M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission s’est trouvée un peu perplexe quant au dispositif proposé par l’amendement. En effet, à la lecture combinée du dispositif et de l’objet, on ne comprend pas bien s’il s’agit de donner compétence aux CHAP pour la détermination des règles d’évaluation du tarif associé à chaque acte ou celle de son préalable, à savoir le coût qui serait associé à la pratique. S’il faut retenir le deuxième cas, la demande est satisfaite par la pratique des CHAP.
Mais compte tenu de l’imprécision de la rédaction, il nous a paru difficile d’intégrer cette modification.
L’avis est donc défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. La Commission de hiérarchisation des actes et des prestations regroupe aujourd'hui des experts dont la fonction est d’apprécier le niveau de mobilisation d’un professionnel en fonction de la complexité d’un acte. Cette expertise est reconnue et fonde tout le dispositif d’inscription et de hiérarchisation des actes. Il revient en revanche à l’assurance maladie de procéder à l’inscription et à la tarification de la pratique, à partir de cette hiérarchisation.
Si on étendait les compétences des CHAP au coût de la pratique, cela reviendrait à bouleverser les règles de fixation des tarifs par l’assurance maladie, en transformant des experts scientifiques en analystes économiques.
L’avis est donc défavorable.
M. Philippe Mouiller. Je retire l’amendement !
M. le président. L'amendement n° 156 rectifié ter est retiré.
L'amendement n° 123, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 14
Remplacer cet alinéa par onze alinéas ainsi rédigés :
3° L’article L. 162-1-8 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;
b) Au troisième alinéa, les mots : « du présent article » sont remplacés par les mots : « du présent I » ;
c) Au quatrième alinéa, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « troisième » ;
d) Après le cinquième alinéa, sont insérés cinq alinéas ainsi rédigés :
« II. – Sans préjudice des dispositions du I du même article, en l’absence de hiérarchisation par les commissions prévues au deuxième alinéa de l’article L. 162-1-7 dans un délai de onze mois à compter de la transmission à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de l’avis de la Haute Autorité de santé mentionné au troisième alinéa du même article, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut procéder à la hiérarchisation d’un acte ou d’une prestation.
« Le délai mentionné au premier alinéa du présent II peut être prolongé de six mois lorsque la commission compétente prévue au deuxième alinéa de l’article L. 162-1-7, par demande motivée adressée à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, justifie de difficultés techniques ou scientifiques particulières dans l’accomplissement de sa mission.
« Lorsqu’il est fait usage de la faculté prévue au sixième alinéa, la décision d’inscription est adressée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans un délai de trente jours à compter de l’expiration du délai mentionné au même alinéa.
« En l’absence de décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans le délai mentionné au précédent alinéa, l’Union en informe les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et en précise les motifs.
« Les actes et prestations inscrits selon la procédure prévue au présent II peuvent faire ultérieurement l’objet d’une nouvelle inscription suivant la procédure prévue à l’article L. 162-1-7. »
e) Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « III. – ».
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Cet amendement tend à rétablir la procédure d’inscription accélérée des actes à la nomenclature, qui figurait dans le texte initial du Gouvernement et qui a été supprimée par l’Assemblée nationale. Cette procédure passe par un dessaisissement temporaire des CHAP en cas de blocage.
Le choix de la solution que nous préconisons résulte d’une volonté de concilier deux objectifs : si l’association des partenaires conventionnels doit toujours être privilégiée lorsqu’il s’agit de faire évoluer les cadres et conditions de l’exercice professionnel, l’accès des patients à l’innovation thérapeutique doit également constituer une priorité.
De ce point de vue, le dispositif proposé via le présent article paraît relativement équilibré.
Tout d’abord, il convient de souligner que la rédaction proposée reconnaît une simple faculté d’intervention à l’UNCAM. Elle ne lui donne pas obligation d’intervenir à l’issue du délai prévu pour la prise de décision des CHAP.
Ensuite, le dispositif proposé préserve la compétence de principe des CHAP, qui ne deviendront pas de simples instances consultatives. Leur dessaisissement ne sera que temporaire, la rédaction proposée pour l’article L. 162-1-8 prévoyant la possibilité d’une nouvelle inscription suivant la procédure de droit commun. Les CHAP auront d'ailleurs la possibilité, lors de ce nouvel examen, de voter une hiérarchisation différente de celle établie par l’UNCAM.
Enfin, le délai proposé pour la phase de hiérarchisation de droit commun, onze mois au maximum, paraît raisonnable : on peut imaginer qu’une décision éclairée puisse survenir dans ce délai. Au total, l’application de l’ensemble de la procédure aboutirait à une inscription d’un acte nouveau en un an et demi, ce qui peut apparaître comme un maximum raisonnable. On a connu des délais beaucoup plus longs !
Néanmoins, pour répondre à certaines interrogations exprimées par les CHAP, nous avons prévu la possibilité d’une prolongation du délai, au-delà des onze mois, lorsque la CHAP compétente justifie de difficultés d’ordre technique ou scientifique particulières.
Mes chers collègues, je le répète, nous préférons la rédaction initiale du présent article au texte voté par l’Assemblée nationale. Nous y avons ajouté une souplesse en permettant une prolongation du délai en cas de difficulté.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Le Gouvernement avait émis un avis favorable sur l’amendement proposé par le rapporteur à l’Assemblée nationale. Par souci de cohérence, nous allons rester fidèles à l’accord que nous avons donné. Voilà pourquoi j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Alors comme cela, il y a des préférences ! (Sourires.)
M. le président. L'amendement n° 338 rectifié, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 20, première phrase
Compléter cette phrase par les mots :
notamment le développement de la prévention et l’amélioration de l’accès aux soins, de leur qualité et de leur sécurité.
La parole est à M. Bernard Jomier.
M. Bernard Jomier. Le présent amendement vise à résoudre une difficulté qui minore le recours aux protocoles de coopération, à savoir les délais importants d’instruction et de réponse.
Dans un certain nombre de cas significatifs, ces délais sont induits par une difficulté à apprécier la pertinence du protocole au regard des priorités nationales.
Cet amendement tend à mieux préciser ces priorités nationales, afin d’accroître le recours aux protocoles de coopération, qui sont nécessaires.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Bien sûr, je souscris à la préoccupation exprimée par les auteurs de l’amendement. D’ailleurs, il paraîtrait difficile de ne pas y adhérer, tant la formulation retenue est large. Toutefois, et pour cette raison précise, cette disposition nous paraît inutile : le domaine visé est si vaste que je ne vois pas comment les priorités retenues pourraient ne pas y correspondre.
Même s’il s’agit d’une difficulté quelque peu secondaire, je relève, de plus, un problème de rédaction.
Pour ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur Jomier, je vous remercie de veiller à ce que ma stratégie nationale de santé voie ses axes prioritaires inscrits dans la loi. (Sourires.) Cela étant, nous travaillons actuellement à un arrêté destiné à fixer les priorités pour les protocoles de coopération. Voilà pourquoi je vous suggère de retirer votre amendement.
M. le président. Monsieur Jomier, l’amendement n° 338 rectifié est-il maintenu ?
M. Bernard Jomier. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 338 rectifié est retiré.
L'amendement n° 124, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 28, première phrase
Remplacer la référence :
au II
par la référence :
au cinquième alinéa
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'article 37, modifié.
(L'article 37 est adopté.)
Article additionnel après l'article 37
M. le président. L'amendement n° 191 rectifié bis, présenté par Mme Morhet-Richaud, MM. de Legge, Cornu et D. Laurent, Mme Duranton, MM. Meurant et Bazin, Mme Garriaud-Maylam, M. Grosdidier, Mme Gruny, MM. Leroux, B. Fournier, Milon, Lefèvre et Cardoux, Mmes Di Folco, Imbert, Deseyne et Deromedi, MM. Kennel, Gilles, Mayet, Courtial et Dallier, Mme Keller, MM. Carle, Darnaud et Mandelli, Mmes F. Gerbaud, Bories et Canayer, M. Dufaut, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Revet et Vaspart, Mmes Troendlé et Puissat, MM. Perrin, Raison, Vogel, de Nicolaÿ, Paccaud, Rapin, Mouiller, Genest et Amiel, Mmes Doineau et Lamure et MM. Husson et Savin, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « , établi par un médecin, » sont supprimés ;
2° Le début du deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« Le certificat est établi par un médecin ou, si le décès était prévisible, par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de la dernière maladie. Rédigé sur un modèle établi par le ministre chargé de la santé, il précise … (le reste sans changement). »
II. – Le deuxième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut établir un certificat de décès dans les conditions prévues à l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. »
La parole est à Mme Patricia Morhet-Richaud.
Mme Patricia Morhet-Richaud. Le code général des collectivités territoriales, par son article L. 2223-42, dispose que seul un médecin peut délivrer un certificat attestant le décès et autorisant, de ce fait, la fermeture du cercueil. Ce document officiel permet d’établir que le décès ne suscite pas d’interrogation d’ordre médico-légal et que le défunt n’est pas mort d’une maladie contagieuse répertoriée par l’Organisation mondiale de la santé. Il permet la prise en charge du corps par les pompes funèbres. L’imprimé correspondant est rempli par tout praticien inscrit à l’Ordre des médecins, sur la base du volontariat.
L’établissement des certificats de décès a été abordé dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Celle-ci a prévu une prise en charge forfaitaire des certificats établis au domicile par les médecins dans le cadre de la permanence des soins.
Les textes d’application ont été publiés le 10 mai 2017. Pour autant, le problème récurrent du manque de praticiens médicaux pour dresser le constat de décès n’a pas été résolu : il devient très difficile, notamment dans certaines zones, qu’un médecin se déplace dans un délai raisonnable, ce qui n’est acceptable ni d’un point de vue administratif ni sur le plan humain.
En laissant aux seuls médecins la possibilité de délivrer un certificat de décès, la loi ne tient pas suffisamment compte de l’évolution de notre société et du développement des déserts médicaux. C’est pourquoi il est souhaitable de prévoir un dispositif plus souple pour s’adapter à ce phénomène qui touche désormais les espaces ruraux, ainsi que certaines villes.
Tel est l’objet de ces dispositions qui, en s’inspirant de règles adoptées au Canada, permettent l’établissement du certificat de décès par l’infirmière ou l’infirmier ayant dispensé des soins pendant la dernière maladie, lorsque l’issue de celle-ci était prévisible.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Cette proposition a suscité un grand débat en commission.
Eu égard aux difficultés qui se présentent parfois pour obtenir un médecin, et que Mme Morhet-Richaud a soulignées, certains étaient favorables à cet amendement. Il s’agirait de permettre à l’infirmière ou à l’infirmier qui a dispensé les soins d’établir l’acte de décès lorsque l’issue fatale était prévisible.
Néanmoins, ces dispositions ont également suscité de fortes oppositions au sein de la commission. En effet, elles comportent des risques : la signature d’un certificat de décès est délicate, notamment lorsqu’il faut préciser qu’il n’y a pas eu de mort suspecte.
J’ajoute que, sur le plan législatif, la notion de prévisibilité du décès est assez complexe à définir.
Aussi, la commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame la rapporteur, vous avez raison : ces dispositions sont intéressantes, car elles renvoient à une vraie question, à une vraie problématique de terrain. Toutefois, je ne suis pas sûre que la rédaction choisie soit la bonne ; je doute même que l’inscription d’une telle mesure dans le cadre législatif puisse nous aider à résoudre le problème.
Nous devons travailler ce sujet avec le ministère de l’intérieur, car il s’agit d’actes médico-légaux. Nous devons également examiner la question des délégations de tâches, pour ce qui concerne l’encadrement.
Madame Morhet-Richaud, telles qu’elles sont rédigées, les dispositions de cet amendement poseraient bon nombre de problèmes de mise en œuvre. Je vous propose d’y travailler et de revenir vers vous, peut-être au titre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. Peut-être aussi ces mesures ne relèveront-elles pas du domaine législatif. Cela étant, je vous l’assure, nous allons explorer la piste que vous proposez.
Pour l’heure, je vous suggère de retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
M. le président. Madame Morhet-Richaud, l’amendement n° 191 rectifié bis est-il maintenu ?
Mme Patricia Morhet-Richaud. Au vu des avis que Mme la rapporteur et Mme la ministre ont exprimés et compte tenu de l’engagement pris de travailler cette question, qui me paraît très importante pour nos territoires en matière de simplification, je retire mon amendement.
M. le président. L’amendement n° 191 rectifié bis est retiré.
Article 38
I. – Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’article L. 162-16-5 est ainsi modifié :
a) À la première phrase du premier alinéa du I, les mots : « , de la sécurité sociale et de l’économie » sont remplacés par les mots : « et de la sécurité sociale » ;
b) Après le deuxième alinéa du même I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La marge mentionnée au premier alinéa du I peut être réduite compte tenu de la modicité du prix de cession de la spécialité. » ;
c) Le II devient le III ;
d) Le II est ainsi rétabli :
« II. – Le prix d’achat des spécialités acquitté par l’établissement ne peut être supérieur au prix de cession prévu au I minoré de la marge mentionnée au premier alinéa du même I. » ;
e) Il est ajouté un IV ainsi rédigé :
« IV. – La base de remboursement d’une spécialité peut faire l’objet d’un tarif unifié fixé par décision du Comité économique des produits de santé. Dans ce cas, ce tarif unifié est appliqué aux spécialités génériques et à leurs spécialités princeps, aux spécialités biologiques similaires et à leurs spécialités biologiques de référence, ainsi qu’à toute spécialité comparable en ce qui concerne les indications ou la visée thérapeutique. Le cas échéant, le tarif unifié peut être modulé au regard de différences de posologie ou du circuit de distribution de la spécialité, notamment l’importation prévue à l’article L. 5124-13 du code de la santé publique.
« Lorsqu’un tarif unifié a été fixé pour une spécialité, l’application des dispositions du III est effectuée par rapport à ce seul tarif unifié. » ;
2° L’article L. 162-16-6 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa du I est ainsi modifié :
– aux première, deuxième et dernière phrases, après le mot : « responsabilité », sont insérés les mots : « et le prix limite de vente aux établissements » et le mot : « publié » est remplacé par le mot : « publiés » ;
– aux première et deuxième phrases, les mots : « est fixé » sont remplacés par les mots : « sont fixés » ;
– à la dernière phrase, après les mots : « au tarif », sont insérés les mots : « et au prix limite » ;
b) Le deuxième alinéa du même I est ainsi modifié :
– au début de la première phrase, les mots : « Ce tarif est fixé » sont remplacés par les mots : « Ce tarif et ce prix limite sont fixés » ;
– à la seconde phrase, les mots : « Il peut être fixé » sont remplacés par les mots : « Ils peuvent être fixés » et le mot : « baissé » est remplacé par le mot : « baissés » :
c) Le II devient le III
d) Le II est ainsi rétabli :
« II. – Le prix d’achat des spécialités acquitté par l’établissement ne peut être supérieur au prix limite de vente défini au I. » ;
e) Il est ajouté un IV ainsi rédigé :
« IV. – La base de remboursement d’une spécialité peut faire l’objet d’un tarif unifié fixé par décision du Comité économique des produits de santé. Dans ce cas, ce tarif unifié est appliqué aux spécialités génériques et à leurs spécialités princeps, aux spécialités biologiques similaires et à leurs spécialités biologiques de référence, ainsi qu’à toute spécialité comparable en ce qui concerne les indications ou la visée thérapeutique. Le cas échéant, le tarif unifié peut être modulé au regard de différences de posologie ou du circuit de distribution de la spécialité, notamment l’importation prévue à l’article L. 5124-13 du code de la santé publique.
« Lorsqu’un tarif unifié a été fixé pour une spécialité, l’application des dispositions du III est effectuée par rapport à ce seul tarif unifié. » ;
3° L’article L. 162-17-2-1 est ainsi modifié :
a) À la première phrase du premier alinéa, la référence : « L. 5121-21-1 » est remplacée par la référence : « L. 5121-12-1 » ;
b) Après le mot : « remboursable, », la fin de la première phrase du troisième alinéa est ainsi rédigée : « le Comité économique des produits de santé fixe, en vue de sa prise en charge ou de son remboursement, un nouveau tarif ou un nouveau prix par convention avec l’entreprise ou, à défaut, par décision, selon les règles et critères d’appréciation applicables à l’indication ou aux indications déjà prises en charge. » ;
c) À la seconde phrase du même troisième alinéa, les mots : « le prix est fixé par décision des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en tenant compte du prix ou du tarif de responsabilité en vigueur pour les indications remboursées » sont remplacés par les mots : « ce nouveau tarif ou ce nouveau prix tient également compte, au moins pour partie » ;
d) Le quatrième alinéa est ainsi modifié :
– après la référence : « L. 162-17 », est insérée la référence : « , L. 162-22-7 » ;
– est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Dans ce cas, ces mêmes ministres peuvent également fixer un prix de vente aux patients ou aux établissements dans les conditions prévues aux I et II de l’article L. 162-16-4 du présent code. » ;
4° L’article L. 162-22-7-2 est abrogé.
II. – Le II de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsqu’un patient relevant d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français bénéficie d’un ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la facturation de ses soins est majorée du coût de ces spécialités, produits et prestations. »
III. – Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2018, sous les réserves suivantes :
1° Les c et d des 1° et 2° du I entrent en vigueur le 1er juillet 2018. À cette date, le prix limite de vente des spécialités aux établissements mentionné au I de l’article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, est égal au tarif de responsabilité applicable à ces spécialités ;
2° Les décisions de prise en charge ou de remboursement, les tarifs ou les prix édictés en application de l’article L. 162-17-2-1 du même code, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, demeurent en vigueur jusqu’à leur modification éventuelle au titre des dispositions de la présente loi.
M. le président. L'amendement n° 325, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéas 4 et 5
Supprimer ces alinéas.
La parole est à M. Yves Daudigny.
M. Yves Daudigny. Le présent amendement a pour objet l’activité de rétrocession assumée, essentiellement, par les établissements publics de santé.
L’article 38 introduit une possibilité de variation, et notamment de réduction, de la marge en fonction du prix de cession de la spécialité pharmaceutique. L’idée peut paraître cohérente et de bon sens. Mais on peut craindre que cette baisse des marges, et donc de la recette globale, ne remette en cause l’activité de rétrocession.
Cet amendement vise donc, dans ce domaine, à garder le monde ancien et à restaurer une marge fixe pour les établissements de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. La marge des médicaments figurant sur la liste de rétrocession est établie de manière forfaitaire, et non par l’application d’un pourcentage au prix du médicament. Elle est actuellement fixée à 22 euros, en vertu d’un arrêté de 2009. C’est vrai qu’il ne paraît pas absurde de pouvoir diminuer ce montant forfaitaire lorsque les produits sont peu coûteux.
Mme la ministre pourra nous apporter des éclaircissements au sujet de l’interprétation qui sera retenue pour les termes : « Compte tenu de la modicité du prix de cession de la spécialité ».
Cela étant, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet article permet de moduler la marge de rétrocession perçue par des établissements de santé lors de la rétrocession de médicaments. Cette modulation sera effectuée selon le prix du médicament.
La modulation de la marge en fonction du prix du médicament est déjà appliquée pour les produits vendus par les pharmacies d’officine, sans que cela menace la qualité de la distribution. Il est donc difficile aujourd’hui de justifier le paiement par l’assurance maladie d’une marge de 22 euros pour un médicament dont le prix ne serait, par exemple, que de 2 ou 3 euros. C’est pourtant la situation actuelle.
Il ne s’agit évidemment pas de remettre en cause la qualité du circuit de distribution des médicaments dans les établissements ; il s’agit simplement d’assurer la cohérence entre le montant de la marge et le prix du médicament pour les produits très peu chers.
Voilà pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.
M. le président. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 325 est-il maintenu ?
M. Yves Daudigny. Oui, je le maintiens, monsieur le président.