Mme la présidente. Monsieur Le Menn, les amendements nos 782 rectifié et 783 rectifié sont-ils maintenus ?
M. Jacky Le Menn. Oui, madame la présidente, je les maintiens.
Mme la présidente. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l'amendement n° 44.
M. Alain Vasselle. Je voterai l’amendement n° 44.
En tant que conseiller général et maire, expérience que je partage avec la plupart de mes collègues sénateurs, je sais que la stricte application de la convention est très difficile, car dès que survient un problème, la plupart de nos concitoyens ont le réflexe d’appeler les pompiers, en composant le 18, plutôt que de passer par le centre 15. Des discussions interminables ont donc lieu entre les établissements de santé et les conseils généraux pour la prise en charge des interventions des SDIS.
J’ose espérer que la disposition proposée par notre collègue permettra de mettre un terme à cette situation. Encore faudra-t-il que les établissements de santé puissent bénéficier de budgets qui leur permettent d’honorer les dépenses correspondantes.
M. Alain Vasselle. Nous faisons confiance aux futurs directeurs des agences régionales de santé, qui auront des pouvoirs très étendus et pourront obliger les établissements de santé à assurer cette prise en charge.
J’espère cependant que cela ne viendra pas aggraver le déficit de la sécurité sociale et que l’on saura trouver les moyens budgétaires qui permettront aux ARS de fonctionner et de donner satisfaction aux conseils généraux.
Étant donné l’investissement de Mme la ministre sur ce sujet, comment ne pas lui faire confiance ? Les explications qu’elle fournit ont même souvent incité M. Desessard à retirer les amendements qu’il avait déposés. (Sourires.)
Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l’article 16, et l'amendement n° 783 rectifié n'a plus d'objet.
Article additionnel après l'article 16 bis (précédemment réservé)
Mme la présidente. L'amendement n° 30, présenté par M. Fichet, est ainsi libellé :
Après l'article 16 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le deuxième alinéa de l'article L. 162-4-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les assurés sociaux ont accès à ces données, ainsi qu'à l'historique permettant d'identifier les médecins qui ont consulté leur relevé. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
Article additionnel après l'article 17 (précédemment réservé)
Mme la présidente. L'amendement n° 274, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :
Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 4113-14 du code de la santé publique, il est ajouté un article L. 4113-15 ainsi rédigé :
« Art. L. 4113-15. - La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance réalisée dans le strict respect du code de déontologie et du secret professionnel, en utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, soit un patient et un ou plusieurs professionnels de santé, soit plusieurs professionnels de santé entre eux. Parmi les professionnels de santé figure au minimum un professionnel médical. Elle permet, à distance, d'établir un diagnostic, d'obtenir un avis spécialisé, de prendre une décision thérapeutique et de la mettre en œuvre, de mettre en place une surveillance de l'état des patients, et de réaliser, ou de prescrire, des produits, des prestations ou des actes. La définition des actes constituant la télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de rémunération sont fixées par voie réglementaire, par assimilation, le cas échéant, aux actes existants ».
II. - L'article 32 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Articles additionnels après l'article 18 (précédemment réservés)
Mme la présidente. L'amendement n° 755, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La deuxième phrase du premier alinéa du V de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :
« Lorsque la pénalité envisagée concerne un professionnel de santé, un fournisseur ou autre prestataire de services, des représentants de la même profession ainsi qu'un représentant des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique participent à la commission. Lorsqu'elle concerne un établissement de santé ou un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes un établissement médico-social, des représentants au niveau régional des organisations nationales représentatives des établissements ainsi qu'un représentant des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique participent à la commission. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. La lutte contre une discrimination commence par son identification elle-même. C’est relativement simple lorsque la discrimination est explicite, inscrite dans la loi et la jurisprudence, et que son caractère injustifié est bien apparent. C’est beaucoup plus difficile lorsque la discrimination est couplée à des réalités professionnelles. En effet, face à l’afflux de patients, le médecin ne peut pas toujours travailler sans faire de discrimination. Cela devient problématique quand les professionnels de santé choisissent de soigner d’abord tel ou tel malade en fonction de son revenu, et non selon sa pathologie ou la date de la demande de soins.
Pour contrer ces phénomènes, l’article 18 mise sur les directeurs des CPAM et précise les sanctions prononcées à l’encontre des médecins qui pratiqueraient une discrimination, exposeraient les assurés à des dépassements d’honoraires excessifs ou omettraient l’information écrite préalable. Cela nous laisse pantois.
En effet, octroyer des pouvoirs supplémentaires à ces directeurs ne servira pas à grand-chose, tant leurs sanctions effectives sont rares, peu dissuasives et inefficaces en réponse à l’ampleur des refus de soins constatés dans de nombreux départements.
C’est pourquoi, en plus des dispositions nouvelles pour lutter contre de telles pratiques, il nous semble nécessaire de prévoir la place des représentants des usagers dans les commissions des pénalités. Cette reconnaissance leur donnerait un rôle plus important au sein des organismes locaux d’assurance maladie et permettrait de mieux veiller à la proportionnalité et à l’effectivité des sanctions retenues. Elle répondrait mieux au besoin des patients d’être protégés correctement contre des discriminations économiques ou sociales.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 755, car celui-ci tend en fait à inclure les usagers au sein de la commission de la caisse locale chargée de prononcer les sanctions. Cela ne paraît pas de nature à rendre les sanctions plus acceptables par le corps médical.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. L'amendement n° 756, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le professionnel de santé qui télétransmet une feuille de soins est tenu d'en remettre une copie à son patient. De même, il doit obligatoirement fournir une quittance au patient si celui-ci a réglé en espèces les soins qui lui ont été délivrés. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à renforcer l’information du patient sur deux points essentiels : d’une part, lorsque les actes concernant le patient sont transmis par voie informatique aux organismes de sécurité sociale – c’est la télétransmission – et, d’autre part, lorsque le patient règle les honoraires du professionnel de santé en espèces.
En effet, aujourd’hui, on remarque que l’information du patient en la matière n’est pas correctement assurée. Or il est indispensable que le patient puisse avoir un double de la feuille de soins qui a été transmise aux organismes de sécurité sociale par son médecin afin d’être clairement averti des actes le concernant. De plus, lorsque le patient s’est acquitté en espèces de la somme qu’il doit verser au médecin, il est essentiel qu’il puisse recevoir une quittance.
Ces preuves de l’acte sont non seulement élémentaires, comme lors de toute transaction, mais également nécessaires, car elles rassurent le patient qui évolue de nos jours dans un univers de plus en plus dématérialisé. Cela fait aussi partie de l’information du patient.
Vous le savez, cette obligation n’entre pas dans les faits, car elle n’a aucune force législative. En conséquence, le patient ne peut pas faire valoir ses droits en cas de litige.
La dématérialisation ne doit pas s’effectuer au détriment de l’information du patient qui reste, je vous le rappelle, la première personne concernée.
L’article R. 161-47 du code de la sécurité sociale dispose que le professionnel, l’organisme ou l’établissement qui transmet la feuille de soins par voie électronique doit en fournir la copie sur support papier au patient si celui-ci en fait la demande. Mais ce dernier n’est pas obligatoirement informé de ses droits.
Pour l’ensemble de ces raisons, il nous semble important d’adopter cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La remise de l’acte télétransmis sous forme papier a été rejetée par la commission. La remise d’une facture en cas de paiement en liquide a semblé une bonne idée à la commission, mais celle-ci pense qu’une telle mesure relève non pas de la loi, mais du règlement.
Elle demande donc le retrait de l’amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La question est un peu compliquée.
Vous voulez, monsieur le sénateur, que le professionnel de santé remette systématiquement à son patient une copie de la feuille de soins électronique et, en cas de règlement en espèces, une quittance. Or tous ces systèmes de paiement électronique et de télétransmission visent à alléger les procédures administratives. Si, dans le même temps, on conserve les « procédures papier », ce n’est pas une bonne idée sur le plan environnemental.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien joué !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais ce n’est pas le sujet qui nous occupe !
Il faut évidemment garantir les droits des patients. Ceux qui le souhaitent peuvent demander une copie de la feuille de soins électroniques.
Le développement de la télétransmission permet à la fois d’augmenter l’efficience de l’assurance maladie et de respecter l’environnement.
Par ailleurs, les professionnels de santé doivent remettre une quittance au patient en cas de paiement direct en espèces. Il n’y a pas lieu de rappeler cette obligation, qui est prévue à l’article R. 161-49 du code de la sécurité sociale.
De grâce, ne faisons pas de la possibilité de remettre une copie de la feuille de soins électronique une obligation : la remise de cette copie en cas de demande du patient est largement suffisante.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 756.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Articles additionnels après l'article 18 ter (précédemment réservés)
Mme la présidente. L'amendement n° 631 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 4° de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 5° ainsi rédigé :
« 5° une amende dont le montant ne peut excéder 10 000 euros. »
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Nous revenons sur une importante question : la possibilité pour le conseil de l’ordre de sanctionner financièrement les abus et les manquements à la déontologie ; nous en avons longuement discuté.
Mme la ministre considère que les sanctions pécuniaires relèvent uniquement des caisses de sécurité sociale. Or il serait intéressant, notamment en l’absence de plaignants, en cas d’abus constatés en matière de dépassements d’honoraires ou de manquements, de prévoir une amende d’un montant qui ne pourrait excéder 10 000 euros.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il faut bien distinguer les sanctions ordinales, de nature disciplinaire, et les sanctions des caisses, de nature financière. La jurisprudence du Conseil constitutionnel, constante en cette matière, interdit très clairement le cumul de deux peines de même nature pour le même motif. Votre amendement réduirait la portée des peines que pourraient prononcer les deux institutions.
Je demande donc le retrait de cet amendement, qui pose un vrai problème juridique.
Mme la présidente. Monsieur Barbier, l'amendement est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, madame la présidente.
Mme la présidente. L'amendement n° 631 rectifié est retiré.
L'amendement n° 632 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier et MM. Fortassin, Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale et les entreprises régies par le code des assurances peuvent délivrer aux membres et aux assurés les informations en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge. La nature et les moyens d’informations qui peuvent être fournies sont définis par décret. »
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Cet amendement vise à donner aux mutuelles le pouvoir d’informer leurs adhérents des conditions de leur prise en charge. Très souvent, ceux-ci ignorent dans quelle mesure les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pris en charge. Il serait intéressant de pouvoir mieux les informer, donc que les mutuelles, qui ont été à l’honneur aujourd’hui, aient la possibilité de le faire.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement tend à permettre aux assureurs complémentaires de délivrer à leurs assurés des informations sur l’accès aux soins et les conditions dans lesquelles les soins qu’ils reçoivent peuvent être pris en charge.
Cette disposition a sans doute une portée bien supérieure à celle qui est énoncée dans l’exposé des motifs, car elle pourrait entraîner une orientation des assurés vers certains professionnels ou vers certains réseaux, ce que la commission ne souhaite pas.
Elle demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous souhaitons évidemment que les patients soient le plus complètement informés des ressources du système de soins et des offres dont ils peuvent bénéficier. Cependant, en lisant votre amendement, monsieur le sénateur, je me demandais s’il ne risquait pas, finalement, d’apporter plus de confusion que de transparence.
Aujourd’hui, ce sont les caisses d’assurance maladie qui sont chargées d’assurer cette mission d’information pour, d’une part, les assurés et, d’autre part, les professionnels de santé. Elles le font d’ailleurs remarquablement bien – je veux leur rendre hommage –, par des lettres aux assurés, des services d’information téléphoniques, mais aussi, de plus en plus, par le site « ameli.fr », qui figure au cinquième rang des sites internet publics les plus consultés en France : plus de 4 millions de visiteurs en janvier dernier, ce qui est considérable.
L’assurance maladie enrichit continuellement le champ des informations fournies : le dispositif Infosoins, que j’ai évoqué à plusieurs reprises lorsque nous parlions des dépassements d’honoraires, délivre, par exemple, des informations sur les tarifs et les dépassements pratiqués par les professionnels de santé. Seule l’assurance maladie a véritablement la capacité de fournir des informations exhaustives.
Pour éviter la confusion, je préfère renvoyer les patients vers l’offre de renseignements la plus exhaustive et la plus sûre possible. C’est la raison pour laquelle je demande à M. Barbier de bien vouloir retirer son amendement.
Mme la présidente. Monsieur Barbier, l’amendement n° 632 rectifié est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. La plupart des adhérents des mutuelles s’adressent aux correspondants de celles-ci dans leur ville ou dans leur département pour obtenir des renseignements ; le parcours pour avoir des informations est trop compliqué.
Si l’on veut que les organismes complémentaires puissent un jour jouer un rôle, notamment en matière de prévention, cette mesure présentera un intérêt. En attendant, j’accepte de retirer cet amendement.
Nous verrons bien dans quelle mesure le Président de la République entend faire jouer un rôle plus important à la mutualité française. On a peut-être quelquefois tort d’avoir raison trop tôt, à l’instar de M. Vasselle ! (Sourires.)
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je crois que vous serez comblé !
Mme la présidente. L’amendement n° 632 rectifié est retiré.
Article additionnel après l'article 18 quater (précédemment réservé)
Mme la présidente. L’amendement n° 757, présenté par MM. Godefroy, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 18 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Le professionnel de santé doit indiquer sur sa plaque le secteur conventionnel auquel il appartient. Il doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. Les infractions aux dispositions du présent alinéa sont recherchées et constatées dans les conditions prévues et par les agents mentionnés à l'article L. 4163-1. Les conditions d'application du présent alinéa et les sanctions sont fixées par décret en Conseil d'État. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. L’article L. 1111-3 du code de la santé publique détaille l’information qu’un professionnel de santé libéral doit à sa patientèle quant aux tarifs qu’il pratique, et ce avant l’exécution de l’acte. Pour cela, il doit afficher de façon visible et lisible les informations relatives à ses honoraires dans sa salle d’attente ou sur son lieu d’exercice.
Cette information est essentielle. Il nous semble néanmoins qu’elle pourrait être complétée, dans l’intérêt du patient, par une disposition prévoyant que les professionnels de santé libéraux doivent afficher sur la plaque apposée à l’extérieur de leur cabinet le secteur conventionnel auquel ils appartiennent. Certains médecins le font déjà, et il nous semble judicieux de demander la généralisation de cette pratique.
Vous conviendrez avec moi, par simple esprit pratique, que lorsqu’un patient entre dans la salle d’attente ou dans le lieu d’exercice d’un praticien c’est non pas pour se renseigner sur les tarifs qu’il pratique, mais pour le consulter dans les minutes qui viennent. Une fois dans la salle d’attente, il semble délicat et compliqué pour un patient de sortir par la porte de derrière lorsqu’il vient de découvrir les tarifs, dépassant parfois le tact et la mesure, imposés par son praticien, surtout lorsque plusieurs mois d’attente séparent la prise de rendez-vous de la consultation.
Il est vrai que l’information relative au secteur d’appartenance des médecins est disponible sur le site internet de l’assurance maladie. Mais tous les Français n’ont pas accès à internet. La dernière enquête annuelle du CRÉDOC relative à la diffusion des technologies de l’information et de la communication dans la société française, datée de 2008, montre ainsi que 61 % seulement des Français ont accès à internet depuis leur domicile ; les retraités et les ménages modestes, quant à eux, n’y ont respectivement accès qu’à 26 % et 34 %.
Il est vrai aussi que cette information ne renseigne pas exactement sur les tarifs appliqués, qui dépendent des actes éventuellement réalisés par le médecin. Néanmoins, elle donne déjà une bonne indication sur la gamme des tarifs pratiqués.
Cette proposition ne nous semble pas constituer une contrainte insurmontable pour les praticiens, mais ce serait une information utile pour les patients.
M. Jean Desessard. Très bien !
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement est déjà en grande partie satisfait, notamment pour ce qui concerne l’obligation d’affichage des informations dans la salle d’attente. En revanche, s’agissant de l’indication du secteur conventionnel sur la plaque apposée à l’extérieur du cabinet, la commission y est défavorable.
Elle demande donc le retrait de cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une telle mesure existe, et elle ne date pas d’hier : l’obligation pour les médecins libéraux de mentionner le secteur conventionnel auquel ils appartiennent sur leur plaque professionnelle est prévue à l’article 2 de l’arrêté du 11 juin 1996. Les médecins qui ne s’y conforment pas sont en contravention.
M. Gérard Dériot. Il faut envoyer M. Autain pour contrôler !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sans doute est-il nécessaire de faire appliquer ledit article, mais il n’est pas utile de rappeler cette obligation.
Mme la présidente. Monsieur Le Menn, l’amendement est-il maintenu ?
M. Jacky Le Menn. Puisque la disposition existe, il faut la faire appliquer. Dans la pratique, cet affichage est loin d’être généralisé.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il serait en effet sage de rappeler aux médecins cette obligation !
M. Jacky Le Menn. Mme la ministre nous ayant rappelé l’existence de cette obligation importante, votée il y a quatorze ans, je retire cet amendement.
Mme la présidente. L’amendement n° 757 est retiré.