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Séance du 14 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 270 rectifié bis, ainsi rédigé :

Alinéas 24 et 25

Remplacer ces deux alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« La répartition régionale des crédits est fixée chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé. Cette répartition est effectuée sur la base de critères objectifs tenant compte, pour chaque région, de la population, de la mortalité et du taux de bénéficiaires du revenu de solidarité active et de celui de médecins généralistes et spécialistes exerçant à titre libéral pour 100 000 habitants.

Madame Dini, l'amendement n° 217 est-il maintenu ?

Mme Muguette Dini. Non, je vais le retirer, monsieur le président.

Je souhaiterais cependant vous poser une question, madame la secrétaire d'État. Vous nous avez indiqué que la liste de critères que nous avons proposée, Mme Génisson et moi-même, était incomplète ; pourquoi ne la compléteriez-vous pas ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Il s’agit d’une bonne question, madame Dini, et j’essaierai d’y apporter une bonne réponse ! Je voudrais également vous rassurer, madame Génisson.

Tous les critères dont vous avez l’une et l’autre parlé – et en particulier la précarité – seront évidemment intégrés dans le rapport annuel sur la mise en œuvre du FIR. Ce dernier a précisément pour mission de réduire les inégalités que vous avez évoquées.

M. le président. L'amendement n° 217 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 270 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 247 rectifié, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 25

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les critères d’attribution des dotations régionales annuelles sur la base desquels est effectuée la répartition régionale des crédits sont transmis au Parlement au plus tard le 15 avril de l’année en cours. 

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Nous sommes très intéressés par la création de ce fonds d’intervention régional. Nous souhaitons donc être très exigeants quant à l’utilisation de ses crédits. À ce titre, nous demandons que les critères d’attribution des dotations régionales annuelles sur la base desquels est effectuée la répartition régionale des crédits soient transmis au Parlement au plus tard le 15 avril de l’année en cours.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 247 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 27, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 27

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Un rapport annuel retraçant l’activité du fonds est établi par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés et adressé au conseil national de pilotage. À partir de ces données, le conseil national de pilotage établit un rapport annuel évaluant le fonctionnement du fonds. Ces deux rapports sont transmis par le Gouvernement au Parlement avant le 15 septembre de chaque année.

II. - Alinéa 49

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 27.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 28, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 32 et 33

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

4° Le second alinéa de l’article L. 1434-6 est supprimé.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Il tient en effet à ce que le principe de la contribution concernée soit maintenu dans le code de la santé publique pour des raisons de clarté et de pérennité. À défaut, plus aucun texte législatif ne prévoirait cette contribution alors qu’elle ressortait jusqu’à présent à la fois du code de la santé publique et de la loi de financement de la sécurité sociale.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 28.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 29, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 55 à 59

Remplacer ces alinéas par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2013.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Défavorable.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les nombreux contacts que nous avons eus avec des responsables d’agences régionales de santé sur la question de la mise en œuvre du fonds m’amènent à retirer cet amendement, monsieur le président.

Cela démontre d’ailleurs, madame la secrétaire d'État, que je fais preuve de plus de souplesse que vous s’agissant des dispositions en discussion cet après-midi. Je ne le relève qu’afin de détendre l’atmosphère pendant quelques secondes… (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 29 est retiré.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour explication de vote sur l'article 36.

Mme Isabelle Pasquet. Cette intervention est l’occasion de vous faire part, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, de l’inquiétude que partagent l’ensemble des habitants du département des Bouches-du-Rhône sur l’avenir du mouvement mutualiste.

Depuis cinquante ans, période au cours de laquelle de multiples centres de santé se sont créés, le mouvement mutualiste joue un rôle essentiel pour l’accès aux soins, la prévention et la justice sociale.

Ces centres sont reconnus par tous pour leur efficacité en matière de santé publique.

À La Ciotat, pour ne prendre que cet exemple, le centre créé par le comité d’entreprise du chantier naval a permis de mettre à jour le scandale de l’amiante, qui concerne 18 000 personnes en région PACA, grâce au travail conjoint des médecins et représentants des salariés.

Aujourd’hui, il existe encore dans les Bouches-du-Rhône onze centres de santé, qui ne relèvent d’ailleurs pas tous du mouvement mutualiste.

Ces centres, qui accueillent 200 000 patients par an, soit 10 % de la population, font la preuve de leur efficacité au cœur des quartiers populaires. À Port-Saint-Louis-du-Rhône, ville qui concentre 60 % de personnes vivant sous le seuil de pauvreté, 83 % de la population fréquente ainsi le centre mutualiste. Je pourrais également citer le centre situé dans les quartiers Nord de Marseille ou celui de Port-de-Bouc.

Hélas ! le Grand conseil de la mutualité, victime depuis des années du désengagement des pouvoirs publics, est aujourd'hui en cessation de paiement.

Dans une période où notre département connaît une désindustrialisation galopante, on ne peut que s’inquiéter des graves difficultés auxquelles la mutualité doit faire face.

En premier lieu, ce secteur de l’économie sociale et solidaire est créateur d’emploi : le Grand conseil de la mutualité emploie 1 200 salariés, qui voient aujourd'hui leur emploi remis en cause.

En second lieu, à l’heure où le Gouvernement impose toujours plus de rigueur et où plusieurs entreprises de la région – Fralib, Netcacao, Legré-Mante, Pechiney et certainement d’autres encore – sont menacées de fermetures, ce qui laisse craindre que des centaines de salariés ne viennent gonfler les rangs des sans-emploi, le système des centres de santé est le seul à permettre d’assurer l’égalité des citoyens devant les soins.

Cela fait plusieurs mois maintenant que les pouvoirs publics sont interpellés par les élus de tout bord, les collectivités locales, les organisations syndicales. Tous réclament le déblocage d’un fonds d’urgence afin de résorber le déficit des centres de santé.

Les différentes collectivités locales – conseil régional, conseil général et certaines communes – sont mobilisées et prennent leur responsabilité, mais elles n’ont pas vocation à se substituer à l’État.

Par ailleurs, les salariés, avec leurs organisations syndicales, sont en train d’élaborer un projet alternatif.

Aussi, madame la secrétaire d'État, quelles dispositions pouvez-vous envisager de prendre pour soutenir le Grand conseil de la mutualité ? Étant donné le désastre sanitaire et social qu’entraînerait sa faillite alors que des familles entières sont en voie de paupérisation dans les Bouches-du-Rhône, c’est très solennellement que je vous pose cette question.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Madame la sénatrice, je vous remercie de votre intervention ; ce n’est pas de la mauvaise volonté de ma part, mais je vous répondrai en vous demandant de me communiquer les éléments de dossier afin que je les transmette au ministre du travail, de l'emploi et de la santé.

Mme Isabelle Pasquet. Xavier Bertrand les a déjà eus ! Il a reçu plusieurs courriers !

M. le président. Je mets aux voix l'article 36, modifié.

(L'article 36 est adopté.)

Article 36
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Article 36 bis (nouveau)

Article additionnel après l'article 36

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 168 rectifié est présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

L'amendement n° 191 est présenté par M. Houpert.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 36

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article 63 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 est ainsi rédigé :

« III. – Un rapport est établi annuellement et remis au Parlement le 1er octobre de chaque année concernant l’évaluation de la mesure d’accord préalable prévu à l’article L. 162-1-17 du même code pour les activités de soins de suite et de réadaptation. Le rapport comporte l’analyse de l’impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge et du rapport bénéfices/risques pour le patient, ainsi que sur le coût de gestion administrative de la mesure pour les établissements concernés, les services des agences régionales de santé et les organismes d’assurance maladie. Ce rapport, et l’évaluation qu’il comporte, constituent un préalable nécessaire à toute généralisation éventuelle de la mesure d’accord préalable à de nouveaux actes. »

L’amendement n° 168 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement n° 191.

M. Alain Houpert. L’article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a introduit une procédure d’accord préalable pour les transferts de patients d’établissements MCO – ou médecine-chirurgie-obstétrique – vers les centres de soins de suite et de réadaptation.

Ce dispositif repose sur des référentiels publiés par la Haute Autorité de santé. À ce jour, quatre types d’actes de rééducation sont susceptibles de donner lieu à cette mesure d’accord préalable.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a également prévu qu’un rapport soit remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l’évaluation de cette mesure pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, ce qui n’a pas été fait.

Dans ces conditions, il ne peut être question de généraliser le dispositif de mesure d’accord préalable à de nouveaux actes sans qu’il ait été procédé à une évaluation précise du dispositif à l’issue de sa première année, en termes non seulement économiques mais également de bénéfices-risques pour le patient.

Nonobstant cette circonstance, l’évaluation de la mesure d’accord préalable nécessite également d’être réalisée chaque année afin de s’assurer que le dispositif n’a pas pour effet de désorganiser la filière de soins, compte tenu du rôle charnière joué par le secteur des SSR, les soins de suite et de réadaptation, dans la chaîne sanitaire.

À cet égard, il faut rappeler que toute admission en structure de SSR est précédée d’une évaluation des besoins médicaux permettant de valider ou non l’adéquation de l’orientation. Les structures de SSR sont à ce titre soumises, notamment au travers du PMSI, le programme de médicalisation des systèmes d’information, à des contrôles d’adéquation continus de leurs patients.

Une coupe transversale nationale réalisée par la CNAM en 2006 avait démontré que seuls 1,5 % à 2 % des patients admis en centre de rééducation fonctionnelle étaient orientés de façon inadéquate.

Par ailleurs, toute prise en charge en structure de SSR nécessite la mise en place d’un projet thérapeutique réalisé par le biais d’une équipe pluridisciplinaire en liaison avec le médecin ayant prescrit l’admission. Elle doit en outre promouvoir une éducation thérapeutique du patient, reconnue comme une des missions à part entière des SSR.

La prise en charge globale du patient figure également au titre des principales missions des SSR. La circulaire du 3 octobre 2008 précise à cet égard que les structures de SSR doivent être reconnues comme structures sanitaires apportant une plus-value réelle au patient, car elles assurent une prise en charge globale destinée à permettre à celui-ci de retourner dans son lieu de vie d’origine.

Les centres de SSR sont soumis par la Haute Autorité de santé à un ensemble de sujétions réglementaires au titre des autorisations d’installation et de certification, pour lesquelles les structures privées de SSR ont jusqu’à présent obtenu des résultats très satisfaisants que traduisent les indicateurs de qualité de prise en charge, édictés par cette même autorité, de vigilance et de sécurité sanitaire. Je précise que les kinésithérapeutes libéraux ne sont pas soumis à ces règles.

Si ces contraintes et obligations s’avèrent en pratique très lourdes et onéreuses à mettre en place, elles présentent l’avantage de garantir la qualité de la prise en charge pour les patients.

Enfin, la prise en charge du patient en SSR inclut dans la plupart des cas, notamment dans les centres de rééducation fonctionnelle où les prix de journée sont « tout compris », un certain nombre de prestations complémentaires, telles que les transports sanitaires, ce qui n’est pas le cas pour les transferts en cabinet de ville. Elle a donc un impact certain sur les dépenses d’assurance maladie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement concerne la procédure de mise sous accord préalable des soins de suite et de réadaptation prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Il prévoit également des modifications relatives au rapport d’évaluation du dispositif, qui devait nous être transmis avant le 1er octobre et à propos duquel nous avons déjà eu un échange.

La rédaction de la fin de l’amendement, qui subordonne l’extension du dispositif à la publication de ce rapport, peut soulever quelques difficultés juridiques.

La commission souhaite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. Monsieur Houpert, le décret est sorti le 10 août dernier, soit il y a à peine plus de trois mois. Il est difficile d’évaluer efficacement une mesure mise en œuvre si récemment.

Quant au retard observé pour la publication du décret, il est lié à l’importance du processus de concertation mis en place avec les caisses et les fédérations hospitalières, processus qui répond aux souhaits exprimés par les parlementaires lors des débats de l’an passé sur la mesure.

J’entends bien les arguments, tout à fait pertinents, que vous développez aujourd'hui, mais, pour ces deux raisons, je vous demande, comme M. le rapporteur général, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Houpert, l'amendement n° 191 est-il maintenu ?

M. Alain Houpert. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 191 est retiré.

Article additionnel après l'article 36
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Articles 37 à 37 ter, 38 et articles additionnels (précédemment examinés par priorité)

Article 36 bis (nouveau)

I. – Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2012 et pour une période n’excédant pas cinq ans, portant sur les règles d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers réalisés à la demande du service d’aide médicale urgente, dans le but d’améliorer la qualité et l’efficience de l’offre de transports sanitaires urgents en région.

II. – Dans ce cadre, les expérimentations peuvent déroger aux dispositions suivantes :

1° L’article L. 6312-5 du code de la santé publique, en tant qu’il concerne les conditions de réalisation des transports sanitaires urgents à la demande du service d’aide médicale urgente ;

2° Le 6° de l’article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, en tant qu’il concerne les conditions de rémunération des entreprises de transports sanitaires dans le cadre de leur participation à la garde départementale et à la prise en charge des urgences pré-hospitalières. Les plafonds des montants des éléments de tarification des entreprises de transports sanitaires assurant la prise en charge des urgences pré-hospitalières ainsi que le montant maximal de dépenses au titre de cette rémunération pour chaque région ou département participant à l’expérimentation sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

III. – Les agences régionales de santé, en lien avec les organismes locaux d’assurance maladie, conduisent ces expérimentations. Ils déterminent les conditions de rémunération des entreprises de transports sanitaires pour leur participation à la prise en charge des urgences pré-hospitalières à la demande du service d’aide médicale urgente en mobilisant l’ensemble des crédits affectés à cette prise en charge, comprenant les éléments de tarification et les crédits d’aide à la contractualisation affectés à l’indemnisation des services d’incendie et de secours en cas d’indisponibilité ambulancière en application de l’article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales.

À cet effet, une convention est conclue entre les agences régionales de santé, les organismes locaux d’assurance maladie, l’établissement de santé siège du service d’aide médicale urgente et l’association départementale de transports sanitaires d’urgence la plus représentative comprenant un objectif de maîtrise des dépenses. La convention est soumise pour avis au sous-comité des transports sanitaires de l’agence régionale de santé.

IV. – Une évaluation semestrielle de ces expérimentations, portant notamment sur le gain financier, la couverture du territoire et la disponibilité de la prise en charge ambulancière, est réalisée par les agences régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d’assurance maladie.

V. – Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies par décret en Conseil d’État, après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et des organisations syndicales représentatives des entreprises de transports sanitaires concernées.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l'article.

Mme Catherine Génisson. Cet article est relatif aux expérimentations qui peuvent être menées dans le domaine des transports sanitaires urgents. Actuellement, ces transports sont sous la responsabilité d’un sous-comité émanant du CODAMU, le conseil départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires, qui est coprésidé depuis la loi HPST par l’ARS et le préfet.

Ce sous-comité comprend en son sein l’ARS, le préfet, le président de l’association la plus représentative de l’organisation de la garde départementale, c'est-à-dire de la garde d’urgence, le SDIS, représenté par son directeur et son médecin-chef, le SAMU départemental, le directeur de l’hôpital d’implantation du SAMU, la caisse primaire d’assurance maladie, la police et la gendarmerie.

Il a pour fonction de délivrer des agréments, de prononcer, le cas échéant, des sanctions et d’assurer l’articulation entre ambulanciers privés et pompiers.

Il a par ailleurs à connaître de questions spécifiques, comme le difficile sujet des carences ambulancières, étant d’ailleurs précisé que, dans ces situations, c’est non pas la caisse primaire mais l’hôpital source de la demande qui rémunère les pompiers.

Relève également de sa responsabilité le transport des personnes obèses, aujourd'hui souvent transportées dans des véhicules « toute utilité » des pompiers dans lesquels les conditions de transport, et notamment d’hygiène, sont d’ailleurs plus que discutables.

Il traite des « sorties blanches » – les déplacements à domicile non suivis de transport – auxquelles est allouée une enveloppe que les ambulanciers considèrent comme insuffisante.

Enfin, le relevage des personnes tombées à leur domicile, rendu possible notamment grâce aux dispositifs de surveillance des personnes âgées tels que la téléalarme et pour lesquels ce sont souvent les pompiers qui interviennent, est aussi de la responsabilité du sous-comité.

L’on ne peut donc qu’être intéressé par l’expérimentation portant sur les transports sanitaires urgents proposée dans l’article 36 bis : elle est, bien évidemment, tout à fait souhaitable. Si j’ai tenu à rappeler quelle était la situation actuelle, c’est parce qu’il me semble qu’il manque un acteur incontournable dans le descriptif de cet article : les sapeurs-pompiers, qui assurent en complémentarité avec les ambulanciers privés les transports sanitaires urgents.

Sauf à ce que les sapeurs-pompiers et le ministère de l’intérieur soient, de fait, présents dans l’expérimentation, cet article 36 bis me paraît donc mal rédigé, mais Mme la secrétaire d'État va sans doute nous apporter des renseignements complémentaires.

M. le président. L'amendement n° 30, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 7

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Six mois avant la fin de l’expérimentation, un rapport d’évaluation est transmis par le Gouvernement au Parlement.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à ce que l’expérimentation relative aux transports sanitaires urgents pré-hospitaliers prévue par cet article fasse l’objet, comme il est d’usage, d’un rapport d’évaluation transmis au Parlement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Claude Greff, secrétaire d'État. L’expérimentation relative à l’organisation et au financement des transports sanitaires urgents prévue par cet article fera bien évidemment l’objet d’un bilan avant son éventuelle généralisation. Cependant, il ne paraît pas opportun de transmettre un premier rapport d’évaluation au Parlement six mois avant son terme. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Madame Génisson, j’ai bien entendu les observations que vous avez formulées sur les sapeurs-pompiers, notamment en ce qui concerne les urgences auxquelles ils doivent faire face. Il va de soi que le rapport évoquera la situation de ces professionnels. En outre, je précise que 18 millions d'euros ont été attribués aux seuls sapeurs-pompiers dans le cadre du transport d’urgence vers l’hôpital.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 30.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 36 bis, modifié.

(L'article 36 bis est adopté.)