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Séance du 17 novembre 2017 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Pour les mêmes raisons, le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. L’amendement n° 234 rectifié bis est-il maintenu, monsieur Morisset ?

M. Jean-Marie Morisset. Je veux bien retirer cet amendement, qui visait à démontrer que la procédure de règlement arbitral n’est pas une bonne procédure, comme j’aurai l’occasion de le dire dans le cadre de la présentation d’un autre amendement.

Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir rouvert ces négociations, ce que les dentistes, me semble-t-il, ont apprécié. Vous leur avez montré que la discussion est préférable à une décision imposée par un arbitre. On ne peut être que d’accord avec votre démarche.

M. le président. L’amendement n° 234 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 236 rectifié, présenté par MM. Morisset, Mouiller, D. Laurent et Leroux, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer l'année :

2018

par l'année :

2019

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

M. Jean-Marie Morisset. Vous l’avez compris, il s’agit d’un amendement de repli, puisqu’il est proposé que la mise en application de ce règlement arbitral soit reportée en 2019, pour donner du temps aux négociations. Je pense que votre position sera la même que précédemment.

Pour autant, je souhaite que la procédure du règlement arbitral soit bien précisée, madame la ministre. En effet, que risque-t-il de se passer ? Vous avez différé le règlement arbitral procédure, et les dentistes vont commencer les négociations. Mais si celles-ci n’aboutissent pas, vous introduirez, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, une disposition prévoyant que, à compter du 1er février 2019, un arbitre sera mis en place.

Il faut annoncer la procédure aux dentistes, pour éviter toute confusion.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement, qui vise à reporter à 2019 l’application de l’ensemble du règlement arbitral.

Notre collègue Jean-Marie Morisset a bien expliqué les raisons pour lesquelles il demandait un tel report.

Je rappelle que les mesures relatives à la prise en charge des soins pour les personnes fragiles sont déjà entrées en application. Parallèlement, il convient en effet que les professions dentaires sachent où elles vont dans le cadre du report. Nous souhaitons donc connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. La procédure que nous avons engagée aboutit à un report jusqu’au 1er janvier 2019 du règlement arbitral, ce qui donne du temps pour la négociation.

Par ailleurs, les orientations ont quelque peu changé par rapport aux négociations antérieures. La prévention occupe une plus grande place, et nous avons inclus de nouveaux sujets, notamment celui d’une filière de soins permettant un reste à charge zéro pour les soins indispensables.

À mon avis, il sera toujours temps de reparler de la disposition que vous proposez, monsieur le sénateur. Aujourd'hui, votre amendement me semble satisfait par la procédure engagée lorsque je suis arrivée au mois de juin dernier. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir le retirer.

M. le président. Monsieur Morisset, l’amendement n° 236 rectifié est-il maintenu ?

M. Jean-Marie Morisset. J’entends bien votre réflexion, madame la ministre. Cet amendement ne vise pas à remettre en cause le système. Si cela se passe bien au 1er janvier 2019, tant mieux pour tout le monde ! C’est la raison pour laquelle je ne retire pas cet amendement. Les dentistes vont continuer les négociations. Si celles-ci n’aboutissent pas, vous lancerez, au 1er janvier 2019, la procédure du règlement arbitral ; et le résultat sera identique.

Il s’agit simplement de donner, dans le cadre d’une relation apaisée, une marque de reconnaissance aux dentistes. Aussi, je maintiens mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 236 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 44.

(L'article 44 est adopté.)

Article 44
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Article 44 bis (nouveau)

Articles additionnels après l'article 44

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 237 rectifié est présenté par MM. Morisset, Mouiller et Revet.

L'amendement n° 264 rectifié est présenté par MM. Decool et Wattebled.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. – L’arbitre est désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ensemble des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux concernés. »

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 237 rectifié.

M. Jean-Marie Morisset. Je poursuis la discussion en évoquant quelque chose, qui, je l’espère, n’aura pas lieu, à savoir la mise en place d’un nouveau règlement arbitral dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Si tel était le cas, il est prévu, à l’article 75 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, que le Sénat n’a pas voté l’année dernière, que l’arbitre est désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et au moins une organisation syndicale.

Par cet amendement, il est proposé que l’arbitre soit désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ensemble des organisations syndicales représentatives.

M. le président. L'amendement n° 264 rectifié n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 237 rectifié ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’année dernière, nous nous sommes opposés au règlement arbitral parce qu’il intervenait dans le cadre d’une négociation en cours, en constituant une forme d’avenant à une convention.

Dans le cas qui nous occupe, la situation est différente. On le sait bien, lorsqu’il y a blocage, un règlement arbitral est nécessaire.

Il s’agit, par cet amendement, de modifier le mode de désignation de l’arbitre intervenant en cas de rupture conventionnelle. J’ai plusieurs réserves s’agissant d’une telle disposition.

En premier lieu, il me semble que cette question se situe à la marge du champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale et qu’elle mériterait d’être traitée dans le cadre d’un texte plus organisationnel. Il s’agit en effet de revoir les équilibres entre les différents acteurs de la négociation conventionnelle, qui peut aller bien au-delà de questions financières.

En second lieu, la rédaction proposée ne comprend pas de mécanisme de désignation en cas de désaccord entre l’assurance maladie et les organisations syndicales. La rédaction actuelle de l’article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale précise que, en cas d’opposition, l’arbitre est désigné par le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Si je comprends le souhait de ne pas contourner les professionnels, il me semble cependant qu’il faut également pouvoir sortir d’une situation de blocage.

La commission a émis un avis de sagesse.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. En effet, la procédure actuelle a été éprouvée, et on sait qu’elle fonctionne.

M. le président. Monsieur Morisset, l’amendement n° 237 rectifié est-il maintenu ?

M. Jean-Marie Morisset. Je le retire, monsieur le président.

S’il devait y avoir un nouveau règlement arbitral, il y aurait un nouvel article, et nous aurions alors l’occasion d’en rediscuter !

M. le président. L’amendement n° 237 rectifié est retiré.

Les amendements nos 266 rectifié, 265 rectifié et 269 rectifié, présentés par MM. Decool et Wattebled, ne sont pas soutenus.

Articles additionnels après l'article 44
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Article additionnel après l’article 44 bis

Article 44 bis (nouveau)

I. – Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par un article L. 162-1-21 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-21. – Sans préjudice des articles L. 381-30-1, L. 432-1, L. 861-3 et L. 863-7-1, les bénéficiaires de l’assurance maternité et les bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 160-14 bénéficient du tiers payant sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pour les soins en relation avec l’affection concernée. Les professionnels de santé exerçant en ville le mettent en œuvre dans les conditions prévues aux articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4. »

II. – L’article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi modifié :

1° Les 1°, 2° et 5° du I sont abrogés ;

2° Le II est complété par un 3° ainsi rédigé :

« 3° Avant le 31 mars 2018, aux fins de rendre le tiers payant généralisable, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le calendrier de mise en œuvre opérationnelle du tiers payant intégral et les prérequis techniques à cette mise en œuvre tant sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire que sur celle prise en charge par les organismes complémentaires. Ce rapport est réalisé sur la base d’une concertation menée avec les caisses nationales d’assurance maladie, les organismes d’assurance maladie complémentaire, les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux conventionnés, l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé et des représentants des éditeurs de logiciels de professionnels de santé. Cette concertation doit permettre de fixer le calendrier selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisable à tous les assurés dans des conditions techniques fiabilisées. Elle doit également identifier les publics prioritaires pour lesquels un accès effectif au tiers payant devrait être garanti, au-delà des patients déjà couverts obligatoirement. »

M. le président. La parole est à Mme Corinne Féret, sur l'article.

Mme Corinne Féret. Madame la ministre, vous avez indiqué que le tiers payant ne pourrait pas être généralisé à l’ensemble de la population dans le calendrier et les conditions fixés en raison de problèmes techniques. Ainsi, vous revenez sur une mesure phare permise par le gouvernement précédent dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé.

Pourquoi remettre en cause une réforme fondamentale pour nos concitoyens, qui s’applique déjà en partie ? Le rapport de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, sur lequel vous vous appuyez, est beaucoup plus nuancé que ce que vous avez dit.

On ne peut pas tirer si rapidement un trait sur un tel progrès social. Rappelons que le tiers payant s’adresse non pas aux personnes les plus démunies, mais essentiellement aux classes intermédiaires, dont les salaires sont un peu plus élevés. Ce n’est pas rien de ne plus avoir à avancer d’argent pour se soigner ! C’est même essentiel pour de nombreuses personnes et de nombreuses familles, dont les étudiants : un tiers d’entre eux déclarent renoncer à se soigner pour des raisons financières.

En substituant le terme « généralisable » à celui de « généralisé », c’est toute la dynamique que nous avions portée et qui fonctionne très bien auprès des pharmaciens que vous remettez en cause. Quelles conséquences cela aura-t-il sur la santé des Français ?

Sur cette question du tiers payant, bien que vous ayez promis une nouvelle concertation et qu’un rapport sera remis avant la fin du mois de mars prochain – cette précision est apportée à l’alinéa 6 de cet article –, je considère que ce texte va à l’encontre de l’idée qui est la mienne de l’intérêt général et de la solidarité.

M. le président. La parole est à M. Martin Lévrier, sur l'article.

M. Martin Lévrier. Madame la ministre, le rapport que vous avez demandé à l’IGAS témoigne de difficultés réelles à généraliser et rendre obligatoire le tiers payant pour les professionnels de santé.

Ainsi, la part relevant de l’assurance maladie obligatoire est considérée comme « globalement satisfaisante dans son fonctionnement technique ». Toutefois, on peut lire également que « la pratique du tiers payant intégral demeure complexe, de l’avis des professionnels rencontrés ». La conclusion du rapport est claire : il existe des « freins à la pratique immédiate du tiers payant. »

Par ailleurs, lorsqu’il est déjà obligatoire, le tiers payant n’est pas forcément effectif. En octobre 2016, il était mis en place pour près de 74 % des patients atteints d’une affection de longue durée, une ALD, et pour 64,5 % des femmes enceintes, selon la direction générale de la santé.

On est donc très attentif au déploiement de cet outil, mais dans une logique d’appropriation par les médecins, conformément à la volonté de ne pas aggraver leur charge administrative. En tant que patient potentiel, je préfère que le médecin s’occupe de moi pour ce qui concerne la prise en charge médicale plutôt qu’administrative !

M. le président. L'amendement n° 328, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Cet amendement s’inscrit dans le cadre de l’excellente argumentation développée par notre collègue Corinne Féret.

Madame la ministre, je l’ai dit au cours de la discussion générale, vous avez tort d’abandonner le caractère obligatoire de la mise en place du tiers payant.

Comme vous pouvez le constater, après ces cinq jours de débat, le groupe socialiste et républicain n’a pas changé d’avis. Non pas que nous considérions votre argumentation comme indigne, nous ne nions pas les difficultés techniques. L’intérêt d’une mise en place simultanée du tiers payant pour l’assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire est également un argument recevable. Cela correspond d’ailleurs à la position initiale de Marisol Touraine. De même, la volonté d’identifier les publics prioritaires – il en existe déjà –, dans le cadre d’une mise en place progressive, aurait pu faire l’objet d’un point de vue partagé.

Toutefois, nous sommes toujours opposés, j’y insiste, à l’abandon du caractère obligatoire.

Dans le contexte si souvent évoqué depuis lundi dernier des difficultés d’accès aux soins, le signal qui aurait été adressé aux populations aux revenus modestes – pour les plus précaires, il existe déjà des dispositifs –, aurait eu valeur de progrès social et non pas de simple symbole. Nous sommes donc en désaccord s’agissant de la substitution du caractère « généralisable » à celui de « généralisé », alors même, je l’ai déjà souligné, que la mise en place de la mesure aurait pu se faire dans un climat apaisé avec les médecins. En effet, les textes ne prévoyaient pas de sanction, ce qui constituait un signe de modération. Cela aurait au moins montré une volonté clairement affirmée.

Peut-être, madame la ministre, allez-vous me dire qu’elle l’est encore. Mais elle est beaucoup plus faible, ce que nous regrettons. D’où cet amendement de suppression de l’article 44 bis.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission s’était opposée à la généralisation du tiers payant lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé. Cette mesure, qui avait fait l’objet de vives discussions, justifiait en partie notre opposition au texte.

L’IGAS a confirmé que la mise en place du tiers payant obligatoire au 30 novembre 2017 était « irréaliste ». Pour notre part, nous avons toujours souligné la complexité, pour les médecins, d’appliquer ce tiers payant, eu égard au nombre d’organismes complémentaires. Les médecins doivent, en effet, se concentrer sur le soin.

Nous sommes en revanche toujours très favorables – et nous l’avons toujours été ! – aux dispositifs permettant d’élargir la couverture santé aux publics fragiles.

La commission salue donc la décision qui a été prise par la ministre et émet un avis défavorable sur cet amendement de suppression de l’article 44 bis.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je répondrai un peu longuement sur cet amendement, afin de ne plus avoir à revenir sur la question du tiers payant.

En tant que ministre de la santé, je dois répondre à un double impératif : d’une part, favoriser l’accès aux soins, car il est insupportable que ceux-ci ne soient pas accessibles pour des raisons financières, et, d’autre part, rendre du temps médical au médecin – c’est une priorité, nous en avons discuté toute la journée. Il me faut donc faire coïncider ces deux objectifs.

Vous le savez, le rapport de l’IGAS, comme celui de la CNAM, montre que le tiers payant généralisé au 1er décembre n’était pas réalisable techniquement. J’ai donc pris une décision pragmatique, qui s’imposait, à savoir le report de cette date, en proposant, surtout, une autre façon de travailler qui permette de répondre aux deux objectifs que je viens d’évoquer.

Je veux bien qu’on rende le tiers payant « généralisé ». Nous sommes tous d’accord pour reconnaître que certaines populations n’accèdent pas aujourd'hui aux soins parce qu’elles n’ont pas envie de faire des avances de frais. Mais les gens comme nous, dans cet hémicycle, n’avons pas besoin du tiers payant généralisé pour accéder aux soins.

Par conséquent, dans le cadre d’une généralisation, il faut faire en sorte que les gens qui en ont besoin accèdent au tiers payant. Or je rappelle que, d’ores et déjà, le tiers payant généralisé existe et est obligatoire pour toutes les personnes les plus précaires, c’est-à-dire les personnes qui bénéficient de la CMU-C, la couverture maladie universelle complémentaire ; cela concerne donc les plus pauvres des Français. Il est également opérationnel pour toutes les personnes prises en charge à 100 %, qui souffrent d’une affection de longue durée, d’une maladie chronique, soit près de 11 millions de personnes.

Aujourd'hui, les patients qui ne peuvent pas accéder au tiers payant généralisé sont ceux qui ont une complémentaire santé, en raison de la difficulté technique d’accéder à 250 complémentaires différentes, avec des niveaux de contrats très hétérogènes.

Vous donnez les pharmaciens en exemple. Ce faisant, vous étayez, en quelque sorte, mon argumentation. En effet, le tiers payant n’a jamais été obligatoire pour ce qui concerne les médicaments vendus dans les pharmacies. Simplement, il s’agissait dans ce cadre d’une procédure tellement simple qu’elle s’est imposée d’elle-même, les complémentaires santé n’ayant qu’à compenser le coût du médicament.

En revanche, pour ce qui concerne les consultations des médecins, les complémentaires santé offrent une multitude de contrats différents. Outre le fait qu’il existe 250 complémentaires santé, comme je l’ai souligné, le niveau de remboursement peut évoluer d’une année sur l’autre, en fonction du statut de la personne, si elle change d’entreprise, par exemple. Tout cela est horriblement compliqué.

En outre, les pharmaciens sont des entrepreneurs, qui ont pu embaucher, pour faire, en back-office, le travail de paperasserie, des concentrateurs, que ne peuvent pas se payer la plupart des médecins libéraux. Par conséquent, le passage au tiers payant est, techniquement, beaucoup plus complexe pour les médecins.

Il faut donc nous laisser le temps de travailler avec les organismes complémentaires pour trouver des solutions techniques.

J’ajoute que je souhaite m’engager en faveur des Français pour lesquels la situation est difficile, en identifiant les populations qui devraient bénéficier du tiers payant obligatoire. Vous avez évoqué les étudiants. Nous avons déjà travaillé sur certaines populations, et la situation est juridiquement complexe. J’ai promis de rendre un rapport au Parlement le 31 mars prochain, pour identifier les populations de Français qui n’accèdent pas aux soins pour des raisons financières.

Somme toute, il serait indécent de penser que 100 % des Français ont besoin aujourd'hui du tiers payant généralisé. Ce n’est pas vrai, nous n’en avons pas besoin, nous pouvons avancer 25 euros pour une consultation. Je mène donc une action pragmatique en la matière.

Pour ce qui concerne les étudiants, il y a un vrai sujet : ils sont aujourd'hui très pauvres et ont beaucoup de difficultés à accéder aux soins. Dans le plan Étudiants présenté par ma collègue Frédérique Vidal, un volet entier est dédié à la santé des étudiants. Nous mettrons en place, au sein des universités, des centres de santé, en modifiant les statuts et les missions des SUMPPS, les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé. Ces centres pourront ainsi rédiger des prescriptions et offrir des consultations de spécialistes, notamment d’ophtalmologie et de gynécologie. Nous nous adressons là spécifiquement aux étudiants ; il s’agit là d’un vrai sujet.

Nous sommes également en train d’identifier, dans le cadre du rapport qui sera remis le 31 mars prochain, les sous-populations ayant besoin du tiers payant. Toutefois, soyons raisonnables ! Certes, il faut rendre le tiers payant accessible à la majorité des gens. Mais il convient également de ne pas obérer le temps du médecin, qui est vraiment précieux. Pour ce faire, le dispositif doit être techniquement simple, afin qu’il s’impose progressivement de lui-même. C’est tout l’enjeu de la réforme que je propose.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Je remercie Mme la ministre de ses propos, qui reflètent une vision pragmatique.

Les personnes en ALD, celles qui bénéficient de la CMU-C et les femmes enceintes ne rencontrent aucun problème avec le tiers payant. Pour les autres, il existe des difficultés techniques liées au remboursement des mutuelles. Pour le moment, le dispositif n’est pas opérant, même si l’on y passe un temps fou ! Je suis désolé, mais c’est ainsi dans la vraie vie.

Les patients pouvant faire l’avance des 25 euros de la consultation sont remboursés dans les huit jours si la télétransmission est quotidienne.

Permettez-moi de proposer quelque chose de très simple, qui pourrait sûrement être validé par tout le monde. Puisque certains patients, comme les étudiants, ne peuvent pas avancer 25 euros, pourquoi le médecin n’appliquerait-il pas le tiers payant, à la demande de ces patients ? Cela ne poserait aucun problème.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Mme Michelle Meunier. C’est encore une fois un rendez-vous manqué ! Si j’entends les arguments techniques, je conserve en mémoire d’autres difficultés, qui ont trouvé leur solution, tel le passage à l’euro. On nous avait dit que ce serait impossible techniquement, et cela a réussi. Donc, outre cet exemple, j’ai du mal à être convaincue par l’infaisabilité technique du tiers payant généralisé.

Pour ma part, je pense surtout aux patients, aux hommes et aux femmes qui ont besoin d’une consultation médicale. Or, j’en suis persuadée, le prix de la consultation a une incidence sur la décision de consulter.

Votre décision vient en contradiction avec la mise en place récente des consultations complexes, dont les tarifs varient. Par exemple, une jeune femme devra débourser 46 euros dans le cadre d’une consultation pour avoir une contraception.

J’entends bien que la consultation est un peu plus compliquée et demande plus de temps : le médecin doit envisager la question dans son ensemble. Mais vous avez aussi dit, madame la ministre, qu’il n’était pas exclu que des consultations complexes, liées à des annonces difficiles, puissent faire l’objet de tarifications allant jusqu’à 80 euros. (Mme la ministre le conteste.) Je l’ai lu, en tout cas.

Pour en revenir à notre sujet, il est injuste qu’un tel dispositif puisse être mis en place pour certains, et pas pour d’autres. Certains médecins l’appliquent. Aujourd’hui, nous pouvons marquer le coup, et je voterai pour la suppression de cet article. (M. Xavier Iacovelli applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je suis absolument persuadée, comme vous, madame la sénatrice, que les tarifs des consultations peuvent être un frein – je ne le nie pas. C’est la raison pour laquelle je souhaite identifier des populations qui rencontrent encore des freins financiers, sachant que les freins sont souvent les dépassements d’honoraires, davantage que les tarifs opposables et l’avance des 25 euros.

Je dois reconnaître à ma prédécesseur, Marisol Touraine, d’avoir beaucoup travaillé sur les dépassements d’honoraires et d’avoir proposé des mesures en faveur de la régulation de ces dépassements.

En revanche, concernant le tiers payant généralisé, son inscription dans la loi a malheureusement été une inscription idéologique. Elle s’est faite pour de bonnes raisons, que je comprends, mais rien n’a été préparé en amont. J’ai demandé, au sein de mon ministère, si des rapports préparatoires sur la faisabilité de la mesure existaient ; il n’y en a aucun. On peut toujours inscrire dans la loi que nous irons tous sur Mars au 1er décembre 2025. Mais si nous ne savons pas le faire, ce sera impossible !

Je reconnais, je le répète, le travail accompli sur les dépassements. Mais, s’agissant du tiers payant généralisé, rien n’a été préparé. Je suis donc malheureusement obligée de prendre une mesure pragmatique.

Je m’engage à ce qu’aucun Français ne rencontre de difficultés d’accès aux soins pour des raisons budgétaires. Vous pouvez imaginer combien je serai vigilante sur cette question.

Mais, sincèrement, vous ne pouvez pas, aujourd’hui, nous reprocher de revenir sur une mesure irréaliste, qui n’a pas été préparée par le gouvernement que vous souteniez. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires et du groupe Les Républicains.)

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Mme Catherine Procaccia. Mme la ministre vient de le dire, la mesure qui avait été prise était purement d’affichage, et l’avait été sans aucune concertation.

Tout à l’heure, l’un de mes collègues a évoqué le problème des chirurgiens-dentistes. Peut-être la mesure dont nous débattons aurait-elle été techniquement faisable, avec le temps, si nous avions pu discuter. Mais pour un gouvernement qui parlait toujours de dialogue social et de concertation, cet épisode a donné la preuve que la concertation était inexistante.

En tout cas, madame la ministre, je vous félicite d’avoir permis non pas la remise en cause du tiers payant, mais le report de cette mesure. De toute façon, celle-ci n’aurait fait que des déçus, puisqu’elle était absolument irréalisable : les médecins n’étaient pas être prêts à gérer ces tâches, contrairement aux pharmaciens, comme vous l’avez dit.

Madame la ministre, vous avez évoqué les étudiants pauvres. Vous le savez, nous avons fait, au nom de la commission des affaires sociales, un rapport sur la santé des étudiants, et le Sénat a même voté une proposition de loi tendant à réformer le système de sécurité sociale des étudiants. À l’époque, le problème de l’accès aux soins des étudiants était déjà et avant tout apparu comme celui du délai d’obtention de la carte vitale, qui mettait parfois trois ou quatre mois à leur parvenir. C’est tout ce système qu’il faut remettre en cause, sachant qu’en réglant le problème de la carte vitale on peut déjà mettre en œuvre un certain nombre de solutions.

Un certain nombre de SUMPPS ont déjà pris le rôle de centres de soins. Malgré tout, ils ne seront jamais configurés pour recevoir 15 000 ou 25 000 étudiants.

Il faut bien, comme l’ont fait certaines universités – je pense, par exemple, à l’UPEC, l’Université Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne –, organiser des sortes de partenariats avec des médecins libéraux.