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Séance du 4 juin 2009 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis défavorable, car elle estime que cette mesure relève plutôt de la politique conventionnelle et de la loi de financement de la sécurité sociale.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Fischer, je vais vous répéter les propos que j’ai tenus hier à M. Vasselle.

Sur un plan juridique, le rétablissement du tarif à 23 euros ne vaut que pour le médecin qui a esté en justice, et en aucun cas pour l’ensemble des médecins. La qualification en médecine générale n’emporte pas un droit à tarification. Les médecins qui porteraient cette tarification à 23 euros risquent d’exposer leurs patients à ne pas se voir rembourser non pas l’euro supplémentaire, mais l’ensemble de la consultation.

Je connais votre assiduité à tous nos débats, en particulier à ceux qui sont relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale : vous savez donc que l’augmentation du tarif C à 23 euros a été provisionnée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Dans le cadre de la négociation conventionnelle, j’ai conditionné cette augmentation à des progrès sur la démographie médicale et sur l’accès aux soins. Vous ne pouvez, me semble-t-il, qu’être sensible à la demande que j’ai formulée. La balle est maintenant dans le camp des médecins, car l’argent est là !

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 469.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 498 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

L'existence d'une convention conclue entre les membres des professions médicales et les entreprises ou établissements mentionnés au premier alinéa doit être rendue publique. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. La disposition qui fait l’objet de cet amendement avait déjà été adoptée par le Sénat à l’occasion de la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, avant d’être rejetée en commission mixte paritaire.

Madame la ministre, vous aviez alors déclaré comprendre notre volonté de transparence, tout en exprimant des réserves sur les atteintes à la vie privée qu’une telle disposition pourrait engendrer.

La rédaction de cette disposition a donc été modifiée pour tenir compte de ces réserves. Nous proposons dorénavant de rendre publique uniquement l’existence de liens d’intérêts, le contenu de la convention n’étant pas concerné et restant privé, entre un professionnel médical et une entreprise produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits.

Nous ne pouvons hélas ! que le constater, rien ne permet encore à ce jour de mettre en œuvre les dispositions sur la transparence des liens entre les médecins et les industriels, pourtant inscrites dans la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. L’obligation de transmission des conventions au conseil de l’Ordre n’y contribue pas.

La publication, tardive, du décret d’application de l’article 26 de la loi de 2002, qui précise les conditions dans lesquelles doit être effectuée l’information du public sur « l’existence de liens directs et indirects » entretenus par le professionnel de santé qui s’exprime et un laboratoire, n’a rien changé.

C’est sans doute pour cette raison que vous n’avez pas répondu, madame la ministre, à la question écrite que je vous avais adressée en juillet dernier. Il est vrai que ce n’est qu’une des nombreuses questions auxquelles vous n’avez pas répondu.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mme Bachelot-Narquin est le ministre qui reçoit le plus de questions écrites !

M. François Autain. Elle n’en reçoit pas beaucoup de ma part.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Un certain nombre, tout de même…

M. François Autain. Je vous pose donc de nouveau ma question à l’occasion de la présentation de cet amendement, madame la ministre. Je comprends votre embarras : il est très difficile de dresser le bilan de l’application d’une mesure qui n’est pas appliquée !

L’enquête menée très récemment par l’association UFC-Que choisir et le collectif FORMINDEP démontre, au travers de l’observation du comportement de cent cinquante professionnels de santé au cours de leurs interventions dans trente médias de tous genres, publics et professionnels, que la loi n’est toujours pas respectée. L’UFC-Que choisir a d’ailleurs décidé de porter plainte contre neuf de ces médecins leaders d’opinion pour non-respect de la loi sur la transparence de l’information médicale.

Si le Gouvernement ne fait rien et si le conseil de l’Ordre ne peut rien, alors il est possible d’accorder aux citoyens le droit de savoir si les professionnels de santé auxquels ils s’adressent ont des liens d’intérêts, ou non, avec des firmes.

Toute argumentation visant à refuser cet amendement au nom du respect de la confidentialité n’a pas de sens : que je sache, personne n’a jamais avancé un tel argument pour refuser la publication des liens d’intérêts des membres des commissions de la Haute Autorité de santé et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé !

Mon amendement tend à rendre plus transparent un domaine qui ne l’est guère. C’est pourquoi, madame la ministre, je comprendrai difficilement que vous y soyez défavorable.

Mme la présidente. L'amendement n° 716, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le premier alinéa de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les conventions conclues entre les membres des professions médicales et les entreprises ou établissements mentionnés au premier alinéa doivent être rendues publiques. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

II. - En conséquence, dans le second alinéa du même article, les mots : « à l'alinéa » sont remplacés par les mots : « aux alinéas ».

La parole est à M. Jacky Le Menn.

M. Jacky Le Menn. Comme vous le savez, madame la ministre, depuis le 25 mars 2007, date de la parution du décret d’application, l’article 26 de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est enfin applicable : il s’agit de l’article L. 4113-13 du code de la santé publique.

Celui-ci prévoit que tout professionnel de santé – médecins, pharmaciens – doit déclarer ses liens d’intérêts avec les entreprises commercialisant ou fabriquant des produits de santé ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits.

Cet article avait pour objectif d’imposer l’indépendance et de renforcer la transparence, qui sont essentielles non seulement pour garantir des soins de meilleure qualité, mais également pour réduire les dépenses de sécurité sociale.

Cependant, cette obligation ne contraint les professionnels que lorsqu’ils s’expriment sur des produits de santé lors d’une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle.

Le présent amendement vise à accroître la transparence concernant les liens qui peuvent exister entre des professionnels de santé et des entreprises privées, et à étendre substantiellement l’éventail des cas où les professionnels de santé se voient contraints de faire connaître les liens qu’ils nouent avec les entreprises privées.

Il s’agit ainsi de permettre au patient, comme à n’importe quel citoyen, de connaître l’existence de liens entre les médecins et les entreprises hors du simple cadre de la communication publique. Le contenu de la convention n’a pas à être rendu public, seule l’existence du lien unissant le médecin à l’entreprise devant être mentionnée.

Mes chers collègues, vous en conviendrez, il serait en effet plus que fâcheux que l’on puisse remettre en cause l’impartialité scientifique, qui doit être à la base du travail de tout professionnel de la santé. Sans compter qu’une information subjective, partisane, émise par un professionnel de santé à destination d’un patient, d’un confrère ou de n’importe quel citoyen peut entraîner des soins injustifiés et avoir de graves conséquences en termes de santé publique.

Notre amendement tend à reprendre celui qui a été présenté par nos collègues du groupe CRC-SPG et adopté par le Sénat lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, avant d’être rejeté en commission mixte paritaire.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Ces amendements quasi identiques visent à étendre le champ de l’obligation de publicité faite aux professionnels de rendre publics leurs liens avec l’industrie du médicament au-delà des cas où le professionnel s’exprime publiquement.

Cette publicité ne nous ayant pas semblé nécessaire pour garantir la qualité des soins dispensés, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’avis est défavorable, pour les mêmes raisons. La transmission à l’Ordre garantit le respect de la déontologie.

Cette publicité se heurterait à des difficultés juridiques, qui ont été rappelées en creux des interventions des auteurs de ces amendements, au regard de la nécessaire confidentialité de certains aspects des contrats. Il serait de plus assez difficile d’identifier les contrats appelés à être rendus publics. Une telle proposition exige, à tout le moins, une concertation préalable avec les professionnels de santé.

Monsieur Autain, je tiens à m’excuser de n’avoir pas répondu à votre question écrite. Comme l’a signalé M. le président de la commission des affaires sociales, je suis effectivement le ministre qui reçoit le plus de questions écrites – près de 7 000 par an, contre 3 500 pour le ministre suivant.

M. Guy Fischer. Comment expliquer cela ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Depuis mon arrivée au ministère de la santé, leur nombre est d’ailleurs en très forte augmentation. Je dois l’admettre, j’ai pris du retard.

M. François Autain. On s’en était rendu compte !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai toutefois signalé votre demande, et vous recevrez une réponse dans les prochains jours.

Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je ne reviendrai pas sur les arguments du rapporteur qui, comme d’habitude, sont inexistants. (M. le rapporteur s’exclame.) Peut-être ces propos vont-ils l’inciter dorénavant à argumenter lorsqu’il exprime l’avis de la commission…

Madame la ministre, je comprends que vous ne puissiez pas répondre à toutes les questions écrites qui vous sont adressées, mais je vous signale que j’en ai posé une il y a deux ans qui n’a toujours pas reçu de réponse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vais m’y atteler !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est la prochaine ! (Sourires.)

M. François Autain. Nous allons y venir, parce que je transforme toutes mes questions écrites, d’abord en questions orales, puis je les pose directement en séance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Donc, rien ne se perd !

M. François Autain. Vous n’aurez même plus besoin de répondre à mes questions écrites, et peut-être même ne vais-je plus en poser, me réservant la possibilité de vous interroger directement en séance, à condition que mes collègues aient la patience de le supporter !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La mienne est infinie !

M. François Autain. Je m’en suis en effet aperçu.

Madame la ministre, je ne comprends pas votre réticence à rendre publics ces contrats étant donné que vous ne faites pas preuve de la même retenue lorsqu’il s’agit, pour ces mêmes médecins, de publier leurs liens d’intérêts à la HAS et à l’AFSSAPS.

Là, il y a vraiment deux poids, deux mesures, mais peut-être pourrez-vous m’en donner les raisons. À tout le moins, vous devriez veiller à ce que les praticiens, les grands professeurs auxquels vous recourez pour la rédaction de vos rapports respectent la législation.

Je veux citer le cas du professeur Bernard Charbonnel, que certains ici connaissent – j’ai très bien connu son père qui fut l’un de mes professeurs à Nantes –, qui est un brillant endocrinologue et à qui vous avez confié une tâche importante, à savoir la rédaction du rapport Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Qu’il a rédigé avec M. Christian Saout.

M. François Autain. Effectivement. Par curiosité, j’ai voulu savoir si M. Charbonnel respectait la loi de 2002 dont on vient de parler à l’instant. Malheureusement, j’ai dû me rendre à l’évidence : ce n’était pas le cas. Il a fallu que je passe par des publications américaines pour le savoir.

En effet, M. Charbonnel a énormément de liens d’intérêts - ces liens ont été signalés dans sa déclaration publique d’intérêts remplie à la fin du mois de mars 2009 – avec les laboratoires GSK, Takeda, Merck MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis. Il est membre du Medical Congress Editorial, site soutenu par Sanofi-Aventis.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. S’il travaille avec tout le monde, c’est plutôt rassurant !

M. François Autain. Il publie aux États-Unis où la législation sur l’obligation de la publication des liens d’intérêts avec les laboratoires avant toute expression publique est, elle, appliquée – c’est comme cela que j’ai pu connaître ces liens d’intérêts.

Ce n’est malheureusement pas le cas en France. Je constate, madame la ministre, que, en l’occurrence, la loi n’a pas été respectée. Vous n’êtes sans doute pas responsable mais il faudrait au moins veiller à ce que les professeurs à qui vous confiez des rapports publient leurs liens d’intérêts.

Cela pourrait être intéressant, d’autant plus que, en la circonstance, il ne s’agit pas de n’importe quel rapport ; il s’agit d’un rapport sur l’éducation thérapeutique et l’on y reviendra lors de l’examen de l’article 22 qui, comme vous le savez, concerne directement ou indirectement les laboratoires.

Par conséquent, même si vous ne voulez pas que ces liens soient divulgués, il faudrait au moins que vous appliquiez la législation en ce qui vous concerne.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Elle est appliquée !

M. François Autain. C’est la seule observation que je ferai, en regrettant que vous ne vouliez pas vous en donner les moyens.

D’ailleurs, M. Charbonnel est l’objet d’une plainte de la part de l’UFC-Que Choisir. Il fait partie des neuf praticiens qui sont visés par cette association.

Mme la présidente. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

M. Jacky Le Menn. Madame la ministre, je m’associe aux réflexions qui viennent d’être formulées par notre collègue M. Autain.

Je suis persuadé que vous voulez la plus totale transparence. Je sais également que vous êtes saisie de très nombreuses questions et qu’il vous est matériellement difficile d’y répondre. C’est tout à fait compréhensible.

Mais il existe des dossiers très sensibles, c’est le cas de celui-là. Dans l’intérêt des patients et des professionnels de santé, on ne peut pas laisser subsister l’ombre d’un doute sur l’indépendance dans le cadre de travaux dits scientifiques et publiables. Il y a une foule de naïfs – terme qui n’est pas péjoratif dans ma bouche – qui accordent crédit aux qualités des personnes qui s’expriment.

Malgré la masse de travail qui est la vôtre, il faudrait que vous puissiez trouver le moyen d’accélérer la réflexion sur ce dossier. Nous y serions tous gagnants, et notamment vous-même.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, il est extrêmement délicat, pour ne pas dire inconvenant, de faire référence à un cas particulier dans une discussion parlementaire : la personne que vous avez citée ne peut pas s’exprimer de manière contradictoire. Vous risquez d’entretenir des risques d’amalgame et de confusion. Je trouve ce procédé peu élégant et je m’étonne que vous y ayez recours. (M. Gilbert Barbier s’exclame.)

Je n’ai aucune raison de mettre en doute l’honorabilité du professeur Charbonnel, qui a fait, dans le cadre de cette évaluation de l’éducation thérapeutique, un remarquable travail, lequel a été salué par l’ensemble de la communauté scientifique et de la communauté associative. Les personnes qui travaillent pour la Haute Autorité de santé - ce qui n’était pas le cas en l’occurrence - transmettent évidemment les liens qu’elles peuvent avoir avec des groupes d’intérêt, en particulier l’industrie pharmaceutique et, à ma connaissance, cette prescription est respectée.

Mme la présidente. La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il n’est pas question de mettre en cause l’honneur du professeur Charbonnel. (Exclamations sur plusieurs travées de lUMP.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Alors, cessez de le faire !

M. Gilbert Barbier. Oui, ça suffit !

M. François Autain. M. Charbonnel est un éminent spécialiste et ce n’est pas porter atteinte à son honneur que de faire état des déclarations publiques d’intérêts qu’il a faites à la HAS. C’est public !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il a respecté la législation !

M. François Autain. Je ne vois pas en quoi je porte atteinte à l’honneur de M. Charbonnel, qui a tout à fait le droit de travailler pour un laboratoire. On lui demande simplement de respecter la loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il l’a respectée !

M. François Autain. Non, car il aurait dû, dans son rapport, dire qu’il avait des liens d’intérêts avec les nombreux laboratoires que j’ai cités tout à l’heure.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela n’aurait eu aucun intérêt !

M. François Autain. Je déplore que vous n’ayez pas été là pour lui faire respecter la loi.

Pour dépasser le cas particulier de M. Charbonnel, je signale qu’un certain nombre de médecins ont également fait l’objet d’une publication dans le magazine Que Choisir.

M. Gilbert Barbier. Que Choisir, ce n’est pas le Journal officiel !

M. François Autain. Sont cités : MM. Laurent Boccon-Gibod, Yves Dauvilliers, Philippe Faucher, Xavier Girerd, Serge Halimi, Mme Florence Pasquier, MM. Henri Rozenbaum et Olivier Ziegler. Ainsi, vous ne pourrez pas m’accuser de faire un cas particulier. (Vives exclamations sur plusieurs travées de lUMP et sur certaines travées du RDSE.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est sous Staline que l’on dressait des listes !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ou sous la Terreur !

M. François Autain. Mais, encore une fois, je ne porte pas du tout atteinte à l’honneur de M. Charbonnel,...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Rétablissez la loi sur les suspects !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous refaites la loi des suspects ; faites attention, cela a coûté cher à ceux qui faisaient les listes !

M. François Autain. … je ne fais qu’énoncer des liens d’intérêts qui sont publics et qui auraient dû figurer dans son rapport.

M. Gilbert Barbier. C’est honteux ! Les intéressés ne sont pas là pour se défendre !

Mme la présidente. Mes chers collègues, retrouvons le calme !

M. Gilbert Barbier. Madame la présidente, vous pourriez intervenir lorsqu’il y a des accusations personnelles !

Mme la présidente. Quand vous serez président, monsieur Barbier, vous ferez comme vous l’entendez !

Je mets aux voix l'amendement n° 498 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 716.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l'article 14 (précédemment réservés)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Articles additionnels après l'article 14 quinquies (précédemment réservés)

Article additionnel après l'article 14 quater (précédemment réservé)

Mme la présidente. L'amendement n° 895 rectifié, présenté par M. Juilhard, est ainsi libellé :

Après l'article 14 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre III ter du titre II du livre troisième de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III quater ainsi rédigé :

« Chapitre III quater

« Dotation de financement des services de santé

« Art. L. ... - Les réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé et pôles de santé signataires du contrat mentionné à l'article L. 1435-3, peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, dans les conditions prévues à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. Cette dotation contribue à financer l'exercice coordonné des soins. Son montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. Alain Milon, rapporteur. Je le reprends, madame la présidente.

Mme la présidente. Il s’agit donc de l’amendement n° 895 rectifié bis, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Vous avez la parole pour le présenter, monsieur le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à simplifier et à compléter les dispositions relatives à la dotation de financement que percevront les structures de soins ambulatoires de la part du FIQSV pour le financement de l’exercice coordonné des soins.

Cet amendement avait reçu un avis favorable de la commission.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 895 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 14 quater.