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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Lundi 14 septembre 2015

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Modernisation de notre système de santé - Examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 14 h 30.

Au cours d'une première réunion tenue en début d'après-midi, la commission procède à l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

M. Alain Milon, président. - Nous reprenons notre travail d'arrache-pied : nous devons terminer l'examen du projet de loi relatif à la santé avant le 6 octobre, date du vote solennel, en tenant compte de la semaine d'intervalle que représentent les journées parlementaires. Nous avons 1 188 amendements à examiner ; les trois piles impressionnantes que vous voyez sur ce bureau ne vont que jusqu'à l'article 11 sexies.

M. Gérard Roche. - Ce ne sont donc pas nos Thermopyles ?

EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS

M. Alain Milon, président. - Nous commençons par huit amendements des rapporteurs.

Article 1er

L'amendement de coordination n° 1191 est adopté.

Article 2 bis

L'amendement de coordination n° 1192 est adopté.

Article 5 bis A

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1193 corrige une erreur de référence.

Mme Laurence Cohen. - Comme nous déposons un amendement de suppression de cet article, nous voterons contre.

L'amendement n° 1193 est adopté.

Article 5 quater

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1194 remplace « modifiée » par « affinée ».

L'amendement n° 1194 est adopté.

Article 5 sexdecies

L'amendement de coordination n° 1189 est adopté.

Article 11 bis E

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 1196 supprime une référence erronée.

M. Jean-Pierre Caffet. - Pourquoi ne pas la rectifier, plutôt ?

M. Alain Milon, président. - L'alinéa renvoie à un article qui n'existe plus.

L'amendement n° 1196 est adopté.

Article 27 sexies

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 1195 proroge l'application des dispositions transitoires du 1er janvier 2016 au 1er janvier 2017 en attendant la publication du décret en Conseil d'Etat, afin de permettre un nouvel exercice budgétaire.

L'amendement n° 1195 est adopté.

Article 32 quater

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 1189 permet l'insertion dans le droit en vigueur.

L'amendement n° 1189 est adopté.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE

M. Alain Milon, président. - Nous passons maintenant aux amendements au texte de la commission.

Article 1er

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 686 et les suivants suppriment ou modifient l'article 1er, que notre commission a réécrit dans un objectif de clarification et de simplification. Cet article énonce les grands principes de la politique de santé et complète les articles L. 1411-1 et L. 1411-2 du code de santé publique. Nous partageons les mêmes exigences : modernisation des outils, mobilisation de tous les acteurs, pilotage précis entre responsabilités de l'Etat et de l'assurance maladie. Cela suppose d'énoncer précisément objectifs et principes. Mais, avouons-le, le texte issu de l'Assemblée nationale, avec des dispositions redondantes, de nature réglementaire ou confondant objectifs et méthode, était bien éloigné de ces ambitions. Nous avons donc proposé une réécriture - non, comme certains le prétendent, une censure idéologique - dans une volonté de clarification, d'efficacité et d'efficience, afin de rendre plus cohérente la structuration des deux articles du code. Nous donnerons donc un avis défavorable à tous les amendements qui visent à revenir sur la rédaction adoptée par la commission, à commencer, bien sûr, par l'amendement de suppression.

Mme Catherine Génisson. - Ça va aller vite !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 686.

M. Alain Milon, président. - Même vote sur l'amendement n° 456.

Mme Catherine Génisson. - Certes, mais pour la raison inverse.

M. Alain Milon, président. - Il s'agit toujours de conserver la rédaction de notre commission.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 456, ainsi qu'aux amendements nos 857, 77, 687, 908, 298, 942, 688 et 106.

Mme Laurence Cohen. - Handicap, égalité homme-femme, tout passe à la trappe !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 164 rectifié quinquies.

Mme Annie David. - Même M. Vasselle est renvoyé dans ses cordes !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 280, ainsi qu'aux amendements nos 347, et 491.

Mme Annie David. - Et M. Barbier !

Mme Catherine Génisson. - Même l'amendement de M. Marseille !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 543, ainsi qu'aux amendements nos 308, 588, 944 rectifié, 868, 335, 597, 1023, 869, 689, 690 et 78.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Un débat serait nécessaire sur certains amendements. Sinon, jetons la liasse et la réunion est terminée ! Nous perdons notre temps.

M. Alain Milon, président. - Mme la rapporteure a expliqué que l'avis était défavorable sur les amendements modifiant la rédaction de la commission. La majorité la suit.

Mme Catherine Génisson. - Il n'empêche, certains sujets méritent réflexion.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Nous aurons le débat en séance.

Mme Annie David. - Avec 2 minutes 30 de parole seulement et l'interdiction de la reprendre, il risque d'être limité.

M. Alain Milon, président. - Si vous souhaitez vous exprimer, faites-le donc ! Je vous donne volontiers la parole. Reprenons depuis le début. Amendement n° 686 : qui veut s'exprimer ? Personne ?

Mme Catherine Génisson. - Ne jouez pas ! Ces sujets ne sont pas mineurs, nos amendements ne sont pas ridicules. Le groupe majoritaire veut torpiller l'examen de ce texte.

Mme Catherine Procaccia. - Nous soutenons le texte de la commission et les rapporteurs.

Mme Catherine Génisson. - Même des sénateurs de la majorité se font houspiller lorsqu'ils présentent des amendements.

Mme Catherine Procaccia. - Il est déjà arrivé qu'un rapporteur ne soit pas suivi par sa majorité. Ce n'est pas le cas aujourd'hui.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 188, ainsi qu'à l'amendement n° 881.

Mme Evelyne Yonnet. - Nous nous ridiculisons. Cette loi est attendue par les gens, la presse en parle, et vous supprimez d'emblée un tel article ? C'est un peu léger, et guère sérieux. Vous blackboulez le travail des uns et des autres en refusant tout débat démocratique. Quelle image donnez-vous du Sénat aux populations paupérisées ?

M. Alain Milon, président. - Nous ne supprimons pas l'article, nous l'avons réécrit. La rapporteure a donné un avis défavorable à des amendements que personne, ici, ne demande à défendre. Je note que la commission suit l'avis de sa rapporteure.

Mme Evelyne Yonnet. - M Amiel n'est pas là pour défendre son amendement n° 881.

Mme Corinne Imbert. - Ce n'est pas la faute du président !

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Nous avons réécrit cet article fin juillet, pour le rendre plus léger, plus sobre, plus efficace. Je m'oppose dès lors à tout amendement visant à énumérer une série d'aspects particuliers, ou insistant sur l'un ou l'autre.

Mme Laurence Cohen. - Nous étions présents en juillet, et nous avons pu apprécier votre travail. Mais depuis, nous avons été sollicités par des associations, des comités de soutien des hôpitaux de proximité, des personnels de santé, et nous avons la naïveté de croire que les lignes peuvent bouger. Vous supprimez l'égalité homme-femme, le handicap... cela mériterait qu'on y passe un peu de temps. Nous nous sentons brimés par les nouvelles règles de la séance publique : le débat doit avoir lieu en commission, nous dit-on ! Or il est réduit à sa plus simple expression. Vous auriez pu entendre nos arguments, au lieu de rester bloqués sur votre position.

Mme Catherine Génisson. - La sobriété avec laquelle vous avez souhaité réécrire le texte est presque caricaturale, à la lumière des auditions que vous avez menées et du travail des rapporteurs pour avis, notamment concernant la santé environnementale. Balayer ainsi d'un revers de main les amendements de l'opposition comme de la majorité dénature la qualité du travail de notre commission.

M. Gérard Roche. - Le Gouvernement a présenté un projet de loi-cadre, qui était très attendu. Mais l'Assemblée nationale et l'action des lobbies en ont quadruplé le volume. Pendant l'été, j'ai rencontré dans mon département des gens qui avaient parfois mieux compris l'esprit de la loi que moi, tant j'étais noyé par les amendements. La discussion en séance publique commence dans deux heures ; nous ne pouvons pas remettre en cause le texte de la commission maintenant. C'est mon premier mandat et j'apprends le métier de législateur : cette pluie d'amendements nuit à la réflexion sur le sens profond de la loi : on s'y perd ! Les rapporteurs ne veulent pas empêcher le débat démocratique, mais il n'y a pas lieu de le rouvrir maintenant, deux heures avant la séance !

Mme Aline Archimbaud. - La loi ne doit pas être bavarde, il ne faut pas se noyer dans les détails... Soit. Mais l'article 1er définit la stratégie générale de la politique de santé. Il ne peut faire l'impasse sur l'égalité homme-femme ou l'exposome, dont on connaît le rôle dans les maladies de longue durée qui représentent 80 % du budget de l'assurance-maladie. Que dire des inégalités dans l'accès aux soins, du handicap, du sport ? Loin d'être anecdotiques, ces sujets donnent du sens à cette loi.

M. Gilbert Barbier. - J'ai voté la nouvelle rédaction de l'article 1er en juillet, lors de l'examen un peu rapide de ce texte. Je m'y suis replongé à tête reposée depuis. L'absence du mot « handicap » dans l'article 1er pose un problème. Nous avons voté une loi sur l'accessibilité, difficilement acceptée. C'est pourtant fondamental. L'égalité homme-femme, pourquoi pas, si cela peut faire plaisir... Mais par pitié, acceptez de tenir compte des problèmes des handicapés dans cet article.

Mme Laurence Cohen. - Très bien.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Certes, le handicap n'y figure pas, mais l'article parle de la « perte d'autonomie ». Il y a une différence, je l'admets.

M. Gilbert Barbier. - La perte d'autonomie, c'est après 90 ans ! Le mot « handicap » doit figurer dans l'article 1er. Je le défendrai en séance.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Le débat en séance permettra peut-être d'introduire ce sujet dans le texte.

Mme Evelyne Yonnet. - Nous serions fous de ne pas parler de handicap dans une loi Santé !

M. Jean-Pierre Godefroy. - Il faut bien faire le distinguo entre perte d'autonomie et handicap. Des sujets comme le sport, formidable moyen de prévention, ou les produits qui, comme l'amiante, ont une incidence sur la santé, ne peuvent être absents du texte. Mettons-nous d'accord en commission !

M. Alain Milon, président. - L'article 1er parle de « l'information de la population et sa participation, directe ou par l'intermédiaire d'associations, aux débats publics sur les questions de santé et aux processus d'élaboration et de mise en oeuvre de la politique de santé. » Cela discrédite le reste du texte, qui n'a jamais fait l'objet du moindre débat.

Mme Catherine Génisson. - Ce n'est pas vrai ! Avant et après la publication de la stratégie de santé, il y a eu des consultations participatives sur l'ensemble du territoire.

M. Alain Milon, président. - J'apporterai la preuve du contraire en séance.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 858 apporte une précision sur la prise en compte des facteurs individuels liés à la personne qui n'a pas sa place à l'article L1411-1, consacré à la procédure d'élaboration et de révision de la politique de santé. Elle est en outre redondante avec les autres dispositions de l'article 1er. Défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 858.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1116, sur la prise en compte des outre-mer, est satisfait par l'article 1er bis. Retrait, sinon avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1116.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'article 1er n'a pas vocation à énumérer l'ensemble des organismes à consulter, comme le fait l'amendement n° 691 : dans toute énumération, nous risquons toujours d'oublier quelqu'un. Ne figeons pas les choses.

Mme Annie David. - Vous vous plaignez du manque de consultations ; elles auraient été obligatoires si nous avions dressé une telle liste. Si nous voulons l'avis de l'ensemble des organisations, il faut bien les consulter.

M. Alain Milon, président. - L'alinéa 16 englobe tout le monde.

Mme Catherine Génisson. - Il s'agit de la participation citoyenne.

M. Alain Milon, président. - « La population », c'est tout le monde.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 691.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 40 cite de nouveaux acteurs : associations d'usagers, établissements de santé, professions libérales. L'article 1er n'a pas vocation à énumérer les acteurs. Les alinéas 19 à 21 prévoient déjà l'association de tous les acteurs à l'élaboration de la politique de santé.

M. Daniel Chasseing. - Si c'est déjà compris, soit. Sinon, je pense qu'on peut être favorable à un tel ajout.

Mme Catherine Génisson. - Merci !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 40.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 41 est redondant, l'objectif d'équité territoriale étant déjà énoncé en termes généraux aux alinéas 11, 12 et 25. Encore une fois, l'article 1er n'a pas vocation à énumérer tous les acteurs participant à l'équilibre de l'offre de soins. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 41.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 870 fait référence à « une politique de santé de l'enfant et de la famille globale et concertée ». Or l'article L1411-4 délimite les missions du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) dans des termes très généraux, et sans énumérer les différents publics concernés, plus à leur place dans la deuxième partie du code de la santé.

Mme Catherine Génisson. - Ce n'est pas antinomique. Une telle politique serait intéressante, notamment dans les milieux précaires. Le sujet est douloureux et souvent oublié.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - J'ai aussi cette préoccupation au conseil départemental où je siège. Mais n'est-ce pas redondant de l'inscrire dans cet article ?

Mme Evelyne Yonnet. - Cela éviterait de nombreux incidents.

M. Alain Milon, président. - Lesquels ?

Mme Evelyne Yonnet. - Je pense à cet enfant passé à la machine à laver. La famille était suivie, les assistantes sociales savaient qu'il recevait des coups depuis l'âge de trois mois. Mais il n'y a plus de médecin scolaire. Le lien entre enfant et famille est la meilleure approche.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Je doute qu'inscrire cet amendement dans la loi n'évite réellement de tels drames familiaux... Je partage votre émotion, mais, en matière de législation, celle-ci n'est pas raison.

Mme Catherine Génisson. - L'émotion compte, hélas, comme le prouve l'effet qu'a pu avoir récemment une simple photo...

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 870.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 42, sur la démocratie sanitaire, vise des dispositions de coordination qui concernent le code de la sécurité sociale. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 42.

Mme Aline Archimbaud. - Notre amendement n° 945 inscrit dans l'article 1er le lien entre la stratégie nationale de santé et les plans nationaux de prévention des risques liés à l'environnement, dont la version actuelle porte sur la période 2015-2019. Les questions de santé environnementale ne sont pas accessoires, au contraire : elles font partie des questions centrales en matière de santé publique. Un tel amendement devrait pouvoir faire consensus.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - J'entends le besoin de cohérence entre la stratégie nationale de santé et les plans, mais ne dépend-elle pas du ministre et de la concertation interministérielle plutôt que de la loi ?

Mme Aline Archimbaud. - Si les parlementaires ne se saisissent pas de cette question stratégique, qui le fera ?

Mme Catherine Génisson. - Absolument.

M. Alain Milon, président. - Si l'on inscrit le plan national santé-environnement dans la loi, il faut en faire autant pour tous les autres plans qui existent, plan cancer, plan obésité, etc.

Mme Evelyne Yonnet. - C'est déjà le cas pour le plan national de la santé, contre le diabète et l'obésité notamment, qui donne la possibilité aux collectivités de voir leurs actions subventionnées. On connaît aujourd'hui les risques de la pollution environnementale sur la santé. À la veille de la COP 21, cet amendement pourrait faire consensus.

M. Alain Milon, président. - La réduction des risques éventuels pour la santé liés à l'environnement et aux conditions de travail, de transport, d'alimentation et de consommation de produits et de services sont déjà mentionnés à l'alinéa 7 de l'article 1er.

Mme Aline Archimbaud. - Il s'agit ici de la traduction opérationnelle. Quel gaspillage que l'existence des plans, auxquels services de l'Etat, médecins, chercheurs travaillent depuis longtemps, à côté de la stratégie nationale de santé !

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Votre proposition est louable, mais elle relève de la responsabilité du ministre. Nous voulons rester dans un cadre plus général.

Mme Catherine Génisson. - Vous venez de dire que cela figurait à l'article 1er !

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Oui, pour ce qui est des principes généraux. Je vous ai dit quelle était notre philosophie quant à la réécriture de l'article 1er. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 945.

Mme Aline Archimbaud. - L'amendement n° 946 s'éloigne des prises de position stratosphériques pour fixer un engagement clair et concret de réduction des maladies chroniques, qui représentent 80 % du budget de l'assurance maladie. Les parlementaires doivent s'engager.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Cet amendement est d'ordre réglementaire. Si l'on appliquait l'article 41 de la Constitution, il devrait être déclaré irrecevable.

Mme Aline Archimbaud. - L'article 41 peut être interprété très diversement !

M. Alain Milon, président. - Les nouvelles règles en la matière seront abordées demain en conférence des présidents.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Les objectifs et indicateurs chiffrés de la politique de santé sont fixés par voie réglementaire en application des articles L. 1411-2 et L. 1411-4 du code de la santé publique. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 946.

Articles additionnels après l'article 1er

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 590.

Mme Catherine Génisson. - L'amendement n° 479 est important. La prévention n'est pas l'apanage des professionnels de santé, elle doit être partagée avec les publics cibles. Les citoyens sont capables d'apporter des idées concrètes pour que les actions de prévention soient efficaces. Des messages sur le tabagisme conçus par des jeunes peuvent être bien plus porteurs que ceux d'agences de publicité, si prestigieuses soient-elles. La notion de prévention partagée est fondamentale.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Cet amendement est de faible portée normative. Que signifie « environnement physique » ? Rien n'empêche l'encouragement aux actions de responsabilisation en matière de santé. Avis défavorable.

Mme Nicole Bricq. - Ce projet de loi traduit une vision de la société. La prévention partagée fait appel à des ressorts démocratiques nouveaux et donne du sens à la loi. La prévention contre le sida menée par les lycéens a eu plus de portée que les campagnes institutionnelles. Mme la rapporteure argumente sur un point technique - sur lequel elle a peut-être raison - or le débat ne se situe pas à ce niveau, mais à celui du sens de la loi. Mme Touraine défend une vision de la société, dans un projet de loi global. Nous la partageons.

Mme Catherine Génisson. - La notion de prévention partagée a été abordée à de nombreuses reprises lors des auditions. Elle doit être déclinée au plus près des territoires pour que les messages soient efficaces. En ciblant tout le monde, on ne cible personne, et surtout pas les jeunes. Des résultats significatifs ont été obtenus dans la lutte contre le tabagisme dans d'autres pays, nous l'avions vu avec Yves Bur qui avait été convaincu par ces arguments.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Le terme de « prévention partagée » est absent de votre amendement. Pouvez-vous le rédiger autrement ?

Mme Catherine Génisson. - La notion de partage va de soi dans la rédaction, mais celle-ci pourra être rectifiée d'ici la séance publique.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable en l'état, sagesse si vous le rectifiez.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 479, sous réserve de sa rectification.

Article 1er bis

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 692 de M. Vergès et du groupe CRC demande que les statistiques prises en compte dans l'adaptation de la stratégie nationale à l'outre-mer soient fiables et pérennes. L'article 1er bis prévoit déjà la fixation d'objectifs propres aux outre-mer à partir d'une évaluation des données épidémiologiques et des risques sanitaires spécifiques. Avis défavorable.

Mme Annie David. - Selon Paul Vergès, il n'existe pas de données statistiques fiables et pérennes sur lesquelles s'appuyer, notamment à Mayotte et en Guyane, où les données sont partielles, voire inexistantes.

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - L'alinéa 2 évoque l'évaluation des données épidémiologiques et des risques sanitaires spécifiques. Il faudra demander à la ministre sur quelles statistiques elle compte s'appuyer.

Mme Aline Archimbaud. - Elles n'existent pas, notamment pour la Guyane !

Mme Elisabeth Doineau, rapporteure. - Le projet de loi précise déjà que les objectifs sont fixés à partir d'une évaluation des données scientifiques, dont je n'ose imaginer qu'elles ne soient pas fiables ni pérennes. Nous demanderons à la ministre quand elle compte lancer cette évaluation.

M. Gilbert Barbier. - C'est un débat extraterrestre, quand on sait la situation en Guyane et à Mayotte. Comment des statistiques peuvent-elles être réalisées et considérées comme fiables quand un cinquième de la population n'est pas recensé ? Je ne voterai pas cet amendement qui réclame l'impossible.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 692.

AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS

Auteur

Objet

Sort des amendements

Article 1er
Redéfinition des objectifs, du périmètre et des modalités d'élaboration,
de suivi et de révision de la politique de santé

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1191

Coordination

Adopté

Article 2 bis
Extension de la dérogation à l'obligation de recueil du consentement parental
pour les actes de prévention et de soins réalisés par les sages-femmes et les infirmiers

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1192

Coordination

Adopté

Article 5 bis A
Interdiction de la mise à disposition de fontaines proposant des boissons sucrées

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1193

Correction d'une erreur de référence

Adopté

Article 5 quater
Prévention de l'anorexie mentale

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1194

Coordination et ciblage du dispositif sur les silhouettes affinées

Adopté

Article 5 sexdecies
Habilitation des polices municipales à contrôler les infractions relatives au tabac

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1189

Coordination

Adopté

Article 11 bis E
Sanctions administratives en cas de non-respect des règles sanitaires relatives aux eaux de baignade

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1196

Suppression d'une référence erronée

Adopté

Article 27 sexies
Règles d'organisation financière des établissements de santé privés non-lucratifs
antérieurement soumis au régime de la dotation globale

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1195

Adaptation technique des dispositions transitoires

Adopté

Article 32 quater
Composition du Conseil national de l'ordre des pharmaciens

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1190

Insertion du dispositif dans le droit en vigueur

Adopté

AMENDEMENTS DE SÉANCE

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 1er
Redéfinition des objectifs, du périmètre et des modalités d'élaboration,
de suivi et de révision de la politique de santé

Mme COHEN

686

Amendement de suppression

Défavorable

Mme GENISSON

456 rect.

Nouvelle rédaction de l'article 1er

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

857

Nouvelle rédaction de l'article 1er  

Défavorable

M. COMMEINHES

77 rect.

Contribution des établissements de santé et des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de la politique de santé 

Défavorable

Mme COHEN

687

Suppression de la mention du "meilleur coût" à l'alinéa 4

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

908

Suppression de la mention "au meilleur coût" à l'alinéa 4

Défavorable

Mme LABORDE

298 rect.

Affirmation de l'égalité entre les femmes et les hommes comme un objectif de la politique de santé

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

942

Réaffirmation de l'objectif d'égalité entre les femmes et les hommes auquel doit tendre la politique de santé 

Défavorable

Mme COHEN

688

Adaptation de la politique de santé aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux 

Défavorable

M. COMMEINHES

106 rect.

Adaptation de la politique de santé aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux 

Défavorable

M. VASSELLE

164 rect. septies

Adaptation de la politique de santé aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux 

Défavorable

M. BARBIER

280 rect.

Adaptation de la politique de santé aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux 

Défavorable

Mme LOISIER

347 rect. bis

Adaptation de la politique de santé aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux 

Défavorable

M. MARSEILLE

491 rect.

Adaptation de la politique de santé aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux 

Défavorable

M. SUEUR

543

Adaptation de la politique de santé aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux 

Défavorable

M. COMMEINHES

308 rect.

Affirmation de la promotion de l'hydratation comme objectif de la politique de santé. 

Défavorable

Mme JOUANNO

588 rect.

Introduction dans la loi du concept d'exposome. 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

944 rect.

Introduction dans la loi de la notion d'exposome.

Défavorable

M. AMIEL

868 rect.

Précision selon laquelle la politique de santé concerne non seulement la prévention mais aussi le dépistage des maladies.

Défavorable

M. NAVARRO

335

Affirmation de l'objectif de développement du sport à tous les âges 

Défavorable

Mme JOUANNO

597 rect.

Affirmation de l'objectif de développement du sport à tous les âges 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1023

Affirmation de l'objectif du développement des activités sportives à tous les âges de la vie 

Défavorable

M. AMIEL

869 rect.

Précision selon laquelle l'accès aux soins permis par la politique de santé concerne à la fois le volet curatif et le volet palliatif

Défavorable

Mme COHEN

689

Affirmation de l'égalité entre les femmes et les hommes

Défavorable

Mme COHEN

690

Affirmation selon laquelle la politique de santé concerne la prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie

Défavorable

M. COMMEINHES

78 rect.

Redéfinition de la politique de santé

Défavorable

M. BARBIER

188 rect.

Organismes associés à la concertation préalable à toute réforme de la politique de santé 

Défavorable

M. AMIEL

881 rect.

Organismes associés à la concertation préalable à toute réforme de la politique de santé 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

858

Prise en compte par la politique de santé des facteurs individuels liés à la personne 

Défavorable

M. CORNANO

1116

Prise en compte des outre-mer par la stratégie nationale de santé 

Défavorable

Mme COHEN

691

Précision sur les organismes à consulter avant l'adoption et la révision de la stratégie nationale de santé 

Défavorable

Mme GENISSON

479 rect.

Précision sur le cadre de réalisation des actions de promotion de la santé 

Sagesse

M. COMMEINHES

40 rect.

Participation des associations d'usagers, des établissements de santé et des professions libérales à la définition de la politique de santé

Défavorable

M. COMMEINHES

41 rect.

Association des établissements de santé et des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de la politique de santé pour assurer l'équilibre de l'offre de soins sur le territoire

Défavorable

M. AMIEL

870 rect.

Référence à la politique de santé de l'enfant et de la famille parmi les missions du Haut Conseil de la santé publique 

Défavorable

M. COMMEINHES

42 rect.

Réaffirmation de la démocratie sanitaire

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

945

Mention du plan national de prévention des risques liés à l'environnement

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

946

Affirmation d'un objectif de réduction des maladies chroniques 

Défavorable

Article additionnel après l'article 1er

Mme JOUANNO

590 rect.

Intégration du plan national de réduction des risques à la stratégie nationale de santé 

Défavorable

Article 1er bis
Prise en compte des spécificités des outre-mer dans la stratégie nationale de santé

M. VERGÈS

692

Prise en compte de statistiques fiables et pérennes dans l'adaptation de la stratégie nationale à l'outre-mer

Défavorable

La réunion est levée à 16 heures.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 19 h 30.

Au cours d'une seconde réunion tenue à l'issue de la séance publique de l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

Article additionnel après l'article 1er bis

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 107, identique aux amendements nos 165 rectifié quater, 346, 694 rectifié et 1085 rectifié, demande une étude sur les aidants familiaux.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable : la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a déjà produit un rapport très complet sur la question, en 2011.

M. Daniel Chasseing. - Il n'empêche que la prise en charge des aidants familiaux devrait être améliorée.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Ce sera fait dans le cadre de la loi sur le vieillissement de la population...

M. Georges Labazée. - ... que nous examinerons en deuxième lecture le 28 octobre.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 107, 165 rectifié quater, 346, 694 rectifié et 1085 rectifié.

Intitulé du chapitre Ier

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 695 substitue à l'expression « égalité des chances » celle d'« égalité des droits en santé » pour les jeunes. Avis favorable.

Mme Laurence Cohen. - Formidable ! Nous ne pouvons que nous en réjouir.

M. Alain Milon, président. - Il s'agit d'un avis favorable de la commission, pas du Gouvernement...

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 695.

Article additionnel avant l'article 2

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements nos 693 et 883 rectifié soulignent la nécessité d'actions de promotion de la santé au cours de la petite enfance. L'un retient la notion d'égalité des droits et l'autre celle d'égalité des chances. Tous deux réaffirment la nécessité d'un accompagnement des parents pendant les premières années de la vie de l'enfant et prévoient que la Cnaf et les services de la protection maternelle et infantile (PMI) « mettent en place des actions de promotion de la santé qui concourent à l'amélioration de la santé des enfants et de leurs parents ». Nous partageons cette préoccupation, mais la portée normative de la première phrase n'est pas assurée, et la seconde relève de l'action sociale extra-légale des caisses d'allocations familiales, qui est organisée par voie de circulaire : elle est satisfaite par le droit en vigueur, notamment par l'article L. 2111-1 du code de la santé publique. Il ne nous paraît donc pas nécessaire de réaffirmer dans la loi la nécessité d'un accompagnement de la petite enfance. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 693, ainsi qu'à l'amendement n° 883 rectifié.

Article 2 (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 457, 646, 696, 1025 et 878 rétablissent l'article 2, que notre commission avait supprimé. Nous n'avons pas changé d'avis pendant l'été. L'idée d'un « parcours éducatif de santé » est bonne, à l'évidence, mais les textes législatifs et réglementaires en vigueur assignent déjà une double mission à l'école : suivre l'état de santé des élèves et contribuer à leur éducation à la santé. Les ARS doivent déjà mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé avec les autorités compétentes dans le domaine de la santé scolaire et universitaire. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 457, 646, 696, 1025 et 878.

Articles additionnels après l'article 2

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les élèves ont déjà, en principe, accès à un infirmier ou à un médecin de l'éducation nationale dès qu'ils le demandent. L'amendement n° 1027 renvoie surtout aux difficultés auxquelles fait face la médecine scolaire, mais n'y propose pas de solution. Avis défavorable.

Mme Evelyne Yonnet. - La santé, comme l'éducation nationale, sont à la charge de l'État. Nous pourrions donc exprimer la volonté de voir de nouveau des médecins scolaires dans les écoles.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je déplore comme vous la situation mais le principe est acté et le réaffirmer ne change pas la réalité.

Mme Evelyne Yonnet. - Il y a plus de médecins du travail que de médecins scolaires. Ils sont payés par le secteur privé...

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La médecine du travail n'est pas en très bon état non plus.

Mme Catherine Génisson. - La bonne réforme consisterait à rattacher au ministère de la santé la médecine scolaire qui est le parent pauvre de l'Éducation nationale.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La médecine du travail, elle, est financée par les employeurs.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1027.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Qui sont les « acteurs de proximité non professionnels de santé » dont l'amendement n° 458 veut reconnaître la contribution ? L'expression est assez peu intelligible. De nombreuses associations agréées par l'Éducation nationale interviennent déjà à l'école dans le domaine de l'éducation à la citoyenneté et à la santé : l'Association des paralysés de France (APF), Avenir Santé France, les centres régionaux d'information et de prévention sida (Crips), le Mouvement pour le planning familial, Enfance et partage, etc. Il revient au chef d'établissement de se prononcer sur la demande que les associations formulent à chaque intervention. Dans ces conditions, il ne paraît pas nécessaire de prévoir une nouvelle disposition législative. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 458.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1031 précise que l'éducation des élèves à l'alimentation est dispensée à l'occasion des repas scolaires, notamment autour de l'introduction de repas biologiques. Il n'appartient pas à la loi de définir les modalités selon lesquelles est mise en oeuvre l'éducation des élèves à l'alimentation. En outre, dans de nombreuses collectivités, les cantines proposent déjà des produits biologiques. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1031.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1029 assigne aux ARS la mission de valider les conventions de partenariat passées entre un établissement d'enseignement et les « organismes représentant un intérêt privé » en matière d'éducation à la santé. Si l'idée est intéressante, ce n'est sans doute pas aux ARS d'assurer cette mission. L'amendement n° 1030 prévoit de solliciter l'Institut national pour la prévention et l'éducation pour la santé (Inpes), ce qui semble plus adapté. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1029.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1030 prévoit la transmission à l'Inpes des conventions de partenariats conclus entre les établissements d'enseignement et un organisme privé en matière d'éducation à la santé. L'Inpes doit-il être le simple destinataire de ces documents ? Doit-il émettre un avis consultatif ? Quelles seraient les suites à donner à un avis négatif ou réservé de sa part ? L'amendement ne semble pas viser le bon article du code la santé publique, car il n'est question d'aucun programme à l'article L. 3232-1. Il s'agit cependant d'un véritable enjeu de santé publique et je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1030.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 459 prévoit le suivi de la couverture vaccinale par la médecine scolaire. Avis favorable, malgré les réserves qu'appellent les moyens de celle-ci. Le suivi de la couverture vaccinale des enfants et des adolescents ne relève aujourd'hui que des enquêtes de l'Institut national de veille sanitaire (INVS).

M. Georges Labazée. - Nous sommes dans le droit fil du débat sur la vaccination et des conclusions de notre rapport.

M. Alain Milon, président. - D'où l'avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 459.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1026 prévoit un agrément des associations d'étudiants en formation médicale par les ARS pour intervenir à l'école. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1026.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Traitant de la formation des futurs enseignants à la promotion de la santé par la vaccination, l'amendement n° 676 complète l'énumération des missions, déjà nombreuses, des écoles supérieures du professorat et de l'éducation. On comprend la préoccupation qui anime cet amendement, car la France accumule du retard en matière de vaccination, mais il faudrait mentionner l'activité physique, une nourriture saine, la lutte contre les addictions, qui participent également à la prévention... Avis défavorable.

M. Georges Labazée. - Lors de l'examen de la loi sur la refondation de l'école, cet amendement avait été renvoyé à la loi de modernisation de notre système de santé. Nous y sommes ! Je vous conjure de l'accepter maintenant.

Mme Laurence Cohen. - Je suis un peu ennuyée, car la vaccination requiert un avis médical. Les laboratoires, très puissants, peuvent proposer pour des bébés de deux mois des vaccins avec je ne sais quelle valence... Sensibiliser les personnels de l'éducation nationale, oui ! Mais l'avis médical reste indispensable.

Mme Isabelle Debré. - Pourquoi restreindre la promotion de la santé des élèves par les mots « au travers de la vaccination » ? Je suis défavorable à cet amendement.

Mme Patricia Schillinger. - Je n'ai pas cosigné cet amendement. Il n'y a pas de médecine du travail pour les enseignants. Sont-ils eux-mêmes convenablement vaccinés ? On n'est pas prêt à ce que l'éducation nationale prenne ce rôle.

M. Georges Labazée. - Lors de ma formation à l'école normale, le domaine de la santé n'était pas abordé. L'évolution de la société a rendu le sujet beaucoup plus prégnant.

M. Gérard Roche. - L'éducation au vaccin est d'abord l'affaire des médecins. Avec les médecins traitants, les visites obligatoires chez le pédiatre, ceux-ci sont à même d'expliquer la vaccination à la population. Parmi mes relations, les personnes les plus réticentes à la vaccination appartiennent au monde enseignant... Il faudrait plutôt commencer par envoyer les médecins dans les Espé pour vanter la vaccination ! En présentant cet amendement une deuxième fois, M. Labazée nous administre une piqûre de rappel...

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 676.

Article 2 bis A (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 697, identique à l'amendement n° 1032, rétablit l'article 2 bis A, qui précisait que les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS), lorsqu'ils dispensent des soins en tant que centres de santé, « contribuent à l'accès aux soins de premier recours. » C'était tautologique : les centres de santé sont précisément définis comme « des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. » Avis défavorable.

Mme Catherine Procaccia. - Les SUMPPS ont changé de nom il y a un an, suite à mon rapport...

Mme Annie David. - Notre amendement ne parle pas des SUMPPS mais des structures autorisées par cet article.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 697 et 1032.

Article 2 bis B (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 698, identique à l'amendement n° 1033, rétablit l'article 2 bis B, qui reconnaissait le rôle joué par les missions locales en matière de prévention, d'éducation et d'orientation des jeunes dans le domaine de la santé. Avis défavorable.

Mme Annie David. - Il ne s'agit que de reconnaître leurs missions actuelles.

M. Philippe Mouiller. - Bien des missions locales n'assurent pas réellement ce service.

M. Gérard Roche. - Nous devons rechercher tous les moyens de rétablir le contact avec les adolescents en déshérence. Ce sont souvent les missions locales qui y parviennent. Préciser les choses favoriserait peut-être une généralisation.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Cela figure bien dans leurs attributions. Bien que ce soit redondant, le président d'une mission locale que je suis ne s'opposera pas.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 698 et 1033.

Article 2 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 699 exclut les actes de vaccination de la possibilité de déroger à l'obligation de recueil du consentement parental. Notre commission avait accepté une telle possibilité pour l'ensemble des mineurs pour les soins nécessaires à la sauvegarde de la santé sexuelle et reproductive d'un mineur. Nous devons préserver aux personnes mineures la faculté de se faire vacciner contre l'hépatite B ou le papillomavirus, même lorsque ses parents n'y consentiraient pas. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 699.

Article additionnel après l'article 2 quater

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Comme tout à l'heure avis de retrait, ou défavorable à l'amendement n° 184 rectifié, relatif à la promotion de la santé au cours de la petite enfance.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 184 rectifié.

Article 3 bis (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1, identique aux amendements nos 700, 943 et 460, rétablit l'article 3 bis, qui reconnaissait le droit pour toute personne d'être informée sur les méthodes contraceptives et d'en choisir une librement. Ces dispositions ne sont pas nécessaires : elles sont satisfaites par le principe général du droit à l'information prévu à l'article L. 1111-2 du code de la santé publique et par le principe du droit au consentement consacré à l'article L. 1111-4 du même code. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 1, 700, 943 et 460.

Articles additionnels après l'article 3 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements nos 701 et 1024 rectifié changent la dénomination de l'entretien psycho-social organisé dans le cadre de la PMI en « entretien prénatal » afin de renforcer son rôle dans la prévention des difficultés qui peuvent se poser aux jeunes mères. Le terme « psycho-social », stigmatisant, peut avoir un effet dissuasif. Cette proposition fait écho à l'une des propositions du rapport sur la protection de l'enfant publié en juin 2014 par Michelle Meunier et Muguette Dini. Elle a été reprise par l'Assemblée nationale, avec l'article 11 ter de la proposition de loi sur la protection de l'enfance qui doit revenir prochainement au Sénat. Nous pourrons en discuter à ce moment-là. Retrait, ou avis défavorable.

Mme Laurence Cohen. - Nous le maintenons.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 701 et 1024 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 371 prévoit l'information de toute personne mineure, au moment où lui est délivrée la carte vitale, à l'âge de seize ans, sur la possibilité de consulter un médecin pour obtenir des renseignements sur la contraception, les IST et les conduites addictives. Si l'on ne peut que partager le souci d'une bonne information des jeunes sur les conduites à risque, comment la consultation sera-t-elle prise en charge ? Elle sera nécessairement payante, puisque la proposition a été validée au titre de l'article 40 de la Constitution. Dès lors, les jeunes mineurs seront-ils incités à y recourir alors que de nombreuses instances, en particulier l'école, les auront déjà sensibilisés à ces sujets ? Quid des moins de seize ans ? Enfin, l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale pose le principe de la carte d'assurance maladie inter-régimes et précise que le contenu de la carte, les modalités d'identification du titulaire ainsi que ses modes de délivrance sont fixés par décret en Conseil d'État. Cette disposition a-t-elle bien sa place dans un nouveau titre de la partie législative du code de la santé publique ? Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 371.

Article 4

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 968 supprime l'infraction définie par la provocation à la consommation excessive d'alcool. Certes, un rapport de M. Reichardt et Mme Bouchoux publié en octobre 2012 constatait que la législation générale sur l'alcool est très abondante et l'arsenal répressif, considérable. Pour autant, nous ne sommes pas favorables à la suppression de cette infraction, qui rattache le fait d'inciter une personne, quel que soit son âge, à consommer de l'alcool de façon excessive à l'infraction de bizutage, et met en cohérence les infractions prévues par le code pénal et le code de la santé publique. Avis défavorable.

Mme Annie David. - Qu'est-ce que cette infraction générale à la « provocation aÌ la consommation » ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il s'agit en fait d'une incitation.

M. Jean-Louis Tourenne. - On provoque la consommation.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 968.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 969 affirme le principe de la régulation par les pairs pour les messages de lutte contre l'alcoolisation excessive. La définition des modalités par lesquelles les campagnes de lutte contre l'alcoolisation excessive doivent être réalisées ne relève pas de la loi mais plutôt de l'Inpes. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 969.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 424 rectifié bis : l'encadrement du prix de vente des boissons alcooliques relève d'un arrêté. Ce type d'amendement pourrait être jugé irrecevable au titre de l'article 41 de la Constitution.

Mme Annie David. - L'article 40, l'article 41, irrecevabilité sociale...

M. Jean-Pierre Godefroy. - Il ne nous restera plus grand-chose...

Mme Annie David. - Cet amendement ne vous semble pas relever du domaine législatif ? Il prévoit un décret ! Et les ordonnances ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les dispositions de ce type sont fixées par arrêté.

Mme Patricia Schillinger. - Cet amendement mériterait un débat en séance. Les associations aussi pratiquent des tarifs bas dans des soirées, en dehors de toute règle.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 424 rectifié bis.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article additionnel après l'article 1er bis

M. COMMEINHES

107 rect.

Rapport sur les aidants familiaux

Défavorable

M. VASSELLE

165 rect. septies

Rapport sur les proches aidants

Défavorable

Mme LOISIER

346 rect.

Rapport sur les proches aidants

Défavorable

Mme COHEN

694 rect.

Rapport sur les proches aidants 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1085 rect.

Rapport sur les proches aidants

Défavorable

Chapitre Ier
Soutenir les jeunes pour l'égalité des chances en santé

Mme COHEN

695

Modification de l'intitulé du chapitre Ier du titre Ier du projet de loi 

Favorable

Article additionnel avant l'article 2 [supprimé]

Mme COHEN

693

Affirmation de la nécessité d'actions de promotion de la santé au cours de la petite enfance 

Défavorable

M. AMIEL

883 rect. bis

Affirmation de la nécessité d'actions de promotion de la santé au cours de la petite enfance 

Défavorable

Article 2 [supprimé]
Promotion de la santé en milieu scolaire

Mme GÉNISSON

457

Rétablissement de l'article 2 

Défavorable

Le Gouvernement

646

Rétablissement de l'article 2

Défavorable

Mme COHEN

696

Rétablissement de l'article 2 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1025

Rétablissement de l'article 2 

Défavorable

M. AMIEL

878 rect.

Rétablissement de l'article 2 

Défavorable

Article additionnel après l'article 2 [supprimé]

Mme ARCHIMBAUD

1027

Précision selon laquelle, dans le cadre de la mission de promotion de la santé à l'école, les élèves ont accès à un infirmier ou à un médecin de l'éducation nationale dès qu'ils le demandent

Défavorable

Mme GÉNISSON

458

Contribution des "acteurs de proximité non-professionnels de santé" à la promotion de la santé à l'école 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1031

Précision selon laquelle l'éducation des élèves à l'alimentation est dispensée à l'occasion des repas scolaires, notamment autour de l'introduction de repas biologiques

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1029

Validation par les ARS de partenariats conclus entre les établissements d'enseignement et un organisme privé en matière d'éducation à la santé

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1030

Transmission à l'Inpes des conventions de partenariats conclus entre les établissements d'enseignement et un organisme privé en matière d'éducation à la santé

Avis du Gouvernement

M. LABAZÉE

459

Suivi de la couverture vaccinale par la médecine scolaire

Favorable

Mme ARCHIMBAUD

1026

Agrément des associations d'étudiants en formation médicale par les ARS pour intervenir à l'école 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1028

Remboursement des bilans prescrits par les médecins scolaires 

 

M. LABAZÉE

676

Formation des futurs enseignants à la promotion de la santé par la vaccination 

Défavorable

Article 2 bis A [supprimé]
Contribution des services universitaires de médecine préventive
et de promotion de la santé à l'accès aux soins de premier recours

Mme COHEN

697

Rétablissement de l'article 2 bis A

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1032

Rétablissement de l'article 2 bis A

Défavorable

Article 2 bis B [supprimé]
Reconnaissance du rôle de prévention, d'éducation et d'orientation
des missions locales en matière de santé

Mme COHEN

698

Rétablissement de l'article 2 bis B

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1033

Rétablissement de l'article 2 bis B

Défavorable

Article 2 bis
Extension de la dérogation à l'obligation de recueil du consentement parental
pour les actes de prévention et de soins réalisés par les sages-femmes et les infirmiers

Mme COHEN

699

Exclusion des actes de vaccination de la possibilité de déroger à l'obligation de recueil du consentement parental

Défavorable

Article 2 ter [supprimé]
Information des jeunes sur la prévention des conduites à risque pour la santé
lors de la journée défense et citoyenneté

Mme GÉNISSON

309 rect. ter

Détection de la surdité lors des journées défense et citoyenneté 

 

Article additionnel après l'article 2 quater

M. VASSELLE

184 rect. bis

Affirmation de la nécessité d'actions de promotion de la santé au cours de la petite enfance 

Défavorable

Article 3 bis [supprimé]
Droit à l'information sur les méthodes contraceptives et liberté de choix parmi ces méthodes

Mme LABORDE

1 rect. ter

Rétablissement de l'article 3 bis 

Défavorable

Mme COHEN

700

Rétablissement de l'article 3 bis 

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

943

Rétablissement de l'article 3 bis 

Défavorable

Mme MEUNIER

460

Rétablissement de l'article 3 bis

Défavorable

Article additionnel après l'article 3 bis [supprimé]

Mme COHEN

701

Changement de la dénomination de l'entretien systématique psycho-social réalisé au cours du quatrième mois de grossesse

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1024 rect.

Changement de la dénomination de l'entretien systématique psycho-social réalisé au cours du quatrième mois de grossesse

Défavorable

Mme LABORDE

371 rect.

Information du mineur sur la possibilité de consulter un médecin pour obtenir des renseignements sur la contraception, les IST et les conduites addictives

Avis du Gouvernement

Article 4
Renforcement de la lutte contre la consommation excessive d'alcool

Mme BOUCHOUX

968

Suppression de l'infraction à la provocation à la consommation excessive d'alcool

Défavorable

Mme BOUCHOUX

969

Affirmation du principe de la régulation par les pairs pour les messages de lutte contre l'alcoolisation excessive

Défavorable

M. MONTAUGÉ

424 rect. ter

Encadrement du prix de vente des boissons alcooliques

Défavorable

La réunion est levée à 20 h 26.

Mardi 15 septembre 2015

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 9 h 30.

Au cours d'une première réunion tenue le matin, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

M. Alain Milon, président. - Nous reprenons l'examen des amendements au texte de la commission.

Article 4

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 400 rectifié et 613 modifient les règles relatives à l'interdiction, par arrêté préfectoral, de l'accès des mineurs à certains établissements présentant un risque pour la santé ou la moralité en prévoyant l'avis du conseil de famille départemental chargé de la tutelle des pupilles de l'Etat. L'examen en deuxième lecture de la proposition de loi relative à la protection de l'enfance traitera de ce sujet : retrait ou avis défavorable.

La commission demandera le retrait des amendements identiques nos 400 et 613 et, à défaut, y sera défavorable.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 702 incite à la création de centres de ressources régionaux pour lutter contre le syndrome d'alcoolisation foetale, notamment outre-mer. S'il soulève une vraie question de santé publique, sa formulation est particulièrement vague, d'autant que la création de tels centres est déjà programmée. Pourquoi l'inscrire dans la loi ? Je propose de demander l'avis du Gouvernement.

Mme Catherine Génisson. - D'accord.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Ce sujet a déjà été largement abordé ici, notamment par notre ancienne collègue Anne-Marie Payet, qui avait obtenu que l'on appose le fameux pictogramme sur les des bouteilles de vin.

La commission demandera l'avis du gouvernement sur l'amendement n° 702.

Articles additionnels après l'article 4

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 704 interdit la publicité en faveur de boissons alcoolisées à proximité des établissements scolaires. Est-ce à la loi de régler la distance minimale des affiches d'un établissement ? Par parallélisme avec ce que nous avions adopté pour les débits de tabac, demande de retrait ou avis défavorable.

La commission demandera le retrait de l'amendement n° 704 et, à défaut, y sera défavorable.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1118 encadre la publicité pour l'alcool sous forme d'affiche. Avis défavorable, cela relève du domaine réglementaire : c'est le 3° de l'article R. 3323-2.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1118.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 703 limite le conditionnement des bières. C'est réglementaire : retrait ou avis défavorable.

La commission demandera le retrait de l'amendement n° 703 et, à défaut, y sera défavorable.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 31 rectifié ter, 32, 399, 410 et 859, transpartisans, reprennent une disposition adoptée dans le projet de loi Macron en première lecture par le Sénat, remaniée par le Gouvernement en nouvelle lecture à l'Assemblée nationale, mais censurée en tant que cavalier législatif par le Conseil constitutionnel. Je propose de nouveau un avis de sagesse.

Mme Catherine Génisson. - Nous aurons le débat en séance mais un tel amendement n'a pas sa place dans ce texte. Actuellement, les foires aux vins font l'objet d'une publicité intensive dans tous les quotidiens et hebdomadaires. Certes, le vin est une richesse de notre pays, mais cet amendement est totalement inapproprié dans une loi de santé publique. Oui à la promotion des terroirs, mais s'il faut régler d'éventuelles difficultés d'application de la loi Evin, mettons en place un groupe de travail et attendons ses conclusions.

M. Jean-Pierre Godefroy. - J'irai dans le même sens. Nous avons eu de nombreux débats sur le sujet. La situation actuelle est globalement satisfaisante. On peut tout à fait faire valoir la qualité d'un terroir, y compris dans des hebdomadaires spécialisés ! Les procès sont exceptionnels. L'information sur le vin et sur la qualité des terroirs est parfaitement assurée. Certains craignaient que la loi Evin ne nuise à la production et à l'exportation de vin, idem lorsque nous avons introduit le fameux pictogramme. Il n'en a rien été ! Jamais les exportations de vin n'ont été aussi importantes. Ne remettons pas en cause ce qui fonctionne bien aujourd'hui.

M. Jérôme Durain. - N'attendez pas autre chose du Bourguignon que je suis que ce qu'il peut apporter. C'est précisément parce que ces dispositions relèvent de la loi Evin qu'il faut les intégrer dans le projet de loi santé, voyez la censure du Conseil constitutionnel ! Il n'est pas question ici d'incitation à la consommation de vin mais de promotion de l'oenotourisme, et de limiter le risque que des articles de presse sur des cépages comme le chardonnay se fassent retoquer par le juge. C'est dans l'intérêt des territoires viticoles. Enfin, la loi Evin n'interdit pas la publicité pour les foires aux vins !

M. Jean-Noël Cardoux. - Je suis d'accord avec M. Durain. Nous sommes en pleine hypocrisie : sur la forme, ces dispositions n'auraient leur place ni dans la loi Macron, ni dans la loi santé... Où, donc ? De nombreuses communes rurales viticoles souffrent. Dans ma région, nous essayons de promouvoir les vins de l'Orléanais, non sans peine. Je déplore qu'il soit interdit d'apposer des panneaux de promotion du vignoble à l'entrée des villages ; il faut jongler pour arriver à promouvoir les productions locales ! Un peu de bon sens : informer les touristes des productions d'excellence de notre pays ne mettra pas en danger la santé publique. Je souhaiterais que la commission émette un avis favorable à cet amendement.

Mme Isabelle Debré. - Absolument.

M. Daniel Chasseing. - Je suis d'accord avec M. Cardoux. En Corrèze, nous avons les vins des Mille et Une Pierres - certes moins bons que le Saint-Emilion... Nous avons le droit de promouvoir la gastronomie et l'oenologie et de mettre en valeur les produits du terroir. La réduction drastique de la publicité n'a pas empêché les jeunes de s'alcooliser : c'est un problème d'éducation. D'ailleurs, ils ne privilégient pas le vin... Enfin, un éminent professeur de Marseille vante les effets bénéfiques du vin pour la santé !

M. Gilbert Barbier. - Je ne veux pas en rajouter...

Mme Elisabeth Doineau. - Avec modération !

M. Gilbert Barbier. - Certains transgressent la loi Evin et ne sont pas poursuivis, il faut donc régulariser la situation. Comment expliquer que les alcools forts étrangers puissent, eux, faire autant de publicité qu'ils le souhaitent ? Cet amendement est bien dosé. Je souhaiterais aussi que soit voté un avis favorable.

M. Jean-Noël Cardoux. - Très bien !

Mme Annie David. - Je rejoins plutôt Mme Génisson et M. Godefroy. S'il ne s'agit que d'encadrer le tourisme oenologique, votons cet amendement au sein d'une loi relative au tourisme et non à la santé ! La commission des affaires sociales ne peut donner l'impression d'être favorable à l'alcoolisation.

Publicité interdite à l'entrée des villages ? En tant qu'habituée des Corbières, je peux vous dire qu'il existe de nombreux panneaux à l'entrée des villages de la route du vin suivant la route des châteaux du pays cathare, vantant le Fitou, la Syrah, les caves et les producteurs de cette belle région - même si la vallée du Grésivaudan est la plus belle...

M. Yves Daudigny. - Je partage l'avis de Mme Génisson et de M. Godefroy. Ce serait un très mauvais signe, en matière de prévention, que d'adopter cet amendement. Evitons de porter un coup de canif à la loi Evin. Votée en janvier 1991, elle n'a pas nui au développement économique du secteur. On peut boire et soutenir la production de vin sans remettre en cause une loi qui a fait ses preuves depuis deux décennies !

M. Gérard Roche. - Je soutiens le président. Nous ne sommes pas sortis de l'auberge, c'est le cas de le dire ! La loi Evin, dans sa sagesse, ne confondait pas l'abus avec l'usage. Ce n'est pas parce qu'on souhaite limiter les sucres et les graisses qu'on est contre la gastronomie.

Mme Patricia Schillinger. - Cet amendement apporte une précision nécessaire : si nous avons été interpellés par les viticulteurs et par les journalistes, c'est bien qu'il y a un flou. Les Alsaciens appliquent la loi, il faut que les choses soient clarifiées. D'où ces amendements, de toutes sensibilités.

M. Louis Pinton. - Rappelons le mot de Marcel Aymé : « Le vin pousse à la politique, et la politique pousse au vin »...

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - J'approuve Mme Schillinger. Arrêtons les grands débats théoriques ou théologiques, regardons l'amendement. Il s'agit de sécuriser les publications vantant les terroirs, en aucun cas d'encourager une consommation excessive de vin. La France se fait tailler des croupières dans le domaine touristique : première destination touristique, elle est troisième ou quatrième en matière de dépenses par touriste.

Mme Nicole Bricq. - Ce n'est pas le problème.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Au contraire ! Ce sujet dépasse les clivages partisans, j'invite la commission à émettre un avis clair.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je rappelle le contexte. Sur la forme, il s'agit de savoir de quel texte relève cet amendement : il modifie le code de la santé publique, il a donc sa place dans le projet de loi santé. Sur le fond, il reprend la rédaction du Gouvernement, que nous avons validée il y a deux mois dans la loi Macron.

M. Alain Milon, président. - Hier, sur l'article 1er, nous avons débordé le cadre des principes généraux pour rentrer dans le détail ; sur les soins, nous avons refusé d'entrer dans le détail pour en rester aux principes généraux. Une loi santé n'autorise pas tout ! Il existe une loi spécifique sur l'interruption volontaire de grossesse...

Mme Catherine Génisson. - C'est tout de même un sujet de santé.

M. Alain Milon, président. - C'est ce texte-là qu'il faut modifier. Idem pour la loi Bioéthique, qui prévoit sa propre révision. Modifions donc la loi Evin dans le cadre de la loi Evin, pas dans une loi de santé ! Cela dit, nous sommes dans la confusion la plus totale : la majorité vote pour quand les détails en question l'intéressent, la gauche quand c'est ce que souhaite le gouvernement...

Je vous propose que la commission se prononce aujourd'hui par un vote et vous informe que je demanderai un scrutin public en séance. Je rappelle que c'est le Gouvernement qui a tenu la plume pour ces amendements.

M. Gilbert Barbier. - Pas par la ministre de la santé tout de même !

Mme Catherine Génisson. - Cela s'est décidé contre son avis.

M. Alain Milon, président. - Un ministre qui n'est pas d'accord avec son gouvernement démissionne...

M. Gilbert Barbier. - Je ne suis pas d'accord pour modifier la loi Evin.

M. Alain Milon, président. - Modifier quantité de lois au détour d'une loi de santé publique n'est pas du bon travail parlementaire. Mais ce n'est que mon avis. Il faudra aussi que je vous parle des côtes-du-Rhône !

Nous avions convenu d'un avis de sagesse, sachant que la discussion serait longue, passionnée et conflictuelle. Souvenez-vous du French paradox : les médecins d'antan ne prescrivaient-ils pas à leurs malades du bordeaux ?

M. Gérard Roche. - C'est moins dangereux que l'Effexor !

M. Jean-Pierre Godefroy. - Mieux vaudrait en rester à l'avis de sagesse, d'autant qu'il y aura scrutin public. En matière de santé publique, il y a deux textes fondamentaux : la loi Evin et la loi sur le tabac de Xavier Bertrand. Elles ont prouvé leur efficacité, revenir dessus serait désastreux. Un avis favorable de notre commission à ces amendements enverrait un très mauvais signal aux associations et au corps médical qui luttent contre ces fléaux.

M. Alain Milon, président. - Je mets au vote les trois propositions : avis de sagesse, avis défavorable et avis favorable.

La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 31 rectifié ter, 32, 399, 410 et 859.

Article 5

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 575 de M. Lemoyne - auquel je souhaite bon anniversaire - rattache la mesure d'étiquetage nutritionnel au seul code de la consommation, et non à celui de la santé publique. Je préfère la solution actuelle, qui fait un lien avec les enjeux de santé publique. Retrait ou avis défavorable, ainsi qu'à l'amendement identique n° 830.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Je propose de rassembler toutes les mesures d'étiquetage dans le code de la consommation, pour éviter d'inutiles contorsions. Il serait logique que des dispositions complémentaires relèvent du même code, d'autant que ce sont les Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (Direccte), qui sont chargées d'appliquer la loi. C'est aux services de la consommation de préparer le décret en Conseil d'Etat, même s'il y a une dimension interministérielle.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Un renvoi d'un code à l'autre n'est pas si complexe que cela. Je maintiens ma position, afin de souligner les enjeux de santé publique dans l'étiquetage. Si les industries agroalimentaires ont fait des efforts réguliers pour limiter les doses de sel et de sucres, l'enjeu nutritionnel demeure.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 575 et 830.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 1034 et 706 rendent l'étiquetage nutritionnel obligatoire. Je souhaite que cet étiquetage reste facultatif, dans le respect de nos engagements européens. Halte à la sur-transposition !

Mme Aline Archimbaud- Une telle disposition serait accompagnée d'un calendrier de mise en oeuvre pour laisser aux industriels le temps de s'adapter. Lorsqu'on achète de l'électroménager ou un appartement, on dispose des informations nécessaires. L'information des consommateurs peut faire évoluer les comportements. Si le dispositif est facultatif, il ne se mettra en oeuvre que très lentement.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 1034 et 706.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 146 et 1036 prévoient un dispositif coloriel d'étiquetage nutritionnel. Le Gouvernement négocie actuellement avec les producteurs. Le dispositif doit être le même pour tous, simple et lisible. Il relève du décret prévu à l'article L. 3232-8 créé à l'article 5. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 146 et 1036.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 861 et 1158 prévoient la consultation du Conseil national de l'alimentation sur l'étiquetage nutritionnel. Or le règlement européen concernant l'information des consommateurs sur les denrées alimentaires (INCO) impose déjà à son article 5 que la mise au point des formes d'expression et de présentation complémentaires résulte de la consultation d'un large éventail de groupes d'intérêt et se fonde sur de solides études auprès des consommateurs. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 861 est retiré.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1158.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 562 demande une expérimentation de la signalétique nutritionnelle. Avis défavorable car la signalétique n'est déjà que facultative. De nombreux travaux scientifiques et sociologiques ont été réalisés ; l'expérimentation retarderait la mise en oeuvre du dispositif. Un producteur ou un distributeur pourra toujours expérimenter le dispositif dans des conditions réelles d'achat.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 562.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1035 propose un étiquetage complémentaire sur les additifs alimentaires. Les règles européennes imposent déjà de faire figurer sur les emballages alimentaires la liste de tous les additifs utilisés. Ne compliquons pas les choses avec un logo supplémentaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1035.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 26 rectifié bis, 311 rectifié ter et 289 rectifié prévoient qu'un décret peut identifier des catégories de produits pour lesquels l'étiquetage n'est pas pertinent, ainsi des denrées alimentaires destinées à l'alimentation des nourrissons, de personnes âgées dénutries ou de personnes intolérantes au gluten. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 26 rectifié bis, 311 rectifié ter et 289 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 705 concerne l'arrêté sur la teneur maximale en sucres ajoutés des denrées alimentaires distribuées outre-mer prévu par la loi du 3 juin 2015, afin de la faire converger avec les teneurs prévues pour la métropole. Cet arrêté n'a toujours pas été publié, nous solliciterons donc l'avis du Gouvernement.

Mme Annie David. - Merci. Notre collègue Michel Vergoz rapportait cette proposition de loi qui avait recueilli un large accord sur ce point. Nous verrons, selon la réponse de la ministre, si nous maintenons l'amendement.

Mme Aline Archimbaud. - Compte tenu de la situation sanitaire de ces territoires avec de forts taux d'obésité et de diabète, il faut insister pour que l'arrêté soit rapidement publié. Cela fait deux ans !

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 705.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1037 rend obligatoire l'étiquetage du mode d'élevage des produits carnés et laitiers. Avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Cet amendement correspond à la préoccupation forte de l'opinion publique d'être informée et d'avoir une bonne traçabilité des produits après les récents scandales sanitaires.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1037.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1114 demande un rapport sur le même sujet. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1114.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 503 prévoit une expérimentation sur l'étiquetage nutritionnel. Même avis défavorable, puisque le dispositif est facultatif.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 503.

Article additionnel après l'article 5

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques nos 307 rectifié et 318 modifient l'intitulé du chapitre III du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique pour y intégrer l'hydratation. Avis défavorable, les intitulés n'ont pas de valeur normative.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 307 rectifié et 318.

AMENDEMENTS DE SÉANCE

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 4 (suite)
Renforcement de la lutte contre la consommation excessive d'alcool

M. ADNOT

400 rect.

Modification des règles relatives à l'interdiction, par arrêté préfectoral, de l'accès des mineurs à certains établissements 

Défavorable

M. VASSELLE

613

Modification des règles relatives à l'interdiction, par arrêté préfectoral, de l'accès des mineurs à certains établissements 

Défavorable

M. VERGÈS

702

Incitation à la création de centres de ressources régionaux pour lutter contre le syndrome d'alcoolisation foetale 

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 4

Mme COHEN

704

Interdiction de la publicité pour l'alcool à proximité des établissements scolaires

Défavorable

M. CORNANO

1118 rect.

Encadrement de la publicité pour l'alcool sous forme d'affiches

Défavorable

Mme COHEN

703

Limite de conditionnement pour les bières

Défavorable

M. COURTEAU

31 rect. quinquies

Assouplissement de l'interdiction de la publicité pour les boissons alcooliques 

Favorable

M. CESAR

32 rect.

Assouplissement de l'interdiction de la publicité pour les boissons alcooliques 

Favorable

M. ADNOT

399 rect.

Assouplissement de l'interdiction de la publicité pour les boissons alcooliques 

Favorable

M. SAVARY

410 rect.

Assouplissement de l'interdiction de la publicité pour les boissons alcooliques 

Favorable

M. REQUIER

859 rect.

Assouplissement de l'interdiction de la publicité pour les boissons alcooliques

Favorable

Article 5
Information nutritionnelle complémentaire facultative sur les emballages alimentaires

M. LEMOYNE

575

Rattachement exclusif du dispositif au code de la consommation

Défavorable

M. RAISON

830 rect. bis

Rattachement du dispositif au code de la consommation

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1034

Obligation d'apposer la signalétique nutritionnelle complémentaire.

Défavorable

Mme COHEN

706

Obligation d'apposer une signalétique nutritionnelle complémentaire

Défavorable

M. COMMEINHES

146 rect.

Mise en place d'un dispositif coloriel

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1036

Mise en place d'un dispositif coloriel

Défavorable

M. BARBIER

861 rect.

Consultation du Conseil national de l'alimentation sur l'étiquetage nutritionnel

Retiré

M. RAISON

1158 rect. bis

Consultation du Conseil national de l'alimentation sur l'étiquetage nutritionnel

Défavorable

M. ROCHE

562

Expérimentation de l'étiquetage nutritionnel

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1035

Etiquetage complémentaire sur les additifs alimentaires

Défavorable

Mme LAMURE

26 rect. ter

Identification des catégories de produits pour lesquels l'étiquetage nutritionnel complémentaire n'est pas adapté

Favorable

Mme GENISSON

311 rect. ter

Identification des catégories de produits pour lesquels l'étiquetage nutritionnel complémentaire n'est pas adapté

Favorable

Mme IMBERT

289 rect.

Identification des catégories de produits pour lesquels l'étiquetage nutritionnel complémentaire n'est pas adapté

Favorable

M. VERGÈS

705

Arrêté relatif aux produits concernés par l'obligation de déterminer une teneur maximale en sucres ajoutés pour les denrées destinées à l'outre-mer

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

1037

Etiquetage obligatoire sur le mode d'élevage pour les produits carnés et laitiers

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1114

Rapport sur la mise en place d'un étiquetage obligatoire sur le mode d'élevage des produits carnés et laitiers 

Défavorable

M. LEMOYNE

503

Expérimentation de l'étiquetage nutritionnel

Défavorable

Article additionnel après l'article 5

M. COMMEINHES

307 rect. bis

Changement d'intitulé du chapitre III du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique 

Défavorable

Mme SCHILLINGER

318

Changement d'intitulé du chapitre III du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique 

Défavorable

La réunion est levée à 10 h 30.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 13 h 30.

Au cours d'une deuxième séance tenue en début d'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

Articles additionnels après l'article 5 (Suite)

M. Alain Milon, président. - Les amendements nos 326 rectifié et 115 encadrent la diffusion de la publicité sur les boissons et produits alimentaires manufacturés pendant les programmes télévisés et radiodiffusés regardés par un nombre important de jeunes. La rapporteure, Mme Deroche, rapporteure, en demande le retrait au motif que, si nous partageons cette préoccupation, la question du mode de financement de notre système audiovisuel nous incite à la prudence. Il fera en effet prochainement l'objet d'un rapport de nos commissions de la culture et des finances De plus, au mois d'octobre sera examinée une proposition de loi de M. Gattolin qui supprime la publicité commerciale dans les programmes jeunesse de la télévision publique.

La commission demande le retrait des amendements identiques nos 326 rectifié et 1115 et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 1039, qui impose un étiquetage avertissant le consommateur des risques de diabète que présentent les boissons avec ajouts de sucres, est de portée réglementaire et tomberait sous le coup de l'article 41. La rapporteure propose un avis défavorable.

Mme Catherine Procaccia. - Cet étiquetage est déjà une obligation.

M. Yves Daudigny. - C'est même un argument de vente pour les produits qui ne contiennent pas d'huile de palme.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1039, ainsi qu'aux amendements nos 1040 et 1042.

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 126 porte sur la valorisation du modèle alimentaire français dans les campagnes de santé publique. Or la définition du contenu de ces campagnes relève des missions de l'INPS. De plus, c'est un amendement de portée réglementaire, passible de l'article 41.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 126.

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 305 rectifié introduit la promotion de l'hydratation dans la politique de santé. Or il n'est pas utile que ce point, qui relève de la mise en oeuvre de cette politique, figure dans la loi ; de plus, sa rédaction, qui évoque « la promotion et l'éducation à la nécessité d'une bonne hydratation », n'est pas appropriée.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 305 rectifié, 317 et 674.

Mme Catherine Procaccia. - L'amendement n° 1041 nous est soumis tous les ans. C'est un amendement recyclable !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - En effet. Cet amendement récurrent augmente le montant de la taxe sur les huiles de palme. Avis défavorable.

M. Alain Milon, président. - Nous l'avons déjà rejeté en juillet et en PLFSS.

Mme Catherine Procaccia. - Et les années précédentes !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1041.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1043, que nous connaissons bien aussi, introduit une taxe spéciale sur les édulcorants. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1043.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 563 rectifié reprend un amendement que nous avons déjà rejeté en juillet. Il crée une nouvelle mention valorisante dite « démarche agricole d'intérêt nutrition et environnement ». Or le code rural et de la pêche maritime, dans son article L. 641-1, prévoit déjà pour les denrées alimentaires et les produits agricoles non alimentaires un label rouge « qui atteste que ces denrées et produits possèdent des caractéristiques spécifiques établissant un niveau de qualité supérieure, résultant notamment de leurs conditions particulières de production ou de fabrication et conformes à un cahier des charges, qui les distinguent des denrées et produits similaires habituellement commercialisés ». Je demande par conséquent le retrait de cet amendement.

Mme Françoise Gatel- Mon amendement met en avant l'intérêt d'une démarche agricole globale compatible avec les préconisations en matière de santé. Il défend la production remarquable et saine des petits producteurs, dans une période de grandes difficultés pour ceux-ci.

M. Jean-Louis Tourenne. - Je rejoins cet avis. La mention ne détermine pas la qualité du produit, mais définit une filière qui, des conditions de mise en oeuvre au produit final, garantit ses qualités nutritionnelles. De plus, c'est un moyen d'encourager de nouveaux modèles agricoles susceptibles de séduire les consommateurs à des prix rémunérateurs. Ne manquons pas cette occasion !

M. Alain Milon, président. - Je comprends, mais l'article L. 641-1 du code rural définissant le label rouge évoque déjà la « qualité supérieure » du produit élaboré selon un cahier des charges.

M. Jean-Louis Tourenne. - Un exemple : l'usage de la graine de lin ou de la féverole en complément de maïs pour l'alimentation des animaux se substituerait avantageusement aux importations. De plus, la graine du lin contient des oméga 3 en quantité supérieure à la moyenne. La mention proposée par l'amendement en favoriserait la promotion, alors que le label rouge ne garantit que des qualités gustatives.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - A la lecture de l'amendement, on ne parvient pas à ces conclusions.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 563 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 306 rectifié introduit la recommandation de boire au moins 1,5 litre d'eau par jour. Cette disposition ne relève pas de la loi. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 306 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 240 rectifié quater, qui demande un rapport sur l'opportunité d'une reclassification du taux de TVA en fonction de la valeur nutritionnelle des produits alimentaires.

M. Yves Daudigny. - C'est néanmoins un sujet intéressant. Nous avions recommandé que la fiscalité tienne compte de la qualité nutritionnelle des produits.

M. Alain Milon, président. - Une telle disposition aurait plutôt sa place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'avis défavorable porte sur l'opportunité d'un rapport.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 240 rectifié quater.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 461, qui prévoit la remise d'un rapport sur la maladie coeliaque.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 461.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - De même, l'amendement n° 1038 demande un rapport sur l'amélioration de l'information nutritionnelle dans la restauration collective. Avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Cet amendement a une visée pédagogique. Les cantines sont l'endroit le plus approprié pour s'informer sur les questions nutritionnelles.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1038.

Article 5 bis A

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 290 rectifié limite l'interdiction d'une offre de boissons sucrées à volonté dans les lieux ouverts au public ou recevant du public à la mise à disposition gratuite. Néanmoins, il est parfois difficile de distinguer l'offre gratuite de l'offre payante. Par conséquent, j'en demande le retrait.

L'amendement n° 290 rectifié est retiré.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1157 diffère l'entrée en vigueur de l'interdiction de l'offre de boissons sucrées à volonté. J'y suis favorable, mais je préfère la rédaction des amendements nos 303 rectifié et 395, qui laisse un délai de 18 mois aux entreprises pour s'y conformer.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 1157 et, à défaut, y sera défavorable ; elle émet un avis favorable aux amendements identiques nos 303 rectifié et 395.

Article 5 ter (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 596 rétablit la disposition qui prévoit l'inclusion de la pratique du sport dans les campagnes de santé publique. Là encore, cet amendement relève du domaine réglementaire. Avis défavorable.

M. Alain Milon, président. - Au demeurant, le sport est déjà mentionné à l'article 1er.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 596 et  1044.

Article 5 quater

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La commission a déjà rejeté au mois de juillet l'amendement n° 2 qui crée une infraction pénale punissant l'incitation à la maigreur excessive. En effet, comme l'indiquaient les conclusions du rapport de Mme Schillinger, l'anorexie est une pathologie, de sorte que l'on réprimerait des personnes malades.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2.

Article additionnel après l'article 5 quater

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article L. 718-4 du code de l'éducation confie à certains établissements d'enseignement supérieur la mission d'élaborer un projet d'amélioration de la qualité de vie étudiante présentant « une vision consolidée des besoins en matière de logement étudiant, de transport, de politique sociale et de santé et d'activités culturelles, sportives, sociales et associatives ». L'amendement n° 510 rectifié y ajoute la nécessité d'aborder « particulièrement les questions de consommation d'alcool, de produis psychoactifs et de tabac et de prévention ». Il nous semble inopportun de descendre à ce niveau de détail. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 510 rectifié.

Article 5 quinquies A (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 3 a le même objet que le n° 2.

La commission émettant un avis défavorable à l'amendement n° 3.

Article 5 quinquies C (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 707 rétablit l'article 5 quinquies C, qui introduit la lutte contre la dénutrition, en particulier dans les établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes (Ehpad), parmi les objectifs de la politique de santé. La commission n'est pas favorable à cette disposition, qui à nos yeux ne relève pas de la loi.

Mme Laurence Cohen. - Nous ne stigmatisons pas les Ehpad, les soins ambulatoires et à domicile sont eux aussi concernés. C'est un problème de santé publique.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Faut-il l'inclure dans la loi ? A domicile, en ambulatoire ou dans un établissement de santé, un médecin qui ne serait pas attentif au risque de dénutrition de ses patients serait un bien piètre praticien. A ce compte, la loi pourrait directement prescrire aux médecins ce qu'ils doivent faire...

M. Philippe Mouiller. - Les médecins, mais aussi les responsables d'établissement et les accompagnants sont concernés ; cet amendement délivre un message généraliste. L'encadrement par la loi peut également donner des moyens de protection dans des situations parfois compliquées. C'est pourquoi je suis plutôt favorable à cette démarche.

M. Michel Amiel. - Cet amendement comporte un autre risque, celui que le personnel soignant et l'entourage familial se voient accusés de non-assistance à personne en danger. La prévention de la dénutrition est une pratique et une préconisation que tous les médecins connaissent. L'inscrire dans la loi me paraît dangereux.

Mme Hermeline Malherbe. - C'est une reprise de ce que font déjà les agents des Ehpad, avec qui j'échange régulièrement.

M. Yves Daudigny. - Je ne partage pas cet avis. Il me semble bon d'inscrire dans la loi que la politique de santé doit contribuer à la prévention de la dénutrition.

Mme Annie David. - Je ne comprends pas pourquoi certains professionnels s'estiment mis en cause. La dénutrition est une réalité chez certaines personnes âgées et malades et c'est un problème qui nous touche tous : voilà l'objet de l'amendement.

M. Daniel Chasseing. - Dans les Ehpad, on donne depuis longtemps des hyperprotidiques aux personnes âgées les plus vulnérables ; mais il arrive que des personnes ne parviennent plus à s'alimenter correctement, sans que la faute en revienne nécessairement aux personnels. Une maladie néoplasique peut, quand elle atteint tous les organes, entraîner une dénutrition et des difficultés vitales. Les médecins, les infirmiers sont bien conscients du rôle capital de la nutrition, notamment pour prévenir les escarres.

Mme Evelyne Yonnet. - Cet amendement rappelle la disposition adoptée après la canicule de 2003, pour que le préfet recense les personnes fragiles et isolées. Au-delà des Ehpad, notre amendement touche aussi les personnes âgées vivant seules. Nous savons bien que le portage organisé par les collectivités territoriales s'arrête au dépôt du repas chez la personne, sans vérification que le repas est réellement consommé. Je suis par conséquent favorable à cet amendement.

M. Alain Milon, président. - La majorité des victimes de 2003 n'étaient pas dans les Ehpad ; il en va de même pour les victimes de la grippe cette année. Pourquoi charger encore une barque déjà bien lourde ?

M. Philippe Mouiller. - Ce n'est pas parce que cette question, qui nous concerne tous, nous pose des difficultés que notre débat doit l'ignorer.

M. Alain Milon, président. - En ajoutant cette disposition, nous en oublierons d'autres.

Mme Evelyne Yonnet. - L'amendement précise seulement que la politique de santé « contribue » à la dénutrition.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nutrition, hydratation..., la loi va tout détailler.

Mme Laurence Cohen. - Non, ce n'est pas une liste à la Prévert. Nous faisons face à un phénomène en expansion avec l'augmentation de l'espérance de vie. Des soignants m'ont alerté sur le fait que le recours ou non à certaines opérations était parfois décidé en fonction de l'âge du patient. Ne caricaturez pas notre position : nous posons une question de santé publique.

Mme Evelyne Yonnet. - Il se trouve encore des personnes âgées qui habitent au neuvième étage et qui meurent de déshydratation. Il en est exactement de même pour la dénutrition. L'amendement concerne d'abord les personnes âgées isolées, et non les Ehpad où un règlement encadre les pratiques.

M. Michel Amiel. - Il n'existe pas de règlement sur ce point dans les Ehpad. Encore une fois, je suis hostile à encadrer par la loi un domaine qui relève de la pratique médicale et du bon sens. De plus, comme l'a rappelé M. Chasseing, la dénutrition peut parfois survenir de manière inéluctable en fin de vie. Les greffes de moelle osseuse ne se font pas au-delà d'un certain âge, qui a d'ailleurs reculé : ce n'est pas une affaire de ségrégation mais d'âge physiologique.

Mme Corinne Imbert. - Il faut raison garder : les médecins se préoccupent depuis longtemps de la dénutrition. Des compléments alimentaires sont prescrits dans les établissements. Faisons confiance aux professionnels.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Une nutritionniste m'a rapporté qu'elle avait voulu intervenir dans les associations d'aide à domicile et dans les Ehpad. Il lui a été répondu que les manques portaient non pas sur l'information des encadrants mais sur les moyens.

M. Daniel Chasseing. - Dans le cas du portage de repas à domicile, il serait judicieux qu'un référent alerte la famille et le médecin s'il constate que ces repas ne sont pas pris.

Mme Aline Archimbaud. - Une loi sur la santé traite nécessairement de la réalité sanitaire ; or lorsqu'elle le fait, les professionnels y voient une attaque, comme cette discussion le prouve. La loi doit identifier des problèmes et définir des orientations.

M. Gérard Roche. - Gardons-nous de distinguer, comme le fait M. Cambadélis dans son livre, ceux qui cultivent la part de bien en eux - les gens de gauche - et ceux qui cultivent leur part de mal - les gens de droite. Il y a des gens pleins de générosité qui tendent vers la situation idéale et d'autres qui constatent le manque de moyens financiers pour mettre en oeuvre ces orientations. Arrêtons les procès.

M. Yves Daudigny. - Ce texte est peut-être le premier à présenter un volet prévention aussi important. Y inscrire que de la lutte contre la dénutrition est un outil de prévention relève du bon sens.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 707.

Article 5 quinquies D

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements nos 230, 320, 373 rectifié et 899 suppriment l'exigence d'un seuil-plancher d'indice de masse corporelle (IMC) pour l'exercice de la profession de mannequin. L'on avait demandé que ce seuil soit fixé par la HAS. Les amendements remplacent le seuil d'IMC par le rappel des obligations des employeurs et des modalités du contrôle par la médecine du travail. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 230, 320, 373 rectifié et 899.

Mme Evelyne Yonnet. - Peut-on envisager d'interdire la mise en place d'anneaux dans l'estomac des jeunes filles pour les empêcher de manger ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Cela ne relève pas directement de la loi, mais du suivi assuré par la médecine du travail et des obligations de l'employeur.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 321, ainsi qu'à l'amendement n° 900.

Article 5 quinquies E

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 15 rectifié, présenté par la commission de l'aménagement du territoire, interdit les appareils de bronzage. Notre commission avait donné en juillet un avis défavorable en raison des problèmes de sécurité juridique qu'implique une interdiction non accompagnée de mesures transitoires. C'est l'objet du sous-amendement n° 615 rectifié, qui prévoit une entrée en vigueur différée d'un an. Je suis plus favorable à une durée de deux ans, qui tient compte de la durée d'amortissement des matériels. Avis favorable sous réserve de rectification.

M. Yves Daudigny. - J'accepte cet allongement du délai.

M. Jean-Louis Tourenne. - L'annonce d'une interdiction des cabines UV dans deux ans pourrait-elle amener les propriétaires à faire de l'abattage ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les dispositions qui encadrent le fonctionnement de ces établissements restent en vigueur. Les dermatologues ont prouvé que l'usage des UV augmentait le risque d'apparition de mélanomes, et l'académie de médecine en réclame l'interdiction depuis très longtemps.

Mme Patricia Schillinger. - Il faut que ces mesures, comme celles qui s'appliquent aux paquets de cigarette, soient mises en place au niveau européen, faute de quoi les clients se rendront en Allemagne où en Suisse.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - A la différence de l'achat de cigarettes, les UV nécessiteraient des déplacements fréquents à l'étranger.

La commission émet un avis favorable au sous-amendement n° 615 rectifié bis et à l'amendement n° 15 rectifié, sous-amendé.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 604.

M. Yves Daudigny. - Mon amendement n° 614 rectifié synthétise les amendements nos 15 et 615 rectifiés. Je le rectifie pour porter le délai à deux ans.

M. Michel Amiel. - En interdisant les cabines d'UV, ne risque-t-on pas, dans la rédaction retenue, d'interdire également les appareils utilisés par les dermatologues ?

M. Yves Daudigny. - Les appareils interdits le sont « hors usage médical ». Cette rédaction est peut-être meilleure.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 614 rectifié bis, sous réserve que le délai avant l'entrée en vigueur de ses dispositions soit porté à deux ans.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 156 rectifié interdit seulement les abonnements aux cabines d'UV. Avis défavorable.

Mme Chantal Deseyne- Mon amendement renforce les mesures de lutte contre les pratiques abusives consistant à offrir des abonnements illimités. Aller au-delà porte atteinte au libre-arbitre des consommateurs.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Votre mesure est de portée plus limitée que la nôtre et sa logique est différente. Alors que vous invoquez le libre-arbitre, nous nous appuyons sur les recommandations de l'Académie de médecine et les témoignages des dermatologues.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1156 rectifié, ainsi qu'à l'amendement n° 1159 rectifié.

AMENDEMENTS DE SÉANCE

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article additionnel après l'article 5 (suite)

M. ANTISTE

326 rect

Limitation de la publicité dans les programmes jeunesse télévisés ou radiodiffusés

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1115

Limitation de la publicité dans les programmes jeunesse télévisés ou radiodiffusés

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1039

Mention obligatoire sur le diabète

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1040

Mention sur la présence d'huile de palme

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1042

Mention sur la présence d'aspartame

Défavorable

M. CADIC

126 rect

Valorisation du modèle alimentaire français  

Défavorable

M. COMMEINHES

305 rect bis

Contribution de la politique de santé à la promotion de l'hydratation  

Défavorable

Mme SCHILLINGER

317

Affirmation de la contribution de la politique de santé à la promotion de l'hydratation

Défavorable

M. MÉDEVIELLE

674 rect

Affirmation de la contribution de la politique de santé à la promotion de l'hydratation

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1041

Création d'une taxe spéciale sur les huiles de palme  

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1043

Création d'une taxe spéciale sur les édulcorants de synthèse

Défavorable

Mme GATEL

563 rect

Création d'un label "démarche agricole d'intérêt nutrition et environnement"

Défavorable

M. COMMEINHES

306 rect bis

Repère nutritionnel sur la consommation d'eau

Défavorable

Mme DEROMEDI

240 rect quater

Demande de rapport sur la reclassification des taux de la TVA  

Défavorable

M. CAMANI

461

Demande de rapport sur la maladie coeliaque  

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1038

Demande de rapport sur l'amélioration de l'information nutritionnelle dans la restauration collective  

Défavorable

Article 5 bis A
Interdiction de la mise à disposition de fontaines proposant des boissons sucrées

Mme IMBERT

290 rect bis

Limitation de l'interdiction des fontaines à boissons sucrées à l'offre gratuite  

Défavorable

M. DARNAUD

1157

Entrée en vigueur du dispositif prévu à l'expiration des contrats en cours

Défavorable

M. VANLERENBERGHE

303 rect bis

Entrée en vigueur différée de l'article 5 bis A  

Favorable

M. VASPART

395

Entrée en vigueur différée de l'article 5 bis A  

Favorable

Article 5 ter [supprimé]
Inclusion de la promotion de l'activité physique et des modes de déplacement actifs
dans les campagnes de lutte contre le surpoids

Mme JOUANNO

596 rect

Inclusion de la promotion du sport dans les campagnes de lutte contre l'obésité et le surpoids  

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1044

Inclusion de la promotion du sport dans les campagnes de lutte contre l'obésité et le surpoids  

Défavorable

Article 5 quater
Prévention de l'anorexie mentale

Mme LABORDE

2 rect

Rappel de l'importance de la détection précoce de l'anorexie mentale et des troubles du comportement alimentaire et répression de l'incitation à la maigreur excessive

Défavorable

Article additionnel après l'article 5 quater

Mme D GILLOT

510 rect

Précision apportée au contenu du projet d'amélioration de la qualité de la vie étudiante et de promotion sociale sur le territoire

Défavorable

Article 5 quinquies A [supprimé]
Création d'un délit pénal d'incitation à la maigreur excessive

Mme LABORDE

3 rect

Rétablissement du délit d'incitation à la maigreur excessive

Défavorable

Article 5 quinquies C [supprimé]
Inclusion de la lutte contre la dénutrition dans la politique de la santé

Mme COHEN

707

Lutte contre la dénutrition dans les Ehpad  

Défavorable

Article 5 quinquies D
Encadrement de l'exercice d'activité de mannequin au regard de l'indice de masse corporelle

M. VASSELLE

230

Remplacement d'un seuil d'IMC pour la profession de mannequin par un rappel des obligations des employeurs et du rôle de la médecine du travail

Favorable

Mme SCHILLINGER

320

Remplacement d'un seuil d'IMC pour la profession de mannequin par un rappel des obligations des employeurs et du rôle de la médecine du travail

Favorable

Mme IMBERT

373 rect bis

Remplacement d'un seuil d'IMC pour la profession de mannequin par un rappel des obligations des employeurs et du rôle de la médecine du travail

Favorable

M. BARBIER

899 rect

Remplacement d'un seuil d'IMC pour la profession de mannequin par un rappel des obligations des employeurs et du rôle de la médecine du travail

Favorable

Mme SCHILLINGER

321

Obligation d'une consultation du médecin du travail tous les vingt-quatre mois pour l'exercice de la profession de mannequin

Défavorable

M. AMIEL

900 rect

Obligation d'une visite régulière de la médecine du travail et d'une évaluation tenant compte de l'IMC pour l'exercice de la profession de mannequin

Défavorable

Article 5 quinquies E
Encadrement de la mise à disposition des appareils de bronzage

M. LONGEOT

15 rect

Interdiction des cabines UV  

Défavorable

M. DAUDIGNY

615 rect

Entrée en vigueur différée des cabines UV  

Favorable
si rectifié

Mme JOUANNO

604 rect

Interdiction des cabines UV  

Défavorable

M. DAUDIGNY

614 rect

Entrée en vigueur différée de l'interdiction des cabines UV  

Favorable
si rectifié

Mme DESEYNE

1156 rect bis

Interdiction des abonnements pour les appareils à UV  

Défavorable

Mme DESEYNE

1159 rect bis

Maintien d'un régime de déclaration des appareils UV

Défavorable

La réunion est levée à 14 h 30.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

Présidence de Mme Elisabeth Doineau, secrétaire. -

La réunion est ouverte à 20 h 30.

Au cours d'une troisième séance tenue en soirée, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

La commission adopte les avis suivants sur les amendements de séance :

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 5 quinquies
Interdiction des arômes et des additifs dans les cigarettes et le tabac à rouler

Mme MORHET-RICHAUD

36 rect.

Cet amendement vise à interdire les additifs addictogènes dans la composition des produits du tabac.

Défavorable

Le Gouvernement

638

Cet amendement revient au texte adopté par l'Assemblée nationale pour ce qui concerne l'interdiction des produits contenant des arômes dont le volume des ventes dépasse 3 % au sein de l'Union européenne.

Défavorable

Article 5 sexies A [supprimé]
Interdiction des cigarettes à capsules à la date de promulgation de la loi

Mme ARCHIMBAUD

1045

Cet amendement rétablit l'article, interdisant les capsules dès la promulgation de la loi.

Défavorable

Article 5 sexies
Extension aux cigarettes électroniques de l'interdiction de la publicité,
suppression des affichettes et limitation de la publicité dans les publications professionnelles

M. GILLES

223 rect.

Cet amendement supprime l'extension aux cigarettes électroniques et aux flacons de recharge de l'interdiction de publicité faite aux produits du tabac. Il autorise la publicité pour les cigarettes électroniques par voie d'affichettes dans les débits de tabac.

Défavorable

M. P. DOMINATI

583

Cet amendement supprime l'interdiction de la publicité pour les cigarettes électroniques.

Défavorable

M. LEMOYNE

389 rect.

Cet amendement prévoit une exception à l'interdiction de la publicité pour les cigarettes électroniques en autorisant les affichettes à l'intérieur des bureaux de tabac.

Défavorable

M. LEMOYNE

388 rect.

Cet amendement vise à rétablir une exception à l'interdiction de publicité en faveur des produits du tabac des affichettes à l'intérieur des débits de tabac.

Défavorable

M. ROCHE

564

Cet amendement vise à autoriser la publicité pour les cigarettes électroniques par voie d'affichettes dans les établissements les commercialisant.

Favorable

Le Gouvernement

1184

Cet amendement rétablit partiellement la rédaction de l'article adopté par l'Assemblée nationale pour scinder en deux articles les dispositions relatives à la publicité (visant ainsi dans deux articles différents le même alinéa du même article L. 3511-3 du code de la santé publique, l'article 5 octies rétabli "écrasant" l'alinéa 7 de l'article 5 sexies).

Il supprime et déplace les dispositions relatives au mécénat et à l'extension aux cigarettes électroniques de l'interdiction du parrainage ainsi que l'ajout de l'interdiction de ces opérations lorsqu'elles sont effectuées par les fabricants, importateurs ou distributeurs de tabac même sans avoir pour effet une publicité pour les produits du tabac.

Il rétablit l'interdiction, supprimée par la Commission, de la publicité pour le tabac dans les revues professionnelles.

Défavorable

Article additionnel après l'article 5 sexies

M. COMMEINHES

448 rect.

Cet amendement confère aux buralistes un monopole des ventes de cigarettes électroniques.

Défavorable

M. DAUDIGNY

616

Cet amendement confère aux buralistes un monopole des ventes de cigarettes électroniques.

Défavorable

Article 5 septies A
Preuve de la majorité pour l'achat de tabac

Mme ESTROSI SASSONE

683 rect.

Cet amendement vise à ne plus désigner strictement la personne qui délivre le tabac mais l'acte de vente pour vérifier la condition de la majorité.

Favorable

M. LEMOYNE

390 rect.

Cet amendement rend facultative la vérification de la majorité de l'acheteur de produits du tabac.

Défavorable

Article 5 octies [supprimé]
Interdiction pour les fabricants et distributeurs de tabac
de faire du mécénat dans le domaine de la santé

Le Gouvernement

637

Cet amendement rétablit l'article dans les termes adoptés par l'Assemblée nationale.

Défavorable

Article 5 nonies
Obligation d'information des acteurs du tabac
sur leurs dépenses de communication et actions de lobbying

Le Gouvernement

636

Cet amendement rétablit, à l'identique, l'article 5 nonies dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale.

Défavorable

Article 5 decies
Neutralité des emballages de produits du tabac

Le Gouvernement

639

Cet amendement rétablit le paquet neutre.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1046

Cet amendement rétablit le paquet neutre.

Défavorable

M. BIZET

430 rect.

Cet amendement vise à exempter les emballages de papier de tabac à rouler et de papier à cigarettes de l'obligation de porter des avertissements sanitaires

Favorable

Mme MALHERBE

903 rect.

Amendement identique à celui de M. Bizet.

Favorable

M. CALVET

288 rect. bis

Cet amendement vise à exempter les conditionnements et emballages extérieurs du papier à rouler les cigarettes de l'obligation de comporter des avertissements sanitaires.

Favorable

La réunion est levée à 21 h 30.

Mercredi 16 septembre 2015

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Au cours d'une première réunion tenue le matin, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons l'examen des amendements de séance au projet de loi de modernisation du système de santé.

Article 5 undecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 152 rectifié supprime l'interdiction de vapoter dans les lieux fermés et collectifs, au motif qu'un lieu spécifique pour les vapoteurs serait discriminatoire. Certes le danger n'est pas le même qu'avec la cigarette, mais c'est une question de savoir-vivre et de courtoisie... Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 152 rectifié.

Article 5 sexdecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 391 rectifié donne compétence aux policiers municipaux pour constater les infractions aux articles 565 et 568 du code général des impôts relatifs au monopole de l'État sur la vente de tabac. Mais il ne concerne pas la vente à la sauvette, définie à l'article 446-1 du code pénal et pour laquelle les policiers municipaux sont déjà compétents, sous l'autorité du maire. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 391 rectifié.

Article additionnel après l'article 5 sexdecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 392 rectifié, qui rend la Délégation nationale à la lutte contre la fraude compétente pour lutter contre le commerce illicite de tabac, est déjà satisfait.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 392 rectifié.

Article 5 septdecies (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 523 rétablit la majoration du quantum de peine concernant la contrebande de marchandises dangereuses telle que décidée à l'Assemblée nationale. Or il est inutile de relever le quantum - qui s'élève déjà à 10 ans - car les peines prononcées sont en moyenne de 8 mois. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 523.

Article 5 octodecies (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 521 rétablit le mécanisme extérieur de traçabilité des produits du tabac. Avis défavorable, car nous attendons des règles communautaires pour mai 2019 et toute modification dans l'intervalle serait sans effet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 521.

Article additionnel après l'article 5 octodecies (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1047 oblige les fabricants et importateurs de tabac à rédiger un rapport sur leurs activités. Ce dispositif n'est pas opérationnel à l'étranger, avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1047.

Article additionnel après l'article 5 novodecies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1048 harmonise la fiscalité du tabac entre la Corse et la France continentale, ce qui relève de la loi de financement de la sécurité sociale. Avis par conséquent défavorable, de même qu'à l'amendement n° 1049.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 1048 et 1049.

Article 5 vicies (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les amendements identiques n° 598 rectifié et n°1053 rétablissent la contribution sur le chiffre d'affaires, ce qui est contraire à notre position. Un dispositif comparable a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale, il fonctionne à grand-peine. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements n° 598 rectifié et 1053.

Article 5 unvicies (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 524 rétablit l'augmentation à trois ans de la peine encourue en cas de fabrication et de détention frauduleuse d'alcool ou de tabac. Quelle en est la portée ? Cette peine ne sera jamais prononcée par les juges. Avis défavorable.

M. Jean-Louis Tourenne. - Nous n'élaborons pas la loi en fonction de ce que dit le juge !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Augmenter la peine maximale à trois ans ne permet en rien d'atteindre l'objectif poursuivi ici.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 524.

Article 5 duovicies (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 522 rétablit la demande de rapport sur l'application du présent projet - améliorations sanitaires et sort des buralistes. Un rapport moins d'un an après l'entrée en vigueur me semble prématuré : avis défavorable.

M. Alain Milon, président. - On nous reproche de refuser systématiquement les demandes de rapport, mais hier soir en séance publique, en deux heures et demi de débat, pas moins de neuf rapports ont été demandés - dont huit rejetés.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 522.

Articles additionnels après l'article 5 duovicies (supprimé)

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 1052 rectifié qui prévoit un rapport sur le financement de la lutte antitabac.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1052 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Même avis pour l'amendement n° 1054 - un rapport sur les buralistes.

Mme Anne Emery-Dumas. - Il est important de se pencher sur le devenir des buralistes, alors que le député Frédéric Barbier a animé un groupe interparlementaire sur ce sujet et rendra bientôt un rapport.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Au lieu d'une rafale de rapports, nous avons besoin d'une étude exhaustive sur le marché du tabac. Celle réalisée récemment sur l'efficacité des taxes antitabac mériterait d'être reprise et élargie.

M. Daniel Chasseing. - Les buralistes, en milieu rural, jouent un rôle important - d'autant que généralement, ils tiennent aussi un bar. Or leurs revenus chutent. Participer au service public leur permettrait de poursuivre leur activité.

M. Alain Milon, président. - Pourquoi encore un rapport du Gouvernement ? Vous discutez comme moi avec les buralistes. Mesures antitabac, dématérialisation des timbres fiscaux... et le Premier ministre annonce la création de mille maisons de service public sur le territoire national ! Saisissons-nous des propositions que nous font ces professionnels, car elles sont intéressantes.

Mme Hermeline Malherbe. - Il faudrait une évaluation continue de la vente de cigarettes en zones transfrontalières comme de la vente par internet, car le lien entre l'augmentation de la taxation - que j'approuve - et la diminution de la consommation s'en trouve affecté.

M. Gérard Roche. - Nous avons refusé aux buralistes le monopole de la vente de cigarettes électroniques, qui aurait pu être une réponse...

M. Alain Milon, président. - L'amendement ajoute un rapport alors que le député Frédéric Barbier en prépare un.

M. Michel Forissier. - Le véritable problème concerne la désertification et la disparition des commerces de proximité. Cela ne relève pas de la loi sur la santé, ne soyons pas ridicules !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1054 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1051 rectifié prévoit un rapport sur les soupçons d'entente illicite entre les fabricants de tabac. Avis défavorable, le Gouvernement peut saisir quand il le souhaite l'Autorité de la concurrence.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1051 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 393 rectifié bis : encore un rapport au Parlement, sur la lutte contre la vente de tabac en ligne.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 393 rectifié bis.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 558 rectifié bis concernant un rapport sur les marchés parallèles.

M. Daniel Chasseing. - Le marché parallèle représente une part importante de la consommation de tabac en France, cela pénalise les buralistes. Le paquet neutre augmenterait encore les achats de tabac dans les pays frontaliers et ne diminuerait pas la consommation. Mettons-nous déjà en conformité avec la directive européenne.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 558 rectifié bis.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 1050 rectifié vise un rapport sur l'amélioration de la traçabilité du tabac. Des travaux sont en cours au sein de la Commission européenne, avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1050 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 449 rectifié bis demande un rapport sur l'intégration du commerce illicite de tabac dans le calcul du PIB. Avis défavorable. La France a refusé, contrairement au Royaume-Uni, d'intégrer des activités illicites dans le calcul de sa richesse nationale.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 449 rectifié bis.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 319 prévoit que la vente des substituts nicotiniques déroge au monopole officinal. Avis défavorable : leur distribution doit être contrôlée, car l'aide au sevrage fait l'objet de prescriptions.

Mme Patricia Schillinger. - Des docteurs en pharmacie sont présents dans des parapharmacies ; et la prévention doit être notre première préoccupation. Les jeunes achètent des cigarettes électroniques dans des centres commerciaux, qui comptent aussi des parapharmacies : il serait bon que les patchs y soient disponibles. On a rencontré les mêmes réticences incompréhensibles pour les tests de grossesse dans le passé. Comment prévenir la consommation de tabac si l'on refuse de tout mettre en oeuvre à cette fin ?

M. Michel Amiel. - Les patchs nicotiniques ne sont efficaces qu'avec un accompagnement médical. Ils doivent être prescrits par un docteur en médecine et non en pharmacie, sauf à réduire l'efficacité de la prévention.

Mme Corinne Imbert. - Lors de la délivrance des patchs, le patient s'entretient avec le pharmacien, qui assure test et suivi.

M. Jean-Louis Tourenne. - Après le médecin et le pharmacien, autorisez l'ancien fumeur à s'exprimer ! L'essentiel, c'est la volonté d'arrêter, même s'il faut un accompagnement et des aides pour atténuer l'addiction. Quel est l'apport réel du médecin ? Y-a-t-il un risque à se coller un patch ?

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 319.

Articles additionnels après l'article 6

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 679 rectifié confère aux médecins du travail la mission de participer à la politique vaccinale, ce qui est déjà prévu par l'article L. 3111-1 du code de la santé publique. Une disposition de même type dans le code du travail n'est pas nécessaire. Les médecins du travail doivent pouvoir réaliser prioritairement les vaccinations les plus importantes au regard de l'environnement et des besoins professionnels du salarié. Sur le fond, la question du suivi des vaccinations entre le médecin du travail et le médecin traitant reste posée ; sur la forme, il est peu opportun que les services de santé au travail « contrôlent le statut vaccinal des travailleurs ». Demande de retrait.

M. Georges Labazée. - Je ne retirerai pas l'amendement : le dispositif évoqué a été instauré par la loi il y a plusieurs années, mais une circulaire du 26 avril 1998 relative à la vaccination en milieu du travail introduit une ambiguïté sur la place du médecin du travail. Certains sont donc réticents à pratiquer l'ensemble des vaccinations, alors que la loi prime sur le règlement. Je souhaite clarifier la mission du médecin du travail et remettre la circulaire à sa juste place.

M. Michel Amiel. - C'est un bon amendement car le médecin du travail est très bien placé pour suivre le calendrier vaccinal ; pensons à la vaccination contre l'hépatite B, obligatoire pour les professions de santé. Certaines collectivités - dont la mienne - proposent aussi que le médecin du travail vaccine les agents contre la grippe en période d'épidémie. C'est plus simple que d'attendre un rendez-vous chez un généraliste surchargé.

M. Georges Labazée. - Certains aimeraient que le médecin du travail aille jusqu'à prescrire.

M. Michel Amiel. - Excellente idée.

M. Alain Milon, président. - Les médecins du travail que nous avons reçus ne le souhaitent pas.

M. Daniel Chasseing. - Un médecin généraliste réalise parfois des certificats pour que les infirmiers puissent vacciner, et les médecins du travail ne le pourraient pas ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Il serait opportun de pouvoir être vacciné par l'un ou par l'autre. C'est le lien entre les deux qui est difficile. J'entends la difficulté juridique posée par la circulaire de 1998, mais comme vous l'indiquiez, la loi prévaut sur la circulaire.

M. Michel Amiel. - Le lien entre les deux médecins se fait par le carnet de vaccination !

M. Gérard Roche. - Les médecins du travail sont inscrits au conseil de l'ordre, ils peuvent donc vacciner - à moins qu'ils ne le souhaitent pas.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La question juridique mérite d'être posée, je propose donc un avis favorable afin que la ministre nous réponde sur la circulaire.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 679 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements identiques nos 709 et 1102 interdisent aux employeurs d'introduire une action disciplinaire contre le médecin du travail. Les catégories de personnes ayant capacité à introduire une action disciplinaire à son encontre sont énumérées à l'article R. 4126-1 du code de la santé publique. L'amendement ne paraît pas répondre à toutes les garanties constitutionnelles et conventionnelles, notamment sur le droit au recours. Avis défavorable.

M. Dominique Watrin. - Cette proposition de modification du code de la santé publique a toute sa place dans le débat. Je maintiens l'amendement.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 709 et 1102.

Articles additionnels après l'article 6 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1103 rectifié étend aux infirmiers des dispositions du code du travail protégeant les médecins du travail. Il est identique aux amendements nos 499 rectifié, 1139 rectifié et 1161. Avis défavorable, cela relève du droit du travail et non de la santé publique.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 1103 rectifié, 499 rectifié, 1139 rectifié et 1161.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 846 rectifié propose que le médecin relève les causes environnementales d'une pathologie. Or les pathologies ont des causes incertaines et diverses : avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 846 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 328 rectifié propose un rapport ; avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 328 rectifié.

Article 6 ter (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 462, comme les amendements identiques n°587 rectifié et 710, rétablit l'article 6 ter que nous avons supprimé. Il prévoit l'inscription de données sexuées dans le rapport annuel du médecin du travail. La forme du rapport annuel relève du domaine réglementaire. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements n° 462, 587 rectifié et 710.

Article additionnel après l'article 6 ter (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1055 confie à l'Anses le soin d'identifier les professions et environnements exposés aux produits phytosanitaires. Or la définition des missions de l'Agence relève de dispositions réglementaires, non de la loi. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1055.

Article 7

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1056 prévoit que l'arrêté précisant les conditions de réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) définisse également les conditions de réalisation du dépistage de maladies auto-immunes - en particulier l'intolérance au gluten. Cet arrêté ne vise que les Trod pour le dépistage des maladies infectieuses transmissibles. Le dépistage des maladies auto-immunes est un autre sujet, il n'existe à ce jour aucun Trod commercialisé pour le dépistage de la maladie coeliaque. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1056.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1198 du Gouvernement confie le traitement post-exposition contre le VIH et les hépatites virales aux futurs centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (IST), qui seront issus de la fusion entre les consultations de dépistage anonyme et gratuit et les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des IST. Cette mesure facilite l'accès aux premiers soins et au traitement. Avis favorable, à condition que les services d'urgences des hôpitaux conservent eux aussi cette mission.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1198.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1119 rectifié précise le contenu de l'arrêté définissant les conditions d'accompagnement des usagers ayant recours à un autotest. La rédaction actuelle vise déjà les résultats - positifs ou négatifs - pour lesquels un accompagnement est nécessaire. Retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1119 rectifié.

Article additionnel après l'article 7

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement nos 238 rectifié sexies demande un rapport sur les consommations médicales des personnes âgées ; il est similaire aux amendements identiques n° 329 rectifié et 394, et l'amendement n° 1120 rectifié concerne un rapport sur la prévention du VIH. Avis défavorable, il existe déjà de nombreuses études sur ces sujets.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 238 rectifié sexies, n° 329 rectifié, 394 et 1120 rectifié.

Article 7 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 27 rectifié quater, 125 rectifié bis, 463, 712 et 933 rétablissent l'article 7 bis introduit par l'Assemblée nationale et supprimé par notre commission. Cet article interdit l'exclusion du don de sang au motif de l'orientation sexuelle. Notre position n'est pas due à une opposition de fond : l'orientation sexuelle ne saurait bien sûr constituer un motif valable d'exclusion. Les seules limites résultent d'exigences liées à la sécurité sanitaire des receveurs.

Mais tout est déjà prévu dans la loi : l'article L. 1211-6-1 du code de la santé publique dispose que « nul ne peut être exclu du don du sang en dehors de contre-indications médicales ». Il n'est pas nécessaire de prévoir une nouvelle disposition dans le code de la santé publique. Le problème, réel, ne relève pas de la loi : c'est le questionnaire à remplir par les donneurs potentiels, et l'arrêté qui le définit, qui sont à revoir ! Comme l'a indiqué la ministre à l'Assemblée nationale, les dispositions de l'article 7 bis n'apportent aucune sécurité juridique, puisque la question est réglementaire.

Le 29 avril dernier, la France a été invitée par la Cour de justice de l'Union européenne, dans le cadre d'une question préjudicielle, à réévaluer sa réglementation. La Cour estime que « si l'exclusion prévue par la réglementation française contribue à réduire au minimum le risque de transmission d'une maladie infectieuse aux receveurs et, partant, à l'objectif général d'assurer un niveau élevé de protection de la santé humaine, le principe de proportionnalité pourrait ne pas être respecté ». Dans l'attente des éclairages du Gouvernement, je propose un avis de sagesse.

M. Philippe Mouiller. - Le débat doit avoir lieu en séance.

Mme Michelle Meunier. - Oui, car il est essentiel.

La commission émet un avis de sagesse sur les amendements nos 27 rectifié quater, 125 rectifié bis, 463, 712 et 933.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1178 rectifié supprime la contre-indication permanente au don du sang visant les personnes transfusées. Ce point relève également de l'arrêté du 12 janvier 2009. Même chose que précédemment : sagesse, pour en débattre en séance avec la ministre.

M. Gilbert Barbier. - Si l'on énumère tous ceux qui sont exclus, cela n'aura pas de fin !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La seule exclusion est due à des contre-indications médicales.

M. Gilbert Barbier. - Ce serait, dans le cas contraire, discriminatoire.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - C'est bien ce que nous disons.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 1178 rectifié.

Article 7 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 647 du Gouvernement supprime l'article inséré par la commission des affaires sociales sur proposition de la commission des lois, afin d'abroger la contre-indication permanente au don du sang visant les personnes majeures protégées. Maintenir cette interdiction générale serait difficilement justifiable. La loi de 2007 réformant la protection juridique des majeurs autorise les personnes sous protection juridique à exercer leurs droits. Les mesures de protection ne doivent revêtir qu'un caractère subsidiaire. Le don du sang est une décision strictement personnelle : l'article 459 du code civil dispose que « la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. » Le médecin, lors de l'entretien préalable, appréciera si l'état de la personne protégée autorise ou non le don. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 647.

Article 8

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1057 prévoit un dispositif d'alerte sanitaire en cas de dangers liés à la circulation de certaines drogues. Ce dernier figure déjà parmi les missions de l'Institut national de veille sanitaire (INVS), depuis 2007, dans le cadre d'une procédure spécifique associant l'Agence nationale de sécurité du médicament, l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies, la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives et l'INVS, et utilisant le système de veille syndromique "Oscour". Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1057.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 872 rectifié mentionne la collecte des nouveaux produits en circulation comme l'une des actions de la politique de réduction des risques. Je n'ai rien contre cette précision, mais la rédaction de l'amendement est à revoir : en l'état, ce serait un retrait ou un avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 872 rectifié.

. M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 713 subordonne la prescription des opiacés à un agrément - obtenu après une formation en addictologie. Cela risque de freiner la prise en charge de la douleur et de se révéler contre-productif. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 713.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1058 précise que, dans le cadre d'actions de réduction des risques, la détention de produits stupéfiants ne peut être réprimée lorsque l'usager détient ces substances pour son seul usage personnel. L'idée est acceptable, mais peut-on poser ce principe sans définir précisément le lieu dans lequel s'applique cette dérogation ? Les actions de réduction des risques n'ont pas forcément lieu dans des locaux dédiés, elles peuvent aussi se dérouler dans les lieux fréquentés par les usagers de drogues. Prévoir une dérogation aussi générale est donc problématique. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1058.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1185 réintroduit une mention, supprimée presqu'à l'unanimité par notre commission des affaires sociales, qui prévoit des modalités particulières d'adaptation de la politique de réduction des risques en milieu carcéral. Notre commission, à la demande des médecins des prisons, a souhaité garantir aux personnes détenues les mêmes droits que ceux dont bénéficient les autres citoyens - en particulier, la confidentialité - en ce qui concerne la prévention et la distribution de matériels destinés à la réduction des risques. Avis défavorable.

M. Gilbert Barbier. - Encore faudra-t-il l'appliquer.

M. Gérard Roche. - Oui. La confidentialité est très importante, les médecins des prisons y ont insisté.

M. Daniel Chasseing. - Les détenus pourront ainsi bénéficier de seringues, ce qui n'est pas toujours le cas en prison.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1185.

Article 8 bis A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 643 et 714 suppriment cet article introduit par notre commission des affaires sociales. Partant de ce constat que la législation relative aux infractions en matière de stupéfiants, qui date des années soixante-dix, n'a pas fait la preuve de son efficacité, l'article reprend une proposition de loi déposée par plusieurs sénateurs du groupe RDSE et adoptée par le Sénat le 7 décembre 2011. Il réprime la première consommation de drogue illicite par une sanction proportionnée, facile à appliquer et donc effective - une amende de troisième classe. L'objectif est de décourager le premier contact, généralement déterminant, avec le monde de la drogue. Avis défavorable.

M. Gilbert Barbier. - Le dernier rapport de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies est très alarmant : 45 % des moins de 17 ans ont déjà fumé du cannabis, 6% en consomment régulièrement et 95 % des interpellations restent sans suite. Actuellement, la dissuasion est assez folklorique... Nous en reparlerons en séance.

La commission émet un avis défavorable aux amendements de nos 643 et 714.

Articles additionnels après l'article 8 bis A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 715 dépénalise l'usage du cannabis. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 715.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 839 rectifié dépénalise l'usage du cannabis thérapeutique. Certes, son utilisation est admise dans certains États. Il ne saurait cependant être question d'en faire un produit d'automédication et il est préférable de laisser les instances sanitaires compétentes évaluer l'intérêt de médicaments utilisant le THC. Dès lors qu'un médicament sera autorisé, il n'y aura aucun risque de pénalisation des malades auquel il a été prescrit. Avis défavorable.

Mme Patricia Schillinger. - Nombre de médecins autorisent leurs patients à fumer du cannabis, par exemple ceux atteints de la maladie de Crohn. Mais ils doivent bien se procurer le produit quelque part ! Nous devons adapter la réglementation, pour mettre fin à ce bricolage.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 839 rectifié.

Article 9

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 153 rectifié, 296 et 502 suppriment l'article. Notre commission souhaite le maintenir, les médecins addictologues considérant dans leur grande majorité que les salles de consommation de moindre risque (SCMR) sont plus que nécessaires, à la condition qu'il s'agisse d'endroits dédiés en milieu hospitalier. Cet article propose une ouverture expérimentale, Le dispositif, non définitif, donnera lieu à une évaluation. Avis défavorable aux amendements. Il faut que des SCMR voient le jour. Les drogués ont besoin d'un suivi médical. N'y en aurait-il qu'un de guéri par ce dispositif, ce serait déjà un succès.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 153 rectifié, 296 et 502.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 34 rectifié, 291 rectifié bis et 882 associent le maire à la décision d'installation d'une SCMR. Avis favorable, à condition que le maire n'ait pas droit de veto.

Mme Corinne Imbert. - A tout le moins, le maire doit être informé du projet.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La rédaction de ces amendements mérite d'être modifiée.

Mme Catherine Génisson. - Le Gouvernement a toujours souhaité que les maires portent ces projets. Il n'a jamais été question de passer outre leur avis.

La commission émet un avis favorable, sous réserve de rectification, aux amendements nos 34 rectifié, 291 rectifié bis et 882 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 409 rectifié quinquies prévoit l'adossement de la SCMR à l'hôpital. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 409 rectifié quinquies.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 1061 et 873 rectifié, identiques, associent les acteurs de promotion de la santé aux équipes intervenant dans les SCMR. L'expression « acteurs de la promotion de la santé » est trop vague. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 1061 et 873 rectifié.

Article 9 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 189 rectifié revient sur un amendement des rapporteurs tendant à prévoir qu'en prison seuls les professionnels de santé peuvent échanger les informations contenus dans le dossier médical personnel (DMP) des personnes détenues. Les médecins de prison estiment cette mesure nécessaire pour maintenir la relation de confiance avec leurs patients. De fait, la relation entre médecin et malade en prison est spécifique et la dérogation prévue par notre commission paraît justifiée. Retrait, ou avis défavorable.

M. Daniel Chasseing. - La confidentialité est très importante, surtout en milieu carcéral. Les détenus arrivent souvent sans DMP, on ne connaît rien de leurs antécédents. Si leur dossier n'est pas confidentiel, ils hésiteront à renseigner le médecin.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 189 rectifié.

Article additionnel après l'article 9 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 464 et 648, identiques, prévoient la possibilité de tests salivaires pour la constatation de l'infraction de conduite après usage de substances ou plantes classées comme stupéfiants. Cela facilitera les contrôles puisque ces tests sont nettement moins contraignants qu'une prise de sang. Avis favorable.

Mme Catherine Génisson. - Merci. Alcool, psychotropes et drogues sont les principaux facteurs de risque au volant.

La commission émet un avis favorable aux amendements nos 464 et 648.

Articles additionnels avant l'article 10

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements nos 656 rectifié bis et 844, identiques, donnent aux commissions permanentes des assemblées la possibilité de saisir l'Anses. Consécutive au rapport de la commission d'enquête sur le coût économique et financier de la pollution de l'air, cette mesure renforcera l'information du Parlement. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable aux amendements nos 656 rectifié bis et 844.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements nos 591 rectifié et 947, identiques, portent de 3 750 euros à 300 000 euros les sanctions applicables en cas de non-respect des mesures préventives ou curatives applicables aux substances toxiques. Cela semble disproportionné par rapport à l'infraction. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 591 et 947.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 851 rectifié prévoit la garantie par l'État et par les individus de la qualité de l'environnement. En quoi cela renforcerait-il pratiquement l'effectivité des normes ? Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 851 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 852 rectifié oblige l'État à maintenir de manière permanente la qualité de l'air sur l'ensemble du territoire. C'est irréaliste, étant donné la multiplicité des causes extérieures à nos frontières qui peuvent susciter des pics de pollution. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 852 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 606 rectifié donne la possibilité aux régions de mener des expérimentations dans le domaine de la santé environnementale. Cela ne paraît pas conforme à l'article L.O 1113-1 du code général des collectivités territoriales (CGCT) qui précise que « la loi qui autorise (...) les collectivités territoriales à déroger, à titre expérimental, aux dispositions législatives régissant l'exercice de leurs compétences » : les régions n'ont pas de compétence propre en matière de santé environnementale, elle appartient à l'État. Avis défavorable.

M. Georges Labazée. - Ce dispositif ne serait-il pas de nature réglementaire ?

Mme Catherine Génisson. - La rapporteure a parfaitement raison, nous en avons fait l'expérience en Nord-Pas de Calais. Les régions sont toutefois compétentes en matière de recherche. C'est peut-être par ce biais qu'elles peuvent mener des expérimentations dans le domaine de la santé expérimentale.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - En effet.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Je regrette que le principe d'expérimentation, inscrit dans la Constitution en 2004, soit si rarement mis en oeuvre. Voici une bonne occasion ! Nous sommes trop enfermés dans un carcan jacobin.

Mme Catherine Deroche. - Je partage votre attachement à l'expérimentation. Cela dit, la répartition des compétences entre collectivités territoriales doit être rationalisée. Dans les Pays de la Loire, trop de fonds sont saupoudrés du fait de la confusion des rôles.

M. Gérard Dériot. - Nous venons de voter la loi Notre, qui enlève la compétence générale aux régions et aux départements. Voilà le résultat !

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demandons son avis au Gouvernement ?

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 606 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 93 rectifié donne la possibilité aux associations agréées de saisir l'Agence nationale pour l'évaluation et la qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux (Anesm). L'agence a été créée pour accompagner les établissements et les services sociaux et médicosociaux dans leurs démarches d'évaluation interne et externe. Elle n'a pas les moyens humains - 29 ETP en 2014  - ni financiers de recueillir et instruire les informations fournies par les lanceurs d'alerte. Le parallélisme avec la Haute Autorité de santé (HAS) n'est en outre pas pleinement opérant ; les deux organismes n'ont pas le même statut. La HAS est une autorité publique indépendante tandis que l'Anesm est un groupement d'intérêt public qui réunit notamment l'État et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 93 rectifié.

Article 10

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 850 rectifié prévoit une fixation des seuils en matière de pollution de l'air à partir des préconisations de l'OMS. Les seuils de l'OMS sont plus contraignants que ceux de l'Union européenne. La France, qui a déjà des difficultés à respecter les normes européennes, ne peut définir seule des normes plus contraignantes. Il semble préférable de mener une action au niveau européen si l'on souhaite rapprocher les pays de l'Union des seuils de l'OMS. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 850 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements nos 962 et 1121 rectifié, identiques, créent des plafonds d'exposition sur la qualité de l'air intérieur pour tous les locaux, à partir de ce qui existe pour les lieux de travail. La situation n'est cependant pas la même ! Tout cela paraît bien complexe... et ne relève pas du domaine de la loi. Mieux vaut laisser l'Anses approfondir ses travaux en matière de qualité de l'air intérieur et promouvoir l'information des populations. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 962 et 1121 rectifié.

Articles additionnels après l'article 10

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 849 rectifié fixe dans les conventions d'objectifs et de gestions (COG) des organismes de sécurité sociale des programmes de prévention des pathologies liées à la pollution de l'air. On ne saurait selon moi leur faire un sort particulier par rapport à l'ensemble des autres pathologies. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 849 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 845 rectifié concerne un rapport...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - ...sur la formation des professionnels de santé en matière de santé environnementale. Nous avons déjà demandé plusieurs dizaines de rapport !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 845 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 949 concerne lui aussi un rapport, dans le prolongement de la commission d'enquête sur le coût économique et financier de la pollution de l'air. La question de l'indépendance des analyses est importante mais se pose d'abord au niveau européen puisque c'est l'Europe qui définit les normes applicables aux véhicules en matière de pollution. Avis défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous aurons bientôt besoin d'un ministre délégué aux rapports !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 949.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 951 prévoit une obligation d'affichage sur les polluants émis par les véhicules. Cette mesure aurait mieux trouvé sa place dans la loi sur la transition énergétique. Elle relève plus du décret que de la loi et nécessite une concertation avec les fabricants automobiles. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 951.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 950 met en place un malus en fonction du niveau de pollution émis par un véhicule. Nous ne sommes pas dans la loi sur la transition énergétique ! Le lien avec la santé publique est trop indirect. Retrait, ou avis défavorable.

M. Alain Milon, président. - Les véhicules les moins chers sont aussi les plus polluants. Nous allons taxer surtout les conducteurs qui ont peu de moyens...

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 950.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements nos 600 rectifié et 996 rectifié, identiques, mettent en place une expérimentation, afin que les régions dispensent une information sur les modes de transport les moins polluants. La loi Notre a confié l'intégralité de la compétence transport aux régions. Cette mesure n'a pas été adoptée par la commission parce qu'elle représente un coût pour les régions et aurait davantage trouvé sa place dans le projet de loi sur la transition énergétique. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 600 rectifié et 996 rectifié, ainsi qu'à l'amendement n° 658 rectifié bis.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements nos 601 rectifié et 955 obligent les propriétaires ou exploitants de lieux accueillant du public à surveiller la qualité de l'air à l'intérieur des locaux. L'incertitude sur la nécessité d'équiper les bâtiments publics a pollué la campagne électorale l'an dernier. La formulation actuelle de l'article L. 221-8 du code de l'environnement indique qu'une surveillance est obligatoire lorsque la configuration des locaux ou la nature du public le justifie : elle est mieux proportionnée aux exigences de la santé publique et aux coûts que doivent supporter les propriétaires privés et publics. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 601 rectifié et 955.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 954 prévoit l'inclusion du niveau d'émission des composés organiques volatils parmi les critères de performance environnementale des nouveaux logements. Cela pose des problèmes techniques et suppose une concertation avec les professionnels du secteur. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 954.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 607 rectifié prévoit que l'obligation d'étiquetage prévue initialement pour 2012 pour plusieurs types de produits s'agissant des émissions de composés volatils sera mise en oeuvre au 1er janvier 2017. Le Gouvernement a annoncé cette mesure pour 2020 afin que l'Anses ait le temps de définir exactement les produits et les seuils servant de base à l'étiquetage. Le mieux est de laisser l'Agence conduire ses travaux : le Gouvernement mettra en place l'étiquetage dès qu'il disposera de l'ensemble des informations. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 607 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La mise en place d'un étiquetage pour l'ensemble des meubles a été décalée à 2020 en raison des questions techniques sur lesquelles se penche actuellement l'Anses. L'amendement n° 959 l'avance au 1er janvier 2017. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 959.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 958 instaure, à partir du 1er janvier 2017, un pictogramme « ne convient pas aux jeunes enfants » à apposer sur les meubles dépassant un seuil d'émission de polluants volatils. Un label volontaire existe déjà et les collectivités locales y font attention lorsqu'elles équipent des bâtiments. Retrait ou avis défavorable.

Mme Laurence Cohen. - Les collectivités locales ne sont pas seules concernées.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les mots « excède la norme retenue par les établissements d'accueil du jeune enfant » précisent la portée de l'amendement.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 958.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 960 crée une obligation d'étiqueter les désodorisants et les produits d'entretien. Là encore, attendons les préconisations de l'Anses. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 960.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 847 rectifié ajoute étiquetage sur les émissions de polluants volatils dans les produits d'entretien. Plusieurs dispositions législatives existent, certains produits comportent déjà des indications ; mais il peut paraître utile d'étendre cette obligation. La date retenue peut également faire débat. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.

Mme Annie David. - Les personnes qui utilisent ces produits dans leur métier n'ont pas forcément une bonne compréhension de ce qui est indiqué sur l'emballage.

M. Alain Milon, président. - D'où la demande d'avis du Gouvernement.

Mme Annie David. - Ce n'est pas très courageux ! Pourquoi ne proposez-vous pas de voter sur un avis favorable ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Il y a des problèmes techniques. Comme pour l'alimentation, l'étiquetage doit être clair.

Mme Annie David. - J'ai eu moi-même à travailler avec des produits dangereux, et j'ai été blessée car les indications qu'ils comportaient étaient insuffisantes ou incompréhensibles pour moi. Cet amendement évitera des dégâts sur la santé des personnes qui font le ménage.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 847.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 961 propose un taux de TVA réduit pour les produits de décoration ayant un faible taux d'émission en polluants volatils. Cela relève de la loi de finances. Avis défavorable.

M. Jean-Noël Cardoux. - Le groupe écologiste propose des réductions de taux de TVA pour soutenir une politique environnementale. Nous en réclamons depuis des années ! Le Président de la République a fait son mea culpa sur la suppression de la TVA anti-délocalisation votée par le précédent Gouvernement. Je m'en réjouis : il faut refondre entièrement la TVA pour dégager des marges de manoeuvre.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Mais plutôt dans la loi de finances !

Mme Isabelle Debré. - Je n'en suis pas certaine. Plutôt qu'un simple amendement dans un projet de loi de finances, il faudrait une refonte globale de la TVA. Le Président de la République en est sans doute conscient...

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 961.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1122 rectifié est une demande de rapport... sur les suites données à un rapport ! Il concernait les conséquences des détergents sur la qualité de l'air intérieur. Il s'agit à l'évidence d'un amendement d'appel. Après les précisions données par le Gouvernement en séance, nous demanderons le retrait.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1122 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 948 prévoit la saisine de l'Anses lors du classement d'un produit comme cancérigène par le Centre international de recherche sur le cancer (Circ). On comprend l'intérêt d'avoir un avis de l'Anses quand un produit est classé cancérigène probable ou avéré par le Circ. Mais celui-ci est un organisme international qui dépend de l'OMS et auquel la loi française ne peut donner d'injonctions. De plus il paraît difficile de rendre obligatoire un avis de l'Anses. Par nature cet avis n'existe que pour éclairer la décision des autorités disposant du pouvoir de police administrative. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 948.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 894 prolonge pour les propriétaires le délai de mise en conformité d'un immeuble insalubre lorsqu'il est inoccupé postérieurement à la date de l'arrêté du préfet. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.

M. Gilbert Barbier. - Le problème est pratique. Dans la mesure où un bâtiment ne présente pas de danger pour le voisinage, il est impossible d'imposer au propriétaire de réaliser les travaux de mise en conformité. Cela bloque des transactions.

Mme Evelyne Yonnet. - Je connais bien ces procédures. Des travaux de substitution peuvent être conduits en accord avec le préfet, avec des aides de l'Anah, versées aux propriétaires-occupants. Les services d'hygiène de la commune peuvent intervenir. L'arrêté préfectoral énumère les travaux à réaliser. Même un bâtiment vide peut être dangereux.

M. Dominique Watrin. - Il y a quelques années, une procédure d'insalubrité ne valait que pour le propriétaire louant des locaux d'habitation. Mais il lui suffisait de changer de locataire pour que la procédure reparte de zéro. Où en sommes-nous ? Demandons l'avis du Gouvernement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - On ne peut louer des logements insalubres.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 894.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1123 rectifié demande un rapport sur les redevances pour coût externe. Le Gouvernement pourra sans doute apporter des précisions sur ses intentions - sachant que cette mesure relève plutôt de la ministre en charge de l'écologie et des transports. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1123 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1124 rectifié demande un rapport sur les mesures envisageables face à des épisodes de pollution en raison de brume des sables outre-mer. Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1124 rectifié.

Article 11

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 35 rectifié prévoit la transmission aux maires des informations recueillies par les organismes réalisant les repérages et contrôles liés à l'amiante. Ils communiquent déjà ces informations au préfet et au directeur général de l'ARS s'agissant du risque amiante dans les immeubles. Retrait, au profit de l'amendement n° 292 rectifié, plus complet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 35 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 292 rectifié doit être complété par les mots « les informations relatives à l'état du parc immobilier ».

Mme Evelyne Yonnet. - Quid des entreprises classées ? Quel est le bâti concerné ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'ensemble du bâti qui pourrait contenir de l'amiante.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Et non uniquement les bâtiments qui sont dans le périmètre du Conseil départemental de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (Coderst). Il convient d'ajouter un alinéa.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 292 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Je propose de demander l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 717 et 963, qui ont pour objet l'élaboration par l'Anses d'une méthodologie pour estimer le coût du désamiantage.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 717 et 963.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements identiques nos 718 et 964 prévoient la publication par la DGS, sur un site internet en accès libre, de l'ensemble des diagnostics amiante. Là encore, je propose de demander l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 718 et 964.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 720 identique au n° 967 impose aux préfectures l'obligation de mettre en ligne l'ensemble des diagnostics amiante, or celles-ci ne disposent que de la liste des immeubles ayant fait l'objet de diagnostics. Mieux vaut s'en tenir à la rédaction actuelle, qui prévoit la transmission au représentant de l'État des informations nécessaires à l'observation du parc immobilier et à la gestion des risques. Avis du Gouvernement.

M. Dominique Watrin. - La mise en ligne est utile aux particuliers qui interviennent sur les habitations, notamment les bricoleurs du dimanche et les artisans de second recours.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il semble opportun que les données soient centralisées sur le site de la direction générale de la santé, avec un lien vers ce fichier sur le site des préfectures.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 720 et 967.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements identiques nos 719 et 965 prévoient l'élaboration d'un guide méthodologique Amiante par l'inspection du travail. Or ceci ne relève pas du domaine de la loi. Retrait ou rejet.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 719 et 965.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 721 rectifié demande un rapport sur le suivi médical des personnes exposées à l'amiante. C'est un sujet important. Des mesures existent dans le cadre de l'allocation pour cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, mais elles ne sont pas systématiquement mises en oeuvre et ne couvrent pas toutes les personnes exposées. Je propose de demander l'avis du Gouvernement : la ministre nous indiquera comment il compte améliorer la situation actuelle.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Vous constatez que la rapporteure ne donne pas systématiquement un avis défavorable sur les demandes de rapport !

M. Dominique Watrin. - Je soutiens cet avis ; soulignons que les procédures existantes doivent être considérablement améliorées.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 721 rectifié, 834 et 966 rectifié.

Article additionnel après l'article 11

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 722 a pour objet de garantir le paiement des créances des salariés exposés à l'amiante du fait d'une faute de l'employeur, même en cas de disparition de l'entreprise. La question des successions de créances des entreprises est particulièrement complexe et nécessiterait l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 722.

Article additionnel après l'article 11 bis A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 971, qui traite de l'électrosensibilité, autorise une expérimentation de zones blanches - c'est-à-dire à rayonnement électromagnétique limité - dans les communes volontaires. Avis du Gouvernement.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le risque est grand que cette mesure devienne, à terme, opposable aux maires ! Attention aux conséquences. Pour le moment, l'académie de médecine ne reconnaît pas l'électrosensibilité.

Mme Hermeline Malherbe- Le jugement rendu récemment va à l'encontre des avis des médecins. Les conséquences pour les départements sont claires, la voie est ouverte à une reconnaissance de handicap. Un retour vers le législateur est à prévoir.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 971.

Articles additionnels après l'article 11 bis B

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 973 interdit l'usage des néonicotinoïdes. La France demande depuis longtemps aux instances européennes des études sur le sujet. Est-il nécessaire de mettre en oeuvre une interdiction dès le 1er janvier ? Sagesse !

Mme Isabelle Debré. - Notre collègue M. Labbé a déposé une proposition de loi en ce sens. La question est intéressante : faut-il passer par la loi pour interdire chaque produit nocif ? C'est au Gouvernement de le dire. La loi est déjà très bavarde.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La discussion parlementaire peut s'avérer utile. Cependant, j'attire votre attention sur le fait que l'interdiction de certains insecticides pose des problèmes de santé publique, en particulier dans le sud de la France où les moustiques prolifèrent, engendrant des cas de dengue et de chikungunya ainsi que des pertes d'arbres fruitiers et d'oliviers à cause d'une espèce de mouche qui leur est toxique.

Mme Isabelle Debré. - Nous savons que certains pesticides peuvent entraîner des pathologies graves chez l'enfant - un documentaire a récemment évoqué une hausse de 40 % des cancers chez les enfants à proximité de zones d'épandage... Quoi qu'il en soit, dans les deux cas, avec ou sans pesticides, un problème de santé surgit !

M. Daniel Chasseing. - Les agriculteurs sont conscients des dangers des produits phytosanitaires et en utilisent le moins possible. Il faut cependant faire attention aux chiffres mentionnés dans les médias, ils ne sont pas toujours étayés par des études sérieuses.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 973.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 975 interdit l'usage des produits contenant du glyphosate. Cela est contraire au droit communautaire, car les instances européennes viennent de renouveler l'autorisation de mise sur le marché du produit. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 975.

Article 11 bis C

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n°974, qui prévoit la prise en compte des phytosanitaires dans l'eau à travers l'indicateur des limites maximales de résidus, relève davantage du domaine réglementaire. De plus, la formulation manque de clarté. Retrait ou rejet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 974.

Article 11 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 293 rectifié bis prévoit la participation des collectivités territoriales au plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement. La simple mention de l'exécution des plans régionaux ne suffit pas. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 293 rectifié bis.

Articles additionnels après l'article 11 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 976 vise à prendre en compte l'ensemble des risques liés aux agents physiques et chimiques et des fenêtres d'exposition dans le plan national santé environnement (PNSE). J'en demande le retrait, car il est largement satisfait par le PNSE 3.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 976.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 978 ajoute la mention de la santé environnementale dans la stratégie nationale de recherche. Cela ne me semble pas opportun, car il faudrait alors citer l'ensemble des domaines de la recherche. Retrait ou rejet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 978.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 977 instaure l'obligation, pour le ministre en charge de la recherche, de veiller à la cohérence entre la stratégie nationale de recherche et la stratégie nationale de santé. Il faudrait viser également le ministre en charge de la santé. Avis de sagesse.

Mme Catherine Procaccia- Cela ressemble à une injonction au Gouvernement...

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En effet. Mieux vaut un avis défavorable.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Vous avez raison.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 977.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 603 rectifié attribue 1 % du budget de l'État à la santé environnementale. Ce pourcentage nous paraît quelque peu arbitraire. Retrait ou rejet.

Mme Evelyne Yonnet- Mais 1 % ce n'est pas beaucoup ! Nous aurions aussi bien pu choisir 0,5 % : il faut un début.

Mme Laurence Cohen- Cet amendement tombe-t-il sous le coup de l'article 40 ? L'application de celui-ci est aléatoire : on ne sait pas ce qui passera ou non.

Mme Aline Archimbaud- Les chercheurs que nous avons entendus, Mme Jouanno et moi-même, lors du travail que nous avons mené pour notre commission et celle du développement durable, nous ont alertés sur le fait que les projets de recherche sur la santé environnementale sont souvent sacrifiés, alors que des fonds très importants sont alloués pour évaluer les modes de distribution des produits. Nous manquons d'éléments : fixons au moins un plancher dans la loi. Ce n'est en aucun cas une dépense nouvelle, mais une proportion du budget existant.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous avons rencontré lundi matin des chercheurs de l'institut Gustave-Roussy, qui ont eux aussi demandé des fonds pour la recherche sur le cancer des enfants. L'enveloppe budgétaire est limitée, il faut la répartir équitablement. La confusion croissante entre les notions de liens d'intérêt et de conflits d'intérêts a entraîné une forte baisse des fonds privés alloués à l'institut Gustave-Roussy, au profit de centres de recherche étrangers.

Mme Catherine Génisson. - Il faudra effectivement continuer à travailler sur les deux notions, qui sont différentes. Pour revenir à notre discussion, dans un cadre budgétaire contraint, les choix opérés ne vont pas dans le sens de la santé environnementale. C'est un amendement d'appel qui me semble intéressant.

M. Alain Milon, président. - Nous y reviendrons en séance.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 603 rectifié et 979.

Article 11 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La consultation d'une association professionnelle lors de l'élaboration du décret relatif à la prévention des risques liés au  bruit dans les locaux accueillant du public, prévue par l'amendement n° 408, est certes opportune, mais il me semble difficile de viser nommément une association dans la loi. Si le Gouvernement précise que les associations professionnelles seront bien consultées, l'amendement serait satisfait. Retrait ou rejet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 408.

Articles additionnels après l'article 11 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 599 rectifié prévoit une aide qui couvre intégralement le coût de l'insonorisation imposée par le bruit des avions. Outre les dispositions qui ne sont pas du domaine de la loi, cette mesure pose problème : le premier alinéa prévoit une indemnisation intégrale des coûts liés à l'insonorisation dans la limite d'un plafond fixé par décret ; le troisième alinéa mentionne les « plafonds applicables localement ». Avis défavorable.

Mme Aline Archimbaud. - Certes, les indemnisations sont prévues par le code de l'environnement selon le principe du pollueur-payeur. Cependant, l'amendement n° 982 que j'ai déposé, identique au n° 599, fixe un délai pour les demandes d'indemnisation afin de prévenir les abus et d'instaurer une lisibilité pour les personnes devant supporter la charge de l'indemnisation. L'objectif est que les personnes qui attendent une indemnisation sachent où en est la procédure.

Mme Catherine Procaccia. - Autour d'Orly, le problème n'est pas l'information, ce sont les fonds qui manquent... Des milliers de personnes éligibles attendent toujours.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 599 rectifié et 982.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 980 présente un lien trop indirect avec le projet de loi. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 980.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 981, qui prévoit la possibilité pour le propriétaire de certains biens soumis aux nuisances aéroportuaires de les vendre à l'exploitant, peut être considéré comme un cavalier législatif. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 981.

Article 11 quater A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 623 pose de nombreuses difficultés rédactionnelles : il soumet la loi aux termes d'un arrêté ! Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 623.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Même remarque au sujet des quatre amendements réservant aux professionnels titulaires d'un certificat l'utilisation des produits biocides dont la prolifération est nuisible à la santé humaine. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 622, 1154, 621 rectifié bis et 1153.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1155 fait lui aussi référence à un arrêté, et traite d'une question réglementaire. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1155.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1062 définit les obligations entourant la vente de végétaux susceptibles de porter atteinte à la santé humaine. Là encore, réglementaire ! Retrait ou rejet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1062.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'objet de l'amendement n° 151 rectifié, relatif à la sensibilisation des populations et des professionnels de santé sur les maladies vectorielles et à une meilleure détection des personnes atteintes, est déjà largement satisfait par le code. J'en demande le retrait.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 151 rectifié.

Articles additionnels après l'article 11 quater A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les dispositions inscrites à l'amendement n° 1063 concernant le contenu en ambroisie de la nourriture pour oiseau apparaissent quelque peu disproportionnées. Le lien avec la santé humaine est indirect et la rédaction de l'article 11 quater A suffisante pour autoriser les mesures juridiques appropriées. Retrait ou rejet.

Mme Aline Archimbaud. - Des élus de Rhône-Alpes ont été alertés sur ce point. L'ambroisie est une plante particulièrement allergisante et dangereuse pour les asthmatiques. Elle prolifère déjà dans le sud et remonte à présent vers le nord et la région parisienne. Le Parlement est dans son rôle en alertant le Gouvernement : des millions de nos concitoyens sont concernés.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1063.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 147 rectifié et les suivants définissent les perturbateurs endocriniens sur la base des travaux de l'OMS. Ce faisant, ils anticipent sur les travaux de la Commission européenne qui, il est vrai, n'avancent guère - l'action des industriels y est sans doute pour beaucoup... Une telle définition exposerait quoi qu'il en soit la France à un risque contentieux non négligeable. Il serait préférable que la ministre nous indique comment la France agit à Bruxelles pour obtenir une définition commune des perturbateurs endocriniens.

Mme Aline Archimbaud. - La Commission européenne repousse depuis 1999 la publication de la liste des perturbateurs endocriniens. Au sein de l'Union européenne, les représentants de la France feront mieux valoir notre point de vue si le Parlement prend clairement position. C'est un amendement de soutien.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Certes, mais on ne peut pas l'inscrire dans la loi par anticipation.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 147 rectifié, 397 rectifié, 525 rectifié, 723 et 983.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 148 rectifié, et plusieurs amendements identiques à sa suite, tendent à confier à l'Anses un rapport sur les perturbateurs endocriniens. Or l'agence en a déjà publié plusieurs, le dernier en juin 2015. C'est désormais au niveau européen que des mesures doivent être prises. Avis défavorable.

Mme Nicole Bricq. - Ces amendements posent le problème global des perturbateurs endocriniens. Ils se contentent de dessiner un cadre réglementaire, sachant qu'il est difficile d'obtenir un avis tranché des scientifiques. Sans ce cadre, nous allons continuer comme avant, et les lobbies - c'est leur droit - ne se priveront pas de nous solliciter.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Votre demande porte sur des éléments qui figurent déjà dans le rapport remis au mois de juin. De plus, vous ne semblez pas avoir pris connaissance de l'ensemble des amendements, puisque le Gouvernement en a déposé un qui définit des taux limites de perturbateurs endocriniens.

M. Michel Amiel. - Difficile de se faire une idée exacte ! Mais veillons à ne pas trop accumuler de retard. Le potentiel cancérigène de l'amiante était connu dès 1977 ; il a fallu vingt ans pour qu'il soit reconnu par les pouvoirs publics. Aujourd'hui, le rôle des perturbateurs endocriniens est probablement sous-estimé. Certes, le Gouvernement travaille sur la question, mais le Parlement pourrait jouer un rôle d'aiguillon.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous avons interdit les perturbateurs endocriniens dans les biberons et les avons limités dans les boîtes de conserve. Mais les industriels n'ont pas encore trouvé les substances susceptibles de les remplacer. Cela a entraîné une baisse de plus de 60 % des mises en conserve en Provence. Dans le Vaucluse, plus de cent propriétés agricoles dédiées au maraîchage ont fermé. Nous sommes pénalisés par rapport aux pays qui n'ont pas mis en place cette interdiction. Une harmonisation s'impose.

Mme Aline Archimbaud. - L'objectif de cet amendement n'est pas de détruire l'économie française. Vos propos montrent qu'il faut agir en amont, en fixant un cadre clair aux industriels et en poursuivant la recherche, selon un calendrier et des délais précis. Le Parlement doit soutenir le Gouvernement pour que celui-ci obtienne enfin l'établissement de la liste européenne des perturbateurs endocriniens. C'est une urgence.

Mme Laurence Cohen. - Je soutiens cet amendement. Prenons garde à ne pas opposer les intérêts économiques à ceux de la société.

Comme l'a souligné le rapport de M. Barbier sur les perturbateurs endocriniens, nous ne sommes pas assurés de l'innocuité des produits qui les remplaceront. Il faut par conséquent soutenir la recherche et faire avancer le débat, dans l'intérêt de la population.

Mme Nicole Bricq. - Plutôt que d'écarter d'emblée tous ces amendements, qui sont des amendements d'appel, je suggère une demande d'avis du Gouvernement : celui-ci nous éclairera sur les démarches entreprises par la France au niveau européen. Faute de quoi nous sommes exposés aux décisions brutales de l'administration, comme celles qui ont fait tant de tort aux conserveries du Vaucluse. Il a fallu des années à la Commission européenne pour sortir la directive Reach, mais celle-ci nous a donné un avantage compétitif en réformant de fond en comble nos process industriels.

M. Alain Milon, président. - Le vote négatif de la commission n'empêche aucunement une discussion en séance, voire un vote contraire.

Mme Nicole Bricq. - Si c'est à l'amendement n° 1145 du Gouvernement que vous faisiez référence, il est purement ponctuel et ne règle pas la question des perturbateurs endocriniens.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 148 rectifié, 396 et 526 rectifié.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 5 undecies
Interdiction du vapotage dans certains lieux et création de lieux dédiés au vapotage

M GILLES

152 rect.

Suppression de l'interdiction de vapoter dans « les lieux de travail fermés et collectifs », au motif que le fait de dédier aux vapoteurs un lieu spécifique serait une mesure discriminatoire

Défavorable

Article 5 sexdecies
Habilitation des polices municipales à contrôler les infractions relatives au tabac

M LEMOYNE

391 rect.

Cet amendement donne compétence aux policiers municipaux pour les infractions aux articles 565 et 568 du code général des impôts relatifs au monopole de l'Etat sur la vente de tabac

Défavorable

Article additionnel après l'article 5 sexdecies

M LEMOYNE

392 rect.

Cet amendement vise à donner à la délégation nationale à la lutte contre la fraude une compétence en matière de lutte contre le commerce illicite de tabac

Défavorable

Article 5 septdecies (Supprimé)
Renforcement des sanctions infligées en cas de contrebande de tabac

Mme GÉNISSON

523

Cet amendement vise à rétablir la majoration, adoptée par l'Assemblée nationale, du quantum de peine encourue en cas de contrebande de marchandises dangereuses pour la santé

Défavorable

Article 5 octodecies (Supprimé)
Contrôle de l'importation et de la commercialisation des produits du tabac

Mme GÉNISSON

521

Cet amendement vise à rétablir un audit externe du mécanisme de traçabilité

Défavorable

Article additionnel après l'article 5 octodecies (Supprimé)

Mme ARCHIMBAUD

1047

Cet amendement instaure une obligation de transmission d'informations de la part des industriels du tabac, y compris pour des activités réalisées à l'étranger

Défavorable

Article additionnel après l'article 5 novodecies

Mme ARCHIMBAUD

1048

Cet amendement harmonise la fiscalité du tabac en Corse avec celle des autres régions françaises

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1049

Cet amendement harmonise la fiscalité du tabac à rouler applicable en Corse avec celle des autres régions françaises

Défavorable

Article 5 vicies (Supprimé)
Assujettissement des fournisseurs et des fabricants de tabac à une contribution sur le chiffre d'affaires

Mme JOUANNO

598 rect.

Cet article rétablit la contribution sur le chiffre d'affaires

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1053

cet amendement rétablit la contribution sur le chiffre d'affaires

Défavorable

Article 5 unvicies (Supprimé)
Renforcement de la sanction prévue en cas de détention frauduleuse de tabac

Mme GÉNISSON

524

Cet amendement vise à rétablir l'augmentation de la peine encourue en cas de fabrication et de détention frauduleuse d'alcool ou de tabac pour la porter à trois ans

Défavorable

Article 5 duovicies (Supprimé)
Rapport sur les effets du paquet neutre

Mme GÉNISSON

522

Cet amendement rétablit la demande de rapport sur les améliorations sanitaires permises par la loi ainsi que sur ses effets sur les buralistes

Défavorable

Article additionnel après l'article 5 duovicies (Supprimé)

Mme ARCHIMBAUD

1052 rect.

Cet amendement demande un rapport sur le financement de la lutte anti-tabac

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1054 rect.

Cet amendement demande un rapport au Parlement sur les buralistes

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1051 rect.

Rapport au Parlement sur les soupçons d'entente illicite entre les fabricants de tabac

Défavorable

M LEMOYNE

393 rect. bis

Cet amendement demande un rapport au Parlement sur la lutte contre la vente de tabac en ligne

Défavorable

M CHASSEING

558 rect. bis

Cet amendement demande un rapport au Parlement sur le marché parallèle

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1050 rect.

Cet amendement demande un rapport au Parlement sur l'amélioration de la traçabilité

Défavorable

M COMMEINHES

449 rect. bis

Cet amendement demande un rapport au Parlement sur l'intégration du commerce illicite de tabac dans le calcul du PIB

Défavorable

Mme SCHILLINGER

319

Cet amendement prévoit une dérogation au monopole officinal (mais non au monopole pharmaceutique) pour la vente des substituts nicotiniques

Défavorable

Article additionnel après l'article 6

M LABAZÉE

679 rect.

Cet amendement confère aux services de santé au travail la mission de "participer à la mise en oeuvre de la politique vaccinale en contrôlant le statut vaccinal des travailleurs"

Favorable

Mme COHEN

709

Exclusion des employeurs de la possibilité d'introduire une action disciplinaire contre le médecin du travail

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1102

Exclusion des employeurs de la possibilité d'introduire une action disciplinaire contre le médecin du travail

Défavorable

Article additionnel après l'article 6 bis

Mme ARCHIMBAUD

1103 rect.

Extension aux infirmières des dispositions du code du travail protégeant les médecins du travail

Défavorable

M MARSEILLE

499 rect.

Extension aux infirmières des dispositions du code du travail protégeant les médecins du travail

Défavorable

M BARBIER

1139 rect.

Extension aux infirmières des dispositions du code du travail protégeant les médecins du travail

Défavorable

M BONNECARRÈRE

1161

Extension aux infirmières des dispositions du code du travail protégeant les médecins du travail

Défavorable

Mme AÏCHI

846 rect.

Cet amendement impose aux médecins qui délivrent des arrêts de travail de noter, le cas échéant, la cause environnementale de la pathologie du salarié

Défavorable

M ANTISTE

328 rect.

Demande de rapport sur le coefficient géographique applicable en Martinique  

Défavorable

Article 6 ter (Supprimé)
Présence de données sexuées dans le rapport d'activité annuel du médecin du travail

Mme GÉNISSON

462

Rétablissement de l'article prévoyant la présence de données sexuées dans le rapport annuel du médecin du travail  

Défavorable

Mme JOUANNO

587 rect.

Rétablissement de l'article prévoyant la présence de données sexuées dans le rapport annuel du médecin du travail  

Défavorable

Mme COHEN

710

Présence de données sexuées dans le rapport annuel du médecin du travail  

Défavorable

Article additionnel après l'article 6 ter (Supprimé)

Mme ARCHIMBAUD

1055

Mission de l'Anses en matière d'identification des professions et environnements exposés aux produits phytosanitaires  

Défavorable

Article 7
Tests rapides d'orientation diagnostique et autotests

Mme ARCHIMBAUD

1056

Conditions de dépistage des maladies auto-immunes

Défavorable

Le Gouvernement

1198

Amendement prévoyant de confier aux futurs CeGIDD (centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des IST), qui seront issus de la fusion entre des CDAG (consultations de dépistage anonyme et gratuit) et des CIDDIST (centres d'information, de dépistage et de diagnostic des IST), la mission d'assurer le traitement post-exposition de l'infection par le VIH et les hépatites virales

Favorable

M CORNANO

1119 rect.

Précisions sur le contenu de l'arrêté définissant les conditions d'accompagnement des usagers ayant recours à un autotest 

Défavorable

Article additionnel après l'article 7

Mme DEROMEDI

238 rect. sexies

Rapport sur la consommation de médicaments par les personnes âgées

Défavorable

M ANTISTE

329 rect.

Rapport sur la consommation de médicaments  

Défavorable

M VASPART

394

Demande de rapport sur la consommation de médicaments par les personnes âgées  

Défavorable

M CORNANO

1120 rect.

Rapport sur la prévention du VIH  

Défavorable

Article 7 bis (Supprimé)
Non-exclusion du don de sang en raison de l'orientation sexuelle

M. MOUILLER

27 rect. quinquies

Rétablissement de l'article 7 bis

Sagesse

M. CADIC

125 rect. bis

Rétablissement de l'article 7 bis

Sagesse

Mme GÉNISSON

463

Rétablissement de l'article 7 bis

Sagesse

Mme COHEN

712

Rétablissement de l'article 7 bis

Sagesse

Mme ARCHIMBAUD

933

Rétablissement de l'article 7 bis

Sagesse

M. RAISON

1178 rect.

Suppression de la contre-indication permanente visant les personnes transfusées

Sagesse

Article 7 ter
Suppression de la contre-indication permanente au don du sang applicable aux personnes majeures protégées

Le Gouvernement

647

Suppression de l'article 7 ter

Défavorable

Article 8
Politique de réduction des risques et des dommages

Mme ARCHIMBAUD

1057

Alerte sanitaire en matière d'usage de drogues

Défavorable

M. AMIEL

872 rect.

Intégration de la collecte dans les actions de réduction des risques  

Défavorable

Mme COHEN

713

Subordination de la prescription d'opiacés à un agrément  

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1058

Précision selon laquelle la détention des produits stupéfiants ne peut être réprimée dans le cadre d'actions de réduction des risques  

Défavorable

Le Gouvernement

1185

Egalité de traitement des personnes détenues en matière de réduction des risques

Défavorable

Article 8 bis A
Création d'une peine d'amende pour tout premier usage illicite d'une substance stupéfiante

Le Gouvernement

643

Suppression de l'article 8 bis A

Défavorable

Mme COHEN

714

Suppression de l'article 8 bis A  

Défavorable

Article additionnel après l'article 8 bis A

Mme COHEN

715

Dépénalisation de l'usage de cannabis

Défavorable

Mme BENBASSA

839 rect.

Dépénalisation de l'usage du cannabis thérapeutique

Défavorable

Article 9
Expérimentation de salles de consommation à moindre risque

M. BARBIER

153 rect.

Suppression de l'article 9

Défavorable

M. GRAND

296

Suppression de l'article 9

Défavorable

M. LEMOYNE

502

Suppression de l'article 9

Défavorable

Mme MORHET-RICHAUD

34 rect. bis

Concertation avec le maire de la commune concernée sur le projet d'installation d'une salle de consommation à moindre risque

Favorable

Mme IMBERT

291 rect. quater

Concertation avec le maire de la commune concernée sur le projet d'installation d'une salle de consommation à moindre risque

Favorable

M. AMIEL

882 rect.

Concertation avec le maire de la commune concernée par un projet d'installation d'une salle de consommation à moindre risque

Identique aux amendements suivants (nos 34 et 291)

Favorable

M. MOUILLER

409 rect. quinquies

Adossement de la salle de consommation à moindre risque à un établissement de santé

Favorable

Mme ARCHIMBAUD

1061

Association des acteurs de promotion de la santé aux équipes intervenant dans les salles de consommation à moindre risque

Défavorable

M. AMIEL

873 rect.

Association des acteurs de promotion de la santé aux équipes intervenant dans les salles de consommation à moindre risque

Défavorable

Article 9 bis
Santé en prison

M. BARBIER

189 rect.

Suppression des règles spécifiques, adoptée par la commission, concernant le partage des informations de santé concernant les détenus

Défavorable

Article additionnel après l'article 9 bis

Mme GÉNISSON

464

Possibilité de tests salivaires pour la constatation de l'infraction de conduite après usage de substances ou plantes classées comme stupéfiants

Favorable

Le Gouvernement

648

Possibilité de tests salivaires pour la constatation de l'infraction de conduite après usage de substances ou plantes classées comme stupéfiants

Favorable

Article additionnel avant l'article 10

M. HUSSON

656 rect. bis

Possibilité pour les commissions permanentes des assemblées de saisir l'Anses

Favorable

Mme AÏCHI

844 rect. bis

Possibilité pour les commissions parlementaires de saisir l'Anses

Favorable

Mme JOUANNO

591 rect.

Renforcement des sanctions applicables en cas de non-respect des mesures préventives ou curatives applicables aux substances toxiques

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

947

Renforcement des sanctions applicables en cas de non-respect des mesures préventives ou curatives applicables aux substances toxiques

Avis du Gouvernement

Mme AÏCHI

851 rect.

Garantie par l'Etat et par les individus de la qualité de l'environnement

Défavorable

Mme AÏCHI

852 rect.

Obligation pour l'Etat de maintenir de manière permanente la qualité de l'air sur l'ensemble du territoire

Défavorable

Mme JOUANNO

606 rect.

Possibilité pour les régions de mener des expérimentations dans le domaine de la santé environnementale

Avis du Gouvernement

M. COMMEINHES

93 rect.

Possibilité pour les associations agréées de saisir l'Agence nationale pour l'évaluation et la qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux

Défavorable

Article 10
Information sur la pollution de l'air

Mme AÏCHI

850 rect.

Fixation des seuils en matière de pollution de l'air à partir des préconisations de l'OMS

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

962

Plafonds d'émissions pour la pollution de l'air intérieur

Défavorable

M. CORNANO

1121 rect.

Plafonds d'émissions pour la pollution de l'air intérieur

Défavorable

Article additionnel après l'article 10

Mme AÏCHI

849 rect.

Fixation dans les conventions d'objectifs et de gestions des organismes de sécurité sociale de programmes de prévention des pathologies liées à la pollution de l'air

Défavorable

Mme AÏCHI

845 rect.

Rapport sur la formation des professionnels de santé en matière de santé environnementale

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

949

Rapport sur la mise en place d'une expertise technique indépendante relative à la mesure des émissions de polluants par les véhicules automobiles

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

951

Obligation d'affichage sur les polluants émis par les véhicules

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

950

Mise en place d'un malus en fonction du niveau de pollution émis par un véhicule

Défavorable

Mme JOUANNO

600 rect.

Mise en place d'une expérimentation pour l'information par les régions sur les alternatives moins polluantes en matière de transport

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

996 rect.

Possibilité de disposer à titre expérimental d'informations destinées à conduire des campagnes d'information sur les modes de transport les moins polluants

Défavorable

M. HUSSON

658 rect. bis

Possibilité de disposer à titre expérimental d'informations destinées à conduire des campagnes d'information sur les modes de transport les moins polluants

Défavorable

Mme JOUANNO

601 rect.

Obligation pour tous les propriétaires ou exploitants de lieux accueillant du public de surveiller la qualité de l'air intérieur

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

955

Obligation de surveillance de la qualité de l'air intérieur pour tous les propriétaires ou exploitants de lieux accueillant du public

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

954

Inclusion du niveau d'émission des composés organiques volatils parmi les critères de performance environnementale des nouveaux logements

Défavorable

Mme JOUANNO

607 rect. bis

Obligation d'étiquetage de plusieurs types de produits de construction, d'ameublement et de décoration au 1er janvier 2017

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

959

Mise en place au 1er janvier 2017 d'un étiquetage des meubles pour enfant émettant des polluants volatils

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

958

Pictogramme "ne convient pas aux jeunes enfants" sur les meubles dépassant un seuil d'émission de polluants volatils

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

960

Obligation d'étiquetage des désodorisants et produits d'entretien

Défavorable

Mme AÏCHI

847 rect.

Mise en place d'un étiquetage sur les émissions de polluants volatils

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

961

Taux de TVA réduit pour les produits de décoration ayant un faible taux d'émission en polluants volatiles

Défavorable

M. CORNANO

1122 rect.

Rapport sur les suites données à un rapport sur les conséquences des détergents sur la qualité de l'air intérieur

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

948

Saisine de l'Anses lors du classement d'un produit comme cancérigène par le centre international de recherche sur le cancer

Défavorable

M. BARBIER

894 rect.

Délais de mise en conformité d'un immeuble insalubre lorsqu'il est inoccupé postérieurement à la date de l'arrêté du préfet

Avis du Gouvernement

M. CORNANO

1123 rect.

Rapport sur les redevances pour coût externe

Défavorable

M. CORNANO

1124 rect.

Rapport sur les mesures envisageables face à des épisodes de pollution en raison de brume des sables dans les outre-mer

Défavorable

Article 11
Renforcement de la lutte contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis

Mme MORHET-RICHAUD

35 rect.

Transmission aux maires des communes concernées des informations recueillies par les organismes réalisant les repérages et opérations de contrôle liées à l'amiante

Défavorable

Mme IMBERT

292 rect. bis

Transmission aux maires des communes concernées des informations recueillies par les organismes réalisant les repérages et opérations de contrôle liées à l'amiante

Favorable si rectifié

Mme COHEN

717

Elaboration par l'Anses d'une méthodologie pour estimer le coût du désamiantage et évaluation de la législation actuelle et de l'implication des administrations

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

963

Mission de l'Anses en matière d'évaluation des enjeux liés à l'amiante

Avis du Gouvernement

Mme COHEN

718

Publication par la DGS sur un site internet en accès libre de l'ensemble des diagnostics amiante

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

964

Obligation pour la DGS de mettre en ligne les diagnostics amiante

Avis du Gouvernement

Mme COHEN

720

Obligation pour les préfectures de mettre en ligne l'ensemble des diagnostics amiante

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

967

Publication des DTA par les préfectures

Avis du Gouvernement

Mme COHEN

719

Elaboration d'un guide méthodologique par l'inspection du travail

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

965

Elaboration d'un guide méthodologique par l'inspection du travail

Défavorable

Mme COHEN

721 rect.

Rapport sur le suivi médical des personnes exposées à l'amiante

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

834

Rapport sur le suivi des personnes exposées à l'amiante à titre professionnel

Avis du Gouvernement

M. DESESSARD

966 rect.

Rapport sur le suivi professionnel des personnes exposé à l'amiante à titre professionnel

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 11

Mme COHEN

722

Garantie de paiement des créances des salariés exposés à l'amiante du fait d'une faute de l'employeur même en cas de disparition de l'entreprise

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 11 bis A

Mme ARCHIMBAUD

971

Expérimentation de zones blanches

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 11 bis B

Mme ARCHIMBAUD

973

Interdiction des néonicotinoïdes

Sagesse

Mme ARCHIMBAUD

975

Interdiction des produits comprenant du glyphosate

Défavorable

Article 11 bis C
Rectification dans les dispositions relatives aux eaux destinées à la consommation humaine

Mme ARCHIMBAUD

974

Obligation pour les limites maximales en résidu de prendre en compte la problématique des phytosanitaires en formulation

Défavorable

Article 11 bis
Plans régionaux santé environnement

Mme IMBERT

293 rect. bis

Participation des collectivités territoriales au plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement qui relèvent de la compétence des agences régionales de santé

Favorable

Article additionnel après l'article 11 bis

Mme ARCHIMBAUD

976

Prise en compte de l'ensemble des risques liés aux agents physiques et chimiques et des fenêtres d'exposition dans le Plan national santé environnement

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

978

Place de la santé environnementale dans la stratégie nationale de recherche

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

977

Obligation pour le ministre en charge de la recherche de veiller à la cohérence entre la stratégie nationale de recherche et la stratégie nationale de santé

Défavorable

Mme JOUANNO

603 rect.

Attribution d'1 % du budget de la recherche à la santé environnementale

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

979

Attribution d'1 % du budget de la recherche à la santé environnementale

Défavorable

Article 11 ter
Protection contre les risques sanitaires liés au bruit

M ADNOT

408

Consultation d'une association professionnelle lors de l'élaboration du décret relatif à la prévention des risques liés au  bruit

Défavorable

Article additionnel après l'article 11 ter

Mme JOUANNO

599 rect.

Modalités d'une aide à l'insonorisation du fait du bruit des avions

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

982

Modalités d'une aide à l'insonorisation du fait du bruit des avions

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

980

Mentions obligatoire dans les contrats relatifs à une transaction immobilière dans une zone de bruit liée aux avions

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

981

Possibilité pour le propriétaire de certains biens soumis aux nuisances aéroportuaires d'en obtenir l'acquisition par l'exploitant

Défavorable

Article 11 quater A
Lutte contre les espèces végétales et animales nuisibles à la santé humaine

M CADIC

623 rect.

Nombre de visites à effectuer par des professionnels qualifiés pour la lutte contre les espèces nuisibles

Défavorable

M CADIC

622 rect.

Nombre de visites à effectuer par des professionnels qualifiés pour la lutte contre les espèces nuisibles

Défavorable

M LABAZÉE

1154

Nombre de visites à effectuer par des professionnels qualifiés pour la lutte contre les espèces nuisibles

Défavorable

M CADIC

621 rect. ter

Nombre de visites à effectuer par des professionnels qualifiés pour la lutte contre les espèces nuisibles

Défavorable

M LABAZÉE

1155

Nombre de visites à effectuer par des professionnels qualifiés pour la lutte contre les espèces nuisibles

Défavorable

M LABAZÉE

1153

Nombre de visites à effectuer par des professionnels qualifiés pour la lutte contre les espèces nuisibles

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1062

Obligations relatives à la vente de végétaux susceptibles de porter atteinte à la santé humaine

Défavorable

M GILLES

151 rect.

Mise en place d'actions de sensibilisations des populations et des professionnels de santé sur les maladies vectorielles et meilleure détection des personnes atteintes

Défavorable

Article additionnel après l'article 11 quater A

Mme ARCHIMBAUD

1063

Fixation du pourcentage maximal d'Ambrosia artemisiifolia dans la nourriture pour oiseau

Défavorable

M. COMMEINHES

147 rect.

Définition des perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme LOISIER

397 rect.

définition des perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme SCHILLINGER

525 rect.

Définition des perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme COHEN

723

Définition des perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

983

Définition des perturbateurs endocriniens

Défavorable

M. COMMEINHES

148 rect.

Demande à l'Anses d'un rapport sur les perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme LOISIER

396 rect.

Rapport de l'Anses sur les perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme SCHILLINGER

526 rect.

Rapport de l'Anses sur les perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

984

Rapport de l'Anses sur les perturbateurs endocriniens

Défavorable

La réunion est levée à 11 h 30.

Rapport annuel de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale - Audition de M. Didier Migaud, Premier Président de la Cour des comptes

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans la matinée, la commission procède à l'audition de M. Didier Migaud, Premier Président de la Cour des comptes, sur le rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

La réunion est ouverte à 11 heures 30.

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, l'audition du Premier Président de la Cour des comptes ouvre traditionnellement nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Les années se suivent malheureusement, et les constats se ressemblent : un horizon de retour à l'équilibre des comptes sociaux toujours reporté, des déficits persistants et une dette sociale qui s'alourdit.

Comme notre rapporteur général l'a montré avant l'été, les réponses apportées ont été, en 2014 encore, marquées par l'augmentation du poids des prélèvements.

Vous nous direz, monsieur le Premier Président, ce qu'il en est pour 2015 et 2016, alors que le Gouvernement vient de confirmer son intention de décaler de trois mois la seconde partie du pacte de responsabilité.

Je vous remercie et, avant de vous laisser la parole, je salue la présence de MM. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre, et Henri Paul, président de chambre et rapporteur général de la Cour des comptes.

M. Didier Migaud, Premier Président de la Cour des comptes. - Monsieur le président, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les sénateurs, c'est très volontiers que nous répondons à votre invitation, afin de vous présenter le rapport 2015 sur la sécurité sociale qui accompagne toujours le PLFSS.

La sécurité sociale constitue l'une des composantes majeures du pacte social de notre pays, à titre symbolique, politique et financier. En 2014, les différents régimes qui la composent ont ainsi versé 458 milliards d'euros de prestations. C'est dire l'importance de ce sujet.

Mais la permanence des déficits sociaux et le gonflement de la dette sociale qui en résulte la fragilisent considérablement. En 2014, une part des prestations a une nouvelle fois été financée à crédit, alors même qu'il s'agit de dépenses courantes. C'est là selon nous une anomalie profonde, dangereuse, d'autant que des marges de manoeuvre importantes existent pour réduire ce déficit.

Dans ce rapport, la Cour des comptes met ainsi en évidence les progrès d'efficience notables qui peuvent permettre, dans certains secteurs, une dépense plus maîtrisée. Ce faisant, elle s'efforce d'apporter un éclairage utile aux citoyens, qui sont tous concernés car tous sont des assurés sociaux, mais surtout aux décideurs - Parlement et Gouvernement-, à qui appartient la responsabilité des choix à opérer.

Pour vous présenter ce document, j'ai auprès de moi Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, Henri Paul, président de chambre et rapporteur général, Jean-Pierre Viola, conseiller maître, rapporteur général de ce travail, et Mathieu Gatineau, auditeur et rapporteur général adjoint.

La Cour des comptes formule trois messages principaux.

Premièrement, le retour à l'équilibre des comptes sociaux se poursuit, à un rythme toutefois modeste. Il est en outre désormais reporté à un terme encore indéterminé.

Deuxièmement, un équilibre durable des comptes sociaux est nécessaire mais aussi possible. Des économies structurelles peuvent améliorer l'efficience de la dépense sociale.

Enfin, troisièmement, le redressement à mener doit s'accompagner d'une modernisation des prestations, de la gestion et du pilotage financier de la protection sociale.

En premier lieu, trois constats s'imposent. En 2014, les déficits ont continué à se réduire, et nous nous en réjouissons, mais dans une mesure limitée. Pour la treizième année consécutive, la sécurité sociale est demeurée en déficit.

En 2015, la trajectoire de baisse des déficits devrait ralentir de manière marquée, et le retour à l'équilibre des comptes sociaux est décalé de plusieurs années.

En 2014, le déficit agrégé des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est élevé à 12,8 milliards d'euros. Il s'est ainsi réduit de 3,2 milliards d'euros par rapport à 2013, niveau conforme à la prévision de la loi de financement initiale pour 2014. Il s'est révélé meilleur que le montant anticipé, à partir d'hypothèses plus pessimistes, par la loi de financement rectificative d'août 2014.

Cependant, cinq constats moins favorables sont à souligner.

Le premier est que la réduction du déficit en 2014 est du même ordre que celle de 2013, et ralentie par rapport au rythme des années 2011 et 2012.

Par ailleurs, le déficit comporte toujours une composante structurelle importante - près de 4 milliards d'euros - cinq années déjà après la récession économique de 2009.

Troisième constat : en 2014, les mesures nouvelles d'augmentation des recettes, qui ont porté sur 5,3 milliards d'euros environ ont encore joué un rôle déterminant dans la réduction du déficit. Sans ces mesures, le déficit aurait augmenté, et non pas baissé.

Le quatrième constat porte sur la progression des dépenses de 2,2 %, ralentie dans un contexte de faible inflation, mais nettement plus vive que celle de la richesse nationale, qui est de 1,3 % sur l'année.

Au total, le déficit reste très supérieur à celui constaté avant la récession économique de 2009, lui-même très élevé. La dette sociale augmente à nouveau - 158 milliards d'euros fin 2014. 16 milliards d'euros sont mobilisés chaque année pour le paiement des intérêts et le remboursement du principal.

En 2015, le rythme de réduction des déficits pourrait connaître un ralentissement marqué. Le déficit de l'assurance maladie devrait être plus élevé en 2015 qu'en 2014, et même qu'en 2012. Même s'il est possible que la prévision gouvernementale de juin 2015 soit révisée dans un sens plus favorable, l'année marquera en tout état de cause un ralentissement prononcé dans le recul des déficits.

Sous l'effet de la conjoncture économique et en l'absence de mesures nouvelles significatives d'augmentation des recettes, le ralentissement de la masse salariale pourrait conduire en effet à une croissance spontanée des recettes relativement faible. Les dépenses continueraient, elles, à augmenter en termes réels, selon un rythme comparable à celui de 2014, et toujours plus élevé que celui de la richesse nationale, qui devrait être de l'ordre de 1,9 % en 2015.

Selon les hypothèses macroéconomiques qui sous-tendaient la loi de financement pour 2015, la réduction des déficits devait reprendre de l'ampleur à partir de 2016. Elle devait alors s'accompagner, pour la première fois depuis 1990, d'une amorce de réduction de la dette sociale. Dans son prolongement, la loi de financement rectificative d'août 2014 fixait à 2017 le rétablissement de l'équilibre des comptes sociaux.

Cette trajectoire a été remise en cause par le programme de stabilité 2015-2018 d'avril 2015. Celui-ci prend acte de la dégradation de la conjoncture économique et décale de plusieurs années, sans plus déterminer d'échéance précise, le retour à l'équilibre des comptes. Au regard du scénario macroéconomique sur lequel il repose, le déficit devrait encore s'élever à 5 milliards d'euros en 2018. Le retour à l'équilibre des comptes sociaux n'interviendrait pas avant 2021.

Cette nouvelle trajectoire se fonde sur des hypothèses jugées réalistes par le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) dans son avis d'avril dernier. C'est un progrès à souligner. Pour autant, ce report du retour à l'équilibre à un terme de plus en plus éloigné est préoccupant.

Par ailleurs, la persistance de déficits élevés de l'assurance maladie et de la branche famille fait peser un risque croissant sur la dette sociale. Contrairement à ceux de l'assurance vieillesse et du FSV, leur transfert à la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) n'est pas organisé.

En conséquence, la part de la dette sociale financée par la voie d'emprunts émis à très court terme, exposée à un risque de taux, n'a cessé d'augmenter. Portée par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), elle devrait atteindre près de 32 milliards d'euros, soit 20 % du total en 2015, contre environ 4 % en 2011. Elle s'établirait encore à 30 milliards d'euros à la fin de 2018, voire à 35 milliards d'euros si certains risques se réalisaient.

Dès lors, la Cour des comptes recommande d'organiser une reprise rapide par la Cades des déficits portés par l'Acoss, dont ce n'est pas la mission. A cette fin, des ressources adéquates devraient être allouées à celle-ci, afin d'assurer l'extinction complète de la dette sociale d'ici à son terme, aujourd'hui prévu en 2024.

J'en viens au deuxième message de la Cour des comptes : en dépit de conditions macroéconomiques difficiles, le retour à l'équilibre des comptes sociaux est possible, à condition de faire porter prioritairement l'effort sur la maîtrise des dépenses sociales.

Des marges d'optimisation des recettes sociales demeurent, à taux de prélèvement inchangé. La Cour des comptes a déjà invité les pouvoirs publics à réexaminer plus en profondeur les niches sociales. Votre commission a contribué à ce travail. Elle a formulé des recommandations, notamment dans son rapport de l'an passé, pour réduire la fraude aux cotisations sociales. Nous avons également pu avancer en matière de fraude aux prestations.

En revanche, la situation de l'emploi limite les possibilités d'augmentation des cotisations des entreprises, qui ne représentent plus aujourd'hui que 60 % des ressources de la sécurité sociale. Afin de soutenir l'emploi des salariés faiblement qualifiés, les cotisations sociales font en effet l'objet d'allégements généraux croissants, en dernier lieu dans le cadre du pacte de responsabilité et de solidarité présenté au printemps 2014.

Ces allégements ont pour effet de déconnecter de plus en plus les cotisations sociales réellement supportées par les entreprises du barème affiché des taux de prélèvement. Ce mode de financement est de moins en moins cohérent et lisible, pour les entreprises comme pour les salariés. Dès lors, la Cour des comptes réitère sa recommandation d'intégrer les allégements généraux de cotisations au barème des cotisations.

L'annonce par les pouvoirs publics de la transformation à l'horizon 2017 du crédit d'impôt compétitivité emploi (CICE) en des allégements généraux supplémentaires de cotisations en offre à cet égard une opportunité. La Cour des comptes souligne néanmoins le caractère délicat de certaines pistes d'évolution. Elles pourraient affecter la logique contributive du financement des régimes de retraites complémentaires et d'assurance chômage, et celle, de nature assurantielle, des accidents du travail - maladies professionnelles.

Par ailleurs, l'effort contributif des travailleurs indépendants devrait être progressivement porté au niveau de celui des employeurs et des salariés du régime général de sécurité sociale. Si un écart d'effort contributif devait persister, ce sont les entreprises et les salariés du régime général qui en supporteraient les conséquences.

Devant la réduction des marges de manoeuvre sur les recettes, l'effort de retour à l'équilibre des comptes sociaux doit désormais porter prioritairement sur les dépenses.

L'an dernier, la Cour des comptes avait constaté que les limites méthodologiques de la construction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) avaient facilité son respect. Elle avait recommandé une approche plus rigoureuse. Elle a constaté plusieurs améliorations notables en ce sens dont elle se réjouit, même si des marges de progrès subsistent.

Le respect de l'Ondam pour la cinquième année consécutive en 2014 s'est cependant traduit par une progression des dépenses de 2,4 %. C'est la plus forte hausse depuis 2011. L'objectif de dépenses progresse ainsi plus vite que le PIB.

L'augmentation des dépenses de soins de ville a été particulièrement vive, soit 2,9 %. La Cour des comptes met en lumière à cet égard la dynamique particulièrement forte des dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie et l'efficience insuffisante de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale. J'y reviendrai.

Le programme de stabilité 2015-2018 prévoit un Ondam resserré pour les années à venir. Il appelle la mise en oeuvre d'économies structurelles d'ampleur, d'autant plus nécessaires que plusieurs facteurs de modération des dépenses vont s'inverser. Je pense notamment à la remontée prévisible du niveau de l'inflation, à la renégociation en 2016 des conventions avec les médecins et d'autres professionnels libéraux de santé, et à l'annonce récente de mesures de reprofilage des carrières dans la fonction publique hospitalière.

A ce stade, malgré l'adoption d'un plan triennal Ondam 2015-2017 et les éléments du programme de stabilité 2015-2018, une grande partie des mesures précises permettant de réaliser les objectifs d'économie annoncés demeurent cependant à définir.

Le resserrement de l'Ondam invite instamment à remédier aux faiblesses persistantes de l'organisation de notre système de soins.

Le bilan que dresse cette année la Cour des comptes de la réorganisation de l'offre de soins menée depuis vingt ans par les pouvoirs publics est en effet décevant. De nombreuses actions ont été menées, mais leur cadence et leur portée se sont affaiblies.

Le système de santé demeure insuffisamment efficient, en raison notamment d'un volontarisme moindre des pouvoirs publics à partir des années 2000. La portée des instruments contraignants, comme la planification, s'est affaiblie. Le champ des normes de sécurité et de fonctionnement est resté circonscrit et leur respect parfois émoussé. La convergence des tarifs entre secteur public et secteur privé a été abandonnée. Les outils essentiellement incitatifs ont été privilégiés mais se sont avérés moins efficaces. Cet état de fait est préjudiciable à la maîtrise de la dépense, voire à la qualité et la sécurité des soins, ainsi que leur accessibilité à tous du fait du creusement des disparités territoriales.

Une action plus déterminée de recomposition de l'offre de soins apparaît aujourd'hui indispensable. A cet égard, la Cour des comptes formule des recommandations quant à l'application de normes de fonctionnement aux domaines de la médecine et la chirurgie, au renforcement et à l'extension à l'ensemble des professions de santé du conventionnement conditionnel dans les territoires surdotés.

Un renforcement du pilotage par le ministère de la santé est aussi indispensable. Au-delà du dualisme de ce pilotage entre l'État et l'assurance maladie, l'organisation des responsabilités devrait être clarifiée au sein même du ministère.

Pour illustrer son propos sur les limites de la réorganisation de l'offre de soins, la Cour des comptes s'est penchée sur deux types d'établissements de santé, les maternités et les centres de lutte contre le cancer.

Le cas des maternités montre la convergence des objectifs d'efficience accrue du système de santé et de ceux de renforcement de la qualité et de la sécurité des soins. Au regard des enjeux soulevés par la sécurité des patientes et des nouveaux nés, et compte tenu de la situation fragile des maternités, une poursuite de la recomposition ordonnée de l'offre de soins est aujourd'hui indispensable.

Le cas des centres de lutte contre le cancer illustre, quant à lui, la difficulté rencontrée pour dépasser les cloisonnements institutionnels existants. Leur spécificité dans la prise en charge des patients s'est atténuée, avec la généralisation de leurs innovations aux autres établissements de santé. Une majorité de ces centres connaît par ailleurs une situation financière fragile.

Alors qu'une démarche de fusion interne entre ces établissements a été engagée, les démarches de coopération avec les CHU pourraient être renforcées. La possibilité de fusions avec des CHU, le plus souvent installés à leur côté sur les mêmes sites, serait également à envisager, chaque fois que cela peut accroître l'efficience de l'organisation des soins de cancérologie.

La progression accélérée de certaines dépenses d'assurance maladie n'est pas toujours justifiée par des besoins objectifs. Elle peut résulter, au moins pour partie, d'une organisation inadaptée de l'offre de soins. Le cas des soins infirmiers et de masso-kinésithérapie, et celui du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale illustrent cette situation. Il apparaît possible, à qualité de soins préservée, de gagner fortement en efficacité et en efficience.

Les infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes exerçant à titre libéral apportent une contribution majeure et appréciée au maintien à domicile des personnes dépendantes. Les dépenses d'assurance maladie liées aux soins infirmiers - 6,4 milliards d'euros en 2014 - et de masso-kinésithérapie - 3,6 milliards d'euros - connaissent une croissance accélérée, respectivement de 6,6 % de 4,3 % par an en euros constants depuis 2000. Cela représente une augmentation d'environ 500 millions d'euros par an de la dépense d'assurance maladie qui en résulte. Elle n'est pas uniquement corrélée au vieillissement de la population ni au développement des maladies chroniques.

En réalité, cette progression importante procède en grande partie de celle du nombre de ces professionnels et de leur répartition inégale sur le territoire.

Cette situation devrait amener les pouvoirs publics à réguler plus efficacement la démographie globale et la répartition sur le territoire des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes. La mise en oeuvre d'une gestion médicalisée de la dépense, aujourd'hui particulièrement peu développée, apparaît aujourd'hui nécessaire. Elle doit concerner à la fois le corps médical, les prescripteurs, comme les auxiliaires médicaux concernés. Elle devrait s'accompagner d'une adaptation des modes de rémunération, de manière à renforcer l'efficience des prises en charge. Sur ce dernier point, la Cour des comptes recommande d'instaurer des forfaits de rémunération par patient pour les actes récurrents liés à des maladies chroniques. Elle suggère, au-delà, la mise en place d'une enveloppe limitative d'actes par médecin, en fonction des caractéristiques de sa patientèle.

Des progrès importants sont également possibles pour renforcer l'efficience des prises en charge des patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale. Enjeu de santé public majeur, cette maladie particulièrement lourde touche environ 73 500 personnes. Elles sont traitées soit par une greffe du rein - 32 500 transplantés - soit par une dialyse - 41 000 dialysés. Les dépenses engagées pour ces traitements, de l'ordre de 3,8 milliards d'euros en 2013, pourraient être mieux maîtrisées, tout en améliorant la qualité des prises en charge en termes de qualité de vie des patients comme de bonne adaptation des traitements. Pour ce faire, la Cour des comptes recommande de réorienter l'effort financier vers la prévention, de développer plus fortement la greffe et de réviser les modes de tarification de la dialyse.

Le coût moyen par patient dialysé est d'ailleurs substantiellement plus élevé que chez nos voisins européens. La Cour des comptes formule plusieurs recommandations visant à le réduire substantiellement à terme, sans remettre en cause la qualité des soins.

Le troisième et dernier message de la Cour des comptes découle naturellement de ce qui précède. La protection sociale doit être modernisée dans certains de ses dispositifs pour être plus adaptée encore aux évolutions de la société. Sa gestion doit être encore davantage axée sur des objectifs de gains de productivité et d'amélioration du service rendu. Le pilotage financier doit être au rendez-vous de l'enjeu d'un redressement financier durable.

La Cour des comptes s'est d'abord intéressée, dans le domaine de l'assurance vieillesse, aux pensions de réversion. Celles-ci bénéficient à 4,4 millions de conjoints survivants pour une dépense totale proche de 34 milliards d'euros en 2014. Elles jouent encore un rôle majeur, en réduisant les écarts de pensions entre les hommes et les femmes, quoique de manière moins marquée pour les générations récentes. Cependant, elles n'ont pas été adaptées aux évolutions de la société. L'extrême diversité des critères d'attribution conduit à de grandes disparités entre assurés, sans différences objectives de situations.

Les pensions de réversion pourraient être à moyen terme harmonisées et modernisées. Des garanties claires doivent naturellement être apportées en termes de stabilité des situations acquises, d'équité entre les différentes catégories de retraités, de prévisibilité des évolutions et de progressivité de mise en oeuvre.

La Cour des comptes ne formule pas de recommandations mais met sur la table un scénario de référence qui pourrait guider la mise en oeuvre d'une convergence souhaitable des différents dispositifs de réversion.

La Cour des comptes s'est ensuite penchée sur les conséquences d'une baisse du non-recours à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et à l'aide à la complémentaire santé (ACS).

Le bilan de ces dispositifs est en demi-teinte. Ils ne préviennent pas complètement le renoncement aux soins. Surtout, ils n'atteignent qu'une partie limitée de leurs bénéficiaires potentiels. Depuis 2005, les pouvoirs publics ont en effet privilégié l'extension de l'attribution à l'ACS et à la CMU-C à des publics de plus en plus larges, plutôt que leur recours effectif par ceux qui y avaient déjà accès. Les efforts portent désormais sur une résorption de ce non-recours. Évidemment souhaitables du point de vue de l'effectivité de la protection sociale des populations les plus fragiles, ses conséquences financières doivent être correctement anticipées. Dans l'hypothèse, largement conventionnelle, d'une disparition totale du non-recours, 1,2 à 2,2 milliards de ressources supplémentaires devraient être mobilisés. Dès à présent, un déséquilibre financier est anticipé à compter de 2016.

Le chemin vers l'équilibre des comptes sociaux passe par des mesures de réorganisation que favorisent notamment les nouvelles technologies. Comme la Cour des comptes l'a déjà évoqué pour certaines administrations territoriales de l'État, le maillage territorial des organismes de protection sociale peut encore gagner en pertinence.

Alors que l'organisation des réseaux d'organismes locaux du régime général de sécurité sociale n'avait pratiquement pas bougé depuis 1945, la Cour des comptes a relevé des évolutions importantes depuis la fin des années 2000. Les caisses d'allocations familiales et les caisses primaires d'assurance maladie ont été départementalisées. Les Urssaf ont été départementalisées, puis régionalisées.

Le réseau a été ainsi significativement resserré. Cependant, beaucoup de caisses conservent une taille réduite. Les implantations géographiques sont restées largement figées. Des organismes de taille homogène affichent de substantiels écarts de coûts de gestion. Des mutualisations fonctionnelles complexes risquent d'entraver de nouvelles réorganisations plutôt que de les préparer, faute de schéma d'ensemble.

De nouveaux modèles organisationnels sont nécessaires pour atteindre les objectifs d'économies fixés par les pouvoirs publics, ce que la dématérialisation des flux d'informations rend possible. A ce titre, les lieux d'accueil du public devraient être plus nettement dissociés de ceux de production. Les écarts de taille et de coûts doivent être plus activement réduits et les démarches de réorganisation s'inscrire plus délibérément dans une perspective interbranches, voire interrégimes.

L'efficacité de la gestion de la sécurité sociale est également tributaire de celle des hôpitaux publics dont l'assurance maladie est le principal financeur. Or la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes ont observé à plusieurs reprises la qualité insuffisante des comptes hospitaliers. A la suite de ces constats, le législateur a instauré en 2009 une certification obligatoire des comptes des principaux hôpitaux publics par un commissaire aux comptes.

Au terme de la première campagne de certification, plusieurs points de vigilance doivent être soulignés. Il s'agit, outre des faiblesses dans les dispositifs de contrôle interne relatifs aux actes de soins facturés à l'assurance maladie, de fragilités des systèmes d'information.

La modernisation de la sécurité sociale devrait enfin concerner son pilotage financier. Dans ce domaine, l'apport des comparaisons internationales est précieux. Cette année, la Cour des comptes a réalisé une comparaison approfondie des systèmes de retraites et d'assurance maladie français avec leurs homologues allemands.

Les systèmes de retraites et d'assurance maladie français et allemands présentent des traits communs nombreux, mais aussi des différences importantes. Ces dernières portent non seulement sur certains aspects d'organisation, mais aussi sur les priorités et les modalités du pilotage financier. Si elles n'en sont pas la seule cause, ces différences concourent à éclairer les résultats très contrastés de leurs systèmes de protection sociale.

En matière de retraites, l'Allemagne et la France sont confrontées à des défis de même nature, mais d'intensité différente. L'Allemagne a engagé plus tôt que la France et avec plus d'intensité un processus de réformes dans le contexte d'une démographie plus dégradée. Elle privilégie un objectif d'équilibre durable et le met en oeuvre par la voie d'ajustements continus, et même automatiques, des paramètres du système de retraites. Cette méthode est privilégiée par rapport à celle de réformes d'ensemble se succédant à intervalles plus ou moins longs. Par ailleurs, une partie de l'effort d'ajustement a porté sur les personnes déjà retraitées, dont la pension a baissé en termes réels de 10 % depuis 1991, quand le pouvoir d'achat des pensions de retraite a été globalement préservé dans notre pays.

En définitive, les retraités français partent plus tôt que les retraités allemands et bénéficient de pensions en moyenne supérieures sur une durée plus longue. Les réformes en cours en France devraient cependant conduire, à terme, à appliquer des conditions en grande partie analogues à celles en vigueur en Allemagne.

Depuis 2006, l'assurance vieillesse de base des salariés enregistre des excédents, tandis que son homologue français est en déficit depuis 2005. Entre 2000 et 2014, alors que l'Allemagne dégageait, en cumul, 16 milliards d'euros d'excédents, la France accumulait 65 milliards d'euros de déficits.

Pour ce qui est de l'assurance maladie, l'Allemagne a privilégié le maintien d'un niveau élevé de remboursement, mais sur un champ de prise en charge plus étroit qu'en France. Dans le même temps, notre voisin a mis en place un « bouclier sanitaire » plafonnant les restes à charge en fonction des revenus. En France, on constate en revanche un désengagement de l'assurance maladie obligatoire de base, sauf pour les dépenses liées aux affections de longue durée sur lesquelles est concentré l'effort de remboursement. En contrepartie, l'assurance santé complémentaire, désormais en voie de généralisation, joue un rôle de plus en plus important, alors que sa place est très modeste en Allemagne. La France a mieux maîtrisé au cours de la période récente l'évolution des dépenses de soins à travers l'Ondam. L'Allemagne a privilégié, comme pour les retraites, un objectif d'équilibre durable des comptes, érigé en principe de valeur constitutionnelle. Sa réalisation repose notamment sur une forte responsabilisation, à tous les niveaux, de l'ensemble des acteurs du système de soins. Elle concerne aussi les médecins prescripteurs, qui sont soumis à des enveloppes limitatives, ce qui n'empêche pas les médecins allemands de gagner plus que les médecins français. Ceci explique un recours aux génériques plus fréquent en Allemagne qu'en France.

Entre 2004 et 2013, l'assurance maladie allemande a constamment été excédentaire, tandis que son homologue française connaît un déficit persistant depuis les années 1990. Entre 2000 et 2014, l'Allemagne a dégagé, en cumul, 12 milliards d'euros d'excédent. Sur la même période, la France a accumulé 105 milliards d'euros de déficit.

Il ne saurait être question de transposer en tant que tels en France des éléments de l'architecture des systèmes allemands d'assurance maladie et de retraites, qui s'inscrivent dans un cadre institutionnel particulier. Néanmoins, les règles d'équilibre, les modes de pilotage et les mécanismes de responsabilisation mis en oeuvre en Allemagne peuvent être riches d'enseignements pour les Français.

Monsieur le président, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les sénateurs, il y aura tout juste soixante-dix ans, le 4 octobre prochain, une ordonnance du Gouvernement provisoire de la République créait la sécurité sociale. La France d'aujourd'hui n'est plus celle de la Libération. Notre société et notre économie ont formidablement changé, mais la sécurité sociale est plus que jamais l'expression privilégiée de la République et de ses valeurs. Elle court aujourd'hui un risque car fragilisée par ses déficits persistants.

Des choix s'imposent sans tarder pour permettre d'assurer un équilibre financier durable, comme la plupart de nos voisins l'ont réussi. De premiers progrès ont été enregistrés, mais les déficits résistent opiniâtrement. Il faut aller plus loin et plus vite. Des réformes structurelles sont possibles. Elles sont indispensables à l'adaptation de la sécurité sociale aux besoins de notre temps, dans la fidélité aux principes qui l'ont fondée.

Parmi eux, l'un est plus que jamais essentiel : la responsabilité. La responsabilisation de tous les acteurs à tous les niveaux, pour chaque euro dépensé, est le vrai bouclier de la solidarité !

C'est là le message principal des constats et recommandations qu'adresse la Cour des comptes aux pouvoirs publics.

Je vous remercie de votre attention et me tiens, avec les magistrats qui m'entourent, à votre disposition pour répondre à vos questions.

M. Alain Milon, président. - Merci, monsieur le Premier Président.

La parole est au rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Monsieur le Premier Président, votre rapport, comme à l'habitude, est très riche d'enseignements. Nous avions déjà pu tout particulièrement bénéficier de vos recommandations sur les maternités, la CMU, l'ACS.

S'y ajoutent aujourd'hui des recommandations sur les soins de kinésithérapie et, d'une façon plus générale, sur les soins infirmiers. Vos comparaisons avec l'Allemagne nous permettront peut-être par ailleurs de révéler nos faiblesses concernant les régimes vieillesse et d'assurance maladie.

Vous avez mis l'accent sur les déséquilibres des comptes de notre pays, qui se prolongent et dont le terme semble, avez-vous dit, indéterminé. Vous avez évoqué 2021 et recommandez de concentrer désormais l'effort sur les dépenses, aux moyens d'économies structurelles, notamment en matière de soins de ville. J'aimerais que vous nous proposiez concrètement quelques mesures à ce sujet.

En second lieu, vous soulignez également que la régulation de l'assurance maladie pose un problème de gouvernance, et vous suggérez que la direction générale de l'offre de soins pilote la stratégie de recomposition de ladite offre de soins. En a-t-elle les moyens ?

Ma troisième question porte sur les retraites. Que pensez-vous du maintien du FSV et du financement des avantages non contributifs en matière de retraite ? Ce fonds sert surtout à cumuler les déficits engendrés par les dispositifs qu'il est censé financer. Ne faudrait-il pas tout simplement isoler comptablement ces dépenses au sein des différents régimes ?

Par ailleurs, pensez-vous que le CICE soit un mécanisme de soutien à l'emploi, ce qui justifierait son ciblage jusqu'à deux fois et demie le Smic ? L'achèvement de la fiscalisation du financement de la branche famille ne pourrait-il pas être opéré à l'occasion de la transformation du CICE en allègement de cotisations ?

Enfin, vous réclamez à nouveau le conventionnement sélectif des professions de santé. Vous semble-t-il concrètement praticable ?

M. Alain Milon, président. - La parole est à présent à M. Jean-Noël Cardoux, président de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss).

D'après vos chiffres, la Cades, à la fin de 2015, cumulera 127 milliards d'euros de dettes. Actuellement, l'Acoss, organisme collecteur, cumule également environ 31 milliards de dettes.

L'Acoss a été autorisée à transférer, par an, 10 milliards d'euros de dettes sur la période 2011-2018 ; à ce rythme, avec la réduction du déficit qui est beaucoup moins rapide que prévu, nous allons vers une impasse par rapport aux objectifs qui ont été fixés.

Le président Ract Madoux nous l'a confirmé lors de son audition : la suppression de la Cades devait intervenir en 2024. A ce rythme, ce ne sera pas possible.

En outre, vous l'avez parfaitement souligné, les 31 milliards d'euros à court terme exposent l'Acoss à une augmentation des taux d'intérêt. On va y parvenir, ceux-ci ne pouvant rester négatifs. Un point d'augmentation peut représenter, en charges annuelles, un milliard d'euros supplémentaire, qui viendra s'ajouter au reste.

Pour pouvoir tenir l'engagement de suppression de la Cades en 2024, il faudra donc que l'Acoss, jusqu'en 2019, transfère 30 milliards d'euros supplémentaires, ce qui nécessitera un besoin de recettes annuelles d'environ 3 milliards d'euros.

Vous préconisez à juste titre des mesures structurelles, mais si l'on veut tenir ces délais, il va bien falloir trouver des recettes supplémentaires ! Vous conseillez d'augmenter la CRDS, ce qui est tout à fait naturel. A combien estimez-vous cette augmentation ?

Votre rôle, comme vous l'avez dit opportunément au début de votre propos, n'est pas de prendre des décisions politiques. C'est au Gouvernement et au Parlement de le faire, mais je crains que vous ne nous annonciez un chiffre trop élevé par rapport à l'état actuel des finances des Français.

Je suis donc favorable à deux types de piste, dont nous avions parlé lors du dernier PLFSS.

Tout d'abord, la contribution des bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME) à 30 euros par an a été supprimée en 2012 ; on estimait alors que celle-ci pouvait rapporter 300 millions d'euros par an. Nous avions préconisé de la porter à 50 euros, sans tenir compte de la progression des bénéficiaires, que l'on ne connaît pas. Une telle contribution pourrait donc rapporter, par an, entre 500 millions d'euros et 700 millions d'euros au budget de l'État, qui rembourse l'AME à la sécurité sociale. On pourrait fort bien l'envisager.

Par ailleurs, pourquoi ne pas instaurer une seconde journée de solidarité pour financer les dépenses sociales et rétablir l'équilibre des comptes de la sécurité sociale, ainsi que nous l'avions évoqué l'an passé ? Abandonner un jour de RTT supplémentaire, sans que cela ne soit toutefois à la charge des employeurs, comme ce fut malheureusement le cas de la première journée de solidarité, pourrait rapporter 2,5 milliards d'euros par an. Je sais que cela pose un problème en matière de code du travail, mais il faudra bien prendre ce problème à bras-le-corps.

Pouvez-vous nous donner votre sentiment sur ces différents points, monsieur le Premier Président ?

M. Yves Daudigny. - M. le Premier Président, comme chaque année, nous soulignons la qualité, la précision, la rigueur et la densité de votre rapport.

Les enjeux sont trop graves pour que j'établisse un parallèle entre le verre d'eau à moitié plein et le verre d'eau à moitié vide. Néanmoins, je veux souligner que si la réduction des déficits se poursuit à un rythme bien trop lent, avec des prévisions inquiétantes pour l'avenir, la trajectoire est néanmoins la bonne. Elle est également empreinte de justice parce qu'elle n'entraîne aucune diminution de la couverture des assurés sociaux, bien au contraire.

En effet, le rapport de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) relatif aux dépenses de santé pour 2014 indique que, pour la troisième année consécutive, le reste à charge final des assurés, y compris le coût des assurances complémentaires, est en diminution. Nous avons trop tendance à ne pas mettre en avant les résultats positifs lorsque ceux-ci sont importants pour l'ensemble de nos concitoyens !

En matière de médicaments, vous avez par ailleurs établi une comparaison avec l'Allemagne et évoqué l'emploi des génériques. J'aimerais connaître votre avis sur les nouveaux traitements. Une première expérience a été menée autour de l'hépatite C. De nouveaux traitements apparaissent ou vont apparaître également dans le traitement du cancer - thérapies ciblées, immunothérapie. Or, le montant du remboursement est très éloigné des coûts réels de fabrication, qui incluent la recherche et le développement, et n'est basé que sur les éventuelles économies que pourrait réaliser l'assurance maladie. Pourriez-vous apporter un éclairage sur cette situation et formuler des recommandations afin d'éviter qu'il ne devienne bientôt impossible de rembourser certains nouveaux traitements, comme ceux destinés à lutter contre le cholestérol aux États-Unis, qui représentent des coûts exorbitants ?

J'aimerais en second lieu évoquer le sujet de la dette. Mon propos n'est guère différent de celui du rapporteur général. Il faut ici tenir compte à la fois des conditions d'amortissement, qui sont historiquement basses et favorables, et de l'obligation, soulignée par le président de la MECSS, concernant le fait que tout transfert à la Cades doit s'accompagner de l'attribution de nouvelles ressources.

La Cour des comptes estime-t-elle impératif, malgré ces conditions, d'augmenter le transfert en direction de la Cades au-delà des 10 milliards d'euros qui peuvent lui être transférés chaque année, ainsi qu'en ont décidé les différentes lois de financement ?

S'agissant de la médecine de ville, vous indiquez dans votre rapport que les dépenses ont globalement augmenté de 2,4 % au cours de l'année 2014, soit plus que le PIB ou que la masse salariale. N'existe-t-il pas, dans le projet de loi de modernisation du système de santé, avec la réorganisation du premier recours et la prise en compte des parcours de soins, des éléments qui pourraient permettre, dans les années à venir, de diminuer le plus rapidement possible la progression des dépenses de ville ?

En ce qui concerne l'Allemagne, certains des chiffres que vous avez évoqués interpellent. Selon une étude récente indique que les inégalités sont plus fortes en Allemagne qu'en France et se creusent bien plus rapidement que chez nous : les riches sont de plus en plus nombreux et de plus en plus riches, et les pauvres de plus en plus nombreux et de plus en plus pauvres. C'est vrai en France, mais encore plus en Allemagne où l'on constate une réduction de la classe moyenne, base de la société allemande.

Par ailleurs, le taux de pauvreté, en Allemagne, est supérieur d'un point au taux de pauvreté que connaît la France, ceci pour relativiser les comparaisons entre les deux pays. Vous avez rappelé qu'en Allemagne, les médecins prescripteurs sont soumis à une enveloppe limitative. Les médecins français, si attachés à la médecine libérale - tout comme nous, d'une certaine façon - seraient-ils prêts à accepter un tel dispositif au plan régional ?

M. Didier Migaud. - Chacun d'entre vous est revenu sur la comparaison entre l'Allemagne et la France. Celle-ci est effectivement intéressante. Il faut bien évidemment prendre en considération d'autres paramètres. L'étude comparative que nous avons menée n'est pas exhaustive. Nous disons d'ailleurs dans notre rapport que le système français est plus solidaire que le système allemand. C'est vrai pour les retraites et pour un certain nombre d'autres situations, mais sûrement moins en matière de maladie, le régime général de base allemand remboursant davantage que le régime français.

L'étude de la Drees que vous citez concernant le reste à charge final prend en compte les affections de longue durée (ALD). Il faut aussi considérer le reste à charge pour ceux qui ne bénéficient pas des ALD, ce qui est le cas de la majorité des Français. Dans ce domaine, le pourcentage s'est sensiblement réduit ; il est aujourd'hui de l'ordre de 51 % à 52 % pour les soins de ville.

Fort heureusement, il existe des assurances complémentaires mais ce sont les assurés sociaux qui les payent. On trouve par ailleurs en Allemagne un bouclier sanitaire qui n'existe pas en France.

La préoccupation allemande de préserver l'équilibre pourrait nous inspirer mais c'est assez loin de notre culture en matière de sécurité sociale. Toutefois, les déficits des comptes sociaux et leur financement par emprunt constituent une anomalie : il s'agit de dépenses courantes de fonctionnement.

Faire financer une partie de ces dépenses par les générations futures est-il juste et équitable, alors que ces mêmes générations vont également connaître de vrais défis, à la fois par rapport à elles-mêmes, mais aussi par rapport à nous ? N'oublions pas que nous vieillissons et que ce sera à eux de nous prendre en partie en charge ! On tire donc d'une certaine façon des traites sur l'avenir.

Pour en revenir à la Cades, on a caché la dette sociale sous le tapis, on en a fait porter une partie importante par l'Acoss, qui n'est pas faite pour cela, et l'on finit par l'oublier. Il faut pratiquement sortir chaque année 16 milliards d'euros pour rembourser les taux d'intérêt et une partie du principal. La dette sociale continue d'augmenter : on est aujourd'hui à 158 milliards d'euros et, contrairement à un certain nombre de scénarios qui ont été envisagés, on ne la voit pas baisser dans des délais très rapprochés.

C'est cette préoccupation qui nous fait dire que l'on pourrait peut-être s'inspirer de ce qui se fait en Allemagne. Le problème vient du fait que l'on accepte un déficit durable. J'ai pour coutume de dire que la France est probablement l'un des rares pays - voire le seul - à l'accepter, avec tous les problèmes que cela pose.

La seconde orientation intéressante concerne la responsabilisation. La France dispose vraisemblablement de marges de progrès à ce sujet s'agissant de l'ensemble des acteurs, prescripteurs comme assurés sociaux. Cela permet d'obtenir des résultats bien différents, dans une optique gagnant-gagnant. Les professions libérales de santé peuvent prétendre à des rémunérations plus élevées, dès lors qu'il existe une maîtrise plus grande de la dépense ; quant aux assurés sociaux, ils peuvent bénéficier de taux de remboursement plus importants.

On insiste beaucoup depuis quelques années sur les possibilités d'économies. Il faut situer le rapport de la Cour des comptes de cette année dans la suite des précédents. Chaque année, nous essayons d'identifier des secteurs où des économies nous apparaissent possibles. Nous l'avons fait pour les transports sanitaires, avec malheureusement peu de suites, bien que cela représente 3,8 milliards d'euros. Nous avions chiffré à l'époque les possibilités d'économies entre 400 millions d'euros et 500 millions d'euros.

Il en va de même avec les actes de biologie médicale. Certes, un accord a été passé avec la profession mais toutes les marges de manoeuvre n'ont peut-être pas été explorées. Nous nous sommes également exprimés à propos du médicament et du générique. Cette année, nous insistons sur les soins apportés par les infirmiers libéraux et par les masseurs-kinésithérapeutes ainsi que sur le sujet de l'insuffisance rénale chronique terminale, à propos desquels nous faisons un certain nombre de constats.

Je suis conscient que la presse peut en conclure que la Cour des comptes n'aime pas les infirmiers libéraux, ni les masseurs-kinésithérapeutes, alors que ces professionnels sont extrêmement utiles. Nous reconnaissons bien entendu le rôle essentiel qui est le leur et nous le disons mais ce n'est pas parce qu'une profession est sympathique qu'il faut oublier un certain nombre de choses, d'autant - vous le dites vous-mêmes - qu'ils ne sont pas prescripteurs !

Nous invitons à une réflexion plus large à ce sujet. Selon nous, la corrélation entre l'augmentation des dépenses de soins de ville, le vieillissement de la population et les soins dispensés aux malades atteints d'affections chroniques n'est pas nécessairement obligatoire. Il s'agit avant tout d'une question de nombre, face à l'ensemble des disparités territoriales que l'on peut enregistrer sur le territoire.

Il en va de même pour la dialyse. La France a fait le choix du traitement le plus coûteux, qui ne correspond pas obligatoirement à l'intérêt du malade. On est surpris de la différence de coût qui existe entre l'Allemagne, la Grande-Bretagne et la France ! Des marges sont donc possibles pour réduire les dépenses.

Le conventionnement conditionnel dans les zones sur-denses peut-il être pratiqué et accepté ? Nous réitérons notre remarque à partir du constat que nous faisons sur la répartition très inégale des professionnels de santé libéraux sur le territoire.

Malgré une augmentation très importante du nombre d'infirmiers et de masseurs-kinésithérapeutes depuis 2000, l'écart de densité de ces professions entre les départements va de 1 à 7,5 pour les infirmiers, et de 1 à 4 pour les masseurs-kinésithérapeutes. En outre, les inégalités ne se résorbent pas ainsi qu'on le voit dans notre rapport.

Jusqu'à présent, l'assurance maladie a utilisé des moyens incitatifs pour favoriser l'installation des professionnels en zones sous-denses. Ce n'est que récemment, mais de manière quelque peu tardive, que des outils plus contraignants ont été adoptés pour les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes. Il existe encore quelques marges de progrès. Nous avons relevé plusieurs possibilités d'action.

En tout état de cause, un accord avec les partenaires professionnels, s'il apparaît difficile, nécessite une action du législateur. Le Conseil d'État a eu l'occasion de remettre en cause un décret concernant les masseurs-kinésithérapeutes. Une intervention du législateur est donc nécessaire pour prévoir ces conventionnements conditionnels. Plusieurs leviers peuvent être utilisés pour la mise en oeuvre de ceux-ci. Ils sont repris dans notre rapport.

Cela nous paraît possible. Ces disparités méritent d'être prises davantage en considération et nécessitent un certain nombre de mesures adaptées.

Enfin, s'agissant de la dette sociale et de la reprise de la dette de l'Acoss par la Cades, les ministres, dans les réponses apportées à notre rapport, ont fait part de leur intention d'affecter dès 2016 à la Cades l'intégralité de la dette accumulée à l'Acoss, sans remettre en cause le plafond de reprise de 62 milliards d'euros fixé par la loi de financement de la sécurité sociale de 2011 pour la reprise des déficits de la branche vieillesse et du FSV pour les années 2011 à 2018. Je ne sais si cela relève du miracle ou de la magie. Je ne crois pas aux miracles en ce qui concerne la résorption de la dette sociale ; pour ce qui est de la magie, on ne fait que repousser les décisions à prendre !

Une telle opération pourrait profiter des opportunités de marché liées à la faiblesse des taux d'intérêt ; elle comprimerait sûrement en 2016 la part de la dette sociale à court terme de l'Acoss mais cela n'aurait selon nous qu'un effet transitoire. En anticipant la reprise des déficits de la branche maladie et de la branche famille par saturation de l'enveloppe de 62 milliards d'euros dès la fin de 2015, on peut estimer que les déficits prévisionnels vieillesse et FSV de 2016 à 2018 s'établiront à 7,5 milliards d'euros. De même, il conviendrait de prévoir la reprise des déficits prévisionnels maladie et famille de 2016 à 2018, soit 13,2 milliards d'euros.

Par ailleurs, la saturation du plafond de reprise de la dette dès 2016 laisserait à l'Acoss environ 7 milliards de déficits antérieurs à 2016. Ainsi, même en tenant compte du léger excédent prévisionnel de la branche AT-MP de 2016 à 2018, il resterait encore de l'ordre de 26 milliards d'euros de dette sociale à l'Acoss d'ici à la fin de 2018. S'y ajouteraient les risques de déficit supplémentaire lié au cadrage macroéconomique et de remontée des taux d'intérêt, qui pourraient atteindre 4 milliards d'euros à 5 milliards d'euros au total.

En définitive, les déficits portés par l'Acoss fin 2018 avec cette opération resteraient d'un ordre de grandeur comparable à celui évoqué par la Cour des comptes dans son rapport.

Nous estimons donc que cette accélération du calendrier d'utilisation de l'enveloppe de 62 milliards d'euros ne résoudra pas en elle-même la question de la dette sociale, qui continuera à s'accumuler à l'Acoss après 2016. Cela ne dispense pas selon nous de mobiliser les ressources supplémentaires à droit constant le moment venu, au-delà de la quinzaine de milliards d'euros par an de CSG, de CRDS, et des 2,1 milliards d'euros de prélèvements annuels sur les capitaux propres du fonds de réserve pour les retraites, dont l'affectation à la Cades est d'ores et déjà décidée jusqu'en 2024.

Selon notre estimation, si l'on reprenait l'intégralité de la dette de l'Acoss, cela représenterait aujourd'hui une augmentation d'environ 0,23 % de la CRDS.

Il ne nous appartient pas de choisir entre les différentes options. Nous constatons seulement que la CRDS présente la base la plus large ; c'est peut-être l'outil le plus juste pour prendre en compte la dette sociale. Bien évidemment, le Conseil constitutionnel étudie cette question de très près et vérifie la solidité de la ressource que l'on ajoute.

Pour répondre à votre question, nous ne sommes donc pas forcément convaincus par la proposition.

M. Antoine Durrleman. - S'agissant du pilotage de la réorganisation de l'offre de soins, la direction générale de l'offre de soins, que nous avons auditée de manière scrupuleuse, est restée fondamentalement l'héritière de la direction des hôpitaux ; c'est une direction hospitalière. Malgré son titre générique, qui englobe l'organisation des soins de ville, elle est en fait centrée sur les problématiques hospitalières.

Ce décalage est évidemment un obstacle à une vision chaînée de l'offre de soins jusque dans la mise en place de parcours de soins et d'une organisation différente des soins de premier recours, qui est en fait déléguée d'une part à la direction de la sécurité sociale, d'autre part à la Cnam.

Ce n'est pas une question de moyens, la DGIS comptant 220 agents ; certes, elle considère que ce n'est pas assez, mais c'est déjà beaucoup. Toute la question repose sur la manière dont on envisage la mission qui lui a été confiée.

Nous avons été, de ce point de vue, étonnés de constater que l'expérimentation des parcours de soins pour les personnes âgées, qui nous paraissent très intéressants et prometteurs, est pilotée par la direction de la sécurité sociale, et non par la direction générale de l'offre de soins, dont c'est en principe le coeur de métier.

Au fond, l'administration centrale du ministre de la santé est restée relativement figée, alors que les problématiques ont changé et que l'institution des agences régionales de santé a créé sur le terrain une transversalité que l'on ne retrouve pas dans l'administration centrale.

Quant au FSV, pour paraphraser Ésope, c'est la pire et la meilleure des choses. Il a été créé en 1993, pour répondre à un besoin de salubrité. Il s'agissait de mettre fin à un vieux débat qui, en matière de charges indues, brouillait les choses et constituait un obstacle à toute action en pesant sur les régimes de sécurité sociale, ces charges indues étant en particulier constituées d'avantages non contributifs.

On a créé en 1993 un petit établissement public pour supporter celles-ci et y associer des recettes. Le dispositif fonctionne mal et s'est à son tour brouillé. La nature des dépenses prises en charge par le FSV n'est pas toujours très claire. Ce sont souvent des dépenses forfaitaires. D'autre part, il reste dans les régimes un certain nombre des dépenses non contributives.

Le principal point noir provient du déficit persistant du FSV. Nous-mêmes, lorsque nous vous présentons les comptes de la sécurité sociale, agrégeons les comptes du régime général et les comptes du FSV afin d'en avoir une vision complète. Si les comptes de la branche retraite du régime général sont en amélioration, les comptes du FSV sont en déficit croissant !

Les nouveaux médicaments, ainsi que le soulignaient M. Daudigny, constituent un sujet qui est devant nous. On a commencé à le traiter avec l'hépatite C. La réponse n'est pas simple. Il nous semble que les éléments de réponse sont triples.

La première réponse demeure l'évaluation médico-économique et le fait d'admettre à remboursement ces médicaments nouveaux en fonction d'une évaluation à propos de laquelle nous avons appelé la Haute Autorité de santé, il y a deux ans, à être beaucoup plus active. Il n'existe toujours pas aujourd'hui d'institution capable de réaliser ces évaluations comme en Allemagne ou en Grande-Bretagne.

Le second progrès possible, que l'on a commencé à voir s'esquisser avec l'hépatite C, réside dans une négociation européenne, afin d'adopter une approche commune vis-à-vis du fabricant.

Le troisième élément de réponse consiste à dégager des marges d'efficience, le système bénéficiant de nombreux effets de rente. Il ne s'agit pas simplement de permettre le retour à l'équilibrer de l'assurance maladie, mais de dégager les moyens de financer le progrès médical. L'effort de réorganisation et de recherche permanente d'efficience est le garant du progrès.

Nous avons également noté avec intérêt un grand nombre de dispositions dans la loi de modernisation de la santé. Le rapport de la Cour des comptes, dans son exposé des motifs, a amené un certain nombre de propositions avec, en matière de politique conventionnelle, la possibilité de disposer de volets régionaux sur des problématiques de santé publique en matière de conventions avec les professions de santé.

Un autre exemple, tiré de notre rapport de l'an dernier, réside dans l'allégement de la procédure très lourde de projets régionaux de santé, afin d'en faire un outil plus opérationnel que les projets régionaux de santé, qui représentent mille pages.

Quant à la transformation du CICE, trois choix sont selon nous possibles. Ils sont à effectuer en fonction des objectifs que poursuivent les pouvoirs publics.

La concentration du Smic sursature les cotisations patronales de sécurité sociale. Concentrer cet allégement sur cette tranche suppose de faire prendre en charge des cotisations des régimes de retraite complémentaire obligatoire et des cotisations d'assurance d'accident du travail et de maladie professionnelle par la puissance publique. C'est un choix, mais il est très délicat, les régimes complémentaires n'étant financés ni par les pouvoirs publics ni par la dette. C'est sans doute une de leurs forces.

Le régime des accidents du travail et des maladies professionnelles est, depuis 1898, un système d'assurance. La cotisation que versent les entreprises doit être suffisamment élevée pour que celles-ci soient attentives à la prévention des risques professionnels. Si l'État allège la pression, les entreprises risquent de ne plus y consacrer autant d'attention.

M. Alain Milon, président. - La parole est aux commissaires.

M. Jean-Marie Morisset. - Monsieur le Premier Président, chaque année, vous nous faites partager les contradictions que vous avez relevées.

Première contradiction, les comptes devaient être équilibrés en 2017, ainsi que le prévoyait la loi de finances rectificative. Malheureusement, cet engagement est remis en cause.

Seconde contradiction : on constate des progrès mais les déficits perdurent. Si des progrès n'avaient pas été réalisés, on pourrait se poser encore plus de questions !

Troisième contradiction : vous dites que des réformes structurelles sont possibles et je partage cet avis mais elles ne sont jamais mises en place ou, si elles le sont, elles ne sont pas suivies.

Y a-t-il un lien entre ces contradictions et la dernière partie de votre rapport ? Sur 750 pages, 120 portent sur le suivi des recommandations. Parmi vos 240 recommandations, seulement 5 % ont été mises en oeuvre, 33 % n'ont jamais connu de début de mise en oeuvre et 7 % ont été refusées. Nous avons tous, en tant qu'exécutif de département ou de région, vécu des contrôles de chambre régionale des comptes. Je n'ose imaginer que l'on puisse refuser des recommandations ! Pensez-vous raisonnablement que, si ces recommandations étaient suivies, l'on pourrait améliorer notre fonctionnement ?

Mme Laurence Cohen. - J'ai été comme toujours très attentive aux recommandations que vous avez pu faire. Au fond, il existe deux logiques, réduire les dépenses ou essayer de trouver de nouvelles recettes. Vous n'avez toutefois pas abordé la question du « mal-travail », qui coûte 80 milliards d'euros par an. Ce serait pourtant une piste intéressante.

Seconde piste possible : je le répète à chaque fois, la loi n'est malheureusement pas appliquée concernant l'égalité salariale entre les femmes et les hommes, alors que cela rapporterait 52 milliards d'euros. Du même coup, j'éprouve une inquiétude au sujet des pensions de réversion car on sait que les femmes sont parmi les personnes les plus touchées par les petits salaires et le temps partiel. Vous évoquez une harmonisation : pouvez-vous nous en dire davantage ?

Qu'en est-il par ailleurs de la fraude patronale aux cotisations, que la Cour des comptes avait évalué entre 20 milliards d'euros et 25 milliards d'euros en 2014 ? C'est une somme conséquente ! Je suis étonnée que ce soit le seul chiffre de votre expertise que le Gouvernement ait remis en cause. Je n'ai pas entendu de réaction de votre part à ce sujet. La Cour des comptes ne serait donc plus objective ?

S'agissant des renoncements aux soins, vous avez évoqué un forfait au-delà duquel on ne pourrait aller. Pouvez-vous nous apporter des précisions à ce sujet ?

Quant à l'hôpital, faut-il se réjouir que l'Ondam hospitalier 2015 à 1,9 % soit inférieur aux besoins de la population, la simple reconduction des moyens de fonctionnements étant estimée entre 3 % et 4,5 % ?

Enfin, je m'interroge sur le remboursement des soins, notamment en ce qui concerne les médicaments. Nous proposons quant à nous le remboursement des médicaments à 100 %, mais je voudrais que vous nous apportiez votre éclairage sur ce point : soit un médicament est efficace et il faut le rembourser totalement, soit il ne l'est pas et il ne faut pas le rembourser !

Avec les nouveaux médicaments, en particulier ceux destinés à lutter contre l'hépatite, on voit bien, que ce sont les laboratoires qui font la loi ! C'est peut-être sur ce point qu'il faut essayer de réformer le système, afin que ces derniers ne bénéficient pas d'autant de pouvoirs.

Mme Catherine Génisson. - A-t-on une appréciation du coût du non-recours massif au dispositif d'accès aux soins des personnes les plus défavorisées ? Elles bénéficient finalement de soins très lourds compte tenu des pathologies qu'elles présentent, ne recourant que tardivement à ce dispositif.

En second lieu, s'agissant de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique, je me félicite de votre préconisation concernant l'arrêt de la localisation de l'affectation des greffons, qui constitue une mesure très injuste pour nos concitoyens.

Cependant, vous nous dépeignez un tableau avec des différences de prise en charge très importantes entre la France, l'Allemagne, la Belgique et le Royaume-Uni. Les conditions de prise en compte sont-elles les mêmes dans ces quatre pays ? Il me semble qu'au Royaume-Uni, la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique se fait de façon plus drastique, en particulière en matière d'âge d'éligibilité à la greffe. Ne peut-on moduler les conditions de comparaison, les prises en charge n'étant pas éthiquement les mêmes dans ces quatre pays, en particulier au Royaume-Uni ?

M. Alain Milon, président. - La parole est à la Cour des comptes.

M. Didier Migaud. - Monsieur Morisset, 59 % de nos recommandations sont partiellement ou totalement suivies, ce qui démontre une certaine prise de conscience. On pourrait souhaiter qu'elles le soient davantage encore. Certaines peuvent demander plus de temps que d'autres. Nous avons la faiblesse de penser que si l'on nous écoutait davantage, la situation en serait améliorée. Nos recommandations s'appuient sur un travail d'expertise que nous soumettons à contradiction. Nous vous incitons, ainsi que le Gouvernement, à vous engager de façon plus volontaire dans ce domaine.

Lors des débats sur la chirurgie ambulatoire, on nous avait reproché de poser le sujet en des termes vifs. Aujourd'hui, la prise de conscience est plus forte sur le fait qu'il peut être important de prendre un certain nombre de dispositions pour favoriser l'ambulatoire par rapport à la chirurgie traditionnelle.

Madame Cohen, il ne faut jamais oublier qu'un rapport ne peut reprendre tous les travaux antérieurs. Nous ne sommes pas revenus sur le sujet des fraudes aux cotisations, mais nous maintenons ce que nous avons écrit l'année dernière.

On peut encore optimiser les recettes de la sécurité sociale à travers une lutte plus forte contre les fraudes, quelles qu'elles soient, qu'elles touchent aux cotisations ou aux prestations. Il y a vraisemblablement encore des réflexions sur certaines niches sociales dont la pertinence par rapport aux objectifs que vous définissez n'est pas obligatoirement bien démontrée. Cela étant, le sujet des recettes se heurte à la capacité des entreprises et des contribuables à répondre aux augmentations d'impôts et de charges. C'est un équilibre à trouver et c'est bien évidemment de la responsabilité des gouvernants.

Nous estimons qu'il y a des marges en matière de dépenses. Vous affirmez qu'il faut toujours partir de l'acquis et que, dès lors que les besoins ne sont pas satisfaits, il faut augmenter la dépense, celle-ci permettant seule, selon vous, d'accroître la réponse aux besoins collectifs, sans vous interroger sur son efficacité même.

On dit un certain nombre de choses à propos de la sécurité sociale, mais c'est vrai de l'ensemble des politiques publiques. Je répète toujours que la France a un niveau de dépenses publiques plus élevé que beaucoup d'autres pays. C'est bien sûr de la responsabilité des politiques de le fixer, mais notre action publique est-elle efficace au regard des moyens que nous y consacrons ? Nous sommes sur le podium de la dépense, mais rarement parmi les premiers lorsqu'il s'agit d'apprécier l'efficacité de d'action publique !

Il n'est parfois pas suffisant de fournir des moyens supplémentaires pour pouvoir répondre aux besoins. On peut multiplier les exemples, que ce soit dans le domaine du logement, des aides à l'emploi, de la formation professionnelle, ou de l'éducation nationale. Il ne suffit pas toujours d'abonder les crédits pour que l'action soit plus efficace.

Mme Laurence Cohen. - Il ne suffit pas non plus de limiter les dépenses : il faut un équilibre entre les deux !

M. Didier Migaud. - Sûrement, et c'est à vous de le fixer. La Cour des comptes ne cherche pas à se hisser au-dessus de sa condition, mais l'augmentation de la dépense n'est pas obligatoirement une réponse. Certains font le lien entre la dépense publique et le niveau de croissance d'un pays : si c'était le cas, la France, compte tenu de son niveau de dépenses, serait championne du monde dans le domaine de la croissance

On a bien vu, dans un certain nombre de domaines, que même si les enveloppes ont considérablement augmenté, le service rendu n'est pas meilleur. En matière de permanence des soins, par exemple, la dépense a explosé. Le service rendu est-il bon ? Non, il s'est même plutôt dégradé, pour des tas de raisons qui ne sont pas seulement budgétaires et financières.

Certes, un certain nombre de sujets restent à traiter sur la fixation des prix des médicaments, ou sur les restructurations restant à conduire. La Cour des comptes affirme qu'il existe des possibilités d'économies, sans remettre en cause la qualité et l'accès aux soins. Nous raisonnons par rapport aux normes fixées par le législateur. On nous a reproché la fixation du seuil à 300 naissances dans les maternités. Ce n'est pas nous qui le fixons ! Nous raisonnons à partir de normes de sécurité et de qualité. Quand celles-ci ne sont pas respectées, nous sommes dans l'obligation de le faire constater. C'est une question de santé pour celles et ceux qui peuvent être concernés par ces normes.

Pour ce qui est des pensions de réversion, nous ne souhaitons pas remettre en cause les plus petites. Nous vous invitons à une réflexion sur quelques inégalités de situations qui sont fortes, d'après les constats que nous pouvons faire.

M. Antoine Durrleman. - Un mot de la prise en charge des médicaments et des différents taux de remboursement. Il s'agit d'une spécificité de notre pays. En Allemagne, l'assurance maladie rembourse à des taux très largement supérieurs à 90 % des médicaments dont elle négocie très fermement les prix, de façon bien plus dure que nous. En revanche, elle prend en charge moins de spécialités pharmaceutiques, en particulier celles ayant des effets non caractérisés. Il s'agit donc bien de différences d'approche.

Pourquoi la France maintient-elle des médicaments à 15 % ? Pour une raison essentielle : c'est cette base qui permet une prise en charge par l'assurance maladie complémentaire. Si ces médicaments étaient totalement déremboursés, les systèmes complémentaires ne pourraient les prendre en charge.

Par ailleurs, il n'existe pas d'étude concernant les non-recours à la CMU-C et à l'aide à la complémentaire santé permettant de connaître le coût supplémentaire lié au retard d'accès aux soins. Les premières études de la CNAM que nous documentons dans ce rapport montrent que ces personnes sont généralement atteintes de pathologies plus lourdes que la moyenne de la population française.

En second lieu, lorsqu'elles accèdent à ces dispositifs d'aide complémentaire, leur consommation de rattrapage est très importante. Ce retard d'accès comporte donc des conséquences. En revanche, la suite n'est pas renseignée.

Quant à l'insuffisance rénale chronique terminale, le tableau fait apparaître le coût de la dialyse. Il répond pour beaucoup à des modes d'organisation différents, notamment en matière de dialyse à domicile, de dialyse péritonéale, ou d'autodialyse, secteurs qui, en France, soit reculent fortement, soit stagnent.

La différence essentielle avec la Grande-Bretagne porte sur la greffe. Ce pays sollicite légalement, comme on pourrait le faire en France, des greffons issus de personnes décédées en réanimation, après une décision d'arrêt de soins. Ceci se met en place en France mais, en Grande-Bretagne, cela procure un nombre de greffons particulièrement important. Le don du vivant est également plus répandu en Grande-Bretagne qu'en France.

Il existe donc bien des différences entre les modes d'approche et de prise en charge de l'insuffisance rénale. Des efforts considérables sont vraisemblablement à réaliser dans notre pays, au-delà des questions de prise en charge en matière de prévention, qui demeure le parent pauvre de la santé publique.

M. Alain Milon, président. - Merci, monsieur le Premier Président, et merci également à l'ensemble des membres de la Cour des comptes ici présents.

La réunion est levée à 13 heures 30.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 19 h 30.

Au cours d'une troisième réunion tenue à l'issue de la séance publique de l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS

M. Alain Milon, président. - Nous examinons cinq amendements présentés par vos rapporteurs aux articles 12, 12 bis, 12 ter A et 13.

Article 12

L'amendement rédactionnel n° 1202 est adopté.

Article 12 bis

L'amendement rédactionnel n° 1203 est adopté.

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 1206 prévoit que les services de PMI peuvent participer aux pôles de santé.

L'amendement n° 1206 est adopté.

Article 12 ter A

L'amendement rédactionnel n° 1204 est adopté.

Article 13

L'amendement de coordination n° 1205 est adopté.

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 12
Équipes de soins primaires

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1202

Rédactionnel

Adopté

Article 12 bis
Communautés professionnelles territoriales de santé

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1203

Rédactionnel et de coordination

Adopté

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1206

Possibilité pour les services de protection maternelle et infantile (PMI) de participer aux pôles de santé

Adopté

Article 12 ter A
Missions des médecins spécialistes

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1204

Rédactionnel

Adopté

Article 13
Organisation des soins psychiatriques

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1205

Coordinations

Adopté

EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE

M. Alain Milon, président. - Nous reprenons l'examen des amendements au texte de la commission.

Article 11 bis B

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1201, présenté par le Gouvernement, supprime cet article. Il en était à l'origine mais il l'a repris dans une autre loi. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1201.

Articles additionnels après l'article 11 quater A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 986 crée une obligation d'étiquetage des produits contenant des perturbateurs endocriniens ou des reprotoxiques. Il s'agit de prévoir un logo avertissant les femmes enceintes des dangers liés aux produits contenant des perturbateurs endocriniens ou des reprotoxiques dès lors que l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a fait des recommandations sur ces substances. Le dispositif, qui relève du domaine réglementaire, n'est pas applicable en l'état ni conforme au droit de l'Union européenne. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 986.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 987 oblige certains industriels à transmettre à l'Anses un document analysant les raisons de leur recours à des perturbateurs endocriniens et les modalités de substitution envisagées. Cette mesure, qui relève plutôt de la procédure interne à l'Anses, tend à accélérer les démarches de substitution recommandées par l'Anses en prévoyant la transmission avant le 1er janvier 2017 d'un document de programmation des industriels. Que fera l'Anses de ces documents ? En quoi accélèreront-ils effectivement la substitution ? Avis défavorable.

M. Gérard Dériot. - Il n'existe pas de substitut, pour l'instant.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Nous avons reçu le directeur général de l'Anses, qui nous a donné toutes les explications souhaitables.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 987.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 988 garantit que les campagnes d'information portant sur les perturbateurs endocriniens insisteront sur les fenêtres d'exposition au cours desquelles le risque est particulièrement important. Il est satisfait : le plan national santé environnement 2015-2019 mentionne les fenêtres d'expositions comme un axe d'action. Retrait.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 988.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 989 interdit les vêtements destinés à faciliter le sommeil des enfants et comportant des phtalates. Cet amendement, dont le degré de précision relève du domaine réglementaire, a déjà été rejeté en commission. Avis défavorable.

Mme Annie David. - Comment des vêtements peuvent-ils contenir ces produits ?

M. Gérard Dériot. - Ils ne sont pas en contact avec la peau.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 989.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 990 interdit tous les vêtements pour enfant contenant des phtalates. Cet amendement risque de mettre la France en infraction au regard du droit communautaire. Avis défavorable.

Mme Evelyne Yonnet. - Si la France est en infraction, il faut le dénoncer.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Si vous suivez mon avis, elle ne le sera pas.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous ne pouvons pas interdire ces vêtements.

M. Gérard Dériot. - Les phtalates sont les seuls substituts au bisphénol A. Ils sont sans doute aussi dangereux, mais ce n'est pas établi, aussi peuvent-ils être vendus.

Mme Isabelle Debré. - Pour interdire la vente d'un produit, faut-il systématiquement en passer par la loi ?

M. Alain Milon, président. - Il est prouvé que le bisphénol A n'est dangereux que chauffé, car il contient des perturbateurs endocriniens. Il n'existe pas de produit de remplacement, sauf les phtalates, qu'on soupçonne d'être tout aussi dangereux. L'Anses mène actuellement des études pour éclaircir la chose. L'interdiction a sa logique, mais le droit européen, en l'état actuel, nous en empêche.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 990.

Article 11 quater

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements nos 30, 225 rectifié bis et 895 suppriment cet article. Il s'agit de l'utilisation du bisphénol A dans les jouets pour enfants ou amusettes. Nous avions proposé de supprimer son interdiction, car les auditions nous ont montré qu'il n'y avait pas de danger, puisqu'il y était employé en doses infinitésimales et que les jouets n'étaient pas susceptibles d'être réchauffés. Sagesse.

M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 645 autorise le bisphénol A dans les jouets à des doses inférieures aux préconisations européennes, et acceptées par les professionnels.

M. Philippe Mouiller. - Ces doses sont-elles vraiment acceptées par les professionnels ?

M. Alain Milon, président. - Oui, nous avons eu la semaine dernière une réunion avec la ministre, et ceux-ci nous ont confirmé leur accord.

M. Philippe Mouiller. - L'amendement n° 645 ne comporte ni chiffres ni références...

M. Alain Milon, président. - Ils figureront dans le décret.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 645 et une demande de retrait des amendements nos 30 rectifié, 225 rectifié bis, 895 rectifié et 378.

Articles additionnels après l'article 11 quater

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 589, qui interdit certains dispositifs médicaux comportant du bisphénol A, revient à chaque PLFSS. Sagesse.

M. Gérard Dériot. - Le bisphénol A ne présente aucun danger s'il n'est pas chauffé. Nous avions demandé l'arrêt de son utilisation dans les biberons, et l'Europe avait fini par nous donner raison. Le problème est que nous ignorons le risque que présente l'utilisation des phtalates, qui sont le seul substitut connu.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 589 et 991.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 605 constitue une injonction adressée au Gouvernement, puisqu'il prévoit l'obligation de prendre dans les cinq ans toutes les mesures nécessaires à la protection des populations fragiles contre le bisphénol A. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 605.

Article 11 quinquies A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 594 rectifié demande un rapport sur l'application des directives relatives à la présence de nanomatériaux. Il pointe une inégale application des normes par les entreprises. Ce sujet ne relève pas d'un rapport mais d'actions de contrôles des instances compétentes. Retrait.

M. Yves Daudigny. - Grand sujet !

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 594 rectifié et 992.

Articles additionnels après l'article 11 quinquies A

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 993 demande un rapport sur la présence de nanomatériaux dans les produits non-couverts par les directives européennes. L'Anses, qui a déjà mené d'importants travaux, agit en concertation avec les autres agences européennes. Un rapport ne paraît donc pas nécessaire. Retrait.

La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 993.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1022 rectifié demande un rapport sur la présence de nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux. Ce sujet relève des contrôles exercés par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qu'il convient plutôt d'interroger directement. Retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1022 rectifié.

Article 11 quinquies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 1064 améliore la rédaction du code de la santé publique en harmonisant les termes dans l'article relatif au bruit. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1064.

Articles additionnels après l'article 11 quinquies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 592 étend la possibilité de prendre par décret les mesures destinées à préserver la santé humaine contre la pollution atmosphérique. Cet amendement est satisfait en pratique par les mesures que prend le Gouvernement pour lutter contre la pollution de l'air. Il ne faudrait pas que le Conseil constitutionnel le lise comme une incompétence négative du législateur qui se dessaisirait d'une partie de ses attributions. Sagesse.

La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 592 et 994.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 602 rectifié interdit le mercure dans les amalgames dentaire à partir du 1er janvier 2017. La convention de Minamata sur le mercure, signée en 2013, prévoit l'interdiction de produits et procédés utilisant du mercure à l'horizon 2020. Les industriels et les praticiens se sont engagés dans la substitution. Inutile nécessaire d'anticiper sur les engagements internationaux de la France. Retrait.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 602 rectifié et 972 rectifié, ainsi qu'aux amendements nos 1127 et 1128.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Avis défavorable aux amendements nos 593 et 956 rectifié, qui relèvent du domaine réglementaire.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 593 et 956 rectifié.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 866 rectifié prévoit l'étiquetage des produits comportant du 4-méthylimidazole.

Mme Evelyne Yonnet. - Il s'agit de colorants dans les boissons.

Mme Annie David. - J'aime assez les mots « le signalent au consommateur par un avertissement relatif à la toxicité sur leur emballage extérieur ».

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Retrait, ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 866 rectifié.

Article additionnel après l'article 11 sexies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Il s'agit d'ériger la prévention du suicide en grande cause nationale de l'année 2016. Sagesse sur l'amendement n° 724.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 724 et un avis défavorable sur l'amendement n° 23 rectifié..

Article 12

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 885 rectifié intègre les médecins de deuxième recours au sein des équipes de soins primaires. L'objectif de l'article 12 est précisément de créer une forme d'exercice en coopération spécifiquement dédiée aux professionnels de premier recours, autour du médecin généraliste. Les spécialistes de deuxième recours n'ont cependant pas été oubliés, puisqu'ils peuvent coopérer avec le premier recours dans le cadre des pôles de santé prévus par l'article 12 bis. Avis défavorable à cet amendement qui compromet la lisibilité et l'équilibre de ces dispositions.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 885 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 74 rectifié remet en question la logique même des équipes de soins primaires, dans la mesure où le médecin traitant peut être un médecin spécialiste de deuxième recours. Pourquoi revenir sur l'organisation de ces équipes autour du médecin généraliste, dont il s'agit de réaffirmer clairement le rôle d'acteur de référence dans les soins primaires ? Cet équilibre a été atteint dans le cadre du groupe de travail mis en place sur ce sujet. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 74 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Aux termes de l'amendement n° 1137 le projet de santé des équipes de soins primaires s'appuie sur les équipes pluri-professionnelles exerçant la mission de psychiatrie de secteur. La coordination entre les équipes de soins primaires et les équipes pluri-professionnelles de la psychiatrie de secteur est déjà prévue par l'alinéa 37 de l'article 13. Avis défavorable.

Mme Catherine Génisson. - La relation entre le médecin généraliste et le psychiatre est absolument nécessaire.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La coordination entre les équipes de soins primaires et les équipes pluri-professionnelles de la psychiatrie de secteur est déjà prévue à l'article 13.

M. Gérard Dériot. - Il importe que le psychiatre de secteur soit bien coordonné avec le médecin généraliste.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1137 rectifié.

Article 12 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 725 supprime cet article. Avis défavorable : les pôles de santé montent en puissance et, là où ils ont été créés, ont amélioré l'accès aux soins comme la coopération des professionnels. L'objet de l'amendement se réfère à « une organisation alternative de la santé qui place la démocratie sanitaire au coeur des décisions ». Cependant, il ne s'agit pas ici de créer un dispositif qui associerait l'ensemble des acteurs de la santé. Il s'agit de proposer une formule d'organisation souple et lisible à destination des professionnels, sans lesquels rien ne peut se faire, pour le bénéfice des patients comme des praticiens.

Mme Isabelle Debré. - Que signifie l'expression « démocratie sanitaire » ?

Mme Annie David. - Il s'agit de la participation des acteurs du milieu médical et des patients aux décisions qui les concernent. Cette expression figure dans le code de la santé publique.

Mme Catherine Génisson. - Cela renvoie aussi à la prise en compte des propositions des professionnels eux-mêmes par leur autorité de tutelle.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 725.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 465 et 649 rétablissent le dispositif des communautés professionnelles territoriales de santé. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 465 et 649.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 856 indique que les professionnels de santé peuvent constituer des pôles de santé, mais aussi d'autres formes de coopération. La rédaction proposée - qui ne correspond pas à la préoccupation exprimée par l'objet - vient inutilement compliquer la rédaction de cet article, qui est dédié aux pôles de santé. Qui plus est, l'intention exprimée dans l'objet est satisfaite par les alinéas 6 et 7 de l'article 12 bis, qui prévoient que les équipes de soins primaires comme les établissements de santé peuvent participer aux pôles de santé. Retrait, ou avis défavorable.

M. Georges Labazée. - Cet amendement en préparait un autre, relatif à la coopération professionnelle sur les territoires. Lorsque j'ai voulu étendre le champ d'une expérimentation menée en Loir-et-Cher, mon amendement a été refusé par la commission des finances au nom de l'article 40...

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 856.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 906 supprime les acteurs médico-sociaux et sociaux de la liste des professionnels qui peuvent composer un pôle de santé. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 906.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1065 intègre aux pôles de santé les professionnels des services de PMI, de santé scolaire et universitaire et de santé au travail. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1065.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1073 inclut les acteurs sociaux dans la liste des acteurs devant obligatoirement composer un pôle de santé et fait figurer les établissements et services sociaux dans la liste des acteurs pouvant participer à un pôle de santé. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1073.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 874 rectifié intègre les associations de promotion de la santé parmi les acteurs qui peuvent composer un pôle de santé. Ceux-ci constituant des formes d'organisation souples de l'exercice en coopération destinées aux professionnels, ils ne sont pas le lieu de l'intervention des associations d'usagers. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 874 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 108 rectifié, 166 rectifié quinquies, 359 rectifié ter, 492 rectifié et 726 associent les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 108 rectifié, 166 rectifié quinquies, 359 rectifié ter, 492 rectifié et 726.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 43 rectifié prévoit la prise en compte des besoins de santé dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé, qui ont été supprimées, ainsi que la publication de l'analyse de ces besoins et de la composition de ces communautés sur le site internet des ARS. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 43 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1074 rétablit l'intervention systématique de l'ARS en cas de carence de l'initiative des professionnels pour prendre les initiatives nécessaires à la constitution des pôles de santé, cette intervention se faisant en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, comme dans la rédaction de l'article telle qu'issue des travaux de l'Assemblée nationale, mais également après consultation des conseils territoriaux de santé. En plus d'être inefficace - on ne fera pas travailler ensemble des gens qui n'ont pas souhaité le faire -, cette proposition suscite l'opposition des professionnels. Ceux-ci, dans leur ensemble, ont en effet rappelé leur crainte d'une suradministration de leur organisation, sous l'égide des ARS. Le dispositif des pôles de santé doit dès lors rester entièrement facultatif et de l'initiative des professionnels eux-mêmes : la  mobilisation des acteurs de terrain ne saurait être imposée. Quant au deuxième apport de l'amendement, la commission des affaires sociales a souhaité supprimer les conseils territoriaux de santé. Cette consultation alourdirait encore le formalisme de la constitution des pôles de santé. Avis défavorable.

Mme Catherine Génisson. - Et s'il n'y a pas de pôles de santé ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Mieux vaut y inciter que les imposer.

Mme Catherine Génisson. - Notre profession a tendance à se perdre dans des conflits internes. L'intervention d'un élément extérieur peut avoir un effet fédérateur.

M. Daniel Chasseing. - D'où le recours à un bureau d'étude.

Mme Catherine Génisson. - Quelle différence avec l'ARS ?

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1074.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 190 rectifié associe les organisations représentatives de professionnels de santé et les ordres professionnels concernés à la conclusion des contrats territoriaux de santé. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 190 rectifié.

Articles additionnels après l'article 12 ter A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 425 rectifié bis porte sur l'action à mener par les ARS au regard de l'offre médicale existant sur un territoire, et prévoit notamment la mobilisation des outils du pacte territoire santé. Est-il bien nécessaire de faire figurer ces dispositions dans la loi ? De plus, la logique de l'amendement est déjà prise en compte par l'article 38 du projet de loi, qui prévoit un schéma régional de santé (SRS) fixant pour chaque territoire les besoins et les objectifs. Ensuite, la mobilisation des outils du pacte territoire santé peut se fonder sur un simple règlement. Enfin, la rédaction proposée pose plusieurs problèmes d'intelligibilité et fait référence au schéma régional d'organisation des soins, qui disparaît en application des dispositions de l'article 38. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 425 rectifié bis.

Mme Catherine Génisson. - Je m'étonne que le président de votre groupe soit signataire de l'amendement 552 rectifié, qui demande un rapport.

Mme Corinne Imbert. - Certes, il s'agit d'une demande de rapport. C'est que la ministre a insisté sur le problème de la désertification médicale en zone rurale, imparfaitement traité par son texte. Le renvoi au conventionnement vient de nous, par exemple. Le contrat de service public doit être plus attractif et mieux connu.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Hier, nous avons demandé neuf rapports. Aujourd'hui, nous en sommes à sept ou huit... En tout, nous atteindrons la trentaine !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 552 rectifié.

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 11 bis B
Compétence de l'agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement
et du travail (Anses) pour la procédure d'autorisation de mise sur le marché des produits phytosanitaires

Le Gouvernement

1201

Suppression de l'article

Favorable

Article additionnel après l'article 11 quater A

Mme ARCHIMBAUD

986

Obligation d'étiquetage des produits contenant des perturbateurs endocriniens ou des reprotoxiques

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

987

Obligation pour certains industriels de transmettre à l'Anses un document analysant les raisons de leur recours à des perturbateurs endocriniens et les modalités de substitution envisagées

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

988

Contenu des campagnes d'information sur les risques liés aux perturbateurs endocriniens

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

989

Interdiction des vêtements destinés à faciliter le sommeil des enfants et comportant des phtalates

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

990

Interdiction des vêtements pour enfant contenant des phtalates.

Défavorable

Article 11 quater
Interdiction des jouets ou amusettes comportant du bisphénol A

Auteur

Objet

Avis de la commission

M. LEFÈVRE

30 rect. bis

Suppression de l'article

Défavorable

M. CADIC

225 rect. ter

Suppression de l'article

Défavorable

M. BARBIER

895 rect.

Suppression de l'article

Défavorable

M. DURAIN

378

Définition par arrêté d'un seuil minimal de présence de bisphénol pour l'interdiction d'un jouet

Défavorable

Le Gouvernement

645

Fixation par arrêté d'un seuil minimal pour l'interdiction des jouets et amusettes contenant du bisphénol A

Favorable

Article additionnel après l'article 11 quater

Mme JOUANNO

589 rect. bis

Interdiction de certains dispositifs médicaux comportant du bisphénol A

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

991

Interdiction de certains dispositifs médicaux comportant du bisphénol A

Défavorable

Mme JOUANNO

605 rect.

Obligation de prendre dans les cinq ans toutes les mesures nécessaires à la protection des populations fragiles contre le bisphénol A

Défavorable

Article 11 quinquies A (Supprimé)
Rapport sur l'application des règlements européens « cosmétiques », « biocides » et « alimentation »

Mme JOUANNO

594 rect.

Rétablissement d'un rapport sur l'application des directives relatives à la présence de nanomatériaux.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

992

Rétablissement d'un rapport sur l'application des directives relatives à la présence de nanomatériaux.

Défavorable

Article additionnel après l'article 11 quinquies A (Supprimé)

Mme ARCHIMBAUD

993

Rapport sur la présence de nanomatériaux dans les produits non-couverts par les directives européennes

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1022 rect.

Rapport sur la présence de nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux

Défavorable

Article 11 quinquies
Protection de l'audition des utilisateurs d'appareils portables
permettant l'écoute de son par l'intermédiaire d'écouteurs ou d'oreillettes

Mme ARCHIMBAUD

1064

Harmonisation rédactionnelle

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 11 quinquies

Mme JOUANNO

592 rect.

Extension de la possibilité de prendre par décret les mesures destinées à préserver la santé humaine contre la pollution atmosphérique

Sagesse

Mme ARCHIMBAUD

994

Extension de la possibilité de prendre par décret les mesures destinées à préserver la santé humaine contre la pollution atmosphérique

Sagesse

Mme JOUANNO

602 rect.

Interdiction du mercure dans les amalgames dentaire au 1er janvier 2017

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

972 rect.

Interdiction du mercure dans les amalgames dentaire au 1er janvier 2017

Défavorable

M. CORNANO

1127 rect. bis

Absence de remboursement des prothèses contenant du mercure

Défavorable

M. CORNANO

1128 rect. bis

Information sur les alternatives au mercure dans les amalgames dentaires

Défavorable

Mme JOUANNO

593 rect.

Promotion par les ARS des conseillers en environnement intérieur

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

956 rect.

Promotion par les ARS des conseillers en environnement intérieur

Défavorable

M. BARBIER

866 rect.

Etiquetage des produits comportant du 4-méthylimidazole

Défavorable

Article additionnel après l'article 11 sexies

Mme MICOULEAU

23 rect.

Rapport sur la maladie coeliaque

Défavorable

Mme COHEN

724

Inscription du suicide comme grande cause nationale de l'année 2016

Sagesse

Article 12
Équipes de soins primaires

M. AMIEL

885 rect.

Cet amendement propose d'intégrer les médecins de deuxième recours au sein des équipes de soins primaires.

Défavorable

M. COMMEINHES

74 rect.

Cet amendement propose d'organiser les équipes de soins primaires autour du médecin traitant, et non pas autour du médecin généraliste.

Défavorable

M. AMIEL

1137 rect.

Cet amendement indique que le projet de santé des équipes de soins primaires doit s'appuyer sur les équipes pluriprofessionnelles exerçant la mission de psychiatrie de secteur.

Défavorable

Article 12 bis
Communautés professionnelles territoriales de santé

Mme COHEN

725

Amendement de suppression de l'article.

Défavorable

Mme GÉNISSON

465

Cet amendement vise à rétablir le dispositif des communautés professionnelles territoriales de santé, tel qu'il a été voté à l'Assemblée nationale, au lieu de celui des pôles de santé tel qu'amendé par la commission des affaires sociales du Sénat.

Défavorable

Le Gouvernement

649

Cet amendement vise à rétablir le dispositif des communautés professionnelles territoriales de santé, tel qu'il a été voté à l'Assemblée nationale, au lieu de celui des pôles de santé tel qu'amendé par la commission des affaires sociales du Sénat.

Défavorable

M. LABAZÉE

856

Cet amendement tend à indiquer que les professionnels de santé peuvent constituer des pôles de santé, mais aussi d'autres formes de coopération.

Défavorable

M. PELLEVAT

906

Cet amendement vise à supprimer les acteurs médico-sociaux et sociaux de la liste des professionnels qui peuvent composer un pôle de santé.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1065

Cet amendement vise à intégrer les professionnels des services de PMI, de santé scolaire et universitaire et de santé au travail aux pôles de santé.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1073

Cet amendement vise, d'une part, à intégrer les acteurs sociaux dans la liste des acteurs devant obligatoirement composer un pôle de santé, et, d'autre part, à faire figurer les établissements et services sociaux dans la liste des acteurs pouvant participer à un pôle de santé.

Défavorable

M. AMIEL

874 rect.

Le présent amendement vise à intégrer les associations de promotion de la santé parmi les acteurs qui peuvent composer un pôle de santé.

Défavorable

M. COMMEINHES

108 rect. bis

Cet amendement tend à associer les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé.

Défavorable

M. VASSELLE

166 rect. sexies

Cet amendement tend à associer les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé.

Défavorable

M. MOUILLER

359 rect. quater

Cet amendement tend à associer les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé.

Défavorable

M. MARSEILLE

492 rect.

Cet amendement tend à associer les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé.

Défavorable

Mme COHEN

726

Cet amendement tend à associer les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé.

Défavorable

M. COMMEINHES

43 rect.

Cet amendement prévoit la prise en compte des besoins de santé dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé, ainsi que la publication de l'analyse de ces besoins et de la composition de ces communautés sur le site internet des ARS.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1074

Cet amendement vise à rétablir l'intervention systématique de l'ARS en cas de carence de l'initiative des professionnels pour prendre les initiatives nécessaires à la constitution des pôles de santé.

Il précise que cette intervention se fait en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, comme dans la rédaction de l'article telle qu'issue des travaux de l'Assemblée nationale, mais également après consultation des conseils territoriaux de santé.

Défavorable

M. BARBIER

190 rect.

Cet amendement vise à associer les organisations représentatives de professionnels de santé et les ordres professionnels concernés à la conclusion des contrats territoriaux de santé.

Défavorable

Article additionnel après l'article 12 ter A

M. MONTAUGÉ

425 rect. bis

Cet amendement porte sur l'action à mener par les ARS au regard de l'offre médicale existant sur un territoire, et prévoit notamment la mobilisation des outils du pacte territoire santé.

Défavorable

Mme IMBERT

552 rect.

Demande de rapport du Gouvernement au Parlement sur les moyens de rendre le contrat d'engagement de santé publique plus attractif.

Défavorable

La réunion est levée à 20 h 30.

Jeudi 17 septembre 2015

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 9 h 30.

Au cours d'une première réunion tenue le matin, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous commençons par des amendements de vos rapporteurs.

Article 19

L'amendement de précision n° 1208 est adopté.

Article 26 bis A

L'amendement de coordination n° 1210 est adopté.

Article 26 ter B

L'amendement de coordination n° 1213 est adopté.

Article 27

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1211 est un amendement de conséquence. Dès lors que les équipes médicales communes et la mise en place de pôles inter-établissements sont possibles dans la convention constitutive du groupement, il convient que l'établissement support puisse en assurer la gestion commune.

L'amendement n° 1211 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 1212.

Article 30

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1209 corrige une erreur matérielle.

L'amendement n° 1209 est adopté.

Article 39

L'amendement n° 1214 est adopté.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous reprenons les autres amendements.

Article additionnel après l'article 12 ter A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1174 rectifié ter crée une exonération de charges sociales et fiscales au bénéfice des médecins qui choisissent de s'implanter dans un quartier prioritaire de la politique de la ville. Avis défavorable.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il conviendrait d'adopter des dispositions analogues pour les milieux ruraux.

M. Jean-Noël Cardoux. - Il vaudrait bien mieux accorder des points retraite aux médecins qui poursuivent leur activité après l'âge légal de la retraite.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous avons déjà fait cette proposition.

Mme Françoise Gatel. - Certes relativement restrictif, cet amendement traite d'un problème qui appelle des réponses urgentes : il arrive que des élus construisent des maisons de santé qui restent vides faute de médecins.

Mme Catherine Génisson. - Une maison de santé doit être créée par les soignants eux-mêmes : il n'y a pas de bons résultats sans volonté de projet médical. Il faut faire passer ce message aux élus.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En PACA, toutes les créations de maisons de santé dont j'ai eu à connaître étaient appuyées sur un projet médical.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1174 rectifié ter.

Article 12 ter (supprimé)

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 191 rectifié et 631.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 466 porte les mêmes dispositions que les deux amendements précédents, mais le libellé de pacte territoire santé est remplacé par celui de pacte national de lutte contre les déserts médicaux.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 466.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 79 rectifié bis crée lui aussi un pacte territoire-santé, mais sa rédaction est différente.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 79 rectifié bis.

Articles additionnels après l'article 12 ter (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 80 rectifié exonère les établissements et services médico-sociaux de sanctions ne respectant pas les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement définies par les textes, dans les cas où le pacte territoire santé n'aurait pas prévu de mesures spécifiques leur permettant de s'y conformer. L'impossibilité matérielle pour ces services de se conformer à ces obligations du fait de la carence des pouvoirs publics ne saurait les exonérer des sanctions qui peuvent en découler. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 80 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 13 rectifié a pour objet de favoriser la participation des étudiants en médecine à la pratique ambulatoire et de créer un stage obligatoire d'initiation à la médecine générale pour la validation du deuxième cycle des études médicales. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 13 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous sommes évidemment opposés à l'amendement n° 515 rectifié, qui prévoit la fixation de la durée maximale de l'autorisation d'exercice de la médecine à titre de remplaçant, ainsi que les conditions de sa prorogation éventuelle, par un décret en Conseil d'État. De plus, il est satisfait par le dernier alinéa de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 515 rectifié.

Article 12 quater A

La commission émet un avis défavorable aux amendements de suppression nos 192, 635 et 907.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 14 étend aux médecins le dispositif de régulation à l'installation reposant sur le principe selon lequel, en zone sur-dotée, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un  médecin exerçant dans la même zone.

Mme Catherine Procaccia- En l'absence de précision, un gynécologue pourrait s'installer à la place d'un ophtalmologiste !

Mme Françoise Gatel. - J'entends ces remarques, mais l'amendement a le mérite de proposer des réponses au problème des déserts médicaux et de l'équilibre entre territoires ruraux et urbains. Nous devons trouver un moyen de le rendre plus acceptable au lieu de le rejeter. On accepte bien que de jeunes enseignants, au terme de leurs études, soient envoyés dans des banlieues difficiles. Sans porter atteinte à la liberté d'installation - nous sommes tout de même loin de la médecine soviétique - il s'agit d'assurer une présence médicale dans les territoires ruraux. Dans une ville de mon département, qui compte 18 000 habitants, il manquera bientôt trois médecins généralistes.

M. Gérard Roche. - Dans son rapport d'information sur les déserts médicaux, M. Maurey avait proposé un conventionnement orienté en fonction des besoins. Cet amendement, voté à l'unanimité par la commission de l'aménagement du territoire, s'inspire de cette idée. Soyons cependant prudents : le 3 octobre, les médecins lancent une grève illimitée.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Ce n'est pas un amendement comme celui-ci qui va les apaiser !

M. Gérard Roche. - Le problème ne pourra être réglé que par une discussion entre le ministère et les syndicats.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est un débat à mener dans le cadre des négociations conventionnelles plutôt que de procéder par la loi.

Mme Catherine Génisson. - Nous sommes en effet très loin de la médecine soviétique. Comme l'a montré le récent rapport de la Cour des Comptes, à la différence de l'Allemagne, nous avons la chance d'avoir une médecine libérale au plein sens du terme.

Le conventionnement sélectif est une question d'importance, mais par respect à l'égard de la négociation, il me semble prématuré de fixer un cadre avant que celle-ci ne commence. Aussi intéressant soit-il, cet amendement est inadapté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - À la différence des médecins libéraux, les enseignants sont fonctionnaires. Dans « libéral », il y a « liberté ». Pour ma part, je crois aux vertus de la discussion. J'en ai assez que l'on mette en avant le coût des études de médecine pour l'État. Ces étudiants travaillent avec acharnement ; qu'on leur applique les mêmes principes qu'aux autres.

M. Daniel Chasseing. - Il faut pourtant trouver des incitations à l'installation des jeunes parce que 15 000 médecins continuent à exercer après l'âge de la retraite faute de remplaçant, que 25 % des diplômés ne s'installent pas et que ceux qui le font veulent travailler à des heures précises... Nous avons besoin d'étudiants, or étudier la médecine exige d'y passer 12 heures par jour. Au cours des prochaines années, nous attendons une baisse de 10 % du nombre de médecins couplée à une augmentation de 10 % de la population. Les hôpitaux sont désormais obligés de recruter des médecins roumains ou nord-africains. Il faut augmenter le numerus clausus, prévoir des stages chez des praticiens dès les premières années, et enfin mettre en place, par l'intermédiaire des ARS et de la sécurité sociale, des incitations à l'installation en milieu rural.

M. Yves Daudigny. - Il y a deux types de solutions. D'abord, les incitations. C'est le choix qu'a fait le Gouvernement, notamment en matière de ressources et de formation, avec des réussites certaines quoiqu'insuffisantes. Ensuite, les mesures coercitives, comme pour les infirmiers, dont les résultats restent à évaluer. Le Gouvernement n'a pas souhaité mettre en place un tel dispositif pour les médecins, soit en interdisant les installations dans les zones sur-dotées, soit en obligeant à l'installation dans les zones sous-dotées. Je soutiens pleinement ce choix, les médecins n'étant pas des fonctionnaires.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Mises en place en 2010, les mesures incitatives que vous évoquez sont en passe de réussir : un millier de maisons de santé sont en cours de constitution. Cependant, comme il faut dix ans pour faire un médecin, elles prendront leur plein effet à la fin de la décennie. Quant aux mesures coercitives, les infirmiers et les kinésithérapeutes les acceptent parce qu'elles ont été mises en place dans le cadre de la convention négociée entre les caisses d'assurance maladie et leurs syndicats.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les jeunes médecins que nous avons reçus ont insisté sur le fait qu'ils n'accepteraient de s'installer que dans les territoires où la pluridisciplinarité est assurée. Rien ne sera possible si la profession ne joue pas un rôle moteur. L'augmentation du numerus clausus est une piste à explorer : nous faisons venir des médecins de l'étranger, alors que nos étudiants, qui parfois ont manqué leurs examens à quelques places près, sont contraints de s'y rendre pour poursuivre leur cursus ! Enfin, il faut trouver des maîtres de stage.

M. Georges Labazée. - La mécanique angoissante des remplacements contribue à l'aggravation des difficultés, surtout dans les zones déjà mal desservies.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 14.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 323 rectifié bis précise que l'obligation de négocier doit viser à favoriser l'installation des médecins dans les zones déficitaires.

M. Daniel Chasseing. - L'intention n'est pas coercitive : nous voulons amener les médecins à bien peser leur installation après avoir échangé avec leur ARS ou leur caisse de sécurité sociale.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de cet amendement car il est satisfait : l'article, dans la formulation de la commission, prévoit une négociation dans le cadre de la convention, à la fois dans les zones sur-dotées et dans les zones sous-dotées.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 323 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.

Article additionnel après l'article 12 quater A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 909, qui interdit les dépassements d'honoraires aux médecins non signataires du contrat d'accès aux soins. Le contrat d'accès aux soins est un outil de nature conventionnelle et non coercitive.

Mme Catherine Génisson. - Et 95 % des médecins traitants, voire davantage, ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 909.

Article 12 quater (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 669 rectifié traite de la prise en charge de la douleur par les médecins généralistes. Avis défavorable : un médecin qui ne prend pas en charge la douleur ne fait pas son métier.

Mme Annie David. - Il n'aurait pas été cohérent de donner à un avis favorable à cet amendement alors que vous avez rejeté, hier, le nôtre sur la dénutrition. Cela relève des bonnes pratiques.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 669 rectifié.

Article 13

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Aux termes de l'amendement n° 727, un projet territorial de santé mentale devrait correspondre à un bassin de population de moins de 75 000 habitants. Cela pourrait poser problème dans certaines zones.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 727.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - S'il est louable d'associer les centres de santé à l'élaboration du projet territorial en santé mentale, comme le prévoit l'amendement n° 178 rectifié bis, la rédaction de l'alinéa 19 ne les exclut aucunement. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 178 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 81 rectifié inclut l'actualisation du projet régional de santé parmi les préconisations du diagnostic territorial partagé en santé mentale. Cet amendement est superfétatoire. Retrait ?

Mme Annie David. - M. Hyest dénoncerait le « notamment ».

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Et il aurait raison.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 81 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1108 précise que le projet territorial de santé mentale organise l'accès à un programme d'accès et de maintien dans le logement à destination de certains publics fragiles. Avis défavorable : l'article 13 fixe des principes généraux et il n'est pas nécessaire de descendre à ce niveau de détail.

M. Daniel Chasseing. - De plus, l'arrêt du traitement par les patients à leur retour à domicile est fréquent ; il entraîne une reprise des troubles et rend à nouveau nécessaire le placement en milieu psychiatrique.

Mme Catherine Génisson. - C'est à la fois préjudiciable sur le plan humain et coûteux pour la sécurité sociale.

M. Gérard Roche. - L'arrêt du traitement au retour à domicile est en effet un risque. Il est parfois de bon ton dans certains milieux de dénoncer les placements abusifs en hôpital psychiatrique, les sectes le font pour recruter. Soyons vigilants : avec les retours à domicile prématurés, nous sommes plutôt dans l'excès inverse.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - J'ai moi-même rédigé avec Catherine Génisson un rapport prônant un renforcement de l'accompagnement des malades.

Mme Catherine Génisson. - Dans le Pas-de-Calais, la prise en charge des malades, autrefois centralisée dans de grands établissements, a considérablement évolué et l'on dispose d'appartements thérapeutiques.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1108, ainsi qu'à l'amendement n° 1104.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 44 rectifié prévoit la publication du diagnostic territorial partagé en santé mentale sur le site internet des ARS : son objet ne correspond pas à son dispositif, sa rédaction proposée pose problème et il est satisfait par l'alinéa 31 de l'article 13. Retrait.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 44 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1133 rectifié introduit la mention du rôle des conseils locaux de santé dans la mise en oeuvre des actions définies par le projet territorial de santé mentale ; il rend obligatoire la constitution d'une communauté psychiatrique de territoire en l'absence de groupement hospitalier de territoire (GHT) relatif à l'activité de psychiatrie, complète les dispositions relatives à la psychiatrie de secteur et prévoit des mesures d'accompagnement des familles et des aidants des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques. Il revêt un caractère coercitif et, dans certaines de ses dispositions, superfétatoire.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 1133 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 467 a le même objet. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 467.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'article L. 3221-3 définissant les missions générales de la psychiatrie de secteur, il n'est pas opportun d'atteindre le degré de précision que propose l'amendement n° 82 rectifié. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 82 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 411 rectifié bis précise la nature des associations avec lesquelles les établissements intervenant en santé mentale peuvent signer une convention et le champ de l'intervention de ces associations, en le bornant à la participation à la mise en oeuvre d'une démarche thérapeutique, plutôt qu'à son application pleine et entière. Avis défavorable.

Mme Catherine Génisson. - C'est néanmoins un amendement intéressant.

Mme Catherine Procaccia. - Il pourrait relever de l'article 41 de la Constitution.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En effet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 411 rectifié bis, ainsi qu'aux amendements nos  625 rectifié et 626 rectifié.

Article additionnel après l'article 13

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1105 demande un rapport...

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1105.

Articles additionnels après l'article 13 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 83 rectifié ouvre la possibilité pour la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées d'orienter vers un établissement de santé ou vers une plateforme territoriale d'appui à la coordination des parcours de santé complexes. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 83 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 84 rectifié, qui crée une procédure d'urgence pour la CDAPH, figure dans la liste des amendements transmise par la commission au Président du Sénat en application de l'article 41 de la Constitution. Par conséquent, avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 84 rectifié.

Article 13 quater

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En apportant des précisions sémantiques relatives aux pratiques d'isolement et de contention dans les établissements psychiatriques, l'amendement n° 1134 rectifié va dans le sens de notre rédaction, qu'elle complète. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 1134 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 504 rectifié ter, qui remplace l'expression « placement en chambre d'isolement » par « admission en chambre d'isolement » et « prescription d'un psychiatre » par « décision d'un psychiatre », est contraire aux propositions de la commission.

Mme Catherine Génisson. - Les psychiatres sont attachés au terme de « prescription ».

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 504 rectifié ter.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 85 rectifié transpose dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux les mesures d'encadrement du placement en chambre d'isolement et de contention. Or ces mesures ne peuvent être prises qu'en milieu psychiatrique.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 85 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

Article 14

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En donnant aux sages-femmes la possibilité de déclencher le recours aux fonctions d'appui, l'amendement n° 155 rectifié ne s'inscrit pas dans la logique des articles 12 à 14, qui reconnaissent le rôle pivot du médecin traitant, et notamment du médecin généraliste, dans la coordination du parcours de soins. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 155 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 181 rectifié bis prévoit que l'évaluation annuelle des fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexe est faite en concertation avec les représentants des centres de santé. Or la concertation implique l'ensemble du monde médical, et pas seulement les centres de santé : la formulation de l'article est générale. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 181 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il n'est pas opportun d'imposer, comme le fait l'amendement n° 257 rectifié bis, un avis conforme des équipes de soins primaires et des pôles de santé pour la mise en place des plateformes d'appui à la coordination des parcours de santé complexes : les équipes de professionnels n'en sont pas les seuls bénéficiaires, et leur intervention alourdirait inutilement le processus. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 257 rectifié bis.

Article additionnel après l'article 14

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 886 rectifié crée dans le code de la santé publique, un article consacrant les missions du médecin de deuxième recours de proximité ; il est satisfait par l'article 12 ter A.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 886 rectifié.

Article additionnel avant l'article 15

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 728, 884 rectifié et 918 incluent les services de PMI et les permanences d'accès aux soins de santé dans la liste des acteurs assurant des soins de premier recours dressée par l'article L. 1411-11. Or cet article s'inscrit dans une logique de définition générale des soins de premier recours, et les missions de ces services sont définies dans des articles dédiés. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 728, 884 rectifié et 918.

Article 15

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 632 revient à la rédaction de l'article 15 telle qu'elle nous a été transmise par l'Assemblée nationale : il rétablit la possibilité d'accéder à la régulation téléphonique de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) par le numéro 15, qui est commun avec l'aide médicale urgente, et supprime la précision selon laquelle les établissements de santé ne peuvent, sur décision du directeur de l'ARS, se substituer aux professionnels libéraux dans le cadre de la PDSA. Avis défavorable : nous maintenons notre formulation.

Mme Catherine Génisson. - Les intentions de cet amendement sont louables ; cependant, il faut délivrer à nos concitoyens un message aussi simple et clair que possible sur l'accès à la permanence des soins. Dans le Nord-Pas-de-Calais, la régulation de la permanence des soins libéraux est assurée par un numéro unique. Attribuer un numéro de garde à chaque médecin créerait de la confusion. Dans la période dite de nuit profonde, on a pu déplorer les excès d'autorité de certaines ARS qui prétendent organiser la permanence ; en de nombreux endroits, pourtant, les médecins ne veulent simplement plus l'assurer.

M. Daniel Chasseing. - Le numéro unique est nécessaire pour des raisons de simplicité, quitte à faire ensuite basculer l'utilisateur vers les médecins de garde.

Mme Catherine Procaccia. - En région parisienne, il existe une plate-forme téléphonique commune entre le 15 et le 18.

M. Gérard Roche. - Le problème concerne aussi bien la journée que la nuit. Si la population est détournée des médecins traitants, elle se dirigera vers l'hôpital, où le coût d'une consultation pour la collectivité est trois fois plus élevé. Quand on pense que les généralistes donnent 300 millions de consultations par an, on comprend encore mieux la nécessité d'un numéro commun pour la médecine générale.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 632.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 194 rectifié : le numéro national proposé n'entraîne pas la disparition des numéros régionaux. Cela rendra le dispositif plus complexe. On aura trois numéros dans ce département, deux dans un autre...

Mme Catherine Génisson. - Il faut demander des précisions au Gouvernement.

M. Gérard Roche. - Le numéro national doit pouvoir être utilisé partout.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Pour le moment, cet amendement est une fausse bonne idée.

M. Gérard Roche. - Les victimes d'infarctus mourront en cherchant le numéro de téléphone !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 194 rectifié.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 195 rectifié.

Article 16

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 729 et 1066.

Article 16 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 4 rectifié bis, 641, 730 et 1112 rétablissent l'article 16 bis autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 4 rectifié bis, 641, 730 et 1112.

Article 17 bis A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 75 rectifié supprime la possibilité reconnue aux centres de planification ou d'éducation familiale de réaliser les vaccinations. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 75 rectifié.

Article 17 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 5 rectifié, 468, 640, 731, 860 rectifié et 1113 rétablissent l'article 17 bis relatif à la suppression du délai de réflexion pour pratiquer un IVG.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 5 rectifié, 468, 640, 731, 860 rectifié et 1113.

Article additionnel après l'article 17 bis (supprimé)

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 7 rectifié.

AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 19
Évaluation des pratiques de refus de soins par les ordres professionnels

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1208

Rédactionnel.

Adopté

Article 26 bis A
Maisons d'accueil hospitalières

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1210

Coordination.

Adopté

Article 26 ter B
Recours des établissements publics de santé aux contrats de crédit-bail

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1213

Coordination.

Adopté

Article 27
Groupements hospitaliers de territoire

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1211

Amendement de conséquence.

Adopté

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1212

Précision rédactionnelle.

Adopté

Article 30
Création d'un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1209

Correction d'une erreur matérielle.

Adopté

Article 39
Renforcement des dispositifs d'alerte sanitaire

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1214

Inclusion des pharmaciens dans le répertoire des adresses électroniques des professionnels de santé des agences sanitaires.

Adopté

AMENDEMENTS DE SÉANCE

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article additionnel après l'article 12 ter A

M. MONTAUGÉ

425 rect. bis

Cet amendement porte sur l'action à mener par les ARS au regard de l'offre médicale existant sur un territoire, et prévoit notamment la mobilisation des outils du pacte territoire santé.

Défavorable

Mme IMBERT

552 rect.

Demande de rapport du Gouvernement au Parlement sur les moyens de rendre le contrat d'engagement de santé publique plus attractif.

Défavorable

Mme GHALI

1174 rect. ter

Cet amendement tend à créer une exonération de charges sociales et fiscales au bénéfice des médecins qui choisissent de s'implanter dans un quartier prioritaire de la politique de la ville.

Défavorable

Article 12 ter [supprimé]
Pacte territoire-santé

M. BARBIER

191 rect.

Cet amendement vise à rétablir les dispositions relatives au pacte territoire santé.

Défavorable

Le Gouvernement

631

Cet amendement vise à rétablir les dispositions relatives au pacte territoire santé.

Défavorable

Mme GÉNISSON

466

Cet amendement vise à rétablir les dispositions relatives au pacte territoire santé.

Défavorable

M. COMMEINHES

79 rect. bis

Cet amendement rétablit un article 12 ter prévoyant l'intervention d'un pacte territoire santé, qui doit contenir des mesures spécifiques à certains territoires ainsi que des mesures permettant aux établissements sociaux et médico-sociaux de se conformer aux obligations légales qui leur incombent.

Défavorable

Article additionnel après l'article 12 ter (Supprimé)

M. COMMEINHES

80 rect.

Cet amendement vise à exonérer les établissements et services médico-sociaux des sanctions qui peuvent être prononcées à leur encontre dès lors qu'ils ne respectent pas les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement prévues par les textes, dans les cas où le pacte territoire santé n'aurait pas prévu de mesures spécifiques leur permettant de se conformer à ces obligations.

Défavorable

M. LONGEOT

13 rect.

Cet amendement vise à :

- préciser que les études médicales doivent également permettre aux étudiants en médecine de participer à la pratique ambulatoire de la médecine, et pas seulement à la pratique hospitalière ;

- prévoir l'obligation pour les étudiants en médecine de faire un stage d'initiation à la médecine générale pour la validation du deuxième cycle des études médicales.

Défavorable

Mme D. GILLOT

515 rect.

Cet amendement prévoit l'intervention d'un décret en Conseil d'Etat pour fixer la durée maximale de l'autorisation d'exercice de la médecine à titre de remplaçant, ainsi que les conditions de sa prorogation éventuelle.

Défavorable

Article 12 quater A [nouveau]
Obligation de négocier sur le conventionnement des médecins
souhaitant s'installer en zones sous-denses ou sur-denses

M. BARBIER

192

Amendement de suppression de l'article.

Défavorable

Le Gouvernement

635

Amendement de suppression de l'article.

Défavorable

M. PELLEVAT

907

Amendement de suppression de l'article.

Défavorable

M. LONGEOT

14

Cet amendement vise à étendre aux médecins le dispositif de régulation à l'installation reposant sur le principe selon lequel, en zone surdotée, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un  médecin exerçant dans la même zone.

Défavorable

M. CHASSEING

323 rect. bis

Cet amendement vise à compléter l'article 12 quater A en précisant que l'obligation de négocier prévue par ces dispositions doit viser à favoriser l'installation des médecins dans les zones déficitaires.

Défavorable

Article additionnel après l'article 12 quater A

Mme ARCHIMBAUD

909

Cet amendement tend à interdire les dépassements d'honoraires aux médecins non signataires du contrat d'accès aux soins.

Défavorable

Article 12 quater [supprimé]
Rôle du médecin en matière de soulagement de la douleur

Mme GARRIAUD-MAYLAM

669 rect.

Prise en charge de la douleur par les médecins.

Défavorable

Article 13
Organisation des soins psychiatriques

Mme COHEN

727

Cet amendement prévoit que le niveau territorial auquel peut être élaboré et mis en oeuvre le projet territorial de santé mentale doit correspondre à un bassin de population qui ne peut excéder 75 000 habitants.

Défavorable

M. VASSELLE

178 rect. bis

Cet amendement précise que les centres de santé sont associés à l'élaboration du projet territorial en santé mentale.

Défavorable

M. COMMEINHES

81 rect.

Cet amendement tend à indiquer que doit figurer, parmi les préconisations du diagnostic territorial partagé en santé mentale, l'actualisation du projet régional de santé.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1108

Cet amendement tend à préciser que le projet territorial de santé mentale organise l'accès à un programme d'accès et de maintien dans le logement à destination de certains publics fragiles.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1104

Cet amendement prévoit le développement, dans le cadre du projet territorial de santé mentale, d'un programme relatif au maintien dans le logement et d'accès au logement et à l'hébergement accompagné à destination des personnes en souffrance psychique qui en ont besoin.

Défavorable

M. COMMEINHES

44 rect.

Cet amendement prévoit la publication du diagnostic territorial partagé en santé mentale sur le site internet des ARS.

Défavorable

M. AMIEL

1133 rect.

Cet amendement vise :

- à prévoir explicitement le rôle des conseils locaux de santé, en plus de celui des conseils locaux de santé mentale, dans la mise en oeuvre des actions définies par le projet territorial de santé mentale (I) ;

- à rendre obligatoire la constitution d'une communauté psychiatrique de territoire en l'absence de groupement hospitalier de territoire (GHT) relatif à l'activité de psychiatrie (II) ;

- à compléter les dispositions relatives à la psychiatrie de secteur (III et IV) ;

- à prévoir des mesures d'accompagnement des familles et des aidants des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques (V).

Défavorable

Mme GÉNISSON

467

Cet amendement vise à rendre obligatoire la constitution d'une communauté psychiatrique de territoire en l'absence de groupement hospitalier de territoire (GHT) relatif à l'activité de psychiatrie.

Défavorable

M. COMMEINHES

82 rect.

Cet amendement tend à préciser que la mission d'orientation de la psychiatrie de secteur s'applique en particulier dans les cas où la poursuite du parcours de santé psychiatrique dépend de la reconnaissance d'une situation de handicap psychique ou d'une orientation en établissement ou en service par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées.

Défavorable

M. HOUPERT

411 rect. bis

Cet amendement tend à préciser:

- la nature des associations avec lesquelles les établissements intervenant en santé mentale peuvent signer une convention ;

- le champ de l'intervention de ces associations, qui devrait se borner à la participation à la mise en oeuvre d'une démarche thérapeutique, plutôt qu'à sa mise en oeuvre pleine et entière.

Défavorable

Mme BLONDIN

625 rect.

Cet amendement tend à préciser la composition des associations avec lesquelles les établissements intervenant en santé mentale peuvent signer une convention.

Défavorable

Mme BLONDIN

626 rect.

Cet amendement tend à préciser le champ de l'intervention des associations avec lequel les établissements psychiatriques peuvent signer une convention, qui devrait se borner à la participation à la mise en oeuvre d'une démarche thérapeutique, plutôt qu'à sa mise en oeuvre pleine et entière.

Défavorable

Article additionnel après l'article 13

Mme ARCHIMBAUD

1105

Demande de rapport du Gouvernement au Parlement sur les modalités de coopération des ARS et des établissements de santé chargés de la sectorisation psychiatrique avec les collectivités territoriales, la protection maternelle et infantile, la médecine scolaire et universitaire ainsi que la médecine du travail.

Défavorable

Article additionnel après l'article 13 bis

M. COMMEINHES

83 rect.

Possibilité pour la CDAPH d'orienter vers un établissement de santé ou vers une plateforme territoriale d'appui à la coordination des parcours de santé complexes

Défavorable

M. COMMEINHES

84 rect.

Création d'une procédure d'urgence devant la CDAPH

Défavorable

Article 13 quater
Encadrement du placement en chambre d'isolement et de la contention

M. AMIEL

1134 rect.

Cet amendement apporte plusieurs précisions sémantiques relatives aux pratiques d'isolement et de contention dans les établissements psychiatriques.

Favorable

Mme YONNET

504 rect. ter

Cet amendement vise à remplacer les termes d' "admission en chambre d'isolement" par ceux de "placement en chambre d'isolement", et la notion de "prescription d'un psychiatre" par celle de "décision d'un psychiatre".

Défavorable

M. COMMEINHES

85 rect.

Transposition dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux des mesures d'encadrement du placement en chambre d'isolement et de la contention

Défavorable

Article 14
Appui aux professionnels pour la coordination des parcours complexes

M. BARBIER

155 rect.

Cet amendement vise à confier aux sages-femmes la possibilité de déclencher le recours aux fonctions d'appui.

Défavorable

M. VASSELLE

181 rect. bis

Cet amendement prévoit que l'évaluation annuelle des fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexe est faite en concertation avec les représentants des centres de santé.

Défavorable

M. POINTEREAU

257 rect. bis

Cet amendement prévoit que la mise en place des plateformes d'appui à la coordination des parcours de santé complexe, qui est réalisée par convention entre l'ARS et des acteurs du système de santé, ne peut intervenir qu'après avis conforme des équipes de soins primaires et des pôles de santé.

Défavorable

Article additionnel après l'article 14

M. AMIEL

886 rect.

Cet amendement tend à créer, dans le code de la santé publique, un article consacrant les missions du médecin de deuxième recours de proximité.

Défavorable

Article additionnel avant l'article 15

Mme COHEN

728

Cet amendement tend à faire figurer, parmi les acteurs assurant des soins de premier recours tels qu'identifiés par l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, les services de PMI ainsi que les permanences d'accès aux soins de santé (PASS).

Défavorable

M. AMIEL

884 rect.

Cet amendement tend à faire figurer, parmi les acteurs assurant des soins de premier recours tels qu'identifiés par l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, les services de PMI ainsi que les permanences d'accès aux soins de santé (PASS).

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

918

Cet amendement tend à faire figurer, parmi les acteurs assurant des soins de premier recours tels qu'identifiés par l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, les services de PMI ainsi que les permanences d'accès aux soins de santé (PASS).

Défavorable

Article 15
Numéro national de permanence des soins

Le Gouvernement

632

Cet amendement rétablit la rédaction de l'article 15 telle qu'elle nous a été transmise par l'Assemblée nationale :

- il rétablit la possibilité d'accéder à la régulation téléphonique de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) par le numéro 15, qui est commun avec l'aide médicale urgente ;

- il supprime également la précision selon laquelle les établissements de santé ne peuvent, sur décision du directeur de l'ARS, se substituer aux professionnels libéraux dans le cadre de la PDSA.

Défavorable

M. BARBIER

194 rect.

Cet amendement rétablit la possibilité d'accéder à la régulation téléphonique de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) par le numéro 15, qui est commun avec l'aide médicale urgente.

Défavorable

M. BARBIER

195 rect.

Cet amendement prévoit que les numéros d'appel des associations de permanence des soins ne doivent pas être surtaxés.

Avis du Gouvernement

Article 16
Parcours de soins coordonné pour les enfants de moins de 16 ans

Mme COHEN

729

Vise à préciser que les consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des  enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle, qui sont organisées en tenant compte des missions des médecins traitants, sont également organisées sans préjudice des compétences des médecins des services des PMI.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1066

Vise à préciser que les consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des  enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle, qui sont organisées en tenant compte des missions des médecins traitants, sont également organisées sans préjudice des compétences des médecins des services des PMI.

Défavorable

Article 16 bis [supprimé]
Autorisation des centres de santé à pratiquer
des interruptions volontaires de grossesse par voie chirurgicale

Mme LABORDE

4 rect. bis

Rétablissement de l'article 16 bis autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales.

Défavorable

Le Gouvernement

641

Rétablissement de l'article 16 bis autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales.

Défavorable

Mme COHEN

730

Rétablissement de l'article 16 bis autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1112

Rétablissement de l'article 16 bis autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales.

Défavorable

Article 17 bis A
Élargissement des missions des centres de planification et d'éducation familiale
à la prévention des maladies transmises par voie sexuelle

M. COMMEINHES

75 rect.

Cet amendement supprime la possibilité reconnue aux centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF) de réaliser les vaccinations.

Défavorable

Article 17 bis [supprimé]
Suppression du délai de réflexion entre la première
et la deuxième consultation pour une interruption volontaire de grossesse

Mme LABORDE

5 rect. ter

Rétablissement de l'article 17 bis qui supprime le délai de réflexion pour la réalisation d'une IVG.

Défavorable

Mme GÉNISSON

468

Rétablissement de l'article 17 bis qui supprime le délai de réflexion pour la réalisation d'une IVG.

Défavorable

Le Gouvernement

640

Rétablissement de l'article 17 bis qui supprime le délai de réflexion pour la réalisation d'une IVG.

Défavorable

Mme COHEN

731

Rétablissement de l'article 17 bis qui supprime le délai de réflexion pour la réalisation d'une IVG.

Défavorable

M. MÉZARD

860 rect. bis

Rétablissement de l'article 17 bis qui supprime le délai de réflexion pour la réalisation d'une IVG.

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1113

Rétablissement de l'article 17 bis qui supprime le délai de réflexion pour la réalisation d'une IVG.

Défavorable

Article additionnel après l'article 17 bis (Supprimé)

Mme LABORDE

7 rect.

Réaffirmation du droit pour une femme qui a fait l'objet d'un diagnostic anténatal et dont la grossesse n'a pas dépassé douze semaines d'accéder à une IVG. 

Défavorable

La réunion est levée à 10 h 30.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

La réunion est ouverte à 14 heures.

Article 18 (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 469 qui propose le rétablissement de l'article relatif au tiers payant.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 469, ainsi qu'aux amendements nos 732 rectifié, 910 et 1199.

Article 18 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 1129 qui est une demande de rapport sur l'extension de la CMU-C à Mayotte. Cependant la ministre nous apportera certainement des précisions sur le sujet.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1129.

Articles additionnels après l'article 18 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 913 qui prévoit l'éligibilité à la CMU-C des bénéficiaires du RSA socle a déjà rejeté par la commission. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 913.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 911 rectifié qui propose la prise en compte du revenu fiscal de référence ou, à titre dérogatoire, du revenu des trois derniers mois, pour l'évaluation de la condition de ressources relative à la CMU-C

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 911 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 912 prévoit l'information du bénéficiaire deux mois avant l'expiration de ses droits à la CMU-C. Avis de sagesse.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 912.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 917 est une demande de rapport sur le coût du non-recours. Il va falloir également que nous fassions un rapport sur le coût... des rapports ! Avis défavorable. La ministre s'exprimera certainement sur ce sujet particulier.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 917.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Même avis défavorable à l'amendement n° 915 qui est une demande de rapport sur l'élévation des plafonds de ressources de la CMU-C.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 915.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Et encore pour les mêmes raisons, avis défavorable à l'amendement n° 916 qui propose cette fois-ci un rapport sur l'application de la réforme de l'aide à la complémentaire santé.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 916.

Article 19

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 920 établit une liste des critères pour caractériser les refus de soins prohibés par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique. Avis défavorable, car cela est d'ordre réglementaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 920.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 196 rectifié et 470 rétablissent la compétence des ordres professionnels pour l'évaluation du respect du principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins. Nous avons estimé que cette mission devait être confiée à un tiers indépendant, en l'occurrence le Défenseur des droits. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 196 rectifié et 470.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements nos 514 rectifié, 735, 875 rectifié et 921, tous d'ordre réglementaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°514 rectifié, ainsi qu'aux amendements nos 735, 875 rectifié et 921.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Dans sa rédaction actuelle, l'amendement n° 923 autorise les associations à agir à la place des victimes, et non pas seulement à les accompagner. Cela contrevient au principe de notre droit selon lequel « nul ne plaide par procureur ». Avis défavorable.

Mme Evelyne Yonnet. - Quid des associations qui représentent les victimes, notamment quand celles-ci sont dans un état de santé très déficient ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les associations de victimes agissent pour elles-mêmes. Mais ce sont toujours les personnes qui se présentent devant la justice.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 923.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 922.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 922.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 752, 197 rectifié et 198 rectifié complètent l'article L. 4124-6 du code de la santé publique, en conférant à la chambre disciplinaire de première instance d'un ordre professionnel la possibilité de prononcer des sanctions financières - et non seulement disciplinaires - en cas de non-respect du tact et de la mesure, ou de refus de soins. Cela ne nous paraît pas souhaitable : mieux vaut s'en remettre à la justice. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 752, ainsi qu'aux amendements nos 197 rectifié et 198 rectifié.

Articles additionnels après l'article 19

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 168 rectifié quinquies, 170, 741 et 1088 sont des demandes de rapport sur la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 168 rectifié quinquies, 170, 741 et 1088.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Même avis défavorable à la demande de rapport sur la mise en pratique de l'accès aux soins des demandeurs d'asile et des étrangers en situation irrégulière en France.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 840.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1089 revient sur la dispense de mise en accessibilité d'un établissement recevant du public (ERP) en cas de refus par l'assemblée générale des copropriétaires. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1089.

Article additionnel après l'article 20

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 489 rectifié, qui prévoit la remise de la facture du prothésiste par le dentiste, est satisfait par les dispositions de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 489 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 406 et 661 prévoient le maintien des femmes enceintes et des mères isolées avec des enfants de moins de trois ans dans les CHRS et les CADA. La formulation est trop large et ambiguë : avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 406 et 661.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - J'avais fait part de mes réserves sur la mise en place des réseaux d'opticiens. Demandons l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 342 rectifié et 354 rectifié.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 342 rectifié et 354 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Dans la même logique, je suis plutôt favorable à l'idée de supprimer la possibilité pour les organismes complémentaires de mettre en place des réseaux de soins d'optique fermés, que défend l'amendement n° 254 rectifié. Sinon, les opticiens deviendront des quasi-salariés du réseau, qui déterminera les prix.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 254 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 333 rectifié est une demande de rapport. L'avis est défavorable, même si le sujet est important, car les dépassements d'honoraires en matière de chirurgie reconstructrice ont été signalés par l'Inca comme un enjeu important pour les femmes atteintes d'un cancer du sein. La ministre pourra nous indiquer comment le nouveau plan cancer abordera cette question.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 333 rectifié.

Article 20 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je suis plutôt favorable à la délivrance d'une carte Vitale aux bénéficiaires de l'AME, comme le propose l'amendement n° 739.

Mme Evelyne Yonnet. - Vous avez raison.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je n'y suis pas favorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - C'est toutefois une mesure dont l'application pourrait être difficile.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 739.

Article additionnel après l'article 20 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 301 rectifié bis répond à un besoin réel pour les femmes engagées dans un parcours de PMA, en prévoyant pour elles un régime d'autorisation d'absence. Avis favorable. Je précise que l'on reste dans le cadre de la loi actuelle, c'est-à-dire que cela concerne les femmes hétérosexuelles, en couple.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 301 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1132 rectifié est une demande de rapport sur l'équipement des hôpitaux dans les zones hyper-rurales.

Mme Caroline Cayeux. - Il y a de moins en moins d'hôpitaux en zones hyper-rurales.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Ils ne ferment pas ; ils sont restructurés.

M. Daniel Chasseing. - Il est important de conserver des services d'urgence dans ces zones. Cela ne veut pas dire qu'il faut tout garder, bien évidemment.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Suivant notre position de principe, puisqu'il s'agit d'une demande de rapport, avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1132 rectifié.

Article 21

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 836 prévoit une diffusion spécifique des informations liées à l'activité sportive. On peut estimer cette demande est satisfaite par l'obligation de diffuser les informations relatives à la santé, puisque l'activité sportive maintient en bonne santé. Retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 836.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 199 rectifié prévoit la participation des ordres professionnels à la mise en place du service public de l'information en santé.

Mme Caroline Cayeux. - A-t-on besoin d'un amendement pour cela ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement complète l'alinéa 3 de l'article 21, en ajoutant les ordres. Avis de sagesse.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 199 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 748 prévoit d'intégrer le service public d'information au sein d'un institut prévu par l'article 38 qui n'existe pas, pas plus qu'il n'y a d'espaces d'information et d'orientation en santé sur chacun des territoires prévus par l'article L. 1434-8 du code de la santé publique. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 748.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 45 rectifié et 158 rectifié, ainsi que l'amendement n° 324 rectifié, proposent que les fédérations hospitalières, les professionnels libéraux de santé et les associations de patients participent au service public d'information en santé. Avis du Gouvernement...

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 45 rectifié et 158 rectifié, ainsi que sur l'amendement n° 324 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 105 rectifié transforme le service public d'information en santé en un pôle de ressources pour les professionnels de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que pour les patients. Il semble préférable de garder la vocation initiale de ce service public. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 105 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La transparence dans les relations entre les entreprises du médicament et les professionnels de santé a beaucoup progressé. Les amendements identiques nos 998 et 782 proposent d'aller plus loin en prévoyant la publicité des relations entre les entreprises du médicament et l'État ou les collectivités territoriales. La plupart des informations sont déjà disponibles et ce n'est pas la mission du service public d'information en santé que de s'occuper des questions relatives au fonctionnement des entreprises. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 998 et 782.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis de sagesse sur l'amendement n° 533 qui porte sur la promotion de la prévention partagée par les ARS.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 533.

Article additionnel après l'article 21

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 403 rectifié et 653 rectifié, qui généralisent le fonctionnement en dispositif intégré des établissements et services assurant la scolarisation et les soins des jeunes en situation de handicap.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 403 rectifié et 653 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous ferons de même pour les amendements identiques nos 404 rectifié et 654 rectifié sur la généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) pour les établissements et services complémentaires gérés par un même organisme.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 404 rectifié et 654 rectifié.

Article additionnel après l'article 21 bis (suppression maintenue)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 838 rectifié qui interdit les mesures discriminatoires dans le milieu du travail envers les personnes engagées dans une PMA.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 838 rectifié.

Article 21 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 551 sur l'extension des missions de la Haute Autorité de santé. En effet, dans la mesure où elle accompagne déjà l'innovation en santé, aller plus loin pourrait créer une ambiguïté sur ses missions : doit-elle avoir un rôle prospectif ou se limiter à décrire le meilleur état de l'art en matière de santé ?

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 551.

Article 21 quater

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 86 rectifié a pour objet de définir les conditions dans lesquelles un organisme gestionnaire d'un Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (Itep) pourrait rejoindre un dispositif intégré, postérieurement à la signature de la convention constitutive de celui-ci. Ces précisions sont d'ordre réglementaire. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 86 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 87 rectifié bis qui supprime la possibilité de signer un CPOM dans le cadre du dispositif intégré pour les Itep.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 87 rectifié bis.

Article additionnel après l'article 21 quater

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En créant un Haut Conseil des psychologues et un code de déontologie, l'amendement n° 1107 suppose un degré d'organisation de la profession qui n'existe pas actuellement. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1107.

Article 22

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 258 rectifié, déjà satisfait, car l'article prévoit que l'ensemble des organismes concernés sera consulté sur le cahier des charges des projets d'accompagnement des personnes atteintes d'une maladie chronique. Il n'est donc pas nécessaire de viser spécifiquement les Unions régionales de professionnels de santé (URPS).

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 258 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 200 rectifié. Soit le dossier médical personnalisé (DMP) est partagé, soit il ne l'est pas. On ne peut pas commencer à prévoir des restrictions.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 200 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 104 rectifié demande l'avis du Conseil national consultatif des personnes handicapées sur le rapport relatif aux expérimentations. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 104 rectifié.

Article additionnel après l'article 22

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 560 renforce l'information du patient en indiquant la dose reçue lors de certains examens radiologiques. Que se passera-t-il le jour où un patient atteint d'un cancer estimera au vu de ces données qu'il a reçu une dose suffisante et arrêtera son traitement ?

M. Daniel Chasseing. - Les seuls accidents que j'ai pu voir, c'était en radiothérapie. C'est un autre sujet.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - D'où l'intérêt du DMP qui évitera que des gens fassent des radios toutes les semaines en changeant de médecin.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 560.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 561 aborde un vrai sujet, mais l'invitation du patient à signaler les examens de médecine nucléaire déjà effectués risque d'arriver un peu tard si elle figure sur le compte-rendu plutôt que dans le suivi des médecins ou dans le DMP. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 561.

Article 22 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 471 qui est contraire à la position adoptée par la commission en juillet : il rétablit l'article 22 bis créant un système de tiers payant pour les aides techniques financées par la prestation de compensation du handicap (PCH).

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°471.

Article 23 (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 633 qui rétablit l'article 23.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 633.

Article 24

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 677, qui oblige les médecins à donner des informations détaillées sur l'état nutritionnel du patient dans la lettre de liaison hôpital-ville. Ce n'est pas à la loi de détailler le contenu de cette lettre.

Mme Stéphanie Riocreux. - D'autant qu'on a déjà traité ce sujet dans un autre article.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Un compte-rendu médical détaille l'état général du patient. Si le patient est dénutri, cela sera bien sûr mentionné.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 677.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Même avis défavorable à l'amendement n° 678 rectifié, car les recommandations vaccinales spécifiques au malade n'ont pas leur place dans la lettre de liaison.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 678 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 119 rectifié et 179 rectifié bis, car le dossier médical ne peut être partagé qu'entre les professionnels de santé, et non avec les organismes dans lesquels travaillent les professionnels de santé.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 119 rectifié et 179 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Si l'on inscrit dans la loi l'obligation de mentionner, dans la lettre de liaison, les actes thérapeutiques de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de la perte d'autonomie, le reste n'est plus obligatoire ! La lettre de liaison perdrait de son intérêt. Soit il faut tout inscrire dans la loi, soit il ne faut rien y inscrire. Avis défavorable à l'amendement n° 668 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - D'autant que les médecins consignent naturellement les choses pertinentes.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 668 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Même avis défavorable à l'amendement n° 25 rectifié bis qui fait obligation pour la lettre de liaison de comporter un bilan nutritionnel.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 25 rectifié bis.

Article 25

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je ne souhaite pas que les professionnels du secteur social et médico-social aient automatiquement accès au DMP. Je ne souhaite pas non plus qu'ils en soient automatiquement exclus. C'est au patient de décider. Avis défavorable à l'amendement n° 337 rectifié.

M. Daniel Chasseing. - Sans l'existence du secret médical les patients pourraient omettre de divulguer des informations essentielles au bon diagnostic du médecin. Cet amendement prévoit d'y associer les professionnels du secteur social et médico-social à deux conditions : ils doivent participer à la prise en charge de la personne et la personne concernée doit donner son accord.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Soit. Je retire mon avis défavorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 337 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 673 rectifié bis ne trouve pas sa place dans l'article 25. Retrait.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 673 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 37 rectifié et 1067 peuvent être intéressants, dès lors qu'ils ne conduisent pas à diffuser trop d'informations sur l'état de santé des personnes. Sagesse.

La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 37 rectifié et 1067.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Pour que les professionnels aient accès aux informations sans l'accord explicite du patient, ils doivent faire partie de l'équipe de soins. Sinon, il faut qu'ils aient l'accord du patient. Avis défavorable à l'amendement n° 88 rectifié.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 88 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 89 rectifié, car il paraît disproportionné que le patient puisse être exclu de l'établissement médico-social au seul motif d'avoir refusé de partager les informations.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 89 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 76 interdit la participation des grandes entreprises de réseaux dans les équipes de soins. La crainte des auteurs de l'amendement ne paraît pas fondée mais nous pourrons demander des précisions à la ministre en séance. Avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 76 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 90 rectifié précise la notion d'équipe. Sa rédaction soumet la loi au règlement. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 90 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 749 introduit une précision qui peut être utile. Nous demanderons l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 749.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 546.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 546.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 750 sur la suppression de la notion de tact et de mesure.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 750.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 751 sur la sanction des dépassements d'honoraires.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 751.

Article additionnel après l'article 25

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 670 rectifié, car on ne peut pas parler de lutte contre la douleur en la séparant du reste. Il faudrait plutôt dire que le médecin soigne avec ses obligations de moyens.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 670 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le régime de constitution des sociétés d'exercice libéral (SEL) fait l'objet de travaux en cours. Il convient d'être prudent sur les évolutions qui sont susceptibles de permettre à des groupes commerciaux de s'immiscer dans l'activité des professionnels de santé. Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 880 rectifié.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les SEL sont un nouveau mode de mise en commun pour les praticiens, et il est de plus en plus utilisé.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 880 rectifié.

La commission adopte les avis suivants sur les amendements et sous-amendements de séance :

AMENDEMENTS DE SÉANCE

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article additionnel après l'article 17 bis (Supprimé)

Mme LABORDE

7 rect.

Réaffirmation du droit pour une femme qui a fait l'objet d'un diagnostic anténatal et dont la grossesse n'a pas dépassé douze semaines d'accéder à une IVG

Défavorable

Article 18 [supprimé]
Généralisation du tiers payant pour les soins de ville

Mme GÉNISSON

469

Rétablissement de l'article relatif au tiers payant

Défavorable

Mme COHEN

732 rect.

Rétablissement de l'article relatif au tiers payant

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

910

Rétablissement de l'article relatif au tiers payant

Défavorable

Le Gouvernement

1199

 

Défavorable

Article 18 bis [supprimé]
Rapport sur la mise en place de la CMU-c à Mayotte

M. CORNANO

1129 rect.

Demande de rapport sur l'extension de la CMU-C à Mayotte

Défavorable

Article additionnel après l'article 18 bis (Supprimé)

Mme ARCHIMBAUD

913

Eligibilité à la CMU-C des bénéficiaires du RSA socle

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

911 rect.

Prise en compte du revenu fiscal de référence ou, à titre dérogatoire, du revenu des trois derniers mois, pour l'évaluation de la condition de ressources relative à la CMU-C

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

912

Information du bénéficiaire deux mois avant l'expiration de ses droits à la CMU-C

Sagesse

Mme ARCHIMBAUD

917

Demande de rapport sur le coût du non-recours

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

915

Demande de rapport relative à l'élévation des plafonds de ressources de la CMU-C

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

916

Demande de rapport sur l'application de la réforme de l'aide à la complémentaire santé

Défavorable

Article 19
Évaluation des pratiques de refus de soins par les ordres professionnels

Mme ARCHIMBAUD

920

Cet amendement établit une liste des critères permettant de caractériser les refus de soins prohibés par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique, qui en donne une définition générale et renvoie à un décret pour son application

Défavorable

M. BARBIER

196 rect.

Cet amendement vise à rétablir l'article 19 dans sa rédaction adoptée à l'Assemblée nationale, et à rétablir ainsi la compétence des ordres professionnels pour l'évaluation du respect du principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins

Défavorable

Mme GÉNISSON

470

Cet amendement vise à rétablir l'article 19 dans sa rédaction adoptée à l'Assemblée nationale, et à rétablir ainsi la compétence des ordres professionnels pour l'évaluation du respect du principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins

Défavorable

Mme D. GILLOT

514 rect.

Cet amendement établit une liste des critères permettant de caractériser les refus de soins prohibés par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique, qui en donne une définition générale et renvoie à un décret pour son application

Défavorable

Mme COHEN

735

Cet amendement établit une liste des critères permettant de caractériser les refus de soins prohibés par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique, qui en donne une définition générale et renvoie à un décret pour son application

Défavorable

M. AMIEL

875 rect.

Cet amendement établit une liste des critères permettant de caractériser les refus de soins prohibés par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique, qui en donne une définition générale et renvoie à un décret pour son application

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

921

Cet amendement établit une liste des critères permettant de caractériser les refus de soins prohibés par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique, qui en donne une définition générale et renvoie à un décret pour son application

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

923

Cet amendement vise à autoriser, sous certaines conditions, les associations intervenant dans le champ de la promotion du droit à la santé ou de la lutte contre les exclusions à exercer les droits reconnus à une personne victime d'un refus de soins

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

922

Cet amendement vise à préciser, à l'article 1110-3 du code de la santé publique prévoyant le principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, que la charge de la preuve pour établir la non-discrimination repose sur professionnel de santé

Défavorable

Mme COHEN

752

Cet amendement complète l'article L. 4124-6 du code de la santé publique, relatif aux peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance d'un ordre professionnel peut appliquer, pour prévoir une amende dont le montant ne pourrait dépasser 10 000 euros. Cette amende pourrait être prononcée dans deux cas : soit pour non-respect du principe du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires, soit en cas de refus de soins

Défavorable

M. BARBIER

197 rect.

Cet amendement complète l'article L. 4124-6 du code de la santé publique, relatif aux peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance d'un ordre professionnel peut appliquer, pour prévoir une amende dont le montant ne pourrait dépasser 5 000 euros. Cette amende pourrait être prononcée dans deux cas : soit pour non-respect du principe du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires, soit en cas de refus de soins

Défavorable

M. BARBIER

198 rect.

Cet amendement complète l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, relatif aux peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance d'un ordre professionnel peut appliquer, pour prévoir une amende dont le montant ne pourrait dépasser 5 000 euros. Cette amende pourrait être prononcée en cas d'abus d'honoraires

Défavorable

Article additionnel après l'article 19

M. VASSELLE

168 rect. quinquies

Demande de rapport sur la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap

Défavorable

M. COURTEAU

170

Demande de rapport sur la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap

Défavorable

Mme COHEN

741

Demande de rapport sur la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1088

Demande de rapport sur la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap

Défavorable

Mme BENBASSA

840

Demande de rapport sur la mise en pratique de l'accès aux soins des demandeurs d'asile et des étrangers en situation irrégulière en France

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1089

Refus de mise en accessibilité d'un établissement recevant du public (ERP) existant par une assemblée générale de copropriétaires.

Défavorable

Article additionnel après l'article 20

M. MARSEILLE

489 rect.

Remise de la facture du prothésiste par le dentiste

Défavorable

M. ADNOT

406

Maintien des femmes enceintes et des mères isolées avec des enfants de moins de trois ans dans les CHRS et les CADA

Défavorable

M. VASSELLE

661

Maintien des femmes enceintes et des mères isolées avec des enfants de moins de trois ans dans les CHRS et les CADA

Défavorable

M. CORNU

342 rect.

Ouverture des réseaux d'opticiens mis en place par les organismes complémentaires et négociation entre ces organismes et les professionnels du secteur

Avis du Gouvernement

M. CIGOLOTTI

354 rect.

Ouverture des réseaux d'opticiens mis en place par les organismes complémentaires et négociation entre ces organismes et les professionnels du secteur

Avis du Gouvernement

M. CORNU

254 rect.

Suppression de la possibilité pour les organismes complémentaires de mettre en place des réseaux de soins d'optique fermés

Favorable

M. ANTISTE

333 rect.

Rapport sur les frais non pris en charge pour les personnes souffrant d'un cancer du sein

Défavorable

Article 20 bis [supprimé]
Information du patient sur l'origine des dispositifs médicaux orthodontiques et prothétiques

Mme COHEN

739

Délivrance d'une carte Vitale aux bénéficiaires de l'AME

Défavorable

Mme COHEN

744

Missions des centres de santé

Défavorable

Article additionnel après l'article 20 bis (Supprimé)

Mme LABORDE

301 rect. bis

Régime d'autorisation d'absence pour les femmes engagées dans un parcours de PMA

Favorable

M. BERTRAND

1132 rect.

rapport sur l'équipement des hôpitaux dans les zones hyper-rurales

Défavorable

Article 21
Service public d'information en santé

Mme BOUCHOUX

836

Diffusion par le service public d'information en santé d'informations relatives à la pratique sportive régulière

Défavorable

M. BARBIER

199 rect.

Participation des ordres professionnels à la mise en place du service public de l'information en santé

Sagesse

Mme COHEN

748

Participation des usagers au service public de l'information en santé et déclinaison sur le terrain

Défavorable

M. COMMEINHES

45 rect.

Participation des fédérations hospitalières, des professionnels libéraux de santé et des associations de patients au service public d'information en santé

Avis du Gouvernement

M. BARBIER

158 rect.

Participation des fédérations hospitalières, des professionnels libéraux de santé et des associations de patients au service public d'information en santé

Avis du Gouvernement

M. CHASSEING

324 rect.

Participation des fédérations hospitalières et des représentants des professionnels de santé

Avis du Gouvernement

M. COMMEINHES

105 rect.

Transformation du service public d'information en santé en un pôle de ressources pour les professionnels de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que pour les patients

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

998

Information du public sur dispositifs dont bénéficient les entreprises du médicament

Défavorable

Mme COHEN

782

Information du public sur dispositifs dont bénéficient les entreprises du médicament

Défavorable

Mme GÉNISSON

533

Promotion de la prévention partagée par les ARS

Sagesse

Article additionnel après l'article 21

M. ADNOT

403 rect.

Généralisation du fonctionnement en dispositif intégré des établissements et services assurant la scolarisation et les soins des jeunes en situation de handicap

Avis du Gouvernement

M. VASSELLE

653 rect.

Généralisation du fonctionnement en dispositif intégré des établissements et services assurant la scolarisation et les soins des jeunes en situation de handicap

Avis du Gouvernement

M. ADNOT

404 rect.

Généralisation des Cpom pour les établissements et services "complémentaires" gérés par un même organisme gestionnaire

Avis du Gouvernement

M. VASSELLE

654 rect.

Généralisation des Cpom pour les établissements et services "complémentaires" gérés par un même organisme gestionnaire

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 21 bis (Suppression maintenue)

Mme MEUNIER

838 rect.

Interdiction des mesures discriminatoires dans le milieu du travail envers les personnes engagées dans un parcours d'assistance médicale à la procréation

Favorable

Article 21 ter
Médiation sanitaire et interprétariat linguistique

Mme GÉNISSON

551

Extension des missions de la HAS

Défavorable

Article 21 quater
Fonctionnement en dispositif intégré des établissements et services médico-sociaux

M. COMMEINHES

86 rect.

Adhésion d'un nouveau membre au dispositif intégré

Défavorable

M. COMMEINHES

87 rect. bis

Suppression de la possibilité de signer un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens dans le cadre du dispositif intégré pour les Itep

Avis du Gouvernement

Article additionnel après l'article 21 quater

Mme ARCHIMBAUD

1107

Création d'un Haut Conseil des psychologues et d'un code de déontologie

Défavorable

Article 22
Expérimentation de dispositifs d'accompagnement des patients

M. POINTEREAU

258 rect.

Consultation des URPS sur le cahier des charges des projets d'accompagnement des personnes atteintes d'une maladie chronique

Défavorable

M. BARBIER

200 rect.

Restriction de la possibilité d'échanger les informations relatives au patient

Défavorable

M. COMMEINHES

104 rect.

Avis du Conseil national consultatif des personnes handicapées sur le rapport relatif aux expérimentations

Défavorable

Article additionnel après l'article 22

Mme BLANDIN

560

Renforcement de l'information du patient indiquant la dose reçu lors de certains examens en millisieverts

Défavorable

Mme BLANDIN

561

Invitation du patient à signaler les examens de médecine nucléaire déjà effectués

Défavorable

Article 22 bis [supprimé]
Mise en place du tiers payant par le département
pour l'achat des aides techniques en matière de handicap

Mme GÉNISSON

471

Rétablissement de l'article 22 bis

Défavorable

Article 23 [supprimé]
Information du patient sur les coûts de son hospitalisation

Le Gouvernement

633

Rétablissement de l'article 23

Défavorable

Article 24
Lettres de liaison entre l'hôpital et le médecin traitant

M. LABAZÉE

677

Obligation pour la lettre de liaison ville hôpital de comporter des informations détaillées sur l'état nutritionnel du patient

Défavorable

M. LABAZÉE

678 rect.

Obligation pour la lettre de comporter les recommandations vaccinales spécifiques au malade

Défavorable

M. COMMEINHES

119 rect.

Transmission de la lettre de liaison au professionnel de santé choisi par le patient ainsi qu'aux services sociaux, médico-sociaux ou centres de santé en charge du patient

Défavorable

M. VASSELLE

179 rect. ter

Transmission de la lettre de liaison au professionnel de santé choisi par le patient ainsi qu'aux services sociaux, médico-sociaux ou centres de santé en charge du patient

Défavorable

Mme GARRIAUD-MAYLAM

668 rect.

Mention dans la lettre de liaison des actes thérapeutiques de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de la perte d'autonomie

Défavorable

Mme LAMURE

25 rect. bis

Obligation pour la lettre de liaison de comporter un bilan nutritionnel

Défavorable

Article 25
Refonte du dossier médical personnel en dossier médical partagé

M. CHASSEING

337 rect.

Suppression de la possibilité pour les professionnels du secteur social et medico-social de partager les informations contenues dans le DMP et nécessaires à la prise en charge du patient

Favorable

M. MÉDEVIELLE

673 rect. bis

Distinction du partage des données pour la prise en charge sanitaire et de celles nécessaires à la prise en charge medico-sociales ?

Défavorable

Mme MORHET-RICHAUD

37 rect.

Possibilité d'échange de données liées à la prévention

Sagesse

Mme ARCHIMBAUD

1067

Possibilité d'échange de données liées à la prévention

Sagesse

M. COMMEINHES

88 rect.

Suppression de l'obligation que les professionnels soient réunis au sein d'une équipe de soins pour échanger des informations sans recueillir le consentement explicite du patient

Défavorable

M. COMMEINHES

89 rect.

Assimilation de l'opposition au partage d'information avec les services sociaux et médico-sociaux

Défavorable

M. COMMEINHES

76 rect.

Refus de la participation des grandes entreprises de réseaux dans les équipes de soins

Avis du Gouvernement

M. COMMEINHES

90 rect.

Précision de la notion d'équipe

Défavorable

Mme COHEN

749

Mention des centres de santé

Avis du Gouvernement

Mme GÉNISSON

546

Inclusion du service de santé des armées

Favorable

Mme COHEN

750

Suppression de la notion de tact et de mesure

Défavorable

Mme COHEN

751

Sanction des dépassements d'honoraires

Défavorable

Article additionnel après l'article 25

Mme GARRIAUD-MAYLAM

670 rect.

Lutte contre la douleur

Défavorable

M. AMIEL

880 rect.

La constitution de société en participation entre personnes physiques et personnes morales exerçant une profession libérale

Avis du Gouvernement

La réunion est levée à 15 heures.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

Au cours d'une troisième réunion tenue à l'issue de la séance publique de l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

La réunion est ouverte à 20 h 05.

Articles additionnels après l'article 25 bis

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 370 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 841 demande un rapport sur le secret médical. Avis défavorable

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 841.

Article 26 A (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 426 rectifié quater, qui rétablit un article relatif aux ARS que nous avions supprimé.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 426 rectifié quater.

Article 26

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 246 rectifié bis et 278 suppriment l'article 26 relatif au service public hospitalier. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 246 rectifié bis et 278.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 642 et 472 reviennent à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 642 et, 472, ainsi qu'à l'amendement n° 753.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Prévu par l'amendement n° 49 rectifié, le remplacement du principe de l'égal accès à des soins de qualité, retenu par la commission sur la base du code de la santé publique, par celui de l'accessibilité des soins définie par décret ne nous semble pas opportun. Retrait ou rejet.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 49 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 48 rectifié inclut l'efficience parmi les obligations liées aux missions du service public. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 48 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 260 rectifié offre aux pôles de santé la possibilité de solliciter les établissements participant au service public hospitalier en cas de carence de l'offre de soins. Cela ne garantit pas une réponse favorable. Retrait ou rejet.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 260 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 47 rectifié, qui supprime la notion de participation des établissements du service public hospitalier aux communautés professionnelles de territoire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 47 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 682, qui prévoit la participation aux groupements de coopérations sanitaire des établissements participant au service public hospitalier, comporte une erreur de référence. Retrait ou rejet.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 682 et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 755 supprime les alinéas 80 à 86 de l'article 26. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 755.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 358 rectifié bis, qui précise que les établissements participant aux urgences assurent de plein droit le service public hospitalier.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 358 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La possibilité de soumettre l'exercice des missions de service public à la pratique des tarifs opposables prévue par l'amendement n° 756, est déjà une réalité. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 756.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 259 rectifié donne la possibilité aux établissements de participer à la structuration des parcours de santé à la demande des pôles de santé. Là encore, cette possibilité ne garantit pas une réponse positive, et ne nécessite pas une mesure législative. Retrait ou rejet.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 259 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 829 rectifié bis est satisfait par la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

La commission demande le retrait de l'amendement n° 829 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 919 qui définit les permanences d'accès aux soins de santé (PASS), que nous avions déjà rejeté au mois de juillet, est satisfait par l'article L. 6112-6 du code de la santé publique.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 919 et, à défaut, y sera défavorable.

Elle demande le retrait de l'amendement n° 353 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 159, 427 et 557 rectifié suppriment l'obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de pratiquer intégralement les tarifs opposables. L'amendement n° 1175 prévoit des dérogations par décret. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 159, 427 et 557 rectifié, ainsi qu'à l'amendement n° 1175.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 50 et 160 rectifiés suppriment la garantie de tarifs opposables. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 50 rectifié et 160 rectifié, ainsi qu'aux amendements nos 46 rectifié et 52 rectifié.

Articles additionnels après l'article 26

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'obligation pour les logiciels d'aide à la prescription de contenir une aide à la conciliation médicamenteuse, prévue par l'amendement n° 1000, est inutile puisque la HAS assure déjà la certification des logiciels. Retrait ou rejet.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 1000 et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'élargissement des logiciels d'aide à la prescription à l'aide infirmière, prévu par les amendements nos 1001 et 1002, semble poser des problèmes de faisabilité.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 1001 et 1002.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 53 rectifié qui demande un rapport sur l'application du service d'efficience dans les établissements de santé.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 53 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le rapport demandé par l'amendement n° 932 porte sur l'accès aux urgences en milieu rural.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 932.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Même avis sur l'amendement n° 999 qui demande un rapport sur l'administration assistée des médicaments par lecture à code-barres au lit du malade.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 999.

Article 26 bis B (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 617, 1106 et 757 rétablissent le projet psychologique à l'hôpital. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 617, 1106 et 757.

Article 26 bis (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 527 et 758 rétablissent la rédaction de l'Assemblée nationale à propos de l'encadrement des emprunts des hôpitaux, qui relève à nos yeux du domaine réglementaire. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 527 et 758.

Article 26 ter A (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 473 et 759 rétablissent un article que nous avons supprimé parce qu'il ne constituait qu'un rappel du droit existant.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 473 et 759.

Article 27

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 760 supprime l'article 27 relatif aux GHT. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 760.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait ou avis défavorable aux amendements nos 1136 rectifié et 474, qui ouvrent la possibilité de créer des GHT en psychiatrie.

Mme Catherine Génisson. - Pourquoi ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous ne voulons pas que l'on retire la psychiatrie des hôpitaux généraux pour créer des GHT spécialisés. Nous souhaitons au contraire que les établissements de psychiatrie soient intégrés aux GHT généraux, pour favoriser les échanges et éviter une dérive vers des GHT de spécialité.

Mme Catherine Génisson. - Les psychiatres que nous avons entendus ont fait valoir que les services psychiatriques des hôpitaux généraux souhaitaient à la fois faire partie des GHT de ces établissements et à des GHT de psychiatrie. Comment intégrer des hôpitaux de mille lits comme ceux d'Armentières ou de Saint-Venant à un GHT généraliste ? Si l'on nie cette réalité, cela ne fonctionnera pas. Les hôpitaux psychiatriques ont des procédures de gestion spécifiques.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Cette réalité est propre à la région Nord-Pas-de-Calais.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Il ne faut pas confondre un particularisme de spécialité avec un particularisme géographique, qui relève de l'ARS.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - De plus, la loi prévoit des possibilités de regroupement des hôpitaux psychiatriques hors GHT.

La commission demande le retrait des amendements nos 1136 rectifié et 474 et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 310 rectifié bis donne la possibilité à tout établissement de gérer des compétences pour l'ensemble du groupement. Je suggère de demander l'éclairage du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 310 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Pour des raisons déjà mentionnées, nous sommes défavorables à la possibilité pour un établissement ayant un service de psychiatrie d'adhérer à un GHT psychiatrique, prévue par l'amendement n° 671.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 671.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La suppression de l'objectif de rationalisation lié au GHT que porte l'amendement n° 761 ne nous paraît pas opportune.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 761.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous ne sommes pas non plus favorables à la suppression de la mise en place d'une offre de proximité par les GHT.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1140.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 428 et 55 rectifié précisent, dans une formulation différente, que l'organisation et le projet médical des GHT doivent être sans effet sur les établissements privés qui n'en font pas partie. Nous n'en voyons pas l'utilité.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - C'est une évidence !

La commission demande le retrait des amendements nos 428 et 55 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - En revanche, avis favorable à l'amendement n° 545, qui autorise les hôpitaux des armées à rejoindre les GHT.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 545.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les précisions apportées par l'amendement n° 369 rectifié bis sur les modalités de participation des établissements privés au GHT nous semblent bienvenues. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 369 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable également à la suppression de la représentation des établissements privés dans les GHT, prévue par l'amendement n° 548.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 548.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 565 autorise l'association à un GHT des professionnels de santé libéraux ou exerçant dans un service de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ou de protection maternelle et infantile.

Mme Catherine Génisson. - Je ne comprends pas l'intérêt d'une association au GHT.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - L'objectif des GHT est d'associer toutes les composantes à la définition d'une politique de santé territoriale ; mais j'entends votre remarque.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 565 et émet un avis défavorable à l'amendement n° 287 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 56 rectifié, qui prévoit le contrôle par les directeurs généraux des ARS des modifications apportées à l'exercice des activités de soins, est satisfait par le texte de l'article. Retrait ou rejet.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 56 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je soumets à votre sagacité l'amendement n° 286 rectifié, qui autorise un établissement à appartenir à plusieurs GHT. Cela vous semble-t-il opportun ?

Mme Élisabeth Doineau. - Le centre hospitalier de Laval se rapproche parfois de celui de Rennes, et dans d'autres spécialités de celui d'Angers.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Si des hôpitaux importants autres que les CHU participent à plusieurs GHT, ne deviendront-ils pas une assistance publique d'intérêt départemental ?

Mme Catherine Génisson. - Nous faisons face à deux écueils. Le premier est celui d'un hôpital qui agrégerait l'ensemble des services, vassalisant les autres établissements du GHT. Le second est l'absence d'utilité du GHT, lorsque l'offre de soins n'est pas rationalisée. De plus, si l'on accepte que des hôpitaux généraux rejoignent plusieurs GHT, pourquoi le refuser aux hôpitaux psychiatriques ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Attention aux conflits d'intérêts ! Il serait utile de procéder à une étude sur cette question ainsi que sur le rôle des CHU en tant qu'hôpitaux de proximité. Le coût d'une même intervention sur une bronchiolite peut varier de un à dix selon qu'elle est pratiquée dans un centre hospitalier ordinaire ou dans un grand CHU. Une différenciation statutaire pourrait être envisagée.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 286 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 762 prévoit la participation des représentants du personnel au choix de l'établissement support et au comité stratégique du GHT. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 762.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 801, qui confie le vote du budget au conseil de surveillance du GHT.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 801.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 804 rectifié interdit à un directeur d'hôpital au sein du GHT d'occuper ensuite une fonction dans un établissement privé à but lucratif. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 804 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis favorable au changement de date pour la mise en oeuvre du GHT proposé par l'amendement n° 547.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 547.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je ne suis pas convaincu de l'utilité de prévoir, comme le demande l'amendement n° 423 rectifié, la nécessité de l'approbation par le directeur général de l'ARS pour la transformation de la CHT en GHT.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - La loi dit qu'en l'absence de projet, la CHT devient automatiquement un GHT, sans intervention des élus. Or si la CHT était essentiellement une mise en commun de moyens, le GHT touche l'ensemble du projet médical.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 423 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je suis plutôt favorable à l'amendement n° 553 rectifié bis qui rend possibles les mutualisations de pharmacies à usage intérieur.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 553 rectifié bis.

AMENDEMENTS DE SÉANCE

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article additionnel après l'article 25 bis

M. CIGOLOTTI

370 rect.

Renforcement de la place des recettes communes au sein des SISA

Avis du Gouvernement

Mme BENBASSA

841

Rapport sur le secret médical

Défavorable

Article 26 A [supprimé]
Mission de l'agence régionale de santé en matière d'accès aux soins dans des délais raisonnables

M. MONTAUGÉ

426 rect. quater

Rétablissement de l'article

Défavorable

Article 26
Définition du service public hospitalier et des obligations qui lui sont liées

M. HOUPERT

246 rect. bis

Suppression du service public hospitalier

Défavorable

M. BARBIER

278

Suppression du service public hospitalier

Défavorable

Le Gouvernement

642

Rétablissement du texte

Défavorable

Mme GÉNISSON

472

Rétablissement du texte

Défavorable

Mme COHEN

753

Suppression des missions de service public

Défavorable

M. COMMEINHES

49 rect.

Remplacement du principe de l'égal accès à des soins de qualité par celui de l'accessibilité des soins définie par décret pour l'exercice des missions du service public

Défavorable

M. COMMEINHES

48 rect.

Inclusion de l'efficience parmi les obligations liées aux missions du service public

Défavorable

M. POINTEREAU

260 rect.

Possibilité pour les pôles de santé de solliciter les établissements participant au service public hospitalier en cas de carence de l'offre de soins  et contrôle de la réalité de la carence de l'offre par les URPS

Défavorable

M. COMMEINHES

47 rect.

Suppression de la participation des établissements de service public hospitalier aux communautés professionnelles de territoire

Défavorable

M. LABAZÉE

682

Participation des établissements participant au service public hospitalier aux groupements de coopérations sanitaire

Défavorable

Mme COHEN

755

Suppression de l'indépendance du renouvellement d'autorisation par rapport au statut de l'établissement

Défavorable

M. CHASSEING

358 rect. bis

Précision que les établissements qui participent aux urgences assurent de plein droit le SPH

Défavorable

Mme COHEN

756

Possibilité de soumettre l'exercice des missions de service public à la pratique des tarifs opposables

Défavorable

M. POINTEREAU

259 rect.

Possibilité pour les établissements de participer à la structuration des parcours de santé à la demande des pôles de santé

Défavorable

M. PATIENT

829 rect. bis

Possibilité de coopération entre établissements en outre-mer

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

919

Définition des permanences d'accès aux soins de santé (PASS) et mise en place de conventions avec l'Etat

Défavorable

M. CHASSEING

353 rect. bis

Possibilité pour les établissements de santé de mettre en place des consultations avancées dans les maisons de santé pluridisciplinaires, par voie de convention, en l'absence prolongée de médecins et lorsqu'il existe une carence avérée d'accès aux soins.

Défavorable

M. BARBIER

159

Suppression de l'obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de pratiquer intégralement les tarifs opposables

Défavorable

M. VASSELLE

427

Suppression de l'obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de pratiquer intégralement les tarifs opposables

Défavorable

M. CHASSEING

557 rect.

Suppression de l'obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de pratiquer intégralement les tarifs opposables

Défavorable

M. VASSELLE

1175

Dérogations à l'obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de pratiquer des participer des tarifs opposables

Défavorable

M. COMMEINHES

50 rect.

Suppression de la garantie de tarifs opposables lorsque le patient est transféré temporairement à un autre établissement de santé

Défavorable

M. BARBIER

160 rect.

Suppression de la garantie de tarifs opposables lorsque le patient est transféré temporairement à un autre établissement de santé

Défavorable

M. COMMEINHES

46 rect.

Suppression de la participation des usages au système de gouvernance des établissements participant au service public hospitalier

Défavorable

M. COMMEINHES

52 rect.

Suppression de l'obligation de participation à une mission de service public pour le renouvellement des autorisations

Défavorable

Article additionnel après l'article 26

Mme ARCHIMBAUD

1000

Obligation pour les logiciels d'aide à la prescription de contenir une aide à la conciliation médicamenteuse

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1001

Elargissement des LAP à l'aide infirmière

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

1002

Même objet que le précédent

Avis du Gouvernement

M. COMMEINHES

53 rect.

Rapport sur l'application du service d'efficience dans les établissements de santé

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

932

Rapport sur l'accès aux urgences en milieu rural

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

999

Rapport sur l'administration assistée des médicaments par lecture à code-barres au lit du malade

Défavorable

Article 26 bis B [supprimé]
Prise en compte de la dimension psychologique
lors de l'élaboration du projet d'établissement à l'hôpital

M. DAUDIGNY

617

Rétablissement du projet psychologique à l'hôpital

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1106

Mise en place d'un projet de prise en charge psychologique à l'hôpital

Défavorable

Mme COHEN

757

Rétablissement du projet psychologique à l'hôpital

Défavorable

Article 26 bis [supprimé]
Encadrement du recours à l'emprunt
par les établissements publics de santé et leurs groupements

Mme GÉNISSON

527

Cet amendement rétablit l'article dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale sur l'encadrement du recours à l'emprunt par les hôpitaux

Défavorable

Mme COHEN

758

 

Défavorable

Article 26 ter A [supprimé]
Implication des collectivités territoriales
dans la gouvernance des établissements publics de santé

Mme GÉNISSON

473

Rétablissement de l'article 26 ter A

Défavorable

Mme COHEN

759

Rétablissement de l'article 26 ter A

Défavorable

Article 27
Groupements hospitaliers de territoire

Mme COHEN

760

Suppression de l'article

Défavorable

M. AMIEL

1136 rect.

Possibilité de créer des GHT en psychiatrie

Défavorable

Mme GÉNISSON

474

Possibilité de créer des GHT en psychiatrie

Défavorable

M. CAMBON

310 rect. bis

Possibilité pour tout établissement de gérer des compétences pour l'ensemble du groupement

Avis du Gouvernement

Mme PEROL-DUMONT

671

possibilité pour les établissements ayant un service de psychiatrie d'adhérer à un GHT psychiatrique

Défavorable

Mme COHEN

761

Suppression de l'objectif de rationalisation lié au GHT

Défavorable

M. PELLEVAT

1140

Suppression de la mise en place d'une offre de proximité par les GHT

Défavorable

M. VASSELLE

428

Précision que l'organisation et le projet médical des GHT doit être sans effet sur les établissements privés qui n'en font pas partie

Défavorable

M. COMMEINHES

55 rect.

Précision que l'organisation et le projet médical des GHT doit être sans effet sur les établissements privés qui n'en font pas partie

Défavorable

Mme GÉNISSON

545

Participation des hôpitaux des armées

Favorable

M. CHASSEING

369 rect. bis

Précision sur les modalités de participation des établissements privés au GHT

Favorable

Mme GÉNISSON

548

Suppression de la représentation des établissements privés dans le GHT

Favorable

M. ROCHE

565

Possibilité pour les professionnels de santé libéraux et les professionnels de santé exerçant dans un service de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ou de protection maternelle et infantile d'être associés à un groupement hospitalier de territoire

Défavorable

M. de NICOLAY

287 rect.

Avis du conseil de surveillance de l'établissement de santé qui transfert des activités de soins ou d'équipements de matériels lourds à un autre établissement dans le cadre d'un GHT

Défavorable

M. COMMEINHES

56 rect.

Contrôle par les directeurs généraux des ARS des modifications apportées à l'exercice des activités de soins

Défavorable

M. de NICOLAY

286 rect.

Possibilité pour un établissement d'être partie à plusieurs GHT

Défavorable

Mme COHEN

762

Participation des représentants du personnel au choix de l'établissement support et au comité stratégique du GHT

Défavorable

Mme COHEN

801

Vote du budget par le conseil de surveillance du GHT

Défavorable

Mme COHEN

804 rect.

Incompatibilité entre le poste de directeur d'hôpital au sein du GHT et une fonction postérieure dans un établissement privé à but lucratif

Défavorable

Mme GÉNISSON

547

Changement de date de la mise en oeuvre des GHT

Favorable

M. VANLERENBERGHE

423 rect.

Approbation du DG de l'ARS sur la transformation des CHT en GHT

Défavorable

Article additionnel après l'article 27

Mme IMBERT

553 rect. bis

Possibilité de mutualisation des pharmacies à usage intérieur

Favorable

La réunion est levée à 20 h 40.

Vendredi 18 septembre 2015

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Au cours d'une première réunion tenue le matin, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous commençons par un amendement de vos rapporteurs.

Article 12 quater A

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1216 est relatif à la négociation entre les caisses de sécurité sociale et les syndicats, dans le cadre de la convention médicale, sur les zones sous-denses et sur-denses. Nous souhaitons être plus directifs, sans pourtant être coercitifs. C'est pourquoi, nous préférons remplacer les mots « porte notamment » par l'expression « doit porter, pour assurer l'offre de soins ».

M. Yves Daudigny. - Ce n'est pas très libéral.

L'amendement n° 1216 est adopté.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous avons reçu un amendement du Gouvernement.

Article 18 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1215 supprime l'article créé par les amendements de Mmes Cohen et Archimbaud prévoyant le renouvellement automatique de l'aide à la complémentaire santé (ACS), mesure qui figure déjà dans le projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement.

M. Dominique Watrin. - Je vote contre cet amendement.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Sagesse.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 1215.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous reprenons maintenant les autres amendements.

Article 27 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 763 supprime l'article 27 bis que nous avions adopté sans modification : la commission est favorable à l'exploitation commune par un groupement hospitalier de territoire d'une autorisation d'activité de soins ou d'exploitation de matériel lourd. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 763.

Article 27 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements nos 57 rectifié, 161 rectifié et 429 rectifié suppriment l'article 27 ter, c'est-à-dire l'extension du contrôle de la Cour des comptes aux établissements sanitaires et sociaux privés.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 57 rectifié, 161 rectifié et 429 rectifié.

Article 27 quinquies

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 451 supprime l'article 27 quinquies. J'y suis défavorable car la transmission des comptes est déjà prévue par le code de la santé publique. Cet article est conforme à la décision de la Commission européenne du 20 décembre 2011.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 451.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 452, qui cantonne le contrôle de la surcompensation aux financements FIR (fonds d'intervention régional) et MIGAC, ne répond pas aux prescriptions européennes. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 452.

Article 27 sexies

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 274 rectifié revient sur l'abrogation des dispositions transitoires de la loi HPST. J'en demande le retrait au profit de l'amendement des rapporteurs déjà voté.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 274.

Article 28

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 58 rectifié complète l'article 28 en distinguant le développement professionnel continu et la formation professionnelle continue. Avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 58 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1109 intègre la prise en charge de la santé mentale dans les objectifs de développement professionnel continu.

Mme Corinne Imbert. - Cela ne fait-il pas partie des programmes de formation plutôt que de la loi ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous demanderons son avis au Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1109.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 766 cite les enjeux et problématiques des publics en situation de précarité. Nous allons transformer les médecins en psychiatres, pédiatres, gynécologues et assistantes sociales... Sagesse contrainte.

La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 766 et 1079.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 768 insère un alinéa sur les soins palliatifs, dans le cadre de la formation continue. Même sagesse contrainte.

La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 768, ainsi que sur les amendements nos110 rectifié et 169 rectifié sexies.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - On demande aux médecins de suivre tant de formations supplémentaires qu'ils n'auront plus le temps d'exercer.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les médecins adaptent leur formation à leur public.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Voilà pourquoi nous avons besoin d'équipes pluridisciplinaires. On ne peut pas faire d'un médecin une assistante sociale et inversement.

Mme Catherine Génisson. - La personne handicapée doit bénéficier d'une prise en charge spécifique.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous sommes dans le cadre de la formation, et la rendons obligatoire.

Mme Claire-Lise Campion. - Il s'agit d'acquérir une connaissance plus fine des situations de handicap afin d'améliorer la prise en charge et l'accès à la santé des personnes concernées. Pour l'instant, les professionnels sont en retrait, voire ont peur, en raison d'un manque de formation continue.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je suis d'accord sur le fond. Nous sommes ici - c'est toute la difficulté - dans le cadre de la formation continue. D'autres amendements portent sur la précarité, ou sur la psychiatrie. Va-t-on demander à un médecin de devenir assistante sociale ? On peut aussi former les médecins sur tout...

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il s'agit surtout de les obliger à suivre ces formations.

Mme Claire-Lise Campion. - Ce sujet est particulier.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Tout est particulier.

Mme Catherine Génisson. - Il faut les former aux pathologies rencontrées chez les personnes handicapées. Cet amendement est porté par de nombreux sénateurs.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Imaginons qu'il faille une formation continue pour les sénateurs. On va exiger, à la commission des affaires sociales, que les membres de la commission des finances soient spécialistes du handicap puisque nous le sommes, et eux-mêmes exigeraient que nous soyons spécialistes de la fiscalité. Cette multitude de formations rendues obligatoires éloignerait les professionnels du terrain. Après tout, ils peuvent être payés pour étudier. Formons des spécialistes vers lesquels les médecins orientent leurs patients. Je demanderai l'avis du Gouvernement, qui vous répondra que ces questions sont d'ordre réglementaire.

Mme Catherine Génisson. - On ne peut pas comparer formation au handicap et spécialités médicales.

M. Dominique Watrin. - Ce n'est pas d'ordre réglementaire puisque le Gouvernement introduit dans la loi un nouvel axe de formation sur la maîtrise des dépenses de santé. Ensuite, le problème n'est pas le nombre d'axes de formation mais de savoir s'ils ont un caractère obligatoire. La sensibilisation des médecins à certaines problématiques est nécessaire, en particulier quand ils s'approchent de la retraite. Ils doivent maîtriser les évolutions de la pratique professionnelle. La vraie question porte sur le contrôle du respect de l'obligation de formation continue.

Mme Corinne Imbert. - Je suis défavorable à ces amendements. Le professionnel de santé qui s'intéresse au handicap trouvera une formation adaptée. Il y a suffisamment d'organismes de formation. Les professionnels peuvent eux-mêmes demander une formation précise. Faisons-leur confiance. Je ne suis pas sûre que cela relève de la loi.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La loi de 2005 intègre la formation au handicap. Il s'agit ici de rendre obligatoire la mise en oeuvre de cette formation. La rédaction est ambiguë. S'agit-il d'obliger le praticien à la suivre, ou les organismes à la proposer ?

Les médecins travaillent tant qu'ils ne voient pas le jour. Ils ne peuvent pas toujours être remplacés lorsqu'ils suivent ces formations qui coûtent cher. Ils choisissent celles qui concernent les pathologies rencontrées au quotidien. Se former à tout serait irréalisable.

Mme Catherine Génisson. - La formation porte sur deux types de sujets : le perfectionnement dans une spécialité médicale et la prise en compte de la personne. Depuis 2005, le handicap reste le parent pauvre, non seulement dans la médecine mais dans toute la société. Les médecins sont surchargés de travail, mais la formation les libère de leur quotidien. La profession de médecin est la seule où l'on n'est jamais évalué. Au regard du progrès médical, on ne peut écarter la formation continue.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - On ne peut pas rendre la formation obligatoire. Sans volonté de se former, elle ne sert à rien - je le dis par expérience de formateur. Effectivement, les médecins ne sont pas évalués, sauf par leurs clients qu'ils peuvent perdre.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous demanderons l'avis du Gouvernement. Je continue de penser que ces sujets relèvent du domaine réglementaire. Selon l'article L.1110-1-1 du code de la santé publique, « les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'évolution des connaissances relatives aux pathologies à l'origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant, l'accueil et l'accompagnement des personnes handicapées, ainsi que l'annonce du handicap ».

Mme Claire-Lise Campion. - La question du développement professionnel continu dans la loi santé représentait une occasion d'outiller les professionnels confrontés à des situations complexes en matière de handicap.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La loi de 2005 autorise ces formations. Pourquoi les rendre obligatoires ?

M. Dominique Watrin. - Alors, supprimez l'article 28...

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous sommes d'accord sur l'obligation de développement professionnel continu, mais pas sur l'obligation pour les praticiens de suivre certaines formations. Il faut qu'ils puissent choisir les domaines qui concernent leur patientèle.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demandons son avis au Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 360 rectifié ter, 377 rectifié bis, 541, 765 et 1091.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les professionnels salariés informant déjà leur employeur de leur choix, je ne suis pas favorable à l'amendement n° 150 rectifié.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 150 rectifié.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 201 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1080 insère un alinéa sur la formation aux risques pour la santé liés à des facteurs d'environnement. Cela relève du domaine réglementaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1080.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 767 porte sur la formation à la santé des femmes, notamment concernant la contraception, l'interruption volontaire de grossesse, la ménopause ainsi que les violences. Cela relève du domaine réglementaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 767.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1081 intègre la santé environnementale dans les objectifs du développement professionnel continu. Là aussi, cela relève du domaine réglementaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1081.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1141 supprime l'expertise pédagogique attribuée par le projet de loi aux universités en matière de développement professionnel continu.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Qu'est-ce que cela signifie ?

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous poserons la question à l'auteur de l'amendement, M. Pellevat.

Mme Catherine Génisson. - L'alinéa dont la suppression est proposée n'est pas choquant, puisqu'il précise que l'université « participe » à la dimension scientifique du développement professionnel continu. Elle n'impose rien.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1141.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 528 ; elle émet un avis défavorable à l'amendement n° 769.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 202 rectifié étend le contrôle des instances ordinales au développement professionnel continu des professionnels de santé hospitaliers. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 202 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 764 relève du domaine réglementaire, monsieur Watrin.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 764.

Articles additionnels après l'article 28

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Je demande le retrait de l'amendement n° 431 au profit d'une étude de la commission sur la transparence des liens d'intérêts des professionnels de santé lors des activités d'enseignement.

La commission demande le retrait de l'amendement n° 431 et, à défaut, y sera défavorable.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 500 rectifié dispose que la Haute Autorité de santé peut proposer au ministre l'intégration d'un protocole de coopération au sein de la formation initiale et des décrets de compétences des professions de santé concernées. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 500 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 770 complète l'article L.451-1 du code de l'action sociale et des familles pour mettre l'accent sur la prévention et la promotion de la santé dans la formation continue des professionnels de santé. Avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 770.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1082 porte sur l'enseignement en santé environnementale dans la formation de base des professionnels de santé. Cela relève du domaine réglementaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1082.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 59 rectifié insère un article disposant que le lien entre le développement professionnel continu et le compte personnel de formation des professionnels de santé est défini par décret en Conseil d'État.

Mme Catherine Procaccia. - Je ne vois pas ce que cela apporte.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 59 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 60 rectifié prévoit qu'un décret détermine les conditions d'obtention d'une habilitation simplifiée pour les établissements de santé ne faisant pas commerce des formations de développement professionnel continu. Cela relève du réglementaire.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 60 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 506 rectifié bis demande un rapport au Parlement, dans les six mois, qui plus est.

Mme Catherine Procaccia. - Un rapport, cela faisait longtemps...

Mme Catherine Génisson. - Il faut réfléchir à une autre solution pour s'exprimer sur ces sujets.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 506 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1084 donne une reconnaissance légale aux médecines complémentaires et les labellise pour les promouvoir et en encadrer les pratiques. Rappelez-vous le rapport sur les sectes. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1084.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1083 demande un rapport, cette fois « sans délai ».

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1083.

Article additionnel après l'article 28 bis

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 111 rectifié, qui prévoit un décret, relève du domaine réglementaire.

La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 111 rectifié, 171 rectifié quinquies, 348 rectifié, 365 rectifié ter, 771 et 1092.

Article additionnel après l'article 29

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Le certificat de capacité pour les chauffeurs de taxi assurant le transport d'enfants et d'adolescents handicapés relève du domaine réglementaire. Avis défavorable à l'amendement n° 655 rectifié.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 655 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 272 rectifié quinquies permet aux internes de médecine générale d'exercer, sous la responsabilité d'un médecin senior, dans une maison de santé située dans les zones tendues. La rédaction de cet amendement nous paraît problématique. On peut s'interroger sur les raisons qui ont poussé les auteurs de l'amendement à limiter cette possibilité aux seules zones connaissant un déficit de l'offre de soins. De plus, la notion de médecin senior n'est pas définie par la loi. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 272 rectifié quinquies.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 261 rectifié donne la possibilité aux étudiants en médecine en troisième cycle d'effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 261 rectifié, 896 rectifié et 224 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 383 autorise les étudiants en médecine, en soins maïeutiques et infirmiers et en pharmacie à exercer certaines professions durant leurs études. Avis défavorable.

Mme Catherine Génisson. - Les étudiants en ont la possibilité. Ils apprennent ainsi leur métier et celui des autres.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Il s'agit de donner une base légale à une pratique.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 383.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 123 rectifié bis complète le début de l'article 30 quinquies, qui crée une dérogation à l'exercice illégal de la profession de masseur-kinésithérapeute pour les étudiants. Ces dispositions viennent d'être mises en place par le décret du 2 septembre 2015. Celui-ci va moins loin que la formulation proposée par l'amendement, puisqu'il prévoit que l'étudiant assiste aux activités du maître de stage ou du tuteur et participe aux actes professionnels. Il faut veiller à mettre en place un régime harmonisé pour l'ensemble des professions de santé. Cet amendement donne plus à ces étudiants qu'à ceux d'autres disciplines, qui pourraient alors demander les mêmes droits. Les étudiants kinésithérapeutes, qui n'ont obtenu qu'une partie de leurs revendications auprès du Gouvernement, s'efforcent d'en obtenir la totalité. Avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 123 rectifié bis, 345 rectifié et 628 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 122 rectifié bis nous semblait, dans un premier temps, devoir relever de l'article 40. Les travaux de réingénierie de la formation des kinésithérapeutes s'achèvent. Le niveau master ne figure pas dans le décret du 2 septembre 2015. Celui-ci prévoit seulement que la formation de masseur-kinésithérapeute peut être organisée en lien avec l'université. Il ne paraît pas opportun de revenir à ce stade sur l'équilibre qui vient d'être mis en place. Avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 122 rectifié bis, 344 rectifié, 507 rectifié, 627 rectifié et 902 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 772 prévoit que le Gouvernement favorise la conclusion d'accords internationaux de coopération régionale en matière de santé afin d'augmenter l'offre de soin dans les collectivités d'outre-mer. La rédaction paraît imprécise. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 772.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 773 demande un rapport, à remettre, cette fois, dans les dix-huit mois. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 773.

AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS

Auteur

Objet

Sort des amendements

Article 12 quater A [nouveau]
Obligation de négocier sur le conventionnement des médecins
souhaitant s'installer en zones sous-denses ou sur-denses

Mmes DEROCHE
et DOINEAU, M. MILON, rapporteurs

1216

Renforcement de l'obligation de négociation sur l'implantation des médecins dans les zones sous-denses et sur-denses

Adopté

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 27 bis
Exploitation commune par un groupement de coopération sanitaire de moyens
d'une autorisation d'activité de soins ou d'équipement matériel lourd

Mme COHEN

763

Suppression de l'article

Défavorable

Article 27 ter
Extension des missions de contrôle de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes
aux établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux privés

M. COMMEINHES

57 rect.

Cet amendement vise à supprimer l'extension du contrôle de la Cour des comptes aux établissements sanitaires et sociaux privés.

Défavorable

M. BARBIER

161 rect.

Cet amendement vise à supprimer l'extension du contrôle de la Cour des comptes aux établissements sanitaires et sociaux privés.

Défavorable

M. VASSELLE

429 rect.

Cet amendement vise à supprimer l'extension du contrôle de la Cour des comptes aux établissements sanitaires et sociaux privés.

Défavorable

Article 27 quinquies
Mise en oeuvre de la décision de la Commission européenne sur la vérification
de la compensation aux établissements de santé privés des charges de service public

M. VASSELLE

451

Cet amendement propose une suppression de l'article

Défavorable

M. VASSELLE

452

Cet amendement vise à cantonner aux financements FIR (fonds d'intervention régionale) et MIG/AC (missions d'intérêt général) le contrôle de la surcompensation.

Défavorable

Article 27 sexies
Règles d'organisation financière des établissements de santé privés non-lucratifs
antérieurement soumis au régime de la dotation globale

M. BARBIER

274 rect.

Cet amendement supprime l'abrogation des dispositions transitoires de la loi HPST

Défavorable

Article 28
Redéfinition de l'obligation de développement professionnel continu (DPC)

M. COMMEINHES

58 rect.

Distinction du développement professionnel et de la formation professionnelle

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

1109

Intégration de la prise en charge de la santé mentale dans les objectifs du DPC

Avis du Gouvernement

Mme COHEN

766

Inclusion dans le DPC de la prise en charge des publics en situation de précarité

Sagesse

Mme ARCHIMBAUD

1079

Inclusion dans le DPC de la prise en charge des publics en situation de précarité

Sagesse

Mme COHEN

768

Inclusion dans le DPC des orientations en matière de fin de vie

Avis du Gouvernement

M. COMMEINHES

110 rect.

Obligation d'inscrire dans le DPC la formation au handicap

Avis du Gouvernement

M. VASSELLE

169 rect. septies

Obligation d'inscrire dans le DPC la formation au handicap

Avis du Gouvernement

M. MOUILLER

360 rect. quater

Obligation d'inscrire dans le DPC la formation au handicap

Avis du Gouvernement

Mme LOISIER

377 rect. bis

Obligation d'inscrire dans le DPC la formation au handicap

Avis du Gouvernement

Mme CAMPION

541

Obligation d'inscrire dans le DPC la formation au handicap

Avis du Gouvernement

Mme COHEN

765

Obligation d'inscrire dans le DPC la formation au handicap

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

1091

Obligation d'inscrire dans le DPC la formation au handicap

Avis du Gouvernement

M. GILLES

150 rect.

Liberté de choix du DPC par les personnels salariés

Défavorable

M. BARBIER

201 rect.

Liberté de choix du DPC par les personnels salariés

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1080

Objectif d'actualisation des formations en santé environnementale

Défavorable

Mme COHEN

767

Modules de formations sur la santé des femmes

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1081

Intégration de la santé environnementale comme objectif du DPC

Défavorable

M. PELLEVAT

1141

Suppression de la référence à l'expertise pédagogique de l'université

Défavorable

Mme D. GILLOT

528

Renforcement de la place de l'université dans le DPC

Favorable

Mme COHEN

769

Prise en compte de la dimension psychologique dans le DPC

Défavorable

M. BARBIER

202 rect.

Déclaration de l'ensemble des professionnels aux instances ordinales s'agissant du DPC

Défavorable

Mme COHEN

764

Fixation d'un minimum d'heures de DPC

Défavorable

Article additionnel après l'article 28

M. MALHURET

431

Liens des formateurs avec les entreprises

Défavorable

M. MARSEILLE

500 rect.

Possibilité pour la HAS de proposer l'inscription d'un protocole dans la formation des personnels

Favorable

Mme COHEN

770

Intégration d'une dimension sanitaire dans la formation des personnels sociaux et medico-sociaux

Avis du Gouvernement

Mme ARCHIMBAUD

1082

Possibilité de prévoir une unité d'enseignement en santé environnementale

Défavorable

M. COMMEINHES

59 rect.

Définition du lien entre DPC et compte personnel de formation par décret en Conseil d'Etat

Avis du Gouvernement

M. COMMEINHES

60 rect.

Habilitation simplifiée pour les établissements de santé qui ne proposent pas de DPC

Défavorable

M. PATIENT

506 rect. bis

Rapport sur le statut de médiateur socio-culturel en Guyane

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1084

Habilitation des médecines non conventionnelles

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1083

Rapport sur la reconnaissance des médecines non conventionnelles

Défavorable

Article additionnel après l'article 28 bis

M. COMMEINHES

111 rect.

Prise en compte de la santé des aidants familiaux

Défavorable

M. VASSELLE

171 rect. sexies

Prise en compte de la santé des aidants familiaux

Défavorable

Mme LOISIER

348 rect.

Prise en compte de la santé des aidants familiaux

Défavorable

M. MOUILLER

365 rect. quater

Prise en compte de la santé des aidants familiaux

Défavorable

Mme COHEN

771

Prise en compte de la santé des aidants familiaux

Défavorable

Mme ARCHIMBAUD

1092

Prise en compte de la santé des aidants familiaux

Défavorable

Article additionnel après l'article 29

M. HUSSON

655 rect.

Certificat de capacité au transport d'enfants handicapés pour les chauffeurs de taxis

Défavorable

Mme DESEYNE

272 rect. quinquies

Possibilité pour les internes en médecine générale d'intégrer une maison de santé située dans les zones tendues

Défavorable

M. POINTEREAU

261 rect.

Possibilité pour les étudiants en médecine en troisième cycle d'effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes

Avis du Gouvernement

M. AMIEL

896 rect.

Possibilité pour les étudiants en médecine en troisième cycle d'effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes

Avis du Gouvernement

M. GILLES

224 rect. bis

Possibilité pour les étudiants en médecine en troisième cycle d'effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes

Avis du Gouvernement

Mme GATEL

383

Autorisation des étudiants en médecine, en soins maïeutiques et infirmiers et en pharmacie à exercer certaines professions durant leurs études

Défavorable

M. PERRIN

123 rect. bis

Cet amendement autorise l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute pendant les périodes de stages des étudiants.

Il prévoit que les étudiants peuvent réaliser eux-mêmes des actes, sous la supervision d'un masseur-kinésithérapeute, et encadre le régime de la prise en charge de ces actes.

Avis du Gouvernement

Mme LOISIER

345 rect.

Cet amendement autorise l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute pendant les périodes de stages des étudiants.

Il prévoit que les étudiants peuvent réaliser eux-mêmes des actes, sous la supervision d'un masseur-kinésithérapeute, et encadre le régime de la prise en charge de ces actes.

Avis du Gouvernement

Mme BLONDIN

628 rect.

Cet amendement autorise l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute pendant les périodes de stages des étudiants.

Il prévoit que les étudiants peuvent réaliser eux-mêmes des actes, sous la supervision d'un masseur-kinésithérapeute, et encadre le régime de la prise en charge de ces actes.

Avis du Gouvernement

M. PERRIN

122 rect. bis

Cet amendement prévoit que la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes peut être organisée à l'université.

Avis du Gouvernement

Mme LOISIER

344 rect.

Cet amendement prévoit que la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes peut être organisée à l'université.

Avis du Gouvernement

Mme D. GILLOT

507 rect.

Cet amendement prévoit que la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes peut être organisée à l'université.

Avis du Gouvernement

Mme BLONDIN

627 rect. bis

Cet amendement prévoit que la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes peut être organisée à l'université.

Avis du Gouvernement

Mme MALHERBE

902 rect.

Cet amendement prévoit que la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes peut être organisée à l'université.

Avis du Gouvernement

M. VERGÈS

772

Conclusion d'accords internationaux de coopération régionale en matière de santé

Défavorable

M. VERGÈS

773

Demande de rapport relatif à l'ouverture de terrains de stage dans les pays de l'environnement géographique des collectivités d'outre-mer

Défavorable

La réunion est levée à 9 h 25.

Modernisation de notre système de santé - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le texte de la commission (n° 654, 2014-2015) du projet de loi n° 406 (2014-2015), de modernisation de notre système de santé.

La réunion est ouverte à 13 h 30.

Article 30

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 544 qui supprime plusieurs précisions insérées en commission des affaires sociales.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 544.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 1151 rectifié ouvre l'exercice en pratique avancée aux professionnels de santé plutôt qu'aux auxiliaires médicaux. Nous demanderons l'avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1151 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il n'est pas souhaitable d'étendre l'exercice en pratique avancée aux établissements et services médico-sociaux. Avis défavorable à l'amendement n° 871 rectifié, ainsi qu'aux amendements identiques nos 542 et 1093.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 871 rectifié, 542 et 1093.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous avons adopté l'amendement n° 1209 des rapporteurs, lors d'une séance précédente. L'amendement n° 508 rectifié précise qu'il faut au moins un master pour exercer en pratique avancée. Il est satisfait par la rédaction de l'article 14. Demande de retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 508 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 262 rectifié bis qui supprime la possibilité, en pratique avancée, de prescrire des examens complémentaires ni des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 262 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - La précision de l'amendement n° 203 rectifié - la nécessité d'un accord avec le médecin prescripteur pour renouveler ou adapter des prescriptions médicales - est inutile. Retrait ou avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 203 rectifié.

Articles additionnels après l'article 30

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Demande de retrait ou avis défavorable aux amendements identiques nos 264 rectifié et 619 sur l'encadrement de l'utilisation des lampes flash par les professionnels.

La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 264 rectifié et 619.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 374 rectifié bis reconnaît les missions des esthéticiens dans le code de la santé publique. Avis défavorable.

Mme Catherine Procaccia. - Combien de mails avons-nous reçus à ce sujet !

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 374 rectifié bis.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Qu'il y ait régulièrement une évaluation des connaissances des professionnels de santé, oui ; de là à créer un Haut Conseil pour les compétences des professionnels de santé... Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 1078 rectifié.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1078 rectifié.

Article 30 bis A (supprimé)

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les obligations ordinales de l'ordre des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes doivent s'appliquer à tous ou à personne. Avis défavorable à l'amendement n° 774.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 774.

Article 30 ter

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 376 qui autorise individuellement les étudiants en chirurgie dentaire à exercer la profession d'assistant dentaire pendant la durée de leurs études.

Mme Catherine Procaccia. - Je ne sais pas d'où vient cet amendement. Je suis en contact avec les assistants dentaires et personne n'a rien demandé.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 376.

Article 30 quater

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Il ne nous paraît pas souhaitable d'alourdir davantage la procédure d'accès des étudiants en médecine, dentisterie ou pharmacie, non ressortissants communautaires, au troisième cycle d'études ou à une formation complémentaire. Avis défavorable à l'amendement n° 157 rectifié.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°157 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Les amendements identiques nos 651 et 1163 rectifié étendent aux établissements privés à but non lucratif la possibilité d'accueillir des internes en médecine et des professionnels médicaux étrangers. Avis du Gouvernement.

La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 651 et 1163 rectifié.

M. Alain Milon, président, rapporteur. - L'amendement n° 61 rectifié est identique aux précédents sur le fond, mais sa rédaction est moins bon