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Séance du 12 novembre 2013 (compte rendu intégral des débats)

M. Gilbert Barbier. Très bien !

M. Gérard Roche. Tout cela correspond toutefois à une véritable réforme structurelle, à une remise à plat financière du système, et ce n’est – hélas ! – pas ce qui est proposé aujourd’hui. Certes, la fiscalisation progresse, mais elle est menée à petits pas ; ni assumée ni ordonnée, elle est cachée et incohérente. Nous le regrettons vivement.

Vous l’aurez compris, madame la ministre, mes chers collègues, toutes ces considérations suffisent à elles seules à nous dissuader de voter les recettes du présent PLFSS. Toutefois, s’il nous fallait une raison supplémentaire de les rejeter, nous n’aurions pas à chercher bien loin : l’article 12 ter, introduit à l’Assemblée nationale, nous la servirait sur un plateau !

Voici que revient la clause de désignation !

M. Gérard Roche. Après la bataille parlementaire qu’elle a suscitée lors de l’examen de l’article 1er de la loi relative à la sécurisation de l’emploi, et après sa censure par le Conseil constitutionnel, le 13 juin dernier, le Gouvernement ne désarme pas.

Mme Isabelle Debré. C’est incroyable !

M. Gérard Roche. Certes, il ne s’agit aujourd'hui que des régimes de prévoyance ; certes, il n’est plus question que de recommandation. Cependant, de fait, il s’agit bien d’une désignation déguisée. La branche pourra ne recommander qu’un seul opérateur et, dans ce cas, on se doute bien que la plupart des entreprises, surtout les petites, suivront systématiquement la recommandation. Et elles auront bien raison de le faire, puisque, si elles ne le font pas, elles seront fiscalement sanctionnées ! En effet, en cas de choix d’un autre organisme, le forfait social sur les cotisations de prévoyance passera de 8 % à 20 % pour les entreprises de dix salariés et plus et de 0 à 8 % pour les entreprises de moins de dix salariés.

Il y a là une certaine hypocrisie, et nous la condamnons.

Mais je voudrais tout de même dire un mot des dépenses.

En matière de santé, elles nous semblent incontestablement aller dans le bon sens. (Marques de satisfaction sur les travées du groupe socialiste.) Nous ne pouvons que nous réjouir de voir l’ONDAM respecté pour la quatrième année consécutive, alors qu’avant 2010 il ne l’avait été qu’une fois depuis sa création en 1996.

M. Gérard Roche. L’ONDAM fixé cette année est très volontariste, mais, compte tenu de la situation, il faut bien l’être.

Nous devons aussi saluer les mesures d’économies.

M. Jacky Le Menn. Très bien !

M. Gérard Roche. Sur les soins de ville, nous récoltons les dividendes de la loi du 29 décembre 2011 sur la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, et ne pouvons qu’approuver la maîtrise médicalisée des prescriptions. N’oublions pas, cependant, que la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale a jugé en 2012 que 28 % des prescriptions étaient « superflues ».

En matière hospitalière, à la suite du rapport d’Yves Cannac d’avril 2006 pour l’Observatoire de la dépense publique, nous n’avons cessé de répéter que d’importantes économies d’efficience pouvaient être réalisées, notamment des économies d’échelle par la constitution de centrales d’achat. Le Gouvernement semble vouloir s’engager dans cette voie. Nous ne pouvons que nous en féliciter.

Sans vouloir prolonger mon propos, en ce qui concerne la tarification hospitalière, je souscris tout à fait à ce qui a été dit par Alain Milon.

Les priorités identifiées, telles que la coordination des services aux patients au sein des maisons et centres de santé, la mise en place de nouveaux modes de rémunération, l’assouplissement de la tarification à l’activité, ou T2A, la rénovation du circuit du médicament, nous semblent parfaitement correspondre aux besoins les plus urgents du système de santé.

Madame la ministre, je sais que les parcours de santé sont l’une de vos priorités. Maisle tout n’est pas d’identifier des priorités : encore faut-il se doter effectivement des moyens de la mission. Or, tel n’est, hélas, pas le cas du parcours de santé qui, d’un bout à l’autre, souffre de manques criants. Autrement dit, on engage les gens sur une route dont certains tronçons ne sont pas encore créés. Du début à la fin, le parcours de santé est en pointillé. Et nous aurions justement attendu du PLFSS qu’il remplisse les blancs…

Au départ, le trou est béant, c’est celui de la désertification médicale. Vaste problème, que l’on pourrait cependant commencer à résoudre en ayant le courage d’utiliser le conventionnement pour flécher les installations de médecins vers les zones sous-dotées, comme on le fait d’ailleurs pour les infirmières, et comme le préconisait dans son excellent rapport notre collègue Hervé Maurey.

Les trous dans le parcours de santé ne sont pas uniquement spatiaux, ils sont aussi temporels. Comment accepter que, dans les contrats d’astreinte de garde des médecins, qui coûtent 700 millions d’euros par an, ainsi que nous l’a confirmé M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, demeure la notion de « nuit profonde » qui leur permet de ne pas assurer de permanence entre minuit et six heures du matin ? Cette notion est absolument irrecevable et doit être supprimée. Actuellement, mes chers collègues, il n’y a pas de garde entre minuit et six heures dans la plupart des territoires de France !

La sortie de l’hôpital constitue une autre rupture dans le parcours de soin: Le nombre de lits en soins de suite et de réadaptation est insuffisant. Par conséquent, après un accident de santé, la majorité des patients rentrent chez eux de façon un peu précoce, ce qui entraîne une chute de la qualité des soins, et, s’ils sont âgés, ils doivent aller en EHPAD. Or, après une hospitalisation trop brève, la qualité des soins ne peut être au rendez-vous en EHPAD. En outre, ces établissements sont de moins en moins accessibles au plus grand nombre, notamment du fait du niveau du « reste à charge » qui ne cesse de grimper avec l’incorporation du coût des investissements immobiliers et médicaux au prix de journée.

Nous sommes face à un vrai problème de financement de l’investissement médico-social du fait du désengagement de l’État, via la CNSA, et du désengagement consécutif des collectivités. Pour y remédier, la collégialité des investisseurs doit être restaurée. Je me souviens avec émotion de l’époque où les maisons de retraite étaient financées par des contrats État-région, auxquels s’adjoignaient les départements et souvent les communes. Nous avions ainsi une programmation sur quatre ans et des aides à l’investissement qui étaient tout à fait intéressantes et permettaient de modérer l’élévation des prix de journée.

En ce qui concerne les mesures de dépenses proposées pour les autres branches, je ne reviendrai pas longuement sur la branche vieillesse : vous connaissez notre position. Il est nécessaire de passer d’une réforme paramétrique à une réforme systémique qui institue un système unique, universel et par points.

La situation de la branche famille nous semble aussi quelque peu préoccupante pour le moment, ou plus précisément la politique familiale. Réduction du congé parental, baisse du quotient familial, fiscalisation de la majoration de pension pour enfants, tout porte à croire que la politique familiale est dans le collimateur du Gouvernement.

Certes, nous ne pouvons qu’appuyer la majoration du complément familial pour les familles vivant sous le seuil de pauvreté, ainsi que la revalorisation de 25 % de l’allocation de soutien familial. Certes, la modulation de l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE, peut se justifier, ainsi que la suppression de la majoration du complément de libre choix d’activité. Mais tout cela ne fait pas une politique familiale.

Concernant le médico-social, c’est tout le problème de la compensation de l’APA qui est posé. Je pourrais m’y attarder, mais vous savez tous ce que j’ai à dire sur le sujet. Je ne manquerai cependant pas de saluer l’émergence significative du plan Autisme.

En ce qui concerne la branche accidents du travail-maladies professionnelles, je ne dirai pas mieux que Jean-Pierre Godefroy, pour qui l’absence totale de dotation de l’État au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, en 2014, est inacceptable.

Vous l’aurez compris, madame la ministre, mes chers collègues, nous pensons qu’un autre projet de loi de financement de la sécurité sociale était possible, un PLFSS qui ne prenne pas l’eau, car nous sommes tous dans le même bateau, plus précisément dans la même galère ! (Exclamations ironiques sur les travées de l'UMP.)

M. Gérard Longuet. C’est vrai, il y en a qui rament !

Mme Isabelle Debré. Ou qui font du pédalo !

M. Gérard Roche. Et si nous savons tous où il faut aller, nous divergeons en revanche sur le cap à prendre ! (Rires sur les mêmes travées.)

À l’heure où il est de plus en plus question d’union nationale, nous aurions aimé que vos propositions coordonnent les rameurs, madame la ministre !

M. Gérard Longuet. Mais certains rament plus fort que d’autres !

M. Gérard Roche. Peut-être ai-je été un peu long, et je vous prie de m’en excuser, mais j’ai au fond de la gorge le goût amer d’un nouveau rendez-vous manqué ! (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC et de l'UMP. M. Gilbert Barbier applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, notre rapporteur général et notre rapporteur pour avis ont largement commenté les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de notre protection sociale pour 2014, et mis en évidence la détermination du Gouvernement, singulièrement la vôtre, madame la ministre, non seulement à redresser nos comptes sociaux, dans un contexte économique et social contraignant, mais aussi à conforter un financement solidaire indispensable à l’équilibre de notre système social. C’est là une condition obligatoire pour que ce droit premier, l’égalité d’accès à des soins de qualité, reste réalité pour nos concitoyens, quand, aujourd'hui, notre système de santé, certes très performant, se caractérise aussi par d’importantes inégalités sociales et territoriales.

J’axerai mon intervention sur vos propositions pour la branche maladie, madame la ministre, qui s’inscrivent dans les priorités définies dans votre programme de stratégie nationale de santé, prologue à la réforme de santé annoncée pour 2014, réforme que nous attendons avec impatience, étant donné que nous sommes tous d’accord pour affirmer l’importance des réformes structurelles.

L’imagination, l’innovation, la mobilisation des équipes professionnelles doivent être garantes de la qualité de l’offre de soins due à nos concitoyens. L’exigence qualitative est la meilleure des garanties pour une maîtrise acceptée des dépenses de santé.

Organiser les soins autour des patients et en garantir l’égal accès implique que l’amélioration des soins de premier recours soit une priorité, dans un contexte où la progression de l’espérance de vie, mais aussi le développement des maladies chroniques, sont à confronter aux inégalités territoriales au regard notamment de la démographie médicale.

Aussi l’exercice professionnel doit-il être revisité en permettant en particulier les coopérations. L’article 28 permet de les développer dans le secteur libéral, mettant en place un collège des financeurs pour répondre aux questions de modalité de financement, qui sont souvent un obstacle à la concrétisation des initiatives.

Alain Milon et moi-même travaillons à l’élaboration d’un rapport souhaité par la commission des affaires sociales sur les coopérations interprofessionnelles prévues à l’article 61 de la loi HPST. Le sujet concerne aussi bien le secteur hospitalier que le système libéral et pose des problèmes d’application dans ces deux secteurs.

Sa mise en place repose sur une double exigence : l’optimisation de la qualité des soins pour les patients, la meilleure qualité d’exercice pour les professionnels. Nous proposons une réécriture de l’article 28 en ce qui concerne le secteur libéral : nous soutenons la volonté de trouver des solutions au financement de ces coopérations, mais nous souhaitons que les dispositions proposées ne soient pas d’une complexité telle qu’ils en arrivent à être dissuasifs, ainsi que l’a montré mon collègue Alain Milon. .

Ces coopérations professionnelles doivent pouvoir aboutir à des évolutions et des promotions dans les métiers de santé, voire à la définition de nouveaux métiers de santé. Cela supposera sans doute, étant donné les progrès de la médecine, une évolution de l’enseignement, sans oublier que la médecine est avant tout une science humaine.

Je me félicite de l’introduction par l’Assemblée nationale de l’article 27 bis, relatif aux centres de santé, acteurs très présents, notamment, auprès des publics précaires ; nous soutiendrons l’amendement de M. le rapporteur général tendant à en conforter la stabilité.

Les soins de premier recours peuvent être améliorés grâce au développement de la télémédecine, qui fait l’objet de l’article 29. La télémédecine est intéressante dès lors que l’on s’assure de l’existence et de la qualité des récepteurs d’informations.

Madame la ministre, en proposant des expérimentations sur le parcours de soins, vous facilitez la vie médicale des patients.

L’article 34 tend à prévoir des expérimentations concernant le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, ainsi que le traitement du cancer par radiothérapie.

S’agissant de l’insuffisance rénale chronique, il est proposé d’expérimenter des projets pilotes mettant en œuvre de nouvelles modalités de financement destinées à fluidifier et à optimiser le parcours de soins, avec l’objectif de réduire le nombre de nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale en préservant la fonction rénale, de limiter le nombre de dialyses en urgence, de mieux prendre en charge les phases d’aggravation et de développer les prises en charge de proximité : dialyse en milieu médicalisé et auto-dialyse à domicile, par exemple.

De nombreux acteurs interviennent dans cette expérimentation concernant l’insuffisance rénale chronique. À ce propos, je voudrais savoir si l’on demande leur consentement aux patients concernés : cela me semble très important, eu égard à la lourdeur des traitements.

Concernant la radiothérapie, l’expérimentation portera dans un premier temps sur les cancers du sein et de la prostate.

Avant d’aborder la problématique des établissements de santé, je souhaite évoquer l’article 31, portant sur les transports sanitaires.

L’expérimentation concerne les transports sanitaires prescrits à l’hôpital, à l’exclusion des transports urgents. Menée à l’échelon des ARS et des organismes locaux de sécurité sociale, elle s’appuiera sur une convention qui donnera lieu à consultation des organismes professionnels sur la base du volontariat. En cas de constatation d’une réduction des dépenses de transports au cours de l’expérimentation, le directeur de l’ARS pourra allouer une dotation d’intéressement à l’établissement de santé concerné. Je présenterai un amendement tendant à étendre ce dispositif aux sociétés de transport, dès lors qu’elles formulent des propositions en matière de mutualisation de moyens ou d’amélioration de leur flotte. Cela rendrait l’expérimentation plus dynamique. Par ailleurs, je proposerai la suppression du dispositif établi en 2013, qui s’est révélé difficilement applicable.

La place des établissements de santé dans l’organisation de notre système de santé est déterminante. « Refonder la tarification hospitalière au service du patient » : tel était le titre du rapport d’information rédigé par nos collègues Jacky Le Menn et Alain Milon au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales et adopté à l’unanimité des membres de la commission des affaires sociales. Vous aviez d’ailleurs repris l’une de ses propositions, madame la ministre, consistant à supprimer la convergence tarifaire entre établissements publics et établissements privés.

Pour 2014, l’article 33 tend à prévoir des modalités dérogatoires de financement pour les établissements qui répondent à des critères d’isolement géographique, sous réserve que les prestations d’hospitalisation assurées par ces établissements et leur situation financière le justifient. Cette mesure permettra de soutenir des activités de soins essentielles pour les populations concernées, tout en respectant les exigences de sécurité.

Par ailleurs, aux termes de l’article 33, au-delà d’un certain taux d’évolution ou volume d’activité d’une prestation d’hospitalisation, le tarif national applicable à la prestation concernée pourra être dégressif pour la part d’activité de l’établissement excédant ce seuil.

Monsieur le rapporteur général, vous avez fait preuve de beaucoup de persuasion pour convaincre du bien-fondé de cette disposition, qui prête à débat. Pourtant, quand nos collègues députés ont autorisé la prise en compte, pour l’application de ce dispositif, du taux d’évolution ou du volume d’activité d’une prestation d’hospitalisation résultant d’une création ou d’un regroupement d’activités, force est de constater que vous-même avez préconisé de manier avec précaution cet outil, dont vous reconnaissez néanmoins la possible utilité. En particulier, vous avez beaucoup insisté sur le fait que la dégressivité ne pouvait être liée en elle-même à la pertinence des soins, qui doit s’analyser dès le premier acte, et non à partir d’un certain seuil.

M. Gilbert Barbier. Très bien !

Mme Catherine Génisson. Cette approche est bonne. En effet, la dégressivité doit être maniée avec beaucoup de précautions.

Dans le secteur chirurgical notamment, des référentiels de bonnes pratiques ont permis de définir des seuils d’activité permettant l’exécution des actes. Dès lors, on a concentré l’activité des chirurgiens sur une gamme d’actes en général moins étendue, mais avec une plus grande exigence en termes de qualité de pratique et une incidence financière positive. S’il est vrai que les coûts financiers d’un établissement en mesure d’amortir ceux-ci sur une base plus large peuvent être légèrement inférieurs à la moyenne, il faut rester vigilant sur l’exigence de qualité, ainsi que sur la nécessaire réponse à la demande.

M. Gilbert Barbier. Très bien !

Mme Catherine Génisson. L’extension des référentiels de bonnes pratiques effectuée par la Haute Autorité de santé semble une bonne réponse quand, par ailleurs, tant l’assurance maladie que l’ARS peuvent intervenir, respectivement sur l’utilisation inadaptée de cotations d’actes et sur l’exécution inappropriée d’actes, et réorienter l’activité des établissements de santé. En ce qui me concerne, je déposerai un amendement visant à exclure les centres de cancérologie du champ de ce dispositif.

La politique du médicament est l’un des piliers de notre protection sociale. La sécurité des patients doit être au cœur des dispositifs mis en place quand elle doit être assurée au meilleur coût.

Pour les soins de ville, ce double objectif se traduit par l’expérimentation de la délivrance à l’unité des antibiotiques, la définition de règles encadrant la prescription de médicaments bio-similaires et une réforme des modalités de prise en charge des médicaments faisant l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation.

L’évaluation de ces expérimentations est obligatoire eu égard à l’existence d’un certain nombre de problématiques. Je m’attarderai quelques instants sur l’article 40, tendant à encadrer la prescription des génériques.

L’Assemblée nationale a adopté un amendement visant à ce que le pourcentage maximal de ristournes et d’avantages consenti aux pharmaciens au titre de la politique de promotion des génériques soit porté à 50 %, alors qu’il est aujourd’hui de 17 %, taux d’ailleurs souvent largement dépassé.

Monsieur le rapporteur général, nous soutiendrons votre amendement tendant à supprimer cette disposition, ainsi que celui dont l’objet est de reprendre une proposition de la Haute Autorité de santé, qui travaille sur une refonte du service médical rendu, en fusionnant les actuels SMR – service médical rendu – et ASMR – amélioration du service médical rendu – en un indice synthétique unique.

Les pharmaciens jouent un rôle fondamental dans l’éducation sanitaire et la responsabilisation de nos concitoyens. Nous devons avoir un débat de fond et une très large concertation sur la reconnaissance de leur participation active à la mise en œuvre de notre politique de santé publique. Les négociations sur le pourcentage total de ristournes et d’avantages consenti aux pharmaciens sont aujourd’hui bloquées : réglons ce problème, même si faire passer le taux de 17 % à 50 % me semble excessif.

Les complémentaires santé constituent le dernier pilier de la branche maladie dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Depuis 2011, l’assurance maladie prend globalement en charge 75,5 % des dépenses de santé, avec des écarts très importants s’agissant des affections de longue durée et des dépenses d’hospitalisation, par rapport aux soins courants dispensés en ville.

Couvrant 13,7 % des dépenses de santé, les complémentaires santé tiennent une place essentielle pour assurer l’égalité d’accès aux soins.

Le texte tend à poursuivre la généralisation de l’accès à une couverture complémentaire de qualité. M. le rapporteur général ayant largement décrit ce dispositif, je n’y reviendrai pas. J’évoquerai néanmoins les dispositions concernant les contrats solidaires et responsables, pour vous donner acte des propositions que vous formulez, madame la ministre, en soulignant qu’il s’agit d’un débat hautement politique, auquel chacun d’entre nous doit pouvoir participer activement.

Je me félicite que nos collègues de l’Assemblée nationale aient repris une proposition de notre collègue Aline Archimbaud figurant dans le rapport qu’elle a remis au Premier ministre, intitulé « L’accès aux soins des plus démunis », en permettant le renouvellement automatique du droit à l’accès à la complémentaire santé pour les bénéficiaires du minimum vieillesse. Nous vous soutiendrons, monsieur le rapporteur général, dans votre volonté d’aller plus loin dans la simplification administrative.

En conclusion, je veux vous assurer, madame la ministre, du soutien constructif de notre groupe. Nous sommes conscients que la poursuite de la réforme structurelle de l’organisation de notre système de santé prolongera nos propositions concernant l’architecture et la gouvernance de notre protection sociale. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe écologiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Monsieur le président, madame la ministre, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, il y a un an, je regrettais, depuis cette tribune, que le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale d’un gouvernement de gauche ne marque pas de rupture suffisante avec ceux des gouvernements précédents.

Aujourd’hui, avec mes collègues du groupe communiste républicain et citoyen, je voudrais que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 ne soit pas celui d’un peu plus de désespérance.

Devant l’explosion du chômage et de la précarité, l’accroissement des inégalités salariales, sociales, territoriales et sanitaires, nous avons collectivement une exigence : assurer à toutes et à tous un haut niveau de protection sociale.

Cet objectif ambitieux demeure inatteignable en l’état. Comment pourrait-il en être autrement quand ce PLFSS est écrit à l’encre de l’austérité, sous l’influence du pacte de stabilité et de croissance européen, aux termes duquel les besoins des citoyens en matière de santé et de protection sociale comptent moins que la réduction aveugle des déficits publics et l’abaissement du coût du travail ?

Madame la ministre, l’étude d’impact jointe à votre projet de loi s’inscrit dans cette perspective : il y est rappelé à plusieurs reprises que les mesures proposées n’auront pas pour effet d’augmenter le coût du travail. En intégrant le discours du MEDEF, de la droite et des libéraux sur la nécessité d’accroître la compétitivité des entreprises, vous vous engagez dans une impasse ; cela n’est pas sans avoir d’importantes conséquences économiques, sociales et sanitaires.

La réforme des retraites que vous avez engagée, dans la foulée de celle qui a été mise en œuvre par MM. Woerth et Sarkozy, en est l’exemple le plus frappant. Votre refus d’élargir l’assiette des cotisations sociales des entreprises à leurs revenus financiers vous conduit à allonger la durée de cotisation des salariés, et donc à multiplier les futures décotes, tout en gelant pendant six mois les pensions de retraite de prétendus privilégiés, gagnant plus de 780 euros par mois…

Quant à la hausse de la part patronale des cotisations sociales, elle a été jugée non conforme aux promesses faites par la France devant la Commission européenne. Cette dernière s’est instituée en véritable gardienne du dogme libéral de la baisse du coût du travail, qui fait pourtant tant de mal, on le sait, aux peuples européens.

C’est pourquoi, immédiatement après avoir décidé cette hausse des cotisations versées par les entreprises au titre de l’assurance vieillesse, le Gouvernement annonçait une réduction globale des cotisations patronales. Sans grande surprise, c’est sur la branche famille, véritable variable d’ajustement budgétaire depuis une décennie, que s’est porté votre choix.

Mme Isabelle Debré. Absolument !

M. Dominique Watrin. Les salariés, eux, verront à l’inverse leurs cotisations augmenter, sans autre contrepartie que l’obligation de travailler plus longtemps, s’ils le peuvent !

Si je m’attarde autant sur le projet de loi garantissant l’avenir et la justice du système de retraites, alors même que nous venons d’en discuter, c’est que les mesures proposées par le Gouvernement pèseront lourd dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La hausse des cotisations sociales devrait rapporter l’année prochaine 1,7 milliard d’euros de ressources supplémentaires, soit environ 40 % des 4,2 milliards d’euros de recettes nouvelles attendus.

Le gel des pensions engendrera quant à lui, en 2014, 800 millions d’euros d’économies, réalisées aux dépens des retraités, soit près de 20 % des mesures d’économies du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Telle n’est pas, madame la ministre, l’idée que nous nous faisons du « redressement dans la justice » que vous nous promettiez. Dans la version que vous nous présentez, le budget de la sécurité sociale pour 2014 s’apparente plus à un exercice comptable qu’à la traduction d’ambitions fortes.

J’en veux pour preuve l’ONDAM, dont la progression est inférieure à celle, déjà insuffisante, qui avait été votée lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Avec l’augmentation de 2,3 % prévue pour l’année prochaine, on peine à voir comment les établissements publics de santé pourront faire face. Sous l’effet de l’inflation, de la hausse de la TVA et de celle de la masse salariale, les dépenses des hôpitaux devraient en effet augmenter naturellement de plus de 3 %.

Si je me réjouis que votre projet de loi de financement de la sécurité sociale n’ait pas, comme l’année dernière, introduit de mécanisme de responsabilisation des patients, c’est-à-dire, en fait, des baisses de remboursements, chères à la droite, je ne peux que regretter votre choix de réduire le champ de la protection sociale aux risques les plus graves, les plus coûteux, en confiant aux organismes complémentaires la mission d’assurer le reste des remboursements.

Le président de la Mutualité française, qui s’est prononcé contre l’adoption du présent texte, l’a d’ailleurs clairement démontré : en dehors de la prise en charge des pathologies les plus lourdes, la sécurité sociale ne rembourse plus, aujourd’hui, que 50 % des dépenses de santé. Certes, le niveau global de remboursement des patients reste stable, mais, en contrepartie, ces derniers voient chaque année augmenter le montant de leurs cotisations à des organismes complémentaires. Je note par ailleurs que le projet de loi de finances pour 2014 prévoit de soumettre à l’impôt sur le revenu les salariés bénéficiant de contrats mutualistes souscrits par les employeurs, alors que ceux-ci se voient attribuer, depuis l’entrée en vigueur de l’accord national interprofessionnel, une exonération de cotisations sociales : ce que vous avez donné aux employeurs il y a quelques mois, vous le reprenez aujourd’hui aux salariés !

En outre, je tiens à exprimer notre perplexité devant les mesures que vous proposez concernant le bénéfice de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, l’ACS. L’accès à celle-ci est certes élargi aux personnes âgées disposant de faibles ressources, mais, plutôt que de renforcer la CMU et la CMU-C en modifiant les critères d’attribution de l’ACS, en instaurant une forme de régulation des organismes complémentaires par la concurrence, ne croyez-vous pas qu’il aurait été à la fois plus simple et plus juste de prévoir avant tout, pour ces publics, une réelle prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ? Cette réorientation aurait été un acte fort de réaffirmation de la sécurité sociale comme socle intangible de notre système de protection sociale.

Concernant le champ médico-social, force est de constater que les attentes des différents acteurs seront une nouvelle fois déçues.

L’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux, l’UNIOPSS, souligne elle-même l’insuffisance du taux d’évolution de l’ONDAM médico-social, qui s’élève à 3 %, contre 4 % l’an passé. Concrètement, les établissements médico-sociaux auront du mal à faire face à l’inflation et à l’augmentation de la TVA. Nous craignons que les salariés n’en fassent les frais, en jouant de nouveau le rôle de variable d’ajustement au regard de l’équilibre financier de ces établissements. Or la dévalorisation du travail au sein de ces derniers, comme dans les services médico-sociaux ou d’aide à domicile, se traduit toujours par une baisse de la qualité du service rendu aux usagers.

De plus, nous le savons tous, d’immenses progrès restent à accomplir au titre de la médicalisation des EHPAD ou pour une meilleure prise en charge des malades d’Alzheimer et de leurs familles. Sans moyens suffisants, ces besoins ne seront satisfaits qu’au compte-goutte.

D’une manière générale, je regrette que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n’esquisse pas plus que le précédent un financement pérenne et solidaire, pour une meilleure prise en charge de la perte d’autonomie. Les fruits de la taxe injuste sur les revenus des retraités que vous avez instituée l’année dernière seront une nouvelle fois détournés de leur objet : sur les 700 millions d’euros collectés, près de 600 millions d’euros n’iront pas à l’accompagnement de la perte d’autonomie. Les retraités soumis à la CASA, à qui vous expliquez le sacrifice requis par cette exigence de solidarité, apprécieront !

Madame la ministre, vous venez certes d’annoncer, avec Mme Delaunay, les objectifs prioritaires et le calendrier de mise en œuvre de la future loi dite d’adaptation de la société au vieillissement. Je serais tenté de dire « enfin », tant la responsabilité de la droite est immense,…