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Séance du 17 novembre 2017 (compte rendu intégral des débats)

compte rendu intégral

Présidence de M. David Assouline

vice-président

Secrétaires :

M. Éric Bocquet,

M. Guy-Dominique Kennel.

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures quarante.)

1

Procès-verbal

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

2

Inscription à l’ordre du jour d’un débat préalable à la réunion du Conseil européen

M. le président. Par lettre en date du mercredi 15 novembre 2017, M. Jean Bizet, président de la commission des affaires européennes, a demandé l’inscription à l’ordre du jour d’un débat préalable au Conseil européen des 14 et 15 décembre 2017. Ce débat pourrait être inscrit à l’ordre du jour du mardi 12 décembre 2017, à l’issue du scrutin public à la tribune sur l’ensemble du projet de loi de finances pour 2018.

Y a-t-il des observations ?…

Il en est ainsi décidé.

3

Article 35 (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Quatrième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2018

Suite de la discussion d’un projet de loi

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Articles additionnels après l'article 35

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018 (projet n° 63, rapport n° 77 [tomes I à III], avis n° 68).

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre IV de la quatrième partie, aux amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 35.

QUATRIÈME PARTIE (SUITE)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2018

Titre IV (SUITE)

DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE

Chapitre II (suite)

Promouvoir l’innovation en santé

Quatrième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Article 35 bis (nouveau)

Articles additionnels après l'article 35

M. le président. L'amendement n° 14 rectifié quinquies, présenté par M. Dériot, Mmes Imbert et Berthet, MM. Savary, Morisset, Chaize, Gilles, Bonhomme et Pillet, Mme Garriaud-Maylam, M. D. Laurent, Mme Primas, M. Cardoux, Mme Procaccia, MM. Dallier, Saury, Revet et Bonne, Mme Morhet-Richaud, M. Cornu, Mme Troendlé, M. Mouiller, Mme M. Mercier, M. Leroux, Mme F. Gerbaud, MM. Dufaut et Kennel, Mme Micouleau, M. Longuet, Mme Lassarade, MM. B. Fournier, Pellevat, Lefèvre, Raison, Perrin et Bazin, Mmes Giudicelli, Lamure et Deromedi, MM. Paul, Paccaud, Cambon, Huré, Chatillon, Darnaud, Daubresse, Laménie, Mandelli, Le Gleut, Buffet et Milon, Mme Bonfanti-Dossat et M. Husson, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 1111-23 du code de la santé publique, après les mots : « usage intérieur », sont insérés les mots : « et les pharmaciens biologistes ».

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Le dossier pharmaceutique est un dossier électronique partagé contenant des informations sur les médicaments dispensés au patient au cours des quatre derniers mois dans l’ensemble des pharmacies françaises, en ville comme à l’hôpital. Cet outil permet aux pharmaciens de détecter d’éventuels surdosages ou contre-indications.

Ces informations seraient également utiles aux pharmaciens biologistes, car les traitements pris par les patients peuvent influencer les résultats des examens de biologie médicale et impacter l’expertise du biologiste. Par exemple, lorsqu’un patient traité sous anti-vitamine K, un anticoagulant, vient tester son INR, ou International Normalised Ratio, le biologiste a besoin de savoir quel médicament et quel dosage lui ont été prescrits. Il doit en effet, le cas échéant, alerter le patient et le prescripteur, afin que ce dernier ajuste la prescription.

De plus, la connaissance des médicaments pris par les patients est indispensable, car certains médicaments interfèrent avec les méthodes de dosage en biologie médicale. C’est le cas de la biotine, par exemple, qui a fait l’objet d’une alerte récente de l’ANSM.

Par ailleurs, l’ensemble des médecins des établissements de santé ont aujourd’hui accès au dossier pharmaceutique. Les médecins biologistes des établissements de santé ont donc accès à ces données, à l’inverse des pharmaciens biologistes de ces mêmes établissements, lesquels représentent pourtant 80 % des biologistes en France. Il est donc indispensable qu’ils l’obtiennent également.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie. La commission a jugé cette évolution tout à fait pertinente, même si l’on peut se demander si elle a sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Gérard Dériot. C’est vrai !

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Mais comme elle est en effet susceptible de contribuer à la pertinence et à la qualité des soins, l’avis est favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 14 rectifié quinquies.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35.

L’amendement n° 496 rectifié, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-… – Dans un délai de trois mois à compter de la délivrance de leur diplôme d’État de docteur de médecine, les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral en font la déclaration auprès de l’agence régionale de santé de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. Ils doivent s’installer pour une durée au moins égale à deux ans dans un territoire où l’offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population.

« Le premier alinéa s’applique également aux médecins titulaires des titres de formation mentionnés à l’article L. 4131-1 et à ceux mentionnés à l’article L. 4131-1-1, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Nous avons bien lu le plan présenté par le Gouvernement pour renforcer l’accès territorial aux soins. Il prévoit de lutter contre les déserts médicaux en fournissant des aides supplémentaires à l’installation, en facilitant le cumul emploi-retraite des médecins libéraux ou les pratiques mixtes, pour ne citer que ces exemples.

Ces mesures ne semblent pas différer fondamentalement, dans leur philosophie, des incitations mises en place par les gouvernements précédents, qui ont malheureusement fait la preuve de leur échec. Mais je sais qu’il y aura une évaluation ; c’est un progrès.

Les données statistiques disponibles semblent confirmer l’analyse du géographe de la santé Emmanuel Vigneron, qui conclut que, sous l’effet de la métropolisation, les fractures se sont agrandies et que de vastes pans du territoire sont désormais en voie de désertification. Dans mon département, le Pas-de-Calais, qui est à la fois très rural et très urbain, il manque deux cents généralistes et plus de mille spécialistes pour atteindre la densité moyenne nationale, alors que les taux de surmortalité évitable battent tous les records.

Si, dans la métropole lilloise, la densité est largement supérieure à la moyenne du fait de l’attractivité du CHRU, c’est le contraire dans certains territoires du Pas-de-Calais, département injustement privé de CHU. Dans le Saint-Polois, très rural, la densité médicale atteint péniblement la moitié de la moyenne nationale ; dans le bassin minier, particulièrement touché, du fait de son histoire, par les problèmes respiratoires qu’évoquait le ministre Darmanin, le service de pneumologie de l’hôpital de Lens vient de fermer, de même que le service de cardiologie de l’hôpital de Béthune, faute de spécialistes. À Auchel, le centre de santé a compté jusqu’à quinze spécialités, mais il vient de fermer. Les moyens obtenus de l’ARS, grâce à l’action des élus, pour mener le dépistage de la rétinopathie diabétique et réinstaller deux fauteuils dentaires, n’ont pas donné de résultat, car aucun ophtalmo ni aucun chirurgien-dentiste n’a voulu s’installer sur ce territoire de l’ouest du bassin minier, particulièrement frappé par la crise.

Il ne s’agit pas pour nous d’instruire un quelconque procès contre les médecins, mais de faire le constat de l’insuffisance, voire de l’échec des mesures incitatives déjà prises au regard de la désertification médicale et de l’impératif d’égalité des citoyens devant la maladie. Tel est le sens de notre amendement, lequel prévoit, à l’instar de ce qui est demandé aux jeunes enseignants, que les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral s’installent pour une durée d’au moins deux ans dans un territoire sous-doté.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Cet amendement est le premier d’une série concernant la question de la liberté d’installation des médecins au regard des enjeux de l’accès aux soins dans nos territoires. Je m’exprimerai plus longuement sur les amendements qui suivent.

Conformément à une position qu’elle défend depuis longtemps, la commission est défavorable à cet amendement, qui vise à recourir à la contrainte pour l’affectation des jeunes médecins à la sortie de leurs études, parce qu’une telle mesure ne serait pas de nature à renforcer l’attractivité de l’exercice libéral.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Comme vous le savez, nous venons de présenter un plan d’accès territorial aux soins, dans lequel nous avons souhaité changer de paradigme et ne pas tout miser sur l’installation de médecins dans des territoires qui, de fait, manquent d’attractivité pour une raison ou pour une autre.

La politique coercitive atteint ses limites dès lors qu’il s’agit d’une profession dont la démographie est faible. Une telle politique a été utile pour réguler l’installation des infirmières, parce que cette profession est surdotée. Mais, lorsque l’on manque de médecins dans tous les territoires, elle va favoriser, par exemple, le fait que les jeunes femmes médecins qui sortent de la faculté choisiront un emploi salarié, comme médecin du travail ou comme médecin scolaire, domaines dans lesquels les praticiens manquent par dizaines, plutôt qu’une installation en zone sous-dotée.

Il ne me semble pas que nous atteindrons notre but ainsi. C’est la raison pour laquelle, dans le plan d’accès territorial aux soins, plutôt que de tout miser sur l’installation, même si des mesures incitatives continuent d’exister, nous avons prévu de projeter du temps médical dans les territoires sous-dotés. Nous parions donc sur une réorganisation de l’offre de soins, par laquelle du temps médical sera donné soit par un hôpital de proximité, soit par les médecins libéraux du territoire. Une forme de responsabilité territoriale est donc conférée aux CPTS et aux hôpitaux. L’ARS devra se mettre en ordre de marche afin d’organiser ainsi le territoire.

Beaucoup de mesures incitatives sont prévues afin que des médecins donnent du temps médical, notamment une revalorisation du « C » de la consultation de 25 % ou des postes partagés d’assistants entre les hôpitaux et les zones sous-dotées. Nous entendons en outre favoriser la découverte de l’exercice libéral par les jeunes, externes ou internes, en zones sous-dotées.

Par ailleurs, il existe déjà des contrats de service public, par lesquels de jeunes médecins s’engagent, sur la base du volontariat, à aller en zones sous-dotées en échange d’une bourse d’études ; 1 795 contrats de ce type ont été signés à ce jour, et ils ont vocation à perdurer.

Je suis donc défavorable à cet amendement, même si je partage le constat des difficultés rencontrées sur le territoire.

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Mme Nathalie Goulet. Il est vrai que nous attendons un plan intelligent qui laisse faire les territoires et qui permette les expérimentations. C’est ce que vous allez proposer, madame la ministre, et nous y sommes évidemment favorables. Néanmoins, par principe, je vais soutenir l’amendement déposé par nos collègues du groupe communiste.

Je sais que les mesures contraignantes ne sont pas efficaces, mais, après tout, nous ne les avons jamais vraiment essayées. Nous les avions inscrites dans la loi Bachelot portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Elles avaient été votées au Sénat et à l’Assemblée nationale, avant qu’une proposition de loi de l’UMP, à l’époque, ne revienne dessus.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Le mode d’exercice que j’ai pratiqué pendant trente-cinq ans est désormais terminé. La démographie médicale est très défavorable et cela va s’aggraver, d’après les chiffres, jusqu’en 2025.

Je crains que les mesures coercitives n’aggravent encore les choses. Il faut dix ans pour faire un médecin. Ce sont des études longues, qui annoncent un métier difficile. Si l’on dit en plus à des jeunes gens qui veulent choisir ces études médicales qu’à la fin ils se retrouveront face à des mesures coercitives, j’ai peur qu’on ne les décourage encore bien davantage.

On a évoqué ici, je l’ai fait moi-même, la question du numerus clausus, comme si l’ouvrir largement était une panacée. Quand on sait comment se passent les études médicales, on voit bien que l’université comme l’hôpital ne peuvent pas accueillir massivement plus d’étudiants. Ils peuvent en accueillir un peu plus, ils le font déjà, mais de façon assez marginale.

L’intérêt du plan que vous présentez, vous l’avez dit, madame la ministre, c’est de changer de paradigme : l’utilisation de la télémédecine ou le décloisonnement entre la ville et l’hôpital. Dans les Bouches-du-Rhône, où il y a des déserts médicaux, contrairement à ce que l’on peut imaginer, on a ainsi mené quelques essais avec des praticiens libéraux et hospitaliers venant travailler ensemble.

Incontestablement, le mode de rémunération change. Beaucoup de jeunes médecins ne sont plus attachés à la rémunération à l’acte, mais veulent vivre normalement, c’est-à-dire finir leur journée aux heures usuelles, ne pas être appelés la nuit, ne plus prendre de gardes. Il s’agit d’une évolution sociologique normale, que je ne lie pas forcément à la féminisation de la profession.

Ce sont là des propositions novatrices, évaluons-les dans trois ans, parce qu’un tel schéma ne pourra pas l’être dans six mois, nous verrons alors s’il faut les modifier. En attendant, je suis très défavorable aux mesures coercitives.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Les mesures incitatives qui ont été énoncées par Mme la ministre me semblent intéressantes, mais, à mon sens, pour mettre fin aux déserts médicaux, les remèdes doivent être multifactoriels. Il est primordial que nous menions ce débat dans notre hémicycle.

Notre collègue vient de parler du numerus clausus. Nous, au groupe communiste républicain citoyen et écologiste, nous sommes pour sa suppression compte tenu de la gravité de la situation et du fait qu’il faut dix ans pour former des médecins. Il a également parlé de décloisonnement entre la ville et l’hôpital. Je suis totalement d’accord : arrêtons d’opposer les pratiques médicales ! Dans le même temps, madame la ministre, arrêtez de retirer des moyens à l’hôpital, de fermer des lits, de faire en sorte que les budgets soient complètement anémiques !

On nous dit que cet amendement porte atteinte à la liberté d’installation. Avec Dominique Watrin et notre ancienne collègue Annie David, nous avons mené un travail dans nos trois départements : l’Isère, le Pas-de-Calais et le Val-de-Marne. Nous avons rencontré des professeurs de médecine qui travaillent en milieu hospitalier ainsi que des médecins libéraux. Lorsque nous avons testé cette mesure, qui semble si coercitive, elle n’a pas provoqué de tollé, comme c’était le cas quelques années auparavant, parce que tout le monde est conscient de la gravité de la situation.

Je suis d’accord, cependant, c’est un tout : un médecin ne va pas s’installer, même pour deux ans, dans un endroit où il n’y a pas de service public, d’école, etc. L’enjeu, c’est donc également la revitalisation de nos territoires.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je ne vais pas revenir sur tout ce qui a été dit par Mme la ministre, par Mme la rapporteur ou même par Michel Amiel, puisque je suis d’accord avec leurs propos.

On entend dire régulièrement que les étudiants en médecine coûtent cher. J’ai le sentiment que c’est le cas de tous les étudiants, qu’ils soient en lettres, en droit ou dans une autre discipline. Il faut arrêter de stigmatiser cette formation. En fait, les étudiants en médecine coûtent certainement moins cher que beaucoup d’autres, puisque, durant leurs études, ils doivent travailler dans les hôpitaux sans être rémunérés. Leur travail n’est évidemment pas fait par des salariés et, au bout du compte, si l’on fait le calcul de l’ensemble, le montant n’est pas si élevé.

Pour devenir médecins, ils doivent être encadrés par des professeurs de médecine, par des chirurgiens, par des praticiens hospitaliers et être en contact direct avec le patient et leurs « sachants ». Cela n’est possible que s’ils ne sont pas trop nombreux. Si vous élargissez trop le numerus clausus, cela provoquera obligatoirement un surnombre d’étudiants, qui ne bénéficieront plus alors du contact avec des sachants et deviendront des médecins dont la connaissance ne sera pas suffisante pour qu’ils soient efficaces dans leur pratique.

Enfin, la coercition n’a jamais marché. Si j’ose dire : souvenez-vous de la prohibition !

M. le président. La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

M. Dominique Watrin. Madame la ministre, vous avez parlé de votre plan d’accès aux soins, nous allons le lire. Vous avez évoqué un changement de paradigme, cela fait débat, mais l’évaluation est une bonne chose, parce qu’elle permettra de savoir si ces mesures sont efficaces ou pas.

Vous avez dit que, dans le contexte d’une démographie médicale très faible, imposer une contrainte provoquerait un effet pervers : une fuite vers le salariat. Ce n’est pas un problème, au contraire. Notre volonté d’être directif, voire coercitif – n’ayons pas peur de dire le mot – vaut non seulement pour la mesure proposée dans notre amendement, mais également pour l’État et la sécurité sociale, qui doivent investir sur ces territoires afin de faciliter l’installation de centres de santé, notamment. Il faut savoir qu’une majorité de jeunes médecins et d’étudiants en médecine ne sont pas opposés à exercer en tant que salariés.

Concernant le numerus clausus, notre groupe a toujours été contre sa mise en application. On a voulu faire des économies à l’époque, on en paye les effets aujourd’hui ! On aura beau augmenter le nombre de places dans les CHU, quand, dans un département comme le Pas-de-Calais, qui compte 1,5 million d’habitants, il n’y en a pas, on n’en ressentira aucun effet positif. J’ai vu que vous aviez lancé une mission pour un CHU moderne, avec l’objectif de combattre les inégalités territoriales. Je m’inscris pleinement dans cette démarche, et je vous demanderai bien évidemment un rendez-vous avec les élus de mon territoire.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

M. Jean-Louis Tourenne. Je suis un peu interloqué. Dès que l’on imagine quelque coercition que ce soit envers les médecins, on déclenche un prurit immédiat. Lorsque l’on impose aux professeurs certaines contraintes, on ne suscite pas les mêmes réactions…

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Les médecins ne sont pas fonctionnaires, c’est toute la différence !

M. Jean-Louis Tourenne. Je pourrais évoquer d’autres professions.

Cela ne signifie pas qu’il faille leur imposer des contraintes, mais en discuter n’est tout de même pas interdit et ce n’est pas faire affront à cette corporation dont on a tant besoin.

De la même façon, dire que les études de médecine ont un certain coût, ce n’est pas stigmatiser cette formation, c’est faire un constat objectif. Certes, il faudrait peut-être tenir compte d’un certain nombre de services non rémunérés rendus par les étudiants en médecine, mais je suis un peu étonné par certaines réactions.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Sur le fond, je suis favorable à cet amendement, mais j’ai bien conscience que la coercition n’est pas la solution. Il faut savoir que les élus sont absolument désespérés, parce que l’absence de médecin sur un territoire est la première étape de la désertification.

Même si je suis d’accord sur le fond avec cet amendement, je ne le voterai pas. J’espère que les voies nouvelles que propose Mme la ministre – emplois partagés, possibilité d’être salarié, d’autres initiatives encore – permettront de trouver une solution.

J’ajoute que, pour moi, le numerus clausus doit être augmenté. De même, j’estime qu’il faut un internat par faculté, un stage de six mois chez le praticien comme à l’hôpital et que les maîtres de stage soient mieux considérés et mieux rémunérés.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Je veux répondre à M. Tourenne.

Les professeurs sont des fonctionnaires, pas les médecins. On peut en débattre et décider que les médecins seront à l’avenir des fonctionnaires, mais il faut que les étudiants le sachent quand ils commencent leur formation. Dire maintenant à des étudiants qui se sont engagés dans des études de dix ans que, compte tenu de l’évolution des projections concernant l’exercice de leur profession, ils vont devoir s’installer là où on leur dira de s’installer, pour au moins deux ans, ce n’est pas raisonnable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 496 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les quatre premiers sont identiques.

L'amendement n° 207 rectifié quater est présenté par M. Marie, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Cabanel et Durain, Mme Espagnac, MM. Houllegatte, Iacovelli et Lalande, Mmes Lienemann, Meunier, Monier, Rossignol et Tocqueville et MM. Courteau, Carcenac, Montaugé et Duran.

L'amendement n° 310 rectifié sexies est présenté par MM. Tissot et Bérit-Débat, Mmes Ghali, Harribey et Préville, MM. Todeschini et M. Bourquin, Mme M. Filleul, M. P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mazuir et Roux, Mme Taillé-Polian et M. Fichet.

L'amendement n° 421 rectifié bis est présenté par M. Antiste et Mmes Conconne, Jasmin et Lepage.

L'amendement n° 560 rectifié est présenté par MM. Raison, Perrin et Dallier, Mme Morhet-Richaud, M. Reichardt, Mme Bruguière, MM. Paul, Mayet, Pillet et Houpert, Mmes M. Mercier et Deromedi, MM. Courtial, Grosdidier, de Legge, Huré, Gilles et Joyandet, Mme Micouleau, M. Vaspart, Mme Gruny, M. Grosperrin, Mme Procaccia, M. Chaize, Mmes Malet et Lassarade, MM. Brisson, Genest, Charon et Mandelli, Mmes Deseyne, Imbert, Garriaud-Maylam, F. Gerbaud, Bories et Lopez, M. Paccaud, Mmes Bonfanti-Dossat et Lamure et MM. Laménie, Poniatowski, Dufaut, Pointereau, Pellevat, B. Fournier, Cuypers, Pierre, Gremillet, Revet et D. Laurent.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6- – Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour présenter l’amendement n° 207 rectifié quater.

Mme Michelle Meunier. Nous sommes toujours sur le même sujet, mais cet amendement se veut moins coercitif et plus incitatif. Le constat est partagé par chacun et chacune d’entre nous : si nous ne faisons rien, il sera trop tard.

Ce sont bien sûr les petites et moyennes communes, mais aussi tout le secteur périurbain et parfois le cœur des villes qui sont concernés par ces difficultés d’installation. Cet amendement a pour objet de lutter contre l’aggravation de ce phénomène en étendant aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, etc. Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

M. le président. L’amendement n° 310 rectifié sexies n’est pas soutenu.

La parole est à M. Maurice Antiste, pour présenter l'amendement n° 421 rectifié bis.

M. Maurice Antiste. Les derniers chiffres publiés le 12 octobre 2017 par l’Ordre des médecins concernant la démographie médicale sont particulièrement alarmants presque partout en France, notamment pour la médecine générale. La situation est également inquiétante pour certaines spécialités médicales.

Dans le but de lutter contre l’aggravation de ce phénomène, le présent amendement vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé – pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes. Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

L’adoption d’un tel principe de conventionnement sélectif des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées qui ont été mis en place dans le cadre du pacte territoire-santé. En matière de lutte contre les déserts médicaux, il est en effet urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsque celles-ci ont déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé.