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Séance du 26 octobre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. L'amendement n° 93, présenté par Mme Pasquet, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

, ou l’exploitant accepte qu’après expiration du délai figurant au II, le médicament mentionné au b du I soit distribué gratuitement jusqu’au dépôt de l’une des demandes mentionnées au présent 2°

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Mme Isabelle Pasquet. L’article 15 traite d’un sujet éminemment sensible, puisqu’il s’agit de trouver un équilibre entre les mesures d’encadrement nécessaires pour les médicaments délivrés au titre d’une ATU et une souplesse suffisante pour permettre que ces médicaments restent accessibles aux malades dont l’état de santé justifie que l’on déroge aux procédures prévues dans le régime des autorisations de mise sur le marché.

La commission des affaires sociales a adopté, sur notre initiative, un amendement prévoyant que la durée des ATU de cohorte soit fixée à un an renouvelable deux fois. Ainsi, au bout de trois années, l’exploitant aura l’obligation de déposer une demande d’AMM.

Les choses sont évidement plus complexes dès lors qu’il s’agit d’ATU dites nominatives, demandées par un clinicien pour un patient donné, afin de pouvoir lui prescrire un médicament dont le développement en est encore à un stade précoce – généralement la phase II, alors que les ATU de cohorte sont, le plus souvent, délivrées au stade de la phase III, après la réalisation d’essais cliniques.

La rédaction de l’article 15 issue des travaux de la commission des affaires sociales du Sénat prévoit de conditionner l’octroi d’ATU nominatives au dépôt d’une demande d’ATU de cohorte ou d’AMM, ce qui fait craindre à certaines associations un report des traitements : les exploitants pourraient attendre que le développement des médicaments atteigne la phase III, afin de pouvoir demander concomitamment ATU de cohorte et ATU nominative.

La rédaction de l’article 15 issue des travaux de l’Assemblée nationale permettait certes la délivrance précoce des ATU nominatives, mais elle présentait l’inconvénient de laisser les laboratoires pharmaceutiques imposer leurs règles, ce qui ne nous semble pas acceptable. Notre volonté est de responsabiliser les laboratoires exploitants.

Afin d’aboutir à un équilibre, nous proposons de ne pas modifier les conditions d’octroi des ATU nominatives, mais de prévoir que la durée maximale de validité de trois ans pourra être dépassée dès lors que le laboratoire exploitant aura consenti, en amont, à la distribution gratuite des médicaments.

M. le président. L'amendement n° 92, présenté par Mme Archimbaud, M. Kerdraon, Mmes Klès et Génisson, M. Le Menn et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le titulaire des droits d’exploitation s’engage à déposer, dans un délai déterminé par l’agence, une des demandes mentionnées aux 1° et 2° ou une demande d’essais cliniques.

La parole est à M. Ronan Kerdraon.

M. Ronan Kerdraon. Les autorisations temporaires d’utilisation permettent, à titre dérogatoire, que certains produits ne disposant pas d’une AMM soient néanmoins distribués lorsqu’ils sont destinés à lutter contre des maladies graves ou rares, en l’absence de traitement approprié.

On distingue l’ATU nominative de l’ATU de cohorte. L’ATU nominative est délivrée, à la demande et sous la responsabilité du médecin prescripteur, pour un seul malade nommément désigné et ne pouvant participer à une recherche biomédicale. L’ATU de cohorte concerne quant à elle un groupe de patients, traités et surveillés selon des critères définis dans un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations ; elle est délivrée à la requête du titulaire des droits d’exploitation, qui s’engage à déposer une demande d’autorisation de mise sur le marché dans un délai déterminé.

On doit souligner que les ATU ont permis de faire face à des situations intolérables, où des personnes allaient mourir faute de traitement, alors que les résultats d’essais de molécules à l’étude étaient très positifs. L’introduction de ces nouveaux produits s’est traduite, en termes de santé publique, par un bénéfice évident pour les patients traités, comme le montrent les résultats d’une étude menée à l’échelle européenne. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : entre 2000 et 2009, le nombre des patients chez lesquels la charge virale est devenue indétectable a été multiplié par trois, l’incidence du sida a été divisée par quatre et la mortalité a été réduite. L’étude souligne que si ces tendances positives sont probablement liées à des améliorations de l’observance et du management des résistances, elles sont également dues à l’apparition de nouveaux produits, accessibles via le dispositif des ATU.

Aujourd’hui, les ATU continuent de répondre aux besoins des personnes vivant avec le VIH, de 5 % à 7 % d’entre elles se trouvant en situation d’impasse thérapeutique en 2007. Par ailleurs, 20 % des personnes séropositives sont co-infectées par le virus de l’hépatite C ; chez elles, le traitement de référence de l’hépatite C est moins efficace que chez les personnes mono-infectées par ce même virus. Or ces malades ne peuvent avoir accès aux essais thérapeutiques menés sur la dizaine de nouvelles molécules actuellement à l’étude, du fait de refus de l’industrie pharmaceutique.

Les ATU nominatives doivent pouvoir continuer de constituer une voie d’accès précoce à certains médicaments, c’est-à-dire dès la phase II du développement clinique ; on ne peut risquer que l’exigence du dépôt d’une demande d’ATU de cohorte ou d’AMM amène les laboratoires exploitants à attendre la phase III.

Pour éviter tout ralentissement dans l’accès à des médicaments indispensables à certains patients, nous proposons d’assouplir le dispositif adopté en commission, en prévoyant une quatrième hypothèse de recevabilité des demandes d’ATU nominative : celle où, dans un délai déterminé par l’Agence française de sécurité des produits de santé, le titulaire des droits d’exploitation s’engagera à déposer une demande d’ATU de cohorte, une demande d’AMM ou une demande d’essais cliniques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. L’amendement n° 50 tend à revenir sur le texte adopté par la commission. Or, il est légitime de limiter la durée de validité des ATU dès lors que ces dernières constituent une première étape, par définition transitoire, vers la demande d’AMM.

Concernant l’octroi des ATU nominatives, le texte adopté en commission pourrait être utilement complété par l’amendement n° 92, sans qu’il soit nécessaire de revenir à la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale.

Enfin, s’agissant des protocoles d’utilisation thérapeutique pour les ATU nominatives soumises à la procédure dérogatoire, nous ne faisons que redonner à l’AFSSAPS un pouvoir dont elle dispose actuellement mais que lui retirait le projet de loi.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 50.

L’adoption de l’amendement n° 79 priverait de leur portée les règles définies pour encadrer la procédure d’ATU nominative. De plus, cet amendement devrait être satisfait, dans l’esprit, par l’adoption de l’amendement n° 71.

L’avis de la commission est donc défavorable.

L’amendement n° 71 apporte un assouplissement bienvenu à la procédure d’ATU nominative, en élargissant ses règles. L’avis de la commission est favorable.

L’amendement n° 93, qui a pour objet de créer une possibilité nouvelle d’accès à l’ATU nominative, est en partie satisfait par l’amendement n° 92. Nous demandons donc son retrait. À défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

L’amendement n° 92 tend à répondre à une inquiétude légitime des associations de patients, tout en conservant la clarté rédactionnelle du dispositif voulu par la commission. L’avis est donc favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. J’émets un avis favorable sur l’amendement n° 50, dont le dispositif permettra un encadrement suffisant des ATU, sans rendre le patient otage du système.

J’émets également un avis favorable sur l’amendement n° 79, qui me semble de nature à compléter utilement le dispositif.

En revanche, j’émets un avis défavorable sur les amendements nos 71, 93 et 92.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 50.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 79.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur le rapporteur, n’est-il pas nécessaire de rectifier l’amendement n° 71, afin de tenir compte de l’adoption de l’amendement n° 79 ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. En effet, monsieur le président.

M. le président. Il s’agit donc de l’amendement n° 71 rectifié, présenté par Mmes Pasquet, Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et ainsi libellé :

Alinéa 6

Après les mots :

l’indication thérapeutique sollicitée

insérer les mots :

pour une pathologie identique

Je le mets aux voix.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Madame Pasquet, l’amendement n° 93 est-il maintenu ?

Mme Isabelle Pasquet. Non, je le retire au profit de l’amendement n° 92, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 93 est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 92.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 80, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard, Mmes Blandin, Aïchi, Benbassa et Bouchoux et MM. Dantec, Gattolin, Labbé et Placé, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 1° Lorsque, en l’état des thérapeutiques disponibles, des conséquences graves à court terme pour le patient sont très fortement probables ;

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Même si la précaution doit rester la règle face aux nouveaux médicaments, le dispositif d’ATU contribue non seulement à sauver des vies, mais aussi à améliorer les conditions d’existence de nombreux malades.

Cet amendement a pour objet d’ouvrir le champ de cette dérogation, afin qu’elle puisse permettre de couvrir les besoins actuels et réels des malades, sans limiter l’accès aux médicaments innovants : en effet, à trop vouloir sécuriser celui-ci, nous risquerions de voir augmenter la morbidité et la mortalité.

Nous soutenons donc le maintien d’un dispositif d’ATU nominatives « non protocolisées » qui soit marqué par la souplesse. L’accès à ce dispositif ne doit pas être restreint, compte tenu des besoins impérieux des malades en termes de qualité de vie et des risques de séquelles irréversibles ou de dégradation grave de leur état de santé, risques qu’eux-mêmes et leur médecin sont seuls en mesure d’évaluer.

Il faut continuer de laisser aux médecins et à l’AFSSAPS, devenue l’AFSEPS, le soin d’apprécier, dans un dialogue contradictoire, la balance bénéfices-risques, en fonction de la situation individuelle du patient, des risques d’évolution de sa maladie et de ses souhaits.

La rédaction actuelle du projet de loi, qui réserve les autorisations d’utilisation temporaires aux seuls cas où « le pronostic vital du patient est engagé », nous paraît trop restrictive. C’est pourquoi nous proposons de modifier la rédaction de l’alinéa 12 de l’article 15, afin que les ATU soient accordées « lorsque, en l’état des thérapeutiques disponibles, des conséquences graves à court terme pour le patient sont très fortement probables ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 80.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 81, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard, Mmes Blandin, Aïchi, Benbassa et Bouchoux et MM. Dantec, Gattolin, Labbé et Placé, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le titulaire de l’autorisation adresse systématiquement à l’agence, après l’octroi de cette autorisation, toute information concernant notamment l’efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d’utilisation ainsi que les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament ainsi autorisé. Il établit, selon une périodicité fixée par l’agence, un rapport d’analyse des données ainsi recueillies qu’il transmet à cette dernière.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Nous revenons à la question du recueil des informations relatives à l’utilisation des médicaments délivrés dans le cadre des ATU.

L’amendement n° 81 tend à permettre une meilleure connaissance des médicaments dont l’utilisation est autorisée par le biais du dispositif des ATU.

À cette fin, nous réintroduisons les dispositions prévues par le texte initial du projet de loi, tel qu’il avait été présenté au Conseil d’État. Ce texte prévoyait que, dans le cadre des ATU, « toute information concernant l’efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d’utilisation ainsi que les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament autorisé est adressée à l’agence. Un rapport d’analyse des données recueillies est également transmis à l’agence, selon une périodicité fixée par cette dernière. »

Nous souhaitons ainsi que la loi prévoie de nouveau un système plus poussé de recueil d’informations.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 81.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 82, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard, Mmes Blandin, Aïchi, Benbassa et Bouchoux et MM. Dantec, Gattolin, Labbé et Placé, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ce recueil d’informations concerne notamment les personnes appartenant à des populations non ou insuffisamment représentées, au regard des populations amenées à faire usage de ces médicaments, au sein des essais thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d’une demande d’autorisation de mise sur le marché.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Cet amendement tend à promouvoir la prise en compte de la diversité des populations dans le recueil des informations, comme le recommande l’Organisation mondiale de la santé, par exemple, dans un document intitulé Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments.

Comment peut-on prétendre réformer la pharmacovigilance, sans s’assurer préalablement qu’une plus grande attention est accordée à toutes les populations, notamment celles qui sont négligées par la recherche clinique ?

En effet, les femmes, les enfants, les personnes âgées ou les personnes présentant plusieurs pathologies sont sous-représentées dans les essais cliniques. Or les exemples d’effets indésirables spécifiques à l’utilisation de médicaments par les femmes enceintes ne manquent malheureusement pas ; il suffit de rappeler les précédents du Distilbène ou de la Thalidomide.

Une fois le médicament autorisé, les populations méprisées par la recherche clinique vont découvrir à leur détriment les effets spécifiques des traitements, qui auraient pu être anticipés si elles avaient été davantage prises en compte lors des essais. De nombreuses minorités sont ainsi concernées.

Prendre conscience du fait que tous les futurs usagers des médicaments ne sont pas des hommes hétérosexuels âgés de 30 à 60 ans est primordial. Il nous semble donc indispensable que la loi contraigne les laboratoires à diversifier les populations incluses dans les essais.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 82.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 72, présenté par Mmes Pasquet, Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

III. – À titre expérimental jusqu’au 1er janvier 2014, l’article L. 5211-3 du code de la santé publique ne fait pas obstacle à l’utilisation, à titre exceptionnel, de certains dispositifs médicaux destinés à être utilisés pour traiter des maladies graves ou rares, notamment dans le cas visé au I du présent article.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Mme Isabelle Pasquet. Les dispositifs médicaux, contrairement aux médicaments, ne sont pas soumis à un régime d’autorisation préalable ; ils relèvent, en vertu de l’article L. 5211-3 du code de la santé publique, d’un régime de certification. En fonction des cas, la certification incombe aux fabricants eux-mêmes ou est confiée par l’AFSSAPS à des organismes désignés à cet effet.

Lors des travaux de la commission des affaires sociales, plusieurs de nos collègues sont intervenus pour souligner les risques qui pesaient sur ces dispositifs médicaux, notamment du fait de l’absence de contrôle a priori. Nous sommes convaincus que la marque « CE » ne suffit plus aujourd’hui et qu’il serait temps d’instaurer, pour les dispositifs médicaux, des mécanismes de certification similaires à ceux qui valent pour les médicaments, afin d’éviter, à l’avenir, que ces dispositifs ne soient à l’origine de nouveaux scandales sanitaires. Je pense notamment ici aux amalgames dentaires, ou encore aux prothèses mammaires, dont la qualité et la sécurité peuvent parfois laisser à désirer.

Je regrette d’ailleurs que le Gouvernement n’ait pas saisi l’occasion offerte par la discussion de ce projet de loi – nous ne le pouvons pas, pour notre part, en raison de l’application de l’article 40 de la Constitution – pour faire en sorte que les dispositifs médicaux soient, à l’avenir, soumis à AMM. En effet, comme le souligne le professeur Jean-Michel Dubernard, président de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, à l’heure actuelle, « ce marquage ne suffit pas ; c’est le même marquage que pour les jouets que vous allez acheter pour les enfants ».

Pour autant, bien qu’exigeant un renforcement du contrôle des dispositifs médicaux, nous considérons que, dans certains cas, l’urgence de la situation impose que les patients puissent disposer le plus rapidement possible de ceux-ci, sans attendre, le cas échéant, que le dispositif ait reçu tous les agréments prévus.

Nous avons été sensibilisés à cette question par les associations de personnes infectées par le VIH. Celles-ci nous ont décrit des situations ubuesques, où des médicaments bénéficiaient d’une ATU – de cohorte ou nominative – sans être pour autant utilisables, faute de dispositif médical approprié, la certification de ce dernier étant toujours en attente. Dans le cas précis qu’elles ont évoqué, il s’agissait d’un dispositif d’administration pour un traitement antirétroviral faisant l’objet d’une ATU. Tant le médicament que le dispositif avaient fait la preuve de leur efficacité dans d’autres pays ; il avait également été démontré, si l’on transpose aux dispositifs médicaux la démarche applicable aux médicaments, que la balance bénéfices-risques était positive. S’il avait existé une possibilité de déroger à l’article L. 5211-3 du code de la santé publique, le dispositif médical concerné aurait pu être utilisé en France, ce qui aurait permis d’améliorer considérablement la qualité de vie des malades.

Nous mesurons la portée de cet amendement. Étant donné les craintes qu’il peut susciter, je souhaite préciser, au nom du groupe CRC, qu’il ne vise que les dispositifs médicaux nécessaires à la délivrance de traitements ayant eux-mêmes bénéficié d’une ATU. Il ne s’agit pas d’instaurer un régime dérogatoire applicable à tous les dispositifs médicaux. Je rappelle notre position à ce sujet : ceux-ci devraient faire l’objet d’un encadrement plus strict de la part des agences sanitaires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. Cet amendement fait référence aux certificats que doivent recevoir les dispositifs médicaux au moment de leur commercialisation.

Prévoir, fût-ce à titre expérimental et dans des circonstances particulières, que des dispositifs médicaux non certifiés puissent être utilisés me paraît dangereux. C’est pourquoi je demande aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis.

M. le président. Madame Pasquet, l’amendement n° 72 est-il maintenu ?

Mme Isabelle Pasquet. Non, je le retire, monsieur le président. Cela étant, je tenais à interpeller le Gouvernement sur cette question complexe, car certains malades peuvent actuellement se trouver empêchés de bénéficier de traitements antirétroviraux innovants.

M. le président. L’amendement n° 72 est retiré.

Je mets aux voix l’article 15, modifié.

(L’article 15 est adopté.)

Chapitre V

La prise en charge hors autorisation de mise sur le marché

Article 15
Dossier législatif : projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé
Article 17

Article 16

Le premier alinéa de l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Lorsqu’il n’existe pas d’alternative appropriée, toute spécialité pharmaceutique faisant l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation prévue à l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, tout produit ou toute prestation prescrit en dehors du périmètre des biens et services remboursables pour le traitement d’une affection de longue durée remplissant les conditions prévues aux 3° ou 4° de l’article L. 322-3 du présent code ou d’une maladie rare telle que définie par le règlement (CE) n° 141/2000 du Parlement européen et du Conseil, du 16 décembre 1999, concernant les médicaments orphelins peut faire l’objet, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d’une prise en charge ou d’un remboursement. La spécialité, le produit ou la prestation doit figurer dans un avis ou une recommandation relatifs à une catégorie de malades formulés par la Haute Autorité de santé, après consultation de l’Agence française de sécurité des produits de santé pour les produits mentionnés à l’article L. 5311-1 du code de la santé publique, à l’exception des spécialités pharmaceutiques faisant déjà l’objet, dans l’indication thérapeutique concernée, d’une recommandation temporaire d’utilisation prévue à l’article L. 5121-12-1 du même code. » ;

2° Au début de la troisième phrase, les mots : « L’arrêté » sont remplacés par les mots : « En accord, le cas échéant, avec la recommandation temporaire d’utilisation mentionnée ci-dessus et la convention afférente conclue entre l’entreprise et l’Agence française de sécurité des produits de santé, l’arrêté ». – (Adopté.)

Chapitre VI

La pharmacovigilance