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Compte rendu analytique officiel du 25 novembre 2010

Financement de la sécurité sociale pour 2011 (Conclusions de la CMP)

Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Orateurs inscrits

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire. - Le nombre d'articles a plus que doublé au cours de la navette, passant de 60 à 126. Le Sénat a amplement contribué à cet enrichissement en adoptant 127 amendements, dont 53 à l'initiative de sa commission des affaires sociales. A l'issue des débats parlementaires, le déficit s'établit à 20,9 milliards, contre 21,3 initialement. Le montant prévisionnel pour 2014 reste élevé, 16 milliards ; j'ai déjà dit nos inquiétudes à ce sujet.

L'organisation de nos travaux a été difficile, certes à cause de circonstances particulières, mais j'insiste pour qu'à l'avenir, nous puissions travailler continûment durant une semaine.

La CMP est parvenue à un compromis acceptable. Elle est revenue à la rédaction de l'Assemblée nationale pour l'article 36 septies sur les quasi-génériques. Sur l'article 9, concernant le transfert du déficit à la Cades, l'Assemblée nationale est venue sur nos positions. Il en a été de même à l'article 12 bis, où elle a accepté que l'excédent du panier de recettes destiné à la compensation des allégements généraux de charges soit affecté à la branche famille et que les droits du tabac soient désormais affectés à la LFSS. La commission des finances est partiellement revenue sur ce dernier point dans le cadre du projet de loi de finances. Il faudrait une meilleure coordination entre nos deux commissions.

A l'article 16 bis relatif à l'activité de loueur de chambre d'hôtes, la CMP a maintenu le seuil de chiffre d'affaires introduit par le Sénat pour l'affiliation au régime social des indépendants. A l'article 45, l'Eprus nous avait semblé sur-financé au détriment de l'assurance maladie ; les députés ont fini par nous suivre. Il faut revenir sur cette tendance fâcheuse d'augmenter sans cesse les contributions de l'assurance maladie à des dépenses qu'elle n'a pas vocation à financer.

A l'article 45 bis, les Migac devront désormais être votés chaque année en PLFSS. Cela va dans le sens d'une meilleure information du Parlement.

Sur l'article 23, concernant l'obligation de déclaration des revenus des auto-entrepreneurs, l'Assemblée nationale nous a suivis. Ce dispositif devra être complété en loi de finances pour assurer l'effectivité du recouvrement.

La CMP a adopté une nouvelle rédaction de l'article 10 relatif aux retraites chapeau ; le compromis trouvé est équilibré et raisonnable. Or, pour une raison qui m'échappe, Mme Lagarde a changé d'avis puisqu'elle a accepté, en loi de finances, un amendement relevant le seuil à 1 000 euros. Je m'interroge sur la cohérence du Gouvernement. L'encre de la loi sur les retraites est à peine sèche qu'on en modifie les règles de financement. J'attendais une deuxième délibération cette nuit ; on nous parle maintenant de la CMP... Nos collègues des finances défendent leur pré carré ; je défends le nôtre ! La commission des affaires sociales ne peut être cantonnée à la gestion des dépenses sociales tandis que les recettes de la sécurité sociale lui échapperaient. (Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales, applaudit)

M. Guy Fischer. - D'accord !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il ne suffit pas d'envoyer M. Baroin au charbon pour ensuite faire le contraire.

Un autre amendement de la commission des finances a été adopté à ma surprise sur les réserves de capitalisation des mutuelles. On nous dit d'abord que les 3,2 milliards de prélèvement sont justifiés, puis on fait marche arrière. Je finis par y perdre mon latin ! Le Gouvernement a-t-il eu des éléments nouveaux justifiant ce changement de pied face à un dispositif adopté par une large majorité du Sénat ? Pourquoi affaiblir ainsi la branche famille ? On revient aux errements du passé, quand la sécurité sociale servait de variable d'ajustement au budget de l'État.

M. Guy Fischer. - Le mot est juste !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La nouvelle rédaction de l'article 11 sur le relèvement des taux des contributions sur les stock-options comme celle de l'article 13 ter relatif à l'assujettissement des indemnités de rupture à cotisations sociales sont bienvenues. L'article 40 sur les maisons de naissance a provoqué un débat nourri. La CMP a repris le texte de l'Assemblée nationale, enrichi sur ma proposition pour renforcer la sécurité de ces maisons. Une évaluation sera évidemment nécessaire.

L'article 45 ter a été adopté dans une rédaction de compromis. Nous avons accepté la fongibilité des parts régionales du Fonds d'intervention pour la qualité et le contrôle des soins et du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, chère à M. Méhaignerie, même si elle ne favorise pas la transparence des mouvements financiers ni l'optimisation de l'utilisation des dotations.

Mais l'Assemblée nationale a fait aussi un pas vers nous en reconnaissant que la restitution des crédits déchus du Fonds de modernisation des établissements de santé était une mesure de bonne gestion. Dans la situation actuelle, mieux vaut augmenter les crédits de l'assurance maladie qu'abonder un fonds qui ne fait pas toujours le meilleur usage de ses crédits. Nous verrons avec l'amendement du Gouvernement que l'engagement de Mme Berra ne pourra pas être tenu...

Le Gouvernement veut revenir sur une partie de nos accords.

La CMP a confirmé l'article 41 bis adopté par le Sénat qui tire la conséquence du différentiel de charges entre catégories d'établissements sur le processus de convergence. Des études précises existent, qui ont confirmé l'existence d'un différentiel de 4 %. Le Gouvernement, par amendement, souhaite que le bilan des Migac rende compte du montant des mesures d'accompagnement dont auront bénéficié les établissements de santé privés anciennement sous dotation globale. Je regrette que la seule réponse à cette question soit une information supplémentaire au Parlement... J'ai bien noté cependant que le ministre faisait un pas : 30 millions seraient dès 2011 consacrés à cet objet. Je l'en remercie.

Plus généralement, ce sujet pose la question de la convergence. Le Sénat a adopté le principe d'une avancée progressive mais régulière vers l'objectif de 2018 ; à une voix près, la CMP ne nous a pas suivis. J'insiste : la convergence doit être préparée et programmée. Au rythme où nous allons, on peut craindre que l'échéance ne soit encore repoussée. Ce n'est pas très sérieux. Nous y reviendrons évidemment l'année prochaine.

A l'article 43 bis, le Sénat a souhaité une pérennisation des plans d'aide à l'investissement par lesquels la CNSA aide les établissements médico-sociaux à se moderniser. La CMP nous a suivis. Le Gouvernement accepte cette démarche, mais seulement pour 2011, dans l'attente du texte sur la dépendance. Ces aides sont absolument nécessaires -qui nécessiteraient une ligne budgétaire du ministère de la santé plutôt que le concours de la CNSA.

Vous proposez à l'article 45 ter un amendement qui remet totalement en cause l'équilibre obtenu en CMP. Nous avions opté pour le retour à l'assurance maladie des crédits déchus du FMESPP. Mais ce dispositif a pour vous un défaut majeur, il ne se traduit pas dans les chiffres de l'Ondam... C'est dire que vous faites le choix de l'affichage d'une diminution des dépenses... Ce n'est pas diminuer les dépenses que prendre acte d'une absence de dépense ! On prévoit un Ondam, on augmente le fonds en sachant qu'on ne l'utilisera pas, on gèle les crédits et on proclame ainsi qu'on a respecté l'Ondam ! A l'heure actuelle, la Cnam vient seulement d'achever sa contribution pour l'année 2007 et n'a pas versé le premier euro pour les années suivantes -il en va de 510 millions ! Est-il en outre de bonne gestion qu'un fonds géré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC) réalise des plus-values sur ses excédents de crédits, tandis que l'Acoss emprunte auprès de la même CDC ?

Je me félicite de l'excellent climat qui a présidé à nos travaux. J'en remercie tous et chacun. Je demande au Sénat d'adopter ce texte. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé. - Nos finances publiques portent les stigmates de la crise. Nous devons réduire nos dépenses publiques, tant de l'État que des collectivités locales et des comptes sociaux. Pour réduire les déficits, le Gouvernement réforme les retraites et l'assurance maladie, sans augmenter les impôts.

Ce PLFSS a largement évolué depuis sa présentation en conseil des ministres le 13 octobre. Il a fallu prendre en compte la réforme de la Cades. Les parlementaires l'ont enrichi, au point de lui confier une densité inédite. Que les rapporteurs en soient remerciés.

Sur la taxation des stock-options, le Gouvernement salue le compromis atteint ; de même pour les retraites-chapeau. Le Gouvernement souhaite que l'on s'en tienne au compromis obtenu en PLFSS.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il fallait le faire lors de la deuxième délibération en projet de loi de finances...

M. Xavier Bertrand, ministre. - Le Gouvernement poursuit la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie. L'Ondam sera respecté en 2010 pour la première fois depuis sa création ; il est fixé à 2,9 % en 2011 et à 2,8 % en 2012. Cette maîtrise ne se fait au détriment ni de l'accès aux soins...

M. Guy Fischer. - Si !

M. Xavier Bertrand, ministre. - ...ni de la qualité de ceux-ci, ni de notre capacité à financer l'innovation technologique.

Le Parlement a amélioré le cadre législatif de maîtrise des dépenses. Un équilibre a été trouvé pour l'expérimentation des maisons de naissance, qui garantit la sécurité sanitaire. La lutte contre la fraude aux ATMP a été renforcée.

Le financement de la sécurité sociale est équilibré. Vous avez voulu ne pas reprendre la dette 2009-2010 de la branche AT-MP ; le Gouvernement accepte votre compromis sur ce point.

Le schéma de financement a été modifié : 0,28 point de CSG sont affectés à la Cades, et les recettes portant sur les assureurs sont affectés à la branche famille. L'excédent du panier, soit 2 milliards en 2011, est attribué à la sécurité sociale. Le compromis trouvé en CMP reprend la proposition du rapporteur général Vasselle et affecte une fraction plus importante de cet excédent à la branche famille à compter de 2013. En outre, la totalité des droits tabac sera affectée à la sécurité sociale à partir de l'année prochaine. Cette revendication ancienne et légitime est enfin satisfaite. Le Gouvernement se réjouit que le débat parlementaire ait permis de faire avancer les choses.

Le Gouvernement a déposé six amendements de cohérence et de coordination et trois amendements qui portent sur le fond des choses. A propos des Migac, il faudra prendre en compte les spécificités des charges de certaines structures privées. Le montant de Migac concerné devrait être compris, dans un premier temps, entre 30 et 40 millions. L'amendement à l'article 43 bis garantit le financement de l'investissement dans le secteur médico-social à hauteur de 4 % de contribution solidarité autonomie ; les propositions de Mme Desmarescaux sont prises en compte.

Enfin, l'amendement à l'article 45 ter systématise le fait que la totalité des crédits déchus minore la dotation de l'année en cours au FMESPP et sera donc intégrée dans l'Ondam. Le texte adopté par l'Assemblée nationale ne comprend pas l'enrichissement de l'annexe 8 du PLFSS par des données plus détaillées sur le FMESPP ; je prends l'engagement que le Gouvernement mettra en oeuvre cette mesure dans le PLFSS pour 2012.

Ce texte est riche, équilibré, ambitieux et protecteur. Je souhaite que vous confirmiez en le votant votre soutien à la politique du Gouvernement. (Applaudissements à droite et au centre)

M. Guy Fischer. - Le remaniement survenu pendant que nous examinions le PLFSS n'y a rien changé. Ce texte se résume à un empilement de mesures injustes et inefficaces ; il illustre une politique de plus en plus insupportable pour nos concitoyens. Vous vous enfermez dans une logique étroitement comptable qui conduit à toujours moins de dépenses publiques, là où il faudrait augmenter les recettes de façon juste et solidaire.

Comment expliquer que des médicaments en SMR faible ou nul bénéficient d'un remboursement ? C'est une manière de faire de l'assurance maladie un financeur de l'industrie pharmaceutique. Encourager la recherche, soit, mais pas sur les crédits de la sécurité sociale et en vérifiant qu'il y a bien innovation.

L'article 54 est scandaleux, qui frappera les plus faibles, les plus précaires -je pense notamment aux étudiants boursiers. Vous vous attaquez aussi aux malades les plus fragiles, nos anciens en affection longue durée. Vous les stigmatisez pour réduire leurs droits. Le DMP est réduit à un simple outil comptable, au détriment de son utilité proprement médicale.

Votre volonté de faire des économies à tout prix nuit à la logique préventive. L'amendement scandaleux sur l'AME ne fera guère faire d'économies mais l'affichage est particulièrement déplaisant et nuisible au vivre-ensemble.

Pour nombre de nos concitoyens, la santé devient une variable d'ajustement, au même titre que les loisirs ou les vacances. Chacun sait pourtant qu'avec le temps, les petits problèmes de santé deviennent de gros problèmes, dont la résolution coûte plus cher. On passe d'une logique de prévention à une logique de l'urgence, de la médecine de ville à l'hôpital où les interventions non programmées coûtent cher.

Vous vous abritez derrière des artifices comptables pour proclamer que, malgré la Cour des comptes, tout va bien à l'hôpital ; mais les services connaissent une grave pénurie de personnel, avec une hausse de charges considérable et une hausse de l'Ondam inférieure à l'inflation. Faire des économies sur le personnel hospitalier ne peut manquer d'avoir des conséquences sur la qualité de la prise en charge des patients. Avec un Ondam médico-social historiquement bas, comment créer de nouvelles places en établissement ? Et je ne parle pas du mécanisme d'appel à projets de la loi HPST, qui va entraîner des retards ou des annulations.

Vous avez refusé tous les amendements pour une meilleure prise en charge des foyers d'accueil médicalisés par l'assurance maladie ; encore une dépense à la charge des départements ! Tout cela au nom d'un futur texte sur la dépendance, dont nous avons compris qu'elle serait financée par les personnes concernées et le recours aux assurances privées.

Vous progressez encore dans la réduction du service public hospitalier, afin de privatiser ses missions, sans aucune contrepartie. Sans contrepartie : l'expression s'applique aux exonérations sociales accordées aux employeurs.

Celles-ci coûtent cher à la sécurité sociale et à la société. Et plus elles baissent, plus la part non compensée par l'État augmente. Il est grand temps de mettre un terme à ce cercle vicieux et de trouver d'autres moyens de financer la politique de l'emploi.

Nous regrettons la deuxième délibération voulue par le Gouvernement pour supprimer un amendement de M. Vasselle pourtant bien modéré, tendant à geler au Smic le montant des exonérations de cotisations sociales. Mais Mme Parisot n'en voulait pas.

Mme Annie David. - Et voilà !

M. Guy Fischer. - Vous ne gouvernez pas pour l'intérêt général mais pour des intérêts particuliers, à commencer par ceux des hyper-riches, du patronat et des spéculateurs.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Propos scandaleux !

Mme Annie David. - C'est la réalité qui est scandaleuse !

M. Guy Fischer. - Vous avez refusé tous nos amendements permettant d'instaurer plus de justice sociale, de même que celui de Mme Montchamp, alors députée à l'Assemblée nationale, tendant à ce que le capital contribue comme le travail au financement de la protection sociale.

Avant l'examen de ce PLFSS, vous avez fait adopter en force une contre-réforme des retraites, dont le financement repose à 85 % sur les assurés.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La crise financière est passée par là.

M. Guy Fischer. - Les conséquences de la crise n'expliquent pas l'intégralité des déficits, loin de là. Il faut rompre avec cette politique, qui bénéficie aux plus riches et au patronat. Faites preuve de la même audace créative que le CNR ! Le groupe CRC ne votera pas ce texte. (Applaudissements sur les bancs CRC)

M. Nicolas About. - Je m'associe pleinement à l'intervention de M. le rapporteur général et renonce à mon temps de parole.

Une question seulement, monsieur le ministre. Un dispositif de départ en préretraite à 58 ans fait l'objet de négociations chez Renault, entreprise dont l'État est actionnaire. Ce dispositif bafoue la volonté du Gouvernement et du Parlement telle qu'elle s'est exprimée lors de la réforme des retraites. Le Gouvernement peut-il nous assurer qu'il exercera dans cette affaire un contrôle rigoureux ? (Applaudissements à droite)

Mme Raymonde Le Texier. - Le PLFSS s'inscrit dans les fondamentaux de votre politique. Si les efforts sont indispensables, encore faut-il qu'ils soient justement répartis. Tel n'est pas le cas. Les plus modestes paieront et les générations futures seront mises à contribution.

Ce texte est une suite d'ajustements comptables et de recettes éculées, qui ne règle rien ni n'anticipe l'avenir. Une fiscalité dérogatoire au droit commun est maintenue pour les stock-options ou les retraites chapeau, que rien ne justifie. Il est temps de supprimer ces avantages indus.

Les maisons de naissance... Nous y étions opposés. Je tiens à saluer l'impartialité de M. Vasselle : il a défendu la position majoritaire de la commission, qui n'était pas la sienne.

M. Guy Fischer. - M. Vasselle est loyal et honnête.

Mme Raymonde Le Texier. - La CMP a maintenu l'expérimentation. Le grand intérêt des maisons de naissance, c'est l'accent mis sur le lien créé avec les mères et la qualité du suivi. L'humanité de la prise en charge ne doit pas être réservée à certaines femmes mais être au coeur des missions de l'hôpital.

Nous attendons toujours la mise en place d'une vraie politique de santé publique !

M. Guy Fischer. - On attend une loi !

Mme Raymonde Le Texier. - Plus d'un tiers des Français renoncent aux soins, faute de moyens -la moitié des 25-34 ans. Les inégalités se creusent et vous les augmentez encore. Avec la réforme des retraites, vous allez transformer des retraités potentiels en chômeurs de longue durée et réduire les pensions ! Gérer les déficits en créant de la misère, c'est la politique de la droite décomplexée ! (Applaudissements à gauche)

Pour vous, les dépenses de protection sociale sont un coût qu'il faut réduire. Pourtant, la santé s'est améliorée, la mortalité a baissé, le niveau d'éducation s'est élevé grâce à la protection sociale. Il est temps de la penser non comme un coût mais comme un investissement, créateur de croissance.

Coluche disait : « Dites-nous quels sont vos besoins, on vous expliquera comment vous en passer ». Voilà votre programme en matière sociale. En laissant le déficit détruire de l'intérieur notre protection sociale, vous fragilisez toute la société.

En refusant de voter ce PLFSS, nous prenons nos responsabilités et en appelons aux vôtres. (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Pierre Fourcade. - Et la droite est trop complexée pour vous répondre... ! (Sourires)

M. René Teulade. - Samedi 13 novembre, nous avons appris la démission du Gouvernement, d'où l'interruption de nos travaux ; mais il n'y a pas eu de révolution dans ce texte, en CMP non plus. Les chiffres ne sont pas rassurants : 20 milliards de déficit en 2009, 21 espérés en 2011 ; mais ce n'est pas la timide reprise qui va inverser la tendance. Les générations futures vont être mises à contribution, car « les déficits d'aujourd'hui sont les déficits de demain »...

Deux visions de la société s'opposent : celle de la majorité, très libérale, qui met à la charge des plus modestes le financement de la protection sociale et la nôtre, qui souhaite faire participer chacun en fonction de ses moyens.

Un problème m'inquiète, la démographie médicale.

M. Nicolas About. - C'est vrai !

M. René Teulade. - La population médicale vieillit et les jeunes médecins ne remplacent pas les départs à la retraite. Les zones rurales vont être particulièrement touchées par la désertification médicale. L'atlas de la démographie médicale que vient de publier le Conseil de l'ordre est particulièrement éloquent ! Le problème n'est toujours pas réglé, malgré les mesures incitatives mises en place par les collectivités locales.

Pour une fois, j'approuve ce qu'a dit le Président de la République au Congrès des maires (on s'en félicite à droite ; M. Guy Fischer feint de s'en inquiéter), reconnaissant la mauvaise répartition médicale sur le territoire. Il estimait que l'État devait aider les collectivités et financer les études des jeunes internes s'engageant, en contrepartie, à s'installer dans les zones sous-dotées.

Le CNR avait mis en place un dispositif analogue pour l'éducation nationale : je fais partie de la génération qui est entrée à l'École normale moyennant rémunération mais avec l'engagement de rester dans la fonction publique pendant dix ans.

Nous devons trouver le point d'équilibre entre prescription libérale et prestations ouvertes à toute la population. Le système conventionnel permet d'associer et de responsabiliser praticiens et patients. Encore faut-il qu'il fonctionne.

Le Médiator serait responsable de centaines de décès.

M. Xavier Bertrand, ministre. - C'est un drame majeur !

M. Guy Fischer. - Tout à fait !

M. René Teulade. - Pourquoi avoir attendu une décennie pour suspendre la vente de ce médicament ? Notre objectif est l'amélioration de la santé des Français et non pas les intérêts particuliers de certaines firmes. La santé n'est pas une dépense, c'est un investissement, le plus rentable qui soit pour l'économie générale du pays.

Pour 2011, le Président de la République a annoncé le grand chantier de la dépendance. Nous attendons le calendrier. Vieillir n'est pas un risque : il ne faut donc pas parler de « cinquième risque ».

La retraite n'est pas la fin de l'activité sociale ou économique. Aujourd'hui, les enfants ne prennent plus en charge les parents inactifs. C'est même souvent l'inverse. Notre société a beaucoup changé. Les assurances privées regardent comme une aubaine le marché de la dépendance.

La dépendance ne doit pas être supportée par les salariés mais par l'impôt, grâce à une grande réforme fiscale.

Nous avions discuté l'injustice de ce texte en première lecture. Certaines virgules ont changé de place, pas le fond. Ce texte n'est ni riche, ni ambitieux, ni protecteur. Nous ne le voterons pas. (Applaudissements à gauche)

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Propos démagogiques.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Je ne partage pas les propos de Mme Le Texier et de M. Fischer. En matière de protection sociale, on ne peut s'en tenir à des paroles : il faut prendre ses responsabilités et agir. Rien n'est simple aujourd'hui ! Il est plus facile de partager quand il n'y a pas de crise... C'est bien pourquoi nous avons voulu privilégier la valeur travail.

Le Médiator, monsieur Teulade, est avant tout un drame humain. Nous avons saisi l'Igas. Il faut comprendre ce qui s'est passé, mais nous devons être attentifs aux signaux faibles : comment, à partir d'un cas isolé, renforcer le niveau alerte ? C'est la pharmaco-vigilance. Nous irons jusqu'au bout pour restaurer la confiance de nos compatriotes. J'attends des propositions que je mettrai en oeuvre. Mais nous parlons de médicaments : il faut examiner les bénéfices et les risques. Les États-Unis n'ont pas interdit le Médiator avant nous : ce médicament n'a jamais été autorisé sur ce marché ! (Exclamations sur les bancs socialistes)

Enfin, M. About m'a interrogé sur l'accord en cours chez Renault. J'ai voulu m'en entretenir dès hier avec M. Pelata. Il ne s'agit pas d'un accord pénibilité mais d'un plan de départ volontaire à la retraite. Il n'y aura pas un euro d'argent public. M. Pelata m'a dit qu'il y aura quelques centaines d'embauches : j'attends de voir, d'autant qu'il y aura 3 000 départs.

M. Guy Fischer. - On a été échaudé !

M. Xavier Bertrand, ministre. - L'accord est en cours de discussion avec les partenaires sociaux. Je suis très réservé ; si cet accord est validé en interne, il sera examiné à la loupe par mes services pour voir s'il est conforme à la loi sur les retraites. Pour la pénibilité, il faut imaginer d'autres types de déroulement de carrière et éviter que les seniors soient la variable d'ajustement des questions d'effectif.

La loi sur les retraites a été votée : comme le Gouvernement s'y était engagé, nous commençons à envoyer un dépliant à tous les Français pour expliquer cette réforme. Ce document, particulièrement sobre, explique le contenu de la loi de la République.

M. Guy Fischer. - Propagande !

M. Xavier Bertrand, ministre. - Je la laisse à certains : je préfère la pédagogie à la démagogie. (Applaudissements à droite)

Discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire

Mme la présidente. - Le Sénat se prononcera par un seul vote sur le texte élaboré par la commission mixte paritaire, en ne retenant que les amendements acceptés par le Gouvernement.

Article 4

Mme la présidente. - Amendement n°1, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 3, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

(en milliards d'euros)

Prévisions de Recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

166,5

178,4

-11,9

Vieillesse

183,5

194,6

-11,0

Famille

50,9

53,8

-2,9

Accidents du travail et maladies professionnelles

12,1

12,7

-0,6

Toutes branches (hors transferts entre branches)

407,7

434,1

-26,5

II. - Alinéa 5, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

(en milliards d'euros)

Prévisions de Recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

142,5

154,6

-12,1

Vieillesse

93,3

102,4

-9,1

Famille

50,4

53,3

-2,9

Accidents du travail et maladies professionnelles

10,7

11,3

-0,6

Toutes branches (hors transferts entre branches)

291,7

316,5

-24,8

M. Xavier Bertrand, ministre. - Les amendements aux articles 4, 24, 25, 26, 27 et 29 sont de coordination.

Le vote est réservé.

Article 24

Mme la présidente. - Amendement n°2, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 3, tableau, dernière ligne de la seconde colonne

Remplacer le montant :

426,6

par le montant :

426,7

II. - Alinéa 5, tableau, dernière ligne de la seconde colonne

Remplacer le montant :

306,6

par le montant :

306,7

Amendement n°4, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 3, tableau, septième ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

Impôts et taxes affectées

81,5

15,1

16,2

2,0

114,8

II. - En conséquence, alinéa 3, tableau, dernière ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

Total par branche

166,5

183,5

50,9

12,1

407,7

III. - Alinéa 5, tableau, deuxième ligne de la troisième colonne

Remplacer le montant :

101,4

par le montant :

101,5

IV. - En conséquence, alinéa 5, tableau, deuxième ligne de la dernière colonne

Remplacer le montant :

225,4

par le montant :

225,5

V. - En conséquence, alinéa 5, tableau, dernière ligne de la dernière colonne

Remplacer le montant :

426,6

par le montant :

426,7

VI. - Alinéa 9, tableau, septième ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

Impôts et taxes affectées

67,0

9,5

16,2

1,9

94,6

VII. - En conséquence, alinéa 9, tableau, dernière ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

Total par branche

142,5

93,3

50,4

10,7

291,7

VIII. - Alinéa 10, tableau, dernière ligne de la dernière colonne

Remplacer le montant :

306,6

par le montant :

306,7

Le vote est réservé.

Article 25

Mme la présidente. - Amendement n°5, présenté par le Gouvernement.

Alinéa 2, tableau, dernière ligne de la deuxième colonne

Remplacer le montant :

426,6

par le montant :

426,7

Le vote est réservé.

Article 26

Mme la présidente. - Amendement n°6, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 2, tableau, troisième ligne de la dernière colonne

Remplacer le nombre :

- 6,9

par le nombre :

- 6,8

II. - Alinéa 2, tableau, dernière ligne de la deuxième colonne

Remplacer le nombre :

306,6

par le nombre :

306,7

Le vote est réservé.

Article 29

Mme la présidente. - Amendement n°7, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 43, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

Régime général

(en milliards d'euros)

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Maladie

Recettes

140,7

139,7

142,5

147,8

154,1

160,2

167,0

Dépenses

145,2

150,3

154,6

159,3

164,0

169,2

174,6

Solde

-4,4

-10,6

-12,1

-11,5

-9,8

-8,9

-7,5

AT/MP

Recettes

10,8

10,4

10,7

11,7

12,2

12,6

13,2

Dépenses

10,5

11,1

11,3

11,6

11,9

12,1

12,4

Solde

0,2

-0,7

-0,6

0,1

0,3

0,4

0,8

Famille

Recettes

57,2

56,1

50,4

52,6

54,3

56,0

57,9

Dépenses

57,5

57,9

53,3

55,3

56,9

58,6

60,3

Solde

-0,3

-1,8

-2,9

-2,7

-2,6

-2,7

-2,3

Vieillesse

Recettes

89,5

91,5

93,3

100,0

103,6

107,7

112,2

Dépenses

95,1

98,7

102,4

106,8

110,7

115,3

119,4

Solde

-5,6

-7,2

-9,1

-6,8

-7,1

-7,6

-7,2

Toutes branches consolidé

Recettes

293,1

292,4

291,7

306,7

318,7

330,7

344,3

Dépenses

303,3

312,7

316,5

327,6

338,0

349,4

360,6

Solde

-10,2

-20,3

-24,8

-20,9

-19,2

-18,8

-16,3

II. - Alinéa 44, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

Ensemble des régimes obligatoires de base

(en milliards d'euros)

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Maladie

Recettes

164,0

163,2

166,5

172,2

179,5

186,6

194,5

Dépenses

168,1

173,6

178,4

183,5

189,3

195,4

201,8

Solde

-4,1

-10,4

-11,9

-11,3

-9,8

-8,8

-7,2

AT/MP

Recettes

12,3

11,8

12,1

13,1

13,6

14,0

14,6

Dépenses

12,1

12,5

12,7

13,0

13,2

13,5

13,8

Solde

0,2

-0,6

-0,6

0,1

0,4

0,5

0,8

Famille

Recettes

57,7

56,6

50,9

53,1

54,8

56,5

58,4

Dépenses

58,0

58,4

53,8

55,8

57,4

59,1

60,8

Solde

-0,3

-1,8

-2,9

-2,7

-2,6

-2,7

-2,3

Vieillesse

Recettes

175,3

179,4

183,5

193,7

199,5

205,6

212,2

Dépenses

180,9

188,4

194,6

202,3

208,0

214,8

221,1

Solde

-5,6

-8,9

-11,0

-8,5

-8,5

-9,2

-8,9

Toutes branches consolidé

Recettes

404,2

405,6

407,7

426,7

441,7

456,8

473,7

Dépenses

414,0

427,3

434,1

449,0

462,3

476,9

491,4

Solde

-9,7

-21,7

-26,5

-22,4

-20,6

-20,2

-17,7

Le vote est réservé.

Article 41 bis

Mme la présidente. - Amendement n°9, présenté par le Gouvernement.

Rédiger ainsi cet article :

Le quatrième alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il précise les montants d'aide à la contractualisation attribuées aux établissements mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 au titre des obligations légales et réglementaires spécifiques qui leur incombent. »

M. Xavier Bertrand, ministre. - La mise en oeuvre de cette disposition contredit le processus de convergence. La notion de « charges » à laquelle renvoient les dispositions relatives à la convergence peut s'entendre soit au sens de « charges comptables pesant sur les coûts de production », soit au sens de « missions ». C'est à cette dernière acception que le Gouvernement est attaché. Le contraire équivaudrait à un retour à la dotation globale.

Le modèle de financement se doit de prendre en compte, à la marge, les spécificités des établissements et leurs difficultés temporaires. Cette part de souplesse est fournie par les Migac, qui ont vocation à compenser ponctuellement les situations spécifiques ou inéquitables qui pourraient concerner certains établissements. Cet amendement propose donc que le rapport annuel au Parlement relatif aux Migac rendra compte du montant des mesures d'accompagnement dont auront bénéficié les établissements de santé privés anciennement sous dotation globale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je me félicite de cette initiative qui fait écho à notre demande de 2007. Avis favorable.

Le vote est réservé.

Article 43 bis

Mme la présidente. - Amendement n°8, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

bis Après le a) du 1 du I, il est inséré un a bis) ainsi rédigé :

« a bis) Pour l'année 2011, le pourcentage défini au a) est fixé à 12 %. » ;

II. - Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

bis Après le a) du 2 du I, il est inséré un a bis) ainsi rédigé :

« a bis) Pour l'année 2011, le pourcentage défini au a) est fixé à 38 %. » ;

III. - Alinéas 13 à 17

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

8° Au dernier alinéa III, le taux : « 40 % » est remplacé par le taux : « 38 % » ;

IV. - Après l'alinéa 17

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

9° Après le a) du V, il est inséré un a bis) ainsi rédigé :

« a bis) Pour l'année 2011, 2 % du produit des contributions visées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 est affecté au financement des opérations visées au a) de l'article L. 14-10-9. » ;

10° Après le b) du même V, il est inséré un b bis) ainsi rédigé :

« b bis) Pour l'année 2011, 2 % du produit des contributions visées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 est affectée au financement des opérations visées au a) de l'article L. 14-10-9. »

M. Xavier Bertrand, ministre. - Cet amendement vise à garantir le financement des plans d'aide à l'investissement de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) en y consacrant une partie des recettes de contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA).

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable. C'est exactement ce que nous demandons.

Le vote est réservé.

Article 45 ter

Mme la présidente. - Amendement n°10, présenté par le Gouvernement.

Alinéas 8 à 11

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

3° Le deuxième alinéa du IV est complété par deux phrases ainsi rédigés :

« L'année de la constatation de la prescription, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la dotation de l'assurance maladie au Fonds pour l'année en cours. Le montant de la dotation ainsi minoré est pris en compte en partie rectificative de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante. »

M. Xavier Bertrand, ministre. - L'article 45 ter tel que rédigé prévoit que les crédits issus de la déchéance applicable aux crédits du FMESPP soient déchus au profit des régimes d'assurance maladie et non du Fonds, comme cela est actuellement le cas.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous étions opposés à cette mesure, qui ne permettra pas de réduire le déficit de l'assurance maladie. Nous en tirerons les conséquences l'année prochaine.

Le vote est réservé.

Article 54

Mme la présidente. - Amendement n°3, présenté par le Gouvernement.

Alinéas 3 à 6

Supprimer ces alinéas.

M. Xavier Bertrand, ministre. - L'amendement supprime l'exception à la suppression de la rétroactivité de trois mois des aides au logement pour les foyers de jeunes travailleurs, les unités de soins de longue durée ou encore les maisons de retraite.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'ai dit ce que nous en pensions...

Le vote est réservé.

Vote sur l'ensemble

M. Nicolas About. - La majorité de notre groupe votera ce texte. Sur la pharmaco-vigilance, il ne faut pas oublier de renforcer les informations données aux pharmaciens et aux médecins, mais n'oublions pas les prescriptions hors AMN. Le médecin engage alors sa responsabilité. Dans certains cas, le Médiator a été prescrit comme coupe-faim, ce qu'il n'était absolument pas. C'est une responsabilité lourde.

Mme Catherine Procaccia. - Notre modèle social est fondé sur la solidarité nationale ; il doit être maintenu. Nos débats ont été riches, notamment à propos d'une éventuelle augmentation de la CRDS. Nous appelons de nos voeux une véritable réforme pérenne, avec la réduction des niches fiscales et sociales.

Nos travaux ont permis d'enrichir le texte, tant pour les recettes que pour les dépenses. La CMP a rendu hommage au travail du Sénat, mais ne l'a pas intégralement suivi, notamment sur les maisons de naissance. Je remercie notre rapporteur, qui a obtenu des garanties qui ne figuraient pas dans le texte initial.

J'avais déposé un amendement sur l'exonération des petites retraites chapeau. La CMP l'a accepté, mais j'ai été surprise de découvrir vendredi au milieu de la nuit que le Gouvernement acceptait une mesure qu'il refusait jusque là... J'ai également été surprise de l'absence de réaction de mes collègues de la commission des finances de l'opposition. Manifestement, la coordination entre nos deux commissions ne pose pas de problème qu'au niveau des rapporteurs généraux.

Le groupe UMP votera ce texte. (Applaudissements à droite)

M. Gilbert Barbier. - La majorité de mon groupe ne votera pas ce texte. Personnellement, avec quelques collègues, je le voterai.

Je regrette l'absence d'augmentation de la CRDS : nous aurons fait preuve de responsabilité en prenant cette décision.

Nous sommes sceptiques sur la convergence intersectorielle prévue pour 2018. Il semble irréaliste d'attendre si longtemps.

Ne va-t-on pas créer des maternités annexes avec les maisons de naissance ? Pendant longtemps, on a fermé les petites maternités pour des raisons de sécurité, et l'on crée maintenant ces pseudopodes qui s'ajoutent aux établissements existants. Allez comprendre...

Sur la désertification médicale, je ne suis pas favorable au financement des études des futurs médecins pour qu'ils s'installent dans les zones sous-médicalisées : ce ne sont pas les fils à papa qui auront besoin de bourses ! Le Conseil national de l'Ordre souhaite la mise en place d'incitations financières plutôt que de tels subterfuges. (M. François Trucy approuve)

Néanmoins, je voterai le texte.

M. Dominique Leclerc. - Notre assemblée avait décidé de supprimer l'article 40. Sa réapparition nous trouble. Dans une vie antérieure, monsieur le ministre, vous vouliez renforcer la sécurité dans les maternités. Certes, il ne faut pas surmédicaliser à outrance, mais la mortalité à la naissance reste élevée ; ne baissons pas la garde.

Depuis trois ans, nous essayons d'avancer sur les professions libérales à risques : chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes. Mme Bachelot s'est bien gardée d'honorer ses promesses. Les étudiants ne veulent plus s'engager dans ces filières. Il faut avancer sur ce dossier. La médecine libérale a accueilli votre nomination avec bienveillance : ne la décevez pas.

M. Jean Arthuis. - Je salue votre retour au Gouvernement et forme des voeux pour la réussite de votre action. Je salue aussi le travail accompli par le rapporteur général, la présidente de la commission des affaires sociales et je dis à Mme Procaccia combien la coordination est réelle entre nos commissions.

M. Guy Fischer. - Ah oui ?

M. Jean Arthuis. - S'il était là, M. Jégou pourrait en témoigner. (Sourires)

Je ne vais pas voter ce projet de loi.

M. Guy Fischer. - Oh ! C'est un scoop !

M. Jean Arthuis. - J'ai conscience que c'est un acte grave. Le budget de la protection sociale est plus important que les budgets cumulés de la Nation et des collectivités. Hélas, nous assistons à une fuite en avant sur le financement de la dette sociale.

Nous sommes en train d'examiner le budget, nous avons examiné PLFSS et loi de programmation, dans quelques jours, le conseil des ministres approuvera un collectif... Je souhaite qu'un jour, nous ayons un article d'équilibre unique pour tous les prélèvements obligatoires.

M. Guy Fischer. - Ce sera la mort du PLFSS !

M. Jean Arthuis. - Depuis sa création, 130 milliards ont été transférés à la Cades, qui s'ajoutent aux 62 milliards nécessités par les retraites. Il aurait été judicieux, dès 2011, d'alourdir la CRDS. Avec M. Vasselle, nous avons milité en ce sens, et n'avons pas été entendus. C'est pour cela que je voterai contre : je lance un cri d'alarme sur l'état de nos finances publiques. Il faut suivre un chemin courageux de réduction de nos déficits.

M. Guy Fischer. - Le président Arthuis donne le ton : réduire les dépenses publiques pour éviter une situation à la portugaise. Le Président de la République, le Premier ministre, cet après-midi, proclament leur volonté de réduire les déficits ; certains parlent de rigueur : en fait, c'est l'hyper-austérité ! Nombre de services publics seront ainsi condamnés.

Le peuple français ne mesure pas ce qui va lui être imposé dès 2011.

La réduction des déficits est la réponse au diktat des marchés et des agences de notation.

M. Nicolas About. - Non, c'est une question de survie !

M. Guy Fischer. - Nous en verrons les conséquences l'an prochain ! Déjà, les grands groupes automobiles annoncent la couleur : des dizaines de milliers d'emplois sont supprimés.

La question de la dépendance est urgente ; pourrions-nous disposer d'un calendrier plus précis ?

Nous voterons résolument contre ce PLFSS.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Les arguments de M. Arthuis sont solides. Comme je soutiens le Gouvernement, je ne peux voter contre, mais je m'abstiendrai. Il n'est pas décent d'avoir refusé une légère augmentation de la CRDS quand la dette publique dépasse les 85 % du PIB. Le déficit de la sécurité sociale est beaucoup plus faible que celui de l'État, avec des dépenses beaucoup plus élevées.

Quoique les Japonais souscrivent volontiers des titres de la Cades, on ne peut admettre de voir la dette s'accroître. Il est facile de rééquilibrer le régime famille. L'ensemble du problème d'endettement doit être pris en compte. Le Gouvernement commet une erreur en refusant d'augmenter le CRDS. La réalité de l'endettement est trop forte pour qu'on se camoufle derrière un refus proclamé d'augmenter tout prélèvement. (Applaudissements sur quelques bancs à gauche)

M. Jean Arthuis. - Très bien !

Les conclusions de la CMP sont mises aux voix par scrutin public de droit.

Mme la présidente. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 338
Nombre de suffrages exprimés 333
Majorité absolue des suffrages exprimés 167
Pour l'adoption 173
Contre 160

Le Sénat a adopté.

La séance est suspendue à midi cinquante.

présidence de M. Gérard Larcher

La séance reprend à 15 heures.