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Séance du 15 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je partage le point de vue de M. le rapporteur général. Je le dis sans aucune acrimonie à votre encontre, madame la secrétaire d’État, mais votre réponse « générique », comme les médicaments du même nom, ne nous a pas du tout convaincus.

Puisque nous sommes encore dans le flou, je propose au Sénat d’adopter ces deux amendements identiques. Cela vous laissera jusqu’à jeudi, si la commission mixte paritaire se réunit toujours ce jour-là, pour apporter une réponse plus précise à nos questions. En particulier, est-il oui ou non nécessaire de racheter pour plusieurs centaines de millions d’euros de médicaments ? Il est important que la représentation nationale puisse se forger une opinion sur ce sujet très complexe. La réponse à cette question me paraît déterminante pour les finances publiques. S’agissant des antiviraux, les militaires sont capables, sans vous demander un sou, de fabriquer des millions de cachets. Ils sont très bien organisés, et on peut leur faire confiance.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Renseignements pris, pour la période 2007-2009, le déséquilibre de 331,6 millions d’euros au détriment de l’assurance maladie a été corrigé.

Cependant, la nouvelle séquence triennale est déjà marquée par un déséquilibre entre la dotation de l’assurance maladie et celle de l’État ! En effet, on demande à l’assurance maladie une provision de 170 millions d’euros, tandis que l’État ne prévoit pour sa part que 100 millions d’euros.

C’est l’une des raisons pour lesquelles nous avons déposé cet amendement. Il faudrait que les choses soient clarifiées une bonne fois pour toutes : l’État et l’assurance maladie doivent être sollicités à parité. Il est vrai que, l’année dernière, la grippe H1N1 a troublé quelque peu le fonctionnement du dispositif, en rendant nécessaires des appels de contributions supérieurs aux prévisions du plan triennal.

Je propose donc une nouvelle fois à nos collègues d’adopter ces amendements. Le cas échéant, nous essaierons d’améliorer le dispositif d’ici à la réunion de la commission mixte paritaire.

Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je fais miennes les observations formulées par M. le rapporteur général et par M. le rapporteur pour avis. Cependant, monsieur Jégou, à en croire Mme la secrétaire d’État, la réduction de programmation proposée conduirait à l’annulation du projet de construction par l’ÉPRUS des entrepôts de stockage de Vitry-le-François, dont vous aviez pourtant demandé la réalisation en urgence.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je soutiens toujours ce projet !

M. François Autain. Dont acte, mais alors il faut bien prévoir les crédits nécessaires !

Cela étant dit, j’ai toujours été très réservé sur le financement de l’ÉPRUS par l’assurance maladie. La constitution de ces réserves de médicaments est à mon sens du ressort de la politique de santé publique et doit donc être financée par le budget de l’État.

Vous prévoyez, madame la secrétaire d’État, de renouveler les réserves d’oseltamivir à hauteur de 9,4 millions d’euros. Or ces réserves sont déjà considérables, puisqu’elles s’élevaient, avant l’épidémie de grippe H1N1, à 34 millions de doses, et que seulement 500 000 d’entre elles ont été utilisées à l’occasion de cet événement supposé cataclysmique…

Dans ces conditions, faut-il accroître encore les réserves de comprimés ? Cela ne me semble pas indispensable à l’heure actuelle. À moins que vous ne parveniez à me prouver que les dotations actuelles sont insuffisantes, je ne vois pas pourquoi il serait aujourd'hui nécessaire de transformer la poudre en comprimés, d’autant que, sous cette forme, l’oseltamivir se périme plus rapidement, en moins de cinq ans, contre dix ans à l’état de poudre.

Enfin, il y a toujours 1,7 milliard de masques en réserve à l’ÉPRUS. Ils n’ont pas servi au cours de l’épidémie de l’hiver dernier, qui n’a, il est vrai, pas été aussi grave qu’on le craignait.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Une partie d’entre eux est périmée.

M. François Autain. Quoi qu’il en soit, je doute que ces masques soient un jour utilisés. J’apprécie donc que vous n’ayez pas évoqué un renouvellement des masques, car je me serais opposé à une telle mesure.

Telles sont les réflexions que m’inspirent ces deux amendements identiques, que je voterai, en attendant que l’on nous communique peut-être des éléments complémentaires d’ici à la réunion de la commission mixte paritaire. Toutefois, je doute d’ores et déjà que l’ÉPRUS ait besoin de crédits aussi importants, compte tenu du niveau actuel de ses stocks.

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. La parité entre les dotations de l’État et celles de l’assurance maladie sera respectée d’ici à 2012, terme de la période triennale.

Par ailleurs, une convention tripartite conclue entre l’ÉPRUS, l’assurance maladie et l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, prévoit que l’assurance maladie ne verse les crédits prévus à l’ÉPRUS qu’en fonction de leur consommation.

Enfin, il convient d’être cohérent : si l’on veut renforcer la gestion logistique, il faut inscrire les crédits nécessaires à la poursuite de la modernisation de l’établissement.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 86 et 116.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. L'amendement n° 597, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 4

Remplacer le montant :

45 millions d'euros

par le montant :

10 millions d'euros

II. - Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

VI. - Le montant de la subvention de l'assurance maladie à l'Établissement français du sang mentionnée à l'article L. 1222-8 du code de la santé publique est fixé à 35 millions d'euros pour l'année 2011.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Cet amendement vise à tirer les conséquences financières de l’adoption, à l’article 39, de l’amendement n° 596, tendant à supprimer le financement par l’assurance maladie de l’indemnisation, par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, des victimes de contaminations par le virus de l’hépatite C provoquées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang et, en conséquence, à maintenir la dotation de l’Établissement français du sang à l’ONIAM.

En conséquence, la dotation de l’assurance maladie à l’ONIAM doit être diminuée du coût des indemnisations concernées, estimé à 35 millions d’euros.

Corrélativement, afin que l’Établissement français du sang puisse assurer le financement de ces indemnisations par l’ONIAM, il recevra une subvention de l’assurance maladie d’un montant de 35 millions d’euros. En application de l’article L. 1222-8 du code de la santé publique, l’Établissement français du sang peut en effet recevoir des subventions de l’assurance maladie.

Je précise que, de ce fait, la fraction de 10 millions d’euros des produits sanguins labiles payés par les établissements de santé à l’Établissement français du sang, dédiée au financement des contentieux transfusionnels, n’aura plus lieu d’être.

Ces dispositions permettront d’assurer l’indemnisation des victimes dans les meilleures conditions de sécurité financière.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission émet un avis favorable sur cet amendement de conséquence de notre vote sur l’article 39.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 597.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 585, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Remplacer le montant :

151 millions d'euros

par le montant :

153 millions d'euros

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. L’alinéa 5 de l’article 45 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale a pour objet de fixer le montant de la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des agences régionales de santé, conformément à l’article 118 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Le présent amendement vise à ajuster le montant de cette contribution. Le montant des dépenses correspondant aux effectifs transférés des trois régimes obligatoires d’assurance maladie – la CNAMTS, le Régime social des indépendants et la Mutualité sociale agricole – aux agences régionales de santé et les crédits de fonctionnement qui s’y rapportent, adoptés en première lecture à l’Assemblée nationale, correspondaient à une première estimation, tenant compte de l’installation échelonnée des agents transférés depuis le 1er avril, date de création des ARS.

Les dernières données consolidées permettent à présent de disposer d’un chiffrage définitif de la masse salariale correspondant aux agents transférés, fondé sur les niveaux de rémunération des personnels constatés dans les ARS. Elles conduisent à réajuster à hauteur de 2 millions d’euros le montant de la dotation votée à l’Assemblée nationale. Ce nouveau montant de 153 millions d’euros prend en compte les efforts de gestion demandés aux ARS, comme à l’ensemble des opérateurs de service public.

Le présent amendement ne tend pas à modifier la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie au fonctionnement des ARS au titre des actions de prévention, fixée à 40 millions d’euros.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La dotation aux ARS est le résultat d’une bataille difficile, menée lors de l’élaboration de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. M. About s’en souvient certainement. (M. Nicolas About acquiesce.)

Nous avions alors insisté pour que cette dotation soit inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale, ce que nous sommes parvenus à obtenir. Aujourd'hui, le Gouvernement considère que la dotation que nous avions votée l’année dernière était insuffisante.

S’il était adopté, l’amendement qu’il nous présente coûterait tout de même 2 millions d’euros à l’assurance maladie. Le relèvement proposé est d’ailleurs motivé de façon très lapidaire par le Gouvernement. Je vous rappelle, madame la secrétaire d’État, que nous avions demandé à plusieurs reprises, afin de préparer notre débat d’aujourd'hui, des informations sur l’utilisation de la dotation votée l’an dernier et sur les bases de calcul du montant de celle qui est demandée pour 2011. Nous n’avons toujours pas obtenu ces informations.

On ne nous a pas non plus renseignés sur le montant de la participation à l’installation des ARS qui sera demandée en sus à l’assurance maladie, une rallonge ayant été réclamée à celle-ci.

Comme je viens de l’indiquer, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu que la loi de financement de la sécurité sociale fixerait chaque année le montant de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS. Pour nous, cela n’équivalait pas à la signature d’un « chèque en blanc », pour reprendre l’expression employée dans son rapport par M. Jégou.

La commission des affaires sociales regrette que l’on ne se soucie pas suffisamment d’informer le Parlement. C’est en quelque sorte pour marquer le coup qu’elle a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la secrétaire d’État, vous allez penser que nous sommes vraiment des affreux (Sourires),…

M. Guy Fischer. Ce qui n’est pas tout à fait faux !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. … mais je vous assure que ce traitement ne vous est pas réservé !

M. Gérard Dériot. Quelquefois, c’est même pire ! (Nouveaux sourires.)

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. En effet, les échanges avec Mme Bachelot-Narquin étaient parfois vifs !

Comme l’a dit M. Vasselle, en l’absence d’étude d’impact dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, de réponses à mon questionnaire et d’informations, c’est effectivement un « chèque en blanc » que le Gouvernement nous demande de signer ! Laissez au moins au Parlement sa mission de contrôle du Gouvernement ! Il nous appartient de signifier notre désaccord avec lui le cas échéant.

Lors de l’adoption de la loi HPST, nous avions approuvé la réforme des ARS. Il serait tout de même normal que nous puissions voir clair dans leur financement, et même espérer réaliser quelques économies – excusez-moi d’employer un mot que d’aucuns jugent grossier – grâce à leur mise en place.

Par conséquent, avec beaucoup de regret, la commission des finances se déclare défavorable à cet amendement. Elle est dans son rôle en s’opposant à une telle proposition, d’autant que ses questions n’ont reçu aucune réponse.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Je fais miennes les observations de MM. Vasselle et Jégou.

J’avoue ne pas très bien comprendre comment la dotation en question a pu être augmentée de 2 millions d’euros dans les quinze jours qui se sont écoulés depuis l’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale par l’Assemblée nationale !

Je suis donc au regret, madame la secrétaire d’État, de ne pouvoir voter cet amendement.

M. François Autain. Rassurez-vous, madame la secrétaire d’État, ce ne sera pas comme cela toutes les semaines !

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Je voudrais apporter quelques éléments d’explication complémentaires.

Les projections que la CNAMTS a récemment effectuées permettent d’affiner les prévisions pour 2011 par rapport à la version actuelle du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Sur ce sujet, le présent projet de loi procède à une projection en année pleine des données connues sur les transferts effectués en 2010, corrigée selon plusieurs paramètres, dont le protocole d’accord de l’Union des caisses nationales de sécurité sociale, qui avait vocation à jouer en 2010 seulement, et l’application de l’effet de GVT – le glissement vieillesse-technicité –, de l’intéressement et des parts variables et primes de résultat.

Par rapport à la version adoptée à l’Assemblée nationale, et au regard des estimations récentes, il apparaît que le montant global doit faire l’objet d’un relèvement de 2 millions d’euros pour les trois régimes d’assurance maladie.

Cet ajustement, qu’il est proposé au Sénat d’opérer par voie d’un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale, permettra d’effectuer un bout de chemin par rapport à l’ajustement définitif, qui ne pourra être effectué que sur la base des comptes administratifs de 2010. Son adoption facilitera grandement l’exercice de construction budgétaire conduit actuellement avec les ARS, qui serait artificiellement contraint par un report en fin d’année 2011 de l’intégralité de l’ajustement à la réalité des coûts assumés par les ARS.

Ensuite, l’exercice de clauses de revoyure permettra non seulement de fixer le niveau de contribution pour 2010 de l’assurance maladie, mais également de déterminer la base définitive pour les années 2011 et suivantes. Une fois cela effectué, au printemps 2011, cet exercice conduira à intégrer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, au titre de rectification du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, le montant définitif des contributions pour 2011 de l’assurance maladie, en ouvrant à la voie aux ajustements nécessaires, ARS par ARS, au mois de décembre 2011.

Au titre des projections pour 2012, la contribution de l’assurance maladie pour cette même année sera, comme prévu, calculée par évolution de la base initiale de 2012, désormais historiquement fixée, ces données permettant de construire le budget des ARS pour 2012.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la secrétaire d’État, vos explications sont franchement alambiquées, pour dire les choses poliment ! Peut-être est-ce le moyen trouvé par vos collaborateurs pour essayer de sauver la situation, mais tout de même… (M. François Autain s’esclaffe.)

Vous tentez de nous apporter des précisions sur les motivations de l’augmentation de 2 millions d’euros de la dotation – mon intelligence très moyenne ne m’a pas permis d’y comprendre grand-chose ! –, mais nous n’avons aucune information sur la structure du budget des ARS, en dépit des questions que nous avons posées. C’est tout de même incroyable ! Ce relèvement de 2 millions d’euros n’est que la goutte d’eau qui fait déborder le vase !

Cela étant, peut-être nos collègues députés ont-ils mieux compris que nous le dispositif. Nous verrons bien lors de la commission mixte paritaire, mais, pour l’heure, nous ne disposons pas du minimum d’informations sur la constitution du budget des ARS pour 2011.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Il n’est à l’évidence pas raisonnable que la transmission du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale au Sénat s’accompagne d’une augmentation de 2 millions d’euros de la dotation.

Cela étant, le problème actuel des ARS réside moins dans le montant de leur financement que dans la fongibilité de leurs diverses sources de financement.

Dans la mesure où c’est toujours l’échelon central, celui du ministère, qui détermine la dotation allouée à chaque ARS, on prive des organismes que l’on a voulus puissants et stimulants d’un certain nombre de leviers d’action.

Par conséquent, je suivrai la position de la commission. À mes yeux, comme en témoigne d’ailleurs une proposition de loi que j’ai déposée, l’objectif doit être de rendre fongibles les différents canaux de financement alimentant les ARS, pour permettre à ces structures de remplir la mission qui leur est confiée, c’est-à-dire organiser une offre de soins de proximité, en travaillant tant avec le secteur public qu’avec les établissements privés, tant avec l’hôpital qu’avec les médecins de ville. Tel est l’objet du travail des ARS.

L’important, c’est la fluidité du fonctionnement financier des ARS, et non l’augmentation de 2 millions d’euros de la dotation. Le Parlement devra obtenir des réponses à deux séries de questions.

D’une part, quelle est la structure actuelle des ARS ? Comment se répartissent les compétences entre l’offre de soins, le secteur médico-social et la surveillance de la qualité des soins ? Quid des rapprochements entre établissements dans le cadre des coopérations inter-hospitalières ou des groupements de soins ?

D’autre part, comment les ARS peuvent-elles parvenir à mettre en place localement, avec l’ensemble des acteurs du secteur de la santé, les dispositifs nécessaires pour améliorer l’offre de soins ?

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 585.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 601, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le montant de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées est fixé à 52 millions d'euros pour l'année 2011, selon une répartition fixée par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Cet amendement a pour objet de préciser le montant des crédits que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie déconcentrera au cours de l’année 2011 en direction des agences régionales de santé.

L'article 43 bis du projet de loi, introduit par l'Assemblée nationale en première lecture, permettra de sécuriser le financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer, les MAIA, ainsi que de clarifier et de simplifier le circuit de financement des groupes d'entraide mutuelle, les GEM.

Cet article permettra aux ARS de financer de telles actions sur leur budget via la contribution versée à ce titre par la CNSA, comme le prévoit l'article L. 1432-6 du code de la santé publique. Ce même article précise que la contribution de la CNSA doit être fixée par la loi de financement de la sécurité sociale.

En conséquence, il est proposé de compléter l'article 45 du présent projet de loi, afin de préciser le montant de la contribution de la CNSA au budget des ARS pour l'année 2011 au titre de leurs actions de prise en charge et d'accompagnement des personnes âgées ou handicapées.

Permettez-moi de vous faire part du détail des crédits déconcentrés : sur un total de 52 millions d’euros, 27 millions d’euros sont affectés aux groupes d’entraide mutuelle, 12,2 millions d’euros aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer, dans le cadre du plan Alzheimer, 9,55 millions d’euros à la section IV de la CNSA, qui concerne les actions de formation et de modernisation du secteur de l’aide à domicile, 3 millions d’euros aux actions du plan « Bien vieillir », et enfin 0,25 million d’euros aux actions de formation, en lien avec la médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD. Un arrêté interministériel permettra d’entériner ce montant.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous n’avons pas eu le temps d’examiner de manière approfondie cet amendement du Gouvernement, déposé assez tardivement.

Cependant, il nous apparaît bien entendu logique de prévoir les conditions dans lesquelles les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer et les groupes d’entraide mutuelle pourront être financés.

Nous souhaitions avoir des précisions sur la répartition des financements, or Mme la secrétaire d’État vient de nous en apporter.

Par conséquent, la commission émet un avis de sagesse sur cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Je voterai bien sûr cet amendement.

Toutefois, je ne voudrais que la création des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer s’effectue au détriment des EHPAD, voire des prises en charge assurées par certains hôpitaux. Le financement des MAIA ne doit pas être assuré aux dépens des structures déjà existantes.

Mme la présidente. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

Mme Sylvie Desmarescaux. Je m’associe aux remarques de ma collègue Marie-Thérèse Hermange.

Nous verrons tout à l’heure si l’on dégage également des moyens, au sein de la CNSA, pour financer la rénovation et la réhabilitation des EHPAD. S’agissant des MAIA, n’est-ce pas aller un peu trop vite, compte tenu de notre manque de recul ?

Mme la présidente. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Comme cela a été indiqué en début de séance, nous examinons ce projet de loi de financement de la sécurité sociale dans des conditions vraiment difficiles.

M. Yves Daudigny. Si je comprends bien, l’article 45, dont nous discutons actuellement, vient en application de l’article 43 bis, que nous n’avons pas encore examiné… Ainsi, nous débattons du financement par la CNSA des MAIA et des groupes d’entraide mutuelle alors que l’article visant à créer ces structures n’a pas encore été adopté !

Madame la secrétaire d'État, je voudrais que vous répondiez à une question précise : quelle est l’origine des fonds que la CNSA consacrera aux MAIA est aux groupes d’entraide mutuelle, les sources de financement de la CNSA étant une fraction de la contribution sociale généralisée, la CSG, la contribution de solidarité pour l’autonomie, la CSA, la dotation de l’assurance maladie au titre de l’ONDAM et, me semble-t-il, des fonds provenant du budget de l’État ?

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les dispositions concernant les MAIA sont prévues dans le plan Alzheimer et leur financement s’inscrit dans la construction même de l’ONDAM. La mise en place des MAIA ne pénalisera donc absolument pas les structures existantes.

Les crédits correspondants proviennent de la section I de la CNSA, qui est alimentée à la fois par l’assurance maladie et par la journée de solidarité. La vocation de cette section de la CNSA est de financer des structures inscrites dans la construction de l’ONDAM a priori, et non a posteriori, en venant pénaliser la progression de la mise en œuvre des plans.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 601.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 45, modifié.

(L'article 45 est adopté.)