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Séance du 4 juin 2019 (compte rendu intégral des débats)

M. Michel Vaspart. Pour ma part, je ne suis pas a priori favorable aux contraintes de toute nature.

Néanmoins, on voit bien que les mesures incitatives n’ont pas résolu le problème. J’entends parler de cette question depuis mon élection au Sénat en 2014, et on en parlait certainement déjà auparavant. Or la situation se dégrade, au lieu de s’améliorer.

En lien avec la position adoptée en commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, cet amendement tend à poser le principe d’un renvoi aux négociations conventionnelles entre les syndicats de médecins et l’assurance maladie, leur laissant le choix des moyens, que ce soit un conventionnement sélectif, individuel ou autre, pour aboutir à une solution négociée de nature à traiter efficacement les déserts médicaux.

En outre, il vise à mettre en place un système dit de conventionnement individuel sur l’ensemble du territoire, applicable uniquement aux médecins entrant en exercice : les agences régionales de santé, ou ARS, fixeraient le nombre cible de postes de médecins conventionnés, généralistes et spécialistes, dans chaque région et chaque département, en fonction de critères de densité.

Dans chaque région et département, les médecins commençant à exercer ne pourraient accéder au conventionnement à l’assurance maladie que sous réserve d’entrer dans les effectifs ciblés.

Cette mesure peut sembler moins efficace qu’un conventionnement individuel applicable à tous les médecins, y compris à ceux qui sont déjà en exercice, comme l’évoquait la Cour des comptes, mais elle est aussi moins contraignante.

Article additionnel après l’article 4 - Amendement n° 228 rectifié bis
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Article additionnel après l’article 4 - Amendements n° 423 et n° 438 rectifié bis

Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 178 rectifié bis est présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Grelet-Certenais, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

L’amendement n° 421 est présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins ainsi que, le cas échéant, les mesures de limitation d’accès au conventionnement dans les zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins ; ».

II. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – À titre expérimental pour une durée de trois ans, en l’absence de conclusion d’accord dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine ces zones par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins et après avis du conseil territorial de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins. »

La parole est à M. Joël Bigot, pour présenter l’amendement n° 178 rectifié bis.

M. Joël Bigot. Nous sommes nombreux dans cet hémicycle à bien connaître la question des déserts médicaux – ceux-ci ne sont pas forcément les zones les moins peuplées, d’ailleurs –, à être confrontés au problème.

Les réformes récentes du numerus clausus et la suppression aujourd’hui proposée ne permettront pas d’enrayer le phénomène de désertification, car je pense que nous n’avons pas tout essayé.

En tant qu’élu, les sollicitations sont quotidiennes ; en tant que sénateur, notre devoir est de représenter les territoires. Or les citoyens crient chaque jour leur détresse face à cette inégale répartition de l’offre de soins. C’est l’égalité des territoires qui est en jeu, ainsi que notre pacte républicain !

Madame la ministre, vous affirmez qu’avec la suppression du numerus clausus la France formera 20 % de médecins supplémentaires. Mais quelle garantie avons-nous qu’ils s’installeront dans les zones déficitaires et dans nos villages ? Ce texte, madame la ministre, manque profondément d’ambition et de courage politique !

Conscient des réalités de nos territoires, et malgré vos affirmations selon lesquelles il est trop tard pour mettre en place une véritable régulation de l’offre médicale sur le territoire, madame la ministre, je défends aujourd’hui cet amendement, reprenant, pour l’essentiel, le contenu de la proposition de loi, défendue par notre collègue Guillaume Garot à l’Assemblée nationale, visant à instaurer un conventionnement sélectif, pour lutter efficacement contre la désertification médicale.

Avec cet amendement, notre objectif est de limiter l’aggravation de ce phénomène, en étendant aux médecins libéraux, à titre expérimental, un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà, cela a été dit par plusieurs de mes collègues, pour plusieurs autres professionnels de santé.

L’adoption d’un tel principe de conventionnement territorial des médecins libéraux permettrait de compléter utilement des dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées, mis en place dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et du plan Ma santé 2022.

Madame la ministre, mes chers collègues, il est urgent de mobiliser l’ensemble des solutions à notre disposition pour lutter contre les déserts médicaux, d’autant plus qu’elles sont déjà à l’œuvre, comme je l’indiquais, pour d’autres professions de santé. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 421.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de laménagement du territoire et du développement durable. Cet amendement a également été déposé dès le stade de la commission ; nous l’avons longuement évoqué lors de la présentation de mon rapport pour avis. Aussi, je tiens à remercier mes collègues qui l’ont repris comme amendement de séance.

Il s’agit de proposer une mesure de régulation, et non de coercition, comme on peut l’entendre ici ou là.

Cette disposition est proche d’un amendement que notre commission avait déposé en 2015, à l’occasion de l’examen du précédent projet de loi consacré au système de santé.

Toutefois, nous y avons apporté un élément, une évolution majeure : le renvoi à la négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les médecins, pour définir les conditions dans lesquelles ces derniers participent à la réduction des inégalités d’accès aux soins et, le cas échéant, les mesures de limitation d’accès au conventionnement dans les zones surdotées.

Ce premier étage du dispositif, que la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable vous propose d’adopter, mes chers collègues, correspond exactement à ce que le Sénat a voté en 2015.

Ainsi, l’article 12 quater A, alors adopté sur l’initiative de commission saisie au fond, disposait que « la négociation des conventions nationales mentionnées à l’article L. 162-5 du [code de la sécurité sociale] doit porter, pour assurer l’offre de soins, sur le conventionnement à l’assurance maladie des médecins libéraux dans les zones définies par les agences régionales de santé, en application des 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ».

Ensuite, si les partenaires ne parviennent pas à se mettre d’accord dans un délai d’un an, un dispositif de conventionnement sélectif est prévu, à titre expérimental, pour une durée de trois ans en zones surdotées, selon le principe d’une arrivée pour un départ. Cela permettrait de réorienter progressivement les médecins vers des secteurs intermédiaires et sous-denses.

Ce dispositif a prouvé son efficacité pour les infirmiers, les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes. Nous connaissons tous les chiffres : les installations en zones surdenses ont largement diminué et celles qui concernent des zones très sous-dotées ont augmenté.

Je ne comprends pas pourquoi les médecins ne pourraient pas faire l’objet de dispositions similaires, sous réserve de certaines adaptations, bien entendu, afin de prendre en compte le rôle central qu’ils jouent dans le système de soins en matière de prescription d’actes.

Article additionnel après l’article 4 - Amendements n° 178 rectifié bis et  n° 421
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Article additionnel après l’article 4 - Amendement n° 233 rectifié quater

Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 423 est présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

L’amendement n° 438 rectifié bis est présenté par MM. Vaspart, Bizet, Raison et Mandelli, Mmes Ramond et Raimond-Pavero, MM. Nougein, Pellevat, Mayet, Paul, Perrin, Bascher, Genest, Meurant, Brisson et D. Laurent, Mme Deromedi, M. de Legge, Mme Noël, MM. Bouloux et Pointereau, Mme Lamure et MM. Laménie et Gremillet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins. »

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 423.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de laménagement du territoire et du développement durable. Cet amendement est le dernier que la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable a souhaité proposer sur ce projet de régulation des installations des médecins et je remercie mes collègues commissaires, en particulier Michel Vaspart, de l’avoir également repris.

En 2015, le Sénat avait adopté un dispositif ambitieux, faisant référence à la négociation conventionnelle et à la limitation d’accès au conventionnement comme mesure de régulation de l’offre de soins.

Dans une logique de compromis, mes chers collègues, je vous propose de voter le premier membre de ce dispositif, à savoir un renvoi simple aux négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les médecins pour déterminer les conditions dans lesquelles ces derniers participent à la résorption des déserts médicaux.

À mon sens, c’est le minimum que puisse faire le Sénat pour adresser un signal politique fort aux élus locaux et aux citoyens, qui nous demandent la mise en place de mesures ambitieuses pour l’accès aux soins.

Mme la présidente. La parole est à M. Michel Vaspart, pour présenter l’amendement n° 438 rectifié bis.

M. Michel Vaspart. Cet amendement, identique au précédent, est seulement un amendement de repli. En réalité, j’attends beaucoup plus que cela !

Article additionnel après l’article 4 - Amendements n° 423 et n° 438 rectifié bis
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Article additionnel après l’article 4 - Amendement n° 116 rectifié ter (début)

Mme la présidente. L’amendement n° 233 rectifié quater, présenté par MM. M. Bourquin, Sueur et Tissot, Mmes G. Jourda, Conconne et Préville, MM. Courteau, Duran, Fichet et Marie, Mmes Taillé-Polian, Blondin et Guillemot, MM. Montaugé, Iacovelli et Tourenne, Mmes Jasmin et Meunier, MM. Temal, Vaugrenard et Houllegatte, Mme Tocqueville, MM. Mazuir et Manable, Mmes Van Heghe et Artigalas, M. P. Joly, Mme M. Filleul, MM. Devinaz et Kerrouche, Mme Monier, M. J. Bigot et Mme Grelet-Certenais, est ainsi libellé :

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans des zones définies par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique et en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral peut être limité aux seuls cas où ce conventionnement intervient en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin.

II. - Les modalités d’application de l’expérimentation sont définies par décret en Conseil d’État.

III. - Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Cet amendement est un amendement de repli par rapport à l’amendement n° 232 rectifié quater excellemment défendu par Martial Bourquin. Il s’agit de mettre en œuvre ce système de conventionnement sélectif à titre expérimental pendant trois ans.

Si d’aventure, madame la ministre, vous n’acceptiez pas le premier amendement, peut-être accepteriez-vous que l’on expérimente le dispositif pour en voir les effets ?

Vous savez, il est très important que les parlementaires soient des élus de terrain. Permettez-moi ainsi de vous livrer un témoignage, fort de trois campagnes réalisées pour les élections sénatoriales : lors de la première, on me parlait de l’emploi, de l’insécurité et de différents autres sujets ; lors de la seconde, j’ai vu poindre le sujet de la désertification médicale ; lors de la troisième, madame la ministre, les 300 maires que j’ai rencontrés m’ont pratiquement tous signalé cette problématique ! On voit des cantons entiers où il n’y a plus un seul généraliste. C’est la réalité !

Nous entendons bien toutes les mesures incitatives qui sont prises ; nous n’avons rien contre. Simplement, cela ne suffit pas, et c’est, tout le monde le sait, le problème de l’égalité en matière de santé qui se pose, aujourd’hui, dans notre pays.

Nous pouvons bien inscrire le mot « égalité » sur le fronton de nos mairies, en réalité, il existe une très forte inégalité dans l’accès à l’offre de santé.

Dans ce contexte, je ne vois pas en quoi un dispositif s’appliquant aujourd’hui à quantité de professions, y compris médicales – j’entends par là une régulation visant à ce que les professionnels s’installent là où se trouvent des malades, là où des citoyens les attendent –, serait impossible à mettre en œuvre, incongru et inopérant.

Vous avancez le motif que le problème serait mondial, madame la ministre. Mais si c’est un problème mondial, commençons par trouver des solutions effectives dans notre pays, et cela, en effet, demande du courage ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

Article additionnel après l’article 4 - Amendement n° 233 rectifié quater
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Article additionnel après l’article 4 - Amendement n° 116 rectifié ter (interruption de la discussion)

Mme la présidente. L’amendement n° 116 rectifié ter, présenté par M. L. Hervé, Mme Tetuanui, MM. Détraigne, Janssens, Moga et Buis et Mme Létard, est ainsi libellé :

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental, à partir du 1er juillet 2020, pour une période de cinq ans, les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins libéraux sont définis par une convention nationale conclue entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et le Conseil national de l’Ordre des médecins.

Cette convention détermine notamment :

1° Les mesures incitatives applicables aux médecins libéraux en fonction du niveau de l’offre en soins au sein de chaque région dans les zones définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux ;

2° Les conditions à remplir par les médecins libéraux pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application du même article L. 1434-4.

L’impact de la convention est évalué par les parties prenantes dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant la signature de la convention, un autre est publié au plus tard au 1er janvier 2023 et un dernier rapport sera publié dans les six mois suivants la fin de la convention.

La parole est à M. Loïc Hervé.

M. Loïc Hervé. Afin de lutter plus efficacement contre la désertification médicale, cet amendement vise à transposer aux médecins libéraux le mécanisme de conventionnement applicable actuellement aux infirmiers libéraux.

Cette convention expérimentale, conclue d’ici au 1er juillet 2020 et applicable pour une durée de cinq ans, permettrait à la fois de conforter les mécanismes incitatifs pour l’installation dans les zones sous-dotées et d’instaurer un conventionnement sélectif, afin de limiter l’installation dans les zones surdotées.

L’impact de la convention est évalué par les parties prenantes dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant la signature de la convention ; un autre est publié au plus tard le 1er janvier 2023 et un dernier rapport sera publié dans les six mois suivant la fin de la convention.

Tel est l’objet de cet amendement.

Article additionnel après l’article 4 - Amendement n° 116 rectifié ter (début)
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé
Discussion générale

6

Communication relative à une commission mixte paritaire

Mme la présidente. J’informe le Sénat que la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi pour la conservation et la restauration de la cathédrale Notre-Dame de Paris et instituant une souscription nationale à cet effet, commission mixte paritaire qui s’est réunie aujourd’hui, n’est pas parvenue à l’adoption d’un texte commun. (Exclamations.)

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente-cinq.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt heures cinq, est reprise à vingt et une heures trente-cinq, sous la présidence de M. Jean-Marc Gabouty.)

PRÉSIDENCE DE M. Jean-Marc Gabouty

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

7

Article additionnel après l’article 4 - Amendement n° 116 rectifié ter (interruption de la discussion)
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Article additionnel après l’article 4 - Amendements n° 147 rectifié ter, n° 179 rectifié, n° 365 rectifié bis, n° 422, n° 437 rectifié ter, n° 366 rectifié bis,  n° 232 rectifié quater,  n° 228 rectifié bis, n° 178 rectifié bis, n° 421, n° 423, n° 438 rectifié bis,  n° 233 rectifié quater, n° 116 rectifié ter

Organisation et transformation du système de santé

Suite de la discussion en procédure accélérée d’un projet de loi dans le texte de la commission

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre Ier, à des amendements portant article additionnel après l’article 4.

TITRE Ier (suite)

DÉCLOISONNER LES PARCOURS DE FORMATION ET LES CARRIÈRES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Chapitre II (suite)

Faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires

Discussion générale
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Article 4 bis (nouveau)

Articles additionnels après l’article 4 (suite)

M. le président. L’amendement n° 147 rectifié ter, les amendements identiques nos 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter, l’amendement n° 366 rectifié bis, l’amendement n° 232 rectifié quater, l’amendement n° 228 rectifié bis, les amendements identiques nos 178 rectifié bis et 421, les amendements identiques nos 423 et 438 rectifié bis, l’amendement n° 233 rectifié quater et l’amendement n° 116 rectifié ter ont été présentés.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, rapporteur. Tous ces amendements visent le même thème, avec des variations : tempérer le principe de liberté d’installation des médecins, notamment en passant par la négociation conventionnelle.

Je vais m’efforcer, autant que faire se peut, de synthétiser et clarifier les termes du débat.

Un premier groupe d’amendements – l’amendement n° 147 rectifié ter, les amendements identiques nos 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter – vise à préciser que le principe déontologique fondamental de la liberté d’installation des médecins, repris par l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, doit être interprété au regard du principe d’égal accès aux soins.

Je ne suis pas favorable à ce que cela figure dans la loi. L’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale fait référence à des principes déontologiques fondamentaux. Or le principe d’égal accès aux soins ne figure pas dans le code de déontologie médicale.

Un second groupe d’amendements tend à encadrer l’installation des médecins par voie conventionnelle, selon des paramètres et des modalités distincts et, parfois, originaux.

Une limitation de l’accès au conventionnement dans les zones surdenses est proposée par les amendements nos 232 rectifié quater et 233 rectifié quater, dans le second cas sous la forme d’une expérimentation.

Les amendements nos 366 rectifié bis et 228 rectifié bis, ainsi que les amendements identiques nos 178 rectifié bis et 421, tendent à instaurer un dispositif à double détente : dans un premier temps, un renvoi à la négociation conventionnelle pour la mise en place de mesures restrictives au conventionnement en zones surdenses, et, dans un second temps, en cas d’absence de négociation sur ce thème dans les douze mois, l’application d’un dispositif restrictif à l’accès au conventionnement dans ces zones.

Selon les amendements, l’application de ce dispositif supplétif se fait, ou non, de manière expérimentale.

Deux autres amendements identiques – les amendements nos 423 et 438 rectifié bis – ont pour objet d’inscrire, dans le champ de la négociation conventionnelle, les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, en laissant aux partenaires conventionnels la liberté de choisir les outils permettant d’atteindre cet objectif.

Enfin, les auteurs de l’amendement n° 116 rectifié ter proposent, de manière plus créative, de contourner les partenaires conventionnels par la mise en place expérimentale d’un conventionnement entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Uncam, et le Conseil national de l’ordre des médecins, le CNOM, afin de développer des mesures incitatives à l’installation dans les zones sous-dotées et de prévoir des conditions limitatives d’accès au conventionnement en d’autres points du territoire.

La commission n’est pas favorable à la définition de mesures restrictives au conventionnement, ne serait-ce qu’en raison de leur faible efficacité en pratique, voire de leur caractère contre-productif.

Plusieurs professions de santé ont mis en place un conventionnement collectif. Dans certains territoires, il en a résulté d’importants effets de seuil : les professionnels s’installent à la marge des zones sous-denses, tout en exerçant dans d’autres zones.

Certains pays comme l’Allemagne et le Canada ont également développé des mesures de conventionnement sélectif. Cela a favorisé l’éclosion d’une médecine à deux vitesses à grande échelle, de nombreux praticiens ayant décidé de se conventionner auprès d’assurances privées.

La rédaction proposée par les amendements identiques nos 423 et 438 rectifié bis me paraît néanmoins intéressante. En inscrivant la définition de l’objectif de réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, elle fait un pas symbolique, tout en laissant une large marge de manœuvre aux partenaires conventionnels. Cette rédaction est, par ailleurs, proche de celle que le Sénat avait adoptée à l’article 12 quater A du dernier projet de loi concernant le système de santé.

La commission émettra donc un avis favorable sur les amendements identiques nos 423 et 438 rectifié bis, mais un avis défavorable sur tous les autres.

Enfin, monsieur le président, je demande le vote par priorité des amendements identiques nos 423 et 438 rectifié bis, en application de l’article 44 de notre règlement.

M. le président. Je suis saisi, par la commission, d’une demande de vote par priorité des amendements identiques nos 423 et 438 rectifié bis.

Aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, la priorité est de droit lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Favorable.

M. le président. La priorité est ordonnée.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements en discussion ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, un certain nombre d’entre vous l’on dit, au cours des dix dernières années, des amendements similaires ont été présentés et systématiquement rejetés.

Au cours de cette période, quatre ministres de la santé se sont succédé, de droite comme de gauche – Roselyne Bachelot, Xavier Bertrand, Marisol Touraine et moi-même. Je ne pense pas que nous ayons la même vision de l’offre de soins, ni les mêmes opinions. Le fait que tous les ministres de la santé aient refusé ces amendements doit donc vous interroger collectivement.

Pourquoi n’y sommes-nous pas favorables ? Aujourd’hui, les jeunes médecins ne veulent plus s’installer en exercice libéral. Nous avons d’ailleurs examiné, au cours de nos débats, toutes sortes d’amendements visant à faire redécouvrir l’exercice libéral. Les jeunes médecins ne souhaitent pas s’installer ; le constat est bien ancré dans les esprits.

Par cohérence, nous cherchons à rendre l’exercice libéral plus attractif, en diversifiant les offres de stages et en formant les médecins à la gestion – je me réfère là à certains amendements –, parce que cet exercice libéral est boudé par les jeunes professionnels.

Les chiffres sont là : seuls 5 % des jeunes médecins souhaitent s’installer à la fin de leurs études, tandis que 15 % d’entre eux souhaitent le faire trois ans après la fin de leurs études. Notre difficulté est de rendre l’installation attractive.

Comment imaginer qu’un médecin obligé de s’installer aura une pratique de qualité ? Peut-être n’aura-t-il pas envie de travailler à temps plein. Il ne sera peut-être pas forcément très bienveillant et arrêtera son exercice libéral dès que l’occasion lui sera donnée d’avoir un exercice salarié. Nous le savons, 20 % des médecins cessent leur exercice au cours de leur vie. Le problème est donc de fidéliser l’exercice médical des médecins et de fidéliser l’exercice libéral des jeunes médecins.

Monsieur Raison, au travers de l’amendement n° 147, vous proposez un conventionnement uniquement dans les zones sous-denses.

L’Allemagne a testé ce dispositif, dont l’effet a été immédiat : un certain nombre de médecins se sont installés sans être conventionnés. Or il y a aujourd’hui un tel manque de médecins en médecine générale partout en France que des médecins non conventionnés trouveraient une clientèle. Une telle mesure favoriserait donc un exercice déconventionné qui nuit aux malades et aux citoyens.

Certes, le dispositif ne nuirait pas aux médecins, qui trouveraient une telle patientèle. Mais il contribuerait au développement d’une médecine à deux vitesses. En Allemagne, ces médecins se sont installés aux frontières des zones sous-denses, pour attirer les patients des zones les plus denses.

Messieurs Joël Bigot, Jean-François Longeot et Michel Vaspart, les amendements identiques nos 179 rectifié, 422 et 437 rectifié ter visent à restreindre la liberté d’installation.

Je le répète, seulement 5 % des jeunes médecins veulent s’installer. Nous pouvons en être certains, si l’on restreint encore plus la liberté d’installation, ce pourcentage deviendra nul, comme cela a été le cas en Allemagne, ce qui ne favorisera pas l’accès aux soins.

Parallèlement, il y a aujourd’hui des milliers de postes salariés vacants : ils représentent 27 % des postes dans les hôpitaux publics, sans parler de tous les postes vacants dans les centres de PMI, en médecine du travail, en médecine scolaire ou dans l’industrie pharmaceutique.

Tout le sens de la loi qui vous est proposée, mesdames, messieurs les sénateurs, c’est non pas d’obliger, mais de rendre attractif l’exercice libéral en zone rurale, notamment avec la découverte de la diversité des lieux d’exercice professionnel. Il s’agit de donner le goût et l’envie de s’installer, sous la forme d’exercices coordonnés, notamment en maison de santé, en pôle de santé ou en centre de santé.

L’amendement n° 232 rectifié quater de M. Bourquin a pour objet un conventionnement sélectif, renvoyé par la loi à la négociation conventionnelle. Cela aboutirait immédiatement à l’absence d’accord entre les partis. Ce ne serait pas la première fois que les syndicats de médecins ne signent pas une convention médicale ! Un tel dispositif ne fonctionnera donc pas.

Vous vous interrogez sur les raisons pour lesquelles toutes les autres professions de santé ont pu être régulées par le conventionnement sélectif.

La réponse est simple : toutes les autres professions de santé, hormis les orthophonistes – je me tourne vers Mme Cohen –, sont surdotées. Dans ce cas, pour garantir un revenu aux professionnels, il faut évidemment éviter qu’un nombre important d’entre eux ne s’installe au même endroit. La régulation permet en réalité d’assurer un revenu décent aux praticiens, qui ne disposent d’aucune autre solution, dans la mesure où il n’existe pas de postes vacants.

Vous avez évoqué certaines professions très sous-dotées, notamment la gynécologie, l’ophtalmologie et la pédiatrie.

Vous avez raison, le choix a été fait voilà quelques années de supprimer la gynécologie médicale. Nous le regrettons, car nous en payons aujourd’hui le prix.

Cette spécialité a été réintroduite dans le cadre de la réforme du troisième cycle des études médicales. Ainsi des gynécologues pourront-ils être de nouveau formés. Pour le moment, pendant une génération, les obstétriciens font de la gynécologie médicale, ce qui rend d’ailleurs difficile le recrutement d’obstétriciens dans les maternités.

Par ailleurs, face au manque de gynécologues, les médecins généralistes doivent être formés à la gynécologie médicale, et les sages-femmes ont le droit de faire des frottis et de suivre les grossesses non pathologiques des femmes. Ainsi convient-il de mieux répartir la tâche entre d’autres professionnels, en attendant que des gynécologues médicaux sortent des facultés.

Pour ce qui concerne l’ophtalmologie, qui est également en difficulté, les autres pays se sont organisés différemment, en répartissant la filière optique sur d’autres professionnels de santé, notamment les orthoptistes, ce qui permet de déléguer certaines tâches dans le cadre de la prescription de lunettes. C’est également ce que nous proposons dans le projet de loi, à savoir une meilleure répartition de la tâche entre les différentes professions de santé de la filière ophtalmologique.

S’agissant de la pédiatrie, enfin, vous le savez, les médecins généralistes y sont désormais obligatoirement formés.

Selon vous, il suffit de traiter les questions de surdensité médicale. Mais qui parmi vous considère qu’il y a aujourd’hui suffisamment de médecins ? (Murmures sur les travées du groupe socialiste et républicain.) Sans doute personne ! En effet, pour ce qui concerne les médecins généralistes, la France entière est sous-dotée. Certes, quelques villes sont surdotées pour certaines spécialités, mais je ne pense pas que la régulation de l’installation de quelques cardiologues à Nice, par exemple, permettra de régler le problème de la désertification médicale.

Un tel raisonnement ne tient pas : la démographie médicale fait qu’il n’existe aujourd’hui en France aucune zone surdotée.

Monsieur Bigot, avec l’amendement n° 178 rectifié bis, vous vous interrogez sur les conséquences de la suppression du numerus clausus. Mais en quoi l’augmentation du nombre de médecins permettra-t-elle une meilleure installation sur l’ensemble du territoire ?

Je le rappelle, par la suppression du numerus clausus, nous souhaitons diversifier le profil des médecins formés et non pas augmenter considérablement leur nombre. En effet, celui-ci a déjà plus que doublé depuis 2005. Nous formons déjà 9 000 médecins. Si nous en formions 10 000, cela ne changerait pas la donne.

Nous le savons, à compter de 2027, la démographie médicale augmentera de nouveau considérablement. Nous sommes aujourd’hui confrontés à un creux démographique. L’augmentation du numerus clausus depuis 2005 produira bientôt ses effets.

Qu’est-ce qui permet l’installation des médecins ? C’est l’attractivité des territoires ! L’exercice libéral en zone sous-dense peut devenir attractif grâce à l’organisation de lieux d’accueil et de lieux de stage qui donnent envie aux médecins de rester. C’est notamment ce qu’on observe dans les maisons de santé pluriprofessionnelles.

Vous avez également évoqué l’amendement défendu par M. Guillaume Garot à l’Assemblée nationale, qui visait un conventionnement sélectif, selon que les médecins sont conventionnés en secteur 1 ou secteur 2.

Une telle proposition ne présente pas grand intérêt, dans la mesure où 99 % des médecins généralistes sont déjà en secteur 1. Pour la médecine de spécialité, une telle mesure inciterait les médecins conventionnés en secteur 2 à s’installer en zone sous-dense, c’est-à-dire là où les populations rencontrent le plus de difficultés financières, alors que les médecins conventionnés en secteur 1 s’installeraient en zones mieux dotées. Quelle étrange régulation ! Je ne pense pas que tel soit votre objectif.

Quant à l’amendement n° 421, il prévoit un conventionnement sélectif en zones surdotées. Pour ma part, je ne connais pas de zones surdotées ! Quel territoire peut aujourd’hui se permettre de refuser des médecins ? Si une telle mesure a fonctionné pour les infirmiers, c’est tout simplement parce que cette profession est surdotée !

Ainsi, 30 % du territoire sont en zones surdenses pour les infirmiers ; 12 % pour les kinésithérapeutes – cette profession connaît une dynamique démographique très forte –, 12 % pour les sages-femmes et 12 % pour les orthophonistes.

Toutefois, je ne connais pas de zone surdense pour ce qui concerne la médecine générale. Dans la mesure où la situation démographique des médecins est totalement inverse de celle des autres professions de santé, le conventionnement sélectif ne fonctionne pas pour les premiers, comme l’ont d’ailleurs montré les exemples de l’Allemagne et du Canada.

L’amendement n° 423 tend à renvoyer à la négociation conventionnelle pour lutter contre les déserts médicaux. C’est exactement ce que nous avons fait, monsieur Longeot, bien que nous ne l’ayons pas inscrit dans la loi.

En effet, la négociation conventionnelle avec les syndicats des professionnels de santé concernera les CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé, qui auront – c’est leur cahier des charges – une responsabilité nouvelle, territoriale et populationnelle.

Je le rappelle, les médecins ont aujourd’hui simplement la responsabilité individuelle de leur patientèle. On ne peut pas demander à un médecin isolé d’avoir une responsabilité populationnelle. À l’inverse, dans les CPTS, le collectif de professionnels de santé s’engagera sur une responsabilité de type. Le cahier des charges a été négocié dans la convention médicale ; il vise à garantir l’accès de chaque citoyen à un médecin traitant, à assurer l’accès à des soins non programmés et à faire de la prévention.

Ce cahier des charges est en bonne voie, puisque j’attends aujourd’hui sa signature par les syndicats médicaux.

Une seconde négociation a porté sur les assistants médicaux, dont la création vise aussi à lutter contre les déserts médicaux. Nous avons prévu de financer, dès cette année, 4 000 postes d’assistants médicaux, pour décharger les médecins du travail administratif ou sans valeur ajoutée. Il s’agit de leur faire gagner du temps pour qu’ils puissent prendre plus de patients.

L’amendement n° 438 rectifié bis vise un conventionnement sélectif pendant trois ans sous la forme d’une expérimentation. Il est fort à parier que les jeunes attendront trois ans avant de s’installer. Une telle disposition me semble donc contre-productive.

Vous dites, monsieur Vaspart, que tous les maires évoquent la pénurie des médecins. Oui, la France entière parle aujourd’hui de cette pénurie. Le constat ne fait pas la solution !

La solution pour lutter contre les déserts médicaux, c’est ce que je vous propose aujourd’hui dans ce projet de loi. Son adoption permettra de mieux organiser les soins de premier recours, en permettant une meilleure répartition des tâches entre les professionnels de santé. Quant à la disposition proposée au travers de votre amendement, elle ne fera qu’aggraver la situation, comme cela s’est produit en Allemagne et au Canada.

L’ensemble de ce projet de loi vise à responsabiliser les acteurs de terrain en matière de couverture médicale d’une population et d’un territoire, comme vous le demandez. Tel est l’objet des CPTS.

À cet égard, permettez-moi de rappeler que les 4 000 postes d’assistants médicaux qui seront créés, associés aux autres mesures que nous proposons, correspondent à 3 millions de consultations, soit l’équivalent de plus de 800 équivalents temps plein de médecins généralistes.

La dynamique est donc lancée. Il faut redonner du temps médical au médecin, comme cela vous est proposé par ce projet de loi. Il n’existe aucun remède miracle, nous le savons.

C’est la raison pour laquelle, depuis dix ans, les ministres de la santé qui se sont succédé ont refusé ce type d’amendements. Le remède miracle que vous proposez est une fausse bonne idée, puisqu’il aboutit à un effet exactement inverse à celui qui est recherché : en dégoûtant les jeunes de l’exercice libéral, il est contraire à vos objectifs. Tout ce que nous proposons dans ce projet de loi, c’est du pragmatisme.

C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à tous ces amendements.