Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 14 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

Articles additionnels après l'article 58 ter (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Articles additionnels après l'article 35

Article 59 (priorité)

Pour l’année 2012, les objectifs de dépenses de la branche Famille sont fixés :

1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 57,1 milliards d’euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 56,6 milliards d’euros.

M. le président. L'amendement n° 316, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

1° Alinéa 2

Remplacer le nombre

57,1

par le nombre :

57,0

2° Alinéa 3

Remplacer le nombre :

56,6

par le nombre :

56,5

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. L’Assemblée nationale a adopté en première lecture les objectifs de dépenses de la branche famille pour l’année 2012, représentant un total de 57,1 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires et de 56,6 milliards d’euros pour le seul régime général.

Cependant, l’incidence de l’adoption par l’Assemblée nationale de l’article 58 bis, qui reporte au 1er avril 2012 la revalorisation des prestations familiales, n’a pas été intégrée à ces objectifs. Le Gouvernement présente donc un amendement qui tend à réduire de 100 millions d’euros les valeurs arrondies des objectifs de dépenses de la branche famille, pour l’ensemble des régimes comme pour le régime général.

Si cet amendement est adopté, l’objectif de dépenses de la branche famille pour 2012 sera, tous régimes confondus, en augmentation de 2,6 % par rapport à l’objectif 2011.

Ce chiffre tient compte des mesures nouvelles en dépenses visant à améliorer les aides allouées aux familles monoparentales, au travers du relèvement du plafond de ressources du complément mode de garde de la PAJE et de l’aménagement de l’allocation de soutien familial, et aux parents handicapés, via l’augmentation du complément mode de garde de la PAJE.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure. Notre assemblée ayant supprimé l’article 58 bis, cet amendement n’a plus d’objet.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 316.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 59.

(L'article 59 n'est pas adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, ayant maintenant achevé l’examen des articles appelés par priorité, nous en revenons, toujours au sein de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, aux dispositions de la section 1 qui restent à examiner.

Section 1 (suite)

Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie

Article 59 (priorité)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 35 bis (nouveau)

Articles additionnels après l'article 35

M. le président. L'amendement n° 188, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-21-4. - Afin de mettre en œuvre une régulation partagée de la politique économique des établissements de santé et garantir la transparence des méthodes de détermination des tarifs des prestations prévues aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’État et l’assurance maladie concluent avec les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé un accord-cadre déterminant les relations entre les partenaires et notamment :

« 1° Le partage des informations sur les productions de séjours, l’activité des établissements et la prise en charge par les régimes obligatoires des catégories de prestations ainsi que la mise en commun des études produites à cet effet dans le cadre de l’observatoire prévu à l’article L. 162-21-3 ;

« 2° Le suivi commun des dépenses et de leurs projections pluriannuelles y compris des dépenses relevant des autres secteurs de la santé ;

« 3° La mise en œuvre commune d’une politique de régulation des dépenses des établissements de soins dont l’objectif est la recherche de sources d’économies et, le cas échéant, la détermination des orientations en matière de choix de prise en charge des prestations dans un but d’efficience ;

« 4° La signature d’accords de bonnes pratiques et de maîtrise médicalisée ;

« 5° Les modalités de déclinaison dans les financements des établissements de santé des plans nationaux de santé publique ou d’actions ciblées sur certaines activités.

« L’accord-cadre visé ci-dessus déterminera un cadre pluriannuel d’évolution des tarifs de certaines prestations sur le fondement des résultats des études citées au 1° du présent article.

« Les modalités d’application du présent article, et notamment les conditions de mise en œuvre de l’accord-cadre visé ci-dessus sont définies par décret en Conseil d’État. »

La parole est à M. Alain Houpert.

M. Alain Houpert. Le fait que les tarifs des séjours hospitaliers soient administrés n’est pas contesté, car il revient à l’État et à l’assurance maladie d’assurer un équilibre entre différents objectifs : la réponse aux besoins de soins de la population, l’accès à des thérapeutiques et des techniques de soins nouvelles, qui permettent d’améliorer l’état de santé global de la population, mais aussi la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, qui passe par une régulation.

Toutefois, pour favoriser l’adhésion des établissements aux mesures de régulation mises en œuvre, et pour garantir à leurs représentants une transparence et une anticipation accrues, une politique conventionnelle dans un cadre pluriannuel pourrait être menée, à l’instar de celle qui a été engagée en 1994 dans le domaine du médicament.

Conclu entre les fédérations représentatives des établissements de santé, l’État et l’assurance maladie, l’accord aurait une durée de trois ans et pourrait être amendé par voie d’avenants.

Une organisation permettant un suivi régulier de la mise en œuvre de l’accord serait définie par décret.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement prend modèle sur les conventions conclues entre l’assurance maladie et les professionnels de santé pour prévoir un accord-cadre signé entre l’État, l’assurance maladie et les fédérations représentatives des établissements de santé.

Si l’idée est sans doute intéressante, la rédaction de l’amendement est susceptible de soulever au moins trois difficultés.

Premièrement, l’accord-cadre prévoirait « le suivi commun des dépenses et de leurs projections pluriannuelles, y compris des dépenses relevant des autres secteurs de la santé ».

Deuxièmement, il mettrait en œuvre « une politique de régulation des dépenses […] dont l’objectif est la recherche de sources d’économies », ce qui n’est pas acceptable, l’objectif devant être d’améliorer la prise en charge des patients.

Enfin, troisièmement, il aurait pour conséquence de lier l’évolution future des tarifs de certaines prestations, ce qui serait très complexe à réaliser, ces tarifs variant entre le secteur public et le secteur privé.

Ces éléments conduisent la commission à émettre un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Je ne peux que partager votre souci de transparence et d’échange d’informations, monsieur Houpert.

L’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, dont sont membres les représentants de l’État, des fédérations hospitalières et de l’assurance maladie, a précisément pour mission de suivre l’évolution de l’activité des établissements et des dépenses d’assurance maladie relatives aux soins.

Je rappelle également que les fédérations des établissements sont consultées dans le cadre des travaux du Conseil de l’hospitalisation.

Enfin, en dehors de ces consultations formelles, les fédérations hospitalières sont associées à plusieurs groupes de travail animés par la direction générale de l’offre de soins – notamment le groupe relatif à l’évolution du modèle de financement –, au sein desquels leur expertise est régulièrement sollicitée.

Il importe évidemment que ces instances d’échanges et de concertation continuent de jouer pleinement leur rôle.

En conséquence, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Houpert, l'amendement n° 188 est-il maintenu ?

M. Alain Houpert. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 188 est retiré.

L'amendement n° 198, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. – Un décret en Conseil d’État, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il prend en compte à cet effet notamment l’évolution des charges au titre des soins dispensés l’année précédente, des prévisions de l’évolution de l’activité des établissements pour l’année en cours ainsi que de l’évaluation prévisionnelle de la croissance de cette activité pour les années à venir et les changements de régime juridique et financier de certains établissements. »

La parole est à M. Alain Houpert.

M. Alain Houpert. La fixation de l’objectif quantifié national – OQN – pour les établissements exerçant des activités de psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation a été affinée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, qui a intégré parmi les éléments constitutifs de cet objectif les créations et fermetures d’établissements et les changements de régime juridique et financier, avec le souci de déterminer le plus finement possible l’évolution de l’activité de ces secteurs, notamment celle des soins de suite, qui connaissent une forte croissance du fait de l’augmentation des besoins de soins.

Toutefois, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a supprimé les éléments dont doivent tenir compte les pouvoirs publics pour fixer cet objectif quantifié national, en contradiction avec la volonté régulièrement affirmée du Parlement que les fixations des objectifs de dépenses, notamment de l’OQN, soient aussi fondées que possible et intègrent l’ensemble des éléments influant sur les secteurs d’activité concernés.

En effet, plus on retire d’éléments à prendre en compte dans la fixation des objectifs de dépenses, plus on tend à rendre ceux-ci inexacts, irréalistes voire arbitraires.

Outre la réintégration des dispositions figurant antérieurement dans la loi, le présent amendement vise à parfaire la constitution de l’objectif en y intégrant une évaluation prévisionnelle de la dynamique de croissance des activités en soins de suite et de réadaptation pour les années à venir, qui résulterait des autorisations de créations ou de transformations délivrées par les agences régionales de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement concerne l’objectif quantifié national qui fixe chaque année le montant global supporté par l’assurance maladie pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements privés.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait simplifié et sécurisé les critères retenus par le décret en Conseil d’État pour préciser les éléments pris en compte dans la détermination annuelle de ce fameux OQN.

Cet amendement tend à revenir à la rédaction antérieure, ce qui ne se justifie pas clairement aux yeux des membres de la commission.

En conséquence, l'avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Ces éléments relèvent du niveau réglementaire, monsieur Houpert.

En outre, le décret du 23 février 2009 relatif aux objectifs des dépenses d’assurance maladie a modifié l’article R. 162-41 du code de la sécurité sociale afin de préciser les éléments qui doivent être pris en compte dans la fixation de l’OQN.

Votre demande me semble donc d’ores et déjà satisfaite, monsieur le sénateur.

En conséquence, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Houpert, l'amendement n° 198 est-il maintenu ?

M. Alain Houpert. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 198 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 83 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le sixième alinéa de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les établissements privés mentionnés aux d) et e), les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux qui y exercent.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Mme Isabelle Pasquet. La convergence tarifaire que vous imposez aux établissements publics de santé est une convergence faussée, c’est-à-dire un processus qui veut se donner les apparences de la légitimité, alors qu’il est vicié dès le départ.

Il faut dire que vous n’avez de cesse de faire comme si les hôpitaux et les cliniques commerciales étaient en tous points comparables, alors que leurs missions sont différentes.

En médecine, le secteur public réalise près de 80 % de l’hospitalisation alors que, de son côté, le secteur privé commercial pratique surtout une médecine instrumentale, en prenant essentiellement en charge des pathologies qui nécessitent des actes tels que des endoscopies ou des coronarographies.

Ces choix effectués par les cliniques – car il s’agit bien de cela ! – ne sont pas neutres : les groupes homogènes de séjours de la médecine « instrumentale » sont plus homogènes et font courir un risque financier bien moindre aux établissements qui les réalisent. Ils permettent en outre une « protocolisation » et une optimisation des prises en charge bien plus aisées à réaliser que dans le cadre de la médecine d’urgence.

Il en va de même sur la question des tarifs. Certains voudraient nous faire croire que l’organisation hospitalière, et surtout la fonction publique hospitalière, aurait pour effet d’augmenter le coût de l’acte, qui serait dès lors moins cher dans le secteur privé lucratif. En réalité, c’est loin d’être le cas, les comparaisons qui servent à l’établissement de la convergence étant fondées sur des tarifs publics et privés dont le périmètre diffère.

Ainsi, à l’hôpital, le tarif des actes intègre la rémunération du médecin, qui est salarié. À l’inverse, ce n’est pas le cas dans les cliniques commerciales, où les médecins sont libéraux et où les honoraires s’ajoutent au tarif de l’acte.

À défaut de parvenir à la suppression de la convergence, qui organise volontairement le déficit des hôpitaux et justifie les coupes budgétaires que vous opérez année après année en réduisant l’ONDAM, nous proposons de rendre celle-ci plus équitable, en intégrant dans les tarifs des cliniques les honoraires des médecins.

M. le président. L'amendement n° 245, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un 4° ainsi rédigé :

« 4° Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Lorsque je siégeais à l’Assemblée nationale, je me suis toujours opposée, avec mes collègues députés socialistes, à la convergence tarifaire, non pas par idéologie, mais parce qu’il me semble qu’elle implique de comparer des choses qui ne sont pas comparables.

L’amendement que nous présentons vise à intégrer les honoraires des médecins dans les tarifs des cliniques privées. Vous allez sans doute me répondre, madame la secrétaire d’État, qu’ils sont déjà partiellement intégrés, de façon statistique. Mais une intégration statistique ou une intégration acte par acte, ce n’est pas la même chose !

Pour compléter l’excellente argumentation de ma collègue Isabelle Pasquet, et sans porter de jugement de valeur, je voudrais à mon tour relever une différence majeure de fonctionnement entre l’hôpital public et la clinique privée, qui tient à l’effet de gamme.

Dans le privé, un chirurgien orthopédiste va implanter des prothèses de genou ou de hanche à longueur de journées. Il le fera sans doute de façon remarquable, mais cette spécialisation permettra à son établissement d’optimiser les coûts.

À l’hôpital public, le chirurgien orthopédiste va peut-être poser deux prothèses dans la journée, mais opérer également une fracture du col du fémur chez une personne âgée, trois entorses de cheville chez des sportifs… Cette diversité d’actes a un coût, et il est important.

On m’objectera sans doute que, dans les hôpitaux publics, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGACS, prennent en charge les missions de service public, mais n’oublions pas qu’elles peuvent désormais être partagées entre le secteur privé et le secteur public.

Différents rapports relatifs à la convergence tarifaire ont d’ailleurs jugé que cet effet de gamme constituait une différence sensible entre les deux secteurs et qu’il fallait tenir compte.

L’amendement que nous présentons, très proche de celui de nos collègues communistes, permet donc d’avancer équitablement dans la voie de la convergence tarifaire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un sujet à la fois important et très délicat.

Cela vient d’être rappelé, lorsqu’il est accueilli dans un établissement privé à but lucratif, un patient paie, d’une part, à la clinique un tarif correspondant aux frais d’hébergement et d’accueil et, d’autre part, des honoraires au médecin qui s’occupe de lui. Cette construction est donc différente de celle de l’hôpital, où les médecins sont salariés et où, en conséquence, les tarifs peuvent intégrer toutes les charges.

Ces amendements visent à revenir sur cette organisation ancienne en intégrant les honoraires des médecins dans les tarifs des cliniques. Ils s’inscrivent dans le cadre du débat sur la convergence, qui pose le problème du « tout compris », c’est-à-dire du périmètre du tarif.

La commission avait, je le rappelle, déposé un amendement prévoyant l’abrogation du processus de convergence, mais cet amendement est tombé sous le couperet de l’article 40 de la Constitution.

Ces amendements posent des difficultés pratiques. Les tarifs sont fixés sur le plan national. Ils ont été intégrés de façon statistique. Dès lors, comment y intégrer des honoraires qui dépendent de chaque médecin, du moins pour ceux exerçant en secteur 2 ? On peut se demander si la mesure telle qu’elle est proposée réglerait réellement la question des dépassements. Nous ne sommes pas sûrs de l’efficacité de cette solution.

Autant la commission, dans sa majorité, me semble-t-il, et moi-même sommes en accord avec l’esprit des amendements – peut-être les considérons-nous plutôt comme des amendements d’appel –, autant il nous paraît difficile d’envisager un tel bouleversement du financement des cliniques au détour de la présentation d’un amendement dans le cadre d’un PLFSS.

Ces amendements, je tiens à souligner, concernent l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, qui porte sur les modalités de fixation des tarifs et non sur la convergence.

En fonction de ces éléments, et compte tenu de l’importance même de ce dossier, la commission demande le retrait des amendements nos°83 rectifié et 245.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. L’évolution prévue par ces amendements paraît finalement assez simple techniquement, mais ils ont des conséquences importantes, car ils sont porteurs de nombreuses implications qui dépassent largement la régulation « prix-volume ».

L’IGAS, dans son dernier rapport, estimait le coût de l’intégration des dépassements d’honoraires dans les tarifs à 530 millions d’euros.

Ces amendements posent évidemment principalement la question du statut libéral ou non des médecins dans chaque clinique.

Sans remise en cause de ce statut, les amendements viseraient à créer un mécanisme de compensation entre les revenus des cliniques et des médecins, mécanisme dont les cliniques elles-mêmes pâtiraient dès lors que la négociation des honoraires se fait dans le cadre conventionnel et que les dépassements d’honoraires sont librement fixés par les médecins.

Indépendamment de la question sociale soulevée, l’IGAS estimait en 2005 le coût de la réintégration des dépassements à environ 530 millions d’euros, sauf à créer de considérables effets de revenus pour les médecins. Il est inutile de vous dire que nous ne disposons pas, en ce moment, de cette marge de manœuvre. Telle est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. À la demande de M. le rapporteur général, je vais retirer notre amendement, mais nous aimerions tout de même avoir un engagement du Gouvernement par lequel il nous assurerait que la question de la convergence tarifaire sera un jour discutée sérieusement, sans apriori idéologique, avec le souci premier de l’efficacité. Car, aujourd’hui, madame la secrétaire d’État, j’ai le regret de le dire, l’hôpital public pâtit des conséquences de la convergence tarifaire qui commence à se mettre en place de façon insidieuse.

Aujourd’hui, nos hôpitaux publics rencontrent de graves difficultés de fonctionnement, et ce en dépit du fait que les personnels tant médicaux que paramédicaux s’impliquent très largement pour le soutenir.

M. le président. L’amendement n° 245 est retiré.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote sur l’amendement n° 83 rectifié.

M. Jacky Le Menn. Catherine Génisson a eu raison de retirer son amendement, car il est bien vrai que nous ne pouvons pas traiter aujourd'hui le sujet à fond. Il reste que le problème est réel.

Depuis des mois, voire des années, nous assistons à des conflits liés aux comparaisons entre l’hospitalisation privée et l’hospitalisation publique. Il faudra bien, à un moment donné, arriver à se mettre d’accord sur des paramètres identiques. D’ailleurs, la MECSS du Sénat sera sans doute invitée à formuler des propositions sur ce dossier, comme elle l’a déjà fait dans le passé.

Comme le disait tout à l’heure, en substance, notre collègue Catherine Génisson, comparaison n’est pas nécessairement raison.

Je prendrai l’exemple de la chirurgie osseuse dite « dure ». À l’hôpital public, les chirurgiens sont amenés à faire de la traumatologie d’urgence, puis ils passent à la chirurgie dite « froide », avec des interventions planifiées à l’avance, un domaine dans lequel il est possible d’obtenir des effets de gamme : la répétition d’actes chirurgicaux selon des critères qui peuvent être parfaitement normalisés offre des facilités ; on va plus vite et on peut sans doute réaliser des économies.

Lorsque l’on parle de convergence, encore faut-il comparer de bonne foi l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée. Compare-t-on uniquement les gestes pratiqués dans le cadre de la chirurgie froide ou compare-t-on l’ensemble des actes, en intégrant donc la traumatologie, ce qui aboutira à une conclusion évidemment plutôt défavorable à l’hôpital public, pour les raisons que j’ai indiquées. Voilà, me semble-t-il, les questions qu’il convient de mettre à plat pour établir une comparaison de bonne foi.

C’est la même chose pour les groupes homogènes de séjours, les GHS. Le nombre de GHS dans les cliniques privées commerciales n’est pas le même que dans ces grandes surfaces que sont les hôpitaux publics, où l’on en fait beaucoup plus ! Il faut donc que la comparaison suive une méthode un tant soit peu heuristique.

Nous devrons bien un jour nous atteler à ce travail, faute de quoi, année après année, de PLFSS en PLFSS, nous aurons à déplorer, rapportés par la presse, ces conflits qui ne font pas avancer les choses et créent un mauvais climat.

M. le président. Madame Pasquet, l'amendement n° 83 rectifié est-il maintenu ?

Mme Isabelle Pasquet. J’ai bien entendu les arguments de Mme la secrétaire d’État et de M. le rapporteur général. Cela étant, le dossier de la convergence tarifaire mérite, me semble-t-il, d’avancer et c’est la raison pour laquelle je maintiens mon amendement.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je suis pleinement d’accord avec un certain nombre d’arguments qu’ont avancés les collègues qui viennent de s’exprimer.

En effet, on ne peut pas, me semble-t-il, aller actuellement vers une convergence tarifaire intersectorielle. Autant une convergence tarifaire intrasectorielle me semble nécessaire et relativement facile à réaliser, autant je suis intimement persuadé que la convergence tarifaire intersectorielle est pratiquement impossible.

Je souhaite, moi aussi, que l’on puisse travailler ensemble d’abord sur la convergence intrasectorielle, faire ensuite en sorte que les fédérations se rencontrent pour voir comment il est possible d’envisager des convergences intersectorielles sur certains points. Mais les clientèles, les missions et la façon de travailler n’étant pas les mêmes, la convergence intersectorielle m’apparaît comme une utopie.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. La convergence tarifaire est mise en œuvre aujourd’hui avec autant de détermination que de pragmatisme, et sans approche doctrinaire, monsieur Le Menn. Nous avons une vraie volonté d’efficacité et, pour comparer les écarts de tarifs entre le public et le privé, le ministère de la santé tient justement compte des honoraires des médecins libéraux.

Voilà pourquoi je maintiens mon avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous sommes largement en phase avec l’intervention de M. Milon.

Dans l’amendement, tel qu’il est présenté, sont en fait contenues trois notions différentes : la première permet de déterminer les tarifs dans les cliniques, la deuxième a trait à la convergence, sur laquelle plusieurs collègues, sur différentes travées, se sont exprimés de façon semblable, et la troisième concerne la question sous-jacente des dépassements d’honoraires.

En fait, si l’on peut partager la philosophie d’ensemble de cet amendement, sa rédaction est telle qu’il ne porte que sur les tarifs et qu’il ne peut prétendre à lui seul régler la question de la convergence entre le public et le privé – à laquelle la commission et la majorité sont totalement opposées –, non plus que celle des dépassements d’honoraires, qui est un autre sujet.