Section 3 - Dispositions relatives à la trésorerie et à la comptabilité
Article 23 - Certification des comptes des organismes et régimes de sécurité sociale
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2008
Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie
Article 25 - Modifications de la procédure d'alerte et des modalités d'entrée en vigueur des accords conventionnels prévoyant des revalorisations tarifaires
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté un amendement précisant que les dispositions du présent article s'appliquent également aux accords conclus entre l'assurance maladie et les centres de santé.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement puis l'article 25 ainsi rédigé.
Article 26 - Extension du champ de la procédure de mise sous accord préalable
La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , puis l'article 26 ainsi rédigé.
Article 27 - Renforcement de l'encadrement des transports des assurés en taxi
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 28 - Amélioration de l'information des assurés et du contrôle des caisses d'assurance maladie sur les dépassements d'honoraires
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté deux amendements. Le premier prévoit que, lorsqu'un professionnel doit effectuer un acte au cours d'une seconde consultation, une information écrite préalable est remise au patient sur le tarif de ses honoraires, y compris s'ils sont inférieurs au seuil fixé par l'arrêté prévu par cet article. Le second invite les partenaires conventionnels à définir les modalités selon lesquelles les médecins pratiquant des honoraires libres (secteur 2) s'engageraient à fournir une offre minimale d'actes sans dépassements d'honoraires. Cette dernière disposition est essentielle pour maintenir l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire et pour toutes les spécialités.
M. Jean-Marie Le Guen, député , a fait valoir que cette disposition figurait déjà dans une précédente convention médicale de 1990.
M. Jean-Pierre Door, député , a souligné que seul un nombre limité de médecins pratiquent des dépassements d'honoraires abusifs. De tels dépassements doivent être pratiqués avec tact et mesure ainsi que le précise le code de déontologie établi par le conseil national de l'ordre des médecins et la loi impose aux professionnels de santé exerçant en secteur 2 d'afficher leurs tarifs. Cette question relève par ailleurs de la responsabilité des partenaires conventionnels, à travers notamment les négociations en cours sur le secteur optionnel. Il a mis en garde contre les effets négatifs de toute stigmatisation de ces dépassements ou d'accusation globale de pratique abusive, qui sont de nature à décourager les professionnels de choisir certaines spécialités, notamment la chirurgie.
M. Dominique Leclerc, sénateur , s'est déclaré favorable au renforcement de l'obligation d'information des patients, mais il a attiré l'attention sur les difficultés que les professionnels de santé rencontrent pour établir des devis en raison de la complexité de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Le Parlement ne doit pas fragiliser la situation des chirurgiens.
M. François Autain, sénateur , a rappelé que le montant des dépassements d'honoraires s'élève à 2 milliards d'euros chaque année, soit 10 % du montant total des honoraires perçus par l'ensemble des professionnels de santé libéraux, ce qui n'est pas rien. Le recours aux dépassements d'honoraires varie suivant les spécialités et les régions, et les partenaires conventionnels ne sont pas les plus à même de régler cette question. En témoigne par exemple le fait que les négociations conventionnelles relatives à la création d'un nouveau secteur tarifaire, ou secteur optionnel, n'ont donné aucun résultat tangible alors qu'elles ont débuté il y a plus d'un an.
M. Nicolas About, sénateur, président, a souligné la difficulté d'établir les critères selon lesquels seront accordées des facturations sans dépassement d'honoraires.
M. Philippe Vitel, député , a déclaré partager les propos tenus par M. Jean-Pierre Door et souhaité que le Parlement renforce le système conventionnel afin de régler les problèmes liés à la crise de la démographie médicale et à la fixation du montant des honoraires perçus pour chaque acte ou consultation à travers notamment la création d'un secteur optionnel. Il a confirmé les difficultés rencontrées par les professionnels de santé pour établir des devis précis.
M. Jean-Marie Le Guen, député , a souligné que la question des dépassements d'honoraires ne doit pas être confondue avec l'existence de fraudes ou d'abus. La détermination du montant de la rémunération des actes doit être traitée dans le cadre des négociations conventionnelles. Il a souligné l'existence d'une dérive institutionnelle qui, par inertie ou par laxisme, autorise la généralisation du recours aux dépassements d'honoraires et conduit à un mode d'organisation de la sécurité sociale qui restreint l'accès aux soins de certaines catégories d'assurés.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a observé que l'augmentation des dépassements d'honoraires ne constitue pas un phénomène marginal et que ces pratiques sont fréquentes dans de nombreuses spécialités. Or les patients ne porteront pas plainte contre les dépassements abusifs auprès des autorités ordinales et, s'il ne s'agit pas de stigmatiser l'ensemble des professionnels, il est de la responsabilité des partenaires conventionnels d'encadrer ces pratiques.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a rappelé que la convention médicale de 1990 a essayé sans succès d'encadrer la pratique des dépassements d'honoraires. La multiplication du recours aux dépassements pose une question de fond, celle du montant des tarifs qui doit permettre de couvrir les coûts supportés par les professionnels de santé.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président , a observé qu'un sujet d'une telle importance doit être examiné dans le cadre de la modernisation de l'organisation de l'offre de soins.
M. Jean-Pierre Door, député, a déclaré partager cette analyse.
La commission mixte paritaire a adopté l'amendement prévoyant le renforcement de l'information des patients, mais elle a rejeté celui tendant à imposer une fraction minimale d'actes réalisés hors dépassements d'honoraires. Puis elle a adopté l'article 28 ainsi rédigé.
Article 29 - Prise en compte du critère médico-économique dans les avis et recommandations de la Haute Autorité de santé
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté un amendement visant à supprimer les dispositions prévoyant la création des bases de données publiques relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux, considérant que les bases publiques développées notamment par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) seront bientôt disponibles et qu'il n'est donc pas nécessaire de prévoir la constitution de nouvelles bases de données.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que le Sénat demeurerait vigilant sur la mise à disposition rapide des banques publiques de données dans le secteur du médicament.
M. François Autain, sénateur , a rappelé que l'intérêt de la disposition adoptée par le Sénat est de prévoir la création d'une seule base regroupant les informations diffusées par l'Afssaps et la Haute Autorité de santé, alors que les bases actuellement en cours de constitution sont propres à chaque agence.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 29 ainsi modifié.
Article 29 bis A - Compétences de l'Unocam
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a proposé un amendement de suppression de cet article, considérant notamment que son contenu est pour partie redondant avec les dispositions de l'article 25 relatives à la consultation de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie (Unocam) complémentaire lors de l'adoption de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et a supprimé l'article 29 bis A.
Article 29 bis - Application de sanctions en cas de non-réalisation d'une étude post-autorisation de mise sur le marché
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 30 - Aménagement du champ de la convention nationale des médecins libéraux et introduction de la possibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de conclure des contrats avec les médecins conventionnés
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 31 - Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé
La commission mixte paritaire a adopté deux amendements de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , et un amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , visant tous trois à préciser la rédaction de cet article, puis l'article 31 ainsi rédigé.
Article 31 bis - Contribution forfaitaire des professionnels n'assurant pas une transmission électronique des feuilles de soins
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté un amendement visant à rétablir cet article dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale. Les partenaires conventionnels doivent être en mesure de déterminer les modalités de la contribution applicable aux professionnels de santé en cas de non-télétransmission des feuilles de soins.
M. Jean-Marie Le Guen, député , a estimé indispensable que les médecins se forment à l'utilisation des nouvelles technologies, quel que soit leur âge.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a rappelé que le Gouvernement aurait dû définir ces sanctions par voie réglementaire depuis 1996. Il s'est interrogé sur les actions susceptibles d'être engagées en cas de défaillance des partenaires conventionnels et a estimé que le recours à la voie réglementaire doit être maintenu, à charge pour le Gouvernement de fixer les sanctions qu'il estime indispensables. Par ailleurs, des problèmes techniques, comme la couverture du territoire en accès internet à haut débit, peuvent freiner le recours à la télétransmission des feuilles de soins.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président , a insisté sur la nécessité de promouvoir l'internet à haut débit sur l'ensemble du territoire.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement puis a rétabli l'article 31 bis dans la rédaction de l'Assemblée nationale.
Article 32 - Répartition des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire
La commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , puis l'article 32 ainsi rédigé.
Article 33 - Répartition des médecins libéraux sur l'ensemble du territoire
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 33 bis - Suppression du comité de la démographie médicale
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 33 ter - Devis des appareillages audioprothétiques
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a proposé un amendement de suppression de cet article. Les dispositions en vigueur relatives à l'établissement d'un devis pour l'achat d'un appareillage audioprothétique permettent à l'assuré de connaître de manière séparée le prix de l'appareil et celui de la prestation d'adaptation.
M. Gérard Dériot, sénateur , a estimé que les dispositions en vigueur sont à l'origine de nombreux dysfonctionnements car elles favorisent le développement d'une politique commerciale agressive sur le prix des appareils au détriment des prestations d'adaptation indispensables. De nombreux assurés ont donc acquis des appareils inutilisables car non adaptés à leurs besoins.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président , a voulu connaître la position exprimée par le Gouvernement lors des débats au Sénat.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a précisé que le Gouvernement s'est prononcé en faveur du maintien de la législation en vigueur.
MM. Philippe Vitel et Jean-Luc Préel, députés , ont confirmé l'importance des prestations d'adaptation assurées par les audioprothésistes.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a observé que l'information des patients est un élément tout aussi important que la prestation des audioprothésistes.
M. Gérard Dériot, sénateur, a souligné que le texte voté au Sénat prend en compte une vraie préoccupation de santé publique et permet de réduire les dépenses de la sécurité sociale. L'inscription sur un devis unique du prix de vente de l'appareillage et des prestations d'adaptation indissociables constitue une forme de reconnaissance de l'activité des audioprothésistes, profession réglementée par le code de la santé publique.
M. Denis Jacquat, député , a observé qu'il conviendrait d'améliorer la prise en charge de ces appareillages par l'assurance maladie.
La commission mixte paritaire a repoussé l'amendement et a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 34 - Elargissement du dispositif de pénalité financière aux transporteurs sanitaires et aux entreprises de taxis
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 35 bis - Conditionnement des médicaments
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 35 ter - Application aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire des règles relatives au parcours de soins coordonnés
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 36 - Dossier médical personnel
La commission mixte paritaire a tout d'abord examiné deux amendements : le premier, présenté par MM. Nicolas About, sénateur, président, et Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, tend à autoriser le masquage des informations inscrites au dossier médical personnel tout en permettant au professionnel de santé d'avoir connaissance de l'existence de ce masquage ; l'autre, présenté par M. Yves Bur , rapporteur pour l'Assemblée nationale , propose de rétablir le texte voté par l'Assemblée nationale, autorisant le masquage et renvoyant au domaine réglementaire les questions relatives au « masquage du masquage ».
M. Jean-Pierre Door, député , a rappelé qu'à la demande du précédent gouvernement, un rapport a été rédigé sur ce sujet, début 2007, par M. Pierre-Louis Fagniez, alors député. De « dossier médical partagé », le DMP est devenu « dossier médical personnel », formulation retenue par la loi du 13 août 2004 qui souligne bien que le patient en a la maîtrise et doit pouvoir décider des données qu'il souhaite laisser apparaître et de celles qu'il souhaite pouvoir masquer. Cette conception découle notamment des dispositions de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Les interrogations relatives au masquage du masquage, dont on peut comprendre les motivations, doivent par ailleurs faire l'objet d'une concertation approfondie.
M. Jean-Jacques Jégou, sénateur , a rappelé qu'il a lui-même établi un rapport critiquant le passage du concept de dossier médical partagé entre le patient et le médecin à celui de dossier médical personnel. Un récent rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF), de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et du Conseil général des technologies de l'information (CGTI) indique que l'exercice du droit de masquage par le patient peut avoir des conséquences lourdes en termes d'usage et d'utilité du DMP. En effet, la non-inscription d'informations indispensables à une bonne prise en charge du patient est susceptible d'induire le professionnel de santé en erreur si le masquage de ces informations n'est pas repérable. Il s'est déclaré, en conséquence, favorable au maintien du texte adopté par le Sénat.
M. Jean-Marie Le Guen, député , a estimé que le DMP est déjà en état de mort clinique, victime d'un accident industriel grave. Dans ces conditions, il ne paraît pas opportun d'aggraver la situation en donnant le sentiment aux Français que l'article relatif au DMP remet en cause leurs libertés individuelles. Il vaudrait mieux renvoyer le débat éthique sur la possibilité offerte au patient de masquer certaines informations au moment où le Gouvernement sera en mesure de mettre véritablement en place le DMP.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a indiqué que l'amendement qu'il présente conjointement avec M. Nicolas About a reçu l'accord de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil). Il a, à son tour, rapporté les termes sévères du rapport IGF-Igas-CGTI qui estime que la question de l'inscription dans le DMP des données sensibles et du droit des titulaires du dossier à les masquer, et même à masquer ce masquage, menacent de vider de son sens le DMP, précisément pour ceux qui pourraient en tirer le plus d'utilité sur le plan médical.
M. Jean-Pierre Door, député , s'est prononcé en faveur du maintien des dispositions de l'article 36 relatives au portail du DMP. Pour le reste, il a jugé acceptable l'amendement de MM. About et Vasselle dans l'attente des conclusions des travaux en cours, en particulier de la mission d'information parlementaire de l'Assemblée nationale.
MM. Pierre Méhaignerie, député, vice-président , Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et Jean-Jacques Jégou, sénateur , ont évoqué l'option consistant à supprimer purement et simplement l'article 36 dont l'adoption apparaît en tout état de cause prématurée.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a convenu que ce dossier a du mal à émerger, en soulignant l'importance de lui donner un cadre juridique stabilisé et de tenir compte des inquiétudes exprimées par les associations de malades.
La commission a adopté l'amendement présenté conjointement par MM. Nicolas About, sénateur, président, et Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat . En conséquence, l'amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , est devenu sans objet.
La commission mixte paritaire a alors adopté deux amendements rédactionnels, sur la proposition de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 36 ainsi rédigé.
Article 38 - Déclaration des produits et prestations remboursables
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 39 - Restructuration du réseau des officines de pharmacie
La commission a examiné un amendement présenté par MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, Pierre Méhaignerie, député, vice-président, et Jean-Pierre Door, député , ramenant de dix ans à cinq ans la période pendant laquelle les ouvertures d'officines sont gelées dans les communes où ont eu lieu des regroupements de pharmacies.
M. Gérard Dériot, sénateur , a souligné le fait que la durée de dix ans votée par le Sénat correspond à la durée moyenne de remboursement des emprunts contractés par les pharmaciens. A défaut de les préserver de toute concurrence durant cette période, on court le risque de mettre à mal la rentabilité de l'opération de regroupement.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président , a exprimé, depuis le dépôt du projet de loi, des réserves fortes à l'égard de l'article 39, en ce qu'il traduit une forme d'autoprotection et renforce une économie de rente propice à un renchérissement du coût des officines. Une liberté est nécessaire en matière d'installation pour tenir compte des évolutions sur le territoire.
M. Jean-Pierre Door, député , a complété l'argumentaire des auteurs de l'amendement en précisant que l'abaissement à cinq ans de la durée du gel vise à permettre de faire face à des situations de forte croissance démographique.
M. Gérard Dériot, sénateur , a justifié le dispositif de l'article 39 en soulignant le coût du maillage complet du territoire par un réseau d'officines et de grossistes capables de répondre rapidement à toutes les demandes, y compris en médicaments rares. Le maintien de cette couverture impose de renforcer les pharmacies en permettant leur regroupement et en protégeant leurs investissements.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que l'article 39 a été négocié avec les représentants de la profession.
M. Jean-Marie Le Guen, député , a estimé que les pharmacies situées en zone rurale peu dense et celles situées en centre-ville ne peuvent pas être mises sur un pied d'égalité et ne doivent pas recevoir le même niveau d'aide financière de la puissance publique. Il subsiste des difficultés d'accès aux médicaments sur certaines zones du territoire. Mais l'article 39 valide avant tout la rente des plus grosses officines qui se dissimulent derrière les plus petites pour faire passer la réforme.
La commission mixte paritaire a alors adopté cet amendement ainsi qu'un amendement rédactionnel, présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , puis l'article 39 ainsi modifié.
Article 42 - Dispositions relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 42 bis A - Participation de l'Unocam aux travaux du Conseil de l'hospitalisation et de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement de suppression de cet article qui prévoit la participation de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) aux travaux du Conseil de l'hospitalisation et de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. La représentation de l'Unocam au sein du Conseil de l'hospitalisation et de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée n'entre vraisemblablement pas dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale qui ne couvre pas les organismes d'assurance complémentaire. En outre, cette question organisationnelle est certainement prématurée et pourra être ultérieurement examinée dans le cadre plus approprié des débats autour de la création des agences régionales de santé (ARS). Il convient enfin de souligner que la ministre de la santé s'est explicitement engagée au cours des débats devant le Sénat à consulter l'Unocam sur tous les sujets ayant une incidence pour la participation des assurés à leurs frais d'hospitalisation.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, tout en se déclarant favorable à la suppression de l'article, a souligné que cette question de la participation de l'Unocam se reposera à l'avenir.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et a supprimé l'article 42 bis A.
Article 43 - Expérimentation d'une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a proposé un amendement visant à supprimer l'intervention des missions régionales de santé (MRS) dans l'organisation de l'expérimentation relative aux nouveaux modes de financement des frais de transports sanitaires prescrits par les établissements de santé prévue au présent article. Le fait d'ajouter que les MRS fixent, dans un délai de trois mois suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, la liste des établissements de santé devant entrer dans le champ de cette expérimentation risque de rigidifier excessivement les modalités de cette expérimentation.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , s'est déclaré défavorable à cet amendement, en estimant que les missions régionales de santé peuvent être compétentes pour l'expérimentation relative aux soins de ville prévue par l'article 31 comme pour une expérimentation concernant les établissements de santé.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , ayant retiré cet amendement, la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 43 bis - Pénalités financières en cas de non-respect de l'obligation d'identification individuelle des médecins hospitaliers et des médecins salariés des centres de santé
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 44 bis A - Composition du conseil d'administration du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier
La commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , puis l'article 44 bis A ainsi rédigé.
Article 44 bis - Possibilité reconnue aux centres hospitaliers régionaux et aux établissements privés participant au service public hospitalier de faire appel à des praticiens libéraux
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté un amendement visant à rétablir les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale pour permettre aux praticiens libéraux d'exercer dans les centres hospitaliers régionaux en soulignant que cet article a été supprimé par le Sénat malgré un avis « plutôt défavorable » du rapporteur, M. Alain Vasselle, qui a très justement rappelé à cette occasion la nécessité de favoriser une meilleure coopération entre les médecins libéraux et les établissements de santé. Il a proposé d'en étendre le bénéfice aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, s'est interrogé sur la portée réelle de ce texte qui peut tout à fois favoriser la coopération entre les établissements de santé publics et les praticiens libéraux pour organiser la permanence des soins et permettre la création de « cliniques ouvertes » dans les établissements publics dont le fonctionnement porterait préjudice aux établissements privés. Ces interrogations conduisent à un avis partagé sur un dispositif qui fait naître la crainte d'une fuite des professionnels de santé du privé vers le public.
M. André Lardeux, sénateur, a fait remarquer qu'il semble difficile d'adopter une telle disposition législative avant les conclusions de la mission conduite par Gérard Larcher, sénateur, sur les missions de l'hôpital.
M. Jean-Marie Le Guen, député , a estimé indispensable de promouvoir la coopération entre les établissements publics et les praticiens libéraux. Cette collaboration permet le maintien en activité des établissements de proximité et incite à l'installation des professionnels de santé dans les zones où la densité médicale est faible.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a souligné que l'hôpital public se plaint souvent d'un manque de liens avec la médecine de ville. Il est compréhensible que la « fongibilité » introduite par cet article inquiète les cliniques privées mais la concurrence est toujours saine.
M. Bernard Cazeau, sénateur , a confirmé que cette disposition permettra de renforcer l'attractivité des zones rurales et favorisera ainsi l'implantation des professionnels de santé libéraux.
M. Jean-Pierre Door, député , a rappelé que les professionnels libéraux peuvent déjà intervenir, sous certaines conditions, dans les établissements publics, et a déclaré partager les interrogations de M. Alain Vasselle sur la portée réelle de ce texte.
M. Nicolas About, sénateur, président, a fait valoir qu'il appartiendra au Gouvernement de préciser, par décret, les modalités d'exercice des praticiens libéraux dans les centres hospitaliers régionaux et les établissements privés participant au service public hospitalier.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et a rétabli l'article 44 bis dans cette nouvelle rédaction.
Article 45 - Financement des établissements sociaux et médicosociaux
La commission mixte paritaire a examiné un amendement de MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Denis Jacquat, député, élargissant le champ des investissements susceptibles d'être financés sur les excédents dégagés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a indiqué que l'amendement propose de rétablir une rédaction utilisant le mot « notamment ». Cette rédaction permettrait de financer, par exemple, la construction d'une salle de loisirs adaptée aux personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et de pallier la sous-utilisation des crédits de l'Ondam médico-social.
MM. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et Nicolas About, sénateur, président, se sont déclarés défavorables à l'élargissement de l'emploi des crédits de la CNSA.
La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement.
Elle a adopté un amendement de coordination présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 45 ainsi modifié.
Article 45 bis - Possibilité pour les groupements de coopération d'établissements sociaux et médicosociaux d'offrir des services d'aide à la personne
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 46 - Interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en centre de planification ou d'éducation familiale
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté un amendement visant à compléter la rédaction de cet article, en précisant les compétences des centres de santé en matière d'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 46 ainsi modifié.
Article 47 bis - Publicité sur les vaccins
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 52 ter - Participation du président de conseil général ou du maire au conseil d'administration des établissements de santé
M. Gérard Dériot, sénateur, a présenté un amendement visant à préciser les conditions dans lesquelles les présidents de conseils généraux peuvent être membres des conseils d'administration des établissements de santé.
M. Jean-Pierre Door, député , s'est étonné du dispositif proposé en faisant remarquer que les conseillers municipaux et les conseillers généraux peuvent déjà appartenir aux conseils d'administration des établissements de santé.
M. Gérard Dériot, sénateur , a jugé nécessaire de permettre la participation des présidents de conseils généraux.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , s'est déclaré favorable à cette disposition.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 52 ter ainsi modifié.