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Rapport n° 73 - Tome I - Financement de la Sécurité sociale - Equilibres généraux et assurance maladie


M. Charles DESCOURS, Sénateur


Commission des Affaires sociales - Rapport n° 73 - Tome I - 1997-1998

Table des matières







N° 73

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 1997-1998

Annexe au procès-verbal de la séance du 5 novembre 1997

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

TOME I

ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX

ET ASSURANCE MALADIE


Par M. Charles DESCOURS,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : MM. Jean-Pierre Fourcade, président ; Jacques Bimbenet, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Claude Huriet, Bernard Seillier, Louis Souvet, vice-présidents ; Jean Chérioux, Charles Descours, Roland Huguet, Jacques Machet, secrétaires ; François Autain, Henri Belcour, Paul Blanc, Mmes Annick Bocandé, Nicole Borvo, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Mme Dinah Derycke, M. Jacques Dominati, Mme Joëlle Dusseau, MM. Alfred Foy, Serge Franchis, Alain Gournac, André Jourdain, Jean-Pierre Lafond, Pierre Lagourgue, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain, Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès, Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (11ème législ.) : 303, 385, 386 et T.A. 22.

Sénat : 70 (1997-1998).

Sécurité sociale.

Mesdames, Messieurs,

Pour la deuxième fois, le Sénat est appelé à débattre d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

C'est bien volontiers qu'il se livrera à cet exercice qu'il avait depuis longtemps appelé de ses voeux ; il rend hommage, à cet égard, au Gouvernement dirigé par M. Alain Juppé pour avoir su conduire les réformes constitutionnelles et organiques nécessaires pour permettre au Parlement d'exercer un indispensable contrôle sur le budget de la protection sociale de la Nation.

S'il est encore trop tôt pour dresser le bilan d'application de la première loi de financement adoptée l'an passé, les premiers chiffres montrent que le Gouvernement, dans son projet, le Parlement, par ses amendements, et l'ensemble des professionnels, qui ont mis en oeuvre cette loi sur le terrain, ont fait du bon travail.

Ainsi, sur les six premiers mois de l'année, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, que la loi de financement pour 1997 avait fixé à 600,2 milliards de francs, était respecté.

Pourtant, que n'avions-nous pas entendu sur le caractère irréaliste et trop précis de cette prévision !

L'exercice auquel va se livrer, cette année, le Sénat est différent. En effet, la philosophie qui inspire le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 et les dispositions qu'il contient ne peuvent convenir à la Haute Assemblée.

Le projet de loi se traduit, en effet, par une augmentation très nette des prélèvements qui aura des effets massifs et mal mesurés par le Gouvernement sur les comportements économiques des Français qui seront ainsi gravement pénalisés.

Le projet de loi retient, en outre, des taux d'évolution des dépenses décalqués sur les taux tendanciels d'évolution de ces dépenses calculés par la Commission des comptes de la sécurité sociale : le Gouvernement constate les dépenses et ne cherche pas à maîtriser leur progression.

La seule réduction significative de dépenses proposée par le Gouvernement est très mal ciblée, puisqu'elle concerne la branche famille dont elle sape ses principes fondateurs, avec la mise sous condition de ressources des allocations familiales et de l'allocation pour garde d'enfants à domicile.

Finalement, la seule mesure significative qui, outre la croissance retrouvée, permettra une réduction du déficit de la sécurité sociale correspond à la reprise de la dette sociale à hauteur de 87 milliards de francs, soit un transfert de la charge sur les générations futures.

Constatant son profond désaccord avec les axes majeurs du projet de loi, votre commission aurait pu vous proposer son rejet.

Elle n'a pas choisi de le faire, car il existe une autre politique de protection sociale qui vise à préserver notre système de protection sociale en poursuivant les réformes entreprises, en évitant l'augmentation des prélèvements et en maîtrisant l'évolution des dépenses.

Telle est la voie retenue par notre commission.

Cet " autre projet " repose sur les analyses faites dans les tomes I (équilibres généraux - assurance maladie), II (famille) et III (vieillesse) du présent rapport ainsi que dans son tome IV consacré à l'examen des articles du projet de loi.

Votre commission vous proposera ainsi un ensemble cohérent de dispositions qui conforte le retour à l'équilibre de la sécurité sociale tout en employant pour ce faire d'autres moyens que ceux retenus par le projet de loi initial.

PREMIÈRE PARTIE

ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX

I. UN BILAN ENCORE LACUNAIRE DE L'APPLICATION DE LA LOI DE FINANCEMENT POUR 1997

Parmi les nouvelles missions confiées au Parlement par la révision constitutionnelle du 22 février 1996, figure le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. L'article 47-1 de la Constitution précise que la Cour des Comptes assiste, à cet effet, le Parlement dans sa tâche.

En pratique, le Parlement dispose de trois sources principales d'informations : le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, celui de la Cour des Comptes et l'annexe b du projet de loi de financement de la sécurité sociale consacrée, en vertu de la loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996, à la mise en oeuvre des dispositions de la précédente loi de financement de la sécurité sociale.

Le contenu de ces documents apparaît, cette année, assez disparate :

- le rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale s'inscrit encore largement dans le prolongement des deux précédents rapports élaborés sur la base de l'article 13 de la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale. Le Premier Président de la Cour des Comptes a indiqué, lors de son audition par la commission des Affaires sociales, que ce dernier devait être considéré comme un rapport transitoire. En effet, il n'aborde que les concepts utilisés dans la loi de financement et son cadre juridique et comptable.

- Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale présente un bref et provisoire bilan de la réalisation des objectifs et des prévisions contenus de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 ainsi que de la mesure de substitution de la CSG aux cotisations d'assurance maladie.

L'annexe b du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 développe une analyse un peu plus détaillée de la mise en oeuvre de la loi de financement pour 1997, notamment en ce qui concerne les prévisions de recettes et des objectifs de dépenses et la réforme du financement de la branche maladie. Celle-ci est complétée par les annexes prévues par l'article 3 de la loi de financement de la sécurité sociale.

De ces diverses informations, ressort d'idée d'une application globalement satisfaisante de la première loi de financement de la sécurité sociale, même si le rapport de la Cour des Comptes émet des réserves sur la qualité des agrégats utilisés et les instruments de suivi de la mise en oeuvre des dispositions légales.

A. LES OBSERVATIONS DE LA COUR DES COMPTES DANS SON DERNIER RAPPORT SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE RESTENT LIMITÉES AU CADRE JURIDIQUE ET COMPTABLE DES LOIS DE FINANCEMENT

L'article 2 de la loi organique du 22 juillet 1996 (art. L.O. 132-3 du code des juridictions financières) dispose que " chaque année, la Cour des Comptes établit un rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale " qui " présente en outre une analyse de l'ensemble des comptes des organismes de sécurité sociale ".

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre dernier, la Cour des Comptes indique que l'application de la loi de financement, promulguée le 27 décembre 1996, sera examinée pour la première fois dans le rapport rendu public en 1998. Le rapport de 1997 ne présente que les observations de la Cour des comptes sur les concepts utilisés dans cette loi et sur les conditions de sa mise en oeuvre et de son suivi.

Ces observations sont, certes, utiles à l'information générale du Parlement mais ne lui fournissent pas encore les moyens d'un réel contrôle sur la mise en oeuvre de la loi de financement pour 1997. En cela, la Cour des Comptes ne remplit pas encore la mission qui lui a été confiée par la loi organique. Votre commission des Affaires sociales attend donc beaucoup des prochains travaux de la Cour des Comptes et des adaptations que celle-ci pourrait décider afin d'accomplir au mieux sa mission.

Les principales conclusions du rapport rendu public en septembre 1997 sur la première loi de financement mettent en évidence le caractère encore perfectible des agrégats présentés, l'articulation satisfaisante des calendriers des lois de finances et de financement de la sécurité sociale sans occulter certaines difficultés dans la procédure observée en amont.

1. Le rapport 1997 montre le caractère encore perfectible des agrégats de la loi de financement

Le rapport de la Cour des Comptes souligne l'imprécision de certains concepts utilisés tels que celui de branche.

a) La notion de branche

La notion de branche occupe désormais une place centrale dans la présentation des comptes des régimes sociaux. En effet, la loi organique du 22 juillet 1996 prévoit que la loi de financement de l'année fixe, par branche, les objectifs de dépenses. Or la notion de branche n'est pas définie par la loi organique. Elle n'a été clairement identifiée que pour le seul régime général, par la loi du 25 juillet 1994 sur la sécurité sociale.

En l'absence de définition générale, le Gouvernement a adopté un certain nombre de conventions pour la ventilation des dépenses qui sont précisées à l'annexe c de la loi de financement pour 1997.

Or, beaucoup de régimes n'individualisent pas leurs dépenses de charges annexes par branche et l'annexe c de la loi de financement n'apporte aucune précision sur la ventilation de ces charges qui ne correspondent pas à des prestations versées.

Par ailleurs, la Cour des Comptes relève que le concept de dépenses utilisé par la loi organique ne recoupe pas exactement celui d'emplois retenu dans les comptes présentés à la Commission des comptes de la sécurité sociale, les différences résultant :

- du traitement des dépenses et des recettes des départements d'outre-mer dans les comptes de la sécurité sociale ;

- des doubles emplois qui apparaissent dans ces comptes de la sécurité sociale du fait des transferts internes aux régimes de base considérés et des dépenses qui constituent la contrepartie des cotisations prises en charge par les régimes de sécurité sociale ;

- de l'exclusion des régimes de base de 20.000 cotisants ou bénéficiaires de droits propres.

Votre commission des Affaires sociales souhaite une harmonisation rapide des concepts utilisés en loi de financement. L'hétérogénéité actuelle rend très difficile l'analyse des différents documents transmis au Parlement et tend à accroître l'opacité des comptes au lieu de contribuer à leur clarification.

b) L'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Cet objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixé pour 1997 à 600,2 milliards de francs, n'a pas été détaillé dans la loi de financement en fonction de ses différentes composantes, à savoir les prestations de médecine de ville et les prestations fournies dans les établissements, qu'ils soient sous dotation globale, à prix de journée, médico-sociaux, privés sous objectif ou hors objectif.

La Cour des Comptes constate que l'ONDAM n'est extrait d'aucun compte et qu'il est calculé par différence. Du total des dépenses, hors recettes des DOM, des branches maladie-maternité-invalidité-décès et la branche accidents du travail, sont soustraits les frais financiers et de gestion et un certain nombre de prestations (rentes d'accidents du travail, indemnités journalières, dépenses des fonds de prévention...).

La Cour considère qu'une telle approche soulève le problème de contrôle du respect de cet objectif, qu'aucun compte ne traduit. Il lui paraît donc nécessaire de définir une nomenclature comptable qui rende compte des dépenses de l'assurance maladie et de désigner rapidement l'organisme qui sera chargé de les centraliser.

La Cour propose, en outre, que les systèmes d'informations existants qui assurent la remontée des informations relatives aux soins et à leur incidence financière, fassent l'objet d'une plus grande homogénéisation.

Votre commission des Affaires sociales souhaite une amélioration rapide de la fiabilité et du suivi des objectifs votés par le Parlement.

2. L'articulation de la loi de financement de la sécurité sociale et de la loi de finances de l'Etat a été réalisée de manière satisfaisante

Conformément aux dispositions de la loi organique du 22 juillet 1996, la loi de financement de la sécurité sociale " prévoit, par catégorie, les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement ".

La création des lois de financement de la sécurité sociale a soulevé le problème de la cohérence des calendriers et des données avec ceux des lois de finances de l'Etat.

La Cour des Comptes note, d'abord, que toute discordance entre les deux textes de loi semble avoir été évitée. Ainsi, une bonne coopération a été observée entre les services des deux ministères concernés et certaines évaluations faites dès le printemps ont pu être ajustées par la suite sans difficulté.

Elle relève ensuite que deux documents annexés au projet de loi de finances viennent compléter l'information du Parlement. Il s'agit, d'une part, d'un fascicule sur la contribution de l'Etat au financement de la sécurité sociale institué par l'article 33 de la loi de finances rectificative du 4 août 1995, modifié par l'article 3-V de la loi organique du 22 juillet 1996, d'autre part, du " jaune " budgétaire sur le produit des impositions affectées à des organismes de sécurité sociale créé par l'article 18 de la loi du 5 juillet 1996 portant règlement définitif du budget 1994.

Enfin, sur les questions de calendrier, la Cour des Comptes estime que les difficultés les plus sérieuses n'ont pas surgi à propos de la loi de finances. Les calendriers de ces deux textes sont suffisamment proches pour que les deux projets puissent être établis sur les mêmes hypothèses économiques et comporter les mêmes évaluations pour toutes les données communes.

Ces conclusions confortent la position de la commission des Affaires sociales sur la nécessité absolue d'un examen au cours de la même période des deux textes. Tout décalage de calendrier rendrait impossible la cohérence des données qu'ils comportent.

3. Les difficultés ne doivent cependant pas être sous-estimées

Sur quelques points cependant, certaines difficultés de calendrier ont été relevées par la Cour des Comptes.

La Cour des Comptes souligne qu'en 1997 le calendrier de la loi de financement a ainsi soulevé quatre difficultés sérieuses :

- le calendrier pour la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale d'automne est devenu très tendu. La Cour des Comptes rappelle que, d'un côté la Commission des comptes de la sécurité sociale ne peut guère se réunir avant que le projet de loi de finances et ses hypothèses de cadrage soient rendus publics, ce qui intervient entre le 15 et le 20 septembre ; d'un autre côté, elle doit se réunir avant la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui s'appuie sur ses propres comptes. Par ailleurs, ce projet doit être prêt assez tôt pour pouvoir être transmis pour avis aux caisses nationales de sécurité sociale et au Conseil d'Etat, et ceci avant sa transmission au Parlement, le 15 octobre au plus tard ;

- le délai de consultation des caisses de sécurité sociale est très bref. Celui-ci a été ramené de 21 à 7 jours. Les administrations des caisses nationales ont, dans la pratique, moins d'une semaine pour analyser les documents transmis et arrêter leur position ;

- la rapidité de production des comptes des régimes est inégale. A l'été de l'année n, au moment où s'engage la préparation du projet de loi de financement pour l'année n+1, les comptes de l'année n-1 sont connus pour le régime général mais ne le sont pas pour la plupart des autres régimes. Ceci suppose un effort important de ces régimes pour accélérer la reddition de leurs comptes en fonction du calendrier de la loi de financement de la sécurité sociale ;

- l'évaluation des compensations reste tardive. Les transferts de compensation définitifs au titre de l'année n-1 sont calculés à l'automne de l'année n sur la base de données (effectifs, masse salariale) recueillies par le secrétariat de la Commission des comptes de la sécurité sociale en septembre et les transferts définitifs sont entérinés lors d'une réunion de la commission des compensations en novembre ou décembre.

C'est pourquoi la Cour des Comptes recommande d'une manière générale que les calendriers de collecte ou de production de l'information nécessaire soient calés sur celui de la préparation de la loi de financement.

Votre commission, qui reste consciente de l'effort considérable fourni par les différents acteurs de la sécurité sociale et notamment les partenaires sociaux pour contribuer à l'élaboration et à la mise en oeuvre des lois de financement, ne sous-estime pas les difficultés inhérentes au calendrier très serré d'adoption de ce texte.

Elle regrette pour sa part qu'il n'ait pas été donné suite aux propositions visant à permettre au Sénat d'être saisi en premier lieu du projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce qui aurait desserré les contraintes tant en aval qu'en amont, notamment par rapport à la procédure budgétaire.

*

En conclusion, le dernier rapport de la Cour des Comptes ne propose encore que des observations ponctuelles sur les lois de financement. Ceci conduit votre commission à souhaiter qu'au cours des prochains mois une collaboration plus étroite s'instaure entre la Cour des Comptes et le Parlement.

L'article 2 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 a donné compétence aux rapporteurs de votre commission pour suivre et contrôler sur pièces et sur place l'application des lois de financement auprès des administrations de l'Etat et des établissements publics compétents.

Par ailleurs, la Cour des Comptes peut être saisie par votre commission de toute question relative à l'application des lois de financement de la sécurité sociale et procède, dans ce cadre, aux enquêtes sur les organismes soumis à son contrôle.

Votre commission entend utiliser pleinement ces prérogatives en 1998 et renouvelle son souhait de participer au choix des thèmes qui seront traités dans le prochain rapport sur la sécurité sociale.

B. LE RAPPORT DE LA COMMISSION DES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET L'ANNEXE B DU PROJET DE LOI DRESSENT UN PREMIER BILAN PLUS PRÉCIS MAIS ENCORE INCOMPLET DE L'APPLICATION DE LA PREMIÈRE LOI DE FINANCEMENT

Ces deux documents présentés à une quinzaine de jours d'intervalle, constituent, cette année, les seules sources détaillées d'informations sur l'application de la loi de financement pour 1997. Leur approche est néanmoins sensiblement différente. Si l'annexe b apparaît comme un document essentiellement financier, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale aborde, en outre, des questions d'ordre institutionnel.

Dans son introduction, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 1997 aborde la question des conséquences du nouveau cadre juridique créé par la loi de financement de la sécurité sociale : " dans le nouveau contexte institutionnel dont le changement de calendrier n'est que le signe, quel contenu donner à nos travaux et pour quels objectifs " s'interroge ainsi M. Philippe Nasse, le nouveau secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Selon lui, la loi de financement modifie, en effet, la signification, le contenu et le rôle des prévisions examinées par la Commission des comptes de la sécurité sociale :

avant les décisions politiques prises dans le cadre de la loi de financement, le rôle des prévisions est de décrire des évolutions tendancielles ;

après la prise des décisions politiques, le rôle des prévisions est de décrire les inflexions que ces décisions ont amenées dans ces évolutions tendancielles.

De fait, les prévisions présentées à l'automne par la Commission des comptes de la sécurité sociale ont, a priori, une dimension purement tendancielle. Elles n'intègrent pas les décisions de la loi de financement, bien que celles-ci aient été, cette année, présentées simultanément par le ministre de l'emploi et de la solidarité.

En revanche, la réunion qui se tient au printemps permet à la Commission des comptes de la sécurité sociale d'examiner pour la première fois les conséquences de la loi de financement précédemment adoptée par le Parlement, mais pour le seul régime général.

La question soulevée par le secrétaire général est donc de savoir si ce dispositif doit être maintenu ou bien amendé et dans quel sens.

Votre commission des Affaires sociales considère, en effet, qu'il s'agit d'une question essentielle et ne peut que constater la limite encore imprécise, dans le dernier rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, entre ce qui relève des évolutions tendancielles et ce qui résulte des orientations arrêtées par le Gouvernement.

Ainsi, s'agissant par exemple de la branche maladie du régime général, elle observe que l'hypothèse d'une évolution des dépenses pour les soins de ville de + 2,2 %, est fort proche des objectifs fixés en 1998 par le Gouvernement. De telles prévisions ne peuvent que fausser la nature du débat sur la portée des mesures prévues par le présent projet de loi concernant cette branche.

Au-delà de cette question de fond, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale présente essentiellement un premier bilan d'évaluation sur les agrégats votés par le Parlement et sur la mesure de substitution de la CSG aux cotisations maladie.

1. Les prévisions de recettes et objectifs de dépenses ont été pratiquement respectées

Ces deux documents (rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale et annexe b) conduisent au même constat : une mise en oeuvre plutôt satisfaisante des dispositions de la loi de financement pour 1997.

a) Les prévisions de recettes

S'agissant des recettes, la Commission des comptes de la sécurité sociale, comme l'annexe b, ne relève qu'un écart positif de 1,6 milliard (+ 0,1 %) par rapport à la prévision initiale, dont la ventilation est précisée dans le tableau ci-après :

Les prévisions de recettes de la loi de financement pour 1997

Prévisions d'exécution

(milliards de francs)

Catégories de recettes

Prévisions LFSS (1)

Prévisions d'exécution (2)

Ecart (2) - (1)

Cotisations effectives

1.152,4

1.151,6

- 0,8

Cotisations fictives

181,9

181,3

- 0,6

Contributions publiques

63,9

70,4

6,5

Impôts et taxes affectés

223,6

220,6

- 3,0

Transferts reçus

4,7

4,4

- 0,3

Revenus des capitaux

1,8

1,4

- 0,4

Autres ressources

30,0

30,2

0,2

Total des recettes

1.658,3

1.659,9

1,6

Source : direction de la sécurité sociale (DEEF)

Les pertes prévisionnelles sur les postes de cotisations effectives et fictives (- 1,4 milliard) et d'impôts et taxes affectés (- 3 milliards de francs) se trouvent compensées par une augmentation des contributions publiques de 6,5 milliards de francs correspondant essentiellement à la prise en charge par l'Etat de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire décidée par le nouveau Gouvernement (+ 6,7 milliards de francs), légèrement diminuée du fait de subventions d'équilibre aux régimes spéciaux revues en baisse de 0,2 milliard de francs.

La minoration du poste impôts et taxes affectés de 3 milliards de francs concerne tant le régime général que les régimes des non-salariés. Elle provient notamment d'une révision à la baisse du rendement de la CSG maladie et des droits de consommation sur les alcools.

b) Les objectifs de dépenses par branche

Pour les objectifs de dépenses, les prévisions de réalisations pour 1997 diffèrent selon les sources. Pour la Commission des comptes de la sécurité sociale, elles sont de 1.695,5 milliards de francs contre 1.658,2 milliards de francs prévus initialement, soit un écart de 10,3 milliards de francs. Pour l'annexe b, les prévisions de réalisations pour 1997 sont de 1.697,6 milliards de francs, soit un écart de 12,4 milliards de francs.

La différence d'évaluation porte sur les prévisions d'exécution sur la branche vieillesse et la branche famille.

Le tableau ci-après précise la situation pour chaque branche :

Les prévisions de dépenses de la loi de financement pour 1997

Prévisions d'exécution

(milliards de francs)

Branches

Prévisions LFSS (1)


Prévisions d'exécution(2)


Ecart (2) - (1)

CCSS

Annexe B

CCSS

Annexe B

Maladie

662,1

662,7

662,7

+ 0,6

+ 0,6

Accidents du travail

54,7

54,8

54,8

+ 0,1

+ 0,1

Vieillesse

726,7

725,9

728,0

- 0,8

+ 1,3

Famille

241,7

252,1

252,1

+ 10,4

+ 10,4

Total des dépenses

1.685,2,

1.695,5

1.697,6

+ 10,3

+ 12,4

Source : direction de la sécurité sociale (DEEF)

Pour la branche vieillesse, l'écart est dû à une révision à la hausse des frais de gestion de 0,5 milliard de francs, à une majoration de prestations sociales de 1,6 milliard du fait de la sous-estimation initiale des dépenses du régime général et à la revalorisation des pensions pour certains régimes spéciaux.

L'essentiel de l'écart résulte, toutefois, de la branche famille. Celui-ci s'explique à hauteur de 6,7 milliards de francs par la reconduction en 1997 de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire, à la charge de l'Etat et non prévue dans les dépenses de la Caisse nationale des allocations familiales. La branche famille enregistre également la montée en charge du plan famille (+ 1,1 milliard) et des transferts qu'elle assume au titre des cotisations des parents au foyer et de sa contribution au fonds d'aide au logement.

Il convient de souligner que pour les autres branches, les écarts prévisionnels restent faibles : + 0,6 milliard pour la branche maladie, + 0,1 milliard pour la branche accidents du travail.

Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale est très laconique sur l'objectif national d'assurance maladie dont il constate que " la prévision d'exécution est conforme à l'objectif ". En revanche, l'annexe b détaille la ventilation de l'ONDAM entre quatre objectifs intermédiaires : soins de ville, hospitalisation, médico-social, cliniques privées. Le bilan de l'application de cet objectif est présenté dans le cadre de la seconde partie du présent rapport, consacrée à l'assurance maladie.

*

Au total, hors majoration de l'allocation de rentrée scolaire décidée par le nouveau Gouvernement et qui est inscrite en recettes comme en dépenses, les nouvelles estimations font apparaître une perte de recettes de 5,1 milliards de francs (- 0,3 %) et une légère dérive des dépenses de + 5,7 milliards de francs (+ 0,3 %).

Si l'évolution des cotisations sociales a été proche des prévisions, c'est au niveau des impôts et taxes affectés qu'on a enregistré l'écart le plus important. Ceci tend à montrer que la CSG qui constitue la part essentielle de ces impôts et taxes conduit, dans l'immédiat, à fragiliser le financement des régimes de sécurité sociale ou du moins accroît l'incertitude des prévisions. En revanche, les cotisations sociales se sont bien " tenues " malgré l'effet mécanique de la correction de 3,3 % à 2,8 % de l'hypothèse de hausse de la masse salariale. Quant aux dépenses, on constate une certaine sous-estimation initiale des dépenses (famille, vieillesse). Les conclusions du rapport Bonnet-Nasse, remis en juillet dernier, sont donc confirmées : le plan du 15 novembre 1995 s'est bien traduit par une décélération quasi immédiate des dépenses et avant même qu'aucun mécanisme contraignant n'ait été décidé et a fortiori mis en oeuvre pour ce qui concerne la médecine ambulatoire.

c) Les plafonds d'avance de trésorerie

Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale précise que les prévisions de trésorerie de l'ACOSS font apparaître un besoin de trésorerie supérieur de 9 milliards de francs au plafond de 66 milliards de francs fixé pour le régime général, soit un besoin de trésorerie fin 1997 de près de 75,7 milliards de francs.

L'annexe b précise que ce prêt se décompose en deux volets : d'une part, un prêt de 15 milliards de francs régi par une convention du 18 juin 1980, remboursable au taux moyen pondéré + 0,5 point. Ces avances sont limitées à 21 jours par trimestre. D'autre part, un prêt de 51 milliards de francs régi par le protocole du 28 février 1997, remboursable au taux moyen pondéré + 0,45 point.

Votre commission constate que ce plafond de 66 milliards de francs a été dépassé le 9 octobre compte tenu des moindres perspectives de croissance en 1997 par rapport aux prévisions initiales et du décalage de certains versements de l'Etat (versement des 3 milliards de francs d'EDF notamment).

L'incidence du relèvement de ce plafond de 66 à 80 milliards est analysé dans le rapport consacré à l'examen des articles (article 24).

Pour la Caisse de sécurité sociale dans les mines, une disponibilité de 2,5 milliards de francs a été accordée par convention, soit un montant supérieur au plafond figurant à l'article 7 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 (2,3 milliards de francs), mais n'a pas été utilisée depuis le 1er janvier 1997.

Pour le Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat (FSPOIE), une convention bancaire accorde 800 millions de francs de crédit quotidien à l'organisme. Cette convention est entrée en vigueur le 1er mai 1997 et expirera le 31 mars 1998. Elle a permis de faire face aux besoins de financement du régime dans les limites fixées par la loi.

Pour le BAPSA, une convention du 31 janvier 1997 passée avec le Crédit agricole, valable du 1er février 1997 au 2 février 1998, a prévu un plafond de 8,5 milliards de francs soit le montant fixé par l'article 7 de la loi de financement pour 1997.

En conclusion, votre commission des Affaires sociales relève que le décret n° 97-918 du 8 octobre 1997 portant relèvement du plafond des avances de trésorerie a porté sur le seul plafond du régime général.

Si la " bonne tenue " des autres régimes doit être soulignée, elle regrette qu'il n'ait pas été donné suite à ses observations visant à prévoir une marge de sécurité plus large que le strict montant du déficit comptable initialement fixé.

Par ailleurs, elle déplore la transmission tardive du rapport qui doit accompagner, en application de l'article 8 de la loi n° 96-1160 du 27 décembre 1996 de financement de la sécurité sociale pour 1997, les décrets d'augmentation des plafonds d'avance de trésorerie.

2. La substitution CSG/cotisation maladie s'est révélée une opération complexe

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 a procédé à un élargissement de l'assiette de la CSG et à une substitution d'1% de CSG à 1,3 % de cotisation d'assurance maladie.

a) L'élargissement de l'assiette de la CSG

S'agissant de l'assiette de la CSG, les informations de la Commission des comptes de la sécurité sociale et de l'annexe b se recoupent largement :

- sur les revenus d'activité, l'élargissement de l'assiette a permis une simplification des opérations de précompte incombant aux entreprises puisque désormais, sur ces revenus, les assiettes CSG et RDS sont identiques. L'extension d'assiette a porté sur les indemnités de licenciement, de rupture ou de modification du contrat de travail, les contributions patronales finançant la prévoyance et la retraite supplémentaire ainsi que sur les allocations parentales complémentaires. Cette extension d'assiette est évaluée par la Commission des comptes de la sécurité sociale à 550 millions de francs par point de CSG, en année pleine, soit un produit conforme aux estimations initiales.

- sur les revenus de remplacement et de transfert, cette mesure a permis l'assujettissement des pensions des personnes imposables du fait des réductions d'impôt. Sont également prises en compte les indemnités journalières maladie, maternité et accidents du travail. L'extension d'assiette est estimée, dans ce cas, à 825 millions de francs en année pleine, soit un montant supérieur aux prévisions du projet de loi de financement de la sécurité sociale de 1997 ;

- sur les autres revenus, enfin, l'élargissement a également rapproché les assiettes CSG et RDS. Pour les revenus du patrimoine et des placements, l'assiette de la CSG est identique à celle du RDS. L'assiette CSG inclut donc désormais les revenus de capitaux mobiliers non soumis à prélèvement libératoire, les plus values professionnelles à long terme, les primes d'épargne des comptes et plans d'épargne logement, les produits des bons ou contrats de capitalisation en assurance vie, les produits de plan d'épargne populaire, les retraits opérés sur les plans d'épargne en actions, les revenus des plans d'épargne retraite, les revenus de placements en valeurs mobilières effectués en vue d'un engagement d'épargne à long terme ainsi que les revenus et gains de capital risque. Les gains des jeux sont également soumis à la CSG.

b) La substitution CSG/cotisations maladie

La Commission des comptes de la sécurité sociale rappelle que la hausse d'1 point de la CSG s'est accompagnée d'une diminution de 1,3 % des cotisations maladie sur les revenus d'activité et de 1 % sur les revenus de remplacement.

Ce basculement a eu plusieurs conséquences :

- sur les revenus d'activité, des salariés comme des non salariés, il a fait apparaître une hausse de pouvoir d'achat notamment du fait que l'assiette de la CSG correspond à 95 % du salaire brut alors que celle des cotisations maladie est identique au salaire brut. En ce qui concerne les fonctionnaires, la CSG s'est appliquée aux primes mais l'Etat a financé la contrepartie financière correspondant au différentiel d'assiette. Enfin, pour les non salariés non agricoles, une diminution globale de 1,3 point des taux de cotisation maladie a été prévue.

- sur les revenus de remplacement, le transfert CSG/cotisations maladie s'est déroulé alors qu'avait été décidé un certain nombre de hausses de taux de cotisations maladie sur ces revenus. Le paysage dans ce domaine est donc extrêmement variable, le taux moyen s'établissant à 2,8 %, mais pouvant aller de 0,8 % à 3,8 % selon les régimes.

c) Les résultats financiers

Le tableau ci-joint résume les effets de ces deux opérations, l'élargissement de l'assiette de la CSG et la substitution CSG/cotisations maladie :

Effets de l'extension de l'assiette CSG et de l'opération substitution

(en millions de francs)

Année réelle 1997

PLFSS

LFSS

Arrêt de répartition

Extension de l'assiette CSG pour la CNAF

3.098

3.012

3.012

Extension de l'assiette CSG pour le FSV

3.661

3.560

3.560

Substitution CSG/Cotisations maladie

- 1.674

- 1.752

- 1.919

dont perte de cotisations maladie

- 42.606

- 42.606

- 42.785

dont revenus d'activité

- 35.761

- 35.761

- 35.955

dont revenus de remplacement

- 6.845

- 6.845

- 6.829

dont apport de CSG à un point

40.932

40.854

40.865

dont revenus d'activité

28.253

28.253

28.278

dont revenus de remplacement

7.741

7.741

7.727

dont revenus du capital

4.939

4.861

4.861

Source : Direction de la sécurité sociale (DEEF)

On constate que :

- la branche famille et le FSV ont largement bénéficié de ce dispositif avec un supplément respectif des ressources de 3,012 milliards de francs et 3,560 milliards de francs ;

par contre, l'opération de substitution s'est traduite par une légère baisse de recettes pour les régimes d'assurance maladie.

Elle a dû être compensée par le transfert à ces derniers des droits sur les alcools antérieurement perçus par les FSV, à hauteur de 40 %.

Le montant de ces droits en 1997 est estimé à 4,35 milliards de francs.

Au total, le solde net de ces opérations pour l'assurance maladie s'élève, en 1997, à 2,4 milliards de francs de recettes supplémentaires.

Substitution CGS/cotisations maladie et taxe sur les boissons

(en millions de francs)

Année réelle 1997

PLFSS

1997

LFSS

1997

Arrêté de répartition

Opération substitution sur l'assurance maladie

- 1.674

- 1.752

- 1.919

Taxe sur les boissons

5.300

4.650

4.351

Solde global

3.626

2.898

2.432

Source : Direction de la sécurité sociale (DEEF)

Le mécanisme de répartition de la CSG et de la taxe sur les alcools a été fixé par l'article 18 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997.

Cette répartition s'est opérée en deux temps et a été précisée par un décret n° 97-465 du 7 mai 1997. Dans un premier temps, chaque régime a communiqué le montant de sa perte de cotisations et le montant des cotisations qui était attendu. Une clé de répartition provisoire des recettes de CSG et de taxe sur les alcools a été ainsi calculée et a servi à la répartition de ces recettes sous forme d'acomptes.

Dans un second temps, un arrêté interministériel en date du 29 mai 1997 a fixé le montant des recettes allouées pour l'exercice en cours à chacun des régimes d'assurance maladie.

Ainsi, en 1997, les régimes d'assurance maladie devrait percevoir 40,8 milliards de francs de CSG et 4,35 milliards de francs de droits sur les alcools.

En 1998, les montants de CSG et de taxe sur les alcools destinés aux régimes d'assurance maladie sont estimés, à législation constante, respectivement à 46,7 milliards de francs et 5 milliards de francs.

Répartition de la CSG et de la taxe sur les alcools en 1997 et 1998 entre les régimes d'assurance maladie

1997

1998 (prév.) *

Régimes maladie

CSG

Taxe alcools

Total

CSG

Taxe alcools

Total

Ensemble

40.800

4.351

45.151

46.720

5.077

51.797

CNAMTS

34.832

3.715

38.546

40.042

4.351

44.393

Salariés agricoles

890

95

985

1.056

115

1.171

CNMSS

705

75

780

787

86

873

Mines

84

9

93

144

16

159

SNCF

468

50

517

489

53

542

RATP

100

11

110

103

11

114

ENIM

71

8

78

78

8

86

CRPCEN

82

9

90

64

7

71

Banque de France

40

4

45

44

5

49

Exploit. agricoles

827

88

916

863

94

957

CANAM

2.662

284

2.946

3.009

327

3.336

CAMAC

28

3

31

29

3

32

CCIP

11

1

12

11

1

12

Port autonome de Bordeaux

1

0

1

1

0

1

* à législation inchangée Source : Direction de la Sécurité sociale (DEEF)

*

Votre commission des Affaires sociales relève plusieurs motifs de perplexité à l'énoncé de ce bilan du transfert de la CSG :

- l'opération de substitution CSG/cotisation maladie de 1997 n'a généré un surplus de recettes à la branche maladie qu'en raison de l'apport constitué par la taxe sur les boissons. Les branches vieillesse et famille ont été les plus grands bénéficiaires des mesures relatives à la CSG de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 en raison des conséquences financières de l'extension d'assiette ;

- les sommes fixées par l'arrêté de répartition apparaissent peu différentes des prévisions de la loi de financement de la sécurité sociale. Pour autant, on peut se demander quel est leur degré de fiabilité dans la mesure où, par exemple, les revenus du capital (4,8 milliards attendus) ne seront perçus qu'en fin d'année ;

- au sein des revenus d'activité, aucune indication n'est fournie sur la part respective du produit de CSG prélevé sur les revenus des salariés et de celui perçu sur les revenus des non-salariés. Or, l'impact est différent puisque pour les non-salariés, la cotisation maladie est calculée en fonction de différents plafonds ;

- sur les produits d'épargne, les documents transmis par le Parlement ne présentent pas de ventilation selon le type de placements. Or, certains d'entre eux ont un poids considérable comme l'assurance-vie ou les plans d'épargne logement. De sorte que votre commission des Affaires sociales s'interroge sur l'impact de l'assujettissement à la CSG de ces placements au regard des encours constatés depuis le début de l'année ;

- de même, aucune précision n'est communiquée sur l'impact financier de la déductibilité de la CSG sur le montant de l'IRPP payé en 1998, impact inévitable compte tenu de la différence d'assiette ;

- au-delà de la répartition de la CSG et de la taxe sur les alcools entre les régimes qui est à travers les flux financiers présentés dans les documents transmis, on peut s'interroger sur le détail des mécanismes de compensation mis en place au sein de chaque régime pour atténuer la portée de la substitution CSG/maladie. Il n'a pas été possible, par exemple, de connaître le montant des compensations versées aux fonctionnaires de l'Etat en 1997, compensations pourtant attestées par un décret n° 97-215 du 10 mars 1997.

Votre commission considère donc ces premiers éléments sur l'impact du transfert des cotisations maladie vers la CSG encore très insuffisants.

Il semble qu'il serait de bonne politique qu'un véritable bilan soit présenté de cette opération une fois que toutes les conséquences en seront connues, c'est-à-dire courant 1998. Ce bilan doit être un préalable avant que ne soit mise en oeuvre une nouvelle étape d'une ampleur de surcroît toute autre.

3. Les autres mesures

Enfin, la Commission des comptes de la sécurité sociale et l'annexe b ajustent les évaluations financières concernant les autres mesures de la loi de financement pour 1997.

Pour la branche maladie, on note que:

·  le produit escompté en 1997 de l'affectation à la CNAMTS d'une fraction (6,39 %) du produit du droit de consommation sur les tabacs (art. 27), qui était de 3 milliards de francs, voit sa prévision ramenée à 2,8 milliards de francs.

·  le rendement de la taxe sur les " prémix " (art. 29) devrait rester symbolique.

·  s'agissant de l'instauration d'un versement annuel de la branche accidents du travail au profit de la branche maladie au titre des charges supportées par la branche maladie du fait des accidents du travail et des maladies professionnelles (art. 30), ce versement a été inscrit pour un montant provisionnel d'un milliard de francs dans le chiffrage de la loi, et a été maintenu au même niveau dans le nouveau compte.

·  l'intégration financière, au sein du régime général, de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS), au 1er janvier 1997 (art. 31) qui devait donner lieu à un transfert de 1,2 milliard de francs, a été effectuée pour un montant bien supérieur puisqu'il a atteint 1,9 milliard de francs au début de 1997.

·  la ressource attendue de l'extension aux ventes directes réalisées à compter du 1er janvier 1997 par les laboratoires auprès des pharmacies d'officine et de la taxe sur les ventes de spécialités pharmaceutiques était d'environ 0,1 milliard de francs en 1997.

Sur les mesures affectant toutes les branches, les évaluations sont les suivantes :

·  sur l'interdiction du cumul, dans le cadre des conventions de préretraite progressive du Fonds national de l'emploi, de l'allocation compensatrice versée par l'Etat en complément du salaire à temps partiel et de l'abattement de 30 % sur les cotisations patronales de sécurité sociale (art. 35), le supplément de recettes attendu à ce titre en 1997 est de 0,2 milliard de francs, pour 50.000 passages à temps partiel.

·  concernant l'extension aux cotisations salariales de la garantie applicable en matière de salaires et gérée par l'Association pour la gestion du régime d'assurance des créances des salariés -AGS-, le supplément de ressources attendu en 1997 est de 1,5 milliard de francs environ et reste comptabilisé à ce niveau dans le nouveau compte pour 1997.

Enfin, parmi les mesures diverses, votre commission observe que :

·  le prélèvement exceptionnel, au profit de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), d'une somme de 4,5 milliards de francs sur les réserves constatées au 31 décembre 1996 du régime gestionnaire de l'allocation temporaire d'invalidité aux agents permanents des collectivités locales et de leurs établissements publics (art. 37) a été effectué conformément à ces dispositions.

·  s'agissant de l'affectation exceptionnelle en 1997 du solde du produit de la contribution sociale de solidarité des sociétés au titre de 1996 entre la CANAM, l'ORGANIC et la CANCAVA qui devait permettre de leur affecter 0,9 milliard de francs, le rendement effectif de la mesure s'avère très légèrement supérieur à cette somme (0,96 milliard de francs).

·  sur l'affectation d'une fraction du produit de la taxe d'aide aux commerçants et artisans de l'ORGANIC et à la CANCAVA (art. 40), l'évaluation initiale de 0,3 milliard de francs a été conservée dans le nouveau compte de ces régimes.

·  quant à l'inclusion d'un forfait hébergement dans les ressources prises en compte dans le calcul de l'allocation de parent isolé (art. 41), il était prévu une amélioration de 0,15 milliard du solde de la CNAF à ce titre. Ce montant est légèrement revu en baisse dans le présent compte, et ramené à 0,09 milliard de francs.

A partir des documents transmis, votre commission des Affaires sociales a tenté de reconstituer, à travers un tableau, l'écart entre les prévisions initiales et les nouvelles estimations pour les mesures de la loi de financement pour 1997 :

Mesures diverses de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997


Prévisions initiales
(millions de francs)

Nouvelles estimations (annexe B projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998)
(millions de francs)

Assujettissement à cotisations de sécurité sociale de la plus-value d'acquisition tirée de la levée d'option (art. 11)


200


?

Augmentation des droits de consommation sur les alcools (art. 28)


4.650


4.351

Affectation d'une fraction du droit de consommation sur les tabacs à la CNAMTS (art. 27)


3.000


2.800

Taxe sur les prémix (art. 29)

1

Transfert de charges de la branche AT au profit de la branche maladie (art. 30)


1.000


1.000

Intégration financière de la caisse militaire au régime général (art. 31)


1.200


1.900

Extension du champ de la contribution due par les grossistes répartiteurs aux ventes réalisées directement par les laboratoires aux pharmacies d'officine (art. 32)


100


100

Prise en charge par l'assurance maladie des transports sanitaires (art. 33)


?


?

Facturation des établissements de santé (art. 34)

1.000

1.000

Suppression de l'abattement de cotisations patronales sur les emplois salariés et convention FNE préretraite progressive (art. 35)


200


75

Extension de la garantie de l'AGS aux parts salariales des cotisations (art. 36)


1.550


1.500

Prélèvement exceptionnel sur les réserves du régime de l'ATI au profit de la CNRACL (art. 37)


4.500


4.500

Report de l'excédent de C3S (art. 39)

900

960

Affectation à la CANCAVA et à l'ORGANIC d'une fraction de la taxe d'aide aux commerçants et artisans (art. 40)


300


300

Prise en compte de l'API dans le forfait logement (art. 41)


150


90

Réforme des aides personnelles au logement

600

284

Versement EDF/GDF au régime général

3.000

3.000

*

En conclusion, votre commission constate encore des lacunes dans l'information transmise au Parlement, tant sur les résultats financiers que sur leur justification, et aurait souhaité une présentation synthétique dans l'annexe b des estimations initiales parallèlement aux nouvelles prévisions.

Par ailleurs, elle émet le souhait de la mise en place rapide, en collaboration avec la Direction de la sécurité sociale, d'un véritable " tableau de bord " qui permette au Parlement de suivre, au cours de chaque exercice concerné, l'état d'application de la loi de financement annuelle de la sécurité sociale.

Elle considère, en effet, que les travaux du Parlement, et singulièrement de ses commissions compétentes, doivent se poursuivre de manière continue tout au long de l'année afin d'informer régulièrement les représentants de la Nation de la mise en oeuvre des dispositions qu'ils ont adoptées.

II. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998 : OBJECTIFS ET PRÉVISIONS

Le ministre de l'emploi et de la solidarité a présenté, dès la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale du 26 septembre dernier, les grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 établi sur la base de prévisions faisant apparaître, un déficit du régime général de 37 milliards de francs en 1997 et avant toute mesure nouvelle de 33 milliards de francs en 1998.

La présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale traduit ainsi la place quasi-exclusive qu'occupe l'évolution des comptes du régime général dans les préoccupations du Gouvernement. De fait, les mesures annoncées concernent toutes l'équilibre financier de ce régime.

Or, la loi de financement annuelle de la sécurité sociale a un objet plus large. La loi organique (Art. L.O. 111-3) dispose que, chaque année, cette loi :

" 1° - Approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ;

" 2° - Prévoit, par catégorie, les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement ;

" 3° - Fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres ;

" 4° - Fixe, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ;

" 5 - Fixe, pour chacun des régimes obligatoires de base visés au 3° ou des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement qui peuvent légalement recourir à des ressources non permanentes, les limites dans lesquelles ses besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources.


Votre commission des Affaires sociales ne sous-estime pas le fait que le régime général représente les deux tiers des dépenses et des recettes de l'ensemble des régimes de sécurité sociale. Cependant, elle déplore l'approche faite du présent projet de loi qui conduit à occulter la situation des autres régimes alors que celle-ci justifierait une approche globale et approfondie.

Cette présentation contribue, ainsi, à centrer le débat parlementaire sur l'évolution du seul régime général, à faire l'impasse sur les réformes nécessaires de certains régimes spéciaux et conduit en définitive à une vision tronquée des comptes sociaux.

Ne seront abordés dans la présente partie que les aspects relatifs aux conditions de l'équilibre financier pour 1998 et à l'apurement de la dette sociale. On se reportera, pour les politiques de la famille, de la santé et de la vieillesse, aux rapports spécifiques qui leur sont consacrés.

A. LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE : UN EXERCICE ENCORE IMPARFAIT

Il convient d'observer en préambule que lors de l'examen du projet de loi en première lecture, l'Assemblée nationale a modifié la présentation du projet de loi de financement en réduisant le nombre de titres à trois au lieu de cinq figurant dans le projet de loi initial et en modifiant l'enchaînement des articles ayant trait aux " conditions générales de l'équilibre financier ".

Présentation des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998

Projet de loi initial

Projet de loi adopté par l'Assemblée Nationale

Titre I : Orientations et objectifs de la politique de santé et de sécurité sociale

Sans changement

Article premier (approbation du rapport annexé)

Titre II : Dispositions relatives aux ressources

Titre II : Dispositions relatives aux ressources

Articles 2 à 14

Articles 2 à 14

Titre III : Dispositions relatives aux conditions générales de l'équilibre financier

(division supprimée)

Article 15 (prévisions de recettes)

Article 15 (prévisions de recettes)

Article 16 (objectif de dépenses par branche)

Article 16 à 18 supprimés

Article 17 (ONDAM)

Article 18 (plafond d'avances de trésorerie)

Titre IV : Dispositions relatives aux dépenses

Titre IV : Dispositions relatives aux dépenses et à la trésorerie

Articles 19 à 23

Articles 19 à 23

Article 23 bis (objectif de dépenses par branche)

Article 23 ter (ONDAM)

Titre V : Dispositions diverses

(division supprimée)

Articles 24 et 25

Articles 24 et 25

Article 26 (plafond d'avances de trésorerie)

Sans lui donner la portée symbolique, ayant trait au respect des prérogatives du Parlement, que l'Assemblée nationale a, semble-t-il, souhaité, cette nouvelle présentation apparaît plus claire pour l'organisation de la discussion parlementaire : il apparaît logique que les objectifs de dépenses par branche figurent après les articles comportant des dispositions susceptibles de modifier ces objectifs et que l'article fixant le plafond des avances de trésorerie se situe in fine du projet de loi (article 26 nouveau) dès lors que ce plafond dépend de l'équilibre financier résultant des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses mais également de l'impact de la reprise de dette prévue à l'article 25.

Cette présentation évite ainsi la multiplication des réserves d'articles lors de la discussion en séance publique ou la nécessité de procéder à des coordinations nombreuses. Deux exceptions demeurent toutefois : la modification de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) (article 23 ter nouveau) doit, d'une part, entraîner une coordination avec l'objectif de dépenses de la branche maladie-maternité-invalidité-décès figurant à l'article 23 bis nouveau ou la réserve de ce dernier article ; comme l'a démontré le débat en première lecture à l'Assemblée nationale, l'article premier et le rapport qui lui est annexé doivent être, d'autre part, réservés jusqu'à la fin du projet de loi dès lors que ce rapport se présente pour bon nombre de ses développements comme la mise bout à bout des exposés des motifs des différents articles.

Si ce toilettage de la structure du projet de loi facilite les modifications mineures qui lui seraient apportées lors de la discussion dans une assemblée, il reste qu'il est inopérant dès lors qu'il s'agit de modifier substantiellement les conditions générales de l'équilibre financier.

1. Les prévisions de recettes : une modification de la structure des prélèvements sociaux

Comme l'année précédente, ces prévisions distinguent sept catégories de recettes dont la définition est précisée à l'annexe c du projet de loi.

Pour la définition de chacune de ces catégories, on se reportera au rapport consacré à l'examen des articles.

Il convient de noter, par ailleurs, que les ressources des régimes obligatoires de base de sécurité sociale font l'objet d'une annexe spécifique, l'annexe d.

On soulignera, en outre, que la Cour des Comptes a notamment émis des réserves sur l'évaluation faite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 des recettes et notamment sur le montant des cotisations fictives.

Ainsi, la Cour des Comptes estime que " du fait des lacunes qu'elles présentent au regard des comptes des organismes de sécurité sociale, les données comptables annexées au projet de loi de financement ne constituent pas une référence incontestable, alors qu'elles sous-tendent des prévisions de recettes et fondent les objectifs de dépenses, notamment l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM) qui est assorti d'effets juridiques ".

Nonobstant ces remarques, on ne peut que constater la forte progression des recettes sociales en 1998.

a) Une forte progression des recettes

Ces recettes progresseront globalement de 3,8 % passant de 1.658,3 milliards de francs à 1.722,1 milliards de francs. L'accroissement de recettes porte donc sur 63,8 milliards de francs.

Cette progression est légèrement inférieure à celle de la masse salariale estimée à 4 % en 1998, mais est nettement supérieure à la croissance du PIB évaluée à 3 %.

Ressources en milliards de francs

LFSS 1997

PLFSS 1998

Evolution
en masse

Evolution
en %

Cotisations effectives

1.152,4

1.033,7

- 118,7

- 11,3

Cotisations fictives

181,9

186,9

+ 5

+ 2,7

Contributions publiques

63,9

61,5

- 2,4

- 3,8

Impôts et taxes affectés

223,6

403,0

+ 179,4

+ 80,2

Transferts reçus

4,7

4,6

- 0,1

- 2,2

Revenus des capitaux

1,8

1,3

- 0,5

- 2,8

Autres ressources

30,0

31,1

+ 1,1

+ 3,6

Total

1.658,3

1.722,1

+ 63,8

+ 3,8

Ce tableau met en évidence plusieurs évolutions :

- la baisse des cotisations sociales ne compense pas intégralement la hausse des impôts et taxes affectés : l'écart est, en effet, de 60,7 milliards !

- la progression des impôts et taxes affectés est à l'origine de la quasi-totalité de l'augmentation des recettes de la sécurité sociale puisqu'elle présente 60,7 milliards sur un total de 63,8 milliards de francs ;

- le présent projet de loi opère donc un transfert massif des cotisations sociales vers l'impôt en modifiant la structure du financement de la sécurité sociale.

Le poids relatif des cotisations et des impôts et taxes affectés varie ainsi fortement, comme le montre le tableau ci-dessous :

Ressources en pourcentage

LFSS 1997

PLFSS 1998

Cotisations effectives

69,5 %

60,0 %

Cotisations fictives

10,9 %

10,9 %

Contributions publiques

3,8 %

3,6 %

Impôts et taxes affectés

13,5 %

23,4 %

Transferts reçus

0,3 %

0,2 %

Revenus des capitaux

0,1 %

0,07 %

Autres ressources

1,8 %

1,8 %

Total

100 %

100 %

Votre commission des Affaires sociales ne peut que constater la fiscalisation croissante des ressources de la sécurité sociale et l'aggravation préoccupante des prélèvements affectés à la sécurité sociale.

b) ... qui traduit une évolution préoccupante sur longue période

L'annexe g du projet de loi consacrée aux comptes de la protection sociale -concept plus large que celui de la sécurité sociale, celle-ci étant contenue dans la première- montre que les tendances prévues pour 1998 accentuent des évolutions antérieures déjà préoccupantes.

Ainsi, le taux de pression sociale, qui est défini comme le rapport entre les prélèvements contributifs et fiscaux directement affectés à des dépenses de protection sociale et le PIB, a enregistré une croissance soutenue, passant de 23,6 % à 25,7 %, entre 1990 et 1996. Pendant cette période, ces prélèvements ont donc évolué plus rapidement que le PIB.

Evolution du taux de pression sociale (en pourcentage)

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Cotisations/PIB

22,6 %

22,7 %

23,0 %

23,3 %

22,8 %

23,0 %

23,3 %

Impôts et taxes affectés/PIB

1,0 %

1,3 %

1,4 %

1,7 %

2,3 %

2,3 %

2,4 %

Cotisations + impôts et taxes affectés/PIB

23,6 %

23,9 %

24,3 %

25,0 %

25,1 %

25,3 %

25,7 %

Sur cette période 1990-1996, l'augmentation de 2,1 points du taux de pression sociale est due pour 0,7 point aux cotisations et pour 1,4 point -soit le double- aux impôts et taxes affectés.

Par ailleurs, l'annexe g souligne que la faiblesse de la croissance économique ainsi que la montée du chômage ont engendré une limitation des recettes qui remet en cause, pour partie, le système de financement de la protection sociale et que ceci a conduit à des modifications de la structure de son financement.

La part des cotisations sociales dans ce financement est passée de 78,3 % en 1990 à 75,1 % en 1996 -soit une baisse de 3,2 points- au profit des impôts et taxes affectés.

Structure du financement de la protection sociale en 1990 et 1996

1990

1996

Millions de francs

%

Millions de francs

%

Cotisations totales

1.472.691

78,3

1.832.110

75,1

Cotisations effectives

1.301.174

69,2

1.607.586

65,9

cotisations d'employeurs

776.260

41,3

890.725

36,5

dont cotisations à la charge des employeurs

771.498

41,0

52.686

2,2

dont cotisations prises en charge par l'Etat

4.762

0,3

49.179

2,0

cotisations de salariés

416.645

22,2

528.787

21,7

autres cotisations effectives

108.269

5,8

135.388

5,6

Cotisations fictives

171.517

9,1

224.524

9,2

Impôts et taxes affectés

63.827

3,4

192.388

7,9

Contributions publiques

240.598

12,8

295.187

12,1

Contrepartie des prestations fiscales

57.750

3,1

74.829

3,1

Autres ressources

45.332

2,4

43.535

1,8

Total

1.880.198

100,0

2.438.049

100,0

c) La part croissante des financements publics

Si on prend par ailleurs en compte les contributions publiques, on constate que la part du financement public a augmenté depuis 1990 de 3,8 points pour représenter 20 % des ressources de la protection sociale en 1996.

Les contributions publiques et les impôts et taxes affectés ont augmenté à un rythme annuel de 8,2 % entre 1990 et 1996. Ce rythme a été soutenu par la croissance rapide des impôts et taxes affectés de 20,2 % en moyenne annuelle alors que la croissance des contributions publiques n'était que de 3,5 %.

Le montant des impôts et taxes affectés a ainsi triplé entre 1990 et 1996 passant de 63,8 milliards de francs à 192,4 milliards de francs.

Par rapport aux pays de l'Union européenne, la France continue à se distinguer même si l'accroissement de la part du financement public tend à la rapprocher des autres Etats. Malheureusement, les statistiques comparatives les plus récentes ne portent que sur l'année 1994. A cette date, on constate que :

- la France est le pays où la part des cotisations sociales reste la plus élevée (76,5 % du total contre moins de 20 % au Danemark) ;

- l'évolution des structures de financement laisse apparaître une certaine convergence : une part croissante de fiscalisation et la baisse des cotisations employeurs ;

- la part des financements publics dans l'ensemble des recettes, entre 1981 et 1994, augmente dans huit pays sur douze. La baisse de la part fiscale ne se produit que dans les pays où les contributions publiques étaient importantes (Danemark, Irlande, Belgique et Allemagne). A l'inverse, on assiste à un accroissement du financement public dans les pays où les cotisations pèsent d'un poids important en particulier dans les pays d'Europe du Sud.

*

Au terme de cet examen, votre commission des Affaires sociales observe que la " pression sociale " s'accroît fortement dans notre pays en 1998. Si cette évolution n'est pas récente, elle constate qu'au lieu de la freiner, les mesures contenues dans le présent projet de loi ne font que l'accentuer.

Elle considère que cette " pression sociale " ajoutée à la " pression fiscale " tend à asphyxier notre économie avec des taux de prélèvements excessifs.

2. Les objectifs de dépenses : des évolutions contrastées

Les objectifs de dépenses enregistrent également une progression significative, contrastée toutefois selon les branches.

a) Une notion de branche qui nécessite une harmonisation rapide

La notion de branche n'a été définie que pour le seul régime général (loi du 25 juillet 1994). L'absence de définition générale de cette notion a conduit à adopter un certain nombre de conventions pour la ventilation des dépenses.

Ces conventions sont précisées à l'annexe c du projet de loi de financement. Toutefois, à la suite de la Cour des Comptes, on peut noter plusieurs approximations :

- s'agissant des charges annexes (frais, intérêts) lorsque les régimes ne les individualisent pas, elles sont réparties en fonction des clés conventionnelles sur lesquelles l'annexe c n'apporte pas de précision ;

- par ailleurs, le concept de dépenses utilisé par la loi organique ne recoupe pas exactement celui d'emplois retenu dans les comptes présentés à la Commission des comptes de la sécurité sociale. Ces différences de ressources résultent principalement du traitement des dépenses des départements d'outre-mer dans les comptes de la sécurité sociale, où elles sont consolidées avec les recettes perçues dans les départements d'outre-mer, des doubles emplois qui apparaissent dans les comptes de la sécurité sociale du fait des transferts internes aux régimes de base, des cotisations prises en charge par les régimes et de l'exclusion des régimes de base de moins de 20.000 cotisants ou bénéficiaires de droits propres.

Les objectifs de dépenses par branche figurant à l'article 3 du projet de loi de financement de la sécurité sociale sont donc définis à partir du total des dépenses de l'ensemble des régimes de base obligatoires :

- diminué des dépenses des régimes de moins de 20.000 cotisants ou bénéficiaires et des transferts internes aux régimes de base considérés, ainsi que les dépenses constituant la contrepartie des cotisations prises en charge par la sécurité sociale et

- et majoré des dépenses dans les DOM qui, dans les comptes de la sécurité sociale, sont consolidées avec les recettes perçues dans les DOM.

Le tableau ci-après explicite pour 1998 ces opérations pour les quatre branches retenues :

Passage des dépenses par branche des régimes de base
aux objectifs de dépenses par branche

Branche maladie-invalidité

Branche accidents du travail

Branche vieillesse

Branche famille


Total

Emplois de l'ensemble des régimes de base dans la nomenclature des comptes de la sécurité sociale


706,9


55,8


844,1


246,5


1.853,3

Recettes DOM

8,0

0,5

5,5

2,9

16,9

Transferts internes à consolider

- 30,2

- 5,5

- 93,1

- 1,2

- 130,1

Cotisations prises en charge par la sécurité sociale à consolider

- 5,9

0,0

0,0

- 1,4

- 7,3

Dépenses des régimes de moins de 20.000 cotisants ou bénéficiaires

- 0,5

0,0

- 2,1

0,0

- 2,6

Objectifs de dépenses par branche (régime de plus de 20.000 cotisants ou bénéficiaires)


678,3


50,8


754,3


246,8


1.730,2

b) Une progression essentiellement liée à la montée en charge des pensions de vieillesse

Par rapport à la loi de financement votée pour 1997, on constate des évolutions importantes, comme le souligne le tableau ci-après :

Evolution des dépenses

En milliards de francs

LFSS 1997

PLFSS 1998

Evolution en masse

Evolution en %

Maladie-maternité-invalidité-décès

662,1

678,3

+ 16,2

+ 2,4

Vieillesse-Veuvage

726,7

754,3

+ 27,6

+ 3,8

Accidents du travail

54,7

50,8

- 3,9

- 0,7

Famille

241,7

246,8

+ 5,1

+ 2,1

Total des dépenses

1.685,2

1.730,2

+ 45,0

+ 2,7

La progression des dépenses prévisionnelles est donc inférieure de plus d'un point à celle des recettes. Elles augmentent, en 1998, de 45 milliards, soit une hausse de 2,7 %.

Ce tableau fait apparaître, en outre, que :

- c'est la branche vieillesse qui enregistre la plus forte progression avec un taux de croissance de 3,8 %. A elle seule, cette branche est responsable de près de 60 % de l'augmentation des dépenses en 1998 ;

- le second poste qui progresse le plus est celui des dépenses de maladie-maternité-invalidité-décès. Avec une hausse de 2,4 %, ces dépenses s'alourdissent de 16,2 milliards supplémentaires en un an ;

- l'évolution des dépenses de la branche famille reste, dans ce contexte, modérée. Celles-ci ne progressent que de 5,1 milliards de francs, soit une hausse de 2,1 % ;

- enfin, la branche des accidents du travail enregistre une baisse de 0,8 % de ses dépenses, soit un recul de 3,9 milliards de francs.

En valeur relative, on constate que la branche vieillesse-veuvage reste le premier poste de dépenses de sécurité sociale.

Cette analyse permet de reconsidérer les priorités définies par le présent projet de loi. On constate que, globalement, c'est la branche vieillesse-veuvage et la branche maladie qui sont principalement à l'origine de l'augmentation des dépenses. En revanche, la légère progression des dépenses de la branche famille est compensée par la diminution des dépenses de la branche accidents du travail.

En conséquence, votre commission regrette que le Gouvernement n'ait défini d'orientations -par ailleurs contestables- dans le présent projet de loi que pour les branches maladie et famille. Ce faisant, il montre son incapacité à faire face au problème crucial de la montée en charge des pensions de vieillesse et aux ajustements inéluctables des règles de cotisations et de prestations des régimes concernés.

Le poids relatif des différentes branches

3. La fixation des plafonds d'avance de trésorerie : des anticipations ambiguës

L'article 18 du projet de loi fixe le plafond des avances de trésorerie pour 1998.1(*)

Il prévoit des plafonds d'avances pour cinq régimes (régime général, régime des exploitants agricoles, Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines, Fonds spécial de pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat (FSPOEIE)) et interdit a contrario aux autres régimes de recourir à des ressources non permanentes.

Par rapport à 1997, deux différences majeures apparaissent :

a) Emprunter pour compenser : le cas de la CNRACL

Parmi les régimes autorisés cette année à recourir à des ressources non permanentes, se trouve un nouveau régime : la CNRACL. Son plafond d'avances autorisées est fixé à 2,5 milliards de francs.

Une telle mesure ne peut que surprendre. En effet, elle ne se justifie pas à court terme. La CNRACL est un régime structurellement bénéficiaire et contributeur et elle dispose du meilleur rapport démographique de l'ensemble des régimes de sécurité sociale (trois cotisants pour un retraité).

Par ailleurs, cette mesure ne fait que déplacer sur la CNRACL les déséquilibres enregistrés par les autres régimes spéciaux qu'elle compense financièrement.

Enfin, elle incite les pouvoirs publics à reporter une fois encore les réformes nécessaires du système de compensation entre régimes à l'origine de transferts considérables et évalués en 1997 à près de 34 milliards de francs.

b) Majorer a priori pour ne pas avoir à justifier un dépassement ultérieur

Le plafond du régime général est fortement réduit puisqu'il passe de 66 à 15 milliards de francs dans le projet initial du Gouvernement. Ceci est le résultat de la reprise de dette prévue à hauteur de 87 milliards de francs par l'article 25 du projet de loi.

Toutefois, ce plafond a été porté à 20 milliards de francs à l'issue de l'examen du projet de loi en première lecture à l'Assemblée nationale. La commission des affaires culturelles familiales et sociales avait proposé dans un premier temps de porter ce plafond à 30 milliards de francs " afin d'éviter au Gouvernement de se voir reprocher de tarder à adresser un rapport au Parlement en cas de décret visant à relever ce plafond "2(*) avant de se rallier en séance publique à un " moyen terme " en l'espèce 20 milliards de francs.

Ce souci a priori louable d'épargner au Gouvernement la peine de prendre un décret majorant le plafond des avances de trésorerie du régime général est pourtant doublement irrecevable.

Il est en premier lieu impératif que le Gouvernement s'explique au plus vite devant le Parlement dès lors qu'il apparaît que le déficit du régime général enregistre un dérapage.

Il est en second lieu fâcheux, en majorant par précaution le plafond des avances qui est une des dispositions véritablement normatives des projets de loi de financement de la sécurité sociale et qui lui tient lieu en quelque sorte d'article d'équilibre, d'anticiper voire d'entériner un tel dérapage.

La tenue des comptes sociaux repose largement sur la motivation et la mobilisation de l'ensemble des acteurs.

Il serait pour le moins étrange de leur signifier que le redressement des équilibres financiers reste en quelque sorte facultatif.

Mais, en réalité, il semble que cette majoration du plafond d'avances soit imputable à la modification des structures des ressources du régime général : le basculement des cotisations vers la CSG a ainsi un coût en trésorerie.

*

* *

Modifications apportées par l'Assemblée nationale
en première lecture

(en milliards de francs)

Projet de loi de financement

Assemblée nationale

Différence

Prévisions de recettes

Cotisations effectives

1.033,7

1.034,1

+ 0,4

Contributions publiques

61,5

62,0

+ 0,5

Total

1.722,1

1.723

+ 0,9

ONDAM

613,6

613,8

+ 0,2

Objectifs de dépenses

Maladie maternité invalidité décès

678,3

678,5

+ 0,2

Vieillesse veuvage

754,3

755,0

+ 0,7

Famille

246,8

246,9

+ 0,1

Total

1.730,2

1.731,2

+ 1,0

B. LA NOUVELLE OPÉRATION D'APUREMENT DE LA DETTE : UN CONTEXTE INQUIÉTANT

Annoncée le 29 septembre dernier par un communiqué du ministère de l'économie et des finances, la reprise des déficits des comptes sociaux au titre des exercices 1996, 1997 et 1998 par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, si elle ne constitue pas une surprise, appelle néanmoins de nombreuses observations.

1. La mise en place de la CADES

La nouvelle mission confiée à la CADES n'apparaît pas, de prime abord, étrangère à la vocation de cette institution créée par l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 portant mesures relatives au remboursement de la dette sociale.

a) Une caisse créée pour l'apurement de la dette sociale antérieure à 1996

Elle a, en effet, reçu pour mission :

- d'apurer la dette de 137 milliards de francs du régime général de sécurité sociale comprenant, pour 120 milliards de francs, le financement des déficits des exercices 1994 et 1995 et, à hauteur de 17 milliards de francs, celui du déficit prévisionnel de 1996 ;

- de verser chaque année 12,5 milliards de francs à l'Etat, pour le remboursement en capital et intérêts de la dette de 110 milliards de francs du régime général qu'il a reprise au 1er janvier 1994, versement antérieurement à la charge du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ;

- de verser en 1996, et au cours de cette seule année, 3 milliards de francs à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM) pour couvrir ses déficits 1995 et 1996.

Pour faire face à cette triple mission, la CADES s'est vu attribuer le produit de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), imposition créée par le chapitre II de l'ordonnance précitée. Elle a aussi la possibilité de contracter des emprunts, notamment en faisant appel public à l'épargne et en émettant tout titre de créance négociable représentatif d'un droit de créance.

On mentionnera pour mémoire deux autres ressources potentielles qui, pour l'instant, n'ont guère été employées :

· d'une part, le produit de la vente du patrimoine privé à usage locatif des caisses nationales du régime général. L'ordonnance de 1996 prévoit que la partie de ce patrimoine qui ne sera pas vendue à la date du 31 décembre 1999 devra lui être transférée ;

· d'autre part, le reversement par la CNAMTS des remboursements de sa créance sur les organismes étrangers de sécurité sociale.

Comme le souligne le rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale de septembre 1997, la question centrale est de savoir si les ressources attendues équilibreront les emplois prévus.

b) Un accueil satisfaisant sur les marchés financiers...

Or, la CADES a fait l'objet d'un très bon accueil sur les marchés et de conditions de prix pour ses émissions à peine supérieures à celles qu'obtenait l'Etat.

Selon la Cour des Comptes, divers éléments ont joué en faveur de la CADES.

En premier lieu, son statut d'établissement public national fait que l'Etat est, en dernier ressort, le responsable de sa solvabilité, en vertu de la loi du 16 juillet 1980 relative à l'exécution des jugements par les personnes morales de droit public.

En second lieu, la contribution pour le remboursement de la dette sociale a un rendement élevé et suffisamment évolutif. Le produit attendu pour 1997 en année pleine est de 25,5 milliards avec un taux de croissance annuel moyen évalué à 3,5 %.

Enfin, il semble que l'affectation prioritaire des ressources de la CADES au service et à l'amortissement de la dette par rapport aux versements annuels à l'Etat, ait été également un élément déterminant.

Comme le précise le rapport d'activité du 7 octobre dernier, les opérations financières réalisées par la CADES depuis sa mise en place en avril 1996 ont permis de la positionner comme un émetteur international de tout premier rang.

Dans un délai de quelques semaines, la CADES a refinancé au 28 juin 1996 le prêt de 140 milliards de francs contracté par l'ACOSS auprès de la Caisse des dépôts et consignations, et a consolidé progressivement ce financement.

Les opérations mises en place comprenaient notamment :

- un crédit bancaire syndiqué d'un montant total de 60 milliards de francs ;

- la mise en place d'un programme de papier commercial de 90 milliards de francs ;

- la mise en place d'un programme de billets de trésorerie de 50 milliards de francs ;

- une émission obligataire d'un montant de 25 milliards de francs, la plus importante jamais lancée sur le marché français hors Etat.

Le financement de la CADES a été progressivement consolidé par des émissions obligataires en francs français et en devises. Le financement à long terme représente ainsi aujourd'hui 65 % de l'endettement total de la CADES.

Au total, l'accueil réservé par les marchés a été excellent, comme en témoignent :

·  l'ampleur de la demande sur les instruments financiers émis : le total des soumissions lors de l'opération d'adjudication obligataire -la première hors Etat intervenue depuis 1989- a ainsi représenté quatre fois le montant proposé ; le montant souscrit dans le cadre du crédit syndiqué a excédé de deux fois le montant offert ;

·  le très bon accueil des investisseurs internationaux : la CADES a reçu le prix du " meilleur nouvel émetteur de l'année 1996 " et le prix du " meilleur émetteur de papier commercial en 1996 " des revues financières spécialisées. La CADES a également été désignée " émetteur le plus impressionnant " sur les marchés internationaux en 1996 à l'occasion d'un sondage réalisé auprès des professionnels de marché par la revue Euroweek.

c) ... mais une gestion encore trop peu transparente

La mise en place de la CADES n'a cependant pas été exempte de difficultés.

Les encaissements par la CADES des produits de la CRDS ont commencé tardivement. Le rapport de la Cour des Comptes précise que la caisse n'a reçu qu'en juin 1996 les premiers versements de l'ACOSS et que ces retards se sont poursuivis jusqu'au troisième trimestre. Une incertitude réside encore sur le point de savoir à quel exercice le produit perçu pour 1996, au titre des revenus de placement, sera rattaché, sachant que la somme correspondante avoisine 700 millions de francs.

Surtout, votre rapporteur n'a pas manqué de souligner l'an dernier une certaine opacité dans la gestion de la CADES.

Alors que le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale comportait l'an dernier quelques éléments d'informations financières sur cette caisse, celui rendu public le 26 septembre dernier ne comporte plus aucun développement sur ce sujet.

Bien que la CADES ait été placée sous la double tutelle du ministre chargé de l'économie et des finances et du ministre chargé de la sécurité sociale, tout se passe dans la pratique comme si cette caisse ne relevait que de la seule compétence du premier.

Par ailleurs, bien que l'article 3-II de l'ordonnance du 24 janvier 1996 ait prévu la constitution d'un comité de surveillance composé notamment de membres du Parlement, celui-ci ne s'est réuni pour la première fois que le 28 octobre dernier, alors que l'Assemblée nationale examinait le projet de loi de financement pour 1998.

La Cour des Comptes souligne également ce curieux retard dans la mise en place des instruments susceptibles de contrôler la CADES. Elle relève subtilement que " la spécificité de l'activité de la CADES, qui est celle d'un établissement financier, a conduit à alléger les contrôles qu'exercent d'ordinaire sur un établissement public à caractère administratif l'agent comptable et le contrôleur financier, sans que cet allégement soit compensé par la définition de modalités de contrôle mieux adaptées à la nature de l'établissement ".

Votre commission des affaires sociales souhaite que soient rapidement mis en place les instruments de contrôle de la CADES et améliorée la transparence des informations s'y rapportant et compte sur la périodicité des réunions du conseil de surveillance pour mettre un terme à cette opacité de gestion.

2. La seconde " opération CADES "

Le Gouvernement vient de décider de réitérer l'opération d'apurement menée en 1996 afin de tenter de remettre " les compteurs à zéro " et de prolonger la perception de la CRDS jusqu'en 2014.

Le bilan financier satisfaisant de la CADES ne doit cependant pas masquer les difficultés qui ne vont pas manquer de surgir du fait de la transformation d'une mesure exceptionnelle et initialement temporaire en un dispositif banalisé et quasi-pérenne.

a) Une mesure justifiée par un solde cumulé encore excessif...

Le dernier rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale a révélé que le déficit du régime général pour 1996 s'établissait à 53,2 milliards de francs.

C'est toujours la branche maladie qui enregistre le plus lourd déficit avec 35,9 milliards de francs alors que la branche des accidents du travail, avec un excédent de 0,2 milliard de francs, apparaît tout juste équilibrée. Quant aux branches famille et vieillesse, elles restent fortement déficitaires à hauteur respectivement de 9,6 milliards de francs et 7,9 milliards de francs.

Sur les 53,2 milliards de francs de déficit pour 1996, actuellement seuls 17 milliards de francs ont été financés dans le cadre de la reprise de la dette par la CADES, les 17 milliards de francs correspondent au déficit initialement prévu pour cet exercice.

Le déficit résiduel de 36,2 milliards de francs vient donc s'ajouter aux 37,6 milliards de francs de déficit annoncés lors de la Commission des comptes de la sécurité sociale pour l'exercice 1997, soit une somme globale de 73,8 milliards de francs.

Or, le Gouvernement a annoncé que l'apurement de la dette sociale porterait sur un montant de 87 milliards de francs. Ceci signifie que cette opération inclura également le déficit prévisionnel pour 1998 que le Gouvernement souhaite ramener à 12 milliards de francs.

Si on totalise les déficits cumulés -et non financés- des exercices 96, 97 et 98, on obtient un montant global de 85,8 milliards de francs, soit un léger écart de 1,2 milliard par rapport à la somme mise à la charge de la CADES, sur lequel le Gouvernement ne s'est guère expliqué.

b) ...mais exclusivement réservée au régime général

Alors qu'en 1996, avait été pris en compte le déficit cumulé de la CANAM, en 1998, seul le régime général sera bénéficiaire du dispositif d'apurement.

En effet, la CANAM a été bénéficiaire du dispositif d'apurement en 1996 à hauteur de 3 milliards de francs. Alors que la reprise de la dette à hauteur de 87 milliards de francs va permettre, en outre, d'alléger les frais financiers du régime général de 3 milliards de francs en 1998, rien n'est prévu pour les autres régimes et notamment celui des travailleurs indépendants.

Or, l'incidence sur les professions indépendantes de la prorogation de la CRDS de cinq ans est estimée par la CANAM à 7 milliards, sans aucune contrepartie.

Votre commission constate donc que la nouvelle opération d'apurement prévue par le présent projet de loi se traduit au seul bénéfice du régime général par une aggravation des charges pesant sur l'ensemble des contribuables qui sont également les cotisants de l'ensemble des régimes de sécurité sociale.

c) ... et induisant des prélèvements considérables

Compte tenu du rendement actuel de la CRDS, soit 25,5 milliards de francs, et de l'allongement de cinq ans de la durée de prélèvement de celui-ci, la ponction opérée sur les ménages avoisinera ainsi 130 milliards de francs, pour la couverture de 87 milliards de francs de déficits ! Il s'agit de sommes considérables, prélevées sur les générations futures.

En prenant des hypothèses plutôt optimistes (taux d'intérêt faible et taux de croissance supérieur à 3,5 %), certains observateurs3(*) estiment même que l'opération de reprise de dette de 87 milliards se traduira par un prélèvement de 200 milliards de francs sur les ménages français d'ici janvier 2014. Ce montant prend en compte le rendement attendu de la CRDS à compter de 2008 (37 milliards de francs par an) et les intérêts versés par la CADES.

Même s'il convient d'être prudent dans les estimations, il est indéniable que ces charges sont préoccupantes pour nos concitoyens, d'autant plus que les années 2005-2010 seront marquées par le choc démographique des retraites et que les générations à venir devront donc également faire face à la montée en charge brutale des pensions de vieillesse.

d) Les risques liés à la pérennisation du système

Par ailleurs, la décision du Gouvernement peut avoir de lourdes conséquences sur l'évolution des comptes sociaux au cours des prochaines années.

La CADES a été instituée pour une durée de treize ans afin d'apurer les déficits sociaux constatés fin 1995. En allongeant de cinq ans la durée d'existence de la CADES, et ce faisant de la période de perception du remboursement de la dette sociale, le Gouvernement tend à pérenniser, de fait, un dispositif déjà particulièrement long. Il accrédite ainsi l'idée que, de temporaire, la CRDS pourrait devenir définitive.

Le fait que la CADES, conçue initialement comme un dispositif " fermé ", ne devant être utilisé que pour la seule opération d'apurement des déficits antérieurs à 1996, devienne un système " ouvert ", susceptible d'assurer périodiquement le financement des déficits sociaux, modifie la crédibilité de cette institution.
Désormais, rien ne garantit que ce type d'opération ne sera pas renouvelé. Même si, pour l'instant, les opérateurs réagissent, selon la CADES, de façon favorable, l'appréciation portée sur les emprunts successivement lancés risque d'en être affectée. Le risque le plus grave est d'inciter les acteurs de la protection sociale à relâcher leur effort de maîtrise des dépenses.

*

En conclusion, votre commission des Affaires sociales émet donc une triple réserve sur le dispositif prévu dans le présent projet de loi :

- il génère des prélèvements sur les générations futures d'une ampleur sans précédent ;

- la nouvelle reprise de dette sociale ne contribue pas à introduire des comportements plus responsables afin de parvenir à une réelle maîtrise des dépenses ;

- enfin, les modalités retenues sont susceptibles de conduire à des réactions croissantes du corps social. En effet, le mécanisme de reprise de dette ne bénéficie, à l'heure actuelle, qu'au régime général alors que l'ensemble de la population est appelée à financer la CADES par le biais de la CRDS.

Ainsi, rien ne justifie que le financement du " train de vie sociale " d'aujourd'hui soit reporté sur les générations de demain qui auront à faire face à des échéances démographiques particulièrement préoccupantes.

Le mécanisme mis en place n'est acceptable que si une maîtrise exigeante des dépenses conduit à un retour définitif à l'équilibre des comptes sociaux.

Or, de ce point de vue le projet de loi de financement de la sécurité sociale est très insuffisant et comporte un paradoxe de taille : si l'on excepte la mise sous condition de ressources des allocations familiales, qui est une autre façon de compromettre l'avenir, la seule économie affichée sur les dépenses est précisément " l'économie " sur la charge de la dette (3 milliards de francs) qui est en fait le report de cette charge sur les générations qui acquitteront la CRDS à compter de 2009.

III. L'ÉQUILIBRE FINANCIER DU RÉGIME GÉNÉRAL : UNE FORTE AGGRAVATION DES PRÉLÈVEMENTS, UNE ÉVOLUTION DES DÉPENSES SIMPLEMENT CONSTATÉE

La présente partie est consacrée au régime général. Il est apparu, en effet, inévitable d'y consacrer une étude spécifique :

- d'une part, avant même le débat parlementaire, l'attention de l'opinion publique a été appelée sur l'objectif de réduction du déficit pour 1998 à 12 milliards. Or, celui-ci vise le seul régime général ;

- d'autre part, il apparaît que l'essentiel des mesures proposées dans le cadre du présent projet de loi concerne l'équilibre financier du régime général et que les autres régimes sont mis à contribution à cet effet.

A. LES ÉVOLUTIONS TENDANCIELLES : UN DÉSÉQUILIBRE ENCORE PRÉOCCUPANT

Les documents transmis au Parlement font apparaître, avant mesures, une progression importante des ressources du régime général, en 1998, observation qui rejoint l'analyse précédente sur l'évolution des recettes globales des régimes obligatoires de base.

On rappellera, au préalable, que le régime général représente (chiffres 1997) par rapport à l'ensemble des régimes de sécurité sociale :

- 65 % des ressources de sécurité sociale,

- 67 % de ses dépenses.

Parmi ces dernières, le régime général constitue :

- 82 % des dépenses de la branche maladie-maternité-invalidité-décès,

- 73 % des dépenses de la branche accidents du travail,

- 45 % des dépenses de la branche vieillesse,

- plus de 99 % des dépenses de la branche famille.

1. Une progression significative des recettes

Bien qu'il ne présente pas une analyse détaillée de l'évolution tendancielle des recettes pour 1998, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale comporte un certain nombre d'observations.

·  Une progression des cotisations inférieure à celle de la masse salariale

Avant mesures proposées par le projet de loi, le montant des cotisations perçues par le régime général, pour 1998, s'élèverait à 987 milliards de francs, soit une augmentation de 3,4 % par rapport à 1997, alors que la progression de la masse salariale est évaluée à 4 %. Ceci confirme la plus faible croissance, depuis quelques années, des cotisations par rapport à celle de la masse salariale. Les spécialistes parlent de " perte d'élasticité ".

Le montant des exonérations de cotisations sociales est évalué à plus de 78 milliards de francs en 1997 dont 62,5 milliards de francs sont compensés par l'Etat. Le montant des exonérations non compensées s'établit à environ 5,8 milliards de francs.

Pour le seul régime général, le montant des exonérations de cotisations sociales s'élève en 1997 à plus de 74 milliards de francs dont 58,5 milliards de francs compensés par l'Etat. Pour 1998, ce montant devrait avoisiner 77 milliards de francs dont 60,9 milliards de francs seront compensés.

On notera, enfin, la situation particulière des cotisations fictives. En vertu de l'article 6 de la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994, la Cour des Comptes a compétence pour contrôler l'application de la législation de sécurité sociale par les administrations centrales et les services déconcentrés de l'Etat, pour les contributions et cotisations dont ils sont redevables envers le régime général.

Aussi, votre commission des Affaires sociales demande à la Cour des Comptes d'utiliser pleinement ses compétences pour faire toute la lumière sur la situation de l'Etat-employeur au regard de ses obligations de sécurité sociale, et en particulier sur l'évaluation des cotisations fictives qu'il verse au titre de ses agents publics.

·  Une forte hétérogénéité dans le taux de recouvrement

Fin 1996, le total des restes à recouvrer (y compris les majorations et pénalités de retard) enregistrés par les organismes de recouvrement de la France métropolitaine, s'élevait à 86,8 milliards de francs. Le taux moyen des restes à recouvrer régionaux s'établit à 1,92 %, ce qui donne un taux de recouvrement de plus de 98 %.

A titre d'information, les taux des restes à recouvrer par région, fin décembre 1995 et 1996, étaient les suivants :

Taux de restes à recouvrer

Exercices

1995

1996

Ile-de-France

2,50

2,74

Alsace

1,31

1,38

Aquitaine

1,65

1,63

Auvergne

1,06

1,28

Basse Normandie

1,13

1,12

Bourgogne

1,42

1,28

Bretagne

1,11

1,03

Centre

0,98

1,18

Champagne Ardennes

1,32

1,57

Corse

12,45

14,89

Franche-Comté

1,14

1,19

Haute-Normandie

1,24

1,32

Languedoc-Roussillon

1,92

2,20

Limousin

1,24

1,18

Lorraine

1,39

1,65

Midi-Pyrénées

1,43

1,76

Nord Pas de Calais

0,95

0,87

Pays de la Loire

0,93

1,06

Picardie

1,53

1,59

Poitou Charente

1,42

1,67

Provence Côte d'Azur

3,22

3,06

Rhône Alpes

1,59

1,54

Départements d'outre-mer

13,62

13,74

Source : ACOSS

Ce tableau, comme les observations formulées dans le dernier rapport de la Cour des Comptes, montre que des améliorations sont encore possibles en matière de recouvrement. Votre commission souhaite, à cet effet, en 1998, un renforcement des moyens et des contrôles des URSSAF.

·  La part croissante des ressources publiques

Le poste impôts et taxes affectés enregistre, depuis le début des années 90, une forte progression.

En 1998 et, avant mesures, il devrait représenter plus de 9 % de l'ensemble des recettes du régime général contre 5 % en 1995, soit un doublement de son montant en trois ans.

Les impôts et taxes affectés au régime général de 1995 à 1998

(millions de francs)

IMPÔTS ET TAXES AFFECTÉS

1995

1996

1997

1998
tendanciel

RÉGIME GÉNÉRAL

54.579

59.077

101.930

110.173

CNAMTS

8.795

11.249

50.142

56.289

Contribution sociale généralisée

34.832

40.042

Taxe sur les assurances automobiles

4.770

4.869

4.873

5.011

Taxe sur les alcools

2.325

2.255

5.994

6.726

Taxe sur le tabac

2.800

2.800

Taxe sur la publicité pharmaceutique

975

875

841

900

Taxe sur les grossistes répartiteurs

725

750

802

800

Contribution de l'industrie pharmaceutique

2.500

0

0

CNAVTS

2.640

2.722

2.779

2.891

Impôt de 0,4 % sur l'ensemble des revenus

49

16

0

Impôt de 1 % sur les revenus de capitaux

2.591

2.706

2.779

2.891

CNAF

43.144

45.106

49.008

50.993

Impôt de 1 % sur les valeurs mobilières

697

763

784

816

Contribution sociale généralisée

42.447

44.343

48.224

50.177

Source : Direction de la sécurité sociale (DEES)

Toutefois, pour avoir une vision exhaustive de l'évolution des ressources publiques, il est nécessaire de prendre en compte les contributions publiques (qui correspondent pour l'essentiel au remboursement de prestations). Ainsi, le total pour 1996 et 1997 s'élève respectivement à 85,4 et 135,8 milliards de francs. Entre 1996 et 1997, le total des ressources publiques par rapport aux recettes du régime général est donc passé de 7,4 % à 11,2 %.

Part du financement public dans les recettes du régime général

en milliards de francs

1996

1997

Impôts et taxes affectés

59,077

101,930

Contributions publiques

26,325

33,847

Sous-total (1)

85,402

135,777

Total des ressources (2)

1.157,735

1.213,288

(1) / (2)

7,4 %

11,2 %

Au total, votre commission relève, du point de vue des recettes, que les observations de la Commission des comptes de la sécurité sociale recoupent largement les évolutions constatées au niveau de l'ensemble des régimes, rappelées précédemment, et qui témoignent de la fiscalisation croissante des ressources du régime général.

2. Une inflexion dans la croissance des dépenses

L'examen des dépenses sera plus bref puisqu'elles sont analysées dans les rapports de la commission consacrés à chaque branche.

On n'examinera ici que les principaux postes de dépenses, à savoir les prestations sociales, les frais de gestion et les transferts versés.

Il convient de regretter toutefois que la Commission des comptes de la sécurité sociale n'ait pas fait, cette année, une présentation synthétique des dépenses du régime général.

·  Une certaine décélération de la croissance des dépenses

Le rapprochement des différents tableaux du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale permet de constater que l'évolution tendancielle des dépenses du régime général s'analyse comme suit :

Evolution tendancielle des dépenses pour 1998

en milliards de francs

1997

%

1998

%

Branche maladie

570,4

1,3

586,4

2,8

Branche AT

44,2

2,2

44,7

1,0

Branche famille

253,9

6,7

254,4

0,2

Branche vieillesse

372,8

3,9

386

3,5

Total

1.241,3

3,1

1.271,5

2,4

Une certaine décélération de la croissance spontanée des dépenses peut être ainsi observée.

Toutefois, l'évolution doit tenir compte de l'intégration, dans les chiffres de 1997, de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire (6,7 milliards de francs) décidée par le nouveau Gouvernement et qui figure en dépenses comme en recettes (remboursement par l'Etat) dans les comptes de la branche famille.

Il reste que l'évolution tendancielle des dépenses de la branche maladie est la plus défavorable puisque sa progression s'établit à 2,8 % contre 1,3 % en 1997.

Cette hypothèse repose-t-elle sur un relâchement des efforts au cours de la seconde partie de l'année 1997 ?

A l'évidence, l'examen par le Parlement du projet de loi de financement de la sécurité sociale implique des progrès dans les analyses qui lui sont fournies quant aux conditions dans lesquelles sont évaluées les tendances.

En l'absence d'une telle transparence, qui devra résulter probablement à l'avenir d'une plus grande diversité des sources d'informations, votre commission émet la crainte d'une confusion entre les hypothèses et les objectifs.

·  Des taux de frais de gestion disparates

Ce poste est passé de 46,2 milliards de francs en 1996 à 47,1 milliards de francs en 1997, soit une progression de près de 2 % en un an. En 1998, il devrait s'établir à 48,3 milliards de francs, soit une augmentation de 2,5 %.

Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale fait état des dépassements récurrents par rapport aux prévisions initiales, en 1996 et 1997, ayant une double origine :

- des éléments non prévisibles qui sont intervenus en cours de gestion : ainsi, en 1996, la CNAMTS a procédé à la mise en place du carnet de santé, alors que cette dépense n'avait pas été prévue initialement ;

- les économies décidées par le plan de novembre 1995 ont provoqué une inflexion des évolutions de la dépense sans obtenir sa diminution. Ainsi, la progression des dépenses de gestion administrative de la CNAF en 1996 par rapport à 1995 est de 4,9 % alors qu'elle aurait été de 7 % sans la mise en oeuvre du plan d'économie. La Commission des comptes de la sécurité sociale souligne que l'évolution soutenue des dépenses de la CNAF se justifie par l'importance des missions nouvelles qui lui ont été confiées au cours de la période et de l'accroissement du nombre des bénéficiaires du RMI et des aides au logement.

A l'avenir, la Commission des comptes de la sécurité sociale estime que la mise en place des conventions d'objectifs et de gestion devrait permettre de mieux maîtriser l'évolution des dépenses.

Le tableau suivant permet de comparer le poids des frais de gestion en 1997 selon les branches du régime général :

1997

Maladie

AT

Vieillesse

Famille

Total

Frais de gestion en milliards de francs (1)


28,140


4,780


5,709


8,521


47,151

en % des dépenses

4,9

10,9

1,5

3,4

3,8

(1) Sources : Annexe C du PLFSS

Pour 1998, les évolutions tendancielles donnent des pourcentages quasiment identiques.

1998

Maladie

AT

Vieillesse

Famille

Total

Frais de gestion en milliards de francs


28,787


4,887


5,838


8,799


48,310

en % des dépenses

4,9

11,0

1,5

3,5

3,8

Toutefois, on constate de forts écarts selon les branches (notamment pour la branche accidents du travail, ce qui semble dû à la prise en compte des frais de contrôle médical). Ces ratios paraissent pouvoir être améliorés dès lors que les charges indûment transférées à ces branches, comme par exemple les frais de gestion du RMI pour la branche famille, auront été compensées.

3. L'évolution du solde : une amélioration nettement insuffisante

Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, l'évolution tendancielle du régime général serait la suivante :

Présentation synthétique par branche pour 1998 (avant mesures)

1998

CNAMTS

CNAVTS

CNAF

Total

(prévisions)

Maladie

AT

Recettes

572

46

378

242

1.238

Dépenses

586

45

386

254

1.271

Solde

- 14

1

- 8

- 12

- 33

En termes de solde, l'évolution entre 1996 et 1998 peut être ainsi retracée :

Evolution des soldes 1996-1998

1996

1997

1998 (avant mesures)

Maladie

- 36

- 16

- 14

Accidents du travail

0

0

1

Famille

-10

- 13

- 12

Vieillesse

- 8

- 8

- 8

Total

- 54

- 37

- 33

Les comptes tendanciels font apparaître :

- pour la branche vieillesse, une stabilisation du solde déficitaire à hauteur de 8 milliards de francs, sans résorption, mais qui traduit les effets des mesures prises en 1993 par le gouvernement Balladur ;

- pour la branche famille, une détérioration des comptes de la branche famille, le supplément de ressources dû à la reprise de la croissance ne compensant que légèrement l'évolution des dépenses ;

- pour la branche maladie, une résorption lente de son déficit même en l'absence de mesure spécifique ;

- pour la trésorerie, un solde négatif cumulé, avant mesures, avoisinant 124 milliards de francs.

B. LES MESURES PROPOSÉES PAR LE GOUVERNEMENT : UNE AGGRAVATION DES PRÉLÈVEMENTS

Les mesures contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 tendent à ramener le déficit pour 1998 de 33 à 12 milliards de francs, soit une réduction de 21 milliards de francs qui se répartit entre trois types de mesures :

- des augmentations nettes de recettes : 14,5 milliards de francs

- des économies nettes sur les dépenses : 3,5 milliards de francs

- un report de la charge de la dette : 3 milliards de francs

Le solde prévisionnel pour 1998 s'analyse donc de la manière suivante :


En milliards de francs

Maladie + accident du travail


Vieillesse


Famille


Total

Solde tendanciel 1998

- 12,9

- 8,3

- 11,8

- 33

Solde prévisionnel 1998

- 5,1

- 4,3

- 2,6

- 12

1. Un alourdissement des prélèvements

Le présent projet de loi entraîne une aggravation des prélèvements sociaux à hauteur de 14,5 milliards de francs à travers sept mesures principales :

- le basculement cotisations assurance maladie/CSG : 4,6 milliards de francs ;

- un nouveau prélèvement sur l'épargne : 4,5 milliards de francs ;

- la majoration de cotisations (cotisation CRPCEN et employeurs et travailleurs indépendants) : 0,5 milliard de francs ;

- la taxe sur les contributions à la prévoyance : 0,5 milliard de francs ;

- la taxe sur les médicaments (vente directe et dépenses de promotion) : 0,6 milliard de francs ;

- la taxe sur les tabacs : 1,3 milliard de francs ;

- les recettes non reconductibles (excédents de la C3S et intégration de la CAMAVIC) : 2,5 milliards de francs.

a) Le basculement des cotisations d'assurance maladie sur la contribution sociale généralisée

Le basculement des cotisations d'assurance maladie sur la contribution sociale généralisée, prévu à l'article 3 du projet de loi ne sera pas une opération neutre.

Le rendement attendu de cette mesure est de 4,6 milliards de francs en 1998. En effet, la différence d'assiette conduit automatiquement, en dépit de l'ajustement des taux, à une aggravation du total des prélèvements.

Malgré des demandes réitérées, votre commission n'a pu obtenir aucune précision sur les modalités de ce chiffrage.

Les informations disponibles se limitent à l'estimation de la valeur en 1997 des points de cotisations maladie et des points de CSG maladie figurant dans le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Valeur du point des cotisations maladie en 1997

(en millions de francs)

Cotisations maladie

1997

Valeur de point

PLFSS (1)

Arrêté de réparitition

Nouvelle estimation

Année pleine

TOTAL

37.859

37.643

37.526

Revenus d'activité

30.392

30.125

30.078

Revenus de remplacement/transfert

7.467

7.517

7.447

Année réelle (2)

TOTAL

34.354

34.487

34.506

Revenus d'activité

27.509

27.568

27.682

Revenus de remplacement/transfert

6.845

6.829

6.823

Source : Direction de la sécurité sociale

(1) Ces données n'ont pas été modifiées dans la LFSS pour 1997

(2) Hors DOM

Valeur du point de la CSG maladie

(en millions de francs)

CSG maladie

1997

Valeur de point

PLFSS

LFSS

Arrêté de répartition

Nouvelle estimation

Année pleine (1)

TOTAL

44.628

44.543

44.583

44.484

Revenus d'activité

31.196

31.196

31.213

31.721

Revenus de remplacement/transfert

8.445

8.445

8.466

8.283

Revenus du capital

4.588

4.588

4.588

4.257

Revenu sur les gains des jeux

400

315

315

222

Année réelle (1)

TOTAL

40.932

40.854

40.865

40.350

Revenus d'activité

28.253

28.253

28.278

28.767

Revenus de remplacement/transfert

7.741

7.741

7.727

7.497

Revenus du capital

4.572

4.572

4.572

3.883

Revenus sur les gains des jeux

367

289

289

203

Source :Commission des comptes de la sécurité sociale

(1) Hors DOM

Le rapport de l'Assemblée nationale4(*) avance que " l'opération devrait donc se traduire par un gain net d'environ 4,5 milliards de francs, si on se fonde sur les chiffres retenus par la Commission des comptes de la sécurité sociale et sur une extrapolation de la situation de 1996. "

Cette estimation, légèrement en deçà de celle du Gouvernement reste prudente dans sa formulation.

Les masses financières qui se croisent du fait de ce basculement massif sont de l'ordre de 160 milliards de francs en perte de cotisations, d'une part, et en accroissement de la CSG, d'autre part, soit au total plus de 300 milliards de francs. Le produit net attendu de cette opération, soit 4,5 milliards de francs est probablement équivalent à la marge d'erreur (1,4 %) que comporte nécessairement une " extrapolation de la situation de 1996 ".

Il n'est guère étonnant que le rapport précité5(*), tentant de " tirer un bilan d'ensemble des incidences financières " non seulement de l'article 3 (basculement des cotisations) mais également des articles 2 (en principe neutre si l'on croit son exposé des motifs), 6 (majoration des prélèvements sociaux sur les produits du patrimoine) et 10 (majoration du taux de la taxe sur les contributions de prévoyance), estime que " l'effet global serait de + 3,4 milliards de francs pour la sécurité sociale " pour conclure que ces chiffres sont " très légèrement différents de ceux qui sont retenus par le Gouvernement à l'appui du projet ".

Force est de constater qu'une réponse claire n'est pas apportée à l'évaluation des recettes attendues pour la CNAMTS, mesure pourtant d'une ampleur exceptionnelle.

On mesure a fortiori les difficultés lorsqu'il s'agit d'évaluer l'impact de ce transfert sur la situation des différentes catégories d'assurés sociaux.

b) De nouvelles taxes

Le plan de financement de la sécurité sociale pour 1998 institue, par ailleurs, deux nouvelles taxes et augmente le taux de deux taxes plus anciennes. Il s'agit de:

- la taxe sur le tabac, au taux de 2,5 % et dont le rendement en année pleine est estimé à 1,3 milliard de francs. Ce produit sera affecté à la CNAMTS ;

- la contribution sur la vente en gros de spécialités pharmaceutiques dont le taux est fixé à 6,63 % et qui est assise sur le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France auprès des pharmacies d'officine, des pharmacies mutualistes et des pharmacies de sociétés de secours minières. D'un rendement de 300 millions de francs, ce produit sera également affecté à la CNAMTS ;

- l'augmentation du taux de la taxe assise sur les dépenses de promotion des laboratoires. Les taux de cette taxe pourront varier de 9 % à 20 %. Le rendement de cette mesure, destinée à financer le CNAMTS, devrait avoisiner 300 millions de francs ;

- l'aggravation de la taxe sur les contributions des entreprises au financement de prestations complémentaires de prévoyance dont le taux est porté de 6 % à 8 %. Instituée par l'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996 portant mesures urgentes tendant au rétablissement de l'équilibre financier de la sécurité sociale, cette taxe devrait voir son rendement accru de 500 millions de francs au profit de la CNAVTS.

c) La majoration des contributions sociales

Le projet de loi procède à une majoration de certaines contributions.

Ainsi, l'article 4 du projet de loi prévoit le déplafonnement des cotisations personnelles d'allocations familiales des employeurs et travailleurs indépendants.

Même si le plafonnement ne concerne que 0,5 point de cotisation, le prélèvement supplémentaire s'élève à près de 300 millions de francs par an. Le plafonnement avait toujours été maintenu avec même un allégement progressif du taux au-dessus du plafond pour éviter des prélèvements trop disproportionnés avec les dépenses susceptibles d'être engagées par les assujettis. Le Gouvernement accroît cette charge sans aucune compensation.

De même, l'article 6 du projet de loi prévoit l'alignement de l'assiette des prélèvements affectés à la CNAF et à la CNAVTS sur celle de CSG. Le prélèvement de 1 % destiné à la CNAF est actuellement assis sur les produits des placements à revenu fixe soumis à prélèvement libératoire. Celui affecté à la CNAVTS, également au taux de 1 %, a une assiette plus large puisqu'il est assis à la fois sur les produits des placements à revenu fixe soumis à prélèvement libératoire et sur les revenus du patrimoine.

Cette disposition est sensée assurer une ressource supplémentaire de 4,5 milliards de francs dès 1998, soit 3,2 milliards de francs à la CNAF et 1,3 milliard de francs à la CNAVTS. Sachant que le produit de ces prélèvements en 1997 s'est élevé à 3,5 milliards de francs, l'augmentation ainsi prévue avoisine 130 %.

d) Les mesures diverses

Enfin, il convient de relever la mise en place de diverses mesures ayant pour seul objet d'augmenter les ressources du régime général.

Entre d'abord dans cette catégorie la modification du régime de la compensation bilatérale maladie entre le régime général et celui des clercs et employés de notaires (CRPCEN). Sous prétexte d'alignement des règles de compensation bilatérale maladie sur le droit commun, l'article 12 du projet de loi accroît la charge des transferts versés par ce régime d'environ 210 millions de francs. Or, l'argument d'équité masque une préoccupation d'abord financière, liée à la volonté de réduire le déficit de la branche maladie pour 1998.

L'utilisation des réserves de la contribution sociale de solidarité des sociétés, la C3S, prévue à l'article 11, s'inscrit dans la même logique. Le " siphonnage " du produit de cette contribution ne date certes pas du présent Gouvernement. Il ne s'est guère passé d'années, au cours de la présente décennie, où le régime de celle-ci n'a pas été modifié, en raison notamment de son fort rendement, surtout depuis 1995 où son assiette a été élargie. Ainsi, les encaissements de C3S se sont élevés à 15,1 milliards de francs en 1996 et à 15,5 milliards de francs en 1997. Fin 1997, les réserves de C3S sont estimées à 2,6 milliards de francs.

L'utilisation de ces réserves au profit du régime général à hauteur de 2,2 milliards de francs (soit 1 milliard de francs à la branche maladie et 1,2 milliard de francs à la branche vieillesse) soulève de vives réserves :

- d'une part, cette contribution a été créée en 1970 pour les régimes de non salariés (elle est prélevée sur les sociétés dont le chiffre d'affaires hors taxe est au moins égal à 5 millions de francs), afin de compenser les conséquences, pour les régimes de protection sociale des travailleurs non salariés non agricoles, de la transformation des entreprises individuelles en sociétés et le choix du statut de salariés par les dirigeants. L'article 11 modifie profondément la philosophie de cette contribution ;

- d'autre part, ce prélèvement prive les régimes, actuellement bénéficiaires, de la possibilité de constituer des réserves afin de faire face à la dégradation inéluctable de leurs comptes à partir de la prochaine décennie. C'est donc " une vision à court terme " qui aura des conséquences lourdes ;

- enfin, si le rendement de la C3S fait apparaître des excédents, la solution devrait être de le diminuer en abaissant soit le taux, soit l'assiette de cette contribution. Ainsi, si on ramenait son taux à 0,1 %, au lieu de 0,13 %, le rendement de cette contribution serait réduit de 2,3 milliards de francs -soit le montant que l'article 11 prévoit de transférer au régime général.

Au total, votre commission des Affaires sociales constate que, si l'évolution spontanée des recettes du régime général était de + 3,4 %6(*) en raison de l'amélioration de la conjoncture économique, les mesures d'aggravation des prélèvements contenues dans le projet de loi portent cette évolution à + 4,7 %.

2. Un ajustement symbolique des dépenses

Les économies nettes sur les dépenses s'élèvent à 3,5 milliards de francs et s'analysent de la façon suivante, selon la présentation en " mesures nouvelles " figurant à l'annexe C du projet de loi7(*)

Mise sous condition de ressources des allocations familiales


- 4 milliards de francs

Diminution de l'AGED

- 0,9 milliards de francs(1)

Versement des allocations familiales jusqu'à 19 ans (domaine réglementaire)

+ 0,3 milliards de francs

Relèvement de l'ONDAM

+ 0,5 milliard de francs

Fonds social pour la modernisation des hôpitaux


+ 0,3 milliard de francs

Actions de prévention CNAMTS

+ 0,3 milliard de francs

TOTAL NET

- 3,5 milliards de francs

(1) Avant examen par l'Assemblée nationale

Cet ajustement des dépenses qui porte exclusivement sur la branche famille qui gage, et au-delà, les dépenses nouvelles de la branche maladie est donc doublement symbolique (voir ci-dessous).

L'essentiel des " économies " réalisées porte en réalité sur la charge de la dette (- 3 milliards de francs répartis entre la branche maladie à hauteur de 1,2 milliard de francs, la branche vieillesse, 0,7 milliard de francs et la branche famille, 1,1 milliard de francs) résultant du transfert de 87 milliards de francs d'endettement à la CADES. Il s'agit donc non pas d'un effort d'économie mais d'un report de cette charge sur l'avenir, qui sera financée par la prolongation de la perception de la CRDS (voir ci-après).

Les comptes résumés du régime général figurant ci-dessous, ont été reconstitués à partir d'informations figurant soit dans le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale (1998 tendanciel), soit à l'annexe C du projet de loi (mesures PLFSS). En raison de l'hétérogénéïté de ces sources, un tel tableau -dont il serait souhaitable qu'il figure à l'avenir dans les annexes au projet de loi de financement- ne prétend pas à une parfaite exactitude mais il permet de mieux appréhender l'évolution des comptes du régime général et l'impact des mesures contenues dans le projet de loi.

Evolution tendancielle des comptes du régime général pour 1998


1997 (1)


1998 tendanciel (2)

Evolution (2)/(1)

en pourcentage

Mesures PLFSS1998

1998 après mesures PLFSS (3)

Evolution(3)/(1)

en pourcentage
MALADIE et AT
Recettes

598.888

618.266

+ 3,2

+ 7.700

625.966

+ 4,5

Dépenses

614.750

631.092

+ 2,6

+ 1.100 (b)

632.192

+ 2,8

Solde

- 15.862

- 12.826

- 19,1

- 6.600 (b)

- 6.226

- 60,7

dont MALADIE
Recettes

554.480

572.117

+ 3,2

+ 7.700

579.817

+ 4,6

Dépenses

570.493

586.391

+ 2,8

+ 1.100 (b)

587.491

+ 3,0

Solde

- 16.013

- 14.274

- 10,8

- 6.600 (b)

- 7.674

- 52,1

dont AT
Recettes

44.408

46.149

+ 3,9

-

46.149

+ 3,9

Dépenses

44.257

44.701

+ 1,0

-

44.701

+ 1,0

Solde

+ 151

+ 1.448

(ns)

-

+ 1.448

(ns)

VIEILLESSE
Recettes

364.337

377.790

+ 3,7

+ 3.300

381.090

+ 4,6

Dépenses

372.810

386.026

+ 3,5

- (b)

386.026

+ 3,5

Solde

- 8.473

- 8.236

- 2,8

- 3.300 (b)

- 4.936

- 41,7

FAMILLE
Recettes

234.002 (a)

242.593

+ 3,7

+ 3.500

246.093

+ 5,2

Dépenses

247.224 (a)

254.429

+ 2,9

- 4.600 (b)

249.829

+ 1,0

Solde

- 13.222

- 11.836

- 10,5

- 8.100 (b)

- 3.736

- 71,7

TOUTES BRANCHES
Recettes

1.197.227

1.238.649

+ 3,4

+ 14.500

1.253.149

+ 4,7

Dépenses

1.234.784

1.271.547

+ 3,0

- 3.500 (b)

1.268.047

+ 2,7

Solde

- 37.557

- 32.898

- 12,4

- 18.000 (b)

- 14.898

- 60,3

(a) Hors majoration de l'ARS en dépenses comme en recettes

(b) Hors report de la charge de la dette (financé par la prolongation de la CRDS)

Sources : Commission des comptes de la sécurité sociale et annexe C du projet de loi

3. Un ciblage préoccupant sur les familles, les épargnants et les professions libérales

Votre commission des Affaires sociales est donc conduite à un triple constat.

a) L'aggravation des prélèvements porte massivement sur l'épargne

Outre les effets du basculement de la CSG et de l'alignement de l'assiette des prélèvements 1 % CNAF et CNAVTS sur celle de la CSG qui ont été rappelés ci-dessus, il faut tenir compte des nombreuses dispositions pénalisantes contenues dans le projet de loi de finances pour 1998.

Le tableau ci-après précise l'aggravation du prélèvement sur chaque type de produits. Sur les produits d'épargne les plus populaires qui sont exonérés fiscalement, les prélèvements sociaux passent ainsi de 3,9 % à 10 %. Une telle évolution, particulièrement brutale, ne saurait être sans effet quant au comportement et aux arbitrages des agences économiques.

Les plus favorisés mettront à profit les facilités qu'offre une économie ouverte. Les autres opteront pour la rémunération garantie et nette de tout prélèvement et la totale liquidité du livret A.



LES PRÉLÈVEMENTS SUR LES REVENUS DE L'ÉPARGNE
(PROJET DE LOI DE FINANCES POUR 1998 ET PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998)

RÉGIME ACTUEL

MODIFICATIONS PFLSS + PLFI

Prélèvement fiscal

Prélèvement social

Total

Prélèvement fiscal

Prélèvement social

Total

Prélèvement CNAVTS

1 %

CSG

7,5 %

Plus-values sur titres

16 %

CSG

3,4 %

20,9 %

16 %

CRDS

0,5 %

26 %

CRDS (non déductible)

0,5 %

Prélèvements " fusionnés "

2 %

4,9 %

10 %


15 % (ou barème

Prélèvement CNAVTS et CNAF

1 % +
1 %


15 % (ou barème


CSG


7,5 %

Revenus d'obligations

sur option, voir

CSG

3,4 %

20,9 %

sur option, voir

CRDS

0,5 %

25 %

dividendes)

CRDS

0,5 %

dividendes)

Prélèvements " fusionnés "

2 %

5,9 %

10 %

Prélèvement CNAVTS

1 %

CSG

7,5 %


Dividendes

Barème (après abattement

CSG (1 point déductible)


3,4 %


Barème

Barème (après abattement

CRDS

0,5 %


Barème

8 et 16.000 F)

CRDS

0,5 %

+ 5,9 %

8 et 16.000 F)

Prélèvements " fusionnés "

2 %

+ 11 %

+ 1 %

4,9 %

+ 1 %

(dont 5,1 % déductibles)

10 %

CSG

3,4 %

7,5 % > 8 ans

CSG

7,5 %

7,5 %

Assurance-vie

CRDS (non déductible)

0,5 %

Exo en cas

(lorsque retrait >

CRDS

0,5 %

en cas de

Exonération > 8 ans

de sortie

30.000 F)

Prélèvements " fusionnés "

2 %

sortie

+ 3,9 %

10 %

+ 10 %

CSG

3,4 %

CSG

7,5 %

Epargne logement

Exonération

CRDS (non déductible)

0,5 %

3,9 %

Exonération

CRDS

0,5 %

10 %

Prélèvements " fusionnés "

2 %

10 %

CSG

3,4 %

CSG

7,5 %

PEA

Exonération > 5 ans

CRDS (non déductible)

0,5 %

3,9 %

Exonération > 5 ans

CRDS

0,5 %

10 %

Prélèvements " fusionnés "

2 %

10 %

CSG

3,4 %

CSG

7,5 %

PEP

Exonération > 8 ans

CRDS (non déductible)

0,5 %

3,9 %

Exonération > 8 ans

CRDS

0,5 %

10 %

Prélèvements " fusionnés "

2 %

10 %

Prélèvement CNAVTS

1 %

CSG

7,5 %

CSG

3,4 %

Barème

CRDS

0,5 %

Barème

Revenus fonciers

Barème

CRDS (1 point déductible)

0,5 %

+ 4,9 %

Barème

Prélèvements " fusionnés "

2 %

+ 10 %

4,9 %

(dont 5,1 % déductibles)

10 %

b) La quasi-totalité des efforts d'économie porte sur la branche famille

L'approche retenue par le Gouvernement en matière de politique familiale apparaît très idéologique.

Les mesures susmentionnées, rendues publiques lors de la déclaration de politique générale du Gouvernement du 19 juin 1997 et au cours du mois de septembre dernier, n'ont fait l'objet d'aucune consultation préalable, notamment auprès des associations familiales ou de la CNAF.

L'annonce faite, il y a quelques jours à l'Assemblée nationale, par Mme Martine Aubry, d'une remise à plat de la politique familiale ne fait qu'accentuer l'impression d'improvisation dans ce domaine de la part du Gouvernement. En donnant, volontairement ou involontairement, l'impression de mettre en place un dispositif " transitoire " ou du moins " renégociable ", le Gouvernement accrédite l'idée selon laquelle ces décisions ont été arrêtées sans réelle évaluation préalable.

L'impact de ces mesures se conjugue de surcroît avec les effets des dispositions prévues dans le projet de loi de finances pour 1998, à savoir la diminution du plafond de la réduction d'impôt pour les emplois familiaux et la suppression de la demi-part de quotient familial pour les personnes ayant élevé seules un enfant et ayant des revenus supérieurs à un certain plafond. Le gain attendu pour le budget de l'Etat de ces deux mesures était initialement de 3,9 milliards, soit autant de ressources retirées aux familles.

Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, la branche famille apparaît comme celle à laquelle le Gouvernement impose le plus d'efforts. Alors que la branche famille représente moins d'un cinquième des dépenses du régime général, elle devrait contribuer pour près de la moitié à l'effort de réduction du déficit pour 1998.

Le souci légitime d'équilibrer les comptes de la branche famille doit conduire à une analyse objective de l'ensemble des causes de son déficit. C'est à juste titre que le président de la CNAF évoque " le poids de la minoration des recettes et de l'aggravation des charges intervenues tout au cours de l'histoire de la Branche en fonction de ses excédents ". Il est nécessaire aujourd'hui d'amorcer une classification de ses relations financières avec l'Etat et d'alléger les charges indues, car étrangères à sa mission, qui pèsent sur ses comptes.

c) Les professions libérales apparaissent également particulièrement pénalisées

En premier lieu, le projet de loi de financement de la sécurité sociale et le projet de loi de finances pour 1998 comportent une série de mesures qui se traduisent par un relèvement des prélèvements obligatoires sur les professions libérales de l'ordre de 2,5 milliards de francs, compte non tenu de la prolongation pour cinq ans de la contribution au remboursement de la dette sociale. La décomposition des 2,5 milliards de francs est la suivante :

ACCROISSEMENT DES PRÉLÈVEMENTS OBLIGATOIRES
SUR LES PROFESSIONS INDÉPENDANTES

Millions de Francs

1. Substitution de 4,1 points de CSG aux cotisations maladie (article 3)

- revenus d'activité

néant

- retraites

430

- revenus du patrimoine

943

Sous-total

1.373

2. Déplafonnement résiduel de la cotisation personnelle d'allocations familiales (article 4)


300

3. Harmonisation de l'assiette des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement de 1 % (article 6)


225

4. Suppression de la prise en charge par l'Etat de 30 % de la cotisation maladie pour les créateurs d'entreprise


600

Total

2.493

1°) Selon la CANAM, pour les dirigeants d'entreprises artisanales, industrielles, commerciales et libérales, la substitution de 4,1 points de CSG aux cotisations d'assurance maladie conduit, compte tenu de la distribution des revenus propres à ce groupe professionnel, à un relèvement des prélèvements obligatoires maladie des professions libérales de près de 800 millions pour 215.300 actifs. Ces mêmes actifs supporteront simultanément le déplafonnement résiduel de la cotisation personnelle d'allocations familiales.

Par ailleurs, la loi de finances pour 1998 supprime la prise en charge par l'Etat de 30 % de la cotisation maladie des créateurs d'entreprise. La combinaison de la baisse des cotisations maladie, de la hausse de la CSG et de la suppression de la prise en charge par l'Etat conduit à un relèvement net des prélèvements obligatoires maladie à la charge des créateurs d'entreprise de 22 % pour un revenu annuel de 49.400 F et de 35 % pour un revenu annuel de 65.900 francs.

Votre commission considère que cette pénalisation brutale des créateurs d'entreprise est particulièrement inopportune à un moment où tout doit être mis en oeuvre pour le développement de l'emploi. Il convient de rappeler qu'en 1996, la CANAM a accueilli 250.000 créateurs d'entreprises.

2°) Par ailleurs, pour les retraités indépendants, commerçants, artisans, professions libérales, le relèvement de la CSG ne peut pas être compensé par une réduction à due concurrence du taux du précompte maladie sur retraites puisque celui-ci n'est que de 2,4 %.

Ceci conduit donc à une baisse du pouvoir d'achat de 0,4 point sur les retraites de base et de 2,8 points sur les retraites complémentaires qui n'étaient pas jusqu'à présent assujetties au précompte maladie.

La réduction du pouvoir d'achat des retraités commerçants et artisans, qui perçoivent des retraites dont le montant moyen figure parmi les plus faibles des différentes catégories socioprofessionnelles, sera d'autant plus mal perçue que le projet de loi de financement de la sécurité sociale prélève 1,2 milliard de francs sur le produit de la contribution sociale de solidarité des sociétés destiné jusqu'à présent aux seules professions indépendantes, pour les affecter au régime général.

Ainsi, par exemple, les retraités artisans devraient enregistrer un prélèvement supplémentaire de 72 millions de francs (30 millions de francs sur le régime de base et 42 millions de francs sur le régime complémentaire), soit un accroissement du prélèvement d'environ 19 % pour les retraités non exonérés de CSG, c'est-à-dire la moitié des retraités artisans.

3°) Enfin, pour les actifs des professions libérales, le basculement a un triple impact négatif :

- les professions libérales imposées sur leurs bénéfices non commerciaux (BNC) ne bénéficient pas de l'abattement de 5 % pour frais professionnels accordé aux salariés ;

- elles réintègrent dans l'assiette de la CSG un montant de cotisations sociales supérieur à celui que réintègrent les salariés. Les taux de cotisations sont, en effet supérieurs, soit 11,4 % jusqu'au plafond de la sécurité sociale et 9 % au-delà. Même en cas de baisse de la cotisation maladie, l'assiette de CSG reste toujours plus importante pour ces professions ;

- au-delà d'un revenu professionnel de cinq fois le plafond de la sécurité sociale, soit 823.000 francs, le travailleur non salarié perd, en cas de basculement de la cotisation maladie, le bénéfice du plafonnement. Or, celui-ci a été constitué pour tenir compte de la nature hybride des bénéfices non commerciaux qui ne représentent pas seulement la rémunération des intéressés, mais également leur capacité d'investissements.

Votre commission considère, faute d'obtenir des précisions sur les compensations qui seront mises en place pour ces professions, que l'ensemble de ces mesures constituent une rupture d'égalité devant l'impôt.

IV. LES ORIENTATIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Votre commission des Affaires sociales considère que la situation économique et sociale actuelle de notre pays aurait justifié une autre approche du financement de la sécurité sociale et partant, un autre projet de loi à la hauteur des enjeux.

Aussi, vous propose-t-elle un dispositif différent, articulé autour de trois objectifs :

conforter le retour à l'équilibre de la sécurité sociale avec un déficit ramené à 12 milliards de francs pour 1998 (soit moins de 1 % des dépenses) ;

réaffirmer les principes qui fondent notre politique familiale et qui régissent le financement des régimes de sécurité sociale ;

rétablir un véritable objectif de maîtrise des dépenses car le rôle du Parlement dans le cadre des lois de financement n'est pas de constater des économies tendancielles mais bien d'arrêter des orientations.

A. SAUVEGARDER LA POLITIQUE FAMILIALE

Les mesures relative à la politique familiale proposées dans le présent projet de loi sont les suivantes :

la mise sous condition de ressources des allocations familiales (art. 19) : désormais ces allocations ne seront plus attribuées qu'aux ménages ou aux personnes, à partir du deuxième enfant à charge, dont les ressources n'excéderont pas un plafond fixé à 25.000 F de revenus nets mensuels. Ce plafond sera majoré de 7.000 F lorsque les deux conjoints exercent une activité professionnelle ou lorsqu'un parent élève seul ses enfants et de 5.000 F pour chaque enfant à charge supplémentaire ;

la réduction du montant de l'allocation de garde d'enfant à domicile (art. 20) : le Gouvernement proposait initialement de réduire de moitié le montant maximum de l'AGED, actuellement fixé à 45.000 F. A la suite des débats à l'Assemblée nationale, ce montant ne devrait être réduit que de 25 % pour les familles ayant moins de 300.000 francs de revenus annuels et un enfant de moins de trois ans. On rappellera que cette prestation consiste en une prise en charge directe des cotisations patronales et salariales par la caisse d'allocations familiales, pour les ménages ou les personnes employant à leur domicile une ou plusieurs personnes afin d'assurer la garde d'un enfant de moins de six ans et lorsque chaque membre du couple ou la personne seule exerce une activité professionnelle.

1. Un démantèlement inacceptable

D'un point de vue général, ces mesures traduisent une telle remise en cause des fondements de notre politique familiale que votre commission des Affaires sociales ne peut que les rejeter.

Votre commission considère notamment que la mise sous condition de ressources est absolument inacceptable, son adoption ne pouvant avoir que des conséquences dramatiques pour notre pays.

Par ailleurs, malgré les aménagements apportés par l'Assemblée nationale, le dispositif concernant l'AGED reste profondément inéquitable, comme le démontre le rapport de notre collègue Jacques Machet.

Le refus de la mise sous condition de ressources des allocations familiales est pour votre commission une question de principe

Comme l'a souligné le président de la CNAF, M. Jean-Paul Probst, lors de son audition par votre commission le 16 octobre 1997, cette mesure remet en cause le principe selon lequel toute contribution ouvre un droit. A cet égard, on peut parler d'une véritable rupture du contrat social instauré au lendemain de la seconde guerre mondiale.

Cette évolution ne peut que provoquer l'exclusion d'un nombre croissant de la population du fait de la non revalorisation du plafond à l'égard de votre système de protection sociale.

En outre, un tel principe pourrait alors être étendu à d'autres branches comme l'assurance maladie. Or la sécurité sociale n'a pas vocation à se substituer à la politique fiscale.

Outre son impact prévisible, à moyen et long termes, sur le taux de natalité dans notre pays, la mise sous condition de ressources, décidée par le Gouvernement, accroît donc le risque de voir les classes moyennes se détourner d'une protection sociale dont elles ne percevraient plus les prestations et ne distingueraient plus le bien-fondé.

Par ailleurs, le dispositif proposé par le Gouvernement générera des effets de seuils insupportables. Les augmentations de salaire dans certaines familles pourront se traduire par une diminution du niveau de vie du fait de la suppression des allocations familiales.

Même si le Gouvernement met en place un dispositif de " lissage ", la complexité du système rendra ce dispositif ingérable pour les caisses d'allocations familiales qui traitent déjà 25 prestations différentes et qui attendent depuis plusieurs années des mesures de simplification.

Par ailleurs, les revenus sont de plus en plus aléatoires dans le contexte économique et social actuel et nul est à l'abri d'événements tels que le chômage, le divorce, le veuvage, etc. De nombreuses familles risquent ainsi " du jour au lendemain " de se retrouver confrontées à des problèmes de ressources dramatiques.

Parmi les nombreux effets pervers de cette mesure, on peut encore citer la pénalisation du travail féminin (on risque de faire peser sur les femmes qui travaillent la responsabilité du franchissement du seuil fatidique) et des couples mariés par rapport à ceux qui ne le sont pas : un couple vivant en union libre bénéficiera en pratique de seuils doublés par rapport à ceux d'un couple marié.

Les raisons pour lesquelles votre commission des Affaires sociales rejette solennellement les mesures proposées par le Gouvernement en matière familiale sont développées dans le rapport de M. Jacques Machet, consacré à la politique de la famille (tome II).

2. Une compensation à titre exceptionnel et transitoire

Votre commission vous propose donc de supprimer les articles 19 et 20 du projet de loi et de compenser ce rejet par un relèvement exceptionnel du taux de la CSG prélevée au profit de la CNAF.

Les dépenses de la branche famille relèvent de la solidarité et ont une vocation particulière à être financées par l'impôt. Cette branche a été ainsi la première à bénéficier, dès l'instauration de la CSG en 1991, du produit de cette contribution.

Ce prélèvement est instauré à titre exceptionnel, pour une durée d'un an seulement. Le Gouvernement a annoncé lui-même qu'il souhaitait ouvrir une large réflexion sur la famille et présenter avant la fin 1998 " une politique familiale repensée ". Dans cette attente, il s'agit donc d'une mesure provisoire, bien préférable à celle consistant à mettre à bas le système de prestations familiales en rayant des fichiers de la CNAF près d'un million d'enfants.

L'assiette de la CSG est, en outre, suffisamment large pour pouvoir appliquer un taux très limité, 0,1 % , dont le rendement sera néanmoins suffisant.

Parallèlement, la commission propose la suppression de la majoration massive (+ 4,1 points), du taux de la CSG affecté à l'assurance maladie prévue par l'article 3 du projet de loi (voir ci-après).

B. PRÉSERVER LA COHÉRENCE DU FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENIR LES PRÉLÈVEMENTS

Votre commission des Affaires sociales a approuvé l'an dernier les principes d'une réforme en profondeur du financement de la sécurité sociale à l'occasion du vote de la loi de financement de la sécurité sociale. Celle-ci reposait sur des règles simples visant à asseoir ces ressources sur une assiette plus diversifiée et dynamique que la masse salariale, clarifier les comptes et les relations financières avec l'Etat, mieux séparer ce qui relève de la solidarité ou de l'assurance. En revanche, le basculement massif et inconsidéré de cotisations d'assurance maladie vers la CSG n'est pas acceptable.

1. Le refus d'un basculement massif et inconsidéré des cotisations maladie vers la CSG

En 1996, le Gouvernement de M. Alain Juppé a décidé à la fois d'élargir l'assiette de la CSG et de procéder à un transfert progressif entre la cotisation maladie et la contribution sociale généralisée.

a) Le nouveau transfert ne respecte pas les principes posés en 1996

La mesure engagée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 était donc fondamentalement différente de celle qui est proposée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 qui propose de transférer la quasi-totalité des cotisations salariales vers la CSG, à l'exception de 0,75 point ainsi maintenu au titre des indemnités journalières :

- pour 1997, le relèvement d'un point de CSG était assorti d'une diminution simultanée de 1,3 point de cotisation maladie. Or, le présent projet de loi de financement propose de relever la CSG de 4,1 points contre une diminution de 4,75 points des cotisations maladie. Autrement dit, l'application du " taux de change " prévu en 1997 conduirait à majorer la CSG de 3,63 points et non de 4,1 points en contrepartie d'une baisse des cotisations de 4,75 points.

- Le rapport annexé à la loi de financement pour 1997 précisait que cette opération constituait une première étape et " qu'au vu des résultats ", la substitution de la CSG à la cotisation maladie serait poursuivie. Or, il n'a pas été établi de véritable bilan de l'application de cette mesure. L'exercice 1997 n'étant pas achevé et les comptes correspondants n'étant pas arrêtés, la Cour des Comptes n'a pas encore procédé à l'analyse de celle-ci. Les informations transmises au Parlement sont encore partielles et transitoires : l'annexe b comporte plus d'éléments juridiques (élargissement de l'assiette, arrêté de répartition...) que d'éléments financiers sur les conséquences du transfert. Ainsi, s'agissant de l'impact du transfert sur les revenus d'activité, il n'est pas fait le décompte entre les revenus des salariés et ceux des non-salariés et les revenus de remplacement sont traités globalement sans distinguer la situation spécifique des retraités. Aucune étude n'est disponible sur l'impact de la déductibilité. Sur tous ces points, votre rapporteur a interrogé par écrit le ministre le 24 octobre dernier et n'a obtenu, à ce jour, aucune réponse.

- Dans l'esprit de la loi de financement pour 1997, l'élargissement de l'assiette sur laquelle reposent les ressources de l'assurance maladie s'inscrit dans la perspective d'une assurance maladie universelle. Le Gouvernement actuel confirme ce lien en visant expressément cette réforme à l'appui de ses orientations en matière de financement présentées au paragraphe 3-2 du rapport annexé à l'article premier du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998. Or, aucun calendrier de mise en place de l'assurance maladie universelle n'a été soumis au Parlement et il semble même qu'aucun groupe de travail n'ait été constitué sur ce sujet depuis la constitution du présent gouvernement. Or, l'assurance maladie universelle a toujours été considérée comme la contrepartie du financement par la solidarité de la branche maladie.

- Enfin, le transfert proposé par le Gouvernement ne clarifie pas la situation des cotisations patronales maladie dont le taux actuel, dans le régime général, est de 12,8 %. Cette réforme figurait parmi les objectifs du plan annoncé le 15 novembre 1995. Un premier rapport d'orientation a été remis en juin dernier par M. Jean-François Chadelat, inspecteur général des affaires sociales à qui le Premier ministre, M. Lionel Jospin, a demandé une note complémentaire pour la fin de l'année. Le rapport annexé à l'article premier mentionne seulement des réflexions sur les modifications d'assiette, notamment en référence à la valeur ajoutée. L'Assemblée nationale a adopté un article 3 bis qui prévoit le dépôt d'un rapport sur le même sujet avant le 1er août 1998. Mais, là encore, aucune perspective n'est tracée, ni aucun calendrier d'examen fixé. Or, en supprimant massivement les cotisations salariales, le présent projet de loi entraîne une fiscalisation croissante du financement de l'assurance maladie dont on peut se demander, par ailleurs, s'il est bien légitime d'en exclure les cotisations patronales.

b) Des difficultés accrues de trésorerie

La mesure de basculement va générer des flux financiers considérables, avoisinant 350 milliards de francs, soit plus de 3 points du PIB. Avec ce transfert, le produit total de la CSG qui s'élèvera à près de 330 milliards de francs sera supérieur à celui prévu pour l'impôt sur le revenu par le projet de loi de financement pour 1998 (soit 296,6 milliards de francs). Il s'agit d'une mutation considérable sur laquelle aucune réflexion d'ensemble n'a été menée.

Parallèlement, ces flux financiers en sens inverse ne généreront que peu de ressources supplémentaires pour le régime général puisque le gain de recettes attendu est relativement faible, soit 4,6 milliards de francs.

Or, ils sont source de difficultés car les délais d'encaissement de la CSG prélevée sur les revenus de placement et de patrimoine ne sont pas les mêmes que ceux concernant les cotisations maladie. Ces dernières présentent un profil lissé tout au long de l'année alors que le produit de la CSG sur les revenus de placement et patrimoine n'est versé qu'en fin d'année. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale devrait donc voir ses difficultés de trésorerie accrues par le transfert CSG/cotisations maladie.

D'un point de vue général, le nouveau transfert accroît la complexité du dispositif. Afin d'éviter les difficultés de trésorerie des régimes bénéficiant de versements compensatoires, ont été mis en place, en 1997, des systèmes d'acomptes et de régularisations complexes. Or, l'annexe b considère qu'ils sont à terme, peu lisibles ".

c) Une source d'iniquités

Contrairement à l'engagement pris par ses prédécesseurs, le Gouvernement ne garantit pas l'équité de cette mesure pour les catégories sociales concernées. Si globalement au niveau des flux financiers, les régimes de sécurité sociale devraient être compensés sur les bases définies dans la précédente loi de financement, au niveau individuel l'impact du transfert massif sera très variable.

D'une part, selon le Gouvernement, les salariés sont assurés d'un gain de pouvoir d'achat de 1,1 % alors qu'en général, pour les autres catégories, n'est proposée au mieux que la neutralité du dispositif.

Votre commission émet d'emblée quelques réserves sur le montant annoncé de gain de pouvoir d'achat.

En effet, la composition actuelle des revenus des ménages est ainsi ventilée : 62 % au titre des revenus d'activité, 27 % au titre des revenus de remplacement et 11 % au titre des revenus de placement et du patrimoine8(*). Autrement dit, le poids de ces derniers revenus est loin d'être négligeable et les salariés sont souvent également des épargnants. Ainsi, selon une enquête effectuée en juillet 1997 par le centre de recherche sur l'épargne (CREP), une personne majeure sur trois détient un plan ou un compte d'épargne logement, ou une assurance vie (décès - retraite y compris), placements qui seront soumis à l'augmentation de la CSG maladie (voir tableau annexé en fin de rapport). Les sommes en jeu sont considérables puisque les PEL ont un encours de 984 milliards (mars 1997).

Pour les retraités, les mêmes incertitudes pèsent quant à leur épargne privée. S'agissant même des pensions, le seul assujettissement des suppléments familiaux versés par les régimes de retraites de base et complémentaires constitue une pénalisation préoccupante de plusieurs millions de nos concitoyens.

D'autre part, certaines catégories se voient mieux traitées que d'autres.

Ainsi, pour les fonctionnaires, la neutralité de la mesure devrait être garantie, selon le ministère de la Fonction publique, par un double mécanisme -législatif et réglementaire- permettant, d'une part, le relèvement du seuil d'assujettissement à la contribution de solidarité créée par la loi n° 82-939 du 4 novembre 1982 en faveur des travailleurs privés d'emploi et d'autre part, le versement d'une indemnité compensatrice qui devraient concerner tous ceux dont les rémunérations accessoires représentent plus de 22 % du revenu principal. Le coût de la compensation pour la seule fonction publique est estimé à 800 millions de francs.

Pour la fonction publique territoriale, aucune évaluation n'a été avancée quant à l'impact qu'aurait une telle compensation sur les comptes des collectivités locales.

Le traitement des professions indépendantes apparaît en revanche discriminatoire. La baisse de leurs cotisations maladie n'a pas encore été officiellement précisée. Elle ne saurait en aucun cas être inférieure à 5,5 % sous le plafond de la sécurité sociale.

Il faut souligner, par ailleurs, que pour un certain nombre de retraités indépendants, l'impact réel de la substitution dépendra du poids des retraites complémentaires dans le total de leurs pensions. Or, pour certaines professions indépendantes, comme les agents généraux d'assurance, la retraite complémentaire représente en moyenne les deux tiers de la retraite totale. La substitution se traduit pour ces derniers par une perte de 2 points de pouvoir d'achat (0,40 % x 1/3 + 2,80 % x 2/3 = 2 %).

Si les cotisations maladie actuelles de ces professions sont inférieures à celles des salariés, c'est en raison de l'existence de prestations plus faibles, voire inexistantes, comme le versement d'indemnités journalières, et un niveau de consommation médicale qui est en moyenne d'un quart inférieur à celle des assurés salariés.

On pourrait ajouter à l'ensemble de ce constat l'alourdissement de la fiscalité sur les revenus de l'épargne qui représentent une part significative des ressources des retraités indépendants : ceux-ci intègrent, en effet, dans leurs perspectives de ressources de retraite, les revenus issus de la cession de leur fonds de commerce, de leur portefeuille ou de leur clientèle.

Enfin, l'opération de substitution soulève le problème de la différence de nature entre les revenus des salariés et ceux des non-salariés. La CSG ne s'applique que sur 95 % du salaire, alors que les travailleurs indépendants ne bénéficient pas de cet abattement sur leurs revenus. Par ailleurs, la substitution revient à remplacer une cotisation dégressive et plafonnée par une cotisation uniforme et déplafonnée. Enfin, les bénéfices non commerciaux sur lesquels est prélevée la CSG sont également consacrés à l'investissement. Or, s'ajoutant au déplafonnement des cotisations familiales, la substitution risque de priver de nombreuses professions libérales des moyens de développement dans un contexte concurrentiel de plus en plus ouvert à l'étranger.

Mme Martine Aubry a annoncé le 28 octobre 1997 à l'Assemblée nationale que la baisse de cotisations des travailleurs non salariés serait de 5,5 % et que les cotisations maladie seraient ainsi de 5,9 % jusqu'au plafond et de 5,35 % jusqu'à 5 plafonds. Une simulation préparée par les organismes professionnels (UPA) montre que la perte du pouvoir d'achat est inévitable. Pour un revenu situé au plafond de la sécurité sociale (soit 13.720 francs par mois), elle est de 432 francs, à deux plafonds l'écart est de 3.910 francs ! Quant à un revenu égal à 5 plafonds, la perte de revenus s'établit à 14.345 francs.

Cette mesure entraînera, par ailleurs, des situations aberrantes. Ainsi, par exemple, les casinos enregistreront un quasi doublement du versement de la CSG passant d'environ 200 millions à 405 millions, alors que la moitié du produit total des jeux est déjà prélevée par les collectivités publiques (Etat, communes) et la sécurité sociale (RDS, CSG). Ces prélèvements peuvent avoir des conséquences sérieuses sur l'emploi local.

d) Au total, des objectifs hétérogènes

Si l'on peut partager le souci de doter la sécurité sociale de ressources plus diversifiées et plus dynamiques sur longue période, on observe en revanche que les objectifs poursuivis par le présent projet de loi sont multiples et, en définitive, non maîtrisés :

Selon le rapport annexé à l'article premier sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier, la mesure proposée répond donc simultanément à :

·  une préoccupation financière : procurer des recettes nouvelles à la CNAMTS,

·  une volonté de " justice " qui conduit à accroître massivement les prélèvements sur l'épargne,

·  un choix " conjoncturel " : celui de relancer la consommation par la distribution de pouvoir d'achat aux actifs salariés,

·  une ambition politique : faciliter, ce faisant, les négociations relatives à la réduction du temps de travail.

Le risque est grand dans ces conditions d'une grande confusion dans les effets.

L'accroissement de recettes attendu en 1998 pour la CNAMTS repose essentiellement sur un prélèvement sur l'épargne dont le produit est d'autant plus volatile que la majoration, sans contrepartie, des taux est plus importante : l'effet d'un triplement des taux sur certains produits n'a pas été mesuré sur le comportement des agents économiques ; ces derniers auraient tort de ne pas se tourner massivement vers le livret A, dont le taux exonéré de tout prélèvement fiscal et social et la liquidité absolue, en font désormais le meilleur placement aux dépens du financement à long terme des entreprises et ... des comptes de la sécurité sociale.

La relance de la consommation attendue de la distribution de pouvoir d'achat aux actifs salariés néglige l'effet de la majoration de la CSG sur les autres catégories, actifs non salariés et retraités et l'impact d'une taxation accrue de l'épargne : cette dernière est également une source de revenu particulièrement vitale pour bon nombre de retraités ; pour les actifs eux-mêmes, les comportements de précaution risquent fort de freiner leur propension à consommer.

Quant à l'ambition de financer le " passage aux 35 heures " par un prélèvement sur l'épargne, elle apparaît comme particulièrement aléatoire dans ses fondements économiques et en tout état de cause profondément étrangère à la question du financement de la sécurité sociale.

*

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission vous proposera de rejeter le basculement brutal des cotisations maladie des assurés vers la CSG.

2. Le souci de contenir l'augmentation des prélèvements

Votre commission a souhaité contenir l'augmentation des prélèvements que comporte le projet du Gouvernement. Elle proposera pour ce faire le rejet ou l'atténuation des mesures proposées à hauteur de près de 8 milliards de francs (y compris la suppression du basculement des cotisations maladie vers la CSG - voir ci-dessus). Elle insistera particulièrement sur le prélèvement portant sur l'épargne.

La majoration de 4,1 points du taux de la CSG conjuguée avec l'extension de l'assiette des prélèvements sociaux affectés à la CNAVTS et à la CNAF ont pour effet de porter le taux des prélèvements sur les revenus du patrimoine et de placement à 10 % (7,5 % CSG, 0,5 % RDS, 2 % prélèvements CNAVTS et CNAF).

Elle conjugue ses effets avec l'impact des dispositions très pénalisantes prévues dans le projet de loi de finances en cours d'examen et qui ont été rappelées précédemment.

Au total, la CSG et les " 2 % " CNAVTS-CNAF conduisent à un prélèvement supplémentaire sur l'épargne de plus de 20 milliards, alors que l'épargne subit déjà un prélèvement de 67 milliards.

Votre commission souhaite donc retirer de l'assiette des prélèvements sociaux les produits d'épargne qui lui semblent mériter un traitement spécifique : les plans (ou comptes) d'épargne logement et les produits d'assurance vie.

Le premier représente pour les classes moyennes et populaires un moyen d'acquérir un logement au prix de leurs économies. Il s'agit d'une épargne longue très répandue (un individu majeur sur trois dans notre pays). De même, qu'en est-il de l'assurance-vie qui, de plus, supplée en l'absence de réels fonds de pensions, à la couverture surcomplémentaire de nos concitoyens.

Votre commission souhaite préserver la propension à épargner de nos concitoyens qui s'élève actuellement à 14 % de l'ensemble des revenus.

En revanche, votre commission, soucieuse de contribuer à la lutte contre le tabagisme, vous proposera de majorer le taux de la taxe de santé publique sur le tabac.

C. RÉTABLIR UN VÉRITABLE OBJECTIF DE MAÎTRISE DES DÉPENSES

Le projet de loi constate l'évolution tendancielle pour 1998 des dépenses dans le domaine de l'assurance maladie. L'intervention du Parlement, au travers des lois de financement de la sécurité sociale, doit avoir au contraire pour vocation d'indiquer clairement des orientations.

Aussi, l'objectif de maîtrise des dépenses doit être réaffirmé sans ambiguïté.

1. Contenir la progression de l'ONDAM

Il est donc proposé de contenir la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie dans des proportions comparables à celles fixées pour 1997, soit une progression de 1,7 % contre 2,2 % visée par le projet de loi.

Mais, pour qu'un tel objectif arrêté par le Parlement ait un sens, il est normal et il est nécessaire que toutes les dépenses qui y figurent soient encadrées et se plient dans leur évolution à la même discipline que celle acceptée par la médecine de ville et les établissements hospitaliers.

Aussi, votre commission des Affaires sociales proposera-t-elle un mécanisme d'encadrement des dépenses du secteur médico-social.

Ce faisant, elle ne fait que tenir un engagement pris l'an dernier au cours de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997.

Ces différentes mesures seront détaillées ci-après dans la seconde partie du présent rapport (assurance maladie).

2. Engager un programme d'économie de gestion

En outre, il est indispensable que soient confirmés des objectifs ambitieux en matière d'économies de gestion au sein des caisses de sécurité sociale dans le cadre d'une clarification des missions et des tâches qui leur sont confiées.

Les frais de gestion des régimes obligatoires de sécurité sociale (compris dans les objectifs de dépenses par branche) envisagés pour 1998 s'élèvent à près de 63 milliards de francs, en progression de 2,3 % par rapport à l'an dernier.

Dans le cadre du plan de redressement des comptes de la sécurité sociale de novembre 1995, une réduction des dépenses de gestion de 1,5 milliard de francs a été demandée aux caisses de sécurité sociale pour 1996 et 2 milliards de francs en 1997.

Ce programme d'économie n'a que partiellement porté ses fruits puisque les dépenses de gestion administrative du seul régime général (près de 80 % du total) ont encore progressé de 2,20 % (+ 995 millions de francs) en 1996 et 2 % (+ 936 millions de francs) en 1997.

La progression affichée pour 1998 traduit de surcroît une inflexion fâcheuse : + 2,7 % (+ 1,159 milliard de francs).

Il est proposé, dès lors que le Parlement est appelé à se prononcer sur les objectifs de dépenses dans le cadre de l'article 23 bis du projet de loi, de rétablir cette préoccupation d'économie de gestion, en ramenant d'une part la progression des dépenses administratives à hauteur de la hausse des prix prévisionnelle pour l'année prochaine (soit un écrêtement des dépenses de 600 millions de francs) et en proposant un programme d'économies de 800 millions de francs (- 1,4 milliard de francs).

3. Clarifier les relations financières avec l'Etat

Compte tenu de la situation financière relativement saine qui était la sienne par le passé, la CNAF a été amenée à prendre en charge pour le compte de l'Etat la gestion et le contrôle de certaines prestations. Ces frais de gestion sont compensés par l'Etat, s'agissant de certaines d'entre elles seulement et seulement partiellement.

Ainsi, la gestion du revenu minimum d'insertion ne donne lieu à aucune participation de l'Etat.

Cette prestation de 25 milliards de francs (prévision 1998) est perçue par plus d'un million de personnes alors que les prévisions établies au moment de la création du RMI évaluaient ce nombre à 300.000 environ ; elle est de surcroît particulièrement complexe à gérer : l'annexe b (p. 133 jointe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998) précise que la CNAF doit effectuer un " contrôle systématique pour le RMI à raison de 15 % des allocations chaque année et de 1 % de l'effectif global chaque mois ".

Il est proposé d'amorcer pour 1998 une clarification des relations de l'Etat avec la branche famille dont l'ensemble des charges indues peut être évalué à plus de 4 milliards de francs.

Il est en effet paradoxal que la gestion et le contrôle du RMI soient financés par la branche famille et que le budget de l'Etat, qui s'élève à près de 1.600 milliards de francs dont 574 milliards de francs au titre des seuls moyens des services civils, soit dans l'impossibilité d'assurer cette charge par redéploiement de ses moyens.

Ce redéploiement devrait être grandement facilité par les économies substantielles pour le budget général qu'entraîne la suppression proposée du basculement de la CSG : l'Etat n'aura pas à compenser les conséquences de cette mesure sur le pouvoir d'achat des fonctionnaires (taxation à la CSG des primes exonérées de cotisation).

Il est proposé en conséquence un abattement sur les dépenses de la branche famille à hauteur des frais de gestion du RMI (- 1 milliard de francs).

LES PROPOSITIONS CHIFFREES

en milliards de francs

Dépenses

Prélèvements

1. Sauvegarder la politique familiale

+ 4,7

+ 4,6

2. Préserver la cohérence des financements et contenir les prélèvements
- suppression du basculement CSG/cotisations

- 4,9

- autres allégements des prélèvements

- 2,9

Total des allégements des prélèvements

- 7,8

3. Rétablir la maîtrise des dépenses
- reconduction de la progression de l'ONDAM au taux de 1997

- 3,5

- économies de gestion

- 2,4

Total des économies sur les dépenses

- 5,9

SOLDE (1 + 2 + 3)

- 1,2

- 3,2

Ajustement
- majoration taxe de santé publique sur les tabacs

+ 1,5

- prélèvement réserve FSV

+ 0,5

*

Au total, les propositions de votre commission des Affaires sociales laissent inchangé le déficit pour 1998 mais elles en améliorent le contenu : moins de dépenses (malgré le maintien des prestations familiales) et moins de prélèvements (3,2 milliards de francs, si l'on excepte la majoration de la taxe sur les tabacs qui répond à une préoccupation de santé publique).

DEUXIÈME PARTIE

ASSURANCE MALADIE

Le changement de Gouvernement résultant de la dissolution de l'Assemblée nationale, au printemps dernier, est intervenu au pire moment pour l'assurance maladie.

Alors que la mise en oeuvre des ordonnances du 24 avril 1996 réformant la système de soins et la protection sociale était en bonne voie et commençait à produire ses premiers effets positifs, les annonces du nouveau Gouvernement concernant la politique de santé et d'assurance maladie, qui se traduisent en partie dans les dispositions du présent projet de loi de financement, risquent d'avoir des conséquences défavorables pour l'assurance maladie.

En effet, la prévision de réduction du déficit tendanciel de l'assurance maladie (le déficit serait de - 5,1 milliards de francs, au lieu de - 12,9 milliards en tendanciel, selon les chiffres du Gouvernement) affichée dans le projet de loi de financement résulte d'une prévision de croissance optimiste et, surtout, d'une augmentation des prélèvements.

Elle s'accompagne d'un relâchement significatif de la politique de maîtrise des dépenses. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie proposé par le Gouvernement progresse ainsi de 2,23%, soit un taux supérieur à celui de l'évolution spontanée des dépenses, estimé à 2,2% par la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Il apparaît ainsi que le Gouvernement se contente de constater les dépenses plutôt que de chercher à maîtriser leur évolution.


En outre, les déclarations du Gouvernement laissent prévoir que la mise en oeuvre des indispensables mesures de réforme résultant des ordonnances sera, soit retardée, soit abandonnée. Et les signaux de relâchement de l'effort adressés aux professionnels de santé se multiplient.

En conséquence, déjà, depuis l'été, les dépenses d'assurance maladie progressent à un rythme bien supérieur à celui qui avait été constaté depuis la publication des ordonnances. Il n'est donc plus exclu que, contrairement à ce que l'on aurait pu penser jusqu'à l'été, les objectifs de dépenses pour 1997 ne soient finalement pas respectés.

I. LA PREMIÈRE ANNÉE D'APPLICATION DU PLAN JUPPÉ : LES BASES D'UNE INDISPENSABLE RÉFORME DE L'OFFRE DE SOINS ET UN SUCCÈS FINANCIER NOTABLE

Le premier bilan de l'application des ordonnances dites " Juppé " est très positif : non seulement, dans l'année qui a suivi leur promulgation, les bases d'une réforme essentielle du système de soins ont été jetées, mais les dépenses ont été maîtrisées sans rationnement des soins et sans déremboursement.

A. LA MISE EN OEUVRE DES ORDONNANCES : LES DÉBUTS, FRAGILES, D'UNE RÉFORME EN PROFONDEUR DE L'OFFRE DE SOINS ET DE L'ASSURANCE MALADIE

Les principales dispositions contenues dans les ordonnances du 24 avril 1996 (ordonnance n° 96-345 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et ordonnance n° 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée) sont entrées en application en 1996 et au cours des six premiers mois de 1997.

Elles mettent en place les instruments nécessaires pour améliorer le service médical rendu aux assurés sociaux, en ville et à l'hôpital, dans un souci de bon usage des soins.

Parallèlement, la Conférence nationale de santé a adressé au Parlement son deuxième rapport qui détermine les priorités de santé qui doivent être prises en considération.

1. La médecine de ville bénéficie d'un nouveau cadre juridique

a) Les principaux textes d'application de l'ordonnance ont été publiés

Sur les 24 mesures réglementaires d'application de l'ordonnance consacrée à la médecine de ville, 18 ont été publiées en 1996 et au cours des six premiers mois de 1997. Demeurent encore inappliquées, pour l'essentiel, les dispositions qui concernent la transmission électronique des feuilles de soins, la carte de professionnel de santé et les conditions d'inscription des médicaments sur la liste des collectivités.

Textes d'application de l'ordonnance 96-345 du 24 avril 1996
relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins

Objet de la mesure - articles de l'ordonnance

Nature du décret

Références du texte

Situation actuelle

Article premier :

- Conférence nationale de santé : missions, composition, fonctionnement

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-720 du 13.08.96 modifié par n° 97-618 du 30.05.97

Publié le 14.08.96 Publié le 01.06.97

- Conférences régionales de santé : missions, composition, fonctionnement

Décret en Conseil d'Etat

n° 97-360 du 14.07.97

Publié le 18.04.97

Article 2 : Formation initiale des médecins

* modifications du 3ème cycle des études médicales

Décret en Conseil d'Etat

n° 97-494 du 16.05.97

Publié le 18.05.97

* organisation du stage

Décret simple

n° 97-495 du 16.05.97

Publié le 18.05.97

Article 3 : Formation médicale continue : composition et modalités de fonctionnement des conseils

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-1050 du 05.12.96

Publié le 06.12.96

Article 4 : Fonds de réorientation et de modernisation : modalités de gestion, de fonctionnement et de participation des conseils

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-788 du 11.09.96

Publié le 12.09.96

Article 5 : Incitation à la cessation anticipée d'activité : plafond de l'allocation de remplacement

Décret simple

n° 97-379 du 21.04.97

Publié le 22.04.97

Article 6 : Filières et réseaux : modalités des expérimentations

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-789 du 11.09.96

Publié le 12.09.96

Article 7 :

Carnet de santé - définition des informations et conditions d'accès

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-925 du 18.10.96

Publié le 20.10.96

Volet de santé : définition des informations et conditions d'accès

Décret en Conseil d'Etat

en préparation

Article 8 :

- Participation des caisses aux actions d'accompagnement de l'informatisation des professionnels de santé

Décret simple

n° 97-373 du 18.04.96

Publié le 20.04.96

- Carte électronique individuelle : contenu, identification, délivrance, utilisation

Décret en Conseil d'Etat

en préparation

- Répertoire national interrégimes : contenu, modalités de gestion et d'utilisation

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-793 du 12.09.96

Publié le 13.09.96

- Documents servant au remboursement : contenu, support, conditions de délais de transmission

Décret en Conseil d'Etat

courant octobre 1997

en préparation

Article 9 : Carte de professionnel de santé : contenu, modalités de délivrance et d'utilisation

Décret en Conseil d'Etat

en préparation

Article 10 : Infractions L. 315-3 : modalités de consultation du comité médical régional

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-786 du 10.09.96

Publié le 11.09.96

Article 14 : Expertise technique spécifique pour les contestations portant sur les nomenclatures (L. 141-2-1)

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-785 du 10.09.96

Publié le 11.09.96

Article 15 : ordres : section des assurances sociales (CSS - L. 145-7)

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-1053 du 06.12.96

Publié le 09.12.96

Article 16 : Admission au remboursement inscription sur liste après avis ANAES

Décret en Conseil d'Etat

en préparation

Article 17 : Calcul du montant du versement

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-116 du 19.12.96

Publié le 20.12.96

Article 22 : Prescription de médicament en dehors des indications de prise en charge (intégré au décret infraction L. 315-3)

Décret en Conseil d'Etat

n° 96-785 du 10.09.96

Publié le 11.10.96

Article 23 : Médicaments génériques : critères d'exonération des études de biodisponibilités

Décret en Conseil d'Etat

n° 97-221 du 13.03.97

Publié le 14.03.97

Article 24 : Conditions d'inscription des médicaments sur la liste des collectivités

Décret en Conseil d'Etat

en préparation

Il faut aussi noter que le règlement conventionnel minimal, prévu par l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale pour s'appliquer en cas d'absence de convention nationale, n'a toujours pas été publié au Journal Officiel.

b) Des conventions médicales spécifiques ont été conclues

Pour la première fois, des conventions spécifiques ont été conclues pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes. Elles ont été signées, pour les généralistes, par le syndicat MG-France et, pour les spécialistes, par l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF), syndicat nouvellement reconnu comme représentatif des médecins spécialistes.

Les deux conventions, malgré leur spécificité, comportent cependant un socle de dispositions communes. Il concerne le principe du libre choix du médecin, les ordonnances et feuilles de soins, les secteurs tarifaires, les RMO, la fixation des honoraires, et surtout les modalités de respect de l'objectif d'évolution des dépenses d'honoraires.

Les articles 27 à 32 bis de la convention généraliste ci-après correspondent ainsi, pour l'essentiel, aux articles 19 à 24 bis de la convention des médecins spécialistes.

GESTION DE L'OBJECTIF PRÉVISIONNEL D'ÉVOLUTION
DES DÉPENSES MÉDICALES (extraits)

Article 28 : Définition du champ de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales

a) L'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales comprend les dépenses remboursables, hors dépassement, engendrées par l'activité des médecins libéraux, pour tous les régimes et pour les trois risques (maladie, maternité, accidents du travail).

Cet objectif concernant d'une part les médecins généralistes et, d'autre part, les médecins spécialistes, est décomposé en un montant prévisionnel des dépenses d'honoraires et un montant prévisionnel des dépenses de prescriptions.

b) Les postes de dépenses concernés par le champ défini ci-dessus sont :

- Pour les honoraires : actes médicaux inscrits à la NGAP, honoraires de surveillance, forfaits d'accouchement, frais de déplacement des médecins, forfaits thermaux, autres honoraires, forfaits scanner et IRMN 9(*).

- Pour les prescriptions : actes d'auxiliaires médicaux inscrits à la NGAP, frais de déplacements des auxiliaires médicaux, médicaments, accessoires et pansements, actes de biologie inscrits à la NABM, optique, orthopédie, produits d'origine humaine, cures thermales, frais de transports des malades, indemnités journalières maladie et accidents du travail.

c) Sont exclues du champ de l'objectif des dépenses médicales :

- Les dépenses de ville correspondant à des honoraires et des prescriptions qui ne sont pas liées à l'activité des médecins libéraux : honoraires et prescriptions des sages-femmes (sauf soins infirmiers), des chirurgiens-dentistes et des médecins exerçant en centres de santé, prescriptions des médecins hospitaliers publics.

- Les dépenses des associations et structures prises en charge au titre des forfaits :


· de soins à domicile,

· de soins courants et de sections de cure médicale des établissements pour personnes âgées,

· de soins de long séjour,

· de réadaptation fonctionnelle,

· de dialyse à domicile,

· d'insuffisance respiratoire chronique.

- Les dépenses ne résultant pas de la prescription des médecins et qui ne constituent pas des soins de ville :


· les prestations en espèces maternité,

· les rentes accidents du travail.

Article 29 : Fixation de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales

Conformément à l'article L. 162-5-2-1 du code de la sécurité sociale, l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales, concernant les médecins relevant de la présente convention, est fixé chaque année par annexe à ladite convention et peut comprendre une provision pour revalorisation d'honoraires.

L'objectif d'évolution des dépenses médicales fait l'objet dans cette même annexe d'une adaptation soit par zone géographique, soit par spécialité.

L'adaptation par zone géographique est effectuée selon une démarche de réduction progressive des disparités entre ces zones, des consommations moyennes de soins médicaux par bénéficiaire de l'assurance maladie.

Article 30 : Suivi de la réalisation de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales

Le constat du niveau de réalisation de l'objectif prévisionnel des dépenses médicales de l'année est effectué nationalement, au plus tard au début du mois de février de l'année suivante.

Un suivi de l'objectif est assuré trimestriellement par la Commission conventionnelle paritaire nationale qui analyse l'évolution des dépenses au regard de cet objectif.

Les caisses s'engagent à fournir :


·  à chaque médecin un relevé semestriel de ses honoraires et de ses prescriptions comparant son activité à celle de ses confrères de même catégorie par zone géographique ;

·  aux partenaires conventionnels nationaux et locaux, un relevé trimestriel agrégé des honoraires et prescriptions pris en compte dans l'objectif prévisionnel.

Article 31 : Versement de la provision pour revalorisation d'honoraires en cas de respect de l'objectif prévisionnel national

Si le montant des dépenses médicales de l'année est inférieur au montant prévisionnel de ces dépenses incluant une provision pour revalorisation des honoraires, la différence est versée à concurrence de cette provision, à l'ensemble des médecins relevant de la présente convention, quelle que soit leur zone géographique d'installation, en proportion de leur activité remboursée de ladite année.

Article 32 : Reversement du dépassement en cas de non-respect de l'objectif prévisionnel national

Si le montant des dépenses médicales de l'année est supérieur au montant prévisionnel de ces dépenses, le reversement exigible des médecins conventionnés, est calculé conformément à la réglementation en vigueur.

Du montant du reversement ainsi défini sont déduites les sommes reversées dans l'année de référence et correspondant aux éventuelles sanctions financières individuelles résultant du non-respect des références médicales opposables, de la répétition des indus et des décisions rendues par les comités médicaux régionaux.


Les conventions ont aussi prévu des mesures transitoires applicables aux résultats des objectifs 1997.

Ainsi, si un reversement est exigible des médecins généralistes ou spécialistes au titre de l'année 1997, les parties signataires des conventions pourront décider de déduire le montant du reversement de celui de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des médecins généralistes ou spécialistes.

Le recouvrement des sommes dues par les médecins sera donc différé jusqu'à ce que soit constaté le respect de l'objectif pour 1998.

Si ce dernier est respecté, le reversement sera annulé.

En toute hypothèse, aucun reversement ne sera donc demandé aux médecins avant 1999.

Les clauses spécifiques des conventions, pour les médecins généralistes, concernent l'option conventionnelle (voir plus loin, II-A-2. du présent rapport) et les dispositions relatives aux gardes et urgences, avec la création de la lettre clé VU (visite d'urgence).

Pour les médecins spécialistes, la convention prévoit que l'assuré pourra régler certains actes onéreux au moyen d'un " titre médecin ". Elle prévoit aussi qu'un groupe de travail paritaire analysera les spécificités de l'exercice des différentes spécialités et qu'une lettre clé KCC (actes sanglants réalisés au moyen d'un plateau technique lourd) sera créée.

c) La distribution du carnet médical : une utile mesure pédagogique

En application de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 et du décret du 18 octobre 1996 relatif au carnet de santé, tous les assurés sociaux ont progressivement reçu leur carnet de santé.

Cette opération de grande ampleur a été achevée dans des délais raisonnables, puisqu'elle s'est terminée en 1997.

La distribution du carnet médical a eu un fort impact dans la population et, malgré un taux d'utilisation encore modeste en moyenne, présente un réel intérêt en termes de santé publique. Elle prépare les assurés sociaux à la carte d'assuré social, lorsque celle-ci sera pourvue d'un volet médical.

La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés a mis en place une méthode d'évaluation de l'utilisation du carnet de santé dont les premières conclusions viennent d'être rendues publiques.

L'enquête qui a été réalisée sur un échantillon de patients montre :

- un faible taux (6,3 %) de patients ne possédant pas le carnet (perdu ou non reçu) ;

- une utilisation partielle du carnet dans 32,8 % des cas, régulière dans 15,5 % des cas, une non-utilisation dans 51,7 % des cas ;

- que près d'un acte sur quatre et une hospitalisation sur cinq sont renseignés sur le carnet de santé ;

- que les facteurs influençant la bonne utilisation du carnet de santé sont l'âge (27 % d'utilisation à 20 ans contre plus de 70 % à partir de 80 ans), l'existence d'une ALD, la région de résidence du patient, une consommation médicale importante et le recours au généraliste plutôt qu'au spécialiste.

Par ailleurs, les études qualitatives faites par des instituts de sondage à la demande de la CNAMTS auprès des patients et des médecins montrent que le carnet de santé est de nature à transformer en profondeur les comportements à condition de conjuguer la conviction et l'obligation. Les études soulignent clairement que la conviction doit être privilégiée.

En conséquence, la CNAMTS a entrepris en juillet une campagne de communication sur le sujet, destinée à conforter, à l'occasion de la période estivale, l'idée de l'utilité de l'usage du carnet de santé.

L'analyse des chiffres de l'enquête réalisée par la CNAMTS doit être faite avec prudence.

Certains ont cru pouvoir assimiler les résultats montrant une utilisation partielle du carnet à un échec de l'opération.

Votre commission estime qu'il n'en est rien. Les chiffres montrent en effet que près de la moitié des Français utilisent le carnet, au moins partiellement. Alors que la présentation du carnet constitue une contrainte, dont le non-respect n'est pas sanctionné, il est déjà satisfaisant que près de la moitié des Français aient compris, dès la première année, l'intérêt de ce carnet.

En outre, votre commission rappelle que le carnet de santé de l'enfant, souvent cité comme modèle, a mis longtemps à s'imposer auprès des parents et des médecins.

2. Les nouveaux instruments d'adaptation de l'offre hospitalière sont progressivement mis en place

a) L'activité des agences régionales de l'hospitalisation en 1997

L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a créé les agences régionales de l'hospitalisation dans le but de constituer une autorité de décision compétente tant pour l'hospitalisation publique que pour l'hospitalisation privée remédiant à la dispersion des responsabilités, des moyens et des compétences entre les différents services de l'Etat et l'assurance maladie.

Les agences régionales de l'hospitalisation ont pour mission de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources.

La constitution et le fonctionnement des agences obéissent à une convention constitutive, conforme à un modèle type arrêté par le décret du 29 novembre 1996.

Cette convention type fixe les règles de composition, de fonctionnement et les attributions de la commission exécutive, ainsi que le rôle du directeur. Elle précise également les différentes modalités de participation des membres de l'agence à l'exercice de ses missions et à ses moyens. En effet, les agences étant des structures légères, elles fonctionnent en mobilisant pour leur compte les services de l'Etat et des caisses d'assurance maladie.

Les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation ont été nommés par le décret en Conseil des ministres du 15 janvier et les conventions constitutives signées avant le 31 décembre, délai imparti par l'ordonnance ; elles sont publiées au Journal Officiel du 10 janvier 1997.

Des arrêtés interministériels ont également fixé les budgets des agences pour 1997.

* La gestion des dotations régionales

Conformément à l'ordonnance du 24 avril 1996, l'effort de réduction des inégalités de ressources entre régions a été amplifié pour la campagne budgétaire 1997 et notamment, grâce au PMSI qui donne la connaissance des coûts hospitaliers à activité comparable. Ainsi, pour 1997, deux approches complémentaires ont été combinées :

- les écarts de moyens disponibles pour la satisfaction des besoins sanitaires, mesurés par le ratio dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le secteur public ;

- les écarts de coûts pour une activité comparable, mesurés par le point ISA (indice synthétique d'activité) issu du PMSI. Cette deuxième approche permet de comparer les " prix de revient " moyens des régions dans les disciplines de médecine, chirurgie et obstétrique, hors activité d'enseignement et de recherche (dans les établissements de plus de 100 lits) et ainsi de tenir compte de l'efficience relative du système de santé hospitalier.

Les régions les plus avantagées ont été celles qui connaissent à la fois une dotation par habitant modeste dans ces régions et un prix de revient faible ; au contraire, les régions les mieux dotées par habitant et ayant un prix de revient élevé seront celles qui ont contribué à la péréquation.

Il convient de préciser que le transfert des compétences entre les agences régionales de l'hospitalisation et les préfets s'est effectué à partir du 15 janvier 1997 (ARH de Centre) pour se terminer le 14 avril 1997 (ARH de Picardie). Pour la campagne budgétaire 1997, les préfets ont donc réparti les dotations régionales initiales et ont fixé les budgets primitifs des établissements de santé sous compétence tarifaire de l'Etat (établissements publics de santé et établissements privés participant au service public hospitalier).

* Les objectifs assignés aux agences

S'il est encore trop tôt pour faire le bilan des obstacles auxquels se heurtent les agences, il est en revanche possible de dégager leurs priorités principales. Au-delà du traitement des dossiers des établissements connaissant des difficultés, les agences ont centré leurs priorités sur trois axes : adapter l'offre de soins aux besoins de la population et mettre en oeuvre les priorités de santé publique dégagées par les conférences régionales de santé, maîtriser les dépenses hospitalières ainsi que l'organisation interne des agences.

Le premier travail des directeurs d'agence a été d'organiser le travail au sein de l'agence. Le développement des systèmes d'information des agences (suivi de la consommation de la dotation régionale, des emplois...) a également constitué une priorité majeure. De plus, les agences ont toutes eu pour objectif de se doter des capacités d'expertise dans des domaines stratégiques, comme par exemple, en matière de contrôle de gestion.

Les agences se sont attachées, dans leur première année de fonctionnement, à dresser l'état des lieux de l'organisation du système de soins par rapport aux préconisations de l'ordonnance (coopération, complémentarité) et à l'exécution des schémas régionaux d'organisation sanitaire.

Une fois cet examen engagé, les agences sont entrées dans la phase de préparation de la campagne budgétaire 1998. Elles se sont donc livrées à des analyses sur le terrain leur permettant de faire le bilan de la politique d'allocation de ressources menée en 1997.

b) Les premiers contrats d'objectifs : contenu, procédures d'évaluation

L'ordonnance du 24 avril 1996 prévoit la conclusion progressive de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens entre les agences régionales de l'hospitalisation et chaque établissement de santé public ou privé. A la charnière des schémas régionaux d'organisation sanitaire et des projets des établissements, le contrat articule les objectifs du schéma à ceux de l'établissement.

La démarche contractuelle doit, d'une part, garantir un meilleur fonctionnement du système hospitalier car elle renforce l'autonomie des établissements et la visibilité de leur action à un horizon de moyen terme. Le contrat constitue par ailleurs un instrument de pilotage pertinent pour les agences régionales de l'hospitalisation qui pourront, après avoir formalisé des objectifs communs avec chaque établissement, suivre la mise en oeuvre des programmes d'action et en évaluer les résultats.

La pluriannualité des contrats, de trois à cinq ans, permet, sans s'affranchir des règles relatives à l'annualité budgétaire, d'organiser les évolutions indispensables dans une approche à moyen terme.

Si le principe de contractualisation est retenu pour l'ensemble des établissements de santé, quelle que soit leur nature juridique, le contenu et la forme du contrat différent selon qu'il concerne un établissement sous dotation globale, ou un établissement sous objectif quantifié national.

Pour les établissements publics et participant au service public hospitalier, le contrat résulte de la confrontation entre une approche " régulatrice ", dont le schéma régional d'organisation sanitaire est la traduction, et les objectifs de chaque établissement, exprimés dans le projet d'établissement approuvé. Il fixe les actions dont conviennent les partenaires pour conduire les évolutions de l'organisation et de l'activité rendues nécessaires par l'évolution des techniques, les nouveaux besoins des usagers ou les impératifs de sécurité et de qualité des soins. Il constitue l'instrument privilégié de correction des inégalités financières entre les établissements. Instrument d'accompagnement des évolutions des établissements et de l'amélioration qualitative de l'offre de soins, il aborde tous les domaines énoncés par la loi : activités médicales, organisation interne, coopération, gestion, délai retenu pour s'engager dans la procédure d'accréditation, moyens humains et financiers.

Pour les établissements de santé privés, le contrat prend la forme d'un contrat-type, annexé au contrat tripartite national qui est conclu entre l'Etat, la CNAM et les fédérations de cliniques. Il fixe les tarifs des prestations et se substitue aux anciennes conventions passées avec les CRAM. Il prévoit, en outre, les actions susceptibles d'améliorer la qualité et la sécurité des soins et les coopérations auxquelles les établissements s'obligent. Il indique le délai dans lequel les établissements s'engagent à demander leur accréditation. Les dispositions de l'ordonnance relatives à la contractualisation avec les établissements privés ont donné lieu à publication d'un décret d'application n° 97-372 du 18 avril 1997, et celles relatives aux établissements publics et participant au service public à une circulaire datée du 13 janvier 1997.

La mise en place récente des agences régionales de l'hospitalisation rend prématurée l'établissement d'un bilan des contrats d'objectifs et de moyens d'ores et déjà conclus pour l'application de l'ordonnance du 24 avril 1996 : il faut toutefois souligner le fait que plusieurs contrats ont toutefois déjà été signés ou le seront au cours du quatrième trimestre.

c) La coopération entre les établissements de santé publics et privés

La coopération entre les établissements de santé constitue un enjeu majeur pour la recomposition et l'adaptation du dispositif hospitalier, en ce qu'elle permet de mettre en commun des moyens afin de rendre les meilleurs services aux malades dans le cadre d'une rationalisation de l'ensemble des moyens sanitaires.

Les modalités de la coopération interhospitalière ont été précisées par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, qui énonce les formes juridiques possibles : la convention, le syndicat interhospitalier, le groupement d'intérêt public et le groupement d'intérêt économique.

L'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a encore étendu le champ de ces procédures traditionnelles de coopération hospitalière et prévu de nouveaux outils de coopération entre les établissements, tels que les réseaux de soins, les communautés d'établissements ou les groupements de coopération sanitaire.

L'analyse des dispositifs existants a montré que les actions de coopération ont d'abord été conduites dans les domaines logistique, médico-technique et du personnel. Le domaine médical a été jusqu'ici peu concerné, par les opérations de rapprochement. On note cependant ces deux dernières années, l'existence de quelques accords.

L'essentiel des actions menées (72%) passe par le canal des conventions entre les hôpitaux. Les rapprochements de structures, au travers des syndicats interhospitaliers demeurent peu nombreux (8 %), de même que les mises en commun de moyens réalisés grâce à des groupements d'intérêt public et à des groupements d'intérêt économique (2 %).

Les articles 29 et 30 de l'ordonnance portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ont consacré les réseaux de soins et les communautés d'établissements comme de nouveaux dispositif de régulation permettant une meilleure organisation des soins et une meilleure insertion des établissements de santé dans leur environnement.

Les réseaux de soins doivent permettre aux établissements de santé de développer les partenariats propices à une prise en charge plus globale du malade au regard des exigences d'orientation, de graduation et de continuité des soins. Votre commission est très favorable à la mise en place de tels réseaux, dans l'intérêt des malades et de la coordination des soins qui leur sont délivrés.

Les communautés ont pour vocation de favoriser une plus grande complémentarité entre les établissements de santé assurant le service public hospitalier et situés dans un même secteur sanitaire.

Les réseaux de soins et les communautés d'établissements, qui s'inscrivent, chacun selon ses modalités propres, dans une logique d'amélioration de la qualité des soins et d'optimisation des moyens, relèvent de la seule forme conventionnelle. Toutefois, ces dispositifs doivent être compatibles avec la carte sanitaire et favoriser la mise en oeuvre des complémentarités et des actions de coopération inscrites dans les SROS et leurs annexes. En outre, ils doivent tenir compte des objectifs de santé publique fixés par les conférences nationale et régionales de santé ainsi que des politiques nationales initiées par le ministre chargé de la santé.

Les réseaux de soins et les communautés d'établissements sont agréés par les directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation, et leur mise en oeuvre peut être réalisée dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens. Les établissements de santé assurant le service public hospitalier qui n'auront pas adhéré à une communauté d'établissements au 25 avril 1999 seront tenus d'en présenter les raisons dans un rapport adressé au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

Outre les communautés d'établissements et les réseaux de soins, l'ordonnance a également créé le groupement de coopération sanitaire qui permet la mise en oeuvre d'actions de partenariat entre les établissements publics et les établissements privés de santé lorsque ces derniers, n'assurant pas le service public hospitalier, ne remplissent pas les conditions légales permettant de constituer un syndicat interhospitalier.

L'ordonnance énonce précisément le champ des réalisations possibles à travers cette nouvelle modalité juridique : équipements matériels lourds d'intérêt commun y compris des plateaux techniques tels des blocs opératoires ou des services d'imagerie médicale, ou interventions communes des professionnels médicaux et non médicaux.

Le groupement de coopération sanitaire n'a pas la qualité d'établissement de santé et ne peut être employeur. Il est cependant doté de la personnalité morale et peut détenir des autorisations d'équipements matériels lourds.

Le groupement est constitué par convention approuvée et publiée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. L'assemblée générale des membres est habilitée à prendre toute décision intéressant le regroupement, décisions mises en oeuvre par un administrateur élu. Le décret n° 97-240 du 17 mars 1997 a précisé les conditions d'élaboration, le contenu et les modalités de mises en oeuvre des conventions constitutives.

Par ailleurs, l'ordonnance donne au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation la possibilité d'inciter les établissements publics de santé à conclure des conventions de coopération, à créer un syndicat inter-hospitalier ou un groupement d'intérêt public, ou même à fusionner. La demande du directeur de l'agence doit être motivée. Si elle demeure sans effet, après avis du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale, le directeur de l'agence peut prendre des décisions s'imposant à l'établissement, y compris la création ou la suppression d'emplois médicaux et des crédits afférents.

De plus, l'ordonnance modifie, dans son article 40, les conditions de constitution des syndicats interhospitaliers. Désormais ces syndicats, créés à la demande de deux ou plusieurs établissements assurant le service public hospitalier, doivent au moins inclure un établissement public de santé.

La coopération entre les établissements publics et privés constitue un bon moyen d'assurer une progressive adaptation du tissu hospitalier.

A cet égard, votre commission souligne la nécessité pour le Gouvernement de lever rapidement les principaux obstacles réglementaires à la coopération, notamment lorsqu'elle est envisagée entre un établissement de santé public et un établissement de santé privé. Ces obstacles sont en effet de nature à compromettre certaines opérations ou à en différer la réalisation.

3. Le deuxième rapport de la Conférence nationale de santé constitue un instrument de travail utile pour le Parlement

La Conférence nationale de santé instituée par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 a remis son deuxième rapport annuel au Parlement.

En 1996, la conférence avait déterminé dix priorités de santé d'égale importance. Elle en a analysé l'impact au cours de ses travaux, à Lille, du 30 juin au 2 juillet dernier. Si la loi de financement pour 1997 avait traduit certaines priorités par des mesures strictement financières (taxation des permis, hausse des prix du tabac), des actions budgétaires ou des décisions des caisses d'assurance maladie ont aussi participé à leur mise en oeuvre.

Cette année, la Conférence nationale de santé a choisi, à raison, de concentrer son rapport sur un nombre de thèmes plus réduit. Quatre grandes priorités ont ainsi été retenues ; elles figuraient déjà parmi les dix priorités fixées l'an dernier.

Une telle approche convient mieux à votre commission : en effet, le rapport de la conférence étant destiné à éclairer le Parlement pour faire des choix de santé, il est bien évident que tout, malheureusement, ne peut être considéré comme prioritaire.

Le choix de quatre priorités parmi les dix de l'an dernier montre bien aussi que la portée des priorités déterminées par la conférence ne peut être annuelle, quelle que soit la bonne volonté du Parlement et du Gouvernement pour les mettre en oeuvre.

Les membres de la conférence ont bien compris, enfin, que la loi de financement annuelle de la sécurité sociale ne peut constituer le vecteur exclusif de mise en oeuvre des priorités : la loi de financement a un contenu constitutionnel très strict, qui ne peut être dépassé.

Le deuxième rapport de la Conférence fournit donc au Parlement un instrument de travail extrêmement précieux pour l'ensemble de son activité législative tout au long de l'année. Les quatre priorités qu'elle a retenues sont détaillées dans le tome IV duprésent rapport (compte rendu de l'audition de M. Joël Ménard).

Il s'agit du renforcement de la prévention et de la promotion de la santé des enfants, des adolescents et des jeunes, de l'amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des cancers, de la diminution de l'incidence des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et la réduction des inégalités de santé inter et intrarégionales.

D'ores et déjà, le 25 septembre dernier, le Sénat a adopté dans le cadre de la proposition de loi relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme, des dispositions renforçant la lutte contre les infections nosocomiales : elles constituent la première mise en oeuvre d'une priorité retenue par la conférence.

B. UN BILAN FINANCIER TRÈS POSITIF, OBTENU SANS RATIONNEMENT DES SOINS ET SANS DEREMBOURSEMENT

1. Les effets du plan Juppé : de substantielles économies pour l'assurance maladie

Un des axes majeurs du plan annoncé par le Premier ministre, Alain Juppé, le 15 novembre 1995, était de mettre en oeuvre une réforme structurelle du système de soins et de l'assurance maladie qui ne pénalise pas l'accès aux soins.

Les ordonnances du 24 avril 1996 n'ont ainsi comporté aucune mesure de déremboursement. Elles ont mis en place, dans un contexte de ressources limitées mais sans rationnement des soins, les instruments juridiques indispensables pour qu'une offre de soins réformée réponde mieux aux besoins de la population.

Une étude de l'impact financier du plan Juppé doit inclure à la fois les mesures immédiates de sauvegarde décidées au mois de janvier 1996 et celles qui sont comprises dans les ordonnances d'avril.

Les mesures de sauvegarde concernaient les quatre branches de la sécurité sociale. Pour la branche maladie, ont été décidés :

- un taux d'évolution des dépenses pour 1996 identique à celui de l'indice des prix, à la fois pour la médecine de ville et l'hospitalisation ;

- pour les médecins du secteur 1, la suspension partielle de la prise en charge des cotisations famille par les caisses;

- une affiliation fictive et temporaire des médecins du secteur 2 au régime général (qui exige des cotisations supérieures à celles demandées par la CANAM, à laquelle sont le plus souvent affiliés les médecins du secteur 2) ;

- une contribution exceptionnelle de l'industrie pharmaceutique ;

- une hausse des cotisations sociales versées par les bénéficiaires de revenus de remplacement, pour rapprocher leur taux de celui qui est exigé sur les salaires ;

- des économies de gestion demandées aux caisses d'assurance maladie.

Dans son rapport, la Commission des comptes de la sécurité sociale ne détaille pas la répartition par branche des économies réalisées grâce au plan Juppé. Elle évalue les économies réalisées dans l'ensemble des branches à 26,7 milliards de francs en 1996 et à 38,1 milliards de francs en 1997, soit un total de 64,8 milliards de francs en deux ans.

Certes, les économies attendues étaient supérieures, à savoir 34,2 milliards de francs en 1996 et 56,5 milliards de francs en 1997, soit un total de 90,7 milliards de francs.

Pour 1996 et la seule branche maladie, la Commission des comptes de la sécurité sociale explique ce décalage par les rendements plus faibles qu'attendus de la hausse du taux des cotisations maladie sur les revenus de remplacement et de la refacturation des frais de recours contre tiers.

En outre, les cotisations supplémentaires perçues par la CANAM au titre de l'affiliation des médecins du secteur 2 n'ont été versées à la CNAM qu'en 1997.

Pour 1997 et toujours pour la branche maladie, la Commission des comptes de la sécurité sociale explique l'essentiel de l'écart entre prévisions et résultats par un simple effet d'affichage, les importantes économies réalisées en 1997, à la fois pour les dépenses de ville et d'hospitalisation, ayant été intégrées dans l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la société sociale.

En ce qui concerne les frais de gestion des caisses, qui ne sont pas comptabilisées dans les bilans ci-dessus, il apparaît que les économies demandées dans le cadre du plan Juppé se sont traduites par une décélération de leur évolution, mais pas par leur diminution.

Pour expliquer cet écart, il faut tenir compte des dépenses nouvelles qui ont été demandées à la CNAM, au premier rang desquelles figurent celles occasionnées par la diffusion du carnet de santé.

2. Le volontarisme de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie issu de la loi de financement pour 1997 : un succès jusqu'à l'été

Conformément aux nouvelles dispositions de la Constitution et selon les modalités prévues par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le Parlement a adopté, à la fin de l'année dernière, la première loi de financement de la sécurité sociale.

Pour la branche maladie, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement du 27 décembre 1997 comporte :

- l'objectif de dépenses maladie-maternité-invalidité-décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres ;

- l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

Le contenu et la portée respectifs de ces deux objectifs sont très sensiblement différents. Ainsi, si l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) concerne tous les régimes, il ne comporte que certaines dépenses, à savoir les prestations en nature et, parmi les prestations en espèces, les indemnités journalières de la branche maladie et de la branche accidents du travail.

L'objectif de dépenses de la branche maladie a ainsi été fixé à 662,1 milliards de francs par la loi de financement pour 1997, l'ONDAM s'établissant à 600,2 milliards de francs.

En ce qui concerne l'objectif de dépenses par branche, la prévision de la loi de financement devrait être, à peu de chose près, exacte. La Commission des comptes de la sécurité sociale estime en effet que son montant ne sera dépassé que de 0,6 milliard de francs, 0,3 milliard de francs au titre des dépenses dans les départements d'outre-mer et 0,3 milliard de francs à celui des frais de gestion des caisses.

Le montant total des dépenses serait donc de 662,7 milliards de francs.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), quant à lui, a été fixé à 600,2 milliards de francs par la loi de financement de la sécurité sociale.

Cet objectif était en progression de 1,7 % par rapport au volume des mêmes dépenses en 1996.

Ce taux était extrêmement volontariste ; conjugué avec l'application des réformes issues des ordonnances du 24 avril 1996, il impliquait une évolution du périmètre de l'offre de soins visant à mieux satisfaire les besoins de la population.

Selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, l'objectif fixé par la loi de financement, au vu des dépenses effectuées au cours des six premiers mois de l'année, pourrait être respecté.

Après son adoption par le Parlement, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a été réparti en quatre enveloppes respectivement consacrées aux soins de ville, à l'hôpital, au secteur médico-social et aux cliniques privées (cf. tableau)

La décomposition de l'ONDAM par secteurs

1er octobre 1997

1996 comptes

1997
objectif

97 objectifs/ 96 comptes

Objectif national hors marge de manoeuvre

590.163

600.021

1,7 %

I. Métropole

577.086

586.781

1,7 %

I.1 Soins de ville

256.592

261.800

2,0 %

I.1.1 Dépenses générées par les médecins libéraux

205.600

208.430

1,4 %

I.1.2 Autres dépenses de ville

50.992

53.370

4,7 %

I.2 Versements aux établissements

320.493

324.981

1,4 %

I.2.1 Etablissements sanitaires

242.760

242.818

0,0 %

I.2.1.1 Etablissements sanitaires sous DG

230.744

233.240

1,1 %

I.2.1.2 Autres établissements sanitaires

11.278

8.855

I.2.1.3 Honoraires du secteur public

738

724

- 2,0 %

I.2.2 Médico-social

39.346

40.236

2,3 %

I.2.3 Cliniques privées

38.387

41.297

9,2 %

I.2.3.1 Cliniques privées sous OQN hors CI

32.053

32.454

1,3 %

I.2.3.2 Etabts PJP changeant de mode de tarification

2.400

I.2.3.3 Cliniques privées hors OQN

6.335

7.073

11,7 %

II. Ressortissants français à l'étranger

857

800

- 6,7 %

III. Prestations DOM

12.220

12.440

1,8 %

Marge de manoeuvre résiduelle

179

Objectif national

590.163

600.200

1,7 %

Source : Annexe b) du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998

Conformément aux indications fournies au Parlement à l'occasion du débat sur la loi de financement, cette répartition a été effectuée de telle manière qu'un effort identique soit exigé pour les secteurs des soins de ville et de l'hospitalisation publique et privée.

Pour tenir compte de la sortie de la réserve hospitalière des médicaments anti-rétroviraux, la dotation globale a cependant été réduite de 800 millions de francs, l'objectif de soins de ville étant crédité d'un milliard de francs supplémentaires, en prévision de l'augmentation de la consommation de ces médicaments.

a) Les soins de ville

Au sein de l'ONDAM, l'enveloppe consacrée aux soins de ville a été individualisée. Elle représente 43,6 % de l'ONDAM, soit 261,8 milliards de francs, en progression de 2 % par rapport à 1996.

Cette enveloppe comprend, d'une part, les dépenses médicales (environ 80 % des dépenses de soins de ville et plus du tiers de l'ONDAM) et, d'autre part, les " autres dépenses de soins de ville " (environ 8 % de l'ONDAM) qui rassemblent les dépenses de soins des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et les prescriptions des médecins hospitaliers.

* Les dépenses médicales

Le champ des dépenses médicales et les modalités d'opposabilité des objectifs ont été prévus par les conventions médicales signées cette année.

En effet, l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, a rendu caduques certaines dispositions de la convention médicale en vigueur à la date de sa publication.

Devant l'impossibilité de mettre en conformité la convention avec l'ordonnance, les caisses nationales ont dû résilier la convention médicale approuvée en 1993 et négocier une nouvelle convention avec les syndicats médicaux reconnus représentatifs en janvier 1997.

Ainsi qu'il a été dit plus haut, cette négociation a conduit à la signature, le 12 mars 1997, de deux conventions, approuvées le 28 mars 1997, l'une applicable aux médecins généralistes, l'autre aux médecins spécialistes.

Les dispositions les plus importantes de ces conventions consistent à :

- élargir le nombre de RMO : 243 sont applicables aux médecins spécialistes, 193 aux médecins généralistes ;

- fixer un objectif prévisionnel des dépenses médicales pour chaque catégorie concernée, en progression par rapport aux résultats constatés en 1996, et un système de revalorisations tarifaires conditionnées par le respect de l'objectif ;

- mettre en place des mécanismes de répartition individuelle d'un éventuel reversement, en cas de non-respect de l'objectif ;

- prévoir également des mécanismes d'exonération ou de report de ce reversement.

Pour 1997, les conventions des médecins généralistes et des médecins spécialistes ont prévu les objectifs suivants :

Objectifs prévisionnels de dépenses médicales pour 1997

Montant prévisionnel

Médecins généralistes

Médecins spécialistes

millions de francs

Dépenses remboursées

Taux de remboursement

Dépenses remboursables

Dépenses remboursées

Taux de remboursement

Dépenses remboursables

Honoraires

28.260

0,76941

36.729

41.950

0,84272

49.352

dont provision

850

850

Prescriptions

112.750

0,78329

143.944

25.830

0,81653

31.633

Objectif prévisionnel

141.010

0,78047

180.673

67.420

0,83250

80.985

Source : conventions médicales

Ces objectifs traduisent une progression de 1,4 % des dépenses remboursées en 1997 par rapport aux dépenses remboursées en 1996.

L'objectif des médecins généralistes, comme celui des médecins spécialistes, comprend une provision de 850 millions de francs, qui pourra être utilisée à des fins de revalorisations d'honoraires en cas de respect de l'objectif.

Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale montre que les dépenses présentées au remboursement engendrées par l'activité des médecins libéraux ont progressé de 0,6 % en rythme annuel : il conclut donc que l'objectif des médecins libéraux pourrait être respecté en 1997.

* Les laboratoires privés d'analyses médicales


Dans le cadre des dispositions de la loi n° 91-738 du 31 juillet 1991, un accord tripartite est signé chaque année entre le ministre chargé de la sécurité sociale, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des directeurs de laboratoires (article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale).

L'accord détermine le montant total des frais d'analyses et d'examens de laboratoires pris en charge par l'assurance maladie pour l'année suivante (objectif de dépenses) et les tarifs.

En cas de dépassement de l'objectif, les laboratoires reversent le trop-perçu. Dans le cas inverse, les laboratoires bénéficient d'un reversement, sous forme d'actions collectives. Le dernier accord a été signé le 12 février 1997.

Par ailleurs, chaque année, une annexe à la convention (article L. 162-14-2) doit être conclue, puis approuvée par arrêté interministériel (article L. 162-14-3). Cette annexe décline l'objectif national en objectifs régionaux. La dernière annexe signée le 24 mars 1997 et approuvée le 29 avril 1997 répartit cependant uniformément l'objectif.

Le dispositif de maîtrise des dépenses issu des conventions a permis, depuis 1992, de réduire le montant des dépenses d'analyses de biologie médicale.

Ce montant est en effet passé de 12,8 milliards de francs en 1992 à 11,9 milliards de francs en 1995.

Pour l'année 1997, l'annexe à la convention a fixé l'OQN de biologie à 12,1 milliards de francs, en progression de 0,5 % par rapport aux réalisations de 1996.

La Commission des comptes de la sécurité sociale estime que, sur les six premiers mois de l'année 1997, les dépenses de biologie ont régressé de 2,5 % par rapport aux six premiers mois de 1996 : l'objectif devrait donc être aisément respecté en 1997.

* Les chirurgiens-dentistes


La convention nationale des chirurgiens-dentistes, conclue entre les trois caisses nationales et la Confédération des syndicats dentaires, le 18 avril 1997, a été approuvée par arrêté interministériel du 30 mai 1997, publié au Journal Officiel du 31 mai 1997.

Les principales dispositions de cette convention sont :

- la mise en oeuvre d'une politique de promotion du dépistage et des soins précoces, pour les jeunes âgés de 15 à 18 ans, les actes de dépistage correspondants étant pris en charge par le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire, soit hors de l'ONDAM. Les soins consécutifs à ces actes de prévention sont pris en charge sur le risque, le ticket modérateur étant acquitté par le Fonds national d'action sanitaire et sociale ;

- la définition d'honoraires de référence pour les traitements prothétiques et orthodontiques : les honoraires perçus par le chirurgien-dentiste ne peuvent excéder le niveau de référence majoré de 50 %. Le non-respect de ces honoraires de référence, qui seront mis en place progressivement, sera sanctionné par des mesures conventionnelles ;

- une programmation de révision de la nomenclature, étalée dans le temps. Pour 1997, les revalorisations de certains actes prévues par la convention auront un impact financier de 140 millions de francs ;

- un mécanisme de maîtrise des dépenses reposant sur :

. la fixation annuelle d'un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses ;

. la subordination de la revalorisation tarifaire au respect de l'objectif ;

. la mise en oeuvre de références opposables.

Cependant, pour 1997, aucun objectif n'a encore été fixé. Il faut dire que la loi ne fait pas obligation aux partenaires conventionnels de fixer un objectif.

Pour les six premiers mois de l'année 1997, la Commission des comptes de la sécurité sociale estime que les dépenses en soins dentaires ont régressé de 0,5 % par rapport à la même période de l'année 1996.

* Les infirmiers libéraux


Une nouvelle convention nationale des infirmiers a été conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et la Fédération nationale des infirmiers le 11 juillet 1997 et approuvée par un arrêté interministériel du 31 juillet 1997 (Journal Officiel du 6 août 1997).

Elle a fait suite à une enquête de représentativité, menée en décembre 1996, aux termes de laquelle ont été déclarés représentatifs la Fédération nationale des infirmiers (20 % de la profession) et l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux (5 % de la profession).

Cette convention reprend le mécanisme de maîtrise des dépenses dont l'architecture avait été définie par les conventions précédentes. Celui-ci comporte :

. la fixation annuelle d'un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses présentées au remboursement (obligation posée par la loi : article L. 162-12-4). La contrepartie du respect de cet objectif est l'obtention de nouvelles revalorisations tarifaires (clause prévue par la convention) ;

. des mesures visant à assurer la qualité des soins et à contribuer au respect de l'objectif annuel ;

Ainsi, les infirmiers doivent respecter les seuils ou plafonds d'efficience correspondant à une pratique de qualité. Ces plafonds sont calculés en fonction d'une activité annuelle maximale exprimée en coefficients d'actes. Le non-respect des seuils peut entraîner des sanctions, notamment financières.

Le ministère estime que le seuil d'alerte retenu, 18.000 coefficients AMI/AIS, correspond à 3.000 heures de travail par an, temps de déplacement exclu, soit 62,4 heures de travail par semaine pendant 48 semaines par an.

Le non-respect du seuil d'efficience de 23.000 coefficients peut entraîner le reversement des montants remboursés par les organismes d'assurance maladie correspondant aux actes effectués au-delà de 23.000 coefficients.

Enfin, une expérience professionnelle préalable de trois ans en structure organisée de soins généraux est exigée avant l'installation en exercice libéral conventionné.

Cette dernière disposition, dont on comprend l'intérêt en termes de sécurité des soins et pour favoriser le recrutement d'infirmières dans les établissements de soins, est cependant fixée de manière très stricte par le texte conventionnel.

Depuis 1992, les objectifs fixés par les avenants aux conventions ont été respectés, à l'exception de l'objectif pour 1996 (objectif fixé à 2,8 %, dépassé d'un point en réalisation).

En conséquence, aucune revalorisation tarifaire n'a été accordée en 1997.

Pour cette année 1997, l'objectif a été fixé à 2,5 %

La Commission des comptes de la sécurité sociale estime que, pendant les six premiers mois de 1997, les dépenses en soins infirmiers ont régressé d'1,9 % par rapport à la même période de l'année dernière : l'objectif serait donc aisément respecté.

* Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux


L'arrêté du 17 mai 1994, approuvant la convention nationale conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et la Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs, a été annulé par le Conseil d'Etat le 20 décembre 1995.

En effet, le principe de la limitation quantitative de l'activité annuelle des professionnels n'avait pas de fondement législatif à la date d'approbation de la convention.

Les articles L. 162-12-8 à 162-12-14 du code de la sécurité sociale (loi n° 94-637 du 25 juillet 1994) ayant désormais conféré une base légale à l'ensemble des dispositions conventionnelles, une nouvelle approbation de la convention est intervenue par arrêté du 25 mars 1996, conformément au souhait exprimé par les parties conventionnelles. Cette convention arrive à échéance le 2 février 1998.

Une enquête de représentativité a donc été déclenchée par avis publié au Journal Officiel du 15 juin 1997 pour permettre la négociation de la future convention en octobre-novembre 1997.

Le dispositif de maîtrise des dépenses prévu par la convention s'articule autour des dispositifs suivants :

- fixation par voie d'avenant annuel d'un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de masso-kinésithérapie présentées au remboursement (obligation posée par la loi, article L. 162-12-11). L'obtention de nouvelles revalorisations tarifaires est conditionnée par le respect de l'objectif ;

- mesures visant à assurer la qualité des soins et à contribuer au respect de l'objectif annuel :

Les masseurs-kinésithérapeutes doivent respecter les seuils ou plafonds d'efficience correspondant à une pratique de qualité. Ces plafonds sont calculés en fonction d'une activité annuelle maximale exprimée en coefficients d'actes. Les deux niveaux de plafonds correspondant à 47.000 et 50.000 coefficients, sont assortis de sanctions : suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux des praticiens, suspension du conventionnement.

Pour 1997, l'objectif de dépenses en masso-kinésithérapie a été fixé à 1,4 %. Sur les six premiers mois de l'année, malgré une revalorisation tarifaire dont l'impact sur les dépenses est évalué à 1,2 %, les dépenses ont baissé de 2,2 % par rapport à la même période de l'année dernière.

* Les sages-femmes


La convention nationale des sages-femmes, conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et les deux syndicats représentatifs des sages-femmes, a été approuvée par un arrêté interministériel du 31 mars 1995. Elle a prévu, pour 1995 et 1996, des revalorisations tarifaires qui ne se sont pas accompagnées de la fixation d'un objectif de dépenses.

Pour 1997, un avenant du 25 juillet 1997 a fixé un objectif prévisionnel de dépenses de 8,6 %, ainsi que de nouvelles revalorisations des tarifs.

La Commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport, n'a pas identifié l'évolution des dépenses des sages-femmes.

* Les orthophonistes libéraux

La convention nationale des orthophonistes a été approuvée par l'arrêté du 31 décembre 1996. Elle a été conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et le syndicat représentatif, la Fédération nationale des orthophonistes (FNO), qui regroupe 47,64 % de la profession.

En effet, la convention approuvée en 1994, et qui avait fixé des objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, a été annulée en 1996 par le Conseil d'Etat. Aucun objectif n'a donc été fixé en 1996.

En 1997, malgré la signature d'une nouvelle convention, les parties conventionnelles n'ont pu se mettre d'accord sur la fixation d'un nouvel objectif.

Il faut noter que les dépenses d'orthophonie ont connu, ces dernières années, des taux de progression bien supérieurs à ceux constatés pour les autres professionnels de santé : 7 % en 1994, 6,6 % en 1995 et 7,2 % en 1996.

* Les orthoptistes libéraux


La convention nationale des orthoptistes libéraux a été conclue entre les trois caisses nationales et le syndicat autonome des orthoptistes et approuvée par l'arrêté du 31 mars 1995.

Elle prévoit un mécanisme de maîtrise des dépenses fondé sur la fixation d'un objectif prévisionnel, dont le respect conditionne d'éventuelles revalorisations tarifaires, et sur des mesures visant à assurer la qualité des soins. Parmi elles figure le principe de l'élaboration de références opposables.

Pour 1997, l'avenant du 22 mai 1997 a fixé l'objectif de dépenses à 2,3 %.

Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, cet objectif serait plus que respecté en 1997, les dépenses de soins d'orthoptie ayant régressé de 1,5 % sur les six premiers mois de l'année.

* Les professionnels du médicament


La régulation des dépenses de médicaments s'effectue, depuis 1994, sous le régime de l'accord-cadre qui a été conclu entre l'Etat et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique (SNIP), transposé laboratoire par laboratoire par le comité économique du médicament.

Depuis la conclusion de cet accord, le comité économique a en effet signé 133 conventions avec des laboratoires ; elles portent sur 90 % du chiffre d'affaires du médicament remboursable.

Les conventions ont prévu une série de dispositions permettant de répondre aux objectifs fixés en termes de politique de fixation des prix.

Ainsi, toutes les conventions comportent des engagements précis relatifs au bon usage du médicament et à la réduction significative des dépenses de promotion des laboratoires ; elles incluent des engagements sur le chiffre d'affaires maximum, sur le volume maximum de ventes de certains médicaments (et notamment lorsque la convention accorde une hausse de prix) et chaque fois que possible sur le développement de spécialités génériques.

Parallèlement à ces conventions, un certain nombre de mesures ont d'ores et déjà été mises en oeuvre en faveur du développement des médicaments génériques.

Les procédures d'obtention de l'autorisation de mise sur le marché ont été accélérées grâce à la création d'un groupe de travail spécialisé à la commission de l'autorisation de mise sur le marché.

Afin de garantir le maintien de la qualité des médicaments génériques par rapport à celle des médicaments princeps, des programmes de contrôle (analyse et inspection) ont été développés par l'Agence du médicament et seront renforcés pour l'ensemble des médicaments génériques et des matières premières utilisées pour leur fabrication.

Dans le but de clarifier l'identification des médicaments génériques, en application des articles 22 et 23 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et du décret n° 97-221 du 13 mars 1997, la première inscription de médicaments au répertoire des groupes génériques est parue au Journal Officiel du 6 juin 1997.

L'arrêté précisant les conditions de dénomination auxquelles ces spécialités sont soumises en vue de leur prise en charge par les organismes d'assurance maladie est paru au journal Officiel du 14 mars 1997. Les premières spécialités ont été inscrites sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux avec la condition de dénomination prévue, le suffixe , par arrêté du 11 septembre 1997.

Dans le cadre de la politique conventionnelle avec les laboratoires pharmaceutiques, le comité économique du médicament fixe un prix plafond situé à un niveau inférieur de 20 % à 30 % à celui du produit princeps.

Des conventions portant spécifiquement sur le développement de médicaments génériques, signées par le comité avec les laboratoires spécialisés dans la commercialisation de tels produits, ont abouti à l'inscription de nombreux génériques sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux.

L'intervention de ces différentes mesures est trop récente pour qu'elles aient produit des résultats chiffrables. Toutefois, on constate que le marché des génériques -au sens économique, et non au sens strict (ordonnance du 24 avril 1996 précitée)- évolue à un rythme nettement supérieur à celui de la moyenne du marché. Ainsi, en 1996 :

- le marché total a évolué au rythme de 2,4 %

- les princeps concernés ont reculé de - 3,6 %

- les génériques ont évolué de + 6,7 %.

Quant aux économies potentielles, le marché des princeps susceptibles d'être concernés est proche de 36 milliards de francs (soit la moitié du marché).

Sur cette base, la prescription de génériques à des prix inférieurs de 30 % permettrait de générer (toutes choses égales d'ailleurs) une économie de près de 12 milliards de francs au maximum.

L'évolution des dépenses de médicaments depuis la mise en place de l'accord-cadre doit être examinée en tenant compte d'un certain nombre d'évolutions qui sont susceptibles d'affecter artificiellement les chiffres correspondant aux dépenses.

Ainsi, alors que les données fournies par la Commission des comptes de la sécurité sociale laissent apparaître une augmentation des dépenses de médicaments remboursables de 4,2 % en 1996 et de 2,5 % au cours de six premiers mois de 1997, le chiffre d'affaires des industriels pour le médicament remboursable a progressé de façon bien moindre.

Il convient en effet de prendre en considération des phénomènes tels que :

- la progression des prescriptions hospitalières d'anti-rétroviraux ou d'interféron (sortis de la réserve hospitalière) ;

- la rétrocession hospitalière.

La Commission des comptes de la sécurité sociale rappelle à raison qu'il serait utile que le système d'informations statistiques permette d'évoluer précisément l'ampleur de ces phénomènes qui, en outre, échappent à des mécanismes de régulation.

b) Les établissements médico-sociaux

L'objectif de dépenses du secteur médico-social, qui représentent 6,7 % de l'ONDAM, s'élève à 40,2 milliards de francs (annexe B du projet de loi de financement pour 1998).

La progression de cet objectif (3 %) peut sembler modeste, en tout cas non exorbitante par rapport aux autres postes de l'ONDAM 1997. Il faut toutefois prendre en considération que les dépenses du secteur avaient progressé de 9 % en 1996 et que l'objectif 1997 a été fixé par référence aux prévisions de réalisation 1996.

Conformément aux engagements pris par le précédent Gouvernement, cet objectif a permis le financement de 7.000 places de section de cure médicale et de mesures nouvelles à hauteur de 100 millions de francs pour les handicapés.

Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, l'évolution des dépenses du secteur médico-social serait modérée en 1997.

c) Les cliniques privées

Avec 42 milliards de francs de dépenses, soit un montant voisin de celles des établissements médico-sociaux, les cliniques privées représentent 70 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

A la différence de ces derniers, toutefois, les cliniques ont entrepris depuis plusieurs années un processus de maîtrise des dépenses et de restructuration.

Le dispositif de régulation qui leur est applicable devient, depuis la publication des ordonnances, plus cohérent avec celui qui s'applique aux établissements de soins publics.

En effet, l'affirmation du concept de dotations régionales, s'agissant des établissements financés par dotation globale, et la perspective de la mise en oeuvre des objectifs quantifiés régionaux, prévus par l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale pour les cliniques privées, participent d'un mouvement convergent de régulation des secteurs public et privé.

Les agences régionales de l'hospitalisation ont, à cet égard, un rôle primordial car elles doivent assurer, à terme, la régulation des enveloppes des deux secteurs.

Cette convergence se retrouve dans les instruments de pilotage et d'encadrement de l'activité des établissements de santé. Ainsi, les contrats d'objectifs et de moyens, prévus par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, sont communs aux deux types d'établissements et permettent ainsi d'offrir aux directions d'établissements une visibilité à moyen terme sur la politique à suivre.

La régulation ne se limite pas qu'aux aspects financiers. Le régime des autorisations d'équipements et de lits, depuis la loi du 31 juillet 1991, est unique. La coopération entre établissements est fortement encouragée sous la forme de communautés d'établissements ou de groupements de coopération sanitaire.

Le poste " cliniques privées " (cf. annexe B au projet de loi de financement) comporte trois sous-catégories :

- les cliniques privées conventionnées placées sous le mécanisme de régulation en vigueur depuis 1992 ;

- les établissements ou prestations qui ne sont pas placés sous cet objectif ;

- les établissements à prix de journée préfectoral qui sont entrés dans le champ de l'objectif des cliniques privées.

En effet, l'ordonnance du 24 avril 1996 sur l'hospitalisation a voulu mettre fin au régime de financement par prix de journée, dans un souci de simplification et d'harmonisation.

Ces établissements ont eu, jusqu'au 1er septembre 1996, un droit d'option qui leur a permis, soit d'opter pour le régime de financement par dotation globale, soit pour celui de l'hospitalisation privée. Pour les établissements qui ont accompli ce dernier choix, le changement est intervenu au 1er janvier 1997.

Toutefois, si les dépenses des anciens établissements à prix de journée préfectoral sont désormais comprises dans l'objectif des cliniques privées, elles font l'objet cette année d'une sous-enveloppe spécifique.

Pour 1997, l'objectif des cliniques privées a été fixé à 36,7 milliards de francs, en progression de 0,19 % par rapport à l'objectif de 1996.

La Commission des comptes de la sécurité sociale estime qu'au cours des six premiers mois de l'année, l'objectif a été dépassé de 1,33 %.

Les principaux écarts par rapport à l'objectif concernent le moyen séjour (+ 9,50 % par rapport à l'objectif) et la médecine (+ 4,09 % par rapport à l'objectif). Sont inférieures à l'objectif les progressions de dépenses en gynécologie-obstétrique (- 0,45 %) et en psychiatrie (- 2,06 %).

d) Les hôpitaux

Les dépenses des établissements de santé sous dotation globale, avec 242,8 milliards de francs, représentent 40,4 % de l'ONDAM, soit la part la plus importante de cet objectif.

En 1997, le taux d'évolution du montant total des dépenses hospitalières, déterminé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale au vu de la part hospitalière de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, s'élève à 1,15 % par rapport aux dépenses autorisées de l'exercice 1996.

Hors dotations spécifiques (Sida, toxicomanie, restructuration des établissements de transfusion sanguine, hospitalisation des détenus), l'évolution globale des budgets hospitaliers sous compétence tarifaire de l'Etat est d'environ 0,85 %, y compris l'incidence des mesures salariales qui a donné lieu à un abondement des dotations régionales de 890 millions de francs.

Ce montant total des dépenses hospitalières a été réparti de manière différenciée entre les régions afin de réduire les inégalités de moyens.

La répartition a été effectuée sur la base, d'une part, des dépenses hospitalières d'une région rapportée à la population régionale hospitalisable dans le secteur public, d'autre part, du critère " PMSI "10(*) qui rapporte la valeur moyenne régionale du point ISA (indice statistique d'activité) à sa valeur nationale.

Ce panachage permet à la fois de tenir compte de la richesse relative de chaque région par rapport à l'activité qui y est réellement exercée.

De plus, les premières informations dont la direction des hôpitaux dispose sur la campagne budgétaire 1997, montrent que l'évolution des budgets au sein d'une même région est extrêmement différenciée entre les établissements de santé, quelle que soit la catégorie concernée.

C'est ainsi qu'un certain nombre d'hôpitaux ont connu une réduction significative de leur budget tandis que d'autres ont vu leur budget augmenter deux à trois fois plus rapidement que le taux moyen.

Ceci indique que la politique de réduction des inégalités est réellement mise en oeuvre, notamment sur la base des informations issues du PMSI, conformément aux objectifs tracés en particulier par les instructions du 6 août 1996 relative aux conditions d'utilisation des données issues du PMSI et du 18 décembre 1996 relative à la campagne budgétaire 1997.

L'ensemble des centres hospitaliers universitaires et des centres hospitaliers régionaux dont les spécificités sont prises en compte dans le système PMSI (recherche, enseignement, activités de soins spécifiques), connaît la même évolution contrastée que les autres établissements de santé. ainsi, au budget primitif (c'est-à-dire, avant l'octroi des crédits destinés à financer diverses mesures spécifiques ainsi que les mesures salariales 1997), les évolutions budgétaires étaient comprises entre - 0,93 % et + 1,96 % par rapport à un taux moyen national de 0,5 %

On peut supposer que la répartition des crédits correspondant à l'incidence des mesures salariales 1997 s'est effectuée globalement de manière homothétique entre les établissements.

Dans ces conditions, l'évolution budgétaire des CHR devrait se situer entre - 0,6 % et + 2,2 %.

Le budget de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, qui ne devrait plus connaître d'évolution significative d'ici la fin de l'exercice 1997, aura quant à lui évolué de - 0,34 % par rapport à l'exercice précédent. Cet établissement participe donc à l'effort général de rééquilibrage entre régions et entre établissements.

Pour 1997, la Commission des comptes de la sécurité sociale estime que les versements de dotation globale hospitalière, tous régimes, tous risques, métropole et DOM, devraient s'élever à 239,1 milliards de francs, en progression de 1 % par rapport aux versements de 1996.

L'objectif de dépenses hospitalières serait donc lui aussi respecté.

*

* *

En conclusion, il apparaît que la mise en oeuvre des ordonnances portant réforme de la sécurité sociale et l'affichage d'un objectif assez strict pour 1997 ont porté leurs fruits au cours de la première partie de l'année.

Ainsi, au vu des chiffres de la Commission des comptes de la sécurité sociale et grâce à l'implication de tous les professionnels de santé au cours des six premiers mois de l'année 1997, l'objectif fixé par la première loi de financement adoptée l'an dernier pourrait être respecté.

Le Parlement et les professionnels de santé ne peuvent donc que se féliciter des résultats obtenus pour l'assurance maladie au cours de la première partie de l'année d'exécution de cette nouvelle catégorie de lois de financement.

II. LA POLITIQUE DU NOUVEAU GOUVERNEMENT : UN ATTENTISME CERTAIN DANS LA MISE EN OEUVRE DES RÉFORMES, UNE AUGMENTATION DES DÉPENSES ET DES PRÉLÈVEMENTS, ET DÉJÀ DE PREMIERS DÉRAPAGES

L'attentisme dont le Gouvernement fait preuve depuis son installation est de nature à compromettre l'application et les progrès de la réforme de l'assurance maladie.

Cet attentisme est conforté par la définition d'un objectif national d'évolution des dépenses peu strict, qui constitue un signe de pause dans les restructurations de notre système de soins.

En effet, si le retour de la croissance et la nécessité de récompenser les professionnels pour les efforts accomplis en 1997 autorisent une certaine progression des dépenses, l'ONDAM 1998, qui ne s'accompagne pas de mesures d'encadrement pour les quelques 10% de dépenses qui évoluent actuellement sans mécanisme de régulation, constitue un signe certain de relâchement de la politique de maîtrise des dépenses.

En outre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale, par les nombreux prélèvements qu'il institue ou majore, tend à accréditer l'idée, avec laquelle les ordonnances avaient rompu, que la sécurité sociale et le système de soins peuvent continuer à fonctionner sans réforme, de nouveaux prélèvements pouvant toujours combler les déficits.

A. ENCORE DU TEMPS PERDU POUR LES RÉFORMES

L'attentisme dont fait preuve le nouveau Gouvernement en matière de réforme de l'assurance maladie et du système de soins se traduit par des retards, des hésitations, des déclarations non suivies d'effet mais qui discréditent certains points majeurs de la réforme.

Ainsi, sans rien faire de nouveau, sans pour autant suspendre juridiquement l'application des ordonnances, le Gouvernement compromet l'action courageuse de ceux qui, sur le terrain, veulent faire évoluer les choses.

1. La réforme hospitalière : beaucoup de retard pour l'installation de l'ANAES, une critique voilée des agences régionales de l'hospitalisation, un report des restructurations jusqu'en 1999

a) L'accréditation en retard

Le retard le plus grave dans la mise en oeuvre de la réforme concerne son point-clé, à savoir l'évaluation et l'accréditation.

L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 a en effet défini une procédure, l'accréditation des établissements de santé, et créé une nouvelle institution, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), chargée de la mettre en oeuvre.

Elle a ainsi prévu qu'afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, doivent faire l'objet d'une procédure d'accréditation.

L'ordonnance a précisé que la procédure d'accréditation vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un service, à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement.

La définition de cette procédure constitue un élément essentiel de la réforme, dans la mesure où, pour la première fois, une évaluation externe et indépendante des établissements permettra à chacun d'entre eux de progresser vers une meilleure qualité de soins.

L'ordonnance a prévu une montée en charge progressive, mais rapide, de l'accréditation : l'article L. 710-5 du code de la santé publique dispose en effet que, dans un délai de cinq ans après la publication de l'ordonnance (soit le 25 avril 2001), tous les établissements de santé (ils sont environ 3.500) devront s'être engagés dans cette procédure.

Compte tenu de ce calendrier, qui est raisonnable, il importait que l'institution chargée de l'accréditation soit installée dans les meilleurs délais. Cela était possible, l'ANAES reprenant le flambeau de l'Agence nationale d'évaluation médicale (ANDEM), le Professeur Yves Matillon, président de cette dernière institution, ayant remis dans des délais très satisfaisants son rapport sur la mise en place de l'ANAES.

Le décret d'application relatif à l'organisation et au fonctionnement de l'ANAES a été publié le 8 avril 1997 (décret n° 97-311 du 7 avril 1997 relatif à l'organisation et au fonctionnement de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé instituée à l'article L. 791-1 du code de la santé publique).

Et deux arrêtés du 28 mai 1997 ont procédé aux nominations des membres du conseil d'administration et du conseil scientifique de l'Agence.

Tout était en place, donc, à cette date, pour que l'ANAES commence à fonctionner. Mais il a fallu encore cinq mois pour que, le 14 octobre, le conseil d'administration soit réuni.

Cinq mois de perdus, donc, et le directeur général de l'ANAES n'est toujours pas nommé.

Quelles que soient la bonne volonté et les qualités professionnelles du directeur de l'ANDEM, le Professeur Yves Matillon, il ne dispose donc pas encore des bases juridiques pour intervenir au nom de l'ANAES.

b) Des déclarations critiques sur les agences régionales de l'hospitalisation

Avec la procédure d'accréditation, la mise en place des agences régionales de l'hospitalisation constitue le second point clé de la réforme hospitalière.

En effet, l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation, en instituant les agences régionales de l'hospitalisation, a voulu constituer " une autorité de décision cohérente, compétente tant pour l'hospitalisation publique que pour l'hospitalisation privée, qui remédiera à l'actuelle dispersion des responsabilités, des moyens et des compétences entre les différents services de l'Etat et l'assurance maladie ".

Ces agences régionales sont à la fois très fortes et très fragiles.

·  Elles sont très fortes par l'étendue des pouvoirs qui leur ont été confiés et la qualité des personnes qui ont été placées à leur tête.

Les agences ont en effet pour missions essentielles de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements et de déterminer leurs ressources.

A cette fin, elles négocient avec les établissements de santé les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens qui déterminent les orientations stratégiques des établissements ainsi que les éléments financiers qui les concernent.

Elles arrêtent les schémas régionaux d'organisation sanitaire et constituent l'autorité compétente pour les décisions de planification hospitalière.

Les agences régionales de l'hospitalisation tirent également leur force de l'autorité de leur directeur, nommé en conseil des ministres, et qui prend ses décisions au nom de l'Etat.

Si certaines des décisions de l'agence sont prises par sa commission exécutive et non par leur directeur, il faut rappeler que la commission exécutive est composée à parité de représentants administratifs des caisses et de représentants de l'Etat, dont on imagine mal que le point de vue diffère sensiblement de celui du directeur.

La qualité des personnes nommées à la tête de l'immense majorité des agences est en outre de nature à conforter leur crédit.

·  Les agences régionales de l'hospitalisation sont aussi des institutions très fragiles.

Cette fragilité résulte de leur nouveauté et de l'importance des intérêts qu'elles sont susceptibles de mettre en cause, qu'il s'agisse d'intérêts administratifs, professionnels ou économiques.


Face à ces intérêts, les directeurs des agences régionales sont des hommes seuls, certes nommés en conseil des ministres, mais révocables dans les mêmes conditions.

Dans la mesure où l'autorité des directeurs d'agence repose exclusivement sur l'Etat, il est donc essentiel que l'Etat les soutienne.

Il est essentiel aussi que, si un directeur ne remplit pas son rôle de manière satisfaisante, il soit remplacé dans les plus brefs délais : l'avenir d'institutions aussi importantes que les agences ne saurait être compromis par des personnalités isolées.

Il est essentiel aussi que, si le Gouvernement souhaite modifier les textes institutifs des agences, il le fasse sans délai.

Or, rien de tel ne se produit. Des ministres et des responsables de la majorité, à plusieurs reprises, ont fait des déclarations peu claires, des insinuations qui sont de nature à affaiblir très considérablement l'autorité des directeurs d'agence, sans que ces déclarations ou ces insinuations soient suivies de décisions.

Ainsi, le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale indique que les agences régionales passeront avec les hôpitaux des contrats pluriannuels " avec le souci d'une légitimité démocratique renforcée ". Quel est le sens d'un tel propos?

De même, la lettre de l'Expansion (lundi 29 septembre 1997) annonce, pour commenter les déclarations gouvernementales sur l'hôpital, que " le Gouvernement va remettre à plat l'ordonnance Juppé sur l'hôpital, jugée trop floue par tous les acteurs concernés, voire nébuleuse dans la déclinaison des procédures ".

La portée des déclarations gouvernementales sur les agences régionales, la manière dont elles serviront de base à une modification de la législation et le calendrier de ces éventuelles modifications ne sont pas encore connus.

Mais ces déclarations ne constituent pas, à l'évidence, l'expression de l'indispensable soutien que les directeurs d'agences régionales attendent de l'Etat.

c) Un coup de frein aux restructurations hospitalières

Les déclarations gouvernementales concernant les agences régionales sont d'autant plus dommageables qu'elles s'accompagnent d'un report des restructurations hospitalières engagées avec la réforme Juppé.

Le Gouvernement, dans son rapport annexé à la loi de financement, indique en effet clairement qu'il va mettre en oeuvre, " dès la fin 1997 ", un " nouveau processus d'élaboration des SROS (schémas régionaux d'organisation sanitaire) ", " pour la construction d'une nouvelle génération de ces schémas ".

Le rapport poursuit ainsi : " Le point de départ de la démarche sera la prise en compte des besoins de santé et des conditions de vie et de déplacement des populations. A partir de ces éléments, les nouveaux SROS définiront la part qui revient à l'hospitalisation dans la satisfaction de ces besoins et, corrélativement, éclaireront la place de la médecine de ville et les liens entre le sanitaire et le médico-social. L'implication des professionnels, des élus et de la population sera envisagée à toutes les étapes et pas seulement en fin de parcours. L'animation de cette démarche reposera à la fois sur les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH), appuyées par les Directions régionales d'administration sanitaire et sociale et les caisses régionales d'assurance maladie, et sur l'engagement de professionnels et de personnalités ayant une légitimité dans le domaine de la santé. Ces démarches doivent tout à la fois améliorer la pertinence des schémas, asseoir leur légitimité aux yeux des élus et des populations et renforcer leur opérabilité. "

La conclusion est claire : c'est " en s'appuyant sur ces nouveaux SROS que les agences régionales mèneront une politique active de recomposition du tissu hospitalier ".

Ce n'est donc qu'en 1999, lorsque les nouveaux SROS auront été élaborés, que seront poursuivies les indispensables actions d'amélioration de notre système hospitalier.

Le bilan de la politique hospitalière du Gouvernement est donc, pour l'instant, très décevant : un signal clair du gel des restructurations est adressé aux acteurs locaux, les institutions existantes chargées de mettre en oeuvre la réforme sont critiquées, au moins à demi-mot, et rien n'est proposé en remplacement...


Pourtant, beaucoup pourrait être fait dès la fin de cette année, qu'il s'agisse de la mise en place des adaptations réglementaires nécessaires pour faciliter les regroupements ou les coopérations public-privé ou de la prise de décisions d'adaptation du tissu hospitalier.

L'année 1998 aurait-elle pour seule caractéristique d'être une année électorale ?

La seule proposition d'action du Gouvernement est la création d'un fonds, abondé par l'assurance maladie à hauteur de 300 millions de francs, pour accompagner en faveur des personnels les actions de modernisation.

Mais, outre que ce fonds ne bénéficie, aux termes du projet de loi, qu'aux seuls personnels des établissements publics de santé, ce que conteste votre commission, et qu'il ne soit doté que de faibles moyens, aucune des mesures sociales n'est définie.

Le Gouvernement demande au Parlement de voter la création d'un fonds de modernisation, ce qu'il fera bien volontiers, sans définir les modalités de fonctionnement de ce fonds ou les aides qu'il pourra attribuer. Votre commission estime que les parlementaires, comme les personnels des établissements de santé, seraient en droit d'être éclairés.

2. La réforme des soins de ville : la tenue d'états généraux de la santé toujours reportée, de longues hésitations avant d'approuver un avenant très contestable, l'informatisation des cabinets et la politique du médicament en panne

a) Les états généraux de la santé : un contenu et un calendrier très flous

En vue d'améliorer le dialogue avec les professionnels de santé, et peut-être aussi pour gagner du temps, le Gouvernement a annoncé, peu après son installation, la tenue d'états généraux de la santé.

Si ces états généraux devaient amorcer une reprise du dialogue, l'on pouvait penser qu'ils se tiendraient très rapidement : point n'est en effet besoin d'attendre pour discuter, surtout lorsque de nouveaux responsables ministériels viennent d'être nommés. Cela n'a pas été le cas.

Puis, il a été dit que ces états généraux se tiendraient avant la fin de l'année. On pouvait penser que la préparation du projet de loi de financement pouvait constituer un cadre approprié à leur terme : il n'en a rien été.

En fait, il ne semble pas que ces états généraux soient convoqués avant le printemps, c'est-à-dire avant les élections. Le rapport annexé au projet de loi de financement annonce en effet que ces états généraux se concluront à l'automne prochain, soit après les échéances électorales de l'année prochaine.

L'esprit dans lequel ils ont été annoncés (reprise d'un dialogue avec les professionnels) laisserait à penser que les questions de santé, mais aussi d'assurance maladie, seraient évoquées aux cours de ces états généraux.

Or, le rapport annexé est, sur ce point, très vague. Il indique en effet que ce " très large débat public " aura pour objet les " objectifs de santé ", les " droits des patients " et " l'organisation du système de soins ".

Cet objet est, bien sûr, celui qu'attendent les médecins et les professionnels de santé mais il est probable qu'ils en attendaient plus...

b) Un avenant conventionnel très contestable finalement approuvé

Le 11 juillet dernier, un avenant conventionnel a été signé entre la CNAMTS et la MSA, d'une part, et la Fédération française des médecins généralistes d'autre part.

Il met en place une option conventionnelle présentant les caractéristiques suivantes :

· Du côté du patient :

Tout patient peut établir avec tout médecin généraliste adhérant à l'option conventionnelle une relation contractuelle d'un an renouvelable : le médecin devient alors le " médecin référent " du patient, que celui-ci s'engage à consulter en première intention.

En contrepartie, il bénéficie des tarifs conventionnels (pas de dépassement) et d'une dispense d'avance des frais pour la partie des dépenses remboursée par la sécurité sociale.

· Du côté du médecin :

Le médecin s'engage à tenir un dossier médical, à offrir au patient une réponse organisée à sa demande de soins, y compris en dehors des heures d'ouverture du cabinet, à participer à des actions de santé publique d'origine publique ou conventionnelle, à respecter les RMO et à prescrire moins cher.

En contrepartie, il perçoit une rémunération forfaitaire annuelle de 150 francs par patient plus 30 francs jusqu'à la fin 1998 s'il utilise des moyens informatisés.

Les engagements pris par les médecins dans le cadre de cet avenant ne sont pas très contraignants : ils se limitent en fait, pour l'essentiel, à respecter la loi.

Des comportements tels que la tenue d'un dossier médical, l'importance accordée à la prévention, la permanence des soins, la prescription au moindre coût, le respect des RMO devraient, semble-t-il, en effet, fonder la pratique de tout médecin.

Du côté du patient, la portée de l'engagement n'est pas très claire : l'article 4 de l'avenant stipule en effet que " le patient qui opte pour cette nouvelle forme d'approche globale de la santé s'adresse pour toute demande de soins au médecin référent qu'il a choisi sauf circonstance particulière qui l'en empêcherait et susceptible d'être justifiée ".

Quel sera le contrôle effectué par les caisses et s'inquiéteront-elles des raisons qui ont poussé le patient à s'adresser au spécialiste sans que le médecin généraliste lui ait conseillé de le faire ?

Il est probable que, dans l'immédiat au moins, ce contrôle ne sera pas très strict.

Il est probable aussi que la mise en oeuvre de l'avenant conventionnel ne diminuera pas le nombre d'actes : il y aura, certes, des consultations de spécialistes évitées, mais il y aura aussi, pour toute consultation de spécialiste qui aurait pu être directe, une consultation de généraliste en plus.

Les dépenses des médecins étant encadrées par une enveloppe, cette mise en oeuvre ne devrait pas se traduire, au moins dans l'immédiat, par une augmentation des dépenses (elle peut toutefois constituer une pression à l'augmentation de cette enveloppe).

Mais, si de nombreux médecins généralistes et patients adhèrent et si elle est un succès (dans l'esprit du texte, c'est-à-dire si elle se traduit par une diminution de l'activité des spécialistes), l'option conventionnelle aura pour principale conséquence une diminution relative du revenu des médecins spécialistes.

Après la signature de l'avenant, le Gouvernement avait annoncé que celui-ci recevrait son agrément. Mais, contrairement à la tradition qui veut que, si le Gouvernement accepte l'agrément, celui-ci est publié sans délai au Journal Officiel, il a fallu attendre le 18 octobre 1997 pour qu'un arrêté du 17 octobre 1997 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins généralistes soit publié.

Cet avenant est pourtant très contestable, puisqu'il remet en cause les principes de la médecine libérale sans s'attaquer pour autant aux dysfonctionnements les plus importants de notre système de soins, notamment en ce qui concerne la démographie médicale.

c) Les politiques de l'officine et du médicament en panne

Dès son installation, le Gouvernement a retiré un arrêté (Arrêté du 21 mai 1997 relatif aux marges des médicaments remboursables, Journal Officiel du 22 mai 1997) réformant le mode de rémunération des pharmaciens, qui avait été pris en conclusion des ateliers de l'officine engagés par l'ancien gouvernement avec les professionnels.

Ce texte instituait une marge dégressive lissée à trois tranches, au lieu de six dans le système actuel, et son coût pour l'assurance maladie avait été évalué à 100 millions de francs.

De fait, la réforme des officines est interrompue, la place des pharmaciens dans la politique de promotion des génériques n'est pas définie et le légitime souhait de la profession d'établir des relations conventionnelles avec l'assurance maladie n'est pas pris en compte.

Du côté des industriels et de la politique du médicament, la situation n'est pas meilleure. Deux mesures réglementaires doivent être prises pour déterminer la composition du comité économique du médicament et les procédures applicables : elles ne sont toujours pas publiées.

Cette carence empêche les industriels d'avancer dans leurs discussions avec l'Etat pour définir le nouvel accord-cadre définissant la politique du médicament et établir ainsi le support des négociations entre le comité économique et chaque laboratoire.

De fait, en matière de politique du médicament, les deux seules décisions prises par le Gouvernement depuis son installation figurent dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale : il s'agit de la création de deux nouvelles taxes pour les industriels du médicament.

d) Le codage et l'informatisation : délais et retards

L'harmonisation et la clarification des données médicales et la modernisation de leur mode de transmission reposent sur deux avancées indispensables : le codage des actes et des pathologies et l'informatisation des cabinets médicaux.

Pour les soins donnant lieu à rémunération unitaire, le codage des actes et des pathologies est prévu par l'article L. 161-29 et les articles R. 161-29 et suivants du code de la sécurité sociale. Destiné à l'assurance maladie, ce codage complète les feuilles de soins et s'inscrit dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

En modifiant la rédaction de l'article L. 161-29, l'ordonnance du 24 avril 1996 a confirmé le caractère obligatoire du codage, y compris celui des pathologies.

C'est cependant sur les prescriptions que le codage est le plus avancé. Ainsi, pour ce qui concerne les actes et prestations, un arrêté du 5 février 1997 a fixé au 1er mars de cette année le début du codage des actes de biologie qui commence à être effectivement mis en oeuvre.

Un décret du 13 mai 1997 dispense désormais les pharmaciens d'apposer les vignettes sur la feuille de soins lorsqu'ils télétransmettent l'information correspondante, qu'ils peuvent saisir à l'aide du code à barres dont ces vignettes sont dotées à la suite d'un arrêté du 31 décembre 1996.

A eux deux, les codages des médicaments et des actes de biologie couvrent déjà 40 % des dépenses remboursables hors hospitalisation et permettront un suivi fin de la prescription médicale.

La convention d'objectifs et de gestion Etat/CNAMTS prévoit la mise en place des autres formes de codage au cours des années 1998 (actes) et 1999 (pathologies).

Les travaux sur une classification commune des actes médicaux (CCAM), utilisable en ville comme à l'hôpital et conforme à la pré-norme européenne correspondante, sont techniquement bien avancés et seront achevés pour l'essentiel au début de 1998.

Ils ont donné lieu à un accord entre l'Etat et la CNAMTS dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion ; les principes en ont été validés par les sociétés savantes concernées.

En ce qui concerne les pathologies, la convention d'objectifs et de gestion entre la CNAMTS et l'Etat dispose en effet que " l'Etat mènera des travaux techniques, en liaison avec les professionnels de santé et les experts scientifiques et avec l'appui de la CNAMTS afin de stabiliser dès la fin de 1997 les aspects sémantiques du codage des pathologies, indispensables à la mise au point des outils informatiques de gestions des données médicales à l'usage des praticiens ".

Ces travaux ont débuté au cours de l'été 1997 et devraient déboucher, selon le ministère, sur des propositions consensuelles au début de l'année 1998 en vue d'une mise en oeuvre dans le courant de l'année 1999.

L'informatisation des cabinets médicaux, elle aussi, prend du retard. Les ordonnances dites " Juppé " avaient en effet fixé un calendrier volontariste, mais réalisable, pour la transmission des feuilles de soins par voie électronique.

Selon ce calendrier, tous les professionnels de santé devraient être en mesure de transmettre des feuilles de soins électroniques le 31 décembre 1998.

L'article 8 de l'ordonnance dispose ainsi que, " le 31 décembre 1998 au plus tard, les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou des prestations remboursables par l'assurance maladie doivent être en mesure, chacun pour ce qui le concerne, d'émettre, de signer, de recevoir et de traiter des feuilles de soins electroniques ou documents assimilés conformes à la réglementation ". A la même date, chaque professionnel et tout assuré social doit avoir reçu sa carte electronique.

D'ici là, des dates importantes ont été fixées :

- 31 décembre 1997 : date limite de demande d'une aide financière à l'informatisation.

Les médecins pourront en effet percevoir 9.000 francs au titre de cette aide, 7.000 francs étant attribués par le Fonds d'orientation et de modernisation de la médecine libérale et 2.000 francs par l'assurance maladie.

L'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins a en effet décidé que le CNAMTS, pour le compte de l'ensemble des caisses signataires de la convention, verserait une subvention forfaitaire de 2.000 francs pour la durée de ladite convention. Cette subvention est destinée à participer aux frais entraînés par la télétransmission des informations dans le cadre du système SESAM-VITALE :

- 31 mars 1998 : date limite de versement des aides à l'informatisation ;

- 31 décembre 1999 : tous les bénéficiaires de l'assurance maladie auront reçu leur carte VITALE 2 (carte disposant d'un volet médical).

Cependant le lancement de la carte VITALE 1, qui devait commencer en décembre, vient d'être reporté au mois d'avril prochain.

Les raisons invoquées par le ministère pour retarder le projet tiennent au caractère non opérationnel du " Réseau-Santé-Social " qui constituera le support des transmissions de données entre les professionnels et les caisses.

En l'absence de ce réseau, la CNAMTS se disait cependant prête à expérimenter en Bretagne la transmission des données sur son propre réseau " Ramage ", l'expérimentation étant ensuite basculée sur le réseau-santé-social dès que celui-ci était prêt. Selon la CNAMTS, un tel basculement ne présentait pas de difficulté technique particulière.

Alors, pourquoi ce retard ? Si l'on attend le meilleur réseau, la meilleure carte (VITALE 2) pour lancer l'informatisation, il est à craindre que le calendrier prévu par l'ordonnance ne soit pas respecté.

La rapidité d'évolution des technologies informatiques est telle, en effet, qu'il faut bien choisir une date pour commencer une expérimentation à large échelle.

Faute de quoi les délais ne seront jamais respectés, d'autant que les retards accumulés de l'informatisation sont autant d'arguments pour ceux -il en existe encore- qui en refusent le principe.

3. Les premières conséquences de la politique gouvernementale : une augmentation des dépenses d'assurance maladie depuis l'été

Les signes de relâchement de la politique de maîtrise des dépenses évoqué dans le présent rapport se traduisent déjà, dans les faits, par de premiers dérapages.

Les propos gouvernementaux sur les ordonnances Juppé, les dénonciations de la philosophie de " maîtrise comptable " qui l'inspireraient, celles de la politique conduite par le précédent Gouvernement qui auraient eu pour objectif d'" asphyxier les hôpitaux " et l'affichage de l'ONDAM pour 1998 produisent en effet leurs premiers résultats : les dépenses d'assurance maladie ont progressé très sensiblement au cours du mois d'août.

De fait, alors qu'au vu des dépenses engagées au cours des six premiers mois de l'année 1997, la Commission des comptes de la sécurité sociale estimait dans son rapport que l'objectif adopté l'an dernier par le Parlement serait respecté, l'hypothèse d'un dépassement ne peut plus être exclue.

Ainsi, alors que les dépenses d'honoraires médicaux avaient régressé au mois de juillet (0,2 %), elles ont progressé sensiblement au mois d'août.

De même, les dépenses de prescriptions ont augmenté de 0,9 %, notamment en raison de la progression des dépenses de médicaments (+ 1,1 %). Enfin, les dépenses des cliniques privées ont progressé de 0,8 %.

Si les dépenses continuaient à évoluer au même rythme au cours des derniers mois de l'année, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ne serait pas respecté.

Il est donc essentiel que le Gouvernement clarifie rapidement les objectifs de sa politique et affirme clairement qu'il poursuivra l'oeuvre accomplie par le précédent gouvernement, dans l'intérêt des patients, des professionnels de santé et de la sécurité sociale.

B. LE DÉFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE POUR 1998 N'EST RÉDUIT QUE GRÂCE A DE NOUVEAUX PRÉLÈVEMENTS

Le tableau de financement de la sécurité sociale fourni par le Gouvernement laisse apparaître, pour la branche maladie, une réduction du déficit de 12,9 milliards de francs (déficit tendanciel) à 5,1 milliards de francs.

Outre le fait que cette réduction de déficit est moindre que celle qui est affichée, elle repose exclusivement sur une augmentation des prélèvements, ce que conteste votre commission.

1. Sur la forme : la réduction réelle du déficit est inférieure d'au moins 40 % à celle qui est affichée par le Gouvernement

Le Gouvernement indique que, grâce aux mesures contenues dans le projet de loi de financement, le déficit de la branche maladie serait réduit de 7,8 milliards de francs, passant de 12,9 milliards de francs tendanciels à 5,1 milliards de francs.

TABLEAU FOURNI PAR LE GOUVERNEMENT

(en millions de francs)

Solde tendanciel 1998

- 12.900

Substitution CSG/cotisation maladie

4.600

Modification des règles de compensation CRPCEN/CNAM

200

Relèvement de l'ONDAM

- 500

Fonds de modernisation des hôpitaux

- 300

Développement des actions de prévention de la CNAMTS

- 300

Taxe sur les ventes directes de médicaments

300

Relèvement de la taxe sur la publicité des laboratoires

300

Taxe de santé publique sur les tabacs

1.300

Reprise de la dette

1.200

Utilisation de l'excédent de la C3S

1.000

Solde prévisionnel 1998

- 5.100

Les chiffres contenus dans ce tableau sont très contestables et affichent une réduction du déficit beaucoup plus importante que celle qui sera réalisée en réalité.

Sur la forme, les deux chiffres contestables sont, de surcroît, les plus importants. Il s'agit :

- de l'ampleur du déficit tendanciel pour 1998 (12,9 milliards de francs) ;

- de l'ampleur des recettes nouvelles résultant, pour le régime général, de la substitution de la CSG aux cotisations maladie (4,6 milliards de francs).

a) Un déficit tendanciel surévalué

Le déficit tendanciel pour 1998, d'abord, est évalué de manière très large par le Gouvernement.

Il repose en effet sur une évaluation faite par la Commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport, qui précise que:

" Pour établir le compte de la branche maladie, il est notamment nécessaire de se fixer le montant de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Le choix qui en est fait dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale est l'un des points clés de la politique sociale. Il est remplacé ici par une hypothèse purement technique. Compte tenu de l'évolution du champ de cette grandeur telle qu'on peut la reconstituer sur les données du passé et de sa valeur attendue en 1997, on a fixé l'ONDAM de 1998 sur la ligne de sa tendance récente, ce qui correspond à un accroissement de 2,2 % par rapport à 1997. C'est évidemment une hypothèse conventionnelle qui ne cherche en rien à anticiper sur ce que sera la proposition du Gouvernement et le choix du Parlement ".

Si une autre hypothèse avait été retenue, le déficit tendanciel aurait été inférieur. Par exemple, si la Commission des comptes de la sécurité sociale avait choisi de considérer que la " tendance " était celle de la maîtrise des dépenses et qu'elle avait calculé le déficit sur la base d'une évolution des dépenses de 1,7 % (ONDAM 1997), le déficit tendanciel serait de 9,7 milliards de francs seulement.

La réduction de déficit opérée par le projet de loi de financement le ferait donc passer de 9,7 milliards de francs à 5,1 milliards, soit une réduction de 4,6 milliards de francs.

Dans son tableau, le Gouvernement affiche une réduction de déficit de 7,8 milliards de francs, soit une estimation supérieure de plus de 40 % à celle qui aurait pu être retenue dans une hypothèse de poursuite de la maîtrise des dépenses.

b) Les effets de la substitution de la CSG aux cotisations maladie : un chiffrage bien mystérieux du surcroît de recettes pour l'assurance maladie

L'étude du principe et des modalités de la substitution de la CSG aux cotisations maladie a été faite dans la première partie du présent rapport. Elle ne sera donc pas reprise ici.

Il résulte cependant de cette analyse que le chiffre de 4,6 milliards avancé par le Gouvernement pour évaluer les recettes supplémentaires de la branche maladie résultant de cette substitution est bien mystérieux :

- ses modalités de calcul ne sont pas précisées par le Gouvernement, alors que l'on peut légitimement considérer que, surtout pour une somme aussi élevée, le Parlement est en droit de disposer d'évaluations précises et fiables ;

- dans la mesure où la CSG va frapper très sévèrement l'épargne, il faut tenir compte des possibilités de substitution et de transfert ;

- l'évaluation du Gouvernement repose sur le principe selon lequel seule la CNAMTS, à l'exclusion des autres caisses d'assurance maladie, bénéficierait d'un surcroît de recettes.

Le rapport de l'Assemblée nationale confirme le caractère aléatoire de la prévision gouvernementale, en estimant, selon les pages consultées, le bénéfice pour l'assurance maladie à 4,5 milliards de francs ou à 3,4 milliards de francs.

2. Sur le fond : une réduction du déficit qui repose exlusivement sur de nouvelles taxes ou augmentations de prélèvements, à l'exclusion de mesures de maîtrise des dépenses

La réduction du déficit de l'assurance maladie en 1998 repose exclusivement sur une augmentation des prélèvements. En effet, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 1998 est moins strict que celui qui avait été adopté l'an dernier et il ne s'accompagne pas d'un encadrement de toutes les dépenses entrant dans son champ.

Outre les 4,6 milliards de recettes supplémentaires résultant d'un basculement des cotisations maladie sur un taux de CSG plus élevé que celui qui correspondrait à une stricte substitution (basculement que votre commission propose de supprimer, voir plus haut), le projet de loi de financement propose ainsi plusieurs mesures financières, d'un rendement global presque équivalent.

a) Une bonne taxe, sous réserve de sa conformité au droit européen : la taxe de santé publique sur les tabacs

Le projet de loi de financement comporte d'abord une bonne mesure, même si sa conformité à nos engagements européens doit être prouvée par le Gouvernement, à savoir la création d'une taxe de santé publique sur les tabacs.

Cette taxe, qui sera perçue à compter du 1er janvier 1998, serait assise et recouvrée sous les mêmes règles que la taxe sur la valeur ajoutée.

Avec un taux de 2,5 %, elle aurait un rendement de 1,3 milliard de francs.

Cette taxe s'appliquerait au prix de vente au détail de tous les tabacs et produits du tabac : elle se superposerait donc aux droits de consommation sur le tabac régis par le code des impôts. Cette taxe reposerait sur les mêmes principes que la taxe de 0,74 % perçue au profit du BAPSA.

Votre commission estime que l'institution de cette taxe est une bonne chose, car elle contribuera à l'augmentation des prix du tabac et donc, toutes les études le démontrent, à la diminution de la consommation.

Elle demande cependant au Gouvernement de bien vouloir démontrer que cette taxe n'est pas contraire au droit communautaire sur les accises, ni à l'interprétation de la commission qui exige de ne pas déformer la structure des taux.

Sous cette réserve, votre commission vous proposera, dans un souci de santé publique, de majorer le taux prévu par le projet de loi, notamment pour le tabac à rouler.

b) Deux taxes antiéconomiques au rendement improbable : relèvement de la taxe sur la publicité des laboratoires et création d'une taxe sur les ventes directes de médicaments

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale propose deux mesures antiéconomiques concernant les laboratoires pharmaceutiques, le relèvement de la taxe sur la publicité des laboratoires et la création d'une taxe sur les ventes directes de médicaments.

La première est antiéconomique car elle substitue à la politique du médicament, qui repose sur des bases conventionnelles, un mécanisme fiscal.

Le Gouvernement, ce faisant, méconnaît l'importance et le caractère réversible des investissements étrangers en France et l'incompréhension des laboratoires étrangers, notamment anglais et américains, à qui l'on demande à la fois de signer des engagements contractuels avec l'Etat et de voir ces engagements démentis par l'Etat sans négociation préalable.

La seconde mesure, elle aussi, est antiéconomique car elle vise à supprimer un circuit de distribution des médicaments, les ventes directes réalisées par les laboratoires pharmaceutiques auprès des officines. Par une disposition fiscale, le Gouvernement institue, de facto, un monopole de distribution au profit des grossistes répartiteurs.

Votre commission estime que telle n'est pas la bonne démarche : il conviendrait d'abord, avant de régler la question de la distribution de médicaments, de réfléchir à des questions essentielles telles que la nécessité d'un " service public de la distribution ", l'amélioration du mode de rémunération des pharmaciens d'officine et les meilleurs moyens de promouvoir les médicaments génériques.

Un simple mécanisme fiscal ne saurait apporter une réponse définitive au problème posé tant que ces importantes questions n'auront pas été traitées.

Antiéconomiques, ces mesures ont aussi un rendement très improbable. En effet, l'une comme l'autre auront pour objet de faire disparaître l'assiette qui sert de base à la perception des taxes auxquelles elles se rapportent, à savoir un taux élevé de dépenses de promotion par rapport au chiffre d'affaires et la vente directe de médicaments remboursables à l'officine.

C'est pourquoi votre commission désapprouve absolument l'évaluation de leur rendement dans l'exposé des motifs du projet de loi (600 millions de francs, soit 300 millions de francs par taxe).

C'est pourquoi aussi elle vous proposera de modifier l'article majorant la taxe sur les dépenses promotionnelles, en ne prévoyant une taxation très sévère que pour les dépenses excessives et en renvoyant à la politique conventionnelle le soin de parvenir à un " désarmement promotionnel " entre les laboratoires. Elle vous proposera aussi de supprimer l'article instituant une taxation des ventes directes des laboratoires, qui a été modifié par l'Assemblée nationale dans un sens qui ne convient pas à votre commission : des mesures fiscales peuvent contribuer à l'effectivité d'une politique, mais pas s'y substituer.

Le projet de loi de financement comporte deux autres mesures, commentées plus haut (première partie du présent rapport), qui ont une influence significative sur le déficit de la branche maladie : la reprise de la dette (1,2 milliard de francs) et l'utilisation de l'excédent de la contribution sociale de solidarité des sociétés (1 milliard de francs).

3. L'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie pour 1998 : un objectif contestable en ce qu'il permet de financer l'offre de soins hospitalière à périmètre constant et qu'il comporte encore 10 % de dépenses non encadrées

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe à 613,6 milliards de francs l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 1998.

Cet objectif est en progression de 2,2 % par rapport à celui qui a été adopté l'an dernier par le Parlement.

Dans la mesure où une dépense doit être analysée à l'aune de ce qu'elle permet de financer, votre commission estime que l'ONDAM 1998 appelle quatre réflexions.

a) La croissance retrouvée ne saurait à elle seule jusifier une progression des dépenses

La première réflexion concerne la maîtrise des dépenses, qui doit être poursuivie malgré le regain de croissance.

Votre commission estime en effet qu'une dépense n'est fondée que si elle correspond à de véritables besoins de santé, et que la croissance économique ne saurait, en elle-même, servir de justification à une augmentation des dépenses.

En outre, elle rappelle que les prévisions de croissance élevée sont toujours plus aléatoires que des prévisions de dépenses élevées.

La croissance ne saurait donc constituer un prétexte à l'augmentation des dépenses, et devrait au contraire permettre de diminuer les prélèvements, ce que ne fait pas non plus le Gouvernement dans son projet de loi de financement.

b) La nécessaire récompense des professionnels de santé pourrait être réalisée avec un objectif inférieur

La deuxième réflexion concerne la nécessaire récompense des professionnels de santé, dans le cadre conventionnel, pour les efforts accomplis cette année, dans l'hypothèse où l'objectif 1997 est respecté.

L'ONDAM 1998 permettra assurément de récompenser les professionnels, mais un objectif un peu plus strict aurait également permis de financer de telles mesures, à condition, nous le verrons (cf. d/) que toutes les dépenses comprises dans l'ONDAM (secteur médico-social, prescriptions effectuées par des médecins salariés...) soient encadrées.

La nécessaire récompense de l'effort des professionnels ne peut donc à elle seule justifier un taux de progression de 2,2 % de l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie.

c) L'objectif des dépenses hospitalières cautionne le gel des restructurations

La troisième réflexion, complémentaire des deux premières, traduit le constat du caractère indispensable de l'adaptation de l'offre de soins, notamment l'offre de soins hospitalière. De ce point de vue, l'ONDAM 1998 est très critiquable car il s'accompagne d'un gel des restructurations. Il permettra donc de financer l'offre hospitalière à périmètre constant.

A cet égard, le conseil d'administration de la CNAMTS, le 30 septembre 1997, a adopté l'avis suivant :

" Le conseil d'administration approuve le choix de l'élargissement de l'assiette du financement de l'assurance maladie qui doit contribuer à la stabilisation de ses ressources. Néanmoins, il rappelle que le redressement des comptes de l'assurance maladie passe par la maîtrise des dépenses : une politique fondée sur une augmentation continue des recettes aurait des conséquences néfastes sur la croissance et l'emploi, sans pour autant améliorer l'état de santé de la population.

Ce choix ne doit donc en aucun cas conduire à abandonner les efforts de restructuration de l'offre de soins. Le taux d'évolution des dépenses inscrit dans la loi de financement ne reflète pas spontanément cette exigence.

La restructuration de l'offre est indispensable pour répondre aux besoins de la population dans des conditions de qualité et de sécurité satisfaisantes. Une action volontariste doit donc être poursuivie pour la résorption de l'excédent de l'offre, en particulier dans le domaine hospitalier ".


A cet égard, votre commission aurait préféré un taux d'évolution des dépenses un peu plus rigoureux, quitte à mieux doter le fonds de modernisation des hôpitaux institué par le projet de loi de financement, qui recevra seulement 300 millions de francs de l'assurance maladie et surtout le fonds d'aide à l'investissement institué en loi de finances.

d) Votre commission propose de poursuivre la maîtrise des dépenses : dans un souci de répartition équitable de l'effort, elle propose de placer sous un mécanisme de régulation les quelque 10 % de l'ONDAM qui en sont dépourvus.

La quatrième réflexion concerne le caractère équitable des efforts demandés aux professionnels de santé dans le cadre de la maîtrise des dépenses d'assurance maladie.

Ainsi, votre commission estime que le Gouvernement commet une erreur, dans la présentation du projet de loi de financement, d'annoncer qu'il accordera aux hôpitaux une progression de leur enveloppe supérieure à celle qu'il compte concéder à la médecine de ville.

De même, il faut rappeler qu'alors que l'ONDAM fixé par le Parlement a une portée essentielle pou la majorité des professionnels de santé, dans la mesure où il est décliné, pour eux, en autant d'enveloppes opposables, il n'en est pas de même pour tous les professionnels.

Les contours de cet objectif correspondent en effet, pour la plupart, à des dépenses faisant l'objet de mesures de régulation négociées annuellement avec les professionnels de santé.

Néanmoins, et c'est une faiblesse importante du dispositif, toutes les dépenses inscrites dans l'objectif ne sont pas encadrées.

La Cour des Comptes, dans son rapport, a recensé ces dépenses non encadrées. Il s'agit :

· pour les soins de ville :

- honoraires des médecins et dentistes salariés des centres de santé ;

- honoraires non prescrits des sages-femmes salariées des centres de santé ;

- médicaments prescrits par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux ;

- indemnités journalières prescrites par des professionnels autres que les libéraux ;

- autres prestations prescrites par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux : transport des malades, actes KB, TB, PB, cures thermales, TIPS (autres que prothèses internes), actes de pédicure, prestations exécutées par des professionnels salariés des centres de santé ;

- autres dépenses hors OQN des professionnels libéraux ;

- forfaits non individualisés : aide sociale, PMI, dispensaires antituberculeux.

· pour les établissements hospitaliers

- versements aux établissements hospitaliers hors dotation globale et relevant du secteur à tarification administrative ;

- versements aux établissements hospitaliers hors dotation globale et relevant du secteur à tarification conventionnelle pour les prestations ne relevant pas de l'OQN cliniques privées.

· pour les établissements médico-sociaux

- prestations médico-sociales relevant du secteur hors dotation (enfance inadaptée, adultes handicapés).

Votre commission estime urgent que toutes les dépenses d'assurance maladie comprises dans l'ONDAM soient pourvues d'un mécanisme de régulation, à la fois pour une question de principe et une raison d'efficacité.

Une question de principe d'abord.

En effet, alors que l'immense majorité des professionnels de santé voit les dépenses qu'il engage encadrées par des mécanismes de plus en plus rigoureux et que les politiques de maîtrise des dépenses tendent à répartir équitablement l'effort demandé, il est anormal que certains secteurs de dépenses de l'assurance maladie continuent à fonctionner " à guichets ouverts ".

Une question d'efficacité et de crédibilité, ensuite.

Le Parlement est en effet appelé à voter, chaque année, l'objectif national d'évolution des dépenses. Cet objectif est global, le Gouvernement, les caisses et les professionnels participant ensuite à sa déclinaison et à sa mise en oeuvre.

Pour que ce vote ait un sens, il faut que les conditions de l'opposabilité de l'objectif soient clairement établies secteur par secteur, ce qui n'est pas le cas actuellement.

D'autant que le volume des dépenses non encadrées est important et progresse d'année en année à des taux beaucoup plus élevés que, par exemple, les dépenses de médecine de ville ou les dépenses hospitalières.

Récapitulatif des dépenses du régime général sur le champ de l'ONDAM
Résultats de l'année 1996 - Métropole
Evolutions 1996/1995

En millions de francs

SOINS DE VILLE

208.647

2,8 %

OQN Médecins libéraux

169.286

2,5 %

OQN Dentistes libéraux

11.994

3,3 %

OQN sages-femmes libérales pour les deux rubriques suivantes :

- Honoraires non prescrits (SF, C)

177

25,5 %

- Honoraires prescrits par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux (SFI)

6

- 14,3 %

OQN des autres professionnels de santé libéraux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, laboratoires) pour la part prescrite par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux

3.615

4,4 %

Hors OQN des professionnels libéraux

23.752

5,8 %

dont - Honoraires des médecins et dentistes salariés des centres de santé et honoraires des sages-femmes salariées des centres de santé pour leurs honoraires non prescrits

1.653

4,1 %

- Prothèses internes et produits d'origine humaine (quel que soit le prescripteur)

3.548 (a)

7,2 %

- Médicaments prescrits par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux

6.208

13,3 %

- Indemnités journalières prescrites par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux

6.322

3,4 %

- Autres prestations prescrites par des prescripteurs autres que les médecins et dentistes libéraux : transport des malades, KB, TB, PB, cures thermales, TIPS (hors prothèses internes), actes de pédicure, prestations exécutées par des professionnels salariés des centres de santé

5.101

0,2 %

- Forfaits non individualisés (aide sociale, PMI, dispensaires anti-tuberculeux)

912

6,3 %

- Autres dépenses hors OQN des professionnels libéraux

8

- 11,1 %

DOTATION GLOBALE HOSPITALIERE (y compris régularisation)

190.297

3,5 %

VERSEMENTS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS HORS DOTATION

40.331

3,0 %

Secteur à tarification administrative

9.564

8,4 %

Secteur à tarification conventionnelle

- Prestations relevant de l'OQN des cliniques privées

27.807 (a)

2,1 %

- Prestations ne relevant pas de l'OQN des cliniques privées

2.960

- 4,3 %

PRESTATIONS MEDICO-SOCIALES

33.231

9,1 %

Secteur sous dotations (hébergement des personnes âgées, soins à domicile)

8.397

6,7 %

Secteur hors dotations (enfance inadaptée, adultes handicapés)

24.834

10,0 %

TOTAL

472.506

3,5 %

(a) La majeure partie des dépenses de remboursement de prothèses internes et de produits d'origine humaine sont incluses dans l'OQN des cliniques privées, en tant que consommations intermédiaires. Ces dépenses ne sont pas reportées dans le présent tableau au titre des prestations relevant de l'OQN des cliniques privées, de même que les autres dépenses de consommations intermédiaires relevant de l'OQN cliniques privées. Ces dernières dépenses sont en très grande partie incluses dans l'OQN médecins libéraux, et pour une partie résiduelle, incluses dans le poste " Autres prestations prescrites par des prescripteurs autres que médecins et dentistes libéraux ".

en gras : dépenses non encadrées par un OQN ou une dotation globale

Source : Cour des Comptes


Ainsi, la Cour des Comptes estime le total de ces dépenses non encadrées à près de 67 milliards de francs, soit plus de 10 % du montant de l'ONDAM.

Les taux de progression de ces dépenses se situent entre 6 % (professionnels libéraux) et 9 % (prestations médico-sociales), à comparer avec la progression de 1,7 % accordée à l'ONDAM par la loi de financement pour 1997.

Pour les raisons d'efficacité et de crédibilité mentionnées plus haut, votre commission vous proposera donc de placer sous un mécanisme de régulation la majeure partie des dépenses non encadrées et, en conséquence, de réduire de 3,5 milliards de francs l'objectif national de dépenses d'assurance maladie tel qu'il est affiché dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

III.  LES DIX RECOMMANDATIONS DE VOTRE COMMISSION POUR L'ASSURANCE MALADIE

En conclusion de ce rapport, votre commission formule dix recommandations.

Parmi ces recommandations, celles qui ressortent de la compétence législative et de l'objet constitutionnel des lois de financement de la sécurité sociale se traduiront par des amendements au présent projet de loi.

1. Le Gouvernement doit rapidement clarifier les objectifs et le calendrier de sa politique de santé et d'assurance maladie

Beaucoup d'interlocuteurs représentatifs des professionnels de santé auditionnés par votre rapporteur à l'occasion des travaux préparatoires au débat sur le projet de loi de financement ont souligné le manque de lisibilité de la politique de santé et d'assurance maladie du Gouvernement.

Ce manque de lisibilité est particulièrement illustré par l'absence de réponse, à ce jour, à la question posée par votre rapporteur au ministre, le 9 juillet 1997, en application de l'article 2 de la loi n° 96-1160 du 27 décembre 1996 : " Dispositions des ordonnances médecine de ville et hospitalisation susceptibles d'être remises en cause ou devant faire l'objet de nouvelles discussions. "

2. Le financement de l'assurance maladie ne saurait faire l'objet d'un basculement massif des cotisations sociales sur la CSG

Pour les raisons évoquées plus haut (voir première partie...), votre commission proposera de supprimer le dispositif envisagé par le Gouvernement dans le projet de loi de financement pour substituer aux cotisations maladie la contribution sociale généralisée. Votre commission souligne de surcroît que les conséquences d'un tel transfert n'ont pas été étudiées de manière suffisante, que son rendement est incertain pour l'assurance maladie et qu'il entraînera des conséquences graves pour la trésorerie de la sécurité sociale.

3. L'adaptation du tissu hospitalier est une nécessité et ne saurait tolérer de pause en 1998

Votre commission estime que, compte tenu des déclarations gouvernementales et du contenu du rapport annexé au projet de loi de financement qui reporte, de fait, les décisions de restructuration à 1999, le taux d'évolution des dépenses hospitalières résultant de l'ONDAM prévu par le projet de loi peut être considéré comme démobilisateur pour les acteurs hospitaliers et n'encourage pas les professionnels qui se sont déjà engagés dans un nécessaire processus de modernisation et d'adaptation à poursuivre cette entreprise de manière active.

Au dispositif proposé par le Gouvernement, votre commission aurait préféré un taux d'évolution des dépenses un peu plus strict, accompagné d'un fonds de modernisation beaucoup mieux doté que celui qui figure dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et surtout d'un fonds d'aide à l'investissement plus important que celui qui est prévu par le projet de loi de finances pour 1998.

4. L'effort demandé aux professionnels doit être équitablement réparti

Votre commission désapprouve les déclarations gouvernementales qui laissent entendre que le taux de progression des dépenses hospitalières sera, en 1998, supérieur à celui accordé aux soins de ville. Le succès de la maîtrise des dépenses repose en effet sur l'adhésion des professionnels qui ne peut être rencontrée si ceux-ci ont le sentiment que le même effort n'est pas demandé à tous.

Elle déplore également que 10% des dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM ne soient pas encadrées par un mécanisme de régulation et progressent depuis plusieurs années à des taux souvent bien supérieurs à ceux constatés pour la médecine de ville ou l'hospitalisation.

5. A l'avenir, des passerelles devront être reconnues entre les différentes enveloppes d'assurance maladie

Le souci de mieux maîtriser l'évolution des dépenses d'assurance maladie a conduit les pouvoirs publics et l'assurance maladie à décliner en de nombreuses enveloppes opposables les dépenses d'assurance maladie. Votre commission approuve ces dispositions.

Cependant, compte tenu de l'évolution des techniques médicales et de la nécessaire coordination des soins, des mécanismes de passerelle devront être progressivement établis pour que les mécanismes de régulation ne deviennent pas artificiels par rapport aux pratiques et que la segmentation des enveloppes n'entraîne pas les professionnels de santé, chacun pour ce qui les concerne, à tenter d'externaliser leurs coûts par des décisions ou des prescriptions qui ne sont pas nécessairement les plus opportunes pour la santé des patients.

6. La question de la démographie médicale doit être traitée dans les meilleurs délais

Votre commission a approuvé les dispositions des ordonnances dites " Juppé " relatives à une meilleure maîtrise de la démographie médicale, qui ont fonctionné avec succès cette année. Il doit en être de même à l'avenir.

En particulier, les souhaits de reconversion ou de départ anticipé exprimés par certains médecins libéraux doivent pouvoir être satisfaits.

C'est pourquoi votre commission souhaite que, comme il est créé un fonds de modernisation hospitalière, le fonds de modernisation de la médecine libérale qui existe déjà soit abondé en 1998 par une dotation exceptionnelle de l'assurance maladie à hauteur de 300 millions de francs. Cette subvention exceptionnelle pourrait être financée grâce aux économies de gestion que votre commission demandera aux caisses d'assurance maladie de réaliser.

7. Les carrières et le statut des praticiens hospitaliers doivent être rendus plus attractifs

Il est essentiel que, dans les meilleurs délais, le Gouvernement prenne des mesures incitatives en faveur des praticiens hospitaliers, afin d'améliorer l'attractivité du statut et des carrières hospitalières. De telles mesures sont indispensables pour lutter contre la sous médicalisation progressive de nombreux hôpitaux publics, en particulier dans certaines disciplines.

Ces mesures, élaborées en concertation avec les professionnels, devraient notamment tenir compte des charges, de la pénibilité, de la localisation géographique et des niveaux de responsabilité respectifs des praticiens hospitaliers.

Elles devraient aussi favoriser une plus grande mobilité des praticiens.

8. Le Gouvernement doit rapidement remettre en chantier la politique du médicament sans compromettre la crédibilité de la politique conventionnelle

Les négociations avec les professionnels de l'officine doivent aboutir au plus vite afin de déterminer les modalités de la participation des pharmaciens aux politiques de maîtrise des dépenses et de santé publique et le rôle que peuvent remplir les pharmaciens dans le cadre de la politique de promotion des médicaments génériques.

De même, le Gouvernement devrait publier sans délai les mesures réglementaires nécessaires à la poursuite de la politique conventionnelle engagée avec les industriels du médicament.

Il devrait enfin éviter, en prenant des mesures non négociées, de compromettre la crédibilité de la démarche conventionnelle, eu égard notamment au caractère international du marché du médicament.

9. L'informatisation des cabinets médicaux doit être menée sans retard

Votre commission craint que, sauf volontarisme particulier de la part du Gouvernement, les délais fixés par l'ordonnance du 24 avril 1996 pour l'informatisation ne soient pas tenus. Les premières décisions gouvernementales, malheureusement, confirment cette crainte.

L'informatisation mérite un pilotage actif qui garantisse le respect des délais et de la déontologie, en évitant un perfectionnisme théorique excessif qui pourrait compromettre sa réalisation pratique.

10. La Conférence nationale de santé doit poursuivre ses utiles travaux et donner aux parlementaires les éléments pour choisir

Le rapport de la Conférence nationale de santé, très clairement exposé à votre commission par son Président M. Joël Ménard, constitue un instrument de travail très utile pour le Parlement tant dans le cadre de la préparation des débats de la loi de financement que pour la discussion budgétaire et l'ensemble des travaux législatifs : la mise en oeuvre des priorités de santé ne relève pas uniquement, en effet, de la loi de financement de la sécurité sociale.

Le rapport de cette année, grâce à l'expérience acquise par la Conférence et des échanges de vues fructueux entre ses responsables et le Parlement, enrichit notablement les perspectives ouvertes l'an dernier.

Dans l'intérêt de la santé de nos concitoyens, le Parlement attend beaucoup des travaux de cette Conférence et souhaite que, dès l'an prochain si possible, elle lui offre tous les moyens, notamment chiffrés, d'effectuer de véritables choix.

*

* *

Sous réserve des amendements qu'elle propose dans le tome IV du présent rapport, votre commission vous demande d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 pour ses dispositions relatives à l'équilibre financier et à l'assurance maladie.




1 Voir également le commentaire de cet article dans le tome IV du présent rapport

2 rapport AN n° 385 (11e législature) tome I page 185

3 Voir notamment Espace social européen - supplément n° 394 octobre 1997.

4 Rapport AN b° 385, 11e législature, p. 21

5 ibidem, p. 40

6 Hors inscription en recette pour 1997 du remboursement de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire

7 Annexe C p. 28

8 Rapport annexé à l'article premier de la loi de financement pour 1997.

9 Il s'agit des forfaits versés au titre des équipements dont l'autorisation a été obtenue par un ou plusieurs médecins libéraux

10 Programme de médicalisation du système d'information



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