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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Lundi 20 juillet 2015

- Présidence de M. Yves Daudigny, vice-président -

Dialogue social et emploi - Examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 14 h 35.

La commission procède à l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 634, 2014-2015) du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture après engagement de la procédure accélérée, relatif au dialogue social et à l'emploi.

M. Yves Daudigny, président. - A partir de la deuxième lecture, la règle de l'entonnoir, énoncée par l'alinéa 5 de l'article 48 du Règlement du Sénat, déclare irrecevable « toute modification ou adjonction sans relation directe avec une disposition restant en discussion », sauf coordination ou correction d'une erreur matérielle. C'est le cas des deux amendements nos 12 et 16.

Les amendements nos 12 et 16 sont déclarés irrecevables.

Article 16

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 43 est de précision juridique.

L'amendement n° 43 est adopté.

Article 17

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Mon amendement n° 42 prévoit l'association des organisations patronales les plus représentatives au niveau national et multiprofessionnel à la concertation sur l'évolution des règles du fonds paritaire de financement des partenaires sociaux. Si je suis favorable à la concertation, je refuse le recours à une ordonnance : laissons son rôle au Parlement.

L'amendement n° 42 est adopté.

Article 24

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 44 apporte plusieurs précisions techniques aux modalités de calcul de la prime d'activité. Notre reformulation initiale a été acceptée par l'Assemblée nationale en commission, mais le Gouvernement était revenu dessus en séance. Il dira officiellement s'il accepte maintenant notre nouvelle rédaction.

L'amendement n° 44 est adopté.

M. Yves Daudigny, président. - Passons maintenant aux autres amendements de séance.

Article 1er

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Comme je l'ai dit lors de la dernière réunion de commission, j'ai proposé de rétablir les principales dispositions que nous avions introduites en première lecture, et dont l'Assemblée nationale a fait peu de cas. L'amendement n° 18 rétablit l'article 1er et le modifie en créant des commissions paritaires départementales. Le Sénat ayant voté contre, j'émets un avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 18.

Article 8 A

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 19 supprimant notre rédaction, j'y suis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 19.

Article 8

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 20 supprime l'article 8, qui étend la délégation unique du personnel (DUP). Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 20.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 7, qui permet de mettre en place la DUP dans les établissements, avait été voté par le Sénat. Je propose un avis de sagesse.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 7.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 8, déjà présenté en première lecture et retiré en séance.

La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 8.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Avec l'amendement n° 36, la DUP pourrait être mise en place dans les six mois suivant la promulgation de la loi. Sagesse.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 36.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 21 ne reprend ni le texte voté par le Sénat ni celui de l'Assemblée nationale. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 21.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - J'ai déjà dit que l'amendement n° 22 était satisfait puisque les frais d'expertise seront toujours à la charge de l'employeur. Retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 22.

Article 9

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 23.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 23.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - J'émets un avis de sagesse sur l'amendement n° 3 : ce n'est pas le texte que nous avons adopté en commission, mais je n'avais pas rétabli cette disposition.

Mme Patricia Schillinger. - Nous y sommes opposés.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 3 et 9.

Article 9 bis

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 4 rétablit l'article 9 bis, introduit par le Sénat en première lecture, que nous n'avons pas jugé utile d'inscrire à nouveau dans le texte de la commission. Avis de sagesse.

Mme Nicole Bricq. - Nous y sommes opposés.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 4 et 10.

Article 10

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - N'ayant pas réintroduit dans le texte ces dispositions adoptées par le Sénat, j'émets un avis de sagesse à l'amendement n° 11.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 11.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Je suis favorable à l'amendement de clarification n° 39 rectifié du Gouvernement.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 39 rectifié.

Article 12

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 24. Sur la visioconférence, le texte du projet de loi est équilibré.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 24.

Article 13

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 25 avait déjà été rejeté lors de la première séance. Il est contraire au projet initial. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 25.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Nous avions déjà rejeté l'amendement n° 26 introduisant un rapport de situation comparée entre les femmes et les hommes sur support papier et, contrairement à ce qui avait été annoncé par son auteur, il a été redéposé à l'identique. Retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 26.

Article 14

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 28 supprime l'article 14. Mon avis, défavorable en première lecture, n'a pas changé.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 28.

Article 16 bis

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Je renouvelle ma demande de sagesse sur l'amendement n° 13.

Mme Nicole Bricq. - Nous ne suivrons pas cet avis et votons contre.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 13.

Article 17

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 40 rectifié, qui supprime une concertation avec les organisations patronales. Nous parlons tout de même d'un texte sur le dialogue social !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 40 rectifié.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 38 étant satisfait par l'amendement n° 42 que nous venons d'adopter, je demande son retrait.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Il tombera.

La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 38.

Article 18

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - J'émets un avis de sagesse sur l'amendement n° 41 rectifié. Le Gouvernement devra bien expliquer en séance le fonctionnement prévu pour la subrogation, afin de dissiper tout malentendu.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 41 rectifié.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Je souhaite demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 37, sachant que sa première partie est satisfaite.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 37.

Article 19

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 30, qui supprime l'article 19.

M. Dominique Watrin. - Cet article est un cavalier législatif.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Ce n'est pas le seul dans ce texte.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 30.

Article 19 quater

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Les amendements identiques nos 5 et 35 reprennent une rédaction adoptée en séance publique. Le débat est symbolique, le métier n'étant rien d'autre que la somme de plusieurs postes de travail. Avis de sagesse pour en débattre en séance et obtenir des précisions.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 5 et 35.

Article 19 septies A

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Sagesse sur l'amendement n° 6. Adopté en séance publique au Sénat, je n'ai pas souhaité retenir dans le texte de la commission cet amendement qui prolonge jusqu'au 1er janvier 2018 la validité des accords et des plans de prévention de la pénibilité conclus avant le 20 janvier 2014.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 6.

Article 20

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'article 20 porte sur les intermittents du spectacle. Avis de sagesse sur les amendements identiques nos 17 et 31.

La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 17 et 31.

Article 21

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Sagesse sur les amendements de suppression nos 2 et 34.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 2 et 34.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 32 avait déjà été examiné et rejeté en première lecture. S'il était adopté, le compte personnel d'activité ne s'appliquerait jamais.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 32.

Article 23 octies A

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - J'émets un avis favorable à l'amendement n° 15 rectifié bis. Nous avons avancé avec l'Assemblée nationale et le Gouvernement sur les écoles techniques privées, comme les écoles de production, dont les frais de fonctionnement pourront désormais être pris en charge par des organismes paritaires collecteurs agréés.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 15 rectifié bis.

Article 23 decies A

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - Nous avons beaucoup débattu de la fraude au détachement de travailleurs. J'émets un avis de sagesse sur l'amendement n° 1 rectifié bis qui prévoit que l'ensemble des agents en charge de la lutte contre le travail illégal pourront constater les manquements à l'obligation de déclaration préalable de détachement. En effet, le Gouvernement vient de faire un pas en ce sens lors de l'examen de la loi Macron, en autorisant les agents des douanes à constater les manquements à l'obligation pour l'employeur d'établir une carte d'identification professionnelle dans le BTP.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 1 rectifié bis.

Article 23 terdecies

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. - L'amendement n° 33 supprime le CDI intérimaire, une des rares dispositions introduite par le Sénat que l'Assemblée nationale n'a pas rejetée. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 33.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR

Auteur

Objet

Sort
de l'amendement

Article 16
Aménagement des règles relatives au franchissement de certains seuils d'effectifs

Mme PROCACCIA, rapporteur

ASOC.2

Précision juridique

Adopté

Article 17
Adaptation des règles de la représentativité patronale

Mme PROCACCIA, rapporteur

ASOC.1

Elargissement de la concertation sur l'évolution des règles du fonds paritaire aux organisations patronales les plus représentatives au niveau national et multi-professionnel

Adopté

Article 24
Création de la prime d'activité

Mme PROCACCIA, rapporteur

ASOC.3

Précision sur les modalités de calcul de la prime

Adopté

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 1er (supprimé)
Création de commissions paritaires régionales interprofessionnelles
représentant les salariés et les employeurs des TPE

M. WATRIN

18

Rétablissement de l'article

Défavorable

Article 8 A
Lissage dans le temps des effets de seuil

M. WATRIN

19

Suppression de l'article

Défavorable

Article 8
Extension de la délégation unique du personnel

M. WATRIN

20

Suppression de l'article

Défavorable

M. LEMOYNE

7

Permettre la mise en place de la DUP au niveau d'un établissement

Sagesse

M. LEMOYNE

8

Permettre à des entreprises appartenant à des unités économiques et sociales de plus de 300 salariés de mettre en place une DUP

Demande
de retrait

M. LEMOYNE

36

Permettre la mise en place d'une DUP dans les six mois suivant la promulgation de la présente loi

Sagesse

M. WATRIN

21

Communiquer l'ordre du jour des réunions de la DUP quinze jours à l'avance

Défavorable

M. WATRIN

22

Prise en charge des frais d'expertise du CHSCT par l'employeur dans le cadre de la DUP

Défavorable

Article 9
Regroupement des institutions représentatives du personnel par accord majoritaire

M. WATRIN

23

Suppression de l'article

Défavorable

M. CADIC

3

Possibilité de procéder au regroupement des IRP par accord à partir de 50 salariés

Défavorable

Mme LAMURE

9

Possibilité de procéder au regroupement des IRP par accord à partir de 50 salariés

Défavorable

Article 9 bis (suppression maintenue)
Report de l'obligation de mettre en place la base de données unique

M. CADIC

4

Rétablissement de l'article

Défavorable

M. LEMOYNE

10

Rétablissement de l'article

Défavorable

Article 10
Clarification des compétences des institutions représentatives du personnel

Mme PRIMAS

11

Expertise unique commandée par le comité central d'entreprise en cas de projet concernant plusieurs établissements

Défavorable

Le Gouvernement

39 rect.

Amendement de clarification

Favorable

Article additionnel après l'article 11

Mme PRIMAS

12

Barème des frais d'expertise du CHSCT

Irrecevable

Article 12
Fonctionnement des institutions représentatives du personnel

M. WATRIN

24

Restreindre le recours à la visioconférence aux seules circonstances exceptionnelles

Défavorable

Article 13
Regroupement des consultations annuelles obligatoires du comité d'entreprise

M. WATRIN

25

Maintien de l'avis du comité d'entreprise sur les projets d'accord collectif, leur révision ou leur dénonciation

Défavorable

M. WATRIN

26

Réintroduction du rapport sur la situation comparée (RSC) des femmes et des hommes remis sur support papier

Défavorable

Article 14
Regroupement des négociations obligatoires en entreprise

M. WATRIN

28

Suppression de l'article

Défavorable

Article 16
Aménagement des règles relatives au franchissement de certains seuils d'effectifs

M. REICHARDT

16

Modification des conditions de radiation des entreprises du répertoire des métiers

Irrecevable

Articles 16 bis (suppression maintenue)
Suppression du monopole syndical lors du premier tour des élections professionnelles

M. LEMOYNE

13

Suppression du monopole syndical pour la désignation des candidats au premier tour des élections professionnelles

Sagesse

Article 17
Adaptation des règles de la représentativité patronale

M. GABOUTY

40 rect. bis

Suppression de la concertation prévue avec les organisations patronales sur l'évolution des règles du fonds paritaire de financement des partenaires sociaux

Défavorable

M. LEMOYNE

38

Extension de la concertation aux organisations patronales représentatives au niveau national et multi-professionnel

Demande
de retrait

Article 18
Possibilité pour le fonds de financement des partenaires sociaux
de soutenir l'activité des organismes de recherche

M. GABOUTY

41 rect. bis

Restriction du bénéfice du maintien de salaire aux salariés qui bénéficient d'une demande d'une organisation syndicale représentative dans l'entreprise

Sagesse

M. LEMOYNE

37

Possibilité pour l'employeur, à défaut de convention conclue avec l'organisation syndicale, de ne pas rembourser la totalité de la rémunération maintenue des salariés bénéficiant d'un congé de formation, économique et syndical, si un accord collectif l'y autorise

Avis du Gouvernement

Article 19
Clarification des procédures en matière de santé au travail
et reconnaissance du Conseil d'orientation des conditions de travail

M. WATRIN

30

Suppression de l'article

Défavorable

Article 19 quater
Référentiels de branche pour identifier l'exposition des travailleurs à des facteurs de pénibilité

M. CADIC

5

Interdiction pour les référentiels de branche d'identifier les facteurs de pénibilité par métiers

Défavorable

M. LEMOYNE

35

Interdiction pour les référentiels de branche d'identifier les facteurs de pénibilité par métiers

Défavorable

Article 19 septies A (suppression maintenue)
Prolongation de la validité des accords et plans d'action
de prévention de la pénibilité jusqu'au 1er janvier 2018

M. CADIC

6

Prolongation jusqu'au 1er janvier 2018 de la validité des accords et des plans de prévention de la pénibilité conclus avant le 20 janvier 2014

Défavorable

Article 20
Pérennisation des annexes 8 et 10 de la convention d'assurance chômage
et aménagements des modalités de leur négociation

Mme BLANDIN

17

Précision sur le contenu du document de cadrage

Sagesse

M. P. LAURENT

31

Précision sur le contenu du document de cadrage

Sagesse

Article 21
Création du compte personnel d'activité

M. CADIC

2

Suppression de l'article

Défavorable

M. LEMOYNE

34

Suppression de l'article

Défavorable

M. WATRIN

32

Encadrement du champ de la négociation sur la création du compte personnel d'activité

Défavorable

Article 23 octies A
Possibilité pour les organismes collecteurs paritaires agréés
de prendre en charge les dépenses de fonctionnement des écoles de production

M. MOUILLER

15 rect. bis

Possibilité pour un organisme collecteur paritaire agréé de prendre en charge les dépenses de fonctionnement d'une école technique privée, si un accord de branche ou un accord spécifique est conclu

Favorable

Article 23 decies A
Possibilité pour l'ensemble des agents en charge de la lutte contre le travail illégal
d'échanger des informations avec les bureaux de liaison
en matière de contrôle des fraudes au détachement de travailleurs

Mme DOINEAU

1 rect. ter

Possibilité pour l'ensemble des agents en charge de la lutte contre le travail illégal de constater les manquements à l'obligation de déclaration préalable de détachement des travailleurs

Sagesse

Article 23 terdecies
Reconnaissance du CDI intérimaire

M. WATRIN

33

Suppression de l'article

Défavorable

La réunion est levée à 14 h 59.

Mardi 21 juillet 2015

- Présidence de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, et de Mme Michèle André, présidente de la commission des finances -

Audition de Mme Valérie Plagnol, préalable à sa nomination au Haut Conseil des finances publiques par le Président du Sénat

Mme Michèle André, présidente. - L'article 11 de la loi organique relative à la programmation et à la gouvernance des finances publiques de décembre 2012 dispose que le Haut Conseil des finances publiques comprend « quatre membres nommés, respectivement, par le président de l'Assemblée nationale, le président du Sénat, les présidents des commissions des finances de l'Assemblée nationale et du Sénat en raison de leurs compétences dans le domaine des prévisions macroéconomiques et des finances publiques ». Il est également prévu que « ces membres sont nommés après audition conjointe de la commission des finances et de la commission des affaires sociales de l'assemblée concernée ».

Aussi sommes-nous appelés à entendre Valérie Plagnol, économiste et consultante indépendante, désignée par le président Gérard Larcher afin de succéder à Michel Aglietta, dont le mandat prend fin cette année. Conformément au principe de parité qui guide les nominations au Haut Conseil, une femme vient succéder à un homme. Mme Plagnol effectuera un mandat de cinq ans.

À travers l'audition de ce jour, les membres des commissions des affaires sociales et des finances de notre assemblée s'assurent que la candidate retenue par le président du Sénat répond bien aux exigences de la loi organique et dispose des compétences requises dans le domaine des prévisions macroéconomiques et des finances publiques, même si nous ne saurions en douter. Par conséquent, après un court propos liminaire de Mme Plagnol, j'inviterai les rapporteurs généraux ainsi que les autres membres de nos deux commissions à lui poser les questions qu'ils jugent utiles.

En présentant les éléments de votre parcours personnel et professionnel qui concourent à vous qualifier pour l'exercice de la fonction de membre du Haut Conseil, vous apporterez, Madame, toutes les précisions que vous jugerez utiles pour éclairer l'avis des commissaires des finances et des affaires sociales.

Mme Valérie Plagnol. - Diplômée de Sciences Po Paris, j'ai ensuite effectué un cycle postgraduate à l'université de Keio à Tokyo, me spécialisant dans les prévisions macroéconomiques globales et la construction de modèles de croissance potentielle. J'ai ainsi pu étudier l'évolution du modèle japonais de développement économique.

J'ai ensuite passé la plus grande partie de ma carrière en tant qu'économiste au sein de banques d'investissement françaises et internationales, spécialisée dans les politiques monétaires des banques centrales, et notamment les prévisions de taux d'intérêt et de taux de change. J'ai étudié la construction de la monnaie unique et les enjeux de l'approfondissement de la zone euro. Il apparaît clairement, au vu de ce parcours, que mes spécialités géographiques sont l'Europe, l'Asie et les États-Unis.

En tant que membre du Conseil d'analyse économique, j'ai participé aux travaux de cet organisme sur le logement et l'impact de la croissance chinoise sur nos économies ; j'ai également suivi des projets dans le cadre de la mise en oeuvre de la Révision générale des politiques publiques (RGPP).

Je préside la Société d'économie politique, une association savante fondée en 1842 et dédiée aux échanges et aux commentaires sur les questions économiques du moment. Je suis également administratrice du groupe d'assurances mutuelles Le Conservateur Finance ; en tant qu'économiste consultante, j'émets des recommandations sur les allocations d'actifs.

Je suis libre de toute affiliation professionnelle directe, ayant quitté la banque privée du Crédit Suisse l'année dernière. Enfin, spécialisée en économie des entreprises et en macroéconomie comportementale, je suis le cursus Executive MBA d'HEC.

J'ai étudié de près le modèle japonais de développement économique, fondé sur le commerce inter-industriel qui, au Japon, se caractérise par une faible ouverture au profit d'une très forte spécialisation verticale de filière décidée en amont. Initialement développé dans l'industrie lourde, ce modèle s'est ensuite étendu aux industries de consommation, avec une forte mobilisation de l'épargne domestique et sous l'autorité d'un ministère de l'industrie et du commerce extérieur puissant, qui ne dispose pas de participations directes mais agit par une pression indicative à travers la réglementation.

Ce modèle, suivi par d'autres pays asiatiques comme la Corée du Sud, Taïwan et la Chine, a été bousculé par l'éclatement de la bulle financière et immobilière dans les années 1990, l'accélération du vieillissement de la population et la montée en puissance de la Chine. L'économie japonaise se caractérise désormais par une faible croissance, des taux d'intérêt nominalement bas et une explosion de la dette publique, accompagnée d'un interventionnisme élevé de la banque centrale.

J'ai analysé les évolutions de l'épargne et de l'investissement au Japon, et l'impact de l'éclatement des bulles financière et immobilière. Plus l'endettement est important, plus, naturellement, la crise est spectaculaire. Je développe en la matière une approche historique.

Il faut également prendre en compte les bouleversements liés à l'émergence de l'économie numérique. Ma spécialisation actuelle porte ainsi sur la recherche d'une détermination plus précise de la croissance potentielle et de ses développements autour du modèle économique dit de « Silicon Valley », caractérisé par une décentralisation importante, un facteur risque élevé, un rôle plus réduit de l'État au profit d'autres vecteurs de mobilisation de l'épargne.

Au sein du Conseil d'analyse économique, je me suis intéressée à l'économie française et en particulier au déséquilibre entre l'offre et la demande solvable de logement, auquel Jacques Mistral et moi-même avons consacré un rapport.

Enfin, en tant qu'économiste de marché, je me suis attachée à étudier la question du coût de la dette sur le refinancement de l'économie. Les fonctions que j'ai pu occuper dans les banques d'investissement m'ont amenée à être présente auprès de l'Agence France Trésor (AFT) en qualité de spécialiste en valeurs du Trésor (SVT) ; aussi étais-je en position de formuler des avis sur la gestion de la dette publique.

M. Albéric de Montgolfier, rapporteur général. - La question de la croissance potentielle a souvent été débattue ici. Cette notion conserve-t-elle un sens à vos yeux, alors que le Gouvernement révise régulièrement ses hypothèses ?

En tant qu'économiste, pensez-vous conserver l'indépendance de votre réflexion au sein du Haut Conseil, dont les avis sont collégiaux et les décisions solidaires ? Enfin, quelles seraient vos recommandations pour améliorer le Haut Conseil ? Doit-il émettre des préconisations en matière économique et fiscale et faut-il aller plus loin dans ses capacités à développer des analyses indépendantes ?

Mme Valérie Plagnol. - Il est vrai que le débat sur la croissance potentielle est vif et difficile à trancher. La question sous-jacente est celle de la productivité, dont la mesure est particulièrement complexe : l'un des facteurs de croissance est l'innovation, qu'il est difficile, voire impossible d'évaluer autrement qu'a posteriori. Cependant, cela reste à mes yeux une exigence déterminante au regard des bouleversements que nous connaissons. Il est nécessaire de s'attacher à discerner, même de manière imparfaite, ce potentiel qui nous sert de guide à moyen terme.

J'ai également pu constater que le Haut Conseil assurait un suivi des estimations et hypothèses du Gouvernement dans sa programmation annuelle et que ses avis sur les objectifs de croissance ont contribué à corriger quelque peu le biais optimiste de ces évaluations.

Ces deux données - la croissance potentielle à moyen terme et l'estimation à court terme - sont complémentaires pour déterminer le chemin de croissance, qui est essentiel. Même dans le cadre de la loi de programmation des finances publiques, on ne peut s'abstraire du cadre annuel et conjoncturel.

Pour ce qui concerne l'indépendance, il me semble qu'il n'y a pas de contradiction entre l'expression individuelle et la volonté du Haut Conseil d'émettre un avis collégial débattu en amont. Je ne peux qu'imaginer que les débats sont assez exhaustifs pour conduire à un consensus auquel chacun des membres adhère. La solidarité n'est par conséquent pas un problème à mes yeux.

Quant à son fonctionnement, je ne puis qu'observer, de mon point de vue extérieur, que certains de ses homologues - le Haut Conseil a été constitué conformément à des accords européens - délivrent des prévisions économiques. Cette question mérite d'être discutée, mais, si vous voulez bien me pardonner cette réponse, je n'ai pas d'avis à exprimer.

L'utilité du Haut Conseil des finances publiques est capitale au regard des enjeux plus larges de politique économique. C'est une excellente instance de consultation pour le Gouvernement et le Parlement sur la croissance de moyen terme.

Mme Michèle André, présidente. - Nous avons beaucoup appris, lors d'un déplacement du bureau de la commission des finances, de nos échanges avec les homologues portugais et espagnol du Haut Conseil, dont le fonctionnement est différent.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. - Peut-être un rapprochement avec le Haut Conseil du financement de la protection sociale serait-il opportun, car la protection sociale est très dépendante des prévisions en matière de finances publiques. Les écarts de prévision d'évolution des salaires, en fonction des hypothèses retenues sur le taux de productivité, sont considérables et ont des conséquences sur les prévisions en matière de financement des retraites. Quel est votre avis sur ce point ?

L'évolution du système de santé est fortement dépendante des innovations technologiques ; or les industriels spécialisés dans les dispositifs médicaux rencontrent des difficultés de financement et ont le sentiment de ne pas être assez intégrés dans les perspectives de croissance comme dans la réflexion sur le financement du système de soins. Qu'en pensez-vous ?

Mme Valérie Plagnol. - Il m'est impossible de vous donner une réponse définitive sur le rapprochement des deux conseils. Néanmoins, des éléments d'échange et de coordination seraient nécessaires pour apporter une vue globale sur ces dépenses et leur impact sur la protection sociale.

La question des retraites est un problème global. Le remplacement des générations induit une dépression sur les salaires, les nouveaux entrants sur le marché du travail étant moins bien rémunérés : c'est l'effet de noria. À cela s'ajoutent des contraintes plus importantes sur l'épargne en raison de l'allongement de la durée de la retraite. Une réflexion importante est menée sur cette question.

Sur les redéploiements technologiques dans le système de santé, une contradiction est fréquemment mise en avant : reconnu dans le monde entier, notre secteur des biotechnologies demande des investissements importants et flexibles, car le taux d'échec y est très élevé. La problématique, au point de vue du financement, consiste à accepter le risque associé à des rendements importants, avec au total un retour appréciable sur le système de santé, dans la perspective du maintien de la qualité et de l'équité des soins.

M. Éric Bocquet. - En tant que membre d'un groupe parlementaire qui applique la parité, je n'ai aucun problème avec le remplacement d'un homme par une femme ; en revanche, un universitaire est remplacé par une personne issue de la banque privée... Déjà, l'ancien président de notre commission, Philippe Marini, avait désigné dans cette instance Mathilde Lemoine, qui exerce ses fonctions chez HSBC. Vous aussi êtes passée par cette banque. Quant à Marguerite Bérard-Andrieu, elle travaille au sein du groupe BPCE. N'y a-t-il pas une sur-représentation de la banque privée au sein du Haut Conseil des finances publiques ? Votre expérience dans la finance privée est-elle une garantie d'efficacité et de neutralité ?

M. François Marc. - Je salue l'arrivée de Valérie Plagnol tout en saluant aussi Michel Aglietta, avec lequel nous avions beaucoup travaillé. Je suis convaincu que vous possédez les compétences macroéconomiques nécessaires pour faire honneur à cette noble fonction.

À la lumière de votre expérience japonaise, dans quel état d'esprit aborderez-vous la question de notre dette ? La dette publique au Japon s'élève à plus de 250 % du PIB ; en France, certains s'inquiètent de son niveau actuel, qui est d'environ 96 %. Quels enseignements tirez-vous du cas japonais et quelles préconisations formulez-vous ?

M. Francis Delattre. - La banque centrale japonaise pratique depuis longtemps déjà le Quantitative Easing. Quels sont, selon vous, les résultats à attendre d'une telle politique en Europe ?

Vous avez évoqué la question du capital-risque. Dans notre pays, hélas, l'épargne est dirigée en priorité vers l'assurance-vie ou l'immobilier. Quelles sont vos recommandations pour une meilleure diffusion du capital-risque ? Nous ne manquons pas de start-up, mais celles-ci ont des difficultés à se financer.

Mme Valérie Plagnol. - Si j'ai effectué l'essentiel de mon parcours dans le secteur privé, j'ai également travaillé auprès de clientèles très variées, par exemple lors de mon passage au Crédit mutuel. Le caractère international de ce parcours m'a donné l'occasion de prendre en compte les questions économiques dans une perspective globale ; j'ai pu étudier un grand nombre de modèles économiques. Du reste, la partialité n'est pas absente de l'Université.

Il se trouve qu'au cours des dernières années, c'est le monde financier qui a le plus développé la fonction économique. Davantage qu'un choix idéologique ou théorique, c'est le fruit des circonstances et du développement de ces marchés.

Vous l'avez dit, la dette publique japonaise s'élève à 250 % du PIB. Bien que les économistes Reinhart et Rogoff aient identifié l'existence d'un seuil critique à 90 % du PIB, l'expérience montre qu'il n'y a pas de seuil absolu : le seuil d'endettement au-delà duquel la Grèce n'a plus réussi à se refinancer est très inférieur à l'endettement actuel de la France. La crédibilité du débiteur entre en ligne de compte. Le Japon est-il pour autant dans une situation confortable ? Je ne le crois pas. Jusqu'à présent, le pays a pu équilibrer cette dette par la quantité considérable d'actifs détenus à l'étranger. Cependant, le vieillissement accéléré de la population le prive de marge de manoeuvre. En 2030, le pays pourrait compter 80 millions d'habitants contre 120 millions d'habitant actuellement : c'est un cas sans précédent dans l'histoire de l'humanité, où le vieillissement entraîne une décrue de la population en dépit d'une augmentation de l'espérance de vie. La dynamique démographique française est beaucoup plus favorable.

La dette réduit les marges de manoeuvre de l'État, contraint de définir des priorités budgétaires. Le seuil à partir duquel elle devient intolérable est cependant difficile à déterminer a priori. Nous évoluons dans un contexte de forte croissance de la dette des États. La mobilisation de l'épargne privée en faveur de l'investissement dépendra de la capacité des épargnants à mobiliser leur épargne au-delà du paiement des impôts. Des politiques fiscales peuvent favoriser certains produits d'épargne : c'est le cas de l'assurance-vie. Elles peuvent contribuer à dégager une épargne supplémentaire pour les placements plus risqués. Cependant, le risque et la rémunération associée doivent s'équilibrer.

Mme Laurence Cohen. - Je mesure la richesse de votre parcours et j'ai entendu vos explications. Il n'y pas d'impartialité, dites-vous. Toutefois, l'importance croissante de la financiarisation ne risque-t-elle pas d'infléchir et d'orienter la décision politique ? Certains des établissements pour lesquels vous avez travaillé ont été mis en cause pour fraude fiscale. Précisément, quelles mesures préconisez-vous pour lutter plus efficacement contre la fraude fiscale et dégager des moyens de manière à une meilleure répartition de la richesse ?

Mme Valérie Plagnol. - La crise financière et le renforcement de la règlementation ont une incidence sur l'intermédiation financière, dont le fonctionnement sera bousculé par la transition technologique. Beaucoup a déjà été fait contre la lutte fiscale, même si cette question excède les compétences du Haut Conseil.

Mme Michèle André, présidente. - Je vous remercie, Madame, de vos réponses. Nous vous souhaitons bonne chance dans ces fonctions.

La réunion est levée à 10 h 28.

Mercredi 22 juillet 2015

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Modernisation de notre système de santé - Examen du rapport et du texte de la commission

La réunion est ouverte à 9 heures.

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission examine le rapport de M. Alain Milon, Mmes Catherine Deroche et Elisabeth Doineau sur le projet de loi (n° 406, 2014-2015), adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

M. Alain Milon, président. - Pour cette réunion consacrée à l'examen du projet de loi sur la modernisation de notre système de santé, nous accueillons le rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, M. Jean-François Longeot, ainsi que Mmes Françoise Laborde et Annick Billon, au nom de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes. M. André Reichardt, rapporteur pour avis de la commission des Lois, est excusé.

EXAMEN DU RAPPORT

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Sur ce texte passé de 57 à 209 articles, nous avons au cours de 100 heures d'auditions, entendu et confronté les points de vue de près de 200 acteurs du système de santé. La ministre de la santé a évoqué la semaine dernière une concertation large et approfondie ; cependant nos propres auditions ont montré que ce n'est qu'après le dépôt du texte à l'Assemblée nationale que les concertations utiles ont eu lieu, tambour battant, et qu'il reste de nombreuses oppositions, fondées, à tout ou partie du texte.

Ce texte de modernisation de notre système de santé porte en fait diverses dispositions d'ordre sanitaire. Il revêtait dès l'origine un caractère disparate et souvent plus déclaratif que normatif, que son examen à l'Assemblée a accentué ; d'autant que les nombreux articles nouveaux issus des amendements du Gouvernement en commission et en séance, et de ceux des députés, n'ont fait l'objet ni d'un examen par le Conseil d'Etat, ni d'une étude d'impact.

Le Gouvernement a lui-même entièrement réécrit huit articles du texte initial du projet de loi, notamment les articles sur les équipes de soins primaires (article 12), sur l'organisation territoriale de la santé mentale et de la psychiatrie (article 13), sur le tiers-payant (article 18), sur la définition du service public hospitalier (article 26), sur les groupements hospitaliers de territoire (article 27), sur le développement professionnel continu (article 28), sur les projets régionaux de santé (article 38) et sur l'accès aux données de soins (article 47).

Afin de séparer les mesures ayant une portée réelle et les autres, nous avons d'abord choisi de proposer la suppression de plusieurs types de dispositions : celles qui suscitent une opposition de fond, celles qui soulèvent des questions à aborder dans un autre cadre, en particulier lors de la révision de la loi bioéthique (don d'organes ou IVG) et, enfin, celles dont on peine à percevoir l'utilité et la portée concrète, qui relèvent du domaine réglementaire ou qui alourdissent inutilement le texte.

Nous avons ensuite identifié les articles ne soulevant pas de difficulté particulière et qui peuvent faire l'objet de modifications d'ordre technique ou rédactionnel voire, pour certains d'entre eux, être adoptés conformes.

Enfin, plusieurs articles appellent des modifications de fond, voire des réécritures globales car s'ils peuvent être intéressants pour la santé publique, les choix opérés par le Gouvernement ne permettent pas de les adopter en l'état.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Plusieurs dispositions du titre Ier, consacré à la prévention, nous paraissent aller dans le bon sens : l'assouplissement des conditions d'accès à la contraception d'urgence des élèves du second degré (article 3), le renforcement de la lutte contre la consommation excessive d'alcool, en particulier chez les jeunes (article 4), la faculté d'apposer une signalétique nutritionnelle complémentaire sur les emballages alimentaires (article 5) ou encore l'encadrement de l'usage des appareils de bronzage artificiel (article 5 quinquies E).

En ce qui concerne la lutte contre la valorisation de la maigreur, nous vous proposerons de préciser l'article 5 quinquies B, relatif à l'information sur les photographies retouchées, afin d'en garantir la clarté et la constitutionnalité, et de revenir sur la création d'un délit pénal d'incitation à la maigreur excessive, que nous jugeons contre-productive (article 5 quinquies A).

Plusieurs autres dispositions de ce chapitre ne nous paraissent pas devoir être maintenues car elles prétendent faire évoluer les pratiques de manière déclaratoire, sans prévoir de moyens correspondants.

Vingt articles sont consacrés à la lutte contre le tabagisme, objectif que nous partageons. Près de quarante ans après la loi Veil et la création des zones non-fumeurs, la lutte anti-tabac reste en effet d'actualité : la France compte plus de 13 millions de fumeurs et la prévalence du tabagisme est repartie à la hausse.

Cette question de santé publique tend à se doubler d'une question sociale : le tabagisme recule chez les plus diplômés (20 %) et chez les personnes aux revenus les plus élevés (22 %) ; il reste en revanche très élevé chez les personnes au chômage (48 %) et chez celles ayant un revenu bas (36 %).

Nous connaissons l'efficacité de l'augmentation brutale de la fiscalité et des prix. En 2003, dans le cadre du premier plan cancer, une augmentation de 40 % des prix du tabac a entraîné une chute de 32 % de la consommation. Aucun ministre de la santé n'a depuis obtenu de pouvoir répéter cette opération. Au 1er janvier 2015, aucune augmentation n'est intervenue. C'est pourquoi nous soutenons la disposition, adoptée par l'Assemblée, de cosignature par le ministre de la santé de l'homologation des prix du tabac, tout en étant bien conscients que l'augmentation des taxes peut avoir pour effet d'augmenter le marché parallèle et qu'elle nécessite désormais d'obtenir une attitude moins opportuniste de la part de nos voisins européens. Cela doit aller de pair avec des mesures de prévention et une action sur l'attractivité du produit : il s'agirait de ringardiser le tabac.

Les achats de tabac hors du réseau des buralistes augmenteraient à proportion des mesures anti-tabac : le chiffre de plus d'un quart d'achats de tabac hors réseau émane d'une étude réalisée chaque année par le cabinet KPMG pour le compte d'industriels du tabac. Les douanes confirment cet ordre de grandeur avec une nuance de taille : là où l'étude KPMG estime les achats transfrontaliers légaux à 5 %, ils sont de 20 % dans une étude officielle réalisée en 2011, ce qui change assez fortement la donne sur les priorités. À mon sens, notre premier combat est celui de l'harmonisation fiscale au niveau européen, alors que nos voisins mènent clairement dans ce domaine une politique non coopérative.

Vis-à-vis des buralistes, nous devons être très clairs sur les principes : si nous ne pouvons pas soutenir la consommation de tabac, nous devons accompagner leur évolution vers la commercialisation d'autres biens et services, en repensant leur place de façon volontariste, notamment dans les services au public en zone rurale où ils souffrent particulièrement.

La traçabilité sécurise la chaîne de distribution au profit du consommateur en traçant chaque carton, cartouche ou paquet de cigarette, du producteur au dernier distributeur, avant le premier détaillant. Or en France, l'authenticité des cigarettes est d'ores et déjà garantie par le monopole de distribution des buralistes ; les cigarettes de contrebande (illicit white) n'entrent pas dans ces mécanismes de traçabilité. N'attendons par conséquent pas plus de ce mécanisme que ce qu'il peut nous offrir.

Sur la base de ces constats, nous avons abordé les articles relatifs au tabac avec détermination (interdiction de la publicité résiduelle et du mécénat, des arômes et des additifs, vente aux mineurs, tabagisme en voiture), réalisme (sanctions pénales, taxation du chiffre d'affaires, harmonisation européenne) et pragmatisme (wagons pour vapoteurs dans le RER, distance des débits de tabac à l'égard des lieux protégés).

Bien que nous ne proposions pas de solution définitive sur la transparence des cadeaux faits par les industriels du tabac, le système proposé dans le projet de loi ne nous semble pas opérationnel.

Enfin, les dispositions relatives aux données de santé, à l'action de groupe, à la place de la démocratie sanitaire et au droit à l'oubli pour les anciens malades du cancer nous paraissent aller dans le bon sens et n'appellent pas de remarques particulières à ce stade.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Le chapitre IV du titre Ier traite des relations entre la santé et l'environnement, sujet majeur et dont l'importance ne fera que croître. Le Sénat a joué depuis longtemps un rôle d'aiguillon dans ce domaine, alertant régulièrement le Gouvernement et établissant, tout récemment, le coût sanitaire et social de la pollution de l'air à près de 100 milliards d'euros.

Le texte ne comportait à l'origine que deux articles consacrés à cette problématique. L'article sur la pollution atmosphérique rejoint les préoccupations exprimées par la récente commission d'enquête sénatoriale sur le coût économique et financier de la pollution de l'air. Le second autorise les préfets à prendre des mesures coercitives pour lutter contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis, ce qui répond également à des enjeux soulevés de longue date par notre assemblée à travers le rapport de la mission d'information de 2005 sur l'amiante, et le rapport de suivi de cette mission rendu en 2014.

Les députés ont adopté de nombreux articles additionnels, dont plusieurs à l'initiative du Gouvernement, qui confient de nouvelles missions à l'Anses, réglementent l'usage des brumisateurs, organisent la lutte contre les espèces nuisibles ou encore la prévention des risques liés au bruit. Quoiqu'hétéroclites, ces mesures vont dans le bon sens, et nous vous proposerons de les adopter.

En revanche, nous ne sommes pas favorables à l'interdiction totale du bisphénol A dans les jouets, mesure disproportionnée au regard de la réglementation européenne.

La santé au travail apparaît comme le parent pauvre de ce projet de loi. La seule véritable mesure concerne les 150 collaborateurs médecins, c'est-à-dire les médecins engagés dans une formation en vue de devenir spécialistes en médecine du travail, en leur ouvrant la possibilité d'exercer les fonctions dévolues aux médecins du travail sous l'autorité de ces derniers (article 6). Chacun conviendra que ce dispositif, même si nous l'approuvons, n'est pas à la hauteur des enjeux posés par le déclin démographique de cette spécialité et par les difficultés de recrutement des services de santé au travail.

Une véritable réforme de la médecine du travail est nécessaire. De l'avis général, l'organisation de la formation, avec ses quatre années d'internat et ses stages éloignés du terrain, est encore inadaptée. L'obligation d'exercice exclusif ne contribue pas à l'attractivité du métier et la reconversion est particulièrement longue à partir d'une autre spécialité, puisque neuf années sont nécessaires.

Si le projet de loi offre une voie d'accès supplémentaire à la spécialité de la médecine du travail et constitue une réponse à certaines aspirations de reconversion ou de diversification des parcours professionnels, il est loin de contribuer à l'indispensable renforcement de l'attractivité de cette filière médicale.

Enfin, le texte comprend un nombre inhabituel d'habilitations du Gouvernement à légiférer par ordonnances : dix articles visent plus d'une centaine de domaines et des sujets sur lesquels il nous paraît indispensable de préserver la compétence du Parlement (l'organisation de la transfusion sanguine à l'article 42, l'accès aux soins de premier recours à l'article 51, les règles relatives aux ordres des professions de santé à l'article 51 septies ou encore le droit applicable aux recherches biomédicales à l'article 53).

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je vous proposerai une réécriture de l'article 12 bis relatif aux communautés professionnelles territoriales de santé - qui forme, avec l'article 12, un ensemble puisqu'ils sont tous deux relatifs à l'organisation des soins ambulatoires de proximité sur les territoires.

Les modifications opérées à l'Assemblée nationale ont déjà rendu le dispositif plus satisfaisant. Acte d'hyper-administration, l'institution d'un service territorial de santé au public (STSP) plaçait l'essentiel du pouvoir de décision entre les mains des directeurs généraux des ARS et instaurait une forme de planification ambulatoire inacceptable pour les praticiens libéraux. Nous vous proposerons une nouvelle rédaction prenant davantage en compte les initiatives des professionnels de santé de terrain et remplaçant les communautés professionnelles territoriales de santé par des pôles de santé renforcés. Il ne semble pas opportun, en effet, de remettre en cause à chaque nouvelle loi de santé des dispositifs à peine mis en place, qui plus est lorsqu'ils fonctionnent bien.

L'article 18 généralise le tiers payant. Cette mesure, qui relève du PLFSS, remet en cause la manière dont les praticiens libéraux conçoivent leur exercice et a crispé les débats au point d'empêcher toute avancée dans les négociations conventionnelles depuis son annonce. Il faut envoyer un message clair.

L'étiquette de service public hospitalier introduite à l'article 26 est apposée sur les établissements ne pratiquant pas les dépassements d'honoraires, en dehors des exceptions prévues pour les établissements publics. Afin de limiter les inégalités qui en résultent pour les établissements privés commerciaux, je vous proposerai de conserver le service public hospitalier mais également les missions de service public issues de la loi HPST, qui ont permis aux établissements privés commerciaux de marquer leur place dans notre système de soins.

A l'article 27, qui créé les groupements hospitaliers de territoire (GHT), je vous propose d'affirmer que leur socle doit être le projet médical partagé et non une décision de l'ARS, et de renforcer la place des élus en les faisant entrer au comité stratégique du GHT. Je vous invite également à revenir sur la suppression de l'ordre infirmier, prévue par l'article 30 bis A. Enfin, à l'article 38, qui réforme l'animation territoriale conduite par les ARS, je vous suggèrerai de supprimer les conseils territoriaux de santé. Ces instances, qui reconduisent les conférences territoriales de santé, n'ont en effet pas fait la preuve de leur utilité, comme un rapport d'information de notre commission l'a constaté en février 2014.

Par cohérence et pour ne pas nous exposer aux critiques faciles que le Gouvernement ne manquerait pas de nous faire sur le texte de la commission, les principes qui ont été les nôtres pour l'examen du projet de loi seront les mêmes pour l'examen des amendements. Nous vous proposons donc d'adopter le texte du projet de loi tel que modifié par nos amendements.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire. - Sur 209 articles, la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable ne s'est saisie que des dix-sept qui entrent directement dans le champ de sa compétence : seize articles, pour l'essentiel ajoutés lors du débat à l'Assemblée nationale, traitant des questions de santé et d'environnement et un article - le seul - relatif à la lutte contre les déserts médicaux.

En ce qui concerne les aspects santé-environnement, la commission soutient la plupart des avancées du projet de loi : la prise en compte de la notion d'exposome, le renforcement de la surveillance des pollens et moisissures de l'air extérieur, l'amélioration des remontées d'information sur l'amiante et le plomb, la mise en place de valeurs de référence pour l'exposition au radon, l'encadrement des brumisateurs d'eau dans l'espace public ou encore l'interdiction des jouets au bisphénol A.

Nous souhaitons en revanche d'aller plus loin en ce qui concerne les appareils de bronzage : à mon initiative, la commission a adopté un amendement à l'article 5 quinquies E afin d'interdire purement et simplement les cabines UV. Il est prouvé qu'une seule exposition en cabine UV avant l'âge de 35 ans augmente de 59 % le risque de cancer de la peau ; le nombre de mélanomes a triplé entre 1980 et 2005 en France pour atteindre 9 780 nouveaux cas et 1 620 décès. Il est temps d'agir : au demeurant, l'interdiction, déjà mise en oeuvre au Brésil et en Australie, est recommandée par l'Académie de médecine depuis de nombreuses années.

En matière de lutte contre les déserts médicaux, les mesures mises en oeuvre par le Gouvernement dans le cadre du pacte territoire-santé sont utiles mais elles ne résoudront pas à elles seules l'épineuse équation de la démographie médicale à horizon 2020. Il faut, là aussi, aller plus loin conformément aux recommandations du rapport Maurey de 2013.

La France n'a jamais compté autant de médecins - 198 365 en exercice régulier en 2015, dont 44,7 % de libéraux - mais ils n'ont jamais été aussi mal répartis sur le territoire. Les écarts de densité varient de 1 à 4 entre le département de l'Eure, qui compte 167 médecins pour 100 000 habitants et Paris qui recense 678,2 médecins pour 100 000 habitants.

Globalement, l'exode médical du centre de la France vers les régions littorales et la façade ouest continue de s'aggraver. Même la région Ile-de-France enregistre une diminution de 6 % de ses médecins entre 2007 et 2015. Je vous rappelle enfin qu'il y a des déserts médicaux dans tous les départements, y compris les mieux dotés.

Les écarts de densité sur le territoire varient également en fonction des spécialités : en 2014, ils sont de 1 à 2 pour les médecins généralistes, de 1 à 8 pour les médecins spécialistes, de 1 à 9 pour les infirmiers libéraux.

La situation constatée par Hervé Maurey en 2012 n'a pas changé - trois millions de Français vivent dans un désert médical. Elle pourrait même s'aggraver : le nombre de médecins généralistes est passé de 64 778 en 2007 à 58 104 en 2015, soit une baisse de 10,3 %, et une diminution supplémentaire de 6,8 % est à prévoir d'ici 2020. Quatre autres spécialités sont également en souffrance : la rhumatologie (-10,3 % depuis 2009), la dermatologie (-7,7 %), la chirurgie générale (-24,7 %) et l'ORL (-7,8 %). Ces difficultés vont encore s'accentuer si aucune réponse forte n'est apportée : le creux démographique est attendu pour 2020.

Les incitations mises en place par presque tous les gouvernements successifs depuis le début des années 1990 n'ont pas eu les effets escomptés. Par conséquent, la commission a adopté, à l'unanimité, deux amendements qui mettent en oeuvre les propositions du rapport Maurey de 2013.

Le premier consiste à avancer vers la professionnalisation des études de médecine. Chaque année, environ 25 % des médecins diplômés d'une faculté française décident finalement de ne pas s'inscrire au tableau de l'ordre des médecins pour exercer d'autres professions. Ce sont autant d'années d'études de médecine coûteuses financées en pure perte par la société. De plus, la médecine générale ne séduit toujours pas les futurs praticiens : seulement 46 % des places ouvertes en médecine générale sont occupées par des internes.

Pour éviter ces abandons de vocation, la commission souhaite offrir aux étudiants la possibilité d'appréhender le plus tôt possible les contours de leur futur métier, grâce à une expérience de terrain en amont de leur cursus. La France accuse un véritable retard en matière de professionnalisation des études de médecine, alors que le Canada ou l'Estonie ont déjà complètement réorienté leurs mécanismes de formation vers l'immersion précoce. La commission souhaite par conséquent favoriser « l'immersion précoce des étudiants dans un environnement professionnel ». Elle traduit cette volonté dans les faits en rendant obligatoire un stage d'initiation à la médecine générale dès le deuxième cycle des études de médecine.

Le second amendement met en place un dispositif de régulation de l'installation des médecins, sur le modèle du conventionnement sélectif en vigueur dans la plupart des professions de santé depuis 2008 et plus anciennement chez les pharmaciens. En complément d'aides à l'installation dans les zones classées comme très sous-dotées, il propose une régulation des nouveaux conventionnements dans les zones sur-dotées en vertu de la règle d'une entrée pour un départ, dont l'efficacité n'est plus à démontrer. Chez les infirmiers, elle a entraîné une progression des effectifs dans les zones très sous-dotées de 33,5 % entre 2008 et 2011, ainsi qu'une diminution de 2,8 % dans les zones sur-dotées, après une progression de 8,5 % entre 2006 et 2008. Une évolution analogue est constatée chez les sages-femmes.

Inversement, lorsque le conventionnement sélectif prend fin, le solde des installations s'inverse à nouveau. L'annulation par le Conseil d'Etat, le 17 avril 2014, du dispositif de régulation mis en place fin 2011 pour les masseurs-kinésithérapeutes a ainsi entraîné une reprise presque immédiate des installations en zone sur-dotée, avec une augmentation de 25 % entre 2013 et 2014.

Le conventionnement sélectif complète utilement les mécanismes d'incitation en faveur des zones sous-dotées : ce sont les deux piliers d'une même stratégie, qui ne peut fonctionner correctement si l'un vient à manquer.

La commission estime par conséquent qu'il est temps d'appliquer cette régulation aux médecins. La liberté d'installation sacralisée n'est pas compatible avec l'aménagement du territoire, ni avec un financement socialisé. L'amendement adopté applique ainsi aux médecins la règle d'une entrée pour un départ dans les zones sur-dotées.

Le nombre d'amendements que nous présentons est volontairement réduit, mais la commission des affaires sociales s'honorerait à suivre notre commission pour que le Sénat envoie un signal fort. La ministre a souligné qu'il n'existait pas de baguette magique ni de recette miracle. Nous ne devons pas nous priver de solutions complémentaires qui fonctionnent.

Mme Françoise Laborde au nom de la délégation aux droits des femmes et de l'égalité des chances entre les hommes et les femmes. - Nous avons souhaité aborder la santé des femmes sans nous en tenir aux dispositions concernant spécifiquement ce sujet : la contraception d'urgence et les compétences des sages-femmes en matière d'IVG médicamenteuse, de vaccination et de prescription de substituts nicotiniques aux femmes enceintes et à leur entourage. Notre rapport, avec ses 28 recommandations, a été adopté le 2 juillet à la quasi-unanimité de la délégation. Il s'appuie sur deux constats : il semble possible de privilégier une approche de la santé qui prenne mieux en compte les spécificités des femmes, et les acquis en matière de santé sexuelle et reproductive doivent être consolidés.

La prise en charge d'un infarctus est trop souvent plus tardive pour les femmes que pour les hommes ; les risques liés aux maladies cardiovasculaires, première cause de mortalité pour les femmes, restent insuffisamment connus. Nous recommandons par conséquent une sensibilisation des professionnels de santé et une meilleure information des femmes et de leur entourage de ce danger. Des progrès peuvent encore être accomplis en matière de prévention du cancer du col de l'utérus : nous avons émis une recommandation sur le dépistage.

Autre risque majeur, l'augmentation du tabagisme féminin, directement responsable de l'accroissement sensible de la mortalité des femmes par cancer du poumon. Une prévention précoce, qui fait l'objet d'une autre de nos recommandations, est d'autant plus indispensable qu'une femme sur six fumait encore quotidiennement, en 2010, au cours du troisième trimestre de sa grossesse, ce qui place la France au dernier rang européen.

En ce qui concerne les violences et plus particulièrement les violences sexuelles, il semble que le repérage des victimes par les professionnels de santé puisse être amélioré, notamment par une meilleure sensibilisation aux aspects juridiques de leur intervention : voies de signalement, importance des certificats médicaux de coups et blessures et notion d'incapacité de travail.

L'exposition à des substances nocives au cours des périodes prénatale et périnatale et pendant l'adolescence ayant des conséquences tout au long de la vie, nous préconisons le renforcement de l'information des femmes enceintes, des parents et de tous les professionnels en contact avec de jeunes enfants sur la toxicité de certains produits.

Dans plusieurs cas, nous avons recommandé le maintien de dispositions adoptées par l'Assemblée nationale, comme le dispositif de lutte contre la maigreur excessive et l'article 42 bis A concernant la parité dans les instances dirigeantes des agences régionales de santé et des agences sanitaires nationales.

Enfin, les recherches biomédicales et l'exercice de la médecine ne sont pas exempts de stéréotypes masculins et féminins, ce qui peut être lié à une insuffisante représentation des femmes dans les essais thérapeutiques. Ce constat a conduit les Etats-Unis à adopter une législation contraignante en la matière. L'une de nos recommandations invite à encourager les recherches prenant en compte ces stéréotypes. En France, l'idée commune selon laquelle les femmes sont à l'abri des maladies cardiovasculaires - et l'ignorance symétrique de l'ostéoporose et de l'anorexie chez les hommes - en sont des exemples frappants.

Mme Annick Billon, au nom de la délégation aux droits des femmes et de l'égalité des chances entre les hommes et les femmes. - Dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive, la délégation, jugeant indispensable une politique d'accès à la contraception, au dépistage et aux soins pour les mineures, s'est prononcée en faveur d'une consultation gratuite avec une sage-femme ou un médecin pour les informer sur ces sujets délicats, dans des conditions leur garantissant la plus totale discrétion.

Notre délégation est également favorable au maintien de l'article 3 bis, destiné à améliorer l'information sur des méthodes contraceptives qui se caractérisent par leur diversité. Nous ne sommes pas convaincues que toutes les femmes reçoivent dans ce domaine les informations qu'elles sont en droit d'attendre. La disposition miroir du projet de loi qui figure à l'article 31, relative à l'information sur les méthodes abortives et le libre choix par chacune de la méthode qui lui convient le mieux, a également été soutenue par la délégation.

Aucune disposition légale ne protège les femmes engagées dans une procréation médicalement assistée (PMA), qui concernerait désormais 10 % des couples d'après une étude de l'Inserm : 23 000 enfants naissent chaque année dans le cadre d'une PMA ; nous préconisons par conséquent un régime d'autorisation d'absence analogue à celui qui est prévu pour les donneuses d'ovocytes.

Notre rapport retrace également les obstacles non négligeables, essentiellement d'ordre pratique, qui fragilisent en France l'accès à l'IVG et sont à l'origine de disparités sensibles entre les territoires : fermeture de plus de 130 établissements de santé pratiquant des IVG depuis dix ans, manque croissant de moyens et de personnels formés, délais d'attente parfois trop longs. Nous sommes favorables à la mise en place, dans chaque hôpital public, d'un centre pratiquant des IVG. Il faut garantir aux professionnels les moyens nécessaires, dans le respect de la clause de conscience. Enfin, l'extension aux sages-femmes de la compétence en matière d'IVG médicamenteuse et l'accès plus aisé à ce type d'IVG ne doivent pas en faire une option par défaut, privant de fait les femmes du libre choix de la méthode auquel la délégation est attachée.

Nous préconisons le maintien de plusieurs mesures introduites par l'Assemblée nationale, notamment l'extension aux centres de santé de la pratique des IVG instrumentales, l'élaboration d'un plan d'accès à l'IVG par chaque agence régionale de santé et le maintien de la suppression du délai de réflexion d'une semaine entre les deux consultations. Pour limiter les délais d'attente, la première demande d'IVG devrait pouvoir être recueillie par un autre professionnel qu'un médecin.

Enfin, le projet de loi consacre le rôle grandissant des sages-femmes, faisant d'elles des partenaires indispensables de la santé des femmes, alors que le nombre de gynécologues médicaux diminue. Nos recommandations ont pour objet de sensibiliser les femmes au fait que les sages-femmes peuvent aussi intervenir en matière de prévention de certains cancers et de contraception.

Nous déposerons des amendements en fonction du texte adopté par la commission.

M. René-Paul Savary. - Les Républicains saluent la qualité de votre travail sur un texte qui relève plutôt de l'étatisation que de la modernisation et inquiète les acteurs de la santé.

M. Philippe Mouiller. - Eh oui !

M. René-Paul Savary. - J'en veux pour preuve la rébellion en cours, qui prend sa source dans une incompréhension vis-à-vis de la remise en cause d'initiatives qui répondaient pourtant aux préoccupations des soignants.

Le tiers payant est un symbole de ces provocations. Pourquoi le rendre obligatoire, alors qu'il est déjà accessible à tous les praticiens ? En imposant des heures de secrétariat supplémentaires, on décourage des jeunes praticiens de s'installer. Plutôt que d'imposer des mesures complexes, incitatives ou coercitives, travaillons sur la mobilité du corps des soignants.

La médecine spécialisée est la grande absente de ce texte. Nous vous remercions de l'amendement qui replace le spécialiste dans la chaîne du parcours de santé. La création des groupements hospitaliers de territoire obligatoires peut se comprendre, dès lors que la représentation territoriale est associée à leur gestion. Votre amendement intégrant les élus aux comités stratégiques est bienvenu. Quant aux pratiques avancées, il est important de rassurer les infirmiers grâce au rétablissement de l'ordre national, représentant de la profession et garant de la déontologie des pratiques.

Notre groupe suivra vos propositions qui sont une excellente adaptation du texte.

M. Yves Daudigny. - Au-delà des caricatures, ce texte présente trois mérites. Le premier est celui d'exister. La précédente loi sur la santé, adoptée en août 2004, prévoyait une révision tous les cinq ans. C'était devenu une véritable arlésienne. Le deuxième est d'avoir pour fil conducteur la volonté de réduire les inégalités sociales et territoriales en matière de santé. Enfin, en matière de stratégie nationale, le projet de loi réorganise la médecine libérale et l'hôpital public autour du principe de proximité mais il comporte surtout un volet de prévention et d'éducation à la santé sans précédent.

M. Gérard Roche. - Je félicite moi aussi les rapporteurs, qui ont accompli un travail considérable. Le tri opéré entre trois catégories de dispositions est judicieux.

Nous attendions une loi-cadre sur la santé. En effet, nous vivons une période contrastée, marquée par les progrès techniques dans le diagnostic et les soins mais aussi par des problèmes croissants d'accès à ces soins. De plus, notre modèle social évolue et la période de l'adolescence tend à disparaître, au profit d'une entrée rapide dans l'âge adulte, avec les enjeux associés en matière d'éducation. Enfin, nous sommes confrontés au déficit chronique de l'assurance maladie.

Or ce projet est un survol, et non une loi-cadre. Comme pour la loi Macron, un grand nombre de sujets abordés auraient mérité une discussion approfondie et un texte spécifique.

Je regrette également l'absence de concertation préalable. Certaines dispositions ont été portées sur la scène médiatique avant d'être discutées ; de plus, l'intense lobbying ne favorise pas la sérénité du débat. D'autres points pourtant essentiels - l'organisation des soins primaires, l'organisation territoriale de la psychiatrie, la définition du service public hospitalier, les GHT - ont émergé trop tard pour être bien examinés et ont été réécrits à la hussarde, sans concertation.

Mme Laurence Cohen. - À mon tour de saluer le travail des rapporteurs. La loi affiche des ambitions importantes en matière de prévention et de promotion de la santé ; elle organise le maillage du territoire pour réduire les déserts médicaux. Toutefois, notre groupe estime que ces orientations ne pourront être suivies d'effet sans remise en cause de la loi HPST et dans un cadre budgétaire contraint. Au chapitre de la prévention, les mesures concrètes sont limitées par l'absence de moyens. Notre groupe s'efforcera par conséquent d'améliorer le texte pour aller plus loin.

Nous déplorons enfin que la droite aggrave ces manques, par des amendements qui ne répondent pas aux besoins dans un cadre égalitaire. Vous renouvelez avec cette loi ce que vous avez fait avec les retraites : faire travailler plus longtemps pour gagner moins. J'ai été particulièrement choquée par votre refus que l'IVG figure dans la loi...

Mme Nicole Bricq. - C'est scandaleux !

Mme Laurence Cohen. - Faire disparaître ce point de la loi, c'est balayer d'un revers de main le travail remarquable de la délégation aux droits des femmes, qui a été unanimement approuvé par ses membres. Non, l'IVG ne relève pas de la bioéthique...

M. Alain Milon, président. - Si !

Mme Laurence Cohen. - ... qui traite des problèmes induits par des pratiques médicales nouvelles. L'IVG n'est pas une pratique nouvelle ! Les rapporteurs peuvent être contre mais j'espère que nous nous rassemblerons au moins sur ce point pour que l'IVG soit bien dans la loi.

Mme Nicole Bricq. - Bravo !

Mme Laurence Cohen. - Je regrette que le travail sérieux du Sénat et de notre commission ne soit pas pris en compte, comme le rapport de Gilbert Barbier - vous voyez que je ne suis pas partisane...

M. Bruno Gilles. - Oh !

Mme Laurence Cohen. - ... sur le bisphénol, mais pas seulement. Je suis choquée que vous ne soyez pas favorable à l'interdiction totale du bisphénol A dans les jouets, au motif qu'il s'agirait d'une « mesure disproportionnée eu égard à la réglementation européenne. »

Mme Aline Archimbaud. - Le groupe écologiste salue des avancées importantes : le tiers payant, dont les problèmes techniques seront traités par un groupe de travail ; la lutte contre les discriminations - sur l'IVG, j'espère que notre commission gardera la raison ; la prévention contre le tabac, l'alcool, l'obésité, cette épidémie préoccupante ayant pour conséquence le diabète. Saluons à l'article 1er l'introduction du concept d'exposome, entendu comme « l'intégration de l'ensemble des expositions pour la vie entière ». Enfin, la santé environnementale cesse d'être marginalisée. Nous l'avions souligné dans un rapport avec Chantal Jouanno, la santé dépend de facteurs génétiques et de l'exposition à de nombreuses pollutions, y compris avec des effets cocktails et à des doses faibles. Il faudra en tirer toutes les conséquences dans cette loi et au-delà.

Nous avons déposé des amendements sur l'accès aux soins des personnes démunies. J'espère que la commission reprendra les mesures de simplification que je propose depuis deux ans et qui sont très faciles à mettre en oeuvre. Nous faisons des propositions en faveur d'une plus grande transparence des prix des médicaments. D'autres amendements concernent la santé environnementale - nous désapprouvons vivement la suppression de l'interdiction totale du bisphénol A dans les jouets. Il est en effet de notre responsabilité de parlementaires français de porter cette mesure que soutient d'ailleurs la ministre : nous connaissons les blocages au niveau européen sur les perturbateurs endocriniens que la pression des lobbys provoque. Soutenons le Gouvernement et avançons.

Supprimer les conseils territoriaux de santé n'est pas une bonne mesure, même s'il convient sans doute de mieux y intégrer les collectivités territoriales ou les associations. Il faut des lieux pour réfléchir et mutualiser. Deux secteurs ont été faiblement abordés. La santé au travail, d'abord : nos amendements sur l'amiante reprendront sans modification les propositions du comité de suivi de l'amiante remises au Premier ministre il y a un an, objet d'un consensus dans tous les groupes ; elles seront, je l'espère, soutenues par notre commission. La santé mentale, ensuite, dont les acteurs se sentent oubliés ; il s'agit d'un problème de moyens, mais aussi d'une question de fond : quelle politique de santé mentale voulons-nous ? Les actuelles politiques répressives méritent au minimum d'être débattues.

M. Michel Amiel. - Je regrette qu'un arbre ait caché la forêt et que le débat se soit crispé. Après 35 ans d'exercice en tant que généraliste, je suis contre le tiers payant : il dévalorise les actes médicaux, favorise leur inflation et aggrave les charges administratives des médecins alors que nous déplorons la diminution du nombre de généralistes. Il y a des déserts médicaux dans tous les départements, même dans les Alpes-Maritimes, dans le canton de Valderoure, ou dans les hypercentres comme à Paris, pour des raisons de coût, ou encore dans des cités difficiles pour des raisons de sécurité. Cela fait trente ans que le généraliste est censé être la cheville ouvrière de la médecine et qu'il n'en est rien. C'est dommage pour la santé primaire.

La santé mentale devrait faire l'objet d'une loi spécifique. J'ai rencontré le président des CME d'hôpitaux psychiatriques de France. Je déposerai un amendement en séance. Quel recul que de ramener l'IVG à la bioéthique ! Je regrette que cette loi ne soit pas réellement une loi-cadre car ses dispositions ne sont pas articulées avec l'essentiel, à savoir le coût : il serait intéressant de croiser ce projet et la loi de financement.

Les GHT et les conseils territoriaux sont légitimes, s'ils sont pragmatiques. Un chiffre est encore plus parlant : l'âge moyen d'installation des médecins est de quarante ans ; les médecins ne veulent pas s'installer ! Je suis complètement d'accord avec l'immersion des étudiants mais qui sera leur maître de stage ?

M. Alain Milon, président. - Tout à fait !

M. Michel Amiel. - Il faudrait se pencher sur les travaux actuels de la commission XVI de l'Académie de médecine « Médecine générale et exercice médical libéral », à laquelle j'avais participé.

Mme Corinne Imbert. - Il faudra réfléchir avec bon sens sur le point polémique que constitue le paquet neutre. Restons-en au paquet européen : ne tentons pas de laver plus blanc que blanc. Les moyens ne sont pas là. M. Roche a raison : c'est une loi fourre-tout qui complexifie le travail des rapporteurs qui ont dû colmater les brèches.

Mme Catherine Génisson. - Tout en appréciant les conditions de préparation de ce projet, je suis interloquée par les méthodes. Le contexte est celui d'inégalités sociales ou territoriales qui se creusent ; nous pouvons nous enorgueillir de la qualité des professionnels, des chercheurs et des établissements de santé français. Assez de pessimisme !

La population vieillit, les maladies chroniques, dont le diabète, se développent depuis 2002 ; l'épidémie d'obésité frappe souvent les milieux sociaux difficiles. En revanche, le reste à charge n'augmente plus, à l'inverse de la période 2002-2012. Ce projet de loi, contrairement à ce que prétendent les rapporteurs, recueille l'acceptation générale de nos concitoyens. Il est le fruit du travail du Gouvernement, d'une ministre engagée et déterminée.

Votre méthode, c'est de supprimer les articles qui font débat. Pour l'IVG, c'est inacceptable. S'il devait y avoir un débat éthique, il a eu lieu lors de l'examen de la loi Veil, qui est d'ailleurs passée grâce à la gauche. Nous proposons des mesures pratiques.

Sur la prévention, je remercie Mme Deroche de son rapport qui est plutôt d'adhésion ; il faudra bien distinguer la maigreur excessive de l'anorexie mentale et éviter les amalgames. Sur l'organisation du système de santé, nous sommes tous d'accord pour que le projet médical précède la mise en place des GHT, comme le précise le texte. Je ne vois pas l'intérêt de revenir aux pôles de santé. Le soin primaire est important, mais aussi le service public hospitalier ; les missions de service public ne devraient pas en revanche être maintenues : nous étions opposés au découpage par la loi HPST, sans l'être pour autant à la participation des établissements privés.

Le tiers payant généralisé est un sujet technique et non idéologique, même si la majorité sénatoriale n'est pas de cet avis. Je remercie le rapporteur de la commission de l'aménagement du territoire pour ses propositions sur la médecine générale. La sensibilisation des étudiants est très importante : s'ils sont confrontés tôt à la médecine libérale, ils l'aiment. Un débat transversal aura lieu sur le conventionnement sélectif, selon que l'on favorise des mesures incitatives ou coercitives. Merci à la délégation aux droits des femmes pour ses apports sur la santé sexuelle, l'IVG, mais aussi les maladies cardio-vasculaires, le cancer de l'utérus ou le tabagisme, que nous devrons prendre en compte. Il y a des sujets clivants dans le texte : droite et gauche n'ont pas la même approche de l'organisation du système de santé et de la manière de résoudre les inégalités entre nos concitoyens.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je ne crois pas qu'il existe une santé de gauche et une santé de droite. Loi-cadre ou fourre-tout ? Plutôt une loi obèse, alourdie par des articles inutiles. L'article 1er témoigne d'intentions louables mais les dispositions qui viennent ensuite soulèvent l'inquiétude des professionnels de santé, des médecins et en particulier des généralistes. Si tout doit tourner autour d'eux, comme le dit Mme Touraine, il faut au moins les écouter - il ne s'agit pas d'une position idéologique. Le tiers payant n'est pas un problème technique : des entreprises qui travaillent pour le compte de pharmaciens pour rapprocher le professionnel et le payeur l'ont dit à notre groupe ; cela ne coûte que quelques euros aux mutuelles et ne pèse donc pas sur les relations entre particuliers et médecins. Il faut rendre obligatoire la lettre de liaison entre hôpital et médecine de ville et contrôler que cette obligation est bien respectée. Le texte ne fait pas de révolution sur les déserts médicaux. La ministre parle de progrès - je ne demande qu'à la croire, mais attends de voir les effets de ses mesures. Le GHT ne peut pas résulter d'une décision de l'ARS, au risque de ne pas fonctionner, mais d'une concertation. Nous ne devons pas écarter les hôpitaux privés du service public.

De grâce, ne faisons pas sur les directives une surenchère qui pénaliserait les industriels français pour un effet pas toujours efficace. Nous avons reçu les buralistes. Sans être favorable à la consommation ou à la surconsommation de tabac, je suis aussi conscient des détournements qui ont lieu dans les régions frontalières. Marchons d'un pas égal avec nos partenaires européens.

M. Alain Milon, président. - Si la commission des affaires sociales s'honorerait à adopter les amendements de la commission de l'aménagement du territoire, cela signifie-t-il qu'elle se déshonorerait de ne pas le faire ? J'aurais préféré d'autres façons de parler. Nous avons travaillé avec M. Savary et avons la même impression d'un texte hospitalocentré, à défaut d'être étatiste ; à ce texte qui prétendait rééquilibrer la loi HPST, trop orienté vers la médecine libérale, nous pouvons adresser des critiques inverses car il oppose toujours les deux secteurs. Or nous souhaitons retrouver une entente qui existe sur le terrain : ce sont nous, politiques, qui les opposons. Nous avons entendu l'ensemble des syndicats et des conférences de médecins, des fédérations hospitalières : tous nous ont dit que les spécialistes avaient été oubliés, ce que nous voulons corriger.

Ce texte a l'avantage d'exister, dites-vous, car il n'y en a pas eu depuis la grande loi de 2004 : vous oubliez que la loi HPST en 2009 a traité de santé mentale, d'alcool et de tabac. Les débats préalables à la stratégie nationale de santé, qui avaient satisfait l'ensemble des acteurs du secteur, ont été complètement oubliés ; tout le monde nous l'a dit : psychiatres, directeurs d'hôpitaux, infirmiers, sages-femmes, médecins de prisons... C'est dommage : l'idée de départ était excellente.

Merci pour vos compliments, monsieur Roche ; je remercie à mon tour tous ceux qui nous ont accompagnés lors des auditions. Nos avis ont changé au fur et à mesure des auditions, jusqu'à hier soir tard ! Vous parlez d'affichage, madame Cohen : nous disons la même chose, ce qui nous conduit à enlever tout ce qui est purement déclaratif ou existe déjà. La loi n'est pas faite pour constater, mais pour faire avancer les choses. La droite aggrave les inégalités ? Ce langage dogmatique n'est pas tout à fait vrai, pas plus que les inégalités n'ont disparu depuis ces trois dernières années.

M. Bruno Gilles. - Très bien !

M. Alain Milon, président. - Nous n'avons pas supprimé l'IVG...

Mme Laurence Cohen. - Heureusement !

M. Alain Milon, président. - Nous avons simplement remis en place le délai de réflexion d'une semaine issu de l'article 26 de la loi de bioéthique de 2011. Contre l'avis du gouvernement de droite à l'époque et du rapporteur pour l'Assemblée nationale Jean Leonetti, le Sénat, dont j'étais le rapporteur, a imposé en CMP une loi révisable tous les sept ans, grâce aux votes des sénateurs de gauche et de droite et des députés de gauche, dont Mme Touraine. Nous pourrons bientôt commencer la révision, qui nécessite un débat public sur le sujet du délai comme sur les dons d'organe. La loi de bioéthique a fixé les modalités de sa révision. Respectons les lois que nous avons votées.

La réglementation actuelle sur le bisphénol A dans les jouets est suffisante, compte tenu des travaux de l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail. Si nous allons plus loin, nous risquons d'avoir un problème de droit européen. Ne soyons pas plus royaliste que le roi. Faisons confiance à l'agence ou supprimons-là.

Cinq articles traitent de la santé mentale. Nous avons reçu les représentants des centres spécialisés, le président de la conférence des psychiatres, des syndicats : personne n'ayant demandé de modification, nous n'avons aucune raison de toucher au texte proposé.

Nous pouvons faire toutes les lois que nous voulons, la réforme n'avancera pas tant que nous n'aurons pas repensé le système de financement. Au risque de choquer mes collègues de droite, un système général unique garantissant tous les soins à 100 % est faisable ! Des organismes seront simplement appelés à disparaître.

Quant à la méthode de travail, le texte du Gouvernement a suscité une volée de bois vert, tous les professionnels de santé ont manifesté contre. Alors même que la commission des affaires sociales de l'Assemblée en était saisie, l'Elysée reprenait en main le dossier et convoquait les syndicats pour engager la concertation. Puis le texte a été amendé par la commission et par le Gouvernement jusqu'à compter 209 articles. Ne nous reprochez pas de subir une situation à laquelle nous ne pouvons rien ! L'Assemblée nationale a fini son travail le 14 avril ; nous sommes le 22 juillet et le Gouvernement nous dit qu'il n'y aura qu'une lecture. Pourquoi ? Nous voulons un texte lisible par la population et les professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, et dans lequel tous se retrouvent.

Est-il normal que les ARS reçoivent en janvier 2015 des injonctions du ministère pour mettre en place des GHT d'autorité, sans projet médical préalable, alors que la loi n'est même pas votée ?

Mme Brigitte Micouleau. - Non !

M. Alain Milon, président. - Est-ce là une méthode de travail valable ?

Mme Brigitte Micouleau. - Non !

Mme Catherine Génisson. - Les ARS ont répondu.

M. Alain Milon, président. - Allons !

M. Michel Vergoz. - Si cela permet de fonctionner, de quoi avez-vous peur ?

Mme Nicole Bricq. - Et vous vous plaignez que les lois ne soient pas appliquées...

M. Alain Milon, président. - Mettez-vous à ma place : si un gouvernement de mon bord avait fait la même chose, vous auriez déjà manifesté votre désapprobation !

M. Bruno Gilles. - Vous l'auriez déjà pendu !

M. Michel Vergoz. - Vous recherchez systématiquement la polémique.

M. Alain Milon, président. - Ce n'est pas mon esprit, mais je sais que les directeurs d'hôpitaux se demandent à quelle sauce ils seront mangés.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Article 1er

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Notre amendement n° 315 réécrit l'article 1er qui fixe les objectifs et le périmètre de la loi, et qui a enflé lors de son passage à l'Assemblée nationale. Nous avons souhaité l'alléger : lorsqu'une loi est trop bavarde, on ne s'y retrouve pas. L'objectif est ainsi exprimé en une phrase : « La politique de santé vise à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé et l'amélioration de l'état de santé de chacun au meilleur coût. » Suivent ses composantes : la surveillance et l'observation de l'état de santé de la population et l'identification de ses principaux déterminants ; la réduction des risques éventuels pour la santé liés à l'environnement et aux conditions de travail, de transport, d'alimentation et de consommation de produits et de services ; la préparation et la réponse aux alertes et aux crises sanitaires ; la lutte contre les épidémies ; la prévention individuelle et collective des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d'autonomie par l'information et l'éducation à la santé de chacun tout au long de la vie ; l'organisation du système de santé et sa capacité à assurer l'accessibilité et la continuité des soins par la coopération de l'ensemble des professionnels de santé quel que soit de leur mode d'exercice ; la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ; la qualité et la sécurité des soins et des produits de santé ; la promotion des activités de formation, de recherche et d'innovation dans le domaine de la santé ; la formation initiale et continue et la démographie des professions de santé ; l'information de la population et sa participation, directe ou par l'intermédiaire d'associations, aux débats publics sur les questions de santé et aux processus d'élaboration et de mise en oeuvre de la politique de santé.

J'espère que ce parti pris de synthèse vous conviendra. Il n'y a pas lieu d'inscrire dans cet article l'ensemble des objectifs qui se retrouvent ailleurs dans la loi et dans le code.

Mme Nicole Bricq. - Est-ce une vraie simplification ? Comment s'attendre, pour des textes forts, qui sont des marqueurs d'un quinquennat, à ce que le texte initial du Gouvernement et celui issu du débat parlementaire et public concordent ? Il faut accepter qu'il y ait un travail sur le texte, des réactions, notamment de la part des professions concernées. Le Gouvernement en a tenu compte. Vous supprimez beaucoup d'éléments de cet article, alors qu'il détermine le champ d'application de la loi. Nous acceptons que ce texte soit joufflu, afin que la volonté de la majorité à l'Assemblée nationale soit respectée, et n'acceptons pas l'artifice qui consiste, sous couvert de simplification, à faire sauter des mots importants, comme le terme « exposome », qui trouvait là une reconnaissance formelle.

Mme Aline Archimbaud. - Vous supprimez aussi la mention de l'égalité entre les femmes et les hommes... Cet article stratégique définit les principes directeurs de la politique de santé. Il résulte nécessairement d'un équilibre. La définition de la notion d'exposome a été l'un des résultats forts de la conférence environnementale de novembre dernier. Tous les chercheurs que nous avons entendus avec Mme Jouanno pour rédiger notre rapport ont insisté sur la multiplicité des facteurs des principales maladies, qui peuvent être génétiques mais dépendent aussi de l'exposition. Reconnaître enfin l'exposome est donc une avancée majeure qui correspond à un cheminement intellectuel et à un débat démocratique.

M. Gilbert Barbier. - Cet article est très déclaratif. Limiter le champ d'application est de bonne méthode. L'expression « la politique de santé », à l'article L. 1411-1-1, me semble toutefois devoir être complétée par l'adjectif « publique » : heureusement, l'État n'est pas seul à s'occuper de la santé !

Mme Laurence Cohen. - Après ce qu'ont dit Mmes Laborde et Billon au nom de la délégation aux droits des femmes, et ce qu'a rappelé Mme Archimbaud sur les conséquences des violences faites aux femmes, il est troublant que disparaisse la mention de l'égalité entre les femmes et les hommes.

À quoi correspond « l'amélioration de la santé de chacun au meilleur coût » ? Cela me parait bien loin des réalités...

M. Michel Amiel. - Cela ne me choque pas de parler de coût dans un texte de loi. La suppression du concept d'exposome me paraît regrettable, car nous savons que l'exposition à divers facteurs non génétiques joue un rôle croissant dans le développement de certaines pathologies. En l'état, je ne voterai pas pour cet amendement.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Nous ne faisons pas que simplifier, nous clarifions, afin que ce texte soit lisible par tous. Les dispositions supprimées figurent sous une autre forme dans le code et dans d'autres articles du projet de loi. Ainsi, la notion d'exposome se retrouve lorsque nous parlons de la réduction des risques liés à l'environnement, aux conditions de travail, de transport, d'alimentation et de consommation des produits et services. La réduction des inégalités entre hommes et femmes est incluse dans la « réduction des inégalités sociales et territoriales de santé », cela va de soi. La politique de santé publique est mentionnée en tête de chapitre. Nous avons conservé la stratégie nationale de santé, bien perçue par les professionnels et les participants. Enfin, nous devons apporter la meilleure offre de santé possible à tous les Français sans perdre de vue son coût, pour soigner mieux.

Nous avons souhaité clarifier. Les éléments auxquels les uns et les autres sont attachés trouveront leur place dans des articles plus ciblés.

Mme Catherine Génisson. - Cet article, placé en tête du texte, en définit les thèmes. Nous pouvons en préciser la rédaction mais pas en ôter des sujets aussi fondamentaux que l'exposome, le handicap ou la santé chez l'enfant, qui y ont toute leur place.

Mme Hermeline Malherbe. - Il serait dommage de supprimer des éléments importants, qui ne sont pas repris ailleurs, contrairement à ce que vous dites. La simplification doit porter sur les rapports de nos concitoyens avec l'administration, pas sur la rédaction des lois, qui ne peut faire l'économie de la complexité.

Mme Aline Archimbaud. - L'article 1er est stratégique. Le mot « exposome » est un concept scientifique international reconnu par l'Organisation mondiale de la santé. Il n'a pas de synonyme !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je ne l'avais jamais entendu avant...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Vous voulez suivre la recherche scientifique internationale ? Très bien. Mais alors il faut aussi la suivre aussi lorsqu'elle dit que le Bisphénol n'est pas dangereux. L'article 1er pose un cadre qui concerne toute la population. Les articles suivants traitent des cas particuliers. Si nous les énumérons dans le premier article, il faut n'en omettre aucun.

M. Michel Amiel. - Il suffirait d'ajouter à l'alinéa 8 la phrase : « l'ensemble des risques pour la santé de la population prend en compte l'ensemble de l'exposome, c'est-à-dire l'ensemble des facteurs non génétiques qui peuvent exposer la santé humaine ». Ce concept est crucial et n'a rien de scabreux.

M. Yves Daudigny. - Les trois axes prioritaires de la stratégie nationale de santé définis en 2013 étaient la prévention, la révolution du premier recours et le renforcement des droits des patients. Ce texte reprend ces trois axes.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Ces principes sont déclinés dans les chapitres ultérieurs du code de la santé publique. M. Amiel pourra déposer un amendement en séance.

M. Michel Amiel. - Entendu.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Cet article 1er n'a pas vocation à énumérer tous les thèmes.

L'amendement n° 315 est adopté. Les amendements nos 132, 89, 88, 289, 290, 218, 9, 143, 248, 219, 291 et 199 deviennent sans objet.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 1er

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 253 demande un rapport sur les aidants familiaux. Il en existe déjà, notamment celui de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Avis défavorable.

M. Georges Labazée. - Le dispositif des aidants familiaux pour les personnes âgées a été examiné dans le projet de loi sur le vieillissement. Cet amendement concerne l'ensemble des aidants familiaux.

Mme Aline Archimbaud. - En effet. Certains s'occupent d'enfants handicapés, par exemple. En tout, cet amendement concerne huit millions de personnes. Tous les réseaux nous alertent sur leurs souffrances et les difficultés qu'elles rencontrent.

Mme Laurence Cohen. - Nous avons déposé un amendement identique après l'article 1er bis. C'est une demande forte émanant des associations, notamment l'Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei).

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Nous nous efforcerons de ne pas multiplier le nombre de rapports. La CNSA a publié un rapport sur l'ensemble des aidants familiaux. Mieux vaut demander des études complémentaires.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En tout, ce texte est l'occasion de plus de vingt demandes de rapports...

L'amendement n° 253 n'est pas adopté.

Article 1er bis

L'amendement rédactionnel n° 316 est adopté.

L'article 1er bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 1er bis

L'amendement n° 453 n'est pas adopté.

Article additionnel avant l'article 2

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 217 précise l'objectif du premier entretien prénatal de la femme enceinte, qui doit devenir un outil de prévention. Pourquoi pas ? Mais cette question sera abordée lors de l'examen de la proposition de loi relative à la protection de l'enfant, dont l'article 11 ter remplace l'entretien systématique psychosocial par un entretien prénatal précoce. Retrait ?

L'amendement n° 217 est retiré.

Article 2

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Cet article, qui ne comportait à l'origine que deux alinéas, en compte douze après son passage à l'Assemblée nationale. Si la commission ne peut que partager l'idée selon laquelle l'école constitue un lieu privilégié pour les actions de promotion de la santé dès le plus jeune âge et au cours de l'enfance et de l'adolescence, nous restons dubitatifs sur les avancées concrètes permises par cet article.

Les textes en vigueur assignent déjà une double mission à l'école : suivre l'état de santé des élèves et contribuer à leur éducation à la santé. Selon l'article L. 541-1 du code de l'éducation, repris à l'article L. 2325-1 du code la santé publique, les actions de promotion de la santé font partie des missions de l'éducation nationale et sont « en priorité assurées par les médecins et infirmiers de l'éducation nationale ». À ce titre, « les élèves bénéficient, au cours de leur scolarité, d'actions de prévention et d'information, de visites médicales et de dépistage obligatoires, qui constituent leur parcours de santé dans le système scolaire. » Quant à l'éducation à la santé, qui fait partie du socle commun de connaissances, de compétences et de culture prévu à l'article L. 122-1-1 du code de l'éducation, elle est formalisée dans le projet d'école et d'établissement. Dans les collèges et les lycées, c'est le comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) qui la met en pratique, notamment en définissant un programme d'éducation à la santé et à la sexualité et de prévention des conduites addictives. Le « parcours éducatif de santé » relève de chaque établissement, à partir d'un diagnostic qui lui est propre et pose surtout la question des moyens et du temps pouvant y être consacrés.

Or, selon l'étude d'impact, les dispositions de l'article 2 ne bénéficieront d'aucun financement particulier. Elles sont assurées, à moyens constants, par l'éducation nationale et les ARS dans le cadre des projets régionaux de santé. L'étude d'impact ne prévoit ni dispositif concret, ni texte d'application du présent article. Le dispositif proposé n'est pas à la hauteur de l'ambition affichée : en quoi permettra-t-il de mieux agir sur les déterminants de santé que le droit en vigueur ?

L'article L. 1431-2 du code de la santé publique charge déjà les ARS de « mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé publique définie en application des articles L. 1411-1-1 et L. 1411-2, en liaison avec les autorités compétentes dans le domaine de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile ». Sur le terrain, les partenaires extérieurs - Croix Rouge, Planning familial, CPAM, Crips, Anpaa, Inpes, collectivités territoriales - apportent déjà leur concours en menant des actions de prévention et d'information dans les établissements scolaires ou en développant des ressources pédagogiques.

Quant aux compléments introduits par l'Assemblée nationale, nous estimons qu'ils alourdissent inutilement des dispositions du code de l'éducation sur lesquelles le Parlement ne s'est prononcé que récemment. D'où cet amendement de suppression.

Mme Nicole Bricq. - Si vous supprimez l'article, il n'y aura ni moyens supplémentaires, ni textes d'application ! Et l'examen du PLF ne permettra pas de rectifier le tir en modifiant l'affectation des crédits au sein des programmes.

Mme Aline Archimbaud. - Tous souhaitent que l'accent soit mis sur la prévention. Les dispositifs actuels peuvent être améliorés - c'est l'objet de cet article - mais ils ont le mérite d'exister. Nous avons un réseau de médecins scolaires formés, dans lequel la nation a investi, et plusieurs dispositifs pour l'enfance et la petite enfance. Ce public est particulièrement réceptif. Ne supprimons donc pas cet article !

Mme Hermeline Malherbe. - Même avis. Ces mesures ne sont pas appliquées sur tous les territoires, cela dépend des ARS. Amendons plutôt l'article.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous ne supprimons pas l'éducation à la santé : elle existe, les missions des ARS sont déjà définies. À quoi bon les écrire de nouveau ? L'étude d'impact est précise que ces dispositions seront mises en oeuvre à moyens constants. La récente loi pour la refondation de l'école à bien précisé les missions de l'école en matière d'éducation à la santé et de prévention. Nous pourrons toujours décider de flécher plus de crédits vers ces priorités lors de l'examen des lois de finances.

M. Michel Amiel. - Il serait dommage de rayer d'un trait de plume un article relatif à l'éducation à la santé dans le cadre scolaire. Après la misère de la médecine du travail, que dire de la grande misère de la médecine scolaire ? À quel niveau faut-il introduire des cours d'éducation à la santé ? Il faut préciser cet article, pas le supprimer.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'éducation à la santé fait partie du socle commun de connaissances, de compétences et de culture prévu à l'article L 122-1-1 du code de l'éducation. Elle est formalisée dans le projet d'établissement et la loi pour la refondation de l'école. Inutile de créer des doublons.

M. Yves Daudigny. - Le titre du chapitre Ier est « soutenir les jeunes pour l'égalité des chances en santé ». Ce serait un mauvais signe de supprimer cet article. Au-delà de la prévention, il y a la promotion de la santé, qui consiste à donner à chacun davantage de maîtrise sa propre santé. À cet égard, le rôle de l'école est essentiel.

Mme Catherine Génisson. - Cet article soulève la question du transfert de la médecine scolaire du ministère de l'éducation à celui de la santé, ce qui résoudrait de nombreux problèmes. Même à budget constant, les priorités peuvent varier, et nous pouvons faire bouger les lignes au sein d'un programme.

Mme Annie David. - Il serait bon, en effet, que ces dispositifs figurent également dans le code de la santé. Comment se dire ambitieux pour la santé des jeunes et supprimer cet article ? C'est un signal très négatif à adresser au monde de l'éducation, qui demande au contraire des mesures pour renforcer l'égalité des jeunes.

Mme Isabelle Debré. - La loi doit être compréhensible pour tous. Or nous votons des textes bien trop bavards. Voyez la Constitution : en quelques dizaines d'articles, elle organise nos institutions. En Suisse ou ailleurs, le code du travail est beaucoup plus modeste. Sur ce texte, nous sommes passés de 50 à 209 articles ! Comment voulez-vous que les Français s'y retrouvent ? À quoi bon réécrire ce qui existe déjà ? Mieux vaudrait appliquer les textes, les rassembler et les nettoyer au lieu de les empiler.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je suis d'accord avec Mme Génisson sur le rattachement de la médecine scolaire au ministère de la santé. Mais actuellement, elle ne figure pas que dans le code de l'éducation, mais aussi dans le code de la santé publique, au titre des missions des ARS.

Mme Aline Archimbaud. - La méthode consistant à supprimer les articles nous prive de toute possibilité d'intervention, même pour les raccourcir.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les rapporteurs proposent de supprimer cet article parce qu'il n'apporte aucune modification concrète aux dispositifs qui existent déjà par ailleurs.

L'amendement n° 317 est adopté. Les amendements nos 222, 221, 255, 220 et 1 deviennent sans objet.

L'article 2 est supprimé.

Articles additionnels après l'article 2

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 223 précise que l'éducation des élèves à l'alimentation est dispensée à l'occasion des repas scolaires, notamment autour de l'introduction de produits biologiques. Il n'appartient pas à la loi de définir les modalités selon lesquelles est mise en oeuvre l'éducation des élèves à l'alimentation. Sur le terrain, de nombreuses collectivités se sont déjà engagées dans l'introduction de produits biologiques dans leurs cantines. Avis défavorable.

L'amendement n° 223 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 224 prévoit que l'ARS valide les conventions de partenariats passés entre un établissement d'enseignement et les organismes représentant un intérêt privé en matière d'éducation à la santé. Il ne semble pas viser le bon article du code. L'idée est intéressante mais est-ce aux ARS d'assurer cette mission ? Ne vaut-il pas mieux un avis consultatif de l'Institut national pour la prévention et l'éducation pour la santé (Inpes) ? La réflexion n'est pas aboutie. Retrait, ou avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Il ne s'agit pas d'interdire l'intervention d'entreprises privées mais de l'encadrer : je pense au financement des semaines du goût dans les écoles par le Centre d'études du sucre (Cedus), qui représente l'industrie sucrière...

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La présence de certains lobbies dans les écoles est choquante, en effet. Je vous suggère de redéposer cet amendement en séance.

L'amendement n° 224 est retiré.

Article 2 bis A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 318 supprime l'article 2 bis A. Lorsqu'ils dispensent des soins en tant que centres de santé, les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) contribuent aux soins de premier recours car les centres de santé sont précisément définis comme « des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours » par l'article L. 6323-1 du code de la santé publique.

Mme Laurence Cohen. - Vous supprimez tout ! Il est pourtant essentiel d'améliorer la santé des étudiants.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les SUMPPS sont déjà considérés comme des centres de santé et s'adressent donc à tous les publics.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En tant que services universitaires, ils s'adressent aux étudiants.

L'amendement n° 318 est adopté. L'article 2 bis A est supprimé.

Article 2 bis B

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 319 supprime cet article qui inscrit dans la loi le rôle des missions locales en matière de prévention, d'éducation et d'orientation des jeunes dans le domaine de la santé. Inutile en effet de préciser les dispositions actuelles de l'article L. 5314-2 du code de la santé publique, suffisamment large pour couvrir l'ensemble des dimensions concourant à l'insertion professionnelle et sociale des jeunes. De plus, la définition des objectifs poursuivis en matière d'accès à la santé relève à la fois des conventions pluriannuelles d'objectifs (CPO) signées entre l'État et chaque mission locale et des démarches de contractualisation entre partenaires au niveau local.

Mme Patricia Schillinger. - Encore une mesure de prévention qu'on supprime !

L'amendement n° 319 est adopté. L'article 2 bis B est supprimé.

Article 2 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article L. 1111-5 du code de la santé publique permet aux médecins de déroger à l'obligation d'information des titulaires de l'autorité parentale et de recueil de leur consentement pour des actes pratiqués sur un mineur qui refuse que ses parents soient informés lorsque ces actes sont nécessaires à la sauvegarde de sa santé. L'article 2 bis étend cette dérogation aux sages-femmes pour les actes de prévention et de soins et aux infirmiers agissant sous la responsabilité d'un médecin pour tout acte de prévention, de dépistage ou de traitement « qui s'impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d'une personne mineure âgée de quinze ans ou plus ». L'amendement n° 320 coordonne le dispositif proposé avec le droit existant en visant dans la dérogation prévue pour les infirmiers l'ensemble des mineurs.

L'amendement n° 320 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 49.

L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2 ter

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 321 supprime cet article, qui prévoit une sensibilisation des jeunes à la prévention des conduites à risque pour la santé lors des journées défense et citoyenneté (JDC). Cela ne relève pas à proprement parler des JDC. La sensibilisation aux conduites à risque, notamment en matière d'audition, serait trop tardive s'agissant de jeunes presque majeurs. Les participants à la journée doivent déjà attester de la réalisation d'un examen de santé dans les six mois précédents. La prévention des troubles de l'audition doit intervenir beaucoup plus tôt.

M. Philippe Mouiller. - Il s'agit d'un message fondamental, même s'il arrive tardivement. L'impact sur la jeunesse est tel qu'il a toute sa place au sein de la JDC.

Mme Catherine Génisson. - Même avis. Le service militaire permettait de détecter certains problèmes de santé. Outre les messages à visée générale, une prise en compte plus individuelle des participants à ces journées serait souhaitable.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Nous chargeons tant ces journées qu'il faudrait prévoir tout une semaine de la citoyenneté ! Dans la lignée du Livre blanc, le Gouvernement a voulu les recentrer sur la défense nationale. Cet article ne va pas dans ce sens.

M. Olivier Cadic. - Après l'information sur les directives anticipées, on veut ajouter encore une mission à ces journées. Il faut les recadrer .

M. Jean-Louis Tourenne. - Nous considérons tous que la prévention est essentielle. Il s'agit d'abord de sensibiliser, sans craindre la répétition, aux risques encourus lorsqu'on ne respecte pas un certain nombre de règles de vie. Or nous avons supprimé des dispositifs relatifs à la sensibilisation de l'enfance, à l'Université, à présent à la JDC... La sensibilisation repose sur la répétition, qui n'est pas source de complexité mais de pédagogie.

M. Michel Forissier. - Un message délivré une fois au cours d'une journée n'est pas porteur ; l'accent doit être mis sur le système éducatif, dans la durée. On charge inutilement les lois d'affirmations de principes.

Mme Isabelle Debré. - La répétition peut être source de contentieux, car la formulation différente des mêmes éléments dans plusieurs lois crée une insécurité juridique.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Distinguons la répétition législative de celle du message, gage d'efficacité. La JDC concentre en un jour un enseignement sur les enjeux et les objectifs généraux de la défense, les moyens civils et militaires et leur organisation, le service civique, les autres formes de volontariat, les périodes militaires d'initiation et de perfectionnement à la défense nationale, les possibilités d'engagement militaire, les droits et devoirs du citoyen, les enjeux du renforcement de la cohésion nationale et la mixité sociale, auxquels on ajoute la prévention des risques, les missions de services de secours et les gestes de premier secours, l'évaluation des apprentissages fondamentaux de la langue française et une information générale sur le don du sang, de plaquettes, de gamètes, de moelle osseuse, d'organes... On peut toujours ajouter les troubles de l'audition, je n'en fais pas un casus belli, mais reconnaissez que la journée est déjà chargée.

Mme Aline Archimbaud. - Ce n'est pas une répétition pour tout le monde. Des milliers de jeunes, qui échappent à tous les réseaux, sont censés participer à cette journée. Quel sens donner au projet de loi si tous les articles sur la prévention sont supprimés ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Ce n'est pas vrai.

Mme Aline Archimbaud. - Je rappelle que nous examinons une loi de santé publique. On ne peut pas en ôter tous les éléments qui ont trait à la prévention, alors que chacun reconnait qu'il faut un rééquilibrage entre curatif et préventif.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous enlevons les articles purement déclaratifs ou qui font doublon avec les dispositions déjà inscrites dans les lois antérieures.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous retirons uniquement les articles du texte qui font doublon avec des articles existant déjà dans le code de la santé publique. Puisque vous voulez que les citoyens comprennent notre travail afin de pratiquer eux-mêmes la prévention, donnez-leur donc à lire les 3 805 pages du code de la santé publique. Ils vous diront que vous êtes fous ! Nous ne vous avons proposé jusqu'à présent que la suppression d'articles purement déclaratifs.

L'amendement n° 321 est adopté. L'article 2 ter est supprimé.

Article 2 quater

L'amendement rédactionnel n° 322 est adopté.

L'article 2 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

L'amendement n° 27 est déclaré irrecevable.

L'article 3 est adopté sans modification.

Article 3 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 3 bis, que mon amendement n° 323 supprime, reconnaît le droit pour toute personne d'être informée sur les méthodes contraceptives et d'en choisir une librement. Le principe général du droit à l'information prévu à l'article L. 1111-2 du code de la santé publique et le principe du droit au consentement consacré à l'article L. 1111-4 existent déjà. C'est un doublon.

Mme Laurence Cohen. - Le travail de nos rapporteurs, répétitif, est pédagogique. Je le désapprouve, mais je l'entends. Toutefois, leur position sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse ne tient pas compte des réalités, c'est-à-dire de la nécessité de réaffirmer, dans une loi de santé, l'importance de l'information. Toutes les études montrent que l'utilisation de la pilule recule. Nous devons tenir compte le niveau de conscience de la population pour le faire évoluer.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Cela figure déjà dans le code de la santé publique.

Mme Catherine Génisson. - Il y a eu trop de messages discordants sur la contraception. Entre le déremboursement des pilules de troisième génération, la mauvaise différentiation des jeunes entre la contraception par la pilule et par le préservatif et l'augmentation du nombre de grossesses précoces, ce sujet mérite un focus particulier.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Il y a un problème de méthode. Quand la loi s'est déjà prononcée sur un sujet, pourquoi y revenir ? Appliquons ce que nous prônons contre l'excès de lois, trop bavardes, trop réglementaires. Légiférer n'est pas informer !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous supprimons des articles qui doublonnent ceux du code de la santé publique. Loin de tout supprimer, nous élargissons à l'ensemble des mineurs la dérogation à l'information et au recueil du consentement parental pour les sages-femmes et les infirmiers. L'article 3, qui porte sur l'accès à la contraception d'urgence des élèves du second degré, est maintenu, tout comme le dispositif d'information des jeunes en insertion professionnelle sur l'examen de santé gratuit. Nous supprimons simplement les redites. Ensuite, le travail s'effectue sur le terrain, pas dans la loi.

L'amendement n° 323 est adopté. L'article 3 bis est supprimé.

L'article 4 est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 4

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je demande le retrait de l'amendement n° 454 limitant à 33 cl la contenance des canettes pour les bières titrant à plus de 5,5 %, afin de limiter l'incitation à l'alcoolisation excessive. Cette disposition est de nature réglementaire.

Mme Laurence Cohen. - Je le maintiens.

L'amendement n° 454 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'objet de l'amendement n° 455, qui impose une distance minimale entre un affichage publicitaire pour une boisson alcoolisée et un établissement scolaire, relève d'un décret en Conseil d'État prévu par le code de la santé publique. Retrait ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cette disposition existe et relève d'un décret en Conseil d'État, selon le 3° de l'article L. 3323-2 du code de la santé publique. C'est purement réglementaire.

L'amendement n° 455 n'est pas adopté.

L'article 4 bis demeure supprimé.

Article 5

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 108 prévoit l'expérimentation de l'étiquetage nutritionnel. Ce dispositif n'est que facultatif et a fait l'objet de nombreuses études scientifiques : ne retardons pas son entrée en vigueur. Retrait ?

M. Gilbert Barbier. - Je ne suis pas favorable à cet amendement au vu des antécédents en la matière, notamment le pictogramme de femme enceinte sur les bouteilles imposé par notre ancienne collègue Anne-Marie Payet, dont nous constatons le peu d'efficacité...

L'amendement n° 108 est retiré.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 225 ajoute un étiquetage sur les additifs alimentaires. Ne multiplions pas les étiquetages nutritionnels. Un travail est en cours avec les industriels et les organisations de sécurité des aliments pour trouver un dispositif clair pour les utilisateurs. Un tel ajout complexifierait le dispositif. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 225 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 137 prévoit la consultation du Conseil national de l'alimentation (CNA) sur l'étiquetage nutritionnel. J'y suis défavorable car le CNA n'est pas une instance scientifique, contrairement à l'Anses.

L'amendement n° 137 n'est pas adopté.

L'article 5 est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 5

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 226 instaure une taxe spéciale sur les édulcorants de synthèse. Nous avons déjà eu le débat. Avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - À chaque fois que nous avons présenté cette mesure dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale successifs, il nous a été répondu qu'elle relevait du projet de loi de santé... Lisez donc l'histoire de la création de l'aspartame et de l'autorisation très contestée donnée à ce produit aux États-Unis. La société Monsanto, qui le fabrique, a quelques moyens d'influence. Plusieurs études indépendantes mettent en lumière des dangers réels. Cette question n'est ni anecdotique, ni une lubie.

M. Michel Amiel. - Si ce produit est dangereux, il ne faut pas le taxer mais l'interdire.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Lors de notre rapport avec Yves Daudigny sur la fiscalité comportementale, nous avons constaté qu'il existait des doutes sur les lobbies, y compris sucriers, que l'on peut retrouver derrière certaines études... Mieux vaut être prudent et s'en tenir aux préconisations de l'Agence européenne et de l'Anses.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je propose de soutenir le Gouvernement, qui s'est engagé à ne pas créer de nouvelles taxes.

L'amendement n° 226 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 229 porte sur l'huile de palme. Nous n'allons pas non plus rouvrir ce débat.

Mme Aline Archimbaud. - C'est l'amendement Nutella.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Vous avez le soutien de Mme Royal.

Mme Aline Archimbaud. - Là aussi, on nous a dit que qu'il relevait d'un projet de loi de santé. Les médecins nous alertent.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il faut en effet une information sur la composition de certains produits, dont l'étiquetage nutritionnel sera le support. Notre rapport, avec Yves Daudigny, souligne l'hétérogénéité des taxations sur les différentes huiles, les plus saines n'étant pas forcément les moins taxées. Nous avons demandé une harmonisation, qui ne relève pas de la loi. Nous renouvellerons notre demande à la ministre en séance.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Préférons la bonne huile d'olive de Provence.

L'amendement n° 229 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 456 demande un rapport sur la maladie coeliaque. C'est un vrai sujet... Néanmoins, je suis la jurisprudence sur les rapports et demande son retrait.

Mme Laurence Cohen. - Cette maladie est un vrai problème. L'intolérance au gluten, assez méconnue, augmente, avec de graves conséquences sur la santé. Votre jurisprudence est à géométrie variable : soit le Sénat ne demande plus jamais de rapport, soit on réfléchit ensemble, au-delà des positions partisanes, pour savoir s'il s'agit d'un vrai problème de santé. Nous sommes limités par l'article 40 et ne pouvons guère proposer d'alternatives. Un rapport peut nourrir la réflexion. Je souhaite que les rapporteurs bougent pour tenir compte de nos échanges.

Mme Catherine Génisson. - Nos rapporteurs éludent la question des rapports en parlant d'évaluation annuelle. Nous pouvons faire de même !

La maladie coeliaque est grave et très invalidante. Les diagnostics sont à la fois en excès et par défaut. Ce rapport est important, s'agissant d'un vrai problème de santé publique.

M. Michel Amiel. - La maladie coeliaque est grave et insuffisamment connue, y compris des médecins, qui posent parfois un diagnostic tardif. Je ne suis pas certain qu'un rapport améliore les connaissances. En revanche, il est important de souligner que le financement, non du traitement mais de la prise en charge des aliments sans gluten, extrêmement chers, est notoirement insuffisant. Il faudra l'étudier dans le cadre du PLFSS.

M. Georges Labazée. - J'ai vu circuler plusieurs amendements sur cette maladie, dont certains signataires sont atteints. La commission devra se positionner.

M. Gilbert Barbier. - Cette maladie est connue depuis plus de 70 ans et fait l'objet d'un dépistage à la naissance. Allons-nous nous transformer en académie de médecine, avec ce rapport ? Lisez donc les publications scientifiques. On confond cette maladie et l'intolérance au gluten, dont on sait qu'elle est exceptionnelle mais qui donne lieu à toute une opération commerciale. On peut demander à l'OPECST de se pencher sur ce sujet, qui relève plus des sociétés savantes que de notre assemblée.

M. Yves Daudigny. - Je suis très favorable à cet amendement. Il y a une interrogation très forte sur les effets du gluten sur la santé. J'ai constaté dans mon entourage des cas d'intolérance partielle.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je rejoins Gilbert Barbier : la maladie coeliaque est invalidante, mais les moyens d'information de la population et des professions médicales relèvent davantage de l'académie de médecine que du gouvernement.

Mme Catherine Génisson. - L'intolérance au gluten est différente de la maladie coeliaque. La perception qu'en a l'opinion publique est inappropriée. Un rapport du Gouvernement au Parlement, grand public, est tout à fait opportun.

M. Gérard Roche. - Tout le monde a raison, à la fois sur la maladie coeliaque et sur les intolérances qui entraînent un inconfort de vie. Gilbert Barbier a raison d'évoquer les lobbies commerciaux. Nous devons nous appuyer sur les avis médicaux car le mandat ne crée pas la compétence.

L'amendement n° 456 n'est pas adopté.

Article additionnel avant l'article 5 bis A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 262 crée un label « démarche agricole d'intérêt nutrition et environnement ». Le code rural prévoit déjà que les denrées alimentaires et les produits agricoles non alimentaires peuvent bénéficier d'un label rouge attestant qu'ils « possèdent des caractéristiques spécifiques établissant un niveau de qualité supérieure ». Je suggère de retirer cet amendement et de le redéposer en séance afin d'obtenir l'avis du Gouvernement sur la pertinence d'un nouveau label.

M. Gérard Roche. - Cet amendement tombe bien, à l'heure où les agriculteurs essaient de revaloriser leur image. Beaucoup de producteurs adoptent une démarche de qualité. Nous suivons la proposition de la rapporteure.

L'amendement n° 262 est retiré.

Article 5 bis A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il s'agit d'interdire la mise à disposition de fontaines de boissons sucrées, pratique dite du free-refill, qui tend à se développer. Le dispositif actuel vise les boissons « en libre-service, payant ou non », ce qui peut être interprété comme incluant les boissons achetées à l'unité dans les distributeurs. Mon amendement limite l'interdiction aux fontaines proposant une offre « à volonté », c'est-à-dire sans limitation de quantité et non en libre-service avec des jetons ou de la monnaie. Par cohérence, il déplace le dispositif dans les dispositions du code de la santé relatives à la prévention de l'obésité et du surpoids et procède à des ajustements rédactionnels.

M. Philippe Mouiller. - Le dispositif porte bien sur les boissons en libre-service payant et gratuit ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Oui, dès lors que l'offre est à volonté. Il nous a été souligné qu'en interdisant le libre-service, on incluait tous les distributeurs automatiques. Il ne faut pas inciter au développement d'offres de boissons sucrées à volonté auprès des jeunes.

M. Philippe Mouiller. - Il s'agit d'un important argument commercial de certaines chaînes de restauration.

Mme Corinne Imbert. - Ne faudrait-il pas préciser qu'il s'agit d'une offre à volonté « gratuite » ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article vise l'offre payante et gratuite car il s'agit souvent d'une prestation à prix forfaitaire, avec boisson à volonté.

L'amendement n° 324 est adopté. L'amendement n° 154 devient sans objet.

L'article 5 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5 bis B

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Mon amendement n° 325 supprime l'article 5 bis B qui prévoit la participation de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) à la concertation préalable à l'élaboration du programme national relatif à la nutrition et à la santé (PNNS). Il n'appartient pas à la loi de dresser la liste de l'ensemble des organismes associés à cette concertation.

Mme Catherine Génisson. - Ces deux organismes participeront à la prise en charge budgétaire, il n'est pas illégitime qu'ils aient voix au chapitre. La prévention, pour être efficace, doit être reconnue et rémunérée. Je ne comprends pas l'objet de cet amendement.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Ces deux organismes sont déjà définis à l'article 1er comme associés à la stratégie nationale de santé. Nous n'avons pas souhaité le répéter, dans ce cas particulier, ni limiter la participation au PNNS à ces deux seuls organismes.

L'amendement n° 325 est adopté. L'article 5 bis B est supprimé.

L'article 5 bis est adopté sans modification.

Article 5 ter

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 5 ter, que supprime mon amendement n° 326, précise que les campagnes de lutte contre l'obésité et le surpoids menées sous l'égide de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) promeuvent l'activité physique régulière et les modes de déplacement actifs. Il n'appartient pas à la loi de définir le contenu de ces campagnes de sensibilisation.

L'amendement n° 326 est adopté et l'article 5 ter est supprimé.

L'amendement n° 117 devient sans objet.

Article 5 quater

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Mon amendement n° 327 déplace les dispositions de l'article 5 quater dans un nouveau chapitre du code de la santé publique relatif à la lutte contre la maigreur excessive. Il intègre par la même occasion le dispositif prévu à l'article 5 quinquies B sur l'information sur les photographies retouchées de mannequins en élargissant sa portée à toutes les images publicitaires. Il précise que l'obligation repose sur les annonceurs, clarifie la disposition relative à l'amende encourue et procède à des ajustements rédactionnels. Nous avons reçu depuis des propositions pour affiner le dispositif sur les photographies retouchées et verrons en séance.

Mme Catherine Génisson. - Selon l'article L. 3233-1, « la politique de santé contribue à la prévention et au diagnostic précoce de l'anorexie mentale, notamment en luttant contre la valorisation de la minceur excessive ». Or l'anorexie mentale est une maladie psychiatrique. Les anorexiques mentaux peuvent être influencés par les codes esthétiques, mais le déséquilibre est bien plus profond. L'amalgame pose problème.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous avons repris la rédaction de l'Assemblée nationale.

M. Michel Amiel. - Il faut retirer l'anorexie mentale de cet article. C'est une maladie psychiatrique à part entière, qui ne peut en aucun cas être suscitée par des campagnes publicitaires. Recentrons l'article sur la valorisation de la minceur excessive.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Écrivons : « La politique de santé contribue à la lutte contre la valorisation de la minceur excessive. »

L'amendement n° 327 ainsi modifié est adopté.

L'article 5 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5 quinquies A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La notion de délit inscrite à l'article 5 quinquies A, que supprime mon amendement n° 328, est contestée car elle pénalise les symptômes d'une maladie, ce qui est contre-productif.

Mme Michelle Meunier. - Vous venez pourtant de dire qu'il fallait déconnecter la maladie mentale des effets d'une maigreur excessive ! Pourquoi supprimer cet article ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous supprimons la notion de délit d'incitation à la maigreur excessive, s'agissant de sites créés par des personnes malades.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En pénalisant ces sites, on pénalise des malades de l'anorexie qui ont besoin d'être soutenus et non punis.

M. Georges Labazée. - L'article aurait mérité d'être réécrit.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement le supprime dans sa rédaction actuelle. Vous pourrez présenter en séance un amendement qui le réécrit.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les associations, les chercheurs, les patients, leur entourage nous ont expliqué que la création d'un délit d'incitation à la maigreur excessive débouchant de facto sur l'anorexie posait problème aux personnes qui pourraient être poursuivies, et qui sont malades.

Mme Laurence Cohen. - Je comprends les motivations de la rapporteure, mais il existe aussi des personnes mal intentionnées qui profitent de la fragilité de certains, et qui méritent d'être poursuivis. Il faudrait que la commission trouve une rédaction.

Mme Patricia Schillinger. - Dans le rapport que j'ai signé sur le sujet, nous avions changé la formulation employée après la proposition de loi de Valérie Boyer sur la maigreur extrême. On ne peut pas inciter à l'anorexie, qui est une pathologie. Beaucoup d'efforts ont été faits. J'ai été sollicitée par les associations, qui ne souhaitent pas la pénalisation. J'essaie de trouver les sites concernés sur Internet, mais les personnes qui souffrent d'anorexie sont souvent entre elles et les sites bloqués.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous supprimons cet article pour le retravailler.

M. Gérard Roche. - Il faut bien distinguer l'anorexie mentale, qui est une maladie psychiatrique, et les critères de beauté de la mode qui valorisent la maigreur - à tort, à mon avis ! Il existe aussi des comportements nutritionnels à la limite de la pathologie, dans la mode ou le sport, notamment : difficile de repérer les situations sous-jacentes.

L'amendement n° 328 est adopté et l'article 5 quinquies A est supprimé.

Article 5 quinquies B

L'amendement n° 329 est adopté et l'article 5 quinquies B est supprimé.

Article 5 quinquies C

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Comme l'a montré une récente étude de l'UFC Que Choisir, intitulée « Alimentation en Ehpad, une politique de prévention s'impose », la question de la dénutrition dans les Ehpad renvoie avant tout aux bonnes pratiques des établissements en matière de programmation des heures de repas et de respect des recommandations sur l'équilibre nutritionnel. Les outils de suivi sont nombreux : recueil d'actions pour l'amélioration de l'alimentation en Ehpad des ministères de la santé et de l'alimentation, recommandations de la Haute autorité de santé. Il est préférable de s'y référer plutôt que de l'inscrire dans la loi. Mon amendement n° 330 supprime l'article 5 quinquies C.

M. Gérard Roche. - Je me réjouis de la suppression de cet article qui jetait le discrédit sur les personnels des Ehpad qui exercent un métier très dur et sont globalement remarquables, même s'il peut se produire quelques dérives.

Mme Catherine Génisson. - Je veux aussi souligner l'investissement de ces personnels, mais sans les discréditer, il est bon de les sensibiliser et de les former sur des sujets importants pour le suivi des personnes âgées, qu'ils sont parfois seuls à accompagner, a fortiori quand elles sont aussi porteuses de pathologies. Cet article ne me choque pas.

M. René-Paul Savary. - Les problèmes alimentaires les plus importants sont rencontrés à domicile et non dans les Ehpad.

L'amendement n° 330 est adopté et l'article 5 quinquies C est supprimé.

Article additionnel après l'article 5 quinquies C

L'amendement n° 457 devient sans objet.

Article 5 quinquies D

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Mon amendement n° 331 porte sur les modalités de calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) minimale qui sera appliqué aux personnes désirant exercer la profession de mannequin. La mention « en divisant son poids par sa taille élevée au carré » me paraît inutile. Il me semble plus simple de laisser la HAS déterminer le calcul.

Mme Corinne Imbert. - D'accord, mais pourquoi laisser la HAS déterminer les modalités de calcul de l'IMC alors que c'est l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui les définit ? Comme pour l'obésité et le surpoids, ne faudrait-il pas plutôt déterminer les écarts au-delà desquels on parle de maigreur excessive ?

M. Michel Amiel. - L'indice de masse corporelle est un paramètre parmi d'autres. Selon le morphotype et le caractère sportif de la personne, l'IMC peut indiquer une maigreur pathologique ou non. Il faut plutôt s'appuyer sur la notion de morbidité qui peut accompagner une surcharge pondérale ou une maigreur excessive.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - L'IMC ne peut pas être le seul critère, en effet. Quels sont les retours d'expérience des législations similaires adoptées en Espagne et en Israël ? N'oublions pas que Paris est la capitale de la mode.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'Assemblée nationale a confié à la HAS le soin de calculer cet indice pour les mannequins. La HAS nous a dit qu'elle était en mesure de le faire.

M. Michel Amiel. -L'important n'est pas tant le calcul que l'usage qu'on en fait.

L'amendement n° 331 est adopté.

L'article 5 quinquies D est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5 quinquies E

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Mon amendement n° 332 impose à la personne mettant à la disposition du public un appareil de bronzage d'exiger que l'intéressé établisse la preuve de sa majorité, ce qui n'est pour l'heure qu'une simple faculté.

S'il est vrai que les dermatologues dénoncent un manque de formation des utilisateurs et une recrudescence de mélanomes malins, l'interdiction brutale des cabines de bronzage, préconisée par la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable avec l'amendement n° 25, serait difficile à mettre en oeuvre dès la promulgation de la loi. À titre personnel, j'aurais souhaité un délai pour permettre aux fabricants et aux professionnels de se mettre en conformité et d'être indemnisés. Je préfère en rester au texte actuel, mais en imposant la preuve de la majorité des utilisateurs. Défavorable également à l'amendement n° 19, en retrait par rapport au texte.

Mme Catherine Génisson. - Je suis favorable à l'amendement n° 332, mais il pose un problème de fond. Comment une esthéticienne peut-elle exiger une carte d'identité ? Pour l'alcool, la législation est précise. Ici, qu'en est-il ?

M. Michel Amiel. - Je sors de ma modération habituelle : il faut interdire ces appareils. L'amincissement de la couche d'ozone est aussi l'un des facteurs de la recrudescence des mélanomes, mais ce n'est pas la peine d'en rajouter avec ces appareils. Je suis pour une interdiction pure et simple.

M. Gilbert Barbier. - L'interdiction aboutira à l'installation de cabines clandestines, dès lors qu'il y a une demande. Je n'y suis pas favorable. Quid de la mère de famille qui accompagne sa fille de 17 ans. Cet amendement sera difficile à appliquer.

Mme Chantal Deseyne. - Je suis cosignataire de l'amendement n° 19, qui n'interdit pas les cabines mais les encadre. Sinon, autant interdire le soleil et les plages ! Et pourquoi pas le tabac ? Renseignons, conseillons, les utilisateurs sont suffisamment avertis et responsables pour faire leur choix.

M. Yves Daudigny. - Je suis favorable à une interdiction totale prenant en compte les conséquences économiques, car nous sommes face à un grave problème de santé publique. Les cabines de bronzage peuvent provoquer des mélanomes, on le sait.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. - Il y aura déjà un délai, jusqu'à la date d'entrée en vigueur de la loi. Je ne peux rectifier l'amendement n° 25 car c'est celui de la commission de l'aménagement du territoire. Nous verrons en séance.

Mme Patricia Schillinger. - Quid des dermatologues qui utilisent des cabines ?

Mme Isabelle Debré. - Ils s'en servent pour soigner le psoriasis et pour la dépigmentation de la peau.

Mme Aline Archimbaud. - Il serait préférable de ne pas être confronté à un choix binaire en séance. Envisageons des dérogations pour les soins spécifiques des dermatologues, et ajoutons des délais. Si le choix est réduit à pour ou contre, c'est ce dernier qui l'emportera, ce qui serait dommage. N'attendons pas dix ans !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le texte, qui interdit ces cabines aux moins de 18 ans - les jeunes filles de 17 ans ne sont pas toujours accompagnées de leur mère - précise que l'on peut demander la production d'une pièce d'identité. Il faut que ce soit une obligation, non une simple faculté.

Les dermatologues sont opposés à l'utilisation de lampes flash par les esthéticiennes. Ces traitements, qui peuvent provoquer des brûlures, doivent être pratiqués par des dermatologues. Pourquoi ne pas créer des assistants spécialisés en dermatologie ? Les dermatologues sont conscients des conséquences économiques d'une telle interdiction, ce qui suppose de prévoir un délai, le temps d'amortir le matériel. Nous aurons le débat en séance.

L'amendement n° 332 est adopté.

Les amendements nos 19 et 25 deviennent sans objet.

L'article 5 quinquies E est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

477

Rétablissement de l'intitulé initial du projet de loi

Adopté

Article 1er
Redéfinition des objectifs, du périmètre et des modalités d'élaboration,
de suivi et de révision de la politique de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

315

Nouvelle rédaction de l'article

Adopté

M. CHASSEING

132

Association des établissements de santé et des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de la politique de santé pour assurer l'équilibre de l'offre de soins sur le territoire

Satisfait
ou sans objet

M. GRAND

89

Contribution des établissements de santé et des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de la politique de santé pour assurer l'équilibre de l'offre de soins sur le territoire

Satisfait
ou sans objet

M. GRAND

88

Participation des associations d'usagers, des établissements de santé et des professions libérales à la définition de la politique de santé

Satisfait
ou sans objet

M. AMIEL

289

Inclusion de l'accès au dépistage et à l'éducation à la santé dans la finalité de la politique de santé

Satisfait
ou sans objet

M. AMIEL

290

Précision selon laquelle l'accès aux soins permis par la politique de santé concerne à la fois le volet curatif et le volet palliatif

Satisfait
ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

218

Affirmation de la nécessité d'un accompagnement des parents pendant les premières années de la vie de l'enfant

Satisfait
ou sans objet

M. CIGOLOTTI

9

Association des représentants des collectivités territoriales à la définition de la politique de santé

Satisfait
ou sans objet

M. GRAND

143

Association des fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives à la définition de la politique de santé

Satisfait
ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

248

Association des représentants des collectivités territoriales à la définition de la politique de santé

Satisfait
ou sans objet

M. AMIEL

291

Précision selon laquelle la politique de santé de l'enfant à laquelle contribue le Haut Conseil de la santé publique concerne également la famille

Satisfait
ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

219

Remboursement des bilans prescrits par les médecins scolaires

Satisfait
ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

199

Intégration du plan santé-environnement dans la stratégie nationale de santé

Satisfait
ou sans objet

Article additionnel après l'article 1er

Mme ARCHIMBAUD

253

Demande de rapport sur les aidants familiaux

Rejeté

Article 1er bis
Prise en compte des spécificités des outre-mer dans la stratégie nationale de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

316

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 1er bis

Mme COHEN

453

Demande de rapport sur les aidants familiaux

Rejeté

Article additionnel avant l'article 2

Mme ARCHIMBAUD

217

Précision sur l'objectif du premier entretien prénatal de la femme enceinte

Retiré

Article 2
Promotion de la santé en milieu scolaire

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

317

Suppression de l'article

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

222

Précision sur l'objectif et l'organisation du parcours éducatif de santé

Satisfait
ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

221

Précision selon laquelle, dans le cadre de la mission de promotion de la santé à l'école, les élèves ont accès à un infirmier ou à un médecin de l'éducation nationale dès qu'ils le demandent

Satisfait
ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

255

Précision selon laquelle la promotion de la santé dans les établissements d'enseignement concerne également les établissements du champ médico-social

Satisfait
ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

220

Précision selon laquelle le parcours éducatif de santé contribue au parcours de santé des élèves

Satisfait
ou sans objet

M. CIGOLOTTI

1

Précision selon laquelle le parcours éducatif de santé doit faire l'objet d'une concertation entre les écoles et les collectivités territoriales

Satisfait
ou sans objet

Article additionnel après l'article 2

Mme ARCHIMBAUD

223

Précision selon laquelle l'éducation des élèves à l'alimentation est dispensée à l'occasion des repas scolaires, notamment autour de l'introduction de repas biologiques

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

224

Validation par les ARS de partenariats conclus entre les établissements d'enseignement et un organisme privé en matière d'éducation à la santé

Retiré

Article 2 bis A
Contribution des services universitaires de médecine préventive
et de promotion de la santé à l'accès aux soins de premier recours

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

318

Suppression de l'article

Adopté

Article 2 bis B
Reconnaissance du rôle de prévention, d'éducation
et d'orientation des missions locales en matière de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

319

Suppression de l'article

Adopté

Article 2 bis
Extension de la dérogation à l'obligation de recueil du consentement parental
pour des actes de prévention et de soins réalisés par les sages-femmes et les infirmiers

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

320

Elargissement à tous les membres

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

49

Correction d'une erreur de référence

Adopté

Article 2 ter
Information des jeunes sur la prévention des conduites à risque pour la santé
lors des journées défense et citoyenneté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

321

Suppression de l'article

Adopté

Article 2 quater
Information des jeunes en insertion professionnelle sur l'examen de santé gratuit

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

322

Précision

Adopté

Article 3
Assouplissement des conditions d'accès des élèves du second degré à la contraception d'urgence

M. LONGEOT

27

Mise en place d'une consultation par une sage-femme ou un médecin généraliste pour les mineurs âgés de plus de 16 ans

Irrecevable (art. 40)

Article 3 bis
Droit à l'information sur les méthodes contraceptives et liberté de choix parmi ces méthodes

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

323

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 4

Mme COHEN

454

Limitation de la contenance des conditionnements de bière

Rejeté

Mme COHEN

455

Distance minimale obligatoire entre un affichage publicitaire pour une boisson alcoolisée et un établissement scolaire

Rejeté

Article 5
Information nutritionnelle complémentaire facultative sur les emballages alimentaires

M. ROCHE

108

Expérimentation de l'étiquetage nutritionnel

Retiré

Mme ARCHIMBAUD

225

Etiquetage nutritionnel sur les additifs alimentaires

Rejeté

M. GRAND

137

Consultation du conseil national de l'alimentation sur l'étiquetage nutritionnel

Rejeté

Article additionnel après l'article 5

Mme ARCHIMBAUD

226

Création d'une taxe spéciale sur les édulcorants de synthèse

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

229

Création d'une taxe spéciale sur les huiles de palme

Rejeté

Mme COHEN

456

Demande de rapport sur la maladie coeliaque

Rejeté

Article additionnel avant l'article 5 bis A

Mme GATEL

262

Création d'un label "démarche agricole d'intérêt nutrition et environnement"

Rejeté

Article 5 bis A
Interdiction de la mise à disposition de fontaines proposant des boissons sucrées

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

324

Limitation aux fontaines proposant des boissons à volonté

Adopté

M. BARBIER

154

Encadrement des fontaines à boissons en libre-service

Satisfait
ou sans objet

Article 5 bis B
Participation de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie
et de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie
à la concertation préalable à l'élaboration du programme national nutrition santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

325

Suppression de l'article

Adopté

Article 5 ter
Inclusion de la promotion de l'activité physique et des modes de déplacement actifs
dans les campagnes de lutte contre le surpoids

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

326

Suppression de l'article

Adopté

M. CADIC

117

Valorisation du modèle alimentaire français dans les campagnes de lutte contre l'obésité

Satisfait
ou sans objet

Article 5 quater
Prévention de l'anorexie mentale

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

327

Précisions sur l'obligation d'apposer une mention spéciale sur les photographies retouchées

Adopté

Article 5 quinquies A
Création d'un délit pénal d'incitation à la maigreur excessive

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

328

Suppression de l'article

Adopté

Article 5 quinquies B
Obligation d'apposer une mention spéciale sur les photographies de mannequins
dont l'apparence a été retouchée par un logiciel de traitement d'image

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

329

Suppression de l'article

Adopté

Article 5 quinquies C
Inclusion de la lutte contre la dénutrition dans la politique de la santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

330

Suppression de l'article

Adopté

Mme COHEN

457

Lutte contre la dénutrition pour les personnes atteintes de certaines pathologies

Satisfait
ou sans objet

Article 5 quinquies D
Encadrement de l'exercice d'activité de mannequin au regard de l'indice de masse corporelle

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

331

Suppression de la mention du mode de calcul de l'IMC

Adopté

Article 5 quinquies E
Encadrement de la mise à disposition des appareils de bronzage

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

332

Obligation de vérifier la majorité de l'utilisateur

Adopté

M. CORNU

19

Création d'une activité de conseiller en bronzage

Satisfait
ou sans objet

M. LONGEOT,
rapporteur pour avis

25

Interdiction de la vente, de la mise à disposition et de l'utilisation d'appareils de bronzage

Satisfait
ou sans objet

La réunion est levée à 13 h 08.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen du rapport et du texte de la commission

Présidence de M. Alain Milon, président. -

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission poursuit l'examen du rapport de M. Alain Milon, Mmes Catherine Deroche et Elisabeth Doineau sur projet de loi (n° 406, 2014-2015), adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

La réunion reprend à 14 h 30.

Article 5 quinquies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements nos 21 et 149 transposent la directive européenne relative à l'interdiction des arômes pour ce qui concerne la date d'entrée en vigueur. Le projet de loi prévoit une application anticipée de la mesure en France pour les arômes contenus dans les papiers, les filtres ou encore les capsules, alors que la directive prévoit une entrée en vigueur en 2020. Nous avons pris l'option du réalisme et privilégié une entrée en vigueur harmonisée au niveau européen. Avis favorable.

Les amendements nos 21 et 149 sont adoptés. Les amendements nos 94 et 270 deviennent sans objet.

L'article 5 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5 sexies A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Dans le même esprit, l'amendement n° 333 et d'autres identiques suppriment l'article 5 sexies A afin de s'en tenir à la date d'entrée en vigueur de l'interdiction des cigarettes à capsule, prévue par la directive européenne.

Les amendements de suppression nos 333, 22, 150 et 271 étant adoptés, l'article 5 sexies A est supprimé.

Article 5 sexies

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Le texte adopté par l'Assemblée nationale modifie l'article L.3511-3 du code de la santé publique, en particulier son dernier alinéa, à deux articles différents : l'article 5 sexies (extension de l'interdiction de la publicité aux dispositifs de vapotage), et l'article 5 octies (interdiction du mécénat). Pour la clarté du texte, l'amendement n° 334 fusionne ces deux articles.

Il n'est pas opportun d'élargir le champ de la majoration de la sanction dite de « 50 % de l'opération » à l'interdiction à la vente de certains produits et à la teneur des cigarettes en divers ingrédients. Aussi ces dispositions ne sont-elles pas reprises au présent article.

L'état du droit permet d'ores et déjà de n'autoriser la publicité que dans les publications professionnelles destinées à un public bien défini. Quant à la mention des avertissements sanitaires, elle correspond également à l'état du droit. L'article L. 3512-2 du code de la santé publique prévoit que les infractions à la législation sur la publicité sont punies de 100 000 euros d'amende et, qu'en cas de récidive, le tribunal peut interdire pour une durée de un à cinq ans la vente des produits qui ont fait l'objet de l'opération illégale. C'est pourquoi vos rapporteurs vous proposent de supprimer cette disposition relative à la restriction de la publicité dans les publications professionnelles.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - L'adoption de cet amendement ferait tomber mon amendement n° 273, qui maintient l'autorisation de la publicité pour le tabac dans les revues spécialisées. En fusionnant les articles 5 sexies et 5 octies, maintenez-vous cette interdiction, et celle du mécénat de la part des distributeurs ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Votre amendement est satisfait pour ce qui concerne les publications professionnelles. En revanche, nous maintenons l'interdiction du mécénat par les distributeurs.

L'amendement n° 334 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 272 revient sur l'interdiction des affichettes dans les débits de tabac qui constituaient une exception résiduelle à l'interdiction générale de publicité. Le Conseil constitutionnel avait considéré, en 1990, cette exception résiduelle comme une condition de la validité de l'interdiction générale de la publicité pour les produits du tabac.

L'objectif est d'aller vers une diversification progressive des activités des buralistes dont les clients peuvent venir pour se procurer d'autres produits ou services que le tabac. Il est peu probable que cette publicité influe sur la décision d'achat des consommateurs de tabac. Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Je maintiens l'amendement !

L'amendement n° 272 n'est pas adopté. L'amendement n° 273 devient sans objet.

L'article 5 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5 septies A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 148 fixe les modalités de la preuve de la majorité pour les ventes de « e-liquides » par automates. Il est satisfait puisqu'il est nécessaire de présenter une carte d'identité pour accéder à ces automates. Avis défavorable.

L'amendement n° 148 n'est pas adopté.

L'article 5 septies A est adopté sans modification.

Article 5 septies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 335 supprime l'article 5 septies. Il convient de laisser le soin au préfet de définir la distance entre les nouveaux débits de tabacs et les lieux protégés, plutôt que de demander au Conseil d'État de définir une distance au niveau national, qui pourrait être moins adaptée.

Mme Catherine Génisson. - Est-ce une adaptation des dispositions existantes pour les débits de boisson ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Oui.

Mme Catherine Génisson. - Existe-t-il une distance réglementaire ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Elle est fixée par arrêté préfectoral.

Mme Anne Emery-Dumas. - Il est en effet préférable de laisser le soin aux préfets d'évaluer la distance appropriée. La notion n'a pas le même sens en milieu rural, dans les villages, où il y a encore des tabacs et des écoles, et dans une grande ville.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Dans la rédaction actuelle du texte, cela poserait aussi problème en zone urbaine, où il y a parfois des tabacs à tous les coins de rue !

L'amendement de suppression n° 335 étant adopté, l'article 5 septies est supprimé. L'amendement n° 274 devient sans objet.

Article 5 octies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les principales dispositions de l'article 5 octies ont été insérées à l'article 5 sexies.

L'amendement de suppression n° 336 étant adopté, l'article 5 octies est supprimé. L'amendement n° 275 devient sans objet.

Article 5 nonies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 337 a pour objet de simplifier le dispositif de transparence prévu par l'article en visant les associations et les personnes soumises à déclarations d'intérêt et d'activité. Il reprend la sanction prévue par les articles 5 quaterdecies et 5 quindecies en cas de non-respect de l'obligation de publicité.

L'amendement n° 337 est adopté.

L'article 5 nonies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5 decies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 136, les amendements de suppression nos 26 et 103 et les amendements nos 131 et 109 reviennent sur la mise en place du paquet neutre prévue par le texte. La question a été longuement débattue entre les rapporteurs. À la place du paquet neutre, nous sommes favorables à un retour à la présentation des paquets définie par la directive européenne : les avertissements sanitaires « recouvrent 65 % de la surface extérieure avant et arrière de l'unité de conditionnement et de tout emballage extérieur ». Quelles sont les conséquences réelles du paquet neutre ? Les prix jouent un rôle déterminant. Ainsi, pour accompagner la mise en place du paquet neutre, l'Australie a porté le prix du paquet à 14 euros. L'effet sur la consommation de tabac du paquet neutre n'est pas prouvé, par rapport à celui de l'augmentation des prix.

La directive européenne présente en outre l'avantage d'être compatible avec le droit de la propriété intellectuelle, ce qui n'est pas anodin car des contentieux sont en cours. La ministre a constitué un groupe de travail avec d'autres pays sur le sujet. Nous ne sommes pas opposés à une mobilisation ultérieure, au niveau européen, pour aller plus loin sur le sujet.

Je soutiens les amendements et vous propose d'adopter la rédaction de l'amendement n° 136, qui transpose directement la directive européenne et couvre, en plus du paquet, les emballages extérieurs.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je rappelle que l'Australie, qui a mis en place le paquet neutre, n'a pas de pays frontaliers.

Mme Isabelle Debré. - J'ai déposé l'amendement de suppression n° 26 pour plusieurs raisons. La première a trait au droit des marques et à la propriété intellectuelle. Le Conseil constitutionnel a rappelé, dans sa décision du 8 janvier 1991 relative à la loi Évin, que la marque est un élément du droit de propriété dont l'utilisation est protégée. L'article 5 decies comporte par conséquent un risque juridique. La deuxième est le risque de contrefaçon : les paquets portent des marquages techniques protégés par brevet, justement destinés à éviter la reproduction illégale. En troisième lieu, j'estime que nous sommes en pleine hypocrisie. Il faut en sortir. La ministre a récemment déclaré à la radio qu'elle souhaitait un monde sans tabac. Dans ce cas, pourquoi ne pas l'interdire ? Quand sortira-t-on du double langage ? Les augmentations successives du prix du tabac sont sans cesse utilisées pour gager des dépenses.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le tabac coûte davantage qu'il ne rapporte.

Mme Isabelle Debré. - En effet ! En quatrième lieu, l'article ne figurait pas dans le texte initial ; il a été ajouté par l'Assemblée nationale. Nous souhaitons donc sa suppression. Le paquet neutre entrera dans la pratique, sans besoin de passer par la loi. La ministre doit promouvoir une politique de concertation et d'harmonisation fiscale au niveau européen, plutôt que de prendre des décisions unilatérales.

M. Jean-Marie Morisset. - Nombre d'entre nous sont sollicités par leurs buralistes locaux. L'arrivée du paquet neutre dans des communes rurales de 600 habitants est-elle réellement de nature à faire baisser la consommation locale ? J'en doute. L'Europe a pris des options ; n'allons pas plus loin. Je soutiendrai la suppression de l'article.

M. Daniel Chasseing. - La vente du tabac est légale. La mise en place du paquet neutre contribuera à renforcer les circuits parallèles, qui représentent déjà 30 % des ventes et ne sont pas un phénomène exclusivement frontalier. Je suis donc favorable au paquet défini par la directive européenne.

M. René-Paul Savary. - J'ai co-signé un amendement de suppression, mais je soutiendrai l'amendement n° 136 présenté par M. Yung.

Mme Brigitte Micouleau. - Je partage la position de Mme Debré. Si nous voulons un monde sans tabac, interdisons-le ! Sénatrice de Haute-Garonne, avec Andorre et l'Espagne de l'autre côté, je suis bien placée pour connaître l'impact des trafics et des marchés parallèles. Le bureau de tabac est l'un des derniers commerces à animer le monde rural, et parfois le monde urbain ou périurbain. Aller plus loin que la directive européenne sera vécu comme une véritable injustice.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Le porte-parole du Gouvernement a appelé jeudi dernier, lors de la table ronde sur l'élevage, à « ne pas surtransposer ». C'est un travers bien français. Les ministres successifs évoquent régulièrement la diversification des activités des bureaux de tabac mais les actes ne suivent pas. Le Premier ministre a annoncé la création de mille maisons de services au public... avant que La Poste déclare qu'elle les accueillerait dans ses bureaux. Les buralistes n'ont même pas été sollicités.

M. Yves Daudigny. - Nous sommes d'accord sur la nécessité de la lutte contre le tabagisme, et la France fait figure de mauvais élève à cet égard. Le paquet neutre est-il, pour autant, de nature à bloquer la consommation de tabac ? Je ne le crois pas, à plus forte raison quand nous sommes entourés de pays qui ne l'appliquent pas et que 20 % à 30 % des achats se font d'ores et déjà hors du réseau des buralistes. Il faut porter ce dossier, mais une mise en application dès le mois de mai 2016 n'est pas une bonne idée. La mise en oeuvre à cette date de la directive européenne m'apparaît comme une solution équilibrée.

Les achats à l'étranger peuvent être légaux ou illégaux : le trafic de cigarettes est souvent organisé par les fabricants eux-mêmes.

Enfin, nous ne saurions défendre les buralistes à travers le maintien de la vente de tabac. Il existe des initiatives en faveur de la diversification de leur activité, comme le compte Nickel qui offre la possibilité aux personnes de revenus modestes d'ouvrir un compte bancaire chez un buraliste. Il ne faut pas faire porter à cette profession la responsabilité du tabagisme dans notre pays. Il convient d'appliquer la directive européenne.

Mme Aline Archimbaud. - Le tabac fait plus de 66 000 victimes par an. Le paquet neutre concerne d'abord les jeunes de 15 à 19 ans, dont un tiers fument régulièrement.

Évitons l'immobilisme ; il faut écouter les buralistes, mais ceux-ci peuvent aussi avoir des idées pour se diversifier. Nous devons également renforcer les moyens de la lutte contre la contrebande et le trafic illicite ; faute de quoi, nous nous contenterons de déclarer que le tabac est dangereux, sans rien faire de concret. Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable ! Si aucune mesure énergique n'est prise, le Parlement portera une grave responsabilité.

M. Georges Labazée. - Je représente un département limitrophe de l'Espagne où le trafic est important. L'Espagne est une voie d'approvisionnement privilégiée, ainsi que le Portugal, sur le circuit qui remonte des pays du Maghreb. Ne nous mettons pas en décalage avec la législation européenne.

M. Gérard Roche. - La lutte contre le tabagisme passe par la moralisation de tous, à commencer par l'État. Les taxes sur la vente de cigarettes doivent être affectées au financement de l'assurance maladie.

M. Jean-Noël Cardoux. - De tous les arguments avancés, j'en retiendrai un : nous nageons en pleine hypocrisie. Je soutiens l'amendement de suppression. S'il faut transposer la directive européenne, c'est au Gouvernement de s'en charger.

Mme Catherine Génisson. - Dans la lutte contre le tabac, sur laquelle nous sommes d'accord, il faut être le plus efficace possible. La directive européenne n'empêche pas la recherche d'une harmonisation fiscale. L'initiative du paquet neutre risque d'être mise en échec par la contrebande. Quant aux buralistes, ils ne veulent pas défendre le tabac mais simplement continuer à vivre, grâce à des initiatives comme les contrats d'avenir proposés par le député Frédéric Barbier.

Il faut enfin rendre le public jeune acteur de la prévention, grâce à des crédits déconcentrés dans le cadre des plans régionaux des ARS. Cela se pratique dans certains pays, avec de bons résultats.

Mme Laurence Cohen. - J'insiste sur l'accompagnement des personnes qui veulent arrêter de fumer. Cela peut coûter très cher. Le paquet neutre cristallise les oppositions, mais il n'épuise pas le sujet. Notre groupe s'abstiendra sur ces amendements et s'exprimera en séance.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je souhaite que la directive européenne soit intégrée dans le texte adopté par la commission. Nous reprochons suffisamment au Gouvernement de légiférer par ordonnances et de nous retirer nos prérogatives parlementaires ! L'amendement n° 109 proposé par le groupe UDI-UC transpose la directive mais ne mentionne que le paquet de cigarettes et non l'ensemble des conditionnements qui couvrent les objets comme les faux tubes de rouge à lèvre destinés à rendre les paquets plus « glamour ». Je propose que nous transposions dès maintenant la directive européenne sur l'ensemble des emballages.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je partage la position de M. Daudigny qui veut que le débit de tabac soit considéré comme une agence de proximité. Nous sommes tous contre le tabac mais les buralistes doivent vivre décemment. Or le Gouvernement a pris récemment trois mesures qui vont dans le sens contraire : le paquet neutre, la dématérialisation du timbre fiscal et la création de mille maisons de services au public à laquelle les débits de tabac ne sont pas associés. Faites donc passer le message au Premier ministre que les buralistes pourraient accueillir ces maisons.

À la demande du groupe Les Républicains, je suspends la séance.

La réunion est suspendue à 15 h 10 et reprend à 15 h 20.

L'amendement n° 136 est adopté. Les amendements de suppression nos 26 et 103, ainsi que les amendements nos 131 et 109 deviennent sans objet.

L'article 5 decies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La suppression du paquet neutre emporte celle de l'article 5 terdecies, qui était un article de coordination.

M. Daniel Chasseing. - L'amendement n° 131 que j'ai présenté est différent des autres amendements devenus sans objet. Il est rédigé ainsi : « Les unités de conditionnement, les emballages extérieurs des cigarettes et du tabac à rouler doivent être conformes à la directive européenne 2014/40/UE. »

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous en prenons acte.

Article 5 undecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 338 supprime la mise à disposition d'emplacements réservés à l'usage de la cigarette électronique dans les moyens de transport collectifs fermés, qui semble concrètement impraticable. Nous pouvons demander aux vapoteurs, comme aux fumeurs, de s'abstenir le temps du transport.

L'amendement n° 338 est adopté.

L'article 5 undecies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 5 duodecies est adopté sans modification.

Articles additionnels après l'article 5 duodecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 230 demande un rapport sur les pistes d'amélioration de la traçabilité du tabac et de la lutte contre le commerce illicite. Notre pays va ratifier le protocole CCLAT (convention-cadre pour la lutte anti-tabac) ; le projet de loi a été déposé à l'Assemblée nationale. Le dispositif de traçabilité sera arrêté au niveau européen d'ici 2017 : un dispositif purement national serait coûteux et dépourvu d'intérêt. De plus, la traçabilité est surtout une mesure de protection du consommateur, assurée largement en France par le monopole de distribution des buralistes. Par définition, les produits de contrebande n'y entrent pas. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 230 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 230 porte une injonction de saisine de l'Autorité de la concurrence par la ministre de la santé et prévoit la rédaction d'un rapport sur les soupçons d'entente illicite entre fabricants de tabac. Or il est loisible au ministre de saisir l'Autorité de la concurrence. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 231 n'est pas adopté.

L'article 5 terdecies est supprimé.

Article 5 quaterdecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements nos 339 et 340 sont des amendements de conséquence, les dispositions de l'article ayant été insérées à l'article 5 nonies.

Les amendements de suppression nos 339 et 340 étant adoptés, l'article 5 quaterdecies est supprimé, ainsi que l'article 5 quindecies.

Article 5 sexdecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 341 traite des pouvoirs accordés aux agents des collectivités territoriales pour constater les infractions, notamment la vente de tabac aux mineurs. Notre amendement vise à mettre le texte en cohérence avec les missions de ces agents déjà définies par le code de la santé publique et les procédures définies par le code de sécurité intérieure.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Cet amendement autorise-t-il les agents habilités à intervenir contre les vendeurs à la sauvette à proximité des bureaux de tabac ? J'ai déposé l'amendement n° 276 en ce sens.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Oui. Un arrêté peut confier à la police municipale cette mission.

L'amendement n° 341 est adopté. L'amendement n° 276 devient sans objet.

L'article 5 sexdecies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 5 sexdecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 138 prévoit que la délégation nationale à la lutte contre la fraude coordonne les actions en matière de lutte contre l'achat et le commerce illicite de tabac. Or il est satisfait, puisque celle-ci est compétente en matière de fraude douanière. Avis défavorable.

L'amendement n° 138 n'est pas adopté.

Article 5 septdecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je propose la suppression de l'article 5 septdecies par l'amendement n° 342. Les peines effectivement prononcées en application de l'article 414 du code des douanes sont actuellement très inférieures au plafond prévu. Il n'y a donc pas lieu de le relever. L'article en question a également pour effet de criminaliser l'infraction, ce qui modifie la procédure (information judiciaire) et la juridiction compétente (cour d'assises) et ne devrait pas rendre la répression plus efficace.

Mme Catherine Génisson. - Ça se discute !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Ce sont les douanes qui nous l'ont fait savoir.

L'amendement de suppression n° 342 étant adopté, l'article 5 septdecies est supprimé.

Article 5 octodecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Un dispositif de traçabilité devrait être défini au niveau communautaire en 2017. La direction des douanes nous a fait savoir qu'il était inutile de prendre des mesures au niveau national avant l'entrée en vigueur de ce dispositif. L'amendement n° 343 supprime l'article 5 octodecies.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - L'amendement suivant, que j'ai présenté, va plus loin dans la mise en place de la traçabilité - jusqu'au débitant de tabac - mais il apparaît qu'il va également plus loin que les dispositions communautaires. Par conséquent, je le retire. Néanmoins, ne serait-il pas opportun de mettre en oeuvre une traçabilité au moins jusqu'au grossiste ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 569 du code général des impôts définit déjà la traçabilité jusqu'à ce stade, mais la directive européenne doit en assurer la mise en oeuvre concrète. Je rappelle que la traçabilité concerne les achats transfrontaliers, lesquels sont légaux dans certaines limites.

L'article 569 du code général des impôts constitue une transposition anticipée de la directive, et l'article 5 octodecies prévoit la mise en oeuvre de mesures nationales d'audit des dispositifs de marquage et de traçabilité. Il n'est pas nécessaire dans l'attente d'une initiative au niveau européen.

M. Yves Daudigny. - Je ne suis pas d'accord. La traçabilité est issue du protocole de l'OMS signé à Séoul le 12 novembre 2012 et que le gouvernement propose de ratifier depuis le 29 avril dernier. Supprimer cet article serait un très mauvais signe. Certes, il ne porterait pas sur l'achat légal dans un pays voisin, mais seulement sur l'achat illégal. Mais cela reste important, malgré la suppression par la commission du paquet neutre.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La traçabilité est importante même si, je le répète, elle est d'ores et déjà bien assurée dans notre pays grâce au monopole de distribution. Ajouter un autre dispositif dans cette loi santé enverrait certes un signal, mais sans portée concrète puisqu'il ne se passera rien au niveau national tant que les travaux entrepris au niveau communautaire ne seront pas terminés.

L'amendement n° 343 est adopté. L'amendement n° 277 est retiré.

L'article 5 octodecies est supprimé.

Article additionnel après l'article 5 octodecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 227, qui impose aux industriels du tabac de déclarer des données à l'administration française, y compris pour leurs activités exercées à l'étranger, n'est pas applicable concrètement, certaines informations étant couvertes par le secret des affaires et l'État n'ayant aucun titre pour les demander. Avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Le Parlement doit envoyer des signaux ; cela fait partie de ses missions. Il faut avoir les moyens de la traçabilité : certains importateurs au moins nous donneront des chiffres - ou alors, autant dire que rien n'est possible !

L'amendement n° 227 n'est pas adopté.

Article 5 novodecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 278 prévoit que l'homologation des prix du tabac ne peut intervenir si le différentiel entre le prix proposé et le prix moyen dans les pays frontaliers de la France n'excède pas 15 %. Cela part d'une bonne intention, mais les prix du tabac sont libres et l'arrêté d'homologation ne les fixe pas : il vérifie qu'ils sont identiques sur le territoire métropolitain. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 278 n'est pas adopté.

L'article 5 novodecies est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 5 novodecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 228 déconnecte la hausse du droit de perception - qui n'existe pas pour les tabacs - de celle du droit de consommation. Cet amendement poursuit certainement un autre objectif que celui que sa rédaction laisse supposer. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Nous le préciserons pour la séance.

L'amendement n° 228 est retiré.

Article 5 vicies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 344 et 179 suppriment l'article 5 vicies, lequel, adopté après avis défavorable du Gouvernement, crée une contribution sur le chiffre d'affaires réalisé en France au titre de la vente au détail des tabacs manufacturés, envisagée de longue date, jamais réalisée. Viser le chiffre d'affaires présente l'inconvénient de ne pas taxer la création de richesse nette et de prélever potentiellement l'impôt à différents stades de la chaine de valeur. C'est en vertu de cet argument que l'extinction progressive de la contribution sociale de solidarité des sociétés est programmée.

Comme l'a indiqué la ministre en séance publique à l'Assemblée nationale, la plus grande part du chiffre d'affaires lié au tabac n'est pas réalisée en France, où il est majoritairement le fait d'importateurs, dont 85 % d'un fournisseur agréé. L'idée que ce fournisseur soit en mesure de répercuter la contribution dans ses relations commerciales sur ses propres fournisseurs semble très illusoire.

L'assiette - chiffre d'affaires sans les taxes et les droits de consommation -, d'après les chiffres fournis par le Gouvernement, soulève des interrogations, si l'on enlève des 17,9 milliards d'euros TTC en 2014 une TVA de 3 milliards d'euros et des droits de consommation sur les tabacs de 11,2 milliards d'euros. Confiscatoire ou non, cette nouvelle contribution n'est de toute façon pas nécessaire : les leviers d'une augmentation de la fiscalité des tabacs sont disponibles ailleurs. Je vous propose de supprimer ce dispositif dont le caractère opérationnel ne me semble pas démontré.

Les amendements identiques nos 344 et 179 sont adoptés.

L'article 5 vicies est supprimé.

Article 5 unvicies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 345 supprime l'article, considérant que, les peines existantes étant sous-employées, il n'y a pas lieu de les durcir.

L'amendement n° 345 est adopté.

L'article 5 unvicies est supprimé.

Article 5 duovicies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Ce rapport sur le paquet neutre est devenu sans objet.

Les amendements de suppression identiques nos 346 et 104 sont adoptés.

L'article 5 duovicies est supprimé.

L'article 6 est adopté sans modification, ainsi que l'article 6 bis.

Article 6 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 347 supprime l'article 6 ter dont les dispositions, qui imposent au médecin du travail un rapport d'activité, sont de niveau réglementaire, de même que celles qui en précisent le contenu. Comme l'a souligné la direction des risques professionnels de la Caisse nationale d'assurance maladie, si une étude plus approfondie de la sinistralité spécifique aux femmes est effectivement nécessaire, elle sera facilitée par la mise en place prochaine de la déclaration sociale nominative (DSN).

Mme Catherine Génisson. - Ce rapport existe réglementairement, soit, mais cet article lui ferait prendre en compte des données sexuées qui en sont absentes aujourd'hui. C'est dommage !

Mme Laurence Cohen. - Les signes envoyés par les rapporteurs remettent considérablement en cause l'égalité entre les femmes et les hommes. Ce n'est jamais le bon endroit, le bon véhicule ; François Rebsamen l'a aussi dit concernant la loi sur le dialogue social... Cela se saurait, si nous avions atteint l'égalité !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Ce rapport est prévu dans un arrêté ! Il n'est pas question de remettre en cause l'égalité entre les femmes et les hommes.

Mme Catherine Génisson. - Cet argument n'est pas valide. De nouvelles lois ont été votées pour compléter des dispositions réglementaires insuffisantes.

L'amendement n° 347 n' est pas adopté.

L'article 6 ter est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 6 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 232 assigne à l'Anses la mission de recenser les professions caractéristiques et lieux de travail des agriculteurs et salariés, exposés aux produits sanitaires, ce qui relèverait plutôt de la branche AT-MP, dans le cadre de la mise en oeuvre du Plan Ecophyto II. Avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - L'Anses est pourtant bien placée : il y a bien des métiers à risque, qui ont besoin de protection.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Je suis d'accord sur le fond. Mais ne multiplions pas les recherches dans ce domaine.

Mme Catherine Génisson. - Les phytosanitaires sont utilisés par les agriculteurs, mais aussi par les particuliers. C'est très préoccupant : voyez ces décès prématurés d'agriculteurs tout juste retraités.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Il s'agit bien de professions caractéristiques et de lieux de travail.

M. Georges Labazée. - Simple observation de méthode : nous avons passé trois heures en séance publique sur ce dossier lors de la discussion de la loi de transition énergétique ; il faudrait coordonner les deux dispositifs.

Mme Annie David. - Si nous devions confier cette mission à la branche AT-MP, quel serait le véhicule législatif approprié ? Lorsque nous débattrons de la loi de financement de la sécurité sociale, vous me rétorquerez qu'il fallait utiliser la loi santé !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les branches professionnelles pourraient s'en saisir.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est logique.

Mme Annie David. - Sans incitation législative ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Elles savent ce qu'elles font.

Mme Annie David. - Pourquoi ne le font-elles pas déjà ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il ne serait pas logique de le faire faire à quelqu'un d'autre : redéposez un amendement de séance en changeant l'institution qui en est chargée.

Mme Annie David. - Vous m'opposerez l'irrecevabilité sociale !

L'amendement n° 232 n'est pas adopté.

Article 7

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 233 prévoit que l'arrêté précisant les conditions de réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) définit également les conditions du dépistage de maladies auto-immunes et en particulier l'intolérance au gluten. C'est un autre sujet. Avis défavorable.

M. Michel Amiel. - Les maladies auto-immunes ne sont pas univoques ; seule la maladie coeliaque peut être dépistée par un test simple, une analyse de sang.

L'amendement n° 233 est retiré.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'alinéa 6 de l'article 7 prévoit une dérogation à l'obligation de recueillir le consentement parental pour les professionnels autorisés à effectuer un dépistage par un Trod sur des personnes mineures. L'amendement n° 348 l'étend à l'ensemble du territoire.

L'amendement n° 348 est adopté. L'amendement n° 50 devient sans objet, ainsi que les amendements identiques nos 161, 234 et 297.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 7 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article 7 bis, que l'amendement n° 349 supprime, affirme que l'orientation sexuelle ne peut constituer un motif d'exclusion du don de sang. On ne peut que partager l'idée selon laquelle les motifs d'exclusion du don de sang doivent concerner les comportements à risque des donneurs potentiels et non leur orientation sexuelle. Les seules limitations susceptibles d'être apportées au don du sang résultent en effet d'exigences liées à la sécurité sanitaire des receveurs. L'article 7 bis ne nous paraît pas utile, dans la mesure où l'article L. 1211-6-1 du code de la santé publique prévoit déjà que seules des contre-indications médicales peuvent justifier le refus opposé à une personne qui souhaite donner son sang.

Mme Catherine Génisson. - Vous avez raison, si vous vous référez au code de la santé publique. Mais nous connaissons le drame du sang. Certains, ici, sont médecins examinateurs : nous savons que l'homosexualité masculine était une contre-indication explicite pour l'établissement français du sang. Cet article a donc toute sa légitimité, compte tenu du contexte. Même si cela peut poser quelques problèmes médicaux, nous n'avons pas le droit d'interdire un don de sang.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les observations que je vous ai faites ne sont pas de ma main, mais celles que la ministre a prononcées en séance à l'Assemblée nationale.

Mme Catherine Génisson. - Vous savez bien que cela ne se passe pas comme cela.

M. Michel Amiel. - Dans la vraie vie, toute déclaration d'homosexualité masculine dans le questionnaire aboutit à un refus. La position de la ministre n'est pas sanitaire.

Mme Nicole Bricq. - Vous avez sans doute raison quant au droit ; mais symboliquement, il ne serait pas bon pour l'image du Sénat qu'il repousse cet amendement très médiatisé de l'Assemblée nationale. Personnellement, je ne prendrais pas une telle responsabilité. Si la ministre veut supprimer cet article, qu'elle dépose donc un amendement de suppression !

M. Philippe Mouiller. - Je ne voterai pas votre amendement : j'entends l'argument de l'image. Sans confondre droit et communication, nous devons savoir quel message doit donner la loi.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je comprends vos préoccupations ; mais, par principe, la sécurité du receveur passe avant le droit du donneur. C'est au médecin de juger des risques, qui peuvent découler de pratiques sexuelles, de voyages ou d'autres facteurs. Il y a eu beaucoup de contaminations. Écoutons les associations d'hémophiles, qui tout en s'opposant à la discrimination, réclament la sécurité.

M. Olivier Cadic. - Je voterai contre cet amendement.

L'amendement n° 349 est adopté.

L'article 7 bis est supprimé.

Article additionnel après l'article 7 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 51.

L'amendement n° 51 est adopté et devient un article additionnel.

Article 8

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 139 supprime l'article 8. Avis défavorable.

L'amendement n° 139 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 155 complète la définition de la politique de réduction des risques, qui doit intégrer un objectif thérapeutique dans le cadre des parcours de soins individualisés pour chaque patient. Avis favorable.

L'amendement n° 155 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 162, 235 et 298 privilégient la formule « favoriser la prise de conscience », plutôt que « mettre en garde ». Avis favorable sous réserve de rectification : « favoriser la prise de conscience à l'égard ».

Les amendements identiques nos 162, 235 et 298, ainsi rectifiés, sont adoptés.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 163, 236 et 299 prévoient un dispositif d'alerte sanitaire en cas de dangers posés par la circulation de certaines drogues. Il semble qu'un dispositif d'alerte sur les risques sanitaires émergents chez les usagers de drogues ait été mis en place à compter de 2007 par la DGS dans le cadre d'une procédure spécifique associant l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) et l'Institut de veille sanitaire, utilisant le système de veille syndromique Oscour. Avis défavorable.

Les amendements identiques nos 163, 236 et 299 ne sont pas adoptés.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 238, précisant que l'usager de drogues ne peut être poursuivi pour usage illicite dans le cadre d'actions de réduction des risques, est satisfait par l'alinéa 3 de l'article 9. Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n° 238 est retiré.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 119 sous réserve d'écrire : « selon les modalités adaptées au milieu carcéral. »

L'amendement n° 119 rectifié est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 156, qui établit un agrément obligatoire pour les médecins souhaitant prescrire un traitement aux opiacés.

Mme Catherine Génisson. - Il y a un carnet !

M. Gilbert Barbier. - Il n'y en a plus. Or le Subutex pose un problème de revente : ce n'est plus un substitut, c'est une drogue.

M. Michel Amiel. - En visant les « traitements aux opiacés », vous désignez bien d'autres traitements que le Subutex, y compris ceux utilisés en médecine générale et en soins palliatifs. Rédigé ainsi, votre amendement établit une forte restriction.

M. Gilbert Barbier. - En effet, rectifions-le en écrivant : « substitution aux opiacés ».

M. Daniel Chasseing. - Il faudrait que la première prescription soit l'oeuvre d'un spécialiste, quitte à être renouvelée par un généraliste.

M. Michel Amiel. - C'est déjà le cas aujourd'hui.

Mme Catherine Génisson. - Je ne vois pas en quoi cela supprimerait le trafic de Subutex. Même archi-formés en addictologie, ces médecins seraient repérés par les toxicomanes et devraient faire des prescriptions abondantes. Cela fragilise encore plus les médecins qui prennent cette responsabilité.

Mme Corinne Imbert. - Je partage le point de vue de Mme Génisson.

M. Gilbert Barbier. - Certains médecins le prescrivent pour se décharger du patient ; le Subutex se vend par tonnes !

M. Michel Amiel. - Ce médicament est au centre d'une hypocrisie : de substitution à une consommation de substance illicite, il est devenu objet de consommation licite. Il est prescrit normalement pour quelques mois, mais lorsque vous en prenez depuis des années, ce n'est plus une substitution, c'est un shoot !

M. Daniel Chasseing. - En effet.

L'amendement n° 156 est retiré.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 8

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 237, qui supprime les mots « selon des modalités adaptées au milieu carcéral » au III de l'article L. 3121-4 du code de santé publique, est satisfait : cet article est abrogé par l'alinéa 3 de l'article 8.

L'amendement n° 237 est retiré.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 13 crée une peine d'amende de troisième classe sanctionnant la première infraction à l'interdiction de l'usage de stupéfiants. Le débat a déjà eu lieu, notamment sur la proposition de loi autorisant un usage encadré du cannabis. Avis défavorable.

M. Gilbert Barbier. - Dans 85 % des cas de première interpellation, la sanction n'est pas appliquée car l'échelle est trop importante. Nous avions voté une proposition de loi dans ce sens en 2011, mais l'Assemblée nationale n'a pas donné suite. Pour être efficace, il faut une sanction intercalaire qui sensibilise les plus jeunes. Je regrette que le Sénat fasse marche arrière.

Mme Catherine Génisson. - Même avis. Pourquoi ne pas accepter cet amendement ?

M. Daniel Chasseing. - J'y suis favorable.

Mme Brigitte Micouleau. - Moi aussi !

L'amendement n° 13 est adopté et devient un article additionnel.

Article 8 bis

L'amendement rédactionnel n° 350 est adopté.

L'article 8 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 9

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 12 et 102 suppriment l'article 9 relatif à l'expérimentation des salles de consommation à moindres risques (SCMR). Avis défavorable.

M. Philippe Mouiller. - Oh !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous avons reçu les médecins addictologues, qui nous ont dit que ces salles étaient plus que nécessaires, à condition qu'il s'agisse d'endroits dédiés en milieu hospitalier.

M. Gilbert Barbier. - Les personnes concernées sont réparties sur l'ensemble du territoire, mais ces salles n'ouvriront qu'à Paris et Marseille ou dans de grandes villes. Les autres, on ne s'en occupe pas. Vous créerez des zones de non droit, où l'on peut consommer légalement, qui inciteront les autres à se demander : pourquoi pas moi ? J'ai été visiter un centre d'injection à Genève ; cela ne résout pas le problème du voisinage, puisque chacun doit apporter son matériel et sa drogue, et achète à des fournisseurs qui se groupent dans un rayon de cent mètres. La loi doit être appliquée partout. Je sais qu'un lobby très important agit en sa faveur, mais la France dispose des centres très performants d'accueil des toxicomanes. Dans les pays où cela n'existe pas, pourquoi pas ? Mais ici, c'est un contresens.

M. Michel Amiel. - J'avais un avis mitigé sur ce sujet. Ma visite à Vancouver - même si c'est une culture différente - m'a convaincu. D'après une étude très complète sur 200 000 injections par an en 2005, la salle a eu pour effet une baisse de la mortalité par overdose, de la morbidité de l'hépatite B et du HIV, une baisse minime de la consommation, et présente un rapport coût/avantage de 1 dollar pour 1,20 dollar. Il n'y a aucun doute à avoir sur le bénéfice sanitaire.

De plus, c'est une ouverture expérimentale, non ferme et définitive : elle devra être évaluée, de manière factuelle, et non doctrinaire. Les Français sont d'accord, mais pas en bas de chez eux, selon le principe not in my backyard. Les salles doivent donc être adossées à des structures sanitaires d'addictologie.

Mme Catherine Génisson. - Comme la seringue à usage unique, c'est une mesure sanitaire qui ne traite pas le mal, mais le circonscrit. Merci aux rapporteurs pour leur position.

M. Philippe Mouiller. - Vous parliez de valeur symbolique des prises de position du Sénat sur le don de sang : là aussi, le Sénat expliquerait qu'il accepte des zones de non-droit, des comportements illégaux à certains endroits, pour des raisons sanitaires. J'ai des enfants ; c'est un discours que j'ai du mal à tenir. Oui à la prévention, mais pas ainsi.

M. Olivier Cadic. - Ce ne seraient pas des zones de non-droit, mais d'autorisation à titre expérimental. Je suis allé à Madrid, où existe une telle salle pour aider les personnes à sortir de la drogue, mais aussi de l'alcoolisme, avec succès dans un délai très rapide. Cela ouvre un nouvel espace de réflexion.

Mme Laurence Cohen. - C'est une expérimentation qui repose sur le volontariat, avec des maires de sensibilités très différentes. Ne nous faisons pas peur ! J'ai rencontré de nombreux professionnels : ces lieux permettent de renouer avec des populations en errance, isolées, ayant rompu avec tout suivi médico-social. C'est une expérience à petite échelle, avec un bilan.

M. Gérard Roche. - J'étais très réticent ; un collègue addictologue hospitalier est venu me supplier de prendre la défense de cette expérimentation. Il m'a expliqué que c'était un moyen très important de faire entrer les toxicomanes dans un processus de soin. Après une heure de discussion, il m'a convaincu - je voterai donc pour.

M. Yves Daudigny. - J'étais présent avec vous à des auditions très convaincantes ; je suis donc sur la même position que vous.

Mme Patricia Schillinger. - Voilà plusieurs années que nous avons ce débat. Frontalière, je sais que le dispositif expérimenté depuis une vingtaine d'années par la Suisse donne satisfaction. Des assistantes sociales réorientent les plus démunis. Les autres y trouvent propreté et sécurité.

Mme Hermeline Malherbe. - L'expression « salle de shoot » ne produit pas le même effet que celle de salles de consommation de moindre risque. Qui voterait pour une « salle de shoot » ? L'important, c'est l'accompagnement.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les auditions nous ont montré l'importance de cette mesure. Les familles directement concernées se plaignent de l'insuffisance des moyens à leur disposition pour les aider à sortir leurs enfants de la drogue. Nous devons leur procurer un accompagnement adapté.

L'amendement n° 12 n'est pas adopté, non plus que l'amendement identique n° 102.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 240 et 300 incluent les « acteurs de la promotion de la santé » dans l'équipe pluridisciplinaire qui supervise les usagers des salles de consommation à moindres risques. L'expression « les acteurs de la promotion de la santé » ne renvoie pas à des acteurs bien identifiés. Retrait, ou avis défavorable.

Les amendements identiques nos 240 et 300 sont retirés.

L'article 9 est adopté sans modification.

Article 9 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 351 prévoit qu'en prison, les professionnels de santé n'échangent pas d'informations sur leurs patients avec des non-professionnels de santé. Cela permet de prendre en compte les difficultés spécifiques liées à la construction d'une relation de confiance entre soignant et patient en prison. Il s'agit d'une demande des médecins de prison.

Mme Aline Archimbaud. - Ce problème nous est en effet expliqué lorsque nous visitons les lieux de détention.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les médecins de prison sont unanimes sur ce sujet. Sinon, nous aurions peut-être hésité...

L'amendement n° 351 est adopté.

L'article 9 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 9 bis

L'amendement n° 458 est déclaré irrecevable.

Article 10

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 160 de M. Husson vient à propos, puisque la compétence transport a été transmise aux régions, mais il souffre de problèmes de rédaction. Retrait.

L'amendement n° 160 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel n° 352 est adopté et l'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 10

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 200 demande un rapport sur la mise en place d'une expertise indépendante relative aux émissions de polluants par les véhicules automobiles. La mesure des polluants émis par les véhicules en conditions réelles d'utilisation fait l'objet de nombreuses contestations. L'Ademe et les instances européennes se penchent sur cette question et un rapport ne paraît pas nécessaire. Retrait, ou avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Je le maintiens, car l'article 40 ne me permet pas de proposer autre chose. Cet amendement avait été proposé par la commission du développement durable. La mesure des émissions polluantes, dont l'effet sanitaire extrêmement grave est désormais connu, n'est pas faite par des organismes indépendants. Pour lever l'incertitude, il faut un rapport. Vous ne pouvez pas vous contenter d'une position de principe contre les rapports, sur un sujet aussi grave ! Une commission d'enquête du Sénat a récemment montré les effets dévastateurs de la pollution de l'air. Nous devons prendre des mesures sur des bases objectives.

Mme Catherine Génisson. - Nous soutenons cette demande de rapport. Dans l'amendement précédent, nous avons voté en faveur d'une publication...

M. Alain Milon, président. - Ce n'est pas la même chose. Vous rendez-vous compte qu'en refusant les rapports, nous aidons le Gouvernement ? Laissez-le travailler !

Mme Laurence Cohen. - Le règlement du Sénat ne prescrit pas de refuser les rapports. D'où vient donc cette nouvelle règle, en vigueur depuis le changement de majorité, particulièrement dans notre commission ?

Mme Aline Archimbaud. - Mon amendement est-il refusé à cause de cette règle ?

M. Alain Milon, président. - Les rapporteurs examinent les articles et les amendements et rendent un avis, favorable ou défavorable. La commission les suit, ou non. Il n'y a pas d'autres règles.

Mme Laurence Cohen. - Mme Deroche a évoqué une jurisprudence !

M. Alain Milon, président. - Peut-être en établissons-nous une. Mais nous avons été surpris que ce texte, passé de 57 à 209 articles, comporte une vingtaine de demandes de rapports. Ne voulez-vous pas laisser le Gouvernement faire autre chose ?

A l'occasion du débat en séance publique sur l'application des lois, M. Bérit-Debat, au nom du Sénat, a souligné l'inflation des demandes de rapports au Gouvernement, et la diminution du taux de rapports effectivement remis !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La publication que vous avez évoquée était celle de résultats d'études épidémiologiques.

L'amendement n° 200 n'est pas adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 207, qui interdit les néonicotinoïdes à compter du 1er janvier 2016, relève du projet de loi pour la reconquête de la biodiversité. Avis défavorable.

M. Alain Milon, président. - J'ai cosigné l'appel à l'interdiction.

Mme Aline Archimbaud. - Il l'a été par des parlementaires de tous bords, car ce produit a un effet sur la santé des humains.

M. Alain Milon, président. - Et des abeilles...

L'amendement n° 207 n'est pas adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les limites maximales de résidus (LMR) de pesticides autorisés dans les denrées alimentaires et les aliments pour animaux sont fondées sur les bonnes pratiques agricoles et visent à garantir le niveau d'exposition le plus faible possible pour les consommateurs. Avis défavorable à l'amendement n° 208 : ces LMR doivent être déterminées par un règlement européen. En outre, s'il est relativement facile d'évaluer les LMR sur un aliment donné, il est plus hasardeux de vouloir fixer des LMR en se basant sur une estimation de la consommation journalière d'un individu moyen.

L'amendement n° 208 n'est pas adopté.

L'amendement n° 285 est retiré.

Article 11

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 459 rend automatiques et non plus discrétionnaires les pouvoirs de sanction du préfet dans la lutte contre l'amiante. L'article 11 renforce la lutte contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis, en permettant notamment au préfet de suspendre l'accès aux locaux dont les propriétaires n'ont pas pris les mesures adéquates de détection et de gestion du risque et de faire cesser l'exposition de la population à des fibres d'amiante générées par une activité humaine. Le pouvoir de sanction du préfet doit demeurer discrétionnaire et être utilisé à bon escient, en fonction des circonstances. Avis défavorable.

L'amendement n° 459 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel n° 353 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 201 demande une analyse de l'Anses sur le désamiantage en France. Une telle vue d'ensemble serait un outil précieux pour les pouvoirs publics. Pour autant, inutile de passer par la loi pour adresser une telle commande à l'Anses, qui peut être saisie par le ministre chargé de la santé. Retrait ou avis défavorable. Nous pourrons demander à la ministre de commander cette étude.

L'amendement n° 201 n'est pas adopté.

L'amendement n° 202 est déclaré irrecevable.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 203 demande l'élaboration d'un guide méthodologique des normes applicables aux personnes exposées à l'amiante. Cette mesure, sans doute utile, ne relève pas de la loi mais d'une simple circulaire. Avis défavorable.

L'amendement n° 203 n'est pas adopté.

L'amendement n° 204 est déclaré irrecevable.

Mme Aline Archimbaud. - L'amendement n° 204 reprenait une proposition faite depuis 1998 par le Professeur Claude Got, qui avait travaillé sur la question à la demande de Bernard Kouchner et de Martine Aubry. Repousser encore le moment d'engager une véritable politique de désamiantage consciente et pilotée finira par coûter très cher. Pourquoi oppose-t-on l'article 40 ? Les préfectures existent déjà : où sont les frais supplémentaires ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 206 demande un rapport sur le suivi médical individualisé systématique des professionnels ayant été en contact avec des fibres d'amiante lors de leur activité. Nous avons choisi de limiter les demandes de rapport... Acceptez-vous de le retirer et de le redéposer en séance ?

Mme Aline Archimbaud. - Soit. Nous reparlerons de ces propositions qui figurent dans le rapport adopté à l'unanimité, il y a un an, par le comité de suivi sur l'amiante du Sénat.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous devons demander en séance à la ministre de prendre des engagements forts car il s'agit d'un vrai sujet de santé publique.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Absolument.

L'amendement n° 206 est retiré.

L'article 11 est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 11

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 205 propose la mise en place, à titre expérimental, de zones à rayonnement électromagnétique limité. La question de l'exposition aux ondes électromagnétiques reste éminemment controversée. En 2013, l'Anses formulait à titre de précaution un certain nombre de conseils visant à réduire l'exposition à ces ondes tout en estimant que l'évaluation des risques ne mettait pas en évidence d'effets sanitaires avérés et qu'il n'apparaissait pas fondé, sur une base sanitaire, de proposer de nouvelles valeurs limites d'exposition pour la population générale. En l'état actuel des connaissances scientifiques, et même s'il convient d'être vigilant et de poursuivre les recherches, il paraît prématuré d'envisager une telle expérimentation. Avis défavorable.

M. Jean Desessard. - Nous le défendrons en séance publique.

L'amendement n° 205 est retiré.

Les articles 11 bis A, 11 bis B, 11 bis C, 11 bis D, 11 bis E, 11 bis F, 11 bis et 11 ter sont adoptés sans modification.

Article 11 quater A

L'amendement de précision n° 354 est adopté.

L'article 11 quater A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 11 quater A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 210 définit la notion de perturbateur endocrinien. Ceux-ci font l'objet d'une réglementation, actuellement en cours d'élaboration, dans le droit de l'Union européenne. Introduire une telle définition dans la loi française risquerait de nuire à la bonne application du droit européen actuel et à venir. En outre, cela n'apporterait pas d'instruments nouveaux pour renforcer la lutte contre les effets nocifs des perturbateurs endocriniens. Avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Il y a un blocage au niveau de la Commission européenne : on attend toujours la liste des perturbateurs endocriniens, sans laquelle aucune décision ne peut être prise. Les délais s'allongent sans cesse. Comment notre pays peut-il faire avancer les choses ?

M. Gilbert Barbier. - La réglementation REACH a incorporé la notion de perturbateur endocrinien. L'examen substance par substance en tient compte, et certains produits sont déjà classés comme perturbateurs. La définition existe, même si l'application sera progressive.

L'amendement n° 210 est retiré.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 211 demande un rapport à l'Anses sur les perturbateurs endocriniens. L'Anses réalise depuis 2009 un vaste travail d'expertise sur ce sujet, qui a déjà donné lieu à la publication de plusieurs rapports. Elle exerce également des missions de veille, de recherche et de référence sur les perturbateurs endocriniens. Avis défavorable.

L'amendement n° 211 n'est pas adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 214 nous apprend qu'il existe des vêtements destinés à faciliter le sommeil des enfants contenant des phtalates. La directive 2005/84/CE du Parlement européen et du Conseil du 14 décembre 2005 interdit l'utilisation des six phtalates visés dans les jouets et articles de puériculture. L'interdiction de ces substances dans d'autres objets, tels que les pyjamas ou les sacs de couchage, peut être envisagée, mais au niveau européen. Avis défavorable.

M. Jean Desessard. - Vous ne pouvez pas différer une mesure qui vous semble juste au motif qu'il faut attendre l'Europe ! Vos propres amendements la devancent...

Mme Catherine Génisson. - La subsidiarité existe !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Nous avons cherché à nous coordonner avec le travail du Parlement européen. Actuellement, les autorisations ne sont pas faciles à obtenir. Nous pouvons faire confiance à l'Europe pour avancer.

M. Jean Desessard. - Nous redéposerons cet amendement en séance publique.

L'amendement n° 214 est retiré.

Article 11 quater

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 355 supprime cet article, qui interdit le bisphénol A dans les jouets et amusettes. Les auditions m'ont convaincu, car ceux-ci ne sont pas exposés à la chaleur comme l'est un biberon. Tenons-nous en au texte de la directive européenne.

Mme Aline Archimbaud. - Toutes les études montrent que l'on est particulièrement sensible aux perturbateurs endocriniens pendant la petite enfance. La France doit pousser la Commission européenne à prendre des mesures de santé publique.

Mme Laurence Cohen. - Les travaux du Sénat, avec le rapport de notre collègue Barbier, ont bien montré les dangers du Bisphénol. Ne supprimons pas cet article !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La santé des enfants est évidemment notre priorité à tous. Mais les limites sont très strictes. L'Anses ni l'Efsa ne considèrent les jouets comme des sources d'exposition au Bisphénol A, tant sa présence y est réduite.

Les amendements identiques n° 355 et 268 ne sont pas adoptés.

L'article 11 quater est adopté sans modification.

Articles additionnels après l'article 11 quater

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 209 rend obligatoire le marquage par un pictogramme des meubles ne convenant pas aux jeunes enfants. L'Anses mène un important travail sur la qualité de l'air intérieur sur la base duquel des mesures réglementaires pourront être prises. Avis défavorable.

L'amendement n° 209 n'est pas adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 212 impose l'étiquetage des meubles émetteurs de substances dans l'air ambiant au 1er janvier 2017. L'article L221-10 créé par loi du 12 juillet 2010 dispose déjà que « les produits de construction et d'ameublement ainsi que les revêtements muraux et de sol, les peintures et vernis qui émettent des substances dans l'air ambiant sont soumis à une obligation d'étiquetage des polluants volatils à partir du 1er janvier 2012 » et qu'« un décret en Conseil d'État précise la liste des produits concernés par cet étiquetage. » Mieux vaut inciter le Gouvernement à prendre les mesures déjà prévues plutôt que d'en prévoir de nouvelles. Retrait ou avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Nous le redéposerons en séance publique.

L'amendement n° 212 est retiré.

Article 11 quinquies A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 356 supprime une demande de rapport non indispensable visant à vérifier l'application en France des règlements européens « cosmétiques », « biocides » et « alimentation » en matière d'étiquetage sur la présence de nanomatériaux. Nous supprimons la plupart de demandes de rapport insérées par l'Assemblée nationale.

Mme Laurence Cohen. - Nous avions compris !

L'amendement n° 356 est adopté. L'article 11 quinquies A est supprimé.

Les articles 11 quinquies et 11 sexies sont adoptés sans modification.

Article additionnel après l'article 11 sexies

L'amendement n° 86 n'est pas adopté.

Article 12

L'amendement rédactionnel n° 357 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 99 crée, en sus des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, devenues pôles de santé, un troisième dispositif dénommé « équipe de soins de proximité », qui rassemblerait un ensemble de professionnels de santé constitué autour d'une ou plusieurs équipes de soins primaires et de professionnels de santé, assurant des soins de premier et deuxième recours. Avis défavorable : cet amendement sera satisfait par nos amendements.

L'amendement n° 99 n'est pas adopté.

L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 12 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Notre amendement n° 363 rend facultatif le dispositif prévu en supprimant toute possibilité d'intervention de l'ARS au stade de la constitution des pôles de santé. Dans la rédaction actuelle, l'ARS reprend automatiquement les choses en main dès lors qu'il n'y a pas de mise en place spontanée par les professionnels de santé. Or la mobilisation des acteurs de terrain ne saurait être imposée ou décrétée par les ARS. En matière d'organisation des soins ambulatoires, les dispositifs les plus efficients sont les modes d'association souples qui permettent aux professionnels de se coordonner selon les modalités de leur choix, en partant du terrain. Le rôle des ARS doit se borner, selon nous, à l'information des professionnels, à la facilitation de leurs projets de coopération ou à l'appui méthodologique, lorsque les acteurs de terrain en font la demande.

Mme Catherine Génisson. - Je suis contre cet amendement. Remplacer « communautés professionnelles territoriales de santé » par « pôles de santé » fera débat. Oui, l'initiative doit partir du terrain. Mais si ce n'est pas le cas, les ARS doivent pouvoir mobiliser les acteurs. C'est l'esprit de la loi HPST. Cet amendement est contre-productif pour l'organisation des soins primaires. Nous en reparlerons en séance publique.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les rapporteurs ne souhaitent pas empêcher les ARS d'intervenir mais faire en sorte qu'elles n'aient pas de pouvoir coercitif sur les professionnels de santé lorsque ceux-ci mettent en place leurs pôles de santé.

Mme Nicole Bricq. - Je suis très décentralisatrice. Si vous redoutez une étatisation de la santé, comme l'a dit M. Savary ce matin, peut-être pourriez-vous vous contenter de définir la défaillance territoriale. Votre position, c'est tout ou rien !

M. René-Paul Savary. - Les pôles de santé résultent de la loi de 2009. Sur le terrain, ils commencent tout juste à se mettre en place. Attention aux usines à gaz qui découragent les bonnes volontés. Nous devons favoriser les initiatives locales, laisser aux territoires la souplesse nécessaire pour organiser la reconquête. Pour cela, gardons-nous de modifier les règles du jeu en cours de match.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La loi est récente. Pourquoi la modifier alors que les pôles de santé sont en train d'être mis en place ? Dans mon département, il y en a quatre, dont un qui va d'Avignon à Carpentras. Ne perturbons pas le travail des professionnels en leur imposant de changer de statut, de nom et d'orientation. Les ARS contrôleront les résultats, mais elles ne doivent pas, pour l'instant, intervenir. Inutile de suspendre une épée de Damoclès...

Mme Catherine Génisson. - Nous en sommes loin : « À défaut d'initiative des professionnels, l'ARS prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé. » Parfois, les professionnels de santé, par individualisme, ne prennent aucune initiative. Or les déserts médicaux s'étendent !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cela n'a rien à voir.

Mme Catherine Génisson. - Quand un médecin ne peut plus prendre de nouveaux patients, c'est le début de la désertification médicale.

M. René-Paul Savary. - L'alinéa 11 découlait de la volonté de supprimer les communautés professionnelles territoriales. En l'absence d'initiative, l'ARS doit pouvoir provoquer les discussions nécessaires pour organiser les pôles de santé, qui sont conservés.

L'amendement n° 363 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article 12 bis supprime les pôles de santé, prévus par l'article L. 6323-4 du code introduit par la loi HPST de 2009, pour leur substituer les communautés professionnelles territoriales de santé. De l'avis général des personnes auditionnées, cette formule de regroupement, actuellement en phase de montée en puissance, laisse entrevoir des résultats encourageants et déjà des réussites, par exemple en Mayenne. Pourquoi déstabiliser l'environnement juridique de ces regroupements, si peu de temps après la mise en place des pôles de santé ? Nous proposons de reprendre la dénomination de pôles de santé et d'intégrer les dispositions de l'article L. 6323-4 au présent article. Les pôles de santé existants continueront à fonctionner, avec une phase de transition pour s'adapter au dispositif renforcé, ce qui permettra de sécuriser les initiatives existantes.

Mme Catherine Génisson. - Les pôles de santé créés par la loi HPST étaient plus coercitifs et plus centralisés que les communautés professionnelles de santé. L'ARS y avait un plus grand rôle. L'Assemblée nationale a substitué les communautés professionnelles aux services territoriaux de santé au public, jugés trop centralisateurs. Changer la dénomination des pôles de santé n'empêchera pas leur développement. Dans le secteur hospitalier, on n'a jamais demandé l'avis des professionnels avant de changer une dénomination !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Si nous ne changeons pas la donne, pourquoi changer de nom ? Pour laisser une empreinte ? L'important dans l'organisation territoriale de la santé, c'est la concertation entre professionnels, ARS et élus, et le volontariat.

M. Yves Daudigny. - Si la première version du texte pouvait laisser croire que l'État souhaitait une mainmise verticale, via les ARS, nous en sommes loin à présent : l'initiative est entièrement laissée aux professionnels de santé. Là où ceux-ci ne font rien, l'ARS devra évaluer la situation et faire des propositions. Je ne vois pas où est le problème !

M. René-Paul Savary. - Nous en revenons aux pôles de santé tels qu'ils existent : autant s'y tenir.

M. Gérard Roche. - La loi de 2009 créait des pôles de santé qui devaient se faire à l'initiative des professionnels. L'ARS avec un rôle incitatif visant à éviter les inégalités territoriales. Dans ce projet de loi, après que le Gouvernement ait modifié son texte initial, le nom est devenu « communauté professionnelle territoriale de santé » et l'implication accrue de l'ARS a pu faire craindre une mainmise de l'État sur les professions libérales. L'amendement des rapporteurs vise à s'en tenir à la loi HPST. Quel intérêt à changer la dénomination, sinon de montrer la préséance du texte de 2015 sur celui de 2009 ?

L'amendement n° 358 est adopté, ainsi que l'amendement n° 475.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Dès lors que les pôles de santé sont conçus comme un mode d'organisation générique des soins ambulatoires émanant des professionnels et venant compléter les équipes de soins primaires, il paraît peu opportun de placer les dispositions afférentes dans le chapitre du code de la santé publique qui traite des pouvoirs d'intervention des ARS en matière d'organisation territoriale des soins. Mon amendement n° 359 les déplace dans le chapitre relatif à l'organisation des soins, qui comprendra également les dispositions relatives aux équipes de soins primaires.

L'amendement n° 359 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La rédaction actuelle de l'article 12 bis, ambiguë, semble impliquer l'ensemble des acteurs cités dans la constitution du regroupement. L'amendement n° 360 précise la composition du pôle de santé, en laissant autant de souplesse que possible aux initiatives locales. D'un territoire à l'autre, le pôle de santé pourra se constituer autour d'une ou plusieurs équipes de soins primaires, ou à l'initiative d'un spécialiste libéral. Les acteurs sociaux n'y seront pas systématiquement impliqués. En revanche, la présence des acteurs médico-sociaux est indispensable à une meilleure prise en charge coordonnée des patients.

Mme Catherine Génisson. - Au risque de vous surprendre, je soutiens cet amendement - sauf sur la dénomination de pôles de santé.

M. René-Paul Savary. - Il faut une continuité entre le sanitaire, le médico-social et le social. Il est logique de replacer l'usager au coeur du dispositif.

M. Michel Amiel. - En pratique, qu'il s'agisse de la loi HPST de 2009 ou du projet sur lequel nous travaillons, l'initiative ne peut venir que des ARS et pas des professions libérales. On pourra d'autant moins faire dépendre l'articulation entre le sanitaire, le médico-social et le social d'une démarche libérale. Quel système de santé voulons-nous ? La question qui se pose est celle de la compatibilité du système libéral avec les pôles, quelle que soit l'appellation que nous leur donnons. Les praticiens libéraux ne participent pas à cette dynamique, à moins d'y être poussés par un intérêt militant ou d'y être contraints par une structure supra-libérale. Les jeunes médecins souhaitent surtout travailler en groupe, sans faire trop d'heures supplémentaires. Ils ne veulent plus du paiement à l'acte. Veut-on une logique d'offre ou de la demande ? Dans un cas, il faut impliquer les ARS, dans l'autre, on peut maintenir un exercice de type libéral, mais il sera difficile de le rendre compatible avec le développement des pôles. Preuve en est que le nombre des médecins diminue de plus en plus et que l'âge auquel ils commencent à exercer s'est décalé de douze ans en 35 ans.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cela tient davantage à la reconnaissance du métier, notamment au niveau financier.

M. Georges Labazée. - Sans perturber ce débat entre professionnels, j'aimerais rappeler le rôle des élus locaux, qui sont des catalyseurs et qui favorisent le rapprochement entre les acteurs en faisant la navette avec les ARS et en tissant des liens entre les médecins et le médico-social. Nous sommes souvent des facilitateurs sur le terrain.

M. Daniel Chasseing. - C'est exact. Localement, ce ne sont pas tant les médecins que les élus qui sont à l'initiative des pôles. Ils dialoguent avec les professionnels de santé pour essayer de structurer le territoire. L'ARS et le conseil régional n'interviennent que dans un deuxième temps, en participant au financement.

Mme Hermeline Malherbe. - Dans mon département, les élus locaux sont souvent des catalyseurs qui rassemblent tout le monde autour de la table. Ils participent aux investissements nécessaires quand le label a été obtenu par l'ARS.

M. Yves Daudigny. - En quoi la nouvelle rédaction est-elle moins ambiguë ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Elle met le patient au centre et mentionne les acteurs médico-sociaux et sociaux.

M. Yves Daudigny. - Ils étaient déjà présents.

M. René-Paul Savary. - La rédaction est claire. Le médico-social implique le département, tandis que le social relève des CIAS et des CCAS. Les élus locaux ne sont pas oubliés dans l'amendement. Rien ne peut se faire sans eux. C'est d'une telle évidence qu'il n'est pas besoin de le préciser.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Aux deux « et », l'amendement préfère « ainsi que ».

Mme Catherine Génisson. - Et précise « le cas échéant ».

M. René-Paul Savary. - Selon la volonté locale.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Les écarts sont faibles. Nous sommes tous d'accord sur l'approche.

L'amendement n° 360 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 361 précise que les établissements de santé et médico-sociaux peuvent participer au pôle de santé, ainsi que les groupements de professionnels déjà constitués sous la forme de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, de groupements de coopération sanitaire ou de groupements de coopération sociale et médico-sociale.

L'amendement n° 361 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 362 précise que les professionnels de santé participant au pôle de santé peuvent organiser entre eux une activité de télémédecine.

L'amendement n° 362 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 364 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 112 : nous souhaitons encourager les initiatives de terrain en les rendant aussi indépendantes que possible de l'ARS. Par ailleurs, l'amendement est satisfait par l'alinéa 12 qui prévoit la possibilité de conclure des contrats territoriaux de santé pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux.

L'amendement n° 112 est retiré.

Les amendements nos 123, 244, 101, 2, 216, 247, 301, 461, 38, 100, 256, 460, 295, 164, 246 et 306 deviennent sans objet.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 3 complexifie inutilement les procédures relatives à la mise en place des pôles de santé, ce qui risque de décourager les initiatives sur le terrain. Par ailleurs, la fonction des contrats locaux de santé est de mettre en oeuvre les projets régionaux de santé (PRS), ainsi que le prévoit l'article 38. Elle ne porte pas sur les initiatives de regroupement entre professionnels de santé.

Mme Catherine Génisson. - Je voudrais m'assurer que la nouvelle rédaction de l'article 12 bis prend bien en compte les besoins de santé.

M. Alain Milon, président, président, rapporteur. - Cela figure à l'article 38.

Mme Catherine Génisson. - J'aurais préféré qu'il figure à l'article 12 bis.

L'amendement n° 3 n'est pas adopté.

Mme Nicole Bricq. - Notre discussion tourne à la partie de ping-pong. Peut-être pourrions-nous suspendre brièvement la réunion ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Soit.

La réunion, suspendue à 17 h 50, reprend à 18 heures.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 258 permet aux communautés professionnelles territoriales de santé de signer avec l'ARS et un établissement public de recherche une convention tripartite sur la formation et la recherche en soins primaires. Cette possibilité devrait plutôt être confiée aux équipes de soins primaires. En tout état de cause, rien n'interdit de conclure une telle convention. Avis défavorable.

L'amendement n° 258 n'est pas adopté.

L'article 12 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 12 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 365 reconnaît les missions des médecins spécialistes dans un article dédié du code de la santé publique, sur le modèle de l'article L. 4130-1 consacré au généraliste de premier recours. Il précise que ces missions sont exercées en coordination avec le médecin traitant, mais également en lien avec l'hôpital, dans la mesure où le médecin spécialiste a un rôle pivot au sein du système de soins. L'hôpital faisant partie intégrante du parcours de soins, il semble préférable de parler de deuxième recours plutôt que de second recours.

M. Daniel Chasseing. - Les médecins spécialistes exercent en ville, en clinique ou à l'hôpital.

L'amendement n° 365 est adopté et devient article additionnel.

Article 12 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le Pacte territoire santé opère déjà depuis deux ans, sans qu'on ait eu besoin d'un texte législatif. Son inscription dans la loi relèverait au mieux d'une inutile volonté de pérenniser un dispositif de nature réglementaire, au pire d'un simple désir d'affichage. L'amendement n° 367 supprime cet article.

L'amendement n° 367 est adopté. L'article 12 ter est supprimé.

Les amendements nos 128 et 130 sont irrecevables.

Les amendements nos 259, 4 et 39 deviennent sans objet.

Articles additionnels après l'article 12 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 366 instaure une obligation de négocier, dans le cadre de la convention nationale entre les médecins et l'assurance maladie, sur le conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone où l'offre de soins est très excédentaire ou très déficitaire. Nous tentons ainsi de répondre aux préoccupations de la commission de l'aménagement du territoire, dont l'amendement n° 23 ne nous satisfait pas. Les mécanismes de sanction financière ou de bénéfice applicables aux infirmiers et sages-femmes s'installant en zone surdense ou en zone sous-dense avaient été négociés par les syndicats et la Cnam. Ce type de négociation a l'avantage de ne pas faire intervenir le législateur.

Mme Catherine Génisson. - Et si la convention n'aboutit pas ?

L'amendement n° 366 est adopté et devient article additionnel.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je laisse M. Longeot présenter l'amendement n° 23.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis. - Chaque année, environ 25 % des médecins diplômés renoncent finalement à s'inscrire au tableau de l'Ordre des médecins. Pour éviter que les jeunes diplômés n'abandonnent leur vocation au bout de onze ou douze années d'études, il convient de les immerger en amont, par une expérience de terrain au cours du deuxième cycle. La France accuse un véritable retard en matière de professionnalisation des études de médecine. Des pays comme le Canada ou l'Estonie ont déjà complètement réorienté leurs mécanismes de formation vers l'immersion précoce en milieu professionnel. Ce modèle peut fonctionner en France : en Aveyron, département sous-médicalisé, des initiatives d'immersion profonde dès la deuxième année d'études ont attiré 35 médecins dont 20 généralistes. L'amendement n° 23 introduit dans les études de médecine la formation à l'exercice de la médecine ambulatoire. Il favorise l'immersion précoce en environnement professionnel et rend obligatoire la réalisation d'un stage d'initiation à la médecine générale au cours du deuxième cycle. Cela bénéficiera aux étudiants, aux territoires et aux finances publiques. Notre commission a adopté cet amendement à l'unanimité.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article 14 de l'arrêté du 8 avril 2013 prévoit déjà un stage en médecine générale au cours du deuxième cycle. Le premier engagement du Pacte territoire santé prévoit la généralisation du stage dans un cabinet de généraliste en ville. Or un tiers seulement des étudiants en bénéficient, car on manque de maîtres de stage. Une telle obligation ne pourra pas être tenue. Avis défavorable.

Mme Catherine Génisson. - Cette proposition, excellente, répond aux besoins. La ministre a indiqué que la Conférence nationale des professionnels de santé se pencherait sur la réorganisation des études de médecine pour que les étudiants exercent le plus tôt possible en médecine générale : quand ils la pratiquent, ils l'aiment ! L'obstruction vient des doyens des facultés de médecine qui considèrent que la médecine générale n'est pas une spécialité et font fi des stages pratiques. Cet amendement d'appel apporte une réponse pour renforcer l'appétence des étudiants pour la médecine générale.

M. Philippe Mouiller. - Sans être médecin, je crois pouvoir dire que cet amendement est déjà satisfait. Le problème, c'est la capacité d'accueil insuffisante qui empêche certains stages.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les médecins généralistes ne manquent pas de bonne volonté, mais ils ont déjà beaucoup de travail.

Mme Catherine Génisson. - C'est de la part de la faculté que la volonté manque.

Mme Aline Archimbaud. - Je voterai cet amendement. Il faudrait débattre en séance publique des moyens de valoriser la médecine générale.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Dans l'Yonne, quand les médecins font l'effort de prendre des stagiaires, cela porte ses fruits au bout de quelques années. Mais le vivier d'accueillants se tarit. Pourquoi ne pas prévoir une incitation financière pour encourager les généralistes à accueillir des stagiaires ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cela existe déjà. Le problème, c'est le manque de temps.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Avec le temps, le stagiaire gagne en autonomie.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Oui, mais il s'en va.

M. Michel Amiel. - Un médecin qui prend un stagiaire doit compter 25 à 30 % de temps supplémentaire pour effectuer ses consultations. C'est moins un problème d'incitation financière que d'organisation du cabinet. Je suis favorable à cet amendement, à condition de supprimer le caractère obligatoire du stage. En effet, comment imposera-t-on aux généralistes de prendre des stagiaires ? Dans l'ensemble, la médecine générale n'est pas valorisée. Elle fait l'objet d'un choix par défaut à l'issue du parcours des étudiants. Depuis 35 ans que j'exerce, je n'ai jamais vu aucune mesure pour encourager les étudiants à prendre cette voie.

M. Daniel Chasseing. - Pour alléger le dispositif, on pourrait peut-être ouvrir la possibilité de donner deux maîtres de stage à chaque stagiaire ?

M. Gérard Roche. - Pour lutter contre la désertification médicale, on peut encourager la création de maisons médicales, développer la formation des internes grâce aux stages, ou mettre en place un conventionnement orienté vers les zones qui en ont besoin. Tous les médecins généralistes attendent que leur métier soit reconnu. D'autant que le serment d'Hippocrate mentionne que le médecin doit transmettre son savoir. Les stages ont leurs limites, car l'on manque de possibilités d'accueil. Il faudrait mener des discussions avec le syndicat des médecins généralistes, mais le contexte est difficile à cause du tiers-payant.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il faudrait modifier la rédaction de cet amendement car on ne peut pas exiger que le stage soit obligatoire. Les universités doivent également faire un effort pour promouvoir ces stages et prévoir davantage de postes en médecine générale. On en parle à chaque PLFSS. Vingt postes avaient été prévus en 2015, on les a redistribués à d'autres spécialités. Seules 26 universités auraient un poste de professeur de médecine générale. Il faut d'autant plus encourager les étudiants à prendre cette voie qu'ils n'ont plus les mêmes aspirations que leurs aînés : ils veulent travailler en groupe, avec des horaires compatibles avec la vie de famille. Je vous propose de retirer votre amendement pour que nous puissions le rediscuter en séance.

M. Jean-François Longeot. - La commission du développement durable a constaté une inégalité des territoires en matière médicale et affirmé un principe. Nous sommes tous conscients de ce problème.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable pour que vous puissiez le réécrire.

L'amendement n° 23 n'est pas adopté.

L'amendement n° 24 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 113 instaure un stage obligatoire de six mois au cours de la troisième année d'internat dans un service de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ou de protection maternelle et infantile. Si l'idée est intéressante, la durée proposée déstabiliserait l'organisation des études médicales.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - C'était notre but !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Retrait ou avis défavorable.

M. Gérard Roche. - Je retire cet amendement. La durée est effectivement un peu longue, d'autant qu'il s'agit d'un stage d'initiation.

L'amendement n° 113 est retiré.

Article 12 quater

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 368 supprime l'article 12 quater qui cite, parmi les missions du médecin généraliste, l'administration et la coordination des soins visant à soulager la douleur. En effet, la prise en charge la douleur est une obligation qui incombe au médecin en vertu du code de la santé publique et du code de déontologie. L'article L. 1110-5 du code de la santé publique dispose en particulier que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».

Mme Catherine Génisson. - Soit, mais il s'agit d'une demande très forte des médecins généralistes. On a vu lors du débat sur l'accompagnement de la fin de vie combien ils se sentaient lésés par rapport aux acteurs des soins palliatifs, car ils n'ont pas le droit de prescrire certains médicaments, comme l'Hypnovel.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - La rédaction de l'amendement est maladroite.

M. Michel Amiel. - Nous avons peut-être là l'occasion de préciser la nécessité pour les généralistes de participer aux soins palliatifs, après avoir reçu une formation.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je vous propose de déposer un amendement pour la séance publique.

Mme Annie David. - Même s'il est mal rédigé, nous préférons maintenir cet article. Nous voterons contre l'amendement de suppression.

L'amendement n° 368 est adopté. L'article 12 quater est supprimé.

Article 13

L'amendement de cohérence n° 476 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 198, qui inscrit dans le projet territorial de santé mentale, un programme d'accès au logement et à l'hébergement accompagné pour les personnes en souffrance psychique, est déjà satisfait par les alinéas 27 et 28. La multiplication des obligations pesant sur les professionnels dans l'élaboration de leur projet territorial de santé mentale pourrait décourager leurs initiatives.

Mme Aline Archimbaud. - Des milliers de personnes se retrouvent en errance, sans pouvoir trouver un logement, lorsqu'elles sortent de l'hôpital psychiatrique. Il faudrait une action transversale alliant politique du logement et politique de santé. Les associations qui conjuguent les deux aspects ont du mal à se faire reconnaître. Il est important de soutenir leur action en inscrivant ce point dans la loi de santé publique.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je vous renvoie à l'alinéa 27.

Mme Catherine Génisson. - Dans le cadre de l'organisation sectorisée de la prise en charge de la psychiatrie figurent l'hospitalisation, mais aussi les appartements thérapeutiques et tout ce que nous avons développé dans le Nord-Pas de Calais. Il ne s'agit pas seulement d'insertion sociale, mais d'hospitalisation à domicile des personnes psychiatriques. J'espère que l'alinéa 27 le précise.

M. Gérard Roche. - D'après mon expérience, le dispositif fonctionne très bien. Après la phase en logement protégé, on passe au logement fourni par des bailleurs sociaux, avec un suivi psychiatrique à domicile.

Mme Laurence Cohen. - On manque quand même de logements thérapeutiques.

Mme Agnès Canayer. - Cela fonctionne très bien sur le territoire, avec une mutualisation des services communs.

Mme Annie David. - Ce n'est pas le cas sur tous les territoires.

L'amendement n° 198 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 52 de la commission des lois qui apporte une précision bienvenue pour renforcer les droits et les garanties des personnes placées en hospitalisation psychiatrique sans consentement.

L'amendement n° 52 est adopté.

L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 13 bis et 13 ter sont adoptés sans modification.

Article 13 quater

L'amendement n° 53 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 144 apporte une précision sémantique importante en affirmant que les actes d'isolement et de contention effectués dans le cadre d'une prise en charge psychiatrique sont bien des actes thérapeutiques.

L'amendement n° 144 est adopté.

L'amendement de précision n° 54 est adopté.

L'article 13 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 13 quinquies

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 55 de la commission des lois qui propose que le rapport sur l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris intègre une évaluation de l'impact des modifications proposées à l'article 13. Il repousse également le délai de remise de ce rapport.

Mme Laurence Cohen. - La commission des lois enrichit les rapports, elle !

L'amendement n° 55 est adopté.

L'article 13 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 14

L'amendement rédactionnel n° 370 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 369 prévoit une évaluation annuelle des fonctions d'appui à la coordination des parcours complexes. Elle associera les représentants des professionnels et des usagers.

Mme Laurence Cohen. - Là non plus, il ne s'agit pas d'un rapport ? La différence est subtile.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cette évaluation ne prend pas la forme d'un rapport mais d'une réunion annuelle entre l'ARS, les usagers et les professionnels.

Mme Annie David. - Et l'article 40 ne s'applique pas ? Cela représente pourtant un coût supplémentaire.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Apparemment, non.

Mme Annie David. - Vous avez de la chance !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Pas toujours...

L'amendement n° 369 est adopté.

L'amendement n° 31 n'est pas adopté.

L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel avant l'article 15

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 188 qui complexifie inutilement la rédaction.

Mme Aline Archimbaud. - Il ne s'agit pas de complexifier, mais de reconnaître les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) et les réseaux de PMI pour renforcer le réseau des soins de premier recours en utilisant les dispositifs existants.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cet amendement est satisfait par l'article L. 1411-11 qui vise les « coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux ». Si l'on commence à énumérer les services spécialisés, on risque d'en oublier.

L'amendement n° 188 n'est pas adopté.

Article 15

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 372 préserve l'activité des médecins libéraux, et notamment celle des associations de permanence des soins, dans l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Selon l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la mission de service public de permanence des soins est assurée par les médecins libéraux en collaboration avec les établissements de santé. Or certaines ARS ont décidé de supprimer la PDSA entre minuit et 8 heures du matin. Une telle décision, contraire à l'esprit de l'article L. 6314-1, a pour effet de limiter les solutions proposées au public soit à un conseil médical par téléphone, sans visite à domicile, soit à une prise en charge hospitalière, dont les coûts sont très élevés.

Mme Catherine Génisson. - C'est un sujet important. J'aimerais que le dispositif soit appliqué de façon stricte et que les médecins libéraux s'approprient cette mission à 100 %. Beaucoup de généralistes, notamment les femmes, hésitent à faire des visites entre minuit et 8 heures du matin en milieu rural ou périurbain. D'où la substitution d'une activité hospitalière par certaines ARS. Si ce n'est pas acceptable, nous devons quand même veiller à conserver une certaine souplesse dans l'organisation des gardes entre minuit et 8 heures. La dernière phrase qui précise que « cette mission est assurée en collaboration avec les établissements de santé » pose problème. La plupart du temps, on a du mal à trouver des médecins libéraux disponibles à ces heures.

M. Michel Amiel. - Il y a une nuance entre permanence des soins et urgence. Entre minuit et 8 heures, il s'agit plus d'urgences que de consultations non programmées. D'où la décision des ARS d'autoriser les médecins libéraux à ne pas prendre de garde, d'autant qu'ils assurent déjà la permanence durant le weekend. Je suis plutôt favorable à cet amendement.

M. Gérard Roche. - La notion de nuit profonde me gêne. Dans certains départements, on autorise les consultations par téléphone et l'hospitalisation. Des médecins de SOS médecins risquent de voir leur activité remise en cause, car ils travaillent beaucoup à ces heures. C'est une hérésie.

M. Daniel Chasseing. - Dans certains départements, le médecin fait une garde à son cabinet de 20 heures à minuit. Le dimanche, il exerce à son cabinet ou à domicile, toute la journée. Le soir, consulte à son cabinet. C'est un autre médecin qui assure la garde pendant la nuit profonde, sur un territoire souvent très étendu.

M. René-Paul Savary. - Cela dépend des territoires.

M. Gérard Roche. - Certaines ARS interdisent aux médecins d'assurer les permanences et imposent la solution hospitalière.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est en effet la solution hospitalière qui est choisie par les ARS. Si nous supprimons « sans que l'activité de ces derniers puisse se substituer à celle des professionnels intervenant dans le cadre de leur activité libérale », nous laissons aux ARS la possibilité d'imposer un système reposant uniquement sur les hôpitaux à partir de minuit et d'interdire aux médecins libéraux qui le souhaitent de faire des gardes.

L'amendement n° 372 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est l'unanimité.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 5 quinquies
Interdiction des arômes et des additifs dans les cigarettes et le tabac à rouler

Mme DEBRÉ

21

Entrée en vigueur de l'interdiction pour les arômes en mai 2020, non seulement pour les cigarettes mais aussi les filtres, les papiers, les capsules, etc.

Adopté

M. LELEUX

149

Entrée en vigueur de l'interdiction pour les arômes en mai 2020, non seulement pour les cigarettes mais aussi les filtres, les papiers, les capsules, etc.

Adopté

M. GRAND

94

Transposition fidèle de la directive 2014/40 pour l'interdiction de la commercialisation des cigarettes contenant des arômes

Satisfait
ou sans objet

M. BIZET

270

Transposition fidèle de la directive 2014/40 pour l'interdiction de la commercialisation des cigarettes contenant des arômes

Satisfait
ou sans objet

Article 5 sexies A
Interdiction des cigarettes à capsules à la date de promulgation de la loi

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

333

Suppression de l'article

Adopté

Mme DEBRÉ

22

Suppression de l'article

Adopté

M. LELEUX

150

Suppression de l'article

Adopté

M. BIZET

271

Suppression de l'article

Adopté

Article 5 sexies
Extension aux cigarettes électroniques de l'interdiction de la publicité,
suppression des affichettes et limitation de la publicité dans les publications professionnelles

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

334

Regroupement des dispositions relatives à la publicité, au mécénat et aux sanctions applicables

Adopté

M. LEMOYNE

272

Maintien des affichettes dans les débits de tabac

Rejeté

M. LEMOYNE

273

Maintien de la publicité dans la presse professionnelle

Satisfait
ou sans objet

Article 5 septies A
Preuve de la majorité pour l'achat de tabac

Mme ESTROSI SASSONE

148

Modalités de la preuve de la majorité pour les ventes de e-liquides par automates

Rejeté

Article 5 septies
Règles d'installation des nouveaux débits de tabac

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

335

Suppression de l'article

Adopté

M. LEMOYNE

274

Compétence du préfet pour définir les distances entre les débits de tabac et les lieux protégés

Satisfait
ou sans objet

Article 5 octies
Interdiction pour les fabricants et distributeurs de tabac
de faire du mécénat dans le domaine de la santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

336

Suppression de l'article, dont les dispositions sont intégrées à l'article 5 sexies

Adopté

M. LEMOYNE

275

Maintien de la possibilité du mécénat pour les buralistes

Satisfait
ou sans objet

Article 5 nonies

Obligation d'information des acteurs du tabac
sur leurs dépenses de communication et actions de lobbying

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

337

Obligation pour les industriels de publier les avantages procurés aux associations et aux personnes soumises à déclaration d'intérêt et d'activité

Adopté

Article 5 decies
Neutralité des emballages de produits du tabac

M. YUNG

136

Transposition de la directive 2014/40 pour que les avertissements sanitaires recouvrent 65 % de la surface extérieure avant et arrière de l'unité de conditionnement et de tout emballage extérieur d'un produit du tabac

Adopté

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 5 decies
Neutralité des emballages de produits du tabac

Mme DEBRE

26

Suppression de l'article

Satisfait ou sans objet

M. GRAND

103

Suppression de l'article

Satisfait ou sans objet

M. CHASSEING

131

Transposition de la directive 2014/40 pour que les avertissements sanitaires recouvrent 65 % de la surface extérieure avant et arrière de l'unité de conditionnement et de tout emballage extérieur d'un produit du tabac

Satisfait ou sans objet

M. ROCHE

109

Transposition de la directive 2014/40 pour que les avertissements sanitaires recouvrent 65 % de la surface extérieure avant et arrière de l'unité de conditionnement et de tout emballage extérieur d'un produit du tabac

Satisfait ou sans objet

Article 5 undecies
Interdiction du vapotage dans certains lieux et création de lieux dédiés au vapotage

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

338

Suppression de l'obligation de prévoir des espaces réservés pour les vapoteurs dans les transports collectifs fermés

Adopté

Article additionnel après l'article 5 duodecies

Mme ARCHIMBAUD

230

Demande de rapport sur les pistes d'amélioration de la traçabilité du tabac et de la lutte contre le commerce illicite

Retiré

Mme ARCHIMBAUD

231

Injonction de saisine de l'Autorité de la concurrence par la ministre de la santé et rédaction d'un rapport sur les soupçons d'entente illicite entre fabricants de tabac

Retiré

Article 5 quaterdecies
Sanction en cas de manquement à l'obligation d'information incombant aux acteurs du tabac

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

339

Suppression de l'article dont les dispositions ont été déplacées à l'article 5 nonies

Adopté

Article 5 quindecies
Application aux personnes morales de la peine prévue
en cas de non-transmission du rapport institué par l'article 5 nonies

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

340

Suppression de l'article dont les dispositions ont été déplacées à l'article 5 nonies

Adopté

Article 5 sexdecies
Habilitation des polices municipales à contrôler les infractions relatives au tabac

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

341

Rédactionnel

Adopté

M. LEMOYNE

276

Contrôles par les agents de police municipale des infractions au monopole de l'Etat sur la vente de tabac

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 5 sexdecies

M. GRAND

138

Coordination par la délégation nationale de la lutte contre la fraude et des actions en matière de lutte contre l'achat et le commerce illicite de tabac

Satisfait ou sans objet

Article 5 septdecies
Renforcement des sanctions infligées en cas de contrebande de tabac

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

342

Suppression de l'article

Adopté

Article 5 octodecies
Contrôle de l'importation et de la commercialisation des produits du tabac

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

343

Suppression de l'article

Adopté

M. LEMOYNE

277

Traçabilité jusqu'à la vente par les buralistes

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 5 octodecies

Mme ARCHIMBAUD

227

Déclaration, par les industriels du tabac, de données à l'administration française (chiffre d'affaires, impôts...), y compris pour leurs activités exercées à l'étranger

Rejeté

Article 5 novodecies
Intervention du ministre chargé de la santé en matière d'homologation
des prix du tabac et de définition du régime fiscal du tabac

M. LEMOYNE

278

Interdiction de l'homologation des prix du tabac si le différentiel entre le prix proposé et le prix moyen dans les pays frontaliers de la France excède 15 %

Rejeté

Article additionnel après l'article 5 novodecies

Mme ARCHIMBAUD

228

Déconnection de la hausse du "droit de perception" de celle du droit de consommation

Retiré

Article 5 vicies
Assujettissement des fournisseurs et des fabricants de tabac à une contribution sur le chiffre d'affaires

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

344

Suppression de l'article

Adopté

M. ADNOT

179

Suppression de l'article

Adopté

Article 5 unvicies
Renforcement de la sanction prévue en cas de détention frauduleuse de tabac

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

345

Suppression de l'article

Adopté

Article 5 duovicies
Rapport sur les effets du paquet neutre

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

346

Suppression de l'article

Adopté

M. GRAND

104

Suppression de l'article

Adopté

Article 6 ter
Présence de données sexuées dans le rapport d'activité annuel du médecin du travail

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

347

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 6 ter

Mme ARCHIMBAUD

232

Recensement par l'Anses des professions exposées aux produits phytosanitaires

Rejeté

Article 7
Tests rapides d'orientation diagnostique et autotests

Mme ARCHIMBAUD

233

Dépistage des maladies auto-immunes

Retiré

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

348

Application à tous les mineurs sur l'ensemble du territoire

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

50

Suppression des limites géographiques à l'accessibilité des Trod pour les mineurs

Satisfait ou sans objet

M. COMMEINHES

161

Suppression des limites géographiques à l'accessibilité des Trod pour les mineurs

Satisfait ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

234

Suppression des limites géographiques à l'accessibilité des Trod pour les mineurs

Satisfait ou sans objet

M. AMIEL

297

Suppression des limites géographiques à l'accessibilité des Trod pour les mineurs

Satisfait ou sans objet

Article 7 bis
Non-exclusion du don de sang en raison de l'orientation sexuelle

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

349

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 7 bis

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

51

Abrogation de la contre-indication permanente au don du sang applicable aux personnes majeures protégées.

Adopté

Article 8
Politique de réduction des risques et des dommages

M. GRAND

139

Suppression de l'article

Rejeté

M. BARBIER

155

Définition de la politique de réduction des risques

Adopté

M. COMMEINHES

162

Précisions sur les objectifs de la politique de réduction des risques et des dommages

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

235

Précisions sur les objectifs de la politique de réduction des risques et des dommages

Adopté

M. AMIEL

298

Précisions sur les objectifs de la politique de réduction des risques et des dommages

Adopté

M. COMMEINHES

163

Alerte sanitaire en matière d'usage de drogues

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

236

Alerte sanitaire en matière d'usage de drogues

Rejeté

M. AMIEL

299

Alerte sanitaire en matière d'usage de drogues

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

238

Précision selon laquelle l'usager de drogues ne peut être poursuivi pour usage illicite dans le cadre d'actions de réduction des risques

Retiré

M. CHASSEING

119

Egalité de traitement des personnes détenues en matière de réduction des risques

Adopté

M. BARBIER

156

Nécessité d'un agrément pour les médecins souhaitant prescrire un traitement aux opiacés

Retiré

Article additionnel après l'article 8

Mme ARCHIMBAUD

237

Suppression, à l'article L. 3121-4 du code de la santé publique, de la précision selon laquelle la politique de réduction des risques est adaptée au milieu carcéral

Retiré

M. BARBIER

13

Création d'une peine d'amende de troisième classe visant à sanctionner la première infraction à la législation sur l'interdiction de l'usage de stupéfiants

Adopté

Article 8 bis
Définition des missions des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

350

Rédactionnel

Adopté

Article 9
Expérimentation de salles de consommation à moindre risque

M. BARBIER

12

Suppression de l'article

Rejeté

M. GRAND

102

Suppression de l'article

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

240

Inclusion des « acteurs de la promotion de la santé » dans l'équipe pluridisciplinaire qui supervise les usagers des salles de consommation à moindres risques

Retiré

M. AMIEL

300

Inclusion des « acteurs de la promotion de la santé » dans l'équipe pluridisciplinaire qui supervise les usagers des salles de consommation à moindres risques

Retiré

Article 9 bis
Santé en prison

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

351

Transmission des informations du DMP des détenus aux seuls professionnels de santé

Adopté

Article additionnel après l'article 9 bis

Mme COHEN

458

Bilan de santé pour les aidants familiaux

Irrecevable (art. 40)

Article 10
Information sur la pollution de l'air

M. HUSSON

160

Mise en place d'une expérimentation pour la promotion par la région de transport public et du co-voiturage régulier

Rejeté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

352

Rédactionnel

Adopté

Article(s) additionnel(s) après l'article 10

Mme ARCHIMBAUD

200

Rapport sur la mise en place d'une expertise indépendante relative aux émissions de polluants par les véhicules automobiles

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

207

Interdiction des néonicotinoïdes à compter du 1er janvier 2016

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

208

Prise en compte du cumul des résidus de pesticides présents dans les aliments

Rejeté

M. BARBIER

285

Interdiction d'habitation dans les immeubles vacants insalubres

Retiré

Article 11
Renforcement de la lutte contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis

Mme COHEN

459

Rendre les pouvoirs de sanction du préfet dans la lutte contre l'amiante automatiques et non plus discrétionnaires

Rejeté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

353

Rédactionnel

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

201

Analyse de l'Anses sur le désamiantage en France

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

202

Mise à disposition sur un site internet des rapports annuels d'activité des diagnostiqueurs amiante

Irrecevable (art. 40)

Mme ARCHIMBAUD

203

Elaboration d'un guide méthodologique des normes applicables aux personnes exposées à l'amiante

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

204

Mise en ligne de l'ensemble des diagnostics amiante des bâtiments

Irrecevable (art. 40)

Mme ARCHIMBAUD

206

Demande de rapport sur un suivi médical individualisé systématique des professionnels ayant été en contact avec des fibres d'amiante lors de leur activité

Retiré

Article additionnel après l'article 11

Mme ARCHIMBAUD

205

Mise en place de zones à rayonnement électromagnétique limité à titre expérimental

Retiré

Article 11 quater A
Lutte contre les espèces végétales et animales nuisibles à la santé humaine

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

354

Conciliation avec les dispositions relatives à la lutte contre les maladies vectorielles

Adopté

Article additionnel après l'article 11 quater A

Mme ARCHIMBAUD

210

Définition de la notion de perturbateur endocrinien

Retiré

Mme ARCHIMBAUD

211

Demande d'un rapport à l'Anses sur les perturbateurs endocriniens

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

214

Interdiction de six phtalates dans les vêtements destinés à faciliter le sommeil des enfants

Retiré

Article 11 quater
Interdiction des jouets ou amusettes comportant du bisphénol A

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

355

Suppression de l'article

Rejeté

M. BIZET

268

Suppression de l'article

Rejeté

Article additionnel après l'article 11 quater

Mme ARCHIMBAUD

209

Obligation de marquage par un pictogramme des meubles ne convenant pas aux jeunes enfants

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

212

Obligation d'étiquetage pour les meubles émetteurs de substances dans l'air ambiant au 1er janvier 2017

Retiré

Article 11 quinquies A
Rapport sur l'application des règlements européens « cosmétiques », « biocides » et « alimentation »

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

356

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 11 sexies

Mme MICOULEAU

86

Remise d'un rapport au Parlement sur la maladie coeliaque

Rejeté

Article 12
Equipes de soins primaires

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

357

Rédactionnel

Adopté

M. GRAND

99

Création d'équipes de soins de proximité, qui rassembleraient un ensemble de professionnels de santé constitué autour d'une ou plusieurs équipes de soins primaires et de professionnels de santé, assurant des soins de premier et deuxième recours

Rejeté

Article 12 bis
Communautés professionnelles territoriales de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

363

Caractère entièrement facultatif du dispositif de l'article en supprimant l'intervention de l'ARS

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

358

Maintien de la dénomination en « pôles de santé »

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

475

Amendement de conséquence

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

359

Insertion des dispositions relatives aux pôles de santé renforcés au sein du chapitre du code de la santé publique relatif à l'organisation des soins

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

360

Composition minimale du pôle de santé

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

361

Articulation avec les autres formes d'exercice en coordination ou en regroupement

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

362

Possibilité d'organiser une activité de télémédecine au sein du pôle de santé

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

364

Rédactionnel

Adopté

M. ROCHE

112

Prise en compte des besoins de santé de la population du territoire concerné dans la constitution de la communauté professionnelle territoriale de santé et publication sur le site internet de l'ARS de la justification de cette prise en compte

Retiré

M. CHASSEING

123

Précision sur la composition des communautés professionnelles territoriales de santé

Satisfait ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

244

Rendre obligatoire la coopération et l'articulation des professionnels de santé avec les acteurs sociaux et médico-sociaux

Satisfait ou sans objet

M. GRAND

101

Coordination

Satisfait ou sans objet

M. CIGOLOTTI

2

Présence, parmi les membres d'une communauté professionnelle territoriale de santé, d'élus locaux acteurs de la prévention et de la promotion de la santé

Satisfait ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

216

Participation des professionnels des services de PMI, de santé scolaire et universitaire et de santé au travail aux communautés professionnelles territoriales de santé

Satisfait ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

247

Intégration des associations ayant une démarche en promotion de la santé au sein des communautés professionnelles territoriales de santé

Satisfait ou sans objet

M. AMIEL

301

Intégration des associations ayant une démarche en promotion de la santé au sein des communautés professionnelles territoriales de santé

Satisfait ou sans objet

Mme COHEN

461

Intégration des associations ayant une démarche en promotion de la santé au sein des communautés professionnelles territoriales de santé

Satisfait ou sans objet

M. BARBIER

38

Prise en compte des besoins de santé de la population du territoire concerné dans la constitution de la communauté professionnelle territoriale de santé et publication sur le site internet de l'ARS de la justification de cette prise en compte

Satisfait ou sans objet

M. GRAND

100

Prise en compte des besoins de santé de la population du territoire concerné dans la constitution de la communauté professionnelle territoriale de santé

Satisfait ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

256

Elaboration du projet de santé formalisé par les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé en s'appuyant sur l'expertise des représentants d'usagers

Satisfait ou sans objet

Mme COHEN

460

Elaboration du projet de santé formalisé par les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé en s'appuyant sur l'expertise des représentants d'usagers

Satisfait ou sans objet

M. AMIEL

295

Cet amendement tend à inclure les acteurs médico-sociaux dans la concertation ouverte par l'ARS pour la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé en cas de carence des professionnels

Satisfait ou sans objet

M. COMMEINHES

164

Inclusion des acteurs médico-sociaux et des associations de promotion de la santé dans la concertation ouverte par l'ARS pour la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé en cas de carence des professionnels

Satisfait ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

246

Inclusion des acteurs médico-sociaux et des associations de promotion de la santé dans la concertation ouverte par l'ARS pour la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé en cas de carence des professionnels

Satisfait ou sans objet

M. AMIEL

306

Inclusion des acteurs médico-sociaux et des associations de promotion de la santé dans la concertation ouverte par l'ARS pour la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé en cas de carence des professionnels

Satisfait ou sans objet

M. CIGOLOTTI

3

Elaboration et conclusion du diagnostic territorial et du contrat territorial de santé en concertation avec les collectivités locales du territoire, qui peuvent les mettre en oeuvre par les contrats locaux de santé qu'elles signent avec l'ARS

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

258

Possibilité pour les communautés professionnelles territoriales de santé de signer, avec l'ARS et un établissement public de recherche, une convention tripartite ayant pour objet le développement de la formation et la recherche en soins primaires

Rejeté

Article additionnel après l'article 12 bis

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

365

Reconnaissance des missions des médecins spécialistes au sein d'un article dédié dans le code de la santé publique

Adopté

Article 12 ter
Pacte territoire-santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

367

Suppression de l'article

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

259

Ajout des étudiants en médecine à la composition du comité national chargé d'assurer le suivi de la mise en oeuvre du pacte territoire-santé

Satisfait ou sans objet

M. CHASSEING

128

Création d'une compensation pour les médecins remplaçants mobiles

Irrecevable (art. 40)

M. CHASSEING

130

Création d'un forfait transport dans les territoires éloignés de plus de 25 km d'un centre hospitalier

Irrecevable (art. 40)

M. CIGOLOTTI

4

Participation d'élus des collectivités locales à la négociation du pacte territoire-santé

Satisfait ou sans objet

M. BARBIER

39

Publication du pacte territoire-santé sur le site des ARS

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 12 ter

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

366

Obligation de négocier sur le conventionnement des médecins en zones sur-denses et sous-denses

Adopté

M. LONGEOT,
rapporteur pour avis

23

Formation des étudiants en médecine à la pratique ambulatoire de la médecine générale, et non pas seulement à la pratique hospitalière

et obligation de faire un stage d'initiation à la médecine générale pour la validation du deuxième cycle des études médicales

Rejeté

M. LONGEOT
rapporteur pour avis

24

Extension aux médecins du dispositif de régulation à l'installation reposant sur le principe selon lequel, en zone surdotée, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone

Rejeté

M. ROCHE

113

Création d'un stage obligatoire de six mois au cours de la troisième année d'internat dans un service de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ou de protection maternelle et infantile

Retiré

Article 12 quater
Rôle du médecin en matière de soulagement de la douleur

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

368

Suppression de l'article

Adopté

Article 13
Organisation des soins psychiatriques

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

476

Transposition du dispositif prévu à l'article 12 bis

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

198

Elaboration, dans le cadre du projet territorial de santé mentale, d'un programme relatif au maintien dans le logement et d'accès au logement et à l'hébergement accompagné pour les personnes en souffrance psychique qui en ont besoin

Rejeté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

52

Réserver expressément, dans le code de la santé publique, aux seuls établissements autorisés en psychiatrie les soins psychiatriques sans consentement, afin de clarifier la situation particulière de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

Adopté

Article 13 quater
Encadrement du placement en chambre d'isolement et de la contention

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

53

Codification de l'article dans le code de la santé publique

Adopté

M. GRAND

144

Remplacement des termes de « placement en chambre d'isolement » par ceux d' « admission en chambre d'isolement », et de la notion de « décision d'un psychiatre » par celle de « prescription d'un psychiatre »

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

54

Précision

Adopté

Article 13 quinquies
Rapport sur l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

55

Intégration, dans le rapport remis au Parlement par le Gouvernement sur l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris, d'une évaluation de l'impact des modifications apportées à l'article 13 et report du délai de remise du rapport

Adopté

Article 14
Appui aux professionnels pour la coordination des parcours complexes

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

370

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

369

Evaluation annuelle des fonctions d'appui en concertation avec les professionnels et les usagers

Adopté

M. BARBIER

31

Possibilité, pour les sages-femmes, de déclencher le recours aux fonctions d'appui

Rejeté

Article additionnel avant l'article 15

Mme ARCHIMBAUD

188

Mentionner explicitement les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) et les services de protection maternelle et infantile (PMI) parmi les acteurs concourant à l'offre de soins de premier recours

Rejeté

Article 15
Numéro national de permanence des soins

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

372

Préserver la place des médecins libéraux dans l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA)

Adopté

La réunion est levée à 18 h 50.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen du rapport et du texte de la commission

La réunion est ouverte à 20 h 10.

Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission poursuit l'examen du rapport de M. Alain Milon, Mmes Catherine Deroche et Elisabeth Doineau sur projet de loi (n° 406, 2014-2015), adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

Article 15 (suite)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Au sein de l'article 15, nous en sommes parvenus à l'amendement n° 371 des rapporteurs. La création d'un numéro de téléphone unique pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), à côté du 15 et des numéros des associations de permanence des soins, complexifie l'accès à la PDSA. Si le souci du Gouvernement d'assurer la continuité de l'organisation en place dans certaines régions qui ont opté pour un accès commun au 15 et à la PDSA et l'aide médicale urgente est louable, cela rend peu lisible la permanence des soins qui est encore trop souvent ignorée par nos concitoyens. Voilà pourquoi nous vous proposons de créer au 1er janvier 2017 un numéro de téléphone national unique et gratuit pour l'accès à la régulation médicale de la PDSA.

Mme Catherine Génisson. - C'est une bonne disposition à condition que la régulation différenciée ait lieu dans un même endroit pour favoriser la mutualisation, y compris pour les permanenciers.

M. Alain Milon, président. - C'est effectivement le but.

L'amendement n° 371 est adopté.

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 111 est satisfait par l'amendement précédent.

L'amendement n° 111 est devenu sans objet.

L'article 15 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 16

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 215 précise que les consultations et les actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans sont organisées sans préjudice des compétences des médecins des services de PMI. Cette précision est superfétatoire : avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Les médecins de PMI s'inquiètent d'une subordination.

M. Alain Milon, président. - Comme l'article 16 traite de la PMI, la rédaction tournerait en rond.

L'amendement n° 215 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président. - La rédaction de l'amendement n° 124 prend en compte les missions des pédiatres, qui craignent d'être court-circuités, mais ne remet pas en cause le principe de l'extension du parcours de soins coordonnés aux enfants de moins de seize ans. Avis favorable.

L'amendement n° 124 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 30 autorise les femmes à s'adresser, sur prescription de leur sage-femme, à un médecin spécialiste, sans être pour autant pénalisées financièrement dans le cadre du parcours de soins coordonnés. L'avis est défavorable car cet amendement n'a pas sa place dans cet article.

L'amendement n° 30 n'est pas adopté.

L'article 16 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 16

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 35 insère dans le code de la santé publique un article précisant les missions des sages-femmes. Sans préjuger de l'opportunité de cet amendement, l'emploi du terme « enfant » semble étendre le champ de compétence des sages-femmes bien au-delà de la période postnatale. Avis défavorable

L'amendement n° 35 n'est pas adopté.

Article 16 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article 16 bis autorise les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales. Les rapporteurs y sont défavorables. L'amendement n° 373 supprime donc cet article.

Mme Catherine Génisson. - Les IVG chirurgicales peuvent mal tourner : il arrive que l'utérus soit perforé, ce qui impose la présence d'un bloc opératoire. Nous sommes favorables à cet amendement.

L'amendement n° 373 est adopté ; en conséquence, l'article 16 bis est supprimé.

L'article 17 est adopté, ainsi que les articles 17 bis A à 17 bis C.

Article 17 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 374 vise à maintenir le délai de réflexion de sept jours avant la réalisation d'une IVG. Cela relève de la révision de la loi bioéthique, puisqu'il s'agit de son article 26.

Mme Catherine Génisson. - Nous aurons ce débat en séance, mais je vous renvoie à la loi sur les droits des malades. La loi éthique, c'était celle de Mme Veil.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je ne suis pas d'accord. Nous en reparlerons...

L'amendement n° 374 est adopté ; en conséquence, l'article 17 bis est supprimé.

Article additionnel après l'article 17 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 243 autoriserait des établissements médico-sociaux à créer et à gérer des centres de santé. L'avis est défavorable.

L'amendement n° 243 n'est pas adopté.

Article 18

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 375, 10, 105 et 292 suppriment l'article 18 qui instaure le tiers payant généralisé.

Mme Aline Archimbaud. - Nous y reviendrons en séance.

Les amendements identiques nos 375, 10, 105 et 292 sont adoptés ; en conséquence, l'article 18 est supprimé.

L'amendement n° 135 devient sans objet.

Article additionnel après l'article 18

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 181.

Mme Aline Archimbaud. - Cet amendement s'inspire des propositions que j'avais présentées devant la commission des affaires sociales pour que les plus modestes bénéficient de leurs droits. Les dossiers qu'on leur demande de remplir comptent parfois jusqu'à 60 pièces différentes, à fournir tous les ans, ce qui les décourage. Ne retenir que le revenu fiscal de référence leur donnerait accès à leurs droits beaucoup plus facilement, ce qui simplifierait le travail des équipes qui gèrent ces droits : elles pourraient alors se consacrer à d'autres tâches plus utiles que la vérification des pièces envoyées.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2015, la ministre vous avait répondu qu'un rapport était en cours de rédaction et que dès ses conclusions connues, elle ferait le nécessaire. Réinterrogez la ministre sur le rapport promis.

L'amendement n° 181 n'est pas adopté.

Article 18 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article 18 bis prévoit un rapport au Parlement indiquant comment étendre la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) à Mayotte. Opposé à la multiplication des rapports, je vous propose de supprimer cet article par l'amendement n° 376, d'autant que le Président de la République s'est déjà engagé à mettre en oeuvre cette mesure.

L'amendement n° 376 est adopté ; en conséquence l'article 18 bis est supprimé.

Articles additionnels après l'article 18 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 182 et 463 prévoient le renouvellement automatique du droit à l'ACS pour les personnes bénéficiant de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), ainsi que pour les personnes qui continuent à bénéficier de différentes prestations regroupées au sein du minimum vieillesse. Les publics visés ont par définition des ressources faibles et qui évoluent peu d'une année sur l'autre. Elles peinent à faire valoir leurs droits du fait de leur âge et de leur état de santé. Faciliter leur accès à l'ACS semble une mesure opportune : avis favorable.

Mme Catherine Génisson. - Enfin un avis favorable.

Mme Aline Archimbaud. - Réjouissons-nous.

Les amendements identiques nos 182 et 463 sont adoptés et deviennent un article additionnel.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 183 précise que les bénéficiaires du RSA-socle peuvent bénéficier de la CMU-C. Toutefois, l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale prévoit déjà que les allocataires du RSA-socle sont réputés satisfaire aux conditions de la CMU-C. L'amendement est satisfait, j'y suis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Il reste que cette disposition est mal appliquée.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Peut-être, mais elle figure déjà dans le code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 183 n'est pas adopté.

L'amendement n° 184 est déclaré irrecevable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 185 propose un rapport. Avis défavorable.

L'amendement n° 185 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 186 prévoit un rapport sur le coût pour les finances sociales du non-recours. Même remarque que précédemment.

L'amendement n° 186 n'est pas adopté.

Article 19

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 377 propose une autre rédaction de l'article afin que le Défenseur des droits évalue les pratiques de refus de soins.

Mme Catherine Génisson. - Le refus de soins est une réalité. Cette question éthique est du ressort des ordres et non pas du Défenseur des droits. Je suis hostile à cet amendement.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Lors de l'examen de la loi HPST, la ministre voulait aller plus loin que nous et envisageait de faire constater le testing par huissier. La majorité actuelle du Sénat avait proposé que le testing soit contrôlé par les ordres, mais vous vous y étiez opposés, estimant qu'ils étaient juges et parties. En outre, les associations de défense des malades se plaignent du peu de réactivité des ordres. Comme je reste opposé au testing constaté par huissier, je vous propose de charger le Défenseur des droits de ce dossier.

Mme Catherine Génisson. - Quels seront ses moyens ? Qui le saisira ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les associations de défense des malades.

M. Daniel Chasseing. - Je ne suis pas sûr que les ordres ne fassent pas leur travail.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En tous cas, le Défenseur des droits fera le sien et les associations seront satisfaites.

L'amendement n° 377 est adopté.

Les amendements nos 140, 165 et 302 deviennent sans objet.

Article additionnel après l'article 19

L'amendement n° 166 est déclaré irrecevable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 257 et 462 prévoient une étude sur la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap. Encore un rapport ? Avis défavorable.

Les amendements identiques nos 257 et 462 ne sont pas adoptés.

Article 20 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cet article est satisfait par la convention signée entre les dentistes et l'assurance maladie comme par la règlementation actuelle, d'où l'amendement de suppression n° 378.

M. Yves Daudigny. - Les dispositions sont-elles mises en application ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Elles figurent dans la convention avec les dentistes, qui les mettent en application. C'est sur cette base que le devis-modèle a été présenté sur le site de l'ordre.

L'amendement n° 378 est adopté ; en conséquence 20 bis est supprimé.

Article 21

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La loi du 28 juillet 2011 parle de maisons départementales des personnes handicapées. L'amendement n° 379 en tire les conséquences.

L'amendement n° 379 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 133 et 40 obligeraient les libéraux à contribuer financièrement à la mise en place du service public d'information. Avis défavorable.

L'amendement n° 133 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 40.

L'article 21 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 21

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 193 prévoit d'informer les patients et nos concitoyens sur les soutiens financiers dont bénéficient les entreprises pharmaceutiques. L'avis est défavorable.

L'amendement n° 193 n'est pas adopté.

L'article 21 bis demeure supprimé.

Article 21 ter (nouveau)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cet article consacre la médiation sanitaire et l'interprétariat linguistique auprès des personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins. Des référentiels, élaborés ou validés par la HAS, définiront le cadre des interventions menées en la matière. Le terme « validés » prêtant à confusion, l'amendement n° 380 précise que ces référentiels devront avoir été élaborés. Cet amendement améliore la rédaction.

Mme Catherine Génisson. - Pourquoi charger la HAS de cette mission ? D'autres instances ne pourraient-elles pas s'y atteler ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La HAS a déjà commencé le travail.

Mme Catherine Génisson. - Et vous critiquiez tout à l'heure les ARS sur les GHT...

L'amendement n° 380 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 187 devient sans objet.

Mme Aline Archimbaud. - L'expression « médiation sociale dans le secteur sanitaire » est très importante.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Sans doute, mais l'amendement n° 380 a réécrit l'alinéa. Vous pourrez redéposer un amendement sur le texte de la commission.

L'amendement n° 187 est sans objet.

L'article 21 ter (nouveau) est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 21 quater (nouveau)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 381, 251 et 294 font l'objet d'une discussion commune.

Cet article définit le cadre législatif des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep), expérimentés depuis 2013, afin de leur donner plus de souplesse et de leur permettre d'accompagner les jeunes. Le fonctionnement en dispositif intégré fera l'objet d'une convention conclue entre les acteurs concernés. Outre plusieurs clarifications rédactionnelles, l'amendement n° 381 précise que le cahier des charges définissant les conditions du fonctionnement en dispositif intégré est fixé par décret et clarifie le rôle de la commission exécutive de la MDPH.

L'amendement n° 381 est adopté.

Les amendements nos 251 et 294 deviennent sans objet.

L'article 21 quater (nouveau) est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 22 est adopté sans modification.

Article 22 bis (nouveau)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article autorise les départements à mettre en place des dispositifs de tiers payant pour des dépenses prises en charge dans le cadre de la prestation de compensation du handicap (PCH). Il n'a pas de lien avec le texte en discussion, d'où l'amendement de suppression n° 382 : laissons les départements travailler.

L'amendement n° 382 est adopté ; en conséquence, l'article 22 bis est supprimé.

Article 23

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le Gouvernement n'a pu dire combien coûterait l'obligation d'informer le patient sur le coût de son hospitalisation. En outre, je trouve déplacé de dire à un patient qui sort de l'hôpital qu'il a coûté telle ou telle somme. L'amendement n° 383 propose donc la suppression de cet article.

Mme Catherine Génisson. - Cet article est surprenant, pour ne pas dire plus. Cela dit, certains membres de votre majorité réclament cette mesure.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Pas moi.

Mme Catherine Génisson. - Vous n'êtes pas seul dans votre groupe. Ainsi, Dominique Tian est un fervent partisan de cette mesure. Cela dit, il faudrait informer nos concitoyens sur le coût de la santé.

M. René-Paul Savary. - Ils reçoivent les frais de remboursement chez eux.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Mais pas dès la sortie.

M. René-Paul Savary. - En outre, les hôpitaux seraient bien incapables de sortir la facture immédiatement.

L'amendement n° 383 est adopté ; en conséquence l'article 23 est supprimé.

Article additionnel après l'article 23

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 36 relatif à l'entretien prénatal précoce. Cette mesure a été introduite dans la proposition de loi relative à la protection de l'enfant. Pour cette raison, retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 36 n'est pas adopté.

Article 23 bis (nouveau)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cet article prévoit que toute évacuation sanitaire depuis Wallis-et-Futuna donnera lieu à la remise au patient d'un document l'informant des modalités et des conséquences financières de son transfert. Je vous propose, par l'amendement n° 384, de supprimer cet article.

L'amendement n° 384 est adopté ; en conséquence, l'article 23 bis est supprimé.

Article 24

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 279 prévoit l'accord explicite du patient pour lui adresser la lettre de liaison sous forme dématérialisée. N'alourdissons pas la procédure : retrait ?

L'amendement n° 279 est retiré.

L'article 24 est adopté.

Article 25

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 385 est de pure coordination..

Mme Catherine Génisson. - Sans doute, mais cet article transgresse le secret médical.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je suis bien d'accord avec vous.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le secret médical doit perdurer après le décès.

L'amendement n° 385 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article 25, qui met en place le dossier médical partagé, prévoit que le médecin traitant ait accès à l'ensemble des données qu'il contient, y compris celles qui ont été rendues inaccessibles par le patient. L'amendement n° 449 précise que le consentement du patient est nécessaire pour que cet accès soit possible.

L'amendement n° 449 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 120 est satisfait par l'amendement des rapporteurs à l'article 9 bis. Retrait ?

L'amendement n° 120 est retiré.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 32 donne accès aux sages-femmes à l'ensemble des données médicales avec l'accord de la parturiente. Avis favorable.

L'amendement n° 32 est adopté.

L'amendement n° 151 devient sans objet.

L'article 25 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 25

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 281 de Mme Imbert portant sur le dossier pharmaceutique.

Mme Corinne Imbert. - Cet amendement généralise l'expérimentation donnant la possibilité aux médecins d'un établissement de consulter le dossier pharmaceutique du patient, afin de garantir les soins en évitant des erreurs de surdosage ou de prescription.

Les amendements identiques nos 281 et 146 sont adoptés et deviennent article additionnel.

Article 26 A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 386 supprime l'article 26 A, qui n'apporte rien à l'état du droit.

L'amendement n° 386 est adopté ; en conséquence, l'article 26 A est supprimé.

Article 26

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 387 rétablit la possibilité pour les établissements privés d'exercer des missions de service public tout en maintenant les garanties s'attachant à cet exercice pour les patients, y compris les tarifs opposables. La loi HPST avait créé les missions de service public, à condition que les patients jouissent du tarif opposable dans les cliniques privées. Nous ne demandons pas que les cliniques soient intégrées au service public hospitalier, mais qu'elles aient une mission de service public quand elles présentent au tarif opposable un service hospitalier absent des hôpitaux du territoire. Une clinique de Sorgues, en Vaucluse, offre un service de chirurgie de la main qui n'existe pas à l'hôpital d'Avignon. Sans mission de service public, il faut aller à Montpellier ou Marseille ou régler un tarif non opposable.

Mme Catherine Génisson. - Cette possibilité existe dans le texte actuel. Sans rouvrir le débat sur le service public hospitalier, les médecins du service public hospitalier sont comme les médecins libéraux que nous évoquions tout à l'heure : ils emploient 25 à 30 % de leur temps de travail et de leur stress pour accompagner les étudiants. Les contraintes mises légitimement en évidence par les médecins généralistes sont les mêmes pour les praticiens hospitaliers. Le compagnonnage obère le temps de soin.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est la mission de l'hôpital.

Mme Catherine Génisson. - C'est bien pourquoi nous nous étions opposés à la vente à la découpe du service public hospitalier.

M. Yves Daudigny. - Il serait intéressant d'avoir un éclairage précis de la ministre sur le sujet. Le projet de loi prévoit que la notion de service public hospitalier est indépendante des autorisations données pour l'exercice de telle ou telle pratique. Il dispose aussi que les missions de service public des cliniques, telles que les urgences, seront maintenues dans le cadre d'une association entre privé et public. L'extension de ce qui est envisagé pour les urgences n'est pas impossible. Un directeur de service que nous avons auditionné s'y était dit favorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous voulons un label « service public hospitalier » et un label « mission de service public ».

M. René-Paul Savary. - Qu'en sera-t-il des dépassements d'honoraires ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il s'agit de rester aux tarifs opposables et au service public.

Mme Catherine Génisson. - Cela fait beaucoup de missions : l'enseignement universitaire, la recherche...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - À Marseille, la cardiologie chirurgicale n'est pas à l'hôpital, mais à la clinique Clairval. Si on ne lui donne pas de mission de service public, les cardiologues partiront. Sans chirurgie cardiaque publique ni mission de service public, le tarif du stent est très différent...

M. Yves Daudigny. - Il y a une distance entre le maintien de l'activité avec financement, comme dans la loi HPST, et un label. L'opposition probable de la ministre au label ne doit pas bloquer le maintien de l'activité.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous sommes bien d'accord.

L'amendement n° 387 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 125, satisfait par notre amendement n° 39 à l'article 12 bis.

L'amendement n° 125 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 34 qui supprime la mention de la formation initiale des sages-femmes : leurs écoles sont intégrées aux CHU.

L'amendement n° 34 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 189 qui oblige les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) à faciliter l'accès aux réseaux institutionnels ou associatifs d'accueil et d'accompagnement social et précise que la convention conclue avec l'Etat couvre la prise en charge des personnes sans couverture maladie. L'article ne concerne que la compétence en santé des PASS ; celles-ci resteront libres d'accueillir en leur sein une assistante sociale, sans que cette obligation soit imposée à tous les établissements de santé. La précision de la couverture des prises en charge n'est en outre pas nécessaire.

L'amendement n° 189 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 33 rappelle que l'Etat participe aux dépenses de santé au titre de leurs activités de formation de sages-femmes. Nous y aurions été favorables sous réserve de modification.

Mme Catherine Génisson. - N'y a-t-il pas là de dépenses supplémentaires passibles de l'article 40 ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les dépenses existent déjà. Peut-être faudrait-il revoir la rédaction de l'amendement.

Les amendements identiques nos 33 et 153 ne sont pas adoptés.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 41 supprime l'obligation pour un établissement de pratiquer l'ensemble de son activité aux tarifs opposables pour participer au service public hospitalier. J'y suis défavorable car notre amendement maintient les missions de service public des cliniques privées aux tarifs opposables à côté du service public hospitalier. On ne peut pas demander les missions de service public et des dépassements d'honoraires.

Les amendements identiques nos 41 et 95 ne sont pas adoptés.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 42 remplace l'obligation de pratiquer des tarifs opposables par celle de l'efficience. Défavorable.

L'amendement n° 42 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 43 de M. Barbier, qui ferait de l'accessibilité des soins une des composantes du service public hospitalier. Je ne comprends pas bien cette notion.

L'amendement n° 43 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 44 et 96 suppriment la garantie des tarifs opposables en cas de transfert temporaire dans un autre établissement que ceux participant au service public hospitalier. Ces tarifs doivent être appliqués au patient tout au long des soins.

Les amendements nos 44 et 96 ne sont pas adoptés.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 97 supprime l'obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de faire participer les usagers. Nous sommes défavorables puisque nous avons rétabli les missions de service public.

Mme Laurence Cohen. - Bonne nouvelle !

L'amendement n° 97 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 464 organise une mission de conseil et d'expertise aux équipes des établissements. Quel est précisément l'objectif visé ? Demande de retrait pour obtenir une explication en séance.

Mme Annie David. - On a seulement deux minutes et demie pour s'exprimer en séance. Si on ne peut plus débattre non plus en commission, où le pouvons-nous ?

Mme Laurence Cohen. - Le temps alloué à notre groupe, dans une discussion générale d'une heure, est de sept minutes. Va-t-on slamer, mimer ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le vote étant prévu le 6 octobre, l'examen durera deux semaines. Il en aurait duré trois si l'on avait repris le 8 septembre, ce dont personne en Conférence des Présidents ne voulait. Le temps de la discussion générale a été réduit pour qu'on puisse néanmoins travailler. J'en profite pour rappeler que la date limite de dépôt des amendements est le 10 septembre et que nous aurons à nous réunir avant la séance publique pour commencer leur examen.

L'amendement n° 464 est retiré.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 45 et 98 sont dans le même esprit que celui des rapporteurs à l'article 12 bis précisant que les établissements doivent être volontaires pour participer aux communautés.

Les amendements identiques nos 45 et 98 sont adoptés.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 126 est satisfait par notre amendement à l'article 12 bis prévoyant que les établissements de santé peuvent participer aux communautés professionnelles territoriales de santé.

L'amendement n° 126 est retiré.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 127, conforme aux engagements pris par la ministre, et qui complète l'alinéa 63 en précisant que les décisions d'autorisations ne doivent pas être fonction du statut de l'établissement.

L'amendement n° 127 est adopté.

L'article 26 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 26 bis A

L'amendement de cohérence n° 388 est adopté.

L'article 26 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 26 bis B

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 389 supprime l'article 26 bis B. Il ne paraît pas opportun de prévoir l'élaboration d'un projet psychologique spécifique à côté du projet médical dans la mesure où la dimension psychologique doit être intégrée aux soins et où le code de la santé publique ne reconnaît pas de professionnels de la psychologie.

Mme Aline Archimbaud. - Nous n'avons pas compris.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Ajouter un projet psychologique à ceux déjà prévus par le projet d'établissement n'a guère de sens.

L'amendement n° 389 est adopté ; en conséquence, l'article 26 bis B est supprimé.

L'article 26 bis C est adopté sans modification.

Article 26 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 308 supprime l'article 26 bis, qui reprend une partie des dispositions du décret du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les établissements publics de santé. Elles doivent rester du domaine règlementaire. Les placer au niveau législatif ne les rendra pas plus efficaces.

Mme Annie David. - Nous sommes contre la suppression.

L'amendement n° 308 est adopté ; en conséquence l'article 26 bis est supprimé.

Article 26 ter A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article 26 ter A n'ajoute pas de dispositions normatives à l'état du droit. L'implication des collectivités territoriales figure déjà dans la loi. D'où l'amendement n° 391.

L'amendement n° 391 est adopté ; en conséquence, l'article 26 ter A supprimé.

L'article 26 ter B est adopté sans modification.

Article 26 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 392 supprime un rapport.

L'amendement n° 392 est adopté ; en conséquence, l'article 26 ter est supprimé.

Article 27

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les GHT peuvent être un moyen d'assurer une meilleure efficience. L'amendement n° 393 garantit que l'élaboration du projet médical par les établissements souhaitant former un GHT précède la définition des GHT par l'ARS ; il prévoit que les activités de radiologie seront organisées en commun, comme les activités de biologie médicale ; il accroît la place des élus en faisant participer les présidents des conseils de surveillance au comité stratégique chargé de se prononcer sur la mise en oeuvre de la convention et du projet médical partagé.

Mme Catherine Génisson- Je suis surprise et déçue que vous n'ayez pas repris la formule de la loi HPST sur les communautés hospitalières de territoire (CHT). La mise en commun des moyens de la biologie et de l'imagerie médicales, et non des spécialités comme la chirurgie, qui s'explique par des plateaux techniques particuliers, devra être expliquée.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les CHT étaient les prémisses des GHT.

Mme Catherine Génisson. - La logique des libéraux et des hospitaliers est différente. L'hôpital doit se soumettre.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'hôpital est un service de l'Etat.

Mme Catherine Génisson. - Donc il doit se taire ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les médecins libéraux ne sont pas au service de l'Etat mais de la santé publique. Ils ne sont pas salariés, contrairement aux fonctionnaires.

Mme Catherine Génisson. - Les praticiens hospitaliers ne sont pas fonctionnaires.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Tous les autres le sont.

M. Jean-Louis Tourenne. - Tous les professionnels de santé sont au service de la santé publique.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Et de l'Etat qui détermine la politique de santé publique. En biologie et en imagerie, les investissements considérables peuvent entraîner une prise en main du GHT par l'hôpital pivot. De surcroît, nous réinstallons les élus dans le comité stratégique se prononçant sur le projet médical.

M. Yves Daudigny. - Les élus participeraient au comité des élus et au comité stratégique.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Oui.

Mme Laurence Cohen. - Trois milliards d'euros d'économies doivent être réalisées sur l'hôpital. Beaucoup de GHT serviront à fermer des établissements. Je suis fondamentalement contre - je ne parle pas de votre amendement, dont je reconnais qu'il exprime une volonté d'amélioration.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - D'où l'importance du projet médical partagé.

M. René-Paul Savary. - A contrario, un GHT peut sauver les petites structures en les regroupant, à condition qu'il y ait une volonté partagée de trouver une complémentarité pour le parcours de soins du malade. Il peut y avoir une tentation hégémonique. La participation des élus constitue une avancée significative.

L'amendement n° 393 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 90.

Mme Laurence Cohen. - Tant mieux, nous sommes d'accord.

L'amendement n° 90 n'est pas adopté.

L'amendement n° 8 devient sans objet.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 122 de M. Chasseing complète l'article en prévoyant la représentation des établissements privés au sein du GHT dans la convention.

M. René-Paul Savary. - Il est intéressant qu'ils soient associés au projet de santé.

Mme Catherine Génisson. - Que signifie le terme « représentation » ? L'alinéa 14 est explicite. Que demande-t-on de plus ?

M. Daniel Chasseing. - Je demande que les établissements privés soient représentés dans le GHT.

M. René-Paul Savary. - Ils pourront être dans le comité stratégique.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - C'est ce que j'ai compris.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le texte de l'Assemblée nationale prévoit une convention, pas que celle-ci organise la représentation des établissements privés.

Mme Catherine Génisson. - A ce moment-là, on n'est plus dans l'association. Cela pose une question de fond.

L'amendement n° 122 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 114.

Mme Françoise Gatel. - Je le retire avec docilité...

L'amendement n° 114 est retiré.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 6 est satisfait par le nôtre.

L'amendement n° 6 devient sans objet, de même que l'amendement n° 5.

L'article 27 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 27 bis est adopté sans modification.

Article 27 ter

L'amendement rédactionnel n° 309 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 46. Il faut distinguer vérification et contrôle par la Cour des comptes.

L'amendement n° 46 n'est pas adopté.

L'article 27 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 27 quater est adopté sans modification.

Article 27 quinquies

L'amendement n° 106 n'est pas adopté.

L'article 27 quinquies est adopté sans modification.

Article 27 sexies

L'amendement rédactionnel n° 310 est adopté.

L'article 27 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 27 sexies

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 396 rend pérenne le dispositif du plateau mutualisé d'imagerie médicale en confiant directement aux ARS la possibilité d'autoriser leur création, sur l'initiative des professionnels de santé. Nous souhaitons que le public ait des plateaux aussi puissants que le privé, qui a effectué des installations massives.

L'amendement n° 396 est adopté et devient article additionnel.

Article additionnel avant le chapitre 1er

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 118 qui pose une difficulté dès lors que les épreuves d'internat sont nationales.

M. Daniel Chasseing. - Pourquoi un avis défavorable ?

Mme Catherine Génisson. - L'objet évoque les « femmes médecins qui souhaitent concilier l'exercice de leur profession avec leur vie familiale », comme si celle-ci n'intéressait pas les hommes...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La deuxième ligne du dispositif nous interpelle : « les étudiants concernés par cette augmentation devront obligatoirement pendant une période de 10 ans exercer en milieu rural, c'est-à-dire au moins à 20 kilomètres d'une ville. »

M. Daniel Chasseing. - C'est pourtant la vraie vie !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En plus nous ne savons pas qui sont les « étudiants concernés ».

M. Daniel Chasseing. - Un étudiant peut redoubler par choix, afin de terminer dans les premiers l'année suivante.

Mme Annie David. - Lorsque j'avais proposé une disposition similaire...

Mme Laurence Cohen. - Pour deux ans, pas dix !

Mme Annie David. - ... vous aviez parlé, en séance publique, de STO !

L'amendement n° 118 est retiré.

Article 28

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique prévoit déjà que les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique relative au handicap. L'amendement n° 465 est satisfait.

L'amendement n° 465 n'est pas adopté.

L'article 28 est adopté sans modification, ainsi que les articles 28 bis A, 28 bis et 29.

Articles additionnels après l'article 29

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 145 relatif au stage des étudiants travailleurs sociaux, ainsi que des élèves aides-soignants et auxiliaires de puériculture est déjà satisfait. Avis défavorable.

L'amendement n° 145 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements nos 180 et 261.

Les amendements identiques nos 180 et 261 ne sont pas adoptés.

Article additionnel avant l'article 30

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 287 est satisfait par la rédaction proposée par les rapporteurs à l'article 30 quinquies.

L'amendement n° 287 n'est pas adopté.

Article 30

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 397 prévoit la réalisation d'une évaluation des pratiques avancées dans un délai de deux ans après l'entrée en vigueur du projet de loi. Cette évaluation doit identifier les points de blocage qui entraveraient la montée en puissance du dispositif des pratiques avancées et contrôler la qualité et la sécurité des prises en charge réalisées dans ce cadre. Cette proposition est tirée d'un rapport rédigé voici deux ans avec Mme Génisson.

L'amendement n° 397 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 399 précise que la pratique avancée peut également être exercée au sein d'un pôle de santé, qui en constitue le cadre idéal.

L'amendement n° 399 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 398 fixe au grade master le niveau du diplôme universitaire requis pour l'exercice en pratique avancée.

L'amendement n° 398 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La rédaction de l'article 30, modifiée par les rapporteurs, prévoit que l'exercice en pratique avancée se fait toujours au sein d'une équipe coordonnée par un médecin. Avis défavorable à l'amendement n° 296, qui ne respecte pas cette logique.

L'amendement n° 296 n'est pas adopté.

L'article 30 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 30

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les esthéticiens ne constituant ni une profession médicale, ni une profession paramédicale, il ne paraît pas utile de prévoir des dispositions dédiées dans le code de la santé publique. Avis défavorable à l'amendement n° 20.

L'amendement n° 20 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 288.

L'amendement n° 288 n'est pas adopté.

Article 30 bis A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 400, 11 et 293 rétablissent l'ordre des infirmiers en supprimant l'article 30 bis A.

Les amendements nos 400, 11 et 293 sont adoptés ; en conséquence, l'article 30 bis A est supprimé.

L'article 30 bis demeure supprimé.

L'article 30 ter est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 30 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 260, qui reconnaîtrait la profession d'optométriste dans le code de la santé publique. Attendons les conclusions de la mission de l'Igas sur la filière visuelle, pilotée par Dominique Voynet.

Mme Catherine Génisson. - Il est envisagé d'accorder des compétences d'orthométrie à la filière ophtalmologique et orthoptique, ainsi qu'aux opticiens. Cette mesure fait l'objet d'un consensus de la filière.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je vous suggère, monsieur Tourenne, de déposer à nouveau votre amendement lors de l'examen du texte en séance publique.

L'amendement n° 260 n'est pas adopté.

Article 30 quater

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 37.

L'amendement n° 37 n'est pas adopté.

L'article 30 quater est adopté sans modification.

Article 30 quinquies

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 401 prévoit le remplacement, au premier alinéa de l'article L. 4321-4 du code de la santé publique, des mots : « autoriser individuellement à exercer la profession de masseur-kinésithérapeute » par les mots : « délivrer à titre individuel l'équivalence du titre professionnel de masseur-kinésithérapeute ».

L'amendement n° 401 est adopté.

L'article 30 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 30 sexies

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Relatif aux pédicures-podologues, l'amendement n° 402 est de même inspiration.

L'amendement n° 402 est adopté.

L'article 30 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 31

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 403 supprime les alinéas 1 à 20 et 24 à 26 de l'article 31, relatifs à la compétence des sages-femmes pour la réalisation des IVG médicamenteuses. Inutile de réitérer les observations émises à l'article 16 bis : les dispositions qui encadrent l'IVG ont vocation à être examinées dans le cadre d'une révision des lois de bioéthique.

Mme Laurence Cohen. - Nous sommes défavorables.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je ne suis pas favorable à ce que les sages-femmes pratiquent des IVG, même médicamenteuses.

Mme Michelle Meunier. - C'est déjà le cas dans les centres d'orthogénie.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La prescription de la pilule du lendemain par les sages-femmes ne pose pas problème, mais celle des IVG médicamenteuses est plus contestable. Les sages-femmes elles-mêmes ne sont pas demandeuses.

Mme Laurence Cohen. - Celles que la délégation aux droits des femmes a entendues y étaient favorables !

L'amendement n° 403 est adopté ; en conséquence, l'amendement n° 79 devient sans objet.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les sages-femmes peuvent prescrire des vaccins au nouveau-né (moins de 28 jours) et à son entourage. L'amendement n° 47 étend cette possibilité au nourrisson, c'est-à-dire jusqu'à l'âge de 23 mois. Avis défavorable.

Mme Michelle Meunier. - Ce qui compte, c'est la vaccination, pas la personne qui la pratique.

Mme Nicole Bricq. - C'est un combat d'arrière-garde !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'enfant pourrait ne pas voir un médecin pendant les deux premières années de sa vie!

M. René-Paul Savary. - Les vaccinations se font à l'occasion des visites obligatoires.

Mme Michelle Meunier. - L'enjeu principal est la vaccination. Au vu de la proximité de la sage-femme avec la mère et l'entourage, une telle mesure relève du bon sens. En cas de nécessité, la sage-femme portera le bébé chez le médecin.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Après 28 jours, la visite du médecin est obligatoire. La mère refusera-t-elle la vaccination par le pédiatre au prétexte que la sage-femme peut s'en charger ?

Mme Annie David. - C'est seulement une possibilité !

M. Jean-Louis Tourenne. - En maintenant l'interdiction, vous donnez l'impression de défendre un pré carré à préserver. L'amendement offre une facilité, qui au demeurant sera probablement très peu utilisée. Pourquoi s'arc-bouter sur un privilège ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avant de prescrire le vaccin, le médecin examine le nourrisson, recherche d'éventuelles contre-indications. C'est un métier, pas un pré carré. Comment la sage-femme détectera-t-elle les contre-indications ?

M. Jean-Louis Tourenne. - Ce n'est pas l'esprit de l'amendement, qui n'exonère en aucun cas les femmes de l'obligation de porter leur enfant chez le médecin.

Mme Catherine Génisson. - Je comprends vos préoccupations pour l'enfant, mais moins pour l'entourage.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Quel est l'intérêt, pour l'entourage, d'aller voir la sage-femme après les 28 jours de l'enfant ?

Mme Annie David. - La femme qui sort de couches continue à voir la sage-femme pour le suivi post-natal. Une mère qui a d'autres enfants peut trouver un intérêt à se faire vacciner par la sage-femme si une épidémie de rougeole s'est déclarée à l'école.

L'amendement n° 47 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 78.

L'amendement n° 78 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 29 qui donne la possibilité aux sages-femmes, en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques, de participer sur prescription du médecin au traitement et à la surveillance de ces situations chez la femme et le nouveau-né, et non plus seulement de pratiquer les soins prescrits par un médecin.

Mme Laurence Cohen. - Les gynécologues médicaux que nous avons entendus se sont déclarés favorables à l'élargissement des compétences des sages-femmes, à condition qu'elles restent supervisées par un médecin référent. Cet amendement va dans le bon sens.

L'amendement n° 29 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 48 qui reconnaît aux sages-femmes un droit général de prescription pour l'ensemble des examens, des actes, des dispositifs médicaux et des médicaments nécessaires à l'exercice de leur profession.

L'amendement n° 48 n'est pas adopté.

L'article 31 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 31

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 245 prévoit que la contribution forfaitaire annuelle à la charge des professionnels de santé pour l'abondement du fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral ne peut dépasser une proportion, fixée par décret, des revenus de ces professionnels.

Mme Laurence Cohen. - C'est-à-dire ?

M. René-Paul Savary. - Il s'agit d'une assurance obligatoire.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le montant de cette contribution se situe dans une fourchette comprise entre 15 et 25 euros par an.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Comment moduler avec un tel montant ?

L'amendement n° 245 n'est pas adopté.

L'article 31 bis est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 31 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 158, qui donne aux pharmaciens d'officine la possibilité de transmettre les échantillons qu'ils recueillent à un laboratoire de biologie médicale.

M. Yves Daudigny. - Pourquoi cet avis ? M. Barbier évoque les zones rurales isolées, où ce service de transmission des données biologiques apportées par le malade n'est pas assuré.

M. Alain Milon, président. - Cette mesure a été discutée dans le cadre du projet de loi sur la biologie médicale. La ministre a indiqué que les pharmaciens pourraient recueillir ces données à condition de passer une convention avec le laboratoire de biologie médicale. Il est préférable de demander des précisions en séance à la ministre.

L'amendement n° 158 n'est pas adopté.

L'article 32 demeure supprimé.

Article additionnel après l'article 32

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 213 porte sur l'obligation de proposer des vaccins sans aluminium pour la vaccination obligatoire. La ministre a répondu sur ce sujet. Nous poserons à nouveau la question en séance publique au mois de septembre, en espérant que les résultats des études sur les adjuvants aluminiques seront connus.

L'amendement n° 213 n'est pas adopté.

Les articles 32 bis et 32 ter sont adoptés sans modification.

Article additionnel après l'article 32 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 265.

L'amendement n° 265 est adopté et devient un article additionnel.

Article 33

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 311 élargit aux masseurs-kinésithérapeutes la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques.

L'amendement n° 311 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 110 est satisfait : les substituts nicotiniques sont en vente dans les pharmacies depuis 2009.

L'amendement n° 110 n'est pas adopté.

Mme Annie David. - Autoriser les buralistes à vendre ces produits calmerait leur mécontentement...

Mme Nicole Bricq. - C'est malvenu !

Mme Annie David. - ... et leur donnerait la possibilité de diversifier leurs activités.

M. Alain Milon, président. - Si l'on met les substituts nicotiniques en vente libre, alors il faudra qu'ils soient vendus partout, et pas seulement chez les buralistes.

Mme Corinne Imbert. - Il ne faut pas confondre la vente libre et la possibilité de délivrer un produit sans ordonnance. Un patch ne se vend pas comme un paquet de bonbons. Le pharmacien donne des conseils personnalisés.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 152 autorise les sages-femmes à prescrire des substituts nicotiniques jusqu'à deux mois, et non plus 28 jours.

L'amendement n° 152 est adopté.

Mme Catherine Génisson. - Les substituts nicotiniques ne sont pas des produits anodins.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les sages-femmes en prescrivent déjà aux femmes enceintes.

J'émets un avis défavorable à l'amendement n° 286.

L'amendement n° 286 n'est pas adopté.

L'article 33 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 33 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 312 supprime l'article 33 bis. Le suivi des femmes enceintes fumeuses doit s'inscrire dans le suivi de la grossesse sans nécessiter une consultation spécifique.

Mme Laurence Cohen. - Nous ne souhaitons pas la suppression de cet article.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Voulez-vous vraiment une consultation spécifique pour que la sage-femme avertisse la femme enceinte des dangers du tabagisme ? C'est ce que prévoit l'article. Nous en reparlerons en séance.

L'amendement de suppression n° 312 est adopté.

L'article 33 bis est supprimé.

Article 34

L'amendement rédactionnel n° 406 est adopté.

L'article 34 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 34 bis A et 34 bis sont adoptés sans modification.

Article additionnel après l'article 34 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 280, qui porte à deux ans le délai maximal pendant lequel un titulaire d'officine peut se faire remplacer.

L'amendement n° 280 est adopté et devient un article additionnel.

Les articles 34 ter et 34 quater sont adoptés sans modification.

Article additionnel après l'article 34 quater

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 466 revoit le statut des orthophonistes, ce qui me semble difficile dans le cadre d'un tel amendement ; c'est pourquoi je préfère qu'il soit présenté en séance, afin que le Gouvernement puisse se prononcer sur le dispositif proposé.

Mme Laurence Cohen- Les orthophonistes ont aligné leurs demandes sur le statut obtenu par les kinésithérapeutes, après une concertation consensuelle avec le ministère. Alors que leurs revendications initiales allaient beaucoup plus loin - ils demandaient notamment à pouvoir prescrire certains actes - ils les ont revues dans un sens très raisonnable en respectant l'esprit de la concertation. J'accepte de retirer l'amendement pour le proposer en séance.

L'amendement n° 466 est retiré.

Article 35

M. Alain Milon, président. - Avis défavorable à l'amendement n° 91.

L'amendement n° 91 n'est pas adopté.

L'article 35 est adopté sans modification.

Articles additionnels après l'article 35

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 81, qui crée un article additionnel prévoyant une définition de la notion de matériau antimicrobien. Or une telle définition, qui relève davantage du scientifique que du législateur, est dépourvue de portée normative. De plus, son insertion dans une subdivision du code de la santé publique relative aux médicaments apparaît peu pertinente, voire source de confusion.

L'amendement n° 81 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 82, qui prévoit le financement à titre expérimental d'éléments cuivrés dans les établissements de santé par le fonds régional d'intervention, lequel n'a pas vocation à financer l'équipement des établissements de santé.

L'amendement n° 82 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 167 crée des autorisations temporaires d'innovation en santé publique. Avis défavorable. À vrai dire, nous n'avons pas compris le sens de l'amendement.

L'amendement n° 167 n'est pas adopté.

Article 35 bis A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 35 bis A ouvre la possibilité de prescrire des activités physiques adaptées aux patients atteints d'une maladie de longue durée, ce qui est intéressant. Néanmoins, il risque de rendre plus complexe l'application des dispositions déjà existantes en matière de prescription des activités sportives et de créer à terme une demande pour un remboursement de ces activités. Nous proposons sa suppression.

Mme Nicole Bricq. - Il faut considérer le texte de l'Assemblée nationale.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article a été présenté en séance par Mme Fourneyron...

Mme Nicole Bricq. - Un médecin du sport.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Voici ce qu'a dit la ministre en séance : « Il n'y a aucun doute sur le fait que l'activité physique est favorable à l'état de santé général de la personne, permet de prévenir l'apparition de certaines maladies et permet même à certains malades de mieux récupérer.

Le débat ne porte donc pas sur le point de savoir si l'activité physique est ou n'est pas souhaitable, doit ou ne doit pas être encouragée. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle nous avons signé une instruction aux ARS pour encourager les initiatives locales visant à favoriser l'accès à une pratique sportive. [...]

Faut-il inscrire dans la loi le principe d'une prescription d'activités sportives ? C'est un problème, car qui dit prescription donne le sentiment qu'il s'agit d'un acte médical, ce qui renvoie inévitablement à la perspective à terme d'une prise en charge financière par l'assurance maladie ou par des organismes complémentaires. [...]

Par ailleurs, la procédure d'agrément des centres d'activités physiques est déjà encadrée dans le code du sport et proposer une labellisation par les ARS la complexifierait. »

La ministre avait émis un avis défavorable à cette mesure et, pour une fois, nous partageons son avis.

Mme Catherine Génisson. - Face aux patients, nous avons toujours des difficultés à faire respecter les règles hygiéno-diététiques, parce qu'ils attendent avant tout des médicaments. Attirer de la sorte l'attention sur les activités sportives est une solution intéressante.

M. Gérard Roche. - Ces activités sont intéressantes, mais elles doivent être encadrées par un personnel formé, au sein d'associations conventionnées avec le corps médical - diabétologues, cardiologues, oncologues - et pas par n'importe qui.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il faudra prévoir un remboursement derrière...

Mme Nicole Bricq. - Non !

Mme Anne Emery-Dumas. - Il y a d'autres activités proposées par les médecins traitants et non remboursées.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les médecins n'ont pas besoin d'un article de loi pour envoyer leurs patients faire du sport !

Mme Aline Archimbaud. - Cela les y encourage et change l'image de ces activités aux yeux des patients, qui y voient plutôt du loisir. L'exposé des motifs de l'amendement suivant cite des études qui démontrent un effet positif important. Nous pourrions préciser qu'il n'y aura pas de remboursement.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les alinéas 3 et 4 de l'article que nous voulons supprimer sont ainsi rédigés :

« Les activités physiques adaptées sont dispensées par des organismes soumis au code du sport et labellisés par l'agence régionale de santé et par les services de l'Etat compétents, dans des conditions prévues par décret.

Une formation à la prescription d'une activité physique adaptée est dispensée dans le cadre des études médicales et paramédicales. »

Je n'en vois pas l'intérêt.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Si les activités ne sont pas remboursées, les associations demanderont une subvention !

Mme Nicole Bricq. - Nous ne les accorderons pas !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je suis d'accord pour que l'assurance maladie prenne en charge la prévention, ce qu'elle fait insuffisamment aujourd'hui, alors que cela réduit les dépenses.

Mme Annie David. - L'Assemblée nationale n'est-elle pas soumise à l'article 40 de la Constitution ? Si cet article n'a pas été déclaré irrecevable, c'est qu'il n'engage pas de charge supplémentaire pour les finances publiques.

Mme Laurence Cohen. - Belle démonstration par l'absurde de notre collègue : il n'y a pas de crainte à avoir !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Mettez-le dans le budget de la prévention au sein de l'Ondam.

M. Daniel Chasseing. - L'état de la sécurité sociale n'est pas si florissant qu'elle puisse payer un encadrement de ces activités de rééducation : un kinésithérapeute peut montrer les mouvements au patient qui les continue seul.

M. Yves Daudigny. - Ce n'est pas du domaine de la prévention, mais du parcours de soin de patients atteints de pathologies de longue durée.

M. Gérard Roche. - Ce qui compte, c'est que les associations existent ; ensuite, elles trouvent des sponsors.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les rapporteurs savent que le sport fait partie des soins et doit être prescrit curativement et préventivement. Mais ils craignent qu'avec le temps - un temps plus long qu'un mandat de rapporteur général - les personnes à qui ces activités sont prescrites se disent : pourquoi ne pas demander de remboursement, puisqu'on m'y oblige ?

Mme Catherine Génisson. - C'est de la même nature que la diététique : ce n'est pas remboursé !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cela commence : certains aliments pour diabétiques le sont.

L'amendement n° 407 est adopté. L'amendement n° 239 devient sans objet.

L'article 35 bis A est supprimé.

Article additionnel après l'article 35 bis A

L'amendement n° 241 n'est pas adopté.

L'article 35 bis B est adopté sans modification.

Article 35 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 408 supprime l'article 35 bis. Je suis favorable à une vraie lutte contre la résistance aux antibiotiques, mais ce voeu pieux donne au Gouvernement une compétence qui est déjà la sienne. En revanche, je souhaiterais demander à la ministre des nouvelles du groupe de travail mis en place au printemps sur ce sujet, notamment à propos des Trod, afin de savoir si l'infection nécessite ou non des antibiotiques.

L'amendement n° 408 est adopté et l'article 35 bis est supprimé.

L'article 35 ter est adopté sans modification, ainsi que l'article 35 quater.

Article 36

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 409 complète l'article 36 luttant contre les ruptures d'approvisionnement des produits de santé, en précisant les obligations des titulaires de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) au regard des grossistes-répartiteurs.

L'amendement n° 409 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 159 inclut la notion d'association fixe de molécules d'intérêt thérapeutique majeur ; il est intéressant, mais devrait être précisé. Je propose un retrait et un nouveau dépôt en séance, de manière à entendre l'avis du Gouvernement sur ce sujet.

L'amendement n° 159 n'est pas adopté.

L'article 36 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 36

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous avons eu des difficultés à comprendre l'amendement n° 169, qui est au moins partiellement satisfait par la licence d'office. Avis défavorable.

L'amendement n° 169 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 84 : Les radiologues que nous avons reçus nous disent qu'avec ce dispositif, ils perdront leurs manipulateurs et ne pourront plus travailler. Attendons que les radiopharmaciens soient formés.

L'amendement n° 84 n'est pas adopté.

L'article 36 bis est adopté sans modification, ainsi que l'article 36 ter.

Articles additionnels après l'article 36 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous sommes pour la télémédecine et la téléradiologie, mais il y a des endroits où les manipulateurs envoient les radios en Inde ou ailleurs, que des gens interprètent sans signer ni rien savoir du patient. L'amendement n° 410 prévoit que ces activités ont lieu sur le territoire français et entre des médecins qui se connaissent.

M. Gérard Roche. - Très bien !

L'amendement n° 410 est adopté et devient un article additionnel.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait de l'amendement n° 157, car il conviendrait d'obtenir l'avis du Gouvernement en séance.

L'amendement n° 157 n'est pas adopté.

Article 37

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le I de l'amendement n° 313 supprime la précision selon laquelle les médicaments expérimentaux sont fournis gratuitement par le promoteur, qui suscite des craintes de la part des chercheurs académiques et est déjà prévue par le code de la santé publique. Le II est rédactionnel. Le III précise d'une part, ce qui est le cas en pratique, que l'investigateur est partie à la convention et, d'autre part, que la convention peut être signée par le représentant d'une structure de coopération, lorsqu'elle regroupe les établissements de santé participant à la recherche. Le IV supprime les dispositions concernant la recherche sur des gamètes destinées à devenir un embryon, qui relèvent de la révision des lois de bioéthique.

L'amendement n° 313 est adopté et l'amendement n° 15 devient sans objet.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 263 : sa première partie est satisfaite par celui des rapporteurs et la deuxième n'est pas nécessaire, l'équilibre entre les deux types de recherches n'étant pas modifié.

L'amendement n° 263 est retiré. L'amendement n° 16 devient sans objet, ainsi que l'amendement 264.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 115, qui intègre l'activité de téléconseil dans le champ de la télémédecine.

Mme Corinne Imbert. - Qu'est-ce que le téléconseil ?

Mme Catherine Génisson. - C'est le conseil par téléphone.

Mme Agnès Canayer. - Depuis une plate-forme au Maroc !

Mme Corinne Imbert. - Mais qui est au bout du fil ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Dans la télémédecine, il y a deux professionnels de santé et un acte médical qui passe entre les deux ; dans le téléconseil, il n'y a que du téléphone !

L'amendement n° 115 est adopté.

L'article 37 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 37

L'amendement n° 170 n'est pas adopté, non plus que l'article 171.

L'article 37 bis est adopté sans modification.

Article 38

L'amendement rédactionnel n° 414 est adopté, ainsi que l'amendement n° 415 et l'amendement n° 416, également rédactionnels.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 417 supprime l'alinéa 20 de l'article 38. Si l'on ne peut que partager l'objectif de lutte contre les maladies vectorielles, cette précision introduite lors de l'examen du texte en séance publique à l'Assemblée nationale semble sans grand rapport avec le reste de l'article concerné, qui porte sur les orientations définies par le schéma régional de santé en matière d'évolution de l'offre de soins, par secteur d'activité. Ce n'est pas opportun dans le cadre d'une loi destinée à remédier à la lourdeur et à la complexité des projets régionaux de santé (PRS).

L'amendement n° 417 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 413 met en cohérence les règles d'autorisation dans le secteur médico-social avec la mise en place des schémas régionaux de santé. Il sécurise les conditions dans lesquelles une structure médico-sociale pourra être accompagnée lorsqu'elle ne répond plus aux objectifs fixés par le schéma régional de santé : un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens devra lui être proposé, dans des délais clairement définis, afin de lui permettre de faire évoluer son activité.

L'amendement n° 413 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 418.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 419 supprime l'alinéa 34 : sans préjuger du fond - il s'agit du plan d'action pour l'accès à l'IVG adopté par chaque ARS - il ne semble pas opportun d'entrer dans de tels détails.

Mme Catherine Génisson. - Les difficultés que connaissent les centres d'accueil pour les IVG méritent une mesure législative.

Mme Laurence Cohen. - Tout à fait d'accord.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Si nous mettons dans les PRS tous les plans d'action nécessaire, qui sont tous importants, nous n'avons pas fini !

L'amendement n° 419 est adopté, ainsi que les amendements rédactionnels nos 420, 421, 422 et 423.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 254 et 269 sont satisfaits par l'amendement n° 413, ainsi que les amendements identiques nos 283 et 284, qui leur sont similaires.

Les amendements identiques nos 254 et 269 ne sont pas adoptés, non plus que les amendements identiques nos 283 et 284.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 252 supprime l'alinéa 22, qui prévoit que le schéma régional de santé des territoires frontaliers doit prendre en compte les besoins et l'offre disponible dans le pays voisin. Avis défavorable.

L'amendement n° 252 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 467 traite une question réglée plus complètement par notre amendement n° 413.

L'amendement n° 467 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 468 prévoit que les agences régionales de santé délimitent les différents zonages pour lesquels elles ont compétence, après avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA). Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen. - Les élus sont nombreux à vouloir redonner du pouvoir à la CRSA.

M. Jean-Noël Cardoux. - Et nous pensons exactement le contraire.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous avons supprimé les conseils territoriaux de santé, mais pas les CRSA.

L'amendement n° 468 n'est pas adopté.

L'amendement n° 134 devient sans objet, ainsi que l'amendement n° 469.

L'article 38 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 38

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 242 apporte une précision de niveau réglementaire : il dispose que la conférence territoriale de l'action publique auditionne au moins une fois par an le président de la CRSA et le président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé.

Mme Aline Archimbaud. - C'est à la demande de réseaux d'élus locaux. Si nous voulons mettre en place une démocratie sanitaire locale...

Mme Catherine Génisson. - Nous ne le pouvons pas ; c'est bien là tout le débat !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est la Constitution qui détermine le domaine de la loi, et non des réseaux d'élus locaux... Si vous n'êtes pas d'accord, réformez la Constitution !

Mme Nicole Bricq. - Cela ne serait pas la première fois que la loi empiète sur le règlement...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Soit, mais vous nous teniez ce même discours à notre place.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Cet amendement pourrait avoir un intérêt, mais à travers son exposé des motifs, afin d'indiquer l'opinion du législateur.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Voilà qui allègerait le texte ! Nous en dirons un mot dans le rapport.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - C'est une belle ouverture en direction des écologistes.

Mme Aline Archimbaud. - Le Parlement doit envoyer des signaux ; nous ne pouvons pas rédiger un texte purement technique.

L'amendement n° 242 n'est pas adopté.

Article 38 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 424 supprime l'article 38 bis : si son objet est intéressant, la rédaction proposée est trop générale et donc susceptible d'entraîner des difficultés d'application.

Mme Annie David. - Nous sommes d'accord !

L'amendement n° 424 est adopté et l'article 38 bis est supprimé.

L'article 38 ter est adopté sans modification.

Article 39

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 425 renforce les moyens concrets de la vigilance sanitaire en créant un fichier gratuit et actualisé des adresses électroniques des professionnels de santé permettant de diffuser les messages d'alerte. Mais il supprime la création dans le code de la santé publique d'un titre liminaire spécifique.

L'amendement n° 425 est adopté.

L'article 39 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 39 bis est adopté sans modification.

Article additionnel avant l'article 40

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 121 complète un article d'ordre réglementaire. Retrait, sinon avis défavorable.

M. Daniel Chasseing. - Tant pis. Cela serait utile : dans certaines affections de longue durée - myopathies, certains cancers - le renouvellement au bout de cinq ans est automatique et pourrait intervenir au bout de dix ans.

L'amendement n° 121 est retiré.

Article 40

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 426 soumet le nouveau plan de gestion du risque conclu entre l'Etat et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) à l'examen des commissions compétentes des assemblées.

L'amendement n° 426 est adopté.

L'article 40 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 40 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 427 supprime l'article 40 bis, qui confond dans un même rapport les données relevant de l'assurance maladie et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, et relève par ailleurs du domaine réglementaire.

Mme Laurence Cohen. - Comme par hasard, il s'agit encore de données sexuées. Votre constance est troublante.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le rapport existe déjà.

Mmes Laurence Cohen et Annie David. - Mais il n'est pas sexué !

Mme Catherine Génisson. - C'est un vrai sujet.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Madame David, vous auriez fait de même lorsque vous étiez gardienne du temple !

L'amendement n° 427 est adopté et l'article 40 bis est supprimé.

Article 41

L'amendement n° 141 n'est pas adopté.

L'article 41 est adopté sans modification.

Article 41 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 428 supprime l'article 41 bis, introduit par l'Assemblée nationale, qui prévoit que le ministre chargé de la santé ou l'agence régionale de santé (ARS) compétente puissent mettre en oeuvre des expérimentations spécifiques dans le domaine du dépistage, de l'organisation des soins et de la recherche, afin de répondre à des situations sanitaires exceptionnelles dans les départements d'outre-mer. C'est déjà prévu.

Mme Laurence Cohen. - Ah oui ?

L'amendement n° 428 est adopté et l'article 41 bis est supprimé.

Article 42

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le I de l'amendement n° 429 comporte une modification rédactionnelle et supprime le nom d'usage de la future Agence nationale de santé publique (Santé publique France), cette appellation n'ayant pas à figurer dans la loi.

Le II et le III suppriment plusieurs habilitations à légiférer par ordonnance, compte tenu de la sensibilité des sujets concernés, de la difficulté à évaluer l'impact des modifications envisagées par le Gouvernement et donc de l'importance d'un examen parlementaire de ces projets de modifications : à l'alinéa 20, possibilité d'accorder un agrément pour une durée illimitée aux établissements de transfusion sanguine ; aux alinéas 26 à 30, assouplissement et simplification des dispositions qui régissent l'établissement français et sang (EFS) et la transfusion sanguine.

Le III et le IV suppriment des habilitations concernant l'InVS, l'Inpes et l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) ainsi que la future Agence nationale de santé publique, déjà concernés par l'habilitation donnée aux alinéas 2 à 7.

Mme Catherine Génisson. - Et si le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) prévoit une nouvelle implantation ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - S'il y a des modifications à effectuer, nous souhaitons qu'elles soient soumises au Parlement.

Mme Nicole Bricq. - Supprimez donc l'article 38 de la Constitution !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il ne s'agit pas d'interdire le recours aux ordonnances, mais de bien circonscrire l'habilitation donnée au Gouvernement.

Mme Nicole Bricq. - Les ordonnances ne dépossèdent pas le Parlement de ses prérogatives...

L'amendement n° 429 est adopté. L'amendement n° 93 devient sans objet.

L'article 42 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 42 bis A

L'amendement de précision n° 430 est adopté.

L'article 42 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 42 bis

L'amendement rédactionnel n° 431 est adopté.

L'article 42 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 42 ter A et l'article 42 ter sont adoptés sans modification.

Article 42 quater

L'amendement de précision n° 432 est adopté.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 147 ajoute des établissements accueillant des personnes handicapées à la liste des établissements pouvant bénéficier du soutien de l'Eprus.

Mme Catherine Génisson. - Quand on connaît les difficultés d'accueil, déjà, des personnes handicapées...

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il ne s'agit pas forcément de ce type d'établissement...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Ces établissements pourront avoir accès, en cas d'urgence, à la réserve de l'Eprus.

L'amendement n° 147 est adopté.

L'article 42 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 43 A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 433 supprime cet article, qui prévoit qu'un malade doit être informé de la possibilité de recevoir les soins sous forme ambulatoire ou à domicile et doit pouvoir librement choisir son mode de prise en charge. Il est préférable de laisser au personnel de santé le soin d'envisager avec le malade le mode de prise en charge le plus adapté à son état de santé - en établissement, sous forme ambulatoire ou à domicile - sans conférer au malade un droit au choix de son mode de prise en charge par la loi.

L'amendement n° 433 est adopté.

L'article 43 A est supprimé. L'amendement n° 266 devient sans objet.

L'article 43 B est adopté sans modification.

Article 43

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La rédaction actuelle de l'alinéa 3 de cet article contraindrait les associations de donneurs de sang à demander le même agrément que les associations d'usagers du système de santé alors qu'elles ont un objet différent. Il en résulterait une difficulté pratique, dans la mesure où ces associations ne respectent qu'à titre exceptionnel l'une des deux conditions exigées par l'article L. 1114-1 du code de la santé pour l'obtention de l'agrément : mener des actions de défense des droits des malades et des usagers du système de santé.

L'amendement n° 434 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 43 quinquies prévoit qu'un accord-cadre est signé entre les associations d'usagers du système de santé et le CEPS afin de favoriser la concertation et les échanges d'informations concernant la fixation, dans le domaine de compétence du comité, des prix et des tarifs des produits de santé remboursables par l'assurance-maladie. Cet accord-cadre va considérablement renforcer la transparence sur les activités du CEPS et permettra de dissiper les suspicions qui entourent trop souvent ses décisions, tout en préservant au maximum la confidentialité de ses travaux. Il ne paraît donc ni nécessaire ni souhaitable de prévoir que des représentants d'associations d'usagers du système de santé et d'associations de lutte contre les inégalités de santé doivent faire partie des membres du CEPS. Avis défavorable aux amendements identiques nos 172, 194 et 303.

Les amendements nos 172, 194 et 303 ne sont pas adoptés.

L'article 43 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 43 bis est adopté sans modification.

Article 43 ter

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 197 prévoit une déclaration de patrimoine obligatoire pour les membres des conseils siégeant auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, ainsi que pour les membres du personnel des agences sanitaires. Ces personnes sont déjà tenues d'établir une déclaration d'intérêt. Il serait disproportionné d'exiger également une déclaration de patrimoine. Avis défavorable.

L'amendement n° 197 n'est pas adopté.

L'article 43 ter est adopté sans modification.

Article 43 quater

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 173, 250 et 304 prévoient la présence de représentants des associations d'usagers dans les commissions spécialisées de la HAS. La HAS entretient déjà des relations nourries avec les associations d'usagers du système de santé, qui se verront en outre reconnaître par le présent projet de loi la possibilité de la saisir via un droit d'alerte, en cas de problème grave de santé entrant dans le champ de ses compétences. Les associations d'usagers ne sauraient siéger dans certaines commissions dont les délibérations sont strictement confidentielles. Enfin, la composition de ces commissions ne relève pas de la loi mais du règlement. Avis défavorable.

Les amendements identiques nos 173, 250 et 304 ne sont pas adoptés.

L'article 43 quater est adopté sans modification.

Article 43 quinquies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 174 mentionne les associations de lutte contre les inégalités de santé tout au long de l'article. Avis favorable.

L'amendement n° 174 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 175 prévoit l'accès des associations d'usagers du système de santé aux documents transmis par l'industrie pharmaceutique au CEPS en vue de la fixation des prix des produits de santé. Cela poserait de graves problèmes de confidentialité. Certaines informations ne doivent être divulguées qu'aux membres du CEPS. Avis défavorable.

L'amendement n° 175 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 176 prévoit la consultation du comité d'interface entre les associations d'usagers et le CEPS. Ce comité doit permettre au président du CEPS de présenter deux fois par an aux associations un bilan de l'activité du CEPS. Il ne s'agit donc nullement d'une instance permanente. Avis défavorable.

L'amendement n° 176 n'est pas adopté.

L'article 43 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 43 quinquies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 177, 195 et 305 prévoient la présence de quatre parlementaires au sein du CEPS, sans voix délibérative mais avec un droit d'alerte. Avis défavorable.

Les amendements identiques nos 177, 195 et 305 ne sont pas adoptés.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 178 prévoit un débat annuel au Parlement sur le rapport d'activité du CEPS. Cela paraît disproportionné. Avis défavorable.

L'amendement n° 178 n'est pas adopté.

Article 44

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La commission des usagers a pour objet de permettre la participation des usagers à la politique menée par l'établissement de santé. Elle peut être présidée par un représentant des usagers, mais cela ne doit pas être obligatoire : d'où notre amendement n° 435.

Mme Laurence Cohen. - Par qui d'autre peut-elle être présidée ?

Mme Catherine Génisson. - Un raton-laveur ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La DGOS nous a indiqué qu'il pourrait être utile, en fonction des situations locales, de pouvoir confier la présidence à une autre personne qu'un représentant des usagers.

Mme Catherine Génisson. - Ubuesque !

Mme Laurence Cohen. - Quand on connaît la difficulté des usagers, déjà, à faire valoir leur point de vue face au pouvoir médical, si respecté... Nous sommes contre cet amendement.

Mme Catherine Génisson. - Nous aussi.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La présidence ne doit pas obligatoirement revenir à un représentant des usagers.

Mme Laurence Cohen. - C'est comme si une assemblée parlementaire était présidée par un cycliste !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Non, car cette commission ne comporte pas que des usagers.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Le président peut être à la fois un usager et un médecin. L'enfer est pavé de bonnes intentions...

L'amendement n° 435 est adopté.

L'article 44 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 45

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 45 concerne l'action de groupe en matière de santé. L'amendement n° 450 prévoit que les indemnisations versées aux requérants dans le cadre d'une action de groupe pour laquelle l'association est assistée par un avocat peuvent également, à la demande de l'association, transiter par la caisse des règlements pécuniaires des avocats (Carpa) à laquelle cet avocat est affilié, et pas seulement par la Caisse des dépôts et consignations (CDC).

L'amendement n° 450 est adopté.

L'amendement de suppression n° 92 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 168.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 56, issu de la commission des lois, précise que seules les associations représentatives de consommateurs agréées au niveau national peuvent engager une action de groupe en matière de santé, car elles disposent des moyens et de l'expérience nécessaires pour faire face aux difficultés procédurales. Avis favorable.

Mme Annie David. - Cela restreint donc la possibilité d'action de groupe...

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il existe plus de 400 associations d'usagers agréées au niveau régional. Seules les associations agréées au niveau national doivent pouvoir engager une action de groupe. Les autres peuvent s'en remettre à elles.

Mme Catherine Génisson. - Ainsi, les irradiés d'Epinal doivent faire appel à une association nationale ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les conditions d'obtention d'agrément sont fixées par voie réglementaire.

Mme Nicole Bricq. - Les associations nationales ont souvent des représentations régionales. Je fus la première à déposer, avec M. Yung, une proposition de loi sur l'action de groupe - mais pas en matière de santé - en 2004. L'expérience montre que nous pouvons étendre ce dispositif à la santé, moyennant cette précaution.

L'amendement n° 56 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 57.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 58 raccourcit de cinq à trois ans le délai maximum pendant lequel l'adhésion au groupe des victimes est ouvert. Cette rédaction limite l'incertitude sans léser les victimes, qui disposeront toujours d'un délai conséquent et de la possibilité d'engager une action individuelle. Avis favorable.

Mme Nicole Bricq. - Je ne suis pas d'accord. Les problèmes de santé peuvent mettre du temps à se déclarer : voyez l'amiante. Cinq ans, ce n'est pas extravagant !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - En matière de consommation, le délai est de six mois. Même si l'on peut entendre la justification donnée à cette durée de cinq ans - laisser le temps aux préjudices éventuels de se manifester - il faut tenir compte du fait que la prescription des actions individuelles portant sur les mêmes dommages est suspendue pendant toute la durée de la procédure. Cela prolonge considérablement, pour l'entreprise, la situation d'incertitude. En outre, les victimes dont le préjudice se sera manifesté tardivement, qui n'auront pas pu se joindre à l'action, ne seront pas sans recours, puisqu'elles pourront toujours agir par la voie d'une action individuelle, cette action étant grandement facilitée par le succès antérieur de l'action de groupe.

Mme Nicole Bricq. - Ce n'est pas pareil ! Pour l'affaire de la clinique du sport, on est remonté très loin...

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Mais alors il faudrait prévoir vingt ans !

L'amendement n° 58 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 59 prévoit l'application du droit commun en matière de médiation, en indiquant que la médiation peut être engagée avec l'accord des parties, et non pas seulement à leur demande. Cette rédaction permettra également au juge de proposer une médiation, ce qui tendra à améliorer les chances de règlement amiable des conflits. Avis favorable.

L'amendement n° 59 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 60 supprime la formalité consistant à soumettre la convention d'indemnisation que le médiateur doit proposer aux parties à la délibération préalable de la commission de médiation censée assister le médiateur dans sa tâche. Cette rédaction supprime une formalité procédurale inutile. Avis favorable.

L'amendement n° 60 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 61 prévoit que la décision d'homologation de l'accord de médiation est susceptible de recours, ce qui permettra de prendre en compte les situations dans lesquelles un tiers peut avoir intérêt à contester la décision d'homologation du juge. Ce peut être le cas dans les contentieux engageant des personnes publiques, qui ne peuvent transiger pour un montant de réparation supérieur à ce à quoi elles sont tenues : dans une telle situation, le préfet doit pouvoir contester la légalité de la transaction. Avis favorable.

L'amendement n° 61 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 473 étend le champ de l'action de groupe en santé, en l'étendant notamment aux dommages matériels et moraux. Le dispositif proposé pour l'action de groupe constitue une adaptation de l'action de groupe en matière de consommation. Il repose sur la survenue d'un dommage corporel. Il ne paraît pas souhaitable de remettre en cause cet équilibre, qui fait globalement consensus, et qui permet une bonne articulation avec les actions individuelles. Par ailleurs, le dommage moral est plus difficile à prouver. Avis défavorable.

Mme Catherine Génisson. - Il peut être objectivé.

L'amendement n° 473 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 470.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 471 supprime le filtre de l'association et ouvre le champ de l'action de groupe à toute personne ayant un intérêt à agir. Avis défavorable.

L'amendement n° 471 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 62 réserve au juge ayant statué sur la responsabilité la charge de se prononcer sur la réparation individuelle des préjudices. Cela limitera les risques de divergences d'appréciation d'une juridiction à une autre, qui porteraient atteinte à l'égalité des justiciables. Avis favorable.

Mme Annie David. - Cet amendement souffre d'un problème rédactionnel.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il peut être rectifié.

Mme Nicole Bricq. - En matière de consommation, celui qui statue sur la responsabilité ne peut être celui qui statue sur la réparation, sauf à sortir du cadre de l'action de groupe.

L'amendement n° 62 est adopté.

Mme Catherine Génisson. - Il est dommage que le rapporteur pour avis de la commission des lois soit absent.

L'amendement de coordination n° 472 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 63 prévoit que pour être interdite, une nouvelle action de groupe devra porter sur les mêmes manquements, mais aussi sur la réparation des mêmes préjudices. Cette rédaction, qui reprend celle applicable en matière de consommation, est plus protectrice des victimes. Elle permet en effet de prendre en compte le cas des préjudices apparaissant tardivement. Avis favorable.

L'amendement n° 63 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 474 supprime le filtre de l'association. Avis défavorable.

L'amendement n° 474 n'est pas adopté.

L'article 45 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Articles additionnels après l'article 45

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 14 et 191 remettent en cause, s'agissant de la responsabilité du fait des produits de santé défectueux, la cause d'exonération du producteur reposant sur le risque de développement. Cela créerait une insécurité juridique pour les producteurs, et entraverait l'innovation en matière de produits de santé. Avis défavorable.

Les amendements nos 14 et 191 ne sont pas adoptés.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 192 remet en cause l'équilibre des articles 1386-9 et suivants du code civil, ce qui paraît d'autant moins opportun que la condition d'un « établissement suffisant » par des études semble très difficile à mettre en oeuvre. Avis défavorable.

L'amendement n° 192 n'est pas adopté.

Les articles 45 bis A, 45 bis B, 45 bis et 45 ter sont adoptés sans modification.

Article 46

L'amendement de coordination n° 436 est adopté, ainsi que l'amendement de précision n° 437. Les amendements nos 64 et 65 deviennent sans objet.

L'article 46 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel avant l'article 46 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 190 prévoit la remise d'un rapport annuel au Parlement et au Gouvernement par la commission de suivi de la convention Aeras. Avis défavorable.

Mme Annie David. - Pourtant, ce n'est pas le Gouvernement qui devrait le rédiger.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article L. 1141-4 du code de la santé publique prévoit que l'instance de suivi et de proposition prévue par la convention dites Aeras, mentionnée à l'article L. 1141-2, dresse un rapport d'évaluation au Gouvernement et au Parlement au plus tard trois mois avant l'échéance de la convention, soit tous les trois ans. Le présent amendement précise le contenu de ce rapport et prévoit qu'il est élaboré selon une fréquence annuelle. Il semble préférable de maintenir la fréquence actuelle de remise du rapport, qui coïncide avec la reconduction de la convention. Par ailleurs, nous ne souhaitons pas remettre en cause la démarche conventionnelle suivie jusqu'à présent en matière de facilitation de l'accès au crédit des personnes présentant un risque aggravé en santé. Mieux vaudrait qu'un accord soit trouvé avec les partenaires avant que le législateur n'intervienne.

L'amendement n° 190 n'est pas adopté.

Article 46 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 438 supprime les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale, contre l'avis de la commission et du Gouvernement, qui vont au-delà de l'accord conclu par les signataires de la convention Aeras. Le droit à l'oubli annoncé dans le cadre du troisième plan cancer doit être mis en oeuvre par un avenant à la convention Aeras qui doit être signé conformément au protocole conclu le 23 mars dernier. L'article 46 bis grave dans la loi les avancées obtenues par la voie conventionnelle. L'accord doit être signé début septembre. L'alinéa 6 de cet article, introduit par un amendement de M. Christian Paul et plusieurs de ses collègues et adopté à l'Assemblée nationale contre l'avis du Gouvernement et de la commission va plus loin que l'accord conclu par les signataires de la convention Aeras - dont l'Etat. Il crée un nouvel article au sein du code de la santé publique. Mieux vaut en rester à ce qui était prévu. Enfin, la compatibilité de cette disposition avec le droit national et européen en matière de répression des ententes et de règles prudentielles semble incertaine.

L'amendement n° 438 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 116 étend le droit à l'oubli aux donneurs et receveurs d'organes. Nous n'avons pas souhaité remettre en cause la démarche conventionnelle suivie par les partenaires de la convention Aeras. Au demeurant, cet amendement est en partie satisfait par le droit actuel. L'article L. 111-8 du code des assurances interdit en effet toute discrimination envers les personnes ayant donné un organe. Les personnes ayant reçu un organe sont couvertes par la convention Aeras en fonction de leur risque particulier de santé. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 116 est retiré.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 87 définit l'âge en-dessous duquel le droit à l'oubli s'exerce au bout de cinq ans. L'article 46 bis fixe un certain nombre de paramètres dont la durée au-delà de laquelle une personne qui a souffert d'un cancer ne peut plus se voir appliquer d'exclusions de garanties. Conformément au protocole d'accord, cette durée devrait être fixée à 15 ans, et à 5 ans pour les cancers survenus avant l'âge de 15 ans. Ces durées pourront être raccourcies, pathologie par pathologie, en fonction des progrès de la médecine. Le présent amendement vise à aller plus loin, en fixant l'âge retenu pour les cancers pédiatriques à 18 ans au lieu de 15. Nous souhaitons respecter le contenu de l'accord trouvé par les représentants des malades et des assureurs et l'Etat le 24 mars dernier. Si l'on peut regretter certaines insuffisances, il n'est pas souhaitable que l'Etat revienne unilatéralement sur un accord qu'il a signé il y a quelques mois. Avis défavorable.

L'amendement n° 87 est retiré.

L'article 46 ter A est adopté sans modification.

Article 46 ter

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements nos 439, 66 et 142 suppriment cet article, qui modifie l'article L. 1232-1 du code de la santé publique relatif au prélèvement d'organes sur une personne décédée. Le principe du consentement présumé, issu de la loi Caillavet du 22 décembre 1976, reste la norme, mais la réaction du public à cette initiative montre une grande incompréhension, source de défiance à l'égard du don d'organe. Dès l'adoption de cet article par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, le nombre de demandes d'inscriptions au registre national des refus a ainsi explosé, atteignant 300 à 600 par jour alors qu'il ne dépassait auparavant pas quinze à vingt demandes par jour. Le manque de concertation préalable à cet amendement lui a donc donné un effet à l'opposé de son objet. Le caractère sensible des sujets de bioéthique justifie que les évolutions législatives en la matière fassent l'objet de larges consultations préalables dans un climat serein. Cet article doit être réintroduit dans la loi de bioéthique.

Mme Catherine Génisson. - La discussion sur cet article a fait mieux connaître le registre des refus. J'ai été convaincue par la ministre lorsqu'elle a indiqué qu'il n'était pas question de prélever des organes, même sans inscription sur le registre des refus, sans accord explicite des familles. Il est inimaginable de prélever des organes sans accord des proches. Cet article ne correspond donc pas au point de vue exprimé par la ministre lors de son audition devant notre commission.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En effet ! Il y a discordance entre le contenu de cet article et les propos qu'a tenus la ministre. La loi de bioéthique, bientôt révisable, prévoit de larges concertations. Supprimons cet article.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le débat a montré la méconnaissance du registre des refus.

Les amendements identiques nos 439, 66 et 142 sont adoptés.

L'article 46 ter est supprimé.

Les amendements nos 18 et 17 deviennent sans objet.

Article 47

L'amendement n° 451 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 452 sécurise les conditions méthodologiques de l'anonymisation des données mises à la disposition du public.

L'amendement n° 452 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 67 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 249 intègre des représentants des élus de collectivités locales engagés sur les questions de santé au sein de l'Institut national des données de santé (INDS). Les données de santé sont extrêmement sensibles. Il n'est donc pas opportun d'ouvrir la composition du futur INDS à des acteurs autres que ceux directement intéressés à la production, à la gestion ou à la surveillance de ces données. Avis défavorable.

L'amendement n° 249 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 7.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 68 élargit les finalités interdites aux traitements effectués sur les données de santé à caractère personnel pour couvrir différents types de mésusages, comme la promotion commerciale de produits ou de services de santé auprès des usagers du système de santé. Avis favorable.

L'amendement n° 68 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 69 propose de passer par un intermédiaire pour accéder à des données de santé à caractère personnel à tous les organismes susceptibles de faire un usage commercial ou économique du produit des recherches.

L'amendement n° 69 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis favorable aux amendements nos 70 et 71.

Les amendements nos 70 et 71 sont adoptés.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 77 précise que les modifications introduites par l'article 47 à l'article 8 de la loi « Informatique et libertés » portent uniquement sur l'open data en santé. Avis favorable.

L'amendement n° 77 est adopté.

L'amendement de coordination n° 72 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 73 maintient le principe d'une autorisation pour l'accès aux données en cas d'urgence, en raccourcissant le délai de traitement par la Cnil à 48 heures au lieu de deux mois. Avis favorable.

L'amendement n° 73 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 74 exclut le numéro de sécurité sociale (NIR) du champ des autorisations de traitement qui peuvent être données à des entreprises privées par la Cnil. Avis favorable.

L'amendement n° 74 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 75 qui coordonne les compétences du comité d'expertise et celles du comité de protection des personnes.

L'amendement n° 75 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 76 renforce les conditions de mise à disposition des données échantillonnées. Avis favorable.

L'amendement n° 76 est adopté.

L'article 47 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article additionnel après l'article 47

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 196 rend public le prix effectif des médicaments payé par l'assurance maladie. Cette information est couverte par le secret des affaires. Avis défavorable.

L'amendement n° 196 n'est pas adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Même avis défavorable à l'amendement n° 307.

L'amendement n° 307 n'est pas adopté.

Article 48

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 80 prévoit d'inclure les sages-femmes dans la liste des professions dont le droit syndical est garanti par le présent article. Avis défavorable.

Mme Annie David. - Pourquoi ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les sages-femmes ne sont pas des praticiens hospitaliers, seuls visés par cet article parce qu'aucune disposition ne mentionnait jusqu'à présent leur droit syndical.

Mme Françoise Gatel. - Celles qui travaillent dans un hôpital font pourtant partie du personnel hospitalier.

Mme Nicole Bricq. - C'est vrai !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Sans avoir le statut de praticien hospitalier qui est celui du personnel médical, odontologiste et pharmaceutique des établissements publics de santé. Leur droit syndical est déjà garanti par leur statut actuel.

M. Gérard Roche. - Les sages-femmes ne sont pas médecins, même si elles pratiquent les accouchements. C'est d'ailleurs une de leurs revendications.

L'amendement n° 80 n'est pas adopté.

L'article 48 est adopté sans modification.

L'article 49 est adopté sans modification, ainsi que l'article 49 bis, et les articles 50 A et 50 B.

Article 50

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 440 supprime l'alinéa 2 de l'article, car nous estimons que les conditions de création, d'organisation et de fonctionnement des groupements de coopération sanitaire (GCS) ne doivent pas être modifiées par voie d'ordonnance. Avis favorable.

L'amendement n° 440 est adopté.

L'article 50 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 50 bis est adopté sans modification.

Article additionnel après l'article 50 bis

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 282 sur le stockage des produits de plasma dans les pharmacies à usage intérieur. En effet, la LFSS pour 2015 a conservé le stockage du plasma par les centres de transfusion sanguine.

Mme Corinne Imbert. - Cet amendement tient compte de la modification du statut de médicament pour le plasma sanguin.

Mme Catherine Génisson. - Vous voulez dire qu'à partir du moment où c'est un médicament, on peut le conserver en pharmacie ?

Mme Corinne Imbert. - Oui.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Ce n'est pas l'option retenue en LFSS.

Mme Corinne Imbert. - Reparlons-en en séance publique. Je retire mon amendement.

L'amendement n° 282 est retiré.

Article 51

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 441 propose de supprimer l'alinéa 23 de l'article 51 qui habilite le gouvernement à modifier, à droit constant, la terminologie et le plan des livres II, III, IV et V de la troisième partie du code de la santé publique. Il est ainsi envisagé, selon l'exposé des motifs du projet de loi, de remplacer la notion de lutte contre le tabagisme par celle de lutte contre le tabac et celle de lutte contre l'alcoolisme par celle de lutte contre l'alcoolisation : simples mesures d'affichage sans portée normative qui n'auront aucun impact sur la santé publique. La modification envisagée de la terminologie, entraînerait une discordance entre les titres des subdivisions et leur contenu, les politiques publiques visant en effet bien à lutter contre le tabagisme et l'alcoolisme.

L'amendement n° 441 est adopté.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 442 prévoit la suppression des alinéas 30 à 34 qui habilitent le gouvernement à adapter par ordonnances les dispositions du code de la santé publique relatives aux conditions de création, de gestion, d'organisation et de fonctionnement des centres de santé et des maisons de santé, à réformer les aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien des professionnels de santé et à modifier les conditions de création, de transfert, de regroupement et de cession des officines de pharmacie. Loin de constituer de simples adaptations du droit, les mesures envisagées constituent de vraies réformes. Il convient donc qu'elles soient discutées par le Parlement dans le cadre d'un projet de loi et non prises par ordonnances.

Mme Nicole Bricq. - Le Gouvernement ne peut rien faire en ces matières sans ordonnances. Vous ne souhaitez donc pas réformer.

M. Gérard Roche. - Laissons la réforme au prochain ministre...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Après ces prédictions, je propose de voter cet amendement.

L'amendement n° 442 est adopté.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable aux amendements nos 107 et 85, qui sont irrecevables au regard de la Constitution.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les parlementaires ne peuvent pas proposer des habilitations à légiférer par ordonnance. Seul le Gouvernement peut le faire. Ces deux amendements sont irrecevables.

Les amendements nos 107 et 85 sont déclarés irrecevables.

L'article 51 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 51 bis est adopté sans modification.

Article 51 ter

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 83 qui supprime la possibilité pour les manipulateurs d'électroradiologie médicale, d'aider à réaliser, sous l'autorité technique d'un pharmacien, des actes de radiopharmacie définis par un décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'Académie nationale de pharmacie.

Mme Corinne Imbert. - Certains préparateurs en pharmacie hospitalière sont formés depuis 15 ans. Ils sont tout à fait aptes à aider les radiopharmaciens. On devrait pouvoir les recruter, d'autant que cela reste leur coeur de métier.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Nous avons déjà voté sur ce sujet à l'article 36. On pourrait envisager de représenter cet amendement en séance pour le clarifier.

Mme Corinne Imbert. - Il n'est pas question de mettre à la porte les manipulateurs d'électrocardiologie qui exercent dans les établissements hospitaliers en remplissant fort bien leur mission en raison de leur expérience.

M. Yves Daudigny. - Je soutiens la position de la rapporteure. Les auditions auxquelles j'ai assisté vont dans ce sens.

L'amendement n° 83 est retiré.

L'article 51 ter est adopté sans modification.

Article 51 quater

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 443 supprime les dispositions qui autorisent les centres de santé à effectuer des actions d' « identification du lieu de soins à l'extérieur des centres de santé et [d]'information du public sur les activités et les actions de santé publique ou sociales mises en oeuvre, sur les modalités et les conditions d'accès aux soins ainsi que sur le statut du gestionnaire ». Une telle possibilité constitue en effet une rupture d'égalité par rapport aux professionnels de santé n'exerçant pas en centre de santé, qui n'ont pas la possibilité de faire de publicité pour leur activité ou leurs modalités d'exercice.

Mme Catherine Génisson. - Cela signifie-t-il que personne n'aura le droit de faire de publicité ?

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Oui.

L'amendement n° 443 est adopté.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 267 qui crée un statut de centre mobile de santé bucco-dentaire pour les structures associatives mobiles de soins dentaires.

Mme Catherine Génisson. - Les dentistes en roulotte, c'était joli !

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Il faudrait prolonger la réflexion sur ce sujet, car la santé bucco-dentaire est un vrai problème en Ehpad.

Mme Françoise Gatel. - Oui. Vous avez déjà déclaré irrecevable l'amendement n° 85. C'est pourtant un vrai sujet.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Ces centres mobiles pourraient être assimilés à des centres de santé. Ce n'est pas encore le cas. Il est compliqué d'inventer ainsi un statut.

M. Alain Milon, président. - L'avis est défavorable, car nous n'avons pas encore trouvé la solution, mais j'ai toute confiance dans vos capacités d'invention.

M. Gérard Roche. - C'est en tout cas une excellente idée. Pour les soins médicaux, le conseil de l'Ordre est tout à fait opposé à la médecine foraine.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - En l'état, la proposition reste un peu sauvage. Il faudrait la retravailler.

L'amendement n° 267 est retiré.

L'article 51 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 51 quinquies et 51 sexies sont adoptés sans modification.

Article 51 septies

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 444 propose de supprimer l'article 51 septies, car il ne paraît pas opportun de s'en remettre à l'ordonnance sur des sujets aussi sensibles que l'évolution des compétences des ordres ou la modification de leur composition - qui plus est dans le contexte particulier ouvert par la suppression de l'ordre infirmier lors de l'examen du présent projet à l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 444 est adopté.

L'article 51 septies est supprimé.

L'article 51 octies est adopté sans modification.

Article 52

L'amendement rédactionnel n° 445 est adopté.

L'article 52 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 53

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 446 propose de supprimer les alinéas 2, 11 et 25. L'ordonnance prévue par l'alinéa 2 est d'ores et déjà autorisée par l'article 33 du projet de loi relatif à la transition énergétique pour la croissance verte. Celle prévue à l'alinéa 11 est dépourvue de lien avec l'objet du projet de loi. Enfin, l'ordonnance prévue à l'alinéa 25 opère une refonte globale du droit applicable aux recherches biomédicales, alors que les décrets d'application de la loi du 5 mars 2012, dite loi « Jardé » relative aux recherches impliquant la personne humaine, adoptée au terme de trois ans de débats parlementaires, n'ont toujours pas été pris, trois ans après sa promulgation.

L'amendement n° 446 est adopté.

L'article 53 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 53 bis et 53 ter sont adoptés sans modification. L'article 54 demeure supprimé. Les articles 54 bis, 54 ter, 55 et 56 sont adoptés sans modification.

Article 56 bis

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 447 propose de supprimer l'article 56 bis, qui prévoit que toute statistique déclinée au niveau local, publiée par les services du ministre chargé de la santé ou par des organismes placés sous sa tutelle comporte nécessairement des données chiffrées concernant les collectivités d'outre-mer régies par l'article 73 de la Constitution. Cette disposition, qui n'apparaît pas du niveau législatif, pourrait se révéler excessivement contraignante pour les services concernés, lorsque des données relatives aux départements d'outre-mer sont difficiles à obtenir ou peu significatives. Au demeurant, le cabinet de la ministre a confirmé aux rapporteurs que la prise en compte des départements et régions d'outre-mer est déjà largement ancrée dans les pratiques des services concernés.

L'amendement n° 447 est adopté.

L'article 56 bis est supprimé.

L'article 57 est adopté sans modification.

Article 58

L'amendement de coordination n° 448 est adopté.

L'article 58 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Intitulé du projet de loi

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 477 modifie l'intitulé du projet afin qu'il corresponde au contenu du texte.

M. Alain Milon, président. - Il propose un retour à l'intitulé initial.

L'amendement n° 477 est adopté.

Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mme Annie David. - Aucun de mes amendements n'a été adopté !

M. Alain Milon, président. - Si, au moins un.

M. Yves Daudigny. - Combien avons-nous examiné d'amendements ?

M. Alain Milon, président. - Près de 470.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 15
Numéro national de permanence des soins

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

371

Mise en place d'un numéro national véritablement unique pour le PDSA

Adopté

M. ROCHE

111

Interdiction, pour les établissements de santé, de se substituer aux associations de permanence des soins dans l'organisation de la permanence des soins

Satisfait ou sans objet

Article 16
Parcours de soins coordonné pour les enfants de moins de 16 ans

Mme ARCHIMBAUD

215

Les consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle, qui sont organisées en tenant compte des missions des médecins traitants, sont également organisées sans préjudice des compétences des médecins des services des PMI

Rejeté

M. KAROUTCHI

124

Les missions particulières des médecins traitants des patients de moins de seize ans s'entendent en coordination des soins spécifiques à ces patients, le cas échéant avec les médecins d'autres spécialités

Adopté

M. LONGEOT

30

Autoriser les femmes à s'adresser, sur prescription de leur sage-femme, à un médecin spécialiste, sans être pour autant pénalisées financièrement dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Rejeté

Article additionnel après l'article 16

M. BARBIER

35

Insertion, dans le code de la santé publique, de la participation des sages-femmes aux soins primaires

Rejeté

Article 16 bis
Autorisation des centres de santé
à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie chirurgicale

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

373

Suppression de l'article

Adopté

Article 17 bis
Suppression du délai de réflexion entre la première et la deuxième consultation
pour une interruption volontaire de grossesse

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

374

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 17 bis

Mme ARCHIMBAUD

243

Création et gestion de centres de santé par des établissements médico-sociaux

Rejeté

Article 18
Généralisation du tiers-payant pour les soins de ville

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

375

Suppression de l'article

Adopté

M. BARBIER

10

Suppression de l'article

Adopté

M. GRAND

105

Suppression de l'article

Adopté

M. AMIEL

292

Suppression de l'article

Adopté

M. CHASSEING

135

Limitation de l'application du tiers payant généralisé aux patients qui en font la demande

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 18

Mme ARCHIMBAUD

181

Modalités de calcul du revenu de référence pour déterminer l'éligibilité à la CMU-c

Rejeté

Article 18 bis
Rapport sur la mise en place de la CMU-c à Mayotte

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

376

Suppression de l'article

Adopté

Article(s) additionnel(s) après l'article 18 bis

Mme ARCHIMBAUD

182

Automaticité du renouvellement de l'aide à la complémentaire santé pour les bénéficiaires de l'AAH, de l'Aspa et de certaines prestations sociales à destinations des personnes âgées

Adopté

Mme COHEN

463

Automaticité de l'ACS pour les bénéficiaires de certaines prestations

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

183

Eligibilité des bénéficiaires du RSA socle à la CMU-c

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

184

Renouvellement automatique des droits à la CMU-c et extension à trois ans de leur validité

Irrecevable (art. 40)

Mme ARCHIMBAUD

185

Demande de rapport sur le coût et les bénéfices financiers d'une élévation du plafond des ressources de la CMU-c

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

186

Demande de rapport sur le coût pour les finances sociales du non-recours

Rejeté

Article 19
Evaluation des pratiques de refus de soins par les ordres professionnels

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

377

Transfert au Défenseur des droits de la mission d'évaluation des refus de soins

Adopté

M. GRAND

140

Suppression de l'article

Satisfait ou sans objet

M. COMMEINHES

165

La charge de la preuve pour établir la non-discrimination repose sur professionnel de santé

Satisfait ou sans objet

M. AMIEL

302

Introduction d'une liste de critères permettant de caractériser le refus de soins direct ou indirect

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 19

M. COMMEINHES

166

Mise en place un observatoire national des refus de soins

Irrecevable (art. 40)

Mme ARCHIMBAUD

257

Etude sur la pondération des tarifs des actes médicaux en fonction du handicap du patient

Rejeté

Mme COHEN

462

Etude sur la pondération des tarifs des actes médicaux en fonction du handicap du patient

Rejeté

Article 20 bis
Information du patient sur l'origine des dispositifs médicaux orthodontiques et prothétiques

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

378

Suppression de l'article

Adopté

Article 21
Service public d'information en santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

379

Rédactionnel

Adopté

M. CHASSEING

133

Participation des fédérations hospitalières et des professionnels libéraux

Rejeté

M. BARBIER

40

Participation des fédérations hospitalières et des professionnels libéraux

Rejeté

Article additionnel après l'article 21

Mme ARCHIMBAUD

193

Information du public sur les avantages financiers dont bénéficie l'industrie pharmaceutique

Rejeté

Article 21 ter
Médiation sanitaire et interprétariat linguistique

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

380

Rôle de la Haute Autorité de santé

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

187

Médiation sociale dans le secteur sanitaire

Satisfait ou sans objet

Article 21 quater
Fonctionnement en dispositif intégré des établissements et services médico-sociaux

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

381

Règles de fonctionnement en dispositif intégré

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

251

Décision du fonctionnement en dispositif intégré

Satisfait ou sans objet

M. AMIEL

294

Décision du fonctionnement en dispositif intégré

Satisfait ou sans objet

Article 22 bis
Mise en place du tiers payant par le département
pour l'achat des aides techniques en matière de handicap

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

382

Suppression de l'article

Adopté

Article 23
Information du patient sur les coûts de son hospitalisation

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

383

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 23

M. BARBIER

36

Proposition systématique d'un entretien prénatal précoce

Rejeté

Article 23 bis
Information du patient en cas d'évacuation sanitaire
à l'initiative de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

384

Suppression de l'article

Adopté

Article 24
Lettres de liaison entre l'hôpital et le médecin traitant

M. GABOUTY

279

Soumission de la dématérialisation de la lettre de liaison à l'accord explicite du patient

Retiré

Article 25
Refonte du dossier médical personnel en dossier médical partagé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

385

Coordination

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

449

Obligations de recueillir l'accord du patient pour accéder aux données qu'il a rendues inaccessibles

Adopté

M. CHASSEING

120

Suppression des dispositions relatives au partage d'information dans le cadre du DMP

Retiré

M. BARBIER

32

Possibilité pour les sages-femmes d'accéder à l'ensemble des données médicales avec l'accord de la patiente

Adopté

Mme GIUDICELLI

151

Accès de la sage-femme à l'ensemble des données nécessaire à l'exercice de sa profession, sous réserve de l'accord de la patiente

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 25

M. GRAND

146

Autorisation de la consultation du dossier pharmaceutique par le médecin

Adopté

Mme IMBERT

281

Autorisation de la consultation du dossier pharmaceutique par le médecin

Adopté

Article 26 A
Mission de l'agence régionale de santé en matière d'accès aux soins dans des délais raisonnables

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

386

Suppression de l'article

Adopté

Article 26
Définition du service public hospitalier et des obligations qui lui sont liées

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

387

Rétablissement des missions de service public en complément du service public hospitalier

Adopté

M. KAROUTCHI

125

Possibilité pour les établissements de santé de participer à la structuration des soins sur demande des communautés territoriales de santé

Rejeté

M. BARBIER

34

Suppression de la mention de la formation initiale des sages-femmes indépendamment de la formation universitaire

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

189

Obligation pour les PASS de faciliter l'accès aux réseaux institutionnels ou associatifs d'accueil et d'accompagnement social et précision que la convention conclue avec l'Etat couvre la prise en charge des personnes qui ne bénéficient pas d'une couverture médicale

Rejeté

M. BARBIER

33

Participation de l'Etat aux dépenses des établissements de santé au titre de leurs activités de formation des sages-femmes

Rejeté

Mme GIUDICELLI

153

Participation de l'Etat aux dépenses des établissements de santé au titre de leurs activités de formation des sages-femmes

Rejeté

M. BARBIER

41

Suppression de l'obligation pour un établissement de pratiquer l'ensemble de son activité à tarif opposable pour participer au service public hospitalier

Rejeté

M. GRAND

95

Suppression de l'obligation pour un établissement de pratiquer l'ensemble de son activité à tarif opposable pour participer au service public hospitalier

Rejeté

M. BARBIER

42

Remplacement de l'obligation de pratiquer des tarifs opposables par celle de pratiquer l'efficience

Rejeté

M. BARBIER

43

Inscription de l'accessibilité des soins comme l'une des garanties offertes aux patients par les établissements de santé assurant le service public hospitalier

Rejeté

M. BARBIER

44

Suppression de la garantie des tarifs opposable en cas de transfert temporaire dans un autre établissement que ceux participant au service public hospitalier

Rejeté

M. GRAND

96

Suppression de la garantie des tarifs opposable en cas de transfert temporaire dans un autre établissement que ceux participant au service public hospitalier

Rejeté

M. GRAND

97

Suppression de l'obligation pour les établissements participant au service publics hospitalier de faire participer les usagers

Rejeté

Mme COHEN

464

Organisation d'une mission de conseil et d'expertise auprès des équipes des établissements

Retiré

M. BARBIER

45

Suppression de la possibilité pour l'ARS de désigner un établissement pour participer à une communauté professionnelle territoriale de santé

Adopté

M. GRAND

98

Suppression de la possibilité pour l'ARS de désigner un établissement pour participer à une communauté professionnelle territoriale de santé

Adopté

M. KAROUTCHI

126

Obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de répondre aux sollicitations des communautés professionnelles territoriales de santé et avis conforme des unions régionales des professionnels de santé à la décision de l'ARS de demander à un établissement de pallier la carence en offre de services de santé

Retiré

M. KAROUTCHI

127

Les deìcisions d'autorisation ne doivent pas être fonction du statut de l'eìtablissement

Adopté

Article 26 bis A
Maisons d'accueil hospitalières

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

388

Recodification

Adopté

Article 26 bis B
Prise en compte de la dimension psychologique lors de l'élaboration du projet d'établissement à l'hôpital

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

389

Suppression de l'article

Adopté

Article 26 bis
Encadrement du recours à l'emprunt par les établissements publics de santé et leurs groupements

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

308

Suppression de l'article

Adopté

Article 26 ter A
Implication des collectivités territoriales dans la gouvernance des établissements publics de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

391

Suppression de l'article

Adopté

Article 26 ter
Rapport sur les conditions de mise en oeuvre d'une mission d'intérêt général
pour les établissements n'appliquant pas de dépassements d'honoraires

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

392

Suppression de l'article

Adopté

Article 27
Groupements hospitaliers de territoire

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

393

Renforcement de la place du projet médical partagé et des élus et mutualisation de la radiologie et de la biologie

Adopté

M. GRAND

90

Précision que le GHT n'a pas vocation à coordonner l'offre de soins des établissements privés

Rejeté

M. CIGOLOTTI

8

Association des élus en amont de l'élaboration du projet médical partagé

Satisfait ou sans objet

M. CHASSEING

122

Représentation des établissements privés partenaires des GHT au sein du groupement

Adopté

M. ROCHE

114

Possibilité d'associer aux GHT les professionnels de santé libéraux et les professionnels de santé exerçant dans un service de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ou de protection maternelle et infantile

Retiré

M. CIGOLOTTI

6

Intégration de représentants des élus locaux au sein du comité stratégique du GHT

Satisfait ou sans objet

M. CIGOLOTTI

5

Précision que les collectivités territoriales participent à la gouvernance des GHT et sont étroitement associées à la définition de leur stratégie

Satisfait ou sans objet

Article 27 ter
Extension des missions de contrôle de la Cour des comptes et des chambres régionales
des comptes aux établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux privés

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

309

Rédactionnel

Adopté

M. BARBIER

46

Suppression de la possibilité pour la Cour des comptes de contrôler les établissements privés sanitaires et médico-sociaux

Rejeté

Article 27 quinquies
Mise en oeuvre de la décision de la Commission européenne sur la vérification
de la compensation aux établissements de santé privés des charges de service public

M. GRAND

106

Suppression de l'article

Rejeté

Article 27 sexies
Règles d'organisation financière des établissements de santé privés non-lucratifs
antérieurement soumis au régime de la dotation globale

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

310

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 27 sexies

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

396

Confier aux ARS la possibilité d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale

Adopté

Article additionnel avant le Chapitre 1er
Innover en matière de formation des professionnels

M. CHASSEING

118

Augmentation du numerus clausus dans les universités des territoires ruraux et très ruraux

Retiré

Article 28
Redéfinition de l'obligation de développement professionnel continu

Mme COHEN

465

Mention du handicap parmi les orientations du développement professionnel continu

Retiré

Article additionnel après l'article 29

M. GRAND

145

Stages des étudiants travailleurs sociaux ainsi que des élèves aides-soignants et auxiliaires de puériculture

Rejeté

M. ADNOT

180

Adaptation des lentilles oculaires de contact par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes

Rejeté

M. CIGOLOTTI

261

Adaptation des lentilles oculaires de contact par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes

Rejeté

Article additionnel avant l'article 30

Mme MALHERBE

287

Distinction entre l'autorisation individuelle d'exercice et la délivrance à titre individuel de l'équivalence du titre professionnel pour l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute

Satisfait ou sans objet

Article 30
Création d'un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

397

Evaluation des pratiques avancées dans un délai de deux ans après l'entrée en vigueur de la loi

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

399

Possibilité d'organiser la pratique avancée au sein d'un pôle de santé

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

398

Diplôme de grade master requis pour l'exercice en pratique avancée

Adopté

M. AMIEL

296

Intégration des établissements médico-sociaux parmi les configurations dans lesquelles est possible un exercice en pratique avancée

Rejeté

Article additionnel après l'article 30

M. CORNU

20

Reconnaissance des missions des esthéticiens dans le code de la santé publique

Rejeté

Mme MALHERBE

288

Possibilité d'organiser la formation des masseurs-kinésithérapeutes à l'université

Rejeté

Article 30 bis A
Suppression de l'ordre des infirmiers

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

400

Suppression de l'article

Adopté

M. BARBIER

11

Suppression de l'article

Adopté

M. AMIEL

293

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 30 ter

M. TOURENNE

260

Reconnaissance de la profession d'optométriste dans le code de la santé publique

Rejeté

Article 30 quater
Accès des non ressortissants communautaires au troisième cycle d'études médicales

M. BARBIER

37

Avis conforme du conseil national de l'ordre compétent, prévu dans le cadre de la procédure d'autorisation d'accès des étudiants en médecine, dentisterie ou pharmacie, non ressortissants communautaires, au troisième cycle d'études ou à une formation complémentaire

Rejeté

Article 30 quinquies
Clarification des dispositions relatives à la profession de masseur-kinésithérapeute

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

401

Distinction entre l'autorisation individuelle d'exercice et la délivrance de l'équivalence du titre professionnel pour l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute

Adopté

Article 30 sexies
Modernisation du statut des pédicures-podologues

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

402

Distinction entre l'autorisation individuelle d'exercice et la délivrance de l'équivalence du titre professionnel pour l'exercice de la profession de pédicure-podologue

Adopté

Article 31
Elargissement du champ de compétences des sages-femmes
aux IVG médicamenteuses, à l'examen postnatal et aux vaccinations

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

403

Suppression de la compétence des sages-femmes pour la réalisation des IVG médicamenteuses

Adopté

M. LONGEOT

79

Suppression du décret prévoyant la formation des sages-femmes à l'IVG médicamenteuse

Satisfait ou sans objet

M. LONGEOT

47

Reconnaissance d'un droit de prescription vaccinale aux sages-femmes et précision sur la vaccination de l'entourage de l'enfant, qui vise à protéger le nourrisson et non le nouveau-né, ce qui étend la période de compétence des sages-femmes jusqu'à 23 mois avant la naissance

Rejeté

M. LONGEOT

78

Suppression de l'encadrement par voie réglementaire des vaccinations qui peuvent être effectuées par les sages-femmes sur la femme, l'enfant ainsi que sur l'entourage de celui-ci

Rejeté

M. LONGEOT

29

Possibilité générale pour les sages-femmes, en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques, de participer sur prescription du médecin au traitement et à la surveillance de ces situations pathologiques chez la femme et le nouveau-né, et non plus seulement de pratiquer les soins prescrits par un médecin

Adopté

M. LONGEOT

48

Reconnaissance aux sages-femmes d'un droit général de prescription pour l'ensemble des examens, des actes, des dispositifs médicaux et des médicaments nécessaires à l'exercice de leur profession

Rejeté

Article additionnel après l'article 31

Mme ARCHIMBAUD

245

La contribution forfaitaire annuelle à la charge des professionnels de santé pour l'abondement du fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral ne peut dépasser une proportion des revenus de ces professionnels de santé, fixée par décret

Rejeté

Article additionnel après l'article 31 bis

M. BARBIER

158

Possibilité pour les pharmaciens d'officine de transmettre les échantillons qu'ils recueillent à un laboratoire de biologie médicale

Rejeté

Article additionnel après l'article 32

Mme ARCHIMBAUD

213

Obligation de proposer des vaccins sans aluminium pour la vaccination obligatoire

Rejeté

Article additionnel après l'article 32 ter

Mme GATEL

265

Participation de représentants de l'Etat aux séances non-disciplinaires du Conseil national de l'ordre des pharmaciens

Adopté

Article 33
Prescription de substituts nicotiniques

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

311

Compétence des masseurs-kinésithérapeutes pour la prescription de substituts nicotiniques

Adopté

M. ROCHE

110

Conseil et dispensation par les pharmaciens des substituts nicotiniques

Rejeté

Mme GIUDICELLI

152

Relèvement de 28 jours à deux mois de la durée de la période suivant la naissance d'un enfant au cours de laquelle les sages-femmes pourront prescrire des substituts nicotiniques à son entourage

Adopté

Mme MALHERBE

286

Expérimentation pour la prescription des substituts nicotiniques par les masseurs kinésithérapeutes

Satisfait ou sans objet

Article 33 bis
Consultation d'accompagnement à l'arrêt du tabac pour les femmes enceintes

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

312

Suppression de l'article

Adopté

Article 34
Encadrement du recrutement des praticiens temporaires
et création d'une position de praticien remplaçant titulaire

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

406

Rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 34 bis

Mme IMBERT

280

Relèvement à deux ans du délai maximal pendant lequel un titulaire d'officine peut se faire remplacer pour raisons de santé

Adopté

Article additionnel après l'article 34 quater

Mme COHEN

466

Statut des orthophonistes

Retiré

Article 35
Information des professionnels sur l'état des connaissances scientifiques

M. GRAND

91

Précision relative au décret d'application

Rejeté

Article additionnel après l'article 35

Mme LIENEMANN

81

Définition de la notion de matériau antimicrobien

Rejeté

Mme LIENEMANN

82

Financement à titre expérimental d'éléments cuivrés dans les établissements de santé par le fond régional d'intervention

Rejeté

M. COMMEINHES

167

Création d'autorisations temporaires d'innovation en santé publique

Rejeté

Article 35 bis A
Prescription d'activités physiques adaptées

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

407

Suppression de l'article

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

239

Ajout de la possibilité de prescription de marche et de vélo

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 35 bis A

Mme ARCHIMBAUD

241

Promotion de l'apprentissage du vélo

Rejeté

Article 35 bis
Lutte contre la résistance aux antibiotiques

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

408

Suppression de l'article

Adopté

Article 36
Lutte contre les ruptures d'approvisionnement de produits de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

409

Précisions des obligations des fournisseurs à l'égard des grossistes-répartiteurs

Adopté

M. CIGOLOTTI

159

Inclusion de la notion d'association fixe de molécules d'intérêt thérapeutique majeur

Rejeté

Article additionnel après l'article 36

M. COMMEINHES

169

Possibilité d'inscrire une spécialité générique en cas de rupture d'approvisionnement ou de prix trop élevé moyennant redevance au fournisseur

Rejeté

Mme MICOULEAU

84

Mission des préparateurs en pharmacie hospitalière

Rejeté

Article additionnel après l'article 36 ter

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

410

Encadrement de manière spécifique, par voie réglementaire, des activités de téléradiologie

Adopté

M. BARBIER

157

Mise en place d'une tarification différenciée pour l'exportation de médicaments

Rejeté

Article 37
Définition d'une convention unique de recherche, autorisation de la recherche biomédicale
sur des gamètes destinés à constituer un embryon, autorisation d'importation et d'exportation
par les établissements de santé des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement
et autorisation pour les établissements de santé de fabriquer des médicaments de thérapie innovante
dans le cadre de recherches biomédicales

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

313

Suppression de la mention de la gratuité des médicaments expérimentaux

Suppression de l'autorisation de la recherche sur l'embryon dans le cadre de la procréation médicalement assistée

Signature de la convention unique de recherche par l'investigateur

Adopté

M. BARBIER

15

Suppression de la mention relative à la gratuité des médicaments expérimentaux

Satisfait ou sans objet

Mme GATEL

263

Application du principe de la fourniture gratuite des médicaments expérimentaux aux seuls promoteurs industriels et définition des recherches à finalité commerciale et non commerciale

Retiré

M. BARBIER

16

Suppression du contrat unique de recherche

Satisfait ou sans objet

Mme GATEL

264

Modalités selon lesquelles l'équipe de recherche peut bénéficier des fonds versés par le promoteur

Satisfait ou sans objet

M. ROCHE

115

Intégration de l'activité de téléconseil dans le champ de la télémédecine

Adopté

Article additionnel après l'article 37

M. COMMEINHES

170

Publication des rapports d'études cliniques dans le cadre de recherches biomédicales et notification par les médecins investigateurs de l'ensemble des effets indésirables graves survenant pendant les recherches à l'autorité compétente, qui doit les rendre publics

Rejeté

M. COMMEINHES

171

Rapport annuel au Parlement sur les outils alternatifs au monopole pour favoriser la recherche

Rejeté

Article 38
Réforme de l'administration territoriale conduite par les agences régionales de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

414

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

415

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

416

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

417

Suppression de plan de lutte contre les maladies vectorielles

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

413

Planification de l'offre médico-sociale

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

418

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

419

Suppression du plan d'action pour l'accès à l'IVG

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

412

Suppression des conseils territoriaux de santé

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

420

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

421

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

422

Rédactionnel

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

423

Rédactionnel

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

254

Planification de l'offre médico-sociale

Satisfait ou sans objet

M. BIZET

269

Planification de l'offre médico-sociale

Satisfait ou sans objet

M. ROCHE

283

Planification de l'offre médico-sociale

Satisfait ou sans objet

M. RAISON

284

Planification de l'offre médico-sociale

Satisfait ou sans objet

Mme ARCHIMBAUD

252

Suppression de la prise en compte, par le schéma régional de santé (SRS) des territoires frontaliers, des besoins et de l'offre disponible dans le pays voisin

Rejeté

Mme COHEN

467

Renouvellement de l'autorisation des établissements et services médico-sociaux

Satisfait ou sans objet

Mme COHEN

468

Délimitation par les agences régionales de santé délimitent des différents zonages pour lesquels elles ont compétence après avis de la commission régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA)

Rejeté

M. CHASSEING

134

Composition des conseils territoriaux de santé

Satisfait ou sans objet

Mme COHEN

469

Présence des usagers du système de santé au sein des conseils territoriaux de santé

Satisfait ou sans objet

Article additionnel après l'article 38

Mme ARCHIMBAUD

242

Audition au moins une fois par an du président de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et du président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé par la conférence territoriale de l'action publique

Rejeté

Article 38 bis
Association de tous les acteurs concernés à la régulation de l'offre de services de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

424

Suppression de l'article

Adopté

Article 39
Renforcement des dispositifs d'alerte sanitaire

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

425

Mise en place d'un fichier d'adresses électroniques des professionnels de santé

Adopté

Article additionnel avant l'article 40

M. CHASSEING

121

Durée de la validation de l'affection de longue durée

Rejeté

Article 40
Plan national de gestion du risque

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

426

Soumission du plan aux commissions parlementaires compétentes

Adopté

Article 40 bis
Présence de données sexuées dans le rapport d'activité et de gestion
de la Caisse nationale d'assurance maladie

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

427

Suppression de l'article

Adopté

Article 41
Principes cadres définis par l'Etat pour la négociation des conventions nationales

M. GRAND

141

Suppression de l'article

Rejeté

Article 41 bis
Expérimentations spécifiques aux départements d'outre-mer en matière de dépistage,
d'organisation des soins et de recherche

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

428

Suppression de l'article

Adopté

Article 42
Habilitation à réformer le système d'agences sanitaires par ordonnance

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

429

Suppression de certaines habilitations à prendre des ordonnances

Adopté

M. GRAND

93

Suppression de l'habilitation donnée au Gouvernement pour modifier la législation relative à l'Etablissement français du sang par ordonnance

Satisfait ou sans objet

Article 42 bis A
Habilitation à favoriser l'égal accès des femmes et des hommes aux instances délibérantes
des agences régionales de santé et des agences sanitaires par ordonnance

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

430

Correction d'une erreur de référence

Adopté

Article 42 bis
Transfert du pilotage de la toxicovigilance de l'Institut national de veille sanitaire
à l'agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

431

Rédactionnel

Adopté

Article 42 quater
Réserve sanitaire

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

432

Rédactionnel

Adopté

M. GRAND

147

Ajout des établissements accueillant des personnes handicapées à la liste des établissements pouvant bénéficier du soutien de l'Eprus

Adopté

Article 43 A
Information du patient sur ses possibilités de prise en charge en ambulatoire ou à domicile

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

433

Suppression de l'article

Adopté

Mme GATEL

266

Intervention des établissements d'hospita-lisation à domicile en milieu scolaire

Satisfait ou sans objet

Article 43
Représentation des usagers au sein des agences sanitaires

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

434

Précision

Adopté

M. COMMEINHES

172

Présence de représentants d'associations d'usagers du système de santé et d'associations de lutte contre les inégalités de santé au sein du CEPS

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

194

Présence de représentants d'associations d'usagers du système de santé et d'associations de lutte contre les inégalités de santé au sein du CEPS

Rejeté

M. AMIEL

303

Présence de représentants d'associations d'usagers du système de santé et d'associations de lutte contre les inégalités de santé au sein du CEPS

Rejeté

Article 43 ter
Rôle des agences sanitaires en matière de liens d'intérêt

Mme ARCHIMBAUD

197

Déclaration de patrimoine obligatoire pour les membres des conseils siégeant auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ainsi que pour les personnels des agences sanitaires.

Rejeté

Article 43 quater
Droit d'alerte auprès de la Haute Autorité de santé des associations d'usagers du système de santé

M. COMMEINHES

173

Présence de représentants des associations d'usagers dans les commissions spécialisées de la HAS

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

250

Présence de représentants des associations d'usagers dans les commissions spécialisées de la HAS

Rejeté

M. AMIEL

304

Présence de représentants des associations d'usagers dans les commissions spécialisées de la HAS

Rejeté

Article 43 quinquies
Accord-cadre entre le comité économique des produits de santé
et les associations de patients et de lutte contre les inégalités de santé

M. COMMEINHES

174

Mention des associations de lutte contre les inégalités de santé tout au long de l'article

Adopté

M. COMMEINHES

175

Accès des associations d'usagers du système de santé aux documents transmis par l'industrie pharmaceutique au CEPS en vue de la fixation des prix des produits de santé

Rejeté

M. COMMEINHES

176

Consultation du comité d'interface entre les associations d'usagers et le CEPS lors de la conclusion d'une convention relative à un médicament entre le CEPS et les laboratoires qui le produisent

Rejeté

Article additionnel après l'article 43 quinquies

M. COMMEINHES

177

Présence sans voix délibérative mais avec un droit d'alerte de quatre parlementaires au sein du CEPS

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

195

Présence sans voix délibérative mais avec un droit d'alerte de quatre parlementaires au sein du CEPS

Rejeté

M. AMIEL

305

Présence sans voix délibérative mais avec un droit d'alerte de quatre parlementaires au sein du CEPS

Rejeté

M. COMMEINHES

178

Débat annuel au Parlement sur le rapport d'activité du CEPS

Rejeté

Article 44
Renforcement des commissions des usagers dans les établissements de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

435

Suppression de la disposition rendant obligatoire la présidence de la commission des usagers par un représentant des usagers

Adopté

Article 45
Action de groupe dans le domaine de la santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

450

Possibilité de faire transiter les fonds de l'action de groupe par la Caisse autonome des règlements pécuniaires des avocats (Carpa)

Adopté

M. GRAND

92

Suppression de l'article

Rejeté

M. COMMEINHES

168

Extension du champ de l'action de groupe en santé, notamment aux dommages matériels et moraux

Rejeté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

56

Réserver la possibilité d'engager une action de groupe aux seules associations représentatives de consommateurs agréées au niveau national, comme c'est le cas en matière de consommation

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

57

Rédactionnel

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

58

Abaissement de cinq à trois ans du délai maximum pendant lequel l'adhésion au groupe des victimes est ouverte.

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

59

Application du droit commun en matière de médiation, en indiquant que la médiation peut être engagée avec l'accord des parties (et non pas seulement à leur demande)

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

60

Suppression de la formalité consistant à soumettre la convention d'indemnisation que le médiateur doit proposer aux parties à la délibération préalable de la commission de médiation censée assister le médiateur dans sa tâche

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

61

Droit au recours contre la décision d'homologation de l'accord de médiation

Adopté

Mme COHEN

473

Extension du champ de l'action de groupe en santé, notamment aux dommages matériels et moraux

Rejeté

Mme COHEN

470

Intérêt à agir dans le cadre d'une action de groupe des « personnes », et non pas seulement des « usagers du système de santé »

Rejeté

Mme COHEN

471

Suppression du filtre de l'association et ouverture du champ de l'action de groupe à toute personne ayant un intérêt à agir

Rejeté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

62

Réserver au juge ayant statué sur la responsabilité la charge de se prononcer sur la réparation individuelle des préjudices

Adopté

Mme COHEN

472

Coordination avec la suppression du filtre de l'association

Rejeté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

63

Interdiction d'une nouvelle action de groupe si elle porte sur les mêmes manquements, mais aussi sur la réparation des mêmes préjudices

Adopté

Mme COHEN

474

Suppression du filtre de l'association et ouverture du champ de l'action de groupe à toute personne ayant un intérêt à agir

Rejeté

Article additionnel après l'article 45

M. BARBIER

14

Remise en cause, s'agissant de la responsabilité du fait des produits de santé défectueux, de l'exonération du producteur reposant sur le risque de développement

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

191

Remise en cause, s'agissant de la responsabilité du fait des produits de santé défectueux, de l'exonération du producteur reposant sur le risque de développement

Rejeté

Mme ARCHIMBAUD

192

Instauration d'une présomption d'imputabilité dans le cas d'un dommage résultant d'un produit de santé défectueux lorsque des études épidémiologiques ou de pharmacovigilance établissent suffisamment que la prise du produit en cause entraîne le risque de réalisation du dommage, ou lorsque le producteur du produit en notifie le risque dans la présentation du produit

Rejeté

Article 46
Accès aux informations de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

436

Coordination avec d'autres dispositions du projet de loi

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

437

Précision juridique

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

64

Précision juridique

Satisfait ou sans objet

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

65

Coordination entre deux articles du projet de loi

Satisfait ou sans objet

Article additionnel avant l'article 46 bis

Mme ARCHIMBAUD

190

Rapport annuel au Parlement et au Gouvernement par la commission de suivi de la convention Aeras

Rejeté

Article 46 bis
Droit à l'oubli pour les anciens malades du cancer

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

438

Suppression de la disposition prévoyant la fixation par la convention Aeras du montant maximal des majorations et de la nature des exclusions de garantie

Adopté

M. ROCHE

116

Extension du droit à l'oubli aux donneurs et receveurs d'organes

Retiré

Mme MICOULEAU

87

Définition de l'âge en dessous duquel le droit à l'oubli s'exerce au bout de cinq ans

Retiré

Article 46 ter
Renforcement du consentement présumé au don d'organes

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

439

Suppression de l'article

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

66

Suppression de l'article

Adopté

M. GRAND

142

Suppression de l'article

Adopté

M. BARBIER

18

Exigence de l'accord des deux titulaires de l'autorité parentale pour un prélèvement d'organes sur un mineur

Satisfait ou sans objet

M. BARBIER

17

Précision relative à l'expression de l'opposition au don d'organe

Satisfait ou sans objet

Article 47
Réforme de l'accès aux données de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

451

Caractère irréversible de l'anonymisation du dossier de santé mis à la disposition du public

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

452

Sécurisation des conditions méthodologiques de l'anonymisation des dossiers mis à la disposition du public

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

67

Rédactionnel

Adopté

Mme ARCHIMBAUD

249

Intégration des représentants des élus de collectivités locales engagés sur les questions de santé au sein de l'Institut national des données de santé

Rejeté

M. CIGOLOTTI

7

Contribution du système national des données de santé à la définition, à la mise en oeuvre et à l'évaluation des politiques de santé et de protection sociale.

Rejeté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

68

Elargissement des finalités interdites aux traitements effectués sur les données de santé à caractère personnel pour couvrir différents types de mésusages, comme la promotion commerciale de produits ou de services de santé auprès des usagers du système de santé

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

69

Extension de l'obligation de passer par un intermédiaire pour accéder à des données de santé à caractère personnel à tous les organismes susceptibles de faire un usage commercial ou économique du produit des recherches

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

70

Modalités techniques de mise à disposition des données rendant impossibles l'enregistrement et la conservation de celles-ci

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

71

Effectivité du droit d'opposition de chacun à ce que ses données personnelles fassent l'objet d'un traitement dans le cadre de la mise à disposition de ces données en faveur d'un tiers

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

77

Précision sur le fait que les modifications introduites à l'article 8 de la loi Informatique et liberté portent uniquement sur l'open data en santé

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

72

Coordination

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

73

Maintien du principe d'une autorisation pour l'accès aux données en cas d'urgence, en raccourcissant le délai de traitement par la Cnil à 48 heures (au lieu de deux mois)

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

74

Exclusion du NIR du champ des autorisations de traitement qui peuvent être données à des entreprises privées par la Cnil

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

75

Coordination entre les compétences du comité d'expertise et du comité de protection des personnes

Adopté

M. REICHARDT,
rapporteur pour avis

76

Renforcement des conditions de mise à disposition des données échantillonnées

Adopté

Article additionnel après l'article 47

Mme ARCHIMBAUD

196

Publicité du prix effectif des médicaments payé par l'assurance maladie

Rejeté

M. COMMEINHES

307

Publicité des informations transmises par les entreprises au CEPS

Rejeté

Article 48
Droit syndical et Conseil supérieur des personnels médicaux,
odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé

M. LONGEOT

80

Inclusion des sages-femmes dans la liste des professions qui se voient garantir le droit syndical par le présent article

Rejeté

Article 50
Régime des groupements de coopération sanitaire

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

440

Suppression de l'habilitation à modifier par ordonnance les règles de constitution et de gestion des groupements de coopération sanitaire

Adopté

Article additionnel après l'article 50 bis

Mme IMBERT

282

Stockage des produits de plasma dans les pharmacies à usage intérieur

Rejeté

Article 51
Habilitation à simplifier et harmoniser le droit par ordonnance
(régime des établissements de santé, pharmacies à usage intérieur, gestion administrative
et exercice de certains professionnels, sécurité sanitaire, traitement des données personnels de santé)

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

441

Suppression de l'habilitation à modifier la terminologie du code de la santé publique

Adopté

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

442

Suppression de l'habilitation à réformer l'accès aux soins de premier recours

Adopté

M. GRAND

107

Habilitation à prendre par ordonnance des mesures permettant de moderniser la distribution en gros du médicament

Irrecevable (AUT)

Mme MICOULEAU

85

Habilitation à prendre par ordonnance des mesures visant à donner aux structures associatives mobiles de soins dentaires le statut de centres de santé

Irrecevable (AUT)

Article 51 ter
Missions des manipulateurs d'électroradiologie médicale

Mme MICOULEAU

83

Suppression de la possibilité pour les manipulateurs d'électroradiologie médicale, d'aider à réaliser, sous l'autorité technique d'un pharmacien, des actes de radiopharmacie

Retiré

Article 51 quater
Précisions relatives aux missions et au fonctionnement des centres de santé

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

443

Suppression de la possibilité pour les centres de santé de faire de la publicité sur leur activité

Adopté

Mme GATEL

267

Création d'un statut de centre mobile de santé bucco-dentaire pour les structures associatives mobiles de soins dentaires

Retiré

Article 51 septies
Habilitation à adapter les dispositions
relatives aux ordres des professions de santé par ordonnance

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

444

Suppression de l'article

Adopté

Article 52
Encadrement de la thanatopraxie

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

445

Rédactionnel

Adopté

Article 53
Habilitation à prendre par ordonnance des mesures d'adaptation
au droit européen et au droit international

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

446

Suppression de trois habilitations dont celle relative aux recherches biomédicales

Adopté

Article 56 bis
Présence de données relatives aux outre-mer dans les statistiques nationales déclinées au niveau local

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

447

Suppression de l'article

Adopté

Article 58
Ratification d'ordonnances relatives à Mayotte

Mmes DEROCHE et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

448

Coordination juridique

Adopté

La réunion est levée à 00 h 15.