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Séance du 5 juin 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. Alain Milon, rapporteur. Encore une fois, les ARS assureront les contrôles et l’adaptation aux besoins locaux.

L’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La confusion est grande, là aussi… Vous ne pouvez pas inscrire la déclinaison régionale dans le cahier des charges national, dont l’objet est de définir des bonnes pratiques et des protocoles, madame Blandin. Ce serait complètement incohérent !

Ces protocoles seront déclinés à l’échelon régional puis adaptés au malade, en tenant compte de la spécificité de son cas, de son entourage, de son milieu socio-économique et de ses habitudes culturelles. Vous avez fort bien souligné qu’en Guyane les populations amérindiennes ne relevaient pas de la même éducation thérapeutique que le technicien de haut niveau de la base de Kourou.

Effectivement, bien que les protocoles d’accompagnement des personnes atteintes du VIH soient nationaux, il est légitime de prévoir une déclinaison régionale, compte tenu de la prévalence du virus en Guyane.

Recevant hier le préfet de Guyane, M. Daniel Férey, j’ai bien insisté sur le fait que la lutte contre l’immigration clandestine et la prostitution dans les zones d’orpaillage, laquelle est évidemment un facteur de transmission du VIH, devait faire l’objet d’un suivi tout à fait particulier. En outre, il conviendra de diminuer le nombre des « perdus de vue », ces patients dépistés qui délaissent tous soins pendant au moins un an. Des objectifs chiffrés devront être fixés.

Madame la sénatrice, je vous demande de retirer votre amendement, car il n’est absolument pas logique.

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Permettez-moi de relire le début du texte proposé par la commission pour l’article L. 1161-2 du code de la santé publique : « Les programmes d’éducation thérapeutique du patient sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d’élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local […]. » Nous voulons seulement ajouter les mots « et adaptés » après les mots « mis en œuvre » !

Certes, il est fait référence, dans ce texte, au niveau local, mais nous avons connu des périodes où le gouvernement en place affirmait que la règle nationale devait s’appliquer localement partout de la même façon.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le texte du projet de loi précise que ces programmes « donnent lieu à l’élaboration d’un programme personnalisé » ! Lisez le paragraphe jusqu’au bout !

M. Jean Desessard. J’ai bien compris que Mme la ministre, M. le président de la commission et M. le rapporteur étaient favorables à l’adaptation à l’échelon local des programmes d’éducation thérapeutique.

Mme Isabelle Debré. Votre amendement est satisfait !

M. Jean Desessard. Non, justement ! Nous demandons simplement l’inscription dans le texte du mot « adapté » pour garantir qu’il sera tenu compte des spécificités locales, mais on ne nous donne pas satisfaction, alors que tout le monde est d’accord !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. « Adapté » est d’une portée moindre que « personnalisé » !

M. Jean Desessard. Le mot « personnalisé » se rapporte au patient !

M. Gilbert Barbier. C’est l’essentiel !

M. Jean Desessard. Pour notre part, nous voulons qu’il soit tenu compte de la spécificité du territoire concerné. C’est tout à fait différent !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour mieux préciser les choses, on pourrait insérer les mots « recalibré, adapté et personnalisé » ! Et j’en oublie peut-être !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 688 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Jean Desessard. Mon amendement était adapté, mais il n’a pas été adopté ! (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 1265, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Compléter la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-2 du code de la santé publique par les mots :

qui sont chargées de leur évaluation

II. - Dans la dernière phrase du même alinéa, remplacer le mot :

sont

par les mots :

peuvent être

et le mot :

donnent

par les mots :

peuvent donner

III. - Supprimer le second alinéa du même texte.

IV. - Compléter ce même texte par deux alinéas ainsi rédigés :

« Une commission placée auprès de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé et comportant notamment des représentants de cet institut, de la Haute autorité de santé, de l'Agence française de sécurité sanitaires des produits de santé, d'associations de patients mentionnées à l'article L. 1114-1, est chargée de donner un avis sur la conformité au cahier des charges prévu à l'alinéa précédent, sur demande d'une agence régionale de santé.

« La composition, les modalités de fonctionnement de la commission sont définies par décret. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement porte sur les modalités d’évaluation et de suivi des programmes d’éducation thérapeutique du patient.

Nous poursuivons le débat que venons d’avoir : plutôt que d’adapter les programmes, il faut les personnaliser. Si je n’ai pas voulu que soit inscrit dans le texte le mot « adapté », c’est parce qu’il est beaucoup plus faible que le mot « personnalisé ».

M. Jean Desessard. Il est différent !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement a un double objet.

D’une part, il vise à mettre les agences régionales de santé au cœur du dispositif en leur conférant une mission d’évaluation en matière d’éducation thérapeutique du patient, sur la base du cahier des charges national.

D’autre part, il tend à soutenir les ARS dans leur mission d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation en créant une commission nationale regroupant les principaux acteurs et experts nationaux en matière d’éducation thérapeutique du patient.

Cette commission rassemblera l’INPES, dont le rôle, aux termes de l’article L. 1417-5 du code de la santé publique, est d’établir les critères de qualité et les supports des programmes en éducation thérapeutique, la HAS, à laquelle l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale assigne notamment pour mission d’élaborer les recommandations de bonnes pratiques et d’évaluer la qualité des pratiques médicales et de soins, l’AFSSAPS, qui, aux termes de l’article L. 5311-2 du code de la santé publique, fournit l’expertise pour le bon usage des médicaments, ainsi que les représentants nationaux des associations d’usagers chargées de la défense des droits des malades et d’actions de formation et d’information.

M. François Autain. Usagers ou patients ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est ici question d’associations d’usagers, monsieur le sénateur. Nous avons déjà eu une discussion sur ce sujet. Ne vous réfugiez pas dans des considérations sémantiques !

Cette commission de recours aura ainsi toutes les compétences requises pour émettre des avis, à la demande des ARS, sur la qualité des programmes d’éducation thérapeutique et sur leur conformité au cahier des charges national.

D’une part, nous voulons renforcer l’évaluation des programmes d’éducation thérapeutique du patient sur le plan régional, afin de sensibiliser les acteurs de terrain et les ARS à cette démarche de promotion de la qualité dès le lancement du dispositif. Il est préférable, en vue de la prise en compte des réalités locales, de permettre aux ARS de réaliser l’évaluation des programmes d’éducation thérapeutique sur la base d’un cahier des charges national plutôt que de surcharger l’échelon national, en particulier la HAS, en faisant remonter, pour évaluation, les centaines, voire les milliers de programmes. Nous construirions alors un système en entonnoir renversé, et nous perdrions cette faculté d’adaptation souhaitée par certains.

D’autre part, en amont de l’autorisation ou du renouvellement d’autorisation par l’ARS, l’autorité administrative pourra saisir cette commission, placée auprès de l’INPES, pour s’assurer de la qualité des programmes. Elle réunira l’expertise de l’AFSSAPS, acquise grâce à la commission de contrôle de la publicité, celle de la HAS dans les domaines de l’évaluation des actes professionnels et de l’amélioration de la qualité des soins et celle de l’INPES s’agissant des méthodes de communication et de prévention centrées sur le patient. La HAS fera ainsi bénéficier le dispositif de son expertise, en particulier lors de l’évaluation globale de celui-ci, qui devra porter sur son implantation, son impact et son intérêt médico-économique. Le recours à cette instance permettra d’éviter des contentieux préjudiciables au développement de ces programmes, tout en assurant leur qualité.

C’est pourquoi, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous prie de bien vouloir adopter cet amendement relatif aux modalités d’évaluation et de suivi des programmes d’éducation thérapeutique du patient, qui vise à déconcentrer le système et, monsieur Desessard, à l’adapter ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La question fondamentale est de savoir si l’éducation thérapeutique est bénéfique pour la santé des patients. Il ne s’agit pas d’une simple question d’information. Dès lors, comme le prévoit le texte de la commission, il appartient à la HAS d’évaluer les programmes. Une évaluation est d’ailleurs préférable au simple contrôle de conformité au cahier des charges proposé par le Gouvernement au travers de son amendement.

Chaque instance doit être dans son rôle. Ainsi, l’AFSSAPS exercera un contrôle sur les programmes d’apprentissage, comme le prévoit le texte de la commission. Peut-être l’INPES pourrait-il évaluer les actions d’accompagnement, mais en aucun cas il ne lui revient de chapeauter une commission de contrôle. Il n’y a aucune raison de limiter les compétences de la HAS en matière d’éducation thérapeutique et celle-ci s’associera naturellement à l’INPES et à l’AFSSAPS en cas de besoin.

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. François Autain. Elle a raison !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Le texte de la commission est nettement préférable à celui qui est proposé par le Gouvernement.

J’estime qu’il revient à la HAS d’intervenir dans ce domaine. Je suis, quant à moi, très réservé sur le rôle qui pourrait être dévolu aux associations, dont M. le rapporteur a dit à juste titre qu’elles dépendaient des entreprises pharmaceutiques. À cet égard, nous en saurons davantage lorsqu’entrera en vigueur l’obligation, pour les laboratoires, de publier chaque année la liste des associations qu’ils financent, mais on peut s’interroger sur le degré d’indépendance de ces dernières. On ne dispose encore que de peu d’informations sur le montant des subventions qui leur sont allouées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est pas le sujet !

M. François Autain. Certes, mais il faut à mon sens contrôler beaucoup plus strictement le mode de financement des associations. Si elles manquent de moyens, il serait bon, comme le disait tout à l’heure Guy Fischer, que les pouvoirs publics les aident à mener leur action, plutôt que de les laisser financer par les laboratoires pharmaceutiques. Par exemple, je suis inquiet de constater que l’Association française des diabétiques perçoit chaque année environ 650 000 euros des laboratoires. Sans doute ces fonds sont-ils nécessaires à son fonctionnement, mais peut-elle, dans ces conditions, porter un jugement totalement indépendant sur les programmes d’éducation thérapeutique ?

En conclusion, nous voterons contre cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une fois encore, je relève une grande confusion : il ne s’agit aucunement ici de l’évaluation des financements ! Monsieur Autain, vos propos n’ont rien à voir avec l’amendement ! Même si je suis souvent en désaccord avec vous, je reconnais qu’en général vous traitez la question posée. Mais, dans le cas d’espèce, vous mettez à côté de la plaque !

Le problème qui nous occupe ici est celui de la pertinence des programmes d’éducation thérapeutique. Des dizaines de milliers de programmes d’éducation thérapeutique seront lancés, puisqu’il s’agit d’une démarche personnalisée. Qui en évaluera la pertinence ? Qui contrôlera leur conformité au cahier des charges national et aux bonnes pratiques ou leur personnalisation ?

M. le rapporteur, dont je comprends bien le raisonnement, met en exergue le rôle éminent d’expertise de la HAS. Pour autant, mesdames, messieurs les sénateurs, peut-on raisonnablement demander à celle-ci d’évaluer des dizaines de milliers de programmes d’éducation thérapeutique ? Il convient d’adopter une démarche pragmatique : je propose de confier cette mission d’évaluation aux ARS, qui pourront néanmoins recourir autant que nécessaire à une instance nationale d’expertise pluridisciplinaire, regroupant les organismes qui ont été évoqués et représentant pour elles un centre de ressources. Cette démarche permettra de prendre en compte les différents éléments d’un programme d’éducation thérapeutique.

Mon approche se veut plus pragmatique que théorique : le dispositif que je vous propose permettra d’évaluer les programmes sans enliser la Haute autorité de santé.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous ne parlons pas des mêmes choses.

D’un côté, le Gouvernement propose qu’une énorme commission placée auprès de l’INPES et regroupant trois structures ait pour mission de vérifier, à la demande des ARS, si les programmes définis à l’échelon local sont bien conformes au cahier des charges national.

On peut s’interroger sur l’utilité d’une telle disposition, dont personnellement je ne suis pas sûr d’avoir bien compris l’intérêt. Cela signifie-t-il que les ARS seront incapables d’évaluer d’emblée si un programme est conforme au cahier des charges national ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est une voie de recours !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Sans doute, mais un recours de l’ARS contre elle-même ! Il conviendrait plutôt de l’engager à veiller d’elle-même à ce que les programmes soient conformes au cahier des charges national !

De son côté, la commission propose que la Haute autorité de santé soit chargée d’évaluer les programmes d’éducation thérapeutique du patient. Il est bien évident que cette instance ne pourra examiner chacun des milliers de programmes élaborés sur le plan local : elle s’appuiera sur les évaluations des ARS, qu’elle compilera à l’échelon national afin d’en dégager des conclusions, de déterminer s’il convient de poursuivre dans la même voie ou au contraire de modifier le dispositif.

La HAS me paraissait l’organe le plus apte à jouer un tel rôle, d’autant que Mme la ministre a beaucoup insisté sur le fait que l’éducation thérapeutique ne fait pas partie de l’éducation pour la santé.

M. François Autain. C’est vrai !

M. Guy Fischer. Ce sont deux choses distinctes !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Or il s’agit ici non pas d’information, mais des effets des médicaments et des protocoles mis en place. Qui mieux que la Haute autorité de santé peut travailler sur ces questions ?

M. François Autain. Bien sûr !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1265.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 896 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ce cahier des charges national proposera le cas échéant les adaptations utiles aux programmes d'accompagnement devant tenir compte de particularités locales, notamment dans les régions, départements et collectivités d'outre-mer.

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. C’est avec plaisir que je défendrai cet amendement à la place de M. Antoinette, qui a été contraint de regagner la Guyane. Je crois savoir que des élections se tiennent dimanche prochain ! (Sourires.) Si nous avions pu être libérés de notre tâche de parlementaires une petite semaine, cela nous aurait permis de faire campagne et d’expliquer à nos concitoyens en quoi l’Europe tient une place importante dans notre travail quotidien et dans nos délibérations.

M. le président. Monsieur Desessard, je n’ai toujours pas compris pour qui vous faisiez campagne ! (Rires.)

M. Jean Desessard. Quoi qu’il en soit, nous voici aujourd’hui au Sénat à débattre du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires !

Cet amendement s’explique par son texte même. Nous avons déjà largement débattu de l’utilité de reconnaître la spécificité des territoires ultramarins. Les enjeux ayant été bien compris, je n’insisterai pas davantage.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le cahier des charges national ne peut comporter des adaptations locales pour chacun des programmes d’accompagnement. En revanche, il prévoira sans doute que les actions seront adaptées aux circonstances locales pouvant influer sur les pathologies. C’est d’ailleurs la vocation des programmes d’accompagnement que d’être adaptés aux besoins des malades. La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis également défavorable à cet amendement pour des raisons que j’ai déjà exposées.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 896 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Jean Desessard. À une voix près !

M. le président. Eh oui, monsieur Desessard ! C’est un nouvel amendement Wallon ! (Sourires.)

L'amendement n° 689 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les fonctions de médiateurs en santé publique et de médiateurs en santé mobilisées dans les programmes d'accompagnement seront conformes à un référentiel de métier et de formation permettant d'encadrer l'étendue et les limites des missions de ces intervenants, et d'accorder à ces derniers un statut équitable au sein des personnels des établissements de santé, des associations, des ONG et de tous autres organismes intervenant dans le champ de l'éducation thérapeutique du patient. »

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Il se trouve que M. Antoinette ne peut être présent aujourd’hui parmi nous pour défendre cet amendement, car il a été obligé de retourner en Guyane en vue des élections de dimanche prochain… (Sourires.)

La rédaction proposée à l’article 22 pour l’article L. 1161-1 du code de la santé publique prévoit notamment que « les compétences nécessaires pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient sont déterminées par décret ».

Par ailleurs, le texte présenté par le même article pour l’article L. 1161-3 dudit code dispose que « les actions d’accompagnement font partie de l’éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d’apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. »

Je souhaite m’assurer, car cela revêt une importance capitale tant pour la Guyane que pour certains territoires de la métropole, d’une part que les compétences des médiateurs de santé et de santé publique ne seront pas oubliées dans le décret, d’autre part que leurs fonctions obtiendront enfin, peut-être grâce à cette loi ou aux décrets qui en découleront, une reconnaissance institutionnelle et un statut clair.

En effet, les actions de prévention, de promotion de la santé, d’éducation pour la santé et d’accompagnement du patient mobilisent, dans certains territoires et pour certaines populations, des compétences spécifiques induites par la nécessaire prise en compte de la situation socio-économique, mais aussi linguistique et culturelle des personnes concernées. C'est notamment le cas en Guyane, où l’on a parfois besoin de recourir à une pédagogie particulière s’appuyant sur la compréhension de la culture du patient pour amener ce dernier à comprendre et à accepter son traitement, à changer son comportement ou ses habitudes de vie. Cela est également vrai pour certains territoires de l’Hexagone et pour les zones où les migrants sont présents en grand nombre. Dans ce cas, le rôle du médiateur est incontournable.

Depuis 1998, ces compétences sont mobilisées dans de nombreux établissements hospitaliers, dispensaires, associations. Des expériences de formation se sont développées, y compris à un niveau universitaire – en Guyane, c’est l’Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée, l’IMEA, qui assure ces formations –, pour contribuer à la professionnalisation de ces « métiers », exercés parfois par des personnes ayant effectué trois ans d’études après le baccalauréat.

Or, ces fonctions n'ont toujours pas reçu une reconnaissance institutionnelle. Le financement des postes de médiateur est essentiellement assuré aujourd'hui par les fonds de la politique de la ville, dans le cadre du dispositif « adultes-relais », la rémunération étant équivalente à 75 % du SMIC, soit moins de 1 000 euros mensuels, et le statut toujours précaire.

Aujourd’hui, alors que le présent projet de loi vise à insérer, dans le code de la santé publique, un titre consacré à l’éducation thérapeutique du patient, il est temps de sécuriser l’exercice de ces missions, de clarifier et de régulariser les fonctions et le statut de ces personnels au sein des équipes dans lesquelles ils exercent.

Le présent amendement vise donc à sécuriser et à encadrer les fonctions de médiation en santé et en santé publique, notamment dans le domaine de l’éducation thérapeutique et de l’accompagnement, à les reconnaître comme un maillon désormais indispensable de la chaîne des acteurs entourant et accompagnant les patients dans certains territoires.

M. le président. Monsieur Desessard, êtes-vous sûr de n’avoir rien oublié ? (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ne le provoquez pas, monsieur le président ! (Nouveaux sourires.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Les médiateurs en santé publique n’interviennent pas que dans le domaine de l’éducation thérapeutique. La question de leur statut ne peut donc être réglée à l’occasion de l’examen de cet article. Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Desessard, les médiateurs jouent effectivement un rôle très important, en particulier auprès de populations en situation de précarité et fragilisées. Des acteurs très différents, aux formations très diversifiées, interviennent dans le domaine de la médiation en santé et en santé publique.

Toutefois, on ne peut créer un nouveau métier à l’occasion de la discussion d’un texte consacré à l’éducation thérapeutique des patients. Il conviendrait d’ailleurs d’effectuer un travail préalable d’expertise, de concertation, de définition des contours du métier et de la formation.

Pour ces raisons, je ne peux être favorable à cet amendement.

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour un rappel au règlement.

Article 22 (Texte modifié par la commission)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article 22 (Texte modifié par la commission)

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, voilà près de six semaines que nous travaillons sur ce texte, en commission puis en séance publique.

Hier, nous avons examiné quinze amendements à l’heure ; ce matin, notre rythme n’est que de dix ou onze amendements à l’heure.

Compte tenu du nombre d’amendements restant en discussion et du fait que nous risquons de nous attarder longuement sur deux points très importants, nous ne pourrons achever la discussion de ce texte, selon mes calculs, avant sept heures demain matin, en excluant toute suspension de séance.

Si les auteurs des amendements et le Gouvernement ne consentent pas un effort de concision, nous risquons de voir l’hémicycle se vider au fil des heures. Je suis pour ma part assez préoccupé par la tournure que prennent les événements.

M. le président. Acte vous est donné de votre rappel au règlement, monsieur Vasselle.