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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 9 décembre 2015

- Présidence de Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 10 h 40.

Nomination d'un rapporteur

La commission nomme Mme Anne Emery-Dumas, rapporteure sur la proposition de loi d'expérimentation pour des territoires zéro chômage de longue durée (n° 3022, AN-XIVe législature).

Modernisation de notre système de santé - Nouvelle lecture - Examen du rapport et du texte de la commission

Puis la commission examine en nouvelle lecture, sur le rapport de M. Alain Milon, de Mme Catherine Deroche et de Mme Elisabeth Doineau, le projet de loi n° 209 (2015-2016) relatif à la modernisation de notre système de santé.

EXAMEN DU RAPPORT

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'Assemblée nationale a achevé l'examen du projet de loi relatif à la santé, en nouvelle lecture, dans la nuit du 26 au 27 novembre dernier.

Nous sommes, à notre tour, appelés à nous prononcer une nouvelle fois sur ce texte particulièrement volumineux, dans des conditions très contraintes. Son adoption définitive par l'Assemblée nationale doit en effet intervenir avant la fin de la semaine prochaine alors que plus de la moitié de ses dispositions fait encore l'objet de divergences entre nos deux assemblées.

Après le vote du Sénat en première lecture, un peu plus de 180 articles restaient en discussion. Sur ce total, les députés ont suivi notre texte sur près de 60 articles : 41 ont été adoptés conformes tandis que 18, non maintenus par le Sénat, sont restés supprimés. En nouvelle lecture, environ 120 articles demeurent ainsi en navette, dont 13 introduits par le Sénat, mais que l'Assemblée nationale a souhaité supprimer.

Comme en première lecture, nous examinons un texte particulièrement disert, couvrant de très nombreux sujets, de façon parfois très détaillée, tout en renvoyant à des ordonnances sur des questions d'importance.

En première lecture, nous avions souligné le traitement quelque peu chaotique de plusieurs sujets importants, puisque le Gouvernement avait totalement réécrit toute une série de dispositions parmi les plus sensibles en déposant des amendements à la veille de l'examen à l'Assemblée nationale.

Je rappelle ainsi que le texte initial comportait 57 articles mais que, par voie d'amendement, à l'Assemblée nationale et au Sénat, le Gouvernement a introduit 70 articles supplémentaires. C'est donc, en quelque sorte, un deuxième projet de loi que le Gouvernement a fait ainsi passer, sans consultation du Conseil d'Etat ni étude d'impact, ainsi que nous l'avons souligné à plusieurs reprises.

Il y a là une méthode que nous pouvons difficilement accepter. Nous ne pouvons pas davantage nous satisfaire du recours à la procédure accélérée, motivé par l'idée que le débat parlementaire ne doit pas s'étirer en longueur sur un texte dont on discute pourtant, hors des assemblées, depuis plus de deux ans. Je précise que du fait de la procédure accélérée, l'Assemblée nationale statuera en dernier ressort deux jours après l'examen en nouvelle lecture au Sénat.

S'agissant des articles que j'ai plus particulièrement suivis, je note, en particulier, que l'Assemblée nationale a rétabli, à l'article 42, plusieurs séries de dispositions habilitant le Gouvernement à légiférer par ordonnances sur des sujets d'importance, comme les missions de l'établissement français du sang (EFS), par exemple. Elle a même élargi le champ initial des habilitations demandées, en prévoyant que le Gouvernement pourrait réformer, non plus seulement la gouvernance, mais également les missions de la Haute Autorité de santé (HAS).

En première lecture, notre assemblée avait jugé qu'un examen parlementaire de ces dispositions était indispensable, compte tenu de la sensibilité des sujets concernés et de la difficulté à évaluer l'impact des modifications envisagées.

Même constat à l'article 53 qui traite notamment, adaptant la loi dite « Jardé », des recherches biomédicales et sur lequel l'Assemblée a rétabli son texte de première lecture.

S'agissant dispositions du titre Ier relatif à la prévention, sur lequel nous avions eu un long débat, le bilan apparaît, pour le moins, mitigé. L'Assemblée nationale n'a pas tenu compte de la ligne directrice adoptée par notre commission qui avait souhaité assurer la qualité de la loi en supprimant les dispositions satisfaites par le droit en vigueur, d'ordre réglementaire ou non normatives.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - En ce qui concerne les dispositions relatives à la santé publique, plusieurs articles ont également été rétablis dans leur rédaction initiale, même si, n'ayant de valeur que déclarative, ils ne représentent aucune avancée concrète. Je pense, notamment, à l'affirmation de la promotion de la santé en milieu scolaire, à l'article 2.

Sur plusieurs articles tels que l'information nutritionnelle complémentaire, à l'article 5, ou la lutte contre la valorisation de la minceur excessive, à l'article 5 quater, l'Assemblée nationale a supprimé les ajouts du Sénat. Il en est allé de même sur l'action de groupe à l'article 45 et sur l'accès aux données de santé, à l'article 47, malgré quelques exemples de travail en commun entre nos deux assemblées sur certaines dispositions techniques de ces deux articles.

Les députés ont, par ailleurs, supprimé certains articles insérés au Sénat en séance publique : la demande d'étude relative à la santé des aidants familiaux, adoptée à l'initiative, notamment, de nos collègues Laurence Cohen et Aline Archimbaud (article 1er ter) ou encore le suivi de la vaccination des élèves, inséré à l'initiative de Georges Labazée et de nos collègues du groupe socialiste et républicain (article 2 bis AB).

Au total, les seuls apports du Sénat conservés par nos collègues députés se résument à l'affirmation du rôle des acteurs de proximité non-professionnels de santé en milieu scolaire, à l'article 2 bis AA, et aux précisions apportées au principe de la dérogation au consentement parental pour les actes de prévention et de soins, à l'article 2 bis.

Sur le chapitre consacré au tabac, le bilan est un peu plus positif, même s'il reste un point de désaccord majeur.

L'Assemblée nationale a maintenu la suppression de six articles et a globalement tenu compte des positions du Sénat, qu'il s'agisse du mécanisme de transparence, de l'installation des nouveaux débits de tabac ou de l'interdiction de vapoter dans certains lieux publics. Sur ce dernier point, l'Assemblée nationale a supprimé l'obligation de mettre à disposition des vapoteurs des espaces dédiés sur les lieux de travail ou dans les écoles.

Je souligne que s'agissant du renforcement des sanctions infligées en cas de contrebande de tabac, supprimé par notre commission mais rétabli et adopté conforme par le Sénat, le Gouvernement a rouvert l'article « pour coordination », procédure assez inhabituelle, afin de supprimer l'aggravation de la peine de prison tout en maintenant la peine d'amende. Notre commission, qui avait souligné le risque juridique attaché à cette mesure, a finalement été entendue.

Bien sûr, un désaccord subsiste quant à la manière de transposer la nouvelle directive européenne sur les tabacs, sur deux sujets : la durée de la période transitoire pour les arômes et le paquet neutre. A propos du paquet neutre, le désaccord entre les deux assemblées n'est peut-être pas si profond puisqu'il n'a été rétabli qu'à une courte majorité de deux voix, à l'issue d'une suspension de séance de 25 minutes. On peut regretter que le Gouvernement ne souhaite pas passer par l'étape de l'harmonisation de la présentation des produits du tabac dans les différents États membres et fasse adopter une mesure dont l'efficacité ne convainc personne, avec des risques juridiques bien réels.

S'agissant des salles de consommation à moindre risque, le Sénat avait posé deux exigences : l'adossement à un centre hospitalier, d'une part, et la supervision par une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social, d'autre part. L'Assemblée nationale a supprimé ces deux conditions, dans le but de donner plus de liberté d'organisation aux maires et aux associations locales. Elle a en revanche conservé l'obligation, introduite par le Sénat, de mettre en place une concertation entre l'ARS, la structure porteuse de projet et le maire de la commune concernée, en amont de l'installation de la salle de consommation. Je regrette qu'aucun accord global n'ait pu être trouvé sur ce sujet sensible, mais important pour la prise en charge des malades concernés.

M. Alain Milon, rapporteur. - J'en viens, pour ma part, aux articles relatifs à l'organisation sanitaire. Tout d'abord, sur les soins ambulatoires, l'Assemblée nationale a privilégié la mise en place de structures nouvelles, ou tout du moins d'appellations nouvelles, tandis que nous avions affirmé la nécessité d'un minimum de stabilité en ce domaine. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) vient seulement de produire tous ses effets et les professionnels de santé ont déjà dépensé une énergie considérable pour mettre en place les structures qu'elle prévoit. Aujourd'hui, il leur est donc demandé de modifier à nouveau leur organisation, cette fois sous la tutelle des ARS. Je pense, en particulier, aux communautés professionnelles territoriales de santé prévues à l'article 12 bis, qui viendront se substituer aux pôles de santé, dont nous proposions le maintien. La question de la mainmise de l'ARS se pose également pour l'organisation territoriale en matière de santé mentale et de psychiatrie, prévue à l'article 13.

Concernant ce sujet, sur lequel j'ai eu l'occasion de travailler à plusieurs reprises au cours des dernières années, je relève que, contre l'avis de la commission, le Sénat avait réintroduit, à l'initiative de nos collègues Yves Daudigny et Aline Archimbaud, l'obligation de mettre en place un projet d'organisation de la prise en charge psychologique à l'hôpital (article 26 B). L'Assemblée nationale a jugé nécessaire de rétablir sa rédaction au mot près, et c'est donc l'élaboration d'un « projet psychologique » qui sera demandée aux hôpitaux, à côté de l'élaboration du projet médical, ce qui revient à dire que la psychologie ne fait pas partie de la médecine.

Quant aux orientations prévues à l'article 26, pour la refonte du service public hospitalier, auxquelles nous n'étions pas opposés, mais que nous avions complétées par la possibilité donnée aux cliniques de continuer à exercer les missions de service public à tarifs opposables - comme c'est le cas depuis la loi HPST-, l'Assemblée nationale a rétabli leur exclusion totale, à nos yeux injustifiée.

Même sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT) prévus à l'article 27, sur lesquels nous étions allés très loin dans la volonté d'aboutir à un texte commun, l'Assemblée nationale a supprimé la participation des élus à leur comité stratégique. Cette modification risque de rendre encore moins acceptables les restructurations qui seront proposées.

En matière d'organisation de la permanence des soins ambulatoires, à l'article 15, nous avions souhaité simplifier le dispositif proposé pour la régulation médicale afin de mettre en place un numéro de téléphone unique, gratuit et de niveau national, susceptible de constituer une véritable alternative au 15. Là encore, nous n'avons pas été suivis, et le système prévu sera donc complexe et variable d'un territoire à l'autre. La précision que nous avions introduite sur l'impossibilité de substituer l'activité des établissements de santé à celle des professionnels libéraux dans le cadre de la prise en charge des soins ambulatoires (PDSA) a également été supprimée. Cela signifie que demain, les ARS pourront supprimer cette prise en charge entre minuit et huit heures, comme c'est déjà le cas dans certaines régions.

Sur un point, non pas politique, mais touchant à la liberté des patients, l'Assemblée nationale est également revenue à son texte : je fais référence à l'article 25, qui porte sur le fameux dossier médical partagé (DMP). Nous avions supprimé la possibilité, pour le médecin traitant, d'accéder aux données occultées par le patient sans l'accord de ce dernier. L'Assemblée nationale a rétabli cette possibilité en se fondant sur le risque de perte de chance. Cette solution me paraît profondément contraire aux droits des malades et je serai curieux de savoir ce qu'en dira le juge constitutionnel.

L'Assemblée nationale ne nous a pas davantage suivis dans notre volonté d'organiser une concertation entre les syndicats de médecins et la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) sur l'installation des professionnels dans les zones sous-denses. Il me semble pourtant qu'il s'agissait là d'une solution d'équilibre, qui aurait permis d'apporter une réponse négociée au problème des déserts médicaux.

Enfin, sans surprise, l'Assemblée nationale a rétabli, à l'article 18, le tiers payant généralisé, avec toutefois une modification révélatrice : le rapport sur la faisabilité du dispositif, qui devait initialement être remis au 31 octobre, a été repoussé à un mois après la parution de la loi. Il y a donc visiblement quelque difficulté à faire paraître ce qui devait constituer un préalable.

Au total, et même si l'Assemblée nationale a conservé quelques-uns de nos apports - comme la place faite aux médecins spécialistes de deuxième recours, grands oubliés de ce texte (article 12 ter A) -, l'intérêt de procéder à une nouvelle lecture nous paraît limité à ce stade de la procédure, d'autant que le Gouvernement a annoncé vouloir faire adopter définitivement le projet de loi par l'Assemblée nationale dès la fin de la semaine prochaine.

Dès lors, nous vous proposons que notre commission se prononce, par un seul vote, sur le rejet du projet de loi et qu'elle dépose, pour la séance publique, la motion tendant à opposer la question préalable.

M. René-Paul Savary. - La commission des affaires sociales du Sénat a réalisé un travail considérable mais il est clair désormais que le texte final ne sera plus modifié, ce qui justifie la question préalable. Néanmoins, il faudra clairement faire savoir quelles sont les positions des uns et des autres, car il existe un profond malaise parmi les acteurs de terrain, médecins et professions paramédicales, mais aussi, comme les élections l'ont montré, parmi nos concitoyens.

Le sujet du tiers payant divise. Il faut considérer quels en seront les effets sur le terrain. Cela découragera les jeunes d'entrer dans le système de la médecine libérale qui est le contraire d'un système étatique. On aurait pu se donner le temps de disposer d'un système informatique satisfaisant, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Il aurait suffi de faire une simple faculté, quelques années durant, de l'entrée dans le tiers payant, et l'on serait naturellement arrivés à sa généralisation en quelques années, par l'évolution des moeurs et des technologies.

Je regrette que notre voeu de voir les élus représentés dans les comités stratégiques des groupements hospitaliers de territoire n'ait pas été pris en compte. C'est signer la soumission complète à l'ARS et au directeur de l'hôpital qui aura le plus de poids - hôpital régional ou centre hospitalier universitaire -, auquel les autres devront faire allégeance, et qui tendra toujours à accorder plus d'importance à l'équilibre financier de son dispositif de santé qu'aux préoccupations de nos concitoyens et des territoires. Les élus auraient apporté un contrepoids pour bâtir une stratégie médicale collective. Je ne comprends pas que cette solution, que les ARS elles-mêmes réclamaient, ait été rejetée.

Quant à la place des ARS dans le dispositif, elle devient de plus en plus lourde. Or, le changement de périmètre artificiel des régions va leur poser des problèmes de regroupement extrêmement complexes, comme en témoigne ce qui nous est remonté du terrain.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je m'interroge sur le bien-fondé d'une question préalable. L'adopter reviendrait à dire qu'il n'y a pas lieu de débattre. Or, les exposés de nos trois rapporteurs, de même que les propos de René-Paul Savary, montrent pourtant que bien des questions restent ouvertes, qui mériteraient discussion. Il serait à mon sens dommageable pour l'image du Sénat de refuser de débattre sur un texte aussi important, au prétexte que l'Assemblée nationale  aura le dernier mot. C'est un abandon de poste ! Demain, sur le terrain, nos concitoyens auront tout lieu de s'interroger sur notre rôle.

Mme Catherine Génisson. - J'irai dans le même sens. Je ne reviens pas sur les arguments de fond déclinés dans vos rapports, mais les sujets qui ont été soulevés appellent de toute évidence un débat approfondi. Nous avons, en première lecture, réussi, toutes forces politiques confondues, à faire évoluer ce texte. Abandonner en nouvelle lecture serait préjudiciable. Il est vrai que le débat à l'Assemblée nationale, à la suite de notre examen, sera rapide et que les députés n'examineront pas nos apports au fond. Mais dans le contexte actuel, alors que nos concitoyens ont trop souvent le sentiment que leurs représentants éludent le débat, il serait malencontreux de clore notre discussion sur ce texte par une question préalable. Cela ne passera pas inaperçu aux yeux de tous ceux qui sont directement concernés. Alors qu'ils nous ont fait parvenir de nombreuses propositions, nous renoncerions à débattre ? C'est une décision lourde, qui serait fort malvenue dans le climat politique actuel.

M. Gérard Roche. - Pour qu'une commission mixte paritaire soit positive, comme ce fut le cas de celle sur le projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement, il faut que le Gouvernement ait la volonté d'arriver à un compromis, que le Sénat ait adopté un texte équilibré et que l'Assemblée nationale soit disposée à l'écoute, sans être soumise à la pression du Gouvernement. Or, sur le texte qui nous occupe, si j'estime que le texte du Sénat était équilibré, les deux autres facteurs ne sont pas réunis. Nous nous trouvons dans une situation de blocage total. La preuve en est qu'un grand nombre de nos amendements n'ont pas reçu un accueil favorable à l'Assemblée nationale.

Il est certes toujours un peu frustrant d'adopter une question préalable, car il reste immanquablement des sujets sur lesquels on aimerait revenir. La généralisation du tiers payant, qui suscite l'opposition des médecins, aura un effet immédiat sur la désertification médicale : les jeunes diplômé seront de plus en plus découragés de s'installer. D'autant que la médecine généraliste ne sera pas au coeur des soins primaires. Les professionnels sont parfaitement conscients que la couverture de l'ensemble du territoire fait partie de leur mission de service public, et sont capables de s'organiser, comme les infirmières en ont fait la preuve. Pour avoir mené beaucoup de discussions avec le syndicat MG France, je puis vous assurer qu'ils ont parfaitement compris que pour sauver la médecine libérale, ils doivent faire tous leurs efforts pour remplir cette mission de service public. Provoquer une fronde sur le tiers payant risque de mettre à bas le travail positif déjà accompli.

Sur le paquet neutre, les buralistes sont inquiets. Or, le Sénat avait fait le choix de s'en tenir à l'application de la directive européenne, qui laisse une place à la mention de la marque, afin qu'ils puissent faire leur travail. L'Assemblée nationale a rejeté cette solution à deux voix près. Je puis vous dire que les buralistes sont allés examiner de près quelle a été la position de leur député, et ont pu s'apercevoir des revirements de certains qui avaient joué les gros bras mais ont finalement manqué de muscle...

Il n'est pas acceptable que le Gouvernement et l'Assemblée nationale ne jouent pas le jeu, pour aller vers le compromis. Je puis vous dire que certains députés étaient pourtant disposés à y travailler, mais le Gouvernement a imposé ses vues. C'est une forme de mépris envers le Sénat. Adopter la question préalable sera pour nous une façon de dire que cela suffit et de retrouver notre dignité.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Mon intervention sera de même tonalité. Je pensais que nous pourrions avancer, certes pas sur le tiers payant mais sur d'autres sujets. Sur la question du tabac, j'ai été saisi par des députés qui n'ont pas pu voter parce qu'ils étaient absents mais auraient bien voulu qu'on en vienne à la position du Sénat. Mais le Gouvernement fait blocage.

L'idée que les comités stratégiques des groupements hospitaliers de territoire puissent ne pas comporter d'élus est pour moi inadmissible. Les élus ne sont certes pas seuls décideurs mais quand ils s'expriment, ils sont entendus.

Qu'existe un numéro national sur la permanence des soins serait, de même, un progrès pour éclairer nos concitoyens, qui ont parfois le sentiment que l'hôpital est le seul recours en cas d'urgence, parce que l'information sur les permanences assurées par les professionnels libéraux n'est pas toujours assez claire.

Sur les déserts médicaux, nous avions trouvé, à l'initiative de notre président, une bonne solution, passant par une concertation entre la Caisse nationale d'assurance maladie et les syndicats. Je ne comprends pas qu'elle ait été rejetée.

J'entends bien les arguments de Jean-Pierre Godefroy, mais à quoi bon poursuivre le débat alors que la ministre n'est pas prête à nous entendre et que l'Assemblée nationale suivra - car on sait ce qu'il en est du fonctionnement des institutions dans la Vème République.

Mme Catherine Génisson. - Ce n'est pas à nous de clore le débat. Que la ministre et l'Assemblée nationale en prennent la responsabilité.

Mme Laurence Cohen. - Ce que j'ai entendu montre assez que nos institutions sont à bout de souffle et qu'il faudrait penser à une VIème République pour rendre au Parlement un rôle plus fort. On ne peut pas déplorer d'entendre dire que le Sénat ne sert à rien sans entreprendre de réfléchir aux moyens de parer à l'étiolement du rôle de l'une et l'autre chambre.

J'ai écouté attentivement nos trois rapporteurs, qui ont utilement récapitulé ce que nous avions obtenu et ce qui a été repoussé. Cela donne envie de poursuivre et je suis étonnée de les voir conclure en disant qu'il faudrait baisser les bras. Le Sénat a des choses à dire, et nous appeler à cesser le combat revient à dire qu'il ne reste qu'à obtempérer. C'est apporter de l'eau au moulin de ceux qui ne comprennent pas notre rôle.

Les personnels de santé suivent nos travaux de beaucoup plus près qu'on ne le pense. Nous avons reçu, comme l'a rappelé Catherine Génisson, de nombreux mails dans lesquels on nous demande de continuer la bataille. Songeons aussi à la remarquable mobilisation des personnels de santé à la suite de la tragédie du 13 novembre. Ce serait la moindre des choses que d'aller jusqu'au bout de la discussion, pour témoigner de notre respect à leur égard.

Je suis en total désaccord avec les interventions de certains de nos collègues, qui voient dans ce projet de loi à un haro sur la médecine libérale. Il ne faut pas tordre le bâton ! En revanche, il reste à travailler à une meilleure articulation entre le système de santé public et la médecine de ville, entre lesquelles il y a des passerelles à trouver.

Enfin, alors que les lobbies ont trop souvent eu la part belle sur bien des questions - je pense au tabac, à l'alcool, au bisphénol A - il eût été bon de faire entendre une nouvelle fois la voix des élus du Sénat.

M. Michel Amiel. - Je regrette moi aussi que l'on balaie d'un revers de main un débat que les professionnels de santé attendaient. J'étais, à titre personnel, partisan de poursuivre, d'autant que sur bien des points, je suis en désaccord avec le texte de l'Assemblée nationale et partageais plutôt les positions du Sénat. Comment prétendre défendre le bicamérisme et prendre une telle décision ?

Pour moi, la question du tiers payant et plus généralement de la médecine libérale tient à un problème générationnel. J'entends dire qu'il faut défendre la médecine libérale. Mais là n'est pas la question. Quand on rencontre de jeunes diplômés, on comprend qu'ils ne veulent plus de la médecine libérale telle que nous l'avons exercée. Ils veulent concilier vie personnelle et vie professionnelle.

Mme Catherine Génisson. - Ne nous resservez pas, de grâce, votre couplet sur les médecins femmes.

M. Michel Amiel. - Ce n'est pas le sens de mon propos, même s'il m'est arrivé de dire, parce que c'est la réalité, que la féminisation de la profession fait évoluer les choses en ce sens.

Je suis, personnellement, contre le tiers payant, même si je reconnais qu'un certain nombre de praticiens libéraux y sont favorables. D'abord parce que cela discrédite l'acte, qu'on le veuille ou non ; ensuite parce que cela provoquera immanquablement, dans un premier temps, une inflation des actes et permettra, dans un deuxième temps, de mettre les médecins, qui ont l'ambition de rester libéraux, sous tutelle des organismes payeurs.

Tout cela fait que je trouve dommageable de se priver de ce débat ; même si c'est un peu se battre contre des moulins à vent, on peut toujours espérer obtenir quelques avancées.

M. Gilbert Barbier. - On a vu quelle a été l'attitude de la ministre en première lecture : un débat idéologique masqué sous des arguments techniques. Les discussions à l'Assemblée nationale ont bien montré qu'il n'y aura pas d'évolution. Les députés de l'opposition qui ont essayé de jouer le jeu et de trouver des compromis se sont cassé le nez. Il est clair que nous n'aboutirons pas sur le tiers payant. La ministre en fait un étendard, même s'il a fallu reporter son application à 2017. Même chose pour le paquet neutre, au sujet duquel sa position reste radicalement fermée.

Sur ce que l'on appelle les salles de consommation à moindre risque, contre lesquelles je m'étais prononcé, le Sénat avait fait un pas très important en direction du Gouvernement, sous l'impulsion du président de notre commission. Mais là encore, impossible d'avancer.

Quant au problème des dons d'organes, on voit transparaitre clairement, sous ses dehors techniques, le même problème idéologique. Les représentants des associations concernées sont vent debout. Pourtant, Jean-Louis Touraine a emporté le morceau. Cette disposition n'améliorera pas, à mon sens, les possibilités de greffe, mais là encore, l'Assemblée nationale ne changera pas de position.

Avec le refus, enfin, de reconnaître l'implication de certaines cliniques privées dans le service public, on atteint le summum de l'idéologie. C'est inacceptable. Certaines cliniques, qui ont joué le jeu, sont pourtant indispensables pour assurer le service public sur le territoire. Et l'on prétend les remplacer par l'hôpital. Très bien, mais n'oublions pas qu'il est prévu, par circulaire, la disparition de 58 services chirurgicaux. Je ne suis pas contre les efforts de rationalisation, mais comment, à ce compte, se passer des cliniques ?

Mme Catherine Génisson. - Il ne s'agit pas de s'en passer. Mais elles devront accepter les obligations liées au service public.

M. Gilbert Barbier. - Pour moi, il est évident que l'on n'obtiendra rien en poursuivant ce débat en nouvelle lecture.

Mme Isabelle Debré. - Je suis déçue et inquiète. Déçue que les conditions du débat ne soient pas réunies parce que le Gouvernement a décidé, de façon irresponsable, de passer en force, y compris en décidant d'une date butoir à la fin de la semaine prochaine pour l'adoption définitive du projet de loi par l'Assemblée nationale. Inquiète, parce que l'on va vers une étatisation totale de la médecine, une déresponsabilisation des patients et que l'on va imposer une surcharge énorme de travail aux médecins, qui sont inquiets, comme en témoignent les nombreux mails que j'ai reçus. Sans compter que la loi de bioéthique a été subrepticement modifiée, comme l'a rappelé Gilbert Barbier, ce qui est aussi, pour moi, un sujet d'inquiétude.

Peut-être aurions-nous pu obtenir gain de cause sur le paquet neutre, mais l'Assemblée nationale l'aurait, de toute façon, de nouveau rejeté. Mes inquiétudes, cependant, sont tempérées par un espoir, celui de voir le Conseil constitutionnel sanctionner un certain nombre des dispositions de ce texte qui sont, à mes yeux, totalement contraires à la Constitution.

M. Daniel Chasseing. - Que veulent nos compatriotes ? Ils veulent des lois simples, claires, efficaces. Elles doivent être en phase avec la réalité, aisément applicables et conforter ce qui fonctionne bien.

Or, qu'en est-il de ce texte ? Il introduit, avec le paquet neutre, une norme supplémentaire, qui ne fera que développer le marché parallèle. S'agissant du tiers payant, prévoir qu'il soit pratiqué à la demande du patient aurait été un compromis acceptable, qui n'a pourtant pas été retenu. Pas plus que n'ont été retenues, pour des motifs que l'on a peine à comprendre, notre demande de voir représentés les élus au sein des comités stratégiques des groupements hospitaliers de territoire. Quant aux cliniques privées qui, ainsi que l'a rappelé Gilbert Barbier, jouent un rôle important dans les missions de service public, en assurant des urgences auxquelles l'hôpital ne suffit pas à faire face, le sort qui leur est réservé n'est pas admissible.

Sur ces points, nous avons beaucoup débattu, sans obtenir aucun compromis. Il en irait de même après une nouvelle lecture.

M. François Fortassin. - Je vais m'exprimer en bon béotien. Les considérants de la question préalable montrent que l'on ne manque pas de sujets... Le tout est de savoir si l'on veut ou non débattre. Pour moi, j'estime qu'il faut poursuivre.

Je ne suis pas médecin, mais j'ai quelque expérience de terrain. Dans mon ancien canton, de moins de 3 000 habitants, on a créé une maison de santé avec quatre médecins et quatorze personnels paramédicaux, et elle fonctionne, malgré ce que l'on nous avait opposé. Cela pour dire que je suis reconnaissant aux membres de notre commission qui, étant médecins, peuvent m'éclairer sur un certain nombre de sujets, mais qu'ils ne détiennent pas, pour autant, un monopole de la compétence. Tout un chacun doit pouvoir s'exprimer. Sur la pratique médicale, je reconnais mes limites, mais sur l'organisation de la médecine, les béotiens comme moi ont aussi leur mot à dire.

M. Yves Daudigny. - Catherine Génisson, après Jean-Pierre Godefroy, a parfaitement exposé la position du groupe socialiste. Je m'en tiendrai donc à deux observations. Je rappelle tout d'abord à Gérard Roche, qui a fait observer que le paquet neutre ne l'a emporté, à l'Assemblée nationale, que par deux voix, que bien d'autres décisions, dans l'histoire de France, ne l'ont emporté que d'une voix. Je n'en citerai qu'une : le 30 janvier 1875, avec le vote par 353 voix contre 352 de l'amendement Wallon, ce n'est rien de moins que la République qui a été adoptée à une voix près.

Un document, issu du syndicat des médecins libéraux circule actuellement par Internet et d'autres canaux : La loi de santé expliquée aux Français, dont j'aimerais vous lire quelques extraits. Sous une rubrique intitulée « Et pour vous, quelles seront les conséquences si cette loi est adoptée ? », on peut lire : « Le saviez-vous ? Le tiers payant généralisé, présenté comme une avancée sociale remarquable par le gouvernement, sera financé par l'augmentation de vos cotisations d'assurance maladie obligatoires et complémentaires. Le saviez-vous ? Vous devrez bientôt choisir votre médecin dans une liste agréée par votre complémentaire » - c'est un comble, alors que nous avions soigneusement excepté les médecins dans le texte sur les réseaux de soins dont j'ai été le rapporteur - « Le saviez-vous ? Votre traitement ne sera plus celui choisi par votre médecin mais celui autorisé par votre complémentaire. Le saviez-vous ? Les données concernant votre santé seront désormais en libre accès à tous ceux qui en feront la demande. Fin du secret médical. »

Alors que la France a besoin d'un grand débat démocratique sur l'organisation du système de soins - organisation territoriale, évolution des techniques, financement des médicaments innovants -, il est regrettable de voir un syndicat de médecins publier un tel document, dont le moins que l'on puisse dire est qu'il n'apporte rien au débat.

Mme Aline Archimbaud. - La question préalable, dans ses considérants, évoque des sujets graves qui préoccupent non seulement les professionnels mais la population en général. Et cela pour aboutir à conclure qu'il n'y a pas lieu de débattre ? Quelle contradiction ! Il est question de la santé publique : que nous renoncions à débattre serait très mal perçu dans l'opinion publique, suffisamment échaudée en ce moment...

Notre pays a besoin d'autre chose que de langue de bois idéologique. Je ne vois pas en quoi le tiers payant, qui est pratiqué dans les pharmacies, serait impossible aux médecins.

Mme Catherine Procaccia. - Les pharmaciens ont du personnel.

Mme Aline Archimbaud. - J'ajoute que la présentation qu'ont faite certains collègues sur ce point est mensongère. En l'état de la rédaction du texte, le tiers payant est annoncé pour 2017, sur la base du volontariat. Il est certes prévu que certaines populations en difficulté en bénéficieront avant, mais ce n'est que justice sociale.

Je suis très surprise de constater que l'on agite à nouveau la question des salles de consommation à moindre risque, car il me semblait que le Sénat avait trouvé un accord sur ce point.

Ce texte touche à des sujets essentiels pour nos concitoyens, et c'est pourquoi j'estime que nous devons poursuivre le débat, pour essayer, sur certains points, de trouver des compromis pragmatiques. Dans la situation que connaît le pays, c'est de cela dont nous avons besoin.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Ce « débat sur le débat » relève un peu de la posture. Le Sénat, au cours de l'examen de ce texte, a adopté des amendements par des votes qui dépassaient largement les clivages partisans.

M. Jean-Pierre Godefroy. - C'est bien pourquoi cela vaudrait la peine de poursuivre.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - On aurait été en droit d'attendre, de la part du Gouvernement et de sa majorité à l'Assemblée nationale, un minimum de fair play. On ne peut pas appeler, d'un côté, à l'unité nationale dans le soutien au projet de loi de finances, et dans le même temps, sur des sujets aussi importants que ceux qui sont abordés dans ce texte, qui cristallisent des craintes et des angoisses, faire comme si la ministre avait raison contre la France entière. Certains professionnels ont clairement exprimé leurs inquiétudes, et ici même, nous nous sommes retrouvés, sur certains sujets, autour de positions transpartisanes. On aurait pu s'attendre à plus d'ouverture de la part de l'Assemblée nationale qui par son attitude, alimente un ping pong qui n'a pas lieu d'être entre droite et gauche, alors qu'au Sénat, nous avions mené un vrai travail commun sur un certain nombre de sujets. Je pense au paquet neutre ou au dispositif relatif aux installations dans les zones en sous densité, qui était très attendu par les territoires ruraux. Tout cela va malheureusement passer par pertes et profits. Si donc il est une chose que je regrette, c'est que nous n'ayons pas été entendus par le Gouvernement et sa majorité, en dépit de l'important travail accompli par nos rapporteurs, que je tiens à saluer ici.

M. Louis Pinton. - Je m'étonne d'entendre certains de nos collègues arguer que ne pas débattre serait très mal vu. Personnellement, la crainte d'être mal vu n'est pas de nature à influer sur ma position. Sur le tiers payant et la participation, certains estimeront peut-être qu'elle est surannée, mais je m'y tiendrai. Quand je vais consulter mon médecin, je lui verse, en retour, des « honoraires ». Ce qui signifie que j'honore sa consultation. Ce qui n'est pas le cas quand un patient ne met pas un sou de sa poche. C'est pourtant un principe qui participe au lien entre le médecin et son patient.

M. Alain Milon, rapporteur. - On ne peut pas reprocher aux rapporteurs d'avoir refusé le débat.

Mme Catherine Génisson. - C'est bien pourquoi nous voulons continuer.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avons eu plus de quinze réunions et neuf jours de séance, au cours desquels tous les amendements ont été débattus. Ce n'est pas nous, mais bien le Gouvernement, qui a décidé de la procédure accélérée. Or sur un texte aussi considérable, cette procédure bloque le Parlement. Le travail de l'Assemblée nationale, qui a engagé sa nouvelle lecture immédiatement après le projet de loi de financement de la sécurité sociale, a été extrêmement contraint, et par le temps et par le Gouvernement, qui l'a poussée à revenir au texte qu'elle avait initialement adopté.

Au reste, lors de la commission mixte paritaire à l'Assemblée nationale, le discours de la présidente a été très clair : constatant notre désaccord sur des points essentiels, elle a jugé inutile d'aller plus loin et proposé, d'emblée, d'acter notre désaccord. Ceux qui ont souhaité s'exprimer ont certes pu le faire, mais l'issue était fixée par avance.

Mme Cohen déplore ces blocages et appelle à une VIème République. C'est son droit, mais nous sommes pour l'instant dans le cadre de la Constitution de la Vème République.

Le travail que nous avons mené au sein de notre commission a été très intéressant. En ce qui concerne le tiers payant, je ne vais pas revenir sur les positions des uns et des autres, mais je veux dire clairement, sans m'aligner sur celles du syndicat des médecins libéraux, que l'introduire dans les consultations de médecine de ville, c'est introduire les mutuelles complémentaires dans le processus de paiement, et qu'un jour ou l'autre, ce sont elles, et non plus la sécurité sociale ou les syndicats de médecins, qui décideront des tarifs. Un jour ou l'autre, il en sera comme il en est allé pour les centrales d'achat : ce sont elles qui décideront du prix, et les professionnels de santé devront s'y plier ou disparaître, et se trouveront face à elles comme les agriculteurs ou les commerçants face aux centrales d'achat.

Sur le paquet neutre, nous étions pratiquement tous d'accord, ici, pour que l'on s'en tienne à la directive européenne et qu'avant d'aller plus loin, on travaille à une harmonisation au niveau européen. Mais l'Assemblée nationale a repris le texte du Gouvernement sans même en discuter en CMP, où nous avons pourtant abordé le sujet.

Nous avions soutenu la création de groupements hospitaliers de territoire en estimant toutefois que les élus devaient être associés en intégrant le comité stratégique. Cette proposition a été rejetée.

Nos travaux ont été dédaignés. Nous pourrions effectivement nous engager la semaine prochaine dans un débat qui devra, en tout état de cause, se terminer le 16 décembre, puisque l'Assemblée nationale doit statuer définitivement le 17 décembre. Elle n'aurait alors d'autre possibilité que de rétablir le dernier texte qu'elle a voté, comme l'y autorise la Constitution. C'est clairement ce qu'elle ferait et c'est pourquoi nous proposons, par la question préalable, de manifester l'opposition du Sénat à ce projet de loi.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Un mot sur le paquet neutre : rétablir notre version ne changera rien. Si l'Assemblée nationale ne l'a pas fait en nouvelle lecture, c'est que la ministre, qui peut compter, sur ce sujet, sur le soutien du Président de la République et du Premier ministre, en fait une mesure phare de son texte. La balle est dans le camp des députés. N'allons pas laisser croire aux buralistes que nous pouvons quelque chose sur ce point.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Rapporteure néophyte, j'ai été dès l'abord étonnée, sur un texte d'une telle importance, de voir le Gouvernement faire le choix de la procédure accélérée.

M. Yves Daudigny. - Vous oubliez ce qu'il en a été avant 2012...

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La majorité à l'Assemblée nationale a rétabli sur beaucoup de points son texte de première lecture et entend respecter les consignes du Gouvernement en le confirmant définitivement la semaine prochaine.

Certes, sur des sujets aussi importants, il est essentiel de débattre, mais ce débat, nous l'avons mené, sans ménager notre peine, comme l'a rappelé notre président. Or, nous savons, qu'à ce stade de la procédure, un nouveau débat ne permettra pas de faire évoluer le texte. Cela étant, notre travail nous a conduits à élaborer un autre projet : nous pourrons peut-être y revenir un jour...

Mme Catherine Génisson. - Je réitère nos remerciements à nos rapporteurs, qui ont mené un travail conséquent.

Sur la question du paquet neutre, nous sommes parvenus au Sénat à un accord assez large, même si certains conservent des réticences. En ce qui concerne le tiers payant, il faut tout de même se souvenir que le Président de la République, parfaitement conscient des difficultés qui pouvaient se poser, avait bien indiqué qu'il serait très attentif à son application, qui ne devra en aucun cas être un obstacle au travail des médecins généralistes. Je suis surprise d'avoir tout à l'heure entendu dire qu'en supprimant le lien financier entre le patient et son médecin, on va endommager la relation thérapeutique. Les médecins hospitaliers, les spécialistes appliquent le tiers payant. Réduire le colloque singulier entre le médecin et son patient à un échange de billets de banque me paraît bien sommaire.

La question qu'a soulevée notre président relève d'un vrai débat, celui de l'architecture de notre protection sociale. Le sujet a été effleuré, sans être traité. Il en est allé de même avec l'article 21 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, qui n'a fait que l'aborder. Il y a là un vrai débat ; et la question du tiers payant généralisé, qui n'est à mon sens qu'une mesure technique, ne l'obère pas.

Je veux enfin rappeler que le service public hospitalier reste ouvert au secteur privé. La loi HPST visait des « missions de service public », tandis que ce texte vise un « bloc de compétences de service public ». C'est la seule différence. Dès lors qu'elles répondent à cette exigence, les cliniques privées pourront participer au service public. Nous avons posé très directement la question à la ministre lors du débat, et sa réponse a été très claire.

Les échanges que nous venons d'avoir sur la poursuite ou non du débat posent, en effet, la question de la place du Sénat et du fonctionnement de nos institutions. Mais j'estime que par égard pour ceux qui nous ont interpellés, parce qu'ils sont concernés de près, nous devons faire de la résistance et continuer de nous exprimer. Si nous écourtons le débat, ils ne le comprendront pas.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Arrêter la discussion en votant la question préalable, c'est ne pas remplir notre devoir. Le Sénat doit exister dans ce débat. Notre collègue Lemoyne a rappelé tout à l'heure que nous sommes ici parvenus à des compromis sur un certain nombre d'articles. C'est bien pourquoi il faut poursuivre. Stopper là, ce serait faire ce que vous reprochez à l'Assemblée nationale, qui entend clore le débat. La ministre aurait tout lieu de se réjouir si nous en agissions ainsi. Nous devrions, au contraire, poursuivre le débat, en le centrant sur les points où nous étions parvenus à une rédaction beaucoup plus judicieuse que celle que retient l'Assemblée nationale. Il nous appartient de mener ce travail de pédagogie. Abandonner, ce n'est pas rendre service à l'institution du Sénat, que nous entendons défendre. Dans le climat que nous connaissons, ce serait la pire des choses. Nos concitoyens ne le comprendraient pas plus que les professionnels. Nous avons l'occasion de nous faire encore une fois entendre, saisissons-la, au lieu de donner le sentiment que nous sommes pressés de partir en vacances !

Mme Françoise Gatel. - Il est éprouvant de constater que le Sénat est sans cesse stigmatisé. Je n'admets pas d'entendre dire qu'il refuse le débat : nous avons fait des propositions qui représentent des avancées. Ce sont l'Assemblée nationale et la ministre qui ont verrouillé le débat. Je refuse que l'on nous impute la responsabilité de cette attitude. La ministre doit comprendre qu'elle ne peut pas refuser toute discussion et nous faire porter, par-dessus le marché, une faute qui n'est pas la nôtre.

M. Jean-Marie Morisset. - Sur le paquet neutre, je vous invite à vous reporter au Journal officiel, pour y relire ce qu'a été la réaction de la ministre dès le résultat du vote du Sénat. Vous constaterez qu'il n'y a pas de débat possible.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je salue l'esprit de conciliation de Jean-Pierre Godefroy, mais ce que je regrette, c'est que la ministre ne soit pas dans de telles dispositions. Car nous savons très bien que le blocage vient de là, bien plus que de l'Assemblée nationale. Nos interlocuteurs savent bien ce que nous avons voté. A nous de le leur rappeler en manifestant clairement qu'il y aura revoyure...

M. Olivier Cadic. - Il est outrancier de prétendre que le Sénat ne veut pas débattre quand on voit comment le Gouvernement a géré la procédure accélérée dont il a décidé. Le Sénat a joué son rôle en première lecture et continue d'exister en s'opposant à ce projet de loi et en prenant la décision de voter la question préalable, que je soutiens.

M. Gérard Roche. - Si nous sommes muets, c'est pour montrer que le Gouvernement est sourd. A la différence de l'Assemblée nationale, nous ne nous comporterons pas comme une simple chambre d'enregistrement.

M. Alain Milon, président. - Je mets aux voix le projet de loi, ainsi que la proposition des rapporteurs sur le dépôt d'une motion tendant à opposer la question préalable.

Le projet de loi n'est pas adopté.

La commission adopte la motion tendant à opposer la question préalable.

La réunion est levée à 12 h 05.