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Séance du 17 septembre 2015 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. J’entends bien les propos de notre collègue. Toutefois, la coordination entre les équipes de soins primaires et les équipes pluriprofessionnelles de la psychiatrie de secteur est déjà prévue par l’alinéa 37 de l’article 13. Il semble donc inutile d’alourdir la rédaction de l’article 12 en y ajoutant cette précision.

Je vous propose le retrait de cet amendement, qui recevrait sinon un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. La coordination avec la psychiatrie de secteur est un enjeu absolument fondamental de la territorialisation de nos politiques de santé, mais des dispositions spécifiques seront examinées un peu plus tard. Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.

M. le président. Monsieur Arnell, l’amendement n° 1137 rectifié est-il maintenu ?

M. Guillaume Arnell. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 1137 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 12, modifié.

(L'article 12 est adopté.)

Article 12
Dossier législatif : projet de loi relatif à la santé
Article 12 ter A (nouveau)

Article 12 bis

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :

a) La première phrase du c du 2° de l’article L. 1431-2 est complétée par les mots : « et elles apportent leur appui à la constitution des pôles de santé mentionnés à l’article L. 1411-11-2 » ;

b) Après l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique, tel qu’il résulte de l’article 12 de la présente loi, il est inséré un article L. 1411-11-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-11-2. – Afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en pôle de santé.

« Le pôle de santé est composé de professionnels de santé assurant des soins de premier ou de second recours au sens des articles L. 1411-11 et 1411-12, le cas échéant regroupés sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, ainsi que d’acteurs médico-sociaux et, le cas échéant, sociaux.

« Peuvent participer au pôle de santé les établissements de santé et les établissements et services médico-sociaux, ainsi que les groupements de professionnels déjà constitués sur son territoire d’action sous la forme de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, de groupements de coopération sanitaire ou de groupements de coopération sociale et médico-sociale.

« Les membres du pôle de santé élaborent un projet de santé précisant en particulier son territoire d’action.

« Ce projet de santé est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Il est compatible avec les orientations du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1.

« Les professionnels de santé participant au pôle de santé peuvent organiser entre eux une activité de télémédecine.

c) Le chapitre IV, tel qu’il résulte de l’article 38 de la présente loi, est complété par un article L. 1434-11 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-11. – Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l’article L. 1434-9 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des pôles de santé, l’agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.

« Le contrat territorial de santé définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation. À cet effet, le directeur général de l’agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8.

« Le contrat territorial de santé est publié sur le site de l’agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d’associations d’usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.

« Les équipes de soins primaires et les acteurs des pôles de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes prévues à l’article L. 6327-2. » ;

2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.

II. – Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique disposent d’une période transitoire d’un an pour s’adapter aux dispositions du présent article.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Nous nous trouvons face à deux propositions d’organisation territoriale de la santé, celle du Gouvernement et celle de la majorité sénatoriale, qui semblent s’opposer, ainsi que nous venons d’en être témoins. En réalité, elles nous paraissent très proches.

D’un côté, le Gouvernement propose de remplacer les pôles de santé par des communautés professionnelles territoriales de santé, afin de renforcer les coordinations entre les professionnels et de faciliter le parcours de soins des patients. Cette coordination se ferait toutefois sous la houlette des agences régionales de santé, les ARS, qui pourraient « susciter les initiatives de coopération ».

De l’autre, la droite sénatoriale entend conserver les pôles de santé introduits par la loi HPST de 2009 et les utiliser comme structures pour la coordination des professionnels de santé, tout en maintenant le rôle des ARS.

Nous percevons bien une volonté commune de coordonner les professionnels de santé sous la responsabilité des ARS. La différence nous semble donc réduite, puisqu’elle se résume à l’intitulé de la structure de coordination et au degré de contrôle des ARS, lesquelles restent en priorité des instruments de maîtrise et de réduction des moyens dans les territoires.

Il convient, à nos yeux, d’organiser les soins de proximité d’une tout autre manière, au plus près de la vie de nos concitoyens, au niveau des bassins de vie. Nous préconisons une organisation à l’échelle régionale, certes, mais qui s’accompagnerait d’une vision nationale. Elle s’appuierait donc sur les bassins de vie et ménagerait un rôle pour les médecins généralistes, mais également, comme le prévoit le texte, pour les centres de santé.

Ceux-ci devront bénéficier de moyens, tant financiers qu’humains, afin de mener à bien leurs missions très importantes, touchant non seulement à la médecine curative, mais également à la médecine de prévention, au dépistage et au suivi.

Pour que cela fonctionne, il faut cesser de faire des ARS des agences omnipotentes appelées à jouer un rôle essentiel. C’est pourquoi nous proposons, à l’inverse, la mise en place d’une démocratie sanitaire développée, en accordant un rôle accru aux élus, aux professionnels et aux populations, en faisant en sorte que leurs prises de position et leurs décisions soient reconnues.

Mais je vois que j’ai épuisé mes deux minutes trente, et je m’en tiens là, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 725, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen, qui ne dépassera pas son temps de parole... (Sourires.)

Mme Laurence Cohen. Deux minutes trente, c’est bien court, monsieur le président ! (Nouveaux sourires.)

Mais je serai très brève, car, pour toutes les raisons que je viens d’évoquer, nous proposons, par cet amendement, la suppression de cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Les pôles de santé, que nous avons rétablis, montent en puissance et, dans les territoires sur lesquels ils ont été créés, ont permis d’améliorer l’accès aux soins comme la coopération des professionnels.

L’objet de l’amendement se réfère à « une organisation alternative de la santé qui place la démocratie sanitaire au cœur des décisions ».

Il s’agit toutefois ici non pas de créer un dispositif qui associerait l’ensemble des acteurs de la santé, mais de proposer une formule d’organisation souple et lisible à destination des professionnels, sans lesquels rien ne peut se faire, au profit des patients comme des praticiens.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Au-delà des discussions sur les termes, présenter cet article comme la mise en place d’un dispositif où le pouvoir administratif des agences régionales de santé s’affirmerait dans toute sa dureté sans ménager une place à la démocratie sanitaire ne correspond pas à la réalité du texte.

Au-delà même des dispositions prévues dans cet article, le texte vise à réaliser une véritable construction, et innovante, en matière de démocratie sanitaire dans les territoires.

L’amendement n° 725 ne renvoie en aucun cas à la réalité de ce texte. C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 725.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 465 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 649 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :

a) La première phrase du c du 2° de l’article L. 1431-2 est complétée par les mots : « et elles contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l’article L. 1434-11 » ;

b) Le chapitre IV, tel qu’il résulte de l’article 38 de la présente loi, est complété par une section 4 ainsi rédigée :

« Section 4

« Communautés professionnelles territoriales de santé

« Art. L. 1434-11. – Afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé.

« La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de second recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

« Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé.

« Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé.

« À défaut d’initiative des professionnels, l’agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé.

« Art. L. 1434-12. – Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l’article L. 1434-9 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l’agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.

« Le contrat territorial de santé définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation. À cet effet, le directeur général de l’agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8.

« Le contrat territorial de santé est publié sur le site de l’agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d’associations d’usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.

« Les équipes de soins primaires et les acteurs des communautés professionnelles territoriales de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d’appui à la coordination du parcours de santé complexe prévues à l’article L. 6327-2. » ;

2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.

II. – Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique deviennent, sauf opposition de leur part, des communautés professionnelles territoriales de santé au sens de l’article L. 1434-11 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l’amendement n° 465.

Mme Catherine Génisson. Je me suis déjà largement exprimée sur la nécessité de rétablir les communautés professionnelles territoriales de santé. Permettez-moi cependant un certain nombre de rappels.

Dans le cadre de la loi HPST, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ont été mises en place les agences régionales de santé, avec l’accord assez majoritaire, me semble-t-il, de l’ensemble des groupes politiques, que ce soit à l'Assemblée nationale ou au Sénat.

Outre le fait qu’il incombe à l’État de garantir l’égal accès de l’ensemble de nos concitoyens à des soins de qualité, il nous semblait important de prévoir, conformément à une logique de déconcentration, une plus grande proximité de l’administration de la santé sur l’ensemble des territoires.

De plus, autre point important, les agences régionales de santé ne portaient pas uniquement la responsabilité de l’hospitalisation, elles étaient également responsables du secteur médical et de l’ensemble du secteur médico-social, ce qui englobait tout le suivi de nos concitoyens.

Permettez-moi de répondre à certains arguments qui ont été avancés.

Le texte initial du Gouvernement prévoyait un « service territorial de santé au public ». Un certain nombre de professionnels de santé, les médecins généralistes en particulier, s’étaient émus de ce terme, comme vous l’avez souligné, madame la ministre, craignant une relation trop verticale avec l’agence régionale de santé et considérant, à juste titre, que l’initiative de la composition de ces communautés professionnelles territoriales de santé devait leur revenir. Ils estiment que les propositions doivent venir du terrain au regard de la diversité des professionnels de santé que vous avez décrite, madame la ministre.

En matière d’organisation de notre système de santé, ce rendez-vous est primordial. Je le répète, le médecin généraliste est le pivot dans un bassin de vie. En effet, comme cela a été souligné, les propositions diffèrent selon les bassins de vie.

Ma région, par exemple, présente un taux de prévalence des maladies cardiovasculaires et des maladies digestives, des pathologies très lourdes. La situation est sans doute différente ailleurs, où d’autres pathologies peuvent être plus prégnantes.

C’est pourquoi il importe de donner de la liberté et des responsabilités aux acteurs des territoires. Les communautés professionnelles territoriales de santé constituent un apport très important dans l’organisation de notre système de santé. Même s’il est normal, à un moment donné, que les agences régionales de santé examinent les propositions qui seront faites, elles n’auront pas la capacité – cela est bien précisé ! – d’imposer quoi que ce soit sur le terrain.

M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 649.

Mme Marisol Touraine, ministre. Je ne puis qu’être favorable à l’amendement n° 465, qui est identique à l’amendement n° 649 du Gouvernement. Ces deux amendements visent à rétablir l’article 12 bis dans la rédaction résultant des travaux de l'Assemblée nationale.

Je tiens tout d’abord à remercier Mme Génisson des propos qu’elle a tenus, et je salue la perspective dans laquelle elle a inscrit les dispositions initialement proposées. Il me semble extrêmement important de dire et de redire que nous ne sommes pas dans un modèle administré, ni étatisé. Nous voulons au contraire donner à la médecine libérale et à l’offre de soins ambulatoire les moyens de répondre aux défis qui se présentent.

Je le dis avec beaucoup de franchise et de manière très directe, on ne peut pas répéter sur tous les tons, à longueur de discours, qu’il faut passer à une médecine de parcours, relever les défis de l’avenir, coordonner les professionnels de soins entre eux, permettre à la médecine libérale d’être plus forte par rapport à la médecine hospitalière et, dans le même temps, apporter pour seule et unique réponse le statu quo, ce qui devient rapidement de l’immobilisme.

Je le dis avec beaucoup de respect, d’amitié même, au président de la commission, faire vivre les groupements existants et les projets en cours et, là où il n’y a rien, laisser le vide s’installer, c’est une réponse décevante, une réponse par le vide, le statu quo et donc l’immobilisme.

Encore une fois, si la médecine libérale fonctionnait parfaitement et était apte à répondre aux défis de demain, alors votre réponse serait satisfaisante. Mais, s’il faut œuvrer pour rendre l’exercice médical et les professions de santé plus attractifs, s’il faut relever le défi des maladies chroniques, de la territorialisation, de l’organisation à l’hôpital, le statu quo n’est pas la bonne réponse, car il ne permet pas d’aller de l’avant.

Ce sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement souhaite l’adoption de deux amendements identiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Les modifications que nous avons proposées, et qui ont été adoptées par la commission des affaires sociales, étaient triplement motivées.

En premier lieu, il s’agissait de tenir compte des inquiétudes des professionnels de santé. Certes, la réécriture de l’article 12, qui a donné naissance à l’article 12 bis, a été faite au terme d’une concertation menée par un groupe de travail. Cependant, les professionnels que nous avons rencontrés, je le répète volontiers, ont clairement indiqué qu’il ne s’agissait, selon eux, que d’un pis-aller, qui donnerait naissance au mieux à une « usine à gaz », au pire, à une forme d’organisation ambulatoire administrée sous l’égide des ARS.

Considérant que la coopération ne se décrète pas, la commission des affaires sociales a modifié cet article, sur l’initiative de ses rapporteurs, pour rendre le dispositif entièrement facultatif.

Dans la rédaction qui nous est ici proposée, la reprise en main par l’ARS de la constitution d’une communauté professionnelle territoriale de santé serait automatique dès lors qu’il y aurait carence de la part des professionnels de santé. Nous considérons que la disposition proposée, en plus d’être inefficace – on ne fera pas travailler ensemble des gens qui n’ont pas souhaité le faire ! –, envoie un mauvais signal aux professionnels.

En deuxième lieu, la commission s’est également interrogée sur l’opportunité de déstabiliser l’environnement juridique des regroupements ouverts aux professionnels et de perturber la lisibilité si peu de temps après la mise en place des pôles de santé par la loi HPST. Pourquoi remettre en cause ce qui commence tout juste à monter en puissance et à fonctionner de manière satisfaisante ?

Nous avons ainsi jugé préférable d’en revenir à la dénomination « pôles de santé », qui est maintenant bien identifiée par les acteurs, et d’intégrer au présent article les dispositions de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique qui les régit. Sont ainsi créés les pôles de santé renforcés.

Enfin, en troisième lieu, la rédaction proposée par la commission comporte plusieurs améliorations, s’agissant notamment de la composition des pôles de santé. Elle donne plus de souplesse aux conditions du regroupement et permet d’associer systématiquement les acteurs du secteur médico-social. Elle améliore également l’articulation avec les autres formes d’exercice en coordination ou en regroupement, qui sont explicitement prévues, et fait une place à la télémédecine dans cet exercice en regroupement.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 465 et 649.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 249 :

Nombre de votants 343
Nombre de suffrages exprimés 343
Pour l’adoption 136
Contre 207

Le Sénat n’a pas adopté.

Mme Catherine Génisson. Sénat conservateur ! (Sourires.)

M. le président. Je suis saisi de quatorze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 1203, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Supprimer les mots :

mentionnés à l'article L. 1411-1

II. – Alinéa 6

Remplacer le mot :

second

par le mot :

deuxième

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

M. Alain Milon, corapporteur. Il s’agit d’un amendement rédactionnel et de coordination. Nous verrons bien quelle sera l’interprétation de Mme la ministre !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement émet un avis de sagesse contrainte… (Sourires.)

M. le président. L’amendement n° 856, présenté par M. Labazée, Mme Génisson, M. Lorgeoux et Mme Espagnac, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

et autres formes de coopération

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Cet amendement d’appel vise à promouvoir la recherche de souplesse dans l’organisation des communautés professionnelles territoriales de santé. J’ai à l’esprit une formule remarquable qui a vu le jour dans les Pays de la Loire, fondée sur des coopérations interprofessionnelles très approfondies.

M. le président. L’amendement n° 906, présenté par M. Pellevat, est ainsi libellé :

I – Alinéa 6

Après le mot :

primaires

supprimer la fin de cet alinéa.

II – Alinéa 7

Après les mots :

services médico-sociaux

insérer les mots :

, le cas échéant, les acteurs médico-sociaux et sociaux

La parole est à M. Cyril Pellevat.

M. Cyril Pellevat. L’alinéa 6 de l’article 12 bis fait obligation aux pôles de santé d’être constitués d’« acteurs médico-sociaux ». Or ce terme générique n’ayant pas de définition législative ou réglementaire précise, il se prête à toute interprétation sur les personnes physiques ou morales qu’il désigne.

Cet élément rendu obligatoire, sans définition claire, sera source d’une lourdeur très importante pour la constitution de nouveaux pôles, voire pour le maintien des pôles existants, qui devront se conformer à la loi dans un délai d’un an. Passé ce délai, la constitution ou l’existence même de ces pôles pourra être annulée du seul fait qu’ils n’obéissent pas à la loi.

En plus d’être inapplicable, cette disposition est en totale contradiction avec l’objectif de la commission des affaires sociales du Sénat consistant à privilégier le maintien et la constitution de pôles de santé et à ne pas compromettre leur existence ni leur montée en charge. Son maintien dans le projet de loi serait à l’évidence un coup de frein, et non un encouragement, pour les professionnels.

C’est pourquoi je propose de supprimer les acteurs médico-sociaux et sociaux de la liste des membres obligatoirement présents dans les pôles de santé, pour les intégrer dans la liste des acteurs qui peuvent y participer.

M. le président. L’amendement n° 1065, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Après les mots :

soins primaires,

insérer les mots :

de professionnels des services de santé mentionnés à l’article L. 1411-8,

La parole est à M. Joël Labbé.

M. Joël Labbé. Cet amendement vise à permettre explicitement la participation aux pôles de santé des professionnels des services de protection maternelle et infantile, de santé scolaire et universitaire et de santé au travail. En effet, la participation aux futurs pôles de ces professionnels mentionnés à l’article L. 1411-8 du code de la santé publique serait gage d’une meilleure coordination des acteurs, et donc d’une plus grande efficacité des projets de santé, dans leurs domaines de compétence : l’enfance et la famille pour les professionnels de la PMI, les élèves et les étudiants pour les services de médecine scolaire et universitaire et les salariés pour les services de santé au travail.

M. le président. L’amendement n° 1073, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

et, le cas échéant, sociaux

par les mots :

et sociaux

II. – Alinéa 7

Après le mot :

services

insérer les mots :

sociaux et

La parole est à M. Joël Labbé.