors de la discussion de la loi relative à l'assurance maladie, à considérer que les données de santé nécessitaient un très haut niveau de confidentialité, et ce afin d'éviter tout recoupement et toute exploitation en dehors du champ pour lequel elles ont pu être collectées et traitées.

C'est pourquoi il convient d'être particulièrement vigilant dès lors que l'on ouvre ces données à une nouvelle utilisation.

A minima, les verrous essentiels consistent en l'obligation de préserver l'anonymat de ces données. De ce point de vue, nous avions défendu, et nous continuons de le faire, une terminologie plus contraignante concernant les données rendues non identifiantes directement ou indirectement, tant il est vrai, comme l'a souligné la Commission nationale de l'informatique et des libertés, la CNIL, que le croisement de certains critères, chacun étant par lui-même faiblement nominatif, pouvait aboutir à la levée de l'anonymat.

En d'autres termes, l'anonymat ne peut par lui-même garantir l'absence d'identification.

Pour l'heure, et sans revenir sur ce débat, il nous semble indispensable de s'assurer que ces informations seront effectivement rendues anonymes, alors que la liste des personnes ou institutions pouvant être amenées à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé est particulièrement large. Cela concerne, je le rappelle, les entreprises, établissements, organismes et professionnels dont rien ne prouve, en l'état actuel des choses, qu'ils soient aptes à rendre les données en cause réellement anonymes.

Il convient donc de s'assurer qu'en application de la loi « informatique et libertés » les procédés utilisés auront recueilli l'aval de la CNIL, qui, seule, doit être habilitée à évaluer de tels procédés au regard des exigences de confidentialité tant des informations elles-mêmes que des conditions de leur transmission.

Tel est le sens du présent amendement qui, je n'en doute pas, devrait recueillir l'assentiment de notre assemblée.

M. le président. L'amendement n° 43, présenté par MM. Gournac et  Murat, est ainsi libellé :

I - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... Au 4° de l'article L. 16145 du même code, la référence à l'article « L. 2456 » est remplacée par « L. 24551 A »

II - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention :

I

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je le reprends, monsieur le président.

M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 43 rectifié.

Vous avez la parole, monsieur About, pour le défendre et pour donner l'avis de la commission sur les amendements nos 158 et 159.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission reprend cet amendement considérant qu'il n'est pas superfétatoire de corriger une erreur rédactionnelle.

S'agissant des amendements nos 158 et 159, dans la mesure où la commission soutient les travaux de la Haute Autorité de santé, elle ne peut qu'y être défavorable

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement de suppression n° 158, car les informations en question sont indispensables.

Par ailleurs, la démarche induite par l'amendement n° 159 est superfétatoire dans la mesure où il s'agit de données « anonymisées ». Le Gouvernement émet donc également un avis défavorable.

En revanche, le Gouvernement approuve, bien évidemment, l'amendement n° 43 rectifié tendant à corriger une erreur rédactionnelle.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 158.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 159.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 43 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6 bis, modifié.

(L'article 6 bis est adopté.)

Art. 6 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005
Art. additionnel après l'art. 7

Article 7

I. - Les caisses mentionnées à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale peuvent consentir pendant une durée de deux mois à compter de la date de la mise en oeuvre de la nouvelle classification des prestations prise en application de l'article L. 162-22-6 du même code, même antérieure à la date de publication de la présente loi, des avances de trésorerie aux établissements de santé privés mentionnés au d du même article L. 162-22-6 et aux professionnels de santé exerçant à titre libéral dans ces établissements, en raison de la non-transmission par voie électronique ou de l'impossibilité de traitement des bordereaux de facturation liée à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification.

Le montant de ces avances de trésorerie est déduit des sommes dues au titre des factures afférentes aux soins dispensés postérieurement à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification.

La charge financière résultant, pour les régimes dont relèvent les caisses susmentionnées, du versement des avances de trésorerie mentionnées au présent article pour le compte des autres régimes est compensée par ces derniers selon les règles prévues par le décret mentionné à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale.

II. - Dans le premier alinéa de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « décembre ».

III. - Le II de l'article 34 de la même loi est ainsi modifié :

1° Dans le a du 1, le mot : « septembre » est remplacé par deux fois par le mot : « novembre » ;

2° Dans le b du 1, le mot : « octobre » est remplacé par deux fois par le mot : « décembre » ;

3° Dans le premier alinéa du A du 2, le mot : « septembre » est remplacé par le mot : « novembre » ;

4° Dans le dernier alinéa du A du 2, le mot : « septembre » est remplacé par le mot : « novembre ».

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 160, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer L'article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 est curieux à plus d'un titre. En effet, il prévoit, dans le cadre de la mise en oeuvre de la T2A, la possibilité d'instituer un système d'avances de trésorerie aux établissements privés à but lucratif qui se trouveraient dans l'incapacité d'assumer financièrement la facturation des prestations d'hospitalisation issues de la nouvelle classification des prestations.

En fait, il nous est purement et simplement demandé de consentir des avances de trésorerie à la Compagnie générale de santé qui, sur le dos de la sécurité sociale, rémunère ses actionnaires à hauteur de 14 %, si mes renseignements sont exacts.

La question est simple : pourquoi accorder une telle avance de trésorerie aux établissements privés et non pas aux établissements publics ? Il faut sans doute voir là une preuve de plus de l'estime que porte le Gouvernement à la notion de service public ! Mais là n'est pas le débat, je vous l'accorde, monsieur le secrétaire d'Etat.

Cet article 7 est révélateur des inconséquences de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité pour l'ensemble des offres de soins, y compris dans les établissements privés à but lucratif. En effet, la T2A est tout aussi désastreuse pour les petites cliniques privées. Cela explique sans doute que l'on assiste déjà, et que l'on assistera de plus en plus, à une concentration toujours plus grande des cliniques privées. Ainsi en est-il de l'agglomération lyonnaise - et ce n'est pas Mme Dini qui me contredira - où l'on construit pratiquement une nouvelle clinique privée pour trois cliniques existantes qui, elles, fermeront.

Dès lors, qui va payer cette avance de trésorerie consentie aux établissements de santé privés imputable à la mise en oeuvre de la T2A, sinon l'assurance maladie ?

Pourtant, vous ne cessez de répéter - et il serait difficile de vous contredire - à quel point les difficultés de la branche sont sérieuses. Vous prévoyez une diminution du déficit de la branche de 8 milliards d'euros, mais les mesures que vous préconisez ne signifient pas pour autant que cette diminution s'accompagnera de la réduction du niveau de sa dette de trésorerie.

Cette dette a pourtant un coût, puisqu'elle entraîne pour l'organisme des emprunts, donc des intérêts à acquitter. Par conséquent, vouloir faire assumer par l'assurance maladie les déficits de trésorerie des établissements privés aura pour conséquence directe d'accroître le coût de cette dette de trésorerie de la branche et, implicitement, sera de nature à diminuer ses ressources. Or nous connaissons tous ici les implications d'une telle diminution pour les assurés sociaux.

Dès lors, vous comprendrez notre réticence - sans doute nous direz-vous que nous n'avons rien compris à cette avance de trésorerie - à l'égard des mesures contenues dans l'article 7 pour la mise en application de la T2A dans les établissements de santé privés. Nous avons également des doutes sérieux quant à la mise en application globale de la T2A.

M. le président. L'amendement n° 244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer les II et III de cet article.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Toute référence, dans un article, à des établissements privés donne de l'urticaire à M. Fischer, qui propose aussitôt des amendements de suppression. C'est presque devenu un réflexe chez lui.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pavlovien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En effet !

Monsieur Fischer, vous savez fort bien qu'il ne s'agit en l'occurrence que d'avances remboursables...

M. Guy Fischer. Mais les avances ont un coût !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et qu'elles seront récupérées. Elles ne sont donc pas consenties aux dépens de la CNAM.

Vos inquiétudes ne sont pas du tout fondées, monsieur Fischer, pas plus, du reste, que votre amendement de suppression. C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable.

En revanche, la commission émet un avis favorable sur l'amendement de cohérence du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 160 ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Fischer, la T2A s'appliquera différemment selon qu'il s'agira de cliniques privées ou d'établissements publics. Pour ces derniers, la montée en charge sera progressive, et la T2A s'appliquera dès cette année à 10 % des activités MCO -médecine, chirurgie et obstétrique -, à environ 25 % l'an prochain et sera de toute façon plafonnée à 50 %. Pour les établissements privés, en revanche, la T2A s'appliquera intégralement, à 100 %. Il est donc souhaitable, selon moi, de leur accorder une avance de trésorerie, si cela est nécessaire.

Monsieur Fischer, ne voyez donc aucune considération dogmatique dans notre approche : il ne s'agit que de pragmatisme.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Exactement !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ils ne savent pas ce que c'est !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 160.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 244.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 7, modifié.

(L'article 7 est adopté.)

Art. 7
Dossier législatif : projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005
Art. 8

Article additionnel après l'article 7

M. le président. L'amendement n° 61 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et  Murat...

M. Guy Fischer. Mais ne serait-ce pas un amendement tendant à insérer un article additionnel ? Pourquoi y a-t-il deux poids, deux mesures, monsieur le président ?

M. le président. Mon cher collègue, je vous rappelle que seuls les amendements tendant à insérer des articles additionnels respectivement après les articles 6, 8 et 11 sont réservés jusqu'à la fin de l'examen du titre III du projet de loi. En l'occurrence, l'amendement n° 61 rectifié vise à introduire un article additionnel après l'article 7 et il est tout à fait normal qu'il arrive en cet instant dans le débat.

L'amendement n° 61 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et  Murat est ainsi libellé :

Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... . - Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent associer à la négociation et à la signature des contrats qu'elles concluent avec les professionnels de santé ou les centres de santé, notamment les contrats mentionnés aux articles L. 162-12-17, L. 1621218, L. 162-12-20 et L. 183-1-2 du présent code, si elles le jugent nécessaires et après accord avec les professionnels de santé ou les centres de santé concernés, des mutuelles régies par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ou des entreprises régies par le code des assurances. »

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé les conditions d'un véritable partenariat entre l'assurance maladie obligatoire, les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels de santé.

Ainsi l'UNCAM peut-elle désormais associer l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire à la négociation et à la signature des conventions passées à l'échelon national avec les professionnels de santé et les centres de santé.

De même, à l'échelon régional, les URCAM peuvent associer aux contrats passés avec les réseaux de professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral des mutuelles, des institutions de prévoyance, des entreprises d'assurance ou l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.

Toutefois, la loi du 13 août 2004 n'a pas étendu cette possibilité aux autres contrats conclus entre les URCAM et les professionnels de santé ou les centres de santé. C'est pourquoi, afin de compléter le nouveau dispositif contractuel, et dans le respect de la prééminence du régime de base d'assurance maladie, il est proposé d'étendre la faculté pour les URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à l'ensemble de ces contrats.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Murat a essayé de tirer les enseignements d'une disposition de la loi du 13 août 2004 prévoyant d'associer les régimes complémentaires à la négociation et à la conclusion des conventions passées l'échelon national. Un sort particulier est prévu pour le régime local des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.

La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement sur cet amendement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je comprends le souci de M. Murat, qui souhaite à la fois une meilleure complémentarité et une meilleure efficacité. Toutefois, il faut savoir que les assureurs complémentaires sont aujourd'hui des acteurs à part entière du système de santé, puisque les dépenses des organismes complémentaires représentent 13 % de l'ensemble des dépenses de santé dans notre pays.

La loi du 13 août 2004 nous a permis, me semble-t-il, de parvenir à une forme d'équilibre. Les relations conventionnelles sont intrinsèquement des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez prévu, comme Mmes et MM. les députés, la possibilité pour l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire de participer aux négociations. Je tiens d'ailleurs à préciser à ce sujet que des discussions ont lieu aujourd'hui entre les différents acteurs complémentaires afin d'aboutir à un accord sur le fonctionnement et sur les modalités de constitution de l'UNOAMC.

En revanche, monsieur le sénateur, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ouvre déjà la faculté pour l'URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à des contrats avec des groupes de professionnels de santé, afin de favoriser non seulement les bonnes pratiques, mais également les groupes de pairs qui, vous le savez, sont des éléments essentiels d'une démarche qualité.

Contentons-nous déjà des différents mécanismes existants, tant ceux qui résultent de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 que ceux qui sont issus de la loi du 13 août 2004.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur Murat. A défaut, le Gouvernement en demanderait le rejet.

M. le président. Monsieur Murat, l'amendement n° 61 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Murat. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 61 rectifié est retiré.

Art. additionnel après l'art. 7
Dossier législatif : projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005
Art. 9

Article 8

L'article L. 753-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « aux premier et deuxième alinéas de » sont remplacés par le mot : « à » et ce même alinéa est complété par les mots : « et à l'article L. 162-22-7 » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits et prestations remboursables par les organismes de sécurité sociale sont ceux mentionnés aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7. » ;

3° Le dernier alinéa est remplacé par six alinéas ainsi rédigés :

« Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'économie et de l'outre-mer peut déterminer des majorations applicables :

« 1° Aux prix ou aux marges, fixés en application de l'article L. 162-16-4 ou de l'article L. 162-38, ou aux tarifs forfaitaires de responsabilité, prévus à l'article L. 162-16, des médicaments remboursables mentionnés aux premier et quatrième alinéas de l'article L. 162-17 ;

« 2° Aux prix de cession fixés en application de l'article L. 162-16-5 pour les médicaments mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 162-17 ;

« 3° Aux tarifs de responsabilité fixés en application de l'article L. 162-16-6 pour les médicaments figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 ;

« 4° Aux tarifs de responsabilité et, le cas échéant, aux prix des produits et prestations mentionnés aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7.

« Ces majorations prennent en compte les frais particuliers qui, dans chaque département d'outre-mer, grèvent le coût de ces médicaments par rapport à leur coût en métropole. »  - (Adopté.)

Art. 8
Dossier législatif : projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005
Art. additionnels après l'art. 9

Article 9

I. - L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :

1° Supprimé ;

2° Après le III, il est inséré un III bis ainsi rédigé :

« III bis. - Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé les sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords nationaux ou locaux mentionnés à l'article L. 6113-12 du code de la santé publique. » ;

3° Au IV, les mots : « visés à l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 ».

II. - Les dispositions du I sont applicables à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

III. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2005, à 405 millions d'euros.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 164, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le 2° du I de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement de suppression partielle est parfaitement cohérent avec les positions de fond que nous avons déjà défendues.

L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a créé un fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers.

Je ne vous infligerai pas la lecture des trois premiers paragraphes de cet article dans leur intégralité et me contenterai de vous en citer quelques extraits, en particulier ceux qui concernent le fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers et ses objectifs :

« I. - Il est créé un fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé. Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations.

« II. - Ce fonds finance des actions d'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé.

« A ce titre, il participe au financement :

« 1° De contrats d'amélioration des conditions de travail (...) ;

« 2° Des actions de modernisation sociale (...) ;

« 3° Des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements (...) ».

Par conséquent, nous ne voyons pas pourquoi ce fonds, qui est consacré à l'innovation sociale et au soutien de la contractualisation d'objectifs d'amélioration de service rendu, par la voie de la négociation collective, devrait rémunérer les établissements réalisant des « économies » de gestion sur les coûts tels qu'ils sont définis dans les accords-cadres passés entre l'Etat, la sécurité sociale et les fédérations d'établissements de santé.

En clair, nous pensons qu'il s'agit là d'un détournement. Le rôle que l'on veut faire jouer à ce fonds est contraire à sa vocation. Une telle démarche ne peut recevoir notre assentiment.

M. le président. L'amendement n° 221, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

I. - Compléter le 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« III ter : Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé privés mentionnés au d) de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale les sommes correspondant à l'écart constaté entre l'application des tarifs visés au IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003 pour 2004 et celle des tarifs issus des dispositions de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale, antérieurement à la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, après consultation des comités régionaux des contrats visés à l'article R. 16240 du code de la sécurité sociale. »

II - En conséquence, après les mots :

III bis

rédiger comme suit la fin du troisième alinéa (2°) du I de cet article :

et un III ter ainsi rédigé

La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.

M. Jean-Jacques Jégou. Cet amendement a pour objet d'élargir les missions du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés de manière qu'il soit chargé d'effectuer les versements aux établissements de santé des sommes permettant d'assurer la neutralité financière en 2005, à la suite de la mise en place de la tarification à l'activité.

En effet, la base de calcul des tarifs applicables en 2005 n'est fondée que sur les seules données disponibles de 2002. L'impossibilité matérielle d'expérimenter cette nouvelle tarification n'a donc pas permis de procéder aux simulations nécessaires pour en apprécier les effets financiers.

M. le président. L'amendement n° 64 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et  Murat, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé privés mentionnés au d) de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale les sommes correspondant à l'écart constaté entre l'application des tarifs visés au IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 20031199 du 18 décembre 2003) et celle des tarifs issus des dispositions de l'article L. 162226, antérieurement à la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, après consultation des comités régionaux des contrats visés à l'article R. 16240 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. Cet amendement a exactement le même objet que celui que vient de présenter excellemment notre collègue Jean-Jacques Jégou.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 164 de M. Fischer s'inscrivant dans une logique de suppression, la commission y est défavorable.

Quant à la neutralité financière que visent à introduire les amendements nos 221 et 64 rectifié, elle est contraire au principe de la T2A. Ces amendements soulèvent des problèmes tenant au montant de la participation de l'assuré et à la transparence des modalités de détermination des tarifs. La commission serait plutôt encline à demander aux auteurs des deux amendements de bien vouloir les retirer, à moins que leurs arguments n'aient convaincu le Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 164, car l'alinéa qu'il vise à supprimer complète le dispositif des accords d'amélioration des pratiques hospitalières. Un mécanisme d'intéressement collectif y est ajouté de manière que les établissements qui s'engageraient à améliorer leurs pratiques et qui obtiendraient des résultats puissent bénéficier en retour d'une partie du montant des dépenses qu'ils ont ainsi évitées à l'assurance maladie.

Chacun aura compris que, dans l'intérêt de ces établissements, il convient de ne pas adopter cet amendement.

Les amendements nos 64 rectifié et 221 visent à neutraliser complètement les effets de la T2A, ce qui serait contraire à l'esprit d'équité de la réforme. Je suis donc contraint de demander aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; sinon je serai au regret de demander au Sénat de les rejeter.

Monsieur Murat, je ne suis pas convaincu, mais j'ose espérer que je serai convaincant : votre amendement va beaucoup plus loin que le Gouvernement avec la T2A, en ce qu'il pose le principe d'une compensation intégrale et permanente. Nous ne sommes absolument plus là dans l'esprit de la T2A et une telle mesure entraînerait des effets pervers, ce qu'à mon avis personne, sur ces travées, ne souhaite.

M. le président. Monsieur Jégou, l'amendement n° 221 est-il maintenu ?

M. Jean-Jacques Jégou. L'intention de notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe était bonne, mais, après avoir écouté M. le secrétaire d'Etat, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 221 est retiré.

Monsieur Murat, l'amendement n° 64 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Murat. M. le secrétaire d'Etat m'a également convaincu et je retire l'amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 64 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 164.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 32, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

A la fin du III de cet article, remplacer la somme :

405 millions d'euros

par la somme :

400 millions d'euros

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Il s'agit d'un amendement de cohérence : il vise à tenir compte d'un vote aux termes duquel nos collègues de l'Assemblée nationale ont décidé de supprimer les dispositions du 1° du I de l'article 9, dispositions qui tendaient à élargir les missions du FMESPP, le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, au financement des emplois de conseillers généraux des hôpitaux auprès du ministre chargé de la santé.

Curieusement, d'ailleurs, monsieur le secrétaire d'Etat, des crédits avaient été glissés là sans autorisation du Parlement. C'est en tout cas ainsi que je l'ai perçu en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances.

Par cohérence avec le vote qui est intervenu à l'Assemblée nationale, qui a donc décidé de ne pas élargir les missions du fonds, il convient de réviser le montant de la dotation de ce fonds pour 2005, fixé par le III de ce même article à 405 millions d'euros, pour le porter à 400 millions d'euros.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends tout à fait ce qui a motivé le dépôt de cet amendement de la commission des finances : c'est la conséquence d'une disposition adoptée à l'Assemblée nationale et il est tout à fait cohérent d'aller dans cette direction.

Cela étant, mon cher collègue, si nous voulons garantir le résultat du vote qui a été obtenu à l'Assemblée nationale et éviter toute tentation de revenir sur celui-ci, je crois qu'il serait préférable que nous adoptions l'article 9 conforme.

En effet, si nous adoptions l'amendement que vous nous proposez, cet article resterait en navette, auquel cas certains pourraient être tentés de déposer à nouveau des amendements pour rétablir la disposition relative au financement des conseillers généraux des hôpitaux qui a été supprimée sur proposition de M. Bur.

C'est de la haute stratégie et de la fine tactique ! (Sourires.) Évidemment, sur le plan financier, vous avez raison, monsieur Jégou, mais je crois qu'il nous faut être prudents si nous voulons éviter que la sécurité sociale n'ait à supporter des dépenses qu'elle n'a pas vocation à supporter. Nous verrons bien ensuite comment récupérer ces « sous » !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. On parviendra toujours à les récupérer !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Les propos de M. le rapporteur laissent le Gouvernement très circonspect, car la stratégie et la tactique sont des considérations tout à fait étrangères à l'argumentation que je m'apprête à développer devant vous, mesdames, messieurs les sénateurs. (Nouveaux sourires.)

Je tiens à préciser que le Gouvernement regrette la suppression de cette disposition parce qu'elle est de nature à rendre plus difficile la mise en oeuvre de la réforme hospitalière. Cela étant dit, l'amendement n° 32 est, c'est vrai, mais n'y voyez aucune critique, un amendement de simple cohérence avec la suppression du financement par le FMESPP des conseillers généraux des hôpitaux. Aussi, au nom de la cohérence, le Gouvernement émet un avis favorable.

M. Guy Fischer. Cela s'appelle savoir retomber sur ses pieds !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On m'a souvent taxé de jésuitisme, mais j'ai trouvé un maître !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Il y a des moments où il faut non seulement savoir prendre des risques, mais aussi faire confiance.

Je rappelle, ne serait-ce que pour montrer que le Parlement exerce bien un rôle de contrôle, qu'une somme avait été inscrite en 2004 sans avoir été votée par le Parlement ; son montant m'échappe,...

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agissait de 2,5 millions d'euros.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. ...mais peu importe la somme, car c'était bien plutôt le comportement du Gouvernement qui était condamnable dans cette affaire. J'ose espérer qu'il n'y a pas de duplicité dans l'action du Gouvernement, singulièrement dans celle de M. le secrétaire d'Etat.

Nous veillerons cependant, aussi bien à l'Assemblée nationale qu'au Sénat, à ce que la somme correspondant au financement des conseillers généraux des hôpitaux, qui ne me semble au demeurant pas avoir un caractère indispensable dans un budget qui nous impose de nécessaires efforts, soit redéployée au sein du ministère pour permettre l'accomplissement de la mission que vous évoquiez tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'Etat.

Avec votre soutien, monsieur le secrétaire d'Etat, je vais donc maintenir cet amendement, qui a, en tout état de cause, été adopté en commission des finances et que je ne me crois donc pas autorisé à retirer, en tant que rapporteur pour avis, sans avoir consulté celle-ci.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En tant que rapporteur pour avis, M. Jégou a parfaitement raison lorsqu'il considère qu'il ne peut retirer l'amendement, mais c'est en tant qu'ancien député, comme il le disait lui-même à la tribune, qu'il m'étonne. J'ai moi aussi été député et j'ai toujours constaté, de la part de l'Assemblée nationale, en général plus réservée, une certaine méfiance à l'égard des promesses...

Dans le discours de M. le secrétaire d'Etat, pour ma part, je n'ai pas perçu de duplicité parce que je le connais trop, mais j'ai entendu ses raisons...

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. La cohérence !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. ...et admiré le talent avec lequel il a défendu la cohérence de sa position : le Gouvernement souhaite financer par le biais de l'assurance maladie les conseillers généraux des hôpitaux et il soutient donc la suppression de leur financement pour mieux pouvoir le réintroduire ensuite ! (Rires.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je ne peux qu'approuver les propos de M. About et, par voie de conséquence, j'invite, autant que faire se peut, mes collègues à suivre plutôt la commission des affaires sociales, qui défend les intérêts de la sécurité sociale et de ses finances.

En l'occurrence, je crois qu'il vaut mieux jouer la sécurité que prendre des risques. Nous avons été suffisamment échaudés par l'absence de compensation pour aller prévoir aujourd'hui une possibilité supplémentaire de mettre à la charge de la sécurité sociale ce qui doit rester du ressort du budget de l'Etat.

Mes chers collègues, si l'on veut être prudent et jouer la sécurité, il vaut donc mieux suivre la commission des affaires sociales et ne pas voter l'amendement de la commission des finances !

M. François Autain. Quel dilemme !

M. Jean Desessard. Formidable !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 32.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 9.

(L'article 9 est adopté.)