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Compte rendu analytique officiel du 7 décembre 2007

Santé

Mme la présidente. - Nous allons examiner les crédits de la mission « Santé ».

Orateurs inscrits

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. - Cette mission, bien qu'elle rassemble près de 427,5 millions d'autorisations d'engagement et 425,7 millions de crédits de paiement, reste modeste. En effet, outre qu'elle apparaît comme une annexe du budget de la sécurité sociale, elle ne comprend pas les crédits de personnel et les dépenses fiscales qui lui sont rattachées, lesquelles, avec un montant de 1,39 milliard, lui sont trois fois supérieures.

Plus du quart des crédits du programme « santé publique et prévention » est constitué des subventions de l'institut national du cancer (Inca), l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et le GIP Drogues alcool tabac info service (Datis). Ces organismes connaissent une diminution de leurs crédits par rapport à l'an dernier, à l'exception de l'Inpes, ainsi qu'une réduction de leurs effectifs, et plus particulièrement l'Inca récemment repris en main. Madame la ministre, il conviendrait d'améliorer la présentation des « bleus budgétaires » afin que l'on puisse se faire une idée de la situation des opérateurs, ce qui n'est malheureusement pas le cas pour l'heure.

Les crédits destinés à la lutte contre le cancer, principale dépense du programme avec 56,4 millions hors subventions accordées à l'Inca, diminuent tandis que ceux destinés à la lutte contre le VIH et le sida, ceux en faveur de la santé mentale et de la prévention du suicide et ceux destinés à lutter contre la maladie d'Alzheimer augmentent. Madame la ministre, ces crédits devant être abondés par les 850 millions attendus de la création des franchises médicales, pourriez-vous préciser l'ensemble des financements de l'État et de l'assurance maladie destinés à ces actions ?

Les crédits du programme « offre de soins et qualité du système de soins » sont minimes par rapport aux dépenses incombant à l'assurance maladie et laissent au ministère peu de marges de manoeuvre, puisque près de la moitié d'entre eux finance la formation des médecins. On s'interroge donc sur la structure du programme, ce dont témoigne un récent rapport du comité interministériel d'audit des programmes -nous y reviendrons lors de l'examen des amendements.

L'année 2008 sera difficile pour la Haute autorité de santé (HAS). Avec une subvention de 2,5 millions et un fonds de roulement de 13,3 millions fin 2007, elle devra faire face à des effectifs et charges croissantes, sans compter que ses compétences ont été étendues par l'article 29 du PLFSS. Envisagez-vous de compléter la dotation de la HAS en cours d'année, madame la ministre ?

Enfin, les opérateurs de ce programme, dont les personnels sont en forte hausse, doivent être soumis aux contraintes de maîtrise des effectifs que s'est imposé l'État -j'y insiste.

Comme les années passées, la commission s'interroge sur la nécessité de maintenir le programme « drogue et toxicomanie » car, outre sa modestie budgétaire, il est dédié à une structure particulière : la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt). A l'avenir, celle-ci devra mieux justifier l'utilisation de ses crédits. Cette année, considérant les informations complémentaires qui m'ont été transmises, je n'ai pas tiré conséquence des explications insuffisantes ou erronées dont je disposais initialement.

Sous réserve de ces remarques et de l'amendement qu'elle présente, la commission des finances vous propose d'adopter les crédits de cette mission.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. - Merci !

M. Alain Milon, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. - La majorité des plans de santé publique issus de la loi du 9 mars 2004 arrivant bientôt à échéance, 2008 sera une année de transition. Avant d'engager de nouveaux projets, ces plans devront être évalués de manière approfondie.

Le plan Alzheimer reste prioritaire. Les grandes lignes de son second volet -adaptation de la prise en charge, prévention et dépistage chez les séniors ont été dévoilées le 21 septembre dernier, à l'occasion de la journée mondiale de la maladie, par le professeur Joël Ménard, président de la commission mandatée par le Président de la République. Sa mise en oeuvre est prévue pour 2009. Ce plan, auquel l'État contribuera deux fois plus que pour le premier volet avec 3,4 millions en 2008, sera essentiellement financé par l'assurance maladie. Or, les crédits prévus, dont le produit des franchises médicales, ne suffiront pas pour l'heure à couvrir le coût du plan, estimé à 12 milliards par l'association France Alzheimer. Madame la ministre, que comptez-vous faire ?

Par ailleurs, pouvez-vous détailler les mesures du programme de lutte contre la tuberculose 2007-2001 ? Nous sommes inquiets des conséquences de la levée, par décret du 17 juillet 2007, de l'obligation vaccinale par le BCG. Le risque infectieux est grand chez les publics les migrants et personnes sans domicile et dans les régions de l'Ile-de-France et des Bouches-du-Rhône. M. Paul Blanc, qui a travaillé sur cette question, est favorable à une obligation vaccinale ciblée.

Enfin, la Mildt s'affirme cette année comme le véritable pilote interministériel de la lutte contre la drogue et la toxicomanie, et non plus comme un simple acteur sanitaire. Deux opérations budgétaires concourent à ce recentrage : désormais, le ministère de la santé verse les subventions aux associations, ce qui est logique car elles participent de la politique sanitaire, lui a été rattaché le service Datis, créé en 1990 pour conseiller et prévenir les consommations de produits psychoactifs. A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a également transféré 4,5 millions, correspondant aux emplois de la Mildt, de la mission « solidarité, insertion et égalité des chances » vers les services généraux du Premier ministre. Conséquence de ce recentrage, les crédits de la mission destinés à l'expérimentation ont été fortement comprimés cette année à 500 000 euros. Si notre commission est favorable au repositionnement de la Mildt, elle s'inquiète de la réduction de ses capacités d'expérimentation. En effet, certains projets innovants concernent la lutte contre le trafic ou l'amélioration de l'application de la loi, lesquelles ne relèvent pas de la direction générale de la santé. Madame la ministre, qu'en sera-t-il de ces actions ?

Sous réserves de ces observations, notre commission a émis un avis favorable à l'adoption de ces crédits. (Applaudissements à droite et sur les bancs de la commission)

M. Bernard Murat. - Je salue le maintien des crédits de cette mission à leur niveau de 2007, compte tenu du contexte budgétaire. Ce budget de continuité permettra à l'État de poursuivre ses actions de prévention, de prise en charge des pathologies et de gestion de l'offre de soins tout en finançant des nouveaux besoins et des actions prioritaires, tel que le nouveau plan Alzheimer, qui fait suite au plan Cancer lancé par le président Chirac.

Tel un vaisseau fantôme, le patient atteint de la maladie d'Alzheimer s'avance vers la fin, le lien charnel et intellectuel avec ses proches rompu. La maladie d'Alzheimer est un drame pour la personne, pour la famille, pour notre société. De plus en plus fréquente, elle pèsera de plus en plus dans l'économie de la santé. Pathologie du monde moderne ou mal que l'homme porte dans ses gènes, qui peut le dire ? Associée à la longévité, elle touche 860 000 personnes en France, avec 225 000 nouveaux cas chaque année. Selon l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps), le nombre de malades pourrait atteindre 1,3 million en 2020 et 2,1 millions en 2040.

On ne peut qu'approuver l'initiative du Président de la République de faire du plan Alzheimer une priorité, avec pour objectifs de favoriser la recherche médicale, de parvenir à une détection précoce de la maladie et d'obtenir une meilleure prise en charge des patients. Le rapport de la Commission sur le plan Alzheimer propose un vaste éventail de mesures concrètes à tous les niveaux. Ce plan s'élèvera à 3,2 millions d'euros, auxquels s'ajouteront les crédits dégagés par l'assurance maladie. Le Président a annoncé qu'il définira l'engagement financier total du plan avant la fin décembre. Avez-vous quelques informations à nous fournir ? Les efforts devront être soutenus : il semble qu'on ait besoin de 50 millions de plus pour la recherche.

Avant de trouver les remèdes, il faut que les chercheurs comprennent le concept et les mécanismes de cette maladie. Or, aujourd'hui, la recherche française est dispersée et insuffisante : il faudra un effort sans précédent, et une coopération sinon mondiale, au moins européenne : à ce titre, je salue la perspective de l'inscription de la lutte contre la maladie d'Alzheimer comme priorité de l'Union européenne lors de la présidence française en 2008.

En attendant les avancées concrètes, qui n'interviendront pas avant 2020, il est urgent d'améliorer la prise en charge des patients. Le médecin traitant est le mieux placé pour assurer un dépistage précoce, piste thérapeutique la plus efficace. Aujourd'hui, la moitié des malades seulement est correctement diagnostiquée, or les médicaments disponibles, qui ne sont prescrits que par les neurologues et les psychiatres, permettent tout de même d'atténuer les conséquences de la maladie. Peut-être pourrait-on permettre aux généralistes de prescrire ces médicaments, contre l'engagement d'une courte formation, pour que les malades soient traités immédiatement ? Il faudra revoir la formation des généralistes, ainsi que leur rémunération, car les consultations sont longues : l'idée d'un « forfait Alzheimer » mérite notre attention, ainsi que la revalorisation de l'attractivité des métiers en lien avec la maladie, notamment dans les zones rurales.

L'aide aux aidants est un aspect essentiel de la prise en charge de la maladie. Outre les mesures en faveur du maintien à domicile, qui nécessite d'aménager les logements, il faudra apporter une palette diversifiée allant des structures de répit, permettant aux proches, souvent exténués et désemparés, de souffler pendant quelques jours, jusqu'à l'accueil en établissement spécialisé lorsqu'il n'est plus possible de faire autrement. La commission a dénoncé le nombre insuffisant de ces institutions, avec d'énormes écarts selon les régions : il faut développer de nouvelles structures d'accueil, avec des personnels formés.

La maladie d'Alzheimer est la principale cause de dépendance des personnes âgées en France. Pouvez-vous, madame la ministre, nous éclairer sur le projet d'une cinquième branche de la protection sociale chargée de la perte d'autonomie ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas mon dossier...

M. Bernard Murat. - L'attente de nos concitoyens est grande, à la mesure de l'espoir suscité par le plan.

Quelles sont les orientations de votre action contre l'obésité, qui augmente de 5,7 % par an et touche avant tout les plus jeunes et les plus précaires ? Je participerai au débat que nous aurons en janvier prochain sur cette question, ayant déjà déposé une proposition de loi tendant à instituer une TVA à 2,1 % sur les fruits et les légumes. Dans les restaurants scolaires de ma ville de Brive-la-Gaillarde, les enfants mangent des fruits frais tous les jours, mais je suis abasourdi par le prix de la moindre pomme, qui met ces aliments hors de portée des bourses normales de beaucoup de ménages. Si ma proposition se heurte à la « clause de gel » européenne, ne peut-on trouver un moyen de réduire le prix de ces produits pour promouvoir une alimentation saine ? Je regrette que la taxe sur les boissons sucrées, adoptée par le Sénat lors du projet de loi de financement, n'ait finalement pas été retenue.

Je voterai, avec le groupe UMP, les crédits de la mission « Santé ».

M. François Autain. - Les crédits de cette mission stagnent, alors qu'ils avaient augmenté dans les budgets 2006 et 2007.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est pour ça que vous aviez voté contre !

M. François Autain. - Ils régressent même si l'on tient compte de l'inflation à 2 % prévue par l'OCDE. Or les besoins en matière de santé ne diminuent pas, au contraire, et les dépenses de santé sont parmi les plus productives, comme toutes les dépenses à caractère social.

Depuis des années, la politique de santé publique des gouvernements successifs se traduit par l'annonce, fort médiatisée, d'une multiplicité de plans de santé. Lors du débat sur la LOLFSS, j'avais déposé un amendement visant à faire figurer dans une annexe à la loi de financement les modalités financières de mise en oeuvre de ces plans. Je n'ai pas été suivi par la commission. Nous n'avons donc aucun document de synthèse précisant l'évolution de ces plans, leurs conditions d'application, leur financement ou l'évaluation de leurs résultats.

Les informations, souvent lacunaires et dispersées, rendent difficile la mesure de l'impact sur la santé publique de tous ces plans accumulés depuis les seize de M. Kouchner, alors membre d'un gouvernement de gauche, en 2001, suivis des quatre de M. Mattei et des quinze de M. Douste-Blazy. Je reconnais que cette frénésie s'est calmée. Le suivi de ces plans pose de nombreux problèmes ; leur financement est souvent confus ; certains se recouvrent partiellement -le plan cancer finance une partie du plan contre le tabagisme et l'alcoolisme- ; leurs sources de financement sont multiples ; la participation financière de la mission de santé à tous ces plans est très variable, de 17 % pour la psychiatrie à 1 % pour les maladies chroniques.

Un Ondam en hausse de 1,5 ou 2 % par an peut-il prendre en compte l'augmentation de soins qui résultera de la mise en oeuvre de ces plans ? Dans le cas contraire, c'est à l'État de la prendre en charge.

L'anticipation des évolutions organisationnelles rendues nécessaires par ces plans fait défaut. En 2005, le plan « santé au travail » a correspondu à une diminution du nombre de postes mis au concours à l'internat de médecine du travail.

L'évaluation de ces plans n'est pas prévue alors même qu'on en met parfois un second sur les rails, comme avec la maladie d'Alzheimer. Nous dire que l'avancement d'un plan est conforme « à 60 % » aux prévisions, c'est reconnaître qu'il n'est pas conforme. Il est vrai que l'évaluation est délicate quand les objectifs ne sont ni clairs ni précis...

Il manque un chef d'orchestre pour assurer la coordination et le suivi de ces plans. L'État doit prendre une part beaucoup plus importante à leur financement, qui doit être beaucoup plus transparent, surtout par rapport à l'Ondam.

J'en viens à la Haute autorité de santé. Je regrette que ses crédits ne soient pas examinés en même temps que ceux des autres structures sanitaires comparables, alors que la loi de financement de la sécurité sociale a élargi ses compétences. On pouvait comprendre que ses crédits progressent si peu en 2007 vu l'importance des fonds de roulement, mais ceux de 2008 auraient dû retrouver le niveau de 2006, soit 9 millions, et pas 2,5. Il faut relever certaines dépenses, à commencer par celles qui concernent l'information des médecins.

Au regard des 27 000 euros par médecin que les laboratoires pharmaceutiques consacrent à leur publicité, les crédits publics destinés à leur information sont dérisoires. Ce déséquilibre des moyens n'est pas sans conséquence sur la sécurité sanitaire. Le Sénat avait adopté un amendement prévoyant la création d'une base de données mais l'Assemblée nationale, à la demande du Gouvernement, l'a supprimé. Ainsi laisse-t-on le champ libre aux grands laboratoires.

Vous comprendrez donc que nous ne votions pas votre budget, madame le ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Madame la ministre !

Mme Nathalie Goulet. - Je suis contente de voir tant d'enfants dans les tribunes : mon discours s'adressera aussi à eux.

Je suis, en effet, très attachée à la prévention, en particulier celle qui passe par l'alimentation. Mon mari a longtemps présidé la commission alimentation du Conseil de l'Europe.

On creuse sa tombe avec sa fourchette, notre alimentation est notre meilleure médecine. L'heure n'est ni aux colloques ni aux rapports, encore moins aux études, pas plus qu'à une journée mondiale contre l'obésité. L'heure est à l'action. Un milliard de personnes sont en surpoids dont 300 millions d'obèses à comparer aux 842 millions de personnes dénutries.

L'obésité est une pandémie, c'est aussi un facteur aggravant d'autres maladies. Avec 12,4 % d'adultes obèses, auxquels s'ajoutent 29,2 % de personnes en surpoids, ce sont 41 % des Français adultes qui sont en surcharge pondérale. Ce fléau n'épargne pas les plus jeunes qui sont 1,5 million à souffrir de l'obésité. Au-delà de l'image corporelle, l'obésité a des conséquences graves sur la santé. L'élévation des graisses dans le sang entraîne de nombreux problèmes cardiovasculaires, d'insuffisance respiratoire, de diabète de type Il, d'hypertension. La probabilité d'attaque cérébrale est multipliée par deux dans le cas d'un indice de masse corporelle supérieur à 30. Pour une obésité importante, l'espérance de vie est réduite de 10 ans.

Les pathologies liées à l'obésité entraînent des coûts considérables pour les individus et la collectivité. Selon la Caisse nationale d'assurance maladie, les obèses dépensent en moyenne 27 % de plus en soins de ville et 39 % en pharmacie. La Commission européenne estime que les dépenses liées à l'obésité coûtent chaque année entre 75 et 130 milliards à l'Europe des Quinze. D'après l'OCDE, « analogues à ceux d'un vieillissement de vingt ans », les problèmes de santé chroniques associés à l'obésité sont « très supérieurs aux effets estimés du tabagisme ou de la consommation excessive d'alcool » et l'augmentation des dépenses de santé liées à l'obésité sera donc, dans l'avenir « supérieure à celle du tabagisme ».

On peut agir. L'exemple de Philadelphie est probant : son maire a décrété une opération « 76 tonnes de graisse en moins en 76 jours » et ses administrés ont suivi et en sont heureux. L'un deux reconnaît qu'en ayant perdu quarante kilos, il n'a plus besoin de bonbonnes d'oxygène ni de déambulateur.

Mais que faire face à la publicité télévisée ? Son efficacité est redoutable, comme l'a montré une étude américaine : les enfants sont quatre fois plus nombreux à se précipiter sur une pizza après avoir vu une publicité télévisée.

Il faut former les médecins. Pensez que plus de la moitié des patients qui commencent un traitement contre le cholestérol n'ont jamais suivi le moindre régime alimentaire pauvre en graisse.

Et le sel ! Une étude finlandaise fait apparaître qu'une diminution d'un gramme de la quantité de sel consommée réduirait de 75 % les maladies cardiovasculaires chez les moins de 65 ans. M. Dreyfus-Schmidt a alerté les autorités depuis 1998 et a posé des questions sur les excès de sel dans l'alimentation industrielle. On lui a répondu que notre situation n'étant pas différente de celle de nos voisins il n'y avait pas de quoi s'alarmer ! Les affections de longue durée donnent des indications sur le coût pour la collectivité de ce mal : une bonne prévention ferait faire une économie de 38 milliards. Il est vraiment temps de prendre le problème à bras-le-corps.

Assortir les publicités de messages incitant à ne manger ni trop sucré ni trop gras ou à faire de l'exercice ne semble pas très utile, dès lors qu'on a sous les yeux l'image d'une succulente tartine de Nutella ou d'une pizza dont le fumet traverse l'écran ... Il n'est certes pas facile de prévenir, M. Murat a évoqué le prix des fruits et des légumes ; mais le bilan coût-avantages d'une politique de prévention est clair. Nous sommes prêts à travailler à la véritable croisade que vous devez mener. Il y va de 38 milliards d'euros ; quel soulagement ce serait pour notre valeureux président de la commission des finances !

Le groupe du RDSE votera les crédits de la mission.

M. Jean-Pierre Michel. - L'augmentation de ces crédits est dérisoire. Le plan cancer arrive à échéance, d'autres sont en cours, le Président de la République vient de décréter grande cause nationale la lutte contre la maladie d'Alzheimer. Fort du précédent de M. Murat, qui a évoqué sa bonne ville de Brive et même son marché cher à Georges Brassens, je traiterai à mon tour de questions locales.

Le désengagement de l'État est patent, d'autant que crise après crise, celle de la pêche étant la dernière en date, les exonérations de charges qu'il décide pèsent sur l'assurance maladie ; sa dette envers elle est permanente, qu'il rembourse mal.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mieux que vous ne l'avez fait !

M. Jean-Pierre Michel. - Et voilà maintenant qu'il fait appel aux patients : c'est le bouquet !

Un mot du financement du plan « psychiatrie-santé mentale » 2004-2008. Les crédits sont en augmentation, mais dans ce dossier la part de l'État est marginale, l'essentiel provenant de l'Ondam médicosocial, de l'Ondam hospitalier ou du Fonds de modernisation des établissements. Je préside le conseil d'administration d'une association de 1 700 personnes, qui traite 9 000 patients en Haute-Saône et dans les régions de Belfort et de Montbéliard. Engagés depuis le 1er janvier, à la demande de la tutelle, dans une délégation de gestion de santé publique, nous rencontrons des difficultés pour assumer nos missions. La première est la différence de statut des personnels du secteur privé non lucratif et du secteur public. Un rapprochement des modes de rémunération est indispensable. Or vous vous êtes opposée, madame la ministre, le 16 novembre, à un amendement qui tendait à corriger l'écart de charges sociales entre les deux secteurs ; votre prédécesseur avait pourtant pris des engagements en ce sens. Mais il est vrai que nous étions alors sous un autre régime... La rupture est passée par là...

Les moyens financiers, eux, sont très en deçà des besoins, malgré les propos encourageants que vous avez tenus lors de la Journée européenne de la dépression. Parmi les missions de l'association que je préside figure la reconstruction des établissements psychiatriques de Belfort et Montbéliard. Malgré les promesses du directeur de l'Agence régionale d'hospitalisation, l'argent manque... Nous comptons sur vous pour nous permettre d'assumer les missions qui nous sont confiées.

Je conclurai sur une note plus optimiste. Vous êtes la ministre d'une politique, pas seulement celle des crédits. Je me félicite que les patients aient envie d'être mieux impliqués dans notre système de santé. Un sondage récent est particulièrement encourageant, qui montre qu'ils souhaitent être mieux informés des coûts, qu'ils comprennent mal ; qu'ils demandent des politiques de prévention plus affirmées, dont leur médecin traitant doit être l'acteur principal. C'est dire que les médecins de ville doivent davantage s'impliquer en la matière. Les patients demandent aussi à être mieux représentés, par exemple dans les conseils d'administration des établissements. Ces éléments sont de nature à faire évoluer notre système de santé vers une meilleure qualité de soins au meilleur coût. (Applaudissements à gauche)

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Je souhaite vous alerter, madame la ministre, sur l'insuffisance des moyens alloués à la politique du handicap et à la périnatalité, alors même que deux lois récentes ont prévu un investissement important de l'État dans ces domaines. L'objectif de la loi de février 2005 était de créer les conditions collectives d'une limitation des causes du handicap ; une politique de prévention était définie, accompagnée des moyens nécessaires. Les crédits ad hoc sont regroupés dans l'action 4, qui est la moins bien dotée du programme avec 3,5 millions d'euros, dont 2 pour les pathologies de l'enfant et la périnatalité, soit 500 000 de plus seulement que ce qui est prévu pour les élections de l'Ordre national des infirmiers. Sur ces 2 millions, 1,8 sont affectés à la périnatalité. Comment, avec ce qui reste, l'État compte-t-il respecter les engagements pris en 2005 ?

En février 2007, nous avons profondément réformé la protection de l'enfance. On sait que 1,7 % des enfants naissent avec un handicap physique, et que les problèmes rencontrés à la naissance sont, pour un autre 1,7 %, à l'origine d'une rupture du lien familial. Les crédits affectés à cette politique, soit 1,8 million -dont 1,3 alloué aux services déconcentrés pour le fonctionnement des commissions régionales de santé...-, ne sont pas à la hauteur. Vous avez pourtant pris une mesure forte (sic) dans le PLFSS, pour élargir les conditions d'autorisation de l'IVG médicamenteuse.

Je regrette que l'on néglige le véritable enjeu d'une politique ambitieuse de périnatalité. Il manque peut-être une prise de conscience collective de l'importance du moment matriciel de la naissance dans la construction de l'enfant et la relation avec ses parents. Selon Françoise Dolto, les suites de couches constituent des enjeux de santé publique capitaux. Les professionnels le savent, mais les politiques s'en moquent. Elle ajoutait que c'est la non-intervention et l'inattention à ces fragilités qui sont dangereuses pour les enfants comme pour les parents.

Pour ces raisons touchant au handicap et à la périnatalité, je ne pourrai prendre part au vote de ces crédits.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Les crédits de cette mission ne reflètent que partiellement l'effort de l'État dans le domaine de la santé. La plupart sont des leviers de financements pris en charge par la sécurité sociale. Le périmètre des crédits de la mission diminue chaque année, l'État se désengageant toujours plus au profit de l'assurance maladie, et même désormais des patients, ce qui remet en cause les principes fondateurs de notre système. Nous en avons longuement débattu au sujet des franchises.

Cette année, c'est dans le programme « offre de soins et qualité du système de santé » que l'on trouve un nouveau désengagement. L'action « accessibilité de l'offre de soins » est supprimée, faute de crédits pour financer la conférence nationale des réseaux et le développement de la télémédecine en régions. Les contrats de plan État-régions étant arrivés à échéance et les réseaux de télémédecine désormais implantés, le financement de leur fonctionnement est désormais à la charge de l'assurance maladie. Cela pose notamment le problème de la pérennité des réseaux de soins.

Investir aujourd'hui dans la prévention, c'est faire des économies demain. La prévention devrait donc être la pierre angulaire de notre système de santé, mais les montants financiers en jeu ne le permettent pas. Notre pays consacre 152 milliards d'euros au remboursement des soins contre... 290 millions pour la prévention !

A première vue, les crédits du programme « santé publique et prévention » semblent stagner, mais cela est dû au transfert vers ce programme des crédits alloués au service d'accueil téléphonique Datis (drogue, alcool, tabac infos service), auparavant rattaché au programme « drogue et toxicomanie ». A périmètre constant, les crédits consacrés à la prévention sont donc en baisse, comme tous les dispositifs d'action, à l'exception de ceux destinés à l'amélioration de la qualité de vie des patients et à l'accompagnement du handicap, qui passent de 7 à 10 millions d'euros.

Il est inadmissible que le financement des opérateurs soit systématiquement sous-estimé depuis plusieurs années. Il est particulièrement inquiétant que certaines de ces instances, comme la Haute autorité de santé, connaissent des problèmes de trésorerie. Les observatoires régionaux de santé subissent une baisse de 12 % de leurs crédits au moment où vous affichez, à juste titre, votre volonté de régionalisation. L'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) va perdre la subvention de 7,5 millions d'euros qui lui était allouée par la mission de sécurité sanitaire, tout en ayant le même rôle à assumer. Et il n'a reçu aucun versement au titre de la taxe sur les publicités, ni aucune prévision sur son montant.

La situation des associations, autre acteur important de la prévention, est de plus en plus précaire. Chacun de nous connaît, dans son département des associations qui ont vu leur soutien financier régresser et a pu observer que le désengagement de l'État se faisait de plus en plus important. Certaines doivent restreindre leurs actions, voire licencier... Ainsi, comment ne pas s'interroger sur le devenir du tissu associatif pour la prévention de la toxicomanie quand les crédits chutent de 26 % ?

Nous ne pouvons que nous inquiéter du financement des plans de santé publique, qui ne bénéficient que d'un saupoudrage de crédits, en baisse pour certains pour la deuxième année consécutive, comme le plan de lutte contre l'alcoolisme -moins 4,7 %- ou le programme « nutrition santé » -moins 0,7 %. Il y a une contradiction entre les actes et les discours, entre les objectifs affichés et les moyens alloués. Pourtant, l'obésité gagne du terrain, en particulier chez les enfants, dont 1,5 million sont touchés. Il est urgent de stopper cette progression par des mesures fortes, en commençant par la taxation des aliments déséquilibrés sur le plan nutritionnel. Nous vous l'avons proposé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, et, jusqu'à maintenant, vous ne l'avez pas refusé. Pour l'instant : j'essaie d'être objectif, madame la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre - Vous avez beaucoup de mal !

M. Jean-Pierre Godefroy. - Un petit effort de votre part m'y aiderait ! Nous avons voté l'amendement sur les boissons sucrées présenté par Alain Vasselle, qui malheureusement n'a pas été retenu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela viendra.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je l'espère.

Je souhaiterais également évoquer l'encadrement de la publicité pour ces aliments et l'amélioration de la qualité de la restauration scolaire. Il faut légiférer plus sévèrement sur la publicité dans ce domaine, car les émissions et les chaînes spécialisées présentent des publicités qui vont à l'encontre de l'intérêt de l'enfant en les incitant à consommer des aliments auxquels elles attribuent des valeurs qu'ils n'ont pas. Il faudrait également s'attaquer au problème du son de la publicité, rarement évoqué, et qui est supérieur au son moyen de la télévision et accroît l'attractivité de ces messages pour les enfants.

On doit encore regretter le retrait de l'État du programme de lutte contre les addictologies, dont le financement est assumé par l'assurance maladie, ainsi que le manque de lisibilité des moyens consacrés à la lutte contre l'alcoolisme et l'éparpillement des financements. Les griefs constatés par la Cour des comptes dans son rapport de février 2007 sont toujours d'actualité : le peu de lisibilité de cette politique, englobée dans une approche plus large du traitement des pratiques addictives, et des financements très difficiles à retracer. Le problème de l'alcoolisme n'est pas réglé, tant au travail qu'à la maison, et affecte aussi les plus jeunes. Les élus locaux le voient bien, il y a beaucoup à faire.

A la veille du Téléthon, comment ne pas être inquiet quant à l'avenir du plan « maladies rares » ? L'Association française contre les myopathies se dit très préoccupée de l'attitude du Gouvernement. Non seulement l'instauration des franchises va affecter tous ceux qui souffrent d'affections de longue durée, mais après que les maladies rares ont été reconnues comme priorité de santé publique par la loi du 9 août 2004, il apparaît que, dans le cadre des prochains appels d'offres de l'Agence nationale de recherche, la recherche sur les maladies rares se trouvera absorbée dans un appel d'offres plus général. Dans le même temps, le programme hospitalier de recherche clinique dédié aux maladies rares a été amputé de 50 % de ses financements.

Il faut donc craindre le désengagement de l'État sur le front de la recherche et la dilution de cette spécificité dans une problématique sanitaire plus globale, avec, à terme, le risque de la disparition de cet axe de recherche. Aussi, madame le ministre, pouvez-vous nous dire ce qu'il en sera de la pérennité de l'action de l'État dans ce domaine ?

Lors de l'examen du budget 2007, nous avions fait remarquer l'insuffisance des moyens alloués pour la mise en place effective du plan « psychiatrie et santé mentale 2005-2008 » ; il nous semblait que les 5,6 millions d'euros prévus étaient largement insuffisants pour répondre aux besoins. Ce ne sont pas les crédits de 2008 -0,6 million d'euros- qui permettront de remédier à cette situation. Quand comptez-vous présenter au Parlement la loi promise par M. Xavier Bertrand relative à l'hospitalisation sans consentement ? Certains articles de la loi de prévention de la délinquance avaient provoqué de vifs débats à ce sujet. Un avant-projet de loi qui fait globalement consensus parmi les professionnels concernés est prêt... Je regrette que cette question soit une fois de plus abordée sous l'angle judiciaire et répressif.

Les moyens consacrés à la mission « Santé » et au programme « prévention » ne suffisent pas. La prévention requiert des moyens et les 430 millions inscrits dans ce budget ne sont pas à la hauteur des défis que nous avons à relever, notamment pour faire face aux inégalités sociales en matière de santé qui sont, en France, parmi les plus fortes d'Europe : l'espérance de vie d'un ouvrier y est réduite de cinq à six ans par rapport à celle d'un cadre. Les franchises médicales ne feront qu'aggraver ces inégalités. Pour toutes ces raisons, nous voterons contre l'adoption de ce budget. (Applaudissements à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. - Je remercie les rapporteurs, MM. Jégou et Milon, pour la qualité de leurs rapports, ainsi que les orateurs pour leurs interventions.

Le premier axe de notre mission est d'améliorer l'efficacité du système de santé. Le deuxième axe obéit à l'impératif de prévention. Il s'agit ici d'engager une politique innovante et ambitieuse qui satisfasse la double exigence de protection des populations contre le risque et de responsabilisation des individus mieux informés et mieux formés.

Pour répondre à M. Michel, je confirme que nous ferons participer les citoyens, les associations de malades et de patients à toutes les réformes entreprises.

Ces politiques de santé publique seront menées dans le cadre d'un budget bien pesé et animées par le souci d'assurer aux dépenses leur plus fructueux effet d'entraînement, qu'il s'agisse des crédits de mon ministère ou de ceux des établissements et opérateurs rattachés.

Monsieur le rapporteur spécial, le prochain projet de loi de finances comportera des annexes spécifiques aux opérateurs, comparables à celles existant pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale et vous serez ainsi informé sur l'évolution des effectifs.

Je tiens également à vous rassurer sur la dotation 2008 de la Haute autorité de santé, sur laquelle s'interrogent MM. Autain et Godefroy.

Des discussions ont eu lieu ce matin même entre mon cabinet et la Haute autorité de santé sur le budget de celle-ci ; si des besoins sont constatés, nous les traiterons en gestion. Mais je ne puis accorder sans compter des moyens que je refuserais à mes services.

Les crédits du programme « offre de soins », parmi les plus volumineux, financent des modifications structurelles, telles que la création du centre national de gestion des personnels hospitaliers.

Ce budget obéit au principe de réalité budgétaire, qui nous oblige à revoir nos façons de faire et nos objectifs. Il est ambitieux car nous avons dégagé des marges de manoeuvre pour de nouveaux besoins. Ce budget est pragmatique et réformateur. Une obligation s'imposait à nous : améliorer l'efficience de notre système de soins, ce qui n'est pas un impératif strictement comptable. J'entends être la ministre de la qualité des soins. Cependant, l'efficience ne se décrète pas. Elle suppose l'engagement responsable des professionnels de santé, qui doivent recevoir les marques de notre considération. La création des agences régionales, qui reçoivent votre assentiment à tous, sera aussi le moyen de mieux adapter le système aux besoins. Le périmètre des futures agences sera défini dès la fin de l'année. Soignants et praticiens seront bien sûr les acteurs principaux de la restructuration globale ; c'est pourquoi la formation, M. Murat a raison, est essentielle. Ainsi, nous réévaluons la rémunération des maîtres de stage, praticiens agréés qui accueillent les internes de médecine générale pour leur stage pratique.

Mon ministère a engagé une révision générale des politiques publiques. Il est temps par exemple de conduire une politique de prévention audacieuse. En mars 2007, le Comité technique des vaccinations et le Conseil supérieur d'hygiène publique ont recommandé la suspension de l'obligation vaccinale par le BCG mais conseillent de continuer de vacciner les enfants les plus exposés, en Ile-de-France, en Guyane,... Mais rassurez-vous, le plan de lutte contre la tuberculose est mis en oeuvre et nous suivons l'affaire soigneusement. (M. le rapporteur spécial s'en félicite) J'indique aussi que je serai favorable à la mise à disposition de médicaments dits d'automédication, en valorisant, bien entendu, le conseil pharmaceutique.

Une politique de prévention n'est pas seulement un combat pour la vie, elle est aussi un combat pour la liberté. Je conduirai une politique de santé des femmes avec tous les moyens nécessaires pour que l'information soit le plus largement diffusée et l'accès aux soins gynécologiques généralisé. Les progrès de la prévention diminueront la morbidité évitable. Mme Hermange a souligné l'importance des actions en faveur de la périnatalité. Si les crédits qui lui sont affectés sont faibles, c'est qu'ils ne concernent que des actions d'études et d'analyse, les dépenses d'intervention étant prises en charge par l'assurance maladie. Sur les risques de la grossesse et de l'accouchement, j'appelle chacun au sens des responsabilités : ils ne peuvent être réduits que grâce à des plateaux techniques de grande qualité ; il faudra s'en souvenir au moment d'évoquer la réorganisation hospitalière. Je précise que pour les enfants nés avec un handicap, les mesures que nous avons prises s'ajoutent à celles du plan « handicap ».

S'agissant du cancer du sein, le défaut d'information, l'ignorance et parfois aussi la peur retardent le diagnostic et le début des soins. Le dépistage précoce pourrait réduire la mortalité de 35 %. J'ai décidé que la mammographie réalisée dans le cadre du dépistage organisé bénéficierait au même titre que le dépistage individuel de la technologie numérique. Les effets attendus en santé publique le justifient et le commandent !

Les politiques de prévention sont d'autant plus efficaces qu'elles promeuvent les bonnes habitudes auprès des plus jeunes. Un mauvais pli, pris depuis longtemps, est difficile à défaire ! Le nouveau périmètre de mon ministère, incluant la jeunesse, les sports et la vie associative, est une opportunité à saisir. Ainsi, j'ai l'intention de lutter contre les habitudes addictives, contractées de plus en plus tôt -et ce, en étroite collaboration avec l'éducation nationale et l'enseignement supérieur. Je rejoins M. Godefroy : le combat contre l'alcoolisme n'est pas derrière nous. Le pictogramme, sur les bouteilles, mettant en garde les femmes enceintes est une chose importante. Le nouvel usage de l'alcool par les jeunes qui, avec le binge drinking, recherchent non plus la convivialité mais l'ivresse la plus rapide possible appelle de nouveaux modes de prévention.

Le suicide constitue une des premières causes de mortalité pour les 18-25 ans, notamment chez les jeunes homosexuels. C'est pour moi une préoccupation majeure et je chargerai un groupe de travail de se pencher sur cette question. De même, le plan « psychiatrie et santé mentale » 2005-2008 sera rééquilibré en faveur de la psychiatrie infanto-juvénile. Le programme d'actions 2005-2008 de lutte contre le sida sera bien entendu poursuivi. La recrudescence des conduites à risque, notamment chez les plus jeunes, nous interdit de relâcher nos efforts.

Nous devons aussi prendre en compte l'évolution de la pyramide des âges et l'apparition consécutive de nouvelles maladies; nous donnerons en 2008 la priorité au renforcement de la lutte contre les maladies neuro-dégénératives. La maladie d'Alzheimer est un problème majeur de santé publique et les bouleversements sociaux induits imposent une politique résolument volontariste. Le rapport de la commission Ménard constitue un apport essentiel pour le plan national Alzheimer que le Président de la République présentera prochainement. Les 850 millions d'euros de franchises médicales n'en sont pas les seules ressources ! Tout y contribue, tout le prend en compte, notamment la restructuration hospitalière. Je veux insister sur le rôle du médecin traitant, évoqué par le Président de la République lors de la journée Alzheimer du 21 septembre 2007. Son intervention peut éviter des diagnostics trop tardifs. La formation est fondamentale.

Je signale aussi que les malades jeunes font l'objet d'aides spécifiques.

M. Bertrand et Mme Létard réfléchissent, quant à eux, à la cinquième branche.

Autre sujet majeur, que Mme Goulet et MM. Murat et Godefroy ont évoqué : la prévention de l'obésité, en particulier chez les plus jeunes et les plus précaires. Le programme national de nutrition santé, renforcé en 2006, a permis de développer de nombreuses actions au bénéfice de la population. Onze millions de guides nutrition du PNNS pour les enfants, les adolescents et les parents ont été distribués. Tous les médecins ont été formés pour le dépistage et la prise en charge précoce du risque d'obésité de l'enfant. Des documents pédagogiques ont été distribués aux enseignants. Un très grand nombre de municipalités sont aujourd'hui mobilisées et 120 villes actives développent des actions de proximité. La pratique de l'activité physique et sportive est fortement encouragée. Concernant les publicités, tous les annonceurs de produits alimentaires doivent inscrire des messages d'information sanitaire afin d'être compris par les jeunes enfants. Ces campagnes ont d'excellents taux de reconnaissance et les principes sont désormais connus des consommateurs. Pour autant, le passage à l'acte reste difficile. Il s'agit d'un chantier à long terme sur lequel je serai très vigilante.

Sans doute, certains effets des décisions que nous prenons aujourd'hui se feront sentir bientôt. Je conduirai ces actions avec la détermination qui s'impose, regardant loin devant, convaincue qu'il est nécessaire, pour tenir le cap, d'élaborer dès aujourd'hui un projet global et cohérent, un véritable projet de société et donc de progrès. (Applaudissements à droite et au centre)

Examen des crédits

Mme la présidente. - Amendement n°II-6, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

Modifier comme suit les crédits des programmes (en euros) :

Offre de soins et qualité du système de soins

AE Réduire de 5.485.644

CP Réduire de 5.485.644

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Cet amendement reprend les recommandations du Comité interministériel d'audit des programmes (Ciap) qui préconise de refondre largement ce programme en transférant à l'assurance maladie le financement des stages extrahospitaliers de médecine générale et en inscrivant sur le programme « formations supérieures et recherche universitaire » de la mission « Recherche et enseignement supérieur » les crédits afférents aux rémunérations des maîtres de stage et à l'année-recherche, dont le pilotage relève de l'enseignement supérieur.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale venant d'être examiné sans que cette recommandation soit prise en compte, il conviendra de l'intégrer dans le prochain.

En revanche, nous proposons de donner une suite immédiate à la seconde recommandation du Ciap, en supprimant de ce programme les crédits afférents à l'année-recherche, inscrits sur l'action « niveau et qualité de l'offre de soins ». Les règles de recevabilité financière ne permettant pas au Parlement d'y procéder, il appartient au Gouvernement de les réinscrire sur le programme « formations supérieures et recherche universitaire ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les stages de recherche des médecins et, d'une manière générale, la formation des médecins répondent à des objectifs de santé publique, de valorisation d'un parcours d'excellence, de promotion de la médecine générale, dans une logique de parcours de soins et d'accès aux soins de premier recours. Il ne s'agit donc pas de formations ou de stages de recherches classiques qui pourraient être transférés sans conséquences au ministère de l'enseignement supérieur. C'est sans doute là qu'il y a une petite confusion. Le ministère de la santé est extrêmement ferme sur ce point : la formation des médecins est un levier essentiel pour la santé publique et je n'ai pas envie d'une « universitarisation » de ce domaine.

En outre, c'est l'administration sanitaire qui choisit les projets de recherche en fonction des objectifs généraux de la politique de formation médicale. Transférer la gestion de ce dispositif à la Recherche nous ferait perdre la main sur le contenu de la formation.

De plus, les Drass interviennent dans la gestion des internes, les affectations semestrielles ainsi que l'attribution des années-recherche. Le dispositif que vous proposez compliquerait cette gestion et démultiplierait les intervenants, sans améliorer le parcours global de formation. Il ne s'agit donc pas d'un problème budgétaire mais de pilotage.

Enfin, si nous devions envisager une telle évolution, ce que je regretterais, il conviendrait d'attendre les conclusions de la revue générale des politiques publiques actuellement en cours au sein de nos ministères. Je souhaite donc, si vous n'y voyez pas trop d'inconvénients, le retrait de cet amendement.

M. Jean Arthuis, président de la commission. - Il va craquer ! (Sourires)

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Vous êtes irrésistible, madame la ministre. (On s'amuse) D'abord, il s'agit bien ici de recherche : je ne voudrais pas qu'il y ait de confusion entre nous. Ensuite, cet arrêté est signé par plusieurs ministres, dont vous-même. Il n'était donc pas question de vous dessaisir d'une quelconque compétence. Vous auriez encore la main. Ceci dit, compte tenu de l'émotion que cet amendement suscite...

M. Jean Arthuis, président de la commission. Il a craqué ! (On rit)

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - ...et en attendant les résultats de la revue générale des politiques publiques, je le retire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Merci beaucoup, monsieur le rapporteur spécial.

Les crédits de la mission sont adoptés.