Rapport n° 73 - Tome I - Financement de la Sécurité sociale - Equilibres généraux et assurance maladie
M. Charles DESCOURS, Sénateur
Commission des Affaires sociales - Rapport n° 73 - Tome I - 1997-1998
Table des matières
-
PREMIÈRE PARTIE
ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX-
I. UN BILAN ENCORE LACUNAIRE DE L'APPLICATION DE LA LOI DE FINANCEMENT POUR
1997
- A. LES OBSERVATIONS DE LA COUR DES COMPTES DANS SON DERNIER RAPPORT SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE RESTENT LIMITÉES AU CADRE JURIDIQUE ET COMPTABLE DES LOIS DE FINANCEMENT
- B. LE RAPPORT DE LA COMMISSION DES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET L'ANNEXE B DU PROJET DE LOI DRESSENT UN PREMIER BILAN PLUS PRÉCIS MAIS ENCORE INCOMPLET DE L'APPLICATION DE LA PREMIÈRE LOI DE FINANCEMENT
-
II. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998 :
OBJECTIFS ET PRÉVISIONS
- A. LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE : UN EXERCICE ENCORE IMPARFAIT
- B. LA NOUVELLE OPÉRATION D'APUREMENT DE LA DETTE : UN CONTEXTE INQUIÉTANT
-
III. L'ÉQUILIBRE FINANCIER DU RÉGIME GÉNÉRAL : UNE FORTE AGGRAVATION DES
PRÉLÈVEMENTS, UNE ÉVOLUTION DES DÉPENSES SIMPLEMENT CONSTATÉE
- A. LES ÉVOLUTIONS TENDANCIELLES : UN DÉSÉQUILIBRE ENCORE PRÉOCCUPANT
- B. LES MESURES PROPOSÉES PAR LE GOUVERNEMENT : UNE AGGRAVATION DES PRÉLÈVEMENTS
-
IV. LES ORIENTATIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
- A. SAUVEGARDER LA POLITIQUE FAMILIALE
- B. PRÉSERVER LA COHÉRENCE DU FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENIR LES PRÉLÈVEMENTS
- C. RÉTABLIR UN VÉRITABLE OBJECTIF DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
-
I. UN BILAN ENCORE LACUNAIRE DE L'APPLICATION DE LA LOI DE FINANCEMENT POUR
1997
-
DEUXIÈME PARTIE
ASSURANCE MALADIE-
I. LA PREMIÈRE ANNÉE D'APPLICATION DU PLAN JUPPÉ : LES BASES D'UNE
INDISPENSABLE RÉFORME DE L'OFFRE DE SOINS ET UN SUCCÈS FINANCIER NOTABLE
- A. LA MISE EN OEUVRE DES ORDONNANCES : LES DÉBUTS, FRAGILES, D'UNE RÉFORME EN PROFONDEUR DE L'OFFRE DE SOINS ET DE L'ASSURANCE MALADIE
- B. UN BILAN FINANCIER TRÈS POSITIF, OBTENU SANS RATIONNEMENT DES SOINS ET SANS DEREMBOURSEMENT
-
II. LA POLITIQUE DU NOUVEAU GOUVERNEMENT : UN ATTENTISME CERTAIN DANS LA MISE
EN OEUVRE DES RÉFORMES, UNE AUGMENTATION DES DÉPENSES ET DES PRÉLÈVEMENTS, ET
DÉJÀ DE PREMIERS DÉRAPAGES
-
A. ENCORE DU TEMPS PERDU POUR LES RÉFORMES
- 1. La réforme hospitalière : beaucoup de retard pour l'installation de l'ANAES, une critique voilée des agences régionales de l'hospitalisation, un report des restructurations jusqu'en 1999
- 2. La réforme des soins de ville : la tenue d'états généraux de la santé toujours reportée, de longues hésitations avant d'approuver un avenant très contestable, l'informatisation des cabinets et la politique du médicament en panne
- 3. Les premières conséquences de la politique gouvernementale : une augmentation des dépenses d'assurance maladie depuis l'été
-
B. LE DÉFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE POUR 1998 N'EST RÉDUIT QUE GRÂCE A DE
NOUVEAUX PRÉLÈVEMENTS
- 1. Sur la forme : la réduction réelle du déficit est inférieure d'au moins 40 % à celle qui est affichée par le Gouvernement
- 2. Sur le fond : une réduction du déficit qui repose exlusivement sur de nouvelles taxes ou augmentations de prélèvements, à l'exclusion de mesures de maîtrise des dépenses
-
3. L'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie pour 1998
: un objectif contestable en ce qu'il permet de financer l'offre de soins
hospitalière à périmètre constant et qu'il comporte encore 10 % de
dépenses non encadrées
- a) La croissance retrouvée ne saurait à elle seule jusifier une progression des dépenses
- b) La nécessaire récompense des professionnels de santé pourrait être réalisée avec un objectif inférieur
- c) L'objectif des dépenses hospitalières cautionne le gel des restructurations
- d) Votre commission propose de poursuivre la maîtrise des dépenses : dans un souci de répartition équitable de l'effort, elle propose de placer sous un mécanisme de régulation les quelque 10 % de l'ONDAM qui en sont dépourvus.
-
A. ENCORE DU TEMPS PERDU POUR LES RÉFORMES
-
III. LES DIX RECOMMANDATIONS DE VOTRE COMMISSION POUR L'ASSURANCE
MALADIE
- 1. Le Gouvernement doit rapidement clarifier les objectifs et le calendrier de sa politique de santé et d'assurance maladie
- 2. Le financement de l'assurance maladie ne saurait faire l'objet d'un basculement massif des cotisations sociales sur la CSG
- 3. L'adaptation du tissu hospitalier est une nécessité et ne saurait tolérer de pause en 1998
- 4. L'effort demandé aux professionnels doit être équitablement réparti
- 5. A l'avenir, des passerelles devront être reconnues entre les différentes enveloppes d'assurance maladie
- 6. La question de la démographie médicale doit être traitée dans les meilleurs délais
- 7. Les carrières et le statut des praticiens hospitaliers doivent être rendus plus attractifs
- 8. Le Gouvernement doit rapidement remettre en chantier la politique du médicament sans compromettre la crédibilité de la politique conventionnelle
- 9. L'informatisation des cabinets médicaux doit être menée sans retard
- 10. La Conférence nationale de santé doit poursuivre ses utiles travaux et donner aux parlementaires les éléments pour choisir
-
I. LA PREMIÈRE ANNÉE D'APPLICATION DU PLAN JUPPÉ : LES BASES D'UNE
INDISPENSABLE RÉFORME DE L'OFFRE DE SOINS ET UN SUCCÈS FINANCIER NOTABLE
N° 73
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1997-1998
Annexe au procès-verbal de la séance du 5 novembre 1997
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
TOME I
ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX
ET ASSURANCE MALADIE
Par M. Charles DESCOURS,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de :
MM.
Jean-Pierre Fourcade,
président
; Jacques Bimbenet, Mme
Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Claude Huriet, Bernard Seillier,
Louis Souvet,
vice-présidents
; Jean Chérioux, Charles
Descours, Roland Huguet, Jacques Machet,
secrétaires
;
François Autain, Henri Belcour, Paul Blanc, Mmes Annick
Bocandé, Nicole Borvo, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis
Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Mme Dinah Derycke, M.
Jacques Dominati, Mme Joëlle Dusseau, MM. Alfred Foy, Serge Franchis,
Alain Gournac, André Jourdain, Jean-Pierre Lafond, Pierre Lagourgue,
Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain
,
Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès,
Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin,
MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle
Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau,
Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.
Voir les numéros
:
Assemblée nationale
(
11
ème législ.) :
303
,
385
,
386
et T.A.
22
.
Sénat
:
70
(1997-1998).
| Sécurité sociale. |
Mesdames, Messieurs,
Pour la deuxième fois, le Sénat est appelé à
débattre d'un projet de loi de financement de la sécurité
sociale.
C'est bien volontiers qu'il se livrera à cet exercice qu'il avait depuis
longtemps appelé de ses voeux ; il rend hommage, à cet
égard, au Gouvernement dirigé par M. Alain Juppé pour
avoir su conduire les réformes constitutionnelles et organiques
nécessaires pour permettre au Parlement d'exercer un indispensable
contrôle sur le budget de la protection sociale de la Nation.
S'il est encore trop tôt pour dresser le bilan d'application de la
première loi de financement adoptée l'an passé, les
premiers chiffres montrent que le Gouvernement, dans son projet, le Parlement,
par ses amendements, et l'ensemble des professionnels, qui ont mis en oeuvre
cette loi sur le terrain, ont fait du bon travail.
Ainsi, sur les six premiers mois de l'année, l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie, que la loi de financement pour 1997 avait
fixé à 600,2 milliards de francs, était
respecté.
Pourtant, que n'avions-nous pas entendu sur le caractère
irréaliste et trop précis de cette prévision !
L'exercice auquel va se livrer, cette année, le Sénat est
différent. En effet, la philosophie qui inspire le projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1998 et les dispositions
qu'il contient ne peuvent convenir à la Haute Assemblée.
Le projet de loi se traduit, en effet, par une augmentation très nette
des prélèvements qui aura des effets massifs et mal
mesurés par le Gouvernement sur les comportements économiques des
Français qui seront ainsi gravement pénalisés.
Le projet de loi retient, en outre, des taux d'évolution des
dépenses décalqués sur les taux tendanciels
d'évolution de ces dépenses calculés par la Commission des
comptes de la sécurité sociale : le Gouvernement constate les
dépenses et ne cherche pas à maîtriser leur progression.
La seule réduction significative de dépenses proposée par
le Gouvernement est très mal ciblée, puisqu'elle concerne la
branche famille dont elle sape ses principes fondateurs, avec la mise sous
condition de ressources des allocations familiales et de l'allocation pour
garde d'enfants à domicile.
Finalement, la seule mesure significative qui, outre la croissance
retrouvée, permettra une réduction du déficit de la
sécurité sociale correspond à la reprise de la dette
sociale à hauteur de 87 milliards de francs, soit un transfert de
la charge sur les générations futures.
Constatant son profond désaccord avec les axes majeurs du projet de loi,
votre commission aurait pu vous proposer son rejet.
Elle n'a pas choisi de le faire, car il existe une autre politique de
protection sociale qui vise à préserver notre système de
protection sociale en poursuivant les réformes entreprises, en
évitant l'augmentation des prélèvements et en
maîtrisant l'évolution des dépenses.
Telle est la voie retenue par notre commission.
Cet " autre projet " repose sur les analyses faites dans
les tomes I
(équilibres généraux - assurance maladie), II (famille) et
III (vieillesse) du présent rapport ainsi que dans son tome IV
consacré à l'examen des articles du projet de loi.
Votre commission vous proposera ainsi un ensemble cohérent de
dispositions qui conforte le retour à l'équilibre de la
sécurité sociale tout en employant pour ce faire d'autres moyens
que ceux retenus par le projet de loi initial.
PREMIÈRE PARTIE
ÉQUILIBRES FINANCIERS
GÉNÉRAUX
I. UN BILAN ENCORE LACUNAIRE DE L'APPLICATION DE LA LOI DE FINANCEMENT POUR 1997
Parmi les nouvelles missions confiées au Parlement par
la révision constitutionnelle du 22 février 1996, figure le
contrôle de l'application des lois de financement de la
sécurité sociale. L'article 47-1 de la Constitution
précise que la Cour des Comptes assiste, à cet effet, le
Parlement dans sa tâche.
En pratique, le Parlement dispose de
trois sources
principales
d'informations : le rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale, celui de la Cour des Comptes et l'annexe b
du projet de loi de financement de la sécurité sociale
consacrée, en vertu de la loi organique n° 96-646 du
22 juillet 1996, à la mise en oeuvre des dispositions de la
précédente loi de financement de la sécurité
sociale.
Le
contenu
de ces documents apparaît, cette année, assez
disparate
:
- le
rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité
sociale
s'inscrit encore largement dans le prolongement des deux
précédents rapports élaborés sur la base de
l'article 13 de la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative
à la sécurité sociale. Le Premier Président de la
Cour des Comptes a indiqué, lors de son audition par la commission des
Affaires sociales, que ce dernier devait être considéré
comme un rapport transitoire. En effet, il n'aborde que les concepts
utilisés dans la loi de financement et son cadre juridique et comptable.
- Le
rapport de la Commission des comptes de la sécurité
sociale
présente un bref et provisoire bilan de la
réalisation des objectifs et des prévisions contenus de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 1997 ainsi que de la
mesure de substitution de la CSG aux cotisations d'assurance maladie.
-
L'annexe b du projet de loi de financement de la
sécurité sociale
pour 1998 développe une analyse un
peu plus détaillée de la mise en oeuvre de la loi de financement
pour 1997, notamment en ce qui concerne les prévisions de recettes et
des objectifs de dépenses et la réforme du financement de la
branche maladie. Celle-ci est complétée par les annexes
prévues par l'article 3 de la loi de financement de la
sécurité sociale.
De ces diverses informations, ressort d'idée
d'une application
globalement satisfaisante de la première loi de financement de la
sécurité sociale,
même si le rapport de la Cour des
Comptes émet des réserves sur la qualité des
agrégats utilisés et les instruments de suivi de la mise en
oeuvre des dispositions légales.
A. LES OBSERVATIONS DE LA COUR DES COMPTES DANS SON DERNIER RAPPORT SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE RESTENT LIMITÉES AU CADRE JURIDIQUE ET COMPTABLE DES LOIS DE FINANCEMENT
L'article 2 de la loi organique du 22 juillet 1996 (art. L.O.
132-3 du code des juridictions financières) dispose que "
chaque
année, la Cour des Comptes établit un rapport sur l'application
des lois de financement de la sécurité sociale
" qui
"
présente en outre une analyse de l'ensemble des comptes des
organismes de sécurité sociale
".
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre dernier, la
Cour des Comptes indique que l'application de la loi de financement,
promulguée le 27 décembre 1996, sera examinée pour la
première fois dans le rapport rendu public en 1998. Le rapport de 1997
ne présente que les observations de la Cour des comptes sur les concepts
utilisés dans cette loi et sur les conditions de sa mise en oeuvre et de
son suivi.
Ces observations sont, certes, utiles à l'information
générale du Parlement mais ne lui fournissent pas encore les
moyens d'un réel contrôle sur la mise en oeuvre de la loi de
financement pour 1997. En cela, la Cour des Comptes ne remplit pas encore la
mission qui lui a été confiée par la loi organique.
Votre commission des Affaires sociales attend donc beaucoup des prochains
travaux de la Cour des Comptes et des adaptations que celle-ci pourrait
décider afin d'accomplir au mieux sa mission.
Les principales conclusions du rapport rendu public en septembre 1997 sur la
première loi de financement mettent en évidence le
caractère encore perfectible des agrégats
présentés, l'articulation satisfaisante des calendriers des lois
de finances et de financement de la sécurité sociale sans
occulter certaines difficultés dans la procédure observée
en amont.
1. Le rapport 1997 montre le caractère encore perfectible des agrégats de la loi de financement
Le rapport de la Cour des Comptes souligne l'imprécision de certains concepts utilisés tels que celui de branche.
a) La notion de branche
La notion de
branche
occupe désormais une place
centrale dans la présentation des comptes des régimes sociaux. En
effet, la loi organique du 22 juillet 1996 prévoit que la loi de
financement de l'année fixe, par branche, les objectifs de
dépenses. Or la notion de branche n'est pas définie par la loi
organique. Elle n'a été clairement identifiée que pour le
seul régime général, par la loi du 25 juillet 1994
sur la sécurité sociale.
En l'absence de définition générale, le Gouvernement a
adopté un certain nombre de conventions pour la ventilation des
dépenses qui sont précisées à l'annexe c de la loi
de financement pour 1997.
Or, beaucoup de régimes n'individualisent pas leurs dépenses de
charges annexes par branche et l'annexe c de la loi de financement n'apporte
aucune précision sur la ventilation de ces charges qui ne correspondent
pas à des prestations versées.
Par ailleurs, la Cour des Comptes relève que le concept de
dépenses utilisé par la loi organique ne recoupe pas exactement
celui d'emplois retenu dans les comptes présentés à la
Commission des comptes de la sécurité sociale, les
différences résultant :
- du traitement des dépenses et des recettes des
départements d'outre-mer dans les comptes de la sécurité
sociale ;
- des doubles emplois qui apparaissent dans ces comptes de la
sécurité sociale du fait des transferts internes aux
régimes de base considérés et des dépenses qui
constituent la contrepartie des cotisations prises en charge par les
régimes de sécurité sociale ;
- de l'exclusion des régimes de base de 20.000 cotisants ou
bénéficiaires de droits propres.
Votre commission des Affaires sociales souhaite une harmonisation rapide des
concepts utilisés en loi de financement.
L'hétérogénéité actuelle rend très
difficile l'analyse des différents documents transmis au Parlement et
tend à accroître l'opacité des comptes au lieu de
contribuer à leur clarification.
b) L'objectif national de dépenses d'assurance maladie
Cet objectif national de dépenses d'assurance maladie
(ONDAM) fixé pour 1997 à 600,2 milliards de francs, n'a pas
été détaillé dans la loi de financement en fonction
de ses différentes composantes, à savoir les prestations de
médecine de ville et les prestations fournies dans les
établissements, qu'ils soient sous dotation globale, à prix de
journée, médico-sociaux, privés sous objectif ou hors
objectif.
La Cour des Comptes constate que l'ONDAM n'est extrait d'aucun compte et qu'il
est calculé par différence. Du total des dépenses, hors
recettes des DOM, des branches
maladie-maternité-invalidité-décès et la branche
accidents du travail, sont soustraits les frais financiers et de gestion et un
certain nombre de prestations (rentes d'accidents du travail, indemnités
journalières, dépenses des fonds de prévention...).
La Cour considère qu'une telle approche soulève le
problème de contrôle du respect de cet objectif, qu'aucun compte
ne traduit. Il lui paraît donc nécessaire de définir
une
nomenclature comptable
qui rende compte des dépenses de l'assurance
maladie et de désigner rapidement l'organisme qui sera chargé de
les centraliser.
La Cour propose, en outre, que les systèmes d'informations existants qui
assurent la remontée des informations relatives aux soins et à
leur incidence financière, fassent l'objet d'une plus grande
homogénéisation.
Votre commission des Affaires sociales souhaite une amélioration
rapide de la fiabilité et du suivi des objectifs votés par le
Parlement.
2. L'articulation de la loi de financement de la sécurité sociale et de la loi de finances de l'Etat a été réalisée de manière satisfaisante
Conformément aux dispositions de la loi organique du 22
juillet 1996, la loi de financement de la sécurité sociale
"
prévoit, par catégorie, les recettes de l'ensemble des
régimes obligatoires de base et des organismes créés pour
concourir à leur financement
".
La création des lois de financement de la sécurité sociale
a soulevé le problème de la cohérence des calendriers et
des données avec ceux des lois de finances de l'Etat.
La Cour des Comptes note, d'abord, que toute discordance entre les deux textes
de loi semble avoir été évitée. Ainsi, une bonne
coopération a été observée entre les services des
deux ministères concernés et certaines évaluations faites
dès le printemps ont pu être ajustées par la suite sans
difficulté.
Elle relève ensuite que deux documents annexés au projet de loi
de finances viennent compléter l'information du Parlement. Il s'agit,
d'une part, d'un fascicule sur
la contribution de l'Etat au financement de
la sécurité sociale
institué par l'article 33 de la
loi de finances rectificative du 4 août 1995, modifié par
l'article 3-V de la loi organique du 22 juillet 1996, d'autre part, du
" jaune " budgétaire sur le
produit des impositions
affectées à des organismes de sécurité sociale
créé par l'article 18 de la loi du 5 juillet 1996 portant
règlement définitif du budget 1994.
Enfin, sur les questions de calendrier, la Cour des Comptes estime que les
difficultés les plus sérieuses n'ont pas surgi à propos de
la loi de finances. Les calendriers de ces deux textes sont suffisamment
proches pour que les deux projets puissent être établis sur les
mêmes hypothèses économiques et comporter les mêmes
évaluations pour toutes les données communes.
Ces conclusions confortent la position de la commission des Affaires
sociales sur la nécessité absolue d'un examen au cours de la
même période des deux textes. Tout décalage de calendrier
rendrait impossible la cohérence des données qu'ils
comportent.
3. Les difficultés ne doivent cependant pas être sous-estimées
Sur quelques points cependant, certaines difficultés de
calendrier ont été relevées par la Cour des Comptes.
La Cour des Comptes souligne qu'en 1997 le calendrier de la loi de financement
a ainsi soulevé quatre difficultés sérieuses :
- le calendrier pour la réunion de la Commission des comptes de la
sécurité sociale d'automne est devenu très tendu. La Cour
des Comptes rappelle que, d'un côté la Commission des comptes de
la sécurité sociale ne peut guère se réunir avant
que le projet de loi de finances et ses hypothèses de cadrage soient
rendus publics, ce qui intervient entre le 15 et le 20 septembre ; d'un autre
côté, elle doit se réunir avant la présentation du
projet de loi de financement de la sécurité sociale qui s'appuie
sur ses propres comptes. Par ailleurs, ce projet doit être prêt
assez tôt pour pouvoir être transmis pour avis aux caisses
nationales de sécurité sociale et au Conseil d'Etat, et ceci
avant sa transmission au Parlement, le 15 octobre au plus tard ;
- le délai de consultation des caisses de sécurité
sociale est très bref. Celui-ci a été ramené de 21
à 7 jours. Les administrations des caisses nationales ont, dans la
pratique, moins d'une semaine pour analyser les documents transmis et
arrêter leur position ;
- la rapidité de production des comptes des régimes est
inégale. A l'été de l'année
n
, au moment
où s'engage la préparation du projet de loi de financement pour
l'année
n+1
, les comptes de l'année
n-1
sont connus
pour le régime général mais ne le sont pas pour la plupart
des autres régimes. Ceci suppose un effort important de ces
régimes pour accélérer la reddition de leurs comptes en
fonction du calendrier de la loi de financement de la sécurité
sociale ;
- l'évaluation des compensations reste tardive. Les transferts de
compensation définitifs au titre de l'année
n-1
sont
calculés à l'automne de l'année
n
sur la base de
données (effectifs, masse salariale) recueillies par le
secrétariat de la Commission des comptes de la sécurité
sociale en septembre et les transferts définitifs sont
entérinés lors d'une réunion de la commission des
compensations en novembre ou décembre.
C'est pourquoi la Cour des Comptes recommande d'une manière
générale que les calendriers de collecte ou de production de
l'information nécessaire soient calés sur celui de la
préparation de la loi de financement.
Votre commission, qui reste consciente de l'effort considérable
fourni par les différents acteurs de la sécurité sociale
et notamment les partenaires sociaux pour contribuer à
l'élaboration et à la mise en oeuvre des lois de financement, ne
sous-estime pas les difficultés inhérentes au calendrier
très serré d'adoption de ce texte.
Elle regrette pour sa part qu'il n'ait pas été donné suite
aux propositions visant à permettre au Sénat d'être saisi
en premier lieu du projet de loi de financement de la sécurité
sociale, ce qui aurait desserré les contraintes tant en aval qu'en
amont, notamment par rapport à la procédure budgétaire.
*
En conclusion, le dernier rapport de la Cour des Comptes ne
propose encore que des observations ponctuelles sur les lois de financement.
Ceci conduit votre commission à souhaiter qu'au cours des prochains mois
une collaboration plus étroite s'instaure entre la Cour des Comptes et
le Parlement.
L'article 2 de la loi de financement de la sécurité sociale pour
1997 a donné compétence aux rapporteurs de votre commission pour
suivre et contrôler sur pièces et sur place l'application des lois
de financement auprès des administrations de l'Etat et des
établissements publics compétents.
Par ailleurs, la Cour des Comptes peut être saisie par votre commission
de toute question relative à l'application des lois de financement de la
sécurité sociale et procède, dans ce cadre, aux
enquêtes sur les organismes soumis à son contrôle.
Votre commission entend utiliser pleinement ces prérogatives en 1998
et renouvelle son souhait de participer au choix des thèmes qui seront
traités dans le prochain rapport sur la sécurité
sociale.
B. LE RAPPORT DE LA COMMISSION DES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET L'ANNEXE B DU PROJET DE LOI DRESSENT UN PREMIER BILAN PLUS PRÉCIS MAIS ENCORE INCOMPLET DE L'APPLICATION DE LA PREMIÈRE LOI DE FINANCEMENT
Ces deux documents présentés à une
quinzaine de jours d'intervalle, constituent, cette année, les seules
sources détaillées d'informations sur l'application de la loi de
financement pour 1997. Leur approche est néanmoins sensiblement
différente. Si l'annexe b apparaît comme un document
essentiellement financier, le rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale aborde, en outre, des questions d'ordre
institutionnel.
Dans son introduction, le rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale de septembre 1997 aborde la question des
conséquences du nouveau cadre juridique créé par la loi de
financement de la sécurité sociale : "
dans le nouveau
contexte institutionnel dont le changement de calendrier n'est que le signe,
quel contenu donner à nos travaux et pour quels objectifs
"
s'interroge ainsi M. Philippe Nasse, le nouveau secrétaire
général de la Commission des comptes de la sécurité
sociale.
Selon lui, la loi de financement modifie, en effet, la signification, le
contenu et le rôle des prévisions examinées par la
Commission des comptes de la sécurité sociale :
-
avant
les décisions politiques prises dans le cadre de la
loi de financement, le rôle des prévisions est de décrire
des évolutions tendancielles ;
-
après
la prise des décisions politiques, le
rôle des prévisions est de décrire les inflexions que ces
décisions ont amenées dans ces évolutions tendancielles.
De fait, les prévisions présentées à l'automne par
la Commission des comptes de la sécurité sociale ont,
a
priori
, une dimension purement tendancielle. Elles n'intègrent pas
les décisions de la loi de financement, bien que celles-ci aient
été, cette année, présentées
simultanément par le ministre de l'emploi et de la solidarité.
En revanche, la réunion qui se tient au printemps permet à la
Commission des comptes de la sécurité sociale d'examiner pour la
première fois les conséquences de la loi de financement
précédemment adoptée par le Parlement, mais pour le seul
régime général.
La question soulevée par le secrétaire général est
donc de savoir si ce dispositif doit être maintenu ou bien amendé
et dans quel sens.
Votre commission des Affaires sociales considère, en effet, qu'il
s'agit d'une question essentielle et ne peut que constater la limite encore
imprécise, dans le dernier rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale, entre ce qui relève des
évolutions tendancielles et ce qui résulte des orientations
arrêtées par le Gouvernement.
Ainsi, s'agissant par exemple de la branche maladie du régime
général, elle observe que l'hypothèse d'une
évolution des dépenses pour les soins de ville de + 2,2 %,
est fort proche des objectifs fixés en 1998 par le Gouvernement. De
telles prévisions ne peuvent que fausser la nature du débat sur
la portée des mesures prévues par le présent projet de loi
concernant cette branche.
Au-delà de cette question de fond, le rapport de la Commission des
comptes de la sécurité sociale présente essentiellement un
premier bilan d'évaluation sur les agrégats votés par le
Parlement et sur la mesure de substitution de la CSG aux cotisations maladie.
1. Les prévisions de recettes et objectifs de dépenses ont été pratiquement respectées
Ces deux documents (rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale et annexe b) conduisent au même constat : une mise en oeuvre plutôt satisfaisante des dispositions de la loi de financement pour 1997.
a) Les prévisions de recettes
S'agissant des recettes, la Commission des comptes de la sécurité sociale, comme l'annexe b, ne relève qu'un écart positif de 1,6 milliard (+ 0,1 %) par rapport à la prévision initiale, dont la ventilation est précisée dans le tableau ci-après :
Les prévisions de recettes de la loi de financement
pour 1997
Prévisions d'exécution
(milliards de francs)
|
Catégories de recettes |
Prévisions LFSS (1) |
Prévisions d'exécution (2) |
Ecart (2) - (1) |
|
Cotisations effectives |
1.152,4 |
1.151,6 |
- 0,8 |
|
Cotisations fictives |
181,9 |
181,3 |
- 0,6 |
|
Contributions publiques |
63,9 |
70,4 |
6,5 |
|
Impôts et taxes affectés |
223,6 |
220,6 |
- 3,0 |
|
Transferts reçus |
4,7 |
4,4 |
- 0,3 |
|
Revenus des capitaux |
1,8 |
1,4 |
- 0,4 |
|
Autres ressources |
30,0 |
30,2 |
0,2 |
|
Total des recettes |
1.658,3 |
1.659,9 |
1,6 |
Source : direction de la sécurité sociale
(DEEF)
Les pertes prévisionnelles sur les postes de cotisations effectives et
fictives (- 1,4 milliard) et d'impôts et taxes affectés (- 3
milliards de francs) se trouvent compensées par une augmentation des
contributions publiques de 6,5 milliards de francs correspondant
essentiellement à la prise en charge par l'Etat de la majoration de
l'allocation de rentrée scolaire décidée par le nouveau
Gouvernement (+ 6,7 milliards de francs), légèrement
diminuée du fait de subventions d'équilibre aux régimes
spéciaux revues en baisse de 0,2 milliard de francs.
La minoration du poste impôts et taxes affectés de
3 milliards de francs concerne tant le régime général
que les régimes des non-salariés. Elle provient notamment d'une
révision à la baisse du rendement de la CSG maladie et des droits
de consommation sur les alcools.
b) Les objectifs de dépenses par branche
Pour les objectifs de dépenses, les prévisions
de réalisations pour 1997 diffèrent selon les sources. Pour la
Commission des comptes de la sécurité sociale, elles sont de
1.695,5 milliards de francs contre 1.658,2 milliards de francs
prévus initialement, soit un écart de 10,3 milliards de francs.
Pour l'annexe b, les prévisions de réalisations pour 1997
sont de 1.697,6 milliards de francs, soit un écart de
12,4 milliards de francs.
La différence d'évaluation porte sur les prévisions
d'exécution sur la branche vieillesse et la branche famille.
Le tableau ci-après précise la situation pour chaque branche :
Les prévisions de dépenses de la loi de
financement pour 1997
Prévisions d'exécution
(milliards de francs)
|
Branches |
Prévisions LFSS (1) |
|
|
||
|
CCSS |
Annexe B |
CCSS |
Annexe B |
||
|
Maladie |
662,1 |
662,7 |
662,7 |
+ 0,6 |
+ 0,6 |
|
Accidents du travail |
54,7 |
54,8 |
54,8 |
+ 0,1 |
+ 0,1 |
|
Vieillesse |
726,7 |
725,9 |
728,0 |
- 0,8 |
+ 1,3 |
|
Famille |
241,7 |
252,1 |
252,1 |
+ 10,4 |
+ 10,4 |
|
Total des dépenses |
1.685,2, |
1.695,5 |
1.697,6 |
+ 10,3 |
+ 12,4 |
Source : direction de la sécurité sociale
(DEEF)
Pour la branche vieillesse, l'écart est dû à une
révision à la hausse des frais de gestion de 0,5 milliard de
francs, à une majoration de prestations sociales de 1,6 milliard du
fait de la
sous-estimation initiale des dépenses du régime
général
et à la
revalorisation des pensions
pour certains régimes spéciaux.
L'essentiel de l'écart résulte, toutefois, de la branche famille.
Celui-ci s'explique à hauteur de 6,7 milliards de francs par la
reconduction en 1997 de la majoration de l'allocation de rentrée
scolaire, à la charge de l'Etat et non prévue dans les
dépenses de la Caisse nationale des allocations familiales. La branche
famille enregistre également la montée en charge du plan famille
(+ 1,1 milliard) et des transferts qu'elle assume au titre des cotisations
des parents au foyer et de sa contribution au fonds d'aide au logement.
Il convient de souligner que pour les autres branches, les écarts
prévisionnels restent faibles : + 0,6 milliard pour la branche
maladie, + 0,1 milliard pour la branche accidents du travail.
Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale
est très laconique sur l'objectif national d'assurance maladie dont il
constate que "
la prévision d'exécution est conforme
à l'objectif
". En revanche, l'annexe b détaille la
ventilation de l'ONDAM entre quatre objectifs intermédiaires : soins de
ville, hospitalisation, médico-social, cliniques privées. Le
bilan de l'application de cet objectif est présenté dans le cadre
de la seconde partie du présent rapport, consacrée à
l'assurance maladie.
*
Au total, hors majoration de l'allocation de rentrée
scolaire décidée par le nouveau Gouvernement et qui est inscrite
en recettes comme en dépenses, les nouvelles estimations font
apparaître une perte de recettes de 5,1 milliards de francs
(- 0,3 %) et une légère dérive des
dépenses de + 5,7 milliards de francs (+ 0,3 %).
Si l'évolution des cotisations sociales a été proche des
prévisions, c'est au niveau des impôts et taxes affectés
qu'on a enregistré l'écart le plus important. Ceci tend à
montrer que la CSG qui constitue la part essentielle de ces impôts et
taxes conduit, dans l'immédiat, à fragiliser le financement des
régimes de sécurité sociale ou du moins accroît
l'incertitude des prévisions. En revanche, les cotisations sociales se
sont bien " tenues " malgré l'effet mécanique de la
correction de 3,3 % à 2,8 % de l'hypothèse de hausse de
la masse salariale. Quant aux dépenses, on constate une certaine
sous-estimation initiale des dépenses (famille, vieillesse). Les
conclusions du rapport Bonnet-Nasse, remis en juillet dernier, sont donc
confirmées : le plan du 15 novembre 1995 s'est bien traduit par une
décélération quasi immédiate des dépenses et
avant même qu'aucun mécanisme contraignant n'ait été
décidé et
a fortiori
mis en oeuvre pour ce qui concerne la
médecine ambulatoire.
c) Les plafonds d'avance de trésorerie
Le rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale précise que les prévisions de
trésorerie de l'ACOSS font apparaître un besoin de
trésorerie supérieur de 9 milliards de francs au plafond de 66
milliards de francs fixé pour le régime général,
soit un besoin de trésorerie fin 1997 de près de 75,7 milliards
de francs.
L'annexe b précise que ce prêt se décompose en deux
volets : d'une part, un prêt de 15 milliards de francs régi
par une convention du 18 juin 1980, remboursable au taux moyen
pondéré + 0,5 point. Ces avances sont limitées
à 21 jours par trimestre. D'autre part, un prêt de
51 milliards de francs régi par le protocole du
28 février 1997, remboursable au taux moyen pondéré
+ 0,45 point.
Votre commission constate que ce plafond de 66 milliards de francs a
été dépassé le 9 octobre compte tenu des
moindres perspectives de croissance en 1997 par rapport aux prévisions
initiales et du décalage de certains versements de l'Etat (versement des
3 milliards de francs d'EDF notamment).
L'incidence du relèvement de ce plafond de 66 à 80 milliards
est analysé dans le rapport consacré à l'examen des
articles (article 24).
Pour la Caisse de sécurité sociale dans les mines, une
disponibilité de 2,5 milliards de francs a été
accordée par convention, soit un montant supérieur au plafond
figurant à l'article 7 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1997 (2,3 milliards de francs), mais
n'a pas été utilisée depuis le 1er janvier 1997.
Pour le Fonds spécial des pensions des ouvriers des
établissements industriels de l'Etat (FSPOIE), une convention bancaire
accorde 800 millions de francs de crédit quotidien à
l'organisme. Cette convention est entrée en vigueur le 1er mai 1997
et expirera le 31 mars 1998. Elle a permis de faire face aux besoins de
financement du régime dans les limites fixées par la loi.
Pour le BAPSA, une convention du 31 janvier 1997 passée avec le
Crédit agricole, valable du 1er février 1997 au
2 février 1998, a prévu un plafond de 8,5 milliards de
francs soit le montant fixé par l'article 7 de la loi de financement
pour 1997.
En conclusion, votre commission des Affaires sociales relève que le
décret n° 97-918 du 8 octobre 1997 portant relèvement
du plafond des avances de trésorerie a porté sur le seul plafond
du régime général.
Si la " bonne tenue " des autres régimes doit être
soulignée, elle regrette qu'il n'ait pas été donné
suite à ses observations visant à prévoir une marge de
sécurité plus large que le strict montant du déficit
comptable initialement fixé.
Par ailleurs, elle déplore la transmission tardive du rapport qui
doit accompagner, en application de l'article 8 de la loi n° 96-1160 du
27 décembre 1996 de financement de la sécurité
sociale pour 1997, les décrets d'augmentation des plafonds d'avance de
trésorerie.
2. La substitution CSG/cotisation maladie s'est révélée une opération complexe
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 a procédé à un élargissement de l'assiette de la CSG et à une substitution d'1% de CSG à 1,3 % de cotisation d'assurance maladie.
a) L'élargissement de l'assiette de la CSG
S'agissant de l'assiette de la CSG, les informations de la
Commission des comptes de la sécurité sociale et de
l'annexe b se recoupent largement :
- sur les
revenus d'activité
, l'élargissement de
l'assiette a permis une simplification des opérations de
précompte incombant aux entreprises puisque désormais, sur ces
revenus, les assiettes CSG et RDS sont identiques. L'extension d'assiette a
porté sur les indemnités de licenciement, de rupture ou de
modification du contrat de travail, les contributions patronales
finançant la prévoyance et la retraite supplémentaire
ainsi que sur les allocations parentales complémentaires. Cette
extension d'assiette est évaluée par la Commission des comptes de
la sécurité sociale à 550 millions de francs par point de
CSG, en année pleine, soit un produit conforme aux estimations initiales.
- sur les
revenus de remplacement et de transfert
, cette mesure a
permis l'assujettissement des pensions des personnes imposables du fait des
réductions d'impôt. Sont également prises en compte les
indemnités journalières maladie, maternité et accidents du
travail. L'extension d'assiette est estimée, dans ce cas, à 825
millions de francs en année pleine, soit un montant supérieur aux
prévisions du projet de loi de financement de la sécurité
sociale de 1997 ;
- sur les
autres revenus
, enfin, l'élargissement a
également rapproché les assiettes CSG et RDS. Pour les revenus du
patrimoine et des placements, l'assiette de la CSG est identique à celle
du RDS. L'assiette CSG inclut donc désormais les revenus de capitaux
mobiliers non soumis à prélèvement libératoire, les
plus values professionnelles à long terme, les primes d'épargne
des comptes et plans d'épargne logement, les produits des bons ou
contrats de capitalisation en assurance vie, les produits de plan
d'épargne populaire, les retraits opérés sur les plans
d'épargne en actions, les revenus des plans d'épargne retraite,
les revenus de placements en valeurs mobilières effectués en vue
d'un engagement d'épargne à long terme ainsi que les revenus et
gains de capital risque. Les gains des jeux sont également soumis
à la CSG.
b) La substitution CSG/cotisations maladie
La Commission des comptes de la sécurité sociale
rappelle que la hausse d'1 point de la CSG s'est accompagnée d'une
diminution de 1,3 % des cotisations maladie sur les revenus
d'activité et de 1 % sur les revenus de remplacement.
Ce basculement a eu plusieurs conséquences :
- sur les
revenus d'activité
, des salariés comme des
non salariés, il a fait apparaître une hausse de pouvoir d'achat
notamment du fait que l'assiette de la CSG correspond à 95 % du salaire
brut alors que celle des cotisations maladie est identique au salaire brut. En
ce qui concerne les fonctionnaires, la CSG s'est appliquée aux primes
mais l'Etat a financé la contrepartie financière correspondant au
différentiel d'assiette. Enfin, pour les non salariés non
agricoles, une diminution globale de 1,3 point des taux de cotisation maladie a
été prévue.
- sur les
revenus de remplacement
, le transfert CSG/cotisations
maladie s'est déroulé alors qu'avait été
décidé un certain nombre de hausses de taux de cotisations
maladie sur ces revenus. Le paysage dans ce domaine est donc extrêmement
variable, le taux moyen s'établissant à 2,8 %, mais pouvant
aller de 0,8 % à 3,8 % selon les régimes.
c) Les résultats financiers
Le tableau ci-joint résume les effets de ces deux opérations, l'élargissement de l'assiette de la CSG et la substitution CSG/cotisations maladie :
Effets de l'extension de l'assiette CSG et de l'opération substitution
(en millions de francs)
|
Année réelle 1997 |
PLFSS |
LFSS |
Arrêt de répartition |
|
Extension de l'assiette CSG pour la CNAF |
3.098 |
3.012 |
3.012 |
|
Extension de l'assiette CSG pour le FSV |
3.661 |
3.560 |
3.560 |
|
Substitution CSG/Cotisations maladie |
- 1.674 |
- 1.752 |
- 1.919 |
|
dont perte de cotisations maladie |
- 42.606 |
- 42.606 |
- 42.785 |
|
dont revenus d'activité |
- 35.761 |
- 35.761 |
- 35.955 |
|
dont revenus de remplacement |
- 6.845 |
- 6.845 |
- 6.829 |
|
dont apport de CSG à un point |
40.932 |
40.854 |
40.865 |
|
dont revenus d'activité |
28.253 |
28.253 |
28.278 |
|
dont revenus de remplacement |
7.741 |
7.741 |
7.727 |
|
dont revenus du capital |
4.939 |
4.861 |
4.861 |
Source : Direction de la sécurité sociale
(DEEF)
On constate que :
- la branche famille et le FSV ont largement
bénéficié de ce dispositif avec un supplément
respectif des ressources de 3,012 milliards de francs et 3,560 milliards
de francs ;
-
par contre, l'opération de substitution s'est traduite par une
légère baisse de recettes pour les régimes d'assurance
maladie
.
Elle a dû être compensée par le transfert à ces
derniers des droits sur les alcools antérieurement perçus par les
FSV, à hauteur de 40 %.
Le montant de ces droits en 1997 est estimé à 4,35 milliards de
francs.
Au total, le solde net de ces opérations pour l'assurance maladie
s'élève, en 1997, à 2,4 milliards de francs de recettes
supplémentaires.
Substitution CGS/cotisations maladie et taxe sur les boissons
(en millions de francs)
|
Année réelle 1997 |
PLFSS
|
LFSS
|
Arrêté de répartition |
|
Opération substitution sur l'assurance maladie |
- 1.674 |
- 1.752 |
- 1.919 |
|
Taxe sur les boissons |
5.300 |
4.650 |
4.351 |
|
Solde global |
3.626 |
2.898 |
2.432 |
Source : Direction de la sécurité sociale (DEEF)
Le mécanisme de répartition de la CSG et de la
taxe sur les alcools a été fixé par l'article 18 de la loi
de financement de la sécurité sociale pour 1997.
Cette répartition s'est opérée en deux temps et a
été précisée par un décret n° 97-465 du
7 mai 1997. Dans un premier temps, chaque régime a communiqué le
montant de sa perte de cotisations et le montant des cotisations qui
était attendu. Une clé de répartition provisoire des
recettes de CSG et de taxe sur les alcools a été ainsi
calculée et a servi à la répartition de ces recettes sous
forme d'acomptes.
Dans un second temps, un arrêté interministériel en date du
29 mai 1997 a fixé le montant des recettes allouées pour
l'exercice en cours à chacun des régimes d'assurance maladie.
Ainsi, en 1997, les régimes d'assurance maladie devrait percevoir 40,8
milliards de francs de CSG et 4,35 milliards de francs de droits sur les
alcools.
En 1998, les montants de CSG et de taxe sur les alcools destinés aux
régimes d'assurance maladie sont estimés, à
législation constante, respectivement à 46,7 milliards de francs
et 5 milliards de francs.
Répartition de la CSG et de la taxe sur les alcools en 1997 et 1998 entre les régimes d'assurance maladie
|
1997 |
1998 (prév.) * |
|||||
|
Régimes maladie |
CSG |
Taxe alcools |
Total |
CSG |
Taxe alcools |
Total |
|
Ensemble |
40.800 |
4.351 |
45.151 |
46.720 |
5.077 |
51.797 |
|
CNAMTS |
34.832 |
3.715 |
38.546 |
40.042 |
4.351 |
44.393 |
|
Salariés agricoles |
890 |
95 |
985 |
1.056 |
115 |
1.171 |
|
CNMSS |
705 |
75 |
780 |
787 |
86 |
873 |
|
Mines |
84 |
9 |
93 |
144 |
16 |
159 |
|
SNCF |
468 |
50 |
517 |
489 |
53 |
542 |
|
RATP |
100 |
11 |
110 |
103 |
11 |
114 |
|
ENIM |
71 |
8 |
78 |
78 |
8 |
86 |
|
CRPCEN |
82 |
9 |
90 |
64 |
7 |
71 |
|
Banque de France |
40 |
4 |
45 |
44 |
5 |
49 |
|
Exploit. agricoles |
827 |
88 |
916 |
863 |
94 |
957 |
|
CANAM |
2.662 |
284 |
2.946 |
3.009 |
327 |
3.336 |
|
CAMAC |
28 |
3 |
31 |
29 |
3 |
32 |
|
CCIP |
11 |
1 |
12 |
11 |
1 |
12 |
|
Port autonome de Bordeaux |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
* à législation inchangée Source : Direction de la Sécurité sociale (DEEF)
*
Votre commission des Affaires sociales relève plusieurs
motifs de perplexité
à l'énoncé de ce bilan
du transfert de la CSG :
- l'opération de substitution CSG/cotisation maladie de 1997 n'a
généré un
surplus de recettes à la branche
maladie qu'en raison de l'apport constitué par la taxe sur les
boissons
. Les branches vieillesse et famille ont été les plus
grands bénéficiaires des mesures relatives à la CSG de la
loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 en raison des
conséquences financières de l'extension d'assiette ;
- les sommes fixées par l'arrêté de répartition
apparaissent peu différentes des prévisions de la loi de
financement de la sécurité sociale. Pour autant, on peut se
demander quel est leur
degré de fiabilité
dans la mesure
où, par exemple, les revenus du capital (4,8 milliards attendus) ne
seront perçus qu'en fin d'année ;
- au sein des revenus d'activité, aucune indication n'est fournie sur la
part respective du
produit de CSG prélevé sur les revenus des
salariés et de celui perçu sur les revenus des
non-salariés
. Or, l'impact est différent puisque pour les
non-salariés, la cotisation maladie est calculée en fonction de
différents plafonds ;
- sur les
produits d'épargne
, les documents transmis par le
Parlement ne présentent pas de ventilation selon le type de placements.
Or, certains d'entre eux ont un poids considérable comme l'assurance-vie
ou les plans d'épargne logement. De sorte que votre commission des
Affaires sociales s'interroge sur l'impact de l'assujettissement à la
CSG de ces placements au regard des encours constatés depuis le
début de l'année ;
- de même, aucune précision n'est communiquée sur
l'impact financier de la déductibilité de la CSG
sur le
montant de l'IRPP payé en 1998, impact inévitable compte tenu de
la différence d'assiette ;
- au-delà de la répartition de la CSG et de la taxe sur les
alcools entre les régimes qui est à travers les flux financiers
présentés dans les documents transmis, on peut s'interroger sur
le
détail des mécanismes de compensation
mis en place au
sein de chaque régime pour atténuer la portée de la
substitution CSG/maladie. Il n'a pas été possible, par exemple,
de connaître le montant des compensations versées aux
fonctionnaires de l'Etat en 1997, compensations pourtant attestées par
un décret n° 97-215 du 10 mars 1997.
Votre commission considère donc ces premiers éléments
sur l'impact du transfert des cotisations maladie vers la CSG encore
très insuffisants.
Il semble qu'il serait de bonne politique qu'un véritable bilan soit
présenté de cette opération une fois que toutes les
conséquences en seront connues, c'est-à-dire courant 1998. Ce
bilan doit être un préalable avant que ne soit mise en oeuvre une
nouvelle étape d'une ampleur de surcroît toute autre.
3. Les autres mesures
Enfin, la Commission des comptes de la sécurité
sociale et l'annexe b ajustent les évaluations financières
concernant les autres mesures de la loi de financement pour 1997.
Pour la branche maladie, on note que:
· le produit escompté en 1997 de l'affectation à la
CNAMTS d'une fraction (6,39 %) du produit du
droit de consommation sur
les tabacs
(art. 27), qui était de 3 milliards de francs, voit
sa prévision ramenée à 2,8 milliards de francs.
· le rendement de la taxe sur les
"
prémix
" (art. 29) devrait rester symbolique.
· s'agissant de l'instauration d'un
versement annuel de la
branche accidents du travail au profit de la branche maladie
au titre des
charges supportées par la branche maladie du fait des accidents du
travail et des maladies professionnelles (art. 30), ce versement a
été inscrit pour un montant provisionnel d'un milliard de francs
dans le chiffrage de la loi, et a été maintenu au même
niveau dans le nouveau compte.
· l'intégration financière, au sein du régime
général, de la
Caisse nationale militaire de
sécurité sociale (CNMSS),
au 1er janvier 1997 (art. 31)
qui devait donner lieu à un transfert de 1,2 milliard de francs, a
été effectuée pour un montant bien supérieur
puisqu'il a atteint 1,9 milliard de francs au début de 1997.
· la ressource attendue de l'extension aux ventes directes
réalisées à compter du 1er janvier 1997 par les
laboratoires
auprès des pharmacies d'officine et de la taxe sur
les ventes de
spécialités pharmaceutiques
était
d'environ 0,1 milliard de francs en 1997.
Sur les mesures affectant toutes les branches, les évaluations sont les
suivantes :
· sur l'interdiction du cumul, dans le cadre des conventions de
préretraite progressive du
Fonds national de l'emploi
, de
l'allocation compensatrice versée par l'Etat en complément du
salaire à temps partiel et de l'abattement de 30 % sur les
cotisations patronales de sécurité sociale (art. 35), le
supplément de recettes attendu à ce titre en 1997 est de
0,2 milliard de francs, pour 50.000 passages à temps partiel.
· concernant l'extension aux cotisations salariales de la garantie
applicable en matière de salaires et gérée par
l'Association pour la gestion du régime d'assurance des créances
des salariés
-AGS-, le supplément de ressources attendu en
1997 est de 1,5 milliard de francs environ et reste comptabilisé
à ce niveau dans le nouveau compte pour 1997.
Enfin, parmi les mesures diverses, votre commission observe que :
· le prélèvement exceptionnel, au profit de la Caisse
nationale de retraite des agents des collectivités locales
(CNRACL)
, d'une somme de 4,5 milliards de francs sur les
réserves constatées au 31 décembre 1996 du régime
gestionnaire de l'allocation temporaire d'invalidité aux agents
permanents des collectivités locales et de leurs établissements
publics (art. 37) a été effectué conformément
à ces dispositions.
· s'agissant de l'affectation exceptionnelle en 1997 du solde du
produit de la
contribution sociale de solidarité des
sociétés
au titre de 1996 entre la CANAM, l'ORGANIC et la
CANCAVA qui devait permettre de leur affecter 0,9 milliard de francs, le
rendement effectif de la mesure s'avère très
légèrement supérieur à cette somme (0,96 milliard
de francs).
· sur l'affectation d'une fraction du produit de la
taxe d'aide
aux commerçants et artisans
de l'ORGANIC et à la CANCAVA
(art. 40), l'évaluation initiale de 0,3 milliard de francs a
été conservée dans le nouveau compte de ces régimes.
· quant à l'inclusion d'un forfait hébergement dans
les ressources prises en compte dans le calcul de
l'allocation de parent
isolé
(art. 41), il était prévu une
amélioration de 0,15 milliard du solde de la CNAF à ce titre. Ce
montant est légèrement revu en baisse dans le présent
compte, et ramené à 0,09 milliard de francs.
A partir des documents transmis, votre commission des Affaires sociales a
tenté de reconstituer, à travers un tableau, l'écart entre
les prévisions initiales et les nouvelles estimations pour les mesures
de la loi de financement pour 1997 :
|
Mesures diverses de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 |
|
Nouvelles estimations
(annexe B
projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1998)
|
|
Assujettissement à cotisations de sécurité sociale de la plus-value d'acquisition tirée de la levée d'option (art. 11) |
|
|
|
Augmentation des droits de consommation sur les alcools (art. 28) |
|
|
|
Affectation d'une fraction du droit de consommation sur les tabacs à la CNAMTS (art. 27) |
|
|
|
Taxe sur les prémix (art. 29) |
1 |
|
|
Transfert de charges de la branche AT au profit de la branche maladie (art. 30) |
|
|
|
Intégration financière de la caisse militaire au régime général (art. 31) |
|
|
|
Extension du champ de la contribution due par les grossistes répartiteurs aux ventes réalisées directement par les laboratoires aux pharmacies d'officine (art. 32) |
|
|
|
Prise en charge par l'assurance maladie des transports sanitaires (art. 33) |
|
|
|
Facturation des établissements de santé (art. 34) |
1.000 |
1.000 |
|
Suppression de l'abattement de cotisations patronales sur les emplois salariés et convention FNE préretraite progressive (art. 35) |
|
|
|
Extension de la garantie de l'AGS aux parts salariales des cotisations (art. 36) |
|
|
|
Prélèvement exceptionnel sur les réserves du régime de l'ATI au profit de la CNRACL (art. 37) |
|
|
|
Report de l'excédent de C3S (art. 39) |
900 |
960 |
|
Affectation à la CANCAVA et à l'ORGANIC d'une fraction de la taxe d'aide aux commerçants et artisans (art. 40) |
|
|
|
Prise en compte de l'API dans le forfait logement (art. 41) |
|
|
|
Réforme des aides personnelles au logement |
600 |
284 |
|
Versement EDF/GDF au régime général |
3.000 |
3.000 |
*
En conclusion, votre commission constate encore des lacunes
dans l'information transmise au Parlement, tant sur les résultats
financiers que sur leur justification, et aurait souhaité une
présentation synthétique dans l'annexe b des estimations
initiales parallèlement aux nouvelles prévisions.
Par ailleurs, elle émet le souhait de la mise en place rapide, en
collaboration avec la Direction de la sécurité sociale, d'un
véritable " tableau de bord " qui permette au Parlement de
suivre, au cours de chaque exercice concerné, l'état
d'application de la loi de financement annuelle de la sécurité
sociale.
Elle considère, en effet, que les travaux du Parlement, et
singulièrement de ses commissions compétentes, doivent se
poursuivre de manière continue tout au long de l'année afin
d'informer régulièrement les représentants de la Nation de
la mise en oeuvre des dispositions qu'ils ont adoptées.
II. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998 : OBJECTIFS ET PRÉVISIONS
Le ministre de l'emploi et de la solidarité a
présenté, dès la réunion de la Commission des
comptes de la sécurité sociale du 26 septembre dernier, les
grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1998 établi sur la base de prévisions faisant
apparaître, un déficit du régime général de
37 milliards de francs en 1997 et avant toute mesure nouvelle de
33 milliards de francs en 1998.
La présentation du projet de loi de financement de la
sécurité sociale traduit ainsi la place quasi-exclusive qu'occupe
l'évolution des comptes du régime général dans les
préoccupations du Gouvernement
. De fait, les mesures
annoncées concernent toutes l'équilibre financier de ce
régime.
Or, la loi de financement annuelle de la sécurité sociale a un
objet plus large. La loi organique (Art. L.O. 111-3) dispose que, chaque
année, cette loi :
" 1° - Approuve les orientations de la politique de
santé et de sécurité sociale et les objectifs qui
déterminent les conditions générales de l'équilibre
financier de la sécurité sociale ;
" 2° - Prévoit, par catégorie, les recettes
de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes
créés pour concourir à leur financement ;
" 3° - Fixe, par branche, les objectifs de dépenses
de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt
mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres ;
" 4° - Fixe, pour l'ensemble des régimes
obligatoires de base, l'objectif national de dépenses d'assurance
maladie ;
" 5 - Fixe, pour chacun des régimes obligatoires de base
visés au 3° ou des organismes ayant pour mission de concourir
à leur financement qui peuvent légalement recourir à des
ressources non permanentes, les limites dans lesquelles ses besoins de
trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources.
Votre commission des Affaires sociales ne sous-estime pas le fait que le
régime général représente les deux tiers des
dépenses et des recettes de l'ensemble des régimes de
sécurité sociale. Cependant, elle déplore l'approche faite
du présent projet de loi qui conduit à occulter la situation des
autres régimes alors que celle-ci justifierait une approche globale et
approfondie.
Cette présentation contribue, ainsi, à centrer le débat
parlementaire sur l'évolution du seul régime
général, à faire l'impasse sur les réformes
nécessaires de certains régimes spéciaux et conduit en
définitive à une vision tronquée des comptes sociaux.
Ne seront abordés dans la présente partie que les aspects
relatifs aux conditions de l'équilibre financier pour 1998 et à
l'apurement de la dette sociale. On se reportera, pour les politiques de la
famille, de la santé et de la vieillesse, aux rapports
spécifiques qui leur sont consacrés.
A. LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE : UN EXERCICE ENCORE IMPARFAIT
Il convient d'observer en préambule que lors de l'examen du projet de loi en première lecture, l'Assemblée nationale a modifié la présentation du projet de loi de financement en réduisant le nombre de titres à trois au lieu de cinq figurant dans le projet de loi initial et en modifiant l'enchaînement des articles ayant trait aux " conditions générales de l'équilibre financier ".
Présentation des dispositions du projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1998
|
Projet de loi initial |
Projet de loi adopté par l'Assemblée Nationale |
|
Titre I : Orientations et objectifs de la politique de santé et de sécurité sociale |
Sans changement |
|
Article premier (approbation du rapport annexé) |
|
|
Titre II : Dispositions relatives aux ressources |
Titre II : Dispositions relatives aux ressources |
|
Articles 2 à 14 |
Articles 2 à 14 |
|
Titre III : Dispositions relatives aux conditions générales de l'équilibre financier |
(division supprimée) |
|
Article 15 (prévisions de recettes) |
Article 15 (prévisions de recettes) |
|
Article 16 (objectif de dépenses par branche) |
Article 16 à 18 supprimés |
|
Article 17 (ONDAM) |
|
|
Article 18 (plafond d'avances de trésorerie) |
|
|
Titre IV : Dispositions relatives aux dépenses |
Titre IV : Dispositions relatives aux dépenses et à la trésorerie |
|
Articles 19 à 23 |
Articles 19 à 23 |
|
Article 23 bis (objectif de dépenses par branche) |
|
|
Article 23 ter (ONDAM) |
|
|
Titre V : Dispositions diverses |
(division supprimée) |
|
Articles 24 et 25 |
Articles 24 et 25 |
|
Article 26 (plafond d'avances de trésorerie) |
Sans lui donner la portée symbolique, ayant trait au
respect des prérogatives du Parlement, que l'Assemblée nationale
a, semble-t-il, souhaité, cette nouvelle présentation
apparaît plus claire pour l'organisation de la discussion parlementaire :
il apparaît logique que les objectifs de dépenses par branche
figurent après les articles comportant des dispositions susceptibles de
modifier ces objectifs et que l'article fixant le plafond des avances de
trésorerie se situe
in fine
du projet de loi (article 26 nouveau)
dès lors que ce plafond dépend de l'équilibre financier
résultant des prévisions de recettes et des objectifs de
dépenses mais également de l'impact de la reprise de dette
prévue à l'article 25.
Cette présentation évite ainsi la multiplication des
réserves d'articles lors de la discussion en séance publique ou
la nécessité de procéder à des coordinations
nombreuses. Deux exceptions demeurent toutefois : la modification de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) (article 23 ter
nouveau) doit, d'une part, entraîner une coordination avec l'objectif de
dépenses de la branche
maladie-maternité-invalidité-décès figurant
à l'article 23 bis nouveau ou la réserve de ce dernier article ;
comme l'a démontré le débat en première lecture
à l'Assemblée nationale, l'article premier et le rapport qui lui
est annexé doivent être, d'autre part, réservés
jusqu'à la fin du projet de loi dès lors que ce rapport se
présente pour bon nombre de ses développements comme la mise bout
à bout des exposés des motifs des différents articles.
Si ce toilettage de la structure du projet de loi facilite les modifications
mineures qui lui seraient apportées lors de la discussion dans une
assemblée, il reste qu'il est inopérant dès lors qu'il
s'agit de modifier substantiellement les conditions générales de
l'équilibre financier.
1. Les prévisions de recettes : une modification de la structure des prélèvements sociaux
Comme l'année précédente, ces
prévisions distinguent sept catégories de recettes dont la
définition est précisée à l'annexe c du projet de
loi.
Pour la définition de chacune de ces catégories, on se reportera
au rapport consacré à l'examen des articles.
Il convient de noter, par ailleurs, que les ressources des régimes
obligatoires de base de sécurité sociale font l'objet d'une
annexe spécifique, l'annexe d.
On soulignera, en outre, que la Cour des Comptes a notamment émis des
réserves sur l'évaluation faite dans la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1997 des recettes et notamment sur le
montant des cotisations fictives.
Ainsi, la Cour des Comptes estime que "
du fait des lacunes
qu'elles
présentent au regard des comptes des organismes de
sécurité sociale, les données comptables annexées
au projet de loi de financement ne constituent pas une référence
incontestable, alors qu'elles sous-tendent des prévisions de recettes et
fondent les objectifs de dépenses, notamment l'objectif national
d'assurance maladie (ONDAM) qui est assorti d'effets juridiques
".
Nonobstant ces remarques, on ne peut que constater la forte progression des
recettes sociales en 1998.
a) Une forte progression des recettes
Ces recettes progresseront globalement de 3,8 % passant de
1.658,3 milliards de francs à 1.722,1 milliards de francs.
L'accroissement de recettes porte donc sur 63,8 milliards de francs.
Cette progression est légèrement inférieure à celle
de la masse salariale estimée à 4 % en 1998, mais est nettement
supérieure à la croissance du PIB évaluée à
3 %.
Ressources en milliards de francs
|
LFSS 1997 |
PLFSS 1998 |
Evolution
|
Evolution
|
|
|
Cotisations effectives |
1.152,4 |
1.033,7 |
- 118,7 |
- 11,3 |
|
Cotisations fictives |
181,9 |
186,9 |
+ 5 |
+ 2,7 |
|
Contributions publiques |
63,9 |
61,5 |
- 2,4 |
- 3,8 |
|
Impôts et taxes affectés |
223,6 |
403,0 |
+ 179,4 |
+ 80,2 |
|
Transferts reçus |
4,7 |
4,6 |
- 0,1 |
- 2,2 |
|
Revenus des capitaux |
1,8 |
1,3 |
- 0,5 |
- 2,8 |
|
Autres ressources |
30,0 |
31,1 |
+ 1,1 |
+ 3,6 |
|
Total |
1.658,3 |
1.722,1 |
+ 63,8 |
+ 3,8 |
Ce tableau met en évidence plusieurs évolutions :
- la baisse des cotisations sociales ne compense pas intégralement
la hausse des impôts et taxes affectés : l'écart est, en
effet, de 60,7 milliards !
- la progression des impôts et taxes affectés est à
l'origine de la quasi-totalité de l'augmentation des recettes de la
sécurité sociale puisqu'elle présente 60,7 milliards sur
un total de 63,8 milliards de francs ;
- le présent projet de loi opère donc un transfert massif
des cotisations sociales vers l'impôt
en modifiant la structure du
financement de la sécurité sociale.
Le poids relatif des cotisations et des impôts et taxes affectés
varie ainsi fortement, comme le montre le tableau ci-dessous :
Ressources en pourcentage
|
LFSS 1997 |
PLFSS 1998 |
|
|
Cotisations effectives |
69,5 % |
60,0 % |
|
Cotisations fictives |
10,9 % |
10,9 % |
|
Contributions publiques |
3,8 % |
3,6 % |
|
Impôts et taxes affectés |
13,5 % |
23,4 % |
|
Transferts reçus |
0,3 % |
0,2 % |
|
Revenus des capitaux |
0,1 % |
0,07 % |
|
Autres ressources |
1,8 % |
1,8 % |
|
Total |
100 % |
100 % |
Votre commission des Affaires sociales ne peut que constater la fiscalisation croissante des ressources de la sécurité sociale et l'aggravation préoccupante des prélèvements affectés à la sécurité sociale.
b) ... qui traduit une évolution préoccupante sur longue période
L'annexe g du projet de loi consacrée aux comptes de la
protection sociale -concept plus large que celui de la sécurité
sociale, celle-ci étant contenue dans la première- montre que les
tendances prévues pour 1998 accentuent des évolutions
antérieures déjà préoccupantes.
Ainsi, le taux de pression sociale, qui est défini comme le rapport
entre les prélèvements contributifs et fiscaux directement
affectés à des dépenses de protection sociale et le PIB, a
enregistré une croissance soutenue, passant de 23,6 % à 25,7 %,
entre 1990 et 1996. Pendant cette période, ces
prélèvements ont donc évolué plus rapidement que le
PIB.
Evolution du taux de pression sociale (en pourcentage)
|
1990 |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
|
|
Cotisations/PIB |
22,6 % |
22,7 % |
23,0 % |
23,3 % |
22,8 % |
23,0 % |
23,3 % |
|
Impôts et taxes affectés/PIB |
1,0 % |
1,3 % |
1,4 % |
1,7 % |
2,3 % |
2,3 % |
2,4 % |
|
Cotisations + impôts et taxes affectés/PIB |
23,6 % |
23,9 % |
24,3 % |
25,0 % |
25,1 % |
25,3 % |
25,7 % |
Sur cette période 1990-1996, l'augmentation de 2,1
points du taux de pression sociale est due pour 0,7 point aux cotisations et
pour 1,4 point -soit le double- aux impôts et taxes affectés.
Par ailleurs, l'annexe g souligne que la faiblesse de la croissance
économique ainsi que la montée du chômage ont
engendré une limitation des recettes qui remet en cause, pour partie, le
système de financement de la protection sociale et que ceci a conduit
à des modifications de la structure de son financement.
La part des cotisations sociales dans ce financement est passée de 78,3
% en 1990 à 75,1 % en 1996 -soit une baisse de 3,2 points- au profit des
impôts et taxes affectés.
Structure du financement de la protection sociale en 1990
et
1996
|
1990 |
1996 |
|||||||||||||
|
Millions de francs |
% |
Millions de francs |
% |
|||||||||||
|
Cotisations totales |
1.472.691 |
78,3 |
1.832.110 |
75,1 |
||||||||||
|
Cotisations effectives |
1.301.174 |
69,2 |
1.607.586 |
65,9 |
||||||||||
|
cotisations d'employeurs |
776.260 |
41,3 |
890.725 |
36,5 |
||||||||||
|
dont cotisations à la charge des employeurs |
771.498 |
41,0 |
52.686 |
2,2 |
||||||||||
|
dont cotisations prises en charge par l'Etat |
4.762 |
0,3 |
49.179 |
2,0 |
||||||||||
|
cotisations de salariés |
416.645 |
22,2 |
528.787 |
21,7 |
||||||||||
|
autres cotisations effectives |
108.269 |
5,8 |
135.388 |
5,6 |
||||||||||
|
Cotisations fictives |
171.517 |
9,1 |
224.524 |
9,2 |
||||||||||
|
Impôts et taxes affectés |
63.827 |
3,4 |
192.388 |
7,9 |
||||||||||
|
Contributions publiques |
240.598 |
12,8 |
295.187 |
12,1 |
||||||||||
|
Contrepartie des prestations fiscales |
57.750 |
3,1 |
74.829 |
3,1 |
||||||||||
|
Autres ressources |
45.332 |
2,4 |
43.535 |
1,8 |
||||||||||
|
Total |
1.880.198 |
100,0 |
2.438.049 |
100,0 |
||||||||||
c) La part croissante des financements publics
Si on prend par ailleurs en compte les contributions
publiques, on constate que
la part du financement public
a
augmenté depuis 1990 de 3,8 points pour
représenter 20 %
des ressources de la protection sociale en 1996
.
Les contributions publiques et les impôts et taxes affectés ont
augmenté à un rythme annuel de 8,2 % entre 1990 et 1996. Ce
rythme a été soutenu par la croissance rapide des impôts et
taxes affectés de 20,2 % en moyenne annuelle alors que la croissance des
contributions publiques n'était que de 3,5 %.
Le montant des impôts et taxes affectés a ainsi triplé
entre 1990 et 1996 passant de 63,8 milliards de francs à 192,4 milliards
de francs.
Par rapport aux pays de l'Union européenne, la France continue à
se distinguer même si l'accroissement de la part du financement public
tend à la rapprocher des autres Etats. Malheureusement, les statistiques
comparatives les plus récentes ne portent que sur l'année 1994. A
cette date, on constate que :
- la France est le pays où la part des cotisations sociales reste
la plus élevée (76,5 % du total contre moins de 20 % au Danemark)
;
- l'évolution des structures de financement laisse apparaître
une certaine convergence : une part croissante de fiscalisation et la baisse
des cotisations employeurs ;
- la part des financements publics dans l'ensemble des recettes, entre
1981 et 1994, augmente dans huit pays sur douze. La baisse de la part fiscale
ne se produit que dans les pays où les contributions publiques
étaient importantes (Danemark, Irlande, Belgique et Allemagne). A
l'inverse, on assiste à un accroissement du financement public dans les
pays où les cotisations pèsent d'un poids important en
particulier dans les pays d'Europe du Sud.
*
Au terme de cet examen, votre commission des Affaires
sociales
observe que la " pression sociale " s'accroît fortement dans
notre pays en 1998. Si cette évolution n'est pas récente, elle
constate qu'au lieu de la freiner, les mesures contenues dans le présent
projet de loi ne font que l'accentuer.
Elle considère que cette " pression sociale " ajoutée
à la " pression fiscale " tend à asphyxier notre
économie avec des taux de prélèvements excessifs.
2. Les objectifs de dépenses : des évolutions contrastées
Les objectifs de dépenses enregistrent également une progression significative, contrastée toutefois selon les branches.
a) Une notion de branche qui nécessite une harmonisation rapide
La notion de branche n'a été définie que
pour le seul régime général (loi du 25 juillet 1994).
L'absence de définition générale de cette notion a conduit
à adopter un certain nombre de conventions pour la ventilation des
dépenses.
Ces conventions sont précisées à l'annexe c du projet de
loi de financement. Toutefois, à la suite de la Cour des Comptes, on
peut noter plusieurs approximations :
- s'agissant des charges annexes (frais, intérêts) lorsque les
régimes ne les individualisent pas, elles sont réparties en
fonction des clés conventionnelles sur lesquelles l'annexe c n'apporte
pas de précision ;
- par ailleurs, le concept de dépenses utilisé par la loi
organique ne recoupe pas exactement celui d'emplois retenu dans les comptes
présentés à la Commission des comptes de la
sécurité sociale. Ces différences de ressources
résultent principalement du traitement des dépenses des
départements d'outre-mer dans les comptes de la sécurité
sociale, où elles sont consolidées avec les recettes
perçues dans les départements d'outre-mer, des doubles emplois
qui apparaissent dans les comptes de la sécurité sociale du fait
des transferts internes aux régimes de base, des cotisations prises en
charge par les régimes et de l'exclusion des régimes de base de
moins de 20.000 cotisants ou bénéficiaires de droits propres.
Les objectifs de dépenses par branche figurant à l'article 3 du
projet de loi de financement de la sécurité sociale sont donc
définis
à partir du total des dépenses de l'ensemble
des régimes de base obligatoires
:
-
diminué
des dépenses des régimes de moins de
20.000 cotisants ou bénéficiaires et des transferts internes aux
régimes de base considérés, ainsi que les dépenses
constituant la contrepartie des cotisations prises en charge par la
sécurité sociale et
- et
majoré
des dépenses dans les DOM qui, dans les
comptes de la sécurité sociale, sont consolidées avec les
recettes perçues dans les DOM.
Le tableau ci-après explicite pour 1998 ces opérations pour les
quatre branches retenues :
Passage des dépenses par branche des régimes
de base
aux objectifs de dépenses par branche
|
Branche maladie-invalidité |
Branche accidents du travail |
Branche vieillesse |
Branche famille |
|
|
|
Emplois de l'ensemble des régimes de base dans la nomenclature des comptes de la sécurité sociale |
|
|
|
|
|
|
Recettes DOM |
8,0 |
0,5 |
5,5 |
2,9 |
16,9 |
|
Transferts internes à consolider |
- 30,2 |
- 5,5 |
- 93,1 |
- 1,2 |
- 130,1 |
|
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale à consolider |
- 5,9 |
0,0 |
0,0 |
- 1,4 |
- 7,3 |
|
Dépenses des régimes de moins de 20.000 cotisants ou bénéficiaires |
- 0,5 |
0,0 |
- 2,1 |
0,0 |
- 2,6 |
|
Objectifs de dépenses par branche (régime de plus de 20.000 cotisants ou bénéficiaires) |
|
|
|
|
|
b) Une progression essentiellement liée à la montée en charge des pensions de vieillesse
Par rapport à la loi de financement votée pour 1997, on constate des évolutions importantes, comme le souligne le tableau ci-après :
Evolution des dépenses
|
En milliards de francs |
LFSS 1997 |
PLFSS 1998 |
Evolution en masse |
Evolution en % |
|
Maladie-maternité-invalidité-décès |
662,1 |
678,3 |
+ 16,2 |
+ 2,4 |
|
Vieillesse-Veuvage |
726,7 |
754,3 |
+ 27,6 |
+ 3,8 |
|
Accidents du travail |
54,7 |
50,8 |
- 3,9 |
- 0,7 |
|
Famille |
241,7 |
246,8 |
+ 5,1 |
+ 2,1 |
|
Total des dépenses |
1.685,2 |
1.730,2 |
+ 45,0 |
+ 2,7 |
La progression des dépenses prévisionnelles est
donc inférieure de plus d'un point à celle des recettes. Elles
augmentent, en 1998, de 45 milliards, soit une hausse de 2,7 %.
Ce tableau fait apparaître, en outre, que :
- c'est la
branche vieillesse
qui enregistre la plus forte
progression avec un taux de croissance de 3,8 %. A elle seule, cette branche
est responsable de près de 60 % de l'augmentation des dépenses en
1998 ;
- le second poste qui progresse le plus est celui des dépenses de
maladie-maternité-invalidité-décès
. Avec une
hausse de 2,4 %, ces dépenses s'alourdissent de 16,2 milliards
supplémentaires en un an ;
- l'évolution des dépenses de la
branche famille
reste, dans ce contexte, modérée. Celles-ci ne progressent que de
5,1 milliards de francs, soit une hausse de 2,1 % ;
- enfin, la
branche des accidents du travail
enregistre une baisse
de 0,8 % de ses dépenses, soit un recul de 3,9 milliards de francs.
En valeur relative, on constate que la branche vieillesse-veuvage reste le
premier poste de dépenses de sécurité sociale.
Cette analyse permet de
reconsidérer les priorités
définies
par le présent projet de loi. On constate que,
globalement, c'est la branche vieillesse-veuvage et la branche maladie qui sont
principalement à l'origine de l'augmentation des dépenses. En
revanche, la légère progression des dépenses de la branche
famille est compensée par la diminution des dépenses de la
branche accidents du travail.
En conséquence, votre commission regrette que le Gouvernement n'ait
défini d'orientations -par ailleurs contestables- dans le présent
projet de loi que pour les branches maladie et famille. Ce faisant, il montre
son incapacité à faire face au problème crucial de la
montée en charge des pensions de vieillesse et aux ajustements
inéluctables des règles de cotisations et de prestations des
régimes concernés.
Le poids relatif des différentes branches
3. La fixation des plafonds d'avance de trésorerie : des anticipations ambiguës
L'article 18 du projet de loi fixe le plafond des avances de
trésorerie pour 1998.
1(
*
)
Il prévoit des plafonds d'avances pour cinq régimes
(régime général, régime des exploitants
agricoles, Caisse nationale de retraite des agents des collectivités
locales, Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les
mines, Fonds spécial de pensions des ouvriers des établissements
industriels de l'Etat (FSPOEIE))
et interdit
a contrario
aux autres
régimes de recourir à des ressources non permanentes.
Par rapport à 1997, deux différences majeures apparaissent :
a) Emprunter pour compenser : le cas de la CNRACL
Parmi les régimes autorisés cette année
à recourir à des ressources non permanentes, se trouve
un
nouveau régime : la CNRACL
. Son plafond d'avances autorisées
est fixé à 2,5 milliards de francs.
Une telle mesure ne peut que surprendre. En effet, elle ne se justifie pas
à court terme. La CNRACL est un régime structurellement
bénéficiaire et contributeur et elle dispose du meilleur rapport
démographique de l'ensemble des régimes de sécurité
sociale (trois cotisants pour un retraité).
Par ailleurs, cette mesure ne fait que déplacer sur la CNRACL les
déséquilibres enregistrés par les autres régimes
spéciaux qu'elle compense financièrement.
Enfin, elle incite les pouvoirs publics à reporter une fois encore
les réformes nécessaires du système de compensation entre
régimes à l'origine de transferts considérables et
évalués en 1997 à près de 34 milliards de
francs.
b) Majorer a priori pour ne pas avoir à justifier un dépassement ultérieur
Le plafond du régime général
est
fortement réduit puisqu'il passe de 66 à 15 milliards de francs
dans le projet initial du Gouvernement. Ceci est le résultat de la
reprise de dette prévue à hauteur de 87 milliards de francs
par l'article 25 du projet de loi.
Toutefois, ce plafond a été porté à 20 milliards de
francs à l'issue de l'examen du projet de loi en première lecture
à l'Assemblée nationale. La commission des affaires culturelles
familiales et sociales avait proposé dans un premier temps de porter ce
plafond à 30 milliards de francs
" afin d'éviter au
Gouvernement de se voir reprocher de tarder à adresser un rapport au
Parlement en cas de décret visant à relever ce
plafond "
2(
*
)
avant de se rallier en
séance publique à un " moyen terme " en l'espèce
20 milliards de francs.
Ce souci
a priori
louable d'épargner au Gouvernement la peine de
prendre un décret majorant le plafond des avances de trésorerie
du régime général est pourtant
doublement
irrecevable
.
Il est en premier lieu impératif que le Gouvernement s'explique au plus
vite devant le Parlement dès lors qu'il apparaît que le
déficit du régime général enregistre un
dérapage.
Il est en second lieu fâcheux, en majorant par précaution le
plafond des avances qui est une des dispositions véritablement
normatives des projets de loi de financement de la sécurité
sociale et qui lui tient lieu en quelque sorte d'article d'équilibre,
d'anticiper voire d'entériner un tel dérapage.
La tenue des comptes sociaux repose largement sur la motivation et la
mobilisation de l'ensemble des acteurs.
Il serait pour le moins étrange de leur signifier que le redressement
des équilibres financiers reste en quelque sorte facultatif.
Mais, en réalité, il semble que cette majoration du plafond
d'avances soit imputable à la modification des structures des ressources
du régime général : le basculement des cotisations vers la
CSG a ainsi un coût en trésorerie.
*
* *
Modifications apportées par l'Assemblée nationale
en
première lecture
(en milliards de francs)
|
Projet de loi de financement |
Assemblée nationale |
Différence |
|
|
Prévisions de recettes |
|||
|
Cotisations effectives |
1.033,7 |
1.034,1 |
+ 0,4 |
|
Contributions publiques |
61,5 |
62,0 |
+ 0,5 |
|
Total |
1.722,1 |
1.723 |
+ 0,9 |
|
ONDAM |
613,6 |
613,8 |
+ 0,2 |
|
Objectifs de dépenses |
|||
|
Maladie maternité invalidité décès |
678,3 |
678,5 |
+ 0,2 |
|
Vieillesse veuvage |
754,3 |
755,0 |
+ 0,7 |
|
Famille |
246,8 |
246,9 |
+ 0,1 |
|
Total |
1.730,2 |
1.731,2 |
+ 1,0 |
B. LA NOUVELLE OPÉRATION D'APUREMENT DE LA DETTE : UN CONTEXTE INQUIÉTANT
Annoncée le 29 septembre dernier par un communiqué du ministère de l'économie et des finances, la reprise des déficits des comptes sociaux au titre des exercices 1996, 1997 et 1998 par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, si elle ne constitue pas une surprise, appelle néanmoins de nombreuses observations.
1. La mise en place de la CADES
La nouvelle mission confiée à la CADES n'apparaît pas, de prime abord, étrangère à la vocation de cette institution créée par l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 portant mesures relatives au remboursement de la dette sociale.
a) Une caisse créée pour l'apurement de la dette sociale antérieure à 1996
Elle a, en effet, reçu pour mission :
- d'apurer la dette de 137 milliards de francs du régime
général de sécurité sociale comprenant, pour 120
milliards de francs, le financement des déficits des exercices 1994 et
1995 et, à hauteur de 17 milliards de francs, celui du
déficit prévisionnel de 1996 ;
- de verser chaque année 12,5 milliards de francs à l'Etat, pour
le remboursement en capital et intérêts de la dette de 110
milliards de francs du régime général qu'il a reprise au
1er janvier 1994, versement antérieurement à la charge du Fonds
de solidarité vieillesse (FSV) ;
- de verser en 1996, et au cours de cette seule année, 3 milliards
de francs à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non
salariés des professions non agricoles (CANAM) pour couvrir ses
déficits 1995 et 1996.
Pour faire face à cette triple mission, la CADES s'est vu attribuer le
produit de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS),
imposition créée par le chapitre II de l'ordonnance
précitée. Elle a aussi la possibilité de contracter des
emprunts, notamment en faisant appel public à l'épargne et en
émettant tout titre de créance négociable
représentatif d'un droit de créance.
On mentionnera pour mémoire deux autres ressources potentielles qui,
pour l'instant, n'ont guère été employées :
· d'une part, le produit de la vente du patrimoine privé à
usage locatif des caisses nationales du régime général.
L'ordonnance de 1996 prévoit que la partie de ce patrimoine qui ne sera
pas vendue à la date du 31 décembre 1999 devra lui être
transférée ;
· d'autre part, le reversement par la CNAMTS des remboursements de sa
créance sur les organismes étrangers de sécurité
sociale.
Comme le souligne le rapport de la Cour des Comptes sur la
sécurité sociale de septembre 1997, la question centrale est de
savoir si les ressources attendues équilibreront les emplois
prévus.
b) Un accueil satisfaisant sur les marchés financiers...
Or, la CADES a fait l'objet d'un très bon accueil sur
les marchés et de conditions de prix pour ses émissions à
peine supérieures à celles qu'obtenait l'Etat.
Selon la Cour des Comptes, divers éléments ont joué en
faveur de la CADES.
En premier lieu, son statut d'établissement public national fait que
l'Etat est, en dernier ressort, le responsable de sa solvabilité, en
vertu de la loi du 16 juillet 1980 relative à l'exécution des
jugements par les personnes morales de droit public.
En second lieu, la contribution pour le remboursement de la dette sociale a un
rendement élevé et suffisamment évolutif. Le produit
attendu pour 1997 en année pleine est de 25,5 milliards avec un taux de
croissance annuel moyen évalué à 3,5 %.
Enfin, il semble que l'affectation prioritaire des ressources de la CADES au
service et à l'amortissement de la dette par rapport aux versements
annuels à l'Etat, ait été également un
élément déterminant.
Comme le précise le rapport d'activité du 7 octobre dernier, les
opérations financières réalisées par la CADES
depuis sa mise en place en avril 1996 ont permis de la positionner comme un
émetteur international de tout premier rang.
Dans un délai de quelques semaines, la CADES a refinancé au
28 juin 1996 le prêt de 140 milliards de francs contracté par
l'ACOSS auprès de la Caisse des dépôts et consignations, et
a consolidé progressivement ce financement.
Les opérations mises en place comprenaient notamment :
- un crédit bancaire syndiqué d'un montant total de 60
milliards de francs ;
- la mise en place d'un programme de papier commercial de
90 milliards de francs ;
- la mise en place d'un programme de billets de trésorerie de
50 milliards de francs ;
- une émission obligataire d'un montant de 25 milliards de francs,
la plus importante jamais lancée sur le marché français
hors Etat.
Le financement de la CADES a été progressivement consolidé
par des émissions obligataires en francs français et en devises.
Le financement à long terme représente ainsi aujourd'hui 65 % de
l'endettement total de la CADES.
Au total, l'accueil réservé par les marchés a
été excellent, comme en témoignent :
· l'ampleur de la demande sur les instruments financiers
émis : le total des soumissions lors de l'opération
d'adjudication obligataire -la première hors Etat intervenue depuis
1989- a ainsi représenté quatre fois le montant proposé ;
le montant souscrit dans le cadre du crédit syndiqué a
excédé de deux fois le montant offert ;
· le très bon accueil des investisseurs internationaux : la
CADES a reçu le prix du " meilleur nouvel émetteur de
l'année 1996 " et le prix du " meilleur émetteur de
papier commercial en 1996 " des revues financières
spécialisées. La CADES a également été
désignée " émetteur le plus impressionnant " sur
les marchés internationaux en 1996 à l'occasion d'un sondage
réalisé auprès des professionnels de marché par la
revue Euroweek.
c) ... mais une gestion encore trop peu transparente
La mise en place de la CADES n'a cependant pas
été exempte de difficultés.
Les encaissements par la CADES des produits de la CRDS ont commencé
tardivement
. Le rapport de la Cour des Comptes précise que la caisse
n'a reçu qu'en juin 1996 les premiers versements de l'ACOSS et que ces
retards se sont poursuivis jusqu'au troisième trimestre. Une incertitude
réside encore sur le point de savoir à quel exercice le produit
perçu pour 1996, au titre des revenus de placement, sera
rattaché, sachant que la somme correspondante avoisine 700 millions
de francs.
Surtout, votre rapporteur n'a pas manqué de souligner l'an dernier
une certaine opacité dans la gestion de la CADES
.
Alors que le rapport de la Commission des comptes de la sécurité
sociale comportait l'an dernier quelques éléments d'informations
financières sur cette caisse, celui rendu public le 26 septembre dernier
ne comporte plus aucun développement sur ce sujet.
Bien que la CADES ait été placée sous la double tutelle du
ministre chargé de l'économie et des finances et du ministre
chargé de la sécurité sociale, tout se passe dans la
pratique comme si cette caisse ne relevait que de la seule compétence du
premier.
Par ailleurs, bien que l'article 3-II de l'ordonnance du 24 janvier 1996 ait
prévu la constitution d'un
comité de surveillance
composé notamment de membres du Parlement, celui-ci ne
s'est
réuni pour la première fois que le 28 octobre dernier, alors que
l'Assemblée nationale examinait le projet de loi de financement pour
1998
.
La Cour des Comptes souligne également ce curieux retard dans la mise en
place des instruments susceptibles de contrôler la CADES. Elle
relève subtilement que "
la spécificité de
l'activité de la CADES, qui est celle d'un établissement
financier, a conduit à alléger les contrôles qu'exercent
d'ordinaire sur un établissement public à caractère
administratif l'agent comptable et le contrôleur financier, sans que cet
allégement soit compensé par la définition de
modalités de contrôle mieux adaptées à la nature de
l'établissement
".
Votre commission des affaires sociales souhaite que
soient rapidement mis en
place les instruments de contrôle de la CADES et améliorée
la transparence des informations s'y rapportant
et compte sur la
périodicité des réunions du conseil de surveillance pour
mettre un terme à cette opacité de gestion.
2. La seconde " opération CADES "
Le Gouvernement vient de décider de
réitérer l'opération d'apurement menée en 1996 afin
de tenter de remettre " les compteurs à zéro " et de
prolonger la perception de la CRDS jusqu'en 2014.
Le bilan financier satisfaisant de la CADES ne doit cependant pas masquer
les difficultés qui ne vont pas manquer de surgir du fait de la
transformation d'une mesure exceptionnelle et initialement temporaire en un
dispositif banalisé et quasi-pérenne.
a) Une mesure justifiée par un solde cumulé encore excessif...
Le dernier rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale a révélé que le
déficit du régime général pour 1996
s'établissait à 53,2 milliards de francs.
C'est toujours la branche maladie qui enregistre le plus lourd déficit
avec 35,9 milliards de francs alors que la branche des accidents du
travail, avec un excédent de 0,2 milliard de francs, apparaît
tout juste équilibrée. Quant aux branches famille et vieillesse,
elles restent fortement déficitaires à hauteur respectivement de
9,6 milliards de francs et 7,9 milliards de francs.
Sur les 53,2 milliards de francs de déficit pour 1996, actuellement
seuls 17 milliards de francs ont été financés dans le
cadre de la reprise de la dette par la CADES, les 17 milliards de francs
correspondent au déficit initialement prévu pour cet exercice.
Le déficit résiduel de 36,2 milliards de francs vient donc
s'ajouter aux 37,6 milliards de francs de déficit annoncés
lors de la Commission des comptes de la sécurité sociale pour
l'exercice 1997, soit une somme globale de 73,8 milliards de francs.
Or, le Gouvernement a annoncé que l'apurement de la dette sociale
porterait sur un montant de 87 milliards de francs. Ceci signifie que cette
opération inclura également le déficit prévisionnel
pour 1998 que le Gouvernement souhaite ramener à 12 milliards de francs.
Si on totalise les déficits cumulés -et non financés-
des exercices 96, 97 et 98, on obtient un montant global de 85,8 milliards
de francs, soit un léger écart de 1,2 milliard par rapport
à la somme mise à la charge de la CADES, sur lequel le
Gouvernement ne s'est guère expliqué.
b) ...mais exclusivement réservée au régime général
Alors qu'en 1996, avait été pris en compte le
déficit cumulé de la CANAM, en 1998, seul le régime
général sera bénéficiaire du dispositif d'apurement.
En effet, la CANAM a été bénéficiaire du dispositif
d'apurement en 1996 à hauteur de 3 milliards de francs. Alors que
la reprise de la dette à hauteur de 87 milliards de francs va permettre,
en outre, d'alléger les frais financiers du régime
général de 3 milliards de francs en 1998, rien n'est
prévu pour les autres régimes et notamment celui des travailleurs
indépendants.
Or,
l'incidence sur les professions indépendantes
de la
prorogation de la CRDS de cinq ans est estimée par la
CANAM à
7 milliards, sans aucune contrepartie
.
Votre commission constate donc que la nouvelle opération d'apurement
prévue par le présent projet de loi se traduit au seul
bénéfice du régime général par une
aggravation des charges pesant sur l'ensemble des contribuables qui sont
également les cotisants de l'ensemble des régimes de
sécurité sociale.
c) ... et induisant des prélèvements considérables
Compte tenu du rendement actuel de la CRDS, soit
25,5 milliards de francs, et de l'allongement de cinq ans de la
durée de prélèvement de celui-ci, la ponction
opérée sur les ménages avoisinera ainsi 130 milliards
de francs, pour la couverture de 87 milliards de francs de déficits
!
Il s'agit de sommes considérables, prélevées sur les
générations futures.
En prenant des hypothèses plutôt optimistes (taux
d'intérêt faible et taux de croissance supérieur à
3,5 %), certains observateurs
3(
*
)
estiment
même que l'opération de reprise de dette de 87 milliards se
traduira par un prélèvement de 200 milliards de francs sur
les ménages français d'ici janvier 2014. Ce montant prend en
compte le rendement attendu de la CRDS à compter de 2008 (37 milliards
de francs par an) et les intérêts versés par la CADES.
Même s'il convient d'être prudent dans les estimations, il est
indéniable que ces charges sont préoccupantes pour nos
concitoyens, d'autant plus que
les années 2005-2010
seront
marquées par le
choc démographique des retraites et que les
générations à venir devront donc également faire
face à la montée en charge brutale des pensions de vieillesse.
d) Les risques liés à la pérennisation du système
Par ailleurs, la décision du Gouvernement peut avoir de
lourdes conséquences sur l'évolution des comptes sociaux au cours
des prochaines années.
La CADES a été instituée pour une durée de treize
ans afin d'apurer les déficits sociaux constatés fin 1995. En
allongeant de cinq ans la durée d'existence de la CADES, et ce faisant
de la période de perception du remboursement de la dette sociale,
le
Gouvernement tend à pérenniser, de fait, un dispositif
déjà particulièrement long. Il accrédite ainsi
l'idée que, de temporaire, la CRDS pourrait devenir définitive.
Le fait que la CADES, conçue initialement comme un dispositif
" fermé ", ne devant être utilisé que pour la
seule opération d'apurement des déficits antérieurs
à 1996, devienne un système " ouvert ", susceptible
d'assurer périodiquement le financement des déficits sociaux,
modifie la crédibilité de cette institution.
Désormais, rien ne garantit que ce type d'opération ne sera pas
renouvelé. Même si, pour l'instant, les opérateurs
réagissent, selon la CADES, de façon favorable,
l'appréciation portée sur les emprunts successivement
lancés risque d'en être affectée. Le risque le plus grave
est d'inciter les acteurs de la protection sociale à relâcher leur
effort de maîtrise des dépenses.
*
En conclusion, votre commission des Affaires sociales
émet donc une triple réserve sur le dispositif prévu dans
le présent projet de loi :
- il génère des prélèvements sur les
générations futures
d'une ampleur sans
précédent
;
- la nouvelle reprise de dette sociale ne
contribue pas à
introduire des comportements plus responsables
afin de parvenir à
une réelle maîtrise des dépenses ;
- enfin, les modalités retenues sont
susceptibles de conduire
à des réactions croissantes du corps social
. En effet, le
mécanisme de reprise de dette ne bénéficie, à
l'heure actuelle, qu'au régime général alors que
l'ensemble de la population est appelée à financer la CADES par
le biais de la CRDS.
Ainsi, rien ne justifie que le financement du " train de vie
sociale " d'aujourd'hui soit reporté sur les
générations de demain qui auront à faire face à des
échéances démographiques particulièrement
préoccupantes.
Le mécanisme mis en place n'est acceptable que si une maîtrise
exigeante des dépenses conduit à un retour définitif
à l'équilibre des comptes sociaux.
Or, de ce point de vue le projet de loi de financement de la
sécurité sociale est très insuffisant et comporte un
paradoxe de taille : si l'on excepte la mise sous condition de ressources des
allocations familiales, qui est une autre façon de compromettre
l'avenir, la seule économie affichée sur les dépenses est
précisément " l'économie " sur la charge de la
dette (3 milliards de francs) qui est en fait le report de cette charge
sur les générations qui acquitteront la CRDS à compter de
2009.
III. L'ÉQUILIBRE FINANCIER DU RÉGIME GÉNÉRAL : UNE FORTE AGGRAVATION DES PRÉLÈVEMENTS, UNE ÉVOLUTION DES DÉPENSES SIMPLEMENT CONSTATÉE
La présente partie est consacrée au
régime général. Il est apparu, en effet, inévitable
d'y consacrer une étude spécifique :
- d'une part, avant même le débat parlementaire, l'attention
de l'opinion publique a été appelée sur l'objectif de
réduction du déficit pour 1998 à 12 milliards. Or,
celui-ci vise le seul régime général ;
- d'autre part, il apparaît que
l'essentiel des mesures
proposées dans le cadre du présent projet de loi concerne
l'équilibre financier du régime général et que les
autres régimes sont mis à contribution à cet effet
.
A. LES ÉVOLUTIONS TENDANCIELLES : UN DÉSÉQUILIBRE ENCORE PRÉOCCUPANT
Les documents transmis au Parlement font apparaître,
avant mesures, une progression importante des ressources du régime
général, en 1998, observation qui rejoint l'analyse
précédente sur l'évolution des recettes globales des
régimes obligatoires de base.
On rappellera, au préalable, que le régime général
représente (chiffres 1997) par rapport à l'ensemble des
régimes de sécurité sociale :
- 65 % des ressources de sécurité sociale,
- 67 % de ses dépenses.
Parmi ces dernières, le régime général constitue :
- 82 % des dépenses de la branche
maladie-maternité-invalidité-décès,
- 73 % des dépenses de la branche accidents du travail,
- 45 % des dépenses de la branche vieillesse,
- plus de 99 % des dépenses de la branche famille.
1. Une progression significative des recettes
Bien qu'il ne présente pas une analyse
détaillée de l'évolution tendancielle des recettes pour
1998, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité
sociale comporte un certain nombre d'observations.
·
Une progression des cotisations inférieure à
celle de la masse salariale
Avant mesures proposées par le projet de loi, le montant des cotisations
perçues par le régime général, pour 1998,
s'élèverait à 987 milliards de francs, soit une
augmentation de 3,4 % par rapport à 1997, alors que la progression de la
masse salariale est évaluée à 4 %. Ceci confirme la
plus faible croissance, depuis quelques années, des cotisations par
rapport à celle de la masse salariale.
Les spécialistes
parlent de " perte d'élasticité ".
Le montant
des exonérations de cotisations sociales
est
évalué à plus de 78 milliards de francs en 1997 dont 62,5
milliards de francs sont compensés par l'Etat. Le montant des
exonérations non compensées s'établit à environ
5,8 milliards de francs.
Pour le seul régime général
, le montant des
exonérations de cotisations sociales s'élève en 1997
à plus de 74 milliards de francs dont 58,5 milliards de francs
compensés par l'Etat. Pour 1998, ce montant devrait avoisiner
77 milliards de francs dont 60,9 milliards de francs seront
compensés.
On notera, enfin, la situation particulière des
cotisations fictives.
En vertu de l'article 6 de la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994,
la Cour des Comptes a compétence pour contrôler l'application de
la législation de sécurité sociale par les administrations
centrales et les services déconcentrés de l'Etat, pour les
contributions et cotisations dont ils sont redevables envers le régime
général.
Aussi, votre commission des Affaires sociales demande à la Cour des
Comptes d'utiliser pleinement ses compétences pour faire toute la
lumière sur la situation de l'Etat-employeur au regard de ses
obligations de sécurité sociale, et en particulier sur
l'évaluation des cotisations fictives qu'il verse au titre de ses agents
publics.
·
Une forte hétérogénéité
dans le taux de recouvrement
Fin 1996, le total des
restes à recouvrer
(y compris les
majorations et pénalités de retard) enregistrés par les
organismes de recouvrement de la France métropolitaine, s'élevait
à 86,8 milliards de francs. Le taux moyen des restes à recouvrer
régionaux s'établit à 1,92 %, ce qui donne
un taux de
recouvrement de plus de 98 %.
A titre d'information, les taux des restes à recouvrer par
région, fin décembre 1995 et 1996, étaient les suivants :
Taux de restes à recouvrer
|
Exercices |
||
|
1995 |
1996 |
|
|
Ile-de-France |
2,50 |
2,74 |
|
Alsace |
1,31 |
1,38 |
|
Aquitaine |
1,65 |
1,63 |
|
Auvergne |
1,06 |
1,28 |
|
Basse Normandie |
1,13 |
1,12 |
|
Bourgogne |
1,42 |
1,28 |
|
Bretagne |
1,11 |
1,03 |
|
Centre |
0,98 |
1,18 |
|
Champagne Ardennes |
1,32 |
1,57 |
|
Corse |
12,45 |
14,89 |
|
Franche-Comté |
1,14 |
1,19 |
|
Haute-Normandie |
1,24 |
1,32 |
|
Languedoc-Roussillon |
1,92 |
2,20 |
|
Limousin |
1,24 |
1,18 |
|
Lorraine |
1,39 |
1,65 |
|
Midi-Pyrénées |
1,43 |
1,76 |
|
Nord Pas de Calais |
0,95 |
0,87 |
|
Pays de la Loire |
0,93 |
1,06 |
|
Picardie |
1,53 |
1,59 |
|
Poitou Charente |
1,42 |
1,67 |
|
Provence Côte d'Azur |
3,22 |
3,06 |
|
Rhône Alpes |
1,59 |
1,54 |
|
Départements d'outre-mer |
13,62 |
13,74 |
Source : ACOSS
Ce tableau, comme les observations formulées dans le dernier rapport de
la Cour des Comptes, montre que
des améliorations sont encore
possibles en matière de recouvrement. Votre commission souhaite,
à cet effet, en 1998, un renforcement des moyens et des contrôles
des URSSAF.
·
La part croissante des ressources publiques
Le poste impôts et taxes affectés enregistre, depuis le
début des années 90, une forte progression.
En 1998 et, avant mesures, il devrait représenter plus de 9 % de
l'ensemble des recettes du régime général contre 5 % en
1995, soit un doublement de son montant en trois ans.
Les impôts et taxes affectés au régime général de 1995 à 1998
(millions de francs)
|
IMPÔTS ET TAXES AFFECTÉS |
1995 |
1996 |
1997 |
1998
|
|
RÉGIME GÉNÉRAL |
54.579 |
59.077 |
101.930 |
110.173 |
|
CNAMTS |
8.795 |
11.249 |
50.142 |
56.289 |
|
Contribution sociale généralisée |
34.832 |
40.042 |
||
|
Taxe sur les assurances automobiles |
4.770 |
4.869 |
4.873 |
5.011 |
|
Taxe sur les alcools |
2.325 |
2.255 |
5.994 |
6.726 |
|
Taxe sur le tabac |
2.800 |
2.800 |
||
|
Taxe sur la publicité pharmaceutique |
975 |
875 |
841 |
900 |
|
Taxe sur les grossistes répartiteurs |
725 |
750 |
802 |
800 |
|
Contribution de l'industrie pharmaceutique |
2.500 |
0 |
0 |
|
|
CNAVTS |
2.640 |
2.722 |
2.779 |
2.891 |
|
Impôt de 0,4 % sur l'ensemble des revenus |
49 |
16 |
0 |
|
|
Impôt de 1 % sur les revenus de capitaux |
2.591 |
2.706 |
2.779 |
2.891 |
|
CNAF |
43.144 |
45.106 |
49.008 |
50.993 |
|
Impôt de 1 % sur les valeurs mobilières |
697 |
763 |
784 |
816 |
|
Contribution sociale généralisée |
42.447 |
44.343 |
48.224 |
50.177 |
Source : Direction de la sécurité sociale
(DEES)
Toutefois, pour avoir une vision exhaustive de l'évolution des
ressources publiques, il est nécessaire de prendre en compte les
contributions publiques (qui correspondent pour l'essentiel au remboursement de
prestations). Ainsi, le total pour 1996 et 1997 s'élève
respectivement à 85,4 et 135,8 milliards de francs.
Entre 1996 et
1997, le total des ressources publiques par rapport aux recettes du
régime général est donc passé de 7,4 %
à 11,2 %.
Part du financement public dans les recettes du régime
général
|
en milliards de francs |
1996 |
1997 |
|
Impôts et taxes affectés |
59,077 |
101,930 |
|
Contributions publiques |
26,325 |
33,847 |
|
Sous-total (1) |
85,402 |
135,777 |
|
Total des ressources (2) |
1.157,735 |
1.213,288 |
|
(1) / (2) |
7,4 % |
11,2 % |
Au total, votre commission relève, du point de vue des recettes, que les observations de la Commission des comptes de la sécurité sociale recoupent largement les évolutions constatées au niveau de l'ensemble des régimes, rappelées précédemment, et qui témoignent de la fiscalisation croissante des ressources du régime général.
2. Une inflexion dans la croissance des dépenses
L'examen des dépenses sera plus bref puisqu'elles sont
analysées dans les rapports de la commission consacrés à
chaque branche.
On n'examinera ici que les principaux postes de dépenses, à
savoir les prestations sociales, les frais de gestion et les transferts
versés.
Il convient de regretter toutefois que la Commission des comptes de la
sécurité sociale n'ait pas fait, cette année, une
présentation synthétique des dépenses du régime
général.
·
Une certaine décélération de la
croissance des dépenses
Le rapprochement des différents tableaux du rapport de la Commission des
comptes de la sécurité sociale permet de constater que
l'évolution tendancielle des dépenses du régime
général s'analyse comme suit :
Evolution tendancielle des dépenses pour 1998
|
en milliards de francs |
1997 |
% |
1998 |
% |
|
Branche maladie |
570,4 |
1,3 |
586,4 |
2,8 |
|
Branche AT |
44,2 |
2,2 |
44,7 |
1,0 |
|
Branche famille |
253,9 |
6,7 |
254,4 |
0,2 |
|
Branche vieillesse |
372,8 |
3,9 |
386 |
3,5 |
|
Total |
1.241,3 |
3,1 |
1.271,5 |
2,4 |
Une certaine décélération de la
croissance spontanée des dépenses peut être ainsi
observée.
Toutefois, l'évolution doit tenir compte de l'intégration, dans
les chiffres de 1997, de la majoration de l'allocation de rentrée
scolaire (6,7 milliards de francs) décidée par le nouveau
Gouvernement et qui figure en dépenses comme en recettes (remboursement
par l'Etat) dans les comptes de la branche famille.
Il reste que l'évolution tendancielle des dépenses de la branche
maladie est la plus défavorable puisque sa progression s'établit
à 2,8 % contre 1,3 % en 1997.
Cette hypothèse repose-t-elle sur un relâchement des efforts au
cours de la seconde partie de l'année 1997 ?
A l'évidence, l'examen par le Parlement du projet de loi de financement
de la sécurité sociale implique des progrès dans les
analyses qui lui sont fournies quant aux conditions dans lesquelles sont
évaluées les tendances.
En l'absence d'une telle transparence, qui devra résulter probablement
à l'avenir d'une plus grande diversité des sources
d'informations, votre commission émet la
crainte d'une confusion
entre les hypothèses et les objectifs.
·
Des taux de frais de gestion disparates
Ce poste est passé de 46,2 milliards de francs en 1996 à
47,1 milliards de francs en 1997, soit une progression de près de 2
% en un an. En 1998, il devrait s'établir à 48,3 milliards
de francs, soit une augmentation de 2,5 %.
Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale
fait état des dépassements récurrents par rapport aux
prévisions initiales, en 1996 et 1997, ayant une double origine :
- des éléments non prévisibles qui sont intervenus en
cours de gestion : ainsi, en 1996, la CNAMTS a procédé
à la mise en place du carnet de santé, alors que cette
dépense n'avait pas été prévue initialement ;
- les économies décidées par le plan de novembre 1995
ont provoqué une inflexion des évolutions de la dépense
sans obtenir sa diminution. Ainsi, la progression des dépenses de
gestion administrative de la CNAF en 1996 par rapport à 1995 est de 4,9
% alors qu'elle aurait été de 7 % sans la mise en oeuvre du plan
d'économie. La Commission des comptes de la sécurité
sociale souligne que l'évolution soutenue des dépenses de la CNAF
se justifie par l'importance des missions nouvelles qui lui ont
été confiées au cours de la période et de
l'accroissement du nombre des bénéficiaires du RMI
et des
aides au logement.
A l'avenir, la Commission des comptes de la sécurité sociale
estime que la mise en place des conventions d'objectifs et de gestion devrait
permettre de mieux maîtriser l'évolution des dépenses.
Le tableau suivant permet de comparer le poids des frais de gestion en 1997
selon les branches du régime général :
|
1997 |
Maladie |
AT |
Vieillesse |
Famille |
Total |
|
Frais de gestion en milliards de francs (1) |
|
|
|
|
|
|
en % des dépenses |
4,9 |
10,9 |
1,5 |
3,4 |
3,8 |
(1) Sources : Annexe C du PLFSS
Pour 1998, les évolutions tendancielles donnent des pourcentages
quasiment identiques.
|
1998 |
Maladie |
AT |
Vieillesse |
Famille |
Total |
|
Frais de gestion en milliards de francs |
|
|
|
|
|
|
en % des dépenses |
4,9 |
11,0 |
1,5 |
3,5 |
3,8 |
Toutefois, on constate de forts écarts selon les branches (notamment pour la branche accidents du travail, ce qui semble dû à la prise en compte des frais de contrôle médical). Ces ratios paraissent pouvoir être améliorés dès lors que les charges indûment transférées à ces branches, comme par exemple les frais de gestion du RMI pour la branche famille, auront été compensées.
3. L'évolution du solde : une amélioration nettement insuffisante
Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, l'évolution tendancielle du régime général serait la suivante :
Présentation synthétique par branche pour 1998
(avant mesures)
|
1998 |
CNAMTS |
CNAVTS |
CNAF |
Total |
||||||
|
(prévisions) |
Maladie |
AT |
||||||||
|
Recettes |
572 |
46 |
378 |
242 |
1.238 |
|||||
|
Dépenses |
586 |
45 |
386 |
254 |
1.271 |
|||||
|
Solde |
- 14 |
1 |
- 8 |
- 12 |
- 33 |
|||||
En termes de solde, l'évolution entre 1996 et 1998 peut être ainsi retracée :
Evolution des soldes 1996-1998
|
1996 |
1997 |
1998 (avant mesures) |
|
|
Maladie |
- 36 |
- 16 |
- 14 |
|
Accidents du travail |
0 |
0 |
1 |
|
Famille |
-10 |
- 13 |
- 12 |
|
Vieillesse |
- 8 |
- 8 |
- 8 |
|
Total |
- 54 |
- 37 |
- 33 |
Les comptes tendanciels font apparaître :
- pour la branche
vieillesse
, une stabilisation du solde
déficitaire à hauteur de 8 milliards de francs, sans
résorption, mais qui traduit les effets des mesures prises en 1993 par
le gouvernement Balladur ;
- pour la branche
famille
, une détérioration des
comptes de la branche famille, le supplément de ressources dû
à la reprise de la croissance ne compensant que légèrement
l'évolution des dépenses ;
- pour la branche
maladie
, une résorption lente de son
déficit même en l'absence de mesure spécifique ;
- pour la
trésorerie
, un solde négatif cumulé,
avant mesures, avoisinant 124 milliards de francs.
B. LES MESURES PROPOSÉES PAR LE GOUVERNEMENT : UNE AGGRAVATION DES PRÉLÈVEMENTS
Les mesures contenues dans le projet de loi de financement de
la sécurité sociale pour 1998 tendent à ramener le
déficit pour 1998 de 33 à 12 milliards de francs, soit une
réduction de 21 milliards de francs qui se répartit entre trois
types de mesures :
- des augmentations nettes de recettes : 14,5 milliards de francs
- des économies nettes sur les dépenses : 3,5 milliards de
francs
- un report de la charge de la dette : 3 milliards de francs
Le solde prévisionnel pour 1998 s'analyse donc de la manière
suivante :
|
|
Maladie + accident du travail |
|
|
|
|
Solde tendanciel 1998 |
- 12,9 |
- 8,3 |
- 11,8 |
- 33 |
|
Solde prévisionnel 1998 |
- 5,1 |
- 4,3 |
- 2,6 |
- 12 |
1. Un alourdissement des prélèvements
Le présent projet de loi entraîne une aggravation
des prélèvements sociaux à hauteur de
14,5 milliards de
francs
à travers sept mesures principales :
- le basculement cotisations assurance maladie/CSG : 4,6 milliards de
francs ;
- un nouveau prélèvement sur l'épargne :
4,5 milliards de francs ;
- la majoration de cotisations (cotisation CRPCEN et employeurs et
travailleurs indépendants) : 0,5 milliard de francs ;
- la taxe sur les contributions à la prévoyance :
0,5 milliard de francs ;
- la taxe sur les médicaments (vente directe et dépenses de
promotion) : 0,6 milliard de francs ;
- la taxe sur les tabacs : 1,3 milliard de francs ;
- les recettes non reconductibles (excédents de la C3S et
intégration de la CAMAVIC) : 2,5 milliards de francs.
a) Le basculement des cotisations d'assurance maladie sur la contribution sociale généralisée
Le basculement des cotisations d'assurance maladie sur la
contribution sociale généralisée, prévu à
l'article 3 du projet de loi ne sera
pas une opération neutre
.
Le rendement attendu de cette mesure est de 4,6 milliards de francs en 1998. En
effet, la différence d'assiette conduit automatiquement, en dépit
de l'ajustement des taux, à une aggravation du total des
prélèvements.
Malgré des demandes réitérées, votre commission n'a
pu obtenir
aucune précision
sur les modalités de ce
chiffrage.
Les informations disponibles se limitent à l'estimation de la valeur en
1997 des points de cotisations maladie et des points de CSG maladie figurant
dans le rapport de la Commission des comptes de la sécurité
sociale.
Valeur du point des cotisations maladie en 1997
(en millions de francs)
|
Cotisations maladie |
1997 |
||
|
Valeur de point |
PLFSS (1) |
Arrêté de réparitition |
Nouvelle estimation |
|
Année pleine |
|||
|
TOTAL |
37.859 |
37.643 |
37.526 |
|
Revenus d'activité |
30.392 |
30.125 |
30.078 |
|
Revenus de remplacement/transfert |
7.467 |
7.517 |
7.447 |
|
Année réelle (2) |
|||
|
TOTAL |
34.354 |
34.487 |
34.506 |
|
Revenus d'activité |
27.509 |
27.568 |
27.682 |
|
Revenus de remplacement/transfert |
6.845 |
6.829 |
6.823 |
Source : Direction de la sécurité sociale
(1) Ces données n'ont pas été
modifiées dans la LFSS pour 1997
(2) Hors DOM
Valeur du point de la CSG maladie
(en millions de francs)
|
CSG maladie |
1997 |
|||
|
Valeur de point |
PLFSS |
LFSS |
Arrêté de répartition |
Nouvelle estimation |
|
Année pleine (1) |
||||
|
TOTAL |
44.628 |
44.543 |
44.583 |
44.484 |
|
Revenus d'activité |
31.196 |
31.196 |
31.213 |
31.721 |
|
Revenus de remplacement/transfert |
8.445 |
8.445 |
8.466 |
8.283 |
|
Revenus du capital |
4.588 |
4.588 |
4.588 |
4.257 |
|
Revenu sur les gains des jeux |
400 |
315 |
315 |
222 |
|
Année réelle (1) |
||||
|
TOTAL |
40.932 |
40.854 |
40.865 |
40.350 |
|
Revenus d'activité |
28.253 |
28.253 |
28.278 |
28.767 |
|
Revenus de remplacement/transfert |
7.741 |
7.741 |
7.727 |
7.497 |
|
Revenus du capital |
4.572 |
4.572 |
4.572 |
3.883 |
|
Revenus sur les gains des jeux |
367 |
289 |
289 |
203 |
Source :Commission des comptes de la sécurité sociale
(1) Hors DOM
Le rapport de l'Assemblée nationale
4(
*
)
avance que
" l'opération devrait donc se traduire par un gain
net d'environ
4,5 milliards de francs,
si on se fonde sur les
chiffres retenus par la Commission des comptes de la sécurité
sociale et sur une extrapolation de la situation de 1996. "
Cette estimation, légèrement en deçà de celle du
Gouvernement reste prudente dans sa formulation.
Les masses financières qui se croisent du fait de ce basculement massif
sont de l'ordre de 160 milliards de francs en perte de cotisations, d'une
part, et en accroissement de la CSG, d'autre part, soit au total plus de
300 milliards de francs. Le produit net attendu de cette opération,
soit 4,5 milliards de francs est probablement équivalent à
la marge d'erreur (1,4 %) que comporte nécessairement une
" extrapolation de la situation de 1996 ".
Il n'est guère étonnant que le rapport
précité
5(
*
)
, tentant de
" tirer un bilan d'ensemble des incidences
financières "
non seulement de l'article 3 (basculement des
cotisations) mais également des articles 2 (en principe neutre si l'on
croit son exposé des motifs), 6 (majoration des
prélèvements sociaux sur les produits du patrimoine) et 10
(majoration du taux de la taxe sur les contributions de prévoyance),
estime que
" l'effet global serait de + 3,4 milliards de
francs pour la sécurité sociale "
pour conclure que ces
chiffres sont
" très légèrement différents
de ceux qui sont retenus par le Gouvernement à l'appui du
projet ".
Force est de constater qu'une réponse claire n'est pas apportée
à l'évaluation des recettes attendues pour la CNAMTS, mesure
pourtant d'une ampleur exceptionnelle.
On mesure
a fortiori
les difficultés lorsqu'il s'agit
d'évaluer l'impact de ce transfert sur la situation des
différentes catégories d'assurés sociaux.
b) De nouvelles taxes
Le plan de financement de la sécurité sociale
pour 1998 institue, par ailleurs, deux nouvelles taxes et augmente le taux de
deux taxes plus anciennes. Il s'agit de:
- la taxe sur le
tabac
, au taux de 2,5 % et dont le rendement
en année pleine est estimé à 1,3 milliard de francs.
Ce produit sera affecté à la CNAMTS ;
- la contribution sur la vente en gros de
spécialités
pharmaceutiques
dont le taux est fixé à 6,63 % et qui
est assise sur le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France
auprès des pharmacies d'officine, des pharmacies mutualistes et des
pharmacies de sociétés de secours minières. D'un rendement
de 300 millions de francs, ce produit sera également affecté
à la CNAMTS ;
- l'augmentation du taux de la taxe assise sur les dépenses de
promotion des laboratoires
. Les taux de cette taxe pourront varier de
9 % à 20 %. Le rendement de cette mesure, destinée
à financer le CNAMTS, devrait avoisiner 300 millions de francs ;
- l'aggravation de la
taxe sur les contributions des entreprises au
financement de prestations complémentaires
de prévoyance dont
le taux est porté de 6 % à 8 %. Instituée par
l'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996 portant mesures urgentes
tendant au rétablissement de l'équilibre financier de la
sécurité sociale, cette taxe devrait voir son rendement accru de
500 millions de francs au profit de la CNAVTS.
c) La majoration des contributions sociales
Le projet de loi procède à une majoration de
certaines contributions.
Ainsi, l'article 4 du projet de loi prévoit le
déplafonnement
des cotisations personnelles d'allocations familiales des employeurs et
travailleurs indépendants
.
Même si le plafonnement ne concerne que 0,5 point de cotisation, le
prélèvement supplémentaire s'élève à
près de 300 millions de francs par an. Le plafonnement avait
toujours été maintenu avec même un allégement
progressif du taux au-dessus du plafond pour éviter des
prélèvements trop disproportionnés avec les
dépenses susceptibles d'être engagées par les assujettis.
Le Gouvernement accroît cette charge sans aucune compensation.
De même, l'article 6 du projet de loi prévoit
l'alignement de
l'assiette des prélèvements affectés à la CNAF et
à la CNAVTS sur celle de CSG
. Le prélèvement de
1 % destiné à la CNAF est actuellement assis sur les
produits des placements à revenu fixe soumis à
prélèvement libératoire. Celui affecté à la
CNAVTS, également au taux de 1 %, a une assiette plus large
puisqu'il est assis à la fois sur les produits des placements à
revenu fixe soumis à prélèvement libératoire et sur
les revenus du patrimoine.
Cette disposition est sensée assurer une ressource supplémentaire
de
4,5 milliards de francs
dès 1998, soit 3,2 milliards de francs
à la CNAF et 1,3 milliard de francs à la CNAVTS. Sachant que le
produit de ces prélèvements en 1997 s'est élevé
à 3,5 milliards de francs,
l'augmentation ainsi prévue
avoisine 130 %.
d) Les mesures diverses
Enfin, il convient de relever la mise en place de diverses
mesures ayant pour seul objet d'augmenter les ressources du régime
général.
Entre d'abord dans cette catégorie la modification du régime de
la compensation bilatérale maladie entre le régime
général et celui des clercs et employés de notaires
(
CRPCEN
). Sous prétexte d'alignement des règles de
compensation bilatérale maladie sur le droit commun, l'article 12 du
projet de loi accroît la charge des transferts versés par ce
régime d'environ 210 millions de francs. Or, l'argument
d'équité masque une préoccupation d'abord
financière, liée à la volonté de réduire le
déficit de la branche maladie pour 1998.
L'utilisation des réserves de la
contribution sociale de
solidarité des sociétés
, la C3S, prévue
à l'article 11, s'inscrit dans la même logique. Le
" siphonnage " du produit de cette contribution ne date
certes pas du
présent Gouvernement. Il ne s'est guère passé
d'années, au cours de la présente décennie, où le
régime de celle-ci n'a pas été modifié, en raison
notamment de son fort rendement, surtout depuis 1995 où son assiette a
été élargie. Ainsi, les encaissements de C3S se sont
élevés à 15,1 milliards de francs en 1996 et à
15,5 milliards de francs en 1997. Fin 1997, les réserves de C3S
sont estimées à 2,6 milliards de francs.
L'utilisation de ces réserves au profit du régime
général à hauteur de 2,2 milliards de francs (soit 1
milliard de francs à la branche maladie et 1,2 milliard de francs
à la branche vieillesse) soulève de vives réserves :
- d'une part, cette contribution a été créée
en 1970 pour les régimes de non salariés (elle est
prélevée sur les sociétés dont le chiffre
d'affaires hors taxe est au moins égal à 5 millions de
francs), afin de compenser les conséquences, pour les régimes de
protection sociale des travailleurs non salariés non agricoles, de la
transformation des entreprises individuelles en sociétés et le
choix du statut de salariés par les dirigeants. L'article 11
modifie profondément la philosophie de cette contribution ;
- d'autre part, ce prélèvement prive les régimes,
actuellement bénéficiaires, de la possibilité de
constituer des réserves afin de faire face à la
dégradation inéluctable de leurs comptes à partir de la
prochaine décennie. C'est donc " une vision à court
terme " qui aura des conséquences lourdes ;
- enfin, si le rendement de la C3S fait apparaître des
excédents, la solution devrait être de le diminuer en abaissant
soit le taux, soit l'assiette de cette contribution. Ainsi, si on ramenait son
taux à 0,1 %, au lieu de 0,13 %, le rendement de cette
contribution serait réduit de 2,3 milliards de francs -soit le
montant que l'article 11 prévoit de transférer au régime
général.
Au total, votre commission des Affaires sociales constate que, si
l'évolution spontanée des recettes du régime
général était de + 3,4 %
6(
*
)
en raison de
l'amélioration de la conjoncture
économique, les mesures d'aggravation des prélèvements
contenues dans le projet de loi portent cette évolution à
+ 4,7 %.
2. Un ajustement symbolique des dépenses
Les économies nettes sur les dépenses s'élèvent à 3,5 milliards de francs et s'analysent de la façon suivante, selon la présentation en " mesures nouvelles " figurant à l'annexe C du projet de loi 7( * )
|
Mise sous condition de ressources des allocations familiales |
|
|
Diminution de l'AGED |
- 0,9 milliards de francs (1) |
|
Versement des allocations familiales jusqu'à 19 ans (domaine réglementaire) |
+ 0,3 milliards de francs |
|
Relèvement de l'ONDAM |
+ 0,5 milliard de francs |
|
Fonds social pour la modernisation des hôpitaux |
|
|
Actions de prévention CNAMTS |
+ 0,3 milliard de francs |
|
TOTAL NET |
- 3,5 milliards de francs |
(1) Avant examen par l'Assemblée nationale
Cet ajustement des dépenses qui porte exclusivement sur la branche
famille qui gage, et au-delà, les dépenses nouvelles de la
branche maladie est donc doublement symbolique
(voir ci-dessous).
L'essentiel des " économies " réalisées porte en
réalité sur la charge de la dette (- 3 milliards de
francs répartis entre la branche maladie à hauteur de
1,2 milliard de francs, la branche vieillesse, 0,7 milliard de francs
et la branche famille, 1,1 milliard de francs) résultant du
transfert de 87 milliards de francs d'endettement à la CADES. Il
s'agit donc non pas d'un effort d'économie mais d'un report de cette
charge sur l'avenir, qui sera financée par la prolongation de la
perception de la CRDS (voir ci-après).
Les comptes résumés du régime général
figurant ci-dessous, ont été reconstitués à partir
d'informations figurant soit dans le rapport de la Commission des comptes de la
sécurité sociale (1998 tendanciel), soit à l'annexe C du
projet de loi (mesures PLFSS). En raison de
l'hétérogénéïté de ces sources, un tel
tableau -dont il serait souhaitable qu'il figure à l'avenir dans les
annexes au projet de loi de financement- ne prétend pas à une
parfaite exactitude mais il permet de mieux appréhender
l'évolution des comptes du régime général et
l'impact des mesures contenues dans le projet de loi.
Evolution tendancielle des comptes du régime général pour 1998
|
|
|
Evolution (2)/(1)
|
Mesures PLFSS1998 |
1998 après mesures PLFSS (3) |
Evolution(3)/(1)
en pourcentage |
|
| MALADIE et AT | ||||||
| Recettes |
598.888 |
618.266 |
+ 3,2 |
+ 7.700 |
625.966 |
+ 4,5 |
| Dépenses |
614.750 |
631.092 |
+ 2,6 |
+ 1.100 (b) |
632.192 |
+ 2,8 |
| Solde |
- 15.862 |
- 12.826 |
- 19,1 |
- 6.600 (b) |
- 6.226 |
- 60,7 |
| dont MALADIE | ||||||
| Recettes |
554.480 |
572.117 |
+ 3,2 |
+ 7.700 |
579.817 |
+ 4,6 |
| Dépenses |
570.493 |
586.391 |
+ 2,8 |
+ 1.100 (b) |
587.491 |
+ 3,0 |
| Solde |
- 16.013 |
- 14.274 |
- 10,8 |
- 6.600 (b) |
- 7.674 |
- 52,1 |
| dont AT | ||||||
| Recettes |
44.408 |
46.149 |
+ 3,9 |
- |
46.149 |
+ 3,9 |
| Dépenses |
44.257 |
44.701 |
+ 1,0 |
- |
44.701 |
+ 1,0 |
| Solde |
+ 151 |
+ 1.448 |
(ns) |
- |
+ 1.448 |
(ns) |
| VIEILLESSE | ||||||
| Recettes |
364.337 |
377.790 |
+ 3,7 |
+ 3.300 |
381.090 |
+ 4,6 |
| Dépenses |
372.810 |
386.026 |
+ 3,5 |
- (b) |
386.026 |
+ 3,5 |
| Solde |
- 8.473 |
- 8.236 |
- 2,8 |
- 3.300 (b) |
- 4.936 |
- 41,7 |
| FAMILLE | ||||||
| Recettes |
234.002 (a) |
242.593 |
+ 3,7 |
+ 3.500 |
246.093 |
+ 5,2 |
| Dépenses |
247.224 (a) |
254.429 |
+ 2,9 |
- 4.600 (b) |
249.829 |
+ 1,0 |
| Solde |
- 13.222 |
- 11.836 |
- 10,5 |
- 8.100 (b) |
- 3.736 |
- 71,7 |
| TOUTES BRANCHES | ||||||
| Recettes |
1.197.227 |
1.238.649 |
+ 3,4 |
+ 14.500 |
1.253.149 |
+ 4,7 |
| Dépenses |
1.234.784 |
1.271.547 |
+ 3,0 |
- 3.500 (b) |
1.268.047 |
+ 2,7 |
| Solde |
- 37.557 |
- 32.898 |
- 12,4 |
- 18.000 (b) |
- 14.898 |
- 60,3 |
(a) Hors majoration de l'ARS en dépenses comme en
recettes
(b) Hors report de la charge de la dette (financé par la prolongation de
la CRDS)
Sources : Commission des comptes de la sécurité sociale et annexe
C du projet de loi
3. Un ciblage préoccupant sur les familles, les épargnants et les professions libérales
Votre commission des Affaires sociales est donc conduite à un triple constat.
a) L'aggravation des prélèvements porte massivement sur l'épargne
Outre les effets du basculement de la CSG et de l'alignement
de l'assiette des prélèvements 1 % CNAF et CNAVTS sur celle
de la CSG qui ont été rappelés ci-dessus, il faut tenir
compte des nombreuses dispositions pénalisantes contenues dans le projet
de loi de finances pour 1998.
Le tableau ci-après précise l'aggravation du
prélèvement sur chaque type de produits. Sur les produits
d'épargne les plus populaires qui sont exonérés
fiscalement, les prélèvements sociaux passent ainsi de 3,9 %
à 10 %. Une telle évolution, particulièrement
brutale, ne saurait être sans effet quant au comportement et aux
arbitrages des agences économiques.
Les plus favorisés mettront à profit les facilités
qu'offre une économie ouverte. Les autres opteront pour la
rémunération garantie et nette de tout prélèvement
et la totale liquidité du livret A.
LES PRÉLÈVEMENTS SUR LES REVENUS DE
L'ÉPARGNE
(PROJET DE LOI DE FINANCES POUR 1998 ET PROJET DE LOI DE
FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998)
|
RÉGIME ACTUEL |
MODIFICATIONS PFLSS + PLFI |
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|
Prélèvement fiscal |
Prélèvement social |
Total |
Prélèvement fiscal |
Prélèvement social |
Total |
||||||||||
|
Prélèvement CNAVTS |
1 % |
CSG |
7,5 % |
||||||||||||
|
Plus-values sur titres |
16 % |
CSG |
3,4 % |
20,9 % |
16 % |
CRDS |
0,5 % |
26 % |
|||||||
|
CRDS (non déductible) |
0,5 % |
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
||||||||||||
|
4,9 % |
10 % |
||||||||||||||
|
|
Prélèvement CNAVTS et CNAF |
1 % +
|
|
|
|
||||||||||
|
Revenus d'obligations |
sur option, voir |
CSG |
3,4 % |
20,9 % |
sur option, voir |
CRDS |
0,5 % |
25 % |
|||||||
|
dividendes) |
CRDS |
0,5 % |
dividendes) |
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
||||||||||
|
5,9 % |
10 % |
||||||||||||||
|
Prélèvement CNAVTS |
1 % |
CSG |
7,5 % |
||||||||||||
|
|
Barème (après abattement |
CSG (1 point déductible) |
|
|
Barème (après abattement |
CRDS |
0,5 % |
|
|||||||
|
8 et 16.000 F) |
CRDS |
0,5 % |
+ 5,9 % |
8 et 16.000 F) |
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
+ 11 % |
||||||||
|
+ 1 % |
4,9 % |
+ 1 % |
(dont 5,1 % déductibles) |
10 % |
|||||||||||
|
CSG |
3,4 % |
7,5 % > 8 ans |
CSG |
7,5 % |
7,5 % |
||||||||||
|
Assurance-vie |
CRDS (non déductible) |
0,5 % |
Exo en cas |
(lorsque retrait > |
CRDS |
0,5 % |
en cas de |
||||||||
|
Exonération > 8 ans |
de sortie |
30.000 F) |
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
sortie |
||||||||||
|
+ 3,9 % |
10 % |
+ 10 % |
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|
CSG |
3,4 % |
CSG |
7,5 % |
||||||||||||
|
Epargne logement |
Exonération |
CRDS (non déductible) |
0,5 % |
3,9 % |
Exonération |
CRDS |
0,5 % |
10 % |
|||||||
|
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
||||||||||||||
|
10 % |
|||||||||||||||
|
CSG |
3,4 % |
CSG |
7,5 % |
||||||||||||
|
PEA |
Exonération > 5 ans |
CRDS (non déductible) |
0,5 % |
3,9 % |
Exonération > 5 ans |
CRDS |
0,5 % |
10 % |
|||||||
|
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
||||||||||||||
|
10 % |
|||||||||||||||
|
CSG |
3,4 % |
CSG |
7,5 % |
||||||||||||
|
PEP |
Exonération > 8 ans |
CRDS (non déductible) |
0,5 % |
3,9 % |
Exonération > 8 ans |
CRDS |
0,5 % |
10 % |
|||||||
|
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
||||||||||||||
|
10 % |
|||||||||||||||
|
Prélèvement CNAVTS |
1 % |
CSG |
7,5 % |
||||||||||||
|
CSG |
3,4 % |
Barème |
CRDS |
0,5 % |
Barème |
||||||||||
|
Revenus fonciers |
Barème |
CRDS (1 point déductible) |
0,5 % |
+ 4,9 % |
Barème |
Prélèvements " fusionnés " |
2 % |
+ 10 % |
|||||||
|
4,9 % |
(dont 5,1 % déductibles) |
10 % |
|||||||||||||
b) La quasi-totalité des efforts d'économie porte sur la branche famille
L'approche retenue par le Gouvernement en matière de
politique familiale apparaît très idéologique.
Les mesures susmentionnées, rendues publiques lors de la
déclaration de politique générale du Gouvernement du 19
juin 1997 et au cours du mois de septembre dernier, n'ont fait l'objet
d'aucune consultation préalable
, notamment auprès des
associations familiales ou de la CNAF.
L'annonce faite, il y a quelques jours à l'Assemblée nationale,
par Mme Martine Aubry, d'une remise à plat de la politique familiale ne
fait qu'accentuer l'impression d'improvisation dans ce domaine de la part du
Gouvernement. En donnant, volontairement ou involontairement, l'impression de
mettre en place un dispositif " transitoire " ou du moins
" renégociable ", le Gouvernement accrédite
l'idée selon laquelle ces décisions ont été
arrêtées
sans réelle évaluation
préalable
.
L'impact de ces mesures se conjugue de surcroît avec les effets des
dispositions prévues dans le projet de loi de finances pour 1998
,
à savoir la diminution du plafond de la réduction d'impôt
pour les emplois familiaux et la suppression de la demi-part de quotient
familial pour les personnes ayant élevé seules un enfant et ayant
des revenus supérieurs à un certain plafond. Le gain attendu pour
le budget de l'Etat de ces deux mesures était initialement de 3,9
milliards, soit autant de ressources retirées aux familles.
Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
1998, la branche famille apparaît comme celle à laquelle le
Gouvernement impose le plus d'efforts.
Alors que la branche famille
représente moins d'un cinquième des dépenses du
régime général, elle devrait contribuer pour près
de la moitié à l'effort de réduction du déficit
pour 1998
.
Le souci légitime d'équilibrer les comptes de la branche famille
doit conduire à une analyse objective de l'ensemble des causes de son
déficit. C'est à juste titre que le président de la CNAF
évoque
" le poids de la minoration des recettes et de
l'aggravation des charges intervenues tout au cours de l'histoire de la Branche
en fonction de ses excédents ".
Il est nécessaire
aujourd'hui d'amorcer une classification de ses relations financières
avec l'Etat et d'alléger les charges indues, car
étrangères à sa mission, qui pèsent sur ses comptes.
c) Les professions libérales apparaissent également particulièrement pénalisées
En premier lieu, le projet de loi de financement de la sécurité sociale et le projet de loi de finances pour 1998 comportent une série de mesures qui se traduisent par un relèvement des prélèvements obligatoires sur les professions libérales de l'ordre de 2,5 milliards de francs, compte non tenu de la prolongation pour cinq ans de la contribution au remboursement de la dette sociale. La décomposition des 2,5 milliards de francs est la suivante :
ACCROISSEMENT DES PRÉLÈVEMENTS
OBLIGATOIRES
SUR LES PROFESSIONS INDÉPENDANTES
|
Millions de Francs |
|
|
1. Substitution de 4,1 points de CSG aux cotisations maladie (article 3) |
|
|
- revenus d'activité |
néant |
|
- retraites |
430 |
|
- revenus du patrimoine |
943 |
|
Sous-total |
1.373 |
|
2. Déplafonnement résiduel de la cotisation personnelle d'allocations familiales (article 4) |
|
|
3. Harmonisation de l'assiette des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement de 1 % (article 6) |
|
|
4. Suppression de la prise en charge par l'Etat de 30 % de la cotisation maladie pour les créateurs d'entreprise |
|
|
Total |
2.493 |
1°) Selon la CANAM, pour les
dirigeants
d'entreprises artisanales
, industrielles, commerciales et libérales,
la substitution de 4,1 points de CSG
aux cotisations d'assurance maladie
conduit, compte tenu de la distribution des revenus propres à ce groupe
professionnel, à un relèvement des prélèvements
obligatoires maladie des professions libérales de près de
800 millions pour 215.300 actifs. Ces mêmes actifs supporteront
simultanément le déplafonnement résiduel de la cotisation
personnelle d'allocations familiales.
Par ailleurs, la loi de finances pour 1998 supprime la prise en charge par
l'Etat de 30 % de la
cotisation maladie des créateurs
d'entreprise
. La combinaison de la baisse des cotisations maladie, de la
hausse de la CSG et de la suppression de la prise en charge par l'Etat conduit
à un relèvement net des prélèvements obligatoires
maladie à la charge des créateurs d'entreprise de 22 % pour
un revenu annuel de 49.400 F et de 35 % pour un revenu annuel de 65.900
francs.
Votre commission considère que cette pénalisation brutale des
créateurs d'entreprise est particulièrement inopportune à
un moment où tout doit être mis en oeuvre pour le
développement de l'emploi. Il convient de rappeler qu'en 1996, la CANAM
a accueilli 250.000 créateurs d'entreprises.
2°) Par ailleurs, pour les
retraités indépendants,
commerçants, artisans, professions libérales
, le
relèvement de la CSG ne peut pas être compensé par une
réduction à due concurrence du taux du précompte maladie
sur retraites puisque celui-ci n'est que de 2,4 %.
Ceci conduit donc à une
baisse du pouvoir d'achat de 0,4 point sur
les retraites de base et de 2,8 points sur les retraites
complémentaires
qui n'étaient pas jusqu'à
présent assujetties au précompte maladie.
La réduction du pouvoir d'achat des retraités commerçants
et artisans, qui perçoivent des
retraites dont le montant moyen
figure parmi les plus faibles des différentes catégories
socioprofessionnelles
, sera d'autant plus mal perçue que le projet
de loi de financement de la sécurité sociale
prélève 1,2 milliard de francs sur le produit de la contribution
sociale de solidarité des sociétés destiné
jusqu'à présent aux seules professions indépendantes, pour
les affecter au régime général.
Ainsi, par exemple, les retraités artisans devraient enregistrer un
prélèvement supplémentaire de 72 millions de francs
(30 millions de francs sur le régime de base et 42 millions de
francs sur le régime complémentaire), soit un accroissement du
prélèvement d'environ 19 % pour les retraités non
exonérés de CSG, c'est-à-dire
la moitié des
retraités artisans
.
3°) Enfin, pour les actifs des professions libérales, le
basculement a un triple impact négatif :
- les professions libérales imposées sur leurs
bénéfices non commerciaux (BNC) ne bénéficient pas
de
l'abattement de 5 %
pour frais professionnels accordé aux
salariés ;
- elles
réintègrent dans l'assiette de la CSG un montant
de cotisations sociales supérieur
à celui que
réintègrent les salariés. Les taux de cotisations sont, en
effet supérieurs, soit 11,4 % jusqu'au plafond de la
sécurité sociale et 9 % au-delà. Même en cas de
baisse de la cotisation maladie, l'assiette de CSG reste toujours plus
importante pour ces professions ;
- au-delà d'un revenu professionnel de cinq fois le plafond de
la sécurité sociale, soit 823.000 francs, le travailleur non
salarié perd, en cas de basculement de la cotisation maladie,
le
bénéfice du plafonnement
. Or, celui-ci a été
constitué pour tenir compte de la nature hybride des
bénéfices non commerciaux qui ne représentent pas
seulement la rémunération des intéressés, mais
également leur capacité d'investissements.
Votre commission considère, faute d'obtenir des précisions sur
les compensations qui seront mises en place pour ces professions, que
l'ensemble de ces mesures constituent une rupture d'égalité
devant l'impôt.
IV. LES ORIENTATIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Votre commission des Affaires sociales considère que la
situation économique et sociale actuelle de notre pays aurait
justifié une
autre approche
du financement de la
sécurité sociale et partant, un
autre projet de loi
à la hauteur des enjeux.
Aussi, vous propose-t-elle un dispositif différent, articulé
autour de trois objectifs :
-
conforter
le retour à l'équilibre de la
sécurité sociale avec un déficit ramené à
12 milliards de francs pour 1998 (soit moins de 1 % des
dépenses) ;
-
réaffirmer
les principes qui fondent notre politique
familiale et qui régissent le financement des régimes de
sécurité sociale ;
-
rétablir
un véritable objectif de maîtrise
des dépenses car le rôle du Parlement dans le cadre des lois de
financement n'est pas de constater des économies tendancielles mais bien
d'arrêter des orientations.
A. SAUVEGARDER LA POLITIQUE FAMILIALE
Les mesures relative à la politique familiale
proposées dans le présent projet de loi sont les suivantes :
-
la mise sous condition de ressources des allocations familiales
(art. 19)
: désormais ces allocations ne seront plus
attribuées qu'aux ménages ou aux personnes, à partir du
deuxième enfant à charge, dont les ressources n'excéderont
pas un plafond fixé à 25.000 F de revenus nets mensuels. Ce
plafond sera majoré de 7.000 F lorsque les deux conjoints exercent une
activité professionnelle ou lorsqu'un parent élève seul
ses enfants et de 5.000 F pour chaque enfant à charge
supplémentaire ;
-
la réduction du montant de l'allocation de garde d'enfant
à domicile (art. 20)
: le Gouvernement proposait initialement de
réduire de moitié le montant maximum de l'AGED, actuellement
fixé à 45.000 F. A la suite des débats à
l'Assemblée nationale, ce montant ne devrait être réduit
que de 25 % pour les familles ayant moins de 300.000 francs de revenus annuels
et un enfant de moins de trois ans. On rappellera que cette prestation consiste
en une prise en charge directe des cotisations patronales et salariales par la
caisse d'allocations familiales, pour les ménages ou les personnes
employant à leur domicile une ou plusieurs personnes afin d'assurer la
garde d'un enfant de moins de six ans et lorsque chaque membre du couple ou la
personne seule exerce une activité professionnelle.
1. Un démantèlement inacceptable
D'un point de vue général, ces mesures
traduisent une telle
remise en cause des fondements de notre politique
familiale
que votre commission des Affaires sociales ne peut que les
rejeter.
Votre commission considère notamment que la mise sous condition de
ressources est absolument inacceptable, son adoption ne pouvant avoir que des
conséquences dramatiques pour notre pays.
Par ailleurs, malgré les aménagements apportés par
l'Assemblée nationale, le dispositif concernant l'AGED reste
profondément inéquitable, comme le démontre le rapport de
notre collègue Jacques Machet.
Le refus de la mise sous condition de ressources des allocations familiales est
pour votre commission
une question de principe
Comme l'a souligné le président de la CNAF, M. Jean-Paul Probst,
lors de son audition par votre commission le 16 octobre 1997, cette mesure
remet en cause le principe selon lequel toute contribution ouvre un droit. A
cet égard, on peut parler d'une
véritable rupture du contrat
social
instauré au lendemain de la seconde guerre mondiale.
Cette évolution ne peut que provoquer l'exclusion d'un nombre croissant
de la population du fait de la non revalorisation du plafond à
l'égard de votre système de protection sociale.
En outre, un tel principe pourrait alors être étendu à
d'autres branches comme l'assurance maladie. Or la
sécurité
sociale n'a pas vocation à se substituer à la politique
fiscale.
Outre son impact prévisible, à moyen et long termes, sur le
taux de natalité dans notre pays
, la mise sous condition de
ressources, décidée par le Gouvernement, accroît donc le
risque de voir les classes moyennes se détourner d'une protection
sociale dont elles ne percevraient plus les prestations et ne distingueraient
plus le bien-fondé.
Par ailleurs, le dispositif proposé par le Gouvernement
générera des
effets de seuils
insupportables. Les
augmentations de salaire dans certaines familles pourront se traduire par une
diminution du niveau de vie du fait de la suppression des allocations
familiales.
Même si le Gouvernement met en place un dispositif de
" lissage ", la complexité du système rendra ce
dispositif ingérable pour les caisses d'allocations familiales
qui traitent déjà 25 prestations différentes et qui
attendent depuis plusieurs années des mesures de simplification.
Par ailleurs, les revenus sont de plus en plus aléatoires dans le
contexte économique et social actuel et nul est à l'abri
d'événements tels que le chômage, le divorce, le veuvage,
etc. De nombreuses familles risquent ainsi " du jour au
lendemain "
de se retrouver confrontées à des problèmes de ressources
dramatiques.
Parmi les nombreux effets pervers de cette mesure, on peut encore citer la
pénalisation du travail féminin
(on risque de faire peser
sur les femmes qui travaillent la responsabilité du franchissement du
seuil fatidique) et des
couples mariés
par rapport à ceux
qui ne le sont pas : un couple vivant en union libre bénéficiera
en pratique de seuils doublés par rapport à ceux d'un couple
marié.
Les raisons pour lesquelles votre commission des Affaires sociales rejette
solennellement les mesures proposées par le Gouvernement en
matière familiale sont développées dans le rapport de
M. Jacques Machet, consacré à la politique de la famille
(tome II).
2. Une compensation à titre exceptionnel et transitoire
Votre commission vous propose donc de supprimer les articles
19 et 20 du projet de loi et de compenser ce rejet par un relèvement
exceptionnel du taux de la CSG prélevée au profit de la CNAF.
Les dépenses de la branche famille relèvent de la
solidarité
et ont une vocation particulière à
être financées par l'impôt. Cette branche a
été ainsi la première à bénéficier,
dès l'instauration de la CSG en 1991, du produit de cette contribution.
Ce prélèvement est instauré
à titre
exceptionnel
, pour une durée d'un an seulement. Le Gouvernement a
annoncé lui-même qu'il souhaitait ouvrir une large
réflexion sur la famille et présenter avant la fin 1998
"
une politique familiale repensée
". Dans cette
attente, il s'agit donc d'une mesure provisoire, bien préférable
à celle consistant à mettre à bas le système de
prestations familiales en rayant des fichiers de la CNAF près d'un
million d'enfants.
L'assiette de la CSG est, en outre, suffisamment large pour pouvoir appliquer
un taux très limité,
0,1 %
, dont le rendement sera
néanmoins suffisant.
Parallèlement, la commission propose la suppression de la majoration
massive (+ 4,1 points), du taux de la CSG affecté à
l'assurance maladie prévue par l'article 3 du projet de loi (voir
ci-après).
B. PRÉSERVER LA COHÉRENCE DU FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENIR LES PRÉLÈVEMENTS
Votre commission des Affaires sociales a approuvé l'an dernier les principes d'une réforme en profondeur du financement de la sécurité sociale à l'occasion du vote de la loi de financement de la sécurité sociale. Celle-ci reposait sur des règles simples visant à asseoir ces ressources sur une assiette plus diversifiée et dynamique que la masse salariale, clarifier les comptes et les relations financières avec l'Etat, mieux séparer ce qui relève de la solidarité ou de l'assurance. En revanche, le basculement massif et inconsidéré de cotisations d'assurance maladie vers la CSG n'est pas acceptable .
1. Le refus d'un basculement massif et inconsidéré des cotisations maladie vers la CSG
En 1996, le Gouvernement de M. Alain Juppé a décidé à la fois d'élargir l'assiette de la CSG et de procéder à un transfert progressif entre la cotisation maladie et la contribution sociale généralisée.
a) Le nouveau transfert ne respecte pas les principes posés en 1996
La mesure engagée dans le cadre de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 1997 était donc
fondamentalement différente de celle qui est proposée dans le
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 qui
propose de transférer la quasi-totalité des cotisations
salariales vers la CSG, à l'exception de 0,75 point ainsi maintenu au
titre des indemnités journalières :
- pour 1997, le relèvement d'un point de CSG était assorti
d'une diminution simultanée de 1,3 point de cotisation maladie. Or,
le présent projet de loi de financement propose de relever la CSG de
4,1 points contre une diminution de 4,75 points des cotisations
maladie. Autrement dit,
l'application du " taux de
change "
prévu en 1997 conduirait à majorer la CSG de 3,63 points et
non de 4,1 points en contrepartie d'une baisse des cotisations de
4,75 points.
- Le rapport annexé à la loi de financement pour 1997
précisait que cette opération constituait une première
étape et "
qu'au vu des résultats "
, la
substitution de la CSG à la cotisation maladie serait poursuivie. Or,
il n'a pas été établi de véritable bilan de
l'application de cette mesure
. L'exercice 1997 n'étant pas
achevé et les comptes correspondants n'étant pas
arrêtés, la Cour des Comptes n'a pas encore procédé
à l'analyse de celle-ci.
Les informations transmises au Parlement
sont encore partielles et transitoires
: l'annexe b comporte plus
d'éléments juridiques (élargissement de l'assiette,
arrêté de répartition...) que d'éléments
financiers sur les conséquences du transfert. Ainsi, s'agissant de
l'impact du transfert sur les revenus d'activité, il n'est pas fait le
décompte entre les revenus des salariés et ceux des
non-salariés et les revenus de remplacement sont traités
globalement sans distinguer la situation spécifique des
retraités. Aucune étude n'est disponible sur l'impact de la
déductibilité.
Sur tous ces points, votre rapporteur a
interrogé par écrit le ministre le 24 octobre dernier et n'a
obtenu, à ce jour, aucune réponse.
- Dans l'esprit de la loi de financement pour 1997, l'élargissement
de l'assiette sur laquelle reposent les ressources de l'assurance maladie
s'inscrit dans la perspective d'une assurance maladie universelle
. Le
Gouvernement actuel confirme ce lien en visant expressément cette
réforme à l'appui de ses orientations en matière de
financement présentées au paragraphe 3-2 du rapport
annexé à l'article premier du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998. Or,
aucun calendrier
de mise
en place de l'assurance maladie universelle n'a été soumis au
Parlement et il semble même qu'aucun groupe de travail n'ait
été constitué sur ce sujet depuis la constitution du
présent gouvernement. Or, l'assurance maladie universelle a toujours
été considérée comme la contrepartie du financement
par la solidarité de la branche maladie.
- Enfin, le transfert proposé par le Gouvernement ne clarifie pas
la situation des cotisations patronales maladie
dont le taux actuel,
dans le régime général, est de 12,8 %. Cette
réforme figurait parmi les objectifs du plan annoncé le
15 novembre 1995. Un premier rapport d'orientation a été
remis en juin dernier par M. Jean-François Chadelat, inspecteur
général des affaires sociales à qui le Premier ministre,
M. Lionel Jospin, a demandé une note complémentaire pour la
fin de l'année. Le rapport annexé à l'article premier
mentionne seulement des réflexions sur les modifications d'assiette,
notamment en référence à la valeur ajoutée.
L'Assemblée nationale a adopté un article 3 bis qui
prévoit le dépôt d'un rapport sur le même sujet avant
le 1er août 1998. Mais, là encore,
aucune perspective
n'est tracée, ni aucun calendrier d'examen fixé
. Or, en
supprimant massivement les cotisations salariales, le présent projet de
loi entraîne une fiscalisation croissante du financement de l'assurance
maladie dont on peut se demander, par ailleurs, s'il est bien légitime
d'en exclure les cotisations patronales.
b) Des difficultés accrues de trésorerie
La mesure de basculement va générer des
flux
financiers considérables
, avoisinant 350 milliards de francs,
soit plus de 3 points du PIB.
Avec ce transfert, le produit total de la
CSG qui s'élèvera à près de 330 milliards de
francs sera supérieur à celui prévu pour l'impôt sur
le revenu par le projet de loi de financement pour 1998
(soit
296,6 milliards de francs). Il s'agit d'une mutation considérable
sur laquelle
aucune réflexion d'ensemble n'a été
menée
.
Parallèlement, ces flux financiers en sens inverse ne
généreront que peu de ressources supplémentaires pour le
régime général puisque le gain de recettes attendu est
relativement faible, soit 4,6 milliards de francs.
Or, ils sont source de difficultés car les
délais
d'encaissement de la CSG prélevée sur les revenus de placement et
de patrimoine ne sont pas les mêmes que ceux concernant les cotisations
maladie
. Ces dernières présentent un profil lissé tout
au long de l'année alors que le produit de la CSG sur les revenus de
placement et patrimoine n'est versé qu'en fin d'année. L'Agence
centrale des organismes de sécurité sociale devrait donc voir ses
difficultés de trésorerie
accrues par le transfert
CSG/cotisations maladie.
D'un point de vue général, le nouveau transfert accroît la
complexité du dispositif. Afin d'éviter les difficultés de
trésorerie des régimes bénéficiant de versements
compensatoires, ont été mis en place, en 1997, des
systèmes d'acomptes et de régularisations complexes. Or,
l'annexe b considère qu'ils sont
"
à terme,
peu lisibles
".
c) Une source d'iniquités
Contrairement à l'engagement pris par ses
prédécesseurs, le Gouvernement ne garantit pas
l'équité de cette mesure pour les catégories sociales
concernées. Si globalement au niveau des flux financiers, les
régimes de sécurité sociale devraient être
compensés sur les bases définies dans la précédente
loi de financement, au niveau individuel l'impact du transfert massif sera
très variable.
D'une part, selon le Gouvernement, les salariés sont assurés d'un
gain de pouvoir d'achat de 1,1 % alors qu'en général, pour
les autres catégories, n'est proposée
au mieux
que la
neutralité du dispositif.
Votre commission émet d'emblée quelques réserves sur le
montant annoncé de gain de pouvoir d'achat.
En effet, la composition actuelle des revenus des ménages est ainsi
ventilée : 62 % au titre des revenus d'activité, 27 % au titre
des revenus de remplacement et 11 % au titre des revenus de placement et du
patrimoine
8(
*
)
. Autrement dit, le poids de ces
derniers revenus est loin d'être négligeable et les
salariés sont souvent également des épargnants. Ainsi,
selon une enquête effectuée en juillet 1997 par le centre de
recherche sur l'épargne (CREP), une personne majeure sur trois
détient un plan ou un compte d'épargne logement, ou une assurance
vie (décès - retraite y compris), placements qui seront soumis
à l'augmentation de la CSG maladie (voir tableau annexé en fin de
rapport). Les sommes en jeu sont considérables puisque les PEL ont un
encours de 984 milliards (mars 1997).
Pour les retraités, les mêmes incertitudes pèsent quant
à leur épargne privée. S'agissant même des pensions,
le seul assujettissement des
suppléments familiaux
versés
par les régimes de retraites de base et complémentaires constitue
une pénalisation préoccupante de plusieurs millions de nos
concitoyens.
D'autre part, certaines catégories se voient mieux traitées que
d'autres.
Ainsi, pour les
fonctionnaires
, la neutralité de la mesure
devrait être garantie, selon le ministère de la Fonction publique,
par un double mécanisme -législatif et réglementaire-
permettant, d'une part, le relèvement du seuil d'assujettissement
à la contribution de solidarité créée par la loi
n° 82-939 du 4 novembre 1982 en faveur des travailleurs
privés d'emploi et d'autre part, le versement d'une indemnité
compensatrice qui devraient concerner tous ceux dont les
rémunérations accessoires représentent plus de 22 %
du revenu principal. Le coût de la compensation pour la seule fonction
publique est estimé à 800 millions de francs.
Pour la
fonction publique territoriale
, aucune évaluation n'a
été avancée quant à l'impact qu'aurait une telle
compensation sur les comptes des collectivités locales.
Le traitement des professions indépendantes apparaît en
revanche discriminatoire
. La baisse de leurs cotisations maladie n'a pas
encore été officiellement précisée. Elle ne saurait
en aucun cas être inférieure à 5,5 % sous le plafond
de la sécurité sociale.
Il faut souligner, par ailleurs, que pour un certain nombre de
retraités indépendants, l'impact réel de la
substitution dépendra du poids des retraites complémentaires dans
le total de leurs pensions
. Or, pour certaines professions
indépendantes, comme les agents généraux d'assurance, la
retraite complémentaire représente en moyenne les deux tiers de
la retraite totale. La substitution se traduit pour ces derniers par une perte
de 2 points de pouvoir d'achat (0,40 % x 1/3 + 2,80 % x 2/3
= 2 %).
Si les cotisations maladie actuelles de ces professions sont inférieures
à celles des salariés, c'est en raison de l'existence de
prestations plus faibles, voire inexistantes, comme le versement
d'indemnités journalières, et un niveau de consommation
médicale qui est en moyenne d'un quart inférieur à celle
des assurés salariés.
On pourrait ajouter à l'ensemble de ce constat l'alourdissement de la
fiscalité sur les revenus de l'épargne qui représentent
une part significative des ressources des retraités indépendants
: ceux-ci intègrent, en effet, dans leurs perspectives de ressources de
retraite, les revenus issus de la cession de leur fonds de commerce, de leur
portefeuille ou de leur clientèle.
Enfin, l'opération de substitution soulève le
problème
de la différence de nature entre les revenus des salariés et ceux
des non-salariés
. La CSG ne s'applique que sur 95 % du salaire,
alors que les travailleurs indépendants ne bénéficient pas
de cet abattement sur leurs revenus. Par ailleurs, la substitution revient
à remplacer une cotisation dégressive et plafonnée par une
cotisation uniforme et déplafonnée. Enfin, les
bénéfices non commerciaux sur lesquels est prélevée
la CSG sont également consacrés à l'investissement. Or,
s'ajoutant au déplafonnement des cotisations familiales, la substitution
risque de priver de nombreuses professions libérales des moyens de
développement dans un contexte concurrentiel de plus en plus ouvert
à l'étranger.
Mme Martine Aubry a annoncé le 28 octobre 1997 à
l'Assemblée nationale que la baisse de cotisations des travailleurs non
salariés serait de 5,5 % et que les cotisations maladie seraient
ainsi de 5,9 % jusqu'au plafond et de 5,35 % jusqu'à 5
plafonds. Une simulation préparée par les organismes
professionnels (UPA) montre que la perte du pouvoir d'achat est
inévitable. Pour un revenu situé au plafond de la
sécurité sociale (soit 13.720 francs par mois), elle est de 432
francs, à deux plafonds l'écart est de 3.910 francs ! Quant
à un revenu égal à 5 plafonds, la perte de revenus
s'établit à 14.345 francs.
Cette mesure entraînera, par ailleurs, des
situations aberrantes
.
Ainsi, par exemple, les
casinos
enregistreront un quasi doublement du
versement de la CSG passant d'environ 200 millions à 405 millions, alors
que la moitié du produit total des jeux est déjà
prélevée par les collectivités publiques (Etat, communes)
et la sécurité sociale (RDS, CSG). Ces prélèvements
peuvent avoir des conséquences sérieuses sur l'emploi local.
d) Au total, des objectifs hétérogènes
Si l'on peut partager le souci de doter la
sécurité sociale de ressources plus diversifiées et plus
dynamiques sur longue période, on observe en revanche que les objectifs
poursuivis par le présent projet de loi sont multiples et, en
définitive, non maîtrisés :
Selon le rapport annexé à l'article premier sur les orientations
de la politique de santé et de sécurité sociale et les
objectifs qui déterminent les conditions générales de
l'équilibre financier, la mesure proposée répond donc
simultanément à :
·
une préoccupation financière
: procurer des
recettes nouvelles à la CNAMTS,
·
une volonté de " justice "
qui conduit
à accroître massivement les prélèvements sur
l'épargne,
·
un choix " conjoncturel "
: celui de
relancer la
consommation par la distribution de pouvoir d'achat aux actifs salariés,
·
une ambition politique
: faciliter, ce faisant, les
négociations relatives à la réduction du temps de travail.
Le risque est grand dans ces conditions d'une grande confusion dans les effets.
L'accroissement de recettes attendu en 1998 pour la CNAMTS repose
essentiellement sur un prélèvement sur l'épargne dont le
produit est d'autant plus volatile que la majoration, sans contrepartie, des
taux est plus importante : l'effet d'un triplement des taux sur certains
produits n'a pas été mesuré sur le comportement des agents
économiques ; ces derniers auraient tort de ne pas se tourner
massivement vers le livret A, dont le taux exonéré de tout
prélèvement fiscal et social et la liquidité absolue, en
font désormais le meilleur placement aux dépens du financement
à long terme des entreprises et ... des comptes de la
sécurité sociale.
La relance de la consommation attendue de la distribution de pouvoir d'achat
aux actifs salariés néglige l'effet de la majoration de la CSG
sur les autres catégories, actifs non salariés et
retraités et l'impact d'une taxation accrue de l'épargne : cette
dernière est également une source de revenu
particulièrement vitale pour bon nombre de retraités ; pour les
actifs eux-mêmes, les comportements de précaution risquent fort de
freiner leur propension à consommer.
Quant à l'ambition de financer le
" passage aux
35 heures "
par un prélèvement sur
l'épargne, elle apparaît comme particulièrement
aléatoire dans ses fondements économiques et en tout état
de cause profondément étrangère à la question du
financement de la sécurité sociale.
*
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission vous proposera de rejeter le basculement brutal des cotisations maladie des assurés vers la CSG.
2. Le souci de contenir l'augmentation des prélèvements
Votre commission a souhaité contenir l'augmentation des
prélèvements que comporte le projet du Gouvernement. Elle
proposera pour ce faire le rejet ou l'atténuation des mesures
proposées à hauteur de près de 8 milliards de francs
(y compris la suppression du basculement des cotisations maladie vers la CSG -
voir ci-dessus). Elle insistera particulièrement sur le
prélèvement portant sur l'épargne.
La majoration de 4,1 points du taux de la CSG conjuguée avec
l'extension de l'assiette des prélèvements sociaux
affectés à la CNAVTS et à la CNAF ont pour effet de porter
le taux des prélèvements sur les revenus du patrimoine et de
placement à 10 % (7,5 % CSG, 0,5 % RDS, 2 %
prélèvements CNAVTS et CNAF).
Elle conjugue ses effets avec l'impact des dispositions très
pénalisantes prévues dans le projet de loi de finances en cours
d'examen et qui ont été rappelées
précédemment.
Au total, la CSG et les " 2 % " CNAVTS-CNAF conduisent
à
un prélèvement supplémentaire sur l'épargne de
plus de 20 milliards
, alors que l'épargne subit
déjà un prélèvement de 67 milliards.
Votre commission souhaite donc retirer de l'assiette des
prélèvements sociaux les produits d'épargne qui lui
semblent mériter un traitement spécifique : les plans (ou
comptes) d'épargne logement et les produits d'assurance vie.
Le premier représente pour les classes moyennes et populaires un moyen
d'acquérir un logement au prix de leurs économies. Il s'agit
d'une épargne longue très répandue (un individu majeur sur
trois dans notre pays). De même, qu'en est-il de l'assurance-vie qui, de
plus, supplée en l'absence de réels fonds de pensions, à
la couverture surcomplémentaire de nos concitoyens.
Votre commission souhaite préserver la propension à
épargner de nos concitoyens qui s'élève actuellement
à 14 % de l'ensemble des revenus.
En revanche, votre commission, soucieuse de contribuer à la lutte contre
le tabagisme, vous proposera de majorer le taux de la taxe de santé
publique sur le tabac.
C. RÉTABLIR UN VÉRITABLE OBJECTIF DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
Le projet de loi constate l'évolution tendancielle pour
1998 des dépenses dans le domaine de l'assurance maladie. L'intervention
du Parlement, au travers des lois de financement de la sécurité
sociale, doit avoir au contraire pour vocation d'indiquer clairement des
orientations.
Aussi, l'objectif de maîtrise des dépenses doit être
réaffirmé sans ambiguïté
.
1. Contenir la progression de l'ONDAM
Il est donc proposé de contenir la progression de
l'objectif national de dépenses d'assurance maladie dans des proportions
comparables à celles fixées pour 1997, soit une progression de
1,7 %
contre 2,2 % visée par le projet de loi.
Mais, pour qu'un tel objectif arrêté par le Parlement ait un sens,
il est normal et il est
nécessaire que toutes les dépenses qui
y figurent soient encadrées
et se plient dans leur évolution
à la même discipline que celle acceptée par la
médecine de ville et les établissements hospitaliers.
Aussi, votre commission des Affaires sociales proposera-t-elle un
mécanisme d'encadrement des dépenses du secteur
médico-social.
Ce faisant,
elle ne fait que tenir un engagement pris l'an dernier
au
cours de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de
la sécurité sociale pour 1997.
Ces différentes mesures seront détaillées ci-après
dans la seconde partie du présent rapport (assurance maladie).
2. Engager un programme d'économie de gestion
En outre, il est indispensable que soient confirmés des
objectifs ambitieux en matière d'
économies de gestion
au
sein des caisses de sécurité sociale dans le cadre d'une
clarification des missions
et des tâches qui leur sont
confiées.
Les frais de gestion des régimes obligatoires de sécurité
sociale (compris dans les objectifs de dépenses par branche)
envisagés pour 1998 s'élèvent à près de 63
milliards de francs, en progression de 2,3 % par rapport à l'an dernier.
Dans le cadre du plan de redressement des comptes de la sécurité
sociale de novembre 1995, une réduction des dépenses de gestion
de 1,5 milliard de francs a été demandée aux caisses
de sécurité sociale pour 1996 et 2 milliards de francs en 1997.
Ce programme d'économie n'a que partiellement porté ses fruits
puisque les dépenses de gestion administrative du seul régime
général (près de 80 % du total) ont encore
progressé de 2,20 % (+ 995 millions de francs) en 1996 et 2 % (+ 936
millions de francs) en 1997.
La progression affichée pour 1998 traduit de surcroît une
inflexion fâcheuse : + 2,7 % (+ 1,159 milliard de francs).
Il est proposé, dès lors que le Parlement est appelé
à se prononcer sur les objectifs de dépenses dans le cadre de
l'article 23 bis du projet de loi, de rétablir cette
préoccupation d'économie de gestion, en ramenant d'une part la
progression des dépenses administratives à hauteur de la hausse
des prix prévisionnelle pour l'année prochaine (soit un
écrêtement des dépenses de 600 millions de francs) et
en proposant un programme d'économies de 800 millions de francs
(
- 1,4 milliard de francs
).
3. Clarifier les relations financières avec l'Etat
Compte tenu de la situation financière relativement
saine qui était la sienne par le passé, la CNAF a
été amenée à prendre en charge pour le compte de
l'Etat la gestion et le contrôle de certaines prestations. Ces frais de
gestion sont compensés par l'Etat, s'agissant de certaines d'entre elles
seulement et seulement partiellement.
Ainsi, la gestion du revenu minimum d'insertion ne donne lieu à aucune
participation de l'Etat.
Cette prestation de 25 milliards de francs (prévision 1998) est
perçue par plus d'un million de personnes alors que les
prévisions établies au moment de la création du RMI
évaluaient ce nombre à 300.000 environ ; elle est de
surcroît particulièrement complexe à gérer :
l'annexe b (p. 133 jointe au projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998) précise que la CNAF doit
effectuer un "
contrôle systématique pour le RMI à
raison de 15 % des allocations chaque année et de 1 % de l'effectif
global chaque mois
".
Il est proposé d'amorcer pour 1998 une clarification des relations de
l'Etat avec la branche famille dont l'ensemble des charges indues peut
être évalué à plus de 4 milliards de francs.
Il est en effet paradoxal que la gestion et le contrôle du RMI soient
financés par la branche famille et que le budget de l'Etat, qui
s'élève à près de 1.600 milliards de francs
dont 574 milliards de francs au titre des seuls moyens des services civils,
soit dans l'impossibilité d'assurer cette charge par
redéploiement de ses moyens.
Ce redéploiement devrait être grandement facilité par
les économies substantielles pour le budget général
qu'entraîne la suppression proposée du basculement de la CSG :
l'Etat n'aura pas à compenser les conséquences de cette mesure
sur le pouvoir d'achat des fonctionnaires (taxation à la CSG des primes
exonérées de cotisation).
Il est proposé en conséquence un abattement sur les
dépenses de la branche famille à hauteur des frais de gestion du
RMI (
- 1 milliard de francs
).
LES PROPOSITIONS CHIFFREES
en milliards de francs
|
Dépenses |
Prélèvements |
|
| 1. Sauvegarder la politique familiale |
+ 4,7 |
+ 4,6 |
| 2. Préserver la cohérence des financements et contenir les prélèvements | ||
| - suppression du basculement CSG/cotisations |
- 4,9 |
|
| - autres allégements des prélèvements |
- 2,9 |
|
| Total des allégements des prélèvements |
- 7,8 |
|
| 3. Rétablir la maîtrise des dépenses | ||
| - reconduction de la progression de l'ONDAM au taux de 1997 |
- 3,5 |
|
| - économies de gestion |
- 2,4 |
|
| Total des économies sur les dépenses |
- 5,9 |
|
|
SOLDE (1 + 2 + 3) |
- 1,2 |
- 3,2 |
| Ajustement | ||
| - majoration taxe de santé publique sur les tabacs |
+ 1,5 |
|
| - prélèvement réserve FSV |
+ 0,5 |
*
Au total, les propositions de votre commission des Affaires sociales laissent inchangé le déficit pour 1998 mais elles en améliorent le contenu : moins de dépenses (malgré le maintien des prestations familiales) et moins de prélèvements (3,2 milliards de francs, si l'on excepte la majoration de la taxe sur les tabacs qui répond à une préoccupation de santé publique).
DEUXIÈME PARTIE
ASSURANCE MALADIE
Le changement de Gouvernement résultant de la
dissolution de l'Assemblée nationale, au printemps dernier, est
intervenu au pire moment pour l'assurance maladie.
Alors que la mise en oeuvre des ordonnances du 24 avril 1996 réformant
la système de soins et la protection sociale était en bonne voie
et commençait à produire ses premiers effets positifs, les
annonces du nouveau Gouvernement concernant la politique de santé et
d'assurance maladie, qui se traduisent en partie dans les dispositions du
présent projet de loi de financement, risquent d'avoir des
conséquences défavorables pour l'assurance maladie.
En effet, la prévision de réduction du déficit
tendanciel de l'assurance maladie (le déficit serait de - 5,1 milliards
de francs, au lieu de - 12,9 milliards en tendanciel, selon les chiffres du
Gouvernement) affichée dans le projet de loi de financement
résulte d'une prévision de croissance optimiste et, surtout,
d'une augmentation des prélèvements.
Elle s'accompagne d'un relâchement significatif de la politique de
maîtrise des dépenses. L'objectif national de dépenses
d'assurance maladie proposé par le Gouvernement progresse ainsi de
2,23%, soit un taux supérieur à celui de l'évolution
spontanée des dépenses, estimé à 2,2% par la
Commission des comptes de la sécurité sociale.
Il apparaît ainsi que le Gouvernement se contente de constater les
dépenses plutôt que de chercher à maîtriser leur
évolution.
En outre, les déclarations du Gouvernement laissent prévoir que
la mise en oeuvre des indispensables mesures de réforme résultant
des ordonnances sera, soit retardée, soit abandonnée. Et les
signaux de relâchement de l'effort adressés aux professionnels de
santé se multiplient.
En conséquence, déjà, depuis l'été, les
dépenses d'assurance maladie progressent à un rythme bien
supérieur à celui qui avait été constaté
depuis la publication des ordonnances. Il n'est donc plus exclu que,
contrairement à ce que l'on aurait pu penser jusqu'à
l'été, les objectifs de dépenses pour 1997 ne soient
finalement pas respectés.
I. LA PREMIÈRE ANNÉE D'APPLICATION DU PLAN JUPPÉ : LES BASES D'UNE INDISPENSABLE RÉFORME DE L'OFFRE DE SOINS ET UN SUCCÈS FINANCIER NOTABLE
Le premier bilan de l'application des ordonnances dites " Juppé " est très positif : non seulement, dans l'année qui a suivi leur promulgation, les bases d'une réforme essentielle du système de soins ont été jetées, mais les dépenses ont été maîtrisées sans rationnement des soins et sans déremboursement.
A. LA MISE EN OEUVRE DES ORDONNANCES : LES DÉBUTS, FRAGILES, D'UNE RÉFORME EN PROFONDEUR DE L'OFFRE DE SOINS ET DE L'ASSURANCE MALADIE
Les principales dispositions contenues dans les ordonnances
du
24 avril 1996
(ordonnance n° 96-345 relative à la
maîtrise médicalisée des dépenses de soins et
ordonnance n° 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique
et privée)
sont entrées en application en 1996 et au cours
des six premiers mois de 1997.
Elles mettent en place les instruments nécessaires pour améliorer
le service médical rendu aux assurés sociaux, en ville et
à l'hôpital, dans un souci de bon usage des soins.
Parallèlement, la Conférence nationale de santé a
adressé au Parlement son deuxième rapport qui détermine
les priorités de santé qui doivent être prises en
considération.
1. La médecine de ville bénéficie d'un nouveau cadre juridique
a) Les principaux textes d'application de l'ordonnance ont été publiés
Sur les 24 mesures réglementaires d'application de l'ordonnance consacrée à la médecine de ville, 18 ont été publiées en 1996 et au cours des six premiers mois de 1997. Demeurent encore inappliquées, pour l'essentiel, les dispositions qui concernent la transmission électronique des feuilles de soins, la carte de professionnel de santé et les conditions d'inscription des médicaments sur la liste des collectivités.
Textes d'application de l'ordonnance 96-345 du 24 avril
1996
relative à la maîtrise médicalisée des
dépenses de soins
|
Objet de la mesure - articles de l'ordonnance |
Nature du décret |
Références du texte |
Situation actuelle |
|
Article premier : |
|||
|
- Conférence nationale de santé : missions, composition, fonctionnement |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-720 du 13.08.96 modifié par n° 97-618 du 30.05.97 |
Publié le 14.08.96 Publié le 01.06.97 |
|
- Conférences régionales de santé : missions, composition, fonctionnement |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 97-360 du 14.07.97 |
Publié le 18.04.97 |
|
Article 2 : Formation initiale des médecins |
|||
|
* modifications du 3ème cycle des études médicales |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 97-494 du 16.05.97 |
Publié le 18.05.97 |
|
* organisation du stage |
Décret simple |
n° 97-495 du 16.05.97 |
Publié le 18.05.97 |
|
Article 3 : Formation médicale continue : composition et modalités de fonctionnement des conseils |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-1050 du 05.12.96 |
Publié le 06.12.96 |
|
Article 4 : Fonds de réorientation et de modernisation : modalités de gestion, de fonctionnement et de participation des conseils |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-788 du 11.09.96 |
Publié le 12.09.96 |
|
Article 5 : Incitation à la cessation anticipée d'activité : plafond de l'allocation de remplacement |
Décret simple |
n° 97-379 du 21.04.97 |
Publié le 22.04.97 |
|
Article 6 : Filières et réseaux : modalités des expérimentations |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-789 du 11.09.96 |
Publié le 12.09.96 |
|
Article 7 : |
|||
|
Carnet de santé - définition des informations et conditions d'accès |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-925 du 18.10.96 |
Publié le 20.10.96 |
|
Volet de santé : définition des informations et conditions d'accès |
Décret en Conseil d'Etat |
en préparation |
|
|
Article 8 : |
|||
|
- Participation des caisses aux actions d'accompagnement de l'informatisation des professionnels de santé |
Décret simple |
n° 97-373 du 18.04.96 |
Publié le 20.04.96 |
|
- Carte électronique individuelle : contenu, identification, délivrance, utilisation |
Décret en Conseil d'Etat |
en préparation |
|
|
- Répertoire national interrégimes : contenu, modalités de gestion et d'utilisation |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-793 du 12.09.96 |
Publié le 13.09.96 |
|
- Documents servant au remboursement : contenu, support, conditions de délais de transmission |
Décret en Conseil d'Etat |
courant octobre 1997 |
en préparation |
|
Article 9 : Carte de professionnel de santé : contenu, modalités de délivrance et d'utilisation |
Décret en Conseil d'Etat |
en préparation |
|
|
Article 10 : Infractions L. 315-3 : modalités de consultation du comité médical régional |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-786 du 10.09.96 |
Publié le 11.09.96 |
|
Article 14 : Expertise technique spécifique pour les contestations portant sur les nomenclatures (L. 141-2-1) |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-785 du 10.09.96 |
Publié le 11.09.96 |
|
Article 15 : ordres : section des assurances sociales (CSS - L. 145-7) |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-1053 du 06.12.96 |
Publié le 09.12.96 |
|
Article 16 : Admission au remboursement inscription sur liste après avis ANAES |
Décret en Conseil d'Etat |
en préparation |
|
|
Article 17 : Calcul du montant du versement |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-116 du 19.12.96 |
Publié le 20.12.96 |
|
Article 22 : Prescription de médicament en dehors des indications de prise en charge (intégré au décret infraction L. 315-3) |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 96-785 du 10.09.96 |
Publié le 11.10.96 |
|
Article 23 : Médicaments génériques : critères d'exonération des études de biodisponibilités |
Décret en Conseil d'Etat |
n° 97-221 du 13.03.97 |
Publié le 14.03.97 |
|
Article 24 : Conditions d'inscription des médicaments sur la liste des collectivités |
Décret en Conseil d'Etat |
en préparation |
Il faut aussi noter que le règlement conventionnel minimal, prévu par l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale pour s'appliquer en cas d'absence de convention nationale, n'a toujours pas été publié au Journal Officiel.
b) Des conventions médicales spécifiques ont été conclues
Pour la première fois, des conventions
spécifiques ont été conclues pour les médecins
généralistes et les médecins spécialistes. Elles
ont été signées, pour les généralistes, par
le syndicat MG-France et, pour les spécialistes, par l'Union
collégiale des chirurgiens et spécialistes français
(UCCSF), syndicat nouvellement reconnu comme représentatif des
médecins spécialistes.
Les deux conventions, malgré leur spécificité, comportent
cependant un socle de dispositions communes. Il concerne le principe du libre
choix du médecin, les ordonnances et feuilles de soins, les secteurs
tarifaires, les RMO, la fixation des honoraires, et surtout les
modalités de respect de l'objectif d'évolution des
dépenses d'honoraires.
Les articles 27 à 32 bis de la convention généraliste
ci-après correspondent ainsi, pour l'essentiel, aux articles 19 à
24 bis de la convention des médecins spécialistes.
GESTION DE L'OBJECTIF PRÉVISIONNEL
D'ÉVOLUTION
DES DÉPENSES MÉDICALES (extraits)
Article 28 : Définition du champ de l'objectif
prévisionnel d'évolution des dépenses
médicales
a) L'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses
médicales comprend les dépenses remboursables, hors
dépassement, engendrées par l'activité des médecins
libéraux, pour tous les régimes et pour les trois risques
(maladie, maternité, accidents du travail).
Cet objectif concernant d'une part les médecins
généralistes et, d'autre part, les médecins
spécialistes, est décomposé en un montant
prévisionnel des dépenses d'honoraires et un montant
prévisionnel des dépenses de prescriptions.
b) Les postes de dépenses concernés par le champ défini
ci-dessus sont :
- Pour les honoraires : actes médicaux inscrits à la NGAP,
honoraires de surveillance, forfaits d'accouchement, frais de
déplacement des médecins, forfaits thermaux, autres honoraires,
forfaits scanner et IRMN
9(
*
)
.
- Pour les prescriptions : actes d'auxiliaires médicaux inscrits
à la NGAP, frais de déplacements des auxiliaires médicaux,
médicaments, accessoires et pansements, actes de biologie inscrits
à la NABM, optique, orthopédie, produits d'origine humaine, cures
thermales, frais de transports des malades, indemnités
journalières maladie et accidents du travail.
c) Sont exclues du champ de l'objectif des dépenses médicales :
- Les dépenses de ville correspondant à des honoraires et des
prescriptions qui ne sont pas liées à l'activité des
médecins libéraux : honoraires et prescriptions des sages-femmes
(sauf soins infirmiers), des chirurgiens-dentistes et des médecins
exerçant en centres de santé, prescriptions des médecins
hospitaliers publics.
- Les dépenses des associations et structures prises en charge au titre
des forfaits :
·
de soins à domicile,
·
de soins courants et de sections de cure médicale des
établissements pour personnes âgées,
·
de soins de long séjour,
· de réadaptation fonctionnelle,
· de dialyse à domicile,
· d'insuffisance respiratoire chronique.
- Les dépenses ne résultant pas de la prescription des
médecins et qui ne constituent pas des soins de ville :
·
les prestations en espèces maternité,
·
les rentes accidents du travail.
Article 29 : Fixation de l'objectif prévisionnel d'évolution
des dépenses médicales
Conformément à l'article L. 162-5-2-1 du code de la
sécurité sociale, l'objectif prévisionnel
d'évolution des dépenses médicales, concernant les
médecins relevant de la présente convention, est fixé
chaque année par annexe à ladite convention et peut comprendre
une provision pour revalorisation d'honoraires.
L'objectif d'évolution des dépenses médicales fait l'objet
dans cette même annexe d'une adaptation soit par zone
géographique, soit par spécialité.
L'adaptation par zone géographique est effectuée selon une
démarche de réduction progressive des disparités entre ces
zones, des consommations moyennes de soins médicaux par
bénéficiaire de l'assurance maladie.
Article 30 : Suivi de la réalisation de l'objectif
prévisionnel d'évolution des dépenses médicales
Le constat du niveau de réalisation de l'objectif prévisionnel
des dépenses médicales de l'année est effectué
nationalement, au plus tard au début du mois de février de
l'année suivante.
Un suivi de l'objectif est assuré trimestriellement par la Commission
conventionnelle paritaire nationale qui analyse l'évolution des
dépenses au regard de cet objectif.
Les caisses s'engagent à fournir :
·
à chaque médecin un relevé semestriel de
ses honoraires et de ses prescriptions comparant son activité à
celle de ses confrères de même catégorie par zone
géographique ;
·
aux partenaires conventionnels nationaux et locaux, un
relevé trimestriel agrégé des honoraires et prescriptions
pris en compte dans l'objectif prévisionnel.
Article 31 : Versement de la provision pour revalorisation d'honoraires en
cas de respect de l'objectif prévisionnel national
Si le montant des dépenses médicales de l'année est
inférieur au montant prévisionnel de ces dépenses incluant
une provision pour revalorisation des honoraires, la différence est
versée à concurrence de cette provision, à l'ensemble des
médecins relevant de la présente convention, quelle que soit leur
zone géographique d'installation, en proportion de leur activité
remboursée de ladite année.
Article 32 : Reversement du dépassement en cas de non-respect de
l'objectif prévisionnel national
Si le montant des dépenses médicales de l'année est
supérieur au montant prévisionnel de ces dépenses, le
reversement exigible des médecins conventionnés, est
calculé conformément à la réglementation en vigueur.
Du montant du reversement ainsi défini sont déduites les sommes
reversées dans l'année de référence et
correspondant aux éventuelles sanctions financières individuelles
résultant du non-respect des références médicales
opposables, de la répétition des indus et des décisions
rendues par les comités médicaux régionaux.
Les conventions ont aussi prévu des mesures transitoires applicables aux
résultats des objectifs 1997.
Ainsi, si un reversement est exigible des médecins
généralistes ou spécialistes au titre de l'année
1997, les parties signataires des conventions pourront décider de
déduire le montant du reversement de celui de l'objectif
prévisionnel d'évolution des dépenses des médecins
généralistes ou spécialistes.
Le recouvrement des sommes dues par les médecins sera donc
différé jusqu'à ce que soit constaté le respect de
l'objectif pour 1998.
Si ce dernier est respecté, le reversement sera annulé.
En toute hypothèse, aucun reversement ne sera donc demandé aux
médecins avant 1999.
Les clauses spécifiques des conventions, pour les médecins
généralistes, concernent l'option conventionnelle
(voir plus
loin, II-A-2. du présent rapport)
et les dispositions relatives aux
gardes et urgences, avec la création de la lettre clé VU (visite
d'urgence).
Pour les médecins spécialistes, la convention prévoit que
l'assuré pourra régler certains actes onéreux au moyen
d'un " titre médecin ". Elle prévoit aussi qu'un groupe
de travail paritaire analysera les spécificités de l'exercice des
différentes spécialités et qu'une lettre clé KCC
(actes sanglants réalisés au moyen d'un plateau technique lourd)
sera créée.
c) La distribution du carnet médical : une utile mesure pédagogique
En application de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996
et du décret du 18 octobre 1996 relatif au carnet de santé,
tous les assurés sociaux ont progressivement reçu leur carnet de
santé.
Cette opération de grande ampleur a été achevée
dans des délais raisonnables, puisqu'elle s'est terminée en 1997.
La distribution du carnet médical a eu un fort impact dans la population
et, malgré un taux d'utilisation encore modeste en moyenne,
présente un réel intérêt en termes de santé
publique. Elle prépare les assurés sociaux à la carte
d'assuré social, lorsque celle-ci sera pourvue d'un volet médical.
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés a
mis en place une méthode d'évaluation de l'utilisation du carnet
de santé dont les premières conclusions viennent d'être
rendues publiques.
L'enquête qui a été réalisée sur un
échantillon de patients montre :
- un faible taux (6,3 %) de patients ne possédant pas le carnet
(perdu ou non reçu) ;
- une utilisation partielle du carnet dans 32,8 % des cas,
régulière dans 15,5 % des cas, une non-utilisation dans
51,7 % des cas ;
- que près d'un acte sur quatre et une hospitalisation sur cinq sont
renseignés sur le carnet de santé ;
- que les facteurs influençant la bonne utilisation du carnet de
santé sont l'âge (27 % d'utilisation à 20 ans contre
plus de 70 % à partir de 80 ans), l'existence d'une ALD, la
région de résidence du patient, une consommation médicale
importante et le recours au généraliste plutôt qu'au
spécialiste.
Par ailleurs, les études qualitatives faites par des instituts de
sondage à la demande de la CNAMTS auprès des patients et des
médecins montrent que le carnet de santé est de nature à
transformer en profondeur les comportements à condition de conjuguer la
conviction et l'obligation. Les études soulignent clairement que la
conviction doit être privilégiée.
En conséquence, la CNAMTS a entrepris en juillet une campagne de
communication sur le sujet, destinée à conforter, à
l'occasion de la période estivale, l'idée de l'utilité de
l'usage du carnet de santé.
L'analyse des chiffres de l'enquête réalisée par la CNAMTS
doit être faite avec prudence.
Certains ont cru pouvoir assimiler les résultats montrant une
utilisation partielle du carnet à un échec de l'opération.
Votre commission estime qu'il n'en est rien. Les chiffres montrent en effet que
près de la moitié des Français utilisent le carnet, au
moins partiellement. Alors que la présentation du carnet constitue une
contrainte, dont le non-respect n'est pas sanctionné, il est
déjà satisfaisant que
près de la moitié des
Français aient compris, dès la première année,
l'intérêt de ce carnet.
En outre, votre commission rappelle que le carnet de santé de l'enfant,
souvent cité comme modèle, a mis longtemps à s'imposer
auprès des parents et des médecins.
2. Les nouveaux instruments d'adaptation de l'offre hospitalière sont progressivement mis en place
a) L'activité des agences régionales de l'hospitalisation en 1997
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée a
créé les agences régionales de l'hospitalisation dans le
but de constituer une autorité de décision compétente tant
pour l'hospitalisation publique que pour l'hospitalisation privée
remédiant à la dispersion des responsabilités, des moyens
et des compétences entre les différents services de l'Etat et
l'assurance maladie.
Les agences régionales de l'hospitalisation ont pour mission de
définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de
soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des
établissements de santé publics et privés et de
déterminer leurs ressources.
La constitution et le fonctionnement des agences obéissent à une
convention constitutive, conforme à un modèle type
arrêté par le décret du 29 novembre 1996.
Cette convention type fixe les règles de composition, de fonctionnement
et les attributions de la commission exécutive, ainsi que le rôle
du directeur. Elle précise également les différentes
modalités de participation des membres de l'agence à l'exercice
de ses missions et à ses moyens. En effet, les agences étant des
structures légères, elles fonctionnent en mobilisant pour leur
compte les services de l'Etat et des caisses d'assurance maladie.
Les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation ont
été nommés par le décret en Conseil des ministres
du 15 janvier et les conventions constitutives signées avant le 31
décembre, délai imparti par l'ordonnance ; elles sont
publiées au Journal Officiel du 10 janvier 1997.
Des arrêtés interministériels ont également
fixé les budgets des agences pour 1997.
* La gestion des dotations régionales
Conformément à l'ordonnance du 24 avril 1996, l'effort de
réduction des inégalités de ressources entre
régions a été amplifié pour la campagne
budgétaire 1997 et notamment, grâce au PMSI qui donne la
connaissance des coûts hospitaliers à activité comparable.
Ainsi, pour 1997, deux approches complémentaires ont été
combinées :
- les écarts de moyens disponibles pour la satisfaction des besoins
sanitaires, mesurés par le ratio dépenses hospitalières
par habitant hospitalisable dans le secteur public ;
- les écarts de coûts pour une activité comparable,
mesurés par le point ISA (indice synthétique d'activité)
issu du PMSI. Cette deuxième approche permet de comparer les " prix
de revient " moyens des régions dans les disciplines de
médecine, chirurgie et obstétrique, hors activité
d'enseignement et de recherche (dans les établissements de plus de 100
lits) et ainsi de tenir compte de l'efficience relative du système de
santé hospitalier.
Les régions les plus avantagées ont été celles qui
connaissent à la fois une dotation par habitant modeste dans ces
régions et un prix de revient faible ; au contraire, les
régions les mieux dotées par habitant et ayant un prix de revient
élevé seront celles qui ont contribué à la
péréquation.
Il convient de préciser que le transfert des compétences entre
les agences régionales de l'hospitalisation et les préfets s'est
effectué à partir du 15 janvier 1997 (ARH de Centre) pour se
terminer le 14 avril 1997 (ARH de Picardie). Pour la campagne budgétaire
1997, les préfets ont donc réparti les dotations
régionales initiales et ont fixé les budgets primitifs des
établissements de santé sous compétence tarifaire de
l'Etat (établissements publics de santé et établissements
privés participant au service public hospitalier).
* Les objectifs assignés aux agences
S'il est encore trop tôt pour faire le bilan des obstacles auxquels se
heurtent les agences, il est en revanche possible de dégager leurs
priorités principales. Au-delà du traitement des dossiers des
établissements connaissant des difficultés, les agences ont
centré leurs priorités sur trois axes : adapter l'offre de soins
aux besoins de la population et mettre en oeuvre les priorités de
santé publique dégagées par les conférences
régionales de santé, maîtriser les dépenses
hospitalières ainsi que l'organisation interne des agences.
Le premier travail des directeurs d'agence a été d'organiser le
travail au sein de l'agence. Le développement des systèmes
d'information des agences (suivi de la consommation de la dotation
régionale, des emplois...) a également constitué une
priorité majeure. De plus, les agences ont toutes eu pour objectif de se
doter des capacités d'expertise dans des domaines stratégiques,
comme par exemple, en matière de contrôle de gestion.
Les agences se sont attachées, dans leur première année de
fonctionnement, à dresser l'état des lieux de l'organisation du
système de soins par rapport aux préconisations de l'ordonnance
(coopération, complémentarité) et à
l'exécution des schémas régionaux d'organisation sanitaire.
Une fois cet examen engagé, les agences sont entrées dans la
phase de préparation de la campagne budgétaire 1998. Elles se
sont donc livrées à des analyses sur le terrain leur permettant
de faire le bilan de la politique d'allocation de ressources menée en
1997.
b) Les premiers contrats d'objectifs : contenu, procédures d'évaluation
L'ordonnance du 24 avril 1996 prévoit la conclusion
progressive de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens entre les agences
régionales de l'hospitalisation et chaque établissement de
santé public ou privé. A la charnière des schémas
régionaux d'organisation sanitaire et des projets des
établissements, le contrat articule les objectifs du schéma
à ceux de l'établissement.
La démarche contractuelle doit, d'une part, garantir un meilleur
fonctionnement du système hospitalier car elle renforce l'autonomie des
établissements et la visibilité de leur action à un
horizon de moyen terme. Le contrat constitue par ailleurs un instrument de
pilotage pertinent pour les agences régionales de l'hospitalisation qui
pourront, après avoir formalisé des objectifs communs avec chaque
établissement, suivre la mise en oeuvre des programmes d'action et en
évaluer les résultats.
La pluriannualité des contrats, de trois à cinq ans, permet, sans
s'affranchir des règles relatives à l'annualité
budgétaire, d'organiser les évolutions indispensables dans une
approche à moyen terme.
Si le principe de contractualisation est retenu pour l'ensemble des
établissements de santé, quelle que soit leur nature juridique,
le contenu et la forme du contrat différent selon qu'il concerne un
établissement sous dotation globale, ou un établissement sous
objectif quantifié national.
Pour les établissements publics et participant au service public
hospitalier, le contrat résulte de la confrontation entre une approche
" régulatrice ", dont le schéma régional
d'organisation sanitaire est la traduction, et les objectifs de chaque
établissement, exprimés dans le projet d'établissement
approuvé. Il fixe les actions dont conviennent les partenaires pour
conduire les évolutions de l'organisation et de l'activité
rendues nécessaires par l'évolution des techniques, les nouveaux
besoins des usagers ou les impératifs de sécurité et de
qualité des soins. Il constitue l'instrument privilégié de
correction des inégalités financières entre les
établissements. Instrument d'accompagnement des évolutions des
établissements et de l'amélioration qualitative de l'offre de
soins, il aborde tous les domaines énoncés par la loi :
activités médicales, organisation interne, coopération,
gestion, délai retenu pour s'engager dans la procédure
d'accréditation, moyens humains et financiers.
Pour les établissements de santé privés, le contrat prend
la forme d'un contrat-type, annexé au contrat tripartite national qui
est conclu entre l'Etat, la CNAM et les fédérations de cliniques.
Il fixe les tarifs des prestations et se substitue aux anciennes conventions
passées avec les CRAM. Il prévoit, en outre, les actions
susceptibles d'améliorer la qualité et la sécurité
des soins et les coopérations auxquelles les établissements
s'obligent. Il indique le délai dans lequel les établissements
s'engagent à demander leur accréditation. Les dispositions de
l'ordonnance relatives à la contractualisation avec les
établissements privés ont donné lieu à publication
d'un décret d'application n° 97-372 du 18 avril 1997, et celles
relatives aux établissements publics et participant au service public
à une circulaire datée du 13 janvier 1997.
La mise en place récente des agences régionales de
l'hospitalisation rend prématurée l'établissement d'un
bilan des contrats d'objectifs et de moyens d'ores et déjà
conclus pour l'application de l'ordonnance du 24 avril 1996 : il faut toutefois
souligner le fait que plusieurs contrats ont toutefois déjà
été signés ou le seront au cours du quatrième
trimestre.
c) La coopération entre les établissements de santé publics et privés
La coopération entre les établissements de
santé constitue un enjeu majeur pour la recomposition et l'adaptation du
dispositif hospitalier, en ce qu'elle permet de mettre en commun des moyens
afin de rendre les meilleurs services aux malades dans le cadre d'une
rationalisation de l'ensemble des moyens sanitaires.
Les modalités de la coopération interhospitalière ont
été précisées par la loi n° 91-748 du 31
juillet 1991 portant réforme hospitalière, qui énonce les
formes juridiques possibles : la convention, le syndicat interhospitalier, le
groupement d'intérêt public et le groupement
d'intérêt économique.
L'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation
publique et privée a encore étendu le champ de ces
procédures traditionnelles de coopération hospitalière et
prévu de nouveaux outils de coopération entre les
établissements, tels que les réseaux de soins, les
communautés d'établissements ou les groupements de
coopération sanitaire.
L'analyse des dispositifs existants a montré que les actions de
coopération ont d'abord été conduites dans les domaines
logistique, médico-technique et du personnel. Le domaine médical
a été jusqu'ici peu concerné, par les opérations de
rapprochement. On note cependant ces deux dernières années,
l'existence de quelques accords.
L'essentiel des actions menées (72%) passe par le canal des conventions
entre les hôpitaux. Les rapprochements de structures, au travers des
syndicats interhospitaliers demeurent peu nombreux (8 %), de même
que les mises en commun de moyens réalisés grâce à
des groupements d'intérêt public et à des groupements
d'intérêt économique (2 %).
Les articles 29 et 30 de l'ordonnance portant réforme de
l'hospitalisation publique et privée ont consacré les
réseaux de soins et les communautés d'établissements comme
de nouveaux dispositif de régulation permettant une meilleure
organisation des soins et une meilleure insertion des établissements de
santé dans leur environnement.
Les réseaux de soins doivent permettre aux établissements de
santé de développer les partenariats propices à une prise
en charge plus globale du malade au regard des exigences d'orientation, de
graduation et de continuité des soins. Votre commission est très
favorable à la mise en place de tels réseaux, dans
l'intérêt des malades et de la coordination des soins qui leur
sont délivrés.
Les communautés ont pour vocation de favoriser une plus grande
complémentarité entre les établissements de santé
assurant le service public hospitalier et situés dans un même
secteur sanitaire.
Les réseaux de soins et les communautés d'établissements,
qui s'inscrivent, chacun selon ses modalités propres, dans une logique
d'amélioration de la qualité des soins et d'optimisation des
moyens, relèvent de la seule forme conventionnelle. Toutefois, ces
dispositifs doivent être compatibles avec la carte sanitaire et favoriser
la mise en oeuvre des complémentarités et des actions de
coopération inscrites dans les SROS et leurs annexes. En outre, ils
doivent tenir compte des objectifs de santé publique fixés par
les conférences nationale et régionales de santé ainsi que
des politiques nationales initiées par le ministre chargé de la
santé.
Les réseaux de soins et les communautés d'établissements
sont agréés par les directeurs de l'agence régionale de
l'hospitalisation, et leur mise en oeuvre peut être
réalisée dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens. Les
établissements de santé assurant le service public hospitalier
qui n'auront pas adhéré à une communauté
d'établissements au 25 avril 1999 seront tenus d'en présenter les
raisons dans un rapport adressé au directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation.
Outre les communautés d'établissements et les réseaux de
soins, l'ordonnance a également créé le groupement de
coopération sanitaire qui permet la mise en oeuvre d'actions de
partenariat entre les établissements publics et les
établissements privés de santé lorsque ces derniers,
n'assurant pas le service public hospitalier, ne remplissent pas les conditions
légales permettant de constituer un syndicat interhospitalier.
L'ordonnance énonce précisément le champ des
réalisations possibles à travers cette nouvelle modalité
juridique : équipements matériels lourds d'intérêt
commun y compris des plateaux techniques tels des blocs opératoires ou
des services d'imagerie médicale, ou interventions communes des
professionnels médicaux et non médicaux.
Le groupement de coopération sanitaire n'a pas la qualité
d'établissement de santé et ne peut être employeur. Il est
cependant doté de la personnalité morale et peut détenir
des autorisations d'équipements matériels lourds.
Le groupement est constitué par convention approuvée et
publiée par le directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation. L'assemblée générale des membres est
habilitée à prendre toute décision intéressant le
regroupement, décisions mises en oeuvre par un administrateur
élu. Le décret n° 97-240 du 17 mars 1997 a
précisé les conditions d'élaboration, le contenu et les
modalités de mises en oeuvre des conventions constitutives.
Par ailleurs, l'ordonnance donne au directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation la possibilité d'inciter les établissements
publics de santé à conclure des conventions de
coopération, à créer un syndicat inter-hospitalier ou un
groupement d'intérêt public, ou même à fusionner. La
demande du directeur de l'agence doit être motivée. Si elle
demeure sans effet, après avis du comité régional de
l'organisation sanitaire et sociale, le directeur de l'agence peut prendre des
décisions s'imposant à l'établissement, y compris la
création ou la suppression d'emplois médicaux et des
crédits afférents.
De plus, l'ordonnance modifie, dans son article 40, les conditions de
constitution des syndicats interhospitaliers. Désormais ces syndicats,
créés à la demande de deux ou plusieurs
établissements assurant le service public hospitalier, doivent au moins
inclure un établissement public de santé.
La coopération entre les établissements publics et privés
constitue un bon moyen d'assurer une progressive adaptation du tissu
hospitalier.
A cet égard,
votre commission souligne la nécessité
pour le Gouvernement de lever rapidement les principaux obstacles
réglementaires à la coopération, notamment lorsqu'elle est
envisagée entre un établissement de santé public et un
établissement de santé privé. Ces obstacles sont en effet
de nature à compromettre certaines opérations ou à en
différer la réalisation.
3. Le deuxième rapport de la Conférence nationale de santé constitue un instrument de travail utile pour le Parlement
La Conférence nationale de santé
instituée par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 a remis son
deuxième rapport annuel au Parlement.
En 1996, la conférence avait déterminé dix
priorités de santé d'égale importance. Elle en a
analysé l'impact au cours de ses travaux, à Lille, du 30 juin au
2 juillet dernier. Si la loi de financement pour 1997 avait traduit certaines
priorités par des mesures strictement financières (taxation des
permis, hausse des prix du tabac), des actions budgétaires ou des
décisions des caisses d'assurance maladie ont aussi participé
à leur mise en oeuvre.
Cette année, la Conférence nationale de santé a choisi,
à raison, de concentrer son rapport sur un nombre de thèmes plus
réduit. Quatre grandes priorités ont ainsi été
retenues ; elles figuraient déjà parmi les dix priorités
fixées l'an dernier.
Une telle approche convient mieux à votre commission : en effet, le
rapport de la conférence étant destiné à
éclairer le Parlement pour faire des choix de santé, il est bien
évident que tout, malheureusement, ne peut être
considéré comme prioritaire.
Le choix de quatre priorités parmi les dix de l'an dernier montre bien
aussi que la portée des priorités déterminées par
la conférence ne peut être annuelle, quelle que soit la bonne
volonté du Parlement et du Gouvernement pour les mettre en oeuvre.
Les membres de la conférence ont bien compris, enfin, que la loi de
financement annuelle de la sécurité sociale ne peut constituer le
vecteur exclusif de mise en oeuvre des priorités : la loi de financement
a un contenu constitutionnel très strict, qui ne peut être
dépassé.
Le deuxième rapport de la Conférence fournit donc au Parlement un
instrument de travail extrêmement précieux pour l'ensemble de son
activité législative tout au long de l'année. Les quatre
priorités qu'elle a retenues sont détaillées dans le tome
IV duprésent rapport (compte rendu de l'audition de M. Joël
Ménard).
Il s'agit du renforcement de la prévention et de la promotion de la
santé des enfants, des adolescents et des jeunes, de
l'amélioration de la prévention, du dépistage et de la
prise en charge des cancers, de la diminution de l'incidence des affections
iatrogènes et des infections nosocomiales et la réduction des
inégalités de santé inter et intrarégionales.
D'ores et déjà, le 25 septembre dernier, le Sénat a
adopté dans le cadre de
la proposition de loi relative au
renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la
sécurité sanitaire des produits destinés à
l'homme
, des dispositions renforçant la lutte contre les infections
nosocomiales : elles constituent la première mise en oeuvre d'une
priorité retenue par la conférence.
B. UN BILAN FINANCIER TRÈS POSITIF, OBTENU SANS RATIONNEMENT DES SOINS ET SANS DEREMBOURSEMENT
1. Les effets du plan Juppé : de substantielles économies pour l'assurance maladie
Un des axes majeurs du plan annoncé par le Premier
ministre, Alain Juppé, le 15 novembre 1995, était de mettre en
oeuvre une réforme structurelle du système de soins et de
l'assurance maladie qui ne pénalise pas l'accès aux soins.
Les ordonnances du 24 avril 1996 n'ont ainsi comporté aucune mesure de
déremboursement. Elles ont mis en place, dans un contexte de ressources
limitées mais sans rationnement des soins, les instruments juridiques
indispensables pour qu'une offre de soins réformée réponde
mieux aux besoins de la population.
Une étude de l'impact financier du plan Juppé doit inclure
à la fois les mesures immédiates de sauvegarde
décidées au mois de janvier 1996 et celles qui sont comprises
dans les ordonnances d'avril.
Les mesures de sauvegarde concernaient les quatre branches de la
sécurité sociale. Pour la branche maladie, ont été
décidés :
- un taux d'évolution des dépenses pour 1996 identique à
celui de l'indice des prix, à la fois pour la médecine de ville
et l'hospitalisation ;
- pour les médecins du secteur 1, la suspension partielle de la prise en
charge des cotisations famille par les caisses;
- une affiliation fictive et temporaire des médecins du secteur 2 au
régime général (qui exige des cotisations
supérieures à celles demandées par la CANAM, à
laquelle sont le plus souvent affiliés les médecins du
secteur 2) ;
- une contribution exceptionnelle de l'industrie pharmaceutique ;
- une hausse des cotisations sociales versées par les
bénéficiaires de revenus de remplacement, pour rapprocher leur
taux de celui qui est exigé sur les salaires ;
- des économies de gestion demandées aux caisses d'assurance
maladie.
Dans son rapport, la Commission des comptes de la sécurité
sociale ne détaille pas la répartition par branche des
économies réalisées grâce au plan Juppé. Elle
évalue les économies réalisées dans l'ensemble des
branches à 26,7 milliards de francs en 1996 et à 38,1 milliards
de francs en 1997, soit un total de
64,8 milliards de francs en deux ans.
Certes, les économies attendues étaient supérieures,
à savoir 34,2 milliards de francs en 1996 et 56,5 milliards de
francs en 1997, soit un total de 90,7 milliards de francs.
Pour 1996 et la seule branche maladie, la Commission des comptes de la
sécurité sociale explique ce décalage par les rendements
plus faibles qu'attendus de la hausse du taux des cotisations maladie sur les
revenus de remplacement et de la refacturation des frais de recours contre
tiers.
En outre, les cotisations supplémentaires perçues par la CANAM au
titre de l'affiliation des médecins du secteur 2 n'ont été
versées à la CNAM qu'en 1997.
Pour 1997 et toujours pour la branche maladie, la Commission des comptes de la
sécurité sociale explique l'essentiel de l'écart entre
prévisions et résultats par un simple effet d'affichage, les
importantes économies réalisées en 1997, à la fois
pour les dépenses de ville et d'hospitalisation, ayant été
intégrées dans l'objectif national d'évolution des
dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement dans le cadre
de la loi de financement de la société sociale.
En ce qui concerne les frais de gestion des caisses, qui ne sont pas
comptabilisées dans les bilans ci-dessus, il apparaît que les
économies demandées dans le cadre du plan Juppé se sont
traduites par une décélération de leur évolution,
mais pas par leur diminution.
Pour expliquer cet écart, il faut tenir compte des dépenses
nouvelles qui ont été demandées à la CNAM, au
premier rang desquelles figurent celles occasionnées par la diffusion du
carnet de santé.
2. Le volontarisme de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie issu de la loi de financement pour 1997 : un succès jusqu'à l'été
Conformément aux nouvelles dispositions de la
Constitution et selon les modalités prévues par la loi organique
relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le
Parlement a adopté, à la fin de l'année dernière,
la première loi de financement de la sécurité sociale.
Pour la branche maladie, conformément à l'article L.O. 111-3 du
code de la sécurité sociale, la loi de financement du 27
décembre 1997 comporte :
- l'objectif de dépenses
maladie-maternité-invalidité-décès de l'ensemble
des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants
actifs ou retraités titulaires de droits propres ;
- l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'ensemble
des régimes obligatoires de base.
Le contenu et la portée respectifs de ces deux objectifs sont
très sensiblement différents. Ainsi, si l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie (ONDAM) concerne tous les régimes,
il ne comporte que certaines dépenses, à savoir les prestations
en nature et, parmi les prestations en espèces, les indemnités
journalières de la branche maladie et de la branche accidents du travail.
L'objectif de dépenses de la branche maladie a ainsi été
fixé à 662,1 milliards de francs par la loi de financement
pour 1997, l'ONDAM s'établissant à 600,2 milliards de francs.
En ce qui concerne l'objectif de dépenses par branche, la
prévision de la loi de financement devrait être, à peu de
chose près, exacte
. La Commission des comptes de la
sécurité sociale estime en effet que son montant ne sera
dépassé que de 0,6 milliard de francs, 0,3 milliard de
francs au titre des dépenses dans les départements d'outre-mer et
0,3 milliard de francs à celui des frais de gestion des caisses.
Le montant total des dépenses serait donc de 662,7 milliards de
francs.
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), quant
à lui, a été fixé à 600,2 milliards de
francs par la loi de financement de la sécurité sociale.
Cet objectif était en progression de 1,7 % par rapport au volume
des mêmes dépenses en 1996.
Ce taux était extrêmement volontariste ; conjugué avec
l'application des réformes issues des ordonnances du 24 avril 1996, il
impliquait une évolution du périmètre de l'offre de soins
visant à mieux satisfaire les besoins de la population.
Selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité
sociale, l'objectif fixé par la loi de financement, au vu des
dépenses effectuées au cours des six premiers mois de
l'année, pourrait être respecté.
Après son adoption par le Parlement, l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie a été réparti en
quatre enveloppes respectivement consacrées aux soins de ville, à
l'hôpital, au secteur médico-social et aux cliniques
privées
(cf. tableau)
La décomposition de l'ONDAM par secteurs
|
1er octobre 1997 |
1996 comptes |
1997
|
97 objectifs/ 96 comptes |
|
Objectif national hors marge de manoeuvre |
590.163 |
600.021 |
1,7 % |
|
I. Métropole |
577.086 |
586.781 |
1,7 % |
|
I.1 Soins de ville |
256.592 |
261.800 |
2,0 % |
|
I.1.1 Dépenses générées par les médecins libéraux |
205.600 |
208.430 |
1,4 % |
|
I.1.2 Autres dépenses de ville |
50.992 |
53.370 |
4,7 % |
|
I.2 Versements aux établissements |
320.493 |
324.981 |
1,4 % |
|
I.2.1 Etablissements sanitaires |
242.760 |
242.818 |
0,0 % |
|
I.2.1.1 Etablissements sanitaires sous DG |
230.744 |
233.240 |
1,1 % |
|
I.2.1.2 Autres établissements sanitaires |
11.278 |
8.855 |
|
|
I.2.1.3 Honoraires du secteur public |
738 |
724 |
- 2,0 % |
|
I.2.2 Médico-social |
39.346 |
40.236 |
2,3 % |
|
I.2.3 Cliniques privées |
38.387 |
41.297 |
9,2 % |
|
I.2.3.1 Cliniques privées sous OQN hors CI |
32.053 |
32.454 |
1,3 % |
|
I.2.3.2 Etabts PJP changeant de mode de tarification |
2.400 |
||
|
I.2.3.3 Cliniques privées hors OQN |
6.335 |
7.073 |
11,7 % |
|
II. Ressortissants français à l'étranger |
857 |
800 |
- 6,7 % |
|
III. Prestations DOM |
12.220 |
12.440 |
1,8 % |
|
Marge de manoeuvre résiduelle |
179 |
||
|
Objectif national |
590.163 |
600.200 |
1,7 % |
Source : Annexe b) du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998
Conformément aux indications fournies au Parlement à l'occasion
du débat sur la loi de financement, cette répartition a
été effectuée de telle manière qu'
un effort
identique soit exigé pour les secteurs des soins de ville et de
l'hospitalisation publique et privée
.
Pour tenir compte de la sortie de la réserve hospitalière des
médicaments anti-rétroviraux, la dotation globale a cependant
été réduite de 800 millions de francs, l'objectif de soins
de ville étant crédité d'un milliard de francs
supplémentaires, en prévision de l'augmentation de la
consommation de ces médicaments.
a) Les soins de ville
Au sein de l'ONDAM, l'enveloppe consacrée aux soins de
ville a été individualisée. Elle représente
43,6 % de l'ONDAM, soit 261,8 milliards de francs, en progression de
2 % par rapport à 1996.
Cette enveloppe comprend, d'une part, les dépenses médicales
(environ 80 % des dépenses de soins de ville et plus du tiers de
l'ONDAM) et, d'autre part, les " autres dépenses de soins de
ville " (environ 8 % de l'ONDAM) qui rassemblent les dépenses
de soins des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et les prescriptions des
médecins hospitaliers.
* Les dépenses médicales
Le champ des dépenses médicales et les modalités
d'opposabilité des objectifs ont été prévus par les
conventions médicales signées cette année.
En effet, l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, relative à la
maîtrise médicalisée des dépenses de soins, a rendu
caduques certaines dispositions de la convention médicale en vigueur
à la date de sa publication.
Devant l'impossibilité de mettre en conformité la convention avec
l'ordonnance, les caisses nationales ont dû résilier la convention
médicale approuvée en 1993 et négocier une nouvelle
convention avec les syndicats médicaux reconnus représentatifs en
janvier 1997.
Ainsi qu'il a été dit plus haut, cette négociation a
conduit à la signature, le 12 mars 1997, de deux conventions,
approuvées le 28 mars 1997, l'une applicable aux médecins
généralistes, l'autre aux médecins spécialistes.
Les dispositions les plus importantes de ces conventions consistent
à :
- élargir le nombre de RMO : 243 sont applicables aux médecins
spécialistes, 193 aux médecins généralistes ;
- fixer un objectif prévisionnel des dépenses médicales
pour chaque catégorie concernée, en progression par rapport aux
résultats constatés en 1996, et un système de
revalorisations tarifaires conditionnées par le respect de l'objectif ;
- mettre en place des mécanismes de répartition individuelle d'un
éventuel reversement, en cas de non-respect de l'objectif ;
- prévoir également des mécanismes d'exonération ou
de report de ce reversement.
Pour 1997, les conventions des médecins généralistes et
des médecins spécialistes ont prévu les objectifs suivants
:
Objectifs prévisionnels de dépenses médicales pour 1997
|
Montant prévisionnel |
Médecins généralistes |
Médecins spécialistes |
||||
|
millions de francs |
Dépenses remboursées |
Taux de remboursement |
Dépenses remboursables |
Dépenses remboursées |
Taux de remboursement |
Dépenses remboursables |
|
Honoraires |
28.260 |
0,76941 |
36.729 |
41.950 |
0,84272 |
49.352 |
|
dont provision |
850 |
850 |
||||
|
Prescriptions |
112.750 |
0,78329 |
143.944 |
25.830 |
0,81653 |
31.633 |
|
Objectif prévisionnel |
141.010 |
0,78047 |
180.673 |
67.420 |
0,83250 |
80.985 |
Source : conventions médicales
Ces objectifs traduisent une progression de 1,4 % des dépenses
remboursées en 1997 par rapport aux dépenses remboursées
en 1996.
L'objectif des médecins généralistes, comme celui des
médecins spécialistes, comprend une provision de
850 millions de francs, qui pourra être utilisée à des
fins de revalorisations d'honoraires en cas de respect de l'objectif.
Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale
montre que les dépenses présentées au remboursement
engendrées par l'activité des médecins libéraux ont
progressé de
0,6 %
en rythme annuel : il
conclut donc que
l'objectif des médecins libéraux pourrait être
respecté en 1997.
* Les laboratoires privés d'analyses médicales
Dans le cadre des dispositions de la loi n° 91-738 du 31 juillet 1991, un
accord tripartite est signé chaque année entre le ministre
chargé de la sécurité sociale, la caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre
caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations
syndicales nationales les plus représentatives des directeurs de
laboratoires
(article L. 162-14-1 du code de la sécurité
sociale).
L'accord détermine le montant total des frais d'analyses et d'examens de
laboratoires pris en charge par l'assurance maladie pour l'année
suivante (objectif de dépenses) et les tarifs.
En cas de dépassement de l'objectif, les laboratoires reversent le
trop-perçu. Dans le cas inverse, les laboratoires
bénéficient d'un reversement, sous forme d'actions collectives.
Le dernier accord a été signé le 12 février 1997.
Par ailleurs, chaque année, une annexe à la convention
(article L. 162-14-2
) doit être conclue, puis
approuvée par arrêté interministériel
(article L.
162-14-3).
Cette annexe décline l'objectif national en objectifs
régionaux. La dernière annexe signée le 24 mars 1997 et
approuvée le 29 avril 1997 répartit cependant
uniformément l'objectif.
Le dispositif de maîtrise des dépenses issu des conventions a
permis, depuis 1992, de réduire le montant des dépenses
d'analyses de biologie médicale.
Ce montant est en effet passé de 12,8 milliards de francs en 1992
à 11,9 milliards de francs en 1995.
Pour l'année 1997, l'annexe à la convention a fixé l'OQN
de biologie à 12,1 milliards de francs, en progression de
0,5 % par rapport aux réalisations de 1996.
La Commission des comptes de la sécurité sociale estime que, sur
les six premiers mois de l'année 1997, les dépenses de biologie
ont régressé de 2,5 % par rapport aux six premiers mois de
1996 :
l'objectif devrait donc être aisément respecté en
1997.
* Les chirurgiens-dentistes
La convention nationale des chirurgiens-dentistes, conclue entre les trois
caisses nationales et la Confédération des syndicats dentaires,
le 18 avril 1997, a été approuvée par arrêté
interministériel du 30 mai 1997, publié au Journal Officiel du 31
mai 1997.
Les principales dispositions de cette convention sont :
- la mise en oeuvre d'une politique de promotion du dépistage et des
soins précoces, pour les jeunes âgés de 15 à 18 ans,
les actes de dépistage correspondants étant pris en charge par le
Fonds national de prévention, d'éducation et d'information
sanitaire, soit hors de l'ONDAM. Les soins consécutifs à ces
actes de prévention sont pris en charge sur le risque, le ticket
modérateur étant acquitté par le Fonds national d'action
sanitaire et sociale ;
- la définition d'honoraires de référence pour les
traitements prothétiques et orthodontiques : les honoraires
perçus par le chirurgien-dentiste ne peuvent excéder le niveau de
référence majoré de 50 %. Le non-respect de ces
honoraires de référence, qui seront mis en place progressivement,
sera sanctionné par des mesures conventionnelles ;
- une programmation de révision de la nomenclature, étalée
dans le temps. Pour 1997, les revalorisations de certains actes prévues
par la convention auront un impact financier de 140 millions de francs ;
- un mécanisme de maîtrise des dépenses reposant sur :
. la fixation annuelle d'un objectif prévisionnel d'évolution des
dépenses ;
. la subordination de la revalorisation tarifaire au respect de l'objectif ;
. la mise en oeuvre de références opposables.
Cependant, pour 1997, aucun objectif n'a encore été fixé.
Il faut dire que la loi ne fait pas obligation aux partenaires conventionnels
de fixer un objectif.
Pour les six premiers mois de l'année 1997, la Commission des comptes
de la sécurité sociale estime que les dépenses en soins
dentaires ont régressé de 0,5 %
par rapport à
la même période de l'année 1996.
* Les infirmiers libéraux
Une nouvelle convention nationale des infirmiers a été conclue
entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et la
Fédération nationale des infirmiers le 11 juillet 1997 et
approuvée par un arrêté interministériel du
31 juillet 1997
(Journal Officiel du 6 août 1997).
Elle a fait suite à une enquête de représentativité,
menée en décembre 1996, aux termes de laquelle ont
été déclarés représentatifs la
Fédération nationale des infirmiers (20 % de la profession)
et l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux
(5 % de la profession).
Cette convention reprend le mécanisme de maîtrise des
dépenses dont l'architecture avait été définie par
les conventions précédentes. Celui-ci comporte :
. la fixation annuelle d'un objectif prévisionnel d'évolution des
dépenses présentées au remboursement (obligation
posée par la loi : article L. 162-12-4). La contrepartie du respect
de cet objectif est l'obtention de nouvelles revalorisations tarifaires (clause
prévue par la convention) ;
. des mesures visant à assurer la qualité des soins et à
contribuer au respect de l'objectif annuel ;
Ainsi, les infirmiers doivent respecter les seuils ou plafonds d'efficience
correspondant à une pratique de qualité. Ces plafonds sont
calculés en fonction d'une activité annuelle maximale
exprimée en coefficients d'actes. Le non-respect des seuils peut
entraîner des sanctions, notamment financières.
Le ministère estime que le seuil d'alerte retenu, 18.000 coefficients
AMI/AIS, correspond à 3.000 heures de travail par an, temps de
déplacement exclu, soit 62,4 heures de travail par semaine pendant
48 semaines par an.
Le non-respect du seuil d'efficience de 23.000 coefficients peut
entraîner le reversement des montants remboursés par les
organismes d'assurance maladie correspondant aux actes effectués
au-delà de 23.000 coefficients.
Enfin, une expérience professionnelle préalable de trois ans en
structure organisée de soins généraux est exigée
avant l'installation en exercice libéral conventionné.
Cette dernière disposition, dont on comprend l'intérêt en
termes de sécurité des soins et pour favoriser le recrutement
d'infirmières dans les établissements de soins, est cependant
fixée de manière très stricte par le texte conventionnel.
Depuis 1992, les objectifs fixés par les avenants aux conventions ont
été respectés, à l'exception de l'objectif pour
1996 (objectif fixé à 2,8 %, dépassé d'un
point en réalisation).
En conséquence, aucune revalorisation tarifaire n'a été
accordée en 1997.
Pour cette année 1997, l'objectif a été fixé
à 2,5 %
La Commission des comptes de la sécurité sociale estime que,
pendant les six premiers mois de 1997, les dépenses en soins infirmiers
ont régressé d'1,9 % par rapport à la même
période de l'année dernière : l'objectif serait donc
aisément respecté.
* Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux
L'arrêté du 17 mai 1994, approuvant la convention nationale
conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et la
Fédération française des
masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs, a
été annulé par le Conseil d'Etat le 20 décembre
1995.
En effet, le principe de la limitation quantitative de l'activité
annuelle des professionnels n'avait pas de fondement législatif à
la date d'approbation de la convention.
Les articles L. 162-12-8 à 162-12-14 du code de la
sécurité sociale
(loi n° 94-637 du 25 juillet 1994)
ayant désormais conféré une base légale à
l'ensemble des dispositions conventionnelles, une nouvelle approbation de la
convention est intervenue par arrêté du 25 mars 1996,
conformément au souhait exprimé par les parties conventionnelles.
Cette convention arrive à échéance le
2 février 1998.
Une enquête de représentativité a donc été
déclenchée par avis publié au Journal Officiel du 15 juin
1997 pour permettre la négociation de la future convention en
octobre-novembre 1997.
Le dispositif de maîtrise des dépenses prévu par la
convention s'articule autour des dispositifs suivants :
- fixation par voie d'avenant annuel d'un objectif prévisionnel
d'évolution des dépenses de masso-kinésithérapie
présentées au remboursement (obligation posée par la loi,
article L. 162-12-11). L'obtention de nouvelles revalorisations tarifaires est
conditionnée par le respect de l'objectif ;
- mesures visant à assurer la qualité des soins et à
contribuer au respect de l'objectif annuel :
Les masseurs-kinésithérapeutes doivent respecter les seuils ou
plafonds d'efficience correspondant à une pratique de qualité.
Ces plafonds sont calculés en fonction d'une activité annuelle
maximale exprimée en coefficients d'actes. Les deux niveaux de plafonds
correspondant à 47.000 et 50.000 coefficients, sont assortis de
sanctions : suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux
des praticiens, suspension du conventionnement.
Pour 1997, l'objectif de dépenses en masso-kinésithérapie
a été fixé à 1,4 %.
Sur les six premiers
mois de l'année, malgré une revalorisation tarifaire dont
l'impact sur les dépenses est évalué à 1,2 %,
les dépenses ont baissé de 2,2 % par rapport à la
même période de l'année dernière.
* Les sages-femmes
La convention nationale des sages-femmes, conclue entre les trois caisses
nationales d'assurance maladie et les deux syndicats représentatifs des
sages-femmes, a été approuvée par un arrêté
interministériel du 31 mars 1995. Elle a prévu, pour 1995 et
1996, des revalorisations tarifaires qui ne se sont pas accompagnées de
la fixation d'un objectif de dépenses.
Pour 1997, un avenant du 25 juillet 1997 a fixé un objectif
prévisionnel de dépenses de 8,6 %, ainsi que de nouvelles
revalorisations des tarifs.
La Commission des comptes de la sécurité sociale, dans son
rapport, n'a pas identifié l'évolution des dépenses des
sages-femmes.
* Les orthophonistes libéraux
La convention nationale des orthophonistes a été approuvée
par l'arrêté du 31 décembre 1996. Elle a été
conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et le syndicat
représentatif, la Fédération nationale des orthophonistes
(FNO), qui regroupe 47,64 % de la profession.
En effet, la convention approuvée en 1994, et qui avait fixé des
objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, a
été annulée en 1996 par le Conseil d'Etat. Aucun objectif
n'a donc été fixé en 1996.
En 1997, malgré la signature d'une nouvelle convention, les parties
conventionnelles n'ont pu se mettre d'accord sur la fixation d'un nouvel
objectif.
Il faut noter que les dépenses d'orthophonie ont connu, ces
dernières années, des taux de progression bien supérieurs
à ceux constatés pour les autres professionnels de santé :
7 % en 1994, 6,6 % en 1995 et 7,2 % en 1996.
* Les orthoptistes libéraux
La convention nationale des orthoptistes libéraux a été
conclue entre les trois caisses nationales et le syndicat autonome des
orthoptistes et approuvée par l'arrêté du 31 mars 1995.
Elle prévoit un mécanisme de maîtrise des dépenses
fondé sur la fixation d'un objectif prévisionnel, dont le respect
conditionne d'éventuelles revalorisations tarifaires, et sur des mesures
visant à assurer la qualité des soins. Parmi elles figure le
principe de l'élaboration de références opposables.
Pour 1997, l'avenant du 22 mai 1997 a fixé l'objectif de dépenses
à 2,3 %.
Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, cet
objectif serait plus que respecté en 1997, les dépenses de soins
d'orthoptie ayant régressé de 1,5 % sur les six premiers
mois de l'année.
* Les professionnels du médicament
La régulation des dépenses de médicaments s'effectue,
depuis 1994, sous le régime de l'accord-cadre qui a été
conclu entre l'Etat et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique
(SNIP), transposé laboratoire par laboratoire par le comité
économique du médicament.
Depuis la conclusion de cet accord, le comité économique a en
effet signé 133 conventions avec des laboratoires ; elles portent
sur 90 % du chiffre d'affaires du médicament remboursable.
Les conventions ont prévu une série de dispositions permettant de
répondre aux objectifs fixés en termes de politique de fixation
des prix.
Ainsi, toutes les conventions comportent des engagements précis relatifs
au bon usage du médicament et à la réduction significative
des dépenses de promotion des laboratoires ; elles incluent des
engagements sur le chiffre d'affaires maximum, sur le volume maximum de ventes
de certains médicaments (et notamment lorsque la convention accorde une
hausse de prix) et chaque fois que possible sur le développement de
spécialités génériques.
Parallèlement à ces conventions, un certain nombre de mesures ont
d'ores et déjà été mises en oeuvre en faveur du
développement des médicaments génériques.
Les procédures d'obtention de l'autorisation de mise sur le
marché ont été accélérées grâce
à la création d'un groupe de travail spécialisé
à la commission de l'autorisation de mise sur le marché.
Afin de garantir le maintien de la qualité des médicaments
génériques par rapport à celle des médicaments
princeps, des programmes de contrôle (analyse et inspection) ont
été développés par l'Agence du médicament et
seront renforcés pour l'ensemble des médicaments
génériques et des matières premières
utilisées pour leur fabrication.
Dans le but de clarifier l'identification des médicaments
génériques, en application des articles 22 et 23 de l'ordonnance
n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de soins et du décret
n° 97-221 du 13 mars 1997, la première inscription de
médicaments au répertoire des groupes génériques
est parue au Journal Officiel du 6 juin 1997.
L'arrêté précisant les conditions de dénomination
auxquelles ces spécialités sont soumises en vue de leur prise en
charge par les organismes d'assurance maladie est paru au journal Officiel du
14 mars 1997. Les premières spécialités ont
été inscrites sur la liste des médicaments remboursables
aux assurés sociaux avec la condition de dénomination
prévue, le suffixe
Gé
, par arrêté du 11
septembre 1997.
Dans le cadre de la politique conventionnelle avec les laboratoires
pharmaceutiques, le comité économique du médicament fixe
un prix plafond situé à un niveau inférieur de 20 %
à 30 % à celui du produit princeps.
Des conventions portant spécifiquement sur le développement de
médicaments génériques, signées par le
comité avec les laboratoires spécialisés dans la
commercialisation de tels produits, ont abouti à l'inscription de
nombreux génériques sur la liste des médicaments
remboursables aux assurés sociaux.
L'intervention de ces différentes mesures est trop récente pour
qu'elles aient produit des résultats chiffrables. Toutefois, on constate
que le marché des génériques -au sens économique,
et non au sens strict (ordonnance du 24 avril 1996 précitée)-
évolue à un rythme nettement supérieur à celui de
la moyenne du marché. Ainsi, en 1996 :
- le marché total a évolué au rythme de 2,4 %
- les princeps concernés ont reculé de - 3,6 %
- les génériques ont évolué de + 6,7 %.
Quant aux économies potentielles, le marché des princeps
susceptibles d'être concernés est proche de 36 milliards de francs
(soit la moitié du marché).
Sur cette base, la prescription de génériques à des prix
inférieurs de 30 % permettrait de générer (toutes
choses égales d'ailleurs) une économie de près de 12
milliards de francs au maximum.
L'évolution des dépenses de médicaments depuis la mise en
place de l'accord-cadre doit être examinée en tenant compte d'un
certain nombre d'évolutions qui sont susceptibles d'affecter
artificiellement les chiffres correspondant aux dépenses.
Ainsi, alors que les données fournies par la Commission des comptes de
la sécurité sociale laissent apparaître une augmentation
des dépenses de médicaments remboursables de 4,2 % en 1996
et de 2,5 % au cours de six premiers mois de 1997, le chiffre d'affaires
des industriels pour le médicament remboursable a progressé de
façon bien moindre.
Il convient en effet de prendre en considération des
phénomènes tels que :
- la progression des prescriptions hospitalières
d'anti-rétroviraux ou d'interféron (sortis de la réserve
hospitalière) ;
- la rétrocession hospitalière.
La Commission des comptes de la sécurité sociale rappelle
à raison qu'il serait utile que le système d'informations
statistiques permette d'évoluer précisément l'ampleur de
ces phénomènes qui, en outre, échappent à des
mécanismes de régulation.
b) Les établissements médico-sociaux
L'objectif de dépenses du secteur médico-social,
qui représentent 6,7 % de l'ONDAM, s'élève à
40,2 milliards de francs
(annexe B du projet de loi de financement pour
1998).
La progression de cet objectif (3 %) peut sembler modeste, en tout cas non
exorbitante par rapport aux autres postes de l'ONDAM 1997. Il faut toutefois
prendre en considération que les dépenses du secteur avaient
progressé de 9 % en 1996 et que l'objectif 1997 a été
fixé par référence aux prévisions de
réalisation 1996.
Conformément aux engagements pris par le précédent
Gouvernement, cet objectif a permis le financement de 7.000 places de section
de cure médicale et de mesures nouvelles à hauteur de
100 millions de francs pour les handicapés.
Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale,
l'évolution des dépenses du secteur médico-social serait
modérée en 1997.
c) Les cliniques privées
Avec 42 milliards de francs de dépenses, soit un
montant voisin de celles des établissements médico-sociaux, les
cliniques privées représentent 70 % de l'objectif national
de dépenses d'assurance maladie.
A la différence de ces derniers, toutefois, les cliniques ont entrepris
depuis plusieurs années un processus de maîtrise des
dépenses et de restructuration.
Le dispositif de régulation qui leur est applicable devient, depuis la
publication des ordonnances, plus cohérent avec celui qui s'applique aux
établissements de soins publics.
En effet, l'affirmation du concept de dotations régionales, s'agissant
des établissements financés par dotation globale, et la
perspective de la mise en oeuvre des objectifs quantifiés
régionaux, prévus par l'article L. 162-22-2 du code de la
sécurité sociale pour les cliniques privées, participent
d'un mouvement convergent de régulation des secteurs public et
privé.
Les agences régionales de l'hospitalisation ont, à cet
égard, un rôle primordial car elles doivent assurer, à
terme, la régulation des enveloppes des deux secteurs.
Cette convergence se retrouve dans les instruments de pilotage et d'encadrement
de l'activité des établissements de santé. Ainsi, les
contrats d'objectifs et de moyens, prévus par l'ordonnance n°
96-346 du 24 avril 1996, sont communs aux deux types d'établissements et
permettent ainsi d'offrir aux directions d'établissements une
visibilité à moyen terme sur la politique à suivre.
La régulation ne se limite pas qu'aux aspects financiers. Le
régime des autorisations d'équipements et de lits, depuis la loi
du 31 juillet 1991, est unique. La coopération entre
établissements est fortement encouragée sous la forme de
communautés d'établissements ou de groupements de
coopération sanitaire.
Le poste " cliniques privées "
(cf. annexe B au projet de
loi de financement)
comporte trois sous-catégories :
- les cliniques privées conventionnées placées sous le
mécanisme de régulation en vigueur depuis 1992 ;
- les établissements ou prestations qui ne sont pas placés sous
cet objectif ;
- les établissements à prix de journée préfectoral
qui sont entrés dans le champ de l'objectif des cliniques privées.
En effet, l'ordonnance du 24 avril 1996 sur l'hospitalisation a voulu mettre
fin au régime de financement par prix de journée, dans un souci
de simplification et d'harmonisation.
Ces établissements ont eu, jusqu'au 1er septembre 1996, un droit
d'option qui leur a permis, soit d'opter pour le régime de financement
par dotation globale, soit pour celui de l'hospitalisation privée. Pour
les établissements qui ont accompli ce dernier choix, le changement est
intervenu au 1er janvier 1997.
Toutefois, si les dépenses des anciens établissements à
prix de journée préfectoral sont désormais comprises dans
l'objectif des cliniques privées, elles font l'objet cette année
d'une sous-enveloppe spécifique.
Pour 1997, l'objectif des cliniques privées a été
fixé à 36,7 milliards de francs, en progression de
0,19 % par rapport à l'objectif de 1996.
La Commission des comptes de la sécurité sociale estime qu'au
cours des six premiers mois de l'année, l'objectif a été
dépassé de 1,33 %.
Les principaux écarts par rapport à l'objectif concernent le
moyen séjour (+ 9,50 % par rapport à l'objectif) et la
médecine (+ 4,09 % par rapport à l'objectif). Sont
inférieures à l'objectif les progressions de dépenses en
gynécologie-obstétrique (- 0,45 %) et en psychiatrie
(- 2,06 %).
d) Les hôpitaux
Les dépenses des établissements de santé
sous dotation globale, avec 242,8 milliards de francs, représentent
40,4 % de l'ONDAM, soit la part la plus importante de cet objectif.
En 1997, le taux d'évolution du montant total des dépenses
hospitalières, déterminé par les ministres chargés
de la santé et de la sécurité sociale au vu de la part
hospitalière de l'objectif national des dépenses d'assurance
maladie, s'élève à 1,15 % par rapport aux
dépenses autorisées de l'exercice 1996.
Hors dotations spécifiques (Sida, toxicomanie, restructuration des
établissements de transfusion sanguine, hospitalisation des
détenus), l'évolution globale des budgets hospitaliers sous
compétence tarifaire de l'Etat est d'environ 0,85 %, y compris
l'incidence des mesures salariales qui a donné lieu à un
abondement des dotations régionales de 890 millions de francs.
Ce montant total des dépenses hospitalières a été
réparti de manière différenciée entre les
régions afin de réduire les inégalités de moyens.
La répartition a été effectuée sur la base, d'une
part, des dépenses hospitalières d'une région
rapportée à la population régionale hospitalisable dans le
secteur public, d'autre part, du critère " PMSI "
10(
*
)
qui rapporte la valeur moyenne régionale du
point ISA (indice statistique d'activité) à sa valeur nationale.
Ce panachage permet à la fois de tenir compte de la richesse relative de
chaque région par rapport à l'activité qui y est
réellement exercée.
De plus, les premières informations dont la direction des hôpitaux
dispose sur la campagne budgétaire 1997, montrent que l'évolution
des budgets au sein d'une même région est extrêmement
différenciée entre les établissements de santé,
quelle que soit la catégorie concernée.
C'est ainsi qu'un certain nombre d'hôpitaux ont connu une
réduction significative de leur budget tandis que d'autres ont vu leur
budget augmenter deux à trois fois plus rapidement que le taux moyen.
Ceci indique que la politique de réduction des inégalités
est réellement mise en oeuvre, notamment sur la base des informations
issues du PMSI, conformément aux objectifs tracés en particulier
par les instructions du 6 août 1996 relative aux conditions
d'utilisation des données issues du PMSI et du 18 décembre
1996 relative à la campagne budgétaire 1997.
L'ensemble des centres hospitaliers universitaires et des centres hospitaliers
régionaux dont les spécificités sont prises en compte dans
le système PMSI (recherche, enseignement, activités de soins
spécifiques), connaît la même évolution
contrastée que les autres établissements de santé. ainsi,
au budget primitif (c'est-à-dire, avant l'octroi des crédits
destinés à financer diverses mesures spécifiques ainsi que
les mesures salariales 1997), les évolutions budgétaires
étaient comprises entre - 0,93 % et + 1,96 % par
rapport à un taux moyen national de 0,5 %
On peut supposer que la répartition des crédits correspondant
à l'incidence des mesures salariales 1997 s'est effectuée
globalement de manière homothétique entre les
établissements.
Dans ces conditions, l'évolution budgétaire des CHR devrait se
situer entre - 0,6 % et + 2,2 %.
Le budget de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, qui ne devrait
plus connaître d'évolution significative d'ici la fin de
l'exercice 1997, aura quant à lui évolué de
- 0,34 % par rapport à l'exercice précédent. Cet
établissement participe donc à l'effort général de
rééquilibrage entre régions et entre établissements.
Pour 1997, la Commission des comptes de la sécurité sociale
estime que les versements de dotation globale hospitalière, tous
régimes, tous risques, métropole et DOM, devraient
s'élever à 239,1 milliards de francs, en progression de
1 % par rapport aux versements de 1996.
L'objectif de dépenses hospitalières serait donc lui aussi
respecté.
*
* *
En conclusion, il apparaît que la mise en oeuvre des
ordonnances portant réforme de la sécurité sociale et
l'affichage d'un objectif assez strict pour 1997 ont porté leurs fruits
au cours de la première partie de l'année.
Ainsi, au vu des chiffres de la Commission des comptes de la
sécurité sociale et grâce à l'implication de tous
les professionnels de santé au cours des six premiers mois de
l'année 1997, l'objectif fixé par la première loi de
financement adoptée l'an dernier pourrait être respecté.
Le Parlement et les professionnels de santé ne peuvent donc que se
féliciter des résultats obtenus pour l'assurance maladie au cours
de la première partie de l'année d'exécution de cette
nouvelle catégorie de lois de financement.
II. LA POLITIQUE DU NOUVEAU GOUVERNEMENT : UN ATTENTISME CERTAIN DANS LA MISE EN OEUVRE DES RÉFORMES, UNE AUGMENTATION DES DÉPENSES ET DES PRÉLÈVEMENTS, ET DÉJÀ DE PREMIERS DÉRAPAGES
L'attentisme dont le Gouvernement fait preuve depuis son
installation est de nature à compromettre l'application et les
progrès de la réforme de l'assurance maladie.
Cet attentisme est conforté par la définition d'un objectif
national d'évolution des dépenses peu strict, qui constitue un
signe de pause dans les restructurations de notre système de soins.
En effet, si le retour de la croissance et la nécessité de
récompenser les professionnels pour les efforts accomplis en 1997
autorisent une certaine progression des dépenses, l'ONDAM 1998, qui ne
s'accompagne pas de mesures d'encadrement pour les quelques 10% de
dépenses qui évoluent actuellement sans mécanisme de
régulation, constitue un signe certain de relâchement de la
politique de maîtrise des dépenses.
En outre, le projet de loi de financement de la sécurité
sociale, par les nombreux prélèvements qu'il institue ou majore,
tend à accréditer l'idée, avec laquelle les ordonnances
avaient rompu, que la sécurité sociale et le système de
soins peuvent continuer à fonctionner sans réforme, de nouveaux
prélèvements pouvant toujours combler les déficits
.
A. ENCORE DU TEMPS PERDU POUR LES RÉFORMES
L'attentisme dont fait preuve le nouveau Gouvernement en
matière de réforme de l'assurance maladie et du système de
soins se traduit par des retards, des hésitations, des
déclarations non suivies d'effet mais qui discréditent certains
points majeurs de la réforme.
Ainsi, sans rien faire de nouveau, sans pour autant suspendre juridiquement
l'application des ordonnances, le Gouvernement compromet l'action courageuse de
ceux qui, sur le terrain, veulent faire évoluer les choses.
1. La réforme hospitalière : beaucoup de retard pour l'installation de l'ANAES, une critique voilée des agences régionales de l'hospitalisation, un report des restructurations jusqu'en 1999
a) L'accréditation en retard
Le retard le plus grave dans la mise en oeuvre de la
réforme concerne son point-clé, à savoir
l'évaluation et l'accréditation.
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 a en effet défini une
procédure, l'accréditation des établissements de
santé, et créé une nouvelle institution, l'Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
(ANAES), chargée de la mettre en oeuvre.
Elle a ainsi prévu qu'afin d'assurer l'amélioration continue de
la qualité et de la sécurité des soins, tous les
établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés,
doivent faire l'objet d'une procédure d'accréditation.
L'ordonnance a précisé que la procédure
d'accréditation vise à porter une appréciation
indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas
échéant, d'un service, à l'aide d'indicateurs, de
critères et de référentiels portant sur les
procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des
différents services et activités de l'établissement.
La définition de cette procédure constitue un
élément essentiel de la réforme, dans la mesure où,
pour la première fois, une évaluation externe et
indépendante des établissements permettra à chacun d'entre
eux de progresser vers une meilleure qualité de soins.
L'ordonnance a prévu une montée en charge progressive, mais
rapide, de l'accréditation : l'article L. 710-5 du code de la
santé publique dispose en effet que, dans un délai de cinq ans
après la publication de l'ordonnance (soit le 25 avril 2001), tous les
établissements de santé (ils sont environ 3.500) devront
s'être engagés dans cette procédure.
Compte tenu de ce calendrier, qui est raisonnable, il importait que
l'institution chargée de l'accréditation soit installée
dans les meilleurs délais. Cela était possible, l'ANAES reprenant
le flambeau de l'Agence nationale d'évaluation médicale (ANDEM),
le Professeur Yves Matillon, président de cette dernière
institution, ayant remis dans des délais très satisfaisants son
rapport sur la mise en place de l'ANAES.
Le décret d'application relatif à l'organisation et au
fonctionnement de l'ANAES a été publié le 8 avril 1997
(décret n° 97-311 du 7 avril 1997 relatif à
l'organisation et au fonctionnement de l'Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé instituée
à l'article L. 791-1 du code de la santé publique).
Et deux arrêtés du 28 mai 1997 ont procédé aux
nominations des membres du conseil d'administration et du conseil scientifique
de l'Agence.
Tout était en place, donc, à cette date, pour que l'ANAES
commence à fonctionner. Mais il a fallu encore cinq mois pour que, le
14 octobre, le conseil d'administration soit réuni.
Cinq mois de perdus, donc, et le directeur général de l'ANAES
n'est toujours pas nommé.
Quelles que soient la bonne volonté et les qualités
professionnelles du directeur de l'ANDEM, le Professeur Yves Matillon, il ne
dispose donc pas encore des bases juridiques pour intervenir au nom de
l'ANAES
.
b) Des déclarations critiques sur les agences régionales de l'hospitalisation
Avec la procédure d'accréditation, la mise en
place des agences régionales de l'hospitalisation constitue le second
point clé de la réforme hospitalière.
En effet, l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme
de l'hospitalisation, en instituant les agences régionales de
l'hospitalisation, a voulu constituer
" une autorité de
décision cohérente, compétente tant pour l'hospitalisation
publique que pour l'hospitalisation privée, qui remédiera
à l'actuelle dispersion des responsabilités, des moyens et des
compétences entre les différents services de l'Etat et
l'assurance maladie ".
Ces agences régionales sont à la fois très fortes et
très fragiles.
·
Elles sont très fortes par l'étendue des
pouvoirs qui leur ont été confiés et la qualité des
personnes qui ont été placées à leur tête.
Les agences ont en effet pour missions essentielles de définir et de
mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers,
d'analyser et de coordonner l'activité des établissements et de
déterminer leurs ressources.
A cette fin, elles négocient avec les établissements de
santé les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens qui
déterminent les orientations stratégiques des
établissements ainsi que les éléments financiers qui les
concernent.
Elles arrêtent les schémas régionaux d'organisation
sanitaire et constituent l'autorité compétente pour les
décisions de planification hospitalière.
Les agences régionales de l'hospitalisation tirent également leur
force de l'autorité de leur directeur, nommé en conseil des
ministres, et qui prend ses décisions au nom de l'Etat.
Si certaines des décisions de l'agence sont prises par sa commission
exécutive et non par leur directeur, il faut rappeler que la commission
exécutive est composée à parité de
représentants administratifs des caisses et de représentants de
l'Etat, dont on imagine mal que le point de vue diffère sensiblement de
celui du directeur.
La qualité des personnes nommées à la tête de
l'immense majorité des agences est en outre de nature à conforter
leur crédit.
·
Les agences régionales de l'hospitalisation sont aussi
des institutions très fragiles.
Cette fragilité résulte de leur nouveauté et de
l'importance des intérêts qu'elles sont susceptibles de mettre en
cause, qu'il s'agisse d'intérêts administratifs, professionnels ou
économiques.
Face à ces intérêts, les directeurs des agences
régionales sont des hommes seuls, certes nommés en conseil des
ministres, mais révocables dans les mêmes conditions.
Dans la mesure où l'autorité des directeurs d'agence repose
exclusivement sur l'Etat, il est donc essentiel que l'Etat les soutienne.
Il est essentiel aussi que, si un directeur ne remplit pas son rôle de
manière satisfaisante, il soit remplacé dans les plus brefs
délais : l'avenir d'institutions aussi importantes que les agences ne
saurait être compromis par des personnalités isolées.
Il est essentiel aussi que, si le Gouvernement souhaite modifier les textes
institutifs des agences, il le fasse sans délai.
Or, rien de tel ne se produit. Des ministres et des responsables de la
majorité, à plusieurs reprises, ont fait des déclarations
peu claires, des insinuations qui sont de nature à affaiblir très
considérablement l'autorité des directeurs d'agence, sans que ces
déclarations ou ces insinuations soient suivies de décisions.
Ainsi, le rapport annexé au projet de loi de financement de la
sécurité sociale indique que les agences régionales
passeront avec les hôpitaux des contrats
pluriannuels " avec le
souci d'une légitimité démocratique
renforcée ".
Quel est le sens d'un tel propos?
De même, la lettre de l'Expansion
(lundi 29 septembre 1997)
annonce, pour commenter les déclarations gouvernementales sur
l'hôpital, que
" le Gouvernement va remettre à plat
l'ordonnance Juppé sur l'hôpital, jugée trop floue par tous
les acteurs concernés, voire nébuleuse dans la déclinaison
des procédures ".
La portée des déclarations gouvernementales sur les agences
régionales, la manière dont elles serviront de base à une
modification de la législation et le calendrier de ces
éventuelles modifications ne sont pas encore connus.
Mais ces déclarations ne constituent pas, à l'évidence,
l'expression de l'indispensable soutien que les directeurs d'agences
régionales attendent de l'Etat.
c) Un coup de frein aux restructurations hospitalières
Les déclarations gouvernementales concernant les
agences régionales sont d'autant plus dommageables qu'elles
s'accompagnent d'un report des restructurations hospitalières
engagées avec la réforme Juppé.
Le Gouvernement, dans son rapport annexé à la loi de financement,
indique en effet clairement qu'il va mettre en oeuvre,
" dès la
fin 1997 ",
un
" nouveau processus d'élaboration des
SROS (schémas régionaux d'organisation sanitaire) ",
" pour la construction d'une nouvelle génération de ces
schémas ".
Le rapport poursuit ainsi :
" Le point de départ de la
démarche sera la prise en compte des besoins de santé et des
conditions de vie et de déplacement des populations. A partir de ces
éléments, les nouveaux SROS définiront la part qui revient
à l'hospitalisation dans la satisfaction de ces besoins et,
corrélativement, éclaireront la place de la médecine de
ville et les liens entre le sanitaire et le médico-social. L'implication
des professionnels, des élus et de la population sera envisagée
à toutes les étapes et pas seulement en fin de parcours.
L'animation de cette démarche reposera à la fois sur les Agences
régionales de l'hospitalisation (ARH), appuyées par les
Directions régionales d'administration sanitaire et sociale et les
caisses régionales d'assurance maladie, et sur l'engagement de
professionnels et de personnalités ayant une légitimité
dans le domaine de la santé. Ces démarches doivent tout à
la fois améliorer la pertinence des schémas, asseoir leur
légitimité aux yeux des élus et des populations et
renforcer leur opérabilité. "
La conclusion est claire : c'est
" en s'appuyant sur ces nouveaux
SROS
que les agences régionales mèneront une politique active de
recomposition du tissu hospitalier ".
Ce n'est donc qu'en 1999, lorsque les nouveaux SROS auront été
élaborés, que seront poursuivies les indispensables actions
d'amélioration de notre système hospitalier.
Le bilan de la politique hospitalière du Gouvernement est donc, pour
l'instant, très décevant : un signal clair du gel des
restructurations est adressé aux acteurs locaux, les institutions
existantes chargées de mettre en oeuvre la réforme sont
critiquées, au moins à demi-mot, et rien n'est proposé en
remplacement...
Pourtant, beaucoup pourrait être fait dès la fin de cette
année, qu'il s'agisse de la mise en place des adaptations
réglementaires nécessaires pour faciliter les regroupements ou
les coopérations public-privé ou de la prise de décisions
d'adaptation du tissu hospitalier.
L'année 1998 aurait-elle pour seule caractéristique
d'être une année électorale ?
La seule proposition d'action du Gouvernement est la création d'un
fonds, abondé par l'assurance maladie à hauteur de 300 millions
de francs, pour accompagner en faveur des personnels les actions de
modernisation.
Mais, outre que ce fonds ne bénéficie, aux termes du projet de
loi, qu'aux seuls personnels des établissements publics de santé,
ce que conteste votre commission, et qu'il ne soit doté que de faibles
moyens, aucune des mesures sociales n'est définie.
Le Gouvernement demande au Parlement de voter la création d'un fonds de
modernisation, ce qu'il fera bien volontiers, sans définir les
modalités de fonctionnement de ce fonds ou les aides qu'il pourra
attribuer.
Votre commission estime que les parlementaires, comme les
personnels des établissements de santé, seraient en droit
d'être éclairés
.
2. La réforme des soins de ville : la tenue d'états généraux de la santé toujours reportée, de longues hésitations avant d'approuver un avenant très contestable, l'informatisation des cabinets et la politique du médicament en panne
a) Les états généraux de la santé : un contenu et un calendrier très flous
En vue d'améliorer le dialogue avec les professionnels
de santé, et peut-être aussi pour gagner du temps, le Gouvernement
a annoncé, peu après son installation, la tenue d'états
généraux de la santé.
Si ces états généraux devaient amorcer une reprise du
dialogue, l'on pouvait penser qu'ils se tiendraient très rapidement :
point n'est en effet besoin d'attendre pour discuter, surtout lorsque de
nouveaux responsables ministériels viennent d'être nommés.
Cela n'a pas été le cas.
Puis, il a été dit que ces états généraux se
tiendraient avant la fin de l'année. On pouvait penser que la
préparation du projet de loi de financement pouvait constituer un cadre
approprié à leur terme : il n'en a rien été.
En fait, il ne semble pas que ces états généraux soient
convoqués avant le printemps, c'est-à-dire avant les
élections. Le rapport annexé au projet de loi de financement
annonce en effet que ces états généraux se concluront
à l'automne prochain, soit après les échéances
électorales de l'année prochaine.
L'esprit dans lequel ils ont été annoncés (reprise d'un
dialogue avec les professionnels) laisserait à penser que les questions
de santé, mais aussi d'assurance maladie, seraient
évoquées aux cours de ces états généraux.
Or, le rapport annexé est, sur ce point, très vague. Il indique
en effet que ce " très large débat public " aura pour
objet les " objectifs de santé ", les " droits des
patients " et " l'organisation du système de
soins ".
Cet objet est, bien sûr, celui qu'attendent les médecins et les
professionnels de santé mais il est probable qu'ils en attendaient
plus...
b) Un avenant conventionnel très contestable finalement approuvé
Le 11 juillet dernier, un avenant conventionnel a
été signé entre la CNAMTS et la MSA, d'une part, et la
Fédération française des médecins
généralistes d'autre part.
Il met en place une option conventionnelle présentant les
caractéristiques suivantes :
· Du côté du patient :
Tout patient peut établir avec tout médecin
généraliste adhérant à l'option conventionnelle une
relation contractuelle d'un an renouvelable : le médecin devient alors
le " médecin référent " du patient, que celui-ci
s'engage à consulter en première intention.
En contrepartie, il bénéficie des tarifs conventionnels (pas de
dépassement) et d'une dispense d'avance des frais pour la partie des
dépenses remboursée par la sécurité sociale.
· Du côté du médecin :
Le médecin s'engage à tenir un dossier médical, à
offrir au patient une réponse organisée à sa demande de
soins, y compris en dehors des heures d'ouverture du cabinet, à
participer à des actions de santé publique d'origine publique ou
conventionnelle, à respecter les RMO et à prescrire moins cher.
En contrepartie, il perçoit une rémunération forfaitaire
annuelle de 150 francs par patient plus 30 francs jusqu'à la fin 1998
s'il utilise des moyens informatisés.
Les engagements pris par les médecins dans le cadre de cet avenant ne
sont pas très contraignants : ils se limitent en fait, pour l'essentiel,
à respecter la loi.
Des comportements tels que la tenue d'un dossier médical, l'importance
accordée à la prévention, la permanence des soins, la
prescription au moindre coût, le respect des RMO devraient, semble-t-il,
en effet, fonder la pratique de tout médecin.
Du côté du patient, la portée de l'engagement n'est pas
très claire : l'article 4 de l'avenant stipule en effet que " le
patient qui opte pour cette nouvelle forme d'approche globale de la
santé s'adresse pour toute demande de soins au médecin
référent qu'il a choisi sauf circonstance particulière qui
l'en empêcherait et susceptible d'être justifiée ".
Quel sera le contrôle effectué par les caisses et
s'inquiéteront-elles des raisons qui ont poussé le patient
à s'adresser au spécialiste sans que le médecin
généraliste lui ait conseillé de le faire ?
Il est probable que, dans l'immédiat au moins, ce contrôle ne sera
pas très strict.
Il est probable aussi que la mise en oeuvre de l'avenant conventionnel ne
diminuera pas le nombre d'actes : il y aura, certes, des consultations de
spécialistes évitées, mais il y aura aussi, pour toute
consultation de spécialiste qui aurait pu être directe, une
consultation de généraliste en plus.
Les dépenses des médecins étant encadrées par une
enveloppe, cette mise en oeuvre ne devrait pas se traduire, au moins dans
l'immédiat, par une augmentation des dépenses (elle peut
toutefois constituer une pression à l'augmentation de cette enveloppe).
Mais, si de nombreux médecins généralistes et patients
adhèrent et si elle est un succès (dans l'esprit du texte,
c'est-à-dire si elle se traduit par une diminution de l'activité
des spécialistes), l'option conventionnelle aura pour principale
conséquence une diminution relative du revenu des médecins
spécialistes.
Après la signature de l'avenant, le Gouvernement avait annoncé
que celui-ci recevrait son agrément. Mais, contrairement à la
tradition qui veut que, si le Gouvernement accepte l'agrément, celui-ci
est publié sans délai au Journal Officiel, il a fallu attendre le
18 octobre 1997 pour qu'un arrêté du 17 octobre 1997 portant
approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des
médecins généralistes soit publié.
Cet avenant est pourtant très contestable, puisqu'il remet en cause les
principes de la médecine libérale sans s'attaquer pour autant aux
dysfonctionnements les plus importants de notre système de soins,
notamment en ce qui concerne la démographie médicale.
c) Les politiques de l'officine et du médicament en panne
Dès son installation, le Gouvernement a retiré
un arrêté
(Arrêté du 21 mai 1997 relatif aux
marges des médicaments remboursables, Journal Officiel du 22 mai
1997)
réformant le mode de rémunération des
pharmaciens, qui avait été pris en conclusion des ateliers de
l'officine engagés par l'ancien gouvernement avec les professionnels.
Ce texte instituait une marge dégressive lissée à trois
tranches, au lieu de six dans le système actuel, et son coût pour
l'assurance maladie avait été évalué à 100
millions de francs.
De fait, la réforme des officines est interrompue, la place des
pharmaciens dans la politique de promotion des génériques n'est
pas définie et le légitime souhait de la profession
d'établir des relations conventionnelles avec l'assurance maladie n'est
pas pris en compte.
Du côté des industriels et de la politique du médicament,
la situation n'est pas meilleure. Deux mesures réglementaires doivent
être prises pour déterminer la composition du comité
économique du médicament et les procédures applicables :
elles ne sont toujours pas publiées.
Cette carence empêche les industriels d'avancer dans leurs discussions
avec l'Etat pour définir le nouvel accord-cadre définissant la
politique du médicament et établir ainsi le support des
négociations entre le comité économique et chaque
laboratoire.
De fait, en matière de politique du médicament, les deux seules
décisions prises par le Gouvernement depuis son installation figurent
dans le présent projet de loi de financement de la
sécurité sociale : il s'agit de la création de deux
nouvelles taxes pour les industriels du médicament.
d) Le codage et l'informatisation : délais et retards
L'harmonisation et la clarification des données
médicales et la modernisation de leur mode de transmission reposent sur
deux avancées indispensables : le codage des actes et des pathologies et
l'informatisation des cabinets médicaux.
Pour les soins donnant lieu à rémunération unitaire, le
codage des actes et des pathologies est prévu par l'article L. 161-29
et les articles R. 161-29 et suivants du code de la sécurité
sociale. Destiné à l'assurance maladie, ce codage complète
les feuilles de soins et s'inscrit dans le cadre de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé.
En modifiant la rédaction de l'article L. 161-29, l'ordonnance du
24 avril 1996 a confirmé le caractère obligatoire du codage,
y compris celui des pathologies.
C'est cependant sur les prescriptions que le codage est le plus avancé.
Ainsi, pour ce qui concerne les actes et prestations, un arrêté du
5 février 1997 a fixé au 1er mars de cette année le
début du codage des actes de biologie qui commence à être
effectivement mis en oeuvre.
Un décret du 13 mai 1997 dispense désormais les pharmaciens
d'apposer les vignettes sur la feuille de soins lorsqu'ils
télétransmettent l'information correspondante, qu'ils peuvent
saisir à l'aide du code à barres dont ces vignettes sont
dotées à la suite d'un arrêté du 31 décembre
1996.
A eux deux, les codages des médicaments et des actes de biologie
couvrent déjà 40 % des dépenses remboursables hors
hospitalisation
et permettront un suivi fin de la prescription
médicale.
La convention d'objectifs et de gestion Etat/CNAMTS prévoit la mise en
place des autres formes de codage au cours des années 1998 (actes) et
1999 (pathologies).
Les travaux sur une classification commune des actes médicaux (CCAM),
utilisable en ville comme à l'hôpital et conforme à la
pré-norme européenne correspondante, sont techniquement bien
avancés et seront achevés pour l'essentiel au début de
1998.
Ils ont donné lieu à un accord entre l'Etat et la CNAMTS dans le
cadre de la convention d'objectifs et de gestion ; les principes en ont
été validés par les sociétés savantes
concernées.
En ce qui concerne les pathologies, la convention d'objectifs et de gestion
entre la CNAMTS et l'Etat dispose en effet que " l'Etat mènera des
travaux techniques, en liaison avec les professionnels de santé et les
experts scientifiques et avec l'appui de la CNAMTS afin de stabiliser
dès la fin de 1997 les aspects sémantiques du codage des
pathologies, indispensables à la mise au point des outils informatiques
de gestions des données médicales à l'usage des
praticiens ".
Ces travaux ont débuté au cours de l'été 1997 et
devraient déboucher, selon le ministère, sur des propositions
consensuelles au début de l'année 1998 en vue d'une mise en
oeuvre dans le courant de l'année 1999.
L'informatisation des cabinets médicaux, elle aussi, prend du
retard.
Les ordonnances dites " Juppé " avaient en effet
fixé un calendrier volontariste, mais réalisable, pour la
transmission des feuilles de soins par voie électronique.
Selon ce calendrier, tous les professionnels de santé devraient
être en mesure de transmettre des feuilles de soins électroniques
le 31 décembre 1998.
L'article 8 de l'ordonnance dispose ainsi que,
" le 31 décembre
1998 au plus tard, les professionnels, organismes ou établissements
dispensant des actes ou des prestations remboursables par l'assurance maladie
doivent être en mesure, chacun pour ce qui le concerne, d'émettre,
de signer, de recevoir et de traiter des feuilles de soins electroniques ou
documents assimilés conformes à la
réglementation ".
A la même date, chaque professionnel et
tout assuré social doit avoir reçu sa carte electronique.
D'ici là, des dates importantes ont été fixées :
-
31 décembre 1997
: date limite de demande d'une aide
financière à l'informatisation.
Les médecins pourront en effet percevoir 9.000 francs au titre de cette
aide, 7.000 francs étant attribués par le Fonds d'orientation et
de modernisation de la médecine libérale et 2.000 francs par
l'assurance maladie.
L'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins a en
effet décidé que le CNAMTS, pour le compte de l'ensemble des
caisses signataires de la convention, verserait une subvention forfaitaire de
2.000 francs pour la durée de ladite convention. Cette subvention est
destinée à participer aux frais entraînés par la
télétransmission des informations dans le cadre du système
SESAM-VITALE :
-
31 mars 1998
: date limite de versement des aides à
l'informatisation ;
-
31 décembre 1999
: tous les bénéficiaires de
l'assurance maladie auront reçu leur carte VITALE 2 (carte disposant
d'un volet médical).
Cependant le lancement de la carte VITALE 1, qui devait commencer en
décembre, vient d'être reporté au mois d'avril prochain.
Les raisons invoquées par le ministère pour retarder le projet
tiennent au caractère non opérationnel du
" Réseau-Santé-Social " qui constituera le support des
transmissions de données entre les professionnels et les caisses.
En l'absence de ce réseau, la CNAMTS se disait cependant prête
à expérimenter en Bretagne la transmission des données sur
son propre réseau " Ramage ", l'expérimentation
étant ensuite basculée sur le réseau-santé-social
dès que celui-ci était prêt. Selon la CNAMTS, un tel
basculement ne présentait pas de difficulté technique
particulière.
Alors, pourquoi ce retard ? Si l'on attend le meilleur réseau, la
meilleure carte (VITALE 2) pour lancer l'informatisation, il est à
craindre que le calendrier prévu par l'ordonnance ne soit pas
respecté.
La rapidité d'évolution des technologies informatiques est telle,
en effet, qu'il faut bien choisir une date pour commencer une
expérimentation à large échelle.
Faute de quoi les délais ne seront jamais respectés, d'autant
que les retards accumulés de l'informatisation sont autant d'arguments
pour ceux -il en existe encore- qui en refusent le principe.
3. Les premières conséquences de la politique gouvernementale : une augmentation des dépenses d'assurance maladie depuis l'été
Les signes de relâchement de la politique de
maîtrise des dépenses évoqué dans le présent
rapport se traduisent déjà, dans les faits, par de premiers
dérapages
.
Les propos gouvernementaux sur les ordonnances Juppé, les
dénonciations de la philosophie de " maîtrise
comptable " qui l'inspireraient, celles de la politique conduite par
le
précédent Gouvernement qui auraient eu pour objectif
d'" asphyxier les hôpitaux " et l'affichage de l'ONDAM pour
1998 produisent en effet leurs premiers résultats : les dépenses
d'assurance maladie ont progressé très sensiblement au cours du
mois d'août.
De fait, alors qu'au vu des dépenses engagées au cours des six
premiers mois de l'année 1997, la Commission des comptes de la
sécurité sociale estimait dans son rapport que l'objectif
adopté l'an dernier par le Parlement serait respecté,
l'hypothèse d'un dépassement ne peut plus être exclue.
Ainsi, alors que les dépenses d'honoraires médicaux avaient
régressé au mois de juillet (0,2 %), elles ont
progressé sensiblement au mois d'août.
De même, les dépenses de prescriptions ont augmenté de
0,9 %, notamment en raison de la progression des dépenses de
médicaments (+ 1,1 %). Enfin, les dépenses des
cliniques privées ont progressé de 0,8 %.
Si les dépenses continuaient à évoluer au même
rythme au cours des derniers mois de l'année, l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie ne serait pas respecté.
Il est donc essentiel que le Gouvernement clarifie rapidement les objectifs de
sa politique et affirme clairement qu'il poursuivra l'oeuvre accomplie par le
précédent gouvernement, dans l'intérêt des patients,
des professionnels de santé et de la sécurité sociale.
B. LE DÉFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE POUR 1998 N'EST RÉDUIT QUE GRÂCE A DE NOUVEAUX PRÉLÈVEMENTS
Le tableau de financement de la sécurité sociale
fourni par le Gouvernement laisse apparaître, pour la branche maladie,
une réduction du déficit de 12,9 milliards de francs
(déficit tendanciel) à 5,1 milliards de francs.
Outre le fait que cette réduction de déficit est moindre que
celle qui est affichée, elle repose exclusivement sur une augmentation
des prélèvements, ce que conteste votre commission.
1. Sur la forme : la réduction réelle du déficit est inférieure d'au moins 40 % à celle qui est affichée par le Gouvernement
Le Gouvernement indique que, grâce aux mesures contenues dans le projet de loi de financement, le déficit de la branche maladie serait réduit de 7,8 milliards de francs, passant de 12,9 milliards de francs tendanciels à 5,1 milliards de francs.
TABLEAU FOURNI PAR LE GOUVERNEMENT
(en millions de francs)
|
Solde tendanciel 1998 |
- 12.900 |
|
Substitution CSG/cotisation maladie |
4.600 |
|
Modification des règles de compensation CRPCEN/CNAM |
200 |
|
Relèvement de l'ONDAM |
- 500 |
|
Fonds de modernisation des hôpitaux |
- 300 |
|
Développement des actions de prévention de la CNAMTS |
- 300 |
|
Taxe sur les ventes directes de médicaments |
300 |
|
Relèvement de la taxe sur la publicité des laboratoires |
300 |
|
Taxe de santé publique sur les tabacs |
1.300 |
|
Reprise de la dette |
1.200 |
|
Utilisation de l'excédent de la C3S |
1.000 |
|
Solde prévisionnel 1998 |
- 5.100 |
Les chiffres contenus dans ce tableau sont très
contestables et affichent une réduction du déficit beaucoup plus
importante que celle qui sera réalisée en réalité.
Sur la forme, les deux chiffres contestables sont, de surcroît, les plus
importants. Il s'agit :
- de l'ampleur du déficit tendanciel pour 1998 (12,9 milliards de
francs) ;
- de l'ampleur des recettes nouvelles résultant, pour le régime
général, de la substitution de la CSG aux cotisations maladie
(4,6 milliards de francs).
a) Un déficit tendanciel surévalué
Le déficit tendanciel pour 1998, d'abord, est
évalué de manière très large par le Gouvernement.
Il repose en effet sur une évaluation faite par la Commission des
comptes de la sécurité sociale dans son rapport, qui
précise que:
" Pour établir le compte de la branche maladie, il est notamment
nécessaire de se fixer le montant de l'objectif national des
dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Le choix qui en est fait dans le
projet de loi de financement de la sécurité sociale est l'un des
points clés de la politique sociale. Il est remplacé ici par une
hypothèse purement technique. Compte tenu de l'évolution du champ
de cette grandeur telle qu'on peut la reconstituer sur les données du
passé et de sa valeur attendue en 1997,
on a fixé l'ONDAM de
1998 sur la ligne de sa tendance récente, ce qui correspond à un
accroissement de 2,2 % par rapport à 1997. C'est évidemment
une hypothèse conventionnelle
qui ne cherche en rien à
anticiper sur ce que sera la proposition du Gouvernement et le choix du
Parlement ".
Si une autre hypothèse avait été retenue, le
déficit tendanciel aurait été inférieur. Par
exemple, si la Commission des comptes de la sécurité sociale
avait choisi de considérer que la " tendance " était
celle de la maîtrise des dépenses et qu'elle avait calculé
le déficit sur la base d'une évolution des dépenses de
1,7 % (ONDAM 1997),
le déficit tendanciel serait de
9,7 milliards de francs seulement.
La réduction de déficit opérée par le projet de loi
de financement le ferait donc passer de 9,7 milliards de francs à 5,1
milliards, soit une réduction de 4,6 milliards de francs.
Dans son tableau, le Gouvernement affiche une réduction de
déficit de 7,8 milliards de francs,
soit une estimation
supérieure de plus de 40 %
à celle qui aurait pu
être retenue dans une hypothèse de poursuite de la maîtrise
des dépenses.
b) Les effets de la substitution de la CSG aux cotisations maladie : un chiffrage bien mystérieux du surcroît de recettes pour l'assurance maladie
L'étude du principe et des modalités de la
substitution de la CSG aux cotisations maladie a été faite dans
la première partie du présent rapport. Elle ne sera donc pas
reprise ici.
Il résulte cependant de cette analyse que le chiffre de 4,6 milliards
avancé par le Gouvernement pour évaluer les recettes
supplémentaires de la branche maladie résultant de cette
substitution est bien mystérieux :
- ses modalités de calcul ne sont pas précisées par le
Gouvernement, alors que l'on peut légitimement considérer que,
surtout pour une somme aussi élevée, le Parlement est en droit de
disposer d'évaluations précises et fiables ;
- dans la mesure où la CSG va frapper très
sévèrement l'épargne, il faut tenir compte des
possibilités de substitution et de transfert ;
- l'évaluation du Gouvernement repose sur le principe selon lequel seule
la CNAMTS, à l'exclusion des autres caisses d'assurance maladie,
bénéficierait d'un surcroît de recettes.
Le rapport de l'Assemblée nationale confirme le caractère
aléatoire de la prévision gouvernementale, en estimant, selon les
pages consultées, le bénéfice pour l'assurance maladie
à 4,5 milliards de francs ou à 3,4 milliards de francs.
2. Sur le fond : une réduction du déficit qui repose exlusivement sur de nouvelles taxes ou augmentations de prélèvements, à l'exclusion de mesures de maîtrise des dépenses
La réduction du déficit de l'assurance maladie
en 1998 repose exclusivement sur une augmentation des
prélèvements. En effet, l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie pour 1998 est moins strict que celui qui avait
été adopté l'an dernier et il ne s'accompagne pas d'un
encadrement de toutes les dépenses entrant dans son champ.
Outre les 4,6 milliards de recettes supplémentaires résultant
d'un basculement des cotisations maladie sur un taux de CSG plus
élevé que celui qui correspondrait à une stricte
substitution (basculement que votre commission propose de supprimer, voir plus
haut), le projet de loi de financement propose ainsi plusieurs mesures
financières, d'un rendement global presque équivalent.
a) Une bonne taxe, sous réserve de sa conformité au droit européen : la taxe de santé publique sur les tabacs
Le projet de loi de financement comporte d'abord une bonne
mesure, même si sa conformité à nos engagements
européens doit être prouvée par le Gouvernement, à
savoir la création d'une taxe de santé publique sur les tabacs.
Cette taxe, qui sera perçue à compter du 1er janvier 1998, serait
assise et recouvrée sous les mêmes règles que la taxe sur
la valeur ajoutée.
Avec un taux de 2,5 %, elle aurait un rendement de 1,3 milliard de
francs.
Cette taxe s'appliquerait au prix de vente au détail de tous les tabacs
et produits du tabac : elle se superposerait donc aux droits de consommation
sur le tabac régis par le code des impôts. Cette taxe reposerait
sur les mêmes principes que la taxe de 0,74 % perçue au
profit du BAPSA.
Votre commission estime que l'institution de cette taxe est une bonne chose,
car elle contribuera à l'augmentation des prix du tabac et donc, toutes
les études le démontrent, à la diminution de la
consommation.
Elle demande cependant au Gouvernement de bien vouloir démontrer que
cette taxe n'est pas contraire au droit communautaire sur les accises, ni
à l'interprétation de la commission qui exige de ne pas
déformer la structure des taux.
Sous cette réserve, votre commission vous proposera, dans un souci de
santé publique, de majorer le taux prévu par le projet de loi,
notamment pour le tabac à rouler.
b) Deux taxes antiéconomiques au rendement improbable : relèvement de la taxe sur la publicité des laboratoires et création d'une taxe sur les ventes directes de médicaments
Le projet de loi de financement de la sécurité
sociale propose deux mesures antiéconomiques concernant les laboratoires
pharmaceutiques, le relèvement de la taxe sur la publicité des
laboratoires et la création d'une taxe sur les ventes directes de
médicaments.
La première est antiéconomique car elle substitue à la
politique du médicament, qui repose sur des bases conventionnelles, un
mécanisme fiscal.
Le Gouvernement, ce faisant, méconnaît l'importance et le
caractère réversible des investissements étrangers en
France et l'incompréhension des laboratoires étrangers, notamment
anglais et américains, à qui l'on demande à la fois de
signer des engagements contractuels avec l'Etat et de voir ces engagements
démentis par l'Etat sans négociation préalable.
La seconde mesure, elle aussi, est antiéconomique car elle vise à
supprimer un circuit de distribution des médicaments, les ventes
directes réalisées par les laboratoires pharmaceutiques
auprès des officines. Par une disposition fiscale, le Gouvernement
institue, de facto, un monopole de distribution au profit des grossistes
répartiteurs.
Votre commission estime que telle n'est pas la bonne démarche : il
conviendrait d'abord, avant de régler la question de la distribution de
médicaments, de réfléchir à des questions
essentielles telles que la nécessité d'un " service public
de la distribution ", l'amélioration du mode de
rémunération des pharmaciens d'officine et les meilleurs moyens
de promouvoir les médicaments génériques.
Un simple mécanisme fiscal ne saurait apporter une réponse
définitive au problème posé tant que ces importantes
questions n'auront pas été traitées.
Antiéconomiques, ces mesures ont aussi un rendement très
improbable. En effet, l'une comme l'autre auront pour objet de faire
disparaître l'assiette qui sert de base à la perception des taxes
auxquelles elles se rapportent, à savoir un taux élevé de
dépenses de promotion par rapport au chiffre d'affaires et la vente
directe de médicaments remboursables à l'officine.
C'est pourquoi votre commission désapprouve absolument
l'évaluation de leur rendement dans l'exposé des motifs du projet
de loi (600 millions de francs, soit 300 millions de francs par taxe).
C'est pourquoi aussi elle vous proposera de modifier l'article majorant la taxe
sur les dépenses promotionnelles, en ne prévoyant une taxation
très sévère que pour les dépenses excessives et en
renvoyant à la politique conventionnelle le soin de parvenir à un
" désarmement promotionnel " entre les laboratoires. Elle
vous
proposera aussi de supprimer l'article instituant une taxation des ventes
directes des laboratoires, qui a été modifié par
l'Assemblée nationale dans un sens qui ne convient pas à votre
commission : des mesures fiscales peuvent contribuer à
l'effectivité d'une politique, mais pas s'y substituer.
Le projet de loi de financement comporte deux autres mesures, commentées
plus haut (première partie du présent rapport), qui ont une
influence significative sur le déficit de la branche maladie : la
reprise de la dette (1,2 milliard de francs) et l'utilisation de
l'excédent de la contribution sociale de solidarité des
sociétés (1 milliard de francs).
3. L'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie pour 1998 : un objectif contestable en ce qu'il permet de financer l'offre de soins hospitalière à périmètre constant et qu'il comporte encore 10 % de dépenses non encadrées
Le projet de loi de financement de la sécurité
sociale fixe à 613,6 milliards de francs l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie pour 1998.
Cet objectif est en progression de 2,2 % par rapport à celui qui a
été adopté l'an dernier par le Parlement.
Dans la mesure où une dépense doit être analysée
à l'aune de ce qu'elle permet de financer, votre commission estime que
l'ONDAM 1998 appelle quatre réflexions.
a) La croissance retrouvée ne saurait à elle seule jusifier une progression des dépenses
La première réflexion concerne la maîtrise
des dépenses, qui doit être poursuivie malgré le regain de
croissance.
Votre commission estime en effet qu'une dépense n'est fondée que
si elle correspond à de véritables besoins de santé, et
que la croissance économique ne saurait, en elle-même, servir de
justification à une augmentation des dépenses.
En outre, elle rappelle que les prévisions de croissance
élevée sont toujours plus aléatoires que des
prévisions de dépenses élevées.
La croissance ne saurait donc constituer un prétexte à
l'augmentation des dépenses, et devrait au contraire permettre de
diminuer les prélèvements, ce que ne fait pas non plus le
Gouvernement dans son projet de loi de financement.
b) La nécessaire récompense des professionnels de santé pourrait être réalisée avec un objectif inférieur
La deuxième réflexion concerne la
nécessaire récompense des professionnels de santé, dans le
cadre conventionnel, pour les efforts accomplis cette année, dans
l'hypothèse où l'objectif 1997 est respecté.
L'ONDAM 1998 permettra assurément de récompenser les
professionnels, mais un objectif un peu plus strict aurait également
permis de financer de telles mesures, à condition, nous le verrons (cf.
d/) que toutes les dépenses comprises dans l'ONDAM (secteur
médico-social, prescriptions effectuées par des médecins
salariés...) soient encadrées.
La nécessaire récompense de l'effort des professionnels ne peut
donc à elle seule justifier un taux de progression de 2,2 % de
l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie.
c) L'objectif des dépenses hospitalières cautionne le gel des restructurations
La troisième réflexion, complémentaire
des deux premières, traduit le constat du caractère indispensable
de l'adaptation de l'offre de soins, notamment l'offre de soins
hospitalière. De ce point de vue, l'ONDAM 1998 est très
critiquable car il s'accompagne d'un gel des restructurations. Il permettra
donc de financer l'offre hospitalière à périmètre
constant.
A cet égard, le conseil d'administration de la CNAMTS, le
30 septembre 1997, a adopté l'avis suivant :
" Le conseil d'administration approuve le choix de
l'élargissement de l'assiette du financement de l'assurance maladie qui
doit contribuer à la stabilisation de ses ressources. Néanmoins,
il rappelle que le redressement des comptes de l'assurance maladie passe par la
maîtrise des dépenses : une politique fondée sur une
augmentation continue des recettes aurait des conséquences
néfastes sur la croissance et l'emploi, sans pour autant
améliorer l'état de santé de la population.
Ce choix ne doit donc en aucun cas conduire à abandonner les efforts de
restructuration de l'offre de soins. Le taux d'évolution des
dépenses inscrit dans la loi de financement ne reflète pas
spontanément cette exigence.
La restructuration de l'offre est indispensable pour répondre aux
besoins de la population dans des conditions de qualité et de
sécurité satisfaisantes. Une action volontariste doit donc
être poursuivie pour la résorption de l'excédent de
l'offre, en particulier dans le domaine hospitalier ".
A cet égard, votre commission aurait préféré un
taux d'évolution des dépenses un peu plus rigoureux, quitte
à mieux doter le fonds de modernisation des hôpitaux
institué par le projet de loi de financement, qui recevra seulement 300
millions de francs de l'assurance maladie et surtout le fonds d'aide à
l'investissement institué en loi de finances.
d) Votre commission propose de poursuivre la maîtrise des dépenses : dans un souci de répartition équitable de l'effort, elle propose de placer sous un mécanisme de régulation les quelque 10 % de l'ONDAM qui en sont dépourvus.
La quatrième réflexion concerne le
caractère équitable des efforts demandés aux
professionnels de santé dans le cadre de la maîtrise des
dépenses d'assurance maladie.
Ainsi, votre commission estime que le Gouvernement commet une erreur, dans la
présentation du projet de loi de financement, d'annoncer qu'il accordera
aux hôpitaux une progression de leur enveloppe supérieure à
celle qu'il compte concéder à la médecine de ville.
De même, il faut rappeler qu'alors que l'ONDAM fixé par le
Parlement a une portée essentielle pou la majorité des
professionnels de santé, dans la mesure où il est
décliné, pour eux, en autant d'enveloppes opposables, il n'en est
pas de même pour tous les professionnels.
Les contours de cet objectif correspondent en effet, pour la plupart, à
des dépenses faisant l'objet de mesures de régulation
négociées annuellement avec les professionnels de santé.
Néanmoins, et c'est une faiblesse importante du dispositif, toutes les
dépenses inscrites dans l'objectif ne sont pas encadrées.
La Cour des Comptes, dans son rapport, a recensé ces dépenses non
encadrées. Il s'agit :
· pour les soins de ville :
- honoraires des médecins et dentistes salariés des centres de
santé ;
- honoraires non prescrits des sages-femmes salariées des centres de
santé ;
- médicaments prescrits par des prescripteurs autres que les
médecins et dentistes libéraux ;
- indemnités journalières prescrites par des professionnels
autres que les libéraux ;
- autres prestations prescrites par des prescripteurs autres que les
médecins et dentistes libéraux : transport des malades, actes KB,
TB, PB, cures thermales, TIPS (autres que prothèses internes), actes de
pédicure, prestations exécutées par des professionnels
salariés des centres de santé ;
- autres dépenses hors OQN des professionnels libéraux ;
- forfaits non individualisés : aide sociale, PMI, dispensaires
antituberculeux.
· pour les établissements hospitaliers
- versements aux établissements hospitaliers hors dotation globale et
relevant du secteur à tarification administrative ;
- versements aux établissements hospitaliers hors dotation globale et
relevant du secteur à tarification conventionnelle pour les prestations
ne relevant pas de l'OQN cliniques privées.
· pour les établissements médico-sociaux
- prestations médico-sociales relevant du secteur hors dotation (enfance
inadaptée, adultes handicapés).
Votre commission estime urgent que toutes les dépenses d'assurance
maladie comprises dans l'ONDAM soient pourvues d'un mécanisme de
régulation, à la fois pour une question de principe et une raison
d'efficacité.
Une question de principe d'abord.
En effet, alors que l'immense majorité des professionnels de
santé voit les dépenses qu'il engage encadrées par des
mécanismes de plus en plus rigoureux et que les politiques de
maîtrise des dépenses tendent à répartir
équitablement l'effort demandé, il est anormal que certains
secteurs de dépenses de l'assurance maladie continuent à
fonctionner " à guichets ouverts ".
Une question d'efficacité et de crédibilité, ensuite.
Le Parlement est en effet appelé à voter, chaque année,
l'objectif national d'évolution des dépenses. Cet objectif est
global, le Gouvernement, les caisses et les professionnels participant ensuite
à sa déclinaison et à sa mise en oeuvre.
Pour que ce vote ait un sens, il faut que les conditions de
l'opposabilité de l'objectif soient clairement établies secteur
par secteur, ce qui n'est pas le cas actuellement.
D'autant que le volume des dépenses non encadrées est important
et progresse d'année en année à des taux beaucoup plus
élevés que, par exemple, les dépenses de médecine
de ville ou les dépenses hospitalières
.
Récapitulatif des dépenses du régime
général sur le champ de l'ONDAM
Résultats de
l'année 1996 - Métropole
Evolutions 1996/1995
En millions de francs
|
SOINS DE VILLE |
208.647 |
2,8 % |
|
OQN Médecins libéraux |
169.286 |
2,5 % |
|
OQN Dentistes libéraux |
11.994 |
3,3 % |
|
OQN sages-femmes libérales pour les deux rubriques suivantes : |
||
|
- Honoraires non prescrits (SF, C) |
177 |
25,5 % |
|
- Honoraires prescrits par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux (SFI) |
6 |
- 14,3 % |
|
OQN des autres professionnels de santé libéraux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, laboratoires) pour la part prescrite par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux |
3.615 |
4,4 % |
|
Hors OQN des professionnels libéraux |
23.752 |
5,8 % |
|
dont - Honoraires des médecins et dentistes salariés des centres de santé et honoraires des sages-femmes salariées des centres de santé pour leurs honoraires non prescrits |
1.653 |
4,1 % |
|
- Prothèses internes et produits d'origine humaine (quel que soit le prescripteur) |
3.548 (a) |
7,2 % |
|
- Médicaments prescrits par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux |
6.208 |
13,3 % |
|
- Indemnités journalières prescrites par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux |
6.322 |
3,4 % |
|
- Autres prestations prescrites par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux : transport des malades, KB, TB, PB, cures thermales, TIPS (hors prothèses internes), actes de pédicure, prestations exécutées par des professionnels salariés des centres de santé |
5.101 |
0,2 % |
|
- Forfaits non individualisés (aide sociale, PMI, dispensaires anti-tuberculeux) |
912 |
6,3 % |
|
- Autres dépenses hors OQN des professionnels libéraux |
8 |
- 11,1 % |
|
DOTATION GLOBALE HOSPITALIERE (y compris régularisation) |
190.297 |
3,5 % |
|
VERSEMENTS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS HORS DOTATION |
40.331 |
3,0 % |
|
Secteur à tarification administrative |
9.564 |
8,4 % |
|
Secteur à tarification conventionnelle |
||
|
- Prestations relevant de l'OQN des cliniques privées |
27.807 (a) |
2,1 % |
|
- Prestations ne relevant pas de l'OQN des cliniques privées |
2.960 |
- 4,3 % |
|
PRESTATIONS MEDICO-SOCIALES |
33.231 |
9,1 % |
|
Secteur sous dotations (hébergement des personnes âgées, soins à domicile) |
8.397 |
6,7 % |
|
Secteur hors dotations (enfance inadaptée, adultes handicapés) |
24.834 |
10,0 % |
|
TOTAL |
472.506 |
3,5 % |
(a) La majeure partie des dépenses de remboursement
de prothèses internes et de produits d'origine humaine sont incluses
dans l'OQN des cliniques privées, en tant que consommations
intermédiaires. Ces dépenses ne sont pas reportées dans le
présent tableau au titre des prestations relevant de l'OQN des cliniques
privées, de même que les autres dépenses de consommations
intermédiaires relevant de l'OQN cliniques privées. Ces
dernières dépenses sont en très grande partie incluses
dans l'OQN médecins libéraux, et pour une partie
résiduelle, incluses dans le poste " Autres prestations prescrites
par des prescripteurs autres que médecins et dentistes
libéraux ".
en gras : dépenses non encadrées par un OQN ou une dotation
globale
Source : Cour des Comptes
Ainsi, la Cour des Comptes estime le total de ces dépenses non
encadrées à près de 67 milliards de francs, soit plus de
10 % du montant de l'ONDAM.
Les taux de progression de ces dépenses se situent entre 6 %
(professionnels libéraux) et 9 % (prestations
médico-sociales), à comparer avec la progression de 1,7 %
accordée à l'ONDAM par la loi de financement pour 1997.
Pour les raisons d'efficacité et de crédibilité
mentionnées plus haut, votre commission vous proposera donc de placer
sous un mécanisme de régulation la majeure partie des
dépenses non encadrées et, en conséquence, de
réduire de 3,5 milliards de francs l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie tel qu'il est affiché dans le
présent projet de loi de financement de la sécurité
sociale.
III. LES DIX RECOMMANDATIONS DE VOTRE COMMISSION POUR L'ASSURANCE MALADIE
En conclusion de ce rapport, votre commission formule dix
recommandations.
Parmi ces recommandations, celles qui ressortent de la compétence
législative et de l'objet constitutionnel des lois de financement de la
sécurité sociale se traduiront par des amendements au
présent projet de loi.
1. Le Gouvernement doit rapidement clarifier les objectifs et le calendrier de sa politique de santé et d'assurance maladie
Beaucoup d'interlocuteurs représentatifs des
professionnels de santé auditionnés par votre rapporteur à
l'occasion des travaux préparatoires au débat sur le projet de
loi de financement ont souligné le manque de lisibilité de la
politique de santé et d'assurance maladie du Gouvernement.
Ce manque de lisibilité est particulièrement illustré par
l'absence de réponse, à ce jour, à la question
posée par votre rapporteur au ministre, le 9 juillet 1997, en
application de l'article 2 de la loi n° 96-1160 du 27 décembre
1996 : " Dispositions des ordonnances médecine de ville et
hospitalisation susceptibles d'être remises en cause ou devant faire
l'objet de nouvelles discussions. "
2. Le financement de l'assurance maladie ne saurait faire l'objet d'un basculement massif des cotisations sociales sur la CSG
Pour les raisons évoquées plus haut (voir première partie...), votre commission proposera de supprimer le dispositif envisagé par le Gouvernement dans le projet de loi de financement pour substituer aux cotisations maladie la contribution sociale généralisée. Votre commission souligne de surcroît que les conséquences d'un tel transfert n'ont pas été étudiées de manière suffisante, que son rendement est incertain pour l'assurance maladie et qu'il entraînera des conséquences graves pour la trésorerie de la sécurité sociale.
3. L'adaptation du tissu hospitalier est une nécessité et ne saurait tolérer de pause en 1998
Votre commission estime que, compte tenu des
déclarations gouvernementales et du contenu du rapport annexé au
projet de loi de financement qui reporte, de fait, les décisions de
restructuration à 1999, le taux d'évolution des dépenses
hospitalières résultant de l'ONDAM prévu par le projet de
loi peut être considéré comme démobilisateur pour
les acteurs hospitaliers et n'encourage pas les professionnels qui se sont
déjà engagés dans un nécessaire processus de
modernisation et d'adaptation à poursuivre cette entreprise de
manière active.
Au dispositif proposé par le Gouvernement, votre commission aurait
préféré un taux d'évolution des dépenses un
peu plus strict, accompagné d'un fonds de modernisation beaucoup mieux
doté que celui qui figure dans le projet de loi de financement de la
sécurité sociale et surtout d'un fonds d'aide à
l'investissement plus important que celui qui est prévu par le projet de
loi de finances pour 1998.
4. L'effort demandé aux professionnels doit être équitablement réparti
Votre commission désapprouve les déclarations
gouvernementales qui laissent entendre que le taux de progression des
dépenses hospitalières sera, en 1998, supérieur à
celui accordé aux soins de ville. Le succès de la maîtrise
des dépenses repose en effet sur l'adhésion des professionnels
qui ne peut être rencontrée si ceux-ci ont le sentiment que le
même effort n'est pas demandé à tous.
Elle déplore également que 10% des dépenses entrant dans
le champ de l'ONDAM ne soient pas encadrées par un mécanisme de
régulation et progressent depuis plusieurs années à des
taux souvent bien supérieurs à ceux constatés pour la
médecine de ville ou l'hospitalisation.
5. A l'avenir, des passerelles devront être reconnues entre les différentes enveloppes d'assurance maladie
Le souci de mieux maîtriser l'évolution des
dépenses d'assurance maladie a conduit les pouvoirs publics et
l'assurance maladie à décliner en de nombreuses enveloppes
opposables les dépenses d'assurance maladie. Votre commission approuve
ces dispositions.
Cependant, compte tenu de l'évolution des techniques médicales et
de la nécessaire coordination des soins, des mécanismes de
passerelle devront être progressivement établis pour que les
mécanismes de régulation ne deviennent pas artificiels par
rapport aux pratiques et que la segmentation des enveloppes n'entraîne
pas les professionnels de santé, chacun pour ce qui les concerne,
à tenter d'externaliser leurs coûts par des décisions ou
des prescriptions qui ne sont pas nécessairement les plus opportunes
pour la santé des patients.
6. La question de la démographie médicale doit être traitée dans les meilleurs délais
Votre commission a approuvé les dispositions des
ordonnances dites " Juppé " relatives à une meilleure
maîtrise de la démographie médicale, qui ont
fonctionné avec succès cette année. Il doit en être
de même à l'avenir.
En particulier, les souhaits de reconversion ou de départ
anticipé exprimés par certains médecins libéraux
doivent pouvoir être satisfaits.
C'est pourquoi votre commission souhaite que, comme il est créé
un fonds de modernisation hospitalière, le fonds de modernisation de la
médecine libérale qui existe déjà soit
abondé en 1998 par une dotation exceptionnelle de l'assurance maladie
à hauteur de 300 millions de francs. Cette subvention exceptionnelle
pourrait être financée grâce aux économies de gestion
que votre commission demandera aux caisses d'assurance maladie de
réaliser.
7. Les carrières et le statut des praticiens hospitaliers doivent être rendus plus attractifs
Il est essentiel que, dans les meilleurs délais, le
Gouvernement prenne des mesures incitatives en faveur des praticiens
hospitaliers, afin d'améliorer l'attractivité du statut et des
carrières hospitalières. De telles mesures sont indispensables
pour lutter contre la sous médicalisation progressive de nombreux
hôpitaux publics, en particulier dans certaines disciplines.
Ces mesures, élaborées en concertation avec les professionnels,
devraient notamment tenir compte des charges, de la pénibilité,
de la localisation géographique et des niveaux de responsabilité
respectifs des praticiens hospitaliers.
Elles devraient aussi favoriser une plus grande mobilité des praticiens.
8. Le Gouvernement doit rapidement remettre en chantier la politique du médicament sans compromettre la crédibilité de la politique conventionnelle
Les négociations avec les professionnels de l'officine
doivent aboutir au plus vite afin de déterminer les modalités de
la participation des pharmaciens aux politiques de maîtrise des
dépenses et de santé publique et le rôle que peuvent
remplir les pharmaciens dans le cadre de la politique de promotion des
médicaments génériques.
De même, le Gouvernement devrait publier sans délai les mesures
réglementaires nécessaires à la poursuite de la politique
conventionnelle engagée avec les industriels du médicament.
Il devrait enfin éviter, en prenant des mesures non
négociées, de compromettre la crédibilité de la
démarche conventionnelle, eu égard notamment au caractère
international du marché du médicament.
9. L'informatisation des cabinets médicaux doit être menée sans retard
Votre commission craint que, sauf volontarisme particulier de
la part du Gouvernement, les délais fixés par l'ordonnance du 24
avril 1996 pour l'informatisation ne soient pas tenus. Les premières
décisions gouvernementales, malheureusement, confirment cette crainte.
L'informatisation mérite un pilotage actif qui garantisse le respect des
délais et de la déontologie, en évitant un perfectionnisme
théorique excessif qui pourrait compromettre sa réalisation
pratique.
10. La Conférence nationale de santé doit poursuivre ses utiles travaux et donner aux parlementaires les éléments pour choisir
Le rapport de la Conférence nationale de santé,
très clairement exposé à votre commission par son
Président M. Joël Ménard, constitue un instrument de travail
très utile pour le Parlement tant dans le cadre de la préparation
des débats de la loi de financement que pour la discussion
budgétaire et l'ensemble des travaux législatifs : la mise en
oeuvre des priorités de santé ne relève pas uniquement, en
effet, de la loi de financement de la sécurité sociale.
Le rapport de cette année, grâce à l'expérience
acquise par la Conférence et des échanges de vues fructueux entre
ses responsables et le Parlement, enrichit notablement les perspectives
ouvertes l'an dernier.
Dans l'intérêt de la santé de nos concitoyens, le Parlement
attend beaucoup des travaux de cette Conférence et souhaite que,
dès l'an prochain si possible, elle lui offre tous les moyens, notamment
chiffrés, d'effectuer de véritables choix.
*
* *
Sous réserve des amendements qu'elle propose dans le tome IV du présent rapport, votre commission vous demande d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 pour ses dispositions relatives à l'équilibre financier et à l'assurance maladie.
1
Voir également le commentaire de
cet article dans le tome IV du présent rapport
2
rapport AN n° 385 (11e législature) tome I page 185
3
Voir notamment Espace social européen - supplément
n° 394 octobre 1997.
4
Rapport AN b° 385, 11e législature, p. 21
5
ibidem, p. 40
6
Hors inscription en recette pour 1997 du remboursement de la
majoration de l'allocation de rentrée scolaire
7
Annexe C p. 28
8
Rapport annexé à l'article premier de la loi de
financement pour 1997.
9
Il s'agit des forfaits versés au titre des
équipements dont l'autorisation a été obtenue par un ou
plusieurs médecins libéraux
10
Programme de médicalisation du système d'information