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Séance du 16 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Je mets aux voix l’article 35.

(Larticle 35 est adopté.)

Article 35
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l'article 33 - Amendement n° 529

Articles additionnels après l’article 35

M. le président. L’amendement n° 528, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « un plafond dont le montant est défini par décret ».

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Malgré la signature de 15 000 contrats d’engagement de maîtrise de leurs tarifs par les médecins en secteur 2, les dépassements d’honoraires médicaux représentent 14 % de l’ensemble des honoraires médicaux, soit près de 3 milliards d’euros annuels.

Dans son dernier rapport sur l’avenir de l’assurance maladie, la Cour des comptes juge que les résultats du contrat d’accès aux soins et des options de pratique tarifaire maîtrisée sont « modestes et ambigus », et que l’inflexion observée depuis 2013 est à la fois limitée et coûteuse pour l’assurance maladie.

Les dépassements d’honoraires sont un des facteurs principaux de renoncement aux soins pour des raisons financières, ce qui concerne un quart des citoyennes et des citoyens de notre pays.

Les spécialistes sont principalement concernés, la moitié d’entre eux pratiquant des dépassements, mais le sont également les établissements de santé à but lucratif, où le taux de dépassement moyen atteint 66 %. Même si cela reste modeste, le nombre de médecins hospitaliers publics pratiquant des dépassements, parfois très importants, dans le cadre de leur activité libérale est en nette augmentation depuis dix ans.

Nous proposons en conséquence de remplacer la notion subjective de « tact et mesure » par la fixation d’un plafond permettant d’encadrer les dépassements les plus élevés.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission n’a pas souhaité fixer de plafond uniforme par décret.

Nous recueillons tous, en revanche, des témoignages sur des dépassements qui semblent sans rapport avec le tact et la mesure, et pour lesquels rien n’est fait. Ces dépassements peuvent paraître faibles par rapport à la négociation conventionnelle, mais certains d’entre eux sont tout de même excessifs.

Pourriez-vous, madame la ministre, nous apporter des précisions sur ce point ?

M. le président. Madame la rapporteur, souhaitez-vous entendre l’avis du Gouvernement ou émettez-vous d’ores et déjà un avis défavorable sur cet amendement ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission est défavorable à cet amendement, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Le choix a été fait, et je rends hommage à Marisol Touraine pour son action en la matière, de recourir à des dispositifs incitatifs, et non coercitifs.

Les dispositifs conventionnels successifs visant à modérer les dépassements d’honoraires, d’abord le contrat d’accès aux soins, ensuite l’option de pratiques tarifaires maîtrisées, ou OPTAM, commencent à montrer leurs effets.

Le taux de dépassement est en baisse pour les médecins spécialistes de secteur 2 : 55,4 % en 2011, contre 49,5 % en 2017. Pour la seule année 2017, le taux moyen des dépassements a diminué de 1,6 point. Une dynamique positive s’est donc engagée.

Nous craignons que votre proposition, madame Apourceau-Poly, ne pousse un certain nombre de médecins spécialistes installés dans des zones non défavorisées à opter pour un non-conventionnement, ce qui marquerait vraiment le développement d’une médecine à deux vitesses.

Nous continuons à vouloir diminuer les dépassements avec le dispositif actuellement en vigueur, qui semble porter ses fruits.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 528.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 35 - Amendement n° 528
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 36

M. le président. L’amendement n° 529, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Dans le cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans le cas de méconnaissance des dispositions de l’article L. 1110-3, l’amende, dont le montant ne peut excéder 10 000 € ; ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Cet amendement de repli vise à rétablir les sanctions financières supprimées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, un texte dont nous avions demandé l’abrogation.

Nous ne croyons pas forcément aux sanctions, madame la ministre, surtout quand nous constatons que les caisses d’assurance maladie n’ont prononcé, entre 2012 et fin 2015, que quatorze sanctions à l’égard de médecins refusant d’infléchir leurs pratiques tarifaires.

Nous croyons davantage à l’utilité symbolique des sanctions comme élément incitatif d’une diminution des dépassements d’honoraires.

Je voudrais rappeler les professions pour lesquelles les dépassements sont les plus importants.

Actuellement, 98,2 % des gynécologues médicaux, 92,9 % des gériatres, 73,2 % des neuropsychiatres et 72,1 % des stomatologues pratiquent des dépassements d’honoraires.

Les pratiques varient selon les départements, avec un niveau de dépassement qui atteint 114 % à Paris, 72,6 % dans le département du Rhône, 68,7 % dans les Yvelines et 62,4 % dans le Haut-Rhin.

Nous devons trouver les outils pour lutter véritablement contre ces dépassements d’honoraires, qui remettent en cause l’accès aux soins de proximité pour toutes et tous.

Les chiffres que je viens de rappeler montrent les limites des dispositifs en vigueur, et c’est pourquoi nous vous demandons d’adopter cet amendement de repli, mes chers collègues.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il existe déjà des sanctions pécuniaires contre les professionnels de santé.

La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire est par ailleurs compétente pour connaître des fautes ou abus à l’occasion des soins dispensés aux assurés.

Il n’a pas paru opportun à la commission d’ajouter un nouvel étage à cet arsenal de sanctions.

En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous évoquez deux sujets différents, madame la sénatrice.

Pour les dépassements d’honoraires, nous conservons le dispositif incitatif mis en place sous le précédent quinquennat. La notion de « tact et mesure » est très difficile à quantifier, elle doit s’examiner au cas par cas et nous laissons les instances ordinales décider, sans prévoir de sanction disciplinaire supplémentaire pour l’heure.

En revanche, la question du refus de soins mérite toute notre attention. Dès ma nomination, j’ai entrepris des discussions avec le Conseil de l’Ordre des médecins en vue d’un travail commun sur cette problématique.

Nous avons prévu d’élaborer en 2019 le texte d’application des dispositions de la loi HPST, celui-ci n’ayant jamais été pris. Sachez que je serai, sur ce point, extrêmement volontariste avec l’Ordre, car ces pratiques me semblent absolument inadmissibles.

Le Gouvernement reste toutefois défavorable à l’amendement n° 529.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Votre propos illustre parfaitement l’adage selon lequel le mieux est l’ennemi du bien, madame Cohen.

Compte tenu du manque de médecins spécialistes, en particulier dans certaines spécialités, le risque de déconventionnement est réel. Ce serait pire que tout, avec le développement d’une médecine à deux vitesses.

Je ne peux donc pas être favorable à cet amendement.

M. le président. Madame Cohen, l’amendement n° 529 est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Nos échanges montrent bien que la notion de « tact et mesure » est extrêmement vague et que son appréciation est très subjective. Il me semble que la loi devrait être plus rigoureuse.

Ensuite, je veux bien que certains dispositifs permettent d’ores et déjà d’appliquer des sanctions. Mais, je le rappelle, entre 2012 et fin 2015, quatorze sanctions seulement ont été prononcées. On est, à mon avis, assez loin de la réalité des dépassements d’honoraires.

Notre rôle de parlementaire, c’est, à un moment donné, de siffler la fin de la récré et de fixer un cadre un peu plus strict !

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. La question posée par Mme Cohen est réelle et les réponses que nous y apportons depuis des années ne sont pas satisfaisantes.

Hier, il était fait mention dans nos débats des rapports des commissions de contrôle de l’activité libérale au sein des hôpitaux. En réalité, les commissions centrales peinent à obtenir les rapports des différents hôpitaux, y compris au bout de deux ou trois ans. Elles ne peuvent donc souvent pas travailler. Et quand elles obtiennent les documents, elles n’arrivent souvent pas à prendre de décision. Michel Amiel a raison, on ne veut pas se priver de praticiens alors qu’on en manque déjà. Pour autant, l’argument de la pénurie ne peut pas justifier tous les comportements.

L’instance chargée de réguler et d’appliquer les sanctions, le Conseil de l’Ordre des médecins, n’est pas très efficace. Il n’assume pas ses responsabilités, et ce ne sont pas les parlementaires qui peuvent le faire à sa place.

Je ne voterai pas cet amendement, car il n’apporte pas la bonne réponse. En revanche, la question que vous posez est juste, madame Cohen, et il serait temps que l’Ordre des médecins applique le code de déontologie et les sanctions qu’il prévoit.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 529.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l'article 33 - Amendement n° 529
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Article 36 bis (nouveau)

Article 36

I. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par un chapitre X ainsi rédigé :

« CHAPITRE X

« Dispositions applicables à la prise en charge des assurés en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel

« Art. L. 16-10-1. – Lorsque la protection de la santé publique le justifie, en cas de risque sanitaire grave et exceptionnel, notamment d’épidémie, nécessitant l’adoption en urgence de règles de prise en charge renforcée des frais de santé ainsi que des conditions adaptées pour le bénéfice des prestations en espèces, dérogatoires au droit commun, celles-ci peuvent être prévues par décret, pour une durée limitée qui ne peut excéder une année.

« Dans les conditions et limites fixées par ce décret, les dérogations mises en œuvre en application du premier alinéa peuvent porter, en fonction de la nature du risque en cause, sur :

« 1° La participation de l’assuré, la participation forfaitaire et la franchise mentionnées, respectivement, au premier alinéa des I, II et III de l’article L. 160-13 ;

« 2° Le forfait journalier mentionné à l’article L. 174-4 ;

« 3° Les dépassements d’honoraires pour les actes et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 ;

« 4° Les dépassements de tarifs pour les produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 et pour les prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l’article L. 162-1– 7 ;

« 5° Certaines conditions dans lesquelles est limitée à diverses situations la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire de prestations ou produits de santé prévue aux articles L. 162-1-7, L. 162-14-1, L. 162-16, L. 165-1 et L. 322-5 ;

« 6° Les conditions mentionnées aux articles L. 313-1 et L. 622-3, en tant qu’elles concernent les indemnités journalières mentionnées aux articles L. 321-1, L. 331-3, L. 331-7, L. 331-8, L. 622-1, L. 622-2 et L. 623-1 du présent code et à l’article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime, ainsi que le capital prévu aux articles L. 361-1 et L. 632-1 du présent code ;

« 7° Le délai mentionné au premier alinéa de l’article L. 323-1 du présent code, au cinquième alinéa de l’article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime et à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 752-5 du même code ;

« 8° Les délais et les sanctions mentionnés au premier alinéa de l’article L. 321-2 du présent code et au sixième alinéa de l’article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour les incapacités de travail, ainsi qu’aux articles L. 441-1 et L. 441-2 du présent code, au premier alinéa de l’article L. 751-26 du code rural et de la pêche maritime et au premier alinéa de l’article L. 752-24 du même code pour les accidents de travail.

« Ces dérogations ne peuvent être prévues que pour les actes et prestations directement en lien avec le risque en cause et pour les assurés exposés à ce risque.

« Le décret mentionné au premier alinéa détermine les prestations et les assurés concernés, ainsi que la nature, le niveau, la durée et les conditions de mise en œuvre des dérogations et des prises en charge applicables. Il fixe, le cas échéant, des modalités d’organisation et de coordination des organismes de sécurité sociale, spécifiques à la procédure de prise en charge. »

II. – Après le septième alinéa de l’article 9 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« – L. 16-10-1 ; ».

III. – L’article 20-1 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

2° Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Le chapitre X du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte. »

M. le président. L’amendement n° 626, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 18 à 21

Remplacer ces alinéas par huit alinéas ainsi rédigés :

III. – L’article 20-1 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi modifiée :

1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

2° Au 9° , après la référence : « 8° » sont insérés les mots : « du présent I » ;

3° Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Le chapitre X du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte. » ;

4° À l’article 20-2, après la référence : « 8° » sont insérés les mots : « du I » ;

5° À l’article 20-6, après la référence : « 7° » sont insérés les mots : « du I ».

IV. – Au 2° de l’article 8 de l’ordonnance n° 2012-785 du 31 mai 2012 portant extension et adaptation du code de l’action sociale et des familles au Département de Mayotte, après la référence : « 13° » sont insérés les mots : « du I ».

La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 626.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 36, modifié.

(Larticle 36 est adopté.)

Article 36
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Article 37

Article 36 bis (nouveau)

Après le 8° de l’article L. 169-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 8° bis ainsi rédigé :

« 8° bis Les conditions d’ouverture du droit prévu à l’article L. 341-2 lorsque la mise en invalidité résulte de l’acte de terrorisme ; ». – (Adopté.)

Chapitre II

Renforcer la prévention

Article 36 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 38

Article 37

I. – La deuxième partie code de la santé publique est ainsi modifiée :

1° L’article L. 2132-2 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « six » est remplacé par le mot : « dix-huit » ;

b) À la fin du dernier alinéa, le mot : « interministériel » est remplacé par les mots : « des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale » ;

2° Le 2° de l’article L. 2421-1 est ainsi rédigé :

« 2° Le titre III, à l’exception de l’article L. 2132-3.

« Les articles L. 2133-1 et L. 2133-2 sont applicables dans leur rédaction résultant de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

« L’article L. 2132-2 est applicable dans sa rédaction résultant de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2019 ; ».

II. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la fin du 1° de l’article L. 160-9, les mots : « et des articles L. 2122-3 et L. 2132-2 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « et de l’article L. 2122-3 du code de la santé publique, ainsi que les frais d’examens de l’enfant réalisés en application de l’article L. 2132-2 du même code jusqu’à la fin de la période mentionnée au première alinéa du présent article » ;

2° Après le 24° de l’article L. 160-14, il est inséré un 25° ainsi rédigé :

« 25° Pour les frais liés aux examens prévus à l’article L. 2132-2 du code de la santé publique, à l’exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l’article L. 160-9 du présent code. » ;

3° Après l’article L. 162-1-21, il est inséré un article L. 162-1-22 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-22. – Les bénéficiaires de l’assurance maladie bénéficient du tiers payant sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour les frais relatifs aux examens prévus au 25° de l’article L. 160-14. Les professionnels de santé exerçant en ville le mettent en œuvre dans les conditions prévues aux articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4. »

III. – Le présent article entre en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er mars 2019.

M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l’article.

Mme Patricia Schillinger. Cet article vise à renforcer le suivi de la santé chez les jeunes, en répartissant davantage dans le temps les vingt consultations actuellement réalisées avant l’âge de 6 ans, jusqu’à l’âge de 18 ans.

Notre groupe considère qu’il va dans le bon sens, en favorisant une meilleure politique de prévention de la santé tout au long de l’enfance.

Lors de la discussion générale de ce PLFSS, j’ai notamment abordé le sujet de la « précarité menstruelle », à savoir le trop lourd coût que représentent les protections hygiéniques dans le budget des femmes les plus vulnérables.

Je souhaite maintenant attirer votre attention sur un second axe de prévention, l’endométriose, une maladie chronique qui touche une femme sur dix. Cette pathologie, ô combien handicapante, entraîne des douleurs aigües pendant les menstruations, nécessitant parfois des interventions chirurgicales. Mieux prendre en charge cette pathologie, qui se déclenche généralement dès les premières menstruations, représente un enjeu sanitaire et d’égalité.

C’est un enjeu sanitaire, tout d’abord, lorsque l’on sait les risques pour la fertilité que cette pathologie représente pour les femmes concernées, en plus des souffrances insupportables qu’elle engendre.

C’est un enjeu d’égalité, ensuite, lorsque l’on considère l’impact de l’endométriose sur la scolarité des adolescentes qui en souffrent. On l’observe au travers de l’absentéisme scolaire accru que cette maladie cause chez les jeunes filles, portant ainsi atteinte à l’égalité des chances de réussite, en comparaison avec les élèves ne souffrant pas de cet invisible handicap.

Pour rappel, en 2016, le ministère de l’éducation nationale signait une convention avec des associations de patientes pour sensibiliser élèves, infirmiers scolaires et enseignants des collèges et lycées.

Depuis les campagnes de sensibilisation, l’actuel gouvernement a engagé l’été dernier un chantier ambitieux, afin de prendre des dispositions sur l’organisation régionale de la prise en charge spécialisée et la formation.

S’appuyer sur les futures consultations au cours de l’adolescence introduites par cet article pour diagnostiquer cette maladie le plus tôt possible semble constituer un levier particulièrement pertinent dans le combat contre l’endométriose. Cette action pourrait être intégrée aux chantiers en cours.

M. le président. L’amendement n° 347 rectifié, présenté par M. Vaspart, Mme Lamure, MM. Perrin, Raison, Darnaud et Courtial, Mme Gruny, M. J.M. Boyer, Mme Bruguière, MM. Magras, Sido et Kennel, Mme N. Delattre, MM. de Nicolaÿ et Paul, Mmes Bonfanti-Dossat, Duranton et Deromedi, MM. H. Leroy et Brisson, Mme Puissat et MM. Mouiller et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au début du deuxième alinéa, sont insérés les mots : « Les professionnels de santé habilités, » ;

La parole est à M. Michel Vaspart.

M. Michel Vaspart. L’article 37 vise à modifier le calendrier des examens de santé obligatoires des jeunes. Il prévoit que trois des vingt examens aujourd’hui effectués avant les 6 ans de l’enfant soient réalisés entre l’âge de 6 ans et celui de 18 ans, en modifiant l’article L. 2132-2 du code de la santé publique.

Dans un avis du 25 mai 2016, le Haut Conseil de la santé publique a considéré que tous les examens au sens de cet article ne sont pas nécessairement médicaux. Ainsi, selon le Haut Conseil, au troisième et cinquième mois, la consultation pourrait être faite par une infirmière puéricultrice diplômée d’État, permettant ainsi de mobiliser des compétences complémentaires à celles des médecins dans le cadre d’une approche pluridisciplinaire, et ce dans un contexte de désertification médicale.

Le présent amendement vise donc à ce que l’arrêté prévu fixe également les catégories de professionnels de santé habilités à réaliser les différents examens prévus par la loi.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Nous comprenons l’objet de l’amendement. Toutefois, le pouvoir réglementaire définit déjà, à l’article R. 2132-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé habilités à réaliser les examens de santé obligatoires des enfants.

La commission fait confiance au Gouvernement pour modifier le cas échéant cette disposition, après consultation des organisations professionnelles, afin de permettre à d’autres professionnels de santé spécialisés en puériculture de réaliser les examens de santé non médicaux des enfants de moins de 6 ans.

Nous voulions demander le retrait de cet amendement, mais nous souhaitons au préalable recueillir l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Aujourd’hui, la liste de ces professionnels est publiée par décret, et vous souhaitez faire figurer dans la loi que cette liste sera publiée par voie réglementaire. Cette précision peut être utile, même si le système du décret fonctionne.

Le Gouvernement s’en remet donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

M. le président. Monsieur Vaspart, l’amendement n° 347 rectifié est-il maintenu ?

M. Michel Vaspart. Si Mme la ministre s’engage à publier cette liste par décret, je retire évidemment cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 347 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 37.

(Larticle 37 est adopté.)

Article 37
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Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 306 rectifié

Article 38

I. – À la fin de la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 137-27 du code de la sécurité sociale, les mots : « à un fonds, créé au sein de la Caisse nationale de l’assurance maladie et destiné au financement de la prévention et de la lutte contre le tabagisme » sont remplacés par les mots : « au fonds mentionné à l’article L. 221-1-4 ».

II. – Après l’article L. 221-1-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 221-1-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 221-1-4. – I. – Il est créé, au sein de la Caisse nationale de l’assurance maladie, un fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives.

« I bis (nouveau). – Une section du fonds retrace les actions à destination de l’outre-mer.

« II. – Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe, chaque année, la liste des bénéficiaires des financements attribués par le fonds ainsi que les montants et la destination des sommes qui leur sont versées en application du présent article.

« III. – Les modalités d’application du présent article sont précisées par décret. »

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. Cet article vise à transformer le fonds de prévention dédié à la lutte contre le tabac en un fonds au périmètre élargi, qui concernera l’ensemble des addictions aux substances psychoactives.

Le principe est louable, mais nous souhaiterions obtenir davantage d’informations sur cet élargissement, madame la ministre. J’aborderai de nouveau ce point en présentant l’amendement n° 464 rectifié, qui porte sur la gouvernance du fonds.

Le financement de ce fonds constitue un enjeu majeur. Le Fonds de lutte contre le tabac a bénéficié de 97 millions d’euros l’an dernier. Cette année, les recettes s’inscrivent en baisse, à 87 millions d’euros, car la baisse prévisible de la consommation de tabac s’est réalisée et entraîne une diminution des recettes. J’avais d’ailleurs, l’an dernier, lors de l’examen du PLFSS, déposé un amendement pour assurer une sécurisation des recettes.

Par un heureux hasard, les contraventions sur le cannabis devraient rapporter 10 millions d’euros, ce qui vous permet d’afficher un maintien du financement à hauteur de 97 millions d’euros. Nous restons toutefois dubitatifs devant cette gymnastique comptable.

En tout état de cause, si le financement repose toujours à 90 % sur le tabac, les crédits ne seront plus seulement destinés à la lutte contre le tabagisme, l’alcool et les différentes addictions étant désormais inclus dans le périmètre du fonds.

Par ailleurs, le fonds prévoit, et c’est heureux, une section dédiée aux problèmes spécifiques d’addiction dans les territoires ultramarins.

Madame la ministre, comment allez-vous faire plus avec la même enveloppe ? Que répondez-vous aux acteurs de la lutte contre le tabagisme, qui craignent légitimement pour leurs financements ? Enfin, pouvez-vous nous confirmer que l’alcool, deuxième priorité en termes de prévention, participera tôt ou tard au financement et aux actions de ce fonds, à hauteur du problème qu’il représente ?