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Séance du 26 octobre 2011 (compte rendu intégral des débats)

Article 8
Dossier législatif : projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé
Article 9 bis

Article 9

(Non modifié)

I. – Le troisième alinéa de l’article L. 5124-11 du même code est complété par les mots : « ou dont l’autorisation de mise sur le marché n’a pas été renouvelée pour les mêmes raisons ».

II. – À la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 5124-13 du même code, après la référence : « L. 5121-8 », est insérée la référence : « et à l’article L. 5121-9-1 ». – (Adopté.)

Article 9
Dossier législatif : projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé
Article additionnel après l'article 9 bis

Article 9 bis

Après le premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La demande d’inscription d’un médicament sur cette liste est subordonnée à la réalisation d’essais cliniques contre comparateurs actifs, lorsqu’il en existe. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 33 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier, MM. Mézard et Collin, Mme Laborde et MM. Alfonsi, Plancade et Tropeano, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

contre

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

des stratégies thérapeutiques lorsqu’elles sont pratiquées depuis au moins trois ans pour la ou les mêmes pathologies.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Il s’agit d’un amendement de bon sens ! En effet, les stratégies thérapeutiques trop récentes, qui n’ont pas fait leurs preuves dans le temps, risquent de poser problème. Il me paraît donc souhaitable de prévoir qu’elles devront avoir été pratiquées depuis au moins trois ans, afin que leur efficacité et leur innocuité puissent être établies. Les dangers de certains médicaments, tels le Distilbène ou le Mediator, qui semblaient d’abord intéressants sur le plan thérapeutique, ne sont apparus qu’au fil des années.

M. le président. L'amendement n° 44, présenté par M. Lorrain, Mme Jouanno, M. Milon, Mmes Bouchart, Bruguière et Cayeux, M. Cardoux, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel et Kammermann, MM. Laménie et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

contre

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

des stratégies thérapeutiques lorsqu’elles existent, dans des conditions et des limites définies par décret en Conseil d’État

La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.

M. Jean-Louis Lorrain. L’article 9 bis subordonne la demande d’inscription d’un médicament sur la liste des produits remboursables en médecine de ville à la réalisation d’études comparatives, mais uniquement avec d’autres médicaments.

Or la prise en charge thérapeutique d’une pathologie n’est pas exclusivement médicamenteuse ; elle peut reposer sur l’utilisation d’un dispositif médical, sur la réalisation d’actes paracliniques, par exemple de kinésithérapie.

Aussi est-il nécessaire de prendre en compte toutes les stratégies thérapeutiques alternatives au médicament pour mener une évaluation comparative de celui-ci. Il convient de ne pas limiter cette démarche aux seuls comparateurs actifs, lorsqu’il en existe.

Le Gouvernement a engagé des démarches, à l’échelon européen, visant à ce que des études comparatives soient exigées dès le stade de l’AMM. Dans l’attente de l’aboutissement de ces démarches, il a souhaité que ces études soient requises lors de l’admission au remboursement, cette procédure relevant des seuls États membres de l’Union européenne.

Toutefois, l’article 9 bis introduit un automatisme qui ne tient pas compte de cas, exceptionnels, dans lesquels un laboratoire ne peut légitimement pas présenter d’études comparatives.

Par exemple, quand un médicament innovant arrive sur le marché peu de temps après son comparateur, il n’est matériellement pas possible de prévoir un développement comparatif.

Afin d’éviter que cette disposition, conçue comme protectrice des patients, ne se retourne contre ces derniers, du fait de l’automaticité de sa mise en œuvre, en empêchant la prise en charge de produits indispensables, il est proposé d’en définir plus précisément les conditions d’application par décret en Conseil d’État.

M. le président. L'amendement n° 70, présenté par Mmes Pasquet, Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

contre comparateurs actifs

insérer les mots :

présentant le meilleur niveau de service médical rendu

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Mme Isabelle Pasquet. L’article 9 bis, qui résulte de l’adoption d’un amendement par l’Assemblée nationale, constitue l’une des véritables avancées de ce projet de loi.

Il est d’autant plus important que le droit communautaire nous interdit d’agir sur les conditions de délivrance des autorisations de mise sur le marché par l’Agence européenne des médicaments, alors que notre agence nationale ne délivre plus qu’une très faible partie des AMM.

Or, si nous ne pouvons agir au stade de la délivrance des AMM à l’échelon européen, il nous reste la possibilité d’intervenir au moment de la demande de remboursement par la sécurité sociale.

Pour la première fois, l’inscription d’un médicament sur la liste des médicaments remboursables par la sécurité sociale sera subordonnée à la réalisation d’essais cliniques contre comparateurs actifs.

Sur l’initiative de M. le rapporteur, la commission des affaires sociales a adopté un amendement rédactionnel visant à clarifier la procédure. Nous avons donc voté en faveur de cet article, dont le contenu est similaire à celui de l’amendement que notre collègue François Autain déposait depuis 2005 lors de l’examen de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Toutefois, nous souhaitons compléter sa rédaction actuelle, en apportant une précision qui permettra à l’autorité sanitaire de disposer d’une base légale et d’éviter que des situations floues ne donnent l’occasion aux laboratoires de contourner l’esprit de la loi.

Cette précision concerne la nature des comparateurs. Il est acquis que ceux-ci doivent être actifs, c’est-à-dire que sont exclus de fait les essais comparatifs réalisés contre des placebos, comme cela est d’ailleurs actuellement le cas. En clair, il s’agit d’éviter que les comparateurs soient des médicaments ne présentant aucun effet thérapeutique.

Les membres du groupe CRC sont convaincus qu’il faut renforcer cette logique, en prévoyant que le comparateur actif utilisé pour réaliser l’étude doit être celui qui présente le meilleur service médical rendu ou la meilleure amélioration du service médical. Les laboratoires ne doivent pas pouvoir choisir les comparateurs, car on risque alors de les voir opter systématiquement pour ceux qui présentent le service médical rendu le plus faible.

Vous l’aurez compris, par cet amendement, nous voulons garantir que, à l’avenir, seuls les médicaments représentant un progrès thérapeutique par rapport à la pharmacopée existante pourront bénéficier d’un remboursement par la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau. La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 33 rectifié.

Elle est également défavorable à l’amendement n° 44, car les textes imposent d’ores et déjà à la commission de la transparence de tenir compte de l’existence de thérapies non médicamenteuses.

Il s’agit d’exiger d’un médicament, chaque fois que c’est possible, qu’il soit « un petit peu mieux que rien », pour reprendre les termes de M. le ministre, et donc de ne pas s’en tenir à des essais comparatifs contre placebo.

Sur l’amendement n° 70, la commission a émis un avis défavorable, car elle craint que son adoption ne soit source de complications. En effet, qui déterminera les comparateurs présentant le meilleur niveau de service médical rendu ? Cela étant, si M. le ministre pouvait éclairer ce point, la commission pourrait envisager de revoir sa position.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 33 rectifié, trop restrictif, et favorable à l’amendement n° 44.

L’avis est défavorable sur l’amendement n° 70. En effet, son adoption poserait problème en ce qui concerne les maladies orphelines, car il n’existe pas de comparateurs pour les médicaments contre ces maladies. Par conséquent, les patients subiraient une perte de chances.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 33 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 44.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour explication de vote sur l'amendement n° 70.

Mme Isabelle Pasquet. Je comprends l’argument de M. le rapporteur selon lequel il convient de ne pas compliquer l’application de la loi.

En revanche, le problème soulevé par M. le ministre à propos des maladies orphelines se pose déjà avec la rédaction actuelle du texte.

Par cet amendement, nous voulons simplement inscrire dans la loi qu’un nouveau médicament ne pourra être mis sur le marché qu’à condition d’être au moins aussi efficace que le meilleur des médicaments existants.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. L’amendement de nos collègues pourrait être accepté, à condition de ne pas supprimer les mots : « lorsqu’il en existe ».

M. le président. Madame Pasquet, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens suggéré par Mme Génisson ?

Mme Isabelle Pasquet. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 70 rectifié, présenté par Mmes Pasquet, Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

contre comparateurs actifs

insérer les mots :

présentant le meilleur niveau de service médical rendu, lorsqu'il en existe.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. La commission demeure défavorable à cet amendement, la rédaction actuelle de l’article lui paraissant plus satisfaisante.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Sagesse… (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 70 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Ronan Kerdraon, pour explication de vote sur l'article 9 bis.

M. Ronan Kerdraon. Cet article marque un progrès évident, car il conditionne l’acceptation de la demande de remboursement du médicament par la sécurité sociale à la réalisation d’essais cliniques contre comparateurs actifs, lorsqu’il en existe.

Les exigences opposables aux demandeurs d’une AMM relèvent de la compétence communautaire, ce qui laisse à l’industriel la possibilité de se dérober à la réalisation d’essais cliniques contre comparateurs. Cependant, les autorités nationales sont seules compétentes pour définir les éléments d’information que doivent comporter les dossiers de demande de prise en charge ou de remboursement par l’assurance maladie. Or, sans remboursement par la sécurité sociale, la plupart des médicaments ne résistent pas sur le marché.

De fait, l’un des aspects les plus révoltants du drame du Mediator tenait au remboursement de ce médicament à 65 % par la sécurité sociale, jusqu’à son retrait du marché en 2009.

En raison de sa souplesse en matière d’acceptation de demandes de remboursement par la sécurité sociale de médicaments ayant fait l’objet d’essais cliniques contre placebo, le texte du Gouvernement favorisait la mise en œuvre, par certains laboratoires, d’une stratégie de contournement des médicaments génériques par le développement d’isomères –c’est-à-dire de molécules possédant la même formule brute que les produits originaux, mais dont la matrice est différente –, de nouveaux dosages ou encore de nouvelles formulations.

La comparaison contre placebo avait ainsi contribué, ces dernières années, à l’émergence du principe de « non-infériorité », la recherche du « mieux » ayant été remplacée par celle du « moyen ». Il est ainsi estimé que 37 % des médicaments mis sur le marché auraient un effet mesurable supérieur à celui d’un placebo, certes, mais égal ou inférieur à celui des traitements déjà existants, et seraient donc sans intérêt.

La comparaison contre médicaments existants est, par ailleurs, une méthode déjà utilisée dans certains cas, mais encore trop rarement : la rendre presque systématique par le biais de cet article est donc assez simple. Ainsi, entre 1999 et 2005, sur 122 médicaments contenant une nouvelle substance ayant été autorisés en Europe, 58 seulement, soit 48 % d’entre eux, ont été comparés à d’autres médicaments dans le cadre de la demande d’AMM.

Les essais contre comparateurs actifs se sont étendus, jusqu’à représenter aujourd’hui 60 % des essais, et beaucoup plus encore en cancérologie, en hématologie et en cardiologie. Il semble que l’industrie procède à des essais contre placebo principalement pour des molécules dont elle sait l’efficacité limitée.

Conditionner le remboursement des médicaments par l’assurance maladie à la réalisation d’essais cliniques contre comparateurs actifs est donc nécessaire et, finalement, relativement peu contraignant pour les industries pharmaceutiques, qui cherchaient déjà à mesurer le progrès thérapeutique apporté par leurs médicaments.

L’article 9 bis permettra donc un progrès de la sécurité sanitaire et des conditions d’évaluation de l’amélioration du service médical rendu. Il peut également contribuer à convaincre l’Union européenne de la nécessité d’imposer la réalisation d’essais comparatifs.

M. le président. Je mets aux voix l'article 9 bis, modifié.

(L'article 9 bis est adopté.)

Article 9 bis
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Article 10

Article additionnel après l'article 9 bis

M. le président. L'amendement n° 65, présenté par M. Lorrain, Mme Jouanno, M. Milon, Mmes Bouchart, Bruguière et Cayeux, M. Cardoux, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel et Kammermann, MM. Laménie et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’avant-dernier alinéa de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les commissions spécialisées mentionnées à l’article L. 161-41 précité, autres que celles créées par la Haute Autorité de santé, remettent chaque année au Parlement un rapport d’activité mentionnant notamment les modalités et principes selon lesquels elles mettent en œuvre les critères d’évaluation des produits de santé en vue de leur prise en charge par l’assurance maladie. »

La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.

M. Jean-Louis Lorrain. Préalablement à leur admission au remboursement par l’assurance maladie, les produits de santé – médicaments et dispositifs médicaux – font l’objet d’une évaluation scientifique conduite par les commissions spécialisées de la Haute Autorité de santé, notamment la commission de la transparence et la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.

Les critères d’évaluation sont encadrés par des textes juridiques, mais chaque commission se forge néanmoins une « doctrine » concernant l’interprétation et les modalités d’application de ces critères.

Cette doctrine est un élément essentiel de la politique de santé publique et de prise en charge par l’assurance maladie du remboursement des produits de santé. La rendre publique et l’expliciter conduira les industriels du secteur à anticiper l’évaluation de leurs produits et à se conformer, dès le développement de ceux-ci, aux exigences requises en France pour qu’ils soient pris en charge par la collectivité.

Dans un souci de transparence et de prévisibilité des principes d’évaluation pour l’ensemble des acteurs, il est proposé que l’exposé de cette doctrine soit l’une des composantes des rapports d’activité que les commissions spécialisées remettront chaque année au Parlement, comme le fait déjà le CEPS.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Cet amendement n’est pas dépourvu d’intérêt, mais il me semble que les rapports d’activité demandés aux commissions spécialisées devraient plutôt figurer dans le rapport annuel de la Haute Autorité de santé.

Par ailleurs, les critères d’évaluation utilisés par les commissions sont définis par la loi et le règlement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. L’avis est favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 65.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 9 bis.

Chapitre II

La prescription

Article additionnel après l'article 9 bis
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Article 10 bis

Article 10

(Non modifié)

L’article L. 5121-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 1°, après le mot : « déterminé », sont insérés les mots : « en raison de l’absence de spécialité pharmaceutique disponible disposant d’une autorisation de mise sur le marché, de l’une des autorisations mentionnées aux articles L. 5121-9-1 et L. 5121-12, d’une autorisation d’importation parallèle ou d’une autorisation d’importation délivrée à un établissement pharmaceutique dans le cadre d’une rupture de stock d’un médicament, » ;

2° À la première phrase du 2°, après le mot : « adaptée », sont insérés les mots : « disposant d’une autorisation de mise sur le marché, de l’une des autorisations mentionnées aux articles L. 5121-9-1 et L. 5121-12, d’une autorisation d’importation parallèle ou d’une autorisation d’importation délivrée à un établissement pharmaceutique dans le cadre d’une rupture de stock d’un médicament, ». – (Adopté.)

Article 10
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Article 11

Article 10 bis

(Non modifié)

I. – Après le mot : « exécution », la fin du second alinéa de l’article L. 5125-1-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « par une officine de pharmacie des préparations autres que celles mentionnées au premier alinéa, pouvant présenter un risque pour la santé et dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, est soumise à une autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé. »

II. – Après le même article L. 5125-1-1, il est inséré un article L. 5125-1-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-1-1-1. – Le directeur général de l’agence régionale de santé suspend ou interdit l’exécution des préparations, autres que celles visées à l’article L. 5125-1-1, lorsque l’officine ne respecte pas les bonnes pratiques de préparation ou réalise les préparations dans des conditions dangereuses pour la santé publique.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé suspend ou retire l’autorisation d’exercice de l’activité de sous-traitance visée à l’article L. 5125-1 ou celle visée à l’article L. 5125-1-1 lorsque l’officine ne respecte plus les bonnes pratiques de préparation ou réalise les préparations dans des conditions dangereuses pour la santé publique.

« Sauf en cas d’urgence, le pharmacien d’officine concerné est mis à même de présenter ses observations avant l’intervention des mesures prévues au présent article. » – (Adopté.)

Article 10 bis
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Article 12 (Texte non modifié par la commission)

Article 11

I. – Après l’article L. 5121-12 du même code, il est inséré un article L. 5121-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-12-1. – I. – Une spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation temporaire d’utilisation, sous réserve :

« 1° Que l’indication ou les conditions d’utilisation considérées aient fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation établie par l’Agence française de sécurité des produits de santé, cette recommandation ne pouvant excéder trois ans ;

« 2° Ou que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient.

« I bis. – Les recommandations temporaires d’utilisation mentionnées au I sont mises à disposition des prescripteurs.

« I ter. – (Supprimé)

« II. – Le prescripteur initial informe le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique n’est pas conforme à son autorisation de mise sur le marché, de l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament et porte sur l’ordonnance la mention : “Prescription hors autorisation de mise sur le marché”.

« Il informe le patient sur les conditions de prise en charge, par l’assurance maladie, de la spécialité pharmaceutique prescrite.

« Il motive sa prescription dans le dossier médical du patient.

« III. – Les recommandations temporaires d’utilisation mentionnées au I sont établies après information du titulaire de l’autorisation de mise sur le marché.

« Ces recommandations sont assorties d’un recueil des informations concernant l’efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d’utilisation de la spécialité par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou l’entreprise qui l’exploite, dans des conditions précisées par une convention conclue avec l’agence. La convention peut comporter l’engagement, par le titulaire de l’autorisation, de déposer dans un délai déterminé une demande de modification de cette autorisation. »

II. – L’article L. 162-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les spécialités pharmaceutiques mentionnées au 1°, l’inscription de la mention : “Prescription hors autorisation de mise sur le marché” prévue à l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique dispense de signaler leur caractère non remboursable. »

M. le président. L'amendement n° 66 rectifié, présenté par M. Lorrain, Mme Jouanno, M. Milon, Mmes Bouchart, Bruguière et Cayeux, M. Cardoux, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel et Kammermann, MM. Laménie et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les recommandations temporaires d’utilisation sont élaborées dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. Concernant les maladies rares, l’agence visée à l’article L. 5311-1 élabore les recommandations temporaires d’utilisation en s’appuyant notamment sur les travaux des professionnels de santé prenant en charge ces pathologies, et, le cas échéant, les résultats des essais thérapeutiques et les protocoles nationaux de diagnostics et de soins.

La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.

M. Jean-Louis Lorrain. Il convient de préciser que les modalités d’établissement des recommandations temporaires d’utilisation seront fixées par décret en Conseil d’État, lequel devra prendre en considération les spécificités des maladies rares, notamment en prévoyant l’implication des centres de référence compétents.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. Cet amendement ayant été rectifié comme demandé par la commission, l’avis est favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement est favorable à ce très bon amendement !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 66 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 11, modifié.

(L'article 11 est adopté.)