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Séance du 15 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Article 45 (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 45 bis (Nouveau) (priorité)

Articles additionnels après l'article 45

(priorité)

Mme la présidente. L'amendement n° 89, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, les mots : « arrêté par l’État en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie » sont remplacés par les mots : « fixé par la loi de financement de la sécurité sociale ».

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Avec votre permission, madame la présidente, je présenterai simultanément les amendements nos 87, 88 et 89.

Mme la présidente. J’appelle donc en discussion les amendements nos 87 et 88.

L'amendement n° 87, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Le montant de la dotation nationale est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. L’État détermine, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, le montant des dotations régionales et la part des dotations régionales affectée à l’ensemble des missions d’intérêt général ou à une ou plusieurs de ces missions ainsi que les critères d’attribution aux établissements. »

L'amendement n° 88, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du onzième alinéa de l’article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « l’État » sont remplacés par les mots : « la loi de financement de la sécurité sociale ».

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit de renforcer l’information et la compétence du Parlement.

Dans la continuité du rapport Briet, ces amendements tendent à ce que certaines enveloppes importantes de dépenses soient fixées chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, et non par l’État.

L’amendement n° 87 concerne les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC. Ces missions ont pris une part de plus en plus importante dans le financement des établissements de santé, atteignant 8,1 milliards d’euros en 2010. Or elles ont fait l’objet d’un rapport assez critique de l’IGAS. En outre, la Cour des comptes estime, dans son dernier rapport annuel, que cette dotation doit être regardée de plus près. De plus, elles font dorénavant l’objet de mises en réserve en début d’année, ce qui justifie que le Parlement les vote explicitement.

L’amendement n° 88 concerne l’objectif de dépenses d’assurance maladie, l’ODAM, qui regroupe notamment, pour le secteur public et les établissements privés à but non lucratif, les activités de psychiatrie et celles de soins de suite ou de réadaptation.

Enfin, l’amendement n° 89 a trait à l’objectif quantifié national, l’OQN. Il est le pendant de l’ODAM pour le secteur privé à but lucratif, puisqu’il regroupe les activités de psychiatrie et celles de soins de suite ou de réadaptation pour les établissements de ce secteur.

Il nous a paru important que le Parlement affirme pleinement sa responsabilité en matière de dépenses d’assurance maladie, en adoptant explicitement les enveloppes de crédits aussi importants.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour des raisons de transparence, vous proposez de fixer l’OQN dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Je ne peux que partager votre souci d’information et de transparence à l’égard du Parlement, mais il est d’ores et déjà satisfait.

En effet, l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée remet un rapport semestriel au Parlement sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie, conformément à l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale. Le suivi des dépenses relatives à l’OQN figure ainsi au sein de ces rapports.

En outre, l’OQN est individualisé chaque année au sein du sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé », lors de la fixation par voie réglementaire des objectifs de dépense de l’ONDAM hospitalier.

La détermination du montant définitif de l’OQN est le fruit d’un processus à la fois long et complexe. La réglementation actuelle prévoit la fixation du montant de l’OQN ainsi que de l’ensemble des sous-objectifs de l’ONDAM dans les quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce délai est strictement nécessaire aux services afin d’arrêter au plus juste les montants définis de ces sous-objectifs. Il serait donc difficile d’indiquer ces montants dans la loi de financement de la sécurité sociale, soit plus de trois mois en amont.

Pour ces raisons, je vous demande, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la secrétaire d'État, je ne suis pas très convaincu par votre argumentation. Vous avez simplement fait valoir des difficultés de détermination de l’OQN, notamment.

Par ailleurs, il est très bien que l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée remette un rapport trimestriel rendant compte des dotations, mais il s’agit d’une information a posteriori. Or nous souhaitons une information a priori, afin d’être en mesure de nous prononcer nous-mêmes sur les dotations à prévoir. Je souhaite donc que nous allions dans ce sens.

Je propose au Sénat d’adopter ces trois amendements, afin que nous puissions échanger sur le sujet avec nos collègues députés lors de la CMP. Si nous arrivons alors à la conclusion que l’exercice est un peu difficile à réaliser pour 2011, nous retirerons la mesure, mais nous demandons dès à présent au Gouvernement de s’y préparer pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : le Parlement devra alors pouvoir se prononcer sur les MIGAC, l’OQN et l’ODAM.

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. L’adoption de ces amendements mettrait le Gouvernement en grande difficulté pour répartir les crédits de l’ONDAM entre les différents sous-objectifs.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est une des raisons pour lesquelles, madame la secrétaire d'État, nous souhaitons pouvoir débattre de ce sujet avec les députés.

Notre volonté n’est pas de vous compliquer la tâche. Nous vous adressons dès à présent un message, afin que vous puissiez vous préparer en vue de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Il vous faudra travailler beaucoup plus en amont que vous ne le faites actuellement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 87.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 45.

Je mets aux voix l'amendement n° 88.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 45.

Je mets aux voix l'amendement n° 89.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 45.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 336 rectifié est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade.

L'amendement n° 436 rectifié est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi qu'une dotation de financement des charges de structures des missions de service public hospitalier ».

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l’amendement n° 336 rectifié.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Dans la construction de la T2A, le périmètre de la partie tarifaire repose sur une structure moyenne d’activités. Cela a pour conséquence de rémunérer à l’identique des activités et des structures pourtant très différentes.

Pour les établissements publics de santé, ce choix méthodologique ne permet pas de refléter les charges particulières liées aux situations des patients – variabilité médicale et sociale –, à la spécialisation des activités, aux modes d’entrée – surcoût lié à l’entrée par les services des urgences –, à l’étendue de l’offre de soins au regard du nombre de pathologies prises en charge, au champ de la permanence des soins, à la structure patrimoniale de l’établissement, aux diverses missions de l’hôpital non comprises dans le décret relatif aux missions d’intérêt général.

À titre d’illustration, l’accouchement normal par voie basse est rémunéré au même tarif, que la maternité où il se déroule soit de niveau 3 ou de niveau 1. Toutefois, les charges de structures sont extrêmement différentes, puisqu’une maternité de niveau 3 est organisée pour assurer des prises en charge beaucoup plus complexes.

De même, un séjour chirurgical sera rémunéré à l’identique pour un même groupe homogène de soins, ou GHS, alors que son coût réel est directement affecté par l’existence, ou non, d’un service des urgences au sein de l’établissement.

Il est donc proposé de créer une dotation de financement des charges de structures des missions de service public hospitalier au sein de l’ONDAM. À défaut de financement spécifique des coûts de structures, il serait opportun de déterminer un « surtarif » en fonction des hôpitaux.

Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 436 rectifié.

M. François Autain. Je n’ai rien à ajouter à l’excellente présentation qui vient d’être faite par ma collègue.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La dotation dont il est question relève déjà des MIGAC, qui comprennent des enveloppes dédiées aux permanences de soins hospitalières ou aux urgences.

Nous demandons déjà au Gouvernement de consentir un effort sensible à propos des MIGAC, de l’ODAM et de l’OQN. Prévoir encore qu’il nous donne d’autres chiffres concernant des « sous-sous-objectifs » serait peut-être beaucoup exiger…

C'est la raison pour laquelle, tout en comprenant votre préoccupation, chers collègues, la commission demande le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Parmi les quatorze missions de service public hospitalier fixées par la loi HPST, certaines sont financées sous forme de dotation au titre des MIGAC, à l’instar, par exemple, de la permanence des soins hospitalière.

Cependant, d’autres missions de service public sont financées par les tarifs ou les forfaits. C’est le cas de la prise en charge des soins palliatifs ou de l’aide médicale urgente, dont le financement est mixte.

Ce financement des missions de service public, quel que soit son vecteur, comprend aussi celui des charges de structures, c'est-à-dire la part des frais généraux et des frais de gestion des établissements qui peut être rattachée à l’exercice de ces missions. Il ne me paraît donc ni pertinent ni efficient de créer une dotation spécifique au financement des charges de structures des missions de service public hospitalier qui sont déjà financées au sein de l’ONDAM.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements identiques.

Mme la présidente. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour explication de vote.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Madame la secrétaire d'État, il est vrai que nous parlementaires n’avons que très peu d’informations sur qui finance quoi.

Nous aimerions obtenir davantage de précisions l’année prochaine sur les MIGAC et sur les autres missions, en fonction des équipements des établissements, lesquels supportent des charges de structures variables.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Je comprends les arguments de M. le rapporteur général, mais je comprends aussi l’intention de nos collègues.

En effet, faute d’une appréciation fine du coût de certains types de pathologie, on a pu constater, lorsqu’était utilisé le système des points ISA – ou indice synthétique d’activité – que certaines pathologies pédiatriques, comme la mucoviscidose, étaient largement sous-évaluées par rapport à des pathologies adultes similaires.

Veillons à ce que la T2A, en introduisant des disparités de traitement entre des pathologies similaires, mais envisagées sous des problématiques différentes, ne provoque pas des difficultés similaires à celles que nous avons connues avec les points ISA.

Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Notre amendement qui, je ne vous le cache pas, traduit un souhait de la Fédération hospitalière de France, la FHF, est de nature à répondre aux inquiétudes réelles qu’a fait naître le rapport Briet.

En effet, ce rapport ne préconise rien de moins que de geler en début d’année certaines enveloppes, dont celle des MIGAC, alors que ces missions sont largement dévolues au service public. Si le Gouvernement peut cette année se prévaloir de respecter l’ONDAM prévu, c’est notamment grâce au gel des MIGAC à hauteur de 500 millions d’euros. Or, ce gel ne sera pas sans conséquences sur le fonctionnement de l’hôpital.

La Fédération hospitalière de France a fait connaître son opposition à ce projet et formulé des craintes. Elle s’est ainsi élevée contre cette proposition qui aboutirait à « faire supporter aux seuls hôpitaux publics les conséquences des dérapages des autres acteurs du système de santé ». Elle s’est également demandé s’il faudra « arrêter le fonctionnement des SAMU du 1er janvier au 30 juin de chaque année » !

Ces craintes sont d’autant plus fondées que, si les crédits alloués aux MIGAC ont augmenté de 41 % entre 2006 et 2009, ils ont baissé de 25 millions d’euros entre 2009 et 2010.

Qui plus est, toute évolution des MIGAC se fait dans le cadre d’une enveloppe fermée, l’ONDAM hospitalier, qui inclut l’incidence de la progression de l’activité, les revalorisations tarifaires et les dotations accordées par la tutelle, dont font précisément partie les MIGAC. Or, écrit la Cour des comptes, « toute progression de l’un de ces trois termes a vocation à être compensée par les autres ».

Pour ma part, je maintiens l’amendement n° 436 rectifié, car j’estime que les hôpitaux ont besoin d’être soutenus. Les risques induits par la réduction et le gel des MIGAC rendent d’autant plus nécessaire que l’on prévoie des aides compensatoires. (M. Guy Fischer applaudit.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour explication de vote.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Madame la présidente, je maintiens mon amendement pour des raisons identiques à celles que vient de développer notre collègue François Autain.

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. Je tiens à préciser que les gels de crédits ne concernent pas les MIGAC dans leur globalité. Ils ne touchent qu’une partie de l’aide à la contractualisation, les missions d’intérêt général restant entièrement financées.

M. Guy Fischer. On n’est jamais assez méfiant !

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 336 rectifié et 436 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. L’amendement n° 352 rectifié, présenté par MM. Fichet et Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Teulade, Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes Ghali, San Vicente-Baudrin et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l’article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement un rapport avant le 31 décembre 2010 sur les conditions de création d’un fonds de financement spécifique consacré à l’accompagnement des nouvelles formes d’organisation professionnelle.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Cet amendement, que nous devons à M. Fichet, vise à répondre aux attentes des élus locaux et des médecins concernant la garantie d’un égal accès aux soins pour tous, sur l’ensemble du territoire.

Nous demandons que le Gouvernement présente au Parlement, avant le 31 décembre 2010, un rapport sur les conditions de création d’un fonds de financement spécifique consacré à l’accompagnement des nouvelles formes d’organisation professionnelle. Il s’agit donc d’étudier les conditions de création d’un fonds de financement pérenne pour accompagner les médecins et les collectivités territoriales qui s’engagent dans des projets de regroupement des maisons de santé.

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit en effet la possibilité de financements rassemblant les professionnels de santé, les collectivités territoriales et les agences régionales de santé dans le cadre de contrats d’objectifs et de moyens. Force est cependant de constater que le financement de la création de maisons médicales est très souvent assumé par la seule commune ou communauté de communes dans laquelle ces maisons s’implantent.

Par ailleurs, le fonds qui existe est insuffisant pour assurer un financement pérenne de l’organisation professionnelle, puisqu’il ne peut financer que des expérimentations. Or, les collectivités territoriales et les médecins ont besoin de projets sur le long terme.

C’est pourquoi nous souhaitons que le Gouvernement dépose, avant le 31 décembre 2010, un rapport sur les conditions de mise en œuvre, au sein de l’ONDAM, d’une part consacrée à l’accompagnement des nouvelles formes d’organisation professionnelle grâce à la création d’un fonds spécifique.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’amendement de nos collègues soulève une double difficulté.

D’une part, en raison de la date qu’il fixe, puisque le Gouvernement doit rendre son rapport au plus tard le 31 décembre 2010 : ce délai me paraît un peu court !

D’autre part, je m’interroge sur le périmètre de la mesure envisagée : que signifie précisément « l’accompagnement de nouvelles formes d’organisation professionnelle » ? S’il s’agit des maisons de santé pluridisciplinaires, de nombreuses études existent déjà et le Gouvernement a annoncé un plan pour leur développement.

Pour toutes ces raisons, monsieur Daudigny, il serait plus sage de retirer l’amendement ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. Je partage l’objectif des auteurs de l’amendement, mais je tiens à rappeler que le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, créé en 2007, permet déjà d’encourager de nouvelles formes d’organisation professionnelle. Il n’est donc pas utile de prévoir un nouveau fonds.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 352 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. Cet amendement m’a permis d’insister sur les difficultés que soulève aujourd’hui la création de nouvelles organisations de soins sur l’ensemble du territoire, ainsi que sur la nécessité d’assurer la pérennité des aides, celles-ci ne pouvant pas être attribuées uniquement au moment de la création de la maison médicale. Cela étant dit, je retire l’amendement.

Mme la présidente. L’amendement n° 352 rectifié est retiré.

Articles additionnels après l'article 45 (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 45 ter (Nouveau) (priorité)

Article 45 bis (nouveau)

(priorité)

Le dernier alinéa du V de l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce bilan d’activité est transmis au Parlement avant le 1er septembre. »

Mme la présidente. L’amendement n° 90, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le VIII de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le rapport annuel mentionné au précédent alinéa, ainsi que l’avis de la commission de surveillance du fonds, sont transmis par le Gouvernement au Parlement avant le 1er septembre de chaque année. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement a pour objet de compléter l’article 45 bis en prévoyant une information régulière du Parlement sur le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. Cet amendement vise en effet à assurer l’information régulière du Parlement sur le FMESPP, par la transmission, avant le 1er septembre de chaque année, du rapport annuel établi par la Caisse des dépôts et consignations. Actuellement, ce rapport est transmis uniquement au ministre chargé de la santé.

Le décret n° 2001-1242 du 21 décembre 2001 relatif au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est actuellement en cours de modification, s’agissant notamment des dispositions relatives aux modalités de transmission du rapport annuel. À l’avenir, le rapport définitif sur l’utilisation du fonds, accompagné de l’avis de la commission de surveillance du FMESPP, sera transmis, au plus tard le 1er octobre, au ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale. Dans la mesure où je partage votre souci de transparence, je vous propose que ce rapport soit transmis concomitamment au Parlement.

Je suis donc favorable à votre amendement, sous réserve de l’adoption du sous-amendement du Gouvernement, que je vais vous présenter, et qui permet le respect du parallélisme des formes.

Mme la présidente. Je suis donc saisie d’un sous-amendement n° 602, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

Au dernier alinéa de l’amendement n° 90, remplacer la date : « 1er septembre » par la date : « 1er octobre ».

Veuillez poursuivre, madame la secrétaire d’État.

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. Par souci de cohérence avec la révision de la réglementation, ce sous-amendement a pour objet de supprimer la référence à la date du 1er septembre pour la remise au Parlement du rapport annuel établi par la Caisse des dépôts et consignations. Cette date de remise sera ultérieurement fixée par voie réglementaire au 1er octobre.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ce changement de date signifie que nous ne disposerons plus que de douze jours, avant le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour prendre connaissance de ce rapport.

Le Gouvernement semble considérer que le niveau de productivité du Sénat est tel qu’il peut tirer les enseignements de ce rapport dans un délai très court… Nous nous laisserons faire cette fois-ci, et nous verrons, l’année prochaine, s’il faut revenir sur cette date ! (Sourires.)

Mme la présidente. Je mets aux voix le sous-amendement n° 602.

(Le sous-amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 90, modifié.

(L’amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 45 bis, modifié.

(L’article 45 bis est adopté.)