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Séance du 17 novembre 2017 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Nous sommes là au cœur de la question : quel système de santé souhaitons-nous promouvoir ?

Je ne fais pas l’injure à Mme la ministre de penser qu’elle renonce au tiers payant. Je ne dis pas qu’elle est insensible ou inattentive au problème du renoncement aux soins. Que les choses soient claires !

Madame la ministre, lorsque vous vous engagez à ce qu’aucun Français ne renonce aux soins pour des raisons financières, je vous crois, je ne mets pas votre parole en doute. En revanche, les moyens que vous employez pour y parvenir ne me semblent pas être les bons. Pourquoi ?

Que vous tiriez les conséquences du fait que la généralisation du tiers payant n’avait pas été préparée, soit. Mais vous avez vous-même soulevé le problème en parlant, s’agissant des complémentaires, de contrats multiples et variés, qui compliquent les choses. Cela fait un moment que la question se pose : lorsque M. Macron était ministre, déjà – il le disait –, il voulait tout simplifier.

Mais la meilleure façon de simplifier, c’est la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ! C’est pour cette raison que je dis que c’est notre conception du système de santé qui est en jeu. La prise en charge intégrale est possible ; et elle est possible dès 2017 !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Non, pas en ce moment !

Mme Laurence Cohen. Je ne dis pas demain, en claquant des doigts. Mais il y a là une orientation politique différente de celles qui sont prises, et cela permettrait de régler le problème dont nous discutons. C’est ce que je veux souligner. Il me semble que c’est le point le plus important.

Depuis un moment – malheureusement, des années et des années même ! –, le système de protection sociale est attaqué par la fiscalisation et la substitution croissante du privé au public. Vous évoquez le renoncement aux soins de telle ou telle catégorie, et vous dites que vous allez tenter de faire quelque chose. Attention, poursuivez-vous, telle autre catégorie, les étudiants, par exemple, est également concernée, et vous voulez faire autre chose. Mais tout cela, c’est du bricolage !

Enfin, madame la ministre, puisque vous tenez compte des problèmes rencontrés par les médecins libéraux eu égard à la complexité du tiers payant, en termes de paperasserie notamment – je peux entendre cet argument –, je vous encourage à aider également les centres de santé : le coût de gestion des dossiers de tiers payant est à leur charge. Faites quelque chose !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. C’est une mesure de bon sens, madame la ministre. Lorsque la CMU, la couverture maladie universelle, a été mise en place – j’exerçais encore à cette époque –, le système de remboursement était très complexe, les vérifications se faisant sur le site Ameli. La généralisation compliquerait vraiment tout.

Vous avez raison : le tiers payant doit être généralisable ; lorsqu’il sera généralisable, tout le monde l’utilisera, …

M. Yves Daudigny. Autant dire dès maintenant qu’il doit être généralisé !

M. René-Paul Savary. … et il ne sera plus nécessaire de le rendre obligatoire.

M. Xavier Iacovelli. Engagez-vous !

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Madame la ministre, nous ne sommes pas en désaccord sur tout. Je l’ai indiqué, nous ne réfutons pas tous les arguments que vous avez avancés. Là où nous ne sommes pas en phase, c’est sur la définition de l’objectif.

Vous écrivez, à l’article 44 bis : « Cette concertation doit permettre de fixer le calendrier selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisable à tous les assurés. » L’accord se serait fait si vous aviez mentionné « selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisé à tous les assurés ». Vous auriez même pu écrire, de façon plus nuancée : « pourra progressivement être généralisé. » C’est l’utilisation du mot « généralisable », et le symbole qu’il représente, qui motive notre désaccord.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je veux réagir à certaines expressions utilisées au cours de cette discussion.

Il y a ici, dans cet hémicycle, quelques médecins, qui ont exercé ; lorsqu’ils recevaient des patients en difficulté financière, ils n’exigeaient pas d’eux un paiement immédiat. Nous sommes aussi des hommes et des femmes ; nous savions nous rendre compte que certains patients avaient besoin de soins, mais n’avaient pas les moyens de payer. Nous attendions qu’ils aient les moyens de nous payer, c’est-à-dire qu’ils soient remboursés – nous l’avons tous fait.

Exiger la généralisation du tiers payant, c’est suspecter les médecins de ne pas être avant tout des hommes et des femmes capables de comprendre les situations particulières que rencontrent certains de leurs patients. C’est un peu outrageant pour eux ! Je parle là des médecins en secteur 1.

Pour ce qui est du secteur 2 et des dépassements d’honoraires, des mesures ont été prises par le gouvernement précédent – je pense en particulier au contrat d’accès aux soins. Il a été interdit aux mutuelles de rembourser les médecins conventionnés secteur 2 qui pratiquaient des tarifs plus de deux fois supérieurs au tarif opposable.

Résultat de ce dispositif : les médecins qui exerçaient en secteur 2 sans dépasser ce seuil ont fixé leur tarif à deux fois le tarif opposable, les mutuelles ayant jusqu’à cette somme l’obligation de rembourser ; ceux qui étaient au-dessus y sont restés. Les patients de ces derniers, qui ne pouvaient pas être remboursés par les mutuelles, se sont rabattus sur les premiers, qui restaient dans la limite de deux fois le tarif opposable. Vous voyez le tableau, une médecine à deux vitesses s’est très vite installée.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 328.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 137, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer les mots :

Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par

par les mots :

Après l’article L. 162-1-20 du code de la sécurité sociale, il est inséré

La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Amendement rédactionnel, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 137.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 340, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 6, première phrase

Remplacer les mots :

de rendre le tiers payant généralisable

par les mots :

de généraliser le tiers payant intégral

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. J’ai suivi avec beaucoup d’attention ce débat ; nous n’allons pas le refaire.

Cet amendement vise à lever une ambiguïté que mon collègue Yves Daudigny a soulevée : dans la rédaction proposée, le terme « généralisable » induit un doute sur la volonté d’aboutir.

J’en donne acte à Mme la ministre, le caractère obligatoire – je m’excuse si mon propos heurte Yves Daudigny – n’est pas forcément la meilleure piste à suivre. Il vaut mieux un bon système généralisé – naturellement, il s’imposera – qu’une obligation mal vécue.

L’exemple des pharmaciens a été abondamment cité ; on pourrait citer également les spécialistes à actes techniques, qui pratiquent massivement la dispense intégrale de paiement. Il faut viser un système simple, à flux unique. Alors, madame la ministre, il n’y aura pas de perte de temps médical. Au contraire, il y aura gain de temps médical : le médecin se contentera d’introduire la carte vitale dans le lecteur, entraînant le paiement en quelques jours, sans aucune autre formalité.

Je souhaite donc, madame la ministre, que vous indiquiez très clairement que votre objectif est bien de généraliser le tiers payant intégral.

Par ailleurs, dans le dispositif que vous proposez, je m’interroge sur l’identification de populations prioritaires. Certaines d’entre elles sont déjà bénéficiaires de la CMU, et même de l’ACS, l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Mais quid de l’ensemble des personnes pour qui régler 25 euros représente une difficulté ? Il suffit de constater, après le 15 du mois, le nombre de patients qui font un chèque et demandent que nous l’encaissions le mois suivant pour comprendre l’ampleur du phénomène.

M. Bernard Jomier. C’est très difficile à appréhender. Vous avez cité les étudiants pauvres, madame la ministre ; mais sont également concernés des familles, des jeunes, des vieux, des célibataires. Quel est le niveau pertinent de revenus ? On peut avoir 2 500 euros de revenus et payer une partie de la facture de sa grand-mère domiciliée en EHPAD.

Vous entrez là dans une logique technocratique, qui est incompréhensible, alors qu’il serait beaucoup plus simple de proposer à tout le monde le tiers payant, c’est-à-dire la généralisation, à caractère certes non obligatoire – dont acte ! –, d’un système simple, à flux unique. Alors, le tiers payant se diffusera.

On ne peut pas contester qu’aujourd’hui des personnes sont gênées dans l’accès aux soins, d’autant que, comme l’a rappelé ma collègue Michelle Meunier, le tarif est à 25 euros pour les consultations simples, mais que, pour certaines consultations, y compris en secteur 1, il dépasse les 50 euros.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Elles sont prises en charge à 100 % !

M. Bernard Jomier. Pour le moment, oui.

M. le président. Veuillez conclure, mon cher collègue !

M. Bernard Jomier. Mais je ne suis pas certain que cette situation continuera à prévaloir à l’issue des négociations conventionnelles.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Avis défavorable, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Les consultations complexes qui ont été ajoutées dans la convention médicale de 2016 concernent presque exclusivement des maladies chroniques, comme la maladie d’Alzheimer. Les patients sont pris en charge à 100 % et bénéficient d’ores et déjà de l’AMO, l’assurance maladie obligatoire, et du tiers payant généralisé. Ils ne sont donc pas concernés.

L’avis du Gouvernement est défavorable.

M. René-Paul Savary. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 340.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 339, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 6, troisième phrase

Remplacer le mot :

généralisable

par le mot :

généralisé

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Il s’agit d’un amendement rédactionnel. Mais je profiterai de mon temps de parole pour dire à Mme la ministre que sont maintenant instituées des consultations de prévention pour les jeunes femmes, ce qui est une très bonne chose. Je ne sais si elles seront prises en charge à 100 % – le texte ne le précise pas –, mais j’imagine que tel sera le cas.

Néanmoins, le coût du développement des actions de prévention sera-t-il, à l’avenir, pris en charge à 100 % ? Nul ne peut le dire aujourd’hui. L’avance actuelle est de 25 euros chez un médecin généraliste, elle est plus élevée chez un spécialiste. D’autres actes vont apparaître qui, nécessairement, ne seront pas pris en charge à 100 % et induiront des coûts difficiles à avancer pour les assurés sociaux.

J’observe enfin que ce débat sur la dispense d’avance de frais me rappelle un débat qui a eu lieu il y a une dizaine d’années sur le paiement à l’acte. On nous expliquait alors que le paiement à l’acte était l’alpha et l’oméga de la médecine libérale française.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Pas moi !

M. Bernard Jomier. Pas vous, bien sûr, madame la ministre, je le sais ! Mais nous avons quelques secondes pour faire un peu d’histoire.

Mettre en cause le paiement à l’acte, c’était porter atteinte à la liberté des praticiens. Les esprits ont évolué, et nous discutons tous aujourd’hui de la part des rémunérations forfaitaires, que de nombreux collègues, sur toutes les travées de cette assemblée, appellent désormais de leurs vœux.

Je peux vous dire, madame la ministre, que les arguments sont à peu près de même nature sur le tiers payant : une dispense d’avance de frais simple, qui ne fait pas perdre de temps, est un progrès social pour les assurés sociaux, et il faut clairement assumer d’aller au plus vite dans ce sens.

En commission des affaires sociales, nous avons interrogé le directeur de la CNAM sur le délai nécessaire. Nous avons compris que la mise en œuvre d’un tel dispositif prendrait un peu de temps. Une rédaction non ambiguë nous aurait rassurés et nous aurait permis d’avancer tous ensemble.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur cet amendement, qui, en définitive, n’est pas si rédactionnel que cela ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Avis défavorable, comme sur les amendements précédents.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 339.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 44 bis, modifié.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 25 :

Nombre de votants 342
Nombre de suffrages exprimés 341
Pour l’adoption 233
Contre 108

Le Sénat a adopté.

Article 44 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Article 44 ter (nouveau)

Article additionnel après l’article 44 bis

M. le président. L'amendement n° 498, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 44 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la révision de la liste des pathologies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les agents de la fonction publique d’État, territoriale et hospitalière.

Ce rapport distingue les pathologies déclarées éliminées, les nouvelles pathologies qui pourraient les remplacer, et le nombre potentiel de fonctionnaires que ces mesures pourraient concerner.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Nous avons déjà présenté cet amendement ; la Haute Assemblée l’avait adopté, avant de rencontrer une opposition de l’Assemblée nationale.

Notre ancien collègue Jean-Pierre Bosino fut à l’initiative de cette proposition visant à réviser la liste des pathologies ouvrant droit au congé de longue durée pour les fonctionnaires.

Pour rappel, le congé de longue durée est accordé aux agents de la fonction publique pour cinq pathologies : la tuberculose, la poliomyélite, les affections cancéreuses, les maladies mentales et le déficit immunitaire grave et acquis ou SIDA.

Notre amendement tend à demander la remise d’un rapport, article 40 oblige, dont l’objet serait d’examiner s’il faut maintenir ces cinq pathologies dans la liste, élargir cette dernière, voire y substituer certaines maladies à d’autres.

En France, en 2014, 80 000 personnes étaient recensées atteintes de la sclérose en plaques. Il faudrait au moins ajouter la sclérose en plaques à ladite liste, afin que ceux qui en sont atteints puissent bénéficier du congé de longue durée. Une révision de cette liste, dont je rappelle qu’elle date de 1984, est donc nécessaire. Il serait important que nous puissions savoir où nous en sommes aujourd’hui, comment la situation a évolué, pour mieux répondre aux besoins de la population.

Vous le savez, en plus de trente ans, de nouvelles pathologies sont apparues, d’autres ont disparu, ce qui est tout à fait positif ; il faudrait donc en tirer les conséquences.

Mme Touraine, ministre de la santé du gouvernement précédent, nous avait demandé d’attendre les conclusions des travaux des organisations syndicales sur la santé et la sécurité au travail. Ces travaux devaient aboutir à la révision de la liste. Or nous n’avons jamais reçu d’informations sur leur résultat. Madame la ministre, il vous est évidemment compliqué de nous en donner. Mais nous voudrions au moins savoir si des travaux ont bel et bien été menés en la matière, et, le cas échéant, si, à un moment donné, nous pouvons espérer en connaître les conclusions. À défaut, de tels travaux pourraient-ils être engagés afin de nous donner satisfaction sur ce point ?

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Les trois fonctions publiques, et non la seule fonction publique hospitalière, sont visées. Il y va donc du statut de la fonction publique, objet assez éloigné du domaine du PLFSS.

À nos yeux, l’examen régulier des pathologies ouvrant droit au congé de longue durée devrait découler de la bonne gestion de l’administration. Nous ne sommes donc pas favorables à une demande de rapport sur ce thème.

Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. La véritable question posée, plutôt que celle de la remise d’un rapport, nous semble être celle du statut de la fonction publique et des congés de longue maladie des fonctionnaires.

Le chantier de réforme des instances médicales de la fonction publique est engagé ; il est inscrit à l’agenda social 2017-2018 fixé par le ministre chargé de la fonction publique, Gérald Darmanin. Ce chantier nous donnera l’opportunité de remettre à plat les règles de gestion des divers congés de maladie des agents publics, pour la sclérose en plaques comme pour d’autres pathologies – vous avez raison, madame la sénatrice : certaines sont aujourd’hui mieux traitées que d’autres.

Une telle remise à plat permettra de faire évoluer cette liste et ces congés en cohérence avec les avancées thérapeutiques. C’est d’ailleurs ce que vous suggérez, madame Cohen.

Pour cette raison, et parce que votre amendement me semble être un cavalier législatif, qui n’a pas vraiment sa place ici, je vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable. Je préfère que ce sujet soit discuté dans le cadre de l’agenda social, dont les négociations débutent en ce moment même avec Gérald Darmanin.

M. le président. Madame Cohen, l'amendement n° 498 est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Dès lors que nous pouvons espérer que cette question soit placée au cœur de l’agenda social, nous le retirons, monsieur le président, tout en restant vigilants.

M. le président. L'amendement n° 498 est retiré.

Article additionnel après l’article 44 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Article additionnel après l’article 44 ter

Article 44 ter (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité. Ce rapport porte notamment sur les restes à charge en santé liés au handicap, le niveau des avances de frais et le renoncement aux soins pour motif financier, afin d’identifier les mesures à prendre pour réduire les inégalités sociales d’accès à la santé pour les personnes fragiles.

M. le président. L'amendement n° 175 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Bazin, Mme Billon, MM. Bonne et Cambon, Mme Canayer, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cornu, Cuypers, Dallier et Danesi, Mmes de Cidrac, Dumas et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier et Frassa, Mmes Garriaud-Maylam et F. Gerbaud, M. Grosperrin, Mmes Gruny et Lassarade, MM. Lefèvre et Leroux, Mmes Lopez et Morhet-Richaud, MM. Morisset et Paul, Mme Puissat, MM. Revet, Savary et Sol, Mme Deromedi, MM. Kennel, Gilles et Chatillon, Mmes L. Darcos et Gatel, M. Kern, Mme Malet, MM. Brisson, Canevet, Darnaud, Genest, Mandelli, Longeot, Maurey et Laménie, Mmes Bories et Bonfanti-Dossat, MM. Rapin, L. Hervé et Husson et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Première phrase

Supprimer le mot :

financier

La parole est à M. Philippe Mouiller.

M. Philippe Mouiller. L’article 44 ter prévoit la remise d’un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité.

Mon amendement vise à supprimer le terme « financier », afin d’élargir le champ du rapport à l’accès aux soins en général. Certes, il existe des rapports récents, mais ils se fondent sur des données qui datent généralement de 2012. Quitte à demander la rédaction d’un rapport, s’il doit être remis – avec beaucoup de « si » ! –, autant lui donner une dimension plus globale.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 175 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 44 ter, modifié.

(L'article 44 ter est adopté.)

Article 44 ter (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Article 45

Article additionnel après l’article 44 ter

M. le président. L'amendement n° 545 rectifié, présenté par MM. Jomier, Antiste, Cabanel, Courteau, Féraud, Iacovelli, Jeansannetas, Temal et Tissot et Mmes Ghali, Grelet-Certenais, Féret, Lepage, Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol et Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l'article 44 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions de mise en œuvre de l’intégration du dispositif d’aide médicale d’État au sein de l’assurance maladie et sur l’accès à une complémentaire santé pour les plus précaires.

Ce rapport établit notamment un état des lieux des dysfonctionnements dans l’accès des personnes aux dispositifs de l’Aide Médicale d’État (AME), de la Protection universelle maladie, et des complémentaires santé (Aide à la complémentaire santé, Couverture maladie universelle complémentaire). Il établit également une évaluation de l’impact de cette intégration en termes de coûts évités et/ou induits pour le système de santé et des propositions opérationnelles pour sa mise en œuvre effective ainsi que les mesures nécessaires pour garantir un accès effectif des personnes en situation de précarité sociale à une couverture maladie.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Cet amendement a pour objet l’intégration du dispositif de l’aide médicale de l’État, l’AME, dans l’assurance maladie.

Ce problème recoupe celui de l’accès aux soins : de nombreuses études ont démontré que le dispositif de l’aide médicale de l’État n’était pas suffisamment efficient pour garantir un bon accès aux soins, que les ruptures étaient multiples dans les parcours de soins.

De fait, l’Inspection générale des affaires sociales a préconisé, il y a déjà un certain temps, la fusion des deux dispositifs. Elle a d’ailleurs été suivie, sur ce sujet, par l’Inspection générale des finances, pour des raisons cette fois économiques, cette dernière estimant que la fusion des deux dispositifs était de nature à engendrer des économies d’échelle – bien qu’une telle perspective ne soit pas au cœur de mon amendement, il faut le noter.

Le Défenseur des droits, pour des raisons d’accès aux soins des populations précaires, a également préconisé cette fusion. Enfin, très récemment, l’Académie nationale de médecine, dans son rapport rendu le 20 juin dernier, a pris la même position, afin de remédier aux ruptures dans les parcours de soins et à une prise en charge défaillante.

Je ne vous invite pas à mettre en œuvre ex abrupto une telle mesure. Mais reportons-nous aux débats qui ont eu lieu à l’Assemblée nationale lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale : la commission des affaires sociales avait préconisé à l’unanimité la fusion des deux dispositifs, avant de retirer sa proposition en séance publique.

Je souhaite simplement que nous soit présenté un rapport complet – j’ai bien noté qu’une demande de rapport sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap avait, à juste titre, été acceptée – sur les avantages et les inconvénients d’une fusion des deux dispositifs, avec une évaluation des effets attendus en termes de coûts évités et d’amélioration du parcours de soins des personnes concernées.

Tel est l’objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission juge important de maintenir la spécificité de l’AME.

Le rapprochement de cette prestation sociale, qui est destinée aux personnes en situation irrégulière, impliquerait de revoir l’un des principes sur lesquels est bâti le droit de la sécurité sociale. Cela conférerait à cette dernière une universalité inédite, par l’attribution du statut d’assuré social aux étrangers en situation irrégulière, alors même que la régularité du séjour constitue le discriminant entre assuré social et bénéficiaire de l’AME.

En revanche, il est vrai qu’il faut peut-être améliorer en profondeur le pilotage des relations financières entre l’État et la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, au titre des prises en charge de l’AME.

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement à deux objets bien distincts : la couverture maladie des plus précaires et l’intégration de l’AME dans l’assurance maladie.

Vous le savez, l’accès effectif aux droits des personnes les plus précaires est une priorité du Gouvernement. C’est pourquoi j’avais émis un avis de sagesse sur l’amendement présenté non seulement par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, mais également par les députés des groupes Nouvelle Gauche et Les Constructifs, tendant à la remise dans un délai de six mois d’un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité. Cela concerne les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, ou CMU-C, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, l’ACS, de l’AME, ainsi que les publics des permanences d’accès aux soins de santé, les PASS.

Cet amendement ayant été adopté – le rapport est donc désormais prévu par l’article 44 ter du projet de loi de financement de la sécurité sociale –, la première partie de votre amendement me semble satisfaite.

En revanche, je suis extrêmement réservée sur l’intégration des bénéficiaires de l’AME à l’assurance maladie. Je souhaite que nous réfléchissions bien aux implications d’une telle évolution. Ainsi que Mme la rapporteur l’a souligné, l’AME et l’assurance maladie relèvent de deux logiques différentes.

Je suis extrêmement attachée à l’AME, qui a pour objet de soigner des personnes démunies en situation irrégulière vivant sur le territoire. Elle relève, à ce titre, de l’action sociale et humanitaire financée par l’État. De plus, le panier de soins remboursés par l’AME diffère un peu du panier de soins de la sécurité sociale. Il ne donne pas accès, par exemple, aux cures thermales, ce qui paraît judicieux en quelque sorte.