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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 7 novembre 2018

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Examen du rapport

M. Alain Milon, président. - L'Assemblée nationale a achevé l'examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 dans la nuit du vendredi 26 au samedi 27 octobre et l'a adopté la semaine dernière, le mardi 30 octobre. Le Sénat examinera ce texte en séance publique à partir du lundi 12 novembre.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Depuis des années, notre commission souhaite que la sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) reviennent à un équilibre qui n'a plus été atteint depuis le tout début du XXIème siècle. Nous plaidons aussi régulièrement pour que les déficits cumulés que finance l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) soient repris par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), dont c'est le rôle, sans que l'horizon d'amortissement total de la dette sociale en 2024 ne soit, une nouvelle fois, reportée.

Or le PLFSS qui nous est présenté prévoit un léger excédent, tant des comptes du régime général que de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS), cumulés avec ceux du FSV et procède au transfert à la Cades d'une partie significative de la dette actuellement portée par l'Acoss.

De prime abord, nous aurions donc tout lieu d'être satisfaits. Néanmoins, nous aurons quelques observations à formuler au Gouvernement et des propositions d'évolutions de ce texte.

Commençons par une vision d'ensemble de l'équilibre qui nous est proposé. Tout d'abord, les grandes tendances observées ces dernières années demeurent : si les dépenses sont maîtrisées - nous verrons à quel prix - elles augmenteront toujours en 2019, pour atteindre 395,7 milliards (+ 2,1 %) au niveau du régime général et du FSV, et 509,6 milliards (+ 2 %) sur le périmètre de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du FSV. Cependant, les recettes augmenteront encore davantage : + 2,6 % pour le régime général et le FSV. Il en résulte donc un léger excédent sur lequel le Gouvernement a beaucoup communiqué et qui, à l'issue des votes de l'Assemblée nationale, s'élève à 0,5 milliard sur le périmètre régime général et le FSV et même seulement 0,2 milliard pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et le FSV.

L'équilibre demeure donc fragile, même s'il est incontestable que les comptes sociaux s'améliorent depuis plusieurs années déjà.

Pour revenir sur les recettes, l'exercice 2019 sera celui de la « grande bascule » du Crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE) vers des allègements de cotisations et de contributions sociales massifs, et compensés par des affectations de TVA. En conséquence, les cotisations ne devraient plus représenter que 52,2 % des recettes du régime général et du FSV en 2019. Cette évolution concerne même des organismes actuellement situés en dehors du champ des lois de financement de la sécurité sociale. Ainsi, les contributions salariales d'assurance chômage ne sont plus payées par les intéressés et devraient disparaître en droit en 2019 ; les contributions patronales d'assurance chômage et aux retraites complémentaires devraient être intégrées dans les allègements généraux dès l'année prochaine. Ainsi, dès 2020, un organisme comme l'Unedic, financé jusqu'en 2017 presque entièrement par des contributions verra environ 45 % de ses recettes provenir directement ou indirectement de l'impôt.

Nous verrons s'il y a des conséquences à en tirer en matière d'évolution du périmètre du PLFSS au moment du débat à venir sur la réforme des institutions. Et, au-delà, le remplacement de plus en plus prononcé de la cotisation par des impositions pose des questions de principe qu'un amendement à l'article 19 nous permettra d'aborder franchement avec le Gouvernement.

M. Alain Milon, président. - Très bien !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale intervient dans une année particulière pour les finances publiques prises dans leur ensemble. En effet, en 2019, les entreprises percevront une annuité de CICE au titre de l'année 2018 et bénéficieront en même temps de la quasi-totalité des baisses de cotisations et de contributions qui remplaceront le CICE. Il s'agit d'un geste fort en termes de compétitivité, qui dégrade néanmoins les comptes publics de près de 0,9 point. Le déficit public prévisionnel s'élève ainsi à 2,8 % du PIB. À la fois pour atteindre enfin l'équilibre des comptes de la sécurité sociale et pour ne pas tutoyer de trop près la barre des 3 % de déficit public, le Gouvernement propose plusieurs mesures sur lesquelles les autres rapporteurs reviendront sans doute en détail, et dont nous aurons à débattre : tout d'abord, une partie du renforcement des allègements généraux, dont l'intégration des contributions à l'assurance chômage dans ces allègements, est reportée au 1er octobre 2019, soit 2,3 milliards pour l'ensemble des administrations publiques. Ensuite, l'évolution des pensions et des autres prestations sociales, sauf exceptions, sera limitée à 0,3 % au lieu de suivre l'inflation, soit un gain de 3,2 milliards pour les comptes publics.

En revanche, on relève un léger desserrement de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), dont la progression est fixée à 2,5 % au lieu des 2,3 % qui figuraient dans la loi de programmation des finances publiques.

S'agissant de la dette, il est proposé que 15 milliards soient transférés à la Cades entre 2020 et 2022. C'est bien, mais cela peut sembler un peu tardif, d'autant que les derniers transferts seront financés à court terme, et cela ne solde pas tout puisque quelque 11,5 milliards de déficits cumulés à fin 2018 et logés à l'Acoss ne seraient pas repris. Il est à noter que les recettes correspondantes de la Cades proviendraient d'une réaffectation de CSG et non de l'affectation d'une imposition supplémentaire aux administrations de sécurité sociale (ASSO).

Par ailleurs, ce PLFSS porte les premières traductions des principes définis par le Gouvernement dans le rapport qu'il nous a récemment remis sur « la rénovation des relations financières entre l'État et la sécurité sociale », en application de l'article 27 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.

Au vu des importantes questions de principe que cela soulève, je souhaite m'y attarder quelque peu. À propos des compensations, si l'ensemble des opérations résultant de la bascule CICE/cotisations sera compensé, tel ne sera pas le cas de nombreuses mesures nouvelles figurant dans ce PLFSS, à commencer par l'exonération des heures supplémentaires et les baisses de forfait social. Avec les votes de l'Assemblée nationale, le montant des non-compensations issues de ce PLFSS devrait atteindre 2,3 milliards en 2019 puis 3,6 milliards à compter de 2020. Or le rapport du Gouvernement préconise qu'à l'avenir, l'État et la sécurité sociale soient chacun responsable de leurs baisses de prélèvements obligatoires. De plus, ce PLFSS tire les conséquences des baisses de flux de TVA en provenance de l'État programmées à partir de 2020 et qui deviendront très conséquentes à partir de 2021.

Nous y reviendrons lorsque je vous présenterai un de mes amendements à l'article 19 mais je considère qu'il est normal que l'État, qui a su se montrer solidaire pendant les années difficiles, bénéficie lui aussi de l'amélioration des comptes sociaux. Néanmoins, avant de pratiquer des ponctions aveugles, il serait nécessaire que le Parlement et le Gouvernement se mettent d'accord sur les principes de la rénovation des relations financières entre l'État et la sécurité sociale. Une telle négociation serait de bon sens. Je considère aussi que le principe de compensation doit être conservé, quitte à ce qu'on lui fasse, à l'avenir, des exceptions plus nombreuses que par le passé, car ce principe implique la responsabilité des autorités de l'État.

Le flux de TVA ne doit pas conduire à « faire les poches de la sécu » avant même que celles-ci ne soient pleines et, a minima, tant que subsiste une dette sociale. Nous devrons ensuite trouver un accord sur les conditions de l'équilibre à moyen terme pour que ne se recreuse pas un « trou de la sécu » une fois que la Cades aura disparu. Il n'est pas question que l'Acoss change de rôle : c'est pourtant ce que je crains avec les 11,5 milliards qui resteraient à la charge de cette Agence.

Je vous proposerai donc d'accepter les non compensations de cette année, du même ordre de grandeur que les surcompensations des allègements généraux identifiés par la Cour des comptes. Nous montrerons ainsi que nous sommes ouverts à la discussion. En revanche, je souhaite que nous refusions la trajectoire envisagée pour la TVA en 2021 et 2022, pour ne pas trancher le débat avant qu'il ne soit ouvert et pour ne pas hypothéquer l'avenir. Si vous en êtes d'accord, peut-être pourrons-nous considérer que cela vaut mandat pour déposer un amendement miroir à l'article 36 du projet de finances pour 2019.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour l'assurance maladie. - Avec plus de 210 milliards de dépenses, la branche maladie représente plus de 50 % des dépenses du régime général. En situation de déficit chronique depuis plus de vingt ans, la branche verrait son solde passer sous la barre du milliard d'euros de déficit en 2018 et 2019 : c'est une première depuis 1999. Les comptes de la branche seraient en strict équilibre à compter de 2020 d'après les projections jointes au PLFSS. La résorption du déficit de l'assurance maladie serait très nette entre 2017 et 2018 : celui-ci passerait en un an de 4,9 milliards à 0,9 milliard ; elle se poursuivrait en 2019 avec un déficit ramené à 0,5 milliard. Ce résultat et ces perspectives semblaient hors d'atteinte il y a quelques années. Ils s'appuient sur une conjoncture favorable et des prévisions optimistes et, surtout, une forte dynamique des recettes affectées à la branche. Celles-ci sont portées par le relèvement des droits sur le tabac, du taux de cotisation patronale et du taux de CSG qui fait plus que compenser la suppression de la cotisation salariale maladie.

Côté dépenses, l'Ondam voté serait respecté en 2018 pour la neuvième année consécutive. Cet outil de pilotage des dépenses de santé présente toutefois des limites dont nous mesurons cette année encore les effets. Le respect de l'objectif global masque ainsi des évolutions contrastées entre les deux principaux sous-objectifs que sont les soins de ville d'un côté, et les dépenses des établissements de santé de l'autre : depuis 2015, l'enveloppe soins de ville est systématiquement dépassée en cours d'exécution. Le respect de l'Ondam 2018 devrait donc reposer sur des annulations de crédits gelés en début d'année, pesant essentiellement sur les établissements de santé et le médico-social. Ces annulations pourraient intervenir sur des établissements déjà fragilisés. En effet, la surévaluation de l'activité hospitalière induit une baisse des tarifs des séjours hospitaliers, entraînant une déconnexion croissante entre les tarifs et les coûts réels de prise en charge. Dans un contexte de ralentissement de l'activité hospitalière en 2017, cette situation a entraîné un doublement du déficit des hôpitaux publics : celui-ci s'est établi à 835 millions ; il affecte de façon assez inégale les établissements mais traduit une évolution préoccupante. Les fédérations hospitalières des secteurs publics comme privés parlent cette année d'une même voix pour tirer la sonnette d'alarme. Ces difficultés peuvent conduire les établissements à des arbitrages défavorables à l'innovation : c'est le cas de la prise en charge des tests de biologie innovants hors nomenclature, comme ceux permettant de cibler les traitements contre le cancer. J'interpellerai la ministre sur cette question qui a trait à la pertinence des soins dispensés aux patients.

En outre, le PLFSS engage, à la suite de la présentation mi-septembre du plan « Ma Santé 2022 », des avancées attendues mais qui portent en elles certaines limites, y compris au regard des tensions que je viens de mentionner. Un premier signal est budgétaire : la progression de l'Ondam est portée à titre exceptionnel à 2,5 % pour 2019 contre 2,3 % annoncés sur la période 2018-2022. Cela représente un volume de dépenses supplémentaires de 400 millions, destiné à financer l'investissement des établissements de santé et leur modernisation, mais aussi accompagner la structuration des soins de ville. Cet « effet base » se répercutera sur le niveau de l'Ondam les années suivantes, à hauteur de 1,6 milliard sur la période 2019-2022. Cet effort traduit la volonté du Gouvernement d'investir dans la transformation indispensable de notre système de santé.

Compte tenu d'un tendanciel de dépenses évalué comme l'an passé à + 4,5 %, cet objectif repose sur un quantum d'économies de 3,83 milliards. Près de la moitié de ces économies portent sur les produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) via, principalement, le levier « prix ». Sur le fond, la pression sur les prix des produits anciens est utile pour financer l'innovation. Mais on touche aussi aux limites de l'exercice, loin de la volonté de transformation affichée : dans le secteur des services de santé à domicile, dont la dynamique est liée au virage ambulatoire, ce mode de régulation se heurte à des coûts marginaux élevés puisqu'il s'agit d'accompagnement humain. Il faut rester vigilant sur les conséquences de ces régulations sur le tissu de petites entreprises et la qualité des soins apportés aux patients. Je vous proposerai des amendements pour modifier en partie le régime de régulation du dispositif médical mis en place l'an dernier. La réserve prudentielle sur l'enveloppe de ville, annoncée par la ministre, traduit une prise de conscience mais elle demeurera largement inopérante en l'absence d'outils réels de régulation. Dans tous les cas, il serait utile que nous disposions d'éléments d'analyse plus détaillés sur la construction de l'Ondam car - nous le répétons tous les ans - nous nous prononçons sur de grandes masses sans documentation suffisante sur le tendanciel des dépenses ou la portée ex-ante comme la réalisation ex-post des mesures d'économies.

En matière de dépenses, le PLFSS traduit des ambitions consensuelles et louables. Elles s'inscrivent dans le prolongement des annonces faites lors de plusieurs chantiers : l'accès aux soins dans les territoires, « Ma Santé 2022 », Priorité prévention, le plan Pauvreté ou encore le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS). Mais elles peinent encore à former un cap cohérent et lisible.

Un certain nombre de ces dispositions vont dans le bon sens et n'appellent pas d'observation particulière. C'est le cas des mesures destinées à favoriser la prévention, en direction des enfants et des jeunes avec par exemple la création d'un examen bucco-dentaire dès 3 ans (article 33), l'étalement des examens de santé obligatoires jusqu'à 18 ans (article 36), l'extension du champ du fonds tabac aux substances psychoactives (article 38) ou la généralisation de la vaccination contre la grippe par les pharmaciens, qui faisait jusqu'alors l'objet d'une expérimentation (article 39). L'Assemblée nationale a complété ces mesures d'une initiative visant à améliorer la couverture vaccinale des jeunes filles et jeunes garçons contre le papillomavirus, dans le cadre d'une expérimentation dont la portée demeure cependant encore réduite au regard des enjeux (article 39 bis).

Je vous proposerai également de soutenir plusieurs évolutions favorables à l'accès aux droits, comme celles visant à faire prendre en charge par l'assurance maladie l'intégralité du ticket modérateur sur les soins de ville à Mayotte, dans le sens des préconisations émises par notre commission après son déplacement dans l'Océan Indien (article 35). D'autres mesures introduites par amendements du Gouvernement visent à prolonger opportunément le congé de paternité pour renforcer la disponibilité des pères en cas de naissance prématurée (article 47 bis) ou encore à faciliter le recours au temps partiel thérapeutique (article 32 bis).

Je suis cependant plus réservée sur les dispositions de l'article 47 visant à aligner la durée minimale du congé de maternité indemnisé des travailleuses indépendantes sur celle des salariées, en ce qu'elles ne me paraissent pas adaptées à la réalité de l'activité de ces travailleuses. Je crains qu'il n'en découle un régime de protection maternité en pratique moins favorable que celui résultant du droit actuel ; c'est pourquoi je vous proposerai de revoir en partie ces dispositions par amendement.

Sur le même thème de l'accès aux droits, la réforme de l'aide à la complémentaire santé (ACS) engage une simplification bienvenue : ce dispositif sera fusionné avec la CMU-C moyennant une contribution financière de moins d'un euro par jour d'après l'engagement pris dans le cadre du plan « pauvreté » (article 34). Les personnes concernées sont sur des tranches de revenus très proches. Il faut souhaiter que cette évolution suscite un plus fort taux de recours, jusqu'alors de moins de 50 % pour l'ACS en raison de restes à payer encore élevés mais aussi d'une lourdeur administrative qu'il serait heureux d'alléger. Cette réforme permet dans le même temps d'aligner les garanties offertes aux bénéficiaires de ces deux dispositifs. Elle se combine avec la réforme du reste à charge zéro (article 33) qui traduit une promesse de campagne présidentielle. Trois postes de dépenses sont concernés : l'optique, les aides auditives et les prothèses dentaires. Les contours de cette réforme ont été définis lors de négociations conduites au premier semestre avec les représentants de chacun des secteurs concernés. Schématiquement, il existera une classe de produits ou « panier 100 % santé » donnant lieu à une prise en charge intégrale après intervention combinée de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire, sur la base de tarifs plafonnés. La montée en charge est progressive jusqu'à une pleine mise en oeuvre à compter de 2021. Cette réforme est un progrès pour lutter contre les renoncements aux soins sur des postes de dépenses lourds pour les ménages, mal pris en charge par l'assurance maladie de base. Elle marque la fin d'un désengagement progressif sur ce type de dépenses qui avait laissé la voie ouverte à la régulation opérée par les organismes complémentaires, notamment via les réseaux de soins. Mais cette réforme comporte encore de nombreuses inconnues. Nous sommes appelés à nous prononcer sur un cadre général alors que ce sont les modalités précises de mise en oeuvre qui auront toute leur importance, notamment sur la qualité et donc l'attractivité des offres « 100% santé » pour les assurés. L'impact financier et économique est à ce stade délicat à appréhender. Une première inconnue porte sur les tarifs des contrats des complémentaires santé. L'alignement des « petits contrats » offrant une couverture limitée au ticket modérateur pourrait entraîner une hausse -modérée- de leur coût, évaluée entre 4 et 5 % étalée sur trois ans ; la question est de savoir si celle-ci pourra être « absorbée » par la mutualisation et des gains sur d'autres postes et d'autres contrats comme le prétend le Gouvernement. Concrètement, des économies sont attendues sur le secteur de l'optique, ce qui inquiète d'ailleurs les fabricants français de verres comme de montures et interroge sur l'avenir du maillage territorial des opticiens. Mais combien de Français opteront pour les offres sans reste à charge ? Quel sera l'effet « volume » ? Quelles seront les dynamiques sur le marché à prix libres, sachant, qu'en optique, le reste à charge sera plus important demain sur ce segment du marché avec une prise en charge modique par l'assurance maladie ? Ces interrogations justifient que l'on suive de près la mise en place de cette réforme en demandant, une fois n'est pas coutume, un bilan de sa mise en oeuvre. D'ici là, je vous proposerai quelques ajustements.

Un autre axe du projet de loi concerne les modes de financement des établissements de santé. Il ne s'agit pas de grands bouleversements mais d'une inflexion vers une plus grande prise en compte de la qualité et de la pertinence des soins, suivant des préconisations des chantiers de la stratégie de transformation.

La dotation complémentaire à la qualité (dotation IFAQ) passera dès 2019 de 50 à 300 millions, et un dispositif de pénalité sera mis en place (article 27). Reste à en adapter les critères d'appréciation, qui sont aujourd'hui trop nombreux et déphasés d'après les acteurs hospitaliers, davantage tournés vers les process que vers les résultats et la qualité. J'attirerai également l'attention de la ministre sur l'articulation entre des dispositifs qui se superposent sans véritable cohérence d'ensemble : ainsi, l'article 29 bis inséré par le Gouvernement introduit la notion de « plan d'amélioration de la pertinence des soins » alors que d'autres outils existent, avec les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (CAQES). Ces évolutions affichent des ambitions louables mais affectent la lisibilité d'ensemble de ces politiques ; une refonte globale serait nécessaire. Pour l'heure, je vous proposerai des amendements pour clarifier l'articulation entre ces outils.

Parallèlement, un mode de financement forfaitaire est instauré pour la prise en charge de pathologies chroniques, dans un premier temps le diabète et l'insuffisance rénale (article 28). Cela va dans le sens de préconisations de plusieurs rapports de notre commission, mais la portée de la mesure reste encore floue et limitée : seul l'hôpital sera concerné, alors que l'intérêt de ce type de rémunération est dans l'articulation avec la ville : ainsi, 90 % des dépenses liés à la prise en charge du diabète se font en ville. Les contours précis restent aussi à définir, et il faut souhaiter que ce soit dans la concertation avec les acteurs concernés.

D'autres mesures concernant l'organisation des soins hospitaliers ont été introduites lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, à l'initiative de son rapporteur général. L'article 29 quinquies autorise les établissements de santé, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, à facturer une prestation d'hospitalisation pour la réorientation des patients par les services et unités d'accueil et de traitement des urgences. Il ne vous aura pas échappé que la discussion de cet article à l'Assemblée a donné lieu à de nombreuses références à la préconisation n°1 du récent rapport de notre commission sur les urgences hospitalières. Il me semble pourtant que la rédaction de cet article n'est pas conforme à l'esprit qui animait notre proposition ; c'est pourquoi je vous proposerai de le supprimer.

L'article 29 sexies, ensuite, ouvre la possibilité d'une récupération d'indus pour les activités exercées par les hôpitaux sans satisfaire à leurs conditions d'autorisation. Dans la mesure où il s'agit de mettre en place un nouvel outil permettant de garantir que certaines interventions chirurgicales délicates, dans le domaine de la cancérologie principalement, sont effectuées dans des services effectuant une activité minimale - ce qui garantit la sécurité des patients -, je vous propose de ne pas nous y opposer. Cet article me paraît cependant poser autant de questions qu'il en résout, s'agissant notamment des contrôles effectués sur le terrain : j'interrogerai la ministre en séance sur ce point.

Un autre volet du texte concerne la structuration des soins de ville et l'accès aux soins dans les territoires. L'article 30 propose une mesure de simplification ponctuelle pour rendre plus attractif les remplacements par des médecins salariés ou des étudiants non thésés : ce type d'exercice mixte pourrait renforcer la présence médicale dans les zones sous-dotées. Il en est de même des pratiques avancées dont le déploiement au sein des maisons de santé est favorisé (article 31). En outre, l'article 29 quater introduit par le Gouvernement traduit des mesures phares du plan « Ma Santé 2022 », renvoyées à la négociation conventionnelle : le soutien au recrutement d'assistants médicaux et le développement de l'exercice coordonné. Le Gouvernement a annoncé le recrutement de 4 000 assistants, chargés d'apporter un appui à la fois administratif et paramédical aux médecins mais dont les missions et les profils ne sont pas encore bien cernés ; il a également annoncé le déploiement de 1 000 Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dans l'objectif de faire, demain, de l'exercice coordonné en ville la norme, via des aides au fonctionnement et la modulation des rémunérations des professionnels de santé. Cela devra se faire avec souplesse. Je vous proposerai d'adopter ces dispositions pour laisser les discussions s'engager sans tarder entre la CNAM et les professionnels de santé.

J'en termine par le volet relatif à la régulation des produits de santé, traitée par les articles 42 à 43 bis. Certaines des mesures proposées vont dans le bon sens : je pense notamment à l'ouverture des Autorisations temporaires d'utilisation (ATU) aux extensions d'indication, conformément à la proposition formulée avec mes collègues Véronique Guillotin et Yves Daudigny dans notre rapport sur l'accès précoce aux médicaments, ou à la mise en place d'un accès direct en post-ATU. Ces deux mesures permettront de renforcer l'accès des patients aux innovations thérapeutiques. La mise en place de ces avancées s'accompagne cependant de dispositifs financiers et d'encadrement d'une complexité invraisemblable, qu'il est de notre devoir de dénoncer au nom de la clarté et de la qualité des débats parlementaires. L'article 42 propose ainsi un ensemble très disparate de mesures, qui vont de l'accès précoce aux dernières générations d'anticancéreux à l'évaluation de l'homéopathie par la HAS. Je relève plus généralement, dans les derniers PLFSS, une tendance à la complexification des dispositions portant sur les produits de santé qui me paraît inquiétante ; car il n'en va pas seulement de l'intelligibilité de la loi, mais également de l'attractivité de notre pays pour une production pharmaceutique de plus en plus mondialisée - et donc de l'accès effectif des patients à l'ensemble de l'arsenal thérapeutique disponible.

Je regrette également la poursuite d'une tendance à la centralisation, à rebours de la primauté du dialogue conventionnel à laquelle notre commission est attachée. Je pense notamment à l'introduction, à l'article 42, d'une compensation unilatéralement fixée par les administrations de sécurité sociale pour la prise en charge des extensions d'indication. Si l'on peut comprendre la tentation d'un recours accru à une régulation unilatérale face au risque majeur que font peser certaines avancées thérapeutiques sur la maîtrise des dépenses de santé, il est à craindre qu'une telle méthode, en contribuant à la crispation des différents acteurs de la santé, ne nuise à l'efficacité de l'action déployée par les pouvoirs publics. Je vous proposerai un amendement répondant à cette préoccupation.

Je suis enfin opposée à certaines des mesures proposées s'agissant des produits de santé. La restriction du recours à la mention « non substituable » aux situations médicalement justifiées, tout d'abord, ne me paraît pas aller dans le bon sens pour continuer d'inciter au développement du médicament générique : je vous présenterai une proposition alternative. En second lieu, si je ne suis pas opposée par principe au régime d'encadrement proposé pour les médicaments hybrides, la méthode proposée ne me paraît pas la bonne : le sujet n'a pas fait l'objet de mesures particulières dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS). Il me semble nécessaire de poursuivre les travaux préalables en y associant l'ensemble des acteurs, afin que nous puissions apprécier les dispositions proposées en toute connaissance de cause.

Sous réserve de ces observations et des amendements que je vous présenterai, je vous propose d'adopter la branche maladie de ce projet de loi de financement.

M. Bernard Bonne, rapporteur pour le secteur médico-social. - Il me revient de vous exposer le bilan d'une campagne budgétaire qui s'est chiffrée en 2018 à un peu plus de 22 milliards et qui a concerné près de 16 500 établissements et services médico-sociaux à destination des personnes âgées et des personnes handicapées. En ces temps de réforme annoncée du financement de la perte d'autonomie, il me semble important de vous en rappeler les principaux caractères. Les dotations finançant les dépenses de soins de ces établissements et services leur sont versées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), via les agences régionales de santé (ARS). Elles proviennent très majoritairement de la part de l'Ondam consacrée au secteur médico-social, mais également de plusieurs ressources propres de la CNSA. Parmi ces dernières, deux prélèvements fiscaux sont assis sur les revenus : la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), mieux connue sous le nom de « journée de solidarité », et la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa). À partir de 2019, s'y ajoutera une fraction du produit de la CSG.

Cette année encore, l'Ondam médico-social a fait l'objet d'une consommation inférieure de près de 200 millions aux montants initialement engagés, intégralement couverte par un recours à la trésorerie de la CNSA. Cette pratique, installée depuis plus de trois ans, continue de faire reposer sur un expédient financier un besoin de financement que le vieillissement de la population ne pourra pourtant jamais endiguer. Nous avions l'année dernière l'espoir que cette habitude regrettable finirait par cesser ; nous avons au contraire appris que ces fameuses réserves de la CNSA seraient ponctionnées de près de 490 millions en 2019 ! Autrement dit, littéralement épuisées.

Plus inquiétant, les différences instances de surveillance de l'Ondam retiennent pour 2019, pour la première fois, un tendanciel de dépenses de soins du secteur médico-social dont le rythme d'évolution diminue. De 3,9 % cette année, il passerait à 3,6 % l'an prochain. Alors que le Gouvernement maintient son ambition d'une médicalisation renforcée des établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes (Ehpad) et que les besoins d'accompagnement thérapeutique des personnes handicapées n'ont jamais été aussi importants, on ne peut qu'être interdit. Ce ralentissement pourrait venir du virage inclusif de l'offre médico-sociale amorcé par le Gouvernement, selon lequel les parcours des personnes âgées et handicapées doivent privilégier la coordination de services à l'accueil en établissement. En préférant la meilleure organisation de l'offre disponible à l'ouverture de nouvelles places, on fait le pari de parcours mieux adaptés et d'économies d'échelle simultanées. Bien que partageant cette ambition sur le long terme, je m'interroge sur le calendrier retenu : engager dès à présent ce virage inclusif alors que les deux secteurs du grand âge et du handicap n'en sont qu'aux prémices de réformes tarifaires de très grande ampleur me paraît particulièrement hasardeux. La concertation que conduit Dominique Libault sur la réforme de la dépendance vient à peine d'être lancée et le chantier d'évolution de l'offre médico-sociale pour les personnes handicapées connaît d'inquiétants signes d'essoufflement. Est-ce le moment opportun pour un ralentissement de l'évolution des dépenses de soins ?

Le dispositif du PLFSS relatif au secteur médico-social est une fois de plus très réduit. Les articles 40 et 41 concentrent à eux seuls l'ensemble des innovations portées par le Gouvernement en matière médico-sociale pour 2019. L'article 40 met en oeuvre d'une des promesses de la stratégie nationale pour l'autisme, en organisant le financement intégral par l'assurance maladie d'un parcours de bilan et d'intervention précoce destiné aux jeunes enfants atteints du trouble du neuro-développement. Il s'agit d'un indéniable progrès, qui permettra de soulager des familles contraintes de recourir à des professionnels libéraux - ergothérapeutes et psychomotriciens - souvent non conventionnés. Pour autant, l'article me paraît présenter plusieurs maladresses. Je vous présenterai quelques amendements pour le rendre plus opérationnel et réduire le risque de rupture d'égalité. L'article 41 accélère le rythme de convergence tarifaire des forfaits globaux de soins attribués aux Ehpad, dont la loi portant adaptation de la société au vieillissement avait initialement fixé le terme à sept ans. La mesure est intéressante mais laisse entier le problème du modèle financier des Ehpad, que je vous avais présenté en mars. Aucune mesure spécifique n'est prévue pour remédier aux effets dommageables de la réforme du forfait dépendance et les restes à charge des résidents se maintiennent à des niveaux intolérablement élevés. Bien que le Gouvernement ait lancé d'ambitieux chantiers sur ces questions dont l'urgence n'est plus à prouver, notre commission devra rester vigilante.

Sous réserve de l'adoption de ces amendements, j'émets un avis favorable sur les dispositions médico-sociales.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles. - Depuis cinq ans, les années se suivent et se ressemblent pour la branche AT-MP. Depuis qu'elle a renoué avec un résultat positif en 2013, elle cumule les excédents si bien que ses capitaux propres pourraient atteindre, en 2018, 2,8 milliards. Les voyants sont effectivement au vert : une dette entièrement apurée depuis 2016, un solde cumulé qui pourrait avoisiner les 5 milliards en 2020 selon les projections du PLFSS 2019, et un taux de cotisation reparti à la baisse depuis 2015.

Comment la branche est-elle parvenue à ce redressement spectaculaire ? Tout d'abord, ses fondamentaux sont supportés par des éléments structurels et conjoncturels favorables. La sinistralité diminue, avec une fréquence des accidents du travail stabilisée à un niveau historiquement bas, de l'ordre de 33,4 accidents pour 1 000 salariés, et une diminution du nombre de maladies professionnelles d'un peu plus de 4 % en 2016 par rapport à 2015. Cette tendance peut être attribuée aux efforts de prévention déployés par les entreprises mais aussi à la baisse du nombre de salariés dans le secteur industriel. Les dépenses de la branche ont ainsi légèrement diminué en 2017. Dans le même temps, le produit des cotisations progresse, malgré les baisses successives opérées de 2015 à 2018, sous l'effet du dynamisme de la masse salariale. Cette situation excédentaire tient également à l'organisation et au fonctionnement atypiques d'une branche empreinte d'une forte culture paritaire. Le rééquilibrage de ses comptes doit en effet beaucoup à l'esprit de responsabilité des partenaires sociaux. L'augmentation des cotisations AT-MP combinée aux efforts de la Cnam pour renforcer ses procédures de contrôle interne et diminuer le coût des contentieux ont permis de rétablir une situation financière saine et durable.

Je suis donc tenté de parler de gestion exemplaire, même si, bien entendu, des marges de progrès existent, en particulier pour améliorer les procédures de reconnaissance des maladies professionnelles. Néanmoins, cette branche a su réagir dans des délais rapides à une crise douloureuse, après trois refus de certification de ses comptes par la Cour des comptes de 2010 à 2012. Les efforts des partenaires sociaux méritent donc d'être, une nouvelle fois, salués.

Quand on fait des efforts, on s'attend à ce qu'ils soient récompensés. C'est d'autant plus vrai dans le cas d'une branche qui repose sur une puissante logique assurantielle : si la sinistralité diminue, les cotisations devraient baisser. C'est du reste la logique qui a prévalu au cours des dernières années, puisque le taux de cotisation a diminué de près de 9 % sur la période de 2015 à 2018. Compensée par une hausse du taux de cotisation maladie garantissant une stricte neutralité du coût du travail, cette baisse n'a d'ailleurs pas empêché la branche AT-MP de continuer à dégager des excédents. Mais cette logique vertueuse est en passe d'être sérieusement mise à mal par la stratégie du Gouvernement pour rééquilibrer les comptes de la sécurité sociale. Toute nouvelle baisse des cotisations AT-MP est écartée pour 2019, si bien que leur produit progressera de près de 4 % quand les recettes de l'ensemble des régimes de base et du FSV ne croîtront que de 2,3 %. La branche AT-MP est ainsi placée délibérément en situation de surfinancement, pour des motifs qui n'ont plus rien à voir avec sa raison d'être, à savoir : réparer et prévenir. De façon désormais assumée par le Gouvernement, la capacité de financement de la branche est mobilisée, et même détournée, pour poursuivre le désendettement des autres branches. Tout cela sous couvert d'un leitmotiv assez confortable : la « solidarité inter-branches ».

La ficelle est un peu grosse : le Gouvernement ramène à zéro à partir de 2020 le solde des branches maladie et famille, et maintient dans le même temps un excédent de la branche AT-MP à 1,3 milliard jusqu'en 2022, soit exactement le montant nécessaire pour compenser en trésorerie le solde des autres régimes de base à cette même date. Difficile d'y voir une coïncidence.

On comprend mal la logique qui consiste à prélever le produit des cotisations AT-MP pour alléger la dette cumulée dans la protection contre d'autres risques. L'impératif de cohérence de notre système de protection sociale devrait, selon moi, conduire le Gouvernement à augmenter le taux de cotisation maladie et à baisser à due concurrence le taux de cotisation AT-MP, sans effet sur le coût du travail, comme ce fut déjà le cas les années précédentes. C'est d'autant plus vrai que la logique assurantielle de la branche est déjà minée par des transferts dont le poids croissant tend à remettre en cause la responsabilisation des entreprises. Ces transferts, d'un montant de 2,6 milliards en 2019, représentent désormais plus de 21 % des dépenses prévisionnelles de la branche et viennent accentuer la part mutualisée du taux de cotisation. Parmi ces transferts, figure bien entendu la prise en charge de l'indemnisation des victimes de l'amiante, au travers du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), à hauteur de 260 millions en 2019, et du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), à hauteur de 532 millions. Les dotations de ces fonds diminuent en 2019, respectivement de 4 % et 13 %, compte tenu de la baisse tendancielle des demandes d'indemnisation et du nombre d'allocataires. On peut en effet penser que le nombre de personnes atteintes par l'amiante va diminuer. Toutefois, le plafond des demandes potentielles d'indemnisation des victimes de l'amiante n'a pas encore été atteint. Le délai de latence des pathologies les plus graves liées à l'exposition à l'amiante, dont le mésothéliome, peut aller jusqu'à 40 ans, de sorte qu'un nombre plus important de dossiers d'indemnisation pourrait à l'avenir être déposé auprès du Fiva puisque l'utilisation de l'amiante n'est interdite que depuis 1997.

Le sujet principal des transferts reste celui du milliard d'euros reversé par la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-reconnaissance des maladies professionnelles. Pour la cinquième année consécutive, le montant de ce transfert est maintenu à un milliard d'euros, contre 137 millions en 1997. La commission chargée d'objectiver cette dépense, présidée par un magistrat de la Cour des comptes, ne publie son évaluation que tous les trois ans et ne propose généralement qu'une fourchette allant presque du simple au double : elle estime ainsi que le coût de la sous-déclaration est compris entre 815 millions et 1,53 milliard. Coup de chance, le Gouvernement a coupé la poire en deux... Cependant, nous ne pouvons nous satisfaire de ce montant estimé à la louche qui ne tient pas compte des efforts déployés par la branche pour améliorer la reconnaissance des maladies professionnelles : le maintien de cette dotation à un milliard d'euros entretient de plus en plus le sentiment d'un détournement des excédents de la branche AT-MP au profit du rééquilibrage de la branche maladie.

Outre la problématique de la sous-reconnaissance, les transferts continuent de comporter un certain nombre d'inconnues. Le coût des dispositifs de pénibilité que sont le compte professionnel de prévention et le départ en retraite anticipée en cas d'incapacité permanente devrait connaître une augmentation de plus de 130 % sur la période 2018-2021. Une autre inconnue réside dans l'indemnisation des victimes du chlordécone, à laquelle s'est engagé le Président de la République, d'autant que, selon Santé publique France, la contamination des sols aurait touché 90 % de la population adulte de la Guadeloupe et de la Martinique. Les méfaits de ce pesticide obligent à réfléchir aux conséquences sur la santé de nos agriculteurs et de leurs familles de l'utilisation des produits phytosanitaires dans notre agriculture. Je rappelle que le Sénat a adopté en février de la proposition de loi de notre collègue Nicole Bonnefoy, visant à créer un fonds d'aide aux victimes de produits phytopharmaceutiques.

J'en viens à l'article 44. Les rentes AT-MP et l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante sont incluses dans cet article qui prévoit la sous-revalorisation de prestations sociales. Il est pour le moins surprenant que les bénéficiaires d'une rente AT-MP soient pénalisés à l'heure où le Gouvernement revendique une politique privilégiant la rémunération de l'activité. Le pouvoir d'achat de ces anciens salariés se voit amputé alors même que leur rente est censée réparer, forfaitairement et non pas intégralement, un préjudice permanent subi sur leur lieu de travail.

En conclusion, nous déplorons que le Gouvernement ait décidé d'écarter une nouvelle baisse du taux de cotisation AT-MP, ce qui serait logique compte tenu de la situation financière de la branche. La détermination de ce taux relevant du pouvoir réglementaire, je ne pourrai déposer d'amendement, mais j'alerterai la ministre en séance publique en lui rappelant les fondamentaux d'une branche assurantielle. Sous ces réserves, je vous invite à vous prononcer en faveur de l'objectif de dépenses de la branche fixé à 13,5 milliards pour l'ensemble des régimes de base pour 2019.

M. René-Paul Savary, rapporteur pour la branche vieillesse. - Ce PLFSS présente une trajectoire fortement corrigée de la branche vieillesse sur la période 2017-2022 par rapport à la loi de financement pour 2018.

Cette correction tient essentiellement à deux facteurs : pour les années 2017 et 2018, l'amélioration du solde des régimes de base d'assurance vieillesse et du FSV s'explique par une réévaluation des hypothèses économiques associées à ce PLFSS en particulier les prévisions de croissance économique et de masse salariale qui ont gonflé les recettes. De plus, pour les années 2019 à 2022, elle est la conséquence directe de la mesure proposée à l'article 44 sous-revalorisant les prestations sociales en 2019 et 2020, de 0,3 % seulement, alors qu'elles devraient l'être de 1,5 % en 2019 et d'au moins 1,3 % en 2020. Cet article s'inscrit dans la continuité de la loi de financement pour 2018 qui avait augmenté la CSG sans compensation pour les retraités et décidé - déjà ! - d'une année 2018 sans revalorisation des pensions. La politique du Gouvernement en matière de retraite a donc le mérite de la cohérence : faire peser sur les seuls retraités la charge d'ajustement de nos finances publiques. (Exclamations et marques d'ironie de plusieurs commissaires)

Ce puissant coup de rabot sur les prestations sociales, au premier rang desquelles les pensions de retraite, est en effet l'une des seules mesures d'économie substantielle proposées par le Gouvernement pour respecter nos engagements européens. Sur le seul champ de la retraite, 2 milliards seront ainsi pris aux retraités en 2019 et 3,8 milliards en 2020. En 2018, la hausse de la CSG a déjà représenté un prélèvement de 4,7 milliards supplémentaires sur les retraités. Pour un Gouvernement qui a engagé depuis un an une réforme systémique des retraites en jurant qu'il ne s'agira pas d'une réforme financière et que le niveau des pensions ne diminuerait pas, la combinaison de ces trois mesures (CSG, absence de revalorisation en 2018 et sous-revalorisation en 2019 et 2020) n'offre pas les meilleures garanties que ces engagements seront tenus... Nous le rappellerons, bien entendu.

Au-delà des bonnes intentions du haut-commissaire Jean-Paul Delevoye rappelées récemment encore devant notre commission, la politique du Gouvernement pose trois questions au regard des objectifs que fixe la loi au système de retraite.

Tout d'abord, la sous-revalorisation menace-t-elle l'objectif d'assurer un niveau de vie satisfaisant aux retraités ? Un chiffre est souvent mis en avant : le niveau de vie moyen des retraités en France s'établit à 105,6 % de l'ensemble de la population et la pauvreté y est moins répandue avec un taux de pauvreté de 6,8 % contre 14 % en moyenne au niveau national. Le Conseil d'orientation des retraites (COR) montre depuis plusieurs années que cet indicateur de niveau de vie va diminuer très fortement dans les prochaines années allant jusqu'à perdre 10 points à l'horizon 2030-2035, hors réforme systémique. Les mesures prises cette année vont donc contribuer à accélérer cette tendance. Les évaluations des effets de la politique fiscale et sociale menée par le Gouvernement depuis un an soulignent toutes que les retraités en sont les grands perdants à l'exception des 550 000 bénéficiaires du minimum vieillesse - cette prestation étant fortement revalorisé jusqu'en 2020 - et du « 1 % » des retraités les plus riches qui bénéficient pleinement du prélèvement forfaitaire unique. En revanche, pour l'immense majorité des retraités, les mesures prises depuis un an vont leur faire perdre jusqu'à 3 % de leur revenu disponible, c'est-à-dire de leur pouvoir d'achat.

En second lieu, la sous-revalorisation des pensions menace-t-elle l'objectif d'équité ? Cette question s'éclaire sous un nouveau jour si l'on considère l'écart qui se réduit entre le minimum vieillesse et le montant d'une pension obtenue après une carrière au Smic. Entre 1990 et 2017, le minimum vieillesse pour une personne seule a augmenté à un rythme deux fois plus élevé que les pensions de retraite indexées sur l'inflation. La nouvelle revalorisation décidée l'année dernière qui portera le montant de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) pour une personne seule à 903 euros par mois en 2020 va accentuer ce décrochage puisque dans le même temps les pensions vont stagner. En 2020, l'écart entre le minimum vieillesse et une pension liquidée après une carrière passée au Smic (environ 970 euros par mois) ne sera donc plus que de 70 euros. Le Haut-commissaire s'est dit sensible à la réduction de cet écart mais je constate que les mesures prises par le Gouvernement vont contribuer à le réduire encore plus. Or, c'est la logique même du caractère contributif des retraites qui est menacée.

Dernière question : la sous-revalorisation des retraites augure-t-elle la volonté du Gouvernement d'agir exclusivement sur le levier des pensions pour respecter l'objectif d'équilibre financier ? Comme nous le rappelions avec le rapporteur général en juillet dernier après nos déplacements en Europe sur la réforme des retraites, les réformes menées en France depuis 1993 ont permis de maîtriser l'évolution des dépenses de retraite à l'avenir. Pour autant, le système des retraites demeurerait déséquilibré tout au long de la décennie 2020 et se dégraderait sur le long terme si le taux de croissance de la productivité du travail devait être inférieur à 1,5 %, ce qui risque d'être le cas. À court terme, la mesure de sous-revalorisation permettrait de combler le déficit projeté du système de retraites qui se serait élevé en 2022 à 0,2 % du PIB, soit 4,3 milliards. Loin de nous l'idée de critiquer la volonté du Gouvernement d'équilibrer le système de retraite. Notre commission a suffisamment regretté que le Gouvernement précédent n'ait pas eu le courage d'agir plus fortement. En revanche, nous critiquons une politique consistant, depuis un an, à agir exclusivement sur les retraités pour y parvenir. Or, les expériences étrangères de même que la réforme des régimes complémentaires Agirc-Arrco par les partenaires sociaux en 2015 le montrent : pour être efficace et socialement accepté, le pilotage d'un système de retraite doit être équilibré et reposer « en même temps » sur ses trois leviers : les cotisations, la durée d'activité et le montant des pensions.

Le Gouvernement précédent a augmenté de plus d'un point en cinq ans les cotisations d'assurance vieillesse et il a timidement accru la durée d'assurance requise pour l'obtention du taux plein à 43 ans pour les générations nées après 1973. Le Gouvernement Fillon avait décidé également des hausses de taux dans la fonction publique et avait surtout décalé de deux ans l'âge minimum de départ à la retraite, qui représente aujourd'hui encore la réforme la plus importante en matière de finances publiques.

Nous considérons donc que la mesure de sous-revalorisation des pensions dans un contexte de reprise de l'inflation, après une année blanche et une hausse significative de la CSG, ne correspond pas au pilotage équilibré que nous appelons de nos voeux. C'est pourquoi, je proposerai un amendement à l'article 44 rejetant la sous-indexation proposée pour indexer l'ensemble des prestations sociales sur l'inflation estimée pour 2019 afin de protéger le pouvoir d'achat des retraités. Pour équilibrer financièrement ce PLFSS, je proposerai un amendement prévoyant le recul progressif de l'âge minimum légal à 63 ans au 1er mai 2020, comme l'a déjà voté notre commission. Des mesures affectant les recettes vous seront également proposées par le rapporteur général. Malheureusement, ces mesures n'ont que peu de chance de demeurer dans la future loi de financement, mais je suis convaincu que le Sénat et sa majorité sont dans leur rôle en rappelant que les retraités ne peuvent être et ne pourront être à l'avenir la seule variable d'ajustement financière du système de retraite et que le recul progressif de l'âge minimum légal est la seule solution crédible pour équilibrer durablement le système de retraite et protéger les salariés contre un départ précoce qui se traduirait par une pension trop faible.

Tel est le sens des amendements proposés par vos rapporteurs et que je vous demande d'adopter afin de pouvoir voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure pour la branche famille. - Je vous indiquais l'an dernier que la branche famille renouerait avec l'équilibre de ses comptes en 2017, mais il faudra finalement attendre 2018. En effet, l'année 2017 s'est clôturée avec un résultat négatif de 0,2 milliard, et l'exercice 2018 devrait s'achever sur un solde positif de 0,4 milliard, ce que la branche famille n'a pas connu depuis dix ans, avec 50,5 milliards de recettes et 50,1 milliards de dépenses.

En 2013, en raison de la conjoncture économique défavorable, les comptes de la branche avaient atteint un déficit de 3,2 milliards. La résorption progressive de ce déficit et des suivants a dû se faire au prix d'importantes mesures d'économie au cours des cinq dernières années, dont la principale fut la modulation, à partir de 2015, des allocations familiales en fonction des revenus, une économie de 760 millions par an.

Le PLFSS que nous examinons aujourd'hui prévoit pour 2019 un excédent significatif pour la branche famille, s'élevant à 1,2 milliard. Pour les années suivantes, le texte prévoit un strict équilibre de la branche jusqu'en 2022, en raison des transferts de recettes à la Cades.

La principale mesure en dépenses concernant la branche famille figure à l'article 44 du PLFSS, qui prévoit une « sous-revalorisation » de 0,3 % pour un certain nombre de prestations sociales en 2019 et en 2020, soit une moindre dépense de 260 millions pour la branche famille en 2019. Toutes les prestations familiales, calculées en fonction de la base mensuelle des allocations familiales, seront concernées.

Compte tenu des prévisions d'inflation, estimées à 1,8 % pour 2018 et à 1,4 % pour 2019, cette « sous-revalorisation » constituera une baisse de leur montant en euros constants. Elle touchera en premier lieu les familles dont le pouvoir d'achat dépend le plus des prestations familiales : les familles modestes et les familles nombreuses. Je regrette ce choix de la « sous-revalorisation » des prestations comme instrument de maîtrise budgétaire.

Tout d'abord, cette mesure représente, une fois de plus, un effort pour les familles, alors qu'elles ont déjà été largement affectées par les dispositions successives visant à modérer les dépenses de la branche : l'effet cumulé des mesures d'économie pour la branche famille a représenté 1,48 milliard sur la période 2012-2017. La loi de financement pour 2018 a en outre harmonisé par le bas le barème et le plafond de ressources de l'allocation de base, de la prime à la naissance et de la prime à l'adoption sur ceux du complément familial.

Ensuite, les prestations familiales pourraient être revalorisées en fonction de l'inflation sans compromettre l'équilibre financier de la branche. La mesure d'économie est en effet chiffrée à 260 millions pour 2019, alors qu'un excédent de plus d'un milliard est prévu. Le choix est donc fait de réaffecter cet excédent aux autres branches, au détriment des familles - je répète là ce que disait Gérard Dériot...

Notons enfin que cette mesure intervient dans un contexte de dégradation du pouvoir d'achat de nos concitoyens, notamment en raison de la hausse du prix des carburants et du chauffage. Par conséquent, René-Paul Savary vous proposera, à l'article 44, un amendement visant à revaloriser les prestations familiales au niveau de l'inflation estimée pour 2019.

Les autres mesures en dépenses concernant la famille sont assez consensuelles et je vous proposerai de vous prononcer en leur faveur.

L'article 45 prévoit la majoration du montant du complément de mode de garde (CMG) pour les familles ayant un enfant en situation de handicap et qui bénéficient à ce titre de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH). Notre commission avait déjà approuvé l'an dernier la majoration du CMG pour les familles monoparentales ; dans ce cas, il s'agit de soutenir les familles ayant un enfant en situation de handicap et pour lesquelles les coûts de garde d'enfants peuvent être plus conséquents. Il faut néanmoins souligner que la mesure aura un impact relativement limité car le montant du CMG est plafonné à 85 % du coût de la garde, et le nombre d'allocataires de l'AEEH au titre d'enfants de moins de six ans est assez faible, en raison de la reconnaissance souvent tardive du handicap chez l'enfant.

L'article 46 prévoit que le CMG sera attribué à taux plein pour les enfants ayant atteint l'âge de trois ans entre le 1er janvier et le 31 août de l'année et qui ne seront pas encore inscrits à l'école maternelle. Je rappelle qu'à partir des trois ans de l'enfant, et jusqu'à ses six ans, le montant du CMG est normalement réduit de moitié. Les familles pourront donc recevoir le CMG à taux plein au titre de leur enfant de trois ans né en début d'année, avant son entrée à l'école maternelle.

Cette mesure accompagnera l'abaissement à trois ans de l'âge de l'instruction obligatoire, annoncé dans le cadre du plan Pauvreté, et qui sera mis en oeuvre à la prochaine rentrée scolaire. Enfin, cet article ouvrira la possibilité d'un versement du CMG dit « structure » en tiers payant, pour éviter les avances de frais par les familles bénéficiaires, comme c'est déjà le cas pour le CMG dit « emploi direct ».

Cette année marque aussi la signature d'une nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG) pour la branche famille, pour les années 2018 à 2022. On peut saluer les efforts qui seront consacrés à développer l'accueil du jeune enfant pour les publics les plus fragiles. Des bonus seront ainsi versés pour l'ouverture de places dans des quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) et pour l'accueil en crèches d'enfants porteurs de handicap. L'objectif d'ouverture de 30 000 places de crèche reste toutefois limité : il correspond au nombre de places ouvertes lors de la précédente COG.

Ces objectifs seront en outre à réaliser dans un contexte contraint pour les caisses d'allocations familiales (CAF), alors que d'importants chantiers s'ouvriront dans les années à venir. D'une part, la progression du Fonds national d'action sociale (FNAS), qui finance principalement les places en crèches, est limitée par la nouvelle COG à 2 % par an. D'autre part, les CAF devront réduire leurs effectifs de 2 100 postes, sur 33 000, alors qu'elles éprouvent déjà des difficultés à remplir leurs missions, et elles devront diminuer leurs frais de gestion de 5 % par an.

Dans ce contexte, elles devront mettre en oeuvre la réforme des aides au logement, dont le calcul sera basé dès l'an prochain sur les ressources contemporaines des allocataires. Cette réforme pourrait ensuite s'étendre à d'autres prestations versées par les CAF, dont les prestations familiales. Le projet de fusion de prestations dans un revenu universel d'activité les concernera également.

Au total, on peut donc se féliciter d'un retour à l'équilibre de la branche, fruit d'importants efforts financiers. Ces efforts ont néanmoins limité le développement de la politique familiale, qui doit pourtant compenser financièrement les charges de toutes les familles, selon une logique de solidarité horizontale. Le nombre de naissances diminuant dans notre pays depuis 2011, on peut regretter que cette situation financière favorable ne soit pas l'occasion de soutenir davantage la politique familiale.

Compte tenu des mesures prévues concernant la branche famille et de la modification que nous vous proposerons pour revaloriser les prestations familiales, je vous invite à vous prononcer en faveur de l'objectif de dépenses de la branche fixé à 50,3 milliards d'euros pour 2019.

M. Alain Milon, président. - J'ouvre la discussion générale.

M. Jean-Noël Cardoux. - L'embellie que nous constatons dans les comptes de la sécurité sociale est liée à des effets plutôt conjoncturels que structurels et l'on peut regretter qu'aucune mesure structurelle ne soit proposée. Néanmoins, le Gouvernement essaie de mettre ici en oeuvre une réforme structurelle larvée. En 1991, les recettes de la sécurité sociale étaient constituées à 80 % de cotisations et à 20 % de ressources d'origine fiscale. Aujourd'hui, les ressources fiscales représentent 38 % des ressources de la sécurité sociale. Il en va de même avec la réforme envisagée de l'assurance chômage, qui reposera sur un nouvel impôt. Il est vertueux de faire absorber par la Cades la totalité du déficit résiduel de l'Acoss, mais, là encore, on recourt à la CSG.

La branche AT-MP était l'exemple même d'une démarche assurantielle ; la politique vertueuse des entreprises a permis de diminuer sensiblement le nombre d'accidents du travail, mais le Gouvernement maintient artificiellement le niveau des cotisations pour combler les déficits des autres branches. C'est une détérioration de notre logique assurantielle.

En 1945, le principe était simple ; on cotisait en fonction de ses ressources et on recevait en fonction de ses besoins. On détruit aujourd'hui notre système en créant de manière déguisée un système d'irresponsabilité illimitée. Le Sénat doit s'emparer de ce problème pour déterminer en toute transparence si l'on maintient un système assurantiel vertueux, dans lequel chacun est responsable, ou si l'on se dirige vers un système fiscal.

Mme Florence Lassarade. - Je regrette le défaut de caractérisation de l'autisme et des professionnels chargés de suivre les enfants. Même s'il est vertueux de se préoccuper des autistes, les assimiler aux troubles « dys » est une aberration.

Par ailleurs, à propos du « reste à charge à zéro », on aurait pu inclure l'orthophonie, qui est une charge importante pour les familles.

M. Michel Amiel. - Les principes ayant présidé à la création de la sécurité sociale au sortir de la Seconde Guerre mondiale sont-ils toujours d'actualité ? Notre société a beaucoup évolué. Les gouvernements qui se sont succédé dernièrement, sur une période assez courte, ont tous buté sur des comptes en déséquilibre. Là, on en sort enfin.

Sans doute, des réformes de structure ne peuvent se faire du jour au lendemain ; si on les lançait en profondeur, les Français ne seraient pas ravis. Du reste, pour l'assurance maladie, cela concerne tant les patients que les médecins, lesquels font parfois preuve de corporatisme - je suis bien placé pour le savoir -, en particulier en ce qui concerne l'installation et les mesures de lutte contre les déserts médicaux.

Monsieur Bonne, vous avez évoqué la convergence tarifaire des forfaits globaux de soins attribués aux Ehpad, mais ne conviendrait-il pas de revoir aussi certaines modalités concrètes ? Je pense notamment aux groupes iso-ressource (GIR) ; le point GIR n'est pas le même d'un département à l'autre, et je ne comprends pas pourquoi : la pathologie est le même sur tout le territoire. Ne faudrait-il pas unifier cette tarification ?

Mme Laurence Cohen. - Nous approuvons presque tous les rapports de ce matin, sauf en ce qui concerne l'augmentation de l'âge du départ à la retraite, mais nous ne comprenons pas vos conclusions. Vos rapports sont très critiques, mais vous appelez à l'adoption du PLFSS. Bref, les gouvernements se succèdent et se ressemblent...

Par ailleurs, on assiste à une rupture grave avec le principe d'autonomie des finances sociales à l'égard du budget de l'État. Nous ne pouvons donc approuver ce PLFSS.

Par ailleurs, à l'article 40, on ne mentionne pas expressément l'autisme, on parle de troubles du neuro-développement. Cet article est en outre rédigé de façon alambiquée, et cela peut remettre en cause le libre choix des professionnels par les patients.

M. Jean-Louis Tourenne. - Vous avez évoqué, monsieur le rapporteur général, les transferts de TVA vers la sécurité sociale, mais vous n'avez pas tenu compte des allègements de charges sociales se substituant au crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), qui, je le crois, pourraient ne pas être compensés à la sécurité sociale pour un montant de 10 milliards d'euros.

L'absence d'indexation sur l'inflation des prestations sociales et des retraites est une première ; cela n'augure rien de bon. En outre, l'allocation de rentrée scolaire était conditionnée à l'obligation scolaire ; cette obligation commence maintenant à trois ans, mais l'allocation reste versée à partir de six ans.

De manière générale, ce PLFSS s'en prend aux plus fragiles ; on assiste à de véritables régressions. Par exemple, la prime d'activité s'élève à seulement 8 euros par mois et non à 20 euros comme annoncé. Il en va de même avec l'allocation aux adultes handicapés (AAH) ; on l'augmente mais on supprime en même temps le complément de ressource, qui s'élève à 170 euros, pour ne retenir que l'allocation de vie autonome, ce qui représente une diminution de 70 euros par mois. On assiste au même acharnement sur les retraités.

En outre, ce PLFSS aggrave les situations difficiles. On nous propose une augmentation de 2,4 % de l'Ondam hospitalier, mais, parallèlement, on nous annonce des annulations de crédits et une inflation de 1,7 %. Il ne reste donc plus qu'une augmentation de 0,6 % pour l'hôpital, qui ne pourra pas se sortir de ses difficultés et dont les dettes augmenteront. De même, l'Ondam pour les Ehpad n'augmente que de 2 %. On nous sert donc de beaux discours mais cela ne se traduit, dans la réalité, que par des régressions.

Sur la politique familiale, la PAJE a été réduite l'an dernier ; il y a une petite amélioration dans le PLFSS, puisqu'elle sera versée jusqu'à la rentrée à l'école. Cela dit, c'est la seule amélioration du texte et elle est tellement minime qu'elle ne mérite pas la moindre attention. J'aimerais que l'on ait une véritable politique d'accueil de la petite enfance. Les crèches sont inégalement réparties sur le territoire ; on a plus de places dans les secteurs favorisés qu'en banlieue ou en secteur rural.

Enfin, il n'y a pas un mot sur les mineurs non accompagnés, de plus en plus nombreux, et on nous propose une ponction scandaleuse sur les chèques-vacances, qui amènera les familles à se priver de vacances. Par ailleurs, on ne fait rien pour les parents d'enfants ayant des troubles comportementaux et qui doivent attendre deux ans pour avoir le rendez-vous permettant de lancer le dispositif d'accompagnement.

Bref, cette politique de régression nous inquiète.

M. Alain Milon, président. - En matière de politique familiale, la régression a commencé il y a plus longtemps...

M. Michel Forissier. - Je suis d'accord avec les explications des rapporteurs. On y voit clair et notre position est évidente.

Je veux revenir sur l'assistant médical ; je voudrais comprendre qui est ce nouvel acteur de santé. On lui affecte des crédits de formation sans savoir de quoi il s'agit. Les médecins ont des assistants qui font des tâches administratives et qui leur facilitent le travail, mais il y aura en l'espèce des actes à codifier. Cela peut être un danger.

M. Daniel Chasseing. - Le plan Santé va plutôt dans le bon sens, même si son contenu n'est pas complètement défini. Il devrait permettre de ramener des médecins dans les territoires en mettant progressivement fin au numerus clausus.

Je me réjouis aussi de l'équilibre de la sécurité sociale ; cela n'était pas arrivé depuis 2001. Les ressources fiscales permettent de rendre nos travailleurs plus compétitifs. Enfin, l'autisme me paraît bien traité.

En revanche, l'effort consacré aux Ehpad me paraît insuffisant, de même que l'effort de 0,3 % en faveur de la branche vieillesse. Les retraités touchant de faibles pensions ont de plus en plus de difficultés. Enfin, l'augmentation de la branche famille est trop faible.

Mme Véronique Guillotin. - Je suis satisfaite de la lutte contre les déserts médicaux. Cela va dans le bon sens, même si les effets se feront sentir dans la durée.

En ce qui concerne les soins de ville, le virage ambulatoire exigera des moyens importants. Prenons l'exemple des transports ; le transport inter-hospitalier passe de l'assurance maladie aux crédits des hôpitaux. Leurs enveloppes évolueront-elles en conséquence ? Cela entraînera une massification du marché, les plus petits transporteurs seront absorbés par les gros. Il y a des marges d'économie sur le transport sanitaire, mais il aurait fallu prendre le temps de la concertation pour mieux construire la réforme.

Les efforts en matière de prévention bucco-dentaire sont insuffisants. Il va devenir financièrement plus intéressant de se faire poser des prothèses que de faire de la prévention... La nomenclature n'est pas à la hauteur.

Je me félicite de l'effort accompli sur l'autisme ; cela permettra enfin aux autistes de trouver des places en France plutôt qu'en Belgique ou ailleurs. Enfin, je veux appeler votre attention sur les moyens alloués aux hôpitaux de proximité.

Mme Monique Lubin. - Monsieur le président, lorsque vous évoquiez les régressions anciennes en matière de politique familiale, faisiez-vous référence à la modulation des prestations familiales ? J'y suis moi-même favorable...

M. Alain Milon, président. - Alors ce n'est plus de la politique familiale, c'est de la politique sociale.

M. Jean-Louis Tourenne. - Absolument !

Mme Monique Lubin. - Sur le fond, je trouve très curieux de faire des coupes dans les prestations familiales, au moment où de nombreux Français éprouvent des difficultés, surtout quand on rapproche cela des avantages fiscaux accordés l'année dernière. Est-ce cela, la théorie du ruissellement ?

La dépendance est d'actualité, mais cela ne se traduit pas dans le PLFSS. Tout le monde connaît la situation des Ehpad, mais il faut aussi évoquer celle du métier d'aide à domicile. Ces personnes ne sont pas rémunérées à la hauteur de leur travail, et elles sont confrontées au coût du transport. Comme ce métier n'est plus attractif, on ne trouve plus de personnel. Cela met en danger la prise en charge des personnes âgées à domicile. Cela est négligé par le texte. Je ne dis pas que l'on peut faire des miracles du jour au lendemain, mais, si on ne saisit pas les occasions quand les déficits baissent pour agir, quand le fera-t-on ?

Mme Chantal Deseyne. - Je me réjouis que l'on s'adresse aux plus fragiles, mais le problème le plus criant réside dans le manque de places en crèche ou dans les autres modes de garde ; c'est toujours le parcours du combattant et je ne vois pas de mesures en ce domaine.

Mme Michelle Meunier. - Je suis embarrassée, car il y a de bonnes intentions, de bonnes idées, mais vous proposez de supprimer l'article 44 ; cela fausse la donne. Nous allons vous suivre et voter pour le texte, mais nous ferons des propositions en séance.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis d'accord avec M. Cardoux : on assiste à une réforme structurelle larvée, qui ne date d'ailleurs pas d'hier. Les ressources de la sécurité sociale se partagent à peu près à égalité entre ressources d'origine fiscale et ressources de caractère assurantiel. Nous aurons ce débat en séance.

Monsieur Amiel, il est vrai que la société a changé, nous devons être lucides à cet égard, mais les orientations doivent être prises en connaissance de cause, car elles peuvent induire certains comportements chez les Français. Personne ne s'oppose à l'allègement des charges des entreprises pour créer de la richesse, mais il faut le faire prudemment.

Madame Cohen je me réjouis que vous partagiez nos constats.

Monsieur Tourenne, je persiste, mes chiffres sont exacts. Les allègements de cotisations consécutifs à la suppression du CICE représentent 23 milliards, qui sont inclus dans les 36 milliards de compensation de TVA prévus pour la sécurité sociale. En ce qui concerne le chèque-vacances, je demande la suppression de l'article 7 bis. Le Parlement n'a pas eu d'étude d'impact à ce sujet car cette mesure provient d'un amendement de l'Assemblée nationale.

Monsieur Chasseing, nous avons des propositions de revalorisation des pensions, M. Savary en a parlé.

Madame Lubin, M. Watrin et moi-même avions alerté les pouvoirs publics sur la crise des vocations dans le domaine des aides à domicile ; cette crise est due au manque de moyens des associations et des départements. Au-delà du constat et de certaines mesures qui sont reconduites d'année en année, il faut repenser le financement de l'aide à domicile. J'espère que cela sera fait dans le cadre du projet de loi sur la dépendance.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous nous sommes aussi beaucoup interrogés sur les assistants médicaux ; on a un peu l'impression de signer un chèque en blanc. Néanmoins, cela sera renvoyé à la négociation conventionnelle, que nous soutenons, et il n'y aura que 4 000 postes créés. L'objectif est de libérer du temps médical, les assistants seront chargés, entre autres, de l'accueil des patients, du recueil d'informations, de la vérification des vaccinations ou encore de la prise de rendez-vous avec les spécialistes, et le soutien financier sera accordé sous certaines conditions - la pratique en cabinet de groupe, dans le cadre d'un exercice coordonné, avec un bénéfice mesurable. En tout état de cause, il faudra de la souplesse dans la mise en oeuvre, chaque territoire doit pouvoir s'organiser comme il le veut.

M. Alain Milon, président. - Ces assistants auront-ils accès au dossier médical partagé ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - C'est l'une des questions à régler.

Madame Guillotin, le nouveau mode de financement du transport inter-hospitalier date de la loi de financement de la sécurité sociale de l'an dernier, c'est applicable. Cela pose effectivement des questions. Par ailleurs, on a revalorisé l'examen bucco-dentaire préventif.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Monsieur Amiel, en effet, la réforme de la tarification ne s'est pas faite de la même façon selon les départements. Il faudra tôt ou tard mutualiser cette tarification. On ne peut continuer d'avoir une différence de traitement entre départements.

Madame Cohen, il y a six troubles différents du neuro-développement, et les prises en charge correspondantes doivent être différentes ; on ne dispose pas, aujourd'hui, des outils requis de diagnostic. Ce dépistage doit être systématique, tous les troubles doivent être détectés et traités. Madame Lassarade, il n'existe pas encore de classification claire et unique de ces maladies à l'échelon international.

Monsieur Chasseing, les Ehpad ont effectivement des difficultés de personnel. J'espère que le travail sur l'autonomie de 2019 apportera des réponses ; il leur faudra beaucoup plus d'argent.

Madame Lubin, sur l'aide à domicile, il faudrait revoir les nombreuses conventions y afférentes ; il existe en outre de grandes différences entre monde rural et monde urbain. Il faudra en effet revaloriser cette profession, car il y a une crise des vocations.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Monsieur Tourenne, vos questions sur le nombre de places en crèche rejoignent les interrogations de Mme Deseyne. On a beau avoir des objectifs ambitieux - la précédente COG prévoyait 100 000 places de plus, mais seules 30 000 places ont pu être créées -, on se heurte toujours aux capacités des collectivités territoriales à faire face aux dépenses de fonctionnement, notamment de personnel, qui sont très lourdes, et les aides ne portent que sur l'investissement. Je regrette autant que vous cette situation.

Cet objectif est sans doute trop modeste, mais la progression du FNAS sera de toute façon contrainte à 2 % par an de 2018 à 2022. La précédente COG avait prévu une augmentation de 7,5 %, mais, en réalité, on n'a pu augmenter le nombre de places que de 4,3 %. Cela est lié aux importants coûts de fonctionnement de ces structures. Cela dit, les capacités de garde augmentent à chaque période.

On constate toujours une inadéquation entre l'offre et le besoin, puisque 1,4 million de places étaient disponibles en 2016 pour 2,3 millions d'enfants de moins de trois ans. Toutefois, cela cache de fortes disparités territoriales ; le taux de couverture va de 10 % en Guyane - de manière générale, la situation est très difficile en outre-mer-  à 93 % en Haute-Loire. Vous trouverez tous ces chiffres dans mon rapport.

La COG prévoit un bonus de 1 000 euros par place ouverte en quartier politique de la ville (QPV), où l'on manque de places de crèche, et le guide des bonnes pratiques pour l'attribution des places en crèches tient compte des difficultés des familles.

Bref, beaucoup de bonnes intentions, mais les difficultés ne sont pas traitées : c'est le niveau d'encadrement de ces structures qui rend leur fonctionnement coûteux.

Enfin, je signale que l'on favorise aujourd'hui les crèches au détriment de l'accueil individuel, c'est-à-dire par les assistantes maternelles ou les gardes à domicile.

EXAMEN DES ARTICLES

M. Alain Milon, président. - Je rappelle que la discussion générale aura lieu lundi prochain à partir de 16 heures. Nous examinerons les amendements extérieurs à son issue.

Article 7 bis

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  54 supprime l'article 7 bis qui propose des modifications des cotisations sur les chèques vacances. Cela aurait nécessité une étude d'impact.

L'amendement n° 54 est adopté.

Article 8

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  55 améliore le dispositif de sortie progressive des employeurs agricoles du régime d'exonération spécifique applicable aux rémunérations des travailleurs occasionnels demandeurs d'emploi (TODE) qu'ils embauchent.

En effet, si l'Assemblée nationale a opportunément réintroduit ce régime spécifique pour 2019 et 2020, les paramètres retenus entraînent encore une perte substantielle pour la filière fruits et légumes. Il convient de rectifier ces paramètres afin que ces employeurs puissent s'adapter.

Je propose que l'exonération des rémunérations versées aux travailleurs occasionnels soit totale jusqu'à 1,25 Smic en 2019, au lieu de 1,15 Smic, et 1,15 Smic en 2020, au lieu de 1,10 Smic.

Cela aurait le mérite de satisfaire la profession agricole.

M. René-Paul Savary. - Un amendement proposera l'exonération jusqu'à 1,25 Smic, sans délai ; ce sera plus avantageux que l'amendement du rapporteur général qui est un premier pas.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je pense satisfaire à la demande, notamment des syndicats d'agriculteurs.

Mme Florence Lassarade. - Pourquoi ne pas proposer 1,25 en 2020 ?

M. Michel Amiel. - Combien coûte la mesure ?

M. René-Paul Savary. - Environ 144 millions d'euros.

M. Jean-Louis Tourenne. - Non seulement cette mesure représente une perte pour les agriculteurs, mais ils feront appel à une main d'oeuvre étrangère pour laquelle aucune cotisation sociale n'est payée. Les conséquences seront désastreuses. Ne serait-il pas plus simple de s'en tenir aux modalités antérieures, c'est-à-dire une exonération totale ? Le groupe socialiste s'abstiendra.

M. René-Paul Savary. - Dans les filières, notamment la filière viticole, où les travailleurs saisonniers sont mieux payés, il faut vraiment en rester à 1,25 Smic, sinon on créera une prime incitant à baisser leurs salaires.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Actuellement, le seuil de l'exonération totale est à 1,25 Smic. L'Assemblée nationale a introduit un amendement puisque le Gouvernement voulait supprimer complètement le dispositif TODE en échange du dispositif de compensation de la suppression du CICE. Les députés ont pris en compte la difficulté des producteurs de fruits et légumes. Ils ont fixé le seuil à 1,15 Smic. Nous souhaitons que l'Assemblée nationale reprenne notre amendement, c'est pourquoi nous voulons rentrer dans sa logique. Allons-y progressivement.

Mme Florence Lassarade. - Dans ce cas, ne mentionnons pas 2020.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'année 2020 a été inscrite dans l'article par l'Assemblée nationale.

M. René-Paul Savary. - Restons-en à 2019 pour ce premier pas. Il faut donner de la stabilité au dispositif. On ne peut pas voter cet amendement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Qui est « on » ?

L'article issu des travaux de l'Assemblée nationale fixe le seuil à 1,10 Smic en 2020. Si la commission des affaires sociales pense qu'il faut fixer le seuil à 1,25 Smic en 2020, pourquoi pas, je me conformerai à sa décision, mais je la mets en garde. Ma proposition satisfait les syndicats.

Mme Florence Lassarade. - Non.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je sais qu'il existe des divergences syndicales. Mais je suis méthodique et je souhaite que les députés se rallient à notre position. Le coût de la mesure est de 40 millions d'euros supplémentaires.

M. Alain Milon, président. - Ces 40 millions d'euros s'ajoutent aux 100 millions d'euros que le Gouvernement a déjà admis. Ce qui est proposé par le rapporteur général correspond à ce que nous souhaitions. La position de la commission des affaires sociales se doit de respecter les équilibres du PLFSS.

Mme Véronique Guillotin. - On peut considérer que c'est une proposition équilibrée.

M. Alain Milon, président. - Chacun se déterminera en séance publique. La commission des affaires sociales est chargée de faire respecter les équilibres budgétaires et la « dictature de l'Ondam ».

M. Martin Lévrier. - Dictature ? Le mot est fort.

M. Alain Milon, président. - Je détaillerai cette position en séance.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - On peut ne pas partager la pensée du président. La pensée est libre !

En outre, cet amendement n'affecte pas l'Ondam.

L'amendement n° 55 est adopté.

Article 8 bis

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Par l'amendement n°  56, nous supprimons l'article 8 bis et en intégrons le contenu à l'article 11 ter, pour rectifier la rédaction du PLFSS.

L'amendement n° 56 est adopté.

Article 11

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  57 conditionne le passage de l'exonération de la CSG au taux de 3,8 % des retraités, des bénéficiaires d'une pension d'invalidité et des allocataires de l'assurance chômage au dépassement du seuil de revenu fiscal de référence deux années consécutives. Il s'agit d'une mesure miroir à celle qui est proposée par cet article pour l'assujettissement à la CSG au taux de 8,3 %.

Malheureusement, il n'a pas été possible d'obtenir du Gouvernement le chiffrage de cette mesure. Nous sommes dans un léger brouillard mais cet amendement me paraît néanmoins légitime.

L'amendement n° 57 est adopté.

Article 11 ter

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  58 déplace les dispositions de l'article 8 bis supprimé au sein du présent article. Il procède en outre à deux modifications. En premier lieu, il déplace sans les modifier les dispositions relatives aux deux nouvelles exonérations du forfait social prévues dans cet article, au bénéfice des entreprises de moins de 50 salariés d'une part et des entreprises d'au moins 50 salariés et de moins de 250 salariés d'autre part, de l'article L.137-16 à l'article L.137-15. Ce dernier concerne l'assiette du forfait social et prévoit déjà des dispositifs d'exonération, tandis que l'article L.137-16 concerne le taux normal et les taux dérogatoires du forfait social.

En second lieu, il aligne le taux dérogatoire prévu pour les versements des entreprises sur les fonds d'actionnariat salarié, fixé à 10 %, sur celui déjà existant de 8 % afin de ne pas créer un troisième taux dérogatoire. Les règles encadrant le forfait social se sont considérablement complexifiées depuis 2012 au point de lui faire perdre sa cohérence. Je précise que la portée financière de cette mesure est faible.

M. Jean-Louis Tourenne. - L'ambition de la suppression du forfait social était que les entreprises de moins de 250 salariés puissent verser plus facilement une participation. Nous y sommes favorables.

Je ne comprends pas le sens de l'amendement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement modifie le taux proposé par le Gouvernement pour les fonds d'actionnariat salarié.

M. Jean-Louis Tourenne. - Si la loi Pacte est adoptée, il n'y aura plus de forfait social.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cette disposition a été insérée dans le PLFSS, elle concerne les petites entreprises.

L'amendement n° 58 est adopté.

Article additionnel après l'article 12

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  59 instaure une participation exceptionnelle des organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale en 2019. C'est une compensation de la réindexation des prestations sociales sur l'inflation.

M. Alain Milon, président. - Il s'agit de ponctionner un milliard d'euros sur les OCAM à titre exceptionnel.

M. Jean-Louis Tourenne. - L'État prélève plus de deux milliards d'euros sur la sécurité sociale que l'on demande aux organismes complémentaires de compenser. Il suffisait de ne pas ponctionner la sécurité sociale.

M. Alain Milon, président. - Je suis d'accord, mais nous ne maîtrisons pas cette possibilité.

Je rappelle les bénéfices et les frais de gestion et de publicité très importants de ces OCAM, qui ont prévu une hausse des cotisations cette année - elles ont été de 47 % entre 2006 et 2016.

M. Michel Amiel. - Quel est le pourcentage de frais de gestion et de publicité de ces organismes ?

M. Alain Milon, président. - Certains évoquent le chiffre de 22 % en moyenne.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il diffère selon les organismes.

Mme Laurence Cohen. - Le risque est grand que les organismes complémentaires répercutent cette somme sur les tarifs. Cet amendement est une fausse bonne idée.

M. René-Paul Savary. - C'est une vraie bonne idée compte tenu des contraintes du PLFSS. Si vous ne voulez pas que le décalage de l'âge de la retraite soit encore plus grand, il faut trouver d'autres modes de financement.

Mme Laurence Cohen. - J'ai beaucoup d'idées de financement !

M. René-Paul Savary. - Le mode de financement doit permettre la revalorisation de l'ensemble des prestations sociales à hauteur de l'inflation. C'est un très bon amendement. On pourrait presque aller plus loin.

L'amendement n° 59 est adopté.

Article 16

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 16 simplifie le calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants, en inscrivant notamment dans le code de la sécurité sociale une formule mathématique censée le simplifier.

Le problème est le suivant : les cotisations sociales des travailleurs indépendants sont calculées sur une assiette de revenus dite nette, c'est-à-dire diminuée du montant des cotisations sociales.

Au moment de sa déclaration fiscale et sociale, le travailleur indépendant doit connaître en amont le montant de ses cotisations sociales, pour déterminer l'assiette de ces cotisations afin de les calculer pour les déduire... Ce calcul circulaire est très complexe à réaliser. L'article 16 propose une formule pour en sortir, mais elle pose plus de difficultés qu'elle ne règle de problèmes. En effet, elle n'est opérationnelle ni pour les travailleurs indépendants en comptabilité de caisse, ni pour les indépendants soumis à des assiettes minimales ou à des taux progressifs de cotisations sociales.

L'amendement n°  60 supprime cette formule et invite le Gouvernement à proposer une évolution conjointe du code général des impôts et du code de la sécurité sociale pour aboutir à une définition intelligible et harmonisée des cotisations sociales.

L'année 2019 sera marquée par le lancement de l'expérimentation sur l'auto-liquidation, que notre commission appelait de ses voeux depuis longtemps, et qui fera l'objet d'un rapport du Gouvernement au Parlement présentant les pistes de simplification du calcul et du recouvrement des cotisations sociales des indépendants. Profitons de ce rapport, commandé l'année dernière lors de la suppression du RSI, pour engager une refonte plus complète de la définition des cotisations.

M. Jean-Noël Cardoux. - Je suis surpris de la proposition du Gouvernement. Dans mon esprit, le problème était résolu. Lors de notre rapport sur ce sujet, nous avions négocié avec les experts-comptables une règle de déontologie selon laquelle le calcul en temps réel du montant des cotisations était proposé, afin de l'inclure dans les comptes de l'année en cours et pouvoir le déduire fiscalement. Une fois le montant connu, les professions libérales avaient le droit de limiter leurs versements, avec des pénalités de 5 % en cas d'erreur supérieure à 30 %. La véritable solution émanant de la plupart des participants était l'auto-liquidation.

L'amendement n° 60 est adopté.

Article 19

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  61 maintient dans le droit l'existence des contributions des salariés à l'assurance chômage. En pratique, cet amendement serait neutre pour l'ensemble des parties prenantes : en 2019, les contributions des salariés seraient prises en charge par leurs employeurs ; ceux-ci bénéficieraient d'une réduction équivalente de cotisations patronales à la branche famille et la fraction de CSG fléchée vers l'Unedic pour compenser la disparition des contributions salariales serait réacheminée vers la CNAF. Nous introduisons plus de cohérence.

Cette suggestion a pour but d'ouvrir le débat. Mieux vaut introduire de bonnes réformes que du grand n'importe quoi.

L'amendement n° 61 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  62 rejette le principe de réduction d'affectation de TVA à la sécurité sociale, dont cet article entend tirer les conséquences en matière de répartition de taxe sur les salaires et de CSG entre organismes.

En effet, s'il est légitime que l'État puisse bénéficier, dans une certaine mesure, du retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale, ces coupes ne sont pas acceptables en l'état. En premier lieu, parce qu'elles préemptent dès à présent des excédents hypothétiques dont la réalité devra être constatée ; en deuxième lieu, parce qu'elles ne semblent pas compatibles avec le remboursement de la dette résiduelle de la branche maladie et du FSV d'ici à 2022, selon la trajectoire définie par le Gouvernement lui-même en annexe B ; en troisième lieu, parce qu'il est nécessaire que le Gouvernement et le Parlement s'entendent sur les principes qui régiront à long terme l'équilibre des comptes sociaux, par exemple lors de la réforme institutionnelle à venir, avant de prendre des mesures jusqu'en 2022.

Je propose de supprimer les réaffectations de ressources prévues pour les années 2021 et 2022. Autrement dit, je limite le champ de cet article.

L'amendement n° 62 est adopté.

Article 20

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  63 transfère prioritairement à la Cades les déficits des branches et du fonds dont la trajectoire de solde rend plus aléatoire le remboursement de la dette restante.

Dans cette optique, la branche maladie et le FSV doivent pouvoir transférer leur dette prioritairement à la branche famille, qui devrait pouvoir financer ses déficits par elle-même. Quant à la branche vieillesse, elle n'a pas besoin de transférer de dette à la Cades.

M. Michel Amiel. - Pour revenir brièvement sur le sujet du financement par la cotisation ou par l'impôt en fonction de la nature du risque, le Sénat ne peut-il pas réfléchir de façon approfondie à ces questions ? On se positionne au détour d'un amendement. Or les choses évoluent.

Il est très compliqué de voter en toute connaissance de cause des amendements reçus ce matin - je n'ignore pas les difficultés de calendrier.

M. Alain Milon, président. - Nous en reparlerons lors de la prochaine réunion du bureau de la commission des affaires sociales.

Ce calendrier nous est imposé par le Gouvernement.

M. Martin Lévrier. - Face à ces contraintes d'agenda, ne pouvait-on pas décaler notre réunion de ce matin ?

M. Alain Milon, président. - La séance publique commence le 12 novembre. La veille, nous serons tous pris par des manifestations commémoratives. Or il faut aussi examiner les amendements extérieurs, qui seront nombreux.

L'amendement n° 63 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avec l'amendement n°  64, il s'agit d'assurer le financement de la Cades jusqu'en 2023. Je propose qu'elle perçoive un produit supplémentaire de 5 milliards d'euros en 2023.

L'amendement n° 64 est adopté.

Article 20 ter

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  65 maintient les experts relevant du régime général dans ce même régime quand ils sont requis, commis ou désignés par l'autorité judiciaire.

L'amendement n° 65 est adopté.

Article 26

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  98 tire les conséquences des amendements précédents sur l'annexe B du PLFSS.

L'amendement n° 98 est adopté.

Article 27

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  66 clarifie l'articulation entre les outils existants pour renforcer la lisibilité de la politique en faveur de la qualité et de la pertinence des soins. Il précise que les indicateurs pris en compte ne peuvent pas être identiques à ceux du contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes).

L'amendement n° 66 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  67 assortit l'avertissement donné par l'ARS à un établissement n'atteignant pas les objectifs de qualité fixés une année donnée de la proposition de mesures d'accompagnement, afin d'aider l'établissement, s'il le souhaite, à atteindre les objectifs fixés. Il s'agit ensuite de confirmer le principe d'un plan d'amélioration de la qualité en associant la commission médicale d'établissement à son élaboration.

M. Alain Milon, président. - C'est important parce que pour l'instant, il n'existe que des avertissements sans accompagnement.

L'amendement n° 67 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'année blanche prévue en 2020 pour le test des indicateurs de qualité et de sécurité de soins dans le secteur de la psychiatrie ne donnera pas lieu au versement de la dotation d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (IFAQ) pour les établissements les plus vertueux ; il n'y a pas lieu, non plus, qu'elle soit prise en compte pour l'appréciation de la sanction attachée à la non-atteinte des résultats pendant trois années. C'est ce que prévoit mon amendement n°  68.

L'amendement n° 68 est adopté.

Article 29 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Cet article introduit un nouvel instrument, le programme d'amélioration de la pertinence des soins. Nous souhaitons, par l'amendement n°  69, qu'il serve de base à la conclusion d'un volet additionnel au Caqes, pour ne pas multiplier les dispositifs.

L'amendement n° 69 est adopté.

Article 29 ter

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  70 supprime cet article, introduit en dernière minute par le Gouvernement à l'Assemblée nationale, qui permet aux établissements publics de santé de contracter de nouveaux emprunts en dérogeant au taux d'usure pour sécuriser des emprunts toxiques.

Il ne s'agit pas de rejeter le dispositif dans son principe mais ces dispositions gagneraient à faire l'objet d'un projet de loi spécifique, assorti d'une étude d'impact détaillée, afin que le Parlement puisse se prononcer en connaissance de cause.

Nous pensons que les établissements concernés devraient pouvoir patienter encore quelques semaines avant de restructurer leur dette, leur cas n'ayant, par définition, pas été traité depuis le lancement du premier plan d'aide, en 2014.

De plus, cet article ne semble pas s'inscrire dans le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 70 est adopté.

Article 29 quater

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  71 étend aux pharmaciens les conventions prévues pour les autres professionnels de santé. Les pharmaciens ont toute leur place dans l'exercice coordonné des soins de ville.

L'amendement n° 71 est adopté.

Article 29 quinquies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  72 supprime cet article, introduit par notre collègue Olivier Véran à l'Assemblée nationale, qui autorise les établissements de santé à facturer une prestation d'hospitalisation pour la réorientation des patients par les services des urgences, sous la forme d'une expérimentation d'une durée de trois ans.

La commission des affaires sociales du Sénat, qui a consacré en 2017 un rapport d'information à la situation des urgences hospitalières, partage la préoccupation de M. Véran. Ce rapport relevait en effet que le mode actuel de financement des urgences hospitalières est par nature incitatif à l'activité, alors même qu'une proportion non négligeable des patients qui s'y présentent ne relève pas de leur compétence. Nous recommandions une évolution du mode de financement des urgences.

Le dispositif retenu apparaît problématique à quatre titres au moins. En premier lieu, il repose sur la reprise d'un seul des trois éléments constitutifs de la recommandation de la mission, qui avait été conçue comme un tout. En second lieu, il pose un problème d'organisation des soins. Quand bien même la réorientation du patient passerait par une consultation préalable, cette réorientation s'analyse au total comme un acte médical non accompli et pour autant rémunéré. Le patient devra donc être pris en charge par un autre professionnel de santé, le plus souvent de ville, qui ne percevra quant à lui aucune rémunération supplémentaire. En troisième lieu, le caractère réellement incitatif de cette mesure peut être questionné, dans la mesure où la facturation d'une consultation et d'examens complémentaires emporte des montants généralement plus élevés que ceux envisagés pour le forfait de réorientation. Là encore, le flou est total. Enfin, cette solution pose des problèmes pratiques importants puisque son succès devrait reposer sur une coopération forte entre la ville et l'hôpital, dont les contours restent encore très largement à construire.

M. Michel Amiel. - Je suis formellement opposé au dispositif proposé par Olivier Véran. On va payer une non-consultation aux urgences de l'hôpital qui est en réalité tout de même une consultation. Va-t-on renvoyer l'enfant qui fait une otite aiguë à 23 heures vers la médecine de ville, sans l'avoir examiné ? Tout cela témoigne d'une méconnaissance profonde de la réalité des urgences hospitalières comme des consultations non programmées de ville.

Mme Laurence Cohen. - Je soutiens la proposition de Catherine Deroche pour toutes les raisons qu'elle a exposées. Cet article ne suit pas du tout la philosophie de notre rapport. Il ne prend pas en compte la réalité du terrain, par exemple des déserts médicaux. Renvoyer des patients dans la nature sans être sûr qu'ils soient pris en charge va à l'encontre du serment d'Hippocrate.

M. René-Paul Savary. - Un amendement pourrait reprendre nos propositions : modification de la tarification, part forfaitaire, dotation et modulation du financement.

Mme Laurence Rossignol. - Nous voterons cet amendement ; nous avons prévu de déposer le même.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - J'entends les propos de M. Savary, mais il est compliqué d'introduire une telle réforme dans le PLFSS, d'autant que le ministère a mis en place une task force sur la tarification. M. Savary peut déposer un tel amendement s'il le souhaite.

Mme Florence Lassarade. - Cela me gêne beaucoup que ce PLFSS ne comprenne aucun volet pour le médecin libéral qui recevra le patient en urgence.

Mme Véronique Guillotin. - Nous voterons cet amendement.

L'amendement n° 72 est adopté.

Article 29 septies

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  73 supprime cet article, inséré par l'Assemblée nationale, qui étend le champ des expérimentations pour l'innovation au sein du système de santé aux initiatives en matière d'éducation thérapeutique. Nous y sommes tous favorables. Mais c'est déjà pris en compte dans la rédaction issue de l'article 51 de la précédente loi de financement de la sécurité sociale. Cet article n'est pas utile.

L'amendement n° 73 est adopté.

Article 31

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  74 supprime une demande de rapport sur le déploiement des pratiques avancées sur le territoire et leur impact en termes d'accès aux soins. Le champ très large du rapport prévu dépasse celui de l'article 31 et n'a pas de lien direct avec le champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 74 est adopté.

Article 32

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  75 supprime une ambiguïté sur le report par les pharmaciens du numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) sur les documents transmis à l'assurance maladie.

L'amendement n° 75 est adopté.

Article 33

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 76 supprime la possibilité de fixer unilatéralement les tarifs de responsabilité des produits et prestations éligibles au remboursement par l'assurance maladie, conformément à la volonté de la commission de privilégier, d'une manière générale, les procédures de conventionnement entre les acteurs du système de santé.

L'amendement n° 76 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  77 garantit que les remboursements des organismes complémentaires dans le cadre des contrats responsables et solidaires ne puissent être inférieurs à ceux assurés dans le cadre des offres « 100 % santé », afin de limiter les restes à charge, même choisis, des assurés. Ces restes à charge pourraient être demain plus élevés dans le secteur de l'optique, puisqu'en dehors des offres « 100 % santé », la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire devrait être fortement réduite - elle n'était déjà pas élevée.

L'amendement n° 77 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 78, à l'article 33 sur le « reste à charge zéro », prévoit que le Gouvernement présente au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un bilan de la mise en place des offres à prise en charge renforcée en matière d'optique, de prothèses dentaires et d'aides auditives, présentant l'équilibre financier de cette réforme et son impact en termes d'accès aux soins. Nous voulons un vrai bilan.

Mme Laurence Cohen. - Le Sénat est plutôt contre les demandes de rapport ou de bilan, mais je suis personnellement très sensible au fait que des expérimentations soient inscrites dans le PLFSS sans qu'aucun bilan sur leurs conséquences ne soit jamais fourni. Obtenir une évaluation, c'est le minimum.

M. Alain Milon, président. - La commission des affaires sociales n'a jamais supprimé de demande de bilan ou d'évaluation des expérimentations.

M. Michel Amiel. - Qu'est-ce que ce bilan apportera de plus que le comité de suivi ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous voulons nous assurer que le comité de suivi dresse un bilan présenté au Parlement. Je rejoins les propos de Laurence Cohen : des expérimentations sont inscrites dans le PLFSS, nous ne recevons aucun bilan, et l'année suivante, on nous demande de les poursuivre ou de valider.

L'amendement n° 78 est adopté.

Article 34

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  79 porte sur l'article 34, qui fusionne l'aide pour une complémentaire santé (ACM) et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Nous souhaitons avancer la date à compter de laquelle la suspension du droit à la complémentaire santé prend fin pour les personnes n'ayant pas acquitté leur participation financière à la nouvelle CMU-C. Les droits seraient rétablis dès la régularisation de ce paiement et non le premier jour du mois suivant.

L'amendement n° 79 est adopté.

Article 38 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  80 vise à supprimer l'article 38 bis, prévoyant la remise au Parlement, au plus tard le 1er juin 2019, d'un rapport évaluant l'efficacité des dépenses de prévention dans la lutte contre les addictions. Aux termes de l'article 38, un arrêté fixera, chaque année, la liste des bénéficiaires des financements attribués dans le cadre du fonds de lutte contre les addictions aux substances psychoactives et la ministre de la santé a annoncé, en séance publique à l'Assemblée nationale, qu'un rapport d'activité de ce fonds serait publié annuellement, avec une évaluation de l'efficacité des actions de prévention.

L'amendement n° 80 est adopté.

Article 39 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  81 vise à préciser la nature et le champ des actions qui pourront être mises en oeuvre dans le cadre de l'expérimentation destinée à développer la couverture vaccinale des jeunes filles et garçons contre les papillomavirus humains. Il tend également à confier à l'État le soin de sélectionner les deux régions pilotes de cette expérimentation.

Mme Monique Lubin. - Certaines associations jugent cette vaccination risquée. Qu'en pensez-vous ? (Exclamations.)

M. Michel Amiel. - Nous connaissons tous la puissance des groupes de pression anti-vaccins, mais il faut considérer la balance bénéfice-risque. Pour ma part, je déposerai un amendement tendant à rendre obligatoire le vaccin contre la grippe pour les professionnels de santé et à le proposer en pédiatrie. La grippe se propage principalement par les tout petits et, aujourd'hui, on en meurt ! Pour les professionnels de santé, on peut parler de vaccination altruiste.

Mme Véronique Guillotin. - Nous évoquions tout à l'heure les gilets pare-balles... Sur cette question des vaccins, c'est presque des menaces directes que nous recevons de la part des groupes de pression !

Mme Patricia Schillinger. - L'Australie a mis en place une couverture vaccinale totale pour le papillomavirus et ils ne se posent aucune question sur les effets. Il faut savoir ce que l'on veut !

Mme Laurence Cohen. - Oui, il y a l'activité des groupes de pression, mais il y a aussi des adjuvants aluminiques, pouvant entraîner la myofasciite à macrophages. Une équipe de recherche de l'hôpital Henri Mondor a prouvé l'existence d'un lien. Ces travaux sont remis en cause : que l'on mandate une équipe indépendante pour mener une contre-expertise ! Quant au gilet pare-balles, j'en aurais bien eu besoin, l'an dernier, lorsque j'ai soulevé cette problématique dans l'hémicycle ! La pratique des frottis n'est-elle pas la meilleure solution en matière de prévention ?

Mme Florence Lassarade. - Dès lors que 90 % de la population aura été vaccinée contre le papillomavirus, les frottis ne seront plus nécessaires. Les adjuvants aluminiques permettent de diminuer considérablement la charge vaccinale et, ainsi, de limiter les effets secondaires. La valence du vaccin antigrippe a été augmentée, avec un doublement de son prix et un remboursement par l'assurance maladie. C'est un sujet à examiner. Enfin, le fait de rendre obligatoires six vaccinations chez l'enfant s'est accompagné d'une nette augmentation de la vaccination.

Mme Laurence Rossignol. - Effectivement, la vaccination des personnels soignants pose question. Dans les Ehpad, moins de 50 % des effectifs sont vaccinés contre la grippe. Il paraît que c'est une liberté constitutionnelle... Pourquoi ne pas voter une loi, puis saisir le Conseil constitutionnel, plutôt que de présumer de ses décisions ?

Mme Monique Lubin. - J'ai été surprise de la réaction de l'assemblée : je ne suis inféodée à aucun lobby ; j'ai simplement été saisie par une famille !

M. Alain Milon, président. - D'éminents professeurs de médecine européens et français estiment que la myofasciite à macrophages n'existe qu'en France.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Selon le Haut Conseil de la santé publique, aucune étude n'établit de lien de causalité entre le vaccin et des événements indésirables qui auraient pu être déclarés en France.

L'amendement n° 81 est adopté.

Article 40

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n°  82 vise à préciser le dispositif du parcours de soins intégré pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement, en faisant explicitement mention des recommandations de bonne pratique produites par la Haute Autorité de santé pour offrir un outil didactique aux médecins de la protection maternelle et infantile et aux pédiatres, et leur permettre de détecter ces troubles le plus tôt possible.

M. Michel Amiel. - Les médecins généralistes suivent de nombreux enfants en première intention...

M. Bernard Bonne, rapporteur. - On peut les ajouter.

L'amendement n° 82 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n°  83 a pour objet de préciser le public cible du parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement. D'après l'étude d'impact, l'article 40 semble insister sur les enfants de moins de 6 ans, alors que de nombreux troubles du neuro-développement ne sont repérés pour la première fois qu'après cet âge. Nous souhaitons donc étendre la période de dépistage et de diagnostic sur toute la scolarité.

L'amendement n° 83 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Nous proposons, avec l'amendement n°  84, que le contrat entre les professionnels de santé et la famille des enfants atteints d'un trouble du neuro-développement soit obligatoire, et non facultatif.

L'amendement n° 84 est adopté.

Article 41

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Comme l'an dernier, nous proposons que les médecins coordinateurs des Ehpad puissent prescrire des médicaments, sans empêcher le médecin traitant d'intervenir dans les établissements. C'est le sens de l'amendement n°  85.

Mme Véronique Guillotin. - Cette mesure indispensable peut-elle être étendue aux médecins coordonnateurs des services d'hospitalisation à domicile ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Je n'ai jamais entendu parler d'une telle fonction.

M. Daniel Chasseing. - Je suis favorable à l'amendement, à condition que cela n'évince pas le médecin traitant. Dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, ce dernier a la capacité de prescrire un renouvellement du traitement.

L'amendement n° 85 est adopté.

Article 42

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  86 tend à prévoir, pour déterminer la compensation applicable aux extensions d'indication et à l'accès direct en post-ATU, un mécanisme de négociation conventionnelle semblable à celui qui a cours en matière de fixation des prix des produits de santé. Notre volonté est, une fois de plus, de laisser la place à la négociation.

L'amendement n° 86 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  87 tend à préciser que le critère du prix d'achat des produits et prestations constaté par les établissements de santé ou les distributeurs doit être apprécié sur trois ans. En effet, d'après les professionnels du secteur, l'application des dispositions actuelles, ne prévoyant pas d'intervalle de temps, est susceptible d'entraîner, pour certains dispositifs médicaux, une spirale des prix à la baisse.

L'amendement n° 87 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - S'agissant, toujours, des dispositifs médicaux, l'amendement n°  88 tend à préciser que le critère des volumes de vente doit être apprécié au regard des besoins en santé. La régulation actuelle, strictement comptable, ne tient aucunement compte de ces besoins, ni des orientations décidées pour le développement des prises en charge non hospitalières.

L'amendement n° 88 est adopté.

Article 42 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  89 tend à supprimer l'article 42 bis, prévoyant la remise au Parlement d'un rapport d'évaluation de l'ouverture des autorisations temporaires d'utilisation aux extensions d'indication. Il existe un rapport annuel du comité économique des produits de santé, le CEPS, dans lequel cette analyse aurait toute sa place.

L'amendement n° 89 est adopté.

Article 43

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  90 tend à suspendre temporairement l'adoption des dispositions relatives aux médicaments « hybrides », terme désignant des spécialités ne répondant pas à la définition d'une spécialité générique. Cette notion étant largement absente du débat public, nous demandons cette suspension dans l'attente d'un travail approfondi sur le sujet.

L'amendement n° 90 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  91 vise à supprimer la restriction du recours par les prescripteurs à la mention « non substituable » prévue par l'article 43. Les acteurs concernés, médecins comme pharmaciens, s'opposent à cette mesure, qu'ils jugent inopérante en pratique, voire contre-productive. Pour une bonne diffusion des médicaments génériques, il faut une coopération active entre prescripteur et pharmacien, d'où notre proposition de confier à la négociation conventionnelle le soin de définir les contours d'une politique interprofessionnelle de diffusion des médicaments génériques et biosimilaires.

L'amendement n° 91 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  92 vise à intégrer le dispositif d'intéressement des établissements de santé à la pertinence de leurs prescriptions dans les dispositions encadrant les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins, les CAQES.

L'amendement n° 92 est adopté.

Article additionnel avant l'article 44

M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n°  93 vise à reporter l'âge minimum légal de départ à la retraite de 62 à 63 ans pour les générations d'assurés nées après le 1er mai 1958, et ce à compter du 1er mai 2020. Un palier est aménagé pour les générations nées après le 1er mai 1957.

Mme Patricia Schillinger. - Avez-vous réfléchi à la question du chômage des seniors et, tout particulièrement, à son coût ? Aujourd'hui, on vote tout et n'importe quoi ! (Exclamations.)

L'amendement n° 93 est adopté.

Article 44

M. René-Paul Savary, rapporteur. - Les retraités ont été lourdement mis à contribution l'an dernier. La nouvelle mesure de sous-valorisation est injuste. Nous proposons donc, avec l'amendement n°  94, de revenir à la règle d'indexation des prestations sociales qui prévalait avant 2016, afin de protéger le pouvoir d'achat des retraités.

L'amendement n° 94 est adopté.

Article 47

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  95 revient sur la mise en place d'une durée minimale d'interruption d'activité conditionnant le bénéfice des prestations de maternité pour les travailleuses non salariées.

Le dispositif proposé a été présenté comme plus protecteur pour ces travailleuses car il aligne la durée minimale de leur congé de maternité indemnisé sur celle du congé bénéficiant aux salariées. En pratique, il pourrait néanmoins conduire certaines d'entre elles à renoncer à toute forme d'indemnisation, notamment celles qui sont contraintes d'assurer une activité dans les semaines précédant ou suivant leur accouchement pour garantir la viabilité de leur entreprise. Si un alignement de la durée maximale de versement des prestations apparaît tout à fait souhaitable, il n'en va pas de même pour la durée minimale d'interruption d'activité conditionnant le versement des prestations.

L'amendement n° 95 est adopté.

Article 47 quater

L'amendement de précision n°  96 est adopté.

Article 47 quinquies

L'amendement de coordination n°  97 est adopté.

TABLEAU DES AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION

Auteur

Objet

Article 7 bis
Régime social des avantages relevant des activités sociales et culturelles

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

54

Suppression de l'article

Article 8
Mise en oeuvre de la transformation en 2019 du CICE et du CITS
en baisse pérenne de cotisations sociales pour les employeurs

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

55

Amélioration du régime transitoire en faveur des employeurs du secteur agricole pour la rémunération des travailleurs occasionnels (TO-DE)

Article 8 bis
Alignement du régime social de la rupture conventionnelle collective
sur celui des plans de sauvegarde de l'emploi en matière d'assujettissement de forfait sociale

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

56

Suppression de l'article

Article 11
Atténuation du franchissement du seuil d'assujettissement de la CSG
au taux normal sur les revenus de remplacement

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

57

Atténuation du franchissement du seuil d'assujettissement au taux réduit de CSG sur les revenus de remplacement

Article 11 ter
Limitation du forfait social dans les petites et moyennes entreprises

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

58

Simplification rédactionnelle et alignement du taux dérogatoire sur les versements au titre de l'actionnariat salarié sur les taux dérogatoires à 8 % existant déjà

Article additionnel après l'article 12

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

59

Contribution exceptionnelle des organismes complémentaires d'assurance maladie

Article 16
Clarification des modalités de calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

60

Suppression de la formule censée simplifier le calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants, inopérante dans la pratique

Article 19
Transfert de recettes entre la sécurité sociale et l'État et entre régimes de sécurité sociale

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

61

Maintien en droit de l'existence des contributions des salariés à l'assurance chômage

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

62

Suppression de la trajectoire financière prévoyant une réduction de la part de TVA affectée à la sécurité sociale

Article 20
Reprise par la Cades des déficits portés en trésorerie par l'Acoss

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

63

Priorité de la branche et du fonds les plus endettés en matière de transfert de dette à la Cades

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

64

Ressources mises à la disposition de la Cades afin d'amortir la nouvelle dette transférée

Article 20 ter
Exception à l'affiliation au régime général de sécurité sociale pour les experts désignés
par le juge judiciaire pour accomplir des expertises médicales, psychiatriques ou psychologiques

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

65

Limitation du dispositif aux experts déjà affiliés à un régime de travailleurs non salariés

Article 26
Approbation du rapport sur l'évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

98

Suppression de la trajectoire financière prévoyant une réduction de la part de TVA affectée à la sécurité sociale

Article 27
Extension du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé

Mme DEROCHE

66

Non superposition des indicateurs pris en compte

Mme DEROCHE

67

Accompagnement des établissements faisant l'objet d'un avertissement

Mme DEROCHE

68

Précision sur la portée de l'année « blanche » en psychiatrie

Article 29 bis
Obligation d'élaborer un programme d'amélioration de la pertinence des soins
en cas d'écarts significatifs de pratiques constatés dans un établissement de santé

Mme DEROCHE

69

Clarification de l'articulation avec le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins

Article 29 ter
Possibilité pour les établissements publics de santé de déroger au plafond du taux d'usure

Mme DEROCHE

70

Suppression de l'article

Article 29 quater
Inclusion des communautés professionnelles territoriales de santé
et des équipes de soins primaires dans le champ des accords-cadres

Mme DEROCHE

71

Inclusion des pharmaciens d'officine dans les négociations portant sur le développement de l'exercice coordonné

Article 29 quinquies
Création d'un forfait expérimental de réorientation pour les urgences hospitalières

Mme DEROCHE

72

Suppression de l'article

Article 29 septies
Inscription de l'éducation thérapeutique dans le champ des expérimentations

Mme DEROCHE

73

Suppression de l'article

Article 31
Étendre l'objet des Sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) aux pratiques avancées

Mme DEROCHE

74

Suppression de la demande de rapport

Article 32
Renforcer l'usage du numérique et le partage d'information
pour améliorer la qualité de la prise en charge

Mme DEROCHE

75

Suppression d'une ambiguïté dans les obligations reposant sur les pharmaciens

Article 33
Une santé sans frais en optique, aides auditives et prothèses dentaires

Mme DEROCHE

76

Suppression de la possibilité de déroger aux procédures conventionnelles de fixation des tarifs

Mme DEROCHE

77

Limitation des restes à charge choisis dans le cadre des contrats responsables

Mme DEROCHE

78

Demande de bilan présenté au Parlement

Article 34
Amélioration du recours aux dispositifs d'aide à la couverture complémentaire santé

Mme DEROCHE

79

Anticipation du rétablissement des droits en cas de régularisation de paiement de la participation

Article 38 bis
Rapport au Parlement sur les dépenses de prévention des addictions

Mme DEROCHE

80

Suppression de l'article

Article 39 bis
Soutien au développement de la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains

Mme DEROCHE

81

Précision du champ et des conditions de mise en oeuvre de l'expérimentation

Article 40
Prise en charge de l'intervention précoce pour l'autisme et les troubles du neuro-développement

M. BONNE

82

Recommandations de bonne pratique

M. BONNE

83

Précision sur le public cible du parcours de bilan

M. BONNE

84

Contrats passés entre les professionnels et la structure de coordination

Article 41
Accélérer la convergence tarifaire des forfaits soins des établissements
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)

M. BONNE

85

Pouvoir de prescription au médecin coordonnateur en EHPAD

Article 42
Adaptations diverses des modalités de prise en charge des produits de santé

Mme DEROCHE

86

Renvoi à la négociation conventionnelle pour la fixation de la compensation applicable aux extensions d'indication et aux post-ATU en accès direct

Mme DEROCHE

87

Application dans les 3 ans du critère du prix d'achat constaté pour la procédure de baisse des tarifs des produits de la CPP

Mme DEROCHE

88

Appréciation au regard des besoins en santé du critère des volumes de vente pour la procédure de baisse des tarifs des produits de la CPP

Article 42 bis
Rapport au Parlement sur la mise en oeuvre de l'ouverture
des autorisations temporaires d'utilisation à de nouvelles indications

Mme DEROCHE

89

Suppression de l'article

Article 43
Favoriser le recours aux médicaments génériques, hybrides et biosimilaires

Mme DEROCHE

90

Suppression des dispositions relatives aux médicaments hybrides

Mme DEROCHE

91

Suppression de l'encadrant de la mention « non substituable » et renvoi de la politique de diffusion du générique à la négociation conventionnelle interprofessionnelle

Mme DEROCHE

92

Intégration dans la Caqes du dispositif d'intéressement financier des établissements hospitaliers à la pertinence de leurs prescriptions

Article additionnel avant l'article 44

M. SAVARY

93

Recul progressif de l'âge minimal légal du départ à la retraite de 62 à 63ans à compter du 1er mai 2020

Article 44
Ajustement exceptionnel de la revalorisation des prestations sociales

M. SAVARY

94

Indexation des prestations sociales sur l'inflation estimée à compter du 1er janvier 2019

Article 47
Harmonisation des modalités d'indemnisation du congé maternité

Mme DEROCHE

95

Suppression du conditionnement du versement des prestations de maternité à une durée minimale d'interruption d'activité pour les travailleuses non salariées

Article 47 quater
Information des travailleuses enceintes sur leurs droits

Mme DEROCHE

96

Amendement de précision

Article 47 quinquies
Expérimentation d'une possibilité de reprise progressive
de l'activité des travailleuses indépendantes pendant leur congé de maternité

Mme DEROCHE

97

Suppression de l'article

Nomination d'un rapporteur

M. Alain Milon, président. - Dans le cadre de la prochaine conférence des présidents, le Gouvernement proposera l'inscription à l'ordre du jour d'une proposition de loi relative aux praticiens à diplôme hors Union européenne, les PADHUE, qui devrait être examinée en séance publique le lundi 17 décembre 2018. Je vous propose de désigner le rapporteur sur ce texte.

Sous réserve du dépôt et de la transmission du texte, la commission désigne Mme Martine Berthet en qualité de rapporteur sur la proposition de loi visant à sécuriser l'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne.

La réunion est close à 12 h 30.