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Séance du 15 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Article 45 bis (Nouveau) (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article additionnel après l’article 45 ter (priorité)

Article 45 ter (nouveau)

(priorité)

I. – L’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :

1° Le III bis est ainsi rétabli :

« III bis. – Le fonds peut prendre en charge, dans la limite et selon des modalités définies par décret, le coût des ressources de conseil, de pilotage et d’accompagnement de la mise en œuvre des actions visant à améliorer la performance hospitalière. » ;

2° Après le V, il est inséré un V bis ainsi rédigé :

« V bis. – L’attribution des financements relatifs aux actions prévues au II, au III pour les dépenses d’investissements immobiliers dont le montant est inférieur à un seuil fixé par arrêté du ministre chargé de la santé et au III bis est confiée aux agences régionales de santé dans des conditions fixées par décret. Ils peuvent être attribués sur une base pluriannuelle.

« Ces financements peuvent être affectés au financement des actions visées par l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. »

II. – Après le 5° de l’article L. 1432-6 du code de la santé publique, il est inséré un 6° ainsi rédigé :

« 6° Des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés dans des conditions définies par décret. »

III. – Le VI de l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les aides du fonds déconcentrées aux agences régionales de santé peuvent être affectées au financement des actions mentionnées au V bis de l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000). »

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 91 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 117 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rédiger ainsi cet article :

Le IV de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi modifié :

1° Dans le deuxième alinéa, les mots : « à son profit » sont supprimés ;

2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les sommes prescrites en application des deux alinéas précédents sont restituées aux régimes obligatoires d’assurance maladie. Elles sont versées à la Caisse nationale de l’assurance-maladie des travailleurs salariés, qui les répartit entre les régimes dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget. »

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour présenter l’amendement no 91.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet article nouveau traite, notamment, de la fongibilité des parts régionales du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins et du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, ainsi que d’autres sujets relatifs au financement et à l’action des agences régionales de santé.

Pour ce qui est de la fongibilité des parts régionales du FIQCS et du FMESPP, il nous paraît dommage de trancher sans prendre le temps d’étudier le rapport qui vous a récemment été remis sur cette question, madame la secrétaire d’État.

Il faut aussi poursuivre les efforts entrepris pour améliorer la gestion de ces deux fonds, avant de risquer de rendre encore plus complexes les conditions d’affectation de leurs ressources et plus difficile l’évaluation de leur action.

Il faut enfin prendre la mesure des nouvelles missions confiées au FIQCS par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Nous préférons donc vous proposer une rédaction de cet article tendant à compléter le mécanisme de déchéance des crédits du FMESPP, dans les termes mêmes que le rapporteur pour avis de la commission des finances vous avait fort opportunément proposés l’année dernière, afin de prévoir que les fonds déchus seront restitués aux régimes d’assurance maladie pour contribuer à la réduction de leurs déficits.

Compte tenu de la parfaite identité de vue qui prévaut entre les deux commissions, je me demande, madame la secrétaire d’État, comment vous pourrez résister à ces deux amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 117.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la secrétaire d’État, vous avez deux amendements pour le prix d’un ! (Sourires.)

Je considère, comme M. Alain Vasselle, que les dispositions prévues à l’article 45 ter en ce qui concerne le fonctionnement du FIQCS et du FMESPP – la prononciation de ces sigles demande un peu d’entraînement – sont quelque peu prématurées. Je crains que la fongibilité des crédits des deux fonds rende encore plus complexes le suivi et le contrôle de leur utilisation.

J’avais déjà souligné cette complexité l’année dernière. Depuis, je le reconnais, des progrès ont été accomplis, notamment avec la mise en place de la commission de surveillance du fonds et l’instauration d’une procédure de déchéance des crédits non utilisés.

Au lieu de mettre en place immédiatement la fongibilité des crédits, je vous invite, comme M. Vasselle, à poursuivre les efforts d’amélioration de la gestion de ces fonds que vous avez initiés ces deux dernières années. Il est donc proposé que les crédits déchus soient non plus restitués au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, mais reversés à l’assurance maladie qui, vous le savez, en a bien besoin.

Mme la présidente. Le sous-amendement n° 561, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 117, dernier alinéa

Compléter cet alinéa par deux phrases ainsi rédigées :

« L'année de sa constatation, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au Fonds pour l'année en cours. Le montant de la dotation du Fonds pour la modernisation des établissements publics et privés ainsi minoré est pris en compte en partie rectificative de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante. »

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur Jégou, je partage pleinement votre objectif de faire en sorte que le financeur du fonds, en l’occurrence l’assurance maladie, bénéficie pleinement des effets de la règle de déchéance. Dans le contexte contraint que nous connaissons pour les finances de l’assurance maladie, il est normal de garantir une utilisation efficiente des crédits et de la trésorerie.

En revanche, dans la droite ligne du rapport Briet, il me paraît préférable que les crédits déchus viennent minorer la dotation de l’année au FMESPP. Un tel mécanisme, d’une part, permettrait une meilleure information du Parlement sur le montant des crédits déchus et, d’autre part, diminuerait le montant des dépenses, ce qui relâcherait d’autant la contrainte sur l’ONDAM.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je comprends la démarche de Mme la secrétaire d'État, mais, malheureusement, son sous-amendement s’articule mal avec notre amendement. Je lui suggère donc d’en rectifier la rédaction.

La commission des affaires sociales et la commission des finances ont effectivement souhaité que les crédits déchus du fonds soient restitués à l’assurance maladie, afin d’en réduire le déficit. Or, la lecture du sous-amendement n° 561 et de son objet donne l’impression que l’on veut faire en sorte que cette restitution prenne la forme d’une réduction de la dotation d’assurance maladie au fonds, ce qui est bien différent. Il ne faut pas en rester à une telle ambigüité.

Je conçois tout à fait que, pour écarter un risque de dépassement de l’ONDAM, l’on songe à réduire les dotations du fonds. Si celles-ci sont fixées à un niveau aussi élevé que pour 2011, et compte tenu de l’importance des crédits disponibles – 551 millions d’euros après le gel opéré cette année des 105 millions d’euros de crédits déchus –, ce pourrait en effet être une mesure d’économie tout indiquée.

Mais limiter, comme cela est énoncé dans l’objet du sous-amendement, le périmètre d’utilisation des crédits déchus au seul ONDAM sanitaire ne correspond absolument pas à notre souhait.

Bien sûr, il faut s’assurer que l’intention du législateur soit bien respectée, mais, pour cela, il suffirait, comme j’ai déjà eu l’occasion de le proposer au travers d’un amendement à un autre article du texte, de prévoir de donner les informations nécessaires dans les annexes du projet de loi de financement.

Madame la secrétaire d’État, je vous propose donc de rédiger dans les termes suivants le complément que vous souhaitez apporter au texte de l’amendement n° 117 : « Le montant total des sommes ainsi restituées aux régimes obligatoires de l’assurance maladie et les conditions de cette restitution sont retracées dans l’annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale. »

Sous réserve que vous acceptiez cette rectification, la commission des affaires sociales émettra un avis favorable sur votre sous-amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. La commission des finances est favorable à la rectification que vient de présenter M. Alain Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

Mme la présidente. Mes chers collègues, afin de donner à Mme la secrétaire d'État le temps de réfléchir à la proposition de la commission des affaires sociales, je vais suspendre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-huit heures cinquante, est reprise à dix-neuf heures.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Madame la secrétaire d'État, que pensez-vous de la suggestion de M. le rapporteur général ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Je suis prête à modifier mon sous-amendement, m’en remettant à la sagesse du Sénat dans l’attente de la commission mixte paritaire…

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Si vous faites confiance à la sagesse du Sénat, pourquoi ne pas retirer votre sous-amendement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Pourquoi pas, en effet, monsieur le rapporteur pour avis ? Je retire mon sous-amendement, madame la présidente.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Très bien !

Mme la présidente. Le sous-amendement n° 561 est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 91 et 117.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 45 ter est ainsi rédigé.

Article 45 ter (Nouveau) (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 46

Article additionnel après l’article 45 ter

(priorité)

Mme la présidente. L'amendement n° 598, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 45 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au V de l'article 60 de la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010, les mots : « l'année 2010 » sont remplacés par les mots « les années 2010 et 2011 ».

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. La loi n° 2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile et le décret n° 2006-106 du 3 février 2006 ont prévu l'interopérabilité des réseaux de communication radioélectriques des services publics qui concourent aux missions de sécurité civile.

Dans ce cadre, ont été créés deux réseaux qui peuvent être interconnectés : ACROPOL pour les services de police et ANTARES pour les pompiers et les SAMU.

Le dispositif ANTARES est déployé, notamment dans les établissements de santé sièges de SAMU ; il est financé dans sa globalité par le ministère de l'intérieur.

L'assurance maladie, au titre de la connexion des établissements de santé au réseau ANTARES, doit s'acquitter d'une quote-part représentant sa participation aux frais d'investissement et de fonctionnement de ce dispositif engagés par le ministère de l'intérieur.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a introduit un article prévoyant cette participation de l'assurance maladie pour 2010. Il convient de modifier la rédaction de cet article afin de permettre le paiement par l'assurance maladie de sa quote-part au ministère de l'intérieur au titre du dispositif ANTARES pour 2011.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales Le moins que l’on puisse dire est que l’opacité la plus totale entoure cette question ! Tout est mélangé : les dépenses d’investissement avec les dépenses d’équipement et de fonctionnement ; les pompiers avec le SAMU et la sécurité civile. Il est dans ces conditions bien difficile de cerner la part contributive de chacun.

Madame la secrétaire d'État, la commission s’était déjà opposée, l’an dernier, à un amendement similaire déposé par Mme Bachelot-Narquin. Je suis malheureusement enclin à adopter la même position cette année.

Mme Bachelot-Narquin avait justifié sa position par la nécessité de financer la contribution, qui devait représenter 7 % des dépenses de fonctionnement d’ANTARES, par le partenariat existant entre le SAMU, les pompiers et la sécurité civile dans le cadre de ce réseau.

Or, on constate que le montant total de la contribution s’élève à 9 millions d’euros pour les deux derniers exercices, soit 4,5 millions d’euros par an, et ce pour financer une dépense régalienne de l’État. En effet, nous sommes non pas dans le domaine du soin, mais dans celui de la sécurité civile, auquel le SAMU participe : quand il intervient, il n’exerce pas un soin, il rend un service en répondant à une urgence.

Dans le rapport présenté le 19 novembre 2009 par notre collègue Claude Haut sur la mission « Sécurité civile », il est indiqué que les dépenses de fonctionnement programmées pour le réseau ANTARES en 2010 s’élèvent à 9 millions d’euros. Pour moi, 7 % de 9 millions d’euros, cela ne fait pas 4,5 millions d’euros ! Il y a là quelque chose qui ne va pas…

Soit le Gouvernement est en mesure de nous apporter, d’ici à la réunion de la commission mixte paritaire, un éclairage sur la réalité de la situation et sur ce que doit supporter chacune des parties, auquel cas nous nous prononcerons en toute connaissance de cause ; soit il n’est pas en mesure de le faire, et nous maintiendrons alors notre avis défavorable sur les dispositions qu’il propose.

Par ailleurs, je m’étonne qu’un dispositif que nous avons rejeté l’année dernière soit de nouveau présenté, dans un amendement de dernière minute, et en première lecture au Sénat plutôt qu’à l’Assemblée nationale. C’est comme si l’on voulait rattraper le coup ! On peut vraiment s’interroger sur les conditions d’élaboration de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale…

MM. François Autain et Guy Fischer. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je n’ai pas grand-chose à ajouter à l’intervention d’Alain Vasselle. Je veux simplement souligné, en qualité de représentant de la commission des finances, qu’à l’aube du dixième anniversaire de la loi organique relative aux lois de finances, la LOLF, tout cela n’est pas très sérieux.

On mélange les choux et les carottes ! En 2001 – j’étais alors député –, j’ai participé à l’élaboration de la LOLF. Les législateurs sont me semble-t-il en droit d’attendre une démarche claire. Or, on nous présente, à la dernière minute, un amendement qui n’a pas vraiment un air…

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Catholique !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je ne me permettrai pas de dire cela, je ne voudrais pas être poursuivi… Disons, un air très net !

C’est la raison pour laquelle la commission des finances a émis un avis défavorable sur l’amendement du Gouvernement.

Mme la présidente. La parole est à M. François Fortassin, pour explication de vote.

M. François Fortassin. Sauf erreur de ma part, le réseau ANTARES est financé par le ministère de l’intérieur, c'est-à-dire par l’État, mais aussi – je parle sous le contrôle de mon collègue Yves Daudigny – par les conseils généraux. Or, madame la secrétaire d'État, je constate que vous avez passé ces derniers par pertes et profits !

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Mesdames, messieurs les sénateurs, la contribution s’élève à 4,77 millions d’euros par an pour les années 2009, 2010 et 2011, dont 0,6 million d’euros pour l’exploitation. À partir de 2012, il n’y aura plus de dépenses d’investissement : il ne restera donc que le 0,6 million d’euros pour l’exploitation.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la secrétaire d'État, cette précision nous conforte dans notre opposition à cet amendement. L’assurance maladie n’a pas à participer aux dépenses d’investissement. On peut à la limite comprendre qu’elle participe aux frais de fonctionnement, car le SAMU est partenaire de l’opération.

Il faudrait revoir les chiffres. Nous n’accepterons certainement pas une contribution de 4,77 millions d’euros, mais s’il ne s’agit que de 0,6 million d’euros, pourquoi pas ?

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Il est normal que l’assurance maladie finance le SAMU. À ce titre, elle doit aussi prendre en charge une quote-part des frais d’intervention.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Elle ne doit pas financer des dépenses d’investissement !

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 598.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article additionnel après l’article 45 ter (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 47 (priorité)

Article 46

(priorité)

Pour l’année 2011, les objectifs de dépenses de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 183,5 milliards d’euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 159,3 milliards d’euros. – (Adopté.)

Article 46
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles additionnels avant l'article 43 bis (début)

Article 47

(priorité)

Pour l’année 2011, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

(En milliards d’euros)

Objectif de dépenses

Dépenses de soins de ville

77,3

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité

53,9

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

19,0

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

7,6

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,2

Autres prises en charge

1,1

Total

167,1

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 350, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Teulade, Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes Ghali, San Vicente-Baudrin et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau, dernière colonne

I. - À la deuxième ligne de cette colonne, remplacer le nombre :

77,3

par le nombre :

76,3

II. - En conséquence, à la dernière ligne de cette colonne, remplacer le nombre :

167,1

par le nombre :

166,1

La parole est à M. Jean-Marc Todeschini.

M. Jean-Marc Todeschini. Cet amendement vise à diminuer de un milliard d’euros l’ONDAM pour les soins de ville, ramenant la dotation pour 2011 de 77,3 milliards à 76,3 milliards d’euros. Le montant ainsi dégagé abondera le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins.

En effet, ce fonds a besoin de moyens pour remplir ses missions, ambitieuses, qui visent à améliorer l’efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé.

Le FIQCS finance des actions et des projets, comme le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé ou les actions et expérimentations concourant à l’amélioration de la qualité des soins de ville, dont le but est de moderniser notre système de santé.

Ce fonds est essentiel pour que notre système de santé devienne demain plus performant. Nous ne pouvons que regretter que l’avenir de ce système ne soit pas vraiment prioritaire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

M. Jean-Marc Todeschini. La sous-alimentation du fonds, qui risque de compromettre des projets de réorganisation, est emblématique de l’absence de politique structurelle en matière d’assurance maladie.

Mme la présidente. L'amendement n° 526, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc, est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

 

Objectifs en dépenses (en milliards d’euros)

Dépenses de soins de ville

77,3

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité

54,11

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

19,13

Contribution de l’assurance-maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

7,84

Contribution de l’assurance-maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,22

Autres prises en charge

0,5

TOTAL

167,1

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Cet amendement ne modifie pas le total des objectifs de dépenses de l’ONDAM, qui reste fixé à 167,1 milliards d’euros. L’opportunité d’une meilleure reconnaissance des professionnels infirmiers, associée à la dimension universitaire de l’évolution de leur formation initiale, n’est pas discutée par les trois fédérations hospitalières.

L’objectif de cet amendement est d’éclairer les parlementaires sur les enjeux et les risques de la réforme licence-master-doctorat, dite réforme LMD, pour l’ensemble des établissements sanitaires et médico-sociaux, tout en gardant présent à l’esprit le caractère complexe de la fixation de l’ONDAM, sur lequel M. le rapporteur général a insisté en commission.

Mme la présidente. L'amendement n° 378, présenté par Mme Payet et MM. Deneux et Amoudry, est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

 

Objectifs en dépenses (en milliards d’euros)

Dépenses de soins de ville

77,3

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité

54,11

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

19,13

Contribution de l’assurance-maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

7,83

Contribution de l’assurance-maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,21

Autres prises en charge

0,7 (chiffre diminué de 400 millions d’euros en compensation)

TOTAL

167,1

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Comme l’a indiqué M. Laménie, la réforme permettant une meilleure reconnaissance des professionnels infirmiers, associée à la dimension universitaire de l’évolution de leur formation initiale, n’est pas discutée par les trois fédérations hospitalières.

Toutefois, les modalités selon lesquelles cette réforme est conduite présentent de nombreux risques qui peuvent se révéler bien supérieurs aux inconvénients identifiés jusqu’ici, pour les établissements de santé de tous statuts comme pour les personnels infirmiers qui y exercent.

Cet amendement vise donc à mettre en lumière les enjeux et les risques de la réforme LMD telle qu’elle se présente pour l’ensemble des établissements sanitaires et médico-sociaux. Pour gager le coût non intégré de la tranche 2011 de la réforme LMD, l’enveloppe des dépenses « Autres prises en charge » est diminuée de 400 millions d’euros, tandis que l’impact est ventilé par sous-objectifs, grâce au travail conjoint des fédérations. Par ailleurs, les chiffres sont redressés pour tenir compte des composantes du champ sanitaire et médico-social couvert et non couvert par les trois fédérations.

Ces travaux intègrent une ventilation plus détaillée pour l’ONDAM compte tenu de la répartition proposée par l’article 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le dispositif proposé à l’amendement n° 350, qui vise à diminuer l’ONDAM pour les soins de ville de un milliard d’euros, n’est pas cohérent, car nos collègues socialistes ont omis de présenter, à l’article 45, un amendement visant à compenser cette diminution.

M. François Autain. N’oublions pas l’article 40 de la Constitution !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vous avez raison, mon cher collègue, cette disposition aurait dû être déclarée irrecevable au titre de l’article 40. La commission ne peut donc qu’y être défavorable.

Les amendements nos 526 et 378 visent à modifier la répartition des enveloppes au sein de l’ONDAM pour tenir compte de la réforme du statut des infirmières.

Le Gouvernement nous assure que les conséquences financières de cette réforme sont intégrées dans l’augmentation de l’ONDAM et dans l’évolution à venir des tarifs, mais les fédérations n’y retrouvent pas leur compte. Peut-être le Gouvernement pourrait-il compléter les informations dont nous disposons sur ce sujet.

Dans cette attente, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur Todeschini, la prévention et l’accès aux soins font partie des priorités des ARS. Les agences disposent de leviers financiers importants pour agir : le Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires, le FNPEIS, et le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins. La loi prévoit en outre une fongibilité asymétrique des crédits régionaux en faveur de la prévention.

De plus, à la suite du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances sur les fonds de l’assurance maladie, le Gouvernement a proposé d’accroître la fongibilité entre les enveloppes que les régions attribuent au FIQCS et au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. C’est l’objet de l’article 45 ter. L’objectif est que les directeurs des ARS puissent disposer d’une réelle marge de manœuvre dans leur politique d’organisation des soins.

Le FIQCS, quant à lui, constitue un outil d’amélioration de l’organisation du système de soins et du développement des modes de prise en charge préventifs ou curatifs innovants. Ce fonds ne souffre pas de sous-financement ; il a même accumulé des excédents ces dernières années. Sa dotation initiale de 250 millions d’euros, qui a été augmentée par rapport à l’an dernier et à laquelle s’ajouteront environ 69 millions d’euros d’excédents des années antérieures, permettra de maintenir les financements des réseaux, des maisons médicales de garde, des maisons de santé. La dotation régionale du FIQCS devrait même passer de 208 millions d’euros, montant des crédits consommés en 2010, à 220 millions d’euros pour 2011.

Par ailleurs, je souhaite vous alerter sur les conséquences qu’il y aurait à diminuer l’objectif des dépenses de soins de ville de un milliard d’euros. Ce serait un milliard d’euros de moins à consacrer aux dépenses de remboursement des consultations et des actes, des médicaments, des indemnités journalières. Si l’on veut diminuer l’objectif des soins de ville, il faut trouver des économies nouvelles. Or, je ne vois pas dans votre amendement de proposition de baisse des tarifs des infirmiers ou de diminution du taux de remboursement des transports de malades.

Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 350.

J’en viens à l’amendement n° 378. Il me paraît important de réaffirmer que l’incidence financière de la mise en œuvre du protocole LMD pour l’ensemble des établissements, qu’ils appartiennent au champ sanitaire, de statut public ou privé, ou au champ médico-social, a d’ores et déjà été prise en compte dans le cadre de la construction de l’ONDAM pour 2011.

Cette incidence financière a été estimée à 250 millions d’euros sur la base de l’impact de l’application des mesures du protocole aux effectifs concernés. À ce titre, un travail technique a été engagé, dès février dernier, entre les fédérations hospitalières et les services de la Direction générale de l’offre de soins, la DGOS. Ce travail, effectué dans une collaboration étroite, a permis de rapprocher les hypothèses de calcul de chacun des acteurs.

Par ailleurs, je rappelle que le taux l’ONDAM hospitalier, de par son évolution contrainte, intègre de facto un effort d’économie à atteindre pour les établissements de santé. Chaque année, les gains de productivité anticipés représentent entre 300 millions et 400 millions d’euros. Pour 2011, cet effort d’économie sera de 365 millions d’euros et il prendra notamment la forme d’une rationalisation des achats hospitaliers et d’un développement des alternatives à l’hospitalisation complète.

Enfin, il n’apparaît absolument pas opportun de diminuer de 400 millions d’euros le sous-objectif « Autres prises en charge », qui vise notamment à financer les missions du FIQCS, donc l’amélioration de la qualité, de la coordination et de l’accès aux soins de premier recours.

Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.