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Séance du 10 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Afin de pouvoir se présenter aux épreuves de vérification des connaissances permettant d’être autorisé à exercer la médecine en France lorsque l’on est diplômé à l’étranger, une certaine période d’exercice et de validation est exigée, pour que la procédure reste exceptionnelle.

L’amendement n° 274 vise à supprimer cette condition de durée d’exercice pour les ressortissants français.

Je comprends parfaitement, comme les autres membres de commission, les motivations des auteurs de cet amendement, qui entendent ne pas discriminer les ressortissants français titulaires d’un diplôme de médecine étranger. Pour autant, il ne faudrait pas créer de facto une discrimination inverse.

Je ne suis pas certain que la solution proposée soit réellement pertinente. C’est la raison pour laquelle je souhaite connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. Pour être honnête, ce sujet m’a préoccupée dès ma prise de fonctions au sein du ministère du travail, de l’emploi et de la santé. En effet, j’avais alors constaté la disparité de traitement existant entre des médecins travaillant en toute légalité, si je puis dire, dans un contexte administratif optimal, et d’autres qui exercent leurs fonctions sans bénéficier d’un statut administratif reconnu.

C’est pourquoi j’ai réuni les syndicats des praticiens titulaires de diplômes obtenus hors de l’Union européenne : nous avons travaillé de concert sur un dispositif de relais à la procédure d’autorisation d’exercice en vigueur, qui arrivera à son terme à la fin de l’année 2011.

Dans ce cadre, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous invite à adopter l’amendement n° 227 que nous examinerons dans quelques instants. Pourquoi ? Parce qu’il présente la solution la plus satisfaisante. Madame Lepage, les dispositions de votre amendement soulèvent de fait un problème de constitutionnalité : en effet, vous proposez une mesure discriminatoire, réservée aux personnes de nationalité française et non justifiée au regard des statuts dans lesquels ces fonctions pourront avoir été exercées.

Dans ces conditions, je ne peux pas émettre un avis favorable sur votre amendement, madame la sénatrice : de fait, le seul critère de la nationalité ne suffit pas à définir un statut propre aux médecins. La question des conditions d’exercice des praticiens disposant d’un diplôme étranger reste ouverte.

Concernant le recrutement, vous distinguez deux catégories de praticiens.

Premièrement, les médecins étrangers qui ont pour objectif de rentrer dans leur pays d’origine : des formations spécifiques leur sont déjà dédiées. Il s’agit du diplôme de formation médicale spécialisée, le DFMS, et du diplôme de formation médicale spécialisée approfondie, le DFMSA ; les candidats sont évalués en amont, et le flux d’accueil de ces médecins est quantifié en conséquence.

Deuxièmement, les médecins français titulaires de diplômes étrangers, qui reviennent sur le territoire national et souhaitent y exercer leur profession : ils peuvent ambitionner mieux qu’un poste de faisant fonction d’interne, dans le dispositif aujourd’hui en vigueur, puisqu’ils peuvent occuper des postes d’attaché associé ou d’assistant associé. Les portes ne leur sont donc pas fermées !

La question suivante demeure : comment établir le statut administratif de ces médecins pour leur permettre de travailler dans les règles de l’art ? Aussi, je vous invite à débattre lors de l’examen de l’amendement n° 227, qui prévoit, à mes yeux, les solutions les plus pertinentes.

M. le président. Quel est maintenant l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Après avoir entendu Mme la secrétaire d’État, la commission émet un avis de sagesse.

M. le président. Madame Lepage, l’amendement n° 274 est-il maintenu ?

Mme Claudine Lepage. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 274.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 227, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

1° Alinéa 9

Remplacer les mots :

recrutées avant la publication de la présente loi

par les mots :

recrutées avant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012

2° Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission compétente, dans des conditions fixées par décret.

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 avait instauré une période transitoire au cours de laquelle les praticiens ayant obtenu leurs diplômes hors de l’Union européenne et recrutés illégalement jusqu’en 2004 pouvaient continuer à exercer leurs fonctions et subir une épreuve de vérification des connaissances sous forme d’examen jusqu’au 31 décembre 2011.

Comme l’ont déjà souligné plusieurs de nos collègues, l’article 34 ter du présent PLFSS prévoit la prolongation du dispositif jusqu’au 31 décembre 2014, en instituant une nouvelle épreuve de vérification des connaissances, dont les modalités seront fixées par décret.

Cet article mérite cependant d’être amendé pour deux motifs.

D’une part, il prévoit que les sages-femmes pouvant bénéficier du dispositif ont été recrutées avant la publication de la présente loi. Toutefois, cet article se trouve inséré dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, publiée le 22 décembre 2006, alors que l’objectif est de permettre à l’ensemble des sages-femmes recrutées jusqu’à la date de publication de la présente loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 d’entrer dans le champ de ce nouveau dispositif.

Il convient en conséquence de préciser que ces sages-femmes ont été recrutées avant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, ce qui permet ainsi de répondre à l’objectif visé.

D’autre part, le dispositif impose aux lauréats de l’épreuve d’aptitude d’exercer une année de fonctions probatoire avant l’obtention de l’autorisation d’exercice. Compte tenu, notamment, de la durée de services de certains candidats – souvent supérieure à dix ans –, il est prévu que la commission d’autorisation d’exercice compétente pourra – sous réserve de conditions qui seront précisées par décret – prendre en compte les fonctions exercées avant cette réussite, qui vaudront dès lors année probatoire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement n° 227 tend à améliorer encore le dispositif proposé par le Gouvernement pour prolonger la période transitoire autorisant les médecins titulaires d’un diplôme étranger à exercer en France. Il apporte une précision rédactionnelle nécessaire pour les sages-femmes et permet de prendre en compte une période de validation plus large.

La commission émet donc un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Si la première partie de cet amendement est de nature rédactionnelle, la seconde porte sur le fond. En effet, il n’était pas prévu de prendre en considération les années antérieures d’exercice dans le cadre de la période probatoire : ces médecins sont en exercice, ce qui leur permet d’être entièrement reconnus, une fois leurs connaissances soumises à vérification.

Toutefois, la prolongation du dispositif de procédure d’autorisation d’exercice jusqu’en 2014 nous permet d’apporter une réponse pérenne aux médecins aujourd’hui en exercice et dont le statut est précaire.

Parmi les praticiens qui n’exercent pas encore, les uns sont étrangers et repartiront dans leur pays d’origine, ils occuperont des postes spécifiques ; les autres, venant en France pour se spécialiser, pourront présenter des concours dans leur pays d’origine. Ce faisant, il sera possible de réguler les entrées de médecins sur notre territoire, de mieux les former, enfin de leur permettre de repartir avec une formation rigoureuse et un diplôme français solide.

Vous le comprenez aisément, il nous importe avant tout de résoudre le problème des praticiens actuellement en exercice. À l’avenir, les médecins qui souhaiteront venir exercer en France seront soumis à un concours. Cette procédure évitera la reconstitution de cohortes de médecins au statut précaire.

M. le président. La parole est à Mme Claudine Lepage, pour explication de vote.

Mme Claudine Lepage. Je crains qu’il n’y ait un malentendu : l’amendement n° 274, que je viens de présenter, est relatif aux médecins français qui, si j’ose dire, ne sont même pas traités comme des étrangers ! Je ne demande aucun traitement de faveur pour eux, mais force est de constater qu’ils se trouvent frustrés dans leur désir soit de parfaire leur formation en France, soit de s’y installer. Il ne s’agit pas de créer des injustices, mais, bien au contraire, de combattre les discriminations auxquelles ils sont confrontés !

M. le président. La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.

Mme Dominique Gillot. L’amendement n° 274 vise à réparer une injustice que subissent des médecins français qui ont suivi leurs études à l’étranger, qui y ont obtenu leurs diplômes mais qui exercent en France et auxquels on n’ouvre pas les mêmes possibilités qu’à des médecins étrangers titulaires de diplômes étrangers.

La proposition de Mme Lepage est simple : appliquer le même système et la même logique aux médecins français qui ont obtenu leur diplôme à l’étranger !

Mme Claudine Lepage. Tout à fait !

M. le président. Ma chère collègue, nous discutons à présent de l’amendement n° 227.

Mme Dominique Gillot. J’en suis consciente, monsieur le président. Toutefois, Mme Lepage ayant apporté quelques précisions concernant son amendement, il me semble important de réexaminer la disposition qu’elle a présentée. (Protestations sur les travées de lUMP.)

Mme Isabelle Debré. Mais cet amendement a été repoussé !

M. René-Paul Savary. Le Sénat s’est déjà prononcé !

Mme Dominique Gillot. Mme la secrétaire d’État a proposé de renoncer au premier amendement, M. le rapporteur général a émis un avis de sagesse, mais les deux amendements n’ont pas le même objet ! La proposition de Mme Lepage a donc fait l’objet d’un contresens, et il serait juste de revenir sur cet amendement.

M. le président. Il aurait fallu le sous-amender, ma chère collègue.

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur pour avis. On ne revient pas sur un vote !

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Madame Gillot, l’adoption de l’amendement n° 227 permettrait de résoudre le problème que vous évoquez ; de fait, en France, l’exercice de la médecine est soumis non pas au critère de la nationalité, mais à celui du diplôme d’origine !

Mme Chantal Jouanno. C’est vrai !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Mesdames, messieurs les sénateurs, nous vous proposons donc un dispositif transversal, ouvert à tous les médecins, qu’ils soient Français ou non, dès lors qu’ils exercent sur le territoire national et sont titulaires d’un diplôme étranger. Ce faisant, ils accéderaient à un statut administratif à part entière. Le problème que vous soulignez serait par conséquent résolu.

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Mme Nathalie Goulet. L’amendement n° 227 présente un certain nombre d’avantages et clarifie notamment la situation : nous le soutenons donc énergiquement.

Je souhaite toutefois poser cette question à Mme la secrétaire d’État : sera-t-il nécessaire de réviser la prorogation du 31 décembre 2014, ou ce problème est-il définitivement résolu ? En effet, il serait bon d’offrir à ces médecins une visibilité supérieure à trois ans. À mes yeux, un délai de six ans, à l’instar de la durée d’un mandat de sénateur, serait satisfaisant.

M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

M. Jacky Le Menn. Nous soutiendrons également l’amendement n° 227 présenté par notre collègue Alain Milon. Le dispositif qu’il prévoit ne sera sans doute pas une panacée mais permettra de progresser dans la résolution de ces problèmes particulièrement complexes.

Durant trente-cinq ans, j’ai passé une bonne partie de ma carrière à jongler avec les problèmes posés par l’emploi des médecins étrangers. Ces derniers étaient plus ou moins couverts par leur chef de service et il fallait toujours recourir à des stratagèmes relativement périlleux.

Au-delà, cela pose le vrai problème de la désaffection des médecins pour les postes hospitaliers. Pourquoi les médecins ne veulent-ils pas aller dans certains établissements ? Pourquoi y a-t-il des déserts médicaux ? Il faut se poser la question ! Et pourquoi exploite-t-on financièrement des médecins titulaires de diplômes étrangers, qui font des gardes et accomplissent un travail considérable. Sans leur présence, dans certains territoires il n’y aurait tout simplement plus de médecine hospitalière.

Madame la ministre, nous devons continuer à réfléchir à la résolution de ce problème, afin que nous ayons suffisamment de médecins dans nos hôpitaux, partout sur notre territoire.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Nous avons tout intérêt à soutenir cet amendement.

Nos hôpitaux périphériques fonctionnent en grande partie grâce à ces médecins étrangers. Au regard de l’expérience que d’aucuns ont acquis, il serait bien plus intéressant de fonder l’examen probatoire sur l’expérience que sur un examen théorique.

Je remercie en outre Mme la secrétaire d’État de se préoccuper de ce véritable problème d’aménagement du territoire.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Devant la méfiance manifestée par certains orateurs à l’égard de la pérennité du dispositif, je voudrais apporter une dernière précision.

La procédure d’autorisation d’exercice, ou PAE, a tout de même permis de régulariser la majorité des médecins étrangers exerçant dans nos hôpitaux, qui représentent parfois jusqu’à 30 % du personnel de certains établissements.

Cette ressource humaine est indispensable, surtout dans certains territoires. Malgré la PAE en vigueur, quelques médecins n’ont pas encore régularisé leur statut, soit parce qu’ils ont échoué à l’examen, soit parce qu’ils ne se sont pas présentés aux épreuves.

La prolongation du dispositif transitoire jusqu’en 2014 offre donc une bouffée d’oxygène aux hôpitaux, en laissant trois années supplémentaires pour mettre un terme au processus de régularisation des médecins actuellement en exercice et résoudre définitivement le problème.

Il faut savoir que les cohortes de médecins non régularisés s’amenuisent au fil du temps, les professionnels titulaires d’un diplôme étranger n’étant désormais autorisés à exercer qu’après avoir passé un concours.

Mme Nathalie Goulet. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 227.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.

Mme Isabelle Debré. Tout arrive !

M. le président. Je mets aux voix l'article 34 ter, modifié.

(L'article 34 ter est adopté.)

Demande de priorité

Article 34 ter (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 34 quater (nouveau)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Conformément à l’article 44, alinéa 6, du règlement, le Gouvernement demande que les articles relatifs au secteur médico-social et à la famille soient examinés par priorité à la reprise de la séance, le lundi 14 novembre, à dix heures trente.

Il s’agit, plus précisément, de l’article 37, des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 37, des articles 37 bis et 37 ter, de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 37 ter, de l’article 38, des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 38, des articles 57 et 58, des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 58, des articles 58 bis et 58 ter, des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 58 ter et, enfin, de l’article 59.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur cette demande de priorité ?

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales. La commission émet un avis favorable.

M. le président. Il n’y a pas d’opposition ?...

La priorité est ordonnée.

Demande de priorité
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Articles additionnels après l'article 34 quater

Article 34 quater (nouveau)

Le b du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’application du présent b, sont inscrites, après avis du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, au répertoire des spécialités génériques les spécialités dont le principe actif est d’origine végétale ou minérale, qui présentent la même composition quantitative que ce principe actif et qui ont une activité thérapeutique équivalente à celle de la spécialité de référence, à condition que ces spécialités et la spécialité de référence ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l’efficacité ; ».

M. le président. L'amendement n° 15, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’avoue, mes chers collègues, que le sujet traité par l’article 34 quater a suscité en moi une certaine perplexité, avant que je ne me décide finalement à déposer cet amendement.

Cet article, qui résulte d’un amendement adopté à l’Assemblée nationale, vise à permettre à des spécialités pharmaceutiques dont le principe actif est d’origine végétale ou minérale d’obtenir le statut de médicaments génériques.

Élargir la liste des médicaments susceptibles d’être génériqués constitue a priori une mesure positive.

La définition de la spécialité générique proposée au présent article présente cependant des imperfections qui traduisent la difficulté d’appliquer aux médicaments dont le principe actif est d’origine végétale ou minérale l’encadrement juridique actuellement prévu pour les médicaments génériques.

En effet, les méthodes de préparation des médicaments à base de plantes ne permettent pas de garantir une équivalence quantitative ou qualitative en principe actif entre deux spécialités.

En outre, la notion de spécialité de référence est inadaptée pour ce type de médicaments et rend par conséquent impossible la constitution d’un groupe générique au sens de l’article L. 5121–1 du code de la santé publique.

Compte tenu des risques que ferait peser sur la santé et la sécurité des patients l’adoption d’une définition floue et imparfaite de la notion de générique pour les spécialités dont le principe actif est d’origine végétale ou minérale, le présent amendement a pour objet de supprimer l’article 34 quater.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Ces spécialités se développent largement sous leur forme générique dans l’ensemble des pays dans lesquels le champ de la substitution n’est pas contraint par le répertoire. L’usage de ces spécialités s’est développé en toute sécurité depuis des années. Les autorités sanitaires nationales leur ont accordé des AMM et elles sont déjà commercialisées par les laboratoires internationaux présents sur le marché français.

Ces spécialités ont la même composition quantitative du même principe actif, mais, malheureusement, elles ne peuvent pas obtenir le même statut de générique car l’identité de principe actif ne peut pas être retenue sur des formes végétales ou minérales.

Pour être inscrits au répertoire des spécialités génériques, ces médicaments devront avoir démontré leur équivalence thérapeutique par une bioéquivalence à une spécialité de référence. Il n’y a donc aucun risque pour la santé publique.

La rédaction proposée permet d’introduire ces spécialités dans le répertoire sans pour autant leur conférer le statut de générique, comme nous l’avons déjà fait avec succès pour les formes orales à libération modifiée – FOLM – ou quasi-génériques.

Les sénateurs s’étaient déjà opposés à cette rédaction à l’époque. Toutefois, l’exemple réussi de la substitution de l’ésoméprazol prouve bien qu’il est possible de trouver des solutions pragmatiques à des blocages purement juridiques.

En conséquence, l'avis est défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Mme Nathalie Goulet. Un texte sur le médicament, qui vise à revoir intégralement notre système de sécurité sanitaire, est actuellement en cours de navette au Parlement.

J’étais moi-même vice-présidente de la commission d’enquête sur le Mediator et je me demande si cet article 34 quater ne trouverait pas mieux sa place dans ce texte relatif au médicament que dans le PLFSS, d’autant que l’agence qui doit assurer la sécurité des médicaments n’a toujours pas vu le jour. Cela me semblerait plus cohérent.

Quoi qu’il en soit, j’aimerais recueillir l’avis du Gouvernement sur ce point.

M. le président. La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.

Mme Chantal Jouanno. Nous voterons contre cet amendement, pour plusieurs raisons.

Premièrement, nous sommes tous d’accord sur la nécessité de développer les génériques, dans un souci d’économies qui peut d’ailleurs, à lui seul, justifier la présence de cet article dans ce texte.

Deuxièmement, j’espère que nous sommes nombreux sur ces travées à être favorables au développement de produits à base de plantes. C’est d’ailleurs un débat que nous avions déjà eu dans le cadre du Grenelle, à propos des produits phytosanitaires.

Troisièmement, ce texte offre les garanties nécessaires en termes de qualité des produits, puisqu’il est question de médicaments qui ont une activité thérapeutique équivalente à celle d’une spécialité de référence.

Enfin, quatrièmement, nos voisins se sont engagés dans cette voie et je ne vois pas a priori de raison de prendre du retard.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. J’abonde dans le sens de Chantal Jouanno. Cette mesure figure dans le PLFSS parce que l’on y débat des génériques et de la baisse de prix qu’ils occasionnent.

Pour dissiper vos doutes sur la sécurité sanitaire, monsieur le rapporteur général, je précise que ces médicaments seront soumis aux mêmes contraintes que les autres médicaments pour l’obtention des AMM. L’agence de sécurité sanitaire opérera un suivi et aura les mêmes exigences de sécurité pour les patients.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne mettrai pas ma vie en jeu sur cet amendement, mais la fin de l’article 34 quater tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale dispose : « à condition que ces spécialités et la spécialité de référence ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l’efficacité ». Il y a là un certain flou dans la définition qui me dérange.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 34 quater est supprimé.