M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, auteur de la question n° 1422, adressée à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé.
M. Claude Domeizel. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, je souhaite attirer l’attention de M. le ministre du travail, de l’emploi et de la santé sur les déficits que connaissent de nombreux hôpitaux publics en France, ces derniers s’étant accentués, notamment depuis la mise en place du système de la tarification à l’activité.
Je suis tout particulièrement préoccupé par la situation du centre hospitalier de Digne-les-Bains et du nouvel hôpital public de Manosque, qui connaissent de graves difficultés financières.
Cet état de fait est régulièrement dénoncé par les élus, les organismes de gestion de ces établissements et les syndicats. Par ailleurs, pour ce qui concerne l’hôpital de Manosque, M. le Premier ministre s’était engagé, lors d’une visite dans cette ville le 27 octobre 2008, à prendre en compte la demande de création d’un service de réanimation à Manosque. Aujourd’hui, alors que l’activité du nouvel hôpital s’est accrue de 25 %, se pose toujours la question du service de réanimation.
Comment le Gouvernement entend-il remédier aux déficits des hôpitaux sur tout le territoire national, et plus particulièrement dans le département des Alpes-de-Haute-Provence ? Par ailleurs, la création du nouveau service de réanimation à l’hôpital de Manosque sera-t-elle abordée indépendamment de la situation budgétaire de l’établissement ?
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Pierre Lellouche, secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargé du commerce extérieur. Monsieur le sénateur, je vous prie tout d’abord de bien vouloir excuser l’absence de Xavier Bertrand, ministre du travail, de l’emploi et de la santé, qui m’a prié de répondre à votre question.
La situation des hôpitaux continue de s’améliorer. Le déficit, qui s’établissait à 475 millions d’euros en 2007, a diminué jusqu’à 185 millions d’euros en 2009 et 181 millions d’euros en 2010 pour les établissements publics de santé. Cette amélioration est le fruit de la recherche d’efficience et d’amélioration de la performance mise en œuvre ces dernières années par les hôpitaux.
Ces tendances favorables se retrouvent également pour le département des Alpes-de-Haute-Provence.
En ce qui concerne le centre hospitalier de Digne, le déficit important – 7 % des produits d’exploitation en 2008 – est en voie de résorption grâce aux efforts de l’établissement. Un audit externe est actuellement en cours et permettra de pérenniser l’amélioration des conditions de fonctionnement de l’hôpital.
Concernant l’établissement de Manosque, le déficit se réduit depuis 2008 : 1,4 million d’euros en 2008 contre 1,1 million d’euros en 2009. Il s’aggrave certes en 2010, essentiellement sous l’effet des pertes temporaires d’activité liées au déménagement dans le nouvel hôpital. Les perspectives pour 2011 sont très rassurantes et montrent la pertinence de cet investissement. L’activité a progressé de plus de 20 % depuis l’ouverture de l’établissement. J’ajoute que ce nouveau bâtiment représente un investissement de 75 millions d’euros, le plan Hôpital 2007 assurant une dotation annuelle de 3 millions d’euros afin de compenser les surcoûts.
En ce qui concerne l’activité de réanimation dans le département des Alpes-de-Haute-Provence, M. Decour, de l’IGAS, a mené une étude très approfondie sur ce sujet, dont les conclusions ont été restituées aux autorités concernées de Digne et de Manosque au premier semestre 2011. Cette étude montre clairement que le très faible volume de soins de réanimation dans le département des Alpes-de-Haute-Provence ne peut justifier l’existence de deux services de réanimation. L’activité actuelle du département ne permet d’ailleurs que difficilement d’occuper l’actuel service de réanimation du centre hospitalier de Digne. Par ailleurs, la progression significative de l’activité observée depuis l’ouverture du nouvel hôpital de Manosque n’a, à ce jour, qu’un faible impact sur les besoins de réanimation du département.
Si la conférence territoriale de santé aboutissait dans ses conclusions à vouloir transférer l’autorisation de réanimation de Digne vers Manosque, l’Agence régionale de santé serait évidemment prête à examiner cette possibilité. J’attire toutefois votre attention sur le fait que l’implantation de l’activité de réanimation sur le centre hospitalier de Manosque, dans son volume actuel, pourrait compromettre le retour à l’équilibre de l’établissement.
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel.
M. Claude Domeizel. Je vous remercie de votre réponse, monsieur le secrétaire d’État.
Vous prétendez que la situation s’améliore… Pourtant, ce n’est pas ce que j’entends sur le terrain. Nous ne devons pas avoir les mêmes informations ! En tout cas, si les perspectives étaient effectivement rassurantes, je m’en réjouirais bien évidemment.
S’agissant des services de réanimation, votre réponse a le mérite de la clarté. J’en déduis que le Gouvernement juge inutile la présence de deux services de ce type dans le département des Alpes-de-Haute-Provence et met en concurrence les centres hospitaliers de Digne et de Manosque.
Cette réponse ne me satisfait pas et je ne crois pas qu’elle satisfasse davantage tous ceux qui, localement, plaident pour l’existence de deux services de réanimation dans le département.
dégradation de l'accès au service public de la santé dans les hauts-de-seine
M. le président. La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin, auteur de la question n° 1409, adressée à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé.
Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Monsieur le secrétaire d’État, les projets de restructuration de l’Agence régionale de santé, l’ARS, sont en train de dégrader l’accès au service public de la santé des habitants des Hauts-de-Seine.
Dans le sud du département, l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart est visé par un projet de regroupement avec les hôpitaux Bicêtre et Paul-Brousse, situés dans le Val-de-Marne.
L’hôpital Antoine-Béclère couvre actuellement quinze communes, soit près de 500 000 habitants. Cet hôpital de proximité, qui répond aux besoins de la population, est aussi un hôpital de pointe en pneumologie et en fécondation in vitro.
Le projet de l’ARS prévoit de déménager la pneumologie à l’hôpital Bicêtre, privant ainsi le sud du département des Hauts-de-Seine de quarante et un lits de spécialité, menaçant directement l’existence du service de pneumo-cardiologie ainsi que le maintien du service des urgences de l’hôpital Antoine-Béclère.
Dès lors, vers quelles structures se tourneront les Altoséquanais ?
L’hôpital privé d’Antony s’est déjà positionné pour assurer des permanences d’urgences de nuit. Il n’y a rien d’étonnant à cela ! On retrouve là le processus, à l’œuvre sur tout le territoire, de la privatisation accélérée, liée à la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi HPST.
Dans le nord du département, on observe la même logique de restriction avec les hôpitaux Louis-Mourier à Colombes et Max-Fourestier à Nanterre.
L’ARS prévoit de « redistribuer » l’offre de soins non pas en fonction des besoins, mais selon le seul critère de la rentabilité. Par exemple, l’hôpital Max-Fourestier à Nanterre perdrait la réanimation et les urgences de nuit, transférées à l’hôpital Louis-Mourier à Colombes. Vidé de ces services, l’hôpital de Nanterre sera immanquablement poussé à la fermeture.
Au total, ce rapprochement se traduirait par des suppressions d’emplois, alors même que, par exemple, la maternité de Colombes, récemment en grève, souffre d’un manque criant de personnel !
À Clichy, c’est l’hôpital Beaujon qui doit être intégré dans le groupe hospitalier « Beaujon, Bichat, Bretonneau, Louis-Mourier ».
La conséquence de cette mutualisation serait la fermeture des urgences de l’hôpital Beaujon, le transfert du service de psychiatrie, alors même que cet hôpital répond aux besoins des populations de Clichy, d’Asnières, de Levallois, de Gennevilliers, de Bois-Colombes et de Villeneuve-la-Garenne, soit plus de 500 000 habitants et salariés ; 32 000 patients se présentent en moyenne chaque année aux urgences. Si ces dernières étaient fermées, ils devraient se rendre à l’hôpital Bichat à Paris, où 70 000 passages aux urgences sont déjà enregistrés chaque année !
Les restructurations engagées à l’hôpital Ambroise-Paré de Boulogne-Billancourt, notamment avec la fusion des réanimations, sont de la même veine.
La situation est donc préoccupante. Les projets en cours, véritable chaos pour le service public hospitalier, sont et seront synonymes de nouvelles et profondes inégalités d’accès aux soins pour les habitants des Hauts-de-Seine. Les élus de proximité ne peuvent que s’y opposer.
Je demande donc aujourd’hui au Gouvernement de stopper ces projets. Sinon, comment compte-t-il encore pouvoir garantir aux habitants de ce département un accès de qualité et de proximité au service public de la santé ?
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Pierre Lellouche, secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargé du commerce extérieur. Madame la sénatrice, je vous prie tout d’abord de bien vouloir excuser M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé, qui ne peut être présent ce matin au Sénat.
L’Agence régionale de santé d’Île-de-France élabore actuellement son projet régional de santé. Plusieurs projets sont en effet à l’étude, qui doivent permettre de réorganiser l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, en véritables groupes hospitaliers, avec un meilleur pilotage de l’institution, une meilleure visibilité pour la population et une cohérence accrue sur le plan des filières de soins et de leur ancrage territorial. En outre, ces projets doivent donner lieu à une meilleure articulation avec les missions de recherche et d’enseignement.
Je répondrai point par point aux cas que vous avez évoqués.
Concernant la complémentarité des activités de l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart avec celles des hôpitaux Paul-Brousse et Bicêtre au sein du nouveau groupe hospitalier, le regroupement de l’activité de pneumologie sur un même site est en effet à l’étude, comme le souhaitent d’ailleurs les équipes de pneumologie. Il est important de préciser qu’une consultation de pneumologie sera toujours assurée sur le site de l’hôpital Antoine-Béclère et que cette nouvelle articulation n’aura pas d’impact sur l’unité de soins intensifs de cardiologie. En outre, en libérant des locaux sur le site de l’hôpital Antoine-Béclère, ce projet permettrait de mettre le service de réanimation aux normes, de créer vingt-cinq lits d’aval des urgences, d’ouvrir des lits supplémentaires de gynécologie et de gériatrie aiguë.
Par ailleurs, le projet final de la permanence des soins établit bien que l’hôpital Antoine-Béclère assurera la prise en charge des urgences chirurgicales en nuit profonde. La nouvelle organisation mise en place pour cette permanence des soins ne devrait pas avoir de conséquences sur le volume des prises en charge assurées par le service des urgences.
Concernant le nord du département, les deux établissements Louis-Mourier à Colombes et Max-Fourestier à Nanterre coopèrent depuis de nombreuses années. Un dialogue quotidien est favorisé par l’ARS entre les équipes de direction et les équipes soignantes des deux structures, qui ont aujourd’hui besoin de se réorganiser afin d’exister demain dans une offre de soins de plus en plus concurrentielle. L’objectif est de renforcer la qualité et la lisibilité de l’offre de soins de ces deux sites, au bénéfice de la population.
Enfin, concernant l’hôpital Beaujon de Clichy et le projet d’intégration dans le groupe hospitalier trois BLM « Bichat, Beaujon, Bretonneau, Louis-Mourier », il faut convenir que la multiplication de services de petite taille n’est pas propice à la qualité et à la sécurité des soins – peu d’actes de haute technicité par an et par praticien, difficulté de garantir les lignes de gardes et d’astreintes au sein d’une équipe médicale de trop petite taille – et encore moins à la lisibilité de l’offre. Dans ces conditions, la création de pôles de compétences a pour objectif de faire émerger de véritables filières de prises en charge. La création de ces pôles ne signifie pas le regroupement sur un seul et même site. L’AP-HP réfléchit à des pôles médicaux et chirurgicaux gradués et intersites.
La mutualisation des fonctions supports au sein des groupes hospitaliers, comme la blanchisserie ou la restauration, permettra par ailleurs à l’AP-HP de diminuer ses coûts de structures sans incidence sur la qualité de la prise en charge de ses patients. Surtout, cela permettra l’installation de laboratoires, de plateaux d’analyse modernes et rationnalisés.
La création des groupes hospitaliers au sein de l’AP-HP répond à un objectif de mise en place de projets médicaux cohérents. Ces projets médicaux multisites garantiront l’accès à une offre de soins plus lisible et pérenne.
M. le président. La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.
Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Je rappellerai simplement mon expérience sur le terrain.
Le protocole signé entre l’ARS, l’AP-HP et la préfecture de police de Paris avait un triple objectif : réduire les inégalités d’accès à la santé ; promouvoir l’efficience, ce qui, je le souligne, est synonyme de réduction de postes ; renforcer la qualité et la sécurité des soins.
Je constate sur le terrain que les restructurations engagées tournent le dos à ces objectifs et que la question de l’accessibilité va devenir un véritable problème pour une part importante de la population.
Monsieur le secrétaire d’État, rendez-vous compte : une ville-préfecture comme Nanterre, 90 000 habitants, où travaillent chaque jour 95 000 personnes et qui accueille 30 000 étudiants, pourrait se voir privée de son hôpital de proximité ! Franchement, c’est complètement impensable.
C’est l’illustration parfaite, me semble-t-il, de la stratégie de restriction des moyens accordés à l’hôpital public qui se met en place et se décline partout aveuglément.
Toutefois, il n’y a pas de fatalité, car on assiste heureusement à une forte résistance : des comités de défense et de promotion de l’hôpital public se mettent en place. Je tiens évidemment à saluer la lutte victorieuse des personnels de l’hôpital Henri-Mondor, qui ont réussi à faire prendre en compte ces projets alternatifs.
Dans le département des Hauts-de-Seine, nous ne sommes pas non plus en manque de mobilisation puisque des regroupements de comités locaux de défense se mettent en place autour des hôpitaux Louis-Mourier, Max-Fourestier, Antoine-Béclère et Ambroise-Paré.
Monsieur le secrétaire d’État, je vous demande d’intervenir auprès de M. le ministre de la santé pour que l’on entende les propositions alternatives présentées par ces comités.
concurrence déloyale des auto-entrepreneurs avec les artisans
M. le président. La parole est à M. Jacques Mézard, auteur de la question n° 1473, adressée à M. le secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargé du commerce, de l'artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des professions libérales et de la consommation.
M. Jacques Mézard. Monsieur le secrétaire d’État, je souhaite attirer l’attention du Gouvernement sur certains effets négatifs de la distorsion de concurrence induite par les statuts respectifs des auto-entrepreneurs et des artisans.
Le statut d’auto-entrepreneur, créé par la loi du 4 août 2008 de modernisation de l’économie, avait pour objectif d’encourager l’entrepreneuriat individuel. Pour ce faire, les auto-entrepreneurs bénéficient de facilités telles que des allégements de charges fiscales et sociales, une franchise de TVA ou une exonération de contribution économique territoriale durant trois ans. Ils étaient, de surcroît, initialement dispensés d’inscription au registre des métiers et de déclaration de chiffre d’affaires.
La récente loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 est revenue en partie sur ces facilités en rendant obligatoire, d’une part, l’inscription des activités exercées à titre principal au registre et, d’autre part, la déclaration du chiffre d’affaires. Enfin, les activités ne produisant aucun chiffre d’affaires durant deux années sont désormais radiées du régime.
Mais ces aménagements – et l’information nous vient de la plupart pour ne pas dire de la quasi-totalité des chambres de métiers et des confédérations de l’artisanat et des petites entreprises du bâtiment, les CAPEB – ne suffisent pas aujourd'hui à calmer l’inquiétude des artisans et des PME face à ce qu’ils considèrent en partie comme une concurrence déloyale, rendue possible par un statut plus avantageux rendant possibles des tarifs plus compétitifs, et ce au moment où le plan de rigueur frappe de plein fouet les artisans, par le relèvement à 7 % de la TVA.
Dans le secteur du bâtiment, par exemple, de nombreux salariés quittent leur entreprise pour travailler sous le statut d’auto-entrepreneur et pratiquer ainsi le même métier à des tarifs plus bas, concurrençant directement leur ancienne entreprise. Dans mon département du Cantal, qui compte 149 000 habitants, ce sont près de 1 000 auto-entrepreneurs qui sont recensés par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales, l’URSSAF, dont 20 % dans le secteur du bâtiment.
Rien qu’en septembre dernier, quatorze auto-entrepreneurs se sont inscrits au répertoire des métiers contre seulement dix artisans, même si le troisième trimestre a vu une légère décrue de 2,2 % des enregistrements.
Certes, si le régime de l’auto-entrepreneur visait à l’origine à favoriser légitimement le développement économique et la création plus facile d’entreprise, on constate aujourd'hui qu’une partie notable des créations d’entreprise sont réalisées par des salariés qui quittent leur employeur pour travailler dans des conditions plus faciles. Ce n’est pas une bonne solution, monsieur le secrétaire d’État, et je souhaiterais donc connaître les intentions du Gouvernement à ce sujet.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Pierre Lellouche, secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargé du commerce extérieur. Monsieur le sénateur, je vous prie de bien vouloir excuser M. le secrétaire d’État chargé du commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des professions libérales et de la consommation, qui ne peut être présent ce matin au Sénat.
Je dirai tout d’abord quelques mots sur le dispositif.
Le régime de l’auto-entrepreneur a été institué par la loi de modernisation de l’économie, la LME, et est entré en vigueur au 1er janvier 2009. Les charges sociales et fiscales sont calculées en pourcentage du chiffre d’affaires et sont réglées au fur et à mesure de sa réalisation. L’auto-entrepreneur déclare mensuellement ou trimestriellement son chiffre d’affaires encaissé, même quand il est nul. Si l’auto-entrepreneur n’encaisse aucun chiffre d’affaires durant la période, il ne paie rien.
Quelles ont été les adaptations de ce dispositif ?
Pour prendre en compte les demandes des artisans, dont vous vous faites l’écho ce matin, le dispositif a été aménagé de plusieurs façons.
Premièrement, les auto-entrepreneurs sont désormais astreints au versement d’une contribution pour leur formation professionnelle : de 0,1 % à 0,3 % selon leur activité.
Deuxièmement, ils doivent nécessairement déclarer leur chiffre d’affaires, même si celui-ci est nul.
Troisièmement, la vérification du respect des conditions de qualification préalables a désormais lieu lors de l’inscription.
Quatrièmement, les auto-entrepreneurs qui exercent une activité artisanale à titre principal doivent être inscrits au répertoire des métiers.
Cinquièmement, enfin, l’auto-entrepreneur perd le bénéfice de ce régime si son chiffre d’affaires est nul pendant une période de vingt-quatre mois.
Pour renforcer la transparence des auto-entrepreneurs, comme celle des autres entrepreneurs, des textes réglementaires relatifs au respect des obligations assurantielles, notamment pour ce qui concerne l’assurance décennale, vont être mis en consultation dans les prochaines semaines. C’était d’ailleurs l’une des recommandations phare du rapport remis par le député Pierre Morel-A-L’Huissier.
Permettez-moi maintenant de dire un mot sur les résultats.
Par sa simplicité, le régime de l’auto-entrepreneur a donné un nouveau souffle entrepreneurial dans notre pays. Au 31 août 2011, l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dénombrait 738 400 comptes auto-entrepreneurs ; le chiffre d’affaires déclaré par les auto-entrepreneurs s’est élevé à 1 milliard d’euros en 2009, à 3,2 milliards d’euros en 2010, et il est de 2 milliards d’euros environ pour les premier et deuxième semestres de l’année 2011.
Les raisons de ce succès tiennent à la possibilité à la fois de cumuler les sources de revenus et de tester sans risque un projet dans la mesure où, je le répète, l’entreprise n’a rien à payer si son chiffre d’affaires est nul. C’est cela le droit d’entreprendre. Pour le Gouvernement, ce régime a désormais atteint sa maturité.
M. le président. La parole est à M. Jacques Mézard.
M. Jacques Mézard. Monsieur le secrétaire d'État, un régime peut atteindre sa maturité dans des conditions qui ne sont pas pour autant satisfaisantes ! Je considère, pour ma part, que tel est le cas, au moins en partie.
Certes, nous ne remettons pas en cause ce dispositif, qui présente un certain nombre d’avantages. Toutefois, au vu de ce qui se passe sur le terrain, nous estimons qu’il est aujourd'hui nécessaire de le recentrer de manière qu’il ait vocation à devenir un tremplin vers le régime de droit commun. La bonne solution serait à notre avis de limiter dans le temps le statut d’auto-entrepreneur et d’en exclure les activités artisanales réglementées. En effet, il n’est pas sain de laisser se développer une concurrence déloyale. Or, c’est une telle concurrence que permettent les conditions actuelles d’exercice du statut d’auto-entrepreneur : compte tenu du caractère avantageux de ce statut, des salariés ont en effet la possibilité, après avoir quitté leur employeur, de pratiquer en tant qu’auto-entrepreneur des prix plus compétitifs que ce dernier !
Pour notre part, nous souhaitons que de telles dispositions soient prises.